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Diagnstico inmunolgico de enfermedades parasitarias

En la actualidad el diagnstico inmunolgico de las enfermedades parasitarias tiene ciertas limitaciones para su aplicacin en la mayora de los laboratorios clnicos asistenciales o en los centros de docencia, sinembargo estas pruebas se realizan con cierta frecuencia en los laboratorios de referencia nacionales seccionales o en unidades docentes con recursos econmicos amplios. El uso clnico de las pruebas de inmunodiagnstico parasitolgico est restringido a pocas entidades nosolgicas en nuestro medio, debido a los escasos recursos econmicos que tienen nuestras Instituciones, al hecho de existir otros anlisis menos costosos y ms dicientes de una infeccin actual y quiz lo ms importante, es el comportamiento biolgico del parsito, el cual es diferente al de la bacteria y el virus, por lo tanto su papel como antgeno tiene otras! caractersticas. Los otros empleos de estas pruebas, estn destinados a obtener datos seroepidemiolgicos que impliquen una anterior exposicin al parsito, por ende tiene alto valor en el estudio de la prevalencia de las enfermedades parasitarias. PRUEBAS Las pruebas ms importantes en el diagnstico inmunolgico de enfermedades parasitarias son las siguientes: Precipitacin: Esta reaccin se realiza cuando un antgeno soluble reacciona con su anticuerpo y forma un precipitado. Aglutinacin: Es una prueba en donde el antgeno celular o particulado se halla en suspensin, este antgeno aglutina con su anticuerpo especfico. FIoculacin: Esta prueba es una variante de la precipitacin pero la reaccin se manifiesta por formacin de grumos. Hemaglutinacin indirecta: Con algunos antgenos parasitarios se sensibilizan glbulos rojos, como resultado estos glbulos rojos sensibilizados son aglutinados por anticuerpos especficos. Fijacin de complemento: Se realiza cuando un antgeno se pone en contacto con un anticuerpo especfico en presencia de complemento. Doble difusin: Consiste en poner en una serie de pozos los posibles anticuerpos contra un antgeno determinado. Al difundiisen antgeno y anticuerpo, forman al encontrarse especficamente una banda de precipitado. Contrainmunoelectroforesis: Llamada tambin electroinmuno-difusin, la cual consiste en hacer reaccionar antgeno y anticuerpo en un gel sometido a campo elctrico. Inmunoelectroforesis: Esta prueba es una combinacin de mtodos fisioqumicos e inmunoqumicos, el material a investigar (antgeno) inicialmente es sometido a una separacin

por electroforesis y posteriormente se enfrenta al antgeno fraccionado con el suero (anticuerpo) a examinar, de tal manera que los antgenos y anticuerpos se difunden en un medio apropiado (gel) el uno hacia el otro para evidenciar la formacin de bandas de precipitacin al encontrarse. Anticuerpos fluorescentes (Mtodo indirecto): En el cual un suero desconocido (anticuerpo) se pone en contacto con antgenos conocidos, luego se aade antigamaglobulina marcada con fluoresceina y posteriormente se observa en microscopio de fluorescencia. Esta prueba ha sido modificada para obtener un antgeno soluble adherido a una base de acetato de celulosa y su lectura se realiza en un fluormetro. Anlisis Inmunoenzimtico: Es una prueba creada en esta dcada, consiste en ligar a un tubo o placa de poliestireno el antgen el cual se pone en contacto con suero (anticuerpo), posteriormente se nace contactar esta unin (antgeno-anticuerpo) con antiglobulina marcada con enzima y luego esta enzima se hace reaccionar sobre un substrete dando una reaccin de color. Intradermorreaccin: Es una prueba consistente en la aplicacin intradrmica de un antgeno determinado y la posterior reaccin celular por la presencia de anticuerpos especficos. SELECCION La seleccin de la prueba depende de las caractersticas de cada una de ellas en relacin al estado de la enfermedad y al parsito que la produce, sinembargo, cada laboratorio debe estar familiarizado con un grupo de tcnicas cuyo uso est estandarizado y cumplan los objetivos para lo cual son empleadas y que sean de utilidad para el mdico. CARACTERISTICAS Una prueba inmunolgica tiene las siguientes caractersticas: Especificidad: La especificidad de una prueba est dada por la relacin de individuos no infectados que den prueba positiva, de tal manera que hay dos tipos de especificidad: alta y baja. Alta especificidad significa que en presencia de individuos no infectados la posibilidad de que la prueba sea positiva (detecte anticuerpos) es mnima. La baja especificidad se refiere a que en presencia de los mismos individuos no infectados se puede hallar positiva la prueba en muchos individuos. Sensibilidad: La sensibilidad es la relacin entre los individuos infectados que den una prueba positiva (detectar anticuerpos), generalmente se expresa como las otras caractersticas en porcentaje, as un 95% de sensibilidad quiere decir que la prueba es altamente sensible y que de cada 100 individuos infectados 95 dan la prueba positiva y 5% de sensibilidad significa que la prueba tiene baja sensibilidad y por lo tanto de cada 100 individuos infectados, 5 dan la prueba positiva. Reactividad La reactividad se relaciona con la cantidad de anticuerpos infectados, as una prueba de alta reactividad es aquella que detecta una mnima cantidad de anticuerpos y al contrario, una prueba de baja reactividad es la que detecta el nivel de anticuerpos cuando

estos han llegado a cifras o diluciones altas. Por lo tanto la eleccin de la prueba es aquella que cumple con una alta especificidad y sensibilidad y se acompaa de una baja reactividad, lo que elimina en lo posible la determinacin de anticuerpos cruzados o residuales de una infeccin previa. En general se considera la calidad de la reactividad para las siguientes pruebas, as: Alta Reactividad: Hemaglutinacin Intradermorreaccin Baja Reactividad: Fijacin de complemento Inmunoelectroforesis Doble difusin Contrainmunoelectroforesis APLICACION Aunque existen aproximadamente 24 entidades en donde es posible aplicar el inmunodiagnstico, solo se utiliza en 18 enferdedades a nivel asistencial en los laboratorios clnicos y en nuestro medio la existencia y utilizacin de tales pruebas se reducen a no ms de seis entidades. PROTOZOARIOS AMIBIASIS Aunque la amibiasis en nuestro medio es frecuente, su diagnstico se realiza por las tcnicas parasitoscpicas corrientes, sinembargo hay que considerar que si la amibiasis es invasiva las pruebas serolgicas son de mayor valor que cuando la amiba est limitada a luz intestinal; entre estas dos presentaciones existen lesiones intermedias en las cuales es inflamatoria o ulcerativa y la utilizacin de las pruebas no sigue una norma general. Las pruebas ms usadas para la amibiasis son: Contrainmunoelectroforesis: Cuya positividad alcanza el 92% en personas con amibiasis invasiva y 7% en portadoras asintomticos. Hemaglutinacin indirecta: El ttulo se considera positivo cuando alcanza valores de 1:128, pero en Colombia este ttulo debe ser considerado como bajo, ya que esta prueba es de alta reactividad, sinembargo es una prueba muy especfica, ya que solo es positiva en 1.2% de los pacientes sin evidencia de amibiasis. La prueba ms especfica pero de ms bala reactividad que la Contrainmunoelectroforesis es la inmunodifusin. Actualmente se usa con cierta frecuencia una prueba a base de latex sensibilizado con

antigeno, esta prueba tiene importantes restricciones por lo tanto su uso es muy limitado tanto por las reacciones cruzadas como por el mismo comportamiento biolgico de la amiba. Una prueba moderna es la utilizacin de anlisis inmunoenzimtico la cual tiene mayor sensibilidad que la fluorescencia. Sinembargo deben esperarse otros estudios para completar la informacin sobre el uso clnico de la prueba. Tambin se ha descrito su utilidad para ei diagnstico de enfermedad de Chagas, malaria y triquinosis. Hay consenso general de que la presencia de anticuerpos no refleja una infeccin activa y que su papel como protectores es dudoso. TOXOPLASMOSIS Con los nuevos descubrimientos desde 1969, sobre el ciclo vital del toxoplasma y la implicacin de felinos que como el gato entraron activamente en el ciclo evolutivo del toxoplasma y dada la importancia que este hecho reviste dentro de la epidemiologa y la clnica, cada vez se recurre ms al diagnstico inmunolgico de toxoplasma para completar el estudio epidemiolgico o clnico, para aplicar el tratamiento y posteriormente para un control adecuado de los posibles riesgos para el paciente o su descendencia. La tradicional prueba del colorante denominada de Sabin y Feldman, la cual es muy sensible y especifica, ha sido reemplazada en la actualidad por otras pruebas menos peligrosas para el personal del laboratorio y de iguales caractersticas. Esta prueba se vuelve positiva en un perodo de dos semanas a partir de la infeccin aguda y quiz la positividad perdura a travs de la vida del individuo. La inmunofluorescencia es una de las pruebas que ha reemplazado satisfactoriamente a la prueba del colorante y est indicada en casos de toxoplasmosis aguda congnita porque puede determinar la IgM. As, cuando un nio nace con defectos congnitos se hace la prueba al momento de nacimiento, si sta da un resultado positivo se presentan dos alternativas: o que el nio tiene toxoplasmosis congnita activa o que los anticuerpos pasaron a travs de una grieta placentaria, por ello se debe hacer una nueva prueba 3 o 4 semanas despus y si sta es positiva indica que hay una toxoplasmosis activa. Un resultado negativo indica que los anticuerpos pasaron a travs de la placenta mecnicamente. Un ttulo de 1:64 o superior tiene importancia clnica segn algunos autores pero la mayora acepta slo como indicador de infeccin activa una cifra igual o superior a 1:128. La fijacin del complemento: Es la prueba que ms tarda en dar resultados positivos y ms tempranamente se vuelve negativa. Asi, cuando un suero es negativo por este mtodo y presenta un ttulo de 1:64 a 1:256 con las otras pruebas, quiere decir que se trata de una infeccin reciente o de anticuerpos residuales de una infeccin pasada. La Hemaglutinacin indirecta: Es similar en sus resultados a la del colorante y se usa sobre todo en estudios epidemiolgicos. Como da positiva ms tardamente que la de Sabin y Feldman tiene el problema de no poder determinar anticuerpos en la fase aguda de la enfermedad. En la interpretacin de la prueba se deben tener en cuenta los siguientes ttulos:

1:64. Refleja experiencia toxoplasmsica pasada, incluso de aos atrs o una muy reciente exposicin al parsito. 1:256 Reciente exposicin, debe observarse evolucin del paciente. 1:1024 Es una cifra significativa y nos indica probable toxoplasmosis. La inmunidad conferida por el toxoplasma es muy slida, si se adquiere la enfermedad durante los dos primeros trimestres del embarazo es muy posible que tenga un hijo con toxoplasmosis congnita, pero un segundo hijo ya no presentar la enfermedad debido a la inmunidad conferida a la madre. Una gua til para confirmar el diagnstico de toxoplasmosis puede observarse en la grfica 1. ENFERMEDAD DE CHAGAS Aunque recientemente en nuestro medio no se ha cuantificado la magnitud de este problema, hay zonas del pas como los Llanos orientales en donde se presentan estos casos y los individuos que emigran a diversas partes del pas introducen el problema diagnstico. Las pruebas ms utilizadas en el diagnstico de este padecimiento son la hemaglutinacin indirecta, la fijacin de complemento y la inmunofluorescencia. Con la utilizacin de las tres tcnicas en forma simultnea se obtiene una mayor sensibilidad y especificidad. En un perodo de 4-24 meses el 81% de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento, la prueba positiva retorna negativa. Se considera como ttulos positivos las siguientes cifras: Hemoglutinacin indirecta Fluorescencia indirecta Fijacin de complemento 1:128 1:64 1:8

Recientemente se ha adaptado la AGLUTINACION DIRECTA, la cual es una prueba muy sensible a sueros de pacientes con infeccin aguda porque en estos casos se eleva la IgM, la cual es detectada por este mtodo, al contrario de lo que sucede en los casos crnicos donde hay ms IgG, la cual es determinada por la prueba de hemaglutinacin. La fijacin de complemento determina las dos inmunoglobulinas. Para la prueba de aglutinacin directa se usa un antgeno preparado con epimastigotes (critidia) de T. Cruzi fijados y tripsinizados, habindose encontrado que la prueba es muy sensible y relativamente muy especfica en relacin a las reacciones cruzadas con leishmaniasis, se considera que un ttulo de 1:512 o ms alto es especfico para la enfermedad de chagas, los sueros con ttulos de 1:128 y 1:256 son dudosos y deben ser analizados por otras pruebas como la fijacin de complemento y la inmunofluorescencia. Los ttulos altos de anticuerpos no parecen limitar la infeccin en el hombre, sinembargo se ha descrito inmunidad para cepas virulentas obtenidas con infecciones previas de cepas poco virulentas.

LEISHMANIASIS Las pruebas serolgicas para diagnsticos de la leishmaniasis son utilizadas segn el tipo de leshmanias que ataca al individuo y por ende segn la forma clnica que presenta en el paciente, aunque en la actualidad una clasificacin exclusivamente clnica de la enfermedad es ms difcil y ofrece dificultades de determinacin etiolgica. En Colombia la mayor frecuencia de casos provienen del tipo L.braziliensis, la cual produce el cuadro clnico conocido como leshmaniasis mucocutnea. En segundo lugar se presenta la leishmaniasis visceral (L.donovani) la cual est circunscrita a una rea especfico en Colombia. El tercer tipo de leshmania es la L.trpica, la cual produce la leishmaniasis cutnea; en este tipo hay divergencias en cuanto a si presentacin en Colombia. Recientemente se han realizado clasificaciones de los diferentes tipos de leishmaniasis las cuales incluyen varios subtipos, que presentan una patologa especial en una rea determinada. Se utilizan pruebas como la fijacin de complemento, la hemaglutinacin indirecta y la fluorescencia indirecta, cada una de es tas pruebas tiene una muy buena aplicacin en el diagnstico de la leishmaniasis visceral causada por L.donovani. La hemaglutinacin indirecta se ha aplicado a pacientes con leishmaniasis cutnea y se efecta con antgenos de las tres leishmanias, sinembargo su sensibilidad es baja. La inmunofluorescencia se realiza con un angeno en la forma de amastigote y los resultados para la leishmaniasis cutnea son buenos, los ttulos decrecen con la quimioterapia. Una variante es utilizar el promastigote como antgeno y aunque los resultados son satisfactorios es una prueba muy compleja de realizar. Recientemente se ha utilizado la prueba de aglutinacin, empleando las formas de promastigote de las tres especies de leishmaniasis; la prueba es ms sensible que la Inmunofluorescencia para la leishmaniasis americana. Los ttulos de aglutinacin directa que se consideran positivos para cada uno de los tipos de leishmanias son: 1. L.braziliensis 1:32 2. L.donovani 1:64 3. L.trpica 1:128 MALARIA La inmunologa parece brindar una esperanza y apoyo esencial al problema de la malaria, tanto para su prevencin como para su diagnstico seroepidemiolgico. Dos pruebas han sido utilizadas para el diagnstico de la malaria, una de ellas, la fluorescencia indirecta, tiene una sensibilidad del 95%. Sinembargo se deben usar los antgenos homlogos debido al comportamiento del Plasmodium. Se sabe que ttulos de 1:16 para esta tcnica son considerados como positivos. Otro mtodo es la hemaglutinacin indirecta, la cual emplea antgenos de P. cynomolgy el ttulo considerado positivo para esta prueba es superior o igual a 1:16.

HELMINTIASIS CISTICERCOSIS La cisticercosis es tanto un problema en medicina humana como veterinaria, ya sea por las lesiones que en s causa la trasmisibilidad accidental a que se est expuesto o a las prdidas econmicas. Varias pruebas son usadas para el diagnstico de la lesin: la fijacin de complemento, la hemaglutinacin indirecta, la doble difusin y la contrainmunoelectroforesis. La mayora de ellas carecen de sensibilidad y especificidad comprensible por la complejidad morfolgica del estado larvatorio. Quiz la prueba que mejor correlacin ofrece entre el estado clnico del paciente y los resultados del laboratorio es la contrainmunoelectroforesis. TOXOCARIASIS Las pruebas para toxocariasis han tenido una sensibilidad que no sobrepasa el 70% y adems su especificidad es baja. Las pruebas ms utilizadas son la hemaglutinacin indirecta y floculacin con bentonita. Otros Helmintos Para otras helmintiasis como son las esquistomiasis, equinococosis, triquinosis, paragominiasis o ascariasis existen pruebas immunolgicas para su diagnstico, pero o estas enfermedades no se presentan hasta el momento en Colombia o como en el caso de 1a ascariasis que aunque se presenta en Colombia, estas ayudas diagnsticas son menos tiles que los mtodos tradicionales.

INTRADERMORREACCION Captulo aparte son las pruebas intradrmicas que se utilizar en clnica para diagnstico o evolucin epidemilgica de alguna de las enfermedades ya mencionadas y para otras patologas, las cuales tienen el carcter experimental. En las siguientes enfermedades las pruebas intradrmicas han sido evaluadas y tienen alguna aplicacin: Leishmaniasis Toxoplasmosis Clonorchiasis Equinococosis Paragonomiasis Esquistosomiasis Triquinosis. En forma experimental se han desarrollado pruebas por las siguientes entidades:

Amibiasis Ancylostomiasis Ascariasis Toxocariasis Filariasis Fascioliasis En nuestro medio la utilizacin de las pruebas intradrmicas son de muy poco inters, no solo por las condiciones epidemiolgicas del pas, sino por su utilidad en comparacin con otras pruebas y otros anlisis de prctica comn.