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  • Palabras preliminares
  • TUMORES DE MAMA
  • MESOTELIOMA DIFUSO
  • METÁSTASIS PULMONARES
  • TUMORES DE LA PARED TORÁCICA
  • CÁNCER DE ANO
  • TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HÍGADO
  • CÁNCER DE COLON Y RECTO
  • CANCER DE CUELLO UTERINO
  • TUMORES DEL CUERPO UTERINO
  • TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO
  • CÁNCER DE VULVA
  • NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
  • LINFOMAS NO HODGKIN
  • OTROS SUBTIPOS HISTOLOGICOS DE LINFOMAS NO HODGKIN
  • LINFOMA DE BURKIT
  • TROMBOCITEMIA ESENCIAL (T.E.)
  • 6. LEUCEMIAS AGUDAS
  • CARCINOMA NASOFARÍNGEO (CNF)
  • CARCINOMA DE OROFARINGE
  • CÁNCER DE LARINGE
  • TUMORES MALIGNOS DE TIROIDES
  • TUMORES PRIMITIVOS NO HALLADOS
  • SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
  • SARCOMA DE KAPOSI
  • TUMORES NEUROENDOCRINOS
  • NEUROONCOLOGÍA
  • ALGORITMO DE DIAGNOSTICO 1
  • Derrame pericárdico maligno
  • HIPERCALCEMIA MALIGNA
  • TRATAMIENTO DE PACIENTES NEUTROPÉNICOS FEBRILES
  • SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
  • MANEJO DE PACIENTES HEMOFILICOS EN ONCOLOGIA
  • AFERESIS
  • ESTADO CONFUSIONAL
  • Tratamiento del Dolor
  • ANSIEDAD Y CÁNCER

2010

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pautas en

ONCOLOGIA
Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer

INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 2010

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© 2010 Instituto “Angel H. Roffo” Protegidos todos los derchos. Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723 ISBN 987-97055-9-9

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EDITORA Dra. Berta Roth AUTORES Alimentación • Lic. Viviana Candlish • Lic. Sandra Rocasalvo • Lic. Susana Padula • Lic. María Alejandra Jardón Cabeza y Cuello • Dr. Leonardo Califano • Dr. Pedro Saco • Dr. Abel González • Dr. Roque Adan • Dr. Juan José Acoglani • Dr. Carlos Rufino • Dr. Santiago Zund • Odontóloga Marcela Rzepka Valsangiacomo • Fonoaudiologa Gabriela Brotzman Cardiología • Dr. Alfredo D´Ortencio • Dr. Enrique Porterie Cirugía de Partes Blandas • Dr. José Arturo Otero • Dr. Juan Carlos Biscochea • Dr. Néstor Calónico • Dr. Jorge Chapela • Dr. Sergio Quildrian • Dra. Anabella Daffinoti Cirugía Torácica • Dr. Osvaldo Salariato • Dr. Adrián Gilardoni • Dr. Luis Thompson • Dr. Diego Radrizzani Clínica Oncológica • Dr. Oscar De Cristófaro • Dr. Ricardo Kirchuk • Dra. Celia Brosio • Dr. Raúl Giglio • Dr. Alfredo Navigante • Dr. Juan Ignacio Hernández Moran • Dr. Sergio Danielle • Dra. María Clara Horsburgh • Dra. Silvia Agusto • Dr. Mariano Dioca Cuidados Paliativos • Dr. Álvaro Sauri • Dr. Marcelo Iwan • Dra. Romina Motriel • Dra. Silvia Grayeb • Lic. Ana Maria Cerezo Dermatología • Dra. Roxana Del Aguila • Dra. Nora Yolanda Molinari • Dra. Silvia Perduca • Dra. Carolina Spinelli Arizmendi • Dra. Dernis Mabel Zanassi • Dra. Romina Cozzani • Dra. Celina Carvajal • Dra. Jorgelina Marti Endocrinología • Dra. Inés Califano • Dr. Norberto Marinez Rosende Enfermería • Lic. Elsa N. Gómez • Lic. M. Cristina Piñeyro • Lic. Norma Calderón • • • • • Lic. Liliana Martíin Lic. Zulema Torres Lic. Laura Castro Enf. Nancy Calatayud Enf. Mirta Córdoba Neurología • Dr. Ignacio Casas Parera • Dra. Alejandra Báez • Dra. Mariana Báez • Dr. Jorge Igirio Gamero • Dr. José Tafur Canabal • Dra. Valeria Kuchkaryan Oncología Clínica • Dra. Elizabeth Mickiewicz • Dra. Ana Maria Álvarez • Dra. Gabriela Cinat • Dra. Teresita Said Nisi • Dra. Viviana Cuartero • Dra. Natalia Gandur • Dra. Anabella Llanos • Dr. Mariano Dioca Ortopedia y Traumatología • Dr. Juan José Bruni • Dr. Jorge Vanetta Patología • Dra. Liliana Giménez • Dra. Susana Gorostidy • Dra. Erica Rojas Bilbao Psicopatología • Lic. Mirta Di Pretoro • Dra. Adriana Romeo Diagnóstico por Imágenes • Dr. Christian J. González • Dr. Juan S. Mazzaferri • Dra. Graciela Martínez • Dra. Carla Rein • Dr. Arturo Butchakdjian Terapia Radiante • Dr. Pablo Menéndez • Dra. Catalina Pogany • Dr. Miguel Malicki • Dra. Liliana Settembrini • Dr. David Pereira • Dra. Silvina Lemoine • Dra. Paula Aguerre • Dr. Carlos Salum • Lic. Mariana Casal • Lic. Judith Kessler Secretaria de Dirección • Gabriela Etchegaray • Lorena F. Rodriguez Terapia Intensiva • Dr. Pablo Boschini Urología • Dr. Alberto Casabé • Dr. Héctor Malagrino • Dr. Leonardo Pasik • Dr. Mariano A. Brzezinski • Dr. Ricardo Nardone • Dr. Chi Liang Tsou Profesores Consultos • Dr. Roberto N. Pradier • Dr. Carlos Spector • Dr. Juan Cicco • Dr. Eduardo Bumaschny • Dr. Hugo Porcella • Dr. Eduardo González Monteagudo

Gastrointestinal • Dr. Pablo Sánchez • Dra. Mariana Defendente • Dr. Carlos Ignacio Raffa • Dr. Fernando Abregú • Dr. Osvaldo Galzenatti • Dr. Xavier Taype Ginecología • Dra. Diana De Dios • Dr. Sergio Gianni • Dra. Marcela Ostojich • Dra. Cristina Kremer Hematología • Dra. Marta Zerga • Dra. María Julia Caffaro • Dra. María Silvana Cugliari • Dra. Giselda De Stéfano • Dra. Adriana Moreno Hemoterapia • Dra. Liliana Cristina Adan • Dra. Gabriela Beck • Dra. Evangelina R.Gil • Dra. Gabriela B. Manzano • Dra. María J. Pugnaloni • Dr. Daniel L. Berardi • Tec. Edgardo Bacha Infectología • Dra. Patricia Constantini • Dra. Patricia García Investigación • Dra. Elisa Bal de Kier Joffé • Dra. Lidia Puricelli • Dra. María Giselle Peters • Dra. Dora Loria • Dra. María José Carlini Kinesiología y Fisiatría • Lic. Mirtha Kwiatkowski • Lic. Marcelo Bussalino • Lic. Adriana Nievas • Lic. Graciela Vigo • Lic. Silvana Pugliese • Lic. Fabio Aveni • Lic. Sandra Vasquez Mastología • Dr. Carlos Cresta Morgado • Dra. Cristina Noblía • Dr. Eduardo González • Dra. María Eugenia Azar • Dr. Eduardo Armanasco • Dra. Diana Montoya • Dr. Martín Ipiña Medicina Nuclear • Dra. Patricia Parma • Dra. Amparo Armesto • Dra. Lidia Katz Neurocirugía • Dr. Carlos García Salas

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INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ÁNGEL H. ROFFO”

Dirección General Dra. Berta Roth

Dirección Área Quirúrgica Dr. Osvaldo Salariato

Dirección Área Clínica Dra. Marta Zerga

Dirección Área Diagnóstica Dra. Liliana Giménez

Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Dr. Pablo Menéndez

Dirección Área Investigación Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé

Dirección Área Administrativa Dra. Silvia Agusto

Dirección Área Técnica Dr. Humberto Moyano

Dirección Área Enfermería Lic. Elsa N. Gómez

Dirección Área de Gestión Dra. Laura Bengochea

Comité de Ética en Investigación (CEI) www.institutoroffo.org

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INDICE

Palabras preliminares .......................................................................................................................................... 9 Tumores de mama ............................................................................................................................................ 10 Tórax Cáncer de esófago ..................................................................................................................................... Cáncer de pumón ...................................................................................................................................... Tumores de mediastno ............................................................................................................................... Mesotelioma difuso .................................................................................................................................... Metástasis pulmonares ............................................................................................................................... Tumores de la pared torácica ..................................................................................................................... 47 53 68 72 75 88

Gastroenterología Cáncer de ano ............................................................................................................................................ 94 Tumores primarios malignos del hígado .................................................................................................... 99 Metástasis hepática .................................................................................................................................. 105 Cáncer de páncreas .................................................................................................................................. 112 Cáncer gástrico ........................................................................................................................................ 116 Guía para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal (CP) secundaria a carcinoma colorrectal (CCR) mediante cirugía de citorreducción máxima más quimioterapia intraperitonial hipertérmica (HIPEC) ......................................................................................................... 122 Cáncer de colon y recto ........................................................................................................................... 127 Cáncer ginecológico Cáncer de cuello uterino .......................................................................................................................... Tumores del cuerpo uterino ..................................................................................................................... Tumores malignos del ovario ................................................................................................................... Cáncer de vulva ........................................................................................................................................ Neoplasia trofoblastica gestacional .......................................................................................................... Urología Próstata .................................................................................................................................................... Cáncer de pene ........................................................................................................................................ Tumores germinales de testículo y extragonadales .................................................................................. Cáncer de vejiga ....................................................................................................................................... Neoplasias renales .................................................................................................................................... Hematología Hemopatías malignas ............................................................................................................................... Linfomas no hodgkin ............................................................................................................................... Tratamiento de los linformas no hodgkin ................................................................................................ Otros subtipos histologicosde linfomas no hodgkin ................................................................................ Linfoma de burkit .................................................................................................................................... Linfomas no hodgkin T periféricos inespecíficos ..................................................................................... Linfomas cutáneos primarios ................................................................................................................... Leucemia linfática crónica ........................................................................................................................ Leucemia de células vellosas .................................................................................................................... Mieloma múltiple (MM) ........................................................................................................................... Síndromes mieloproliferativos .................................................................................................................. Trombocitemia esencial (T.E.) ................................................................................................................... Leucemias agudas .................................................................................................................................... Leucemias agudas linfoblástica (LLA) ....................................................................................................... Síndromes mielodisplásicos (SMD) ........................................................................................................... Coagulacion en oncología ........................................................................................................................ Cabeza y cuello Aclaración prelimiar ................................................................................................................................. Carcinoma nasofaríngeo (CBF) ................................................................................................................. Carcinoma de odofaringe ........................................................................................................................ Carcinoma de hipofaringe ........................................................................................................................ Cáncer de laringe ..................................................................................................................................... Tumores malignos de tiroides .................................................................................................................. Tumores de gládulas salivales .................................................................................................................. 137 144 154 162 169 177 201 217 232 257 279 287 296 307 314 317 320 333 337 339 345 350 354 359 363 368 374 385 390 393 395 401 412

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Carconoma de senos paranasales y cavidad nasal ................................................................................... Tumores primitivos no hallados ............................................................................................................... La rehabilitación fonoaudiológicas en pacientes oncológicos ................................................................. Tratamiento odontológicos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello ................................................

416 422 427 432

Sarcomas de partes blandas .......................................................................................................................... 434 Tumores óseos ................................................................................................................................................ 444 Metástasis óseas ....................................................................................................................................... 453 Melanoma cutáneo ........................................................................................................................................ 456 Dermatología Carcinoma basocelar y esponocelular ...................................................................................................... 467 Sarcoma de kaposi ................................................................................................................................... 475 Cáncer primario desconocido ......................................................................................................................... 478 Tumores Neuroendocrinos .............................................................................................................................. 492 Neuro-Oncología Neurooncología ........................................................................................................................................ 500 Algoritmo de diagnóstico 1 ..................................................................................................................... 524 Algoritmo 2 diagnóstico y terapéutico de la enfermedad espino-radiculomedular ................................ 525 Urgencias en oncología .................................................................................................................................. Derrame pericárdico maligno ................................................................................................................... Hipercalcemia maligna ............................................................................................................................. Tratamiento de pacientes neutropénicos febriles ..................................................................................... Síndrome de la vena cava superior .......................................................................................................... Hemoterapia Pautas de procedimientos ........................................................................................................................ Transfusión de componentes sanguineos irradiados ............................................................................... Manejo de pacientes hemofilicos en oncología ....................................................................................... Manejo del paciente oncólico con hemofilia ........................................................................................... Inmunohematología en pacientes oncológicos ........................................................................................ Aferesis ..................................................................................................................................................... Pautas de serologia en donantes ............................................................................................................. 526 530 535 539 548 550 557 562 565 566 570 573

Cardiología ..................................................................................................................................................... 580 Medicina Nuclear ............................................................................................................................................ 587 Cuidados Paliativos Estado confusional ................................................................................................................................... Modos de epnsar en sintoma .................................................................................................................. Tratamiento de las náuseas y vómitos ..................................................................................................... Trata de la constipación ........................................................................................................................... Tratamiento de dolor ............................................................................................................................... Disnea ....................................................................................................................................................... 595 597 598 600 602 606

Psicología Ansiedad y cáncer .................................................................................................................................... 608 Kinesiología .................................................................................................................................................... 614 Enfermería ...................................................................................................................................................... 618 Alimentación .................................................................................................................................................. 629 Apectos biologicos, moleculares .................................................................................................................... 632 Genética Medica ............................................................................................................................................. 648

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Palabras preliminares

En nuestro país, la incidencia (casos nuevos) de cáncer se estima en 200.000 por año, constituyendo la segunda causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares. Esta entidad produce 1 de cada 3 muertes en mujeres menores de 65 años y 1 de cada 5 muertes en varones de esa edad. Esta situación es suficiente para considerar al cáncer como problema prioritario de Salud Pública. El objetivo estratégico del Instituto de Oncología “Angel Roffo” de la Universidad de Buenos Aires es contribuir al cambio del mapa de la morbi mortalidad por cáncer en Argentina. Para ello, se requiere reducir la mortalidad y por ende los años de vida potencialmente perdidos por esta causa, así como mejorar la calidad de vida de aquellos que resultan afectados por la enfermedad. Para enfrentar este problema, cabe señalar la importancia de las instituciones de salud, que deben trabajar en amplia red nacional conformada por tres niveles de atención, ejecutando acciones preventivas, terapéuticas y de cuidados paliativos con abordaje integral de esta problemática. Para garantizar la eficacia se requiere el seguimiento de un cuerpo normativo que asegure la concordancia entre los diferentes niveles de atención ya que cuando esto no sucede, resulta en pérdida de tiempo, realización de estudios ineficaces, tratamientos insuficientes o incompletos y seguimientos inadecuados con el consiguiente desaprovechamiento de oportunidades para el paciente. El Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” posee las herramientas necesarias para realizar las distintas tareas que desarrolla (asistenciales, de investigación, de formación de recursos hu-

manos y docentes), a fin de asegurar a la población afectada o en riesgo, una mejor calidad asistencial, privilegiando la equidad del acceso a la atención de la salud de los usuarios y mejorando continuamente las habilidades del equipo de salud. En términos de ser una Institución especializada en oncología, dependiente de una institución educativa (Universidad de Buenos Aires), le cabe la elaboración de pautas con el objetivo de ordenar las etapas diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento del paciente oncológico. La amplia trayectoria del conjunto de los autores, así como la tecnología disponible, se corresponden con el más alto nivel resolutivo en el conjunto de las instituciones públicas. Debido al esmero con que fueron realizadas, las ediciones anteriores de estas pautas en Oncología, fueron ampliamente solicitadas por colegas de todo el país y de países de América Latina. En opinión de estos usuarios, se ha constituido en herramienta que sistematiza los conocimientos oncológicos. En esta oportunidad, se suma a la edición pasada la inclusión de dos capítulos que abordan temáticas de investigación básica. Para la elaboración de esta edición, debo agradecer la vocación de los autores, que dedicaron un desinteresado esfuerzo, unidos por el noble objetivo de contribuir al control del cáncer en nuestra sociedad.

Dra. Berta Roth Directora General Instituto de Oncología “Angel Roffo” Universidad de Buenos Aires

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TUMORES DE MAMA

CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA - SISTEMA TNM
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) crea este sistema para la estadificación de los tumores, lo diseña y aplica por primera vez sobre un cáncer de mama en 1959. Por tal razón, la Mastología es una de las especialidades que más beneficios obtiene de esta clasificación, por que se adapta exactamente al cáncer de mama. La UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) hace ya una década, unificaron sus clasificaciones, creando un único sistema TNM. Numerosas Asociaciones Médicas avalan los contenidos de esta clasificación, dando al médico actuante, un respaldo técnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edición. Entre ellas, son destacables la inclusión de la Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locorregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. Los párrafos en cursiva corresponden a modificaciones de esta 7º Edición del TNM. Consideraciones destacables • La estadificación se debe aplicar en tumores clínicamente libres de maniobras invasivas (punción, biopsias, etc.) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. • La clasificación es solo para carcinomas que luego deben ser confirmados histológicamente. • El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificación como cáncer. No debe ser considerado lesión preneoplásica.

• Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica, mamografía, ecografía o RMN. • Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. • La dimensión mamográfica del T es la del núcleo central sin espículas. • La dimensión del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasión microscópica del margen pero no se acepta si la invasión es macroscópica • En el caso de carcinomas multicéntricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej.: T2(m) • En el caso de carcinomas bilaterales simultáneos deben clasificarse de forma independiente. • La ulceración del pezón y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel ( T4b ) • La invasión de la dermis sola no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceración para ser T4. • El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnostico clínico e incluye casos con cambios típicos en la piel de la mama que compromete un tercio o más de la misma. La invasión de los linfáticos dérmicos solamente no permite su estadificación como T4d. • La clasificación por grados histológicos (GH) es solo aplicable a carcinomas ductales infiltrantes. • El Estadio I ha sido subdividido en Estadio IA y IB donde el estadio IB incluye pequeños tumores T1 con micrometástasis exclusivamente en los ganglios linfáticos • Si en el estudio del Ganglio Centinela se extraen 6 o mas ganglios este debe considerarse Vaciamiento axilar • En pacientes que reciben neoadyuvancia la estadificación patológica post-tratamiento se designa con el prefijo “yp”,

TUMORES DE MAMA

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Micrometástasis y células tumorales aisladas en los ganglios: Las micrometástasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensión entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo: mi, luego del pN. Ej: pN1mi Las células tumorales aisladas (ITC: isolated tumours cells) son células tumorales únicas o acúmulos escasos de células no mayores de 0,2 mm o grupos de no mas de 200 células que no muestran evidencias de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoquímica (IHQ) o métodos moleculares pero deberían ser verificables por hematoxilina-eosina (H-E) La clasificación los identifica con sufijos diferentes según el método, a saber: a) hallazgos morfológicos: por inmunohistoquímica y H-E. Sufijo (i +); b) hallazgos no morfológicos: por citometría de flujo, reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Sufijo (mol +). La verificación por H-E se recomienda ya que la IHQ no hace diagnostico de células tumorales. Este diagnóstico es solo morfológico y la morfología requiere de H-E. El College of American Pathologists indica hacer esta verificación por HE para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas terapéuticas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. Microinvasión en el tumor primario: Es la extensión de las células de cáncer más allá de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningún foco mayor de 0.1 cm en su diámetro mayor. Cuando hay múltiples focos de microinvasión, se usa para clasificar la microinvasión solo el tamaño del foco mayor. (No se usa la suma de todos los focos individuales). La presencia de múltiples focos de microinvasión debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores .Ej.: T1 mi Metástasis supraclaviculares: La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIB sin MTTS supraclaviculares que para EIIIB con MTTS supraclaviculares. Por tal razón se incluye a estos últimos como pasibles de tratamiento locorregional en el Estadio EIIIC

Metástasis en cadena mamaria interna (MI) y Axilares (AX): La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigación de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente, porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX -. Recordar Esta clasificación es rica en sufijos, algunos de los cuales pueden confundirse: • T1(m): cáncer multicéntrico • T1mi: microinvasión • pN1mi: micrometástasis TNM 7 º Edición. 2010

CLASIFICACION DEL T Clasificación clínica: Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ o carcinoma Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor invasor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. T1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor. T 1 mi Microinvasion 0.1 cm o menos en su diámetro mayor. T1a Más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su diámetro mayor. T1b > 0.5 a £ 1 cm T1c > 1 a £ 2 cm T2 Tumor > 2 cm a £ 5 cm en su diámetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a Extensión a pared torácica. T4b Ulceración de la piel de la mama y/o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama y/o edema (incluye piel de naranja) pero que no alcanza los criterios de carcinoma inflamatorio T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio.

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Clasificación patológica. Las categorías pT, se corresponden con las categorías T. CLASIFICACION DEL N Clasificación anatómica: 1- Axilares ; Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor 2- Infraclavicular o subclavicular 3- Mamarios internos: ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternón. 4- Supraclavicular homolateral Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metástasis a distancia (M1). Clasificación clínica Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastásicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Móviles. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales (fijos entre sí o a otras estructuras) N2b: MTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clínicamente evidentes. N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. CLINICAMENTE EVIDENTES: ganglios detectados por examen clínico o por imágenes (TAC y ecografía) excluida la linfografía radioisotópica. Clasificación patológica del N: pN CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA El Comité TNM de la UICC propuso ya en la 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas:

pNx (sn): Ganglio centinela no determinado pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metástasis. pN1. pN1mi. Micrometástasis (ninguna mayor 0.2 cm o más de 200 células en un solo corte histológico). pN1a MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm. pN1b MTTS en ganglios mamarios internos (microscópicas no clínicamente evidentes) pN1c MTTS en 1-3 ganglios axilares e ídem pN1b pN2: pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b: MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pN3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares

CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metástasis a distancia. M0. Sin metástasis a distancia. M1. Metástasis a distancia Por estadios Estadio 0 IA IB IIA

IIB IIIA

IIIB IIIC IV ©: Cualquier

T Tis T1 T0 T1 TO T1 T2 T2 T3 TO T1 T2 T3 T4 ©T ©T

N NO NO pN1mi pN1mi N1 N1 NO N1 NO N2 N2 N2 N1-2 N0-2 N3 N

M MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

. Así se los dividió en 4 subtipos.Otros.Papiloma intracanalicular.S. que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastología. hijas. ción de los receptores hormonales (RH) y del oncogén Her 2 neu por métodos inmunohistoquímicos. En los últimos años y a través de estudios genéticos con técnicas de microarray se estudió el perfil genético de los carcinomas de mama. Tumores varios A. discriminados en 1º grado (hermanas. tías). . presenta peor pronóstico y se asocia con la mutación BRCA1.Carcinoma ductal invasor. hallando un grupo de tumores que morfológicamente son similares pero con diferente perfil genético. . Esto marca la presencia o ausencia de RH ya sea con fines pronósticos o terapéuticos como así también con respecto al Her2neu que como sabemos su sobre expresión indica peor pronóstico y por otro lado la posibilidad terapéutica con trastuzumab.Carcinoma papilar.Carcinoma mucinoso. Con inmunohistoquímica se pueden clasificar estos tumores por la ausencia de RH y Her2neu y la positividad con Citoqueratina 5 (CK5) y/o EGFR (presentes en las células basales) Aquellos tumores con RH (+) se corresponden con la célula epitelial luminal del conducto mamario y a su vez si son Her2neu (-) se los clasifica como LUMINAL A y los que son RH (+) y Her2 (+) LUMINAL B Otro subtipo lo representan aquellos tumores RH (-) y Her2 (+) llamados Her2 (+) Por ultimo como ya vimos el grupo llamado BASAL-LIKE es el triple negativo (RE-. RP-. B) Invasores .M. y 3º grado (otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 años al enfermarse . .TUMORES DE MAMA 13 CLASIFICACION DEL G Grado histológico Gx.Carcinoma medular. b) Lactante. (Incluye sarcomas) B.Carcinoma cribiforme .Carcinoma intraductal.Adenoma del pezón. Grado de diferenciación indeterminado. a) Interrogatorio: En especial: . . G2.Carcinoma secretor (juvenil) . C) Enfermedad de Paget. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS II. Bien diferenciado. C. Malignos: A) No invasores. Fibroadenoma B. Carcinosarcoma III. Moderadamente diferenciado.Antecedentes familiares: de cáncer de mama y ovario. . G1.Carcinoma con metaplasia • Tipo escamoso. . Tumores de piel. . Indiferenciado CLASIFICACION O. . .Carcinoma adenoideo quístico. Uno de estos subtipos que llaman “basal-like” (por su expresión génica similar a la célula basal de los conductos mamarios normales) es negativo con RH y Her2neu. Tumor phyllodes C. Tumores de tejidos blandos.Carcinoma apócrino.Adenoma: a) Tubular.Carcinoma lobulillar infiltrante . Tumores epiteliales Benignos: . Tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides CLASIFICACION MOLECULAR POR INMUNOHISTOQUIMICA Luego del estudio histológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica se realiza la determinaSISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION I) EXAMEN CLINICO Se desarrolla según los pasos clásicos de la semiología y en forma dirigida para completar la información preestablecida en la planilla adjunta. Her2) y la presencia de CK5 y/o EGFR los define como BASAL. G3. madre). • Tipo fusocelular. . HISTOPATOLOGICA I.Carcinoma ductal invasor con predominio del componente intraductal.Carcinoma invasor (NOS) . . de 2º grado (abuelas. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y epiteliales A.Carcinoma tubular. .Carcinoma lobulillar in situ. • Tipo mixto.

terapia hormonal de reemplazo. a. Aguja 25 G. derrame por pezón. orificios fistulosos. dolores óseos.Debe registrarse con claridad en la HC estos datos. Esta posición es muy útil en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas. Otros estudios: centellograma mamario Sestamibi. Relacionarlos con la contracción de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. es insuficiente para la detección precoz. Comenzar por las fosas supraclaviculares. Estos métodos se amplían mas adelante El diagnostico definitivo de cáncer es histológico y se realiza por diversos procedimientos que se indican según las siguientes condiciones: a) Tumores con contacto cutáneo: Biopsia con punch Biopsia con pinza sacabocados b) Tumores agudos clínicos Biopsia quirúrgica tridimensional: incluye piel.Mamografía: bilateral. desviación de los pezones. exulceraciones. axilar y supraclavicular. ecografía y citología. fístulas. que naturalmente caen hacia los costados.Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento . Palpar los cuatro cuadrantes y la región central. para la detección de lesiones no palpables asociadas. anovulatorios. celular y glándula en continuidad c) Tumores sin contacto cutáneo: Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm. d) Otros tumores: Biopsia a cielo abierto diferida o por congelación según el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria) e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5 Biopsia radioquirúrgica.14 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Antecedentes personales: menarca. La palpación causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeño tamaño. piernas flexionadas. Inspección: Sentada. luego en decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º hacia ambos lados. Biopsia core o mammotome f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4 Biopsia core o mammotome g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5 Biopsia radioquirurgica. Por tal razón debe complementarse con exámenes por imágenes. ulceraciones. Luego palpar ambas axilas. manos en las rodillas y luego elevadas. ROFFO . a mano llena sin hacer pinzas. mano homolateral en la nuca. . cambios en el aspecto de la piel (eritema. de frente. historia obstétrica. aún frente a lesiones de claro diagnostico al examen físico. Posición acostada en 45º. accionada con pistola porta agujas. Posición acostada en decúbito dorsal.Citología (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja fina. Complejo areola pezón: umbilicación. edema) que hagan presumir lesiones agudas. derecha o izquierda. mamografía. Posición del paciente: Comenzar con el paciente sentado. c) Exámenes complementarios El diagnóstico presuntivo de cáncer de mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnóstico: examen clínico. Técnica de BRG (Biopsia Radioguiada) (Ver estudio de lesiones no palpables) . posibilidad de embarazo en curso. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. Observar si el pezón se lesionó primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema) Palpación: Posición sentada. Antigüedad no mayor a 3 meses Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imágenes no calcificadas Variedad Magnificada: se pide para estudio de imágenes calcificadas b. estado menopáusico. en presencia del citólogo.Enfermedad actual: Se consignará en especial el tiempo de evolución junto a los signos físicos . Observar y detectar: asimetrías de volumen. retracciones espontaneas de la piel. RMM son solo complementarios de los anteriores y opcionales. manos en la nuca. prótesis mamarias. cicatrices. craneocaudal y oblicua mediolateral. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. Evita que el primer contacto físico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo. Continuar con la mama opuesta a la lesión y luego con la mama motivo de consulta. b) Examen físico: En especial dirigido al examen mamario. fecha última menstruación.

El dosaje de RE y RP. hepatograma incluyendo GGT. recuento de plaquetas. a) Rx tórax F y P b) TAC Metástasis presuntas óseas: a) Centellograma óseo b) Rx localizada . La periodicidad de los exámenes clínicos debe adecuarse al riesgo de recaída: EXAMEN CLÍNICO: a) Riesgo bajo de recaída: (Estadio 0): CLIS: Examen clínico semestral y mamografía anual CDIS: Examen clínico semestral y mamografía anual (Estadio I. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento). marcadores de hepatitis B. Tº de protrombina. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o síntomas que hacen presumir metástasis en una determinada localización. • Rx de tórax ( detección MTTS. en Estadio III. • Laboratorio: Hemograma. En pacientes ASINTOMATICOS: NO deben indicarse para seguimiento oncológico los siguientes estudios: . antes de iniciar su tratamiento quirúrgico. urea. se indicaran los siguientes estudios: Metástasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a) Examen clínico b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina) Metástasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografía b) TAC Metástasis presuntas en pulmón. El estudio de un paciente se resume y complementa. Mamografía. Esto condicionará los exámenes complementarios a solicitar. (Ver antes) El dosaje de RE. b) Riesgo intermedio de recaída: (Estadio I y II. Se categoriza a los pacientes en Asintomáticos y Sintomáticos.en estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa alcalina elevada . radiante y sistémico correspondiente se efectúa un control periódico de la enferma a los efectos de detectar la aparición de recidivas o metástasis. y HER-2 neu integran el informe de patología y se solicitaran como factor pronostico y terapéutico según la clasificación molecular por inmuhistoquímica. ganglios positivos) Cada 3 meses por 3 años Cada 6 meses del tercero al quinto Luego una vez por año. glucemia. La estadificación debe completarse con el informe de patología que informará especialmente el estado axilar (pTNM). si corresponde. Ecografía. y HIV. en la Revista de Valoración Prequirúrgica. c) Riesgo alto de recaída: (Estadio III ) Cada 3 meses por 5 años Luego cada 6 meses EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. LDH. debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. 2º primario y prequirúrgico) • Centellograma óseo: . ganglios negativos) Cada 3 meses el primer año Cada 6 meses el segundo y el tercer año Luego una vez por año. El interrogatorio y el examen físico deben estar dirigidos a detectar signos y síntomas indicativos de progresión. C. SEGUIMIENTO I) Posterior al tratamiento del tumor primario: Realizado el tratamiento quirúrgico. a) para detección de MTTS asintomáticas o segundos primarios asintomáticos b) valorar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. • Prequirúrgico: Se agrega: KPTT. c) TAC y/o RMN d) Biopsia radioguiada con Tecnecio 99m Metástasis presuntas hepáticas: a) Ecografía y laboratorio b) TAC Metástasis presuntas cerebrales: RNM El uso del PET puede aplicarse. Examen cardiológico. Ambas indicaciones no son de primera elección por su elevado costo. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirúrgicas.en estadios III y IV asintomáticos • Ecografía hepática en Estadio III o con hepatograma patológico • Ca 15-3: no se pide para detección o estadificación.TUMORES DE MAMA 15 II) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION: Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cáncer es imprescindible definir su estadio.

Ej.16 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. por lo que deben realizar examen ginecológico anual. compresión medular. enzimas. Clasificación BIRADS: Breast Imaging Reporting And Data System.: fracturas patológicas. sin metrorragia: legrado uterino biópsico. Coll. • Nódulo palpable. Su objetivo es transformar un informe radiológico cualitativo en uno cuantitativo.: • Calcificaciones monomorfas.: Fibroadenoma calcificado. buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenólogos y mastólogos. ASCO. Ej. número escaso. • Nódulo palpable. bordes parcialmente difusos (perímetro <25 %). hepatograma. Categoría BIRADS 0 Requiere mayor evaluación. bordes parcialmente difusos (< 50%). • Nódulos con bordes lisos • Distorsiones del parénquima con márgenes cóncavos • Probabilidad de cáncer: 2% Categoría BIRADS 4 En la 4 Edición se crearon tres subcategorías: BIRADS 4 A: • Baja sospecha de malignidad. Pautas de seguimiento) a) Laboratorio general. LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES La detección del cáncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementándose. Of Radiology) El Colegio Americano de Radiología crea esta clasificación en 1990 y la actualizó en 3 ediciones posteriores. Ej. ROFFO (Consenso Nacional Intersociedades. Suspender el tamoxifeno. II) Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada Los estudios y la frecuencia deben adecuarse a las características de cada paciente. También los estudios están destinados a valorar la calidad de respuesta al tratamiento realizado. en la última década. Considerar la suspensión del tamoxifeno c) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia: legrado uterino biópsico. sin metrorragia: conducta expectante b) pacientes con endometrio engrosado más de 15 mm. con otro método Categoría BIRADS 1 Hallazgo normal Categoría BIRADS 2 Hallazgo benigno. En este caso el rédito del seguimiento es detectar MTTS que puedan comprometer la calidad de vida. CA 15-3) c) Rx Tórax d) Ecografía Hepática e) Ecografía Ginecológica Transvaginal rutinaria f) Centellograma Óseo g) TAC Abdomino Pelviana h) PET En pacientes SINTOMATICAS: se piden estudios según la localización para la detección selectiva de metástasis (ver estadificación) Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendrían un riesgo aumentado de presentar cáncer de endometrio. como nódulos o densidades asimétricas y se describen en la siguiente clasificación. Según los hallazgos. VPP 5% (210%). VPP 35% (11-40%). BIRADS 4B: • Mediana sospecha de malignidad. al aumentar progresivamente . • Calcificaciones redondas u ovales no homogéneas en tamaño. b) Marcadores tumorales ( CEA. las conductas son las siguientes: a) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm. redondeadas. Categoría BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. la capacidad de resolución de los métodos de diagnóstico por imágenes. ESMO. EUSOMA. calcemia. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imágenes sin calcio. 2007. Se asocia a CA 125 en aquellos con alto riesgo de cáncer heredo familiar. (Am. La ecografía TV solicitarla si hay metrorragia en los que reciben tamoxifeno.

• La patología maligna hallada en un 50% es CDIS. presentes en los CDIS. (Ver más adelante en conductas) CONDUCTAS CON EL PACIENTE: BI RADS 3 • Nueva mamografía de control cada 6 meses por 3 años • Biopsia core: solo si: a) El nódulo aumenta de tamaño en controles. de malignidad. con patología diferida. • La patología maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante Variedades de táctica: • con representación ecográfica: (de primera elección) Abordaje bajo guía ecográfica para BAAF o core biopsia. no clásica como BR 5. BIRADS 4 C: • Alta sospecha. El PPV (Valor predictivo positivo) de esta categoría aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. lesiones papilares) y estas son más frecuentes en las microcalcificaciones. Ej. marcado estereotáxico con colorante (azul de metileno o carbón). se indica esta biopsia histológica por pun- . b) El paciente presenta alto riesgo personal o familiar. persistentes. de cáncer: 80 . Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF). agujas14 gauge) y en un 15% (mammotome. para diagnosticar exhaustivamente tumor. • Microcalcificaciones en acúmulos multicéntricos (distintos cuadrantes) y multifocales (un solo cuadrante): Biopsia histológica por punción CORE. subdiagnostican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atípica. hasta en un 20%. invasión y márgenes Variedades de táctica: • Microcalcificaciones en acúmulo único: Biopsia radioquirúrgica (BRQ). VPP 70% (41. : • Microcalcificaciones en moldes ductales. porque: • La imagen coincide con la ubicación y extensión de la patología. con persistencia de la imagen. porque los pequeños acúmulos son removidos. Por tal razón.92%. Se agrega arpón solo en localizaciones profundas prepectorales. Imágenes nodulares Se debe indicar biopsia con agujas. tienen un alto índice de falsos negativos (22%) y requiere de un cito patólogo entrenado en el momento de la punción. vermiculares • Microcalcificaciones en polvillo • Nódulos con bordes irregulares.TUMORES DE MAMA 17 • Calcificaciones anguladas. Luego extirpación quirúrgica con patología diferida: estudio de bordes de sección quirúrgicos con técnica de tinta china y búsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. • En las hiperplasias atípicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core. No emplear biopsia por congelación. B. finas Categoría BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. antes de su extirpación completa por la cirugía. anárquicas. o mammotome. en el estudio de las lesiones no palpables. • Nódulos o calcificaciones. cicatrices radiadas. VPP 100%. • Las biopsias por punción. c) Imposibilidad de seguimiento d) Deseo de la paciente. agujas 11 gauge) Si se opta por las punciones y se diagnostica HDA o CDIS debe completarse con una BRQ con histología diferida.80%) • Nódulos con bordes irregulares • Microcalcificaciones granulares. • sin representación ecográfica: Abordaje estereotáxico bajo guía radiológica: biopsia histológica core o mammotome. Categoría BIRADS 6 • Malignidad confirmada en biopsia por punción. no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. Si la paciente por la extensión de las calcificaciones califica para mastectomía y reconstrucción. Microcalcificaciones Se debe indicar biopsia radioquirúrgica. Las biopsias con agujas en microcalcificaciones ahorran un 70% de biopsias innecesarias pero tienen las siguientes limitaciones: • La imagen no coincide con el tamaño real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesión. Las muestras puntuales por punción subdiagnostican los sectores con invasión. espiculados • Prob. como se precisa a continuación. BI RADS 4 A. Si se opta por punción core debe hacerse marcado con clip de titanio. con frecuencia en su totalidad y no se puede precisar la resección oncológica posterior.

Todas las pacientes . T<5cm). Se cerró en 35 pacientes obteniendo un Valor Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente índice de falsos negativos de 5%. Biopsia del ganglio centinela. en el Instituto Roffo que está equipado con un mamógrafo General Electric con estereotaxia Stereotix II. ROFFO ción del sector más representativo que permite planificar en el paciente el procedimiento.18 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Las entidades asociadas a esa publicación y que respaldan lo allí publicado y por ende este procedimiento son: • American Joint Committe on Cancer • American Cancer Society • American College of Surgeons • American Society of Clinical Oncology • Centers for Disease Control and Prevention • International Union Against Cancer. por el método de palpación del extremo intramamario de la aguja en posición acostada similquirúrgica. Experiencia en el Instituto Roffo: En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo : Roffo I (axilas positivas y negativas. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo Microcalcificaciones Se tendrán en cuenta las mismas consideraciones. Radiografía intraoperatoria del espécimen para certificar la extirpación (opcional) 2. Se realiza marcado simultáneo en piel. luego de poner a punto la técnica y completar la curva de aprendizaje. Inclusión en parafina y radiografía del bloque (opcional). 3. Se realizó el GC seguido de vaciamiento axilar. compatibles con una práctica asistencial. previamente marcado con linfografía radioisotópica. Biopsia por congelación del tumor y de los bordes de sección quirúrgica. el estudio del ganglio centinela en su sección general y en especial en cáncer de mama. 6. en la misma mañana. del abordaje quirúrgico exacto. Solo al obtener estos valores. enunciadas para BIRADS 4. 7. La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición (2002) del TNM Classification of Malignant Tumours. Certificación microscópica de la presencia de las microcalcificaciones. por ser lesiones visibles que persisten y requieren: • segunda opinión • seguimiento antes de la cirugía • estudio de otras imágenes homo o contralateral con el primario diagnosticado coexistiendo METODOLOGÍA CON EL PACIENTE EN ESTEREOTAXIA El marcado prequirúrgico se realiza. ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA El ganglio centinela (GC) se define como el o los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis . Resección selectiva del sector. Se les realizaba GC seguido de vaciamiento axilar independiente del resultado del GC. Se procederá según experiencia a: • Tumorectomía y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente. Informe histológico que debe incluir diagnóstico de la lesión. II ) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del método de marcación del GC con azul patente y la correlación histológica del GC con el resto de los ganglios axilares. Radiografía de las secciones para ubicar el sector en estudio. según técnica. METODOLOGÍA CON EL ESPÉCIMEN OBTENIDO EN QUIRÓFANO 1. a pesar de estar confirmadas histológicamente. marcado con un radioisótopo en estereotaxia. estadios I. Formolización del espécimen. 4. BIRADS 6: Esta categoría se justifica. • Técnica BRG (Biopsia radioguiada) Extirpación del tumor. 5. iniciamos el protocolo Roffo III (axilas negativas y T<2cm) en el cual si el GC no presentaba MTTS no realizábamos el vaciamiento axilar. Biopsia por congelación si hay tumor macroscópicamente visible. tamaño y distancia del margen quirúrgico. pintado de márgenes quirúrgicos con tinta china y corte en secciones paralelas.El estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. en relación a la indicación de biopsia por punción en la microcalcificaciones. Se cerró en 62 pacientes. BIRADS 5: Imágenes nodulares Marcado estereotáxico o bajo guía ecográfica (BRQ).

En la actualidad la investigación del GC se encuentra incorporada a la práctica asistencial fuera de los protocolos de investigación. Criterios de inclusión s Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clínicamente negativa o dudosa.TUMORES DE MAMA 19 que ingresaron en este protocolo firmaban un consentimiento informado en el que quedaba explícito que la técnica del GC solo se debía hacer bajo protocolos de investigación y que el tratamiento estándar del cáncer de mama incluía el vaciamiento axilar. Durante la disección axilar el cirujano encontrará con la sonda el ganglio linfático con mayor radioactividad. Conductas según el resultado del ganglio centinela: a) GC sin MTTS : No se realiza el vaciamiento axilar b) GC con MTTS (macro o micrometástasis): Se realiza el vaciamiento axilar c) GC con ITC células tumorales aisladas): No se realiza el vaciamiento axilar MÉTODO: Linfografía Radioisotópica para detectar el GC mediante Gamma Cámara Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyección. se logra medir la ubicación en profundidad del GC. Si en este tiempo no se observó imagen ganglionar se prolonga el estudio. Colocando marcas externas y realizando la cuantificación de la distancia. En el Roffo IV (axilas negativas. 3. 4. Criterios de exclusión s Radioterapia previa por modificar el drenaje linfático (contraindicación relativa). La actividad inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al día siguiente la detección intraquirúrgica del GC mediante un equipo portátil (PROBE). Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos. . s Condiciones generales que contraindiquen la técnica Situaciones especiales 1. 1 hora y 2 horas. s Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia. mediante un programa de la computadora de la gamma cámara. Biopsia de ganglio centinela y Cadena Mamaria Interna: No se recomienda fuera de protocolos de investigación. De esta manera se indica al cirujano donde se ubica el GC y a que profundidad se encuentra. 2. Si hay dos o más ganglios radioactivos deben ser extirpados. Biopsia de ganglio centinela y carcinoma intraductal: Se recomienda cuando existe sospecha de microinvasión: lesiones de más de 3 cm o que sea palpable o cuando se realice una mastectomía. Técnica para detectar el GC con el gamma probe 1. La presencia de una cicatriz axilar es una contraindicación relativa. TECNICA QUIRURGICA Se puede utilizar solo una de las técnicas pero se recomienda el uso combinado de ambas. Finalizada la linfografía dinámica se marca en la piel de la paciente la proyección de la ubicación del GC. -Linfografía estática: realizada a los 30 minutos. que permiten evidenciar el canalículo aferente al GC. Este método se adiciona a la inyección de azul patente (método combinado). Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad. Inyección de 3ml de azul patente al 1% peritumoral o subareolar. T< 5cm) si el GC no presentaba MTTS no se realizaba el vaciamiento axilar. Detección de la ubicación del GC en forma transcutánea 2. s Carcinoma inflamatorio s Embarazo y lactancia. 2. A partir de Marzo de 2000 (desde el Roffo II) incorporamos la técnica de detección con radioisótopos utilizando un detector portátil de radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realización de linfografía radioisotópica. 3. Biopsia de ganglio centinela y neoadyuvancia: Solo se podría realizar dentro de protocolos de investigación y antes de realizar el tratamiento neoadyuvante 4. Técnica para detectar el GC con azul patente 1. Biopsia de ganglio centinela y cirugías anteriores: No existen contraindicaciones en las cirugías mamarias previas. Se procede a adquirir las respectivas imágenes: -Linfografía dinámica: son 60 imágenes sucesivas de 15 segundos de duración cada una.

4. A los 10 minutos de la inyección del colorante realizamos una incisión axilar acorde a la técnica quirúrgica programada. debemos ser cautos en la interpretación de ese material por dos razones. No realizamos rutinariamente técnicas de inmunohistoquímica para el diagnóstico. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelación del mismo. La primera es que no todas las células que se colorean con IHQ son células tumorales. EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL GANGLIO CENTINELA Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo.. observa un corte micrométrico de cada uno de ellos. se extraen moléculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripción reversa. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO En quirófano 1. Tumorectomía y biopsia por congelación. células reticulares. a fin de poder detectar hasta células aisladas que pueden desprenderse del tumor. cuya estirpe es epitelial. Este debe serle favorable. aún cuando se observen 1 ó 2 células atípicas. Los marcadores específicos de célula epitelial (citoqueratina. b) Ganglios con emisión radioactiva 2 o 3 veces mayor que la basal. . al resecar uno o dos ganglios. Con técnicas de biología molecular. según consenso. la citoqueratina. aportarle factores de crecimiento para que la célula entre al ciclo celular y comience a dividirse. 6. El patólogo hace diagnóstico de célula atípica con la morfología de la misma: relación núcleo-citoplasma. También se ha recurrido a técnicas más sofisticadas como la inmunohistoquímica (IHQ) y la biología molecular. Se hacen no menos de 5 cortes de cada una de las secciones. Pero el hallazgo de unas pocas células no significa que es una metástasis. Se colorean con azul de toluidina 5. pero no nos habla de la atipia de esa célula. Por lo tanto faltan todavía estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biológico tienen las micrometástasis y/o las células aisladas. ROFFO 3. 3. hipercromatismo nuclear. irregularidad nuclear. debido a artefactos técnicos. es la formación de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relación de la célula con su entorno. por ejemplo. el patólogo diseca cada uno de los ganglios linfáticos. c) Con ambas características. La segunda razón es que. los incluye en parafina y.20 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Si no hay proliferación no hay metástasis. Así se pueden realizar cortes seriados. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linfático teñido o un ganglio impregnado con el colorante. En laboratorio Se incluyen todas las secciones en parafina y se realiza un desgaste seriado (7-10 cortes) que se colorean con Hematoxilina Eosina (HE). la pérdida de cohesividad celular es una característica de los carcinomas. etc. d) Ganglio no teñido con canalículo aferente azul. e) Ganglios sospechosos que se palpan durante la exploración digital intraoperatoria. 6. no es posible conocer el significado biológico de las mismas. Todos los tumores desprenden células. La presencia de MTTS (macro o micrometástasis) debe ser establecida por técnica de H-E. permite al patólogo realizar un estudio mucho más exhaustivo del mismo en busca de metástasis. que pueden expresar citoqueratina. 4.) se amplifican por PCR. teniendo entonces muchas más posibilidades de encontrar micrometástasis (metástasis menores o iguales a 2mm). 5. o el antígeno epitelial de membrana. con la técnica de hematoxilina-eosina. etc. de esta manera se estatifica a las pacientes con cáncer de mama. como la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC. 2. Sin embargo. se describen muchos falsos positivos. El proceso metastásico es complejo. Se congela en criostato cada una de las secciones. pudiendo identificarse una sola célula epitelial entre un millón de linfocitos normales. Existen. Se observa al microscopio y se emite el primer informe. EMA. Se colorean con H-E y. La utilización de la técnica del GC. Se secciona la pieza cada 2-3 mm paralelamente. constituyentes normales del ganglio linfático. Se fija en formol al 10% todo el material para estudio diferido. Sin embargo. Conviene recordar que la IHQ sólo nos dice que una célula expresa un filamento intermedio. Ganglios que deben extirparse a) Ganglios teñidos de azul. El College of American Pathologists recomienda la verificación siempre por H-E de los hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ.

La presencia de células aisladas de carcinoma. tomando una muestra representativa del sector superior. interno y profundo La muestra es tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. y puede no permitir una sección uniforme c) existen variaciones personales en la apreciación de la medida en cm. La conducta será la de buscar un margen de resección negativo como en el resto de la cirugía conservadora. Metodología: • Resección tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm de tejido macroscópicamente sano.TUMORES DE MAMA 21 CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA SEGÚN EL TNM: El Comité TNM de la UICC propone en esta 7º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. 2) Biopsias intraoperatorias: En tumorectomías y retumorectomías realiza el diagnóstico histológico y la evaluación intraoperatoria de los márgenes. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncológicas. en el portaobjetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado. en especial en la cirugía conservadora. El informe de bordes próximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual . como son los tumores grandes y los de localización periférica o profunda. En la cirugía conservadora postneoadyuvancia. con un margen con un solo foco microscópico positivo • El estudio diferido de los márgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelación. según el tipo de cirugía puede utilizar 2 formas de evaluación: 1) Biopsias diferidas: En biopsias radioquirúrgicas y escisionales que se reciben fijadas en formol. se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rápidamente con ácido acético. En las mastectomías. externo. • El patólogo. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con márgenes comprometidos. antes de seccionarlas. a pesar de la radioterapia complementaria. adquiere importancia en casos determinados. el estudio e interpretación de los márgenes es más complejo. en el tejido circundante al tumor reducido por la quimioterapia. inferior. las retomas y la diferida. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNx (sn): Ganglio centinela no determinado pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis. es motivo de discusión en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolución de la enfermedad. El examen histológico de los márgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deberá siempre ser consignado en el informe histopatológico. • El informe de patología debe describir por separado el estudio de bordes por congelación. • La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicación de reintervención quirúrgica. El uso de la biopsia por congelación de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones. teniendo en cuenta la relación volumen de resección . Luego se procede a la inclusión rutinaria en parafina y.volumen mamario que es uno de los criterios para la conservación estética de la mama. • Luego de resecada la pieza señalizar la orientación del espécimen con un hilo de sutura para el estudio diferido • Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha. MÁRGENES QUIRURGICOS La persistencia de carcinoma en los márgenes de sección quirúrgica es uno de los factores más importantes que determinan las recidivas locales. Realiza biopsia por congelación de los arcos de resección e informa: a) Negativo: sin tumor b) Próximo: < 1 mm c) Positivo: la sección pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal • Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener márgenes negativos. Dificultades: a) la cirugía mamaria oncológica es guiada principalmente por la palpación sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor b) el tejido mamario es deformable en distinto grado según la relación grasa-glándula. • La cirugía conservadora puede mantenerse en presencia de una retoma que no puede ampliarse . • La cirugía conservadora se convertirá a mastectomía según el número de bordes positivos en la primer resección y en las retomas.

que son necesarios para incluir por completo los bordes medial y lateral de la mama tratada. se ha constatado la necesidad de asociar a la misma un tratamiento que permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectomía radical. con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. II y III. premenopáusicas. Existe controversia en la definición de margen suficiente. será por indicación del médico con posterior acuerdo del paciente.La decisión de la re exéresis dependerá: a): si es un ductal o un lobulillar.22 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Las técnicas empleadas permiten una distribución adecuada de la dosis en todo el volumen mamario incluyendo la parrilla costal subyacente. sin sobrepasar los 2 a 2. b) Sobre la Radioterapia El tratamiento radiante es utilizado como parte de una estrategia terapéutica curativa en los estadios 0. con mutaciones BRCA 1 . El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido. ROFFO detectable histológicamente en la retomas. Utilizamos la capacidad de los equipos de tratamiento de rotar y generar un campo de irradiación tangencial a la curvatura del tórax. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectomía se aplica en campo reducido y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy según el caso clínico. TRATAMIENTO I) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL a) Sobre la cirugía: La elección de la táctica quirúrgica (cirugía conservadora vs. b) si los márgenes presentan componente intraductal extensivo c) el tamaño del tumor inicial y el residual y d) la edad de la paciente. los reparos en profundidad son los mismos. con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. . Con el empleo de técnicas quirúrgicas que permiten conservar la mama. • Enfermedad de Paget con tumor periférico • Contraindicaciones de la radioterapia • Preferencia de la paciente. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente. con una sobredosificación en la zona adyacente al lecho quirúrgico con un resultado estético favorable que mejora la calidad de vida de las pacientes. No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante. En la actualidad se considera el margen de 2 mm suficiente. I. Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional. mastectomía). pero deben mencionarse las colagenopatías (lupus eritematoso sistémico. En los carcinomas infiltrantes para los oncólogos americanos el tumor no debe tocar la tinta china y para los europeos el margen debe ser de 5mm o más . Cuando es necesaria la irradiación post mastectomía. II • Estadios III con neodyuvancia si la respuesta lo permitiera • Relación volumen mamario / volumen tumoral adecuado • Márgenes quirúrgicos histológicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia diferida • Posibilidad de estricto control ( relativo ) • Mama favorable para el seguimiento clínico y mamográfico ( relativo ) Criterios de exclusión para la cirugía conservadora Absolutas • Radioterapia previa de la mama o de la pared torácica • Multicentricidad • Presencia de microcalcificaciones difusas de características atípicas • Primer y segundo trimestre de embarazo • Retumorectomía con márgenes positivos extensos. modificándose solamente el límite superficial.2: considerar Mastectomía Profiláctica. En el carcinoma intraductal se podría definir a los márgenes mayores de 10 mm como ideales y a los mayores de 1 mm como aceptables. Relativas • Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirúrgicas • Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia • Tumor mayor de 5 cm • Mujeres menores de 35 años. Criterios de inclusión para la cirugía conservadora: • Estadios 0.5 cm de inclusión pulmonar. I. El médico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos. (con las técnicas habituales).

No obstante no hay impedimento para iniciarla más allá de estos plazos ya que no está descartada su efectividad pasados los mismos. o en pacientes no pasibles de cirugía (avanzados localmente). • Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la línea media y 2. Se evitaran además los tratamientos simultáneos con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a nivel cutáneo. se recomienda además la irradiación de la cadena supraclavicular hasta una dosis de 50 Gy (nivel 2 de evidencia).TUMORES DE MAMA 23 esclerodermia) como factores condicionantes relativos de mayor toxicidad cutánea. • A través de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no superar los 2 . • Sobredosis en lecho de tumorectomía: puede efectuarse por técnicas de radioterapia externa (fotones tangenciales o campo directo de electrones) o con braquiterapia intersticial (alambres de Iridio) • Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario incluir estas áreas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior. o 16 semanas en los casos que la requieran. • Márgenes de resección superiores a 0.5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad.5 cm.4%. efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre área de tumorectomía. La última actualización del Early Breast Cancer Trialist‘s Collaborative Group mostró además una disminución de la mortalidad por cáncer de mama del 5. debe aplicarse tratamiento radiante post quirúrgico a las pacientes: • con 4 o mas ganglios axilares positivos. El cálculo de dosis se efectúa a nivel supraclavicular a 0.5 cm de profundidad. Según la técnica empleada para irradiar el resto de los volúmenes necesarios pueden utilizarse electrones. . RADIOTERAPIA SEGÚN ESTADIOS Estadio 0 El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de excisión local. • Lecho de mastectomía: campos tangenciales. con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede agregarse un boost sobre la adenopatía de 10 a 15 Gy. La radioterapia podría omitirse en cirugía conservadora cuando se dan todas las siguientes condiciones (NCCN 2008): • Pacientes mayores de 70 años • Estadios I • Axilas histológicamente negativas • Receptor estrógenos positivos • Que recibirán hormonoterapia Radioterapia post-mastectomías Por el riesgo elevado de recurrencia. En casos avanzados. Las dosis habituales son de 45 a 50 Gy. Se aplicaran haces de fotones de baja o media energía (o una combinación de ambos) de acuerdo al volumen de la mama. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y de cabeza humeral. cuya dosis será de: 10 Gy en: • Tumores de hasta 1 cm de diámetro máximo. fotones o una combinación de ambos. Luego de la cirugía conservadora la radioterapia en volumen mamario se emplea siempre como tratamiento adyuvante dado el alto riesgo de recaída local aún en pacientes sin compromiso ganglionar axilar.5 cm 15 a 20 Gy en:• Tamaño tumoral > 1 cm. Las pacientes con irradiación previa mamaria o de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en más de 6 semanas postcirugía en caso de pacientes que no requieran QT. En el caso de estadios II con compromiso axilar. • Tumores con márgenes menores a 0. Estadios I y II Radioterapia post-cirugía conservadora Todas las pacientes en plan de conservación mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre área de tumorectomía. siguiendo las recomendaciones del meta análisis del EBCTCG 2000. en las cuales es conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o dosis totales que no superen los 45 Gy. Campos habitualmente empleados en tratamiento loco-regional mamario • Volumen mamario: se emplea en pacientes con tratamiento quirúrgico conservador.2. con las mismas consideraciones en profundidad que en irradiación de volumen mamario.81 cm de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. Existen múltiples estudios que demuestran una reducción significativa en la tasa de recurrencia local (nivel 1 de evidencia).

La técnica es la ya comentada. supraclavicular a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente. Estadio IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I. • extensión ganglionar extracapsular evidente • márgenes de resección cercanos o positivos Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectomía y 50 Gy en campo del vértice axilar supraclavicular (Con irradiación de cadena mamaria interna homolateral en aquellos tumores centrales o de cuadrantes internos y/o con evidencia imagenológica de compromiso tumoral de esta región). b) En pacientes respondedores sometidas a mastectomía: Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. a distancia. La braquiterapia puede proveer una posibilidad de administrar una dosis adecuada en el volumen mínimo imprescindible Lesiones extensas. cirugía y radioterapia. Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardías. c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectomía ya que es frecuente la reaparición de lesiones locales y se agregan también campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas áreas. En esas pacientes puede efectuarse una re-irradiación considerando la dosis previamente recibida. Recidivas post-mastectomía + cirugía reconstructiva En las pacientes con reconstrucción mamaria y recidivas locales es importante analizar para . con característica que impiden su resección requerirán de radioterapia a nivel de pared torácica y regiones ganglionares a la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor residual. supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirúrgico podría efectuarse una segunda conservación. La región axilar en su totalidad se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. en pacientes con ganglios comprometidos con extensión extracapsular considerable y en aquellas pacientes con un número elevado de ganglios comprometidos y una disección axilar considerada incompleta. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intención de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la cirugía (conservación o mastectomía) La radioterapia se aplica según las posibles resultantes posteriores: a) En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclaviculares a la dosis de 50 Gy. el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaída. utilizándose en parte del tratamiento bolus (elemento de densidad similar al agua que se adhiere a la superficie cutánea y de un espesor conocido) que permite llevar las isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del área de la recidiva. II y III progresados con mtts. Si los márgenes quirúrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico hasta 65 Gy. Recidivas locorregionales Recidivas post-mastectomía Las recidivas locales post-mastectomía son en la medida de lo posible resecadas con márgenes adecuados. Carcinoma inflamatorio El manejo clínico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía si hubo respuesta clínica completa o parcial.24 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO • con 1 a 3 ganglios positivos (recomendado por EBCTCG y NCCN) • con tumores de mas de 5 cm de diámetro • con invasión de la fascia pectoral o piel. seguida de irradiación de los colgajos del lecho de mastectomía a dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna. La sobredosis en el área afectada puede entregarse con técnicas de tele o braquiterapia intersticial. Recidivas post-cirugía conservadora El tratamiento convencional es la mastectomía simple. Estadio III Este estadio requiere de la adecuada combinación de quimioterapia neoadyuvante.

Gallen 2009). a la cual puede agregarse consolidación radiante. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante. comenzando por la invasión axilar. independientemente de las posibles complicaciones estéticas a las que puede asociarse. II) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO SISTÉMICO Tratamiento adyuvante: es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario. Consideraciones en axila negativa y positiva en cáncer invasor El principal factor pronóstico es el compromiso de los ganglios axilares. Los reportes son peores en las pacientes con prótesis. el resultado estético se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias reoperaciones para resolver las consecuencias de un proceso fibrótico acentuado. Recidivas Ganglionares Las recidivas regionales (axilares) deben manejarse con resección en caso de ser posible. Ambos casos son tratados con resecciones amplias asociadas a radioterapia. Tratamiento neoadyuvante: es aquél realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario. neu Receptores hormonales Tamaño Tumoral Patológico Invasión Vasculolinfática GH y GN BAJO RIESGO Negativa Negativo Positivos < = 2 cm talidad de causa cardiaca y morbilidad pulmonar alcanzo el 1 por 1000. Así la radioterapia 3D Conformada debería considerarse en aquellas situaciones en que los requerimientos mencionados no pueden alcanzarse o en caso de empleo de otras modalidades de tratamiento sistémico cardiotóxico (Rad. Con estos parámetros el riesgo de morCATEGORIAS DE RIESGO FACTORES Metástasis axilar HER-2. Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendría efectos beneficiosos en términos de sobrevida libre y global. Oncology 62(2): 173-183 de 2002). Las técnicas a emplear son similares a las ya descriptas. alrededor del 30% de los pacientes recaerán a los 10 años. La técnica a emplear es semejante a la ya comentada. Pudiéndose realizar también con hormonoterapia. El orden de los procedimientos no modifica en forma significativa estos resultados: RT seguida de reconstrucción o reconstrucción seguida de RT. el tratamiento radiante deberá indicarse toda vez que sea necesario. Rol de la Radioterapia Tridimensional Conformada En la irradiación convencional de la mama Izquierda con campos tangenciales se debe incluir menos de 1 cm de silueta cardiaca y no más de 2 cm de pulmón dentro del campo de tratamiento. Dado el beneficio que aporta la radioterapia. no solo en control local.TUMORES DE MAMA 25 indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada (empleo o no de prótesis heteróloga). La indicación del tratamiento sistémico adyuvante se diagrama según diferentes factores pronósticos y predictivos. INTERMEDIO RIESGO Negativa Positivo Negativos > 2 cm Positiva 1 a 3 Negativo Negativos > 2 cm ALTO RIESGO Positiva 1 a 3 Positivo Positiva + 4 Positivo Ausente Grado I Presente Grado II. pero debemos mencionar que aunque no se aprecia un incremento de pérdidas de prótesis o colgajos por RT.III Presente Grado II-III Edad > ó = 35 años < 35 años < 35 años . Según las normas de la International Conference on Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer (Consenso de St. sino también en supervivencia global. No obstante en pacientes con axila negativa.

ya que el riesgo de recaer en 10 años es inferior al 10%. Se hablará con la paciente para la decisión de una posible castración (actínica. Premenopáusica . Se hablará con la paciente para la decisión de la posible castración (actínica. En este grupo completamos la adyuvancia con trastuzumab (Herceptin) sólo o concurrente con el taxano por un año. Completarán el tratamiento con tamoxifeno por 5 años. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial caída en las posibilidades de curación del tratamiento quirúrgico solo. Inv. +/.26 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Desde el año 2009 a todas las pacientes Postmenopáusicas con RE +. Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante. Luego hormonoterapia con tamoxifeno por 5 años. quirúrgica ó química) Premenopáusica . neu y conforman un grupo especial de mal pronóstico. El 20% de los pacientes con cáncer de mama sobreexpresan el HER-2.ganglios axilares negativos • Receptor estrogénico positivo: Tamoxifeno por 5 años. También se debe tener en cuenta la baja respuesta al tamoxifeno. • Receptor estrogénico negativo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. Puede indicarse quimioprevención con Tamoxifeno. ya que el riesgo de recaída es similar a los pacientes axila positiva. neu que recibirán un inhibidor de aromatasa. 2) NEOADYUVANCIA: Estadios IIIa y IIIb: comienzan con esquema de quimioterapia: . Las pacientes con sobreexpresión de Her-2 neu son consideradas de peor pronóstico. Por lo tanto a estos pacientes se les debe ofrecer Inhibidores de la aromatasa como línea hormonal. • Receptor estrogénico negativo: Hacen AC por 4 ciclos Posmenopáusica -ganglios axilares positivos • Receptor estrogénico positivo: Se indica quimioterapia: 4 ciclos de doxorubicina + ciclofosfamida (AC) + 4 ciclos de taxanos. tamaño tumoral< de 2 cm y Luminal A (Inmunohistoquímica) en nuestra Institución reciben Tratamiento Hormonal.ganglios axilares negativos alto riesgo • Receptor estrogénico negativo: Hacen AC por 4 ciclos. no hacen adyuvancia. RP+. Para incluirse en Bajo Riesgo deben cumplirse todas las condiciones. Vascular. A las pacientes que sobreexpresen el HER-2. GH. las pacientes con mal pronóstico se le ofrece luego de los 5 años de tamoxifeno continuar con letrozol (hormonoterapia extendida). Las pacientes de alto riesgo deben recibir adyuvancia sistémica quimio y/u hormonoterapia. ganglios negativos ó hasta3 ganglios positivos. salvo que tuvieran HER-2. RH [+]. Her2 -. Dado los resultados de los estudios randomizados con inhibidores de la aromatasa. ganglios [-]: Son todos de bajo riesgo independientemente de la edad. quirúrgica o química) • Receptor estrogénico negativo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.Ablación ovárica Postmenopáusicas: Tamoxifeno o quimioterapia + Tamoxifeno Receptores negativos: Premenopáusicas: Quimioterapia Posmenopáusicas: Quimioterapia ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA 1-ADYUVANCIA: Posmenopáusica .ganglios axilares positivos: • Receptor estrogénico positivo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. HER2. • Receptores estrogénicos positivos: Hacen AC por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5 años. IMPORTANTE: Tumores (1 cm. Para incluirse en Intermedio y Alto basta una sola condición. La propuesta de la reunión de St Gallen 2009 para ganglios positivos es: Receptores positivos: Premenopáusicas: Quimioterapia + tamoxifeno. Las pacientes de bajo riesgo. No se debe asociar con doxorrubicina Expresión de Her2-neu y adyuvancia: Todas las pacientes que expresen her 2 -neu deben recibir trastuzumab (Herceptin) por un año. ROFFO A. neu se le ofrece un inhibidor de aromatasa en lugar del tamoxifeno.

Doxorubicina cada 21 días por 3 ciclos + Paclitaxel semanal por 6 ciclos Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 días y luego pasan a cirugía y/o radioterapia como primer tratamiento local. las pacientes receptores estrogénicos posi- tivos recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y Posmenopáusica).No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrarte y puede preceder a un carcinoma ductal infiltrante. En la actualidad se reconoce con H-E. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos más. CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS CON RIESGO ALTO Y GANGLIOS AXILARES POSITIVOS (resumen) PREMENOPAUSICA } RE + Ganglios negativos RE Ganglios positivos RE + RE Ganglios negativos Receptores + Ganglios negativos Receptores Ganglios positivos Receptores + Ganglios positivos Receptores - POSMENOPAUSICA } } } Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia } } Hormonoterapia Quimioterapia Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia TRATAMIENTOS POR ESTADIOS ESTADIO 0: CARCINOMAS IN SITU Carcinoma lobulillar in situ Frecuencia entre el 2 y 3%. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 años es del 15 al 20%. Seguimiento: examen clínico y mamografía anual.TUMORES DE MAMA 27 . El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiológicas son lesiones in situ. Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarán a realizar su adyuvancia con: a) en caso de haber recibido antraciclínicos + paclitaxel hará docetaxel por 6 ciclos b) si no hubiera recibido taxanos hará su adyuvancia con esta droga. . No tiene expresión clínica ni mamográfica. Carcinoma ductal in situ Su detección va en aumento debido al uso masivo de la mamografía ya que su presentación más común es en forma de microcalcificaciones Representa el 15-20% de los canceres detectados por screening.Se presenta en la premenopausia. Su distribución es multifocal más que multicéntrica. Esta variante corresponde a una evolución clínica más agresiva que la clásica y algunos autores están proponiendo un tratamiento similar el del carcinoma ductal in situ para esta variedad. Mas raramente puede presentarse como tumor palpable. la variante pleomórfica (con mayor pleomorfismo nuclear y eventual necrosis). Raramente tiene microcalcificaciones Habitualmente constituyen un hallazgo en la investigación de otra patología. bajo la forma de derrame hemático por pezón o como enfermedad de Paget. El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es la extirpación local amplia. La forma de presentación más frecuente es con microcalcificaciones.

2006. cola de la mama y los que tienen indicación de mastectomía. de alto grado y/o con focos de microinvasión realizamos. • Paciente con posibilidad de estricto control. Clasificación de Van Nuys • Grupo 1: Bajo grado nuclear. ROFFO La bilateralidad es del 5 al 15%. Es por esto que en los CDIS extensos. c) Rol de la linfadenectomía axilar • Por definición un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no esta indicado. comedocarcinomas. Un cuidadoso estudio histológico del CDIS detecta invasión en el 2% de los casos. • Sin evidencia de multicentricidad. bajo un protocolo de investigación. con criterio de quimioprevención. • Márgenes libres • Mama favorable para el seguimiento clínico y mamográfico. sin necrosis • Grupo 2: Bajo grado nuclear. por 5 años. INDICACIÓN DE: a) Excisión local con radioterapia • Tamaño tumoral que mantiene la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada. JCO 16 (2): 441-452. • Preferencia de la paciente. JCO 24 (21): 3381-3387. con necrosis • Grupo 3: Alto grado nuclear TRATAMIENTO La elección del tratamiento se basa en la combinación de criterios clínicos. Clasificación Utilizamos dos clasificaciones: 1. b) Mastectomía • Tamaño tumoral que impide mantener la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada • Multicentricidad. c) Cribiforme. GN3. sangrado y ulceración . • Retumorectomía con márgenes positivos extensos. (EORTC 10853). Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 años de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%. prurito.Según el patrón morfológico utilizamos la clasificación de Van Nuys. d) Papilar. (NSABP-B17). Técnica de irradiación del volumen mamario: Todas las pacientes efectuaran radioterapia en volumen mamario y boost sobre área de tumorectomía. mamográficos y patológicos Criterios clínicos: • Tamaño tumoral y localización • Presencia o no de derrame • Relación volumen tumoral / volumen mamario Criterios mamográficos: • Extensión de las microcalcificaciones Criterios patológicos: • Grado nuclear • Necrosis • Tamaño tumoral • Márgenes • Correlación entre la pieza quirúrgica.28 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. • Consentimiento estricto de la paciente. la radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía. Se recomienda realizar Ganglio centinela en CDIS extensos. 1998. e) Micropapilar. f) Clinging g) otros 2.Según el tipo histológico: a) Comedocarcinoma b) Sólido. Enfermedad de Paget Es una entidad que se caracteriza por presentar células neoplásicas en la epidermis de CAP (complejo areola pezón). • Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial. Se irradia el volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel del cuadrante donde se encontraba la lesión. e) Tratamiento adyuvante con tamoxifeno Los pacientes RE positivos serán tratados con Tamoxifeno 20 mg/día. Se describe su comienzo como un eczema en la piel de la areola. la técnica del Ganglio Centinela. La radioterapia como tratamiento adyuvante redujo la presentación tanto de cáncer invasor como de carcinoma ductal in situ recurrente (nivel 1 de evidencia). • La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasión. La adición de radioterapia en el volumen mamario luego de cirugía conservadora disminuye el riesgo de recurrencia local en forma relativa en alrededor de un 50 %.

TUMORES DE MAMA 29 del pezón. Deberá realizarse estudio histológico para márgenes negativos según técnica. b) Extirpación del complejo areola-pezón cuando la lesión se extiende a la areola pero sin sobrepasarla En ambos casos se realiza la exéresis de los conductos galactóforos en bloque hasta el plano muscular. Su diagnostico se basa en la sospecha clínica. pudiendo confundirse con enfermedades dermatológicas inespecíficas. (Ver Márgenes quirúrgicos) Con tumor palpable y/o mamográfico a) Tratamiento conservador • Que exista continuidad clínica entre el tumor y el pezón • Cuando exista un tumor palpable este debe cumplir los requisitos de tamaño y extensión para poder realizar un tratamiento conservador. estudios por imágenes y la biopsia del CAP. d) Radioterapia Luego de cirugía conservadora se realiza radioterapia postoperatoria en todo el volumen mamario y boost en la cicatriz . b) Mastectomía • Multicentricidad clínica y/o radiológica • Volumen tumoral/volumen mamario inadecuado • Preferencia de la paciente. TRATAMIENTO Sin tumor palpable y/o mamográfico a) Extirpación del pezón y parte circundante suficiente de areola cuando la lesión se encuentra solo en el pezón. Puede presentar una lesión adyacente palpable o no palpable en el parénquima mamario. Su diagnostico se asocia a un cáncer de mama subyacente en el 80% de los casos. c) Conducta con los ganglios axilares: • Ganglios palpables : Linfadenectomia • Ganglios no palpables : 1) Paget con carcinoma infiltrante o CDIS con microinvasión: Estudio del Ganglio centinela o linfadenectomia 2) Paget sin tumor asociado: no linfadenectomia. pudiendo ser un ca in situ o invasor.

T2 N0 M0) TUMORECTOMIA +VACIAMIENTO AXILAR / GANGLIO CENTINELA +RADIOTERAPIA MADDEN / MAST.) ADYUVANCIA SISTEMICA RADIOTERAPIA (Según factores de riesgo) ESTADIO IIB (T2 N1 M0-T3 N0 M0) OP. DE MADDEN O CONSERVACION RADIOTERAPIA ADYUVANCIA SISTÉMICA SEGÚN RESPUESTA A LA QUIMIO DE INDUCCION . SIMPLE con GANG. TUMORAL) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE ADYUVANCIA SISTEMICA OP.30 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. CENT. Conserv. ROFFO CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN ESTADIOS I Y II ESTADIO I ( T1 N0 M0 ) TUMORECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR COMPLETO/ GANGLIO CENTINELA O MASTECTOMIA + RADIOTERAPIA FACTORES DE BAJO RIESGO FACTORES DE ALTO RIESGO CONTROL ADYUVANCIA SISTÉMICA ESTADIO IIA (T1 N1 M0. (si contraindica Cirug. DE MADDEN O CIRUGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA (SEGÚN VOL. MAMARIO/ VOL.

similar al del resto del EIII. en especial el control histológico negativo de los márgenes quirúrgicos por biopsia intraoperatoria. En las pacientes con cirugía conservadora se realiza boost sobre lecho tumoral de 10 a 16 Gy. La radioterapia en cadena ganglionar mamaria interna en nuestro Instituto se irradia únicamente en los casos en los cuales se demuestra compromiso ganglionar clínico o patológico. • Permitir conocer la quimiosensibilidad del tumor.Lesión estable . b) Pacientes no respondedores: si recibieron antraciclínicos + taxanos (paclitaxel) reciben docetaxel y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga Las pacientes receptores estrogénicos positivos recibirán Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa según corresponda por 5 años. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectomía Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas locorregionales se reduce de 40% a menos del 10%. b) Cirugía conservadora: en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusión de la cirugía conservadora. . A partir de la 6º Edición TNM dejan de ser E IV y los pacientes son pasibles de tratamiento locorregional. 2001). Tanto en pacientes sometidas a cirugías conservadoras como a mastectomías la radioterapia se encuentra dirigida al volumen mamario y pared torácica respectivamente y además en cadena ganglionar supraclavicular en forma rutinaria ya que estas pacientes tienen un alto riesgo de recaída local (nivel de evidencia 1). Los beneficios aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son: • Obtener la respuesta histológica completa • Reducir el tamaño tumoral. • Evaluación de la respuesta: .cut para no modificar el tamaño. En caso de sobreexpresar Her2 recibirán trastuzumab durante un añoESTADIO IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I. que modifican las valoraciones de las respuestas. En pacientes premenopáusicas que continúan siéndolo luego de la quimioterapia está indicada la castración química o quirúrgica si expresan receptores hormonales. • Quimioterapia de inducción: . • Radioterapia: a) En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y supraclavicular en dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral.TUMORES DE MAMA 31 ESTADIO III El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinación de quimioterapia adyuvante. Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastólogo.Progresión de la enfermedad. Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclaviculares a la dosis de 50 Gy.Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel semanal por 3 ciclos. II y III progresados con MTTS a distancia.Remisión parcial . cirugía y radioterapia. supraclavicular a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Ganglios supraclaviculares (estadio IIIc). En la adyuvancia posterior se debe realizar dicho esquema cada 21 días. lo que disminuye en forma significativa la tasa de recurrencia local en pacientes jóvenes (nivel de evidencia 1 . • Producir subestadificación patológica del T y del N. c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar. • Tratamiento sistémico adyuvante a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. Metodología • Punción biopsia con aguja tru.Remisión completa . • Aumentar resecabilidad quirúrgica de los tumores • Aumentar la posibilidad de cirugía conservadora. oncólogo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamientos. • Cirugía: a) Mastectomía radical modificada.NEJM 245: 1378-1387. La persistencia de las adenopatías supraclaviculares postneoadyuvancia no impide el tratamiento quirúrgico de la mama y estas serán pasibles de tratamiento radiante. como condición primera para conservar la mama. Estos esquemas se realizan por 3 ciclos. La región axilar completa se irradia solo en tumores axilares parcialmente resecados.

2006) sobre 224 pacientes reportó un incremento en el intervalo libre de progresión metastásico. ó 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia con un período libre corto no repiten estas drogas. Esto es más beneficioso para los portadores de metástasis óseas únicas. no operados. Gnerlich (SEER. redujeron el dolor óseo y retrasaron el desarrollo de complicaciones esqueléticas (reducción del uso de analgésicos) manteniendo o mejorando la calidad de vida. Platinos. Se deben agregar los tratamientos necesarios para las complicaciones y/o síntomas según la evolución y las localizaciones de las MTTS. 2006) sobre 300 pacientes reportó una reducción de mortalidad del 40%. ó Doxorubicina + Vinorelbine. II) Premenopáusicas: considerar castración b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrón visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia 1ra línea Antraciclínicos + Taxanos u otros: Poliquimioterapia: Doxorubicina + Paclitaxel. Tratamiento del dolor óseo metastático . En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijación interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificación es tardía. Estudios en Fase II y III randomizados muestran que el uso de bifosfonatos (en comparación con ramas placebo). Los pacientes que ya hayan recibido trastuzumab. Sobrevida a 3 años de 35% vs 17%. ó Doxorubicina + Ciclofosfamida. Babiera (Anderson. TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS MTS OSEAS La terapia radiante (RT) es una de las modalidades más empleadas en el manejo de las pacientes con metástasis óseas. Las teorías propuestas son variadas: sugieren que al remover el primario se produciría una restauración del sistema inmunitario y/o acción sobre la cinética celular de las metástasis. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes. Fulvestran por vía intramuscular.32 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Ixabepilona. partes blandas y pulmón de lenta evolución: Hormonoterapia 1ra línea: Tamoxifeno 2da línea (respondedora a Tamoxifeno y progresada) I) Posmenopáusicas: usar inhibidores de la aromatasa: Anastrazol. Exemestane. II y III. En los últimos años se han publicado trabajos que demuestran el incremento en sobrevida en pacientes con estadio IV en los que se puedan obtener márgenes libres de resección en la enfermedad locorregional. comprobó una reducción del riesgo de muerte del 39%. A toda paciente portadora de metástasis óseas además del tratamiento que le correspondiere (hormono o quimioterapia). ó Doxorubicina + Docetaxel. ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL CÁNCER DE MAMA: El esqueleto es el sitio más común de metástasis en el cáncer de mama. con un 54% de respuestas antálgicas completas. Generalmente. en combinación con Quimioterapia y/u Hormonoterapia.203 pacientes E IV. para los operados locorregionalmente vs. ROFFO a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrón metastático: óseo. Gemcitabine. Áreas de alto riesgo de fractura (asintomáticas o no): Las respuestas globales de redosificación oscilan entre un 65 y 85%. En pacientes con enfermedad difusa y sintomática se emplean técnicas de radioterapia sistémica. Se propone también la clásica mejor respuesta a los tratamientos sistémicos por menor carga tumoral. En lo referente a las dosis prescritas en RT local existen varios esquemas equivalentes. se le agrega cada 28 días la infusión de Pamidronato 90 mg como dosis única a pasar en 90 minutos. Capecitabine. En el IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 cGy Indicaciones de radioterapia externa Áreas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultáneas. Trastuzumab en pacientes con sobreexpresión de HER2. procurándose la obtención del efecto terapéutico con el menor numero de aplicaciones posibles. Letrozol. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos. Rapiti (Ginebra. Tratamiento locorregional en pacientes Estadio IV: Estos pacientes son pasibles de realizar cirugía locorregional como en estadios I. ya que la movilización de las pacientes suele ser dificultosa. se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomáticas focales. 2007) sobre 9734 pacientes reportó un incremento en la sobrevida global. Esquemas a utilizar: Vinorelbine 25 mg/m2 día 1/8 cada 21días Paclitaxel semanal. deben recibir Lapatinib. Khan (2002) sobre 16. También puede utilizarse el ácido Zoledrónico.

de tórax. En casos de no responder o progresar durante la quimioterapia de inducción se indica radioterapia sobre volumen mamario y áreas ganglionares. DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi 153 Sm EDTMP 1 mCi /kg CARCINOMA INFLAMATORIO Corresponde al 2 a 5% de los casos de cáncer de mama. Rx. Debe recordarse que la cirugía inicial esta contraindicada. El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfónico (153 SmEDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita. TUMOR PHYLLODES Es un tumor infrecuente. y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas. El tratamiento quirúrgico consiste siempre en mastectomía radical modificada. No se recomienda cirugía conservadora ni mastectomías con conservación de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensión de la enfermedad aun con respuesta clínica completa y a la alta tasa de recidivas locales. Radioterapia: Irradiación de la mama a la dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna. que requiere radioterapia • Dolor óseo en múltiples áreas. exclusivo de la mama. durante 1 año. Siempre deberá irradiarse el lecho de mastectomía aun con respuesta patológica completa. supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy Estadio IV: Tratamiento quimioterápico con la asociación de Antraciclínicos+ Taxanos. La mamografía muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel. Cirugía: Se indica luego de la quimioterapia de inducción en los pacientes que responden a la misma o post quimio y radioterapia en pacientes que se encuentran con respuesta clínica completa. Tratamiento . dérmicos y el infiltrado linfomonocitario perivascular dérmico pero su ausencia no invalida el diagnóstico. hemograma. uremia y creatininemia se realizan semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente. Si el tumor es Her 2 -neu positivo: se indica en adyuvancia trastuzumab. ecografía abdominal y laboratorio. No corresponde a un tipo histológico determinado. celular y glándula subyacente) A su ingreso deberá solicitarse: gammagrafía ósea. continuando con la quimioterapia hasta completar 8 ciclos. El cloruro de estroncio 89 (89 Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz ósea.Estadio III: Quimioterapia: Comenzará el tratamiento con esquema de (Antraciclínicos + Taxanos) y luego de los tres primeros ciclos: cirugía y / o radioterapia. que requiere analgésicos opiáceos • Dolor recurrente en un campo irradiado Contraindicaciones • Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP) • Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl) • Recuento de glóbulos blancos menor de 2500 • Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada • Posibilidad de fracturas patológicas • Posibilidad de compresión medular • Metástasis en partes blandas La evaluación clínica. El diagnóstico anatomopatológico lo hace la invasión de los linfáticos. Se presenta como una mama con eritema. (Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2). Diagnóstico: Biopsia tridimensional (incluye piel. ya que el mismo es clínico. examen físico. Indicaciones • Metástasis óseas con reacción osteoblástica • Centellografía ósea positiva • Dolor óseo en múltiples áreas. La evolución es rápida y exige iniciar el tratamiento sin demoras. pudiendo realizarse el rescate quirúrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia.TUMORES DE MAMA 33 La administración sistémica de radio fármacos beta emisores que son incorporados al metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las estructuras adyacentes. edema y piel de naranja que ocupa más de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado. no simultaneo con antraciclinas. En receptores hormonales positivos se completa posterior a la quimioterapia con hormonoterapia. .

Tratamiento quirúrgico: El tratamiento de elección es la mastectomía radical modificada La cirugía conservadora no tiene cabida en el sexo masculino. b) Mastectomía simple: tumores grandes. ROFFO La edad más frecuente es en la cuarta década. se deberá extirpar en conjunto con la mama. Clínica: Nódulo palpable. La técnica del ganglio centinela es aplicable con los mismos criterios que en la mujer. En ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear técnicas reconstructivas con colgajos miocutáneos. Clasificación TNM: Similar al carcinoma femenino . Clasificación histológica: Similar al carcinoma femenino. El principio terapéutico fundamental consiste en la resección con márgenes amplios (3 cm) pero debido a que estos tumores generalmente se presentan con tamaños grandes el tratamiento de elección es la mastectomía simple. márgenes quirúrgicos. no obstante debido al tamaño de la mama masculina los tumores detectados son más avanzados e infiltran más fácilmente las estructuras y tejidos vecinos. Diagnóstico: a) tumores pequeños: clínica y ecografía de fibroadenoma. c) la denominación genérica de cistosarcoma phyllodes debe ser abandonada.34 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. con rápido crecimiento b) tumores grandes: voluminosos. 60 a 65 años. existe pero es excepcional. Malignos La transformación maligna se presenta en un 20% de los casos. grado de diferenciación celular. Borderline. Tienen tendencia a metastatizar por vía hematógena. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente. se aconseja la realización de colgajos autólogos de tipo TRAM o dorsal ancho Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes: a) Benignos: reoperación. En benignos y malignos no está indicado el vaciamiento axilar SARCOMAS DE MAMA Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todos los canceres mamarios. El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfáticos se encuentren clínicamente comprometidos. fijación o ulceración de la piel y presencia de adenopatías. con o sin derrame por pezón. c) Maligno: mastectomía simple. cuando compromete la piel. aunque la glándula masculina carece de lobulillo. El compromiso ganglionar linfático regional es raro. Nomenclatura: a) para las dos primeras variedades: Tumor phyllodes. numero de mitosis y compromiso linfovascular de la piel. representa el 1% de todos los tumores mamarios malignos 1% de los tumores malignos en el hombre. En los casos de tumores muy grandes cuya exéresis genera un gran defecto de pared. Clasificación histológica: Benignos. Si los márgenes de 1 cm no permiten la conservación mamaria. cuando ha recidivado en varias oportunidades y cuando presenta transformación sarcomatosa. b) para los malignos: Sarcomas originados en phyllodes. La radioterapia y/o quimioterapia serán indicadas en forma individual de acuerdo al tamaño tumoral. Esta baja frecuencia dificulta la realización de ensayos clínicos prospectivos para determinar el tratamiento óptimo. b) Borderline: reoperación. . piel conservada con dilataciones venosas. CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE. El Carcinoma Lobulillar. Tratamiento: Es siempre quirúrgico: a) Resección con margen de seguridad de 1 cm: Tumores pequeños o de mediano tamaño. edad cuarta década. Edad promedio: Es descripta como superior en una década al femenino. generalmente retroareolar.Con los mismos estadios. El carcinoma de mama masculino es poco frecuente. Son de tratamiento esencialmente quirúrgico. Receptores hormonales y Her 2 neu Se dosan ambos para valorar el pronostico y la utilidad del tratamiento hormonal. El 80 % de los pacientes presenta RH positivos. Es más frecuente la retracción. En el Instituto Roffo es similar para ambos sexos.

TUMORES DE MAMA 35 Radioterapia: Se indica como tratamiento adyuvante. solo en el caso que la ubicación de la metástasis. para que quede constancia de este recaudo No indicamos el aborto terapéutico. Tratamiento sistémico: En estadios I y II aconsejamos posponer la adyuvancia hasta la viabilidad fetal. Informar que estos efectos pueden ser sobre el genoma y sobreexpresarse tardíamente en la vida y aun en la siguiente generación. • Biopsia diferida de un nódulo sospechoso. No obstante se recomienda control de la natalidad en los tres años posteriores al tratamiento para descartar la enfermedad más agresiva. En el cáncer de mama durante la lactancia se procede según estadios. En estadios III no se indica neoadyuvancia. Diagnóstico: Es dificultoso y suele ser tardío por: • examen clínico difícil • mamografía con alta incidencia de falsos negativos. y al 12 al 15% de los casos de cáncer de mama en pacientes menores de 40 años. RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentación y en relación al tratamiento primario quirúrgico instituido. salvo en situaciones particulares (recidiva mamaria post-cirugía conservadora) una manifestación local de una enfermedad ya metastásica. • citología con falsos positivos por la hipercelularidad del embarazo. Se utilizan los mismos esquemas que para el sexo femenino. Estos eventos tienen en general que ver con la biología de la enfermedad y representan. . (Presencia o no de la mama). que incluye la cadena mamaria interna por la ubicación central de los tumores. Tampoco altera el pronóstico un embarazo posterior a un cáncer de mama. A partir del segundo y tercer trimestre producen menor índice de malformaciones. • Ecografía. Debe firmarse un consentimiento informado especial que exprese lo mencionado y que la paciente tenga en su poder durante dos semanas mínimo para hacer las consultas correspondientes. La quimioterapia se indica en pacientes axila positiva y RH negativos. Pasos para el diagnóstico: • Examen clínico minucioso. con la salvedad de la interrupción de la lactancia. En estadios IV debe discutirse con la paciente la continuidad del embarazo. Tratamiento quirúrgico primario en la axila. Los tratamientos sistémicos pueden indicarse. El pronóstico no difiere de las no embarazadas homologadas por estadio. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es estático y debe ser instituido de acuerdo a pautas de evaluación relacionadas a: Tratamiento quirúrgico primario en la mama. no modifica la sobrevida. aconsejamos posponerla hasta después del parto porque sabemos que en el primer trimestre produce 30-40% de abortos o malformaciones importantes especialmente en sistema nervioso central. pero en la mayoría de los casos retardo del crecimiento intrauterino. su cuadro clínico y la urgencia de las medidas terapéuticas sean incompatibles con la viabilidad fetal. solo por expreso pedido de la paciente y con pleno conocimiento de los posibles y potenciales efectos sobre el feto. Además es el tratamiento de elección en los tumores avanzados. (Vaciamiento axilar o ganglio centinela) Extensión local de la recidiva. ya que sabemos que el mismo no altera la evolución del cáncer de mama. Esta última metodología debe estar consignada en el mismo consentimiento. Se irradian campos mamarios (lecho y territorios ganglionares). Tratamiento sistémico: La hormonoterapia con tamoxifeno es el tratamiento adyuvante de elección en pacientes con receptores hormonales (RH) positivos. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Corresponde al 2% de los casos de cáncer de mama. En cuanto a la adyuvancia con quimioterapia. ya que. o no realizada por el riesgo de irradiación fetal. si bien el retardo de la misma aumentaría la tasa de recurrencias locales. Debe evitarse el metotrexate. Tratamiento: Primer y segundo trimestre: mastectomía de Madden Tercer trimestre: mastectomía de Madden o cirugía conservadora Se difiere la radioterapia hasta después del parto.

En todas estas situaciones como primer paso es fundamental el diagnóstico histológico. 3. Las técnicas sugeridas son resecciones amplias de piel y tejidos ad-yacentes (partes blandas. Radioterapia como consolidación del tratamiento sistémico en caso de respuesta total o como tratamiento posterior al rescate quirúrgico.Lesiones extensas. Las dosis sugeridas dosis a nivel de pared torácica y regiones ganglionares es de 50 Gy. HT. Rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta. Si hay masa tumoral residual es 65 Gy. Presencia de metástasis a distancia. Recidivas post-cirugía conservadora b. paquete vásculo-nervioso axilar). extensas sin compromiso metastásico 4.) de acuerdo a pautas y análisis individual.) y reemplazo con materiales sintéticos como mallas de Goretex o Metacrylato y colgajos mio- . etc. Se pueden establecer tres formas de presentación: 1.Lesiones locales limitadas o no extensas con baja velocidad de crecimiento sin enfermedad sistémica. Las características de la recidiva local “pura” de acuerdo a su forma de presentación.36 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. El grupo 1 es patrimonio del tratamiento quirúrgico de entrada asociado a otras terapéuticas posteriores de mantenimiento. HT. her 2 neu y evaluación de factores pronósticos. Aumentar la resecabilidad. etc.Recidivas locales Recidivas post-mastectomía.Lesiones que comprometen pared costal incluyendo el carcinoma “en coraza”.Lesiones locales limitadas o no extensas con enfermedad sistémica concomitante. Las recidivas locales post-mastectomía son en general indicio de mal pronóstico. Recidivas post-mastectomía y reconstrucción mamaria. Compromiso de tejidos vecinos (pared costal. ROFFO Velocidad de crecimiento. extensas con compromiso metastásico. velocidad de crecimiento y tiempo de aparición en relación al tratamiento primario deben tomarse en cuenta para la decisión terapéutica a indicar. Rescate quirúrgico en casos “seleccionados” con criterio paliativo o de confort.Lesiones localizadas o poco extensas sin compromiso de la pared costal ni indicio de crecimiento rápido o agudo Tratamiento quirúrgico que consta en resecciones amplias con margen oncológico de resección confirmado por biopsia por congelación y diferida. Tratamiento sistémico (QT. Si el margen quirúrgico está comprometido y no se puede ampliar la resección se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico a 65 Gy. De acuerdo a su localización en relación al tratamiento primario y al lugar de la recaída local se pueden clasificar en: a. 2. con dosis de 50 Gy. 3.Lesiones avanzadas como ser lesiones de rápido crecimiento. En los grupos con compromiso metastásico se instala el tratamiento sistémico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolución de la enfermedad. o con características de enfermedad aguda. De haberse realizado biopsia de ganglio centinela en el procedimiento primario considerar nueva biopsia de ganglio centinela o vaciamiento axilar Consolidación con radioterapia en la zona de la recidiva o en toda la lodge de mastectomía con o sin campos ganglionares de acuerdo al caso. En el grupo 3 se indica tratamiento sistémico con el fin de: Disminuir el tamaño. De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente en: 1. Solo en casos de necesidad por factores individuales de riesgo. De haberse realizado biopsia de ganglio centinela en el procedimiento primario considerar vaciamiento axilar. utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos mio-cutáneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. ubicación.Recidivas locales Recidivas post-mastectomía. receptores hormonales.Lesiones avanzadas como ser lesiones de rápido crecimiento. Estado general de la paciente. 2. parrilla costal. debido.Recidivas regionales a. fundamentalmente a que su presencia se asocia en el 90% de los casos con metástasis a distancia. Tratamiento sistémico (QT. Tratamiento sistémico de entrada de acuerdo a pautas de la Institución. etc.). El tratamiento quirúrgico puede estar de inicio indicado excepcionalmente como rescate o con intención de paliación en situaciones especiales como lesiones refractarias al tratamiento sistémico y lesiones ulceradas y/o sangrantes.

Su frecuencia es evaluada según tasas actuariales con una media anual de 1% durante los primeros 20 años. En estos casos se propone: Biopsia citológica o histológica Evaluar tratamiento quirúrgico primario si es posible. si se conserva. extrusiones) o alejadas (contracturas capsulares severas). Recidivas post-mastectomía y Reconstrucción Mamaria. b. no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento. aguda) Ubicación de la recidiva Tiempo de aparición en relación al primer procedimiento El tratamiento quirúrgico convencional es la mastectomía simple. utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos mio-cutáneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. De haberse realizado biopsia de ganglio centinela en el procedimiento primario considerar nueva biopsia de ganglio centinela o vaciamiento axilar. o cambio del expansor por la prótesis definitiva y radioterapia. El diagnóstico según varias series es hecho fundamentalmente por el examen clínico (97%). Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos agregados. Dorsal Ancho extendido sin prótesis-). Reconstrucción con tejidos autólogos En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirúrgico y son pasibles de resecciones amplias seguidas o no de Radioterapia de acuerdo al caso. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en nuestros pacientes. DIEP Flap. En varias experiencias se demuestra que raramente es necesario resecar la mama reconstruida luego de una recidiva local (1%).Recidivas regionales Las recidivas regionales quedan circunscriptas a las recidivas axilares y supraclaviculares. MP es la extirpación del tejido mamario sin cáncer de mama presente. En esta situación se agrega un boost de radioterapia en la zona de la recaída de 20Gy. Esta última opción incrementa la tasa de complicaciones inmediatas (infecciones. Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos agregados. pudiendo siempre conservar la prótesis. dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeñas. DIEP Flap. Pueden presentarse como verdaderas cuando se ubican en el mismo cuadrante del tumor original.Tram Flap.TUMORES DE MAMA 37 cutáneos pediculados o libres de recto abdominal o dorsal ancho. difusa. . En lo posible el tratamiento adecuado es la resección con margen de seguridad oncológico. Cuando la presentación de la recaída es aguda se indica tratamiento sistémico con eventual rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta. nodulares. los efectos de la radioterapia en relación a la producción de contracturas capsulares severas sintomáticas y dificultades en el seguimiento. El tratamiento depende de: Forma de presentación (nodular. siendo su pronóstico y su curabilidad mayor que en las recidivas postmastectomía. De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionado o no a la presencia de material protésico en la reconstrucción: Reconstrucción con tejidos autólogos (colgajos en general . En las reconstrucciones mamarias con prótesis o expansores el tratamiento de la recidiva plantea dos inconvenientes. Antes de profundizar en el tratamiento cabe mencionar aquí que las recidivas locales en estas situaciones son en más del 90% de los casos superficiales. En las pacientes reconstruidas y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada. Si no lo es tratamiento sistémico y rescate o radioterapia. tardías o segundos primarios. conservación de la prótesis. Recidivas locales post-cirugía conservadora. MASTECTOMIAS PROFILACTICAS (Mastectomías de reducción de riesgo) La mastectomía profiláctica (MP) es una de las estrategias en la prevención del cáncer de mama en mujeres con alto riesgo personal o familiar. más precoces y frecuentes que las recidivas de otros cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos tumores primarios. Dorsal Ancho extendido sin prótesis) de preferencia y excepcionalmente con expansores o prótesis asociados o no a colgajo de Dorsal Ancho. el primero la conservación o no de la misma y el segundo. En estas situaciones es factible indicar una reconstrucción mamaria inmediata pudiendo considerarse una conservación de piel en la mastectomía considerando la secuela radiante previa y reparación del defecto con tejido autólogo (Tram Flap.

En la actualidad se ha reactualizado su indicación debido a la detección de grupos de alto riesgo. (Nothingham. Se emplea desde hace varias décadas y en especial en las décadas del ’70 y 80.Mamografías hiperdensas . SIN CANCER PREVIO • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto riesgo • Hiperplasia epitelial atípica multicéntrica • Dificultades diagnosticas y riesgo elevado: . J .Mamas nodulares . • En las pacientes jóvenes debe ser recomendada la vigilancia. 25:584) CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR Cáncer de mama en familiares de Iº grado (madre. se les debe informar. Onc. OBJETIVOS DE LA MP: • Reducir la incidencia de cáncer de mama al mínimo (90%) • Aumentar la expectativa de vida • Reducir la morbilidad por cáncer de mama • Evitar las complicaciones por el tratamiento dependientes del vaciamiento axilar y la radioterapia • Mantener estos efectos de por vida OPCIONES PARA LAS PERSONAS DE RIESGO ELEVADO • Programas de vigilancia para detección temprana • Quimioprevención • Mastectomía profiláctica A los pacientes de alto riesgo. las determinaciones genéticas y el gran desarrollo de la cirugía oncoplástica. las evidencias son insuficientes para establecer su beneficio en términos de salud y sobrevida (Ver Quimioprevención) INDICACIONES Las indicaciones surgen de una combinación de factores familiares y personales que determinan el riesgo. Se les debe brindar adecuada contención. destinada a reducir la ansiedad por cáncer y la exagerada percepción sobre su riesgo • La MP debe destinarse para pacientes con alto riesgo y que permanecen altamente motivados luego de conocer todas las opciones. Como la cirugía conservadora en los últimos 20 años ha desplazado a la mastectomía para los enfermos. hijas): • Un familiar con cáncer bilateral • Dos familiares con cáncer unilateral • Uno con cáncer < de 45 años y dos con cáncer de IIº /IIIº grado • Uno con cáncer de mama y otro con cáncer de ovario Cáncer de mama en familiares de IIº /IIIº grado (abuela. para predecir el riesgo en la contralateral. Luego ha ido decayendo. Por el momento. tías. La posibilidad de secuelas crónicas hacen desaconsejable la MP en esta etapa de la vida. Eur. con el empleo de mamografías de alta resolución que ha permitido avanzar en el diagnostico precoz. que hay otras opciones además de la MP o al menos una más ya que la quimioprevención no es una opción aplicable en nuestro medio y sí mencionada en la literatura. ROFFO El solo planteo del tema MP es motivo de controversia. . otros): • Tres familiares con cáncer • Dos con cáncer de mama y uno de ovario • Uno con cáncer de mama y dos con cáncer de ovario CONDUCTAS EN RELACION AL PACIENTE • El pedido del paciente con mucho temor y sin ningún o muy bajo riesgo no es razón para indicar MP. De los siguientes listados deben darse 2 factores como mínimo. está destinada a pacientes con: • Alto riesgo • Altamente motivados • No jóvenes Hay dos poblaciones: a) sin cáncer de mama previo en ninguna de las dos mamas b) con cáncer de mama sincrónico o metacrónico (en relación a la indicación de MP) en la mama contralateral. para los pacientes que padecen o han padecido cáncer en una mama. la indicación es más necesaria. resulta poco aceptable en un primer análisis indicar este procedimiento para mujeres sin enfermedad evidente. • Edad del primer tumor antes de los 50 años • Carcinoma lobulillar infiltrante contralateral • CLIS homolateral • Microcalcificaciones difusas o multicentricas BI-RADS 5 Las indicaciones anteriores.S. 99. Como se expresó antes. La práctica de la MP no es nueva.38 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. A mayor número de factores. hermanas. surgen del siguiente estudio que ha determinado los factores a valorar en la mama con cáncer.Difícil seguimiento CON CANCER CONTRALATERAL • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto riesgo • Hiperplasia epitelial atípica. antes de dar su consentimiento.

Finalmente se le pedirá la firma del consentimiento informado. TACTICAS QUIRURGICAS CON RESPECTO A LA AXILA • EXTIRPACION DE LA MAMA SIN VACIAMIENTO AXILAR • EXTIRPACION DE LA MAMA CON GANGLIO CENTINELA La axila por tratarse de una MP sin cáncer no requiere vaciamiento. en varias entrevistas. ofrece dos posibilidades: a) GC (-): evitará el vaciamiento aunque haya tumor invasor como hallazgo anatomopatológico postoperatorio. el hallazgo de cáncer oculto en el 5% de las piezas operatorias.Con conservación de piel de la mama.TUMORES DE MAMA 39 FACTORES CON VALOR PREDICTIVO PARA LA MAMA CONTRALATERAL • Antecedentes familiares de alto riesgo • Edad del 1º tumor antes de 50 años • Cáncer lobulillar infiltrante FACTORES SIN VALOR PREDICTIVO • CDIS • Tamaño tumoral • Grado histológico • Estado axilar • Invasión vascular • Receptores estrogénicos • Quimioterapia • Hormonoterapia • Radioterapia INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO: Dadas las condiciones tan especiales de esta propuesta quirúrgica. una interconsulta con Psicopatología para evaluar su perfil psicológico. Este tiene un diseño propio para esta intervención (ver Consentimientos) y debe entregarse dos semanas antes para realizar las consultas que crea conveniente. se debe brindar al paciente toda la información necesaria para que el paciente pueda optar y decidir libremente. para aclarar todas sus dudas y conocer su estabilidad emocional. para tomar esta decisión.Reconstrucción post Cirugía Conservadora. La asociación de alto riesgo con cáncer sincrónico es indicación de mastectomía bilateral.Resecando el complejo areola-pezón con conservación de piel de la mama y surco submamario (Skin Sparing Mastectomy) (SSM) . • Inmediata • Diferida c.Reconstrucción mamaria post-Mastectomía. luego de fundamentar la indicación. En 1998 en la Conferencia de Consenso de Florencia. CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA Asociada a la mastectomía y a la conservación mamaria. por su alto riesgo. la cirugía reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la terapéutica del cáncer de mama. Es necesario crear un clima de diálogo con el paciente. conjuntamente con la MP.Reconstrucción de los defectos de la pared torácica secundarios al cáncer de mama localmente avanzado. surco submamario y complejo areola pezón (Nipple-Sparing Mastectomy) (NSM) • Diferida a la mastectomía (RMD) b. La investigación del Ganglio Centinela (GC). Sin embargo existe. Clasificación de Cirugía Oncoplástica a. • Inmediata a la mastectomía (RMI) . b) GC (+): se realizará el vaciamiento axilar en la misma operación y se extremará la búsqueda del primario en patología CON RESPECTO A LAS MAMAS • SIN CANCER : Adenomastectomía bilateral • CON CANCER CONTRALATERAL META-CRONICO: Adenomastectomía unilateral • CON CANCER CONTRALATERAL SINCRONICO: • Mama I : Cáncer y Mama II: Factor de riesgo Mastectomía bilateral No debe realizarse tratamiento conservador en el primario aunque este indicado por el estadio. Italia se incluyó a la Reconstrucción mamaria como parte integral del tratamiento quirúrgico primario del Cáncer de Mama. Las técnicas quirúrgicas propuestas para prevenir o corregir las secuelas del tratamiento quirúrgico son clasificadas en la actualidad bajo el término general de “Cirugía Oncoplástica” (COP). Esta denominación la utilizó por primera vez Werner Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos de reconstrucción inmediata de los defectos secundarios a mastectomías totales o parciales y las secuelas de partes blandas de la pared torácica luego de una cirugía de rescate.Resecando el complejo areola-pezón sin conservación de piel . Se realizará además. .

Si elegimos utilizar prótesis o expansores la eventualidad de necesitar un vaciamiento axilar posterior a un falso negativo de la biopsia por congelación. Cuando indicamos una RMI con un colgajo microquirúrgico de tejido abdominal la anastomosis arterial y venosa se realiza de rutina con los vasos mamarios internos para evitar. Como bien se estableció en el Consenso de Florencia la reconstrucción mamaria es parte integral del tratamiento quirúrgico primario del Cáncer de Mama.40 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Por otro lado la utilización de expansores con válvula metálica incorporada puede dificultar técnicamente la ejecución de la radioterapia y puede alterar la homogeneidad de las dosis administradas. No es tan claro el panorama cuando es necesario realizar Radioterapia adyuvante postmastectomía (RTPM) y RMI. Estás pautas cobran importancia en las indicaciones de RMI en relación a la intercurrencia que puede haber en la asociación de expansores y radioterapia. No indicamos por esta última situación la asociación de GC y RMI con Dorsal Ancho. no trae inconvenientes debido a que. Core Biopsy) o por biopsia diferida con anestesia local de Ganglio Centinela. También hay que analizar “consideraciones técnicas” que tienen influencia directa en la RMI con el resultado cosmético final. mínimamente invasivos (Citología. Sobre estos puntos es válido analizar dos situaciones puntuales: Técnica del Ganglio Centinela (GC) y Reconstrucción Mamaria Inmediata. Estas alternativas nos obligan a tener que depurar las indicaciones de RMI y dividir claramente 2 grupos de pacientes. La inclusión de la investigación del ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de mama y la toma de conducta o no en relación al resultado de la biopsia intraoperatoria motivó.) y también son conocidos los efectos negativos de la radioterapia en los resultados cosméticos de estas reconstrucciones en relación al aumento de las complicaciones y la alta tasa de contracturas capsulares severas (superiores al 60%). etc. Core o Mammotome) • Evaluación del compromiso axilar clínico o determinado por métodos complementarios no invasivos (Ecografía. ROFFO a. Esta publicado y demostrado que la asociación de RMI y adyuvancia con quimioterapia no demora el inicio del tratamiento ni aumenta la tasa de complicaciones de la reconstrucción. RT. • No incrementa el índice de complicaciones de la reconstrucción diferida. • Posibilidad de adyuvancia con Radioterapia post-Mastectomía. (QT. por un lado las que tengan grandes chances de necesitar RTPM a las que se les diferirá la RM o se les propondrá una técnica reconstructiva que tolere mejor la . velocidad de crecimiento.) • No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida. cuando estaba indicada una RMI. HT. (de preferencia obtenido por biopsia histológica por punción. Reconstrucción Mamaria Inmediata y Tratamientos Adyuvantes. • No incrementa ni interfiere el tratamiento de las recidivas locales siendo la incidencia de resección de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%. Los FOD tienen que ver con: • Características histológicas del tumor. PET). • Esta indicada en las paciente con indicación de Mastectomía en estadios I y II y en algunos casos seleccionados de estadios III (T3 N1). la necesidad de analizar cuidadosamente la técnica de reconstrucción a elegir. Es sabido que la reconstrucción con expansores y prótesis es la más utilizada en la actualidad (76% de todas las reconstrucciones mamarias en Estados Unidos -ASPS 2007. etc. por una incisión axilar independiente a la cicatriz de la mastectomía se puede lograr el objetivo sin alterar el resultado de la reconstrucción. de ser necesario una reexploración axilar lesionar una anastomosis en dicha región (vasos toracodorsales). tamaño. igualmente creemos que es necesario analizar individualmente cada paciente y decidir su indicación de acuerdo a los siguientes factores: En la RMI hay que considerar “factores oncológicos de decisión” (FOD) que influyen en la indicación del momento de la reconstrucción por la posible intercurrencia del procedimiento reconstructivo con la ejecución de los tratamientos adyuvantes y el índice de complicaciones. Las indicaciones de RTPM han variado en los últimos años incluyendo a tumores de más de 5 cm de diámetro y axilas positivas (4 o más ganglios positivos y actualmente según las últimas publicaciones 1 a 3 ganglios).RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSTMASTECTOMÍA ¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida? En nuestra experiencia consideramos que la reconstrucción mamaria inmediata (RMI) • No dificulta ni retrasa la realización de tratamientos adyuvantes.

Este orden permite evitar irradiar el expansor con los inconvenientes que esto trae y mantener un resultado más armónico disminuyendo la tasa de complicaciones. Mastectomías con conservación de piel y complejo areola-pezón.: Tram Flap. el surco submamario y la areola. En las mastectomías de reducción de riesgo (profilácticas) creemos que es factible la conservación del complejo areola-pezón en la mayoría de los casos.1% respectivamente (diferencia no significativa). Nuevas publicaciones de Simmons del New York Presbyterian Hospital (2002-03-04) confirman lo expuesto por otros autores. con buenos resultados oncológicos y cosméticos pero con corto seguimiento. surco submamario y del complejo areola-pezón. En nuestra experiencia publicamos en 2008 un estudio comparativo entre SSM y RMI versus un grupo de pacientes sin conservación de piel siendo con un seguimiento medio de 5.7 años las tasas de recidivas locales 5. En todos estos procedimientos (SSM-NSM) es imprescindible como los establece el NCCN (National Comprehensive Cancer Network) en su versión de 2010 que el equipo quirúrgico este experimentado en esta técnica.TUMORES DE MAMA 41 secuela actínica (Tejido autólogo. (Nipple-Sparing Mastectomy) Entre los años 1975 y 1985 se publicaron múltiples experiencias con el intento de conservar en la mastectomía el complejo areola-pezón. En 2005 y 2008 el grupo de Veronesi y Petit del Instituto Europeo de Oncología de Milan publica una serie de esta técnica de conservación del complejo areola-pezón pero con el agregado de radioterapia intraoperatoria (ELIOT). Una mención especial merece la situación de conocer la indicación de RTPM a posteriori de haber colocado un expansor mamario con válvula metálica incorporada. que una falla en la técnica quirúrgica por lo que no extender el límite de la resección de piel parece no alterar el índice de recaídas. ej. Italia demuestra que este retraso de la realización de la RT luego de la colocación de la prótesis definitiva no incrementa el índice de recidivas locales en comparación a irradiar el expansor y si disminuye el porcentaje de complicaciones. la cicatriz de biopsia previa o la piel próxima a un tumor superficial permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento. pudiendo asociarse a una incisión axilar complementaria en caso de necesidad para facilitar el procedimiento reconstructivo elegido. 25% de posibilidades de alterar el resultado definitivo por el efecto de la RT) y por el otro pacientes sin necesidad de RTPM a quienes perfectamente se le puede ofrecer una RMI con material protésico. bien diferenciados. incluyendo el complejo areola-pezón. (Skin Sparing Mastectomy) En 1991 Toth y Lappert usaron por primera vez el término “Mastectomía con conservación de piel” y lo definieron como los procedimientos de mastectomía ya sea simple o radical modificada con incisiones que limitan la resección de la misma. En resumen. En relación a la conservación del complejo areola-pezón puede considerarse en situaciones particulares como: tumores periféricos sin patología evidente en el complejo areolapezón confirmado en biopsia intra-operatoria y diferida. alejados del complejo y con axila negativa) y reabre la posibilidad de incluir este procedimiento en el tratamiento actual del cáncer de mama. Las “consideraciones técnicas” que influyen en el procedimiento de RMI y el resultado estético tienen relación directa con la preservación de la piel de la mama. Mastectomías con conservación de piel y del Surco Submamario. En 1999 C. En una publicación reciente de Maurizio Nava del Istituto Nationale dei Tumori de Milán. en nuestra experiencia institucional con el desarrollo de estas técnicas (exceptuando la utilización de radioterapia intraoperatoria) pensamos que es factible conservar la piel de la mama. cambiar el expansor por una prótesis de siliconas y luego realizar la radioterapia.4% y 5. Con la utilización de estas técnicas no se observo un incremento del índice de recidivas locales en relación a las mastectomías convencionales sin reconstrucción. más una consecuencia de la biología tumoral. Está técnica fue rápidamente abandonada por el alto porcentaje de invasión de la base del pezón observada en todas las series (entre el 8 y el 50%). También puede ser empleada esta técnica para casos individuales de pacientes con indicación de cirugía conservadora que no deseen o no puedan realizar radioterapia postoperatoria. se seleccionen . Laronga del MD Anderson publica una nueva experiencia con esta técnica observando índices bajos de compromiso del pezón en pacientes con tumores de mama seleccionados (tumores pequeños. Las recidivas locales representan por lo tanto. En este caso la táctica que indicamos siguiendo la experiencia del Memorial Sloan Kettering de New York (Peter Cordeiro) es realizar primero la quimioterapia adyuvante.

. antecedentes familiares múltiples de cáncer de mama. Técnica quirúrgica . ecografía mamaria. El tratamiento de estas recaídas locales esta desarrollado en el capítulo correspondiente. La investigación del ganglio centinela que permitiría por un lado evaluar posible lesiones ocultas en el mismo o por el otro con su indemnidad completar el procedimiento quirúrgico en las situaciones de patología neoplásica en la pieza de mastectomía. Por otra parte puede ser también indicada en una serie de situaciones relacionadas a la ubicación superficial del tumor con necesidad de resección cutánea. tratamientos adyuvantes. ROFFO correctamente a los pacientes (estadios. Es tan valido técnicamente resecar el complejo areola-pezón como conservarlo. En estos casos debe privar el sentido común e indicarse técnicas reconstructivas poco agresivas y de baja morbilidad. calidad de la piel y secuela de radioterapia previa.) Este beneficio de disminución esta establecido entre un 90 a 95%. Complementamos al examen clínico con la mamografía. Es en las limitaciones de la cirugía conservadora en relación al volumen mamario-volumen tumoral o la ubicación de la lesión (Ej. clásicas contraindicaciones relativas del tratamiento. indemnidad de los vasos toracodorsales. heterológos y mixtos. etc. Creemos que todas las indicaciones de NSM terapéuticas deben ser todavía consideradas dentro de protocolos de investigación.: tumores centrales). portadoras de cáncer de mama tratado con factores de alto riesgo asociado. Reconstrucción Mamaria Diferida (RMD) En las pacientes con secuela pos mastectomía es factible reconstruirlas en forma diferida una vez terminados los tratamientos adyuvantes y estar libres de enfermedad evidente. Ej. En esta situación es necesario evaluar el defecto posquirúrgico. controlada y es- table y buen estado general. No existe en la actualidad un tiempo de espera pre-establecido entre el fin de los tratamientos y el momento de la reconstrucción.: progresión ósea medicada. En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicación de la cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador. detectada en la biopsia diferida. Diagnóstico de las recidivas locales en la mama reconstruida No observamos retraso en el diagnóstico de las RL en las mamas reconstruidas siendo palpables entre el 98% de nuestras pacientes. En relación a la reconstrucción indicamos en la mayoría de los casos prótesis de siliconas y raramente expansores o colgajos miocutáneos. en casos de ampliación de exéresis en bordes comprometidos. b. En los cuadros N1 y 2 se describen la evaluación de las pacientes y los procedimientos reconstructivos que utilizamos en la actualidad.). Técnicas de Resección y Reconstrucción Mamaria Inmediata en Mastectomías de Reducción de Riesgo (MRR) La denominación de estos procedimientos tiene que ver con el beneficio en bajar el riesgo en los grupos predeterminados de alto riesgo (pacientes portadoras de mutaciones del BRCA I y II.42 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. etc. la presencia de los músculos pectorales. En los cuadros N3 y 4 se enumeran el análisis de los factores oncológicos de decisión y el algoritmo utilizado para elegir la técnica de reconstrucción más conveniente para cada paciente. nunca o en casos seleccionados (Ej.RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST-CIRUGÍA CONSERVADORA • Inmediata (Indicación) El intento de prevenir los resultados insatisfactorios de la conservación mamaria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es el objetivo de la cirugía oncoplástica en este ítem. mamas de difícil seguimiento. TAC y RNM con Gadolinio. morbilidad previa (tabaquismo. resecciones secundarias en mamas con múltiples cicatrices. en CDIS con indicación de resección amplia sin necesidad de mastectomía y en los problemas que comúnmente plantean las pacientes con cirugías de aumento (prótesis) y cáncer de mama en relación con los márgenes oncológicos y la conservación. donde la cirugía oncoplástica logra la conservación mamaria y la reconstrucción inmediata con seguridad oncológica en condiciones anatómicas adversas.: pacientes añosas o con antecedentes de carcinoma lobulillar o CLIS). En los últimos años se han publicado indicaciones limitadas y muy seleccionadas de RMD para pacientes con cáncer de mama estadio IV. radioterapia) y siempre se obtengan márgenes de resección apropiados.indicaciones Las técnicas de reconstrucción a utilizar se pueden dividir en procedimientos autólogos. está en la actualidad en discusión existiendo controversias entre hacerlo siempre. por lo que no es correcto mencionar el término “profilácticas” debido a que hay evidencia que en pacientes con MRR entre un 1 y 10% puede presentarse un carcinoma de mama en tejido mamario residual.

4. 5.En pacientes con gigantomastias e indicación de tratamiento conservador donde la irradiación de grandes volúmenes de tejido dificulta la homogeneidad de la radioterapia y empeora los resultados cosméticos en el tiempo. Paquete subescapular • Radioterapia previa o posterior Areas dadoras: • Suficiente tejido (abdomen. RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA PARED TORÁCICA SECUNDARIOS AL CÁNCER LOCALMENTE AVANZADO DE MAMA En estas situaciones particulares el propósito de la intervención es de reparación del defecto que puede ser de partes blandas o de resección de la pared costal. etc. RECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLAPEZÓN Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de técnicas de las que solo utilizamos actualmente: Reconstrucción del Pezón . miocutáneos con o sin reducción simultanea de la mama opuesta para mantener la simetría (Cuadro Nº5) • Diferida (Necesidad) Generalmente se deben corregir defectos de volumen. región glutea) • Cicatrices previas (abdomen. dorso. Actualmente se han publicado nuevas experiencias con buenos resultados. simetría mamaria y del CAP. Se utilizan casi exclusivamente técnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas (goretéx. Autoinmunes Area receptora: Obesidad • Estado de la piel.En decisiones basadas en el deseo expreso del paciente en conservar la mama inclusive ante la situación de factores anatómicos adversos que no permitan un resultado satisfactorio.Problemas relacionados a la ubicación del tumor (tumores centrales. • Estado de los músculos pectorales. Cicatrices. colgajos dermograsos. cuadrantes supero-interno. forma.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeñas. Para prevenir las secuelas en estas situaciones se utilizan varias técnicas de mastoplastia de reducción.) para reparación de la pared costal.Situaciones especiales relacionadas a resecciones de piel en tumores superficiales. cicatrices previas múltiples.TUMORES DE MAMA 43 1. 2. Que técnica utilizar . metacrilato. 3.Colgajo tipo Star-Flap .Colgajo tipo MDOT-Flap Reconstrucción de la Areola Tatuaje ¿Qué técnica de reconstrucción utilizar? Aspectos a terne en cuenta Tabaquismo Espectativas y preferencia de la paciente Diabetes Situaciones que aumenten la morbilidad Enf. dorso) { Cuadro Nº 1. de corrección de defectos de este tipo con injerto de tejido adiposo antólogo (Lipofiling).En los protocolos de tratamiento de los cánceres localmente avanzados con quimioterapia de inducción y rescate quirúrgico conservando la mama con márgenes amplios de resección y buen con-trol local. línea media. resecciones con márgenes amplios por CDIS o secundarias a tumorectomía con márgenes comprometidos o cáncer en pacientes con aumento mamario. etc. El principal inconveniente son las secuelas de la radioterapia previa que hacen necesario en la mayoría de los casos la utilización de colgajos miocutáneos o técnicas de injerto graso (cuadro nº 6) Los resultados estéticos son inferiores a la reconstrucción inmediata. pexia con o sin conservación del complejo areola-pezón. Esta técnica se fundamenta en la capacidad de regeneración (angiogénesis) de las Stem-Cells del tejido adiposo injertado favorecido por las características locales que presenta el tejido irradiado (hipoxia).

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

PROCEDIMIENTOS AUTOLOGOS • Tram Flap Pediculado Libre DIEP (Perforantes) SIEA Flap. Vasos epigástricos superficiales • Colgajo de Lattissimus Dorsi Convencional con Expansor o Implante Extendido (sin prótesis) • Colgajo Toracoepigastrico • Otros colgajos libres (microquirúrgicos) Glúteo Superior Glúteo inferior Lateral de muslo Rubens Flap Flap de omento • Lipofiling. Autoinjerto de tejido adiposo PROCEDIMIENTOS HETEROLOGOS (IMPLANTES) • Prótesis Siliconas Salinas Poliuretano • Expansores Redondos y lisos Anatómicos y texturados Transitorios o definitivos PROCEDIMIENTOS COMBINADOS • Combinación de un procedimiento autólogo con uno heterólogo. Ej.: Colgajo LD + Expansor.

Cuadro Nº2. Técnicas de Reconstrucción

ALGORITMO DE RECONSTRUCCIN MAMARIA POST-MASTECTOMIA-IAR RECONSTRUCCION MAMARIA DIFERIDA

TIPO DE SECUELA

² ² ² ²

BUEN LECHO NO RADIOTERAPIA

BUEN LECHO SI RADIOTERAPIA

MAL LECHO SI/NO RADIOTERAPIA

1 - EXPANSOR 2 - TRAM

² ²

1 - TRAM 2 - CLD+EXPANSOR 3 - EVENTUALMENTE EXPANSOR

OTROS COLGAJOS

Cuadro Nº3. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Inmediata

² ² ² ²

1 - TRAM 2 - CLD+EXPANSOR

² ²

TUMORES DE MAMA

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ALGORITMO DE RECONSTRUCCIN MAMARIA POST-MASTECTOMIA-IAR RECONSTRUCCION MAMARIA INMEDIATA

FACTORES ONCOLOGICOS DE DECISION - Invasión Linfovascular - Estadio - Tamaño Tumoral - Edad

² ²

MAL PRONOSTICO

RM DIFERIDA

Cuadro Nº4. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Diferida

TUMOR CENTRAL

GRISOTTI CIERRE SIMPLE MASTOPL. "T"

JARETA B. TABACO M. NEOAREOLA

PREFERENCIA DE LA PACIENTE

Cuadro Nº5. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Inmediata Post- Cirugía Conservadora

² ²

²
² ²

POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA ADYUVANTE

RM CON TEJIDO AUTOLOGO Tram Flap Dorsal Ancho Extendido Dorsal + Prótesis o Expansores

ALGORITMO DE RM POST-CIRUGIA CONSERVADORA RECONSTRUCCION MAMARIA INMEDIATA FACTORES ONCOLOGICOS Y COSMETICOS DE DESICION RELACION VOLUMEN MAMARIO / VOLUMEN TUMORAL UBICACION DE LA LESION HORA 12 HORA 6 LESIONES MATERALES O MEDIALES

² ² ² ²
MAST. PED SUPERIOR C. TORACOEPIGASTRICO MAST. CON NEOAREOLA ROUND BLOCK COLGAJO LOCAL ,AST. PED INFERIOR

BUEN PRONOSTICO Axila negativa

RM CON EXPANSORES-PROTESIS

FLAP MAMARIO ROTATORIO COLGAJO DERMOGLANDULAR MAST. PEDICULO SUPERIOR / INFERIOR MAST. BIPEDICULADA MC KISSOCK C. TORACOEPIGASTRICO C. TORACDORSAL C. DORSAL ANCHO

² ²
² ²

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

ALGORITMO DE RM POST-CIRUGIA CONSERVADORA RECONSTRUCCION MAMARIA DIFERIDA EVALUACION

DEFORMIDADES MENORES

DEFORMIDADES MAYORES

FLAPS LOCALES LIPOFILING MASTOPLASTIA CONTRALATERAL PROTESIS PREFERENCIA DE LA PACIENTE

LIPOFILING COLGAJO DE DORSAL ANCHO TRAM FLAP SIEA FLAP

Cuadro Nº6. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Diferida Post- cirugía conservadora

TORAX

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CÁNCER DE ESÓFAGO

El cáncer esofágico es una enfermedad tratable, raramente curable. La tasa de sobrevida a 5 años está en rango de 5 a 20%. Los pocos pacientes con enfermedad muy temprana tienen una buena oportunidad de sobrevida prolongada. En este capítulo nos referiremos al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma, los más frecuentes, excluyendo expresamente los tumores mesenquimáticos (leiomioma, leiomiosarcoma, del estroma, schwannomas, etc), los de glándulas salivales, los melanomas y otras formaciones neoplásicas de infrecuente presenteación. EPIDEMIOLOGÍA Las mayores tasas de incidencia se dan entre los varones negros en Sudáfrica y en USA, así como en la China y en algunas poblaciones migrantes de este país. En el Caribe y el sudeste de América Latina, las tasas son altas o intermedias, mientras que se observan tasas muy bajas en el norte y oeste de Africa. La mortalidad es una buena medida de la incidencia cuando estos datos no están disponibles. La tasa de mortalidad para la Argentina (x 100000, ajustadas por edad, por año ) fueron de 8.3 en varones y de 2.2 en mujeres para el período 1989-1992.La tasa de incidencia del Registro de Concordia ( x 100000, ajustadas por edad, por año)está entre las más altas de América: 17.5 en varones y 3.7 en mujeres. Los factores de riesgo que se han postulado son: sexo masculino, raza negra, tabaquismo, alcoholismo, ingesta de infusiones calientes (te, mate), deficiencia en vitamina A, C, betacaroteno, riboflavina y cinc. Reglas para su estadificación Consideraciones generales La clasificación que se sigue es la publicada en 1999 y refirmada en 2002 por la UICC y utilizada en el National Cancer Institute, basada en el análisis de una gran cantidad de casos

evaluados. Este sistema reúne 3 tipos diferentes de evidencias evaluativas para clasificar la extensión de la enfermedad: 1) Clínica 2) Quirúrgica y 3) Post. tratamiento quirúrgico. Para llevar a cabo este sistema se utiliza el TNM empleando los datos recogidos por anamnesis, examen clínico, todos los estudios complementarios y estudio histológico que confirme la presencia de carcinoma. DIVISIÓN TOPOGRÁFICA DEL ESÓFAGO PARA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR 1)Esófago cervical: comienza en la unión faringo-esofágica y termina en el plano del opérculo torácico, aproximadamente a 18 cm. de la arcada dentaria superior (A.D.S.). 2) Esófago torácico: se divide en 3 niveles: 1/3 superior que va desde el plano del opérculo torácico hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de cayado aórtico. 1/3 medio: desde el plano horizontal que pasa por el borde superior del cayado aórtico hasta el plano horizontal de la vena pulmonar inferior. 1/3 inferior: entre el plano de la vena pulmonar inferior y la unión esófago gástrica (incluyendo el corto segmento de esófago abdominal).

1/3 superior: del opérculo torácico hasta borde superior de cayado aórtico 1/3 medio: borde superior del cayado aórtico hasta vena pulmonar inferior 1/3 inferior: vena pulmonar inferior hasta la unión esófago gástrica

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Ganglios linfáticos regionales Esófago cervical: ganglios cervicales incluyendo grupos supraclaviculares. Esófago torácico: ganglios linfáticos intratorácicos. Los preescalénicos y abdominales se consideran metástasis a distancia cuando los tumores radican fuera de los tramos cervical y abdominal respectivamente.

CLASIFICACIÓN TNM T tumor primario Tx tumor primario no ha sido demostrado Tis carcinoma pre invasor (carcinoma in situ) To no hay evidencia de tumor primario T1 tumor que invade hasta la submucosa T2 tumor que invade la muscular propia T3 tumor que invade la adventicia T4 tumor que invade estructuras anatómicas vecinas N ganglios linfáticos regionales Nx no hay ganglios demostrables (no se tienen registros mínimos para evaluarlos). No no hay ganglios metastásicos regionales N1 metástasis en ganglios linfáticos regionales N1a 1 a 3 ganglios N1b 4 a 7 ganglios N1c más de 7 ganglios M metástasis a distancia Mx no han sido buscadas metástasis a distancia Mo no hay metástasis a distancia M1 metástasis a distancia. M1a metástasis ganglionares que toman la siguiente estación regional. Por ej. Tercio inferior que toma ganglios celíacos o tercio superior que metastatizan en ganglios cervicales. M1b metástasis a distancia CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA 1) Lesiones Preneoplasicas a) Esófago de Barrett I) Sin displasia II) Con displasia 2) Adenocarcinoma 3) Carcinoma Epidermoide

La mayoría de las lesiones neoplásicas malignas del esófago corresponden, en nuestro medio, a carcinoma escamoso (80 a 90%) y el resto a adenocarcinoma (10 a 20%), a diferencia de otras estadísticas, donde señalan un aumento de los adenocarcinomas (50%). Los aspectos evaluables de las biopsias endoscópicas como grado histológico, patrón de crecimiento, respuesta del huésped, etc., tienen poco valor pronóstico. Los factores pronósticos más importantes se obtienen del estudio de las piezas quirúrgicas de resección, evaluando la profundidad de la invasión parietal, la presencia de metástasis linfáticas y el estado de los márgenes quirúrgicos. Los carcinomas pavimentosos se dividen en 1) carcinomas in situ, 2) carcinomas superficiales y 3) carcinomas infiltrantes. Los carcinomas in situ y los superficiales, es decir aquellos limitados a mucosa y submucosa, son los que tienen un pronóstico más favorable, 65 - 90% de sobrevida a los 5 años (diagnósticos de excepción). En los carcinomas pavimentosos avanzados el estado de los ganglios regionales es el factor pronóstico más importante. La sobrevida a los 5 años es de 10% cuando son detectadas metástasis ganglionares. El carcinoma verrugoso es una variante rara del carcinoma pavimentoso que debe ser distinguida del resto, ya que posee una evolución natural menos agresiva, alto grado de diferenciación, escasas anomalías citológicas y poca tendencia a dar metástasis. El adenocarcinoma se origina en su mayoría en el esófago inferior, asociado al esófago de Barrett. Esta última condición corresponde a una metaplasia glandular, es decir, el epitelio pavimentoso estratificado del esófago es reemplazado por un epitelio glandular columnar. Sobre este terreno pueden instalarse cambios displásicos de bajo y alto grado, en éste ultimo caso la distinción con un adenocarcinoma in situ puede ser extremadamente difícil. Otros tipos histológicos de estirpe epitelial, mucho menos frecuentes pero igualmente agresivos, son carcinoma fusocelular, a células pequeñas, adenoideoquistico, mucoepidermoide y adenoescamoso. Dentro de los tumores malignos no epiteliales que ocasionalmente pueden verse están el melanoma, el de células estromales (conocido como GIST) y el leiomiosarcoma.

TORAX

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AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS
Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio III Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 cualquier T cualquier T cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 cualquier N cualquier N cualquier N cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

b) Ecoendoscopía para determinar el factor W (Wall) de progresión intramural. b) PET, que es más sensible que la TAC para detectar M1 d) Estadificación mini-invasiva (laparoscopía, toracoscopía) e) Broncofibroscopía. a) debe ser preferentemente helicoidal multicorte de 64 filas o más, con y sin contraste oral e intravenoso, aportando como principal dato lo referente al estado local del tumor primario y en menor medida a descartar metástasis a distancia. b) este estudio denominado corrientemente como EUS (Endoscopic ultrasonography) es considerado actualmente como el de mayor exactitud para determinar el grado de invasión parietal y el compromiso ganglionar mediastinal metastásico, siendo de un 65% para ganglios mayores a 1 cm y de 44% en ganglios menores a 1 cm. Es importante destacar que este procedimiento solo puede llevarse a cabo cuando la estenosis esofágica es franqueable en forma natural o con dilatación instrumental, y es inaplicable cuando ninguna de las situaciones previas pueden darse. c) como se mencionó previamente este procedimiento es más sensible que la TAC para detectar M1 habiendo sido demostrado este hecho por varios trabajos recientes como por ejemplo sostiene Luketich que identifica metástasis insospechadas en un 20% de los pacientes con una estadificación previa negativa para metástasis con los estudios convencionales. Otra de las ventajas que proporciona este método de estadificación es brindar un valor cuantitativo biológico de la agresividad del tumor. En un trabajo reciente de Cerfolio y col. se demostró que el valor del SUV mayor de 6.6 tenían una peor supervivencia (31% versus 89%) demostrando con este estudio el valor como predictor independiente de la supervivencia. Además, en otro aspecto permite determinar con bastante aproximación la respuesta a los tratamientos neoadyuvantes, demostrando a través de los trabajos del autor precedentemente mencionado que cuando el SUV máximo disminuyó en más de 64% era probable que se produjera una respuesta tumoral completa, de modo que cuando se realiza un nuevo PET-CT 30 días después de la finalización de la radio-quimioterapia preoperatoria este dato sea un buen predictor de la respuesta al tratamiento. d) este procedimiento es actualmente recomendable ya que la experiencia de autores inter-

Diagnóstico Diagnóstico clínico y humoral Interrogatorio (disfagia, afagia, sialorrea, etc.) Examen físico (adenopatías, visceromegalias, mts. a distancia Laboratorio completo. Diagnostico por Imágenes a) Rx tórax F y P. b) Rx. Contrastada: I ) esófago-gástrica II) tórax perfil estricto con relleno esofágico c) Esofagoscopía con Bp. y cepillado Existen serias controversias aun en el manejo óptimo del cáncer de esófago que incluyen entre otras el abordaje quirúrgico, la extensión de la resección y el rol de los tratamientos multimodales. La estrategia óptima para el tratamiento quirúrgico implica una correcta selección de los pacientes, exactitud de la estadificación y riesgo, selección apropiada del abordaje y el uso de un tratamiento multimodal para estos casos. También son factores importantes a tener en cuenta la complejidad del hospital y el volumen de cirugías del centro quirúrgico en esta patología. A continuación se mencionan los procedimientos más aceptados actualmente para una correcta estadificación, destinando luego un comentario específico para cada uno de ellos. Estadificación a) TAC de tórax y abdomen con y sin contraste.

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nacionales y en la nuestra propia, ha permitido detectar metástasis ocultas y evitar las clásicas laparotomías y toracotomías como procedimiento inicial. Según la experiencia de cada centrola negatividad de estos hallazgos permitiría continuar la resección a través del mismo procedimiento mini-invasivo. e) es fundamental para descartar compromiso traqueobronquial y carinal en tumores de 1/3 medio o en tumores distales de estadificación T2 y T3

TRATAMIENTO POR ESTADIOS Estadio I: tratamiento quirúrgico. Localización en tercio medio, esofagectomía (operación clásica de Akiyama) con tres tiempos (toracotomía derecha, laparotomía y cervicotomía izquierda). Tercio inferior: esofagectomía transdiafragmática o esofagectomía parcial (operación de Lewis) Tercio superior y Cervical: esofagectomía transdiafragmática. Estadio II a: Neoadyuvancia más resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar. Adyuvancia según pTNM. Estadio IIb: Neoadyuvancia más resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar. Adyuvancia con quimioradioterapia. Estadio III: Qt. más Rt. con o sin cirugía de rescate. Estadio IV: tratamiento paliativo (Quimioradioterapia) Eventual repermeabilización esofágica con láser, braquiterapia, stent, terapia fotodinámica o electrocoagulación.

TRATAMIENTO Quirúrgico: Los procedimientos técnicos que conforman la terapéutica operatoria constan de 2 tiempos, exéresis y reconstrucción realizadas casi siempre en el mismo acto operatorio. Exéresis: existe coincidencia entre todas las escuelas que la esofagectomía debe suficiente, cualquiera sea la localización del tumor, para evitar las metástasis resurgentes y los márgenes insuficientes. Es así que hay un grupo importante de pacientes que pueden beneficiarse con esofagectomía parcial con técnica de Ivor Lewis que se emplea actualmente con mayor frecuencia en la mayoría de los centros especializados en el tema y en el nuestro. Las vías de abordaje para la resección varían de acuerdo a la localización de la lesión. Para el tercio medio preferimos la toracotomía derecha con vaciamiento ganglionar en block, logrando alcanzar hacia arriba el cricoides y hacia abajo el hiato esofágico. Este paso puede realizarse actualmente con adecuado entrenamiento por vía toracoscópica. En las localizaciones extremas cervical o distal puede emplearse variante de acceso transdiafragmático también llamada esofagectomía sin toracotomía o transhiatal. Al emplear la vía transdiafragmática, la liberación mediastinal se facilita con asistencia por video. En casos seleccionados de estadios I y II pueden ser abordados por vîa laparoscópica Reconstrucción: nuestra elección es resecar y reconstruir en un solo tiempo. Si la esofagectomía es total, la técnica consiste en el ascenso gástrico por vía mediastinal posterior con anastomosis cervical esofagogástrica. Si la variante de resección es parcial, la reconstrucción se efectúa a la manera de Ivor Lewis, con anastomosis intratorácica. Para casos seleccionados en que no se puede emplear el estómago se utiliza puede utilizarse el colon. (esófago-coloplastía) o el intestino delgado con anastomosis microquirúrgicas cervicales.

Tratamiento paliativo de la disfagia o afagia La paliación endoscópica del cáncer obstructivo del esófago por medio de láser NdYAG reestablece el libre tránsito esofágico en casi el 90% de los pacientes pero hay nueva proliferación cancerosa entre cuatro y seis semanas después en el 40 a 50% de los individuos, lo cual hace necesaria una repetición del procedimiento. La braquiterapia intraluminal después de la permeabilización por medio de láser, está siendo sugerida como medio para prolongar el período libre de disfagia ya que actúa no solo a nivel de la enfermedad endoluminal sino también a nivel de la enfermedad parietal. Estos procedimientos no modifican el tiempo de sobrevida de los pacientes pero si su calidad de vida. También pueden colocarse luego del tratamiento con láser, endoprótesis expandibles (Stent) que retardan el plazo de recidiva de la disfagia, pero están sujetos a un mayor índice de complicaciones (migración, bloqueos, erosión por el tubo, etc.). Por separado ambos métodos son eficaces, sin embargo la tasa de complicaciones por endoprótesis es sustancialmente más alta que la observada para el tratamiento con láser exclusivamente (14% en contraposición con 4% respectivamente).

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Puede utilizarse quimioterapia con criterio paliativo para pacientes avanzados o recurrentes. Las resecciones quirúrgicas paliativas como tratamiento exclusivo de la disfagia o los by-pass digestivos con la misma finalidad, han dejado de efectuarse por considerárselos con alto índice de morbimortalidad en comparación con el resto de los procedimientos paliativos descriptos precedentemente. Con el desarrollo tan importante de las técnicas descriptas, el empleo de la gastro y la yeyunostomía han quedado relegadas a unos pocos casos, en los cuales hayan fracasado todos los métodos anteriores. La intubación nasogástrica temporaria para nutrición hasta tanto se logre repermeabilizar la luz, es un procedimiento que conserva toda su clásica vigencia. Cuando la sonda no progresa por la simple impulsión manual, se recurre a su colocación con ayuda endoscópica y radioscópica colocando guía metálica o hidrofílica que pueda atravesar estenosis puntiformes y sobre esta guía a modo de tutor colocar sondas para alimentación. Todas estas maniobras deben realizarse en quirófano y bajo sedación anestésica. La terapia fotodinámica se puede utilizar también para la desobstrucción pero sus desventajas son el alto costo, lentitud en lograr el efecto deseado y una enorme cantidad de medidas de prevención que debe cumplir el paciente para evitar exposición a rayos ultravioletas por el término de 30 días promedio. La electrocoagulación se muestra como un procedimiento simple y económico pero presenta el peligro de no poder determinar con precisión el grado de profundidad de su efecto térmico con lo cual la probabilidad de complicación es impredecible.

Estos campos se aplican con incidencia ánteroposterior y póstero anterior hasta dosis de 40 45 Gy, modificándose la incidencia a oblicuos posteriores para excluir médula espinal y alcanzar los 54 Gy. En caso de ser necesaria una sobredosis (boost) el largo del campo se reduce hasta abarcar casi exclusivamente la lesión y llegar a 60 Gy. El fraccionamiento empleado es el convencional (180 – 200 cGy/día, 5 días a la semana). Braquiterapia Es útil para efectuar una sobredosis en un tratamiento radical , o como única modalidad de carácter paliativo en pacientes casi ocluidos. Se emplea un delgado tubo de nylon a través del cual se desliza un alambre de Iridium cuando el paciente se encuentra aislado en su habitación. Se administran dosis entre 10 y 20 Gy en fracción única (con baja tasa de dosis) o en 2 a 3 fracciones (equipos de alta tasa de dosis). PAUTAS DE TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO Rol de la quimioterapia - En tumor de esófago la tasa de respuesta a la quimioterapia es baja como monotratamiento, motivo por el cual se lo asocia a la Rt. en lo que se llama tratamiento Quimio-Radiante. Como tal compite con las indicaciones quirúrgicas, obteniendo los mismos resultados en cuanto a sobrevida con menor morbilidad. - La radioterapia con quimioterapia concurrente sin cirugía presenta igual sobrevida que cirugía sola, aunque la recaida local es de aproximadamente de 50%.La sobrevida a 5 años permanece en aproximadamente en 20% en ambas estrategia. La quimioterapia adyuvante no a demostrado beneficio en esta enfermedad, aunque se encontró diferencias en respuesta si la histologia es adenocarcinoma o carcinoma epidermoide. El uso de quimioterapia neoadyavancia y adyuvancia mas radioterapia ha demostrado beneficio en trabajos individuales en paciente con cáncer de la unión esofagogástrico o gástrico. Valoración de las respuestas 1.- Falta de respuesta objetiva por ausencia de mejoría de la disfagia, falta de modificaciones radiológicas (TAC y esofagograma) y persistencia de tumor en el examen endoscópico. 2.- Respuestas parciales 3.- Respuesta clínica completa con desaparición aparente del tumor y negatividad en las biopsias endoscópicas

TÉCNICA DEL TRATAMIENTO RADIANTE RADIOTERAPIA EXTERNA El empleo de Tomografía Computada y radiografías con ingesta de sustancias radiopacas resultan fundamentales para una correcta evaluación del volumen de tratamiento y planificación. La definición de campos requiere de márgenes de seguridad de 5 a 6 cm por cefálico y caudal de la lesión macroscópica: • Esófago Cervical: campo desde laringofaringe a carina, con agregado de ambas fosas supraclaviculares. • Esófago Torácico: campo abarca todo el esófago torácico + ambas fosas supraclaviculares y la unión gastroesofágica

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4.- Respuesta patológica completa manifestada por ausencia de neoplasia en la pieza operatoria. DROGAS EMPLEADAS 5-Fluoruracilo,Capecitabina, Cisplatino, Carboplatino, Taxanos y tratamientos biológicos en experimentación. (antiangiogénicos y antiEGFR). Modalidades terapéuticas. No se usan agentes únicos para el tratamiento paliativo debido a las bajas tasas de respuesta y a su corta duración. La poliquimioterapia se emplea en diversas combinaciones, siendo las que contienen CDDP aquéllas que brindan mejores resultados (25-35%) Quimioterapia neoadyuvante y tratamiento multidisciplinario La Qt preoperatoria, sola o asociada a la RT, es una de las modalidades empleadas con más frecuencia en casos de lesiones localmente avanzadas, en cambio si los tumores se detectan en estadios tempranos, se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas adecuadas como tratamiento inicial. Los llamados tratamientos trimodales consisten en aplicar radio y quimioterapia en forma

sucesiva o concurrente, de acuerdo al caso clínico y al protocolo que se adopte. Es importante no suministrar radioterapia a dosis completa, porque la congestión o la fibrosis, según el tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento, dificultan las maniobras quirúrgicas. Se puede no omitir la cirugía si los pacientes mantienen su condición de operables, aún cuando se obtengan respuestas clínicas completas por la QT + RT, porque existe la posibilidad de persistencia de tumor aun en los casos en que la estadificación con endoscopias y múltiples biopsias postratamiento quimio-radiante sean negativas.

Pautas de seguimiento Debe hacerse control clínico cada tres meses durante los dos primeros años y luego cada seis meses hasta los cinco años. Si el paciente está asintomático, cada seis meses se le realiza laboratorio completo, radiografía contrastada digestiva y TAC de tórax con cortes para abdomen superior., radiografía de tórax y ecografía hepática. Ante la eventualidad de síntomas sugestivos de recurrencia o diseminación, se orientan los estudios especiales hacia ellos (Ej. Esofagoscopia si aparece nuevamente disfagia).

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CÁNCER DE PULMÓN

INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón persiste como un desafío para la medicina, porque a pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico y en los recursos terapéuticos, continúan siendo magros los resultados del tratamiento, evidenciados por las pocas curaciones en relación a la cantidad de enfermos asistidos. Ello se debe a que en los últimos años no hubieron sensibles respuestas a los intentos de reducir la exposición a carcinógenos, y también a que no mejoró la detección del tumor en una etapa temprana, lo cual hubiera podido aumentar la curabilidad, pero sobre todo a que todavía no se cuenta con la solución apropiada para la patología que ahora nos ocupa. En una organización sanitaria como la de nuestro país, los institutos de oncología no están proyectados hasta el momento para salir en busca de posibles personas afectadas. Los pacientes que se reciben son en su inmensa mayoría referidos con diagnóstico presuntivo o confirmado y por lo general en un momento relativamente avanzado de la evolución. Precisamente una población predominante de este tipo es la que conforma nuestra experiencia. A partir de ella y del intercambio de información con otros centros, se han elaborado las presentes normas para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer broncopulmonar. DEFINICIÓN A los efectos de las consideraciones que se habrán de desarrollar, se emplearán los términos cáncer pulmonar, cáncer broncopulmonar o carcinoma broncogénico, para identificar a cualquier tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio de revestimiento o glandular del árbol bronquial, quedando de este modo excluidos los tumores benignos, los mesenquimáticos, los pleurales, los metastásicos y otros que aunque comprometen a tejidos del tórax se propagan desde territorios vecinos.

FACTORES DE RIESGO Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón son altas en los países industrializados mientras que son menores en Sudáfrica, en el sudeste asiático y en Asia occidental, aunque ya comienza a manifestarse un aumento. Las variaciones internacionales se explican principalmente por la diferencia de la prevalencia del hábito tabáquico. El riesgo tiende a ser más alto en las áreas urbanas que en las rurales. Estudios epidemiológicos encontraron asociaciones del riesgo con: • Tabaco: es el factor más importante, habiéndosele atribuido cerca del 70% de los tumores de pulmón. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos fumados, la edad de comienzo y la duración del hábito. El fumar cigarro y/o pipa también es factor de riesgo, aunque mucho menor. Por lo general, quien ha fumado toda su vida, sea varón o mujer por igual, tiene entre 20 y 40 veces más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que un no fumador. También tienen incremento de riesgo las personas expuestas en forma pasiva al humo de tabaco. Es mayor, tanto en fumadores activos como en pasivos, para carcinomas epidermoides y a pequeñas células que para adenocarinomas. • Contaminación ambiental en núcleos urbanos: probablemente tenga cierta influencia, aunque no es posible establecerlo con certeza mediante rigurosas pruebas científicas. • Exposiciones ocupacionales: existe asociación entre la incidencia de cáncer pulmón y la exposición a níquel, cromo, asbesto, alquitrán, arsénico, productos radiactivos, berilio, cobre, clorometil-metil-éter, cobalto, tintas de imprenta y cloruro de vinilo. Hay un efecto sinérgico entre tabaquismo y exposición al asbesto. • La mutación del gen supresor p53 es más frecuentemente hallado en tumores de pacientes expuestos al humo de tabaco que en aquéllos que no lo habían sido. Por otra parte, hay evidencias epidemiológicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y verduras frescas.

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En la Argentina, los tumores de pulmón fueron la primera causa de muerte por cáncer en los varones con una tasa anual promedio de 35/ 100.000 y este orden de importancia se presentó en todas las provincias. Para las mujeres la mortalidad fue menor (9,2/100.000). Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón comunicadas por el Registro de Concordia fueron 41,1 para los varones y 6,6 para las mujeres. CLASIFICACIÓN Clasificación histológica de los carcinomas broncopulmonares Carcinoma in situ Carcinoma invasor 1) Carcinoma pavimentoso 2) Adenocarcinoma a) Convencional b) Bronquioalveolar 3) Carcinoma adenoescamoso 4) Carcinoma indeferenciado de grandes células a) Tumor células gigantes b) Tumor fusocelular (sarcomatoide) c) Tumor simil linfoepitelioma d) Otras 5) Carcinoma a células pequeñas a) Puro b) Mixto c) Combinado 6) Tumores carcinoides a) Centrales I) Típicos II) Atípicos III) Oncocíticos IV) Pigmentados b) Periféricos I) Convencional II) Tumorlets 7) Tumores de las glándulas salivales bronquiales a) Carcinoma Adenoideoquístico b) Carcinoma Mucoepidermoide c) Otros infrecuentes CLASIFICACIÓN TNM CLÍNICA La necesidad de mejorar la clasificación internacional fue evaluada en un Workshops organizado por la Inernational Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) en 1996. El proyecto de realizar un estudio multicéntrico para la siguiente revisión de la clasificación internacional fue lanzada por Peter Goldstraw en 1999 con la supervisión de la IASLC. Un comité formado por representantes de diferentes disciplinas vinculadas con la oncología torácica definió las

directivas para la elaboración de un estudio retrospectivo. Muchos subcomités fueron creados para la evaluación específica de distintos temas relacionados con: Descriptor T (Ramón Rami-Porta), Descriptor N (Valérie Rusch), Descriptor M (Pieter Postmus), Factores pronósticos (Jean-Paul Sculier), Cáncer broncogénico a pequeñas células (Frances Shepherd), Nivel ganglionar (Ryosuke Tsuchiya), Metodología y valoración (Patti Groome). Con la finalidad de disponer de un mínimo de 5 años de sobrevida, fueron incluidos los pacientes tratados por cáncer de pulmón entre los años 1990 y 2000. La construcción de la base de datos fue efectuada conjuntamente con el Cancer Research and Biostatistics (CRAB), centro especializado en la colección de datos de estudios multicéntricos de los Estados Unidos de Norteamérica, quienes además hicieron el análisis estadístico. Para cada cambio o proposición, se realizó una valoración interna y una valoración externa. La valoración interna a través de la IASLC y su base de datos en forma aleatoria y la valoración externa a través del registro SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), después de haber obtenido el aval de las autoridades americanas. La recolección de datos finalizó en diciembre de 2005. Hasta ese momento, 45 centros de 20 paises diferentes registraron 100.869 casos de cáncer de pulmón provenientes de registros de: series quirúrgicas, estudios clínicos y experiencias hospitalarias, de Asia (n= 11.622), Australia (n= 9.416), Europa (n= 58.701) y Estados Unidos (n= 21.130). Luego de la evaluación para su inclusión fueron aceptados 81.495 pacientes, de los cuales 68.463 correspondieron a CBNPC y 13.032 a cánceres bronquiales a pequeñas células (CBPC). La clasificación TNM primero fue estudiada para los CBNPC incorporando luego los tumores carcinoides y los CBPC. Factor T Significa tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio bronquial, aunque no puedan ser todavía detectables con los métodos de diagnóstico de aplicación clínica corriente, tales como radiología, citología o endoscopia. De acuerdo al tamaño y/o progresión a tejidos aledaños se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1a, T1b, T2a, T2b, T3a, T3b y T4. Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de células malignas en esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia radiológica ni endoscópica.

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T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Tumor in situ. T1 Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor rodeado de pulmón o pleura visceral, sin ostensible invasión más proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscópico. T1a: Tumor de menos de 2 cm en su diámetro máximo T1b: Tumor de 2 a 3 cm de diámetro máximo T2 Tumor de más de 3 cm y menor de 7 cm de diámetro máximo o que presenta compromiso de bronquio fuente a más de 2 cm de la carina, invasión de la pleura visceral o presencia de una atelectasia o de una neumopatía obstructiva sin llegar a comprometer la totalidad del pulmón. T2a Tumor de más de 3 cm y menor de 5 cm de diámetro máximo T2b Tumor de más de 5 cm y menor de 7 cm de diámetro máximo T3 Tumor de más de 7 cm que invade la pared torácica (incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, el nervio frénico, tumor que afecte el bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina sin invadirla. También está comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmón. Presencia de un nódulo tumoral distino en el mismo lóbulo. T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina, o bien aquél que se asocia a derrame pleural neoplásico comprobado por citología. También se incorporan a esta variedad, aquellos en los cuales se encuentran presentes nódulos tumorales separados en lóbulos diferentes ipsilaterales. La mayoría de los derrames pleurales en cáncer de pulmón son debidos al tumor (M1a). Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en quienes exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para cáncer. En estos casos el líquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando esos elementos y el criterio clínico inducen a pensar que el derrame no está relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificación y el paciente debe ser considerado como T1, T2 ó T3. Factor N Significa ganglios regionales.

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados. N0 Ganglios sin metástasis. N1 Son los ganglios de la primera estación comprometidos por neoplasia: aquéllos que permanecen aún confinados dentro de la pleura visceral, es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagación directa del tumor primario. N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los intertráqueo- brónquicos. N3 Son aquellos ganglios neoplásicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en cualquiera de las regiones supraclaviculares. Factor M Significa metástasis. Mx quiere decir que la presencia de metástasis no puede ser evaluada. M0: No presenta metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia M1a: Nódulo tumoral en un lóbulo diferente contralateral, tumor con nódulos pleurales, derrame pleural o pericárdico neoplásico. Clasificación TNM patológica (pTNM) Deriva del resultado del examen histopatológico de la pieza de resección quirúrgica en que se analizan exhaustivamente el tamaño tumoral real (pT), muestras de ganglios hiliares y mediastinales que para que sean representativas deben incluir más de 6 ganglios (pN) y eventualmente metástasis pleurales (pM). Gradación histopatológica GX No puede valorarse el grado de diferenciación. G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. G4 Indiferenciado.

PULMÓN Los tumores de pequeñas células (CBPC) producen sustancias relacionadas con células neuroendocrinas. El primer sistema de clasificación para los CBPC fue introducido por el Veteran´s Administration Lung Study Group en la década de 1950, separando los tumores en estadíos limitados y metastásicos que se ha venido utilizando hasta la puesta en vigencia de esta séptima edición que propone la inclusión de

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los CBPC y de los tumores carcinoides al sistema TNM de los CBNPC. Con inmunohistoquímica podemos encontrar positividad con Enolasa, Cromogranina o Sinaptofisina, al igual que en los tumores carcinoides. El Adenocarcinoma puede ser diferenciado de una metástasis de tubo digestivo a través de las Citoqueratinas 7 y 20, la primera es positiva en los tumores de pulmón y la segunda en los de tubo digestivo (colon) ESTADÍOS DEL CÁNCER DE PULMÓN La combinación de los factores precedentes permite establecer etapas evolutivas, a fin de poder valorar atributos de los procedimientos diagnósticos y de los recursos terapéuticos en series homogéneas, es decir integradas por pacientes con lesiones primarias y diseminaciones equivalentes. La estadificación resultante del examen semiológico, las radiografías, las endoscopías, las biopsias percutáneas o del mediastino, etc., se denomina clínica. La resul-

tante de la exploración operatoria y de las biopsias por congelación resultante, es la estadificación quirúrgica. Una vez en posesión de los resultados anatomopatológicos diferidos de las muestras y piezas operatorias extirpadas, se puede establecer la estadificación post-quirúrgica y anatomopatológica. Quedan finalmente las estadificaciones de retratamiento y la necrópsica. La persistencia de tumor luego de una exéresis quirúrgica se denomina por la letra R. Si el residuo es microscópico se lo identifica como R1, si el tumor residual es macroscópico será R2. Por el contrario, la ausencia aparente de residuo se califica como R0. RX significa que no es posible evaluar la presencia de tumor residual. La estadificación clínica, permite uniformar pautas generales para la indicación quirúrgica o eventual neoadyuvancia. La post-quirúrgica sirve para prescribir tratamientos complementarios tales como radioterapia o quimioterapia según la extensión comprobada de la enfermedad por su propagación local o sus metástasis regionales.

ESTADIOS 7ª EDICION T/M T1 (2 cm) T1 (2-3 cm) T2 (5 cm) T2 (5–7 cm) T2 (7 cm) T3 (invasor) T4 (noóulo ipsilateral) T4 (extension) M1 (pulmón ipsilateral) T4 (derrame pleural) M1 (pulmón contralateral) M1 (a distancia) M1b M1a T4 T1a T1b T2a T2b T3 N0 IA IA IB IIA IIB IIB IIB IIIA IIIA IV IV IV N1 IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IV IV IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV

TORAX 57 DISTRIBUCIÓN GANGLIONAR Región Supraclavicular 1 supraclaviculares bajos. Mediastinales altos 2R paratraqueales superiores derechos 2L paratraqueales superiores izquierdos 3a prevasculares 3b retrotraqueales 4R paratraqueales inferiores derechos 4L paratraqueales inferiores izquierdos Ventana Aortopulmonar 5 subaórticos 6 paraaórticos Región subcarinal 7 subcarinales Region mediastinal baja 8 paraesofágicos 9 ligamento pulmonar Region Hiliar e Interlobares 10 hiliares 11 interlobulares Ganglios Periféricos 12 lobares 13 segmentarios 14 subsegmentarios . manubrio esternal y región mediastinal alta.

M1a. nervio recurrente laríngeo. T2a: >3 hasta 5 cm. Clasificación de nódulos satélites: T3: en el mismo lóbulo T4: en otro lóbulo homolateral M1a: pulmón contralateral T3 (Extensión local): . grandes vasos. pericardio. . pleura mediastinal o invasión del bronquio fuente a < 2cm de la carina sin invadirla.Nódulo satélite en pulmón contralateral. EDICIÓN Clasificación del T (Según tamaño tumoral) T1a: < 2 cm.58 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Implantes pleurales . esófago. nervio frénico.Nódulo satélite en el mismo lóbulo.Derrame pericárdico maligno . >2cm hasta 3 cm.Nódulo satélite en un diferente lóbulo.Invasión de la pleura parietal. T3: >7 cm. . . T2a (Extensión local): Tumor localmente invasor.Derrame pleural maligno . invasión de pleura visceral o invasión del bronquio fuente a más de 2 cm de la carina. tráquea. ROFFO CLASIFICACIÓN TNM 7ma. pared torácica diafragma.Invasión del mediastino. T4: . atelectasia o neumonía lobar o extendido al hilio sin compromiso pulmonar total. Cáncer asociado a: .Atelectasia o neumonía pulmonar completa. T2b: >5 hasta 7 cm. corazón. cuerpos vertebrales o carina .

y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasión parietal. La broncofibroscopía es indispensable en todos los casos de sospecha: podrán hallarse signos directos o indirectos de la lesión. como se hizo hace años para tuberculosis. se sugiere la institución de terapéutica antibiótica. Por lo general.TORAX 59 DIAGNÓSTICO Procedimientos 1. otras radiografías en posiciones especiales. a veces asociados. La tomografía axial computada (TAC). 2. preferentemente helicoidal “multislice” de 64 filas. En tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. preferiblemente tomografía computada. es el método de diagnóstico por imágenes más útil entre los recursos con que se cuenta.simples de frente y de perfil permiten delimitar la topografía y la morfología de la lesión. el escobillado y eventuales biopsias transbronquiales no brindan diagnóstico. La ecografía se solicita cuando quiere establecerse diagnóstico diferencial entre imágenes tomográficas que pueden corresponder tanto a derrame pleural laminar como a engrosamiento pleural sin colección de fluido. con imágenes en la radiografía simple que podrían sugerir enfermedad neoplásica. También tiene utilidad en los tumores de vértice conocidos como Pancoast-Tobias. De no evidenciarse un retroceso significativo. 5. bacteriología de esputos y eventual broncoscopía con sus estudios complementarios. pero con imagen radiográfica compatible con neoplasia se procede de la siguiente manera: el examen clínico buscará poner en evidencia signos sugestivos de propagación tumoral o metástasis. En pacientes con síntomas de enfermedad broncopulmonar y evidencia clínica de neumopatía infecciosa. estos procedimientos no deberían prolongarse por más de 1 mes. tales como hiperlordosis u oblicuas. 3. el paciente debe ser estudiado como se establece para el grupo siguiente. Idealmente. b. La angiotomografía para dibujar los vasos hiliares y mediastinales es imprescindible para evaluar la operabilidad de los tumores hiliares. estudio humoral y broncoscopía.Se pueden agregar al par. porque esos órganos suelen ser asiento de metástasis. 7. en las formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias periféricas. es preferible omitir el estudio de esputos y procederse inicialmente a realizar broncoscopia. por la fidelidad del método para objetivar eventual invasión parietal y la extensión de este compromiso. Si la sospecha de cáncer es firme. II. Si la secuencia radiográfica evidencia retroceso de la neumopatía hasta su desaparición total. Signos endoscópicos: a) Los signos directos de cáncer tienen en común el reemplazo de la mucosa normal del bronquio por tejido neoplásico: son los procesos vegetantes y los infiltrativos. Las radiografías a. de acuerdo a la localización de la lesión. pero también estudios humorales rutinarios. Los exámenes complementarios iniciales comprenden: par radiográfico. medio urbano y/o actividad laboral. 6. citodiagnóstico de esputos y radiografía de tórax o. aún puede obtenérselo por citodiagnóstico de una muestra de esputos emitida 48 horas después de la broncoscopía.. Para ello se propone actualmente la realización de tomografía computada de baja dosis. predecir con mucha probabilidad la táctica quirúrgica. Cuando no hay evidencia endoscópica de tumor porque la lesión es extrahiliar y además el lavado. I. así como la presencia de derrame pleural. obtenerse información para estadificar y para establecer la operabilidad y.. aunque sería deseable poder obtener los recursos para financiar posible detección temprana en grupos seleccionados de población por su alto riesgo. se aleja la posibilidad de que se trate de un cáncer. en este último caso. éste consiste en examen clínico. Debe solicitarse al radiólogo que asocie a los cortes torácicos otros que incidan sobre el hígado y las glándulas suprarrenales. La resonancia nuclear magnética tiene especial indicación para los tumores hiliares o las adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere establecer la relación con los vasos y no puede inyectarse contraste iodado para TAC debido a alergia. La citología de esputo debe realizarse en forma seriada durante tres días consecutivos. En pacientes con síntomas de enfermedad pulmonar o sin ellos. lo realizan los médicos por su propia iniciativa a su cartera de pacientes o a aquellas personas que lo solicitan especialmente. 4. compromiso del mediastino o alteraciones costales. No suelen encararse campañas de catastro en masa para detectar cáncer de pulmón. hábito tabáquico. objetivar la existencia de lesiones satélites o de procesos asociados. Permite establecer con bastante precisión los límites de la enfermedad primaria. Su negatividad no excluye cáncer. En pacientes sin síntomas de enfermedad respiratoria: se propone el examen en salud aparente de los individuos de alto riesgo por su edad. b) Los signos indirectos sugestivos de cáncer son evidencias presuntivas de procesos expansivos en la vecindad de la tráquea o de los bronquios: . y la favorable evolución ya no induce a sospechar neoplasia.

Esta tecnología también permite introducir una aguja guiada con la misma ecografía que logra realizar punción transtraqueal de ganglios mediastinales con el objeto de descubrir posibles metástasis N2 o N3. a) las adenomegalias paratraqueales homolaterales e inter-tráqueo-brónquicas mayores de 1 cm o positivas en el PET-SCAN. a más de 2 cm o en bronquios lobulares es T2. Actualmente se utiliza en aquellos centros que disponen de la tecnología. ROFFO inmovilidad respiratoria. porque la presencia de metástasis ganglionares homolaterales significa peor pronóstico. La confirmación de esas presunciones puede realizarse mediante citopunción trans-traqueal o transbronquial con agujas rectas (tipo Schieppati) o flexibles (tipo Wang). realizada bajo pantalla intensificadora de imágenes. También es signo de valor diagnóstico la parálisis hemilaríngea (generalmente izquierda) por compromiso recurrencial. 86% especificidad. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio lobular o ramas más distales. alrededor de 7 mm de diámetro. En ciertos centros se realiza la toracoscopía antes de practicar la incisión de toracotomía. la mediastinoscopía y las mediastinotomías. por alteraciones orgánicas o por insuficiencia respiratoria concomitantes que contraindiquen la intervención. Un nódulo pulmonar positivo. ausencia de latidos trasmitidos. Es discutible que en casos de neumopatías que de cualquier modo corresponde operar. Este estudio tiene 91% de sensibilidad. Invasión de tráquea. 8. que si de esta manera se descubren. Consideramos que este procedimiento biópsico tiene su mejor indicación para aquellas formaciones intratorácicas que no han podido diagnosticarse con los estudios antes mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a toracotomía por edad avanzada. Mediante ella. dislocación de la posición normal de ramas bronquiales. sea imprescindible la punción biopsia. 9. ellas son hemoptisis y hemo o neumotórax. b) las adenomegalias paratraqueales contralaterales. es decir N3. aunque se presuman técnicamente resecables. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopía en forma sistemática. La punción-biopsia pulmonar con aguja ultrafina. o mejor aún controlando la posición del instrumento mediante TAC. 10. Para establecer la existencia de metástasis distantes y mediastinales. pero su magnitud no suele ser importante. En el Instituto no se practican mediastinoscopías en forma rutinaria. ensanchamiento de uno o varios espolones bronquiales lobulares o segmentarios. se pueden identificar formaciones con metabolismo incrementado (sugestivas de cáncer) cuando superan ciertas dimensiones. tan es así que por lo general se superan en forma espontánea o con maniobras quirúrgicas menores. calificativo cuyas implicancias terapéuticas se analizarán luego. porque si se demostrara su compromiso tumoral se habrá establecido Estadío IIIB. Los procedimientos quirúrgicos para obtener muestras ganglionares del mediastino son la videotoracoscopía. provoca complicaciones en pocos casos.. estenosis fija infundibular o anular de un bronquio. Carina ancha y fija o compresión extrínseca inmóvil de la tráquea suelen significar adenopatías metastásicas en el mediastino o progresión mediastinal del cáncer pulmonar. excepto que hubiera atelectasia de todo el pulmón (T3).60 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En un futuro este procedimiento podría reemplazar a la mediastinoscopia. En el caso del cáncer de pulmón tienen aplicación para establecer si adenomegalias del mediastino superior visceral y previsceral evidentes en la TAC son metastásicas. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina intertráqueobrónquica. es T3. Los resultados negativos del PET-SCAN no excluye la biopsia de los ganglios linfáticos del mediastino radiográficamente aumentados de tamaño. aunque de él no se . El mejor argumento a favor es que los diagnósticos de carcinoma microcítico y linfomas pulmonares no han de operarse siempre sino en determinadas circunstancias. La videotoracoscopía tiene especial indicación para obtener muestras de ganglios de la ventana aortopulmonar y de otras formaciones del mediastino no abordables por otros procedimientos. Las biopsias percutáneas permiten obtener material del pulmón. es T4. porque existen casos en que coexisten metástasis pleurales hasta el momento ignoradas. sin otra evidencia endoscópica de patología. es T1. de la pleura y de la pared torácica. el método de mayor sensibilidad es la tomografía por emisión de positrones (PET-SCAN) combinada con la tomografía Helicoidal. la asociación de ecografía al broncofibroscopio denominada ultrasonografía endobronquial EBUS. la sobrevida post-operatoria podría aumentar si se prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se fundamenta mejor contando con la confirmación histológica de N2. Se reserva su indicación para. valor predictivo positivo del 74% y negativo del 95%. reducción de la luz tráqueo-bronquial por compresión extrínseca inmóvil. se evita la apertura clásica del tórax.

aunque la sobrevida es significativamente menor. El sensor electrónico permite además trazar la curva de flujo-volumen que no es imprescindible para valoración previa a tratamiento del cáncer pulmonar. la proporción de este último respecto de la primera (VEF1 \ CVF x 100) y el flujo medio forzado o el flujo espiratorio forzado (FMF o FEF). a la exéresis del lóbulo o del pulmón se agrega: a) muestreo ganglionar. Si en cambio hubiera adenopatías contralaterales metastásicas certificadas (Estadío IIIB por N3). d) Cirugía paliativa En casos de neoplasias complicadas puede optarse por indicar una resección aunque ella no fuera radical. La proximidad a las apófisis transversas de las vértebras del borde interno de un tumor que invade el esqueleto costal. ya que se ha demostrado que adenomegalia no es sinónimo de invasión metastásica. sería suficiente aval como para indicar un tratamiento radiante antineoplásico si el paciente portador no fuera pasible de cirugía ni de biopsia percutánea debido a comorbilidades. para relevar al paciente del cuadro generado por eventuales neumotórax. o bien b) vaciamiento de todos los ganglios del mediastino homolateral junto al tejido celular que los rodea cuyo objetivo es también la estadificación. porque de otro modo son mucho más probables las recidivas. que significa la obtención de uno o algunos ganglios de cada grupo mediastinal para la ulterior estadificación basada en los resultados del estudio histológico diferido. y que hay también ganglios pequeños con metástasis. ya que aún no está establecido si este procedimiento complementario de la extirpación pulmonar tiene valor terapéutico.Elección de la táctica quirúrgica Criterios oncológicos para cirugía de resección a) Cirugía radical típica Tiene aplicación cuando la enfermedad neoplásica se encuentra circunscripta al pulmón. Para lobectomía se requiere la indemnidad de un trayecto no menor de 2 cm distal al ostium de origen del bronquio lobular. requiriendo muchos centros de la confirmación por biopsia mediastinal. pudiéndose esperar resultados satisfactorios en términos de sobrevida si la sección se ha practicado a través de tejidos indemnes. Aunque no hubieran adenomegalias ostensibles. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Criterios de operabilidad . la posibilidad de medir consumo de oxígeno y . Para neumonectomía se requiere falta de compromiso de un tramo de por lo menos 2 cm del bronquio fuente. Criterios funcionales para cirugía de resección en pacientes presumiblemente operables Procedimientos para evaluar la función respiratoria: ventilometría • Espirograma de espiración única. se excluye el caso de entre las opciones de la cirugía con pretensiones curativas. Debe tenerse presente que cirugía paliativa no equivale a citorreducción. es decir resección con persistencia de residuo. hemorragia. diafragma o pared torácica. supuración. etc. Este último es el procedimiento de elección en nuestra institución. Las operaciones consistentes en extirpar las metástasis contralaterales a través de esternotomía mediana ya se han practicado pero su uso aún no está difundido. lo que equivale a ausencia de progresión locorregional o metastásica. mediante vitalógrafo mecánico o sensor electrónico de flujo con registro computarizado. dolor terebrante. pericardio. Por ello es conveniente. Se determina capacidad vital forzada (CVF). De haber adenomegalias paratraqueales homolaterales ya previamente conocidas por TAC (estadio IIIa por N2). Cada caso ha de merecer un análisis particular. c) Cirugía radical con procedimientos tráqueobroncoplásticos No pueden establecerse pautas generales. tanto si se considera aplicable la neumonectomía con resección de carina y reimplante. permite en casos seleccionados practicar exéresis pulmonares que incorporen a la pieza operatoria las estructuras comprometidas por propagación. b) Cirugía radical ampliada La invasión de pleura parietal. como si se plantea la opción de broncoplastias para exéresis económicas debidas a suficiencia respiratoria límite. la prescripción de neoadyuvancia para estos casos. • Trazado ventilométrico con tambor. el caso es aún extirpable. como ya se ha dicho. Agrega a las determinaciones del vitalógrafo mecánico. Esta conducta no ha demostrado brindar beneficio alguno. debe tenerse en cuenta para dejar un margen de seguridad suficiente de tejido no comprometido por la neoplasia. volumen espirado en el primer segundo de la espiración (VEF1).TORAX 61 cuente con diagnóstico de certeza.

merecen evaluaciones complementarias. pletismografía. podrían ser sometidos a resección pulmonar y adrenal en forma secuencial o eventualmente simultánea si las dos lesiones son homolaterales. en cambio. La ventiloergometría permite conocer la tolerancia a un esfuerzo máximo midiendo la ventilación minuto (VE) y el consumo de O2 (VO2).VEF1/CVFx100 > 50. j) Evidencia por endoscopía de compromiso del origen del bronquio fuente e invasión traqueal.Valores predictivos A) Para neumonectomía VEF1 mayor de 2000 cc. Disminuciones poco significativas respecto de los mínimos requeridos. Sobre la base de la ventilometría y la centellografía cuantitativa. Es dudosa la efectividad curativa de las resecciones ampliadas con reemplazo protésico de la vena cava superior. Los cuadros neurológicos paraneoplásicos.. excepto aquellos que son portadores de metástasis cerebral operable exclusiva y única.. no compensadas o no compensables. CV 50% C) Todo paciente que no cumpla con estos requisitos sale de pautas para resección radical típica. en cama > 50% del día En cama permanente . en sangre arterial.). y en caso que ellos se consideraran insuficientes. Procedimientos para la evaluación del sistema circulatorio pulmonar para la hematosis a) Centellografía de perfusion con macroagregados de albúmina marcados con Tc 99 Permite objetivar en forma gráfica la distribución del lecho capilar pulmonar y establecer en qué proporción contribuye cada pulmón y sus regiones a la hematosis. que el cardiólogo considere invalidantes para cirugía.. quienes podrán ser sometidos a la exéresis de esta última y en forma sucesiva a la operación del primario pulmonar. completamente ambulatorio Sintomático.. ensanchamiento y fijeza o franca invasión de la carina inter-tráqueo-brónquica. CRM > 50% del teórico normal. los pacientes con: a) Metástasis a distancia. en cama < 50% del día Sintomático. Pa O2 > 50 mm. g) Síndrome mediastinal tipo venoso con evidencia de hipertensión en el territorio de la cava superior. 0 1 2 3 4 KARNOFSKY (%) 100 80-90 60-70 40-50 20-30 Tratamiento del cáncer broncogénico Inoperabilidad Quedan expresamente excluidos de la terapéutica quirúrgica. Cuadro: Escalas de actividad ECOG. f) Parálisis frénica de causa suprahiliar. y pruebas más complejas de “laboratorio pulmonar” (DLCO. etc. FEF > 1000 cc/seg. l) Performance Status Inadecuado. h) Evidencia de compromiso de los elementos vasculares del hilio primario. puede establecerse con bastante aproximación qué volúmenes pulmonares quedarían después de una resección. e) Voz bitonal debida a parálisis recurrencial. Permanece en discusión la metástasis suprarrenal única homolateral como factor de inoperabilidad. Gasometría igual que para neumonectomía. b) Cardiopatías de diverso tipo. c) Fallas parenquimatosas graves recientes y/ o en curso. Los pacientes afectados. ROFFO capacidad respiratoria máxima (CRM). suelen remitir después de exéresis radical. b) Medición de gases en sangre Pautas ventilométricas para tratamiento quirúrgico radical . demostrada por radioscopia. k) Derrame pleural con células neoplásicas. CV > 60% del teórico. Hg. i) Demostración de invasión vertebral. tales como estudios centellográficos de ventilación y de perfusión. FEF mayor de 1600 cc/seg. d) Síndromes neurológicos por propagación: Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit. abstenerse de indicar la cirugía. en pacientes sin otras contraindicaciones. DEFINICIÓN Asintomático Sintomático.62 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. B) Para lobectomía VEF1 > 1500 cc.

es decir que no es lo que se conoce como PancoastTobias. • Estadio IIIA T1 N2 M0. En cambio se excluyen los 3 (ambulatorio menos del 50% del tiempo) y los 4 (pacientes postrados en cama). exploración quirúrgica con resección en bloque de las otras estructuras comprometidas y luego se completará radioquimioterapia. T4 N0 M0. la que una vez determinada. luego resección radical + vaciamiento regional. está indicada para este estadío con un Nivel de evidencia Ib. la tendencia actual es realizar tratamientos multidisciplinarios. Si la lesión es apical Pancoast – Tobias se indica radioterapia. subestándar o limitada. en cuyo caso se hará neumonectomía. comprobada mediante remediatinoscopía o valoración por PET-CT. Algunos centros limitan la indicación quirúrgica a los casos en que la neoadyuvancia hubiera producido respuesta completa o parcial sobre la metástasis ganglionar. . Tratamiento quirúrgico exclusivo o combinado según estadío Procedimientos • Estadio 0 Carcinoma oculto. entre otras. sintomático. salvo que el compromiso hiliar de los ganglios impida el tratamiento de los elementos del hilio lobar. T4 N2 M0 No cirugía. T3 N1 M0. Se está realizando quimioterapia adyuvante con mejoría en la sobrevida y periodo libre de enfermedad. Es en este estadío en que centros quirúrgicos practican resecciones videotoracoscópicas en cuña y hasta lobectomías videoasistidas. pero con más de 2 cm de bronquio fuente indemne: neumonectomía. sección y sutura del bronquio segmentario.). a la aorta o a la vena cava sin síndrome mediastinal. Si la hubiera: bilobectomía o neumonectomía según el caso. pero ambulatorio). menor. T4 N1 M0 Si la lesión está ubicada fuera del ápex. QT Adyuvante en tumores mayores de 4 cm. T1b N0 M0 Si el tumor no tiene progresión cisural: lobectomía. Estas últimas pueden aceptarse mientras no signifiquen alterar los principios de la cirugía oncológica. Si bien no está establecido el tratamiento standard ideal. T3 N2 M0 Neoadyuvancia. No debe procederse a aplicar terapéutica específica alguna antes de la búsqueda exhaustiva de la ubicación. La existencia del cáncer surge del citodiagnóstico de secreciones bronquiales. de la arteria y vena segmentaria con separación del segmento afectado siguiendo el plano intersegmentario. quimioterapia y cirugía combinadas (ver pautas de tratamiento radiante). T2 en bronquio fuente. con pocas excepciones. con identificación.actividad normal) o 1 (80-90%. La segmentectomía típica implica la extirpación de un segmento pulmonar. T2a N1 M0. • Estadio III Ver mayor desarrollo en Tratamientos Radiante y Quimioterápico. en que es posible cirugía ampliada. Pueden aceptarse buena parte de los casos 2 (ambulatorio más del 50% del tiempo). T1 N2 M0. • Estadio IB T2a N0 M0 Igual que el anterior. sino solamente un cambio de técnica para obtener el mismo objetivo con menos agresión de la pared torácica que la separación intercostal de las toracotomías convencionales. a discutir cada caso en particular. T2 N2 M0. • Estadio IIB T2 N1 M0 o T3 N0 M0 Igual que el anterior. exige neumonectomía. • Estadio IA T1a N0 M0. es seguida de la valoración de las posibilidades de exéresis. T2b N0 M0 Lobectomía o bilobectomía. La certificación de N2 se realizó previamente mediante biopsia mediastinoscópica o percutánea. tales como nódulos satélites en el mismo lóbulo y la propagación al corazón. se indica neoadyuvancia combinada (quimio+radioterapia). Si existe compromiso del bronquio fuente. Presenta similar supervivencia que la lobectomía. por lo general mediante lobectomía. Está indicada en resecciones de carcinoma pulmonar periférico y de pequeño volumen si el paciente no puede tolerar una lobectomía. es más anatómica que la resección atípica que solo permite una extirpación local no anatómica. T2 N2 M0. también conocida como conservadora. • Estadio IIA T1a N1 M0.TORAX 63 Son operables los pacientes calificados 0 (100%. T3 N2 M0. con un medallón de pared vascular o un anillo de la vena cava superior incorporados a la pieza operatoria. (Ver Tratamientos radiante y quimioterápico. T1b N1 M0. Hay publicaciones recientes de éxitos terapéuticos logrados mediante exéresis en bloque del lóbulo o de todo el pulmón según el caso. Deberían complementarse con radioterapia postoperatoria. • Estadio IIIB Cualquier T N3 M0. No hay evidencia de tumor primario por radiología ni por endoscopia. La resección sublobar.

TRATAMIENTO RADIANTE Comenzaremos recordando ciertas pautas generales de los tratamientos radiantes y sus características propias aplicables a esta patología. en que una fuente removible permanece alojada en la luz bronquial por un tiempo y es retirada cuando ha entregado la dosis de radiación previamente calculada. Actualmente se esta utilizando con éxito la terapia fotodinamica. la TAC es esencial para tal fin. Como se ha expresado oportunamente. que se colocan a través de broncoscopios rígidos. es posible efectuar repermeabilización mediante láser o electrocoagulación y luego instalar las fuentes radiactivas en el trayecto. indicadas para pacientes inoperables o irresecables. También los tumores exofíticos son con frecuencia sangrantes y requieren maniobras hemostáticas. de ello surgirá en parte el estadio postquirúrgico y será guía para tratamientos complementarios. En la gran mayoría de los casos. Se encuentra en fase experimental en el tratamiento de tumores in situ y T1 con intención curativa cuando el paciente no califica para tratamiento quirúrgico. de zonas adyacentes atelectásicas. o para grandes masas pulmonares que pudieran causar obstrucción bronquial.64 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. o sea quimioterapia. En el caso del carcinoma de pulmón se utiliza clásicamente un margen de un centímetro en todas las direcciones. La determinación de cada uno de los volúmenes mencionados es difícil. Nota: luego de efectuar la resección oncológica que correspondiera al caso. Los riesgos de hemorragia. la forma intraluminal parece ser ventajosa. En pacientes con obstrucción completa (excluida la compresión extrínseca). conviene instalar endoprótesis denominadas stents. El volumen de tratamiento planificado (PTV) incluirá el tumor primario y aquellos ganglios mayores de un centímetro de acuerdo a la ima- . en especial cuando es suministrada a alta tasa de dosis. ROFFO • Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Quimioterapia o plan combinado de RT y quimioterapia. como terapia paliativa en pacientes con tumores que provocan obstrucción bronquial parcial o total. o endoluminal. combustión o shock eléctrico gravan este tipo de procedimientos. PTV: (volumen tumoral planificado) Incluye el CTV mas un margen de seguridad debido a la falta de certezas sobre el posicionamiento diario del paciente y la movilidad de los órganos internos. ya que permite diferenciar zonas metabólicamente activas (tumorales). Campos de irradiación Definición de los diferentes volúmenes de tratamiento: GTV: (volumen tumoral macroscópico) Comprende las zonas tumorales visibles por imágenes (tumor primario y adenopatías mayores a 1 cm). que produce destrucción tumoral por medio de la administración sistémica de una sustancia fotosensibilizante activada con una sonda lumínica endobronquial. CTV: (volumen tumoral clínico) Incluye el GTV mas una zona de posible extensión microscópica. Este volumen debe recibir como mínimo el 95% de la dosis prescripta. identificándolos según su proveniencia. El tratamiento del paciente diseminado es sistémico. tratamiento radiante intersticial o endoluminal y terapia fotodinamica. crioterapia. el tratamiento endoscópico es paliativo con el objeto de producir desobstrucción de un bronquio principal o lobular causante de atelectasia. se debe proceder a abrir la pleura mediastínica para realizar el muestreo o el vaciamiento de los grupos ganglionares. Por el momento.M1a) no se considera quirúrgico. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO A través de un broncoscopio pueden realizarse electrocoagulación. El derrame pleural que acompaña a una neoplasia broncogénica (T4. Se reserva la radioterapia en estos pacientes para aquellas situaciones en las cuales se requiere paliación sintomática rápida. por ejemplo: metástasis óseas dolorosas o con riesgo de fractura o inestabilidad. neumonitis o supuración postestenótica. La braquiterapia puede ser intersticial con aplicación de material radiactivo en el seno del tejido neoplásico. La tomografía por emisión de positrones parece ser el método no invasivo más exacto para tal fin. La RNM puede resultar de utilidad en los tumores apicales. siempre que el mismo conserve un buen Performance Status (estado de actividad) y no presente una excesiva pérdida de peso. Tanto el láser de Nd. Para mantener abierta la luz bronquial o traqueal.-YAG como el electrocauterio producen coagulación y vaporización del tejido vegetante. Los trasudados y los exudados pleurales con citodiagnósticos negativos no alteran el estadio que le corresponde al caso por sus otros atributos. El limitante de esta nueva terapia es el alto costo.

cinco días por semana) para los tumores potencialmente resecables se emplean dosis totales de 6000 cGy a nivel del tumor y adenopatías mayores a 1 cm por TAC. b) Estadíos IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el estudio diferido de los ganglios mediastinales extirpados. Radioterapia definitiva en tumores inoperables En el Estadío IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3 M0. Fraccionamiento Las dosis varían en los diversos protocolos.500 cGy. porque no se acepta la cirugía intencional dejando residuo macroscópico. se realiza la exploración quirúrgica. El empleo de técnicas de planificación tridimensional facilita la evaluación de una adecuada cobertura tumoral y a la vez reduce el volumen de tejidos sanos irradiados.000 cGy. Radioterapia preoperatoria Este tipo de tratamiento actualmente se emplea casi exclusivamente en los tumores apicales tipo Pancoast Tobias. Catorce días de tratamiento. En caso de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia previa. No se irradia el mediastino en forma electiva. se encuentran en proceso nuevas estrategias que incluyen la combinación de quimioterapia y radioterapia. La dosis de radioterapia en mediastino es de 4500 cGy mientras que la dosis que se suministra en un lecho parietal positivo es de 6. Cuando el paciente ha superado la etapa postoperatoria mediata próxima. se completa la dosis hasta 6.5 Gy. dieciocho días en total. Concomitantemente se administra cisplatino diario 6 mg/m2 entre la segunda y la tercera sesión diaria. Dosis diaria: 4.000 cGy (fraccionamiento 200 cGy/día). La fosa supraclavicular homolateral será incluida en aquellos tumores del lóbulo superior. Tratamiento de lunes a viernes. La médula espinal nunca debe recibir una dosis mayor a 45 Gy. Braquiterapia intraoperatoria Tiene por objeto aumentar el control local y prolongar la sobrevida en los siguientes casos: 1.S. En aquellos pacientes con un P. Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de 4. (Protocolo) Dosis total: 60 Gy. a lo que se agregará un centímetro de margen.000 cGy. Se trata de lobectomías o neumonectomías con márgenes considerados en el límite de la confiabilidad o casos en los cuales la histología diferida puso en evidencia neoplasia en el borde de sección bronquial que no fuera reconocido en la biopsia por congelación. La radioterapia definitiva se aplica con intenciones curativas. el volumen tumoral macroscópico (GTV) será aquel que se observa por TAC luego de la finalización del último ciclo de quimioterapia. Dosis por fracción: 1.000 cGy durante 4 semanas (fraccionamiento standard). según el estado general del paciente. a una dosis de 6. y una recidiva local de entre 40 y 70%. c) Resecciones ampliadas por T3 y T4. Debe ponerse énfasis en el hecho de que la resección incompleta a que se hace referencia no ha sido deliberada. El siguiente es el esquema actualmente empleado para esos casos en nuestra institución: 1. 3000 cGy / 300 cGy (10 días) o 2000 cGy / 400 cGy (5 días). Radioterapia / Quimioterapia concurrente (quimioterapia dosis completa o quimioterapia sensibilizante semanal) 2. 3. puede con este esquema esperarse una sobrevida de alrededor de 20% a los 5 años. Resecciones pulmonares ampliadas a pared o a mediastino en que se puede presumir .5 Gy Número de fracciones/día: 3 (con un intervalo entre cada aplicación de 6 hs). en relación con el tipo de fraccionamiento utilizado. Radioterapia definitiva en estadíos iniciales Se denomina de esta manera a la que se aplica a pacientes con estadios potencialmente resecables. En el esquema Chartwel (RT Continua Hiperfraccionada Acelerada Week-end less (450 cGy/día en 3 fracciones diarias de 150 cGy separadas por 6 horas cada una) se alcanza una dosis total de 6. Radioterapia post-operatoria Se indica en casos de: a) Resección incompleta por residuo microscópico. Radioterapia torácica de acuerdo al esquema CHART (acelerada.000 a 6. mayor a 2 y/o pérdida de peso mayor a un 20% durante los últimos seis meses se propone un esquema de radioterapia paliativo en donde se aplican opcionalmente 4000 cGy / 200 cGy (20 días). De acuerdo a series publicadas entre 1975 y 1998. Cuando se emplea el fraccionamiento convencional (200 cGy / día . pero que fueron excluidos del tratamiento quirúrgico debido a razones imputables al huésped. Al cabo de un mes de finalizadas.TORAX 65 gen topográfica / zonas PET positivas. hiperfraccionada).

Los mejores resultados de la radioterapia se obtienen cuando el inicio del tratamiento se realiza dentro de las primeras 48 hs de instalación del cuadro. Compresión medular aguda En forma similar a la obstrucción de la VCS éste síndrome exige una rápida acción.500 cGy a 1 cm de distancia en el transcurso de 24 hs.000 a 16.Buen PS (0-1) Dobletes base Platino (+ Bevacizumab) . En el instituto se utilizan dosis de 24 Gy en fraccionamiento standard. GUIAS ASCO 2008 PARA ENFERMEDAD AVANZADA. No hay una combinación de preferencia • Las nuevas moléculas aún no tienen un rol definido. CASOS ESPECIALES Obstrucción bronquial Habitualmente se utilizan alambres de Iridio 192 que deben entregar una dosis aproximada de 1.Primera linea Regímenes aprobados por FDA y seguidos por el IOAHR • Carbo / Taxol / Bevaciumab • Cisplatin / Vinorelbine • Cisplatin / Paclitaxel • Cisplatin / Gencitabine ADYUVANCIA: • Existe evidencia firme que respalda el uso de terapia adyuvante en cancer de pulmon • ¿Quiénes de benefician con la Quimioterapia? EST IB (T > 4 cm) EST II – III A • Los últimos avances están en la terapia de mantenimiento y en seleccionar tratamientos en enfermedad avanzada basándose en la histología tumoral y en el análisis de los biomarcadores. Además de las medidas generales y métodos diagnósticos empleados para determinar el sitio y la naturaleza de la obstrucción. aunque también existe experiencia exitosa con prótesis expansibles endovasculares. está indicada la colocación de stents endovasculares. Consiste en dejar durante el acto quirúrgico catéteres en el lecho en que asentaba el tumor. Se indicara en pacientes con respuesta al tratamiento primario con quimioterapia . mediante el cual se instalan en pleno tejido tumoral las fuentes internas. puede optarse por el implante transitorio.Duración Cuatro ciclos (Muy discutido si llegar a 6 ciclos según respuesta. Es de mucha utilidad mantener la luz lograda mediante la instalación de una endoprótesis. Toracotomías exploratorias sin resección por compromiso de estructuras vasculares del mediastino o cuerpos vertebrales. Suelen realizarse 1 ó 2 aplicaciones separadas por 1 semana. Dobletes base Carboplatino .000 cGy). por ejemplo. ROFFO persistencia. También puede combinarse con radioterapia externa de intención paliativa o curativa a modo de boost o refuerzo de dosis.000 a 1. Evaluar cada caso en particular) · Segunda linea Docetaxel / Pemetrexed / Erlotinib . por la imposibilidad de extirpar con margen de seguridad amplio y 2.66 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En la primera situación. que quedarán alojadas en forma definitiva (se emplea el I 125 a dosis de 12. Se utilizará un esquema de 30 Gy en diez dias de tratamiento en caso de disnea de reposo o 60 Gy en seis semanas en pacientes sin sintomatología severa. Se emplean dosis diarias de 300 o 400 cGy hasta completar una dosis total de 2000 a 3000 cGy. En la segunda situación suele elegirse el implante permanente.Tercera linea Erlotinib . CBPC Radioterapia craneal profiláctica (RCP). A través de ellos se introducirán oportunamente fuentes.Elderly / PS 2 Agentes simples. En la actualidad existen equipos de retrocarga computarizada y alta tasa de dosis que permiten entregar estas dosis en cuestión de minutos. La mejoría sintomática se observa en 67-84% de los casos.500 cGy). la rápida instauración del tratamiento radiante suele ser la medida más importante a considerar. con mayor seguridad para el personal médico y menor incomodidad para el paciente. En casos de sindromes de vena cava superior que no responden adecuadamente a tratamiento radiante o medicamentoso. que evitará la nueva obstrucción en caso de recidiva. las cuales serán retiradas una vez que entreguen la dosis de radiación correspondiente. Síndrome de la vena cava superior Puede ser una de las formas de presentación del cáncer de pulmón y constituye una emergencia oncológica que exige una respuesta inmediata del equipo de salud. • 1ra Línea . . Los radionucleidos más utilizados son el Ir 192 y el I 125 (dosis equivalente a 4. con ensanchamiento de la luz bronquial demostrado por broncoscopia.

Radiografías simples y tomografías computadas sin contraste. por lo cual frente a un paciente no respondedor puede intentarse una segunda línea (por ejemplo con docetaxel. radiografías simples y análisis mensuales durante el primer semestre. 3. En general la concurrencia se acompaña de mayor toxicidad y puede aumentar el riesgo de complicaciones post-operatorias. 2. Broncofibroscopia. es posible la persistencia o recurrencia local o distantes. Estadio IV • Paciente con buen PS Hay evidencia que los esquemas de quimioterapia ya mencionados (cuadro 2) modifican la evolución natural de estos pacientes. por lo cual la misma está claramente indicada en ellos. Sin embargo. a la radioterapia o a ambas. a la metodología que debe emplearse para continuar la asistencia de un paciente con cáncer pulmonar. vale decir. Estadio III. Examen cínico general. TAC de tórax semestrales con cortes para abdomen superior. La moderna quimioterapia. destinados a detectarlas aun antes que se manifiesten por síntomas sugestivos que las denuncien. Broncofibroscopia con citodiagnóstico de lavado. 4. bimensuales durante el segundo semestre. si no lo ha recibido). durante los primeros 2 años. • Paciente con mal PS En este caso puede tenerse en cuenta un tratamiento con una droga con bajo perfil de toxicidad como la Gemcitabina o bien tratamiento sintomático. al cabo del sexto mes y al año. Se recomiendan combinaciones de las nuevas drogas activas con cisplatino o carboplatino (cuadro 2). SEGUIMIENTO Se entiende por tal. con particular énfasis en la pesquisa de posibles adenomegalias en cuello y en modificaciones de las características semiológicas del hígado. trimestrales hasta cumplido el segundo año. .TORAX 67 Cáncer de pulmón Estadios I y II se tratan con cirugía y no requieren tratamiento sistémico. en especial recuento leucocitario y eritrosedimentación. las modalidades de tratamiento locorregional aisladamente (cirugía y radioterapia) resultan no sólo en fracasos locales sino en recaídas a distancia. Algunas de las drogas mencionadas son efectivas en el tratamiento de segunda línea. B) T3 La mayor parte de estos tumores puede ser tratado quirúrgicamente. Exámenes humorales de rutina. Las mismas han demostrado un incremento significativo de la supervivencia de estos pacientes a 2 y 5 años. en caso de considerarse tal posibilidad. una vez que la enfermedad se considera controlada. no habiendo marcadores humorales confiables. A) N2 Clínico (ver pautas de tratamiento quirúrgico). En algunas situaciones especiales (tumor del surco superior) es standard la RT previa a la cirugía. C) T4 Se trata de tumores en general no resecables constituyendo por lo tanto la situación ideal para quimioterapia asociada a la radioterapia. En la actualidad se considera estándar en esta situación la administración de quimioterapia de inducción seguida o no de radioterapia secuencial o concurrente (cuadro 1). que se presume que con mucha probabilidad no hay persistencia lesional en el sitio en que residía el tumor ni en otros distantes. Debe considerarse la eventual inclusión en ensayo clínico. ha demostrado una mayor eficacia que la clásica lo que ha permitido su inclusión en estadios más tempranos de la enfermedad en forma de modalidades terapéuticas multidisciplinarias como tratamientos neoadyuvantes a la cirugía. situación que obliga a un plan periódico de examen clínico y estudios. Puede considerarse la inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia habida cuenta de los excelentes resultados obtenidos con las mismas. Procedimientos 1. Frente a respuesta objetiva o estabilización de la enfermedad pueden administrarse hasta un máximo de 6 series de tratamiento. semestrales hasta el quinto y luego anuales. no habiendo evidencia que la prolongación del mismo ofrezca beneficio clínico. Periodicidad y frecuencia Examen clínico.

como así también los quistes teratodermoideos. medio e inferior. En el previsceral inferior se ubican los quistes pericardiocelómicos. uno pasa por la cara anterior del corazón y los grandes vasos y el otro por la cara posterior del esófago generando los compartimientos previsceral. Segundo plano paralelo al anterior que pasa por la vena pulmonar inferior. linfangiomas quísticos y quistes enterogénicos. Plano frontal quebrado que pasa por delante del corazón y los grandes vasos. Cabe mencionar que las masas halladas en el mediastino anterior tienen mayor probabilidad de ser malignas y constituyen el 50% de todos los tumores mediastinales. El orificio superior del tórax lo comunica con el cuello y el diafragma lo separa del abdomen. En el espacio visceral superior se localizan preferentemente el bocio endotorácico. En el mediastino visceral medio e inferior se pueden desarrollar quistes broncogénicos. ganglioneuroblastoma . Clasificación de los tumores y quistes del mediastino 1. tumores epiteliales a. el tumor paratifoideo y las localizaciones intratorácicas de las enfermedades sistémicas (linfomas). ROFFO TUMORES DEL MEDIASTINO CONCEPTO ANATÓMICO Se denomina mediastino al espacio comprendido entre ambas cavidades hemitorácicas. DIVISIÓN La siguiente clasificación fue ideada por Martinez y divide al mediastino en 9 sectores por medio de dos planos coronales y dos horizontales. pueden aparecer en cualquiera de las regiones. ganglioneuroma d. por detrás del esófago el retrovisceral. De los dos primeros. Se extiende desde el peto esternocondral hasta la columna vertebral. Los planos horizontales que pasan por la cara superior del cayado aórtico y por el borde inferior de la vena pulmonar inferior. En el previsceral superior y medio se encuentran los tumores tímicos benignos y malignos. El mediastino superior se encuentra por arriba del primero.68 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. El espacio mediastinal está ocupado por gran número de órganos ya sean propios o procedentes de regiones vecinas que lo atraviesan. tumores neuroendócrinos y neurogénicos a. DIVISION COMPARTIMENTAL DEL MEDIASTINO Plano horizontal que pasa por la cara superior del cayado aórtico. el mediastino medio entre el primero y el segundo y el inferior por debajo de este último. Si bien los tumores germinales extragonadales son más frecuentes en el mediastino anterior. Un tejido céluloadiposo ocupa todos los intersticios. paraganglioma c. carcinoma tímico 2. visceral y retrovisceral. las reflexiones pleurales lo limitan lateralmente. timoma b. carcinoide tímico b. y entre ambos el visceral. lo dividen a cada uno de ellos en superior. Por delante del primer plano se ubica el mediastino previsceral. Plano frontal que pasa por el eje mayor del esófago. En el mediastino posterior se encuentran los tumores neurogénicos.

b. I. tumores de nervios periféricos I. anomalías de desarrollo. puede ayudar a planificar el tratamiento. Mediante ella se logra determinar la extensión locorregional.fluorodopamina. • Radioscopia. Tomografía Axial Computada (TAC) helicoidal de tórax con y sin contraste. a. II.TORAX 69 e. en especial combinada con TAC. edema en esclavina. Permiten observar la alteración de la pared de dichos órganos si la hubiere. tumor neuroectodérmico (Askin) g. citohistológico y de evolutividad lesional. que han demostrado utilidad en la localización de tumores neurogénicos. tumores germinales. particularmente para tumores del mediastino anterosuperior y los paracardíacos. que tiene una alta sensibilidad y especificidad en el linfoma. Además permite ver alteraciones de la motilidad diafragmática. schwannoma maligno. miastenia. El trazador más utilizado es la 18 fluorodesoxiglucosa.fluorohidroxifenilalanina. II. en especial en el diagnóstico de tumores malignos dado que detecta tejidos metabolicamente activos. 4. El 50% de los tumores son asintomáticos. etc. 3. Un cuadro clínico como el descripto induce a recabar signos semiológicos como adenomegalias o esplenomegalia y a requerir procedimientos de diagnóstico por imágenes. Invasivos Endoscópicos: • Esofagoscopia y broncofibroscopia. Actualmente se ha reportado el uso de otros radiotrazadores como la (18-F). 7. Los pacientes sintomáticos en sus dos terceras partes son portadores de neoplasias malignas. A. neuroblastoma f. • El perfil hormonal tiroideo en caso de bocio endotorácico y el dosaje de calcio y de hormona paratifoidea para diagnóstico de tumores paratiroideos mediastinales son de utilidad. (11-C)epinefrina or (11-C)-hidroxiefedrina. • La tomografía por emisión de positrones. la (18-F). • Radiografías con contraste: El esofagograma permite apreciar desplazamientos o compresiones de la víscera. • Centellograma con I131 en aquellas lesiones del mediastino ánterosuperior que se presume pueden corresponder a patología tiroidea y con Sestamibi para patología paratiroidea.) o síntomas causados por compromiso de estructuras vecinas originando sindrome mediastinal puro o mixto según tenga un solo síntoma o más de uno de los siguientes: disfagia. Se pueden reconocer calcificaciones. . tímicos. 5. no tímicos. neurofibroma y schwannoma II. quísticas o mixtas. no seminomatosos. III. etc. B. seminoma b. además con los equipos de mas de 64 filas se pueden realizar reconstrucciones vasculares de gran precisión que han desplazado a la resonancia magnética nuclear. circulación colateral. IV. Exámenes de Laboratorio • Marcadores Biológicos como la subunidad B de la gonadotrofina coriónica humana y la alfafeto proteína son útiles en el diagnóstico de tumores germinales no seminomatosos. linfomas. con el fin de descubrir eventuales latidos. y al precisar su relación con órganos vecinos. inflamatorios. tumores mesenquimáticos benignos y malignos. tumores y seudotumores de tiroides y paratiroides 6. Resonancia Magnética Nuclear: el empleo de este método en el diagnóstico de masas mediastinales tiene utilidad en la evaluación de los tumores mediastinales con sospecha de compromiso óseo o vascular. tumores quísticos benignos y malignos. quistes. medir la densidad de las lesiones para establecer si son sólidas. a. los restantes se manifiestan por síntomas causados por la propia enfermedad (hipertiroidismo. Exámenes complementarios En la planificación se tendrá en cuenta que ellos deben seguir una secuencia de menor a mayor complejidad y/o invasividad para establecer un diagnóstico topográfico. I. ingurgitación venosa cervical.tumores metastásicos DIAGNÓSTICO Dos tercios de los tumores mediastinales son de naturaleza benigna. disfonía. teratoma maduro. No invasivos Diagnóstico por imágenes • Radiografías de tórax frente y perfil. es una modalidad diagnóstica. otros no seminomatosos. Son de gran utilidad porque permiten ubicar topográficamente la lesión y de acuerdo a ello inferir su naturaleza.

• Quiste pericardiocelómico. TRATAMIENTO RADIANTE A -Timomas La radioterapia (RT) post-operatoria no está indicada en aquellos pacientes con tumores encapsulados resecados en forma completa. Por su menor complejidad creemos de elección comenzar por los métodos percutáneos. . Cuando existe invasión capsular y/o compromiso extracapsular. por ello se debe contar con la presencia de un especialista en cirugía del raquis. • CTVA: Se recomienda actualmente la utilización de esta técnica para la resección de quistes. etc. linfomas. • Tumores previscerales: esternotomías. • Tumores del mediastino posterior: Aquéllos muy próximos a la columna y de origen neurogénico. La mayor parte se extirpan por esternotomía mediana o toracotomías laterales. se extirpa sólo en caso de síntomas o de crecimiento ostensible. La CTVA puede ser útil en la resección de tumores neurogénicos sin signos de invasión de estructuras vecinas. Los tumores con estadio I. IIa y IIb de Masaoka pueden ser resecados por medio de CTVA. el origen de ambos bronquios fuente y la vertiente anterior del espacio subcarinal. aún habiendo sido extirpados en su totalidad. • Tumores tiroideos sumergidos y algunos tumores tímicos: cervicotomías. Cuando no sea posible la operación de exéresis se busca diagnóstico por técnicas invasivas.Schwannomas y neurofibromas Las variantes malignas deben ser tratadas con cirugía seguida de radioterapia a la dosis de 50 a 55 Gy en caso de resección incompleta y/o recidiva. • Tumores germinales extragonadales (ver pautas tumores germinales). Quirúrgicos · Mediastinoscopía: mediante una pequeña incisión supraesternal se puede explorar todo el territorio pre y laterotraqueal.70 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. • Negativa del paciente a la cirugía. • Mediastinotomía. En lesiones previscerales superiores que emergen francamente hacia uno de los hemitórax. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico es de elección. B . se considera tumor invasor y en consecuencia debe completarse con adyuvancia. ánterolaterales. deben recibir RT post-operatoria a la dosis de 50 Gy en cinco semanas ya que la misma disminuye significativamente la tasa de recurrencias locales. por lo general deben extirparse aun cuando no se tenga diagnóstico de certeza previo y los marcadores para tumor germinal sean negativos. Si el cirujano reconociera invasión extracapsular de tejidos u órganos vecinos. • Enfermedad sistémica con manifestación mediastinal. insuficiencia cardíaca congestiva o respiratoria severa. a veces ampliadas con esternotomías parciales. pueden presentar propagación al canal medular o radicular. y habiendo excluido su origen hidático por la serología. y pósterolaterales. ROFFO Percutáneos: • Punción biopsia dirigida mediante control de TAC. • Indicios concluyentes de irresecabilidad mediante diagnóstico por imágenes • Presencia de metástasis. Casos particulares • Timomas. Nos adelantamos a expresar el concepto de que los tumores del mediastino que no son parte de una enfermedad sistémica. tumores benignos y malignos que no han invadido estructuras vecinas y que no superan los 5 cm de diámetro. puede elegirse la resección neuroquirúrgica convencional con la CTVA asociada para la parte emergente en cavidad pleural. Diagnosticado por las imágenes típicas según densidad y localización. axilares. • Punción biopsia guiada bajo intensificador de imágenes. la RT debe ser administrada a la dosis de 60 Gy en seis semanas. excepto las siguientes condiciones: • Médicas: IAM reciente. o del estudio de la pieza operatoria se demostrara compromiso de la cápsula. • Tumores viscerales y retroviscerales: toracotomías transpleurales laterales. Tiene dos variantes: una de abordaje horizontal (Chamberlain) y la otra de abordaje vertical (Stemmer) • Cirugía torácica video asisitida (CTVA) se reserva para aquellos tumores de cualquier otra localización que no sean alcanzados por los procedimientos previamente descriptos. La técnica electiva es la CTVA. En los tumores en botón de camisa. Vías de abordaje Se selecciona de acuerdo a la localización topográfica y tamaño de la lesión. Este procedimiento debe realizarse en quirófano bajo anestesia general y con biopsia por congelación. En los pacientes resecados en forma incompleta o bien no operables. por ej.

Los agentes más activos parecen ser cisplatino. D -Tumores germinales extragonadales. La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de metástasis óseas y en el caso de una masa tumoral que produce dolor por un mecanismo compresivo. En estadios avanzados III / IVa generalmente difíciles de resecar completamente. Ver las pautas en el capítulo correspondiente TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO A . Las combinaciones obtienen generalmente mayor respuesta y se han usado como neoadyuvante. Si se tratara de una neoplasia maligna deben seguirse las mismas pautas que para el cáncer de pulmón. SEGUIMIENTO No se pueden generalizar.Timomas. Dada la rareza de la patología. es necesario el tratamiento multidisciplinario incluyendo quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía. doxorrubicina. excepto la broncofibroscopia. El tratamiento con quimioterapia en timomas invasivos ha aumentado en la última década. radioterapia postoperatoria y quimioterapia adyuvante. Ver pautas de dichos tumores. B . El esquema más comunmente usado es CAP (ciclofos – adriaplatino) o CAPPr ( con el agregado de prednisona). ya que dependerá del tipo histológico de la lesión.TORAX 71 C -Neuroblastomas La radioterapia adyuvante esta reservada para aquellos pacientes con compromiso ganglionar regional luego de la cirugía. ifosfamida y corticoides. adyuvante y en el tratamiento de enfermedad matastásica o recurrente. .Tumores germinales extragonadales. las nuevas drogas tales como taxanos y gemcitabine combinados con cisplatino han sido utilizados con resultados aún no concluyentes.

y se considera que de estos últimos. Han ido adquiriendo importancia en las últimas décadas. grasa mediastinal. Estadificación TNM TTx T0 T1 Tumor primario y extensión Tumor primario que no puede ser evaluado. Evidencia el derrame. Tumor primario limitado a la pleura parietal o visceral homolateral T1a Tumor primario invade pleura parietal. Permite evaluar la extensión de la enfermedad hacia el pulmón. El riesgo de contraer mesotelioma es 500 veces mayor para quienes estuvieron expuestos.72 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La gran mayoría de las muertes clasificadas como cáncer de pleura son probablemente mesoteliomas. Se lo define como localmente avanzado pero potencialmente resecable. ROFFO MESOTELIOMA DIFUSO INTRODUCCIÓN El mesotelioma difuso es una patología de infrecuente presentación. por ej. No hay evidencia de tumor primario. lenta evolución y difícil de curar. • Ecopleura. En aquellos casos con punción biopsia de pleura negativa se emplea este procedimiento para realizar biopsia bajo visión directa. En nuestro país existe gran cantidad de industrias que manufacturan y/o procesan productos en base a esta sustancia.. • RNM. • TAC helicoidal de tórax sin y con contraste. tejidos y cartones para aislación térmica. los fumadores tienen 20 veces más probabilidad que los no fumadores. Punción biopsia de pleura con aguja de Cope o similar. DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico La mayor parte de los casos se manifiesta por disnea y dolor torácico. como así también los trabajadores de las minas de asbesto.Invasivos 1. la pared. fibrocementos de aplicación en la construcción. ocasionalmente el tumor es asintomático y se descubre por la presencia de derrame pleural en la Rx de tórax. un foco de partes blandas de la pared del tórax homolateral. T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: fascia endotorácica. su condición de libre o tabicado y la proyección cutánea de la colección en diferentes posiciones. por su mayor incidencia en aquellos individuos con exposición ocupacional y ambiental al asbesto (amianto). y establecer la proporción entre el componente sólido y el exudado. En presencia de derrames tabicados. conviene guiar la aguja mediante el transductor del ecógrafo. el mediastino y el diafragma. Videotoracoscopia. Procedimientos A . B . y compromiso del pericardio no transmural. Se observa especialmente en hombres entre 50 y 70 años de edad. . 2. Es el procedimiento de elección para confirmar el diagnóstico.: materiales de fricción para la fabricación de frenos y embragues. Se deberán realizar estudios de inmunohistoquímica y microscopia electrónica en caso de existir duda en la tipificación de la muestra. Agrega poca información con respecto a la TAC.No invasivos 1. Diagnóstico por imágenes • Rx tórax frente y perfil. .diafragma y confluencia de pleura visceral incluyendo cisura. no la visceral T1b Tumor primario invade pleura parietal con compromiso focal de la visceral T2 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pulmón homolateral. etc. Permiten descubrir el derrame y en ocasiones engrosamientos pleurales.

mesenquimáticos a. pleura contralateral. derrame pericárdio con citología positiva.T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N2 Metástasis en ganglios linfáticos subcarinales. N -Ganglios linfáticos NX Ganglios linfáticos que no pueden ser evaluados. órganos mediastinales. miocardio. 3. PET para descubrir posibles metástasis. y que presentan . TRATAMIENTO Se aplicará según estadíos.N1. sarcomatoso c. grandes vasos. músculos del esqueleto esternocostovertebral y/ o propagación transdiafragmática. peritoneo transdiafragmático. sólo en casos potencialmente operables 5. M0 No hay metástasis a distancia. Mediastinoscopía: si en la TAC se observa la presencia de ganglios sospechosos. otros Procedimientos para estadificación 1.T2 T1. Se lo define como técicamente irresecable.TORAX 73 T4 Tumor extendido a cualquiera de las siguientes estructuras: múltiples focos parietales. M -Metástasis a distancia MX La presencia de mtts. plexo braquial. El tumor primario se considera potencialmente resecable si la TAC no evidencia invasión de vísceras. tumor solitario fibroso b. Ecografía de abdomen: para evaluar la posible presencia de ascitis. columna.Cirugía radical En estadios tempranos se lleva a cabo pleuroneumonectomía con extensión al diafragma y pericardio. túbulopapilar II. B . Tratamiento quirúrgico A . 4. 2. superficie interna del pericardio. Está en discusión si la laparoscopía y toracoscopía contralateral deben ser utilizadas como norma para descartar metástasis en estas cavidades. M1 Metástasis a distancia presentes. TAC de abdomen: para determinar la eventual propagación.N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio IV La estadificación clínica es designada cTNM. sólido b. Los grupos de estadificación clínica y patológica son idénticos Tipos Histopatológicos TUMORES DE LA PLEURA 1. mesotelioma difuso a. costillas. a distancia no puede ser evaluada. La estadificación que sigue al informe del patólogo es designada pTNM. epitelial I. mamarios internos o hiliares contralaterales o bien supraclaviculares o escalenos.Cirugía paliativa En aquellos pacientes que no son pasibles de cirugía radical. N0 No hay metástasis en ganglios linfáticos N1 Metástasis en ganglios linfáticos broncopulmonares e hiliares homolaterales. mamarios internos homolaterales o mediastinales homolaterales. N3 Metástasis en ganglios linfáticos mediastinales. N0 N0 N0 N0 N1 N2 N0. Agrupamiento por estadios Estadio I Estadio IA Estadio IB Estadio II Estadio III T1 T1a T1b T2 T1. bifásico 2.

si así fuese. En el caso de pacientes no quirúrgicos. en el hemitórax comprometido. ROFFO derrame de reproducción frecuente. la toracostomía con tubo permite algunas veces la reexpansión pulmonar. INMUNOSUEROS Keratina alto peso molecular Keratina bajo peso molecular Vimentina CEA EMA BER-EP4 HBME-1 CD15 CALRETININA Tratamiento quimioterápico Si bien se han utilizado combinaciones de antraciclinas con cisplatino el tratamiento actual de esta patología la quimioterapia indicada es el pemetrexed + platino o platino + gemcitabine que han demostrado ser de gran utilidad. Se siguen atentamente los protocolos de investigación que hay en curso con nuevas drogas asociados a antiangiogénicos. año y luego 1 vez por año. por dos campos anteroposterior o con técnica de arco para disminuir la dosis que recibe el pulmón subyacente(de no haberse practicado pleuroneumonectomía). En los estadios I y II los pacientes deben recibir radioterapia post-operatoria a la dosis de 60Gy. y TAC de tórax cada 3 meses durante los 2 primeros años. disnea.74 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La aparición de probables recidivas hará necesaria la realización de biopsias para documentar la recurrencia de la enfermedad. La dosis total que se administra es de 50 a 60 Gy en cinco a seis semanas. el tratamiento radiante debe ser realizado con el fin de paliar la sintomatología (dolor. en tales casos no está indicada lo reoperación. cada 6 meses hasta el 5to. etc. es generalmente no curativo. Seguimiento en cirugía radical Se realizan controles clínicos.). humorales. se realizará pleurodesis química con hidróxido de sodio. Tratamiento radiante El tratamiento estándar para todos los casos de mesotelioma difuso. Patología En el diagnóstico diferencial de mesotelioma vs. MESOTELIOMA + + + – + – + – + ADENOCARCINOMA + + –/+ + + + – + – . por el contrario. Como alternativa se puede atomizar talco por videotoracoscopia. cinco veces por semana. Adenocarcinoma se utiliza la siguiente batería de inmunosueros. o con suspensión de talco estéril. la decorticación con el objeto de facilitar la distensión pulmonar y ocluir la cavidad pleural puede practicarse aunque con éxitos ocasionales. con un fraccionamiento de 2 Gy por día. Si no hubiera expansión pulmonar.

podría aún aplicarse cirugía con intenciones curativas . infección o neumotórax. Es en estos casos en que el control del primario y la exéresis de sus mtts.. hemoptisis de grado variable. Esta infrecuente y relativamente afortunada situación se configura cuando absolutamente todas las metástasis (mtts. muchos de estos enfermos tienen una siembra tumoral que nos es desconocida porque aún está en etapa subclínica y recién se habrá de manifestar un tiempo después. Con la cirugía retiramos del huésped las masas groseras. pero nada se hace por las micrometástasis. el número y la ubicación de los nódulos y por el estado previo del parénquima en que asientan. atelectasia por obstrucción bronquial. se sabe que la respuesta a un tratamiento sistémico es tanto menos útil cuanto mayor es la carga o volumen tumoral total sobre el que debe actuar. a punto de partida de ellos. puede todavía curar. bronconeumopatías. y en cierta proporción de los así tratados. En consecuencia. Sin embargo. con excepción de los originados en el área portal. osteoartropatía hipertrofiante y expectoración de fragmentos tumorales. habrá nuevas mtts. pulmonares generan cuadros cuyos componentes están condicionados por el volumen. En nuestra serie de operados por mtts. la disminución de la cantidad de tejido patológico que logramos por la exéresis. obtenerse éxito. de quienes se descubren imágenes patológicas en el curso de exámenes radiográficos de tórax realizados para control y seguimiento de neoplasias tratadas y presumiblemente curadas. que probablemente persisten en el post-operatorio. 5% se presentó con cuadros infecciosos pulmonares y la pequeña proporción restante con hemoptisis y dolor. Por el contrario. Entre 30 y 40% de los pacientes con cáncer extrapulmonar desarrollan mtts. hipertensión arterial. las mtts. de casi todos los tipos de tumores malignos. derrame pleural. el 84% de los pacientes fue asintomático.) están identificadas y se encuentran acantonadas en territorios orgánicos especiales. Pero también si no se tratan de modo efectivo los focos pulmonares.TORAX 75 METÁSTASIS PULMONARES INTRODUCCION Algunos pacientes neoplásicos si bien son portadores de tumores ya diseminados fuera de su sitio de origen y de los ganglios regionales. en los pulmones en el curso de su enfermedad. insuficiencia cardíaca. Los pulmones son los sitios en que más comúnmente asientan las mtts.. Existe la posibilidad de cavitación secundaria a esta última eventualidad mencionada y de obtener diagnóstico de certeza mediante el estudio de ese tejido. policitemia. exhiben los cuadros más floridos. cianosis. explica los beneficios presumibles de la cirugía reductora que permitiría a la poliquimioterapia destruir las poblaciones celulares neoplásicas ignoradas. y podrían ocurrir complicaciones derivadas de su crecimiento local. pero ellas se encuentran limitadas exclusivamente a esos órganos en aproximadamente un 20%. ostensibles son las únicas que verdaderamente existen. aún no tienen enfermedad generalizada. absceso. éste ha de progresar localmente y además dará origen a otras mtts. Es cierto que resulta difícil asegurar que no hay más focos que los evidentes. y siempre y cuando su eliminación pueda verdaderamente erradicar la neoplasia. hemorragia. tales como obstrucción. y particularmente los casos avanzados. no es habitual recabar síntomas imputables a la patología que esas imágenes representan. Si no se controla el primario. . PAUTAS DE DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico Con frecuencia. Aquellos pacientes que se presentan con el primario y sus mtts. Las presentaciones mas frecuentas son: disnea. porque nuestra capacidad de rastreo es limitada: así. Pero en aquellos otros cuyas mtts.

tienen bordes lisos. son habitualmente nodulares. miliares. de osteosarcomas tienen depósitos cálcicos. Pueden observarse superposiciones en los estadios terminales. o bien si por el contrario en realidad es el resultado de interpretación equivocada por tratarse de un artefacto radiológico o la representación de una estructura pleural. Tomografía computada (TC) En pacientes portadores de mtts. o micótica o bien en ampollas o bronquiectasias. las características morfológicas y la densidad pueden ser suficientes como para configurar una sospecha tan firme. Cuando el paciente aporta una serie de radiografías de técnica equivalente. carcinomas renales. el descubrimiento de una mtts. Otras evidencias radiológicas a que debe prestarse atención son: derrame pleural. pulmonar es mérito de los procedimientos de diagnóstico por imágenes y de la apropiada interpretación por quienes deben observarlas y analizarlas. es mas fácil cuando son múltiples. o entre esta última y la linfangítica. así como de condrosarcoma. de formas relativamente similares: así las de sarcomas óseos y de partes blandas y las de hipernefromas. sugieren granuloma curado. De otro modo se pensará en causa infecciosa bacteriana. mama y testículo. d) Calcificación: las mtts. Los diferentes tumores generan mtts. simple debe determinarse si esa . osteolisis costal. la TC (preferiblemente helicoidal o “multislice”) permite la detección de mayor cantidad de nódulos que con la Rx porque es capaz de poner de manifiesto formaciones mas pequeñas y ubicadas en sitios menos visibles por radiología convencional: ellas son la áreas periféricas en las que se superponen los arcos costales laterales. pueden clasificarse en: 1. y 5. especialmente entre la de pequeños nódulos y la miliar. tiroideos y mamarios suelen tener bordes espiculados. tiene mas sustento en casos de nódulos múltiples. la condición de evolutivo o por el contrario de quiescente. ¿es ella resecable? Radiología simple (Rx) Las mtts. de cáncer de ovario. ante una calcificación se propende a pensar en benignidad. antes de recurrir a otras técnicas de mayor complejidad que serán analizadas luego. c) Número: la presunción de mtts. 4. 3.. En el hamartoma la opacidad cálcica correspondiente conforma agrupaciones de distribución irregular (“pochoclo”). alteraciones vertebrales compatibles con mtts. etc. ROFFO Diagnóstico por imágenes En la gran mayoría de los casos. de sarcomas. se concluye que son mtts. realizando otras incidencias o practicando radioscopia.. en cambio otros carcinomas como los prostáticos. las retrocardíacas y las lengüetas pulmonares que se alojan en los diedros costofrénicos. e) Cavitación: es una eventualidad posible en las mtts. costal o de las partes blandas del tórax. El diagnóstico radiológico de que de ellas se trata. Ciertas características de las imágenes deben ser especialmente tenidas en cuenta: a) Tamaño: un diámetro menor de 2 cm se halla en el 80% de los nódulo benignos. El 67% de los pacientes con menos de 10 nódulos es portador de mtts pero si el número de nódulos es mayor a 10. No siempre puede establecerse una clara frontera entre una y otra de las variedades. algunos melanomas. De otro modo. si además es fuertemente sospechosa de mtts y si no hay indicios de enfermedad extrapulmonar múltiple. Ante el hallazgo de una imagen compatible con nódulo solitario debe establecerse si verdaderamente se trata de tal. tan es así que en muchas circunstancias. La inmovilidad de los diámetros en por lo menos 2 años. b) Contorno: las mtts.76 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Un nido central de calcio objetivable en 2 proyecciones y una calcificación dispuesta en forma difusa o laminar. de sarcomas y las de carcinomas de cuello uterino. linfangíticas. también para esta enfermedad. puede darse por prueba de benignidad. y si media un lapso considerable entre las fechas de obtención de las diferentes películas que la componen. mientras que las mamarias y las prostáticas suelen ser infiltrativas. El problema podría resolverse repitiendo la Rx. Quien tiene a su cargo la asistencia de estos pacientes debe hacerse las 4 preguntas siguientes: 1ª) ¿Existe lesión pulmonar? 2ª) ¿Es dicha lesión una metástasis? 3ª) ¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar? 4ª) Si la lesión existe. En un paciente tratado por cáncer extratorácico y portador de un nódulo descubierto por Rx. que por sí solas bastan para decidir la terapéutica quirúrgica aun sin la confirmación histológica preoperatoria. ensanchamiento de la silueta mediastinal y modificaciones sospechosas del hemidiafragma derecho que sugieran proceso subfrénico. si los nódulos son múltiples y se conoce el diagnóstico del primario. puede extractarse información como para definir para un nódulo evidente. consolidación masiva. amorfas o infiltrativas. pulmonares múltiples. nodulares. Estos recursos pueden bastar. el 89% padece enfermedad neoplásica diseminada. Existe también la posibilidad de calcificaciones en mtts. 2.

y se opte por esperar su evolución para observar si aumenta de tamaño o se mantiene estable. Asimismo se ha logrado detectar en forma más precisa la extensión de la enfermedad neoplásica a sitios distantes de la radicación primaria. lo cual hace descender la especificidad de la PET – FDG. Existe acuerdo sobre la conveniencia de no realizar tempranamente la evaluación de los resultados de la cirugía o la radioterapia mediante PET. La acumulación preferencial de FDG en los tejidos neoplásicos permite diferenciar con un alto grado de certeza. independientemente del tamaño de la lesión y del estadio clínico. de forma tal que esta modalidad puede cambiar la decisión entre un 25% y un 29% de los pacientes con lesiones malignas insospechadas. En cuanto al número de nódulos. en la inmediata vecindad a los grandes vasos del mediastino o de los hilios pulmonares. conviene comparar las dimensiones presentes con las de imágenes sucesivas obtenidas mediante volumetría y no solamente a través de la medición de sus diámetros. Los tumores mas agresivos presentan una elevada captación de FDG debido a un aumento de expresión del transportador de glucosa en la membrana citoplasmática. y detectar recurrencia neoplásica. Estos enfermos son mas propensos a contraer infecciones pulmonares. que se denomina valor de captación estándar (SUV) o proporción de la captación estándar (SUR). en los que se presume compromiso óseo y en pacientes que por alergia a los medios de contraste endovenosos no pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC. y en que los pacientes portadores reciben diferentes dosis de marcador y tienen distinto peso corporal. También constituye una ayuda para la planificación de la radioterapia. Por ser un análogo desoxi de la glucosa. Este método novedoso se fundamenta en el hecho de que los tejidos malignos captan la glucosa con más avidez que los no neoplásicos. o no. tuberculosis. Tomografía por emisión de positrones (PET) Este estudio es una de las innovaciones más importantes en el área de diagnóstico por imágenes. estudiados antes con métodos convencionales. entre ellas las micóticas de lento crecimiento. Los criterios de benignidad son: a) Altos niveles de atenuación distribuidos difusamente a través de todo el nódulo. Se introduce en el organismo un radiotrazador que es 18 F-Fluorodesoxiglucosa (18-FDG) el cual es captado por la célula tumoral y emite positrones. Esta última es la que determina mediante interpretación visual el grado de captación dentro de una zona determinada. Los positrones emitidos por el fluor sufren una reacción y emiten rayos gama. buscar un posible tumor primario de ubicación desconocida. como por ejemplo tumores carcinoides. No ocurre así con tumores de lento crecimiento que utilizan bajos niveles de glucosa. evaluar los efectos de la terapéutica. aspergilosis e histoplasmosis. y 3 meses después de finalizado tratamiento radioterápico. Este hecho constituye un verdadero “atrapamiento metabólico” de la FDG. Resonancia nuclear magnética (RNM) Queda reservada a contados casos de sospecha de mtts. En casos de duda sobre la condición de benigno o maligno de un nódulo pulmonar presumiblemente metastásico. regional y a distancia. b) Densitometría menor a 30 Unidades Hounsfield (U. por lo tanto captan intensamente y con alta sensibilidad. La PET puede detectar 30 % más de lesiones metastásicas que por otro método no se hacen manifiestas.TORAX 77 formación es mtts. está comprobado que durante la operación suelen descubrirse mas de los que la TC acusaba y hay acuerdo en que esta técnica aventaja a la Rx y a la tomografía lineal. por la posibilidad de obtener falsos positivos. esta última hoy en desuso. La determinación del valor de esta unidad requiere de correcciones para evitar variabilidad sobre todo en tumores ubicados a diferentes profundidades. un número importante de enfermedades inflamatorias o infecciosas también puede hipercaptar FDG y ser causa de resultados falsos positivos haciendo disminuir la especificidad de la PET. Debido a ello se recomienda llevar a cabo el estudio luego de 2 meses de Qt. . En este sentido debe interpretarse como un indicador de mal pronóstico. c) Borde neto. por ejemplo sarcoidosis. destinada a detectar las lesiones tumorales en etapas más tempranas.) luego de administración de contraste. los cuales son captados por una unidad sensible provista de detectores que rodean el cuerpo y sirven para producir la imagen.H. entre patología benigna y maligna. una vez que se fosforila no puede difundirse fuera de la célula. Para determinar el grado de captación se adoptó una unidad de medida. Sin embargo. También permite determinar cual es la extensión de enfermedad local. cuando son aún de un tamaño relativamente pequeño.

y si el tumor primario hubiera sido un carcinoma de cabeza y cuello existe el doble de probabilidades de que sea cáncer pulmonar en relación a mtts. aún a veces con nódulos periféricos por imágenes. Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares Se ha de tener en cuenta que la aparición de un nódulo pulmonar solitario en un paciente con antecedentes de cáncer no siempre debe ser interpretado como mtts y que también puede ser un segundo tumor primario pulmonar o una lesión benigna. la cual presta las siguientes utilidades además de la tipificación lesional: 1) permite reconocer la posible existencia de lesiones endobronquiales. Hay y col. Se han visto en detalle algunas características salientes de los estudios por imágenes que orientan a un diagnóstico. En cáncer colorectal y genitourinario la probabilidad de metástasis será 50%. con los cuales se obtiene una positividad del 95%. al estudiar la sobrevida de pacientes con mtts pulmonares de melanoma. Estos marcadores nuevos emplean la radioactividad de precursores de la serotonina como son el C-5-Hidroxitriptofano (C-5-HT) y la C-L-Dihidroxifenilalanina (C-L-DOPA). en los riñones se filtra la FDG y no se reabsorbe por lo cual se visualiza todo el sistema urinario hasta vejiga. Otra de las limitaciones está dada por la imprecisa determinación del sitio anatómico donde asienta la lesión. demostraron que podría lograrse sobrevidas a 3 y 5 años significativamente mayores en aquellos que estatificaron con PET en comparación con los otros investigados mediante estudios convencio- nales. También capta intensamente en ciego por tener abundante tejido linfoide. donde el único sustrato es la glucosa y la alta captación es fisiológica y no corresponde a tejido patológico.78 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.1 o mayor. También puede ser alterada la captación por los niveles de glucosa sérica al competir esta última y desplazar a la FDG de los tejidos. ya que en lesiones de esta estirpe la fluorodesoxiglucosa tiene un rendimiento diagnóstico de apenas un 50 %. y en consecuencia resultan electivos para detectar mtts de este tipo de neoplasias. La hiperventilación induce captación por el diafragma y la contractura muscular aumenta la misma en los músculos cervicales. Se sabe que en pacientes con antecedentes de sarcoma y melanoma la posibilidad de mtts de un nódulo pulmonar es diez veces mayor que un segundo primario. cuando a partir de un comprobado compromiso de ramas bronquiales lobulares. aunque solo para diferenciar lesión benigna de maligna. dada por una sensibilidad y especificidad del 95% y 76% respectivamente. pudiendo solo definir benigno o maligno y con cierta limitación. existe 96% de posibilidades que sean malignas. ROFFO En un trabajo de Bryant y Cerfolio se establece que si el nivel del SUV se encuentra entre 2. En la actualidad están en vías de desarrollo otros marcadores más específicos para tumores neuroendocrinos (NETs) y sus mtts. Los falsos negativos se presentan en lesiones menores de 1 cm. el 80% de las lesiones pueden ser malignas y si el valor del SUV es 4. de diámetro ya que el poder de resolución del método requiere nódulos con tamaño entre 6 mm y 8 mm para poder ser detectados. 2) es imprescindible para evaluar el árbol bronquial previo a una futura resección. Si bien todos los procedimientos imagenológicos nos acercan a un diagnóstico de fuerte sospecha. La PET presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad de 86%. Interpretaron estos resultados como la consecuencia de haber excluido mediante PET la existencia de enfermedad extrapulmonar previo a la toracotomía para resecar las metástasis pulmonares. además no aclara la verdadera histología de la lesión. Como estudio inicial se suele emplear la broncofibroscopia (BFC). En los músculos laríngeos se modifica con la vocalización. Algunos factores corporales normales pueden quitar valor al procedimiento en algunos órganos.6 y 4. Como consecuencia de todo lo anterior debemos recurrir invariablemente a los procedimientos invasivos si queremos tener certeza de estar frente a una mtts. también adolece del inconveniente de registrar falsos positivos en casos de procesos inflamatorios. ninguno es capaz de certificar por si solo la etiología de la formación. segmentarias o subsegmentarias debe . motivo por el cual se desarrolló el método de fusión con TAC que permite obtener ambas imágenes PET-TAC simultáneamente. Algunas estadísticas atribuyen a esta combinación un incremento en la sensibilidad y especificidad de 6% y 12% respectivamente comparado con las imágenes de PET sola. Uno de los procedimientos mas modernos ya mencionados que emplea la combinación de las imágenes con factor metabólico de captación por parte de las células tumorales como es la PET. como ocurre por ejemplo en el cerebro.

Ante la eventualidad que ninguno de estos procedimientos resultara efectivo se podrá pasar al tercer escalón en grado de complejidad representado por la Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA). habíamos observado 37 carcinomas broncogénicos en enfermos con otros tumores no pulmonares tanto contemporáneos como previos. en 6 se realizó lobectomía. guiada bajo TAC. Cuando la patología en cuestión se ubica en forma periférica se empleará el procedimiento de biopsia percutánea con aguja fina o también llamado Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF). y eventualmente además realizarse punción-biopsia. por lo general lobectomía. criterio también recomendado por el Consenso y Guía de la Sociedad Argentina de Broncoesofagologia para la Realización de Endoscopia Respiratoria. Si la MTB es exclusiva y radica en un bronquio segmentario y hasta en uno lobular.58% del total de MP). Pautas para el diagnóstico diferencial entre metástasis solitaria en pulmón y nuevo primario broncogénico Durante los pasados 10 años. Este procedimiento está aceptado sin cuestionamientos con ésta finalidad. hubo 14 indicaciones de cirugía radical: un paciente rechazó la propuesta. modalidad compartida y empleada en el Departamento de Cirugía Torácica de éste Instituto. pero este punto se desarrollara en detalle mas adelante. pero es considerado controvertido su uso como método resectivo. que se acompañan de derrame pleural deben estudiarse mediante toracentesis para citodiagnóstico del exudado. Las mtts. en 2 neumonectomía y en 2 segmentectomía. 3) adecua la magnitud de la extirpación. Los criterios para el diagnóstico diferencial se exponen en el cuadro siguiente: Diagnóstico diferencial entre tumores pulmonares primarios y metastásicos Atributo a favor de primario Histología Número de nódulos Tabaquismo Rx Relación bronquial diferente único presente irregular. Recientemente se ha descrito una técnica de CTVA “mano asistida” que permite palpar los nódulos por abordaje subcostal-transdiafragmatico y por toracoscopia resecar las lesiones delimitadas por el explorador. Congreso Argentino de Cirugía Torácica 2007. adenopatías más frecuentemente endobronquial A favor de mtts. subpleural no adenopatías más frecuentemente parenquimatosos . compromiso pleural. y 4) permite tomar muestras en forma directa o transbronquiales. En nuestra experiencia presentada en el Relato Oficial del 51er. Si el nódulo es único. debe intentarse tratamiento quirúrgico radical mediante exéresis pulmonar típica. el mismo procedimiento cumplirá ambos cometidos. la clásica toracotomía exploradora ha quedado relegada a la mínima expresión por lo cual se la emplea excepcionalmente. tanto que Shepherd propone que el procedimiento forme parte esencial de la investigación y evaluación de los pacientes con mtts pulmonares quirúrgicas.TORAX 79 programarse el tipo de exéresis pulmonar. hallando en los exámenes endoscópicos metástasis traqueo bronquiales (MTB) a 46 pacientes (4. 3 resultaron irresecables. Por último creemos que con los recientes avances técnicos en este tópico. cuya efectividad puede alcan- zar hasta un 95% en manos de operadores entrenados.17% de los asistidos). La BFC permitió el hallazgo de mtts traqueobrónquicas con una frecuencia inusitada en alguna serie. Con éste sistema operativo entre Enero de 1986 y Diciembre de 2007 se asistieron 19399 pacientes y fueron estudiados por presentar mtts pulmonares 1003 enfermos (5. idéntica múltiples ausente redondo y liso.

ESTADIFICACION DE LAS METÁSTASIS Para estadificar las mtts pulmonares se utiliza el modelo establecido por el Registro Internacional de Metástasis Múltiples Pulmonares y convalidado por la UICC y AJCC. (Interv. La posibilidad de que un nódulo pulmonar se deba a mtts. Sin embargo.Irresecable.80 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Ninguno de estos atributos sin embargo. la cifra aumenta al 81% si hay antecedente de cáncer.Intervalo libre mayor a 36 meses + una sola mtts. En muchas oportunidades la decisión terapéutica es la misma. presunción firme de resecabilidad de todo el tejido neoplásico detectable. 2. puede programarse el tratamiento radical tanto del tumor como de sus colonias. tanto la exfoliación como la invasión de la pared bronquial son posibles en mtts. para casos que podrían ser tratados de otra manera. 2º) número de metástasis y 3º) irresecabilidad. una vez expuestos el pulmón. debiéndose computar como factor trascendente en apoyo de la presunción diagnóstica. la existencia de proceso vegetante objetivable por examen endoscópico apoya la última presunción. pulmonares exclusivas evidentes. biopsias para valorar respuestas a la quimioterapia y remoción de enfermedad residual consecutiva a una respuesta parcial a medicación citostática. observando mayor sobrevida media alcanzada por los estadios I y en cambio un descenso significativo cuando la estatificación se ubica en el nivel IV. pero claro está que debe tenerse la semiplena prueba de que uno y otro son técnicamente posibles. E II. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones La selección de pacientes aptos para exéresis de mtts. distintas de las pulmonares presentes. Se reproduce en la tabla siguiente la clasificación: E I. si en cambio era o es digestivo o de tracto urinario. es mas probable nuevo primitivo pulmonar. El hallazgo de más nódulos que el identificado por radiología preoperatoria induce a sospechar mtts. Las pautas originales de tratamiento quirúrgico. es menor del 1% de no haber otra neoplasia actual o pasada.Un solo factor de riesgo. A estas condiciones se han agregado otras. cumple con el objetivo de excluir aquellos en quienes es muy improbable obtener curación. si se ve umbilicado al manto pulmonar suprayacente y si se asocian adenopatías hiliares y/o mediastinales. el hilio y el mediastino. el tipo de tumor primario conocido: si es o era de cabeza y cuello.Este sistema agrupa a los pacientes en 4 estadios. Por estos motivos expuestos es que en nuestra experiencia se pudo aclarar la verdadera identidad de segundo tumor primario pulmonar en 6 casos. es patognomónico. infiltrativas y también adenopatías neoplásicas a partir de ellas.Dos factores de riesgo. En el curso de la operación. es mas probable que se trate de su mtts. privilegiando por el contrario a los que tienen las mejores posibilidades. En efecto. solo después de la cirugía encarada hasta ese momento como tratamiento de mtts.. libre menor de 36 meses o más de una mtts) E III. porque como se ha visto. Para los casos que se presentan inicialmente con tumor primario y mtts. y recién se . existen mtts. En nuestra experiencia. tráquea. podría sospecharse primario si se reconoce infiltración ostensible del parénquima circundante. próstata. las indicaciones ahora pueden extenderse a los casos en que se requieren muestras de tejido para estudio de receptores. se reducían a las siguientes: 1. estómago o mama. la cirugía se posterga hasta observar la respuesta. basando su ubicación en estos datos: 1º) intervalo libre de enfermedad. por el sólo hecho de ser un nódulo pasible de exploración quirúrgica y presumiblemente extirpable con la intención de erradicar la enfermedad. libre menor de 36 meses y más de una mtts) E IV. y 3. un grupo de la cual pasó a ser tributario de cirugía de mtts. aunque tampoco este cuadro es absolutamente típico de ellas: por ejemplo casos nuestros de carcinomas broncoalveolargenéticos multicéntricos con una sola imagen visible por TAC. ROFFO La positividad en el citodiagnóstico de esputos es más probable en tumor primario. De igual modo. Algunas de estas indicaciones serían adecuadas para aplicar cirugía videotoracoscópica. producto de haberse realizado nuevos estudios y aumentado la experiencia sobre el tema. inexistencia en la actualidad de otras mtts. tal como fuera expuesto en el punto dedicado al diagnóstico endoscópico. ( Interv. Los resultados obtenidos dan validez a esta modalidad de categorizar a los pacientes. antecedente de remoción completa del tumor primario y ausencia de recidiva. La incorporación de nuevos agentes quimioterápicos cambió el perfil de una parte de la población afectada por neoplasias avanzadas.

También se indican rescates pulmonares y retroperitoneales en carcinomas germinales de testículo. el caso estaría incluido entre los tributarios de cirugía con pretensión curativa. es también posible que las mtts. tener escasa o nula reacción a la quimioterapia. Estos casos merecen ser estudiados de igual que fuera hecho antes de la intervención.. Si las adenomegalias radican en el hilio del lóbulo o del pulmón afectado. cicatrizal o neoplasia primitiva de tan lenta evolución que no se evidencian variantes en períodos de observación relativamente breves. y a partir del umbral de visibilidad. V elocidad de crecimiento tumoral El incremento de los diámetros significa progresión.TORAX 81 aplica para resecar los nódulos residuales. o dicho en otros términos. Otro de los problemas que a veces debemos encarar es la indicación quirúrgica cuando hay presunción o evidencia de mtts. obtenidas en estudios de volumetría por tomógrafos “multislice”. por el contrario la falta de modificación significa quiescencia y es prueba de lesión benigna. sino dependientes del tumor primario en forma directa. Factores que influencian la sobrevida y que condicionan la indicación quirúrgica Son covariables que inciden en el resultado del tratamiento y que por lo tanto deben tenerse en cuenta al momento de indicarlo. pulmonares. Esta sospecha tiene mayor sustento si el tumor primario corresponde al área tributaria del sistema portal. La intención de esta cirugía es la eliminación completa de todo tejido neoplásico. . en radiografías de tórax postoperatorias realizadas para seguimiento y control de metastasectomías. suprarrenales y hepáticas. La aparición de nódulos pulmonares hasta entonces desconocidos. serán desarrollados mas adelante. si estaban del mismo lado de la operación. mediastinales además de las pulmonares. Ese tiempo debe inferirse a partir de los cambios en las dimensiones tomadas en el plano frontal de Rx póstero-anteriores sucesivas obtenidas en un lapso reducido de la evolución de una mtts. y que pasaron desapercibidos al examen palpatorio durante la intervención quirúrgica. mediastinales no sean secundarias a los nódulos pulmonares. en pacientes que reúnen las otras condiciones para exéresis. Para unificar patrones de medida sobre crecimiento. deben explorarse por el mismo o por otro abordaje. Pero si la neoplasia primitiva había sido mamaria. neumotórax epifenómeno por efecto de un nódulo metastásico subpleural. En cambio las mtts. Como queda dicho. Aquí la indicación es resecar las metástasis pulmonares y las mediastinales. la división de las series en grupos por estirpe tumoral y localización del primario. Si ambos asientos fueran resecables. Ya se han publicado resultados satisfactorios en cuanto a sobrevidas prolongadas. es el denominado tiempo de duplicación tumoral (TDT). Los detalles correspondientes a la asociación cirugía-quimioterapia. Un ejemplo es el de los tumores de colon controlados o controlables que se presentan con mtts. pulmonares. o bien si comprometen otras estaciones de la vía habitual de avenamiento linfático del área pulmonar con mtts. pulmonares exclusivas de neoplasias que han demostrado en experiencias previas documentadas. permitió establecer condiciones especiales aplicables a situaciones particulares. 1. se ha propuesto el tiempo como magnitud. obstrucción por crecimiento endobronquial que no respondiera a fotocoagulación o terapia radiante. tanto peor será el pronóstico.. en particular el período expresado en días. que es aproximadamente 1 cm. cuando mayor es la velocidad de crecimiento. hace presumir que se han hecho ostensibles focos que antes eran lo bastante pequeños como para no haber sido detectados mediante los procedimientos de diagnóstico por imágenes con que contamos. que demora un nódulo en duplicar su volumen. son sometidas inicialmente a cirugía de exéresis. hepáticas además de las pulmonares y sin otras colonias distintas de las mencionadas. existe una relación directamente proporcional a la sobrevida. tantas veces como el paciente lo merezca y pueda sobrellevarlo. es presumible que hubieran tenido su origen a partir de células desprendidas de las mtts. luego de resección de mtts. y si en esta oportunidad reúnen las condiciones adecuadas para metastasectomía. etc. Un aspecto sumamente controvertido es el de la indicación quirúrgica de metastasectomía cuando además de los nódulos pulmonares existen localizaciones extratorácicas. En los tumores humanos en que se ha medido el TDT. Sin embargo en algún paciente podría decidirse llevar a cabo un procedimiento paliativo pero de ningún modo para citorreducción sino para tratar síntomas o cuadros secundarios que no pudieran ser controlados de otro modo: dolor terebrante por progresión parietal.

El tipo histológico de mejor pronostico y mayor supervivencia es el germinal. subclínicas. Valoración preoperatoria Todo paciente con mtts. en ausencia de síntomas neurológicos. Además por TC pudo explorarse también el retroperitoneo en busca de adenomegalias. son quienes se benefician por evoluciones más favorables. pulmonares. 4. Para el estudio del esqueleto indicamos el centellograma óseo total. . Pero el factor que sí tiene incidencia en un aumento de la supervivencia es el abordaje bilateral simultaneo.5 vs. Por estudios estadísticos elaborados sobre la base de datos clínicos y de autopsia. En consecuencia es allí donde debe ponerse particular atención para la pesquisa de mtts. los pacientes cuyas neoplasias metastatizan inicialmente en el pulmón como órgano exclusivo en la mayoría de los casos. En la serie del Instituto el número. nos ha resultado mas útil la TC con contraste endovenoso que la ecografía y la centellografía. T ipo de tumor primario Tal como es de suponer. conviene seguir una rutina. y las glándulas suprarrenales que también pueden estar comprometidas. es decir que si hay mas de 1 nódulo. Número y lateralidad a) La bilateralidad no modifica la situación ya creada por la multiplicidad. Para el estudio del hígado. se conoce la mayor apetencia de ciertos tumores por algunos órganos o tejidos en especial. como quedo dicho en la estatificación. 19%). sólo mtts. Búsqueda de Mtts distantes En las condiciones actuales de nuestra tecnología médica. con muy pocas excepciones invalidarían una intervención radical sobre los pulmones. supervivencia actuarial significativamente mayor que aquellos sometidos a cirugía única (38. pulmonares exclusivas y ser en consecuencia considerados candidatos a cirugía de exéresis. configurando un aumento estadísticamente significativo en la tasa de supervivencia global. son los que más exhaustivamente deben estudiarse para apoyar la presunción de mtts. Intervalo libre de enfermedad (ILE) Se denomina así. ROFFO Para la selección de enfermos no nos manejamos habitualmente con cifras de TDT con el objeto de establecer el valor del punto a partir del cual rechazar a un candidato. tamaño y tipo de resección efectuada no influyeron en las tasas de supervivencia. Ha demostrado ser de utilidad la biopsia ósea radioguiada mediante sonda gamma (“gamaprobe”) El sistema nervioso central. los gastrointestinales en el hígado. debe asociarse. requerimos biopsia del hueso. extratorácicas. Por el contrario. Si aun persistieran dudas. Remetastasectomia Los pacientes operados en forma iterativa por mtts recidivadas presentaron en nuestra estadística. se explora mediante RNM. grandes podrán detectarse en tejidos que no tienen acceso al examen directo o endoscópico. se evidencia una relación directamente proporcional entre el ILE y la sobrevida. no importa mucho si las lesiones radican todas en un solo pulmón o si están comprometidos ambos. presumiblemente quirúrgicas debe ser estudiado a fin de demostrar la radicación pulmonar y cualquier otra que se considere pasible de resección completa y también con el objeto de evaluar la aptitud del huésped para sobrellevar la operación a que será sometido. con el ILE. b) El número por sí sólo no es un factor determinante. que de existir. Lo cierto es que los pocos casos en que tuvimos evidencia documentada de rápido crecimiento tumoral y a pesar de ello los operamos porque otros factores de evaluación eran muy favorables. 2. la cual será superada cuando se generalice el empleo del PET. aquéllos cuyos tumores con frecuencia dan origen a mtts. con tasas de 35% a 5 años en nuestra serie. aunque esta experiencia no es compartida por todos los centros. En grandes series y en la nuestra. en diferentes órganos en los cuales no existían antes o no se habían puesto de manifiesto al momento de la intervención. 5. Por ejemplo los carcinomas mamarios se diseminan con frecuencia en huesos.82 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Las zonas sospechosas son analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas áreas y en todas las incidencias que la ubicación merezca. Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades vinculadas al tipo de primario. en aquellos pacientes cuyo ILE es mayor de 36 meses. al tiempo que media entre la erradicación del primario y la aparición de las mtts. resultaron en fracasos terapéuticos a breve plazo por recurrencia en pulmones y exteriorización clínica de mtts. los melanomas en la médula ósea o en el sistema nervioso central. sino que para tener peso en la conformación de los resultados en términos de sobrevida. 3.

Estudio de operabilidad por factor dependiente del huésped Para tomar decisión quirúrgica en un paciente con mtts. por lo cual permite ahorrar parénquima y tratar nódulos más profundos. Si el caso en estudio es portador de mtts. debe estimarse su capacidad para tolerar un acto quirúrgico como el que se programa. En ocasiones pedimos punción-biopsia para estudio de la médula ósea. Insistimos en que en el futuro. y seccionar los ligamentos triangulares para movilizar adecuadamente los lóbulos inferiores. en el pulmón contrario. Si el acceso ha sido a través de esternotomía mediana. el cual además de lograr una adecuada hemo y aerostasia de vasos de hasta 5 a 7 mm. y si se trata de un carcinoma testicular. produce la coaptación de los bordes pleurales dejándolos firmemente adosados. o con el recientemente incorporado bipolar electrotermico con pinza.TORAX 83 Todos estos procedimientos integran nuestra rutina para estudio preoperatorio. Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser ventilados con baja concentración de oxígeno para evitar la acción perjudicial de este gas sobre el pulmón afectado por la droga. comenzaron a cuestionarse los abordajes intercostales convencionales usados desde siempre para acceder a los pulmones con mtts. deben abrirse oportunamente ambas pleuras parietales. pero relativamente pequeños. se practican sucesivas toracotomías mediatas axilares verticales o laterales. A continuación es mandatorio efectuar un relevamiento palpatorio de todas las lesiones y marcarlas con puntos para evitar confusiones ulteriores entre suturas de pulmón y nódulos verdaderos. de tejido normal. 2. se emplean esternotomías medianas ante nódulos bilaterales ubicados en las áreas pulmonares ventrales. pulmonares exclusivas. También debe recordarse que los pacientes antes sometidos a tratamiento quimioterápico con bleomicina u otras drogas con acción deletérea sobre el pulmón. se propuso explorar ambos lados en forma rutinaria. Entretanto el pulmón contralateral es ventilado normalmente. seudocapsulados. probablemente empleando PET se evite la mayoría de los estudios antes enumerados. No es nuestra conducta. Resecciones atípicas: entre pinzas o mediante sutura mecánica lineal. ya sea por toracotomías laterales sucesivas inmediatas o esternotomías. Entonces. Técnica quirúrgica Anestesia Conviene que la anestesia para resección de mtts. Pero si se trata de resecciones múltiples uni o bilaterales. pueden tener la función respiratoria alterada. corresponde explorar la suficiencia respiratoria a través de los mismos procedimientos que para el cáncer broncogénico. De otro modo. no en cambio cuando la patología radica en las proximidades de los arcos costales posteriores. porque la restricción que ha de ocurrir obedece no sólo al volumen global de la masa tumoral que se extirpe. a fin de distinguir mejor los nódulos metastásicos de los ganglios y de los bronquios. Abordaje Por haberse demostrado bilateralidad lesional en muchos casos aun cuando no hubiera evidencia preoperatoria de mtts. . la estimación es mas empírica. 3. Maniobras intratorácicas iniciales Si se ha realizado intercostalotomía debe procederse en primer lugar a la liberación completa de las adherencias que pudieran existir. En el Instituto.5 a 1 cm. Tipos de exéresis 1. de primario tiroideo. Resección local: consiste en la extirpación de la mtts. además de la anulación de parénquima involucrado en la línea de hemostasia-aerostasia. Además del estudio humoral y cardiovascular. se requerirá dosaje de marcadores específicos. Enucleación: tiene indicación exclusivamente en los nódulos circunscriptos. a las que denominamos secuenciales. Su empleo da lugar con más frecuencia a recurrencias locales. consistentes. –habitualmente inhalatoria– sea administrada con tubo oro-tráqueo-bronquial de doble luz. con clara separación del parénquima colindante a través de un definido plano de clivaje. a diferencia de la anterior no requiere pinzas. para que la exploración del pulmón sobre el que se han de ejercer las maniobras pueda realizarse tanto con la víscera insuflada como colapsada. rodeada por 0. Esta técnica. sino también al tipo de abordaje torácico y al monto de tejido sano que acompañe a los nódulos. se empleará el rastreo con I 131.

Si la biopsia establece que es un tumor primario. Electrocauterización: utilizada electivamente cuando existen muchas lesiones milimétricas ya que preserva más tejido sano. creemos que es de interés mencionar la posibilidad de iniciar una exploración por medio de ella y afrontar las siguientes alternativas: en los casos en que se carece de diagnóstico preoperatorio de certeza. Indicaciones de la videotoracoscopia En la actualidad. ubicación. Los cirujanos que practicaron ésta técnica debieron convertir solamente los casos de lesiones grandes que requirieron lobectomía. pulmonares. número. La ventaja adicional. Maniobras intratoracicas finales En cualquiera de las variantes de resección. reservándose su indicación para los tumores metastásicos voluminosos vecinos a los grandes vasos hiliares o al árbol bronquial. ROFFO 4. Nosotros empleamos ésta técnica recientemente y pudimos comprobar las cualidades referidas por los mencionados autores. Resecciones videotoracoscópicas: La llamada cirugía mínimamente invasiva. y se fotografía el conjunto de las piezas operatorias extirpadas. Resecciones típicas: son las neumonectomías. CTVA “manoasistida” o si tal como sostienen algunos autores. se podrá confiar en las imágenes y resecar solamente la lesión demostrada por la tomografía en la forma mínimamente invasiva que ya se llevó a cabo. presentaron en 2003 una técnica de “cirugía toracoscópica mano asistida” que permite a través de una incisión subcostal. de posible aplicación futura en algunos casos de metástasis pulmonares periféricas. lateralidad. realizar palpación. se convierte la operación a toracotomía abierta para poder llevar a cabo una exploración visual y manual exhaustiva del hemitórax y el tratamiento oncológico que corresponde a los hallazgos. También es el patólogo quien informa si los márgenes de seguridad son suficientes porque de otro modo corresponderá completar la extirpación con retomas hasta llegar a tejido sano. En este punto es oportuno comentar para conocimiento de los profesionales en general en que consiste la técnica “mano asistida”: Wright y col. 7). 5. lobectomías o segmentectomías en que se reseca todo el parénquima tributario del hilio correspondiente.84 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. la Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA) permite extirpar un nódulo y mediante la biopsia por congelación definir su patente histológica. identificar todos los nódulos presentes y resecarlos en forma completa mediante instrumentos de endosutura cortante. Para graficar esta modalidad de empleo de la CTVA se reproduce el siguiente algoritmo: . habiendo evitado así una toracotomía exporadora. En caso de que el nódulo fuera metastásico caben otras tres alternativas. es que si se abordó por incisión subxifoidea es posible acceder a los dos hemitórax en el mismo acto operatorio. Se debe disponer siempre de patólogo en quirófano para poder tipificar lesiones sospechosas de atipía descubiertas en estructuras extrapulmonares y que pudieran contraindicar extirpación. si resultara benigno se finaliza la intervención y si existen indicios de enfermedad diseminada a pleura parietal o estructuras mediastinales también se termina la operación. Se identifican todos los nódulos en un mapa anatómico preparado fuera del campo donde se registra tamaño. reservada para pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta. Ablación percutánea por radiofrecuencia: es un procedimiento todavía en estudio. con la TAC helicoidal multicorte un nódulo que se presume único por imágenes en realidad también lo es. conversión llevando a cabo los pasos ya descriptos. acceder en forma transdiafragmática y bajo visión directa de la óptica torácica. toracoscópica o videoasistida es técnicamente posible para extirpar mtts. y por último si se tratara de mtts pediculadas o mediastinales también concluye la operación con su exeresis. 6. el procedimiento debe finalizar con una prueba hidrostática para verificar la adecuada hermeticidad de las suturas y la colocación de los drenajes según costumbre.

Este procedimiento permite. si bien con finalidad paliativa. Por el mismo mecanismo es efectiva en lesiones por compresión extrínseca. de las cargas eléctricas de la estructura tisular. una vez que se ha fulgurado la parte vegetante. situación en la cual las otras técnicas endoscópicas no tienen aplicación. llevar fuentes de radiación para tratar tanto lesiones exofíticas como también la porción no emergente de éstas. electrofulguración. dependiendo su magnitud en parte.TORAX 85 ALGORITMO DE CTVA INICIAR EXPLORACION IRRESECABLE BENIGNO 2do. Además el daño no es progresivo. a diferencia de la quemadura eléctrica. pretendiendo lograr con esto. corresponde llevar a cabo una maniobra desobstructiva como primera indicación. resultados más duraderos. el paciente permanece totalmente aislado pero controlado con sistema de audio y monitoreo permanente. Las ventajas principales son: instalación de la radiación en el sitio preciso bajo control visual. etc. se entrega toda la información a un dispositivo que realiza todas las maniobras a control remoto y durante este breve período que generalmente no supera los 15 minutos. El electrocauterio monopolar requiere que el extremo del electrodo contacte con el tejido a tratar. fotocoagulación con láser. posibilidad de . Pueden emplearse para ello cualquiera de los recursos disponibles: resección con pinzas. De esta forma la energía eléctrica se transforma en calórica con el consiguiente efecto de coagulación y corte. Es difícil mediante esta técnica controlar el daño residual en profundidad y extensión. pero se sospecha que el parénquima tributario podría estar todavía en condiciones de expandirse si se recuperara la permeabilidad de la vía aérea. Luego de la colocación del catéter se marca con intensificador la posición de la lesión y se planifica en computadora las dosis a aplicar. Por ello la caída de una escara por láser es menos probablemente generadora de perforación o hemorragia tardía. Por ello puede ocurrir uno de los accidentes más temidos que es la perforación bronquial y de órganos en la inmediata vecindad cuando el electrodo se aplica en la base de implantación de la neoplasia. mediante la colocación de un catéter dirigido en forma endoscópica hasta el sitio mismo de la lesión. El láser permite evitar este accidente dado que es luz que se transforma en calor y no depende de las cargas eléctricas de los tejidos. PRIMARIO MTS MTS MEDIASTINAL MTS PEDICULADA TAC MULTICORTE FINAL CONVERSION RESECCION ONCOLOGICA “MANOASISTIDA” RESECCION NODULO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Si la lesión hallada es oclusiva y no cumple con las condiciones de operabilidad antedichas. Otro de los recursos disponibles en el Instituto Roffo es la braquiterapia intraluminal con carga diferida y alta tasa de dosis.

Ellas son: I. y por la otra. Además este sistema permite aspirar simultáneamente sangre y detritus tisulares por lo cual mantiene buena visión durante todo el procedimiento. y “no debe ser considerado como el último recurso cuando ya otras terapias hubieran resultado inefectivas”. . efecto localizado y adaptado a la forma del tumor. recién cuando se ha recuperado la función respiratoria. Sin embargo. tratamiento corto y bajo índice de complicaciones. 2. el seguimiento estricto estará alerta para descubrir la más sutil evidencia de recidiva y si así ocurriera. El bronquio también puede mantenerse abierto mediante la implementación de stents. porque ninguna de ellas posee características clínicas ni radiológicas típicas o distintivas. cohibido una hemorragia o controlado un síndrome infeccioso post-estenótico. con movimiento de rotación a velocidades que oscilan entre 1000 y 2000 revoluciones por minuto. Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente naturaleza: 1. CDDP + VP 16 + ifosfamida. debe indicarse como complemento de radioterapia externa. externa. otras terapéuticas son posibles realizar o son mejor toleradas. el sistema tiene gran habilidad para atraer tejido hacia la apertura de la boca de corte y finalmente evita el empleo de recursos que actúan por aumento de la temperatura y los consiguientes efectos sobre los tejidos. que se presenta en otro 40%. Puede aplicarse poliquimioterapia con varios esquemas de asociación: cisdiaminodicloroplatino (CDDP) + vinblastina + bleomicina. en especial la quimioterapia (QT). cada una en diferente nódulo del mismo portador. Con ella es posible llevar a la remisión completa al 8085% de los pacientes que cursan este estadio. por lo tanto en lo posible. no se ha observado que por medio de ella pueda obtenerse con seguridad un control permanente de las mtts. tejido necrótico o cicatrizal en el 40% lo cual significa confirmación por medio de la cirugía. 3. pulmonares. Actualmente los broncoscopistas intervencionistas tienen a su disposición una novedosa herramienta para desobstruir la vía aérea denominado microdebridador. a propósito de la jerarquía propia del tratamiento desobstructivo: “mejora la calidad de vida”. al extirparlo.86 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO entregar dosis mas altas que por RT. Esta solución es temporal y habitualmente efímera si se lo usa solo. Tal caso se presenta ante tumores germinales no seminomatosos de testículo en estadío III por mtts. CDDP + etopósido (VP 16). debería aceptarse que la diseminación neoplásica requiere como terapéutica una medicación sistémica. tejido con presencia de células neoplásicas viables. de la efectiva respuesta a la QT preoperatoria. El resto permanece con lesiones pulmonares evidentes por radiología y es en los enfermos que integran este grupo a quienes se indica exéresis quirúrgica con la condición de que el dosaje de los marcadores alfa-fetoproteína y betagonadotrofina coriónica sea negativo. tejido que en forma total o parcial constituye un teratoma maduro. Mediante ésta secuencia. QT con alta potencialidad de curación de las lesiones metastásicas: La indicación de cirugía es para confirmar esa presumible curación o bien para rescate de los pacientes en quienes se demostrara persistencia neoplásica. de ahí la necesidad de recurrir a la cirugía cuando se reúnen las condiciones para aplicarla. En la actualidad no hay modo de determinar cuál de las tres variantes habrá de hallarse en el curso de la operación. habremos logrado el rescate quirúrgico por una parte. Se trata de un dispositivo que consta de dos tubos metálicos concéntricos. se aplicarán las medidas terapéuticas en tiempos más tempranos y con mayores posibilidades de éxito. braquiterapia endoluminal o quimioterapia sistémica según la variedad histológica y la consiguiente respuesta que cabe esperar para cada método en los distintos tipos tumorales. podemos tomar de manera fundamentada la decisión de continuar con QT y eventualmente practicar una nueva intervención si en un futuro fuera necesaria. Tampoco para ese objetivo resulta de utilidad la biopsia por punción. cuyo elemento interno es cortante. Los pacientes portadores de estos teratomas podrían tener recurrencia de la enfermedad. menor daño a tejidos circundantes. En consecuencia. Asociación de cirugía con quimioterapia Desde un enfoque conceptual. En determinadas situaciones corresponde plantear la asociación de la cirugía con la QT. pulmonares. El tiempo de intervención es breve. con excepción de los tumores germinales de testículo y del corioncarcinoma femenino en las etapas iniciales de su propagación. Dicen Cavaliere y cols. ya que son posibles las tres coexistiendo. En efecto. se logra retardar significativamente la recurrencia habitual.

cuando se trata de tumores seminomatosos. como puede observarse en el carcinoma renal. para dejar a cargo de la cirugía la erradicación de las lesiones con células resistentes. tal vez con ma- yores posibilidades de éxito. debido a las siguientes razones: 1. de cada tumor en particular. y cuando aun siendo solitario está calcificado por provenir de un osteosarcoma. por lo general bimensual. La asociación de cirugía con QT para mtts. Su principal atributo favorable en comparación con la neoayuvancia. que al momento de la cirugía estaban en etapa subclínica. también ha sido aplicada para otra patología neoplásica. Sarcoma osteogénico con mtts. Por el contrario. SEGUIMIENTO Los pacientes sometidos a cirugía radical de metástasis. pulmonares casi como única expresión a distancia y ellas constituyen habitualmente la causa de muerte. deberá asumirse una actitud mas expectante ya que si se obtuvo una remisión mayor del 95%. Ambas tienen a las mtts. si no hubo teratoma en el tumor primario y si quedaron lesiones residuales no mayores de 1 cm. Otra de las ventajas presumibles de la neoayuvancia es la institución temprana de un tratamiento que. Igual conducta debe adoptarse en caso de lesiones mediastinales de la misma naturaleza. Lo más probable es que sea la manifestación de mtts. actuaría precozmente sobre las lesiones subclínicas pulmonares y extrapulmonares. Sin embargo. Se pueden emplear. La QT se puede prescribir antes o después de la cirugía: A) QT neoadyuvante. provienen de neoplasias con elevadas tasas de recurrencia: Las afecciones que corresponden a este enunciado son los sarcomas de partes blandas y el osteogénico de los miembros de niños y adultos jóvenes. CDDP. el seguimiento debe ser muy frecuente. se procede a determinar por examen histopatológico el grado de necrosis tumoral que expresa la sensibilidad a los fármacos empleados. a fin de establecer su utilidad si han habido modificaciones. Una vez extirpadas. El tumor en cuestión tiene gran potencialidad metastatizante en territorios extrapulmonares. que si bien pueden técnicamente resecarse. La QTno puede controlar mtts. en forma de procedimientos de diagnóstico por imágenes del tórax y de los territorios orgánicos donde suelen implantarse las mtts. tal como ocurre con el carcinoma mamario. Tiene por pretensión destruir la población sensible a las drogas. A ello. presumiblemente curados en virtud de la erradicación de todos los focos de enfermedad. B) QT adyuvante. de ser efectivo. pueden experimentar recurrencia en los pulmones o en otros sitios. puede aun esperarse la remisión completa con solo aguardar el tiempo suficiente bajo celosa vigilancia. sería la de prescribirse luego de que se conoce con certeza el diagnóstico. La neoplasia objetiva escasa respuesta al tratamiento antiblástico. 2. pero con resultados menos alentadores. adriamicina e ifosfamida en asociaciones diversas. y 3. lo cual implica la conveniencia de ensayar nuevos esquemas en el postoperatorio. es muy poco probable equivocarse cuando los nódulos son múltiples. III. Por ello. pulmonares sincrónicas. o su inoperancia en caso contrario. se agregan marcadores humorales según la estirpe neoplásica. evidentes. Diferentes grupos de trabajo se han propuesto encarar con un criterio de radicalidad el tratamiento del tumor primario y el de sus mtts. pulmonares. debe ser extirpado de ser técnicamente posible. II. Pueden coexistir ambas condiciones en casos como el melanoma maligno.TORAX 87 La conclusión a que nos llevan las consideraciones que anteceden es que todo nódulo residual en un paciente cuyo tumor primario ha sido un germinal no seminomatoso de testículo. . preexistentes.

ROFFO TUMORES DE LA PARED TORÁCICA INTRODUCCION Definición . Pero además. de modo que si se acepta el sentido amplio de este enunciado. originados en cualquiera de los tejidos que la integran. la piel o los músculos y d) focos parietales torácicos de una enfermedad sistémica. nervios. y por otra la calificación de los tumores como alguno de los siguientes tipos: a) primiti- Cuadro 5: Clasificación nosológica de los tumores parietales Primitivos Metastásicos Propagados Focos parietales solitarios de enfermedad sistémica Originados en cualquier tejido parietal Provenientes de cualquier primario distante De pulmón pleura. debería incluirse entre ellos. a menos que en su crecimiento hayan comprometido la jaula torácica por continuidad. tanto a las tegumentarias y las musculares como a las osteo-condro-periósticas. que es el adoptado para estas pautas y corresponde al tercer grupo del cuadro siguiente. la cintura escapular. si quieren analizarse las pautas que fundamenten la indicación de tratamiento quirúrgico en relación a los resultados que de él pueden obtenerse. vos de la pared. mieloma . Del mismo modo ocurriría si participaran de la enfermedad integrantes de la cintura escapular. Músculos. la pleura.88 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. músculos. raquis. llegados por vía vascular. esternón. b) metastásicos de cualquier neoplasia distante. Linfoma. mama. c) propagados desde el pulmón. separando de los tumores del esqueleto. el esternón. músculos intercostales. etc. Cuadro 4: Clasificación topográfica de los tumores apriétales parietales Clasificación Tegumentarios De partes blandas De jaula torácica Estructuras comprometidas Piel. nervios. la columna vertebral. es imprescindible tener en cuenta la estirpe anátomo-patológica por una parte. la mama. nervios. expansivas o no. los catílagos costales y/o los tejidos intercostales estén también incorporados al proceso para que se los considere tumores parietales esqueléticos. vale decir que no importa cuál ha sido el sitio de origen del tumor que entre otras estructuras afecta la jaula. aponeurosis. implantadas en los tejidos que la integran. Sin embargo. grasa subcutánea.Clasificación topográfica y nosológica Los tumores de la pared torácica son todas las neoformaciones proliferativas. tegumentos. en cuyo caso también se las puede considerar esqueléticas secundarias por propagación local. el diafragma o la pared del abdomen. tendones. pero es condición ineludible que las costillas. subaponeuróticas Costillas. conviene hacer el análisis de una definición tan general. tanto a las lesiones de piel y del subcutáneo por una parte como aquellas limitadas a los músculos por la otra. aplicando una definición con criterio restringido. cartílagos.

raquídeas. displasia fibrosa.es predominante. . La resonancia nuclear magnética (RNM) tiene pocas aplicaciones imprescindibles. Se pueden ver osteolisis costales. porque solamente en algunos casos brinda más información que la tomografía. no así algunos casos de mesotelioma y otros de mama con invasión costal. porque aporta información que no puede ser suplida por ninguna de estas últimas. Diagnóstico por imágenes El par radiográfico es el primer recurso para estudiar la patología parietal. Si se analizan en forma separada los benignos. Entre los parietales puros. pulmón o mediastino. Clasificación anátomo-patológica de los tumores de la pared torácica Osteocartilaginosos A) Benignos a) Osteoma osteoide b) Condroma c) Osteocondroma d) Hemangioma B) Lesiones seudotumorales óseas a) Quiste óseo aneurismático b) Displasia fibrosa c) Granuloma eosinófilo (proliferación de células de Langerhans) C) Malignos a) Condrosarcoma b) Osteosarcoma c) Sarcoma de Ewing (tumores de células redondas) d) Mieloma solitario y múltiple D) De agresividad intermedia a) Tumor de células gigantes b) Osteopatías gigantocelulares De partes blandas A) Benignos a) Lipoma b) Fibroma c) Neurofibroma B) Malignos a) Sarcomas C) Lesiones seudoneoplásicas a) La fibromatosis músculo-aponeurótica o profunda. Constituyen el 1-2% de los cánceres primitivos y se estima que son solamente el 0. se indican en tumores del opérculo. tanto los originados en la mama como los carcinomas broncogénicos T4. también denominada agresiva. pulmón y mediastino. o tumor desmoide o fibrosarcoma no metastatizante. dolor y desmerecimiento general. sarcoma de Ewing. quiste óseo aneurismático. se reconoce que el orden decreciente de presentación en la mayoría de las series es osteocondroma. clivajes. para poner en evidencia eventuales compromisos de arterias o venas contiguas. y propagación al abdomen o al cuello. fibrohistiocitoma maligno y mieloma solitario. esternales o bien imágenes radiopacas representativas del tumor. mientras que entre los malignos. del vértice hemitorácico o del esternón. dimensiones. No debe dejar de ser analizado en forma exhaustiva aunque se cuente con tomografías y resonancia. Incidencia Los tumores primitivos y secundarios son menos frecuentes que los propagados. Entre los de la jaula. tales como propagación a través del opérculo.TORAX 89 Quedan excluidos los tumores de médula espinal. los malignos primitivos son más comunes. DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico-semiología El cuadro clínico es variable y tanto los síntomas como los signos a veces pueden estar ausentes hasta que la neoplasia se descubre en una radiografía obtenida por otros motivos. es de malignidad intermedia entre las lesiones benignas y el fibrosarcoma. se integran síndromes en los que alguna de ellas -por lo general tumor. D) Tumor Neuroectodérmico Periférico (Askin) E) Tumores Propagados y metastásicos.04% de todos los tumores malignos que fueron diagnosticados en los Estados Unidos de Norteamérica en 1993. Cuando por el contrario existen manifestaciones de enfermedad. osteosarcoma. Los tumores de partes blandas se presentan con más asiduidad. Los estudios vasculares contrastados tales como la angiorresonancia o la angiografía digital. ganglios linfáticos. condroma y granuloma eosinofílico. invasión de los grandes vasos y extensión al canal raquídeo. osteolisis. columna sin propagación costal. condrosarcoma. es mayor la incidencia de los metastásicos. invasión de las partes blandas. La tomografía axial computada (TAC) es el recurso electivo para estudiar la densidad.

alteración articular. en las cuales existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarán una brecha parietal pasible de ser cerrada con facilidad por afrontamiento de sus bordes. b) preservación de la fisiología respiratoria. Obtención de muestras para biopsia Desde que la indicación quirúrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen mejor tratamiento mediante otros métodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia. y la toma de muestras habitualmente generosas. Tumores más grandes. es preferible y a veces mandatorio antes de la decisión terapéutica. y luego mediante cámara gamma o sonda gamma. con tijera. Como ya se ha dicho. en las lesiones pequeñas. ROFFO Centellograma óseo La centellografía ósea es un método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos primarios o para la descubrir en forma temprana la presencia de metástasis. resultando curativo por añadidura en la mayoría de los casos benignos y también en muchos de los malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolución. 4. Puede ser usado para determinar la extensión de una lesión en estadio inicial. con excepción de los casos a que se refiere el próximo acápite de exéresis-biopsia. 2. osteomielitis y callo fracturario. Los radiofármacos utilizados son difosfonatos marcados con Tc 99m que son incorporados a la hidroxiapatita evidenciando el metabolismo óseo. se inyecta previamente material radiactivo. En éstos es el tratamiento de elección. c) protección de la vitalidad y función de los órganos intratorácicos y d) obtención de una configuración cosmética aceptable. así como para evaluar el desarrollo de la enfermedad metastásica y la eficacia terapéutica. Sin embargo. Consisten en la exposición del tumor a través de una incisión de los tejidos que lo cubren. Cuando una zona es hipercaptante debe establecerse el diagnóstico diferencial entre neoplasia primitiva o secundaria. la intervención quirúrgica tiene inicialmente el propósito de obtener diagnóstico cierto y tipificado. contar con el diagnóstico de certeza mediante estudios de una muestra. pinza sacabocados o una simple Allis. El proyecto terapéutico quirúrgico debe contemplar las posibilidades de exéresis suficiente y las condiciones apropiadas para una reconstrucción adecuada. porque permiten obtener suficiente tejido para tipificación y la consiguiente decisión terapéutica. 3. b) Con aguja gruesa cortante Es condición que el tumor protruya y se palpe con facilidad. Biopsias incisionales También llamadas “biopsias quirúrgicas o a cielo abierto”. Biopsias percutáneas a) Con aguja fina Tiene alcances limitados y muchas veces no resulta suficiente como para un diagnóstico que permita definir la terapéutica. Esta última tiene que abarcar los siguientes aspectos: a) restauración de la continuidad estructural. se determina con exactitud la zona que emite las radiaciones y que se debe extirpar. Diagnóstico de certeza. las imágenes centellográficas atípicas no permiten diferenciar los tumores benignos de las neoplasias y de otras patologías no tumorales. El estado general debe posibilitar una operación que muchas veces implica una morbilidad considerable. Corresponde llevar a cabo la completa estadificación del paciente para saber que si el objetivo de la exéresis es la radicalidad. existen posibilidades de curación siempre que no haya evidencia de otras manifestaciones de enfermedad. requieren una previa biopsia incisional para contar con un plan terapéutico adecuado a la patología y para orientar una investigación diagnóstica destinada a descubrir eventuales metástasis distantes a veces. bisturí. pueden ser tumorales y con frecuencia se solicitan muestras para determinar la naturaleza del tejido en que asienta la alteración. A los efectos de ubicar el área. Biopsias radioguiadas Areas costales hipercaptantes carentes de manifestaciones radiológicas. TRATAMIENTO QUIRURGICO Principios generales La cirugía radical puede ser curativa en casos de tumores primarios. influido por el flujo sanguíneo y la remodelación constante de este tejido. Exerésis-biopsia Indicada para las lesiones pequeñas con firme presunción de benignidad. y otras . Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el patólogo son: 1.90 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. son las electivas.

por más estirado que se lo fije a los bordes de la solución de continuidad. cuando el defecto es lo bastante amplio como para que se sospeche que el parche. pero por lo general mediante maniobras de disección que no requieren incisiones complementarias. Las masas musculares. cuando es conveniente proveer soporte adicional al corazón y al pulmón.TORAX 91 el probable sitio de ubicación del primitivo si se sospechara que el foco que se está explorando es secundario a un cáncer hasta el momento ignorado. aunque no se encuentre debajo de la escápula que confiere rigidez al área y evita la respiración paradójica. El cirujano torácico debe integrar el equipo con un cirujano plástico para la reconstrucción de las partes blandas. Las técnicas que pueden emplearse según la ubicación del tumor y el tamaño del defecto. Si los tegumentos están fijos. recto anterior del abdomen . Prótesis Se prefieren las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a tensión. porque si lo hubiera correspondería ampliar la resección. Plásticas con tejidos propios En algún caso de brecha pequeña. por su espesor tienen la suficiente consistencia como para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan tiene los bordes bastante próximos. se realiza un colgajo con anastomosis vasculares microquirúrgicas. La reconstrucción del plano esquelético no siempre es necesaria. se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios. En ocasiones. . Adherencias laxas al pulmón de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con facilidad. el patólogo estudia por congelación varias muestras de los bordes para certificar la impresión macroscópica del cirujano de que no hay tejido neoplásico. Con este objetivo pueden utilizarse tejidos propios o bien recurrir a prótesis. sino solamente en las siguientes condiciones: 1. Pero además. Los tumores costales que también comprometen la columna deben resecarse en bloque con apófisis transversas. resulta muy útil para ser interpuesto entre una prótesis y los tegumentos cuando se carece de masas musculares apropiadas para esa finalidad. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben también ser removidos. sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. al igual que los músculos. etc. En caso de no poderse recurrir a estos últimos procedimientos. a pesar de no ser rígidas. a reabsorber los exudados que se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrización de los planos superficiales. colgajo costomuscular. se deben practicar colgajos musculares. Cuando se usan estas últimas. es necesario confeccionar colgajos rotatorios con músculos de la vecindad. no solamente por razones estéticas. y 2. El epiplón mayor es un tejido que por sus propiedades defensivas y su gran vascularización. a menos que se le agregue acrílico para conferir a la prótesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiración paradójica. Retirada la pieza del campo operatorio. para reducir la respiración paradojal. Otras veces. cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio. ayuda a prevenir posible infección. en continuidad con la pared enferma. Como es obvio. pectoral mayor. costomusculares o miocutáneos a partir de tejidos distantes. por lo tanto éste ha de planificarse siempre con antelación a fin de conservar indemnes los músculos y la piel que se emplearán para cubrir la brecha o la prótesis según el caso. El trazado de la incisión debe contemplar el procedimiento plástico que ha de suceder al de resección. colgajo muscular con dorsal ancho. la interposición de otro tejido tal como el muscular o el adiposo del epiplón. siempre debe evitarse que el material heterólogo quede en contacto con la piel. diafragma. habrá de deprimirse durante la inspiración. cuando es aconsejable tornar más rígida la pared en un defecto extenso. cuando programa colgajos o injertos. pedículos o cuerpos vertebrales. no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen. alcanza con sólo afrontarlos o deslizarlos. Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresión tumoral al parénquima. deberán también ser incorporados con amplio margen. o bien una malla combinada con material rígido. son: viga costal.

la quimioterapia mejoró significativamente las tasas de sobrevida. Combinando quimio y radioterapia. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Los tumores más frecuentes entre los que requieren especial participación del oncólogo clínico son los de la familia del sarcoma de Ewing. etopósidos. dorsal ancho Musc. Pero en los tumores de alto grado cuya resección se presume que habrá de ser dificultosa y que pudieran ser quimiosensibles. ifosfamida. 2. en las siguientes condiciones: 1. en las recidivas que ahora no son nuevamente operables. puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. Preoperatoria en tumores muy extensos de dudosa resecabilidad para mejorar las posibilidades de exéresis. adriamicina. serrato anterior Musc. se pueden obtener curaciones. vincristina y etopósido. ifosfamida. Las drogas que han mostrado más utilidad son: ciclofosfamida. antraciclinas. pectoral mayor Musc. adaptando las dosis al crecimiento del tumor y combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o con agentes quimioterápicos. dejando la exéresis para los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial. trapecio Musc. Si por el contrario persistiera lesión. oblicuo mayor Epiplón mayor Tensor de la fascia lata Osteomuscular Muscular Abdominal Adiposo Miembro inferior Músculo-aponeurótico TRATAMIENTO RADIANTE Indicaciones La radioterapia tiene indicación en los casos de tumores no operables. debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente (50-60 Gy) pero sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones. Para que sea efectiva. . El tratamiento de esta patología es un clásico ejemplo de la importancia del abordaje multidisciplinario: la quimioterapia es en general el tratamiento inicial y cumple un doble propósito de disminuir del tamaño y la vascularización del tumor primario y de tratar precozmente las probables micrometástasis. Se suministran 50-60 Gy. Perioperatoria o post-operatoria en tumores con alto riesgo de recidiva local. dorsal con costillas Musc. recto anterior Musc. márgenes de resección insuficientes o comprometidos. que puede calificarse como de rescate. ROFFO Cuadro 6: Tejido autólogo para la reconstrucción parietal del tórax REGION DADORA Torácica predominante TEJIDO Muscular o miocutáneo ORGANO Musc. Otros sarcomas originados en la pared torácica tienen un enfoque similar a tumores de la misma estirpe radicados en otras partes del organismo. Braquiterapia Se pueden utilizar el I125 y el Ir192 que permiten su manipulación sin tanta exposición del personal y con menor blindaje. El tratamiento quirúrgico debe ser el inicial en caso de ser posible. porque sin ella más de 90% de los pacientes han de desarrollar metástasis distantes. Estos tumores son generalmente radiosensibles.92 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. entre otras para mejorar la resecabilidad. La combinación con radioterapia es la conducta más aceptada. sería útil realizar quimioterapia neoadyuvante con drogas como adriamicina. se procede a la exéresis quirúrgica. independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento empleado para el control local. en dosis y combinaciones adecuadas. actinomicina. en aquellas neoplasias resecadas sin márgenes suficientes y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing. En la fibromatosis agresiva músculo-aponeurótica. En esta última patología.

Puede desarrollarse en cualquier hueso. pero el pronóstico se ensombrece si la lesión progresa a mieloma múltiple. La probabilidad de recaída local post radioterapia es menor al 10%. La consulta clínica se complementa con rutina de laboratorio y examen tomográfico. se citan para control ambulatorio en forma mensual durante los primeros 6 meses.TORAX 93 El plasmocitoma solitario comprende el 2% de la totalidad de los mielomas. Si bien el tratamiento de elección es la radioterapia mediante la que se suele lograr un buen control del dolor local y disminución del tamaño. Para el diagnóstico diferencial entre ellas. la indicación quirúrgica es electiva. y entonces el tratamiento pasa a ser sistémico. Son generalmente de estirpe B y se presentan en pacientes añosos. El tratamiento debe enfocarse en forma multidisciplinaria. lo cual ocurre en la mayoría de los casos sin respuesta completa. aunque puede lograrse un aumento de la tasa de control local con el uso de cirugía. pero más comúnmente lo hace en vértebras. También se debe considerar al linfoma entre los diagnósticos posibles ante un tumor de la pared torácica. bimensual hasta el año. puede no obstante quedar masa residual fibrótica o tumoral. Si hubiera tumor o sospecha de persistencia neoplásica. trimestral el segundo año y semestral a partir de entonces. . Seguimiento Los pacientes sometidos a tratamiento radical y que se consideran potencialmente curados. aún cuando éste sea en apariencia el único foco de enfermedad. También se observan localizaciones costales. se propone la resonancia nuclear magnética. siendo los pilares más importantes la quimioterapia con esquemas que no difieren de los que habitualmente se usan para linfomas en otras localizaciones. y la radioterapia.

La edad media de diagnóstico es entre los 60 y 65 años. Los cánceres perianales ocurren con aproximadamente igual frecuencia en ambos sexos.Originados en glándulas anales .94 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. pero esta diferencia está disminuyendo progresivamente. está recubierto por mucosa que presenta un epitelio de tipo transicional por encima de la línea dentada y escamoso modificado (ausencia de folículos pilosos y de glándulas sudoríparas y sebaceas) por debajo de la misma y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfínter anal y del músculo puborrectal) hasta el borde del ano (unión muco-cutánea). si bien es una afección poco frecuente. 3) Anatomía patológica La variedad histológica más frecuente. Se excluyen de esta clasificación a los melanomas. 4) Epidemiología Los tumores malignos de la región anal comprometen 3 a 4 veces más frecuentemente el canal anal que al margen. el carcinoma de células gigantes. . La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para los lesiones preneoplasicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal. El margen anal se reconoce por su piel corrugada y la presencia de folículos pilosos. sitio donde se produce el cambio del endodermo al ectodermo. todos afluentes de la mesentérica inferior que drena en el sistema porta y el canal anal distal a la línea dentada y el margen anal drenan en los ganglios inguinales y femorales. se constata en diferentes países en los ultimos años.5 a 4 veces más frecuente en mujeres. Los términos células transicionales y carcinoma cloacogénico han sido abandonados. La clasificación de la organización mundial de la salud (OMS) para los tipos y subtipos de carcinoma de canal anal es la utilizada actualmente (tabla1). el condiloma gigante (carcinoma verrucoso). Estudios epidemiológicos mostraron que el desarrollo del cáncer de ano está asociado al virus del papiloma humano (HPV) que se transmite sexualmente. comprende el canal y el margen anal. afluentes de la vena cava que terminan en la circulación general. Existen numerosas anastomosis linfáticas entre los distintos niveles ganglionares de la región anal. El cáncer escamoso de ano es aproximadamente 1.Originados en fístulas anorrectales • Adenocarcinoma mucinoso • Carcinoma de células pequeñas • Carcinomas indiferenciados Tabla 1 Los tumores del margen anal. aceptándose una longitud de 5 cm en forma radiada. un aumento de la incidencia de cáncer de canal anal. ROFFO CÁNCER DE ANO 1) Consideraciones generales El cáncer de ano representa alrededor del 1. El drenaje linfático de la parte del canal anal ubicada arriba de la línea dentada se hace hacia los ganglios pudendos internos. La mayoría de los pacientes se curan con tratamiento combinado de Quimioterapia + radioterapia. Clasificación del Carcinoma de canal anal (OMS) • Carcinoma de células escamosas • Adenocarcinoma . 2) Anatomía La región anal. se clasifican y estadifican como tumores de la piel e incluye: El carcinoma de células escamosas.Tipo rectal . tumores carcinoides y sarcomas. obturadores e iliacos internos y a los ganglios perirrectales y hemorroidales superiores. El canal anal tiene una longitud media de 3. la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget. existiendo importantes variaciones geográficas en la tasa de incidencia y los tipos histológicos de cáncer de ano. en el canal anal.9% de todos los tumores malignos del tubo digestivo.5 cm. es el carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide). ya que estos tumores son ahora reconocidos como tipos no queratinizados de carcinoma de células escamosas. sin la necesidad de cirugía (sobrevida global a 5 años del 65% – 75%).

la progresión de las mismas. sugiere pero no de manera concluyente . se estima que no más del 1% de las NIA desarrollan cáncer invasivo por año. Es frecuente la asociación de cáncer de ano con lesiones benignas de la región anal. 6) Cuadro clínico e historia natural Las manifestaciones más frecuentes del cáncer de ano son la hemorragia. tienen el doble de posiblidades de tener una progresión a lesiones de alto grado que los pacientes HIV(-). Estudios de control mostraron que el tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de ano entre 2 y 5 veces. Tampoco se demostró relación con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa). que pueden progresar de lesiones de bajo grado a alto grado y se encuentran tambien en áreas adyacentes a las lesiones al carcinoma de células escamosas. También se puede observar cambios en el hábito evacuatorio. El hallazgo de NIA adyacente a áreas con cáncer invasor. tienen dos a seis veces más infecciones anales por HPV que los pacientes HIV(-). vulva o cuello de utero • Inmunosupresión post transplante de organo sólido • Infección por virus de la inmuno deficiencia humana (HIV) • Tabaquismo Tabla 2 Las infecciones por HPV pueden causar neoplasia intraepitelial anal. especialmente el del canal. Estudios prospectivos mostraron que el 81% de los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV. y muchas veces el diagnóstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas. Pero de todos modos. Metástasis en ganglios linfáticos regionales se encontró en un 30% de los pacientes con tumores que invadían hasta el músculo esfinteriano y en un 60% en tumores más avanzados o en tumores pobremente diferenciados. Estudios controlados mostraron que existe mínima o nula relación entre el cáncer de ano con la presencia de hemorroides. Algunos autores encontraron una correlación entre el aumento progresivo del tamaño del tumor primario con en porcentaje de metástasis regional. fisuras o fístulas pero estas lesiones podrían facilitar las infecciones por HPV. sin considerar las prácticas sexuales. En ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4. No es claro aun si la infección por HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de cáncer de canal anal. Los pacientes HIV(+) con neoplasias intraepiteliales anales de bajo grado. secreción. más que diseminación hematógena. independientemente de las prácticas sexuales. Los pacientes HIV(+). El cáncer epidermoide del canal anal se caracteriza por invasión local y regional. Las metástasis extrapelviana al momento del diagnóstico ocurren en menos del 5% de los casos. Estos síntomas no son específicos de la afección. Las metástasis pueden ocurrir por vía linfática. Se cree que el cáncer escamoso de la región anal. ya que resultan comunes a otras lesiones no malignas de la región.GASTROENTEROLOGIA 95 5) Factores de riesgo y etilogía Estudios epidemiológicos relacionaron infec- ciones virales genitales y practicas sexuales con la patogenia del cáncer de ano (tabla 2) Factores de riesgo para cáncer de ano • Infección por virus del papiloma humano (HPV) • Antecedente de relaciones sexuales anales • Antecedente de enfermedades de transmisión sexual • 10 o más parejas sexuales distintas • Antecedente de cáncer de vagina. venosa sistémica o portal y se encuen- . pero otros autores no encontraron relación cuando el tamaño del tumor primitivo superaba los 2 cm. es precedido en la mayoría de los casos por una NIA. prurito y sensación de masa ocupante. El HPV serotipo 16 es el más frecuentemente asociado con el cáncer de canal anal. el dolor y la molestia anal.

ed. La invasión directa de órganos vecinos (T4) es poco frecuente.La clasificación se aplica únicamente a carcinomas. solo se realizan ante la presencia de síntomas específicos. uretra. La infiltración de la próstata es rara y se determina mejor. El tamaño del tumor primario se establece por el examen clínico y menos frecuentemente por medio de estudios por imágenes (tomografía computada. por estudios por imágenes. cerebro u otros sitios. 7) Estadificación Para la estadificación de los tumores del canal (Tabla 3) y del margen anal (Tabla 4) utilizamos el sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC).96 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La infiltración del la tabique recto-vaginal sin compromiso de la mucosa vaginal. T3 T1. vejiga (la invasión de los músculos del/los esfínter/es no se clasifica como T4) Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 N2 N3 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales Metástasis unilaterales en ganglio/s linfáticos ilíacos internos y/o inguinales Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales e inguinales y/o ilíacos internos bilaterales y/o inguinales bilaterales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Tabla 3 Metástasis a distancia no puede ser evaluada Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Tis T1 T2. en hasta el 10% de los casos se observa infiltración de la mucosa vaginal. ROFFO tran con mayor frecuencia en el hígado. pulmón y ganglios extrapelvianos y ocasionalmente en hueso. N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 . piel. Fístulas vaginales a punto de partida de un carcinoma de canal anal.) Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de cualquier tamaño que invade órgano/s adyacente/s. T3 T4 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2. T2. La evaluación de los ganglios inguinales se hace principalmente por el examen físico y se complementa con las imágenes de tomografía computada o resonancia magnética (RM). Exámenes para determinar metástasis óseas. Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel. Para la estadificación del resto de los ganglios regionales. de los ganglios retroperitoneales. por ejemplo vagina. se enCarcinoma de Canal Anal : Clasificación TNM (7 Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 ta cuentra en menos del 5% de los casos . es insuficiente para considerar a los tumores T4. hígado y pulmón se puede utilizar tomografía computada o RM. resonancia nuclear magnética o ecografía endorrectal).

es un factor de adverso de sobrevida en la mayoría de las series. Durante las primeras _ partes del siglo XX. La diseminación en ganglios linfáticos regionales. en el Instituto de Oncología “Ángel H.8 Gy/dia. o hueso) Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tabla 4 No se pueden evaluar metástasis a distancia Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Tis T1 T2. A partir de los trabajos de Norman N. se advirtió que la combinación de radio y quimioterapia resultaba por lo menos tan efectiva como la cirugía radical. En el momento actual existe suficiente evidencia como para pro- ponerla como tratamiento de elección para los tumores de células escamosas del canal anal. T3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M1 8) Factores pronóstico En ausencia de enfermedad metastática. 9) Tratamiento El tratamiento del carcinoma escamoso de canal anal cambió en el transcurso de las últimas décadas. cartilago. si el tumor no . Los estudios que evaluaron la utilidad de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron resultados consistentes en su utilidad para el diagnóstico o seguimiento. el tratamiento de elección consistió en la amputación abdomino-perineal con amplia fase perineal. en 1974.4 Gy en 8 fracciones. Todos los pacientes reciben una dosis total de 45Gy durante 5 semanas con un fraccionamiento de 1. el paciente es sometido a controles frecuentes. con vaciamiento inguinal uni o bilateral sucesivo luego de cicatrizada la herida perineal. el perine. El campo inicial de tratamiento incluye la pelvis. Días 1 a 4: 5FU (en infusión continua). Días 1 a 28: radioterapia externa simultánea 45 Gy (dosis diaria 1. musculo esquelético.6 Gy en 17 fracciones y luego se realiza una reducción del campo incluyendo la lesión tumoral y las regiones inguinales con una dosis de 14. En la actualidad. Seis a ocho semanas después de terminada la radioterapia se evalúa el estado del paciente: si clínicamente la lesión primitiva ha desaparecido o la lesión original tenía menos de 5 cm en su diámetro mayor. Cada 21 días mientras dure la radioterapia. Por el contrario.) Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión Tumor invade estructuras extradermicas profundas (ej. Roffo” el tratamiento se lleva a cabo mediante radioquimioterapia (esquema de Nigro) de la siguiente manera: Día 1: mitomicina C (en bolo).8 G+y/día). Nigro.GASTROENTEROLOGIA 97 Carcinoma de Margen Anal : Clasificación TNM (7 Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 ta ed. el ano y los ganglios inguinales con una dosis de 30. el tamaño del tumor primario es el factor pronóstico más importante de control local. preservación de la función anorrectal y sobrevida.

se recomienda el mismo tratamiento que en los tumores del canal anal. 10) Seguimiento Lo más importante para el seguimiento es el examen físico.98 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. es la resección local con margen sano. En caso contrario. ROFFO hubiese desaparecido. El esquema de controles es el siguiente: * Trimestralmente durante el primer año * Cuatrimestralmente durante el segundo año * Semestralmente durante el 3er y 4toaño y * Anualmente a posteriori . cuando es posible realizarla sin poner en riesgo la continencia anal. tumores rectales con diseminación hacia el canal anal. El tratamiento de los pacientes que presentan. Los adenocarcinomas comprenden aproximadamente el 15% de los tumores malignos del canal anal. con tumores pequeños y localizados en el margen anal se debe considerar la posibilidad de la resección local. junto a una infusión de 5FU durante 4 días. El tratamiento de la persistencia de enfermedad post radioquimioterapia. En todos los casos la estrategia terapéutica corresponde a la del cáncer de recto. Los infrecuentes adenocarcinomas propios del canal se originan en las glándulas anales o de las fístulas anales. persistencia tumoral anal después de completado el tratamiento de radioquimioterapia o recidiva local alejada. en particular el examen proctológico y de la región inguinal. El tratamiento del carcinoma escamoso invasor de margen anal. agregando el primer día una única inyección en bolo de mitomicina C. En pacientes con tumores del margen anal con diseminación ganglionar regional. en ausencia de diseminación ganglionar (N0). de tórax o tomografía de tórax por lo menos una vez al año. En pacientes seleccionados. a nivel de los ganglios inguinales o de la recidiva metacrónica a dicho nivel es la linfadenectomía. En caso de duda de probable recidiva se realizará examen bajo anestesia y biopsia de la zona sospechosa. A esto se le agrega tomografía de abdomen y pelvis + Rx. es la amputación abdómino-perineal. radioquimioterapia adicional: 10 a 15 Gy en 2 semanas. en tumores voluminosos o en tumores agresivos se realizará tratamiento con radioterapia sin o con quimioterapia concurrente (esquema de Nigro). siendo la mayoría de ellos. y a aquéllos cuya lesión primitiva hubiese tenido más de 5 cm en su diámetro mayor se les administra.

000 habitantes).000 para el sexo masculino y 2 a 5:100. a la resección de los segmentos: V VI VII y VIII. en 5 a 8 semanas. Esta relación es constante y se recupera en forma rápida. cirrosis criptogénica y autoinmune. los segmentos I. esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Ello determina que probablemente sea la enfermedad maligna de mayor prevalencia en el mundo. porfirias y tirosinemia. más algún segmento izquierdo (usualmente el IV). Convencionalmente se denomina según la segmentación de Couinaud: “Hepatectomía mayor”: “Hepatectomía derecha”: “Hepatectomía izquierda”: a la resección de tres segmentos o más. cirrosis biliar primaria. ya que actualmente no se considera limitante el número de lesiones a resecar sino que la masa hepática restante alcance al 25 ó 30% del volumen normal con función adecuada. “Hepatectomía derecha ampliada”: “Hepatectomía izquierda ampliada”: A partir del año 2000 el comité del International Hepatobiliary Pancreatic Surgery (IHPBA) ha definido una nueva terminología con la finalidad de universalizar la nomenclatura de la anatomía y las resecciones hepáticas de la siguiente manera: . Los principales factores de riesgo son: hemocromatosis. El hígado se halla dividido en dos porciones divididas por un tabique imaginario por el que transcurre la vena suprahepática media siguiendo el plano que va de la vesícula biliar a la vena cava (Línea de Seregè-Cantlie o plano medio del hígado). hepatitis viral B y C. En el 80% de los casos se desarrolla en pacientes cirróticos.000 habitantes en EE. a la resección de los segmentos: V. En Occidente la frecuencia del HC es de 5:100. Inversamente. II. Es importante conocer la conformación del hígado a los efectos de calcular la masa remanente luego de una resección.GASTROENTEROLOGIA 99 TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HÍGADO EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El hepatocarcinoma (HC) es uno de los tumores malignos más frecuentes en África (al sur del Sahara) y en el sudeste de Asia (100:100. alcohol. y se estima en 10:100.000 habitantes para el sexo femenino en Argentina.UU. y Canadá. VII y VIII. a la resección de los segmentos: I. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y NOMENCLATURA QUIRÚRGICA El peso del hígado equivale aproximadamente al 2% del peso corporal total. A su derecha se encuentran los segmentos V. III y IV (frecuentemente se deja el segmento I). VIII que representan aproximadamente el 60% de la masa del órgano y a su izquierda. II. VI. más algún segmento derecho (usualmente el V u VIII o ambos). III y IV (40% restante). a la resección de los segmentos: I. II. VII. III y IV. entre 5 y el 20% de quienes padecen cirrosis desarrollan un HC. después de una resección. VI.

carcinomas mixtos. a la resección de los segmentos: VI y VII. Canales biliares intrahepáticos. IV. a la resección de los segmentos: V y VIII. III. Subsitios anatómicos 1. del ligamento hepatoduodenal y adyacentes a la vena cava. Cuando se presenta en hígados patológicos es frecuentemente multicéntrico. a la resección de los segmentos: IV. linfoma. VII. hepatocarcinoma fibrolamelar (forma rara y diferente ya que debido a una evolución más benigna presenta muy buenos resultados quirúrgicos). Ganglios linfáticos regionales Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios hiliares. son generalmente signos de un estadio avanzado de la enfermedad. G4: Indiferenciado. Grados histológicos G1: Bien diferenciado. V. Entre el 10 y el 40% de los casos. Las más frecuentes son sen- sación de plenitud abdominal.100 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. . colangitis esclerosante primaria y patología crónica de las vías biliares).VI. a la resección de los segmentos: II y III. Nota: aunque la presencia de cirrosis es un factor pronóstico importante. sus manifestaciones se confunden con las de otras afecciones del tubo digestivo. REGLA PARA LA CLASIFICACIÓN TNM La clasificación se aplica solamente al HC y al colangiocarcinoma intrahepático y se basa en los hallazgos del examen físico. vías biliares y páncreas. Los más frecuentes se encuentran en el territorio de la arteria hepática y periportal. y IV. ANATOMÍA PATOLÓGICA Tipos Epiteliales: Hepatocarcinoma. VI. anorexia. ROFFO “Hemihepatectomía derecha” “Hemihepatectomía izquierda” “Seccionectomía anterior derecha” “Seccionectomía posterior derecha” “Seccionectomía medial izquierda” “ Seccionectomía lateral izquierda” “Triseccionectomía derecha o hepatectomía Derecha extendida” “Triseccionectomía izquierda o hepatectomía Izquierda extendida” “ Segmentectomía” a la resección de los segmentos: V. Puede haber dolor y tumor palpable debido al crecimiento progresivo del tumor. El colangiocarcinoma intrahepático (excluyendo el tumor de Klatskin . Hígado. colangiocarcinoma (se relaciona con colitis ulcerosa. G3: Pobremente diferenciado. Las metástasis se localizan en orden de frecuencia en linfáticos regionales. 2. hemangiosarcoma (de muy baja incidencia. hemagioendotelioma epitelioide. cistoadenocarcinoma biliar. PRESENTACIÓN CLÍNICA El HC no tiene una sintomatología propia. hepatoblastoma (se presenta generalmente en niños). a la resección de los segmentos: II. relacionado en el 30% de los casos con la exposición a tóxicos como el cloruro de vinilo o el arsénico). pulmón y huesos.VII y VIII. no afecta la clasificación TNM. a la resección de un solo segmento. los HC asientan en hígados patológicos no cirróticos. VIII. III. rabdomiosarcoma. VIII.ver más adelante -) puede presentar la misma sintomatología inespecífica y sólo presenta colestasis cuando afecta canales biliares voluminosos. Mesodérmicos: sarcoma. en particular con fibrosis o esteatosis. a la resección del segmento: IV. V. siendo una variable independiente. hígado. las imágenes y/o la exploración quirúrgica. G2: Moderadamente diferenciado. pérdida de peso y astenia. leiomiosarcoma. a la resección de los segmentos: II.

GRADO B GRADO C 2 Tratable 2.8 a 3.5 g/dL 2 a 3 mg/dL Grado I – II 40-50% 5 ó 6 puntos 7 a 9 puntos Más de 9 puntos 3 Refractaria < 2.GASTROENTEROLOGIA 101 ESTADIFICACION TNM. Clasificación clínica ( AJCC 7th ) T -Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario T1 Tumor solitario sin invasión vascular T2 Tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples todos de hasta 5 cm T3 a Tumores múltiples superiores a 5 cm T3 b Tumor solitario o múltiples tumores de cualquier tamaño que invaden una rama principal de vena porta o suprahepática.8 g/dL > 3 mg/dL Grado III – IV < 40% .5 g/dL < 2 mg/dL No > 50% GRADO A. T4 Tumor(es) invadiendo órganos adyacentes (excepto vesícula biliar) o con perforación del peritoneo visceral Ganglios linfáticos regionales (N) Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0: Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia ESTADIOS Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IVA Estadio IVB T1 T2 T3 a T3 b T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 FACTORES PRONÓSTICO Los parámetros de laboratorio y clínicos indicadores de peor pronóstico son el nivel alto de alfafetoproteína (AFP) y el estadio B o C de la clasificación de cirrosis de Child-Pugh. Clasificación de Child-Pugh Puntos Parámetro Ascitis Albúmina Bilirrubina Encefalopatía Tiempo de protrombina 1 Inexistente > 3.

TAC. y de otras lesiones tales como quistes. CA 19-9) y serología para hepatitis B. Los factores pronóstico relacionados con el colangiocarcinoma son mencionados en el capítulo de tumores de vías biliares. Otros tumores menos frecuentes que deben ser considerados en el diagnóstico son el hamartoma mesenquimático. La terapia con radiaciones y la quimioterapia no han demostrado ser eficaces para obtener curaciones. Se debe sospechar la presencia de HC frente a todo paciente con cirrosis que registre un aumento de AFP y un nódulo en la ecografía. los estudios no invasivos habilitan el diagnóstico de HC si dos de entre ellos (eco. La mortalidad operatoria varía así de 5 al 25% en pacientes Child-Pugh A o B. es en general moderada. El carácter multicéntrico de la enfermedad y el asiento frecuente en hígado cirrótico limitan la eficacia del tratamiento y son causa frecuente de elevada morbimortalidad postoperatoria. cuando existe. la trombosis del tronco portal. mesoteliomas y fibromas. Laboratorio Valoración de la función hepática. tomografía axial computada multislice (TAC) con contraste endovenoso (trifásica). ecografía o laparoscopia. Examen físico Se evaluarán masas palpables en abdomen. los lipomas. uso de tatuajes. Pautas de tratamiento A) TUMORES RESECABLES. La morbimortalidad de la cirugía depende de la gravedad de la cirrosis (por insuficiencia hepática. la carcinomatosis peritoneal. C y HIV. Interrogatorio Orientado a la investigación de antecedentes de afección hepática previa. y la multicentricidad (más de tres nódulos). quimioembolización. leiomiomas. Diagnóstico por imágenes Radiografía de tórax. ascitis e infecciones). Estos recursos pueden ser útiles durante la espera de un órgano cuando se ha indicado un trasplante hepático. Con valores de AFP superiores a 400 ng/ml el diagnóstico es certero y entre 20-250 ng/ml es dudoso en cirróticos. Son condiciones de irresecabilidad. la menor diferenciación histológica y el tamaño tumoral superior a 5 cm. Generalmente es guiada por TAC. esplenomegalia. ecografía y ecodoppler. ecodoppler. sangrado. lugares de residencia y hábitos alimentarios. resonancia nu- clear magnética y arteriografía celiomesentérica con retorno portal (con inyección de lipiodol ultrafluido). La ictericia. Otros factores pronóstico que se asocian con menor supervivencia son la invasión vascular. Las dimensiones requeridas en cuanto al margen mínimo remanente libre de lesión en una resección (< 10 mm o > 10 mm) son en la actualidad objeto de controversia. Resección Hepática: Se procederá a la resección solamente si ésta se llevara a cabo con intención curativa. hecho que se da en los tumores limitados al hígado. mixomas. CEA. Las técnicas de ablación tumoral por radiofrecuencia. Se debe efectuar al mismo tiempo la citología de líquido ascítico. el adenoma y la hiperplasia nodular focal. ROFFO En los pacientes operados los peores resultados se obtienen si el margen de resección (macroscópico o microscópico) es insuficiente. dependencia de drogas inyectables. alcoholización o criocirugía no han demostrado eficacia para la curación aunque han conseguido remisiones parciales. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO El HC debe ser diferenciado de los tumores benignos del órgano. marcadores tumorales (AFP. ascitis. TRATAMIENTO El tratamiento con intención curativa del HC en hígado cirrótico es la resección quirúrgica y/ o el trasplante hepático. La resección debe tener intención curativa.102 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. sin extensión locorregional ni diseminación a distancia. cirrosis y hemocromatosis. ya que existe riesgo de diseminación por sembrado en el sitio de punción (1 a 5%). de las metástasis de otros tumores. Examen anatomopatológico La punción biopsia diagnóstica sólo se efectuará si sus hallazgos pueden cambiar la actitud terapéutica. circulación colateral abdominal e ictericia. Los tumores benignos más frecuentes con los que se debe efectuar el diagnóstico diferencial son: el hemangioma. resonancia magnética nuclear -RMN-) demuestran un nódulo hipervascularizado o un solo estudio demuestra la presencia de un nódulo acompañado de AFP superior a 400 ng/ml. La ascitis depende de la gravedad de la cirrosis. hepatomegalia. En el caso de tumores únicos se pueden . En pacientes con cirrosis. Veinte por ciento de los HC no producen elevación de la AFP. la fijación por adherencias neoplásicas firmes a órganos vecinos o retroperitoneo.

Sin embargo actualmente algunos grupos de Transplante Hepático han extendido la indicación a pacientes cirróticos Child-Pugh A. en los múltiples. Es de destacar que a diferencia de la quimioembolización. basadas en un mejor conocimiento de las bases biológicas. Sin embargo. La quimioterapia intraarterial con doxorubicina podría tener un efecto mayor en términos de respuesta. EE. cirrosis) e implica el tratamiento radical de la neoplasia. ya que sostienen que se logran mejores resultados en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad comparado con las resecciones. la alcoholización. Actualmente en la República Argentina el I. TUMORES NO RESECABLES. Yuen. P38).N. En estos casos el criterio es paliativo. una actividad anti-tumoral importante (Sangro 2006. con ausencia de invasión vascular macroscópica. La terapia anti-hormonal con tamoxifeno o octreotida no ha proporcionado ningún beneficio en supervivencia de los pacientes cuando estos fueron estudiados en condiciones controladas (Gallo 2006. Si el tumor se presenta en hígado cirrótico. Trasplante hepático: En pacientes cirróticos Child-Pugh B y C el trasplante hepático permite los mejores resultados de supervivencia cuando se trata de tumores únicos £ a 5 cm o de hasta 3 tumores £ 3 cm. Por lo tanto. la resección sólo se llevará a cabo si su número es menor a 4 y miden menos de 3 cm cada uno. En caso de cirrosis Child-Pugh A se puede resecar hasta 50% del parénquima y se trata de no superar el 15 a 20% en caso de tratarse de ChildPugh B. algunos tipos de microesferas no ocluyen los vasos sanguíneos y se pueden aplicar independientemente de la presencia de trombosis de la vena porta. y Japón extienden los criterios de selección denominándolos “criterios expandidos” a: nódulo único £ 7 cm o £ 3 nódulos cuya suma sea £ 8 cm. Por otro lado es de destacar que las tasas de respuestas objetivas no superan el 25%. ej. Salem de 2006. • Cuando se trata de tumores no resecables los métodos alternativos a la cirugía son: la B) quimioterapia sistémica. Esto último se debe a que estos nuevos procedimientos no han sido evaluados en estudios prospectivos aleatorios controlados. la posibilidad de resección está en relación con el grado de cirrosis. de la transmisión de señales intracelulares y la regulación de la apoptosis. Aplicación de microesferas marcadas con Itrio 90: Se ha desarrollado recientemente como una nueva alternativa de tratamiento paliativo.U. PDGF-R. Sorafenib es un inhibidor multiquinasas disponible por vía oral.C. habiendo mostrado. que actúa sobre distintas moléculas con actividad tirosina quinasas (VEGFR2. adenopatías y enfermedad extrahepática (criterios de Milán). 2002). Tratamiento Sistémico: La quimioterapia sistémica ha demostrado repetidamente que no ofrece beneficios de supervivencia.A. el potencial terapéutico de las microesferas marcadas con Itrio 90 aún no se puede evaluar con absoluta certeza. Si se cumplen esas premisas los pacientes sin ascitis ni ictericia y con un tiempo de protrombina de al menos 60% serán aceptados para resecciones quirúrgicas. Jacobs 2007.I. De esta manera el paciente podría recibir un órgano con un retraso inferior a seis meses. la quimioembolización. Estas estrategias están dirigidas a la inhibición de los factores de crecimiento o la interrupción de las vías de señalización que son esenciales para el crecimiento tumoral y la angiogénesis. hecho que se da solamente en el 5 al 10% de los HC. sorafenib puede bloquear dos de las prin- . El trasplante da cuenta de la condición patológica de base que originó el desarrollo del HC (p. la radiofrecuencia. la crioablación y la radioterapia.C. independientemente de si se administra como agente único o como parte de la quimioterapia de combinación (Llovet 2003). al que se suma 1 punto por cada 3 meses de permanencia en la lista de espera. Radioterapia. asigna los hígados de donantes cadavéricos según la gravedad del receptor utilizando el sistema MELD (Model of End Stage Liver Disease). Algunos grupos de trasplante en Europa. las estrategias terapéuticas moleculares dirigidas. Si bien los casos analizados no son numerosos los resultados hasta el momento son similares a los obtenidos con los criterios clásicos. ofrecen una nueva esperanza para el tratamiento paliativo eficaz del Hepatocarcinoma. La capacidad de regeneración hepática permite exéresis de hasta 75 a 80% de la glándula en presencia hígado sano.UU.GASTROENTEROLOGIA 103 resecar en general los HC de hasta 5 ó 6 cm de diámetro. Liu 2004). correspondiendo al HC un puntaje inicial de 22. Los pacientes Child-Pugh C tienen contraindicación de resección hepática por el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. En los últimos años. de forma inesperada y en determinados casos individuales. el receptor c-Kit) y con actividad serina / treonina quinasas (b-Raf.

Ambos. demuestra que es una enfermedad letal y que la supervivencia es en general inferior a los 3 años. 3) Pacientes con enfermedad metastásica. Pronóstico La historia natural del HC no tratado. Sin embargo. la terapia antiviral con análogos de nucleo(t) ha demostrado que reduce el riesgo de CHC en pacientes con hepatitis B crónica (Liaw 2005) y varios meta-análisis confirman que la terapia exitosa con interferón conduce a un menor riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con hepatitis crónica (Camma 2001. El manejo terapéutico de los factores de riesgo adicionales. el consumo de dos o más tazas de café al día parece reducir el riesgo de cáncer de hígado en un 40-50% en pacientes con hepatitis viral crónica (Gelatti 2005. ROFFO cipales vías de señalización implicadas en la patogénesis del desarrollo de CHC (la inhibición de la angiogénesis y la proliferación celular). su pronóstico no ha mejorado mucho. Wakai 2007). Bravi 2007. logrando de esta manera una profilaxis secundaria más eficaz para el CHC. Brunetto 2002. Las causas de mortalidad están en relación con la recidiva. Del mismo modo. la incidencia de hepatitis B crónica en la edad adulta y su complicación más temida. sorafenib (400 mg dos veces al día) fue bien tolerado y se asoció con una mejor supervivencia en el 44% de los pacientes. síndrome mano-pie y la hipofosfatemia fueron los efectos secundarios más importantes que se produjeron con una frecuencia significativamente mayor en pacientes tratados con sorafenib. ErbB2. Los mejores resultados en términos de supervivencia se obtienen con tumores inferiores a 5 cm tratados con trasplante hepático. con supervivencia del 65% a 5 años. 2) Pacientes inoperables por PS o comorbilidades. EGF-R. sorafenib se ha convertido en la primera opción de tratamiento sistémico. En el 90% de los casos el tumor recidiva a nivel hepático. En un estudio de fase III. resultando en un incremento en la supervivencia de 3 meses en los pacientes tratados (10. Paptheoridis 2001a.7 meses en el grupo de sorafenib frente a 7. las metástasis y la invasión extrahepática. A los pacientes con infección crónica por VHB y a aquellos con hepatitis C crónica se les debe ofrecer tratamiento antiviral.104 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La variedad fibrolamelar tiene evolución y pronóstico más favorables. sintomática o asintomática. los pacientes que han alcanzado la fase de cirrosis antes de iniciar el tratamiento antiviral deben ser controlados de manera estricta. . ya que ha demostrado que reduce marcadamente las tasas de infección por el VHB. el CHC (Lok 2004). no candidatos a transplante o aquellos con enfermedad extensiva. Nota: Estas nuevas moléculas se administran por vía oral. pérdida de peso. como la obesidad y la diabetes mellitus mal controlada brindan oportunidades adicionales para reducir el riesgo de desarrollar CHC. con síntomas presentes o ausentes. Por lo tanto. incluso después de alcanzar la eliminación virológica (Yu 2006). Larsson 2007. a pesar de esto revisten perfiles de toxicidad múltiple y que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Veldt 2004).9 meses en el brazo control). en el contexto de programas de vigilancia para CHC. Se recomienda la vacunación contra el VHB. Akt / mTor o Wnt / ß catenina. ya que el riesgo de desarrollar cáncer de hígado es más elevado en este subgrupo de pacientes. Por ello se recomienda que el manejo de los pacientes con Hepatocarcinoma avanzado esté a cargo de un oncólogo clínico entrenado. Lampertico de 2003) en pacientes tratados con éxito con interferón. habiendo demostrado prolongar la vida a expensas de efectos secundarios moderados. Por último. en pacientes sometidos a tratamiento paliativo. Existen otros antagonistas que están actualmente en evaluación en estudios fase II y probablemente bloqueen las vías de señalización de VEGF-R. El pronóstico depende del tamaño del tumor. En nuestro instituto las indicaciónes son: 1) Pacientes con enfermedad técnicamente irresecable. en el que participaron 602 pacientes. La diarrea. En tumores de más de 5 cm ésta cae a un 20% a 5 años. Por lo tanto. Profilaxis: A pesar del notable progreso respecto al diagnóstico y la terapéutica del CHC. En tumores únicos inferiores a 2 cm la supervivencia alcanza 75% a 5 años. Se desconoce el impacto de Sorafenib en pacientes potencialmente elegibles para transplante. el antígeno HBepositivo (van Zonneveld 2004) y el antígeno HBenegativo en pacientes con hepatitis B crónica muestran una reducción de las tasas de incidencia de carcinoma hepatocelular (Papatheoridis 2001. casi siempre durante el primer año de postoperatorio. las medidas profilácticas revisten una importancia fundamental.

al progreso en los cuidados postoperatorios. Para evaluar la existencia de enfermedad extrahepática la TAC y el PET Scan son los métodos de elección. La punción diagnóstica debe reservarse para los casos en los cuales su resultado puede cambiar la actitud terapéutica. De acuerdo con esos conceptos. De ellos: 15 a 25% desarrollan metástasis hepáticas sincrónicas. se reconocen tres grupos de pacientes en los que la indicación de cirugía y los resultados son diferentes. aunque adenocarcinomas de otra localización. linfomas. etc. la observación y palpación quirúrgica son superiores a todos los métodos de diagnóstico por imágenes. Si bien los pacientes con metástasis hepáticas se encuentran en una etapa avanzada de su enfermedad. y la resonancia magnética nuclear son los métodos más adecuados. 2) las metástasis de origen neuroendocrino y 3) las metástasis hepáticas de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos.000 casos nuevos de cáncer colorrectal por año. Teniendo en cuenta la importancia del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas. A fin de evaluar la resecabilidad la ecografía. 20% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas dentro de los 3 años y 50% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas dentro de los 5 años. melanomas. carcinoides. la TAC y la RMN son las mejores combinaciones para la detección de una masa ocupante hepática mayor de 1 cm. constituyendo el 98% de las masas hepáticas patológicas. Para el diagnóstico histológico puede ser necesaria la biopsia percutánea con aguja fina guiada por ecografía o TAC. la ecografía hepática intraoperatoria es muy importante en la detección de metástasis centrales superando al examen visual o palpatorio del órgano y permitiendo la detección de lesiones en la profundidad del parénquima (siempre que sean mayores de 5 mm). En el caso de metástasis superficiales inferiores a un centímetro. . Ello ha llevado a extender las indicaciones quirúrgicas ante la presencia de metástasis hepáticas. les siguen las pulmonares y las óseas. Las metástasis hepáticas son a su vez los tumores más frecuentes localizados en el hígado. y a un mejor conocimiento de las técnicas de resección hepática. Procedimientos diagnósticos La ecografía. Con el abdomen abierto. lo cual permitiría descubrir hasta un 20% más de lesiones que no fueron diagnosticadas previamente y cambiaría la táctica quirúrgica en 30% de los pacientes.9 son los marcadores más sensibles para la detección de metástasis hepáticas. convirtiendo la cirugía en un tratamiento seguro cuando se realiza en centros adecuados y con equipo entrenado. ello no significa que no les se pueda ofrecer (por medio de la participación de cirujanos y oncólogos) una alternativa terapéutica que permita prolongar su supervivencia y en ciertos casos llegar a la curación. árbol biliar). La angiografía es útil en la detección de pequeñas metástasis de tumores hipervascularizados (endocrinos. neuroblastomas. En su gran mayoría corresponden a tumores de órganos que drenan en el sistema portal (colon. páncreas. se abordan en este capítulo separadamente los tres grupos: 1) las metástasis de origen colorrectal. estómago. la TC multislice con contraste ev trifásica.GASTROENTEROLOGIA 105 METÁSTASIS HEPÁTICAS CONSIDERACIONES GENERALES Las metástasis hepáticas son las más frecuentes entre los pacientes que mueren por cáncer.). El CEA y el CA 19. hipernefromas. sarcomas y tumores bronquiales de células pequeñas pueden también metastatizar en el hígado. En la actualidad gracias a un mejor manejo anestésico. METÁSTASIS HEPÁTICAS DE ORIGEN COLORRECTAL EPIDEMIOLOGÍA Según estadísticas de EE.UU. hay 150. se ha logrado disminuir la mortalidad perioperatoria.

En los centros donde se practica la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica la carcinomatosis peritoneal no es necesariamente una contraindicación a la metastasectomía hepática. o las que se acompañan de una lesión metastásica pulmonar basal. Actualmente se acepta que la carcinomatosis peritoneal puede ser tratada por quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.UU. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las resecciones hepáticas deben garantizar la exéresis completa de todas las metástasis independientemente del número y conservar al menos 30% del parénquima hepático en pacientes sin quimioterapia previa. • Hepatectomía en dos tiempos o asociadas con radiofrecuencia luego de haber obtenido la regeneración del hígado remanente (5 a 8 semanas). las técnicamente irresecables. ROFFO De todos estos casos. y que un 40% de los operados están libres de enfermedad a largo plazo (3 a 5 años). Los factores pronósticos favorables más aceptados son: existencia de menos de cuatro metástasis. El interés de la quimioterapia adyuvante es discutido. En pacientes considerados irresecables debido a la extensión intrahepática de la enfermedad puede intentarse quimioterapia neoadyuvante con la intención de reducir el tamaño tumoral (down-staging o down-sizing) y permitir condiciones técnicas que favorezcan una cirugía con intención curativa. Estudios preoperatorios Evaluación de: Tumor primario: colonoscopia. Las resecciones iterativas (re-resecciones) son recomendadas cuando se trata de lesiones únicas. Las estadísticas informan que en pacientes con metástasis múltiples no resecadas. idealmente PET fusión TC. llegando a 16 a 24% a 10 años. limitada al diafragma o ganglios pediculares. b) se ha confirmado que el tumor primario esté controlado. • Segmentectomías únicas o múltiples. y los pacientes con comorbilidad inaceptable. Los casos especiales a considerar son las metástasis hepáticas resecables en las cuales existe invasión extrahepática por contigüidad. (media de 3 a 8 meses). o 40% cuando los pacientes han recibido quimioterapia preoperatoria. El CEA se solicita sólo para el seguimiento. derecha ampliada o izquierda ampliada. Extensión extrahepática: TAC de tórax y abdomen. La existencia de factores de peor pronóstico no contraindican la cirugía si: a) se ha descartado la presencia de enfermedad extrahepática a distancia. TAC multislice.106 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. mientras que en los pacientes en los que se resecaron las metástasis hepáticas la supervivencia asciende a 25 a 45% a 5 años. y en ese caso se discute si la exéresis de las metástasis hepáticas debe tratarse en forma secuencial o simultánea con dicho método. nuevos estudios controlados son necesarios para confirmar su utilidad. Estos resultados son superiores cuando se seleccionan los pacientes con menos factores pronósticos negativos. Su resección se justifica en casos seleccionados ya que se han obtenido supervivencias aisladas de 5 años. • Hepatectomía derecha. sólo el 5 al 10% tiene indicación quirúrgica ya que se deben descartar las metástasis con invasión extrahepática. y d) se ha podido determinar que la resección planeada será técnicamente completa. TRATAMIENTO La evidencia por la cual se indica la cirugía de las metástasis se basa en grandes series internacionales en las cuales se concluye que los resultados en términos de supervivencia son superiores a los observados en pacientes no operados. en cambio el trasplante hepático no está indicado debido al alto porcentaje de recidivas. ecoendoscopia en caso de tumor rectal. RMN si persisten dudas. . Extensión hepática: ecografía. el porcentaje de incidencia de esta patología sería similar a la de EE. TAC o RMN si hubo amputación abdominoperineal. teniendo en cuenta los factores de riesgo para la aparición de cáncer de colon. metástasis metacrónicas a más de un año de la resección del tumor primitivo. FACTORES PRONÓSTICO Han sido estudiadas múltiples variables. aunque cada vez más utilizado. izquierda. la supervivencia es de 0 a 2%. c) se han excluido los pacientes con comorbilidad prohibitiva. Otro recurso para aumentar los índices de resecabilidad es la embolización portal preoperatoria que puede estar indicada para hipertrofiar uno de los lóbulos cuando la masa hepática restante es considerada insuficiente. Si bien en Argentina no existen estadísticas nacionales. Según necesidad se puede recurrir a: • Metastasectomías atípicas con margen de seguridad.

melanoma cutáneo).GASTROENTEROLOGIA 107 METÁSTASIS HEPÁTICAS DE TUMORES NEUROENDOCRINOS Las metástasis hepáticas de tumores carcinoides y otros tumores neuroendocrinos deben considerarse aparte de los demás tipos de cáncer. Sólo deben considerarse pasibles de resección con intención curativa aquellos casos en los cuales se eliminó con octreoscan o con PET-Scan la ausencia de enfermedad extrahepática. Metástasis de tumores no seminomatosos La metastasectomía puede estar indicada en los tumores germinales de pacientes con enfermedad residual localizada en el hígado con marcadores normales luego de la quimioterapia. que presentan menos morbimortalidad. Sin embargo en muchos casos la presentación es múltiple. En occidente las series aportan aún poco sobre el beneficio obtenido con dichas resecciones y se encuentran en estudio. riñón. bilobar y de gran volumen lo que impide la resección con intención curativa. pulmón). Las indicaciones quirúrgicas más razonables y más frecuentes son: Metástasis de cáncer de mama Se trata por lo general de múltiples metástasis hepáticas de pequeño volumen. son los: • Carcinoides. Sin embargo en el caso de melanoma de coroides la metástasis puede ser metacrónica (luego de varios años) y única. Sin embargo cuando se trata de una metástasis única y metacrónica la indicación operatoria tiene su lugar. intestino delgado. Las formas muy sintomáticas pueden verse favorecidas por resecciones parciales con la intención de suprimir los síntomas producidos por hormonas secretadas por tumores funcionantes. • Glucagonomas. La resección se contraindica por invasión extrahepática frecuente. • Gastrinomas malignos. casi excepcionales. éstos han sido operados en un promedio de 30 meses post diagnóstico del tumor primitivo y 12 meses post quimioterapia. suprarrenales. • Somastotinomas. . En estos casos la resección paliativa se efectúa con la intención de mejorar la calidad de vida y no de aumentar la supervivencia. Muchas veces el recurso empleado es la enucleación de las lesiones. En ese caso y ante metástasis técnicamente resecables con tumores primitivos controlados. La cirugía ha sido superada por las técnicas de quimioembolización. En la mayoría de las series con escasos pacientes. mama. testículo y útero). irresecables. La morbimortalidad quirúrgica es mayor comparada con la de la cirugía de metástasis de origen colorrectal.y/ o radioterapia. melanoma de coroides. ovario. embolización arterial y quimioterapia. Actualmente algunos equipos proponen el transplante hepático para la enfermedad localizada exclusivamente en el hígado. Metástasis de melanomas Son habitualmente signo de enfermedad avanzada. con invasión extrahepática que contraindica toda resección. e inferior a 15% (canal anal. • Tumores secretantes de calcitonina. páncreas exocrino. Su crecimiento lento se asocia con un mejor pronóstico. está recomendada su exéresis. entre 30 y 15% (duodeno. esófago. Gracias a las nuevas técnicas de imágenes muchas metástasis hepáticas de tumores carcinoides y neuroendocrinos se descubren en una etapa asintomática mejorando la supervivencia. cardias. METÁSTASIS HEPÁTICAS DE TUMORES “NO COLORRECTALES” Y “NO NEUROENDOCRINOS” Las metástasis de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos. responden a múltiples orígenes. y en dicho caso la resección quirúrgica es conveniente. Los tumores que metastatizan el hígado y que son funcionantes en el 50% de los casos. debido al tipo de diseminación y al estado general de los pacientes que frecuentemente ya han sido tratados antes con quicio. con una supervivencia máxima que oscila entre los 5 y 10 años después del inicio de los síntomas. estómago. y resultados poco favorables. • Insulinomas. Metástasis hepáticas de cáncer gástrico En series japonesas la exéresis de metástasis de cáncer gástrico es frecuente. Se las estudia en forma conjunta por presentar indicaciones muy precisas. La morbimortalidad es superior comparada con las resecciones de metástasis colorrectales porque se asocian frecuentemente con vaciamientos lumboaórticos. La mayor serie publicada fue la compilación del Congreso Francés de Cirugía de 2005 que reunió 1422 resecciones de metástasis hepáticas no colorrectales no neuroendocrinas y agrupó los resultados a 5 años en tres niveles de supervivencia: mayor al 30% (ampulomas.

VESÍCULA BILIAR CONSIDERACIONES GENERALES Es el tumor más frecuente de la vía biliar. período 1990-1994 fueron 3. Conductos biliares principales (hepáticos derecho.7/ 100. VESÍCULA BILIAR. ecografía. Ampolla de Vater. examen completo de orina.000 para los varones y de 4. masas palpables abdominales (en especial vesícula e hígado) y ascitis. alfa-fetoproteína y CA 19. CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES. proteínograma electroforético. Constituye el 1% de los cánceres en general. En la Argentina ocupa el quinto lugar entre los del aparato digestivo. izquierdo y común) y colédoco. 2. tiempo de protrombina y KPTT. antígeno carcinoembrionario (CEA).108 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. b) engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm sin doble halo y c) masa endoluminal.000 en los varones y de 3. El diagnóstico es intraoperatorio en el 50% de los pacientes. Laboratorio Hemograma. lo que debe ser confirmado histológicamente. la tasa anual promedio de mortalidad por cáncer de vesícula biliar y vías biliares fue de 2. La cirugía es la única modalidad terapéutica que puede ofrecer posibilidades de curación. La vesícula “en porcelana” está asociada a alto riesgo de cáncer (10%) Microscópicamente el 94% son adenocarcinomas. Las tasas de incidencia de cáncer de vesícula biliar y vías biliares comunicadas por el registro de Concordia. La incidencia de carcinoma de la vesícula biliar en pacientes colecistectomizados es del 1%. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Las vías biliares extrahepáticas comprenden: 1.7/100. Su máxima incidencia se registra alrededor de los 65 años. antecedentes de afecciones previas de las vías biliares. postoperatorio en el 40% y preoperatorio sólo en el 10% restante. colangiografía transparietohepática. hábitos alimentarios y culturales.4/100. colangiorresonancia.000 en las mujeres. En la ecografía se distinguen tres patrones para cáncer vesicular: a) masa que reemplaza a la vesícula.000 para las mujeres. TAC multislice trifásica con contraste oral y endovenoso. Es más frecuente en el sexo femenino (4 a 1).7/100. Entre Ríos. Opciones: TAC de tórax.9. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Interrogatorio Orientado a la investigación de antecedentes familiares. Los pacientes con carcinoma de la vesícula biliar tienen litiasis biliar asociada en el 90% de los casos. uremia. AMPOLLA DE VATER CONSIDERACIONES GENERALES En la Argentina. 3. ESTADIFICACIÓN De acuerdo con la AJCC la estadificación TNM es la siguiente y se aplica solamente a los carcinomas. glucemia. ( este último con 94% especificidad) Diagnóstico por imágenes Ayuda en el diagnostico y la evaluación de la extensión de la enfermedad y su resecabilidad. Vesícula biliar. Examen físico Orientado a la detección de ictericia. ROFFO CÁNCER DE VÍAS BILIARES. . hepatograma completo (incluye Fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa). angiorresonancia y ecodoppler portal (según el caso).

Ocupan en la Argentina el sexto lugar entre los cánceres del aparato digestivo. . arteria mesentérica superior y tronco celíaco Metástasis a distancia (M). colon. páncreas.GASTROENTEROLOGIA 109 ESTADIFICACION TNM. duodeno. dependiendo del estado del paciente y de la experiencia del equipo actuante en cirugía biliar compleja. variando las opciones desde la abstención hasta la resección hepática ampliada. tronco celíaco) ya que de estar invadidos la linfadenectomía radical no ha demostrado hasta el momento mejoría en la sobrevida global. involucrando órganos vecinos e incluso con duodenopancreatectomía cefálica (T3 – T4). b) Cuando existe invasión de la muscular o de la serosa (T1b – T2): hepatectomía de los segmentos IV b y V + linfadenectomía versus resección ampliada del lecho de colecistectomía + linfadenectomía. coledocianos. Los sitios de punción de los trócares deben ser resecados durante la hepatectomía en caso de tumores T1b y T2 con previa cirugía laparoscópica. Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis en ganglios císticos. epiplón o vía biliar extrahepática) El tumor invade la vena porta o arteria hepática. La etiopatogenia es desconocida y no existe un vínculo convincente con la presencia de cálculos biliares. Estadio IIIB T1-T3 Estadio IVA T4 Estadio IVB Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N0-1 CUALQUIER N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 MO M1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO a) Tumores in situ y que sólo invaden la mucosa (T1a): la colecistectomía es suficiente. c) En caso de invasión del lecho hepático de hasta 2 cm de profundidad o invasión de un órgano adyacente. Existen evidencias que sugieren que la incidencia real está aumentando. no es obligatoria su resección durante la linfadenectomía del pedículo. Estadio IIIA T3. mesentéricos.pericava. páncreas. estómago y vesícula. la actitud quirúrgica es aún controvertida. Clasificación clínica (AJCC 7th) Tumor primario (T). Tis Estadio I T1 Estadio II T2. colon. pericava. Se ha demostrado relación con la fibrosis hepática congénita. arteria hepática y vena porta N2 Metástasis en ganglios periaórticos. Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ El tumor invade la lámina propia o capa muscular Tumor invade la lámina propia Tumor invade la capa muscular El tumor invade el tejido conjuntivo peri muscular sin extensión más allá de la serosa o dentro del hígado El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente el hígado y/u otro órgano adyacente (estómago. CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES Los carcinomas de los conductos biliares principales son infrecuentes. Por lo tanto en todos los casos se debe contar con biopsia por congelación intraoperatoria. agregando ma- yor porcentaje de morbilidad. M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia AGRUPACIÓN POR ESTADIOS Estadio 0. El grupo etario más afectado se ubica alrededor de los 60 años. o invade dos o más órganos o estructuras extrahepáticas Ganglios linfáticos regionales (N). Hay estudios que sugieren una relación con la colitis ulcerosa. Son más frecuentes en el varón que en la mujer. Si la vía biliar no está invadida. En la cirugía con intención curativa se deben explorar desde el inicio los ganglios N2 (periaórticos. detrás del recto.

pericava. o conductos biliares de orden secundario unilateral asociado a invasión contralateral de vena porta o arteria hepática. o la arteria hepática derecha o izquierda Tumor invade la vena porta. Las anastomosis . o la arteria hepática común. arteria hepática. Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis en ganglios regionales (incluye ganglios cístico. • Tipo IIIa: incluye el conducto hepático derecho. • Tipo IIIb: incluye en conducto hepático izquierdo. La citología presenta un 40% de falsos negativos. Esta clasificación no tiene en cuenta el grado de invasión vascular o de atrofia lobar que son importantes para determinar factibilidad de las resecciones. arteria mesentérica superior y/o tronco celíaco. Tx T0 Tis T1 T2a T2b T3: T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor confinado al conducto biliar con extensión hasta la capa muscular o tejido fibroso.110 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Clasificación clínica (AJCC 7th) Conductos biliares principales Tumor primario (T). Desde el punto de vista anatómico Bismuth y Corlette clasifican los colangiocarcinomas en: • Tipo I: invasión limitada al hepático común. Tumor invade más allá de la pared del conducto biliar el tejido adiposo adyacente Tumor que invade el parénquima hepático adyacente Tumor invade porta derecha o izquierda. M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia AGRUPACIÓN POR ESTADIOS Estadio 0 Tis Estadio I T1 Estadio II T2a-b Estadio IIIA T3 Estadio IIIB T1-T3 Estadio IVA T4 Estadio IVB Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO a) Tercio superior (tumor de Klatskin). coledocianos. aunque la ictericia se observa en más del 90% de los pacientes. No existen síntomas clínicos específicos en los estadios iniciales. • Tipo II: el tumor llega hasta la confluencia. El 97% de los tumores son adenocarcinomas. o sus dos ramas. y vena porta) N2 Metástasis en ganglios periaórticos. Ganglios linfáticos regionales (N). o conductos hepáticos de orden secundario bilaterales. ROFFO con la enfermedad de Caroli y con los quistes coledocianos. ESTADIFICACIÓN TNM. en todos los casos resección con margen oncológico de seguridad y linfadenectomía (previa eventual exploración laparoscópica en caso de sospecha de diseminación peritoneal). Metástasis a distancia (M). • Tipo IV: llega a ambos conductos y ramas secundarias. Entre el 40 y el 60% de los tumores de la vía biliar se localizan en el tercio superior y a éstos se los denominó Tumores de Klatskin desde 1965.

M0 M0 M0 M0 M0 Cualquier M0 Cualquier M1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Duodenopancreatectomía en casos seleccionados. Estadio IIA T3. Restablecimiento del flujo biliar mediante hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. En pacientes ictéricos es conveniente el drenaje percutáneo preoperatorio.GASTROENTEROLOGIA 111 biliodigestivas se efectúan con asa desfuncionalizada en Y de Roux. Estadio IA T1. N1 Cualquier N. Si el tumor es pequeño o si existe alto riesgo quirúrgico se puede realizar una ampulectomía. Los drenajes biliares percutáneos se reservan como métodos paliativos en paciente irresecables o previo a la resección quirúrgica cuando los niveles de bilirrubina total superan los 10 mg%. Tipo IIIa: Resección de vía biliar y hepatectomía derecha ampliada al segmento I. Estadio IB T2. la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma de ampolla de Vater se presentan con ictericia y prurito.Ganglios linfáticos regionales Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis en ganglios regionales M . Tipo IIIb: Resección de vía biliar y hepatectomía izquierda incluyendo el segmento I. Cualquier N. N0. Estadio IV Cualquier T N0. N0. c) Tercio inferior (porción intrapancreática del colédoco -tumores de la región periampular): Duodenopancreatectomía cefálica. ESTADIFICACIÓN TNM. Tipo I: Resección y anastomosis biliodigestiva Tipo II: Resección y anastomosis biliodigestiva en la que los conductos derecho e izquierdo se anastomosan por separado a una única asa ileal. QUIMIOTERAPIA Actualmente hay evidencia de efectividad con la combinación de Gemcitabina y DAP (Platino) en la paliación de cáncer de vesícula y vía biliar. Clasificación clínica (AJCC 7th) T -Tumor primario Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfínter de Oddi Tumor invade la pared duodenal Tumor invade páncreas Tumor invade tejido peripancreático u órganos vecinos N . y se paliará la ictericia con métodos miniinvasivos endoscópicos o percutáneos (Drenajes y Stents). En la clínica. En general son adenocarcinomas con una supervivencia mejor al resto de los periampulares una vez realizada la resección. . Estadio IIB Cualquier T Estadio III T4. AMPOLLA DE VATER Es factible que estos tumores se originen en pequeños adenomas de la pared duodenal. Tipo IV (no resecable): Maniobras paliativas percutáneas: drenajes o stents.Metástasis a distancia M0 M1 No hay metástasis a distancia Metástasis a distancia Agrupación por estadios Estadio 0 Tis. Los adenomas y adenocarcinomas de la ampolla tienen una mayor frecuencia en los individuos con poliposis adenomatosa familiar y síndrome de Gardner. N0. b) Tercio medio (colédoco suprapancreático): Resección con margen oncológico de seguridad. En trabajos nacionales e internacionales se obtiene un 30% de respuesta objetiva con esta combinación. Tumores no resecables: se evitará la laparotomía.

Diversos factores ambientales han sido relacionados. de la arteria hepática. Es un tumor naturalmente invasor.Carcinoma adenoescamoso.0/100. gastropancreáticos izquierdos. El páncreas está rodeado por una rica red linfática con un drenaje troncal hacia el bazo (a la izquierda) y dos drenajes troncales (superior e inferior) a la derecha. También son factores de riesgo la dieta rica en grasas e hidratos de carbono refinados. En el 65% de los casos se localiza en la cabeza de la glándula.Carcinoma con células en anillo de sello. aunque con menor frecuencia. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS El adenocarcinoma de páncreas puede ubicarse en cualquier porción del órgano. el mediastinal y de los ganglios mesentéricos. • Amplitud del drenaje venoso. El consumo de tabaco es el más evidente y mejor estudiado. células gigantes). ROFFO CÁNCER DE PÁNCREAS EPIDEMIOLOGÍA El adenocarcinoma de páncreas ocupa el cuarto lugar en la mortalidad por cáncer en Estados Unidos. tienen un incremento en el riesgo de padecerlo. . La primera estación ganglionar está constituida por los grupos celíacos. . . esplénico. Las tasas de incidencia de cáncer de páncreas comunicadas por el registro de Concordia. Los contaminantes de las industrias químicas e hidrocarburos son mencionados como carcinógenos.3/100.112 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La relación entre diabetes y cáncer de páncreas es compleja.Tumor de células gigantes (símil osteoclastos) . pancreaticoduodenal inferior. Los familiares de primer grado de pacientes con cáncer de páncreas.000 para las mujeres. también se presenta. aunque la causa exacta continúa poco clara. con pequeños vasos que van a desembocar en la vena esplénica. La incidencia es similar en ambos sexos. En menos del 5% de los casos existe una predisposición genética. por lo que deberían ser evaluados mediante el uso de ecoendoscopia (screenig). Una forma de diseminación la constituye la progresión hacia los linfáticos del mediastino desde el retroperitoneo.Carcinoma indiferenciado (células pequeñas. La mortalidad oscila entre el 75 y 95%. . La diseminación a distancia se produce principalmente hacia el hígado y los pulmones.Carcinoma mucinoso (no quístico).Adenocarcinoma ductal (70% de los casos). por lo que al momento de su diagnóstico presenta invasión perineural en el 90% de los casos. La etiología del cáncer de páncreas es incierta. • Posición del páncreas que facilita la diseminación intraabdominal por siembra peritoneal cuando el peritoneo posterior está invadido.Displasia severa ductal (carcinoma in situ). invasión ganglionar en el 70% y venosa en el 50%.000 para los varones y de 5. . Entre Ríos. En el 15% de los casos se encuentran asociados. Afecta a todos los grupos etarios. . en el período 1990-1994 fueron 8. subpilórico y yuxtaaórticos. aunque el incremento del riesgo por el mismo es bajo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se incluyen a continuación los tipos histopatológicos correspondientes a los carcinomas exocrinos. Los ganglios yuxtarregionales incluyen la porción inferior del drenaje ganglionar paraaórtico. en huesos. . Las características anatómicas del páncreas favorecen la diseminación de la neoplasia: • Rico drenaje linfático. pancreaticoduodenal superior. aunque el 80% de los casos ocurre entre los 60 y 80 años. mientras que el consumo de fibra vegetal tendría un papel protector. cerebro y otras localizaciones. La diabetes puede ser un factor primario de riesgo u originarse como resultado del cáncer.

la pérdida de peso a consecuencia de la malabsorción. .Carcinoma sólido pseudopapilar. .9 y el CEA.Cistoadenocarcinoma mucinoso.Carcinoma intraductal papilar mucinoso(con o sin invasión). También es válida para guiar la punción biopsia. ya que disminuye el riesgo de siembra peritoneal. Cuando no se observa masa tumoral nítida en la TAC de alta resolución.Carcinoma ductal –endocrino (mixto). la ecografía es el primer método complementario a utilizar. En algunos centros. La sensibilidad y la especificidad de la TAC. Ante la presencia de la tríada sintomática señalada: dolor. Los criterios de resecabilidad radiológicos son: • Ausencia de enfermedad extrapancreática. La TAC helicoidal de tórax. Existe una relación entre los niveles preoperatorios y el estadio. la presencia de metástasis hepáticas y ascitis. también es utilizada en tumores de dudosa resecabilidad a los cuales se planea realizar neoadyuvancia. y es utilizado en el seguimiento post operatorio como predictor de supervivencia.Tumores borderline (potencial maligno incierto): tumor solido pseudopapilar. La elevación del CA 19-9 por encima de su límite normal de 37 U/ml tiene una sensibilidad del 80% para identificar pacientes con cáncer pancreático y alcanza más del 95% cuando los valores son mayores a 200 U/ml. .GASTROENTEROLOGIA 113 . La CPRE también permite la colocación de stents paliativos de la ictericia.Carcinoma de células acinares. De la misma manera. presente en el 70% de los casos. supera el 90%. La Resonancia Magnetica Nuclear con gadolinio se utiliza cuando la TAC esta contraindicada (alergia a los contrastes iodados). marcada elevación del CA 19. abdomen y pelvis es el estudio de elección para valorar la extensión de la enfermedad y la resecabilidad del tumor. de baja intensidad mal localizado. tumores carcinoides o tumores endocrinos no funcionantes. El examen físico deberá demostrar la existencia de masas abdominales palpables y/o ascitis. La estadificación laparoscópica permite evidenciar metástasis peritoneales y de la superficie hepática (menores a 1 cm) que no fueron identificadas por medio de la TAC. La citología positiva en el lavado peritoneal obtenida por laparoscopia o laparotomía es considerada como enfermedad metastásica (M1). como así también una obstrucción por compresión o invasión del mismo. . la utilización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser útil para discriminar entre una obstrucción maligna o benigna. se utiliza también como indicador pronostico en pacientes con diagnostico de tumor irresecable o enfermedad disemi- . . asociada a la ecografía para el diagnóstico de una masa pancreática. .Cistoadenocarcinoma seroso. Los marcadores tumorales más utilizados son el CA 19. y sólo estaría indicada en pacientes con alto riesgo de enfermedad diseminada (tumores borderline. así como poner en evidencia la presencia de metástasis o de progresión local. perdida de peso e ictericia. Tiene como inconvenientes la dependencia de la habilidad del operador y las limitaciones determinadas por las condiciones anatómicas del paciente. • Confluencia nítida entre la vena porta y vena mesentérica superior. La función del PET scan en el algoritmo diagnóstico del cáncer de páncreas aún no está definida.endocrino (mixto). Un beneficio potencial del examen es proporcionar la identificación de las lesiones metastásicas de pequeño volumen y no visualizadas por TC. Debe ser trifásica con inyección rápida del bolo de contraste y cortes de 5 mm. y la ictericia. . . La biopsia percutánea guiada por ecografía o TAC está indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable y en pacientes con alta sospecha de linfomas. preferentemente por vía ecoendoscopica.Carcinoma acinar. Su empleo rutinario en los pacientes que serán operados es motivo de controversia. y tumores de cuerpo y/o cola).9. Las lesiones malignas determinan una estenosis progresiva o abrupta e irregular del colédoco. DIAGNOSTICO Clínica Los síntomas más frecuentes son: el dolor abdominal a predominio epigástrico. las condiciones del el árbol biliar intra y extra-hepático.Pancreatoblastoma. Permite la identificación de la masa pancreática. tumor de gran tamaño. • Ausencia de invasión de la arteria mesentérica superior y del tronco celiaco. Diagnóstico por imágenes Permiten confirmar el diagnostico clínico. cistoadenoma mucinoso o seroso con displasia moderada a severa). La ecografía endoscópica es útil para el diagnóstico de pequeños tumores y para la obtención de información adicional acerca de la invasión de los vasos sanguíneos y del estado de los ganglios linfáticos.

1. 3. 3. IRRESECABLE 2-resecables borderline (cercanos a estructuras vasculares pero de dudoso compromiso) 3-irresecables (con invasión local de estructuras cercanas pero sin enfermedad a distancia) 4-enfermedad diseminada (presencia de metástasis a distancia) RESECABLE DUDOSO (BORDERLINE) • Cabeza / Cuerpo. VP: vena porta. 1. MTS a distancia. 1. • Cuerpo.114 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. VC: vena cava. Confluencia nítida entre VMS y VP. Invasión de Aorta / VC. (2002) Tumor primario (T) Tx: Tumor primario no evaluable T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado al páncreas. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2 Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm en su dimensión mayor T3 Tumor que se extiende más allá del páncreas sin comprometer el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior T4 Tumor que compromete el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx No puede evaluarse metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia Estadios (AJCC) ESTADIO 0 TIS N0 M0 ESTADIO IA T1 N0 M0 ESTADIO IB T2 N0 M0 ESTADIO IIA T3 N0 M0 ESTADIO IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 ESTADIO III T4 CUALQUIER N M0 ESTADIO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1 . Invasión de Aorta / VC. Los métodos de diagnostico permiten clasificar a los tumores en: 1-resecables Criterios de resecabilidad RESECABLE 1. 2. VMS: vena mesentérica superior. Plano graso claro alrededor del TC y AMS. 3. • Cola. AMS: arteria mesentérica superior. 1. ROFFO nada y que recibieron tratamiento con quimioterapia. MTS a distancia (incluidos ganglios celiacos y/o paraaórticos). Tumor en contacto con AMS o TC <180 de su circunferencia • Cabeza. 2. Oclusión de VMS / VP (no pasible de reconstrucción) 4. Oclusión corta de VMS (pasible de reconstrucción). American Joint Committee on Cancer (AJCC). TC >180 de su circunferencia. AH: arteria hepática. Invasión de AMS / TC >180 de su circuferencia. Ausencia de MTS a distancia. 2. 2. Invasión de AMS >180 de su circunferencia 3. 2. Compresión severa de VMS / VP. Oclusión de VMS / VP (no pasible de reconstrucción) 4. 4. 1. ESTADIFICACIÓN El sistema de estadificación se aplica a todos los carcinomas exocrinos (no están incluidos los tumores endocrinos y los tumores carcinoides). Invasión de AMS. TNM. MTS a distancia.Invasion de AH (pasible de reconstrucción) • Cola. Invasión de AMS <180 de su circunferencia 3. Metástasis en ganglios linfáticos más allá de la resección debe ser considerada irresecable TC: tronco celiaco.

En algunos centros también es utilizado en aquellos pacientes a los cuales se les va a realizar neoadyuvancia previa a la resección. cualquier N.GASTROENTEROLOGIA 115 TRATAMIENTO El tumor maligno de páncreas es clasificado como lesión “resecable” o “irresecable”. La linfadenectomía con más de 10 ganglios linfáticos examinados está asociada a mayor supervivencia en pacientes con enfermedad N0. aun- que las mejores combinaciones y su impacto real en la sobrevida están aún por ser demostradas. aunque los datos presentados no son consistentes. . En pacientes de alto riesgo se puede plantear la RT luego de la QT adyuvante. pero si la respuesta es mala se debe intentar la fenolización del plexo solar. Enfermedad clínicamente irresecable (T34N0-1M0) Si se determina su irresecabilidad en el preoperatorio. Se solicitarán los estudios por imágenes cada 6 meses durante 2 años y luego anuales hasta el quinto año. Localización en cuerpo del páncreas: • Pancreatectomía corporocaudal (se asocia esplenectomía con extirpación de linfáticos del hilio esplénico). Localización en cabeza y cuello del páncreas: • Duodenopancreatectomía cefálica con vaciamiento ganglionar de los territorios correspondientes (operación de Whipple). Enfermedad diseminada (cualquier T. Ésta se puede realizar por vía laparotómica. La conservación del píloro parece mejorar la calidad de vida y el estado nutricional. 2. Si hay compromiso duodenal o se determina la irresecabilidad en el intraoperatorio. se realizará una gastroenteroanastomosis y una hepaticoyeyunoanastomosis. debe considerarse QT con gemcitabine sola o combinada. Seguimiento Control con examen clínico y marcadores (CA 19. Neoadyuvancia: Es un tema controversial y sólo estaría indicada en la reducción de tumores borderline. la supervivencia en las mejores condiciones oscila entre 15 y 19 meses (menos del 1% a los 5 años). En los demás casos.9) cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses hasta el quinto año. M1) El tratamiento es paliativo. La RT combinada con la QT posterior al tratamiento quimioterapico debe considerarse en pacientes con enfermedad localmente avanzada. se realizará una paliación miniinvasiva (no quirúrgica) de la ictericia. Enfermedad clínicamente resecable (T13N0-1M0) La táctica y la extensión de la cirugía dependen de la localización y del tamaño del tumor. El drenaje biliar preoperatorio no debe ser usado rutinariamente y sólo está indicado en pacientes con sepsis por colangitis y cuando el procedimiento quirúrgico va a ser demorado. La gemcitabine o sus combinaciones han mostrado actividad en el cáncer pancreático y es un fármaco paliativo útil. La metastasectomia no parece brindar beneficios. La resecabilidad es el factor de mayor importancia pronóstica en relación a la supervivencia global (hasta 20% en 5 años). • En los casos en que no pudieran practicarse las técnicas anteriores por margen oncológico insuficiente o tumor multicéntrico: Pancreatectomía total. La paliación del dolor se puede lograr con la utilización de opioides. ya sea mediante un drenaje endoscópico o bien por vía percutánea (utilizando preferentemente drenajes internos mediante el empleo de stents). Cirugía: 1. con un pequeño beneficio en la resecabilidad. laparoscópica o bien en forma percutánea. Adyuvancia: Se debe considerar con esquema basado en gemcitabine. En pacientes con buen PS.

Tercio superior: incluye cardias y fundus. principalmente a causa de cambios en la dieta. antecedentes familiares de cáncer gástrico). Esta declinación se ha limitado a tumores distales. alimentos mal refrigerados). ROFFO CÁNCER GÁSTRICO CONSIDERACIONES GENERALES El adenocarcinoma del estómago es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. El compromiso de grupos ganglionares distantes como los hepatoduodenales. La supervivencia a 5 años para los pacientes con cáncer gástrico Estadio II es del 29% al 37% y para los Estadios III del 8% al 20%. déficit de vitamina A y C. El pronóstico del cáncer gástrico continúa siendo malo. sistémicos y regionales. Los esfuerzos para mejorar estos malos resultados se centran en el desarrollo de tratamientos pre y postoperatorios adyuvantes. aunque aún después de lo que se cree una gastrectomía “curativa”. mesentéricos y . La explicación para estos pobres resultados es multifactorial. Ganglios linfáticos regionales. Por este motivo. Tercio medio: incluye la mayor parte del cuerpo. Otros grupos siguen los principales vasos arteriales y venosos. Tercio inferior: incluye la región antropilórica. Un estudio realizado por la Base Nacional del Cáncer en Estados Unidos en pacientes con CO entre 1985 y 1996 mostró que sólo el 10% de los tumores estaba limitado a la submucosa y no tenía ganglios comprometidos (Estadio IA). el 87% de los pacientes con mala evolución presenta recidivas locales. la mayoría de los pacientes presentan al momento del diagnóstico enfermedad localmente avanzada o metastásica. El seguimiento de los pacientes operados con criterio curativo y luego reoperados. su incidencia ha disminuido en forma gradual. Chile y países de Europa del este y sudeste asiático con tasas de entre 30 y 100 casos por 100. países de baja incidencia como EE. alimentos ahumados y curados con sal.UU. En muchos países. Estos ganglios perigástricos se encuentran a lo largo de las curvaturas mayor y menor. y cirugía gástrica previa.000 habitantes. preparación de los alimentos y otros factores ambientales. la enfermedad recurre (localmente o a distancia) en la mayoría de los pacientes. genéticos (anemia perniciosa. incrementándose desde mediados de los ochenta el número de adenocarcinomas gástricos proximales y de la unión gastroesofágica. El único tratamiento potencialmente curativo es la resección quirúrgica.116 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. pólipos gástricos adenomatosos. sin embargo. grupo sanguíneo A. Epidemiología y etiología La incidencia y mortalidad varían ampliamente en diferentes regiones del mundo. En contraste. La falta de factores de riesgo y de síntomas definidos. tabaco. La incidencia más alta puede ser encontrada en Japón. y lesiones precursoras (gastritis crónica atrófica. infección por H. y Argentina tienen tasas de incidencia de sólo 4 a 10 casos cada 100 000 habitantes. y el análisis de las autopsias demuestran que antes que sufrir recaídas a distancia. gastritis hipertrófica de Ménétrier). Pylori. y su incidencia relativamente baja contribuyen al retardo en el diagnóstico. que generalmente se lleva a cabo en estados avanzados en la mayor parte de los países occidentales. Costa Rica. retropancreáticos. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Regiones anatómicas. Varios grupos linfáticos drenan las paredes del estómago. Entre los factores asociados con el aumento de riesgo pare el cáncer gástrico se encuentran factores nutricionales (alto consumo de sal y nitratos. siendo probablemente estos tumores biológicamente más agresivos que los tumores distales y de tratamiento más complejo. ocupacionales (trabajadores del carbón y del caucho). La etiología del cáncer gástrico es multifactorial.

tienen tendencia a la diseminación hematógena. Intestinal: Bien diferenciado. Es la variante que predomina en áreas de alta incidencia de cáncer gástrico.GASTROENTEROLOGIA 117 paraaórticos se clasifican como metástasis a distancia. linfomas. Carcinoma gástrico avanzado: infiltra hasta la muscular propia o la atraviesa.3 y 5) y la curvatura mayor (estaciones 2. permite diagnosticar el T y el N con un 90% y 75% de sensibilidad respectivamente. implantes peritoneales pelvianos que pueden detectarse en el examen rectal («anaquel» de Blummer). laboratorio completo y una tomografía computada (TAC) de abdomen En las mujeres se recomienda una TAC o ecografía pelviana y en los tumores de la unión esófago gástrica debe realizarse también una TAC de tórax. pérdida de peso. Afecta a pacientes de mayor edad. Los ganglios a lo largo de las arterias coronaria (grupo 7). En aquellos pacientes con síntomas mínimos de enfermedad (que no requerirán cirugía paliativa). e investigado sin esperar la aparición de vómitos.4 y 6) se agrupan como N1. El adenocarcinoma gástrico se clasifica según: 1. Otros tumores malignos más raros incluyen el carcinoma de células escamosas. leiomiosarcomas y GIST. ANATOMÍA PATOLÓGICA El 95% de los tumores gástricos son adenocarcinomas y en general el término cáncer gástrico se refiere a éste tipo histológico. como la disfagia en tumores del cardias. la saciedad precoz en enfermedad infiltrativa difusa y el síndrome pilórico en tumores antrales. Debe ser sospechado en presencia de dispepsia prolongada y/o anemia de causa no aparente. síndrome de impregnación neoplásica y tumor palpable. . ascitis. CLÍNICA El cáncer gástrico no tiene sintomatología propia en sus etapas iniciales. Mientras que la pérdida de más del 10% del peso corporal está presente en el 80% de los pacientes.Patrón macroscópico (clasificación de Borrmann). 3.Profundidad de invasión: Carcinoma gástrico temprano: confinado a mucosa y submucosa con independencia de la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. Todo esto permite clasificar a los pacientes en dos grupos: pacientes con enfermedad aparentemente locorregional y pacientes con carcinoma metastásico. radiografía de tórax. Tipo 4: Infiltrante en forma difusa. tronco celíaco (grupo 9). la estadificación laparoscópica de la cavidad peritoneal. el adenoacantoma. Presenta extensión submucosa y metástasis tempranas. Los primeros pueden subsecuentemente ser clasificados en aquellos que potencialmente admiten una resección. examen físico endoscopia digestiva alta. Si se planea una resección paliativa la laparoscopia no está indicada. Asociados a metaplasia o gastritis crónica. los portadores de un tumor irresecable y aquellos que por su condición general no están en condiciones de tolerar una cirugía abdominal mayor a pesar de tener lesiones potencialmente quirúrgicas. Difuso: presenta muy poca cohesión celular. a diferencia de lo que sucede en tumores de otra localización. Las estaciones ganglionares linfáticas a lo largo de la curvatura menor (estaciones 1. Tipo 2: Ulcerado. El rol del PET en la estadificación del cáncer gástrico. Evaluación inicial Se debe realizar una historia clínica completa. Frecuentemente los signos y síntomas de presentación son de enfermedad avanzada como ictericia. hilio esplénico (grupo 10) y arteria esplénica (grupo 11) se agrupan como N2.Subtipo histológico (clasificación de Lauren). y metástasis umbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph). no está aún definido. La Sociedad Japonesa para la Investigación del Cáncer Gástrico numera los grupos ganglionares de 1 a 16 según su ubicación y los agrupa a su vez en cuatro niveles de acuerdo a la localización del tumor primario. con tendencia a formar glándulas. Tipo 3: Ulcero-infiltrante. tumor ovárico (tumor de Krukenberg). escasa diferenciación y células en anillo de sello. demuestra enfermedad diseminada no diagnosticada por TAC en 13% a 30% de los pacientes. La ecoendoscopia. que presentan enfermedad localmente avanzada y sin evidencias de metástasis en la TAC. la hematemesis sólo ocurre en pocos casos. cuando está disponible. hepática (grupo 8). Ganglios más distales (N3 y N4) se consideran metástasis a distancia. En ocasiones los síntomas pueden sugerir la presencia de una localización específica. Tipo 1: Polipoideo o vegetante. 2. síntomas que evidencian la existencia de cáncer avanzado. carcinoides.

tales como los hepatoduodenales. mesentéricos y paraaórticos es clasificado como metástasis a distancia. páncreas. En este caso. pared abdominal. *** Nota: La extensión intramural al duodeno o esófago es clasificada por la mayor profundidad de la invasión en cualquiera de estos sitios. muscular de la mucosa o submucosa Tumor que invade lámina propia o muscular de la mucosa Tumor que invade submucosa Tumor que invade la muscular propia Tumor que invade el tejido conectivo subseroso sin invasión de peritoneo visceral ni estructuras adyacentes *. o el epiplón. el tumor debería ser clasificado como T4. retropancreáticos. hepática común. Si hay perforación del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos. riñón.118 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 T4a T4b La extensión de la invasión no puede ser evaluada Sin evidencias del tumor Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia Tumor que invade lámina propia . Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No evaluables No hay metástasis a distancia Metástasis a distancia . El compromiso de otros linfáticos regionales. hígado. glándula adrenal. o al epiplón menor o mayor. esplénica y tronco celíaco. independientemente del número total de ganglios removidos y examinados. y los ganglios localizados a lo largo de las arterias coronaria. encontrados a lo largo de las curvaturas mayor y menor. el colon transverso. diafragma. *** Tumor que invade la serosa (peritoneo visceral) Tumor que invade estructuras adyacentes * Nota: El tumor puede penetrar la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático. **. ROFFO ESTADIFICACIÓN TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC-UICC). ** Nota: Las estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo. el tumor se clasifica como T3. *** Tumor que invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes **. sin perforación del peritoneo visceral que cubre estas estructuras. intestino delgado y retroperitoneo. Para estable- cer el pN el espécimen de la linfadenectomía debería contener al menos 16 ganglios linfáticos. Ganglios Linfáticos regionales (N) Los ganglios linfáticos regionales son los perigástricos. Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 N2 N3 N3a N3b Ganglios linfáticos no evaluable No hay metástasis ganglionares * Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales * Nota La designación de pN0 debería ser utilizada si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos. incluyendo el estómago.

metástasis a distancia o compromiso de grandes vasos. Los carcinomas se consideran irresecables si hay evidencia de carcinomatosis peritoneal. La clasificación R se refiere al grado de enfermedad residual remanente luego de la resección del tumor: R0: indica que no hay enfermedad residual ni macroscópica. Estadios I. Si la lesión compromete al estómago en forma difusa.GASTROENTEROLOGIA 119 ESTADIOS Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Tis T1 T2 T1 T3 T2 T1 T4a T3 T2 T1 T4a T3 T2 T4b T4b T4a T3 T4b T4b T4a Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3 N2 N3 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS La cirugía es el tratamiento primario y la única opción curativa para el cáncer gástrico potencialmente resecable (estadios I a III). Cuando la lesión compromete al cardias la resección debe realizarse incluyendo una longitud suficiente de esófago y realizando biopsia intraoperatoria que asegure la negatividad de los márgenes de resección. con linfadenectomía regional Nota: la resección mucosa endoscópica para tumores intramucosos menores de 30 mm. la gastrectomía subtotal ha mostrado tener un resultado oncológico similar con un número significativamente menor de complicaciones comparada con la gastrectomía total. pero no metástasis a distancia. Para los tumores distales. El tipo de resección (subtotal versus total) y el rol de la linfadenectomía extendida (D2) están sujetos a un amplio debate. no está recomendada fuera de ensayos clínicos y debería estar limitada sólo a centros con gran experiencia. . Estadio 0 Gastrectomía total o subtotal (según la localización). Aún más controvertida es la extensión de la disección linfática requerida. Los principios del tratamiento quirúrgico incluyen resección completa (R0) con márgenes adecuados (5 cm o más) y linfadenectomía regional (con al menos 15 ganglios removidos y examinados). R1: indica cáncer residual microscópico. Nota: Los tumores limitados a la mucosa tienen hasta 5% de metástasis en ganglios regionales y llega al 20% en tumores que invaden la submucosa. incluyendo la linfadenectomía regional. se requiere una gastrectomía total. sin ulceración y bien diferenciados así como las resecciones locales laparoscópicas propuestas en trabajos japoneses. Para los tumores proximales actualmente la mayoría de los autores recomiendan la gastrectomía total si bien la gastrectomía subtotal proximal puede realizarse. II y III El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (R0) con márgenes adecuados (5 cm o más). R2: indica enfermedad macroscópica residual. Además todavía deben demostrarse sus beneficios en comparación con los excelentes resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico estándar (supervivencia a 5 años 94 a 97%). (con al menos 15 ganglios removidos y examinados).

por obvias razones éticas. aunque con resultados muy satisfactorios y con supervivencias a 5 años superponibles a la cirugía a cielo abierto. ADYUVANCIA Luego de una cirugía R0 y sin evidencias de metástasis los pacientes pueden recibir radioquimioterapia adyuvante basada en los resultados del int. la estandarización del procedimiento. Se debería ofrecer adyuvancia con radioquimioterapia a aquellos pacientes con T3. • Recanalización con stent para pacientes ocluidos. Si bien los dos estudios aleatorios realizados en occidente no demostraron beneficios y revelaron mayores tasas de morbilidad y mortalidad. hilio esplénico (grupo 10) y arteria esplénica (grupo 11). aún no ha recibido el aval definitivo en estadio más avanzados. Los malos resultados antes aludidos pueden ser explicados por el alto número de centros participantes. si son R0. ecoendoscopia o laparoscopia). alto grado histológico. • Quimioterapia paliativa. Las drogas antineoplásicas utilizadas son el 5-Fluorouracilo (5-FU) más Leucovorina (LV) según el esquema de Macdonald. los excelentes resultados reportados y su uso rutinario impiden. que llevan años utilizándola en tumores con mayor progresión local. Varios grupos occidentales. los resultados de otros estudios realizados por grupos quirúrgicos experimentados reportan beneficios en supervivencia y baja tasa de complicaciones. No se recomiendan la pancreatectomía caudal ni la esplenectomía como parte de una linfadenectomía D2 para resecar los ganglios a lo largo de la arteria esplénica y del hilio esplénico porque no sólo no se han demostrado beneficios oncológicos sino que están asociadas a la mayor parte de las complicaciones de los vaciamientos D2. ROFFO La linfadenectomía D1 implica la resección de los ganglios linfáticos peri-gástricos (estaciones 1 a 6 de la clasificación japonesa -nivel ganglionar 1-). el sangrado o la obstrucción. todos los pacientes recientemente diagnosticados con metástasis peritoneales o hematógenas deberían ser considerados candidatos para ensayos clínicos y abordados en forma multimodal. T4. Estos pacientes deberían ser considerados candidatos para ensayos clínicos. PACIENTES CON METÁSTASIS A DISTANCIA A causa de que la supervivencia es pobre a pesar de todos los recursos terapéuticos disponibles. poca experiencia en este tipo de cirugía y el diseño inapropiado de los trabajos que incluían la esplenopancreatectomía caudal de rutina como parte del vaciamiento D2. invasión neural o edad menor a 50 años). La linfadenectomía D2 requiere la disección de los ganglios de la arteria coronaria estomáquica (grupo 7). La mayoría de estos pacientes. Constituyen el nivel ganglionar 2. No obstante. y a los T2 con factores de riesgo (pobremente diferenciados. En Japón. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Si bien la cirugía laparoscópica cuenta con gran respaldo de los cirujanos japoneses en tumores gástricos tempranos. tronco celíaco (grupo 9). o N+.0116. Las resecciones quirúrgicas ampliadas a órganos adyacentes comprometidos. la realización de estudios randomizados. empiezan a a parecer los primeros estudios comparativos con un reducido número de pacientes. Sin embargo los pacientes con T1 N0 M0 pueden ser observados. A pacientes con resecciones R1 y R2 se les debería ofrecer radioquimioterapia. Sólo están indicadas cuando hay infiltración directa del tumor. hepática (grupo 8). lo que permitiría recomendar su realización por grupos quirúrgicos entrenados. Estadio IV PACIENTES SIN METÁSTASIS A DISTANCIA Todos los pacientes que pueden ser resecados deberían ser llevados a cirugía seguida por tratamiento postoperatorio con quimiorradioterapia. tienen tumores que no son resecables con intención curativa al momento del diagnostico (determinados por la exploración quirúrgica o preoperatoriamente con TC. carecen del volumen necesario de pacientes para aportar en poco tiempo series aleatorizadas comparativas entre cirugía abierta y lapararoscópica. invasión vasculolinfática. • Radioterapia paliativa para aliviar el dolor. sin embargo.120 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Este plan terapéutico es ofrecido a pacientes con performance . Opciones de tratamiento. tienen tasas de supervivencia a 5 años de 25% a 30% con una morbilidad aceptable cuando son realizadas por grupos quirúrgicos entrenados. • La resección paliativa debería ser reservada para pacientes con sangrado persistente u obstrucción. A pesar de numerosos estudios publicados existe todavía controversia sobre el valor de la linfadenectomía D2.

cuando se la compara con diferentes tratamientos paliativos. oxaliplatino y docetaxel. la edad y las comorbilidades asociadas del paciente. La elección de la pauta de quimioterapia se basa en el performance status.8 cGy por 5 días) durante 5 semanas. Pautas más usadas: • 5-FU/LV/Cisplatino • ECF (Epirubicina/Cisplatino/5-FU) • PELF (Cisplatino/ Epirubicina/LV/5-FU) • DCF (Docetaxel/ Cisplatino/5-FU) • FLOX (5-FU/LV/Oxaliplatino) • Irinotecan/5-FU/ LV • EOX (Epirubicina. ej. o en el tratamiento local de la enfermedad en casos seleccionados (p. La quimioterapia en combinación ha demostrado una supervivencia mediana significativamente mayor en comparación con pautas de monoquimioterapia. y recientemente en combinación con nuevos fármacos como el irinotecan. La dosis de radioterapia es de 45 Gy (fracciones 1. . Capecitabine) Radioterapia La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico. en cuanto a supervivencia y mejoría de la calidad de vida. prescriptas al lecho de la gastrectomía y áreas ganglionares regionales. QUIMIOTERAPIA EN PACIENTES CON CARCINOMA GÁSTRICO LOCALMENTE AVANZADO. antálgico. Los diferentes regímenes están basados en 5-FU/ cisplatino más antraciclinas. la poliquimioterapia ha demostrado beneficios. Oxaliplatino.GASTROENTEROLOGIA 121 status £ 2. en la disfagia). y sin comorbilidades que contraindiquen el tratamiento oncológico. Para incluir dichas áreas dentro del campo de tratamiento y sin dañar a los órganos sanos vecinos es recomendable el uso de técnicas tridimensionales basadas en las imágenes pre y postoperatorias. Quimioterapia En los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico. NEOADYUVANCIA La neoadyuvancia es un tratamiento que aún se halla bajo evaluación y que sólo debería llevarse a cabo dentro de protocolos clínicos. ya sea con criterio hemostático. NO QUIRÚRGICO O METASTÁSICO.

(no dejar de evaluar la existencia de implantes en la pared abdominal). 1. la mediana de sobrevida esperable para un paciente con CP por CCR tratado con quimioterapia no supera. se han publicado cifras de sobrevida a 5 años que. Así. • Tomografía computada de tórax. candidatos a citorreducción quirúrgica máxima y HIPEC. deberá contar con: • Examen clínico completo. superan el 30%. a través de la combinación de cirugía de citorreducción máxima más HIPEC. Evaluación preoperatoria La valoración preoperatoria de los pacientes con CP por CCR. El comité podrá considerar de manera preferencial los siguientes recursos para completar la estadificación: • La tomografía por emisión de positrones (PET). Según Sugarbaker. es una estrategia cuya eficacia aún no ha sido probada para el subgrupo de pacientes con CCR con enfermedad metastásica limitada al peritoneo. . en el CCR la CP no es sinónimo de enfermedad sistémica: se trataría de “un primer paso del proceso de diseminación”. el 30% de los pacientes con CCR tendrá CP en algún momento de la evolución de su enfermedad. Esta situación se podría homologar a lo aprendido en el tratamiento de las metástasis hepáticas de CCR. la citorreducción quirúrgica completa. Además. prerrequisito indispensable para lograr estos resultados se alcanza sólo en el 50% de los pacientes con CP por CCR. • La laparoscopia preoperatoria en los pacientes con una inadecuada o contradictoria información sobre la CP. • Pruebas de laboratorio de rutina (CEA y CA-19). abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. • Colonoscopia. ya que podría permitir establecer su extensión. los 6 a 12 meses. en series históricas. Basados en estos conceptos (enfermedad regional. ROFFO Guía para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal (CP) secundaria a carcinoma colorrectal (CCR) mediante cirugía de citorreducción máxima más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). dado que ninguno de los ensayos clínicos modernos ha evaluado en forma específica la respuesta terapéutica de la CP. Por otra parte. El tratamiento sistémico. en algunas series. pobre respuesta terapéutica. Aproximadamente. En el 8% de los casos la CP se manifiesta en forma sincrónica con el CCR primario. Sin embargo. el 25% de los pacientes operados con criterio curativo por un CCR tendrá recaída confinada sólo al peritoneo. corta sobrevida) se han propuesto nuevas modalidades que intensifican el “componente regional” del tratamiento.122 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. como única modalidad.

2. SCC 1: lesión residual < 2. Criterios generales Edad £ 70 años PS (ECOG) 0-2 Confirmación histológica del primario y/o de la carcinomatosis Ausencia de enfermedad extra-abdominal y de adenopatías retroperitoneales Hasta tres metástasis hepáticas siempre que requieran procedimientos resectivos menores Buena función de la médula ósea (hemoglobina ‡ 9 g / dL.5 mm. Criterios que desaconsejan el intento de una citorreduccción completa: • Enfermedad extraabdominal.5 mm.5 cm o nódulos confluentes irresecables.5 mg / dL) Adecuada función cardiopulmonar y evaluación por los servicios de Anestesiología y Cardiología Ausencia de tratamiento quimioterápico y/o radiante en los 30 días previos al procedimiento y antiangiogénicos en las últimas 6 semanas Ausencia de neuropatía clínicamente evidente Consentimiento informado por escrito. de preferencia con un ICP (índice de carcinomatosis peritoneal) no superior a 20. SCC 2: lesión residual ‡ 2.4. neutrófilos ‡ 1. como los que lo estén recibiendo sin demostrar progresión de enfermedad. Criterios asociados al volumen de enfermedad residual Utilizamos el Score de Completitud de Citorreducción (SCC) de Sugarbaker: SCC 0: sin lesión residual macroscópica.5 cm. luego de una exploración minuciosa.500 / mm3. incluyendo la autorización para la utilización de los datos de la historia clínica en trabajos científicos Todos los pacientes serán evaluados en el marco de un comité multidisciplinario. 2. 2. • Obstrucción ureteral. salvo que el esquema administrado pueda ser considerado inadecuado para los estándares actuales.2. ya sea sincrónica o por recaída. plaquetas ‡ 100. Sugerimos no efectuar citorreducción y HIPEC a aquellos pacientes que presenten progresión de enfermedad intraquimioterapia. • Obstrucción de la vía biliar.5 mm aconsejamos no hacer HIPEC. Durante el acto operatorio.000 / mm3) Función hepática normal (bilirrubina £ 2 mg / dL. Si se hizo citorreducción y no se logró una enfermedad residual menor de 2. se considere que la enfermedad residual va a ser menor de 2. Cualquier excepción a los criterios descriptos deberá ser considerada en dicho comité.1. . transaminasas de hasta 5 veces por encima del valor normal. SCC 3: lesión residual > 2. Serán elegibles tanto los pacientes vírgenes de tratamiento quimioterápico para su enfermedad avanzada. Criterios asociados con la extensión de la CP Esta modalidad de tratamiento se aplica a pacientes con CP secundaria a CCR. 2. lo aconsejable para iniciar la citorreducción es que.GASTROENTEROLOGIA 123 2. Criterios de selección de pacientes con CP de CCR para citorreducción quirúrgica máxima y HIPEC. • Múltiples sitios de obstrucción intestinal.3. coagulación en rango normal) Función renal adecuada (creatinina £ 1.5 mm £ 2. • Más de 3 metástasis hepáticas o lesiones (aunque sean resecables) que requieran procedimientos mayores. Todos los pacientes que hayan recibido tratamiento con citorreducción máxima y HIPEC serán valorados por el Comité de Tumores para la indicación de quimioterapia sistémica postoperatoria.

Mitad distal del yeyuno...Cola de páncreas – Serosa de las caras anterior y posterior de estómago. . Grasa preperitoneal epigástrica ..5 cm LS 2 Tumor hasta 5..Epiplón menor – Ligamento falciforme.. ....... Colon ascendente .. El rango de este índice puede variar entre 0 y 39 (ver cuadro)....... 3.. Valoración intraoperatoria El sistema que proponemos para la cuantificación intraoperatoria de la extensión de la CP es el Índice de Carcinomatosis Peritoneal (“ICP”) que está basado en el número de regiones abdominales y pelvianas comprometidas (divididas en 13 áreas) y en el tamaño de los implantes peritoneales (cuantificados con un puntaje de 0 a 3) en cada una de ellas....Bazo.. • Enfermedad voluminosa en el ligamento gastro-hepático.. trompas. .. .... Mitad proximal del yeyuno.... Mitad distal del ileon.. ovarios) – Vejiga Fondo de saco de Douglas – rectosigma... Score según tamaño lesional LS 0 No se ve tumor LS 1 Tumor hasta 0... Colon descendente . ROFFO • Enfermedad en mesenterio de gran volumen y riesgo vascular intestinal..... ...... ....Gotera parietocólica derecha. Mitad proximal del ileon.. Índice de carcinomatosis peritoneal Regiones Tamaño de la lesión ... Aparato genital interno en la mujer (útero. . ....Ciego – Apéndice.Gotera parietocólica izquierda......Lóbulo hepático izquierdo .. Peritoneo de pared pelviana lateral al colon sigmoideo – Colon sigmoideo. ......... Este es el sistema elegido por consenso en la reunión internacional de CP en Milán (diciembre de 2006).0 cm LS 3 Tumor > 5....124 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H....Colon transverso. ......... Peritoneo de pared pelviana derecha .... .0 cm o confluente 0 Umbilical 1 Hipocondrio derecho 2 Epigastrio 3 Hipocondrio izquierdo 4 Flanco izquierdo 5 Fosa ilíaca izquierda 6 Pelvis 7 Fosa ilíaca derecha 8 Flanco derecho 9 Yeyuno superior 10 Yeyuno inferior 11 Íleon superior 12 Íleon inferior REGIÓN 0: Umbilical 1: Hipocondrio derecho 2: Epigastrio 3: Hipocondrio izquierdo 4: Flanco izquierdo 5: Fosa ilíaca izquierda 6: Pelvis 7: Fosa ilíaca derecha 8: Flanco derecho 9: Yeyuno superior 10: Yeyuno inferior 11: Íleon superior 12: Íleon inferior ÓRGANOS COMPROMETIDOS Incisión mediana – Totalidad del epiplón mayor ...... . .. Superficie inferior del hemidiafragma izquierdo . Superficie superior del lóbulo derecho hepático – Superficie inferior del hemidiafragma derecho – Espacio retrohepático derecho.

Elias D M. estómago. Gilly FN. Colorectal Cancer Surveillance: 2005 Update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline. 2. Eur J Surg Oncol. J Clin Oncol 2003. pero con tomografía computada cada 4 a 6 meses. Sugarbaker PH. Schreiber V. Raynard B. cápsula de Glison. et al. 31(5):540-3. • Se resecarán otros órganos y/o estructuras solamente cuando sea indispensable para conseguir una citorreducción óptima (peritoneo diafragmático. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: long-term results of intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin following complete cytoreductive surgery. Int J Gynecol Cancer 2004. 89(4 Suppl):70-7. 11:518-21. Cirugía de la citorreducción Técnica de Citorreducción • Abordaje abdominal por incisión xifopubiana mediana. Elias D. Sideris L. et al. Appleyard TL. 14. et al. Sugarbaker PH. Benson AB. Bibliografía 1. Vignal J.. Longterm results of cytoreductive surgery for advanced and recurrent epithelial ovarian cancers and papillary serous carcinoma of the peritoneum. 6. útero. Farkhondeh F. Valle M. 22:3284-92. 3. Elias D. 14:35-41. 5.91:747-54. Ann Surg Oncol. Surgery combined with peritonectomy procedures and intraperitoneal chemohyperthermia in abdominal cancers with peritoneal carcinomatosis: a phase II study. Review. HIPEC con Mitomicina C. 6. 23:3502-8.GASTROENTEROLOGIA 125 4. J Clin Oncol 2004. Somerfield MR. • Se realizará la peritonectomía circunscripta solamente al peritoneo afectado por carcinomatosis. Bevacizumab in combination with fluorouracil and leucovorin: an active regimen for first-line metastatic colorectal cancer. Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. SayagBeaujard AC. Rouzier R. The role of laparoscopy to evaluate candidates for complete cytoreduction of peritoneal carcinomatosis and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. 10: 4. Sugarbaker PH. Eur J Surg Oncol 2005. ovarios). Esquivel J. The management of synchronous peritoneal carcinomatosis and hematogenous metastasis from colorectal cancer. Hurwitz HI. J Clin Oncol 23:85128519. 2003 Jul-Aug. in press. • En todos los casos se realizará colecistectomía y omentectomía total. Glehen O. Intraperitoneal chemohyperthermia. Desch CE. Italian. Proponemos el uso de las guías de seguimiento de ASCO para CCR operado con criterio curativo. 8. III. yeyuno. bazo. Gastroenterol Clin Biol. Pomel C. 4. Koops W. trompas. 12. et al. 10. (Staging videolaparoscopy of peritoneal carcinomatosis)Tumori. Delperro JR. Cotte E. 7. Seguimiento Sugerimos un cercano seguimiento dado que hay datos en la literatura que permitirían pensar que los pacientes con recidiva de la enfermedad limitada al peritoneo se podrían beneficiar de un segundo procedimiento de citorreducción y HIPEC. Hainsworth JD. Update on Surgical Oncology in Europe 2001. Ann Surg Oncol 2004. 11. Kwiatkowski F. J Clin Oncol 2005. 13. • Electrovaporización de la carcinomatosis con electrobisturí en potencia de corte mayor a 100 W con extremo esférico. Br J Surg 2004. HIPEC con Oxaliplatino. Flynn PJ. Gouy S. . Glehen O. Eur J Surg Oncol 2004. Kroger R et al. Ortega-Perez G. Mithieux F. Chang D. Carmignani CP. hecho que dependerá de factores relacionados con la institución y de las características y antecedentes de cada paciente: 1. íleon. et al. de Bree E. 5. et al. 2. Treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: impact of complete cytoreductive surgery and difficulties in conducting randomized trials. Sticca R. 9. Tratamiento con HIPEC Se aplican dos líneas terapéuticas posibles de HIPEC. Garofalo A. Glehen O. in press. recto. 30:391-8. 2005 Jun. 21:799-806. Fehrenbacher L. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus statement. Sugarbaker PH. Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin.: Preoperative computed tomography and selection of patients with colorectal peritoneal carcinomatosis for cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Look M. et al. colon. Elias D.

et al. van Tinteren H. van Ruth S. van Ruth S. Muskovin M et al: Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. 21. et al. Sugarbaker PH. . 28. Sugarbaker PH: Successful management of microscopic residual disease in large bowel cancer. Glehen O. Management of peritoneal surface malignancy. Tumori 2005:91:394-400. 5th International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. 19. 7:69-76. Sugarbaker PH. The Oncologist 2005. Rationale for early post-operative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) in patients with advanced gastrointestinal cancer. Surgical Oncology of North America 2003. Br J Surg 2004:91:739-746. van Ruth S.: Computed tomographic characterization of malignant peritoneal mesothelioma. 23. Peritonectomy procedures. et al. 17. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. 16. Br J Surg 2004. 10:112-122. Carmignani CP et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. 221:29-42. 24. Cancer Chemother Pharmacol 1999:43 Suppl: S15-S25. 21:3737-43. Verwaal VJ. Zoetmulder FA. Sugarbaker. Verwaal VJ. van Tinteren H. Torres Moras J et al. Lancet Oncol 2006. de Bree E. 26. 20. Annals of Surgical 1995. Verwaal VJ. Sugarbaker P H. J Clin Oncol 2003. Sugarbaker PH. New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome. Spratt J S. Cancer Research 1980. ROFFO 15. 40:256-60. Yan TD. Adcock R A. 88:58-63. Arvieux C. 25. 27. A systemic review on the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal carcinoma. Sugarbaker. Sadeghi B. 22. Update on chemotherapeutic agents utilized for perioperative intraperitoneal chemotherapy. in press. Haveric N. 18. Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy.126 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 50:5790-4. Savady R. Zoetmulder FA: Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. P H. 12: 3. Black D. Graves T. Cancer Res 1990. Cancer 2000. J Clin Oncol. DeBruijn EA. Yan TD. 91:739-46. P H.

En los Estados Unidos de América se calcula un riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal. su efecto beneficioso sería mediante la disminución del consumo de carnes rojas o grasas.000 habitantes del sexo respectivo. inflamatorios e hiperplásicos). Tabla 1. Disminuyen la incidencia Consumo de vitamínas anti-oxidantes Consumo de frutas y vegetales frescos Uso regular de AINES Dieta rica en calcio .7 para varones y 9. Los menores de 40 años representan menos del 10% casos.000 habitantes.2 para mujeres.2. el cáncer de colon presenta una incidencia ajustada (por 100.1. con el pico de edad a los 65 años.3 para mujeres.000 habitantes). 2.4 para varones y 12. Gambia 2 / 100. Pólipos colorrectales Los pólipos colorrectales se clasifican desde el punto de vista histológico en neoplásicos (adenomatosos) y no neoplasicos (hamartomatosos. durante toda la vida.7 respectivamente. 1984 -1992) fueron 13. Factores ambientales La incidencia de los factores ambientales más importantes se resumen en la tabla 1. según los resultados de estudios prospectivos . Las tasas ajustadas de mortalidad por cáncer colorrectal para la Argentina (por 100. La incidencia del cáncer colorrectal aumenta a partir de los 40 años. En la Argentina.GASTROENTEROLOGIA 127 CÁNCER DE COLON Y RECTO 1. Epidemiología El cáncer colorrectal representa el 13% de los cánceres humanos y causa aproximadamente el 10% de la muertes por tumores malignos. mientras para el cáncer de recto las cifras son de 13. Factores de riesgo Existen múltiples factores predisponentes para el desarrollo del cáncer colorrectal y los podemos dividir desde un punto de vista académico en cuatro grupos: 2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE CÁNCER COLORRECTAL Aumentan la incidencia Dieta hiper calórica Alto consumo de carnes rojas (> asadas o fritas) Alto consumo de grasas saturadas Exceso en el consumo de alcohol (CA recto) Tabaquismo prolongado Vida sedentaria Obesidad El consumo de fibras no tiene un efecto protector per se. 2.000 habitantes) de 11.6 y 10. según el registro de tumores del partido de Concordia (Entre Ríos). Existen amplias variaciones geográficas (30/ 40 veces) en la incidencia de esta patología (Alaska 70 / 100. del 6% en ambos sexos (las mujeres tienen una mayor expectativa de vida).

Cuadro clínico Los adenocarcinomas de colon y recto crecen lentamente.Tumores duodenales o gástricos .Intestino delgado . Esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo de múltiples pólipos en todo el tracto gastrointestinal.Piel III. Se asocia con manifestaciones extracolónicas benignas y malignas: Benignas: .128 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.8 a 8 veces más elevado que el de la población general de sufrir este tipo de neoplasia maligna.Tumores tiroideos . Tabla 2. Factores genéticos: Enfermedades hereditarias I. cuando no se realiza la colectomía profiláctica. que se hereda en forma autosómica dominante con una penetrancia del 90%.Vejiga . +++ ++ + > Riesgo en sesil Riesgo Relativo = 5 Riesgo Relativo = 20 Riesgo Relativo = 6 6% 35% 2. Se asocia con tumores extracolónicos en : .Ovario . En la tabla 2. Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Sind. que evolucionan en un 100% de los pacientes al carcinoma invasor.Estómago . Polipósis adenomatosa familiar (P AF) Representa la causa de alrededor el 1% de los carcinomas colorrectales.Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina . varía en función de la antigüedad de la enfermedad. > frecuencia de cáncer en el colon derecho a una edad más temprana (media edad = 43 años). vellosos y tubulovellosos. Enfermedad autosómica dominante con 80% de penetrancia.Pelvis renal . Los sujetos que tienen un familiar de primer grado que ha sufrido o sufre cáncer colorrectal tienen un riesgo de 1.4. de Lynch) Representa la causa de aproximadamente el 3% de los carcinomas colorrectales. Cáncer colorrectal familiar En 20 – 30% de los cánceres colorrectales existe una predisposición hereditaria sin un síndrome conocido.3. de la extensión y de la edad del diagnóstico. ROFFO Los pólipos adenomatosos representan el origen de entre el 60% y el 80% de los carcinomas colorrectales. con predominio en el colon.Tumores del sistema nervioso central II.Dientes supernumerarios . Se clasifican desde el punto de vista histológico en tubulares. Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos colónicos.Vías biliares .Osteomas mandibulares .Útero . 2.Tumores desmoides Malignas: . en función de la localización y del tamaño tumoral. El riesgo en ambos casos. A menudo individuos con enfermedad asintomática tienen pérdida de sangre oculta por el tumor y el volumen de sangrado aumenta con el tamaño y el grado de ulceración de la lesión.Adenoma de la corteza adrenal .Quistes epidérmicos 3. RIESGO DE MALIGNIZACION DE LOS PÓLIPOS SEGÚN SUS CARACTERISTICAS RIESGO DE MALIGNIZACIÓN HISTOLOGÍA Velloso (5%) Tubulovelloso (20%) Tubular (75%) MORFOLOGÍA Sesil Vs pediculado TAMAÑO < 1 cm > 1 cm NÚMERO Adenómas múltiples DISPLASIA Bajo grado Bajo grado . Enfermedad Inflamatoria intestinal Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa representan un riesgo aumentado de cáncer colorrectal.Ureter . Debe sospecharse la existencia de cáncer de . La alteración genética asociada con esta enfermedad es una mutación en el gen de la poliposis adenomatosa colónica. Los síntomas varían en cierto punto. se representa su riesgo de malignización de acuerdo a sus características.

como por ejemplo. Tiene una mayor sensibilidad que el colon por enema para la detección de lesiones pequeñas. Se debe realizar sistemáticamente antes de comenzar cualquier tratamiento por carcinoma colorrectal. tenesmo o cambio de calibre de las heces.1. orientado a recoger datos referidos a la sintomatología y a los antecedentes personales y familiares del paciente. Se determinará en función del riesgo de presentar metástasis pulmonares y de los recursos disponibles cual estudio realizar. Para diagnóstico: Ante la sospecha de un tumor colorrectal la evaluación del paciente comienza por el interrogatorio.1. siendo menos frecuente la obstrucción. Permite también establecer. que tiene importancia para la estrategia del tratamiento y para el pronóstico. 5. Pólipos colónicos Se considera “pólipo maligno” a aquel adenoma colorrectal que contiene carcinoma invasor que se extiende a través de la muscular de la mucosa e invade la submucosa. Están excluidos de esta denominación los adenomas con carcinoma intraepitelial o intramucoso. seguido por un examen físico completo que no debe obviar el tacto rectal. (excepto en los tumores de ciego que comprometen la válvula ileocecal). la resonancia magnética (de alta resolución con cortes finos de pelvis) y/o la ecografía endorrectal (360º) han mostrado mayor sensibilidad y especificidad para su estadificación loco-regional y consideramos que deben realizarse en todos los casos. independientemente del resultado del tacto rectal. Su utilidad es aún mayor. Factores de pronóstico independiente en pólipos de colon: • Grado histológico • Nivel de invasión • Estado de los márgenes de resección • Compromiso linfático y/o venoso Factores pronósticos adversos: • Carcinoma de alto grado • Tumores a menos de 1 mm desde el margen de resección • Compromiso linfático y/o venoso . que tiene una importancia fundamental en el diagnóstico y en el manejo de los tumores de recto medio e inferior. 4. Permite tener una mejor conformación anatómica del colon y su relación con la lesión. Rectosigmoideoscopia (RSC): Es el primer examen recomendado para el estudio de los tumores de colon sigmoides y rectales. Permite tambien evaluar la morfología y función renal. Se debe pensar en la existencia de cáncer de recto en presencia de pérdidas anormales (sangre. En los pacientes con carcinoma de recto. Antígeno carcino embrionario (CEA): Marcador tumoral útil como factor pronóstico (preoperatorio) y para seguimiento (pos-operatorio). Para estadificación: En todo paciente a quien se diagnostica un carcinoma colorrectal se deben realizar estudios para determinar la extensión local. en los casos en que la fibrocolonoscopia (FCC) no fue completa. y de cáncer de colon izquierdo en presencia de dolor abdominal. independientemente del resultado de la RSC.GASTROENTEROLOGIA 129 colon derecho en presencia de dolor abdominal. regional y a distancia de la enfermedad. Anatomía patológica 5. anemia o masa abdominal palpable en fosa íliaca o flanco derecho. Colon por enema doble contraste: Se realizará. por carecer de potencial metastásico. de tórax frente y perfil: Útil para descartar metástasis pulmonares. así como de dolor tardío. en estos casos. Métodos de estudio 4. se realizan en función de la sintomatología o de los hallazgos de los estudios previos. Permite realizar biopsia de lesiones sospechosas. pus) en las deposiciones. de metástasis hepática y/o retroperitoneal y/o en algunos casos de carcinomatosis peritoneal. No se utiliza para diagnóstico. pero no constituyen estudios de rutina. además de la identificación y eventual resección de lesiones sincrónicas. obstrucción. moco. y sus manifestaciones se superponen con la de otras afecciones rectales. Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Permite evaluar la presencia de invasión de órganos vecinos. 4. de ser posible. cistoscopia o centellograma óseo. en todos los casos antes de una cirugía colorrectal. cambio de hábito intestinal o hemorragia. Fibrocolonoscopia o videocolonoscopia: Es el siguiente examen a realizar. Otros estudios. la distancia desde el margen anal de una manera más precisa que la fibrocolonoscopia. El cáncer de recto tampoco tiene sintomatología propia. Tomografía computada de tórax con contraste endovenoso o Rx.2. ya que tiene una mayor sensibilidad que la fibrocolonoscopia y el colon por enema para el diagnóstico de las lesiones rectales.

pólipo serrato sésil. pero no por invasión de la lámina propia. aplicables a todo el tracto gastrointestinal. velloso. Clasificación Histopatológica del carcinoma colorrectal • Adenocarcinoma • Adenocarcinoma mucinoso • Carcinoma de células en anillo de sello • Carcinoma de células pequeñas • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma medular • Carcinoma indiferenciado • Otros • Carcinoma de tipo histológico no determinado Notas: * Por convención.2 Carcinoma no invasor (carcinoma in situ) • 4. los carcinomas de células en anillo de sello. por lo cual también tienen importancia para el médico clínico. CLASIFICACIÓN DE VIENA DE NEOPLASIA EPITELIAL GASTROINTESTINAL Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4 Negativo para neoplasia/displasia Indefinido para neoplasia/displasia Neoplasia no invasora de bajo grado (adenoma/displasia de bajo grado) Neoplasia de alto grado no invasora • 4. * El carcinoma medular se asocia a inestabilidad microsatelital y se caracteriza por nidos sólidos o trabéculas con denso infiltrado linfoide.130 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. independientemente del estadio. * El término “carcinoma NOS” no forma parte de la clasificación de la OMS. con variabilidad en el tamaño y la configuración de las estructuras glandulares. que para los japoneses se define únicamente por cambios citológicos característicos. Puede utilizarse tanto para biopsias como para especímenes de resección quirúrgica. Además.2 Carcinoma submucoso o con mayor invasión Categoria 5 5. los de células pequeñas y los indiferenciados son de alto grado histológico y presentan un pronóstico adverso. hamartomatoso o indeterminado). ROFFO Se debe consignar el tipo de pólipo (tubular. Tabla 3. Clasificación de Viena de neoplasias gastrointestinales La discrepancia entre patólogos japoneses y occidentales en el diagnóstico de adenoma/ displasia versus carcinoma en neoplasias gastrointestinales motivó la creación de una clasificación de consenso para la evaluación de estas lesiones. estas categorías reflejan diferencias en el comportamiento biológico esperado de las lesiones. * Las características macroscópicas de los tumores están influenciadas por la etapa de la historia natural en que es diagnosticada la enfer- . como en occidente.1 Carcinoma intramucoso • 5. túbulovelloso. En el consenso se crearon cinco categorías de lesiones. * La característica que define al adenocarcinoma colorrectal es la invasión a través de la muscular de la mucosa hasta la submucosa.3 Sospecha de carcinoma invasor Neoplasia invasora • 5.1 Adenoma/displasia de alto grado • 4. adenoma serrato tradicional. * La mayoría de los adenocarcinomas colorrectales son formadores de glándulas. La diferencia más importante se da con respecto al término “carcinoma”.2.

6. Los carcinomas pueden ser exofíticos. siendo baja la variabilidad en los tumores de alto grado. Actualmente se recomienda su agrupación en dos grados. con un crecimiento endofítico o anular.Ciego . El ítem “T” se refiere al tumor primario. El sufijo “y” se aplica a aquellos casos en que la clasificación sigue a quimio o radioterapia (ej: ypTNM o ycTNM). pulmón y cerebro. linfomas y tumores carcinoides del colon. Estadificación 6. El prefijo “r” indica tumor recurrente. Por metástasis se incluyen ganglios extraabdominales.Se considera N1c a aquellos casos sin metástasis nodales regionales pero con depósitos tumorales en la subserosa. Reglas generales La clasificación TNM de la Unión Internacional contra el cáncer (UICC).Angulo esplénico . se recomienda el examen de un mínimo de entre 12 y 15 ganglios linfáticos con la pieza resecada.2. Los patólogos occidentales denominan al carcinoma intramucoso “displasia de alto grado”. 3) Adyacentes al colon y al recto. • R0: sin tumor residual • R1: tumor residual microscópico • R2: tumor residual macroscópico El sufijo “is” se utiliza para aquellos casos con carcinoma in situ (pTis).Angulo hepático .Apéndice .Colon descendente . infiltrativo difuso (linitis plástica).1.GASTROENTEROLOGIA 131 medad. Esto disminuye el riesgo de una sub-estadificación de los pacientes. recto o apéndice.3.Se invirtió la subdivisión de las lesiones T4. De acuerdo al consenso del Colegio Americano de Patólogos (CAP). El sufijo “m” indica tumor múltiple en un mismo sitio (ej: pTmNM). a lo largo del borde mesocólico. Modificaciones del TNM Las principales modificaciones de la 7ma edición (tabla 4) del TNM con respecto a la edición anterior fueron: . exofítico/ulcerado. óseos. • Alto grado: adenocarcinoma poco diferenciado y carcinoma indiferenciado (menos de 50% de formación de glándulas). implantes peritoneales. el compromiso de los ganglios regionales (N) y en la presencia o no de metástasis a distancia (M). dado que la máxima diferencia interobservador se presentó en los tumores bien y moderadamente diferenciados. pulmonares. Las metástasis más frecuentes del cáncer colo-rectal se localizan en hígado. La combinación entre estos diferentes tipos macroscópicos son comunes. sinónimo de displasia de alto grado) o que invade la lámina propia arriba pero no a través de la muscular de la mucosa (carcinoma intramucoso). Grado Histológico Existe una gran variabilidad interobservador. adenopatías yuxta-regionales. pero no excluye otras clasificaciones.Colon sigmoides . mesenterio o tejido pericólico o perirrectal no peritonealizado.Colon transverso . 2) A lo largo de las arcadas vasculares de la arteria marginal. luego de un período libre de enfermedad (ej: rTNM).Colon ascendente . El tumor remanente en un paciente luego de una terapia con intención curativa se denomina con el sistema R. con un crecimiento intraluminal predominante. Esta clasificación se utiliza tanto para la estadificación clínica como para la patológica (pTNM) (tabla 4). se basa en la invasión tumoral en la pared intestinal (T). . 5. ya sea confinados dentro de la membrana basal (carcinoma intraepitelial.Recto La localización de los ganglios regionales para los carcinomas colorrectales es la siguiente: 1) A lo largo de los vasos principales que irrigan el colon y recto. hepáticos.Unión recto-sigmoidea . a pesar de lo cual el grado histológico es un factor pronóstico estadio independiente en análisis multivariados. con un crecimiento predominantemente intramural. con un compromiso circunferencial de la pared colorrectal y disminución de la luz. “pTNM” significa “clasificación patológica del TNM” mientras que “cTNM” significa “estadificación clínica del TNM”. por carecer de potencial metastático al no tener linfáticos el epitelio colónico. Las divisiones anatómicas del colon y recto para la clasificación anatomo-patológica son la siguientes: . . Los japoneses lo consideran pTis. 6. Se excluyen de esta clasificación a los sarcomas. • Bajo grado: tumores bien y moderadamente diferenciados (50% de formación de glándulas). El CAP recomienda la utilización del TNM.

) no puede evaluarse sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ.132 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. N1b y N1c y el N2 en N2a y N2b. Factores pronostico La estadificación TNM actual considera factores pronósticos sitio-específicos a los siguientes ítems. Carcinoma de Colorrectal : Clasificación TNM (7 Tumor primario (T) TX T0 Tis Tis T1 T2 T3 T4a T4b ed. ROFFO . ta Tabla 4.N2 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b 7. y M1b. T2 T1 T3. intraepitelial (sin invasión) Carcinoma in situ. o tejidos pericolónicos o perirrectales no peritonealizados sin metástasis en ganglios linfáticos regionales pN2a Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales pN2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) pMx No aplicable pM1 Metástasis a distancia (especificar sitios) pM1a Metástasis a unúnico ó rgano o sitio pM1b Metástasis a más de un órgano o sitio o al peritoneo Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIC Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IVA Estadio IVB Tis T1. para casos con múltiples sitios metastáticos.El estadio N1 se subdivide en N1a. para un único sitio metastático.T2 T4a T3.M1 fue subdividido en M1a. los cuales no se requieren para estadificación pero que tienen importancia clínica: . T4a T2.T3 T1. . invasión de la lámina propia El tumor invade la submucosa El tumor invade la muscular propia El tumor invade todas las capas y llega a la grasa pericólica El tumor penetra el peritoneo visceral El tumor invade directamente o está adherido a otros órganos Ganglios linfáticos regionales (N) pNx no puede evaluarse pN0 sin metástasis en ganglios regionales pN1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional pN1b Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales pN1c depósito/s tumoral/es en la subserosa.T4a T4b Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1. T2 T3 T4a T4b T1.

• Las condiciones locales de los cabos a anastomosar (resultados de la preparación preoperatoria del colon. complementado con la radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante en muchos casos.B. transverso. # Colon sigmoide Hemicolectomía izquierda o resección segmentaria de colon sigmoide con su meso. debido a que existen diferencias importantes en la estrategia terapéutica. hacia proximal como distal de por lo menos 5 cm. colon descendente y colon sigmoide con su meso correspondiente con ligadura de la arteria mesenterica inferior en su origen. 8. siendo los más importantes: • La condición física y nutricional del paciente.1. Dividimos las pautas de tratamiento de los carcinomas colónicos de los rectales. que invaden hasta la submucosa (T1). como única forma de conservar una intención curativa. # Tumores colónicos sincrónicos múltiples: Colectomía subtotal: Resección del colon derecho. TIPOS DE CIRUGÍA DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR EN EL COLON: Tumores ubicados en: # Ciego. 8. Reconstrucción del transito mediante anastomosis transverso-rectal. con ligadura arterial a nivel del tronco de las arterias sigmoideas.A. colon transverso y ángulo esplénico con su meso correspondiente con ligadura de las arterias ileobicecoapendicular.1. expresado en ng/mL) • Depósitos tumorales • Margen circunferencial • Invasión perineural • Inestabilidad microsatelital • Grado de regresión tumoral • Gen K-RAS • Pérdida del 18q 8. ciego. 8. En general se acepta que en pacientes con pólipos pediculados. colon ascendente. cólica derecha y rama derecha de la cólica media. con ausencia de invasión vasculo-linfatica. Para decidir el tipo de cirugía a realizar.1. descendente y sigmoide con su meso correspondiente. cuando se constate dicha invasión durante la cirugía. TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE POLIPÓSIS FAMILIAR: Depende de la edad del paciente y de la cantidad y tamaño de los pólipos en el recto.C. Tratamiento del carcinoma de Colon Se considera una resección oncológica estándar aquella que tiene como mínimo un margen de tejido sano. colon ascendente y mitad derecha del colon transverso: Hemicolectomía derecha: Exéresis de última porción de íleon. Reconstrucción del transito mediante anastomosis transverso-rectal. de acuerdo a la localización y extensión de la enfermedad. tanto para la pared colónica como para su meso. ángulo hepático y parte del colon transverso con resección del meso correspondiente. para el control loco-regional del carcinoma colorrectal es la cirugía. siendo las más frecuentes la oclusión y el sangrado. para tener una intención curativa.1. la resección endoscópica con margen sano constituye un tratamiento valido. # Colon descendente Hemicolectomía izquierda: Exéresis del tercio distal del colon transverso. • Localización de la anastomosis. Se realizará resección en bloque. en el tratamiento de los pacientes oncológicos. se debe realizar con un margen circunferencial negativo. desde los bordes del tumor. Tratamiento El tratamiento ‘’princeps’’ con intención curativa. ligando las arterias ileobicecoapendicular. deben ser evaluados para neoadyuvancia. y de los ganglios linfáticos regionales correspondientes a la zona del tumor. 8. Esta resección. bien diferenciados. Reconstrucción del transito con anastomosis ileo-rectal. En pacientes jóvenes con pocos pólipos en el recto . # Mitad izquierda del colon transverso. colon ascendente. es controvertido. ángulo esplénico: Hemicolectomía derecha ampliada: Exéresis de la última porción del íleon. cólica derecha y cólica media en su origen. para el control de las complicaciones. Reconstrucción del transito mediante anastomosis íleo-transversa.GASTROENTEROLOGIA 133 • CEA (preoperatorio y pretratamiento. se deberán considerar. TRATAMIENTO DE LOS CÁNCÉRES DE COLON SOBRE PÓLIPOS ADENOMATOSOS: El tratamiento de estos casos. El tratamiento paliativo se realiza en general. vascularización de los mismos. Reconstrucción del transito mediante anastomosis íleotransversa. etc). además del estatus oncológico otros factores. tensión a la que quede la anastomosis. Los pacientes con sospecha pre-operatoria de invasión de órganos vecinos. La cirugía con intención curativa consiste en la exéresis del tumor con márgenes oncológicos de seguridad. Debemos remarcar la importancia del enfoque multidisciplinario. ángulo esplénico.

8. se deberá realizar una procto-colectomía total con anastomosis ileo-anal. La reconstrucción del tránsito se realiza por anastomosis colo-anal por vía endoanal. En los tumores ubicados en el tercio superior del recto. En el Instituto Roffo se considera como primera opción el esquema FOLFOX4 o XELOX. Si el paciente presenta comorbilidades se indica tratamiento con fluorouracilo más leucovorina o capecitabina. # Colo-proctectomía total con anastomosis colo-anal: Resección del colon sigmoide. respetando la fascia propia del mesorrecto. antes de determinar la conducta terapéutica. Se prefiere la realización de un reservorio colónico. se considera un tratamiento aceptable la colectomía subtotal con anastomosis primaria ileo-rectal o la resección segmentaria con lavado anterogrado intraoperatorio + anastomosis primaria. se debe realizar la escisión total del mesorrecto (hasta el plano de los músculos elevadores del ano). # En pacientes con tumores obstructivos del colon izquierdo. la droga más frecuentemente utilizada es el fluorouracilo. # Pacientes con estadio I. la colectomía total con anastomosis ileo-rectal proporciona buenos resultados funcionales y está asociada con una baja tasa de complicaciones.2 Tratamiento adyuvante en Cáncer de colon # En pacientes con cáncer de colon estadio II resecados con intención curativa. En pacientes seleccionados.< 3 cm de diámetro . 8.Móviles . PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES RECTALES: # Resección local: Exéresis del tumor por vía trans-anal (endorrectal). porque mejora la continencia en el pos operatorio mediato.D.B. no se realiza tratamiento adyuvante en forma estándar. de la totalidad del recto y del canal anal.Sin invasión vasculo-linfática .3.Ubicados en el recto inferior (hasta 7 cm del margen anal) . El tratamiento de la herida perineal puede ser efectuado mediante cierre por primera o pack perineal.< 40 % de la circunferencia rectal .1. para determinar potenciales riesgos y beneficios.Posibilidad de seguimiento estricto. ya que los estudios realizados hasta el presente no mostraron beneficios estadísticamente significativos. Tratamiento del carcinoma de recto 8.134 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.T1 . que no son candidatos para resección local. # En pacientes con cáncer de colon estadio III. se debe realizar un estadificación loco-regional clínica e imagenológica. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES OBSTRUCTIVOS COLORRECTALES: # En pacientes con tumores en el colon derecho o transverso se realizará una hemicolectomía derecha estándar o ampliada. resecando la totalidad de la pared del recto con margen de tejido sano. que reúnen las siguientes características deben ser evaluados para resección local: . se debe resecar el mesorrecto (y la pared rectal) hasta 5 cm por debajo del borde inferior del tumor. TRATAMIENTO DE ACUERDO AL ESTADIO EN CÁNCER DE RECTO En los pacientes con cáncer de recto.3. # Los pacientes con cáncer de recto estadio I. cuando el estado general del paciente lo permite o con ileostomia terminal + fístula mucosa del colon. ROFFO resecables por vía endoscópica. 8. se realiza resec- . # Amputación abdomino-perineal (Operación de Miles): Exéresis del colon sigmoide.Bien diferenciados . En los tumores del recto medio e inferior. en los pacientes con contraindicación para realizar la reconstrucción del transito en el mismo acto operatorio. de la totalidad del recto y de la mucosa del canal anal por encima de la línea pectínea con escisión total del mesorrecto. el tratamiento estándar es la operación de Hartmann. se realiza tratamiento adyuvante. Se recomienda la evaluación de la presencia de factores de mal pronóstico en forma individual para cada paciente. Reconstrucción del transito por anastomosis colo-rectal con sutura mecánica.3.A. * ESCISIÓN DEL MESORRECTO: Implica la disección cortante por un plano avascular por fuera de la grasa perirrectal. 8. y de la grasa isquiorrectal con colostomía ilíaca terminal con escisión total del mesorrecto. # Resección anterior con anastomosis colorectal (operación de Dixon): Resección del colon sigmoide y de parte del recto con su meso correspondiente. resecados con intención curativa. de un tratamiento adyuvante.N0 . según el caso + anastomosis primaria ileotransversa. En el caso de pacientes con múltiples pólipos rectales. En los esquemas.

el lecho postoperatorio y en el caso de operación de Miles todo el perine con la cicatriz.4 Tratamiento de cáncer colorrectal metastásico Para el tratamiento sistémico se usa una droga o combinaciones de drogas teniendo en cuenta quimioterapias previas. III o localmente irresecables.4Gy (1. • Si las lesiones no son resecables. no se realiza tratamiento adyuvante. Las combinaciones basadas en cetuximab están indicadas en todas las líneas de tratamiento para pacientes con tumores sin mutaciones del gen KRAS. Frente el paciente con cáncer colorrectal metastásico se evalúa: • Si las lesiones pueden ser resecadas. El tipo de cirugía a realizar depende principalmente de la distancia desde el margen anal al borde inferior de la lesión. estado clínico del paciente.5 cm. Para los pacientes que progresan a una línea de tratamiento se seleccionará el esquema utilizando combinaciones de drogas diferentes a las utilizadas en las primeras líneas de tratamiento. se indica quimioterapia y según la respuesta se debe considerar luego la cirugía. • Perforación macroscópica. 8. La dosis total de radioterapia es de 45Gy (1. deben realizar tratamiento adyuvante con radioterapia + quimioterapia concurrente La dosis total de radioterapia es de 50. Un margen sano de 2 cm de pared rectal. Todos los pacientes realizarán adyuvancia pos operatoria de acuerdo a la estadificación inicial. • Tamaño tumoral (cm). ya sea como monodroga o formando parte de los esquemas conocidos. Los tumores ubicados en dos subsitios anatómicos se registran como ubicados en aquel sitio con mayor compromiso tumoral.8 Gy) durante 5 semanas. se considera suficiente para un tumor ubicado en el recto inferior. • Tipo de pólipos preexistentes en el sitio del carcinoma. El fluorouracilo es la droga de uso más frecuente. de la invasión o no del esfínter anal y de la continencia esfinteriana preoperatoria. y el tumor con un margen de seguridad de 2. . El campo de tratamiento incluye los ganglios iliacos externos e internos. Los esquemas vigentes son: • FOLFOX • FUFOX • b-FOL • FLOX • XELOX • FOLFIRI • IFL • XELIRI A estos esquemas se asocian las nuevas terapias dirigidas cetuximab y bevacizumab. • Sitio tumoral: el cirujano debe aportar información de estudios imagenológicos y endoscópicos para una correcta evaluación de la pieza. Si la anatomía patológica confirma la estadificación. El irinotecan es otra de las drogas efectivas que se administra en cáncer colorrectal. estudio que debería realizarse en el tejido neoplásico para seleccionar el tratamiento. y todos los pacientes que por la localización tumoral tienen indicación de operación de Miles realizan neoadyuvancia con radioterapia + quimioterapia concurrente. # Los pacientes que por el examen clínico y los estudios por imágenes son estadificados como estadios II. período libre de enfermedad o si es avanzado al diagnóstico. y se administra formando parte de esquemas con fluorouracilo. • Tipo de resección mesorrectal: o Completa o Casi completa o Incompleta • Invasión linfovascular y perineural.GASTROENTEROLOGIA 135 ción rectal. en cuyo caso se indica cirugía y luego quimioterapia. El oxaliplatino está también entre las drogas más usadas. # Todos los pacientes con estadios II y III por anatomo-patología. y se puede administrar solo o junto con otras drogas como parte de un esquema (como FOLFOX o FOLFIRI). y el estado mutacional de KRAS. • Extensión extramural discontinua: nódulos tumorales irregulares en el tejido adiposo pericolorrectal sin evidencia de ganglio linfático residual. Se administra en forma intravenosa en bolo o en infusión continua.8 Gy) durante 28 días hábiles. 9 Informe anátomo-patológico Un informe anatomopatológico de una pieza quirúrgica de carcinoma colorrectal debe contar con los siguientes ítems: • Longitud de la pieza (cm). que no realizaron neoadyuvancia. seguido de resección rectal (en los tumores resecables) entre 6 y 8 semanas después de terminado el tratamiento neoadyuvante. El campo de tratamiento incluye los ganglios iliacos externos e internos.

Estos últimos se los reconoce por su contorno redondeado. enfermedad de Crohn.) Notas aclaratorias del informe anátomopatológico: • Perforación tumoral (macroscópica): ocurre entre el 2. Es la menor distancia desde el punto de Tabla 5. displasia. • Márgenes quirúrgicos: el margen radial debe considerarse en los sectores carentes de peritoneo o incompletamente cubiertos por peritoneo. duplicando además el riesgo de muerte por enfermedad. En los casos de segmentos intestinales completamente cubiertos por peritoneo. MSH6. . • Respuesta a terapia adyuvante: la erradicación completa del tumor post quimiorradioterapia se asocia a mejor pronóstico y debe realizarse únicamente en el sitio del tumor primario. ROFFO • Estadificación TNM • Hallazgos histopatológicos adicionales: adenoma. Este evento debe consignarse dado que su presencia conlleva mal pronóstico. si son normales. incrementando la sobrevida a los 5 años desde 48% hasta 68%. detección de anticuerpos en inestabilidad microsatelital (MLH1. • Invasión vásculo-linfática y perineural: son factores independientes de mal pronóstico por lo que deben consignarse. .6 y 9% de los casos. Se cuantifica con una escala de tres grados (Ryan). • Extensión extramural discontinua (depósitos tumorales): Los depósitos peritumorales o nódulos satélites son depósitos irregulares en la grasa perirrectal o pericolónica pero dentro del territorio del drenaje linfático del carcinoma primario. el único margen circunferencial relevante es el mesenterio.136 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.FCC a los 3 años después de la cirugía y posteriormente cada 5 años. No deben contarse como ganglios reemplazados por tumor. etc. A esto se agrega: . (si el paciente no tenia FCC completa previa a la cirugía se realizará a los 3 meses pos-cirugía). 10) Seguimiento Lo más importante para el seguimiento de los pacientes que fueron tratados con intención curativa es: * El interrogatorio * El examen físico con tacto rectal * CEA El esquema de seguimiento pos-operatorio. En estos casos (remisión tumoral completa) es necesario que el cirujano indique el sitio exacto donde se hallaba el tumor para su correcto muestreo. etc. MSH2. es el siguiente: 1er año: Cada 3 meses 2do año: Cada 4 meses 3er y 4to año: Cada 6 meses Posteriormente: Una vez por año. Grado de regresión tumoral 0 (respuesta completa) 1 (respuesta moderada) 2 (respuesta mínima) 3 (respuesta pobre) • Los lagos de mucina acelulares se consideran respuesta completa. abdomen y pelvis una vez por año. colitis ulcerosa.Tomografía computada de tórax. Se lo considera negativo cuando el tumor se halla a más de 1 mm de la superficie no peritonealizada y positivo cuando está a 1 mm o menos. • Examen macroscópico del mesorrecto: la importancia de la evaluación mesorrectal radica en que la escisión total mesorrectal implica una importante disminución en las tasas de recurrencia local. debe pintarse la superficie externa con tinta china y posteriormente se procede al corte seriado y paralelo en secciones transversales. Para su estudio. ESCALA DE RYAN Descripción Sin células tumorales viables Células únicas o pequeñas y grupos de células neoplásicas Cáncer residual con fibrosis marcada Cáncer residual extenso máxima penetración tumoral hasta el perímetro del tejido adventicial extirpado. • Estudios auxiliares: gen k-ras. Un margen radial comprometido incrementa el riesgo de recurrencia de 3 a 5 veces.

Factores de riesgo.1 Carcinomas escamosos (80%) Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso Warty Papilar . (ocupa el segundo lugar luego del cáncer de mama). el cáncer de cuello uterino sigue teniendo una alta prevalencia en nuestro país . 51. El advenimiento de la biología molecular. El adenocarcinoma ocupa el segundo lugar con un 15%. SIL DE ALTO GRADO) suelen asociarse con HPV de alto riesgo. sobre todo en los países en vías de desarrollo. 58. múltiples parejas sexuales. pudiendo en la mayoría de los casos regresar en forma espontánea.000 nuevos casos por año de los cuales el 80 % ocurren en países subdesarrollados. 18.GINECOLOGIA 137 CANCER DE CUELLO UTERINO 1. se asocia por lo general con los subtipos de HPV de bajo riesgo (6 y 11). La lesión intraepitelial de bajo grado (CIN I. 35. 31. se podrá comenzar a disminuir la incidencia de este tumor en los próximos 10 a 15 años. bajo nivel socioeconómico y enfermedades de transmisión sexual como: virus del papiloma humano y herpes simple tipo 2. continúa siendo el tumor ginecológico más frecuente. Con la posibilidad de aplicación de la vacuna contra el HPV en adolescentes y mujeres (12 a 26 años. El carcinoma de desviación mínima y los tumores neuroendócrinos pese a su baja incidencia tienen muy mal pronóstico y serán desarrollados en forma especial 2. (80% del total). La vacuna no evita otras infecciones de transmisión sexual. además de los factores de riesgo asociados frecuentemente al mismo: inicio precoz de relaciones sexuales. Abundante literatura implica al HPV (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO). pertenecientes a la población de riesgo para cáncer de cuello uterino. y el humo del cigarrillo se consideran cofactores del HPV en el origen del cáncer de cuello uterino. 39. SIL DE BAJO GRADO). A pesar de ser una enfermedad evitable. por lo que sigue siendo indispensable recalcar el uso de preservativo y la realización de los controles ginecológicos habituales (Papanicolaou y colposcopía). 56. comportándose como lesiones precursoras del cáncer de cuello. Prevención primaria y secundaria El cáncer de cuello uterino. progresando a carcinoma in situ y luego a enfermedad invasora. La mayoría de las lesiones se iniciarían como CIN ( NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL). El carcinoma epidermoide constituye el tipo histológico más frecuente (85-90%). 52. con un 50% de probabilidad de progresión. 16 y 18 *Bivalente: contra los virus 16 y 18. de los cuales el HPV 16. Se estima que existen alrededor de 100 subtipos de este virus. en 1970. 45. Existen hasta el momento dos vacunas aprobadas: *Cuadrivalente contra los virus 6. En Latinoamérica se estima que el 70% de los cánceres de cuello uterino se deben a los tipos 16 y 18 de HPV (OMS 2007).Epidemiologia. 33. 59 y 66 serían considerados de alto riesgo. sin inicio de relaciones sexuales). ni evita todos los cánceres de cuello uterino. la inmunodepresión. 2-Histología 2009 Collegeof American Pathologists (modificado) El carcinoma escamoso o epidermoide constituye el tipo histológico más frecuente. condujo al conocimiento de la heterogeneidad de este género viral. Etiopatogenia. en la génesis del carcinoma del tracto genital inferior. quizás debido a las dificultades de acceso de cierto sector de la población a los programas actuales de prevención . Los anticonceptivos hormonales. multiparidad. 11. edad joven al primer parto. Las lesiones intraepiteliales de alto grado ( CIN II Y III. La OMS ha estimado 500. Consideramos que la vacuna es un valioso elemento para la prevención de la infección por HPV. profundizándose sólo en años recientes el estudio sobre el posible papel carcinógeno de los HPV.

Carcinoma limitado al cuello uterino.O con la última modificación vigente a partir de enero del 2009. pero no llega a pared pelviana. (no hay espacio libre entre el tumor y la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal) IIIA IIIB Tumor que involucra tercio inferior de vagina. • Biopsia para confirmar histología. es considerada estadio IB IA1 IA2 IB IB1 IB2 Invasión del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensión superficial.138 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta. no extendido a pared pelviana Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido más allá de pelvis Nota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estadío IV. • Examen de grupos ganglionares: inguinales. ROFFO 2. (PAAF) • Citología.I. FIGO Estadios I Con adenopatías palpables: punción biopsia con aguja fina. Lesión clínicamente visible. • TAC abdómino-pelviana c/s contraste oral y EV: para el diagnóstico de metástasis a distancia y el compromiso de ganglios retroperitoneales. Metástasis a distancia II III IVA IVB . invade vagina pero no el tercio inferior. • RNM: es más precisa que la TAC para evaluar la extensión tumoral a parametrios y compromiso de fascias. • Cistoscopia • Rectosigmoideoscopia.3 Otros tipos Adenoescamoso Variante glassy cell Adenoideo quístico Adenoideo basal Neuroendócrino Indiferenciado 2. invade vagina pero no su tercio inferior. • Urograma excretor . Invasión del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad. 3. (No es necesario si se efectúa TAC). axilares. sin invasión parametrial Con invasión parametrial. • PET: imprescindible en la cirugía de rescate del carcinoma recurrente. IA * Carcinoma invasor diagnosticado sólo por microscopía (toda lesión macroscópicamente visible. supraclaviculares. • Rx de tórax. con una extensión superficial de 7 mm o menos. limitada al cuello o lesión microscópica mayor al IA2 Lesión clínicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensión Tumor que se extiende más allá del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra vagina pero no su tercio inferior IIA1 IIA2 IIB Tumor menor o igual a 4 cm.G. • Análisis de laboratorio. • Colposcopía.Metodología diagnóstica • Examen ginecológico con evaluación de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general).2 Adenocarcinomas (15%) Mucinoso Endocervical Intestinal En células de anillo de sello De desviación mínima Villoglandular Endometroide A células claras Seroso Mesonéfrico 2.Estadificación Se utiliza el sistema de estadificación clínica recomendada por la F. Tumor que se extiende hasta la pared pelviana. aún con invasión superficial. sin invasión parametrial Tumor mayor de 4 cm.

por lesión muy extensa o por mala técnica.NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL a1. c-CARCINOMA INVASOR CLINICO c1. La profundidad de invasión es definida como la medida del tumor desde la unión epitelio estromal o del epitelio superficial de la papila hasta el punto más profundo de invasión.Experiencia del equipo médico Ventajas del tratamiento quirúrgico • Confirmación de la estadificación clínica • Extirpación de la matriz tumoral con estudio histopatológico completo 4. Lesión histológicamente más avanzada. El espacio vascular involucrado.ESTADIO IB1 – IIA ( < 4 cm) A .CARCINOMA MICROINVASOR b1.ESTADIO IA2: Debido al potencial de invasión ganglionar (5-10%) en este grupo de pacientes. laterales y vértice. Criterios de selección .Oncológico.Clínico patológicos • Edad <30 >60 años • Estadío evolutivo • Volúmen tumoral bulky (>4 cm) • Compromiso parametrial proximal o distal uni o bilateral • Anemia • Tratamientos inadecuados o insuficientes b. sin enfermedades intercurrentes ni obesidad. . b.Tratamiento Primario a.Condiciones del centro . (Debe legar a OCI) Se lo considera como tratamiento definitivo .eritropoyetina • Factor de crecimiento epitelial 5. Se completará el tratamiento de acuerdo al estadío.Histológicos • Tipo histológico • Profundidad de infiltración • Compromiso ganglionar • Patrón confluente de invasión • Multifocalidad • Invasión espacio linfo-vascular • Extensión al cuerpo uterino c.TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL B .Características de la paciente: <65 años. .Factores pronóstico a.CIN III (SIL DE ALTO GRADO) y CARCINOMA IN SITU: • Conización cervical .A bisturí frío. En mujeres jóvenes puede optarse por seguimiento estricto. . la linfadenectomía pelviana debe incluirse en el protocolo de tratamiento. Tratamiento quirúrgico similar al Est IB1. venoso o linfático no afecta la clasificación.Cono suficiente: 5 mm de margen de tejido sano en base. • Enfoque terapéutico convencional* 1.GINECOLOGIA 139 *Nota: la profundidad de invasión no debería ser mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de la superficie glandular desde donde se origina.Cono LEEP (en mujeres jóvenes con legrado endocervical negativo) Condiciones de la conización: . .CIN II.Cono insuficiente: .Histerectomía total simple extrafacial Sin factores de mal pronóstico 2. Debe completarse con una histerectomía total.ESTADIO IA1: El diagnóstico se realizará sobre la base del estudio histopatológico seriado de una pieza de conización .Histerectomía radical Piver II + VAC pelviano bilateral (resección parametrial a nivel del cruce de la arteria uterina y el uréter) Con factores de mal pronóstico *Anexectomía bilateral en > de 45 años • Enfoque terapéutico conservador Conización cervical : Como tratamiento definitivo (Nivel de evidencia B) Requisitos de tratamiento conservador • Mujer joven con deseos de paridad • Cono suficiente • Estirpe pavimentosa • Sin factores de mal pronóstico tumoral • Seguridad en el diagnóstico histológico • Control estricto b2.CIN I (SIL DE BAJO GRADO): • Conducta expectante con controles periódicos • Terapia destructiva local (topicaciones con ácido tricloroacético) a2.TRATAMIENTO RADIANTE RADICAL Ambos tienen igual sobrevida a 5 años.En investigación • Antígeno de células escamosas • P53 • Her 2/neu • Ploidía • Trombocitosis • Angiogénesis VGEF • COX2 • Factor de hipoxia.Quirúrgico: No respeta el margen de tejido sano.

Operación de Wertheim Meigs o Piver III + VAC pelviano bilateral. Extirpación del cuello uterino y de los parametrios con conservación del cuerpo uterino. dosis total 45 a 50 Gy con dosis diarias de 180 a 200 cGy.Tratamiento Quimioradiante concurrente (Nivel de evidencia A) 2. ROFFO • • • • Posibilidad de preservación ovárica Mantenimiento de la elasticidad vaginal Menor duración total del tratamiento Menores costos A . En este último caso se hará previamente el VAC pelviano por vía laparoscópica. (Nivel de evidencia B) Radioterapia externa con unidad de cobaltoterapia o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios. Será indicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico.5 Gy. (Nivel de evidencia A) c-2 ESTADIO IB2. 1.Tratamiento radiante exclusivo: Cuando no existe factibilidad de quimioterapia concurrente. Colpoanexohisterectomía total ampliada (resección parametrial hasta la pared pelviana) más linfadenectomía pelviana bilateral (Nivel de evidencia A) *<45 años conservación de anexo con translocación fuera de la pelvis. Radioterapia Externa en pelvis 50 Gy + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. • Manguito vaginal < 2 cm B – TRATAMIENTO RADIANTE RADICAL. Se considera como estándar el tratamiento radiante combinado con quimioterapia concurrente en base a platino como sensibilizante. invalida la realización de la cirugía.Tratamiento quimioradiante concurrente: • Cisplatino semanal en dosis de 40 mg /m2 durante la radioterapia externa más braquiterapia de alta o baja tasa de dosis.Op . confirmados con biosia. Requisitos del tratamiento conservador • Mujer joven con deseos de paridad • Tumores =< 2 cm de diámetro • Sin patología concurrente • Sin invasión del espacio linfo-vascular • Ganglios negativos • Biopsia por congelación negativa del margen de sección uterina • Posibilidad de control posterior estricto • Consentimiento informado Existe poca experiencia internacional. En pacientes con contraindicaciones para la quimioterapia.TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL • Enfoque terapéutico convencional* 1.Braquiterapia • Infiltración vaginal.140 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. • Tratamiento Complementario postquirúrgico 1. La presencia macroscópica de ganglios pelvianos sospechosos resecables durante la cirugía. 2. (Nivel de evidencia A) • Radioterapia externa con unidad de cobaltoterapia o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios.Radioterapia pelviana externa Deberá complementarse el tratamiento quirúrgico con radioterapia externa ante la presencia de los siguientes factores de riesgo: • Tamaño tumoral cervical mayor a 4 cm • Ganglios metastásicos • Parametrios con infiltración tumoral • Vagina con infiltración tumoral • Invasión linfovascular 2.Traquelectomía radical + Linfadenectomía pelviana bilateral previa . 2. Puede efectuarse por vía abdominal o vaginal. no invalida la continuación de la cirugía. • Enfoque terapéutico conservador 1. obesidad o edad mayor a 65 años.de Shauta-Amreich ( histerectomía radical vaginal) + VAC pelviano laparoscópico previo La ventaja que ofrece la cirugía abdominal (Wertheim Meigs) es la preservación del plexo hipogástrico con menores complicaciones urológicas.IIA ( > 4cm) IIB – III A-B 1. Aún no hay datos satisfactorios sobre intervalo libre de enfermedad con esta técnica. Los resultados estadísticos disponibles son: 50% de embarazos logrados. de los cuales sólo el 40 % llegan a término.Radioterapia exclusiva. dosis total 45 a 50 Gy con dosis diarias de 180 a 200 cGy. (Nivel de evidencia B). aún confirmados anatomopatológicamente. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatías se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7. La presencia de ganglios lumboaórticos macroscópicamente evidentes. completar con braquiterapia intracavitaria (LDR) hasta 75 a 80 Gy en punto A. completar con braquiterapia .

a1 . d. Estas decisiones deben ser tomadas. (Nivel de evidencia B) 2.ESTADIO IVB 1. En caso de compromiso ganglionar lumboaórtico se debe irradiar una dosis diaria de 180 CGy. 3.ADENOCARCINOMA DE DESVIACION MINIMA Se presenta con más frecuencia en la 5 década de la vida asociado a una mutación somática del gen 5TK11 (gen responsable del sindrome Peutz Jeghers) Con un epitelio de revestimiento inocente columnar. con adecuado apoyo de neonatología). Recidiva: respuesta clínica completa al finalizar el tratamiento primario y periodo libre de enfermedad de por lo menos tres meses. Embarazo mayor de 20 semanas: Se aguarda una edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7. con dosis total de 45 a 50 Gy. 6. con núcleos basales.CARCINOMA INFILTRANTE: Hasta la semana 20 del embarazo: Tratamiento según el estadio.Tratamiento de las Recurrencias Persistencia: sin periodo libre de enfermedad. (Nivel de evidencia B) 2-Quimioterapia: poliquimioterapia con cisplatino. c3.GINECOLOGIA 141 intracavitaria (LDR)hasta 85 a 90 Gy en punto A. (Nivel de evidencia B) • Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: cirugía de rescate (histerectomía radical.CARCINOMA NEUROENDOCRINO Constituye un 5% del total de los tumores de cuello uterino y su diagnóstico histológico re- .Procedimientos derivativos en pacientes con obstrucción urinaria y/o intestinal o fístulas urogenitales o digestivas. Se efectúa el tratamiento según el estadio. parto vaginal y conización en el puerperio.).CANCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO. cesárea abdominal y luego tratamiento según el estadio como en pacientes no gestantes. preferentemente. (Nivel de evidencia B) 4.5 Gy. No hallamos diferencias en la sobrevida global entre las pacientes que realizan quimioterapia y aquellas a las que se les brinda solo control clínico de síntomas y si una mejor calidad de vida en estas últimas.CARCINOMA DE MUÑON O DE CUELLO RESTANTE En caso de una histerectomía subtotal previa. (Nivel de evidencia B) En caso de que no se pueda completar con braquiterapia intracavitaria por falta de geometría o por persistencia de la enfermedad bulky se puede completar con un Boost externo con técnicas de 3D con una dosis de 15 a 25 Gy. (Nivel de evidencia B) • Recidiva central y/o lateral sin llegar a pared pelviana: evaluación de cada caso en particular. (Nivel de evidencia B) En nuestra Institución realizamos la asociación de Carboplatino + Paclitaxel Con muy buena tolerancia.Situaciones especiales a.Radioterapia pelviana completa. Embarazo mayor de 12 semanas: Se aguarda una edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem. c.Radioterapia: el tratamiento radiante paliativo del cáncer de cuello uterino se efectua con iguales dosis a los tratamientos radicales salvo toxicidad limitante. confirmadas histológicamente. Seguimiento con citología durante el embarazo y parto vaginal. Por sus características histológicas de difícil diagnóstico es tratado tardíamente y su pronóstico es ominoso. • Recidiva en territorios irradiados: cuidados paliativos.ESTADIO IVA 1. por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la paciente. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatías se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. c4. como en pacientes no gestantes. a2. prefiriéndose en el Est IB1 el tratamiento quimioradiante concurrente. infiltra en profundidad el miocervix dando frecuentes metástasis ganglionares. ya que la cirugía previa ocasiona con frecuencia dificultad en la disección de la fascia vésico-uterina.Exenteración pelviana en el caso de presentar compromiso parametrial mínimo y no tener metástasis ganglionares o peritoneales.Quimioradioterapia concurrente. b.CARCINOMA IN SITU: Hasta la semana 12 de embarazo: Conización. • En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirúrgico primario: tratamiento radiante o quimioradiante. 7. Considerar posibilidad de exenteración pelviana (Nivel de evidencia B) • Recidiva en territorios no irradiados con buena función renal: quimioterapia.

• La duración total del tratamiento de radiación externa más braquiterapia no debe superar las siete u ocho semanas. tratadas con cirugía.Seguimiento La secuencia de seguimiento recomendada por el Instituto es la siguiente: • Cada 3 meses los 2 primeros años • Cada 6 meses entre los 3 y los 5 años • Anualmente. (SV a 5 años que no excede el 35%) Sólo los tumores limitados al cuello. vejiga 75 Gy. Se agregará Pap y colposcopía en pacientes con estadios tempranos.Variantes del Tratamiento Radiante • En el tratamiento radiante externo se pueden utilizar equipos de telecobaltoterapia o acelerador lineal. .142 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ciego 60 Gy. los tejidos paracervicales y parametriales. Para que los resultados biológicos guarden equivalencia con los de baja tasa debe aumentarse el número de inserciones a 4 o 5 (generalmente 1 por semana). ROFFO quiere de técnicas de inmunohistoquímica. Se realizarán 200 cGy en tres fracciones únicas sobre el parametrio afectado. luego de los 5 años de seguimiento El control sistemático en todos los Est. técnica de cajón. que no hayan realizado radioterapia adyuvante. En la braquiterapia HDR se sugiere comenzar las aplicaciones después de la segunda o tercera semana de radiación externa. Los casos que así lo requieran podrán realizar un tercer implante de 24 hs. y tasa de recurrencias. Su tratamiento es controversial y en general se recomienda la combinación de quimioterapia con etopósido y platino con los tratamientos radicales convencionales.65 Gy se emplearán en las pacientes que por extensión de su enfermedad (estadios avanzados) y mala respuesta a la teleterapia efectuada. • Braquiterapia de alta tasa de dosis: La braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino puede efectuarse con dos tipos de fuentes: de baja tasa de dosis (LDR) y de alta tasa de dosis (HDR). • Boost parametral: se reserva para pacientes con enfermedad avanzada que a pesar de presentar buena respuesta central a los 44-50 Gy presenten persistencia a nivel parametral distal. Cualquiera de las modalidades ofrece equivalentes resultados en términos de control local y tasa de complicaciones tempranas y tardías. se puede completar con un Boost parametrial de 10 a 15 Gy. cargas y camas disponibles . Se debe optimizar el tratamiento entregando dosis máximas en los puntos A y B. aún en estadíos tempranos. sobre todo en los países en vías de desarrollo. • Dosis de radioterapia externa entre 50-55 Gy y los 60. que representan el cuello de útero. Si se utiliza braquiterapia LDR se tratará de intercalar el primer tiempo alrededor de la tercera semana de la radiación externa y el segundo tiempo al finalizar el tratamiento. intercalándolas una vez por semana. consiste en: • Examen físico general • Especuloscopía • Examen pelviano vaginal y rectal • Palpación de regiones inguinales y supraclaviculares. menores de 2 cm y sin metástasis ganglionares tratados con cirugía radical presentan mejor sobrevida. empleando campos pelvianos externos cuyo límite superior del campo es entre la cuarta y la quinta lumbar y el borde inferior debajo de los agujeros obturadores con cuatro campos diarios. 8. • La braquiterapia de baja tasa se realiza en dos tiempos de 48 hs separados entre sí por dos semanas. diseminación hematógena. intestino delgado 45 Gy y el tercio superior de la mucosa vaginal no debe superar los 120 Gy. Una vez completada la radiación externa más la braquiterapia. pero se debe limitar la dosis en el recto a 70 Gy en un punto. dosis total 45 a 50 Gy. siendo la dosis por fracción y suma de dosis nominal por braquiterapia diferente a la clásicamente utilizada y variable según protocolo de cada Institución. no presenten condiciones favorables para braquiterapia. así como los ganglios obturadores y los ganglios iliacos externos. La ventaja de los equipos de alta tasa. En los casos irradiados luego de 5 años de periodo libre de enfermedad se efectuará la citología vaginal anual con el objeto de detectar la aparición de lesiones pre-invasoras en vagina Solo se pedirán estudios de imágenes en caso de sospecha clínica. invasión linfovascular. si existe enfermedad residual. reduce la tasa de uso de anestesia casi a cero y libera las restricciones en el número de procedi- mientos realizables por limitaciones en el número de dispositivos. ya que elimina la necesidad de internación de las pacientes (después de cada inserción que dura unos pocos minutos se retiran tandem y colpostatos pudiendo la paciente retirarse). 9. la dosis diaria oscila entre 180 a 200 CGy. Es de muy mal pronóstico por un alto compromiso ganglionar. reside en la relación costo/ beneficio.

Grado B Existe evidencia razonable para recomendarla. o no sistemática (*) En situaciones muy especiales. el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso Significado Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. Grado C Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos. . Grado A Existe evidencia satisfactoria. ésta puede deberse a evidencias de menor nivel. • Urograma excretor: ante la sospecha de obstrucción urinaria o fístulas. por lo general de nivel 1 (metaanálisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. Hallazgos inconsistentes. especialmente ante una enfermedad previamente fatal.GINECOLOGIA 143 Ante la sospecha de recurrencia o de complicaciones: Se realizará según la evaluación de cada caso en particular: • Pap. Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre. • Punción con aguja fina de adenopatías palpables. cuando el evento es mortalidad. • TAC abdominopelviana y/o RNM. • PET TC (si existe la posibilidad de un rescate quirúrgico). pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda. colposcopía y/o biopsia. (*) Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados) Existe pobre evidencia. Grados de recomendación basados en la evidencia disponible Nivel de evidencia sobre la que se basa.

Las pacientes pertenecientes al segundo grupo etiopatogénico.8 Hipertensión 1.0 a 2) LESIONES PRE-INVASIVAS. pero sin atipías citológicas. El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente en los países desarrollados. Se las puede clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o quística. estrogenoterapia sin oposición progestacional etc. determinando el fenómeno de espalda con espalda (back-to-back). (Tabla 1).0 – 10. El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio en este grupo es mínimo (1%). menos frecuente. En la República Argentina constituye el segundo tumor maligno ginecológico en frecuencia. motivos por los cuales se trata de una neoplasia maligna con un buen pronostico en general. El primero es el mecanismo más común y reconoce un estado previo de hiperestrogenismo persistente que condiciona una hiperplasia endometrial sobre la cual actuaría un carcinógeno aún desconocido. se presentan habitualmente con tumores de tipos histológicos raros. Factores de riesgo para cáncer de endometrio Factor Riesgo Relativo Nuliparidad 2. se pueden identificar al menos 2 mecanismos etiopatogénicos que dan lugar a dos variantes biologicas de cancer de endometrio: 1) el que se desarrolla sobre un endometrio hiperplásico y 2) el que lo hace sobre un endometrio atrófico. pulmón y colon. tales como el carcinoma seroso papilar o el de células claras. característico de esta . Este estado hiperestrogénico ( de origen endógeno o exógeno) está determinado por una serie de factores de riesgo. luego del de mama. tales como la obesidad. HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO La hiperplasia endometrial es una entidad definida histológicamente como un aumento en la celularidad y en el número y tamaño de las glándulas con o sin atipías citológicas. La etiología del cáncer de endometrio continúa siendo desconocida. En alrededor dell 75% de los casos el tumor se halla confinado al útero al momento del diagnóstico y la sintomatología (metrorragia) es de aparicion relativamente precoz.0 Diabetes 2. todo lo cual condiciona un mejor pronóstico. Estas lesiones generalmente coexisten con áreas de endometrio atrófico y no guardan relación con un estado hiperestrogénico. precedido por el carcinoma de cuello uterino. caracterizada por un endometrio engrosado. con dilatación quística de las glándulas.5 Obesidad 3.0 Estrogenoterapia sin oposición 9. Tabla1. Las pacientes que pertenecen a este grupo etiopatogénico tienden a presentar con mayor frecuencia lesiones preinvasivas (hiperplasia atípica) y tumores de tipos histológicos comu- nes. desconociéndose factores de riesgo para este grupo. ROFFO TUMORES DEL CUERPO UTERINO a) EPITELIALES: CARCINOMA DE ENDOMETRIO a 1) EPIDEMIOLOGIA. bien diferenciados y en estadios tempranos. diabetes. siendo el 75% de las pacientes post-menopaúsicas y solo un 5% menor a 40 años.4 Menometrorragia premenopaúsica 4. ETIOPATOGENIA.0 Menopausia Tardía 2. con un estroma de mayor densidad celular. a la luz de los conocimientos actuales. ocupando el cuarto lugar entre todos los cánceres de la mujer. 2) hiperplasia compleja o adenomatosa sin atipía: aquí el incremento en el número y tamaño glandular es tal que casi no hay estroma entre las mismas. las cuales se encuentran en mayor número y aumentadas de tamaño. FACTORES DE RIESGO. nuliparidad. Sin embargo. La edad promedio al momento del diagnóstico son los 63 años. poco diferenciados y en estadios más avanzados. por lo que constituyen un grupo de peor pronóstico. menarca temprana y menopausia tardía.144 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.5 Hiperplasia adenomatosa atípica 29.

carcinoma adenoescamoso). El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la compleja. La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía se solicitan solo en caso de sospecha clínica de invasión de estos órganos. En nuestra experiencia. junto con la inmunohistoquímica. La dieferenciación histológica se expresa en grados.I. por lo que en estos casos el legrado fraccionado bajo anestesia es obligatorio. que no solo permite obtener material para estudio histológico sino que también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. Es el procedimiento definitorio. El punto de corte de grosor endometrial que empleamos para decidir una u otra conducta son los 5 mm. La ecografía transvaginal es un método complementario útil ya que tiene una alta sensibilidad y una aceptable especificidad. METODOS DIAGNOSTICOS El sangrado uterino (metrorragia) es el síntoma más frecuente (90%) del cáncer de endometrio y aparece por lo general en etapas tempranas de su evolución. El método clásico para el diagnóstico del carcinoma de endometrio es la dilatación y legrado biópsico fraccionado bajo anestesia general.P. permite evaluar la localización. Tabla 2. por lo que la consideramos de eleccion.P. Una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma de endometrio. Así los carcinomas bien diferenciados correponden al grado 1. el legrado fraccionado es mandatorio independientemente del resultado de la ecografía. tamaño y extensión del tumor y sobre todo determinar el compromiso el cuello uterino. para determinar cual se someterá a legrado biópsico y cual se controlará. en la que a las características anteriores se le agregan atipías citológicas. Clasificación Histológica de la Sociedad Internacional De Patología Ginecológica (S. para definir origen corporal o cervical de los adenocarcinomas uterinos. los semidiferenciados al grado 2 y los poco difernciados al grado 3.G. así como también la presencia de papilas intraluminales. El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%) . el legrado aspirativo (VABRA) es un método útil en pacientes con orificio cervical interno complaciente. El riesgo de transformación maligna es de aproximadamente el 3%. Sin embargo. 3) hiperplasia atípica (simple o compleja). particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. En los últimos años se ha incorporado la histeroscopía como método diagnóstico que. Se ha propuesto que la aspiración endometrial en consulto- rio puede reemplazar al legrado fraccionado ya que según algunos autores se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general.I. ante un cuadro franco de metrorragia de la postmenopausia. una aspiración endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio. ya que su principal limitación consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental. la paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen físico general. se lo clasifica como mixto (ej.). Se realizarán además estudios complementarios que deben incluír una Rx de tórax. Es excepcional el debut con una metástasis a distancia. laboratorio (incluído hepatograma) y de ser posible una Resonancia Nuclear Magnetica (RNM) con gadolinio o tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. siendo particularmente empleado en nuestra Institución en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia. Por otro lado. La primera aventaja a la segunda en que es mas eficaz para determinar la profundidad de invasion miometrial y la extensión a cuello uterino (sensibilidad 85%-90%). a3) TIPOS HISTOLOGICOS La clasificación histológica más utilizada y adoptada en el Instituto Angel Roffo es la propuesta por la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (S. además de seleccionar el sitio más adecuado para la toma de biopsia. 1) Carcinoma endometroide a) Papilar b) Secretor c) Células ciliadas d) Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 2) Carcinoma Mucinoso 3) Carcinoma Seroso 4) Carcinoma de células claras 5) Carcinoma indiferenciado 6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso) 8) Carcinoma metastásico a4) PRESENTACION CLINICA. Si un tumor se halla compuesto por 2 o más tipos celulares y estos representan un 30% o más del mismo.G.) (Tabla 2).GINECOLOGIA 145 variante. Otros síntomas menos frecuentes son el flujo maloliente (generalmente en estadios avanzados) o en «lavado de carnes « y el dolor pelviano vago o impreciso.

considerando los estudios prospectivos del Grupo de Ginecología Oncológica de EE UU (GOG). los tipos histológicos raros como el carcinoma de células claras o el papilar seroso y los tumores poco diferenciados (G3). Estadio IV (sobrevida a 5 años: hasta 20%) Metástasis a distancia o compromiso de órganos pelvianos vecinos IVA: Invasión de mucosa vesical o rectal IVB: Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal o ganglios inguinales * El compromiso epitelial del endocervix debe ser considerado como E I # La citología peritoneal debe ser reportada en forma separada sin cambiar el estadio. IB: Invasión miometrial igual o mayor al 50%. Los factores pronóstico más discriminatorios en este sentido son la profundidad de invasión miometrial y el grado de diferenciación (G). a mayor G. las metástasis ganglionares y la citología peritoneal influyen en la estadificación y solo pueden obtenerse a partir de la exploración quirúrgica. agregamos omentectomía debido a la tendencia de estas variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del ovario en su diseminación intraabdominal. En este sentido. GRUPOS DE RIESGO Hablar de factores pronóstico en cáncer de endometrio (Tabla 4) es referirse a las condiciones histológicas que se asocian con la probabilidad de metástasis ganglionar y. 3) cuidadoso y completo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y palpatorio). esta se envía a biopsia por congelación para determinar la profundidad de invasión miometrial y el compromiso cervical. Otras condiciones que obligan a una exploración ganglionar son la presencia de enfermedad extrauterina macroscópica. con la sobrevida. ( los resultados del legrado fraccionado no Influencian el estadio) Estadio III (sobrevida a 5 años: hasta 50%) Diseminación local y/o regional del tumor IIIA: Invasión de la serosa uterina y/o anexos. Estadio I (sobrevida a 5 años: 75-100%) Tumor limitado al cuerpo uterino IA: Limitado al endometrio o invasión miometrial menor al 50%. mayor profundidad de . el compromiso de los anexos. Si durante la laparotomía de estadificación se comprobara la presencia de enfermedad extrauterina intraperitoneal. Tabla 3. a6) FACTORES PRONOSTICO. con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso) 4) anexohisterectomía total simple extrafascial y 5) en los tumores poco diferenciados (G3) y en los papilares serosos. Recientemente (2009) la FIGO ha introducido algunas modificaciones a la estadificacion empleada desde 1988 (Tabla 3) La laparotomía de estadificación debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) incisión mediana infraumbilical. la histerometría y los estudios complementarios. Una vez extirpada la pieza. pero no se extiende mas allá del útero. Estos no son completamente independientes entre sí ya que.# IIIB: Metástasis vaginal y/o parametrial IIIC: Metástasis en ganglios pelvianos y/o para-aórticos C1: Metástasis en ganglios pelvianos C2: Metástasis en ganglios para-aórticos con/ sin ganglios pélvicos positivos. basándose en el legrado fraccionado. las resecciones intestinales solo deben realizarse si con ello se obtiene una reducción macroscópica completa de la enfermedad (R0) El abordaje laparoscópico-vaginal (anexohisterectomía vaginal asistida por laparoscopía) es actualmente una opción aceptada en centros con experiencia suficiente en esta técnica. la extensión al estroma cervical. a través de ella. 2) lavado peritoneal con muestra para citología (como mínimo 3 muestras). Si la profundidad de invasión miometrial es mayor al 50 % o hubiera extensión cervical. Asimismo. Aspectos histológicos tales como la profundidad de invasión miometrial. constituyen la base sobre la cual se tomarán las decisiones acerca del tratamiento adyuvante a seguir. se realiza muestreo ganglionar pelviano (algunos autores proponen también muestreo lumboaórtico aunque no está universalmente aceptada su utilidad). estableció que la estadificación debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria. deberá realizarse el máximo esfuerzo quirúrgico para obtener una citorreducción adecuada. Estadio II * (sobrevida a 5 años: hasta 60%) Tumor invade el estroma cervical.146 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. por lo general. A partir de 1988 la FIGO. aunque desaconsejamos las resecciones intestinales debido a la elevada posibilidad de fístulización de la anastomosis y a que complica la radioterapia postoperatoria que debe emplearse en estos casos. ROFFO a5) ESTADIFICACION Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se estadificaba clínicamente. Estadificación Quirúrgica del Cáncer de Endometrio (FIGO 2009).

compuesto por pacientes mayores de 70 años con tumores poco diferenciados. el compromiso anexial. En consecuencia. solo se dispone de los resultados de 3 estudios randomizados (Aalders y cols. b) profundidad de invasión miometrial mayor al 50%. Estas 3 publicaciones son coincidentes en remarcar que la radioterapia (tanto pelviana como vaginal) reduce significativamente la recurrencia locoregional pero no modifica la sobrevida. 2004 y Creutzberg y cols. mientras que más del 50% de los G3 invaden más de la mitad del miometrio). se efectúa linfadenectomía pelviana exclusiva. de células claras. En base a estos factores pronóstico se han establecido 3 grupos de riesgo que condicionarán la conducta terapéutica: 1) bajo riesgo. Radioterapia Adyuvante: El uso de radioterapia postoperatoria es controvertido. la invasión miometrial tiene una valor predictivo individual mayor que el G. invasión linfovascular e infiltración del 1/3 externo del miometrio.. La mayor parte de la evidencia disponible proviene de estudios retrospectivos y. Si la congelación es negativa o no se palpan adenopatías paraaórticas. En estos casos recomendamos efectuar una colpoanexohisterectomía radical tipo Piver III con linfadenectomía pelviana bilateral. d) invasión macroscópica de los anexos. hasta la fecha. e) invasión linfovascular y f) tipo histologico agresivo (seroso papilar. las recomendaciones sobre el tratamiento de los ganglios varían de un centro a otro y. Keys y cols. en especial la para-aórtica. En el Instituto Angel Roffo hemos adoptado la siguiente conducta: exploración palpatoria del retroperitoneo para-aórtico y biopsia por congelación de cualquier adenopatía palpable. Un caso especial lo constituye el E II clínico (compromiso macroscópico del cuello uterino). adenoescamoso) y es fundamentalmente de valor pronóstico. La necesidad de linfadenectomía pelviana y/o paraaortica estará determinada por la presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo: a) extensión al miometrio cervical (E II). El tipo histológico (papilar seroso. indiferenciados y escamosos tienen peor evolución independientemente del G). celulas claras. 2) riesgo intermedio y 3) alto riesgo (Tabla 5) . la extensión cervical. El valor terapéutico de la linfadenectomía es controvertido y no existe evidencia concluyente que demuestre un beneficio en la sobrevida o en el control local. La anexohisterectomía total extrafascial es el estándar terapéutico.. la invasión del espacio vascular-linfático y la diseminación intraperitoneal macroscópica son otros factores de riesgo a tener en cuenta. Tabla 4.GINECOLOGIA 147 invasión miometrial (75% de los G1 están limitados al endometrio o infiltran superficialmente el miometrio. 2004). (GOG 99) reportaron además el hallazgo de un subgrupo de pacientes llamado de “riesgo intermedio-alto”. se ha clasificado a las pacientes en 3 grupos de riesgo: 1) BAJO RIESGO: Los casos con tumores limitados al endometrio o con invasión miometrial < 50% (E IA) G1 ó G2 tienen un excelente . En un intento de optimizar y estandarizar las indicaciones de tratamiento adyuvante. El tratamiento del carcinoma de endometrio es eminentemente quirúrgico y comienza con la laparotomía de estadificación como fuera descripta en a5. Factores Pronóstico en Cáncer de Endometrio Uterinos Tipo Histológico Grado Invasión miometrial Extensión cervical Invasión del espacio linfovascular a7) ENFOQUE TERAPEUTICO Cirugía. Por otro lado. Sin embargo. Si la biopsia por congelación es positiva. Keys y cols. la radioterapia en campo para-aórtico luego de una linfadenectomía completa se asocia frecuentemente a complicaciones severas. en los casos con los factores de riesgo ya mencionados. 1980. hasta la fecha.. en el que se demostró un beneficio en la sobrevida con el empleo de radioterapia pelviana postoperatoria. c) tumor indiferenciado (G3). en caso de ganglios positivos. no se realiza linfadenectomía y se marca la región biopsiada con un clip metálico para guiar Extrauterinos Citología Peritoneal Positiva Metástasis anexial Diseminación intraperitoneal Metástasis en Ganglios Pelvianos Metástasis en Ganglios Lumboaórticos la radioterapia posterior. dichos procedimientos no están exentos de morbilidad y. no hay evidencia a favor de ninguna de ellas.

por lo que en este grupo no se recomienda tratamiento adyuvante. Lo hasta aquí expuesto se resume en la Tabla 5.148 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La diseminación intraperitoneal fuera de la pelvis (E IVB) es una eventualidad poco frecuente. completando dosis con radioterapia externa post-operatoria aún en ausencia de otros factores de riesgo. constituyen las de peor pronóstico y deben ser tratadas con braquiterapia en cúpula vaginal yradioterapia externa post-operatoria en campos extendidos pelviano y lumboaórtico. Luego del debulking quirúrgico el tratamiento usualmente incluye el empleo de quimioterapia (protocolos de investigación). De cualquier forma. Los casos en los que la extensión al estroma cervical (E II) se verifica luego de la anexohistectomia total simple son tratados con braquiterapia vaginal y radioterapia pelviana. reduciendo la recurrencia vaginal de un 10 – 15% a un 1 – 2% pero con menor morbilidad siendo. con menos del 1% de riesgo de metástasis ganglionares y un período libre de enfermedad a 5 años cercano al 100%. El E IVA (invasión de mucosa vesical o rectal) debe ser tratado con radioterapia externa exclusivamente. ROFFO pronóstico con el tratamiento quirúrgico exclusivo. . y si bien no hay evidencia concluyente de un beneficio en términos de sobrevida. 3) ALTO RIESGO: Las pacientes con compromiso anexial como único factor de riesgo (E IIIA) representan menos del 20% de los casos y la información existente sobre tratamiento adyuvante en esta condición es muy limitada. En los casos con metástasis en ganglios pelvianos (E IIIC1) el tratamiento adyuvante de elección es la radioterapia pelviana y de cúpula vaginal. En este grupo de pacientes la braquiterapia vaginal ha demostrado similar eficacia a la radioterapia pelviana. tienen su mayor riesgo en la recurrencia local. El compromiso vaginal (por continuidad o metastático) y/o parametrial (E IIIB) debe ser tratado inicialmente con braquiterapia vaginal y eventual radioterapia externa hasta negativizar la lesión. para recién entonces pasar a la etapa quirúrgica. la variante que empleamos en el Instituto Roffo. la administración de alguna forma de tratamiento adyuvante permite obtener un mayor control locorregional. 2) RIESGO INTERMEDIO: Las pacientes con tumores que infiltran miometrio en más de un 50% (E IB) G1 – G2. La presencia aislada de G3 o la invasión del espacio vascular linfático sin otros factores de riesgo será indicación de braquiterapia vaginal exclusiva. ya que el empleo de braquiterapia vaginal puede originar una fístula recto o vésico-vaginal o agravar una ya existente. y la información que se dispone sobre su enfoque terapéutico es escasa. logrando tasas de sobrevida a 5 años de alrededor del 40%. El empleo de quimioterapia en estos casos es controversial y consideramos que solo se justifica en el marco de protocolos de investigación. La presencia de varios factores de riesgo simultáneos. obteniendo sobrevidas a 5 años entre el 60 – 70%. estas pacientes son tratadas con cirugía de citorreducción (ver ítem a5) seguida de radioterapia pelviana y vaginal postoperatoria para un mejor control locoregional . a saber: invasión miometrial mayor al 50% con G3 y/o invasión linfovascular y/o edad mayor a 70 años. por lo tanto. Las pacientes con metástasis en ganglios lumboaórticos (E IIIC2). En el Instituto Roffo. requieren la aplicación combinada de braquiterapia vaginal y radioterapia pelviana. parece razonable (y es nuestra conducta) adicionar radioterapia pelviana y braquiterapia vaginal postoperatoria a estas pacientes.

flujo maloliente. paclitaxel y doxorubicina. vaginal. vaginal Braq. en protocolos *** E IB G3 y/o inv. LinfoVascular y/o edad > 70 E II (AHT simple) * Alto Riesgo E IIIA E IIIB IIIC E IVA E IVB * Los E II tratados con anexohisterectomía radical y vac. los ganglios inguinales y las metástasis a distancia por vía hematógena. Braq. en protocolos)*** Citorred. Pelviana Braq. El seguimiento consiste en especuloscopía con inspección de la cúpula vaginal. a la fecha ningún estudio ha demostrado una respuesta significativa con el uso de progestinas en forma adyuvante. Vaginal + Rt. menos frecuentemente. Vaginal + Rt. La tasa de detección de recaídas vaginales . Pelvis (Quimiot. tamoxifeno y mifepristona (RU-486) Quimioterapia: No hay evidencia concluyente que demuestre beneficios en la sobrevida con el empleo de quimioterapia adyuvante.A. Grupos de Riesgo en Cáncer de Endometrio y su Enfoque Terapeútico en el I. Vaginal + Rt. Las drogas mas utilizadas incluyen al cis-platino.R Características Bajo Riesgo Riesgo Intermedio E IA G1-2 E IA G3 E IB G1-2 Tratamiento Postoperatorio No Braq. De hecho.000 pacientes y no pudieron demostrar beneficio en la sobrevida. con tasas de repuesta de alrededor del 30%. Los sitios mas frecuentes de recaída son la cúpula vaginal y la pelvis y. Pelvis y/o L-a ** Rt. + Braq. aislados o en diferentes combinaciones.H. pelviano negativo no requieren radioterapia adyuvante. Vaginal + Rt.O. a8) SEGUIMIENTO. Vaginal + Rt. Consideramos que en la actualidad el empleo de quimioterapia adyuvante debe reservarse para los estadios avanzados y la enfermedad recurrente y solo dentro del contexto de protocolos de investigación. cada 6 meses entre los 2 y los 5 años y anualmente luego de los 5 años. Pelviana Braq. Alrededor del 60% de las recurrencias vaginales y pelvianas son sintomáticas (ginecorragia. carboplatino. Luego del tratamiento las pacientes son seguidas cada 3 meses los primeros 2 años. Pelvis Braq. Vaginal pre-operatoria + Rt Pelvis post-operatoria Braq.. El papel de la hormonoterapia en la actualidad se limita al tratamiento de la enfermedad recurrente o avanzada. con tasas de respuesta que oscilan entre el 30 y el 80%. aunque esta respuesta es de corta duración (4 – 8 meses). dolor) al momento del diagnóstico y las recaídas vaginales asintomáticas son clínicamente evidentes al examen fisico en casi el 80% de los casos. Pelvis + Quimiot.GINECOLOGIA 149 Tabla 5. examen pelviano vaginal y rectal y palpación de territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares. Además de las progestinas se ha reportado el uso de analogos Gn-Rh. ** Lumboaórtico *** El esquema utilizado en nuestra Instituciòn es la asociación de Paclitaxel + Carboplatino. Hormonoterapia: Vergote y cols. (1989) estudiaron el rol de la hormonoterapia adyuvante con progestinas en más de 1.

En los E I y II la radioterapia intraca- vitaria combinada con radioterapia pelviana externa es la elección. obesidad extrema. particularmente cuando la misma es a distancia. seguido por el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma endometrial. la hormonoterapia y la quimioterapia son herramientas útiles en el tratamiento de la enfermedad recurrente. En la actualidad es imprescindible una Tomografía por Emisión de Positrones que los descarte. pero siempre con finalidad paliativa. sino fundamentalmente en la adecuada selección de los casos que se propondrán para la misma. Las pacientes candidatas a tratamiento conservador deben tener tumores de tipo histológico endometroide. pero nunca menor a 6 meses y revisiones histeroscópicas periódicas con control histológico. el tipo histológico más frecuente (Tabla 1) es el carcinosarcoma. 5) Enfermedad recurrente: El tratamiento de la enfermedad recurrente debe ser altamente individualizado ya que factores tales como la edad. 2) Carcinoma de endometrio en mujeres jóvenes. el perfomance status. etc. Tratamiento conservador.000 mujeres. En pacientes con radioterapia previa (ya sea adyuvante o como tratamiento único). las recurrencias locorregionales en pacientes operadas sin radioterapia previa se deben tratar con esta modalidad terapéutica. Rx de torax. Si bien la experiencia es limitada. deberá evaluarse la posibilidad de resección quirúrgica. B) MESENQUIMATICOS: SARCOMAS UTERINOS.). deben ser tratados de igual forma: Anexohisterectomía con linfadenectomía pelviana y/o para-aórtica mas omentectomía y debulking de toda lesión extrauterina (citoreducción) seguido de radioterapia adyuvante. En general. Una vez cumplida la paridad debe recomendarse la histerectomía. la variedad más frecuente es el leiomiosarcoma (40% de todos los sarcomas). particularmente en aquellas pacientes que se hallan en estudio por esterilidad. ecografia. ROFFO asintomáticas y subclinicas por citología vaginal es menor al 1%. Los sarcomas uterinos constituyen una variedad heterogénea de neoplasias poco frecuentes (1% de los cánceres ginecológicos y el 5% de los tumores malignos uterinos). Consideramos que la indicación de cirugía exenterativa debe tener solamente un criterio curativo y presenta como contraindicaciones formales el compromiso parametrial distal o la presencia de adenopatías inguinales. pero pueden identificarse al menos tres factores de riesgo epidemiológico: 1) raza: . bien diferenciados (G1) y con RNM que no muestre invasión miometrial o extensión a cuello uterino y tener deseo de paridad. La etiología de los sarcomas uterinos es desconocida. pelvianas.150 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. a9) SITUACIONES ESPECIALES 1) Carcinoma seroso papilar y adenocarcinoma de celulas claras Estas dos variedades histológicas son poco frecuentes pero sumamente agresivas. 1999). Alrededor del 5% de los carcinomas de endometrio ocurren en mujeres menores de 40 años. con un comportamiento biológico muy similar al carcinoma epitelial del ovario y. o lumboaórticas. el uso de quimiosensibilización con cis-platino y radioterapia concurrente seguido de paclitaxel pareceria ser la mejor opción en estos tipos histológicos (Zanotti KM y cols. enfermedad cardiovascular severa. en el curso de una biopsia de endometrio efectuada por otras causas. etc. constituyen uno de los tumores ginecológicos más agresivos En series internacionales. el problema de la fertilidad. Estudios por imágenes (TAC. En estos casos la paciente será estadificada clínicamente (FIGO 1971). Cualquier otro intento quirúrgico tendrá un objetivo paliativo a fin de reducir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. de endometrio. cuya incidencia se calcula en aproximadamente en 2/100. motivo por el cual no realizamos citología vaginal de rutina en el seguimiento de pacientes tratadas por ca. En casos muy seleccionados puede ofrecerse a estas pacientes un tratamiento conservador con el uso de progestinas en dosis entre 400 y 600 mg/día durante un lapso variable aun no claramente definido. Sin embargo. En estos casos se agrega al problema oncológico.) solo se solicitan en presencia de sintomatología que los justifiquen. El diagnóstico es por lo general accidental. en consecuencia. En nuestra casuística. En este punto es muy importante la experiencia del equipo médico no solo en la técnica quirúrgica. En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de tratamiento sistémico (quimioterapia y/u hormonoterapia). Como se ha mencionado más arriba. Con este tratamiento se han reportado tasas de respuesta de entre 60 a 100% y se ha logrado embarazo posterior en un elevado número de pacientes. 4) Pacientes inoperables: Diversas condiciones pueden contraindicar el tratamiento quirúrgico (edad avanzada. la localización de la recurrencia y los tipos de tratamiento previo pueden influir en la decisión terapéutica.

el tipo histológico no parece ser determinante en la sobrevida. complementar con TAC o RNM). siendo la metrorragia y el dolor pelviano las manifestaciones más comunes. con una sobrevida de años con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo grado. con un período de latencia de 2 a 20 años.Epitelioide . 2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes de los 40 años y aumenta progresivamente con la edad. Muchos casos. La estadificacion se completa durante la laparotomía para el tratamiento quirurgico Tabla 2. 3) laboratorio completo incluyendo hepatograma con enzimas de masa ocupante. Clasificación Histológica de los Sarcomas Uterinos. Los carcinosarcomas suelen presentarse como masas polipoides intrauterinas o que protruyen a través del cervix. adenosarcomas). B) Adenosarcoma y C) Carcinosarcoma (Tabla 2). La presentación clínica es muy variable. pero es poco útil en el leiomiosarcoma. metastatizando rápidamente por vía hemática o linfática (carcinosarcomas. Por el contrario. solo con sospecha clinica de invasión. o bien por un crecimiento lento e insidioso. IB > 5 cm. En nuestra experiencia. Para la estadificación de los sarcomas uterinos empleamos la clasificación de la FIGO. E II: Tumor que se extiende fuera del útero pero dentro de la pelvis IIA extensión a anexos IIB invasión de otros tejidos pelvianos E III: Tumor que invade órganos abdominales IIIA solo un órgano o sitio IIIB más de un órgano o sitio IIIC metástasis en ganglios pélvicos o paraaórticos E IV IVA invasión de mucosa vesical o rectal IVB metástasis a distancia . 3) exposición a radiaciones: existe fuerte evidencia de la relación entre la irradiación pelviana previa y la aparición de sarcomas uterinos.GINECOLOGIA 151 la raza negra parece tener una mayor incidencia de leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca. el grado de malignidad histológico (alto grado o bajo grado) y el estadio son factores de reconocida influencia en el pronóstico. son asintomáticos y se diagnostican luego de una histerectomía por un presunto leiomioma. 4) cistoscopía. es sospechosa. leiomiosarcomas de alto grado y sarcomas del estroma) con una escasa sobrevida. de torax (si la rx. en el que el diagnóstico preoperatorio solo se logra en el 15% de los casos.. siendo frecuentemente confundidos con miomas nascens. Si bien los carcinosarcomas parecen tener una mayor tendencia a la diseminación linfática precoz y a la recurrencia pelviana o abdominal. Estadificación FIGO de los Sarcomas Uterinos (2009) A) Leiomiosarcoma y Sarcoma del estroma endometrial (SEE) E I: Tumor limitado al útero IA £ 5 cm. siendo también relativamente frecuente su presentación como un mioma nascens.) Tumores del Estroma Endometrial Sarcoma del estroma de bajo grado Sarcoma del estroma de alto grado Tumores del Músculo Liso Leiomiosarcoma . Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma ocasionan metrorragia con mayor frecuencia. (adaptación de la Clasificación de la S. se caracterizan o bien por un comportamiento agresivo. mientras que el leiomiosarcoma se observa a edades más tempranas con un pico máximo entre los 45-50 años.I. ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO. con múltiples recurrencias locorregionales separadas por intervalos libres más o menos prolongados. Esta estadificación es clínico/quirúrgica y difiere según el tipo de sarcoma: A) Leiomiosarcoma y sarcoma del estroma endometrial. el legrado biópsico y la histeroscopía hacen diagnóstico en la mayoría de los sarcomas del estroma y de los carcinosarcomas.Mixoide Leiomiomatosis intravenosa Leiomiomatosis difusa Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales) Adenosarcoma (homólogo-heterólogo) Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto maligno homólogo-heterólogo) Carcinofibroma Otros tumores de tejidos blandos (homólogos –hetrólogos) Liposarcoma Rabdomiosarcoma Condrosarcoma En términos generales. Los estudios complementarios que solicitamos son: 1) par Rx. particularmente los leiomisarcomas. Tabla1.2) TAC abdominopelviana.P. rectoscopía o colon por enema.G.

El rol de la quimioterapia en el tratamiento de los sarcomas uterinos es controversial y hasta la fecha no hay evidencia concluyente de que reporte un beneficio en la sobrevida. la utilidad de la radioterapia en los sarcomas uterinos aún no está totalmente establecida. carboplatino. la mayor parte de los estudios retrospectivos disponibles parecen demostrar un mayor control locorregional y una mayor sobrevida libre de enfermedad en pacientes que reciben radioterapia postoperatoria pelviana vs. la cual debería consistir en anexohisterectomia total simple. indicamos siempre la histerectomía total (con/sin anexectomía). citología peritoneal y omentectomía. El SEE y el adenosarcoma han demostrado mínimas tasas de respuesta a drogas como la doxorubicina. por lo que la clave del éxito terapéutico es una cirugía adecuada. una citorreducción agresiva es poco probable que modifique el pronóstico. En los carcinosarcomas es frecuente encontrar extensión a los anexos y diseminación intraperitoneal.152 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. linfadenectomía pelviana y para-aórtica (15%-40% de los tumores confinados al útero tienen metástasis ganglionares) y debulking de toda masa tumoral resecable. en el Instituto Roffo. En los carcinosarcomas se ha empleado el cis-platino. En estos casos. Debido a la falta de estudios prospectivos y randomizados dada la baja incidencia de esta patologia. El adenosarcoma es una variante de mejor pronóstico que las anteriores. la ifosfamida y el paclitaxel con tasas de respuesta que varían entre el 18% y el 70%. QUIMIOTERAPIA. por lo que en estos casos deberia procederse de manera similar al cáncer ovárico con lavados peritoneales para citologia. No obstante ello. Dado la baja probabilidad de metástasis ganglionares retroperitoneales la linfadenectomia no se realiza de rutina y solo la efectuamos en caso de adenopatías palpables. Sin embargo. No realizamos investigación ganglionar retroperitoneal de rutina. aunque no se modifica la recaída a distancia ni la sobrevida global. RADIOTERAPIA. omentectomía. En los leiomiosarcomas las mejores tasas de respuesta reportadas (30%) se obtuvieron con la combinación de doxorubicina e ifosfamida. En el caso del leiomiosarcoma. Todo hallazgo tumoral extrauterino intra-abdominal debe ser resecado. aquellas tratadas con cirugía solamente. el rol de la radioterapia pelviana post-operatoria es aún mas controversial que en el resto de los sarcomas uterinos. citología peritoneal. . Si desea preservar su fertilidad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo grado conservamos el útero hasta completar la paridad. de endometrio CIRUGIA: El tratamiento de elección de todas las variantes de sarcomas es la anexohisterectomía total simple extrafascial. ROFFO B) Adenosarcomas E I: Tumor limitado al útero IA limitado a endometrio o endocervix sin invasión miometrial IB invasión miometrial £ 50% IC invasión miometrial > 50% E II: Tumor que se extiende fuera del útero pero dentro de la pelvis IIA compromiso anexial IIB invasión de otros tejidos pelvianos E III: Tumor que invade órganos abdominales IIIA un solo órgano o sitio IIIB mas de un órgano o sitio IIIC metástasis en ganglios pélvicos o paraaórticos E IV IVA invade mucosa vesical o rectal IVB metástasis a distancia C) Carcinosarcoma El carcinosarcoma debe ser estadificado como el ca. excepto en caso de adenopatías palpables. pero si el tumor es de alto grado. si la paciente tiene paridad cumplida debe realizarse la histerectomía total (con o sin anexectomía) independientemente del grado de malignidad. En caso de hallar enfermedad extrauterina intra-abdominal debe realizarse el máximo esfuerzo quirúrgico para lograr una resección completa. Sin embargo. en el que alrededor del 60-70% de las pacientes que recaen tienen algún componente de enfermedad a distancia. ya que se logra un mejor control local de la enfermedad. El sarcoma del estroma endometrial (SEE) debe tratarse con anexohisterectomía total simple. y a diferencia del cancer ovárico. Una situación especial es aquella en la que una mujer joven es sometida a una miomectomía por presunto leiomioma benigno. El SEE tiene una alta tasa de expresión de receptores a estrógeno y progesterona. omentectomía y linfadenectomía pelviana y para-aórtica. por lo que siempre se debe solicitar la determinación de los mismos. todas las pacientes con sarcomas uterinos de alto grado de malignidad reciben radioterapia pelviana y de cúpula vaginal postoperatoria. cis-platrino. El leiomiosarcoma también debe ser tratado con anexohisterectomía total simple extrafascial.

La recidiva puede darse tanto a nivel loco-regional como a distancia. análogos Gn-Rh (leuprolide) representa una opción para el tratamiento adyuvante en tumores primarios de bajo grado . La radioterapia puede jugar un papel importante como tratamiento hemostático en sarcomas uterinos que invaden la vagina ocasionando hemorragias que amenazan la vida de la paciente. por lo que la hormonoterapia debe considerarse como una opción en el tratamiento de la enfermedad recurrente. por lo que deberá considerarse con mucho cuidado la relación riesgo/beneficio al momento de decidir la conducta quirúrgica. la hormonoterapia puede ser empleada con éxito limitado. La mayoría de los SEE expresan receptores para estrógeno y progesterona. pero no hay evidencia que demuestre beneficio en el tratamiento adyuvante de la enfermedad primaria. siendo común la combinación de ambas en forma simultánea o sucesiva. la cirugía sigue siendo la opción de tratamiento mas indicada. sin embargo nunca debe perderse de vista el concepto de que el tratamiento del sarcoma uterino recurrente es siempre paliativo. En conclusión. Desafortunadamente las recurrencias son eventos muy frecuentes en los sarcomas uterinos. HORMONOTERAPIA.GINECOLOGIA 153 ifosfamida y paclitaxel. con tasas de respuesta del 33% al 45%. particularmente en el carcinosarcoma y el leiomiosarcoma y usualmente incurables. Dado la escasa respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. Alrededor del 30% de los carcinosarcomas expresan receptores hormonales. La hormonoterapia no ha demostrado utilidad en los leiomiosarcomas primarios ni en las recurrencias. particularmente en las recurrencias de SEE y carcinosarcomas. por lo que la hormonoterapia con progestinas (acetato de medroxiprogesterona). TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE. Como ya fuera mencionado. . el rol de la quimioterapia en el tratamiento de los sarcomas uterinos debe considerarse dentro del contexto de protocolos de investigación.

Epiteliales indiferenciados e inclasificados 2.Disgerminoma .Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma.Seroso .Borderline .Corioncarcinoma . Tumores de origen estromal .154 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Tumor del cordón sexual con túbulos anulares 4.Tumor de células de la granulosa .Células claras (mesonefroide) . benigno y con cambios malignos .Brenner .Sólido maduro -m Quístico maduro. con o sin disgerminoma u otros tumores de células germinales . Tumores derivados de células germinales . CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA (ADAPTADA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.Linfoma maligno y leucemia .Tumores de tejidos blandos .Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano . así como distinto pronóstico y tratamiento.Inmaduros (malignos) .Tumor estromal esclerosante .Carcinoide y estruma carcinoide .Maligno (cistoadenocarcinoma) .Mixtos y de tipo indeterminado .Benigno (cistoadenoma) .Otros 5.Ginandroblastoma .Mixtos 3.Gonadoblastoma.Mixto En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión .Tumor del seno endodérmico y poliembrioma . androblastoma) . ROFFO TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO El ovario por su complejo desarrollo embriológico puede dar origen a tumores de variada histología. cada uno con una biología particular que determinará diferentes características clínicas.Tumor de células de Leydig estromal .Tecoma y fibroma .Tumor de células lipídicas .Endometroide .Estruma ovárico .Luteoma estromal . Tumores no específicos del ovario .Mucinoso . 1995) 1.Carcinoma embrionario .Tumores metastásicos .Teratomas . Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal . Tumores originados en células germinales y estroma .

1 Factores endocrino-reproductivos Actuarían como factores protectores: . por lo cual representan el concepto genérico de carcinoma ovárico. Serían factores de riesgo: .Cáncer de ovario-cáncer de mama: con alteración de genes supresores tumorales BRCA 1 y 2.Inductores de la ovulación: el uso de clomifene por más de 12 ciclos aumenta el riesgo de dos a tres veces. correspondiendo a aproximadamente 800 defunciones promedio al año. Según el Registro de Tumores de Concordia.8/ 100. especialmente si la primer gestación ocurre antes de los 25 años. la tasa cruda de mortalidad es de 4.Paridad: la existencia de múltiples embarazos disminuye el riesgo en un 30 a 60%. Ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos.Lactancia. .Hiperandrogenismo postmenopáusico.000 mujeres. después del cáncer de cuello y endometrio.Uso de anticonceptivos orales: la disminución del riesgo es del 30 al 60 % y proporcional al tiempo de uso. con una tasa máxima en la octava década.1 Factores endocrino reproductivos 1. siendo la edad media de 63 años al momento del diagnóstico.3 Factores ambientales 1. 1.2 Factores genéticos 1. CARCINOMA DE OVARIO Los tumores müllerianos malignos constituyen el 80 a 90% del total de las neoplasias malignas del ovario. Se han identificado dos sindromes genéticos: .GINECOLOGIA 155 DIAGNOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR INMUNOHISTOQUIMICA TUMOR DE OVARIO DEL EPITELIO SUPERFICIAL CK7 SEROSO MUCINOSO ENDOMETROIDE CEL. . .Terapia hormonal sustitutiva: aún la combinada presenta un Odds ratio de 1. Sólo el 10% de los casos se presenta en pacientes <40 años. Su incidencia aumenta según la edad.3/100.1 EPIDEMIOLOGÍA 1. según reporte del Registro de Tumores de Concordia. ENDOMETROIDE CK + EMA + INHIBINA (-) CALRETININA (-) VMT -/+ + - TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES CK + EMA (-) INHIBINA + CALRETININA + A.58. . CLARAS CEL. A. + + + + + CK20 + WT1 + + CA. TRANSIC. Mayor efecto protector con 5 ó más años. . ya que generalmente no se hace distinción entre los mismos en los certificados de defunción. Representa el 10 % del total de casos.000 mujeres. En la República Argentina la tasa cruda de incidencia es de 7.2 Factores genéticos Se considera cáncer de ovario hereditario cuando existen dos ó más familiares directos con cáncer ovárico y en esa circunstancia el riesgo de desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50 %. Los datos de mortalidad por cáncer de ovario en nuestro país incluyen a todos los tipos histológicos.

Dietas ricas en carnes y grasas animales. Las dos más probables son las siguientes: . . . fijeza y consistencia dura.Disminución genética de la uridil transferasa del eritrocito que estaría asociada a hipogonadismo hipergonadotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la galactosa y alto consumo de alimentos lácteos. . .Mamografía: por la posible asociación con el cáncer de mama. . de endometrio.Exploración completa del abdomen.Talco en la zona genital.4 Metodología diagnóstica Se considera como trípode de diagnóstico: .Muestreo ganglionar o linfadenectomía.Omentectomía infracólica.Aspiración de líquido ascítico. ROFFO . axilares.Síntomas urinarios.Hipótesis de la ovulación incesante: la ininterrumpida división celular y regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación aumenta la posibilidad de mutación y transformación maligna.Ecografía pelviana o transvaginal. . 5.Examen ginecológico: sólo el 5% de los blastomas anexiales malignos son detectados por la palpación bimanual.Lynch tipo II: asociación de ovario con cáncer colorectal no polipoideo y ca. . A.Países industrializados excepto Japón .( con Doppler color o Ecografía 3D) . .TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y endovenoso. A. .3 Cuadro clínico La enfermedad es asintomática en sus etapas iniciales y en el 80% de los casos se llega al diagnóstico cuando el tumor ya está diseminado. .Ginecorragia. .Examen físico general y de territorios ganglionares inguinales.Extirpación del resto del aparato genital. . por la presencia de ascitis o masas tumorales.Extirpación de la masa tumoral intacta.Análisis de rutina.Incisión mediana supra-infraumbilical. .RMN y PET(optativas).156 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Lavados peritoneales (Douglas.Alcoholismo. 5.2 Etiopatogenia Se han postulado distintas teorías para explicar la etiopatogenia del carcinoma ovárico. . . . Ante la presencia de adenopatías sospechosas se efectúa punción con aguja fina. . 1. la lactancia y el uso de anticonceptivos orales actúen como factores protectores. . .3 Factores ambientales y dietarios Presentan mayor riesgo: .2 Sistema de estadificación (FIGO 1986) . supraclaviculares y cervicales. de ovario temprano) Deben cumplirse de manera sistemática los siguientes pasos: . . A.5 Estadificación quirúrgica El estadío evolutivo definido como la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico debe determinarse mediante una laparotomía protocolizada. .Rx de tórax.PAP y colposcopía.Biopsias peritoneales. Se consideran como criterios de sospecha: bilateralidad. Los síntomas más frecuentes que llevan a la consulta son: . .Dosaje sérico de Ca 125: en mujeres posmenopáusicas con masas anexiales palpables tiene un 97% de sensibilidad y un 78% de especificidad. El estudio debe luego completarse con: .Colon por enema y endoscopías digestivas. Esto justificaría que la multiparidad. . parietocólico derecho e izquierdo).Obesidad. . .1 Laparotomía protocolizada de estadificación (en aparente ca. A.Distención abdominal.Excesiva estimulación de gonadotrofinas hipofisarias: Esta teoría justificaría el mayor riesgo encontrado en pacientes estériles tratadas con drogas inductoras de ovulación y en el síndrome de ovarios poliquísticos.Síntomas gastrointestinales.

Ascitis o lavados con citología positiva.Cáncer de ovario temprano (Estadíos I y II) Se planeará la terapéutica según dos categorías pronósticas de acuerdo con el estadío evolu- .Otros factores propios del tumor Son los factores de mal pronóstico que configuran la categoría C del Est. Tumor en uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Tumor en ambos ovarios. .6 . sin ascitis. Ídem con implantes abdominales mayores a 2 cm o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos. 6. .6 Factores pronóstico 6.Invasión capsular o tumor en superficie. cápsula intacta. I y II.Estadío evolutivo Su valor pronóstico depende de una correcta estadificación quirúrgica.Nivel de CA 125 Tiene diferente relevancia de acuerdo al momento de ejecución: .Prequirúrgico: Es indicador de malignidad previo al diagnóstico histológico y actúa como predictor de resecabilidad para la citoreducción primaria( <500 U/ml). A.3 -Tipo histológico Existe un gradiente de mal pronóstico histológico: endometroide. cápsula intacta.Seguimiento: útil en el diagnóstico de recurrencias. Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con metástasis microscópicas en peritoneo abdominal.1.5 . Los tumores indiferenciados (GIII) aún en Estadío Ia o Ib se consideran de alto riesgo y clásicamente en esos casos debería completarse el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Metástasis hepáticas parenquimatosas. Tumor limitado a un ovario. Es un factor muy vinculado al grado de diferenciación. Extensión o metástasis en útero o trompas. Tumor en uno o ambos ovarios con extensión pelviana. . Derrame pleural con citología positiva. sin tumor en superficie. siguiendo la sistemática ya descripta para la laparotomía protocolizada. sin ascitis. mesonefroide. 6.7 Tratamiento 7. 6. . aunque este tema se encuentra actualmente en discusión. 6.Análisis de la ploidía. o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. considerando masa residual óptima hasta 1 cm. mucinoso.Intra tratamiento quimioterápico: su valor es proporcional a la tasa de respuesta. 6. Extensión a otros tejidos pelvianos. .Grado de diferenciación tumoral De gran importancia pronóstica especialmente en los estadíos tempranos.Rotura tumoral.7 . La diferenciación se asocia a un menor riesgo de recurrencia Este factor cobra importancia en los estadíos tempranos para determinar la conducta terapéutica. .Marcadores moleculares: Oncogenes (Her-2/Neu) Genes supresores (P53) Factores de proliferación A.1 . seroso.Volumen de enfermedad residual El volumen de enfermedad residual postcirugía citorreductora así como el número de masa residuales es directamente proporcional a la sobrevida.2 .Postquirúrgico: Es un factor pronóstico independiente de enfermedad residual. extensión superficial hepática. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis. 6. a intestino delgado o epiplón. sin tumor en superficie.GINECOLOGIA 157 Estadío I Ia Ib Ic II IIa IIb IIc III IIIa IIIb IIIc IV Descripción Tumor limitado al ovario.4 . Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero implantes metastásicos peritoneales iguales a 2 cm. . Estadíos IIa o IIb con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos.Factores en investigación .

2 . puede efectuarse tratamiento conservador con anexectomía unilateral. omentectomía y citorreducción primaria. Nivel de evidencia A.Otros procedimientos quirúrgicos Second look El procedimiento de second look se define como la exploración quirúrgica de revisión por laparotomía o laparoscopia posterior a un esquema completo de quimioterapia en ausencia de evidencias clínicas. La sobrevida a 5 años es del 15% en el Estadío III y del 5% en el Estadío IV. óptima o subóptima. Cirorreducción subóptima: Enfermedad residual > 1 cm . Por lo tanto. Nivel de evidencia A. La maxi-citorreducción con resecciones intestinales amplias y ablación de órganos debe ser cuidadosamente evaluada en función de potenciales complicaciones. La sobrevida a 5 años es del 80% para el Estadío I y del 60% para el Estadío II.158 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Cuadro 1: Tratamiento del cáncer de ovario temprano Pronóstico Estadío Grado diferenciación Trat. En pacientes jóvenes con deseos de fertilidad y Estadío Ia G1.Carcinoma temprano de pronóstico desfavorable.G2. como en los casos en que existe enfermedad residual.Carcinoma temprano de pronóstico favorable. consiste en la asociación de Paclitaxel y Platino/Carboplatino por 6-8 ciclos. . . Cuadro 1 .Cáncer de ovario avanzado (Estadíos III y IV Cuadro 2 . de acuerdo con la masa residual tumoral remanente al procedimiento de citorreducción. tanto en la adyuvancia. considerado como esquema estándar para el cáncer de ovario a partir de 1995. Citorreducción completa: Sin enfermedad residual. complementario Favorable Ia-Ib G1-G2 Anexohisterectomía Total c/ muestreo ganlionar + Omentectomía Anexohisterectomía total c/muestreo ganglionar + Omentectomía No Desfavorable Ia-Ib Ic IIa-IIb-IIc G3* G1-G2-G3* G1-G2-G3 Quimioterapia adyuvante *Quimioterapia adyuvante en discusión. Nivel de evidencia A. se hablará de una citorreducción completa.Quimioterapia El esquema quimioterápico adoptado como de primera línea. Quirúrgico Trat. 7. correlacionada directamente con el pronóstico de sobrevida. consiste en la asociación de Paclitaxel + Platino/Carboplatino por 6 ciclos. En el Estadío II con implantes tumorales peritoneales pelvianos debe agregarse la citorreducción de las masas presentes. ROFFO tivo y el grado de diferenciación tumoral.Tratamiento inicial quirúrgico En el carcinoma de ovario avanzado la cirugía es también el tratamiento inicial de elección y consiste en la anexohisterectomía total con muestreo ganglionar. cuando no hay evidencia de enfermedad luego de la cirugía. confirmado por una minuciosa laparotomía de estadificación. Citorreducción óptima: Enfermedad residual = < 1 cm). entendiendo por tal la extirpación de todas las masas tumorales presentes en forma completa o en su defecto la reducción del volumen de las mismas de manera que no superen individualmente 1 cm de diámetro a fin de optimizar la acción de la quimioterapia posterior. El esquema de quimioterapia adyuvante efectuado en el Estadío I con alto grado de malignidad y en el Estadío II sin evidencia de enfermedad después de la cirugía. Se indica de . bioquímicas o por imágenes de persistencia de enfermedad.

Existen cinco estudios randomizados que comparan monodrogas en el cancer de ovario recurrente. Las pacientes platino sensibles tienen más probabilidades de responder a siguientes esquemas de quimioterapia. Cirugía del intervalo En aquellos carcinomas avanzados con un gran desarrollo tumoral en los cuales su evaluación clínica. continuando luego con Paclitaxel en régimen semanal. En estos estudios se comparó paclitaxel mas carboplatino versus carboplatino monodroga y en otro. Doxorubicina Liposomal vs Topotecan. toxicidades acumuladas. Nivel de evidencia C. tomográfica. gemcitabina más carboplatino versus carboplatino en segunda línea en pacientes platino sensibles.Quimioterapia La experiencia clínica ha demostrado que cuanto más prolongado sea el intervalo libre de progresión luego de una primera línea basada en platino. Este esquema de tratamiento quirúrgico no tiene todavía resultados definitivos. bioquímica (nivel de CA125 >500U/ml) y laparoscópica . .Radioterapia de consolidación Es una opción terapéutica en el carcinoma avanzado con factores de mal pronóstico y sin evidencia de enfermedad luego del tratamiento quirúrgico y de un esquema completo de quimioterapia. Nivel de evidencia no consensuado Citorreducción secundaria Se define como la cirugía citorreductiva que se efectúa ante la presencia de enfermedad luego de terminada la primera linea de quimioterapia o ante un second look positivo. Estas pacientes pueden ser tratadas con el mismo esquema inicial (paclitaxel más carboplatino) o algunas de estas dos drogas como monoterapia (nivel de evidencia A). performance status y preferencias de la misma. Si el second look es negativo la paciente queda en control. teniendo un mejor pronóstico. Hay estudios donde la combinación demostró ser superior a la monodroga. pero las toxicidades fueron marcadamente distintas (nivel de evidencia A). pero a expensas de una mayor toxicidad. . Topotecan vs Paclitaxel. Si luego de 2 o 3 ciclos la respuesta tumoral obtenida mejora las condiciones de resecabilidad se intercala la cirugía de citorreducción en dicho intervalo para luego continuar con los ciclos de quimioterapia restantes. El tratamiento en estas pacientes es en general paliativo y tiene como objetivos prolongar el tiempo a la progresión de enfermedad y mejorar la calidad de vida de las pacientes. mayor la posibilidad de respuesta y supervivencia a una segunda línea de quimioterapia. En general no hubo diferencias estadísticas en eficacia entre los tratamientos. Doxorubicina Liposomal vs Paclitaxel.Aquellas que progresan intratratamiento son también llamadas pacientes platino refractarias. La combinación de gemcitabina más carboplatino demostró ser superior en terminos de tiempo a la progresión pero no pudo evaluarse diferencias en sobrevida por no ser un estudio diseñado para dicho objetivo.La combinación de Carboplatino más paclitaxel demostró superioridad a carboplatino monodroga en sobrevida global y tiempo a la progresión.. Si es positivo se intenta una citorreducción secundaria en caso de masas resecables. Un cuidadoso análisis de cada paciente permitirá seleccionar el mejor tratamiento para cada una en base a la evolución de su enfermedad. Paclitaxel semanal vs el esquema cada 21 dias y paclitaxel vs Oxaliplatino. Si la enfermedad es platino resistente se debe pensar en otras drogas útiles(Tabla 1).GINECOLOGIA 159 manera no rutinaria para la evaluación de nuevos esquemas de drogas citostáticas. En base a este factor predictivo. En los casos avanzados fuera de posibilidades terapéuticas y ante complicaciones obstructivas se recurre a la cirugía derivativa con criterio paliativo. nos permite anticipar la imposibilidad de una citorreducción satisfactoria es conveniente comenzar la terapéutica con quimioterapia neoadyuvante. En general la mayoría de estas drogas han demostrado similar eficacia con tasa de respuestas de hasta 30% pero con distinto perfil de toxicidad. Nivel de evidencia C. Sería beneficiosa en casos de resección tumoral completa y en pacientes con intervalo libre de enfermedad mayor de 24 meses. .La toxicidad fuemayor en el grupo de la combinación (nivel de evidencia C). las pacientes con cáncer de ovario recaído deben dividirse en dos grupos principales: aquellas que recaen más alla de los 6 meses de finalizada la primera línea con platino más paclitaxel (pacientes platino sensibles) y aquellas que progresan antes de los 6 meses o durante el tratamiento (pacientes platino resistentes). pero con toxicidades G3 y G4 mucho más frecuentes en la rama de la combinación.Tratamiento quirúrgico Si la recurrencia es localizada puede intentarse una laparotomía de second effort para efectuar una citorreducción secundaria.Tratamiento de la recurrencia . .

como evaluación de respuesta durante la quimioterapia. La alteración en los niveles séricos de beta HCG y alfa fetoproteína es orientativa en el diagnóstico preoperatorio y su determinación debe efectuarse previa al tratamiento. Es frecuente que se manifiesten clínicamente con una gran masa pelviana palpable. para finalmente pasar a ser anual. Si se comprueba compromiso de ambos ovarios deberá efectuarse la anexectomía bilateral. Cuadro 2: Tratamiento del cáncer de ovario avanzado Tratamiento Inicial Cirugía Anexohisterectomía total c/muestreo ganglionar Omentectomía Citorreducción primaria Citorreducción secundaria Cirugía derivativa Quimioterapia Quimioterapia de 1ra.160 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En cada control se efectuará examen físico. Si está confinado a un ovario se efectuará la salpingooforectomía unilateral.TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Constituyen el 2 al 3% de los tumores malignos del ovario y generalmente se presentan en mujeres jóvenes. Si se está en presencia de enfermedad avanzada debe realizarse la cirugía completa con . El resto de los estadíos debe ser tratado como ya se consignó para el carcinoma de ovario. el retroperitoneo debe ser cuidadosamente evaluado con biopsia de todas las áreas sospechosas.TUMORES BORDERLINE Los tumores borderline de ovario configuran una categoría especial dentro de las neoplasias epiteliales por presentar un patrón citológico atípico pero una evolución especialmente favorable. Los estudios por imágenes de mayor complejidad (TAC) se solicitarán anualmente o ante la sospecha de recurrencia. Nivel de evidencia C C . y posteriormente en el seguimiento: así el aumento de la beta HCG es característico del corioncarcinoma y el de la alfa fetoproteína. que en un 15% de los casos es bilateral. luego el período se extenderá a 6 meses hasta los 5 años. debe completarse la evaluación del otro ovario con biopsia en cuña. Topotecan 14-23% Esta droga no es utilizada en el Instituto dada su toxicidad. En el caso del disgerminoma puro. B . Dado el frecuente compromiso ganglionar que presentan. examen ginecológico completo. reservando la terapéutica conservadora para el Estadío I. ROFFO Tabla 1 Tasa de respuesta Paclitaxel 13-51% (9-10) Topotecan 14-23% Gemcitabina 11-19% Doxorubicina Liposomal 17-26% Tasa de respuesta Docetaxel 23-35% Etopósido Oral 6-34% Vinorelbine 15-30% Tamoxifeno 15% Bevacizumab en casos seleccionados.8 Pautas de seguimiento Las pacientes tratadas por un carcinoma de ovario serán controladas cada 3 meses durante los dos primeros años posteriores a su terapéutica inicial. así como la normalidad de este último marcador bioquímico es requisito del disgerminoma. a fin de conservar la fertilidad teniendo en cuenta la edad de las pacientes. Aparecen en edades más jóvenes que el carcinoma de ovario y aún estando extensamente diseminados en el abdomen la tasa de sobrevida a 5 años se acerca al 80%. con una edad promedio alrededor de 20 años. a menudo con dolor por torsión del pedículo. análisis de rutina. del tumor del seno endodérmico. línea Persistencia Recidiva Quimioterapia de 2da. El sistema de estadificación utilizado es idéntico al del carcinoma epitelial. Deben ser correctamente estadificados mediante la clásica laparotomía protocolizada. especialmente el disgerminoma. Rx de tórax y dosaje del marcador específico. No se considera adecuada la quimioterapia adyuvante en los casos de implantes no invasivos. El tratamiento inicial de este tipo de tumores es quirúrgico tanto para el diagnóstico como para la terapéutica. línea A.

.GINECOLOGIA 161 citorreducción.TUMORES ESTROMALES Derivan del mesénquima de la gonada primitiva y representan el 2% de los tumores malignos ováricos. Los tipos histológicos más frecuentes son los tumores de células de la granulosa y los de Sértoli-Leydig. El tratamiento complementario es quimioterápico. Nivel de evidencia C. En aquellos casos con enfermedad diseminada y condiciones de citorreducción óptima y anexo contralateral y útero sin evidencias de enfermedad se puede efectuar cirugía conservadora del aparato genital y quimioterapia posterior. Generalmente se diagnostican en estadíos iniciales (Ia) aplicándose las mismas pautas de estadificación y tratamiento quirúrgico recomendadas para el carcinoma epitelial de ovario. siendo el esquema más utilizado Cisplatino. Etopósido y Bleomicina con altos índices de respuesta. Nivel de evidencia B D . La edad de mayor incidencia es la perimenopausia. Como tienen actividad hormonal. los síntomas de estimulación estrogénica o androgénica inducen la consulta. El tratamiento complementario es quimioterápico.

• VIN III: En un alto porcentaje de casos los carcinomas infiltrantes de vulva presentan lesiones preinvasoras adyacentes. desde el punto de vista etiopatogénico existirían dos mecanismos carcinogenéticos independientes. como puede verse en la tabla 1 . En cada uno de ellos se reconocen factores de riesgo epidemiológico propios y diferencias en las características histopatológicas y en el cuadro clínico. de vulva y vagina en pacientes con lupus eritematoso sistémico. • Inmunodeficiencia iatrogénica: se observa una probabilidad 100 veces mayor de cáncer de vulva en los transplantados renales. La tasa de incidencia de las lesiones de VIN III tiene un ritmo de crecimiento mucho mayor que la del carcinoma infiltrante (3. ROFFO CÁNCER DE VULVA A.6/100. por su vinculación con la infección por HPV.162 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. • Otras infecciones de trasmisión sexual: Herpes virus tipo II.5% anual) y se distribuye en función de la edad de manera diferente: aumenta hasta los 40-49 y luego decrece mientras que el riesgo de cáncer invasor aumenta más rápidamente después de los 50 años. HIV. La asociación del consumo de 20 o más cigarrillos diarios con evidencia serológica de HPV 16 eleva el riesgo en 25 veces. Etiopatogenia. • Ascendencia nor-europea. El cáncer invasor de la vulva es una patología muy poco frecuente . especialmente en mujeres jóvenes < de 45 años. • Radioterapia pelviana: especialmente a partir de los 5 a 8 años posteriores al tratamiento radiante. Factores de riesgo.000 mujeres en América del Norte y Europa) muestra un incremento progresivo del 1% anual en las tres últimas décadas. En esta franja etaria se ha encontrado una fuerte vinculación con la infección por HPV. • Tabaquismo: incrementa en seis veces el riesgo de desarrollar un carcinoma in situ y en tres veces un cáncer invasor. que configuran dos tipos distintos de cáncer de vulva: uno vinculado a la infección por HPV y otro relacionado con procesos inflamatorios crónicos (distrofias vulvares) o procesos autoinmunes. 1. con una edad media al diagnóstico de 65-70 años.Epidemiología. • Distrofias vulvares: Liquen escleroso de localización vulvar 2. Su tasa de incidencia (1. Aunque es un tumor característico de la mujer postmenopáusica el porcentaje de pacientes menores de 50 años está en progresivo aumento. representa el 3-5% de los tumores malignos ginecológicos. • Status socio-económico: incremento del riesgo asociado con bajo nivel socioeconómico y educacional.Factores de riesgo epidemiológico Los factores relacionados a una mayor incidencia de la enfermedad son: • Infección por HPV: se reconoce ADN viral en 20-60% de los carcinoma invasores. • Enfermedades sistémicas: 3 veces mayor riesgo de desarrollar ca. pasando de un 6% en la década del 70 a un 15% en el 2006. • Cáncer de cuello uterino o lesiones de SIL de bajo grado.Etiopatogenia Si bien la etiología del carcinoma de vulva es desconocida.

Por vía hematógena a órganos distantes: pulmón. Las células tumorales se vehiculizan a través de los vasos linfáticos pudiendo embolizar en las distintas estaciones ganglionares. Frecuencia de las neoplasias malignas vulvares de acuerdo con el tipo histológico Tipo histológico Ca. (Poco frecuente). Pavimentoso) (Adenoca quístico) Porcentaje 85 5 2.Basocelular Ca.Extensión directa a vagina. úlceras. 2.de Bartholino (Adenocarcinoma) (Ca.2 0.Anáplasico Tumor Gl.4 0. 3 . uretra y ano. hiperqueratosis o áreas fuertemente pigmentadas. epidermoide Melanoma Sarcoma Ca.Vías de diseminación La principal vía de diseminación a distancia es la linfática. • Ganglios lumboaórticos. • Ganglios ilíacos externos inferiores y superiores. • Ganglios ilíacos internos y obturador. La hematógena es excepcional siendo el pulmón el órgano mas afectando.6 Di Saia y cols. aún en pacientes asintomáticas. aunque en algunos casos.Linfática La vulva es un órgano que posee una importante red linfática. En su crecimiento el tumor frecuentemente invade por continuidad las estructuras perineales más próximas: uretra.2 1. Generalmente respetan una secuencia escalonada. Carcinoma de vulva según su etiopatogenia Ca de vulva Tipo I Frecuencia Edad HPV Tipo Histológico Grado diferenciación Precursores Cuadro clínico Localización Focalidad Pronóstico Más común Mujeres añosas (> 65 años) No Vinculado Carcinoma escamoso queratinizado Bien diferenciado Liquen escleroso Prurito crónico Lateral (labios mayores) Unifocal Peor Ca de vulva Tipo II Menos frecuente Mujeres jóvenes (< 45 años) Vinculado Tipo basaloide o warty Poco diferenciado VIN III Lesiones verrugosas Central (Clítoris. • Ganglios femorales superficiales y profundos (el ganglio de Cloquet es el más cefálico de este grupo). hígado y óseas. Es aconsejable efectuar una biopsia de todas las lesiones sospechosas como nódulos. Secuencia escalonada de estaciones ganglionares inguinales y pelvianas: • Del plexo linfático subpapilar de la dermis a los ganglios inguino crurales superficiales . en los tumores clitoridianos) existirían shunts directos hacia los ganglios pelvianos. Tabla 2. vagina y ano. vestíbulo) Multifocal Mejor B. D.4 4. . • Ganglios ilíacos primitivos.Metodología diagnóstica La vulva es un órgano externo y de fácil acceso para el diagnóstico.Histología El tipo histológico más frecuente es el carcinoma pavimentoso con un 85% de los casos. C.GINECOLOGIA 163 Tabla 1. 1.2 1. (por ej.

axilares.0mm*. 2/3 superiores vagina). Si la lesión es amplia. • TAC abdómino-pelviana. o fijado a hueso pélvico Ganglios ínguino-femorales fijados o ulcerados Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos pélvicos • La profundidad de invasión es definida como la medición del tumor desde la unión epitelio-estromal de la papila dermal adyacente más superficial hasta el punto más profundo de invasión . supraclaviculares y cervicales. incisional con punch. con y sin contraste: para descartar compromiso ganglionar pelviano. con la mas reciente modificación vigente a partir de enero del 2009. mucosa rectal. (ii) 3 o más ganglios linfáticos metastáticos (<5mm) Con ganglios positivos con diseminación extracapsular Tumor invade otras regiones (2/3 superiores uretra. confinadas a la vulva o periné.(En estadios avanzados). Lesiones £ 2cm en tamaño. mucosa vesical. Tabla 2. 1/3 inferior vagina. Sistema de Estadificación FIGO 2009 ESTADÍO I: IA IB ESTADÍO II: ESTADÍO III: IIIA (i) (ii) IIIB (i) IIIC ESTADÍO IV: IVA (i) (ii) IVB Tumor confinado a la vulva • Rx de tórax. • Vulvoscopía: En estadíos iniciales. ROFFO dado que tomando estos recaudos se tiene una excelente oportunidad de prevenir los estadíos avanzados. •Examen de territorios ganglionares: inguinales. 1/3 inferior vagina. • Rectosigmoideoscopía. con ganglios negativos Tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior uretra. La sistemática de diagnóstico recomendada es la siguiente. Control de lesiones adyacentes de VIN. 1-2 ganglio(s) linfático(s) metastático(s) (<5mm) Con 2 o más ganglios linfáticos metastáticos (‡ 5mm). confinadas a la vulva o periné y con invasión estromal £ 1. Tabla 2. que actualmente constituyen el 50% de los casos. • RNM: reservada sólo para casos especiales que así lo requieran. sin metástasis ganglionares Lesiones >2cm en tamaño o con invasión estromal >1.0mm*. • Examen ginecológico.164 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Si hubiera adenopatías palpables: punción con aguja fina (PAF). o estructuras distantes Tumor invade cualquiera de las siguientes: Uretra superior y/o mucosa vaginal.(En estadios avanzados). ano) con ganglios negativos Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/ 3 inferior uretra. incluye tacto rectal. Exámenes complementarios para evaluación clínica de la enfermedad: • Chequeo de cuello uterino : por la frecuencia de lesiones por HPV asociadas • Laboratorio de rutina con serología para HIV y hepatitis (con consentimiento informado). ano) con ganglios ínguino-femorales positivos Con 1 ganglio linfático metastático (‡ 5mm). E-Estadificación clínico quirúrgica La determinación del estadío evolutivo de la enfermedad requiere del estudio histológico de la resección completa del tumor vulvar y de los ganglios inguino femorales uni o bilaterales. Descartar multifocalidad (10%) • Biopsia del tumor: Escisional. • Cistoscopía. Se utiliza habitualmente el sistema de estadificación recomendado por la FIGO.

Abordaje por tres . vagina y canal anal. bajo control de vulvoscopía. Hacker.CA IN SITU El diagnóstico debe realizarse con biopsias múltiples para descartar infiltración.ESTADÍOS INICIALES a. con bisturí frío o asa de LEEP. Grado de diferenciación histológica Invasión del espacio linfo-vascular. Factores pronóstico en cáncer de vulva Estadío. Dean y Di Saia fueron los pioneros de este nuevo enfoque y responsables del reemplazo de la vulvectomía radical como tratamiento estándar del cáncer de vulva en los estadíos iniciales por la exéresis radical local ( profundidad hasta la fascia perineal profunda y márgenes de 1. el tamaño tumoral es el principal determinante de la recurrencia local. Asociación con HPV Edad Localización Multifocalidad F-Tratamiento VIN III. al tamaño de la metástasis en el ganglio y a la extensión extracapsular. Si las lesiones son múltiples o comprometen extensas zonas de la vulva deberá efectuarse una vulvectomía total simple. 1. como lo refleja la nueva estadificación de la FIGO. Debe incluirse el chequeo del cuello uterino. con lesiones múltiples HPV vinculadas. tamaño y localización. Tabla 3. en función del cual definimos otra alternativa terapéutica. (Nivel de evidencia C). más adecuado a nuestra población de tumores voluminosos ( media tumoral de 4. sin investigación ganglionar. El tratamiento con inmunomoduladores (imiquimod) según nuestra experiencia. multifocalidad. Tamaño de la metástasis Compromiso extraganglionar Profundidad de infiltración. Tamaño tumoral Status ganglionar: Número de ganglios metastáticos. En mujeres jóvenes. está indicada la vaporización con Láser. Por otro lado. Las distintas variantes se traducen en la magnitud de la exéresis vulvar y la necesidad o no de investigación ganglionar. • Localización lateral: Exéresis radical local con linfadenectomía inguino femoral homolateral Con ganglios positivos (por congelación o biopsia diferida) se completa con linfadenectomia inguinofemoral contralateral (Nivel de evidencia C) • Localización medial: Exéresis radical local o vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral bilateral.5 cm de tejido sano. Si la lesión es única se procederá a su exéresis quirúrgica con margen y profundidad hasta la dermis. (Nivel de evidencia C) • Multifocal: Vulvectomía radical. ofrece muy escasos resultados.Profundidad de Infiltración <= 1 mm • Unifocal: Exéresis radical local. recomendándose la derivación de las pacientes a centros oncológicos especializados. (Nivel de evidencia B) En la actualidad para la decisión terapéutica se priorizan dos conceptos importantes: • Valoración de cantidad de vida teniendo en cuenta la calidad.Profundidad de Infiltración > 1 mm. 8 mm en tejido fijado) con igual tasa de recurrencia local que el procedimiento tradicional. A las dos categorías que reconoce la FIGO en relación al tamaño del tumor (<2 cm y >2 cm) nosotros consideramos necesario un punto de corte en los 5 cm.Tratamiento Quirúrgico La elección del procedimiento quirúrgico se hará en base a las características del tumor vulvar: profundidad de infiltración.Factores pronóstico Se consideran como factores de riesgo evolutivo distintas condiciones que se asocian con la probabilidad de compromiso metastático ganglionar regional. Tumores < 5 cm y sin extensión a estructuras perineales adyacentes o con extensión inicial a uretra o vagina. • Aplicación de tratamientos conservadores adecuados a la extensión de la enfermedad. sin investigación ganglionar. principal factor independiente de sobrevida. Tabla 3. CARCINOMA INVASOR El tratamiento del cáncer invasor de vulva ha evolucionado hacia un enfoque multidisciplinario individualizado.GINECOLOGIA 165 F. Iversen. También se ha adecuado la investigación de los territorios ganglionares a las características del tumor vulvar y al concepto de escalonamiento y compartimentación de las estaciones linfáticas. 2. Patrón general de tratamiento . Dentro del factor ganglionar actualmente se le da especial relevancia pronóstica al número de ganglios metastáticos.5cm).

9%. .Con VAC inguinofemoral positivo: Se indica radioterapia externa en regiones inguinales y pelvis con una dosis total de 45 a 50 Gy y un fraccionamiento diario de 180 a 200 cGy. Con persistencia macroscópica o enfermedad microscópica. (Nivel de evidencia B) b. Este esquema se repite cada 21 días. Con ganglios no palpables debe realizarse un vaciamiento bilateral diagnóstico.TUMORES AVANZADOS 1-Tumores muy voluminosos o que presentan extensión a estructuras perineales adyacentes (uretra.Investigación del ganglio centinela La técnica de investigación del ganglio centinela aplicada al cáncer. (Nivel de evidencia C) 2. Pese a la reciente recomendación de Van der Zee et col. c.Sobrevida Los índices de sobrevida están directamente relacionados con la extensión de la enfermedad en el momento que se realiza el tratamiento. y que obligarían para dar márgenes a efectuar una exenteración anterior o posterior: Tratamiento quimioradiante simultáneo. Nuestra experiencia en el Instituto a partir de 1997. vagina. Si las biosias son negativas permanecen en control sin ningún tipo de cirugía. con un valor predictivo negativo post linfadenectomía inguinofemoral completa. Si el tumor compromete el meato uretral puede incluirse en la exéresis el tercio inferior de la uretra. Linfadenectomía de toilette. discriminándolos de aquellos casos en los cuales sí es imprescindible el vaciamiento completo para un mejor control de la enfermedad. Simultáneamente con el 1er.Si el margen de tejido sano post vulvectomía es insuficiente y no permite la ampliación por la proximidad de la uretra o el ano. ano). consideramos que en nuestro caso aún debemos ampliar la experiencia a fin de sustentar aquel valor predictivo negativo con un mayor número de casos. La determinación del primer ganglio que drena el tumor se efectúa a través del método de coloración con Isosulfán blue al 3% y por medio de la marcación radioisotópica con tecnecio 99. Debe mencionarse que el tratamiento combinado quimioradiante en esta region anatomica suele generar intensa toxicidad cutanea que suele requerir interrupciones transitorias de la radioterapia para ser bien tolerado.Compromiso inguinal con ganglios fijos o ulcerados: Tratamiento del tumor vulvar según sus características. 5-Fluoruracilo: en infusión IV contínua días 1º al 4º. del 100%. G. bajo protocolo de investigación. dos ciclos en total.de vulva tiene como finalidad evitar la morbilidad de la linfadenectomía inguinal sistemática a una gran mayoría de pacientes en estadios precoces que no tienen un real compromiso ganglionar. Previamente debe determinarse el estado ganglionar: con ganglios palpables se efectúa un estudio citológico por punción. ROFFO incisiones separadas para una mejor cicatrización.Tratamiento complementario 1. (Nivel de evidencia A) 2. pelvis osea): Tratamiento quimioradiante concurrente.Tumores con extensión a estructuras distantes (vejiga. Evaluación de la respuesta Las pacientes con respuesta clínica completa son sometidas a múltiples biopsias. ingles y vulva con un fraccionamiento diario de 180 cGy. o de cualquier tamaño que por su localización no permita obtener margen de tejido sano sin comprometer órganos vecinos en la resección quirúrgica (Cirugía exenterativa) Esquema: Mitomycin C: única infusión IV el día 1º. ciclo se inicia terapia radiante: 45 a 50 Gy radioterapia externa incluyendo pelvis. se efectúa una cirugía sin grandes resecciones de tejido y siempre conservando los órganos vecinos. . incluyendo solamente pacientes con tumores <4cm y con ganglios clínicamente negativos. arroja una efectividad en la identificación del ganglio centinela con la combinación de ambas técnicas del 90. 3. puede agregarse al esquema radiante antes citado un boost de radioterapia externa o braquiterapia intersticial.166 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En algunos casos de persistencia tumoral se puede agregar una dosis de 20 a 25Gy en el volumen correspondiente. Radioterapia inguinal y pelviana d-Tratamiento quimioradiante concurrente: (adaptado del esquema de Nigro para carcinoma del canal anal) Se incluyen en este tratamiento a todas las pacientes con tumores localmente avanzados o recidivados mayores de 5 cm. de considerar este procedimiento un estándar para dictar conducta.

Se utilizan la clasificación de Clark. En caso de lesiones muy extendidas habrá que efectuar vulvectomía radical.Enfermedad de Paget Es muy poco frecuente en la vulva. OTROS TUMORES MALIGNOS DE VULVA 1. 4. El hallazgo histológico típico es una epidermis engrosada. No corresponde efectuar la linfadenectomía regional (la diseminación ganglionar es muy poco frecuente). Con la presencia de un adenocarcinoma subyacente debe ser tratada como una enfermedad maligna invasora: Vulvectomía radical con linfadenectomía bilateral. El diagnóstico del carcinoma verrugoso vulvar. 2.5%. actualmente se acepta que puede tener infiltración superficial del estroma y que con su característico patrón de crecimiento de la interfase dermo . con focos de excoriaciones e induración. Tratamiento La terapéutica quirúrgica es la única adecuada. siendo excepcional su diseminación ganglionar. La palpación es importante porque los cambios vulvares pueden ser superficiales. mientras que con 2 o más ganglios metastásicos la sobrevida no supera el 7%. a menudo acantósica. y en estos casos la inmunopatología es de utilidad. la sobrevida a los 5 años es del 95% con ganglios negativos y del 57% con más de dos ganglios positivos. y con el carcinoma epidermoide bien diferenciado infiltrante por el otro. Tratamiento Sin la presencia de un adenocarcinoma subyacente es una verdadera neoplasia intraepitelial y puede ser suficiente una exéresis radical local. En nuestra serie del Instituto Angel H. El tratamiento radiante está contraindicado: es ineficaz y puede inducir transformaciones anaplásicas. que se presenta bajo la forma de extensas lesiones vegetantes que comprometen importantes sectores de la vulva. Considerando solamente el factor ganglionar la sobrevida a 5 años con ganglios negativos fue del 80% y con un solo ganglio positivo del 74. Comparando los dos primeros valores no encontramos diferencias significativas entre ellos. cuando son histológicamente amelanocíticos se los puede diagnosticar equivocadamente como cánceres indiferenciados de células pavimentosas. o bien descartar su asociación. pero las células neoplásicas pueden estar en contacto directamente con la dermis. Considerado clásicamente como un carcinoma intraepitelial. En la localización vulvar la forma más frecuente es la nodular (45 a 75 %)Los melanomas nodulares suelen ser pigmentados y elevados y estar ulcerados.Carcinoma verrugoso de Ackerman Es considerado como una variedad especial de carcinoma epidermoide y fue descripto por primera vez en 1948 para lesiones de la cavidad oral. De extensión superficial y Acrolentiginoso.Melanoma El melanoma de la vulva es raro. siendo de elección la exéresis radical local siempre que su tamaño y ubicación permitan buen margen de seguridad.5%. caso contrario se debe practicar la vulvectomía radical. Se reconocen tres tipos principales de melanomas: Nodular. engrosadas. requiere de un exaustivo estudio histopatológico del total de la lesión y con especial atención a sus estratos basales para asegurar el dignóstico diferencial con el condiloma acuminado por un lado. la profundidad de invasión. En su localización vulvar constituye también un tumor de muy lenta evolución.GINECOLOGIA 167 Hacker informa una sobrevida global a los 5 años del 95% en el estadío I y del 90% en el estadío II. El pronóstico está en relación con la ubicación (los centrales tendrían peor evolución que los laterales). y el índice de Breslow que mide el mayor grosor de la . presencia de ulceración e invasión vascular. con crecimiento destructivo local y buen pronóstico. Roffo de 62 pacientes evaluables. pero se debe descartar el adenocarcinoma subyacente que en general se hace evidente a causa del grosor y del efecto tumoral debajo de las alteraciones epiteliales. por este motivo deben ser extirpados todos los nevos pigmentados. frecuentemente una sola capa de células pavimentosas separa las células de Paget de la epidermis. por lo cual consideramos que los casos con un solo ganglio comprometido deberían ser excluídos del estadío III. células grandes con citoplasma claro granular. Tomando en cuenta el status ganglionar. Por este último motivo siempre deben hacerse biopsias de las lesiones en toda su extensión. la sobrevida actuarial global a 5 años fue del 60. solo representa el 5% de todos los tumores vulvares. Se origina probablemente en una lesión que contiene un nevo compuesto. tanto superficiales como en la profundidad. pero es el más frecuente luego de los epidermoides. Se asocia con prurito o lesiones vulvares hiperémicas.tumoral avanza destruyendo las estructuras vulvares pudiendo llegar inclusive hasta el plano óseo. que considera 5 niveles y mide el nivel de invasión de la dermis hasta el tejido subcutáneo. el tamaño tumoral.

como ya fue expresado anteriormente. El sistema FIGO de estadificación para el carcinoma de vagina es clínico. Los tumores más voluminosos y de grado de malignidad alto deben ser tratados con vulvectomía radical. Si hay ganglios clínicamente sospechosos se efectúa la linfadenectomía.000 a 4. . Actualmente se utiliza el sistema de microestadificación de la American Joint Committe para el melanoma de piel. 5.) en un estudio prospectivo como el mejor predictor de pronóstico y período libre de enfermedad (combina: Clark. Estadío II: Carcinoma que infiltra el paracolpos. pero no llega a la pared pelviana. Chung propuso una combinación de ambas clasificaciones otorgándole a cada nivel de Clark otros valores de profundidad de Breslow. Tratamiento Los tumores pequeños y de bajo grado de malignidad pueden ser tratados con una exéresis radical local amplia. Se efectúa una biopsia diferida con inmunohistoquimica: si es positiva se completa la linfadenectomía inguinofemoral.000 cGy que se efectuaran con tecnica intracavitaria o intersticial. Tratamiento En general se prefiere el tratamiento radiante externo en dosis de 4. Breslow. El grado histológico parece ser el factor pronóstico más importante. Para el melanoma se acepta decidir conducta según el estado del ganglio centinela.500 a 5. las lesiones tumorales del introito vaginal se podrían tratar quirúrgicamente como un tumor vulvar.000 cGy en pelvis total y braquiterapia con dosis que oscilan entre 2. llegando a pared pelviana. Estadío III: Carcinoma que infiltra el paracolpos.Sarcoma El sarcoma de localización vulvar es sumamente raro. y aún en grandes centros oncológicos la experiencia es limitada. no ocurriendo lo mismo en el carcinoma epidermoide en el que. Estadificación (FIGO) Estadío 0: Estadío I: Carcinoma in situ. ROFFO porción invasora desde < 0. ulceración). Estadío IVa: Compromiso de órganos vecinos y / o extensión más allá de la pelvis. invasión vascular. Tratamiento Exéresis radical local siempre que el tamaño tumoral permita buen margen de seguridad quirúrgico. Con tumores que no cumplan el requisito anterior: vulvectomía radical. Estadío IVb: Metástasis a distancia. Cáncer de Vagina Representa solo el 1% de todos los cánceres ginecológicos. El rabdomiosarcoma indiferenciado tiene muy mala evolución dado su rápido crecimiento y su tendencia a metastatizar rápidamente. Si la palpación es negativa se efectúa la investigación del ganglio centinela con la técnica de coloración (Isosulfan Blue) o de marcación con coloide radioactivo (Tc 99). En algunos casos especiales de localización en el tercio superior de la vagina podría tratarse quirúrgicamente como un tumor cervical. Como en la vulva estas clasificaciones ocasionaban alguna dificultad por la falta de definición clara de la zona de transición cutáneo mucosa. pero con estricto seguimiento dadas las posibilidades de recidivas. no existen todavía resultados definitivos. El leiomiosarcoma bien diferenciado crece lentamente y las recidivas son tardías.168 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Carcinoma limitado a la pared vaginal. La linfadenectomía no está indicada dado que no modifica la aparición de metástasis. Por otro lado.UU. y si la lesión compromete el exocervix o la vulva se lo debe considerar como un tumor primario de esas localizaciones.85 mm hasta > 4 mm. considerado por el GOG (Grupo Oncológico Ginecológico de EE.

Ambas agrupan a una serie de entidades anatomoclínicas que tienen en común el orginarse a partir del tejido trofoblástico del embarazo. mientras que en la parcial se hallan limitadas a sectores de la masa placentaria. El 95% de los TSP se originan a partir de un embarazo a término. Las dos características mencionadas se hallan difusamente distribuídas en todo el trofoblasto en la MH completa. sin formación de vellosidades coriales y con invasión miometrial. Debe recordarse que entre 9 – 20% de las molas completas y hasta un 4% de las parciales pueden evolucionar a NTG. pero en el caso de la ETG no hay signos de agresividad histológica ni biológica. en el que solo se encuentra degeneración hidrópica en varios estadios evolutivos. El corioncarcinoma (CC) se prsenta macroscópicamente como un tumor sólido. La inmunohistoquímica permite la detección de gonadotrofina coriónica humana (HCG). • 2. Debe destacarse que aproximadamente el 60% de las NTG derivan de una mola hidatiforme. el corioncarcinoma y a otras entidades del trofoblasto. Definición. Epidemiología. En términos generales podemos decir que en países occidentales y predominantemente de raza blanca. de tamaño variable y que invade y destruye el miometrio. aunque ocasionalmente puede originarse de un aborto o una MH. Por otra parte. es excepcional que la MH completa presente estructuras embrionarias (se han descripto algunos casos). Factores de riesgo. Este último elemento permite el diagnóstico deferencial con el aborto hidrópico. mientras que en países asiáticos la incidencia varía entre el 2/ 1000 (Japón) y el 9/1000 (Indonesia). Se han descripto gran cantidad de probables factores de riesgo de ETG. hemorrágico. La mola hidatiforme (MH) se caracteriza histológicamente por la presencia de 2 componentes: 1) degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y 2) hiperplasia circunferencial del cito sinciciotrofoblasto. La ETG incluye a las molas completa y parcial y la NTG a la mola con hiperplasia (total o parcial). El tumor del sitio placentario (TSP) constituye una entidad de comportamiento generalmente benigno. así como de los criterios histopatológicos que se empleen para su diagnóstico. Anatomía Patológica.GINECOLOGIA 169 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 1. Citogenética. b) raza amarilla y c) historia previa de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) (30-80% de los corioncarcinomas son precedidos por un embarazo molar. mientras que en la parcial siempre se reconoce la presencia de algún elemento embrionario que pude variar desde vasos fetales hasta un feto intacto. siendo la hiperplasia moderada y predominantemente del sinciciotrofoblasto en esta última. En primer lugar debe distinguirse entre la Enfermedad trofoblástica Gestacional (ETG) y la Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). el 30% de un aborto previo y el 10% de un embarazo a término o un embarazo ectópico La incidencia de NTG varía según la región geográfica y el grupo racial que se considere. la mola invasora.Un elemento importante que permite su diagnóstico diferencial con el CC o el nódulo del sitio placentario (entidad benigna originada por la . que es aquél que se origina del disco citotrofoblástico del cual emana para anclar la vellosidad a la placa basal. siendo por tanto indispensable la existencia de una gestación actual o pasada para su aparición. derivada de la línea celular del trofoblasto intermedio. sin embargo solo tres de ellos han sido bien establecidos como tales:a) edad materna < 20 y > 35 años. mientras que en la NTG hay signos histológicos y/o clínicos de comportamiento neoplásico. Microscópicamente se caracteriza por la presencia de una población dimórfica de cito y sinciciotrofoblasto con importantes atipías citológicas. Factores Pronóstico. la incidencia es de 1/1500 embarazos.

Ax0 3-4 Bazo. Debido a que la formación de emTabla 1. Se han propuesto gran cantidad de factores pronóstico histológicos en la ETG (Ewing. por lo que no los empleamos en nuestra institución. Se han elaborado 3 probables mecanismos de producción de la diploidia diándrica: 1) endoreplicación. siendo el 75-85% 46 XX y el resto 46 XY. 3. Estadificación FIGO Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV NTG limitada al útero NTG que se extiende a anexos o vagina. Elston y Bagshawe. generalmente triploide: 69 XXX. La MH parcial prsenta un cariotipo poliploide. Indice pronóstico de la OMS/FIGO Factor pronóstico 0 Edad Embarazo precedente Intervalo (meses)* b HCG pre-trat. AB => 5 Tubo digestivo 5–8 monodroga 4 > 12 > 105 Cerebro Hígado >8 ‡ 2 drogas *Intervalo entre el final del embarazo antecedente y el inicio de quimioterapia. se definen 2 grupos de riesgo: bajo riesgo (score =< 6) y alto riesgo (score >= 7) Puntaje 1 => 40 Aborto 4–6 103 . Se trata de una combinación del sistema de puntaje de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con la estadificación FIGO. pero confinada a los órganos genitales NTG extendida a los pulmones con o sin compromiso de genitales Cualquier otra localización metastásica .) Tamaño tumoral mayor (cm) Sitio de metástasis Número de metástasis Quimioterapia previa < 40 Mola hidatif. pero en estos casos es casi siempre mortal. (mUI/ml) Grpos ABO (fem. Factores pronóstico. riñón 1–4 - 2 Término 7 – 12 104 .104 0xA. En la Tabla 2. <4 < 103 Pulmón - brión requiere la presencia de material cromosómico materno. Estadificación. ROFFO involución incompleta del sitio de implantación de un embarazo antiguo) es la presencia de lactógeno placentario humano (LPH) detectable por inmunohistoquímica. Hablar de pronóstico en ETG es referirse a la posibilidad de desarrollar enfermedad post-molar (mola persistente.105 B. se detalla el sistema de estadificación empleado por la FIGO Tabla 2. etc. El puntaje total se obtiene de la suma de los puntajes individuales para cada factor pronóstico.170 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 2) dispermia y 3) fertilización por un espermatozoide diploide. Se han descrito varios modelos de producción de la triploidia diándrica cuya descripción excede los objetivos de estas normas. Hertig. El análisis citogenético de la MH completa demuestra que posee un cariotipo diploide pero con todo el ADN cromosomal de origen paterno (diploidia diándrica). la MH parcial siempre presenta estructuras embrionarias mientras que la completa solo excepcionalmente. cuya descripción excede los objetivos de estas normas. En la Tabla 1 se detalla el sistema de puntaje aceptado en septiembre de 2000 por el Comité de Ginecología Oncológica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y ratifcado en junio de 2002. pero ninguno de ellos ha sido ampliamente aceptado y su utilidad clínica es muy discutida.x masc. Según el mismo.). 69 XXY o 69 XYY con 1/3 del ADN cromosomal de origen materno y 3/4 de origen paterno (triploidía diándrica). Solo el 10% de los TSP producen metástasis alejadas. metastásica y corioncarcinoma). Dicha posibilidad luego de la evacuación uterina es del 4 % en la MH parcial y del 9-20% en la completa.

aunque su sensibilidad en la MH parcial es menor que en la completa. Es imperativo la determinación del grupo sanguíneo y factor Rh previo al tratamiento. debido a la posibilidad de embolización pulmonar y/o hemorragia que requiera rápida expansión del volumen plasmático o transfusiones. eventualmente. Ocasionalmente. o bien mediante el uso de prostaglandinas o misoprostol para provocar el aborto molar y luego completar la evacuación con legrado aspirativo y quirúrgico (bajo goteo ocitócico continuo). El eco-doppler color y la resonancia nuclear magnética (RMN) son de mayor utilidad en la evaluación de pacientes con enfermedad trofoblástica persistente y no se las solicita de rutina para el diagnóstico inicial. niveles > 200. 2) ecografía hepática. En embarazos normales la bHCG alcanza su mayor nivel (50. la histerectomía combinada con monoquimioterapia puede estar indicada en pacientes con ETG persistente no metastásica sin deseo de mayor paridad o en aquellos casos con enfermedad confinada al útero resistente a la quimioterapia. Una vez confirmado el diagnóstico de NTG.) alrededor de la semana 12 y luego desciende. Signos y síntomas en ETG/NTG (adaptado de Seminars in Oncology 1995) Signos/síntomas Sangrado vaginal Utero > que amenorrea Hiperemesis gravídica Gestosis hipertensiva Quistes tecoluteínicos Hipertiroidismo Frecuencia (%)* 100 50 25 25 15 . 5. La histerectomía tiene las siguientes indicaciones: hemorragia incoercible.000 mUI/ml. Tabla 3. b) dosaje de bHCG y 3) ecografía. II y III con score OMS => 7 • Estadio FIGO IV. su reparación. El diagnóstico de ETG se basa en tres pilares: a) clínica. En términos generales no consideramos necesario el uso rutinario de ecografía intraoperatoria.30 < 10 rutina que debe incluir estudio de coagulación.000 muI/ml. recuento de plaquetas y hepatograma. La ecografía intraoperatoria no reduce el riesgo de perforación accidental y no reemplaza a la habilidad y experiencia del operador.000 muI/ml. A) Mola Hidatiforme. En caso de sospecha de perforación uterina accidental puede estar indicado (si la clínica lo justifica) una laparoscopía para evaluar el sitio de perforación y. Si bien no puede establecerse un punto de corte para el diagnóstico. II y III NTG de alto riesgo • Estadio FIGO I. etc.: TAC o RNM de cerebro en caso de convulsiones. c) Ecografía. Metodología diagnóstica. pero esta puede ser de utilidad en casos donde existan dudas de una adecuada evacuación. aunque hay reportes de una mayor diseminación hematógena con su empleo cuando se lo compara con la dilatación y legrado. * Corresponde a MH completa y corioncarcinoma La presencia de quistes tecoluteínicos se asocia a niveles de HCG > 100. Es el método de diagnóstico por imágenes de elección. a) Cínica. Este último método es aconsejable en úteros > a 14 semanas de gestación.GINECOLOGIA 171 NTG de bajo riego: • NTG no metastásica • Score OMS =< 6 • NTG con metástasis pulmonares exclusivas con intervalo < 4 meses y ß HCG pre-tratamiento < 40. son sugestivos de ETG. 4..000 muI/ml. se procederá a la evaluación integral de la paciente lo cual incluye: 1) par radiográfico de tórax. En úteros de tamaño > a 14 semanas es recomendable disponer de una vía central y sangre compatible durante el procedimiento. Otros estudios complementarios se solicitarán solo en caso de sintomatología (ej.).000-100. En la MH parcial la frecuencia de los signos y síntomas descriptos es mucho menor y muchas veces están ausentes. infección uterina grave que no responde al tratamiento médico y perforación accidental o por mola invasora que no pueda solucionarse por otros métodos. De existir quistes tecoluteínicos. b) bHCG.Tratamiento y seguimiento. Los signos y síntomas más frecuentes se exponen en la Tabla 3. 1) Evacuación uterina: se puede realizar mediante dilatación y legrado bajo anestesia general y goteo ocitócico continuo en úteros de un tamaño no mayor a 12-14 semanas. estos no deben ser extirpados a menos que se compliquen con torsión de su pedículo. 3) laboratorio de . cistoscopía en caso de hematuria. ya que retrogradan espontáneamente luego de la evacuación uterina. La relación bHCG libre/ HCG total parecería ser importante en la predicción de ETG persistente cuando la misma es > 4. • Estadio FIGO I.

Esquema de seguimiento post-evacuación en Mola hidatiforme completa* 1) Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas 2) Anticoncepción durante un mínimo de 1 año. preeclampsia o hipertiroidismo. Las indicaciones de quimioterapia como tratamiento de la NTG en el I.R son: 1) elevación de los niveles de b HCG durante el seguimiento o un plateau de 3 dosajes semanales consecutivos 2) aparición de metástasis y 3) diagnóstico histológico de corioncarcinoma.O. de la evacuación uterina.000 muI/ml. En efecto. Frente a una verdadera quiescencia. Un caso especial lo constituyen las pacientes con ßHCG baja (< 100 mUI/ml) persistente durante 3 meses. ninguno de los cuales ha demostrado su superioridad sobre los otros. pero si debe determinarse la existencia y localización de metástasis a distancia mediante estudios complementarios que deben incluír obligatoriamente TAC ó RMN de abdomen y pelvis.H. luego mensualmente durante 1 año. particularmente en esta última. 2) Tratamiento sistémico.. El uso de quimioprofilaxis con un solo agente (methotrexate) ha sido propiciado por algunos autores en pacientes de alto riesgo caracterizadas por títulos de b HCG > 100. quistes tecoluteínicos > 6 cm.A.A. ROFFO En caso de pacientes Rh negativas no debe olvidarse la administarción de gammaglobulina anti-D dentro de las 72 hs. útero > que amenorrea. hasta un 30% pueden demorar varios meses en negativizar la b HCG por lo que. Tabla 4. los títulos de b HCG se negativizan dentro de las 8 semanas post-evacuación. Luego de la evacuación uterina el riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es del 4% en la MH parcial y del 9 . Las pacientes con NTG persistente no metastásica y aquellas con NTG metastásica de bajo riesgo (ver más arriba) alcanzan una tasa de curación cercana al 100% con el empleo de monoquimioterapia (methotrexate o actinomicina D). No obstante. Existen varios esquemas de seguimiento. ** Preferentemente con anticonceptivos orales combinados.R en la actualidad se ilustran en la Tabla 5.H.20% en la MH completa. su uso es muy criticado y no está ampliamente aceptado. Es por ello que se requiere de un seguimiento estricto. éstas pacientes requieren un seguimiento más estricto ya que tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad persistente. El esquema que empleamos en el Instituto Roffo se detalla en la Tabla 4. 2) ßHCG hipofisaria y 3) ßHCG verdadera quiescencia. Los esquemas de quimioterapia empleados en el I. no siendo indispensable la confirmación histológica. * En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12 meses. con tasas de remisión que oscilan entre el 60 y el 80%.O. tórax y cerebro. El diagnóstico de enfermedad post-molar se basa en el comportamiento de los niveles de HCG. En nuestro Instituto solo empleamos la quimioprofilaxis si alguno de los factores de riesgo mencionados se asocian a una curva de remisión de b HCG anormal (persistencia de b HCG elevada > 8 semanas). dosar ßHCG con kits confiables y el dopaje de ßHCG hiperglicosilada. El tratamiento sistémico (quimioterapia) en la MH puede tener 2 variantes: a) profiláctico y b) terapeútico. Las posibles causas de esta persistencia pueden ser: 1) ßHCG fantasma.** 3) Examen pelviano mensual (cada 15 días en caso de quistes tecoluteínicos) hasta la negativización de la b HCG y luego trimestralmente durante 1 año. la conducta debe ser expectante. aduciendo una reducción del 10-15% del riesgo de ETG persistente y una disminución de la posibilidad de embolización durante la evacuación. En caso de elevación o plateau de la b HCG no es necesario repetir el legrado uterino. Sin embargo. . una falta de descenso de la ß HCG luego de la evacuación o un nuevo incremento luego de una caída de la misma son eventos suficientes para diagnosticar la enfermedad post-molar. Sin embargo. En estos casos se recomienda el dosaje de anticuerpos heterófilos. En condiciones de remisión normal. siempre que se verifique un descenso lento. 4) Dosaje seriado de b HCG semanal hasta obtener 3 valores negativos (< 5 muI/ml) sucesivos.172 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. mientras que aquellas con NTG metastásica de alto riesgo (ver más arriba) requieren de poliquimioterapia agresiva de inicio. se puede aguardar la negativización hasta 6 meses.

La mayor parte de las pacientes podrán conservar su útero y tener embarazos posteriores una vez finalizado el período de seguimiento. Por otra parte la toma biópsica se debe realizar con mucha precaución ya que se trata de un tumor muy sangrante con gran riesgo de hemorragia incoercible. ETG maligna metastásica Bajo riesgo ídem anterior.H. aunque se les debe advertir sobre el mayor riesgo de repetir una ETG que la población general. En caso de Mtts Pulmonares: Metotrexate + Actinomicina D +. Pronóstico.000 muI/ml.A. el diagnóstico se basará en la clínica. De este grupo. cuya curación es casi del 100% con el empleo de monoquimioterapia y el 25% será ETG persistente metastásica. los niveles de b HCG (usualmente > 100. Alto riesgo B) Corioncarcinoma.R.GINECOLOGIA 173 Tabla 5. Esquemas de Qumioterapia en ETG en el I. El tratamiento sistémico del CC es idéntico al de la ETG metastásica de alto riesgo (Tabla 5). En estos casos. El seguimiento se realiza de igual forma que la MH completa. aunque en algunos casos esto no es factible debido a su localización (lo más frecuente es que la paciente debute con metástasis con o sin compromiso uterino). Tipo de ETG ETG persistente no metastásica Esquema Methotrexate semanal hasta 2 semanas posteriores a la negativización de la b HCG. aquellas de bajo riesgo (OMS < 8) obtendrán una curación del 90-100% con monoquimioterapia y las de alto riesgo una remisión del 60-80% con poliquimioterapia. Siempre que sea posible deberá confirmarse el diagnóstico por histología. Aproximadamente el 80% de las MH completas curan con la simple evacuación uterina. La histerectomía tiene básicamente las mismas indicaciones que en la MH.O. El 20% restante desarrollará una ETG persistente de las cuales el 75% será ETG persistente no metastásica.Ciclofosfamida o Platino+ Etopósido + Bleomicina Platino + Etopósido + Bleomicina 6-.) y las imágenes. .

examen físico. grupo sanguíneo y factor Rh.174 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. tórax. laboratorio. _hCG. Rx. ROFFO APENDICE Guías para el manejo de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) y Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) Mola Hidatiforme Anamnesis. Evacuación Mola completa Legrado aspirativo Mola parcial Legrado con cureta No metástasis ß hCG semanal Resolución espontánea ßhCG persistente Plateau por > 21 días Aumento por 14 ó + días Seguimiento por 1 año (anticoncepción) Diagnóstico de NTG Estadificación IR A SIGUIENTE ESQUEMA .

Investigación.GINECOLOGIA 175 Diagnostico de NTG Mola Hidatiforme con hCG persistente NTG diagnosticada de metástasis y hCG elevada Corioncarcinoma diagnosticado histológicamente. estadificación y score pronóstico Bajo riesgo Alto riesgo Estadio I OMS =< 6 Estadio II OMS =< 6 Estadio III OMS =< 6 Estadio IV y/o OMS >= 7 IR A SIGUIENTE ESQUEMA Monoquimioterapia No respuesta Cambiar esquema o droga Resolución No respuesta Seguimiento clínico y con hCG por 1 año (anticoncepción) Resolución Poliquimioterapia (si hay enfermedad uterina considerar HT) No respuesta IR A SIGUIENTE ESQUEMA NTG resistente a poliquimioterapia de primera línea .

ROFFO NTG resistente a poliquimioterapia de primera línea Considerar cirugía para lesiones aisladas resecables Poliquimioterapia de segunda línea No respuesta Considerar Taxol/5-FU Ifosfamida .176 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

2008 Dedicado a la memoria de la Dra. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. Institutos Nacionales. PAMI. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta frecuente afección. entidades de Medicina Prepaga. Roffo Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Colegios Médicos. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Mutuales. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Obras Sociales.UROLOGIA 177 Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Instituto de Oncología Angel H. las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario. Hospitales de Comunidad. Silvia Jovtis . Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Municipales. Provinciales. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. Hospitales Universitarios. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata.

(12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con TR y PSA. (18) Si el PSA es MAYOR a 10 ng/ml. (8) El paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con Tacto Rectal y PSA. ROFFO 1 CARCINOMA DE LA PROSTATA ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DIAGNOSTICO A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta se le realizará: (1) TACTO RECTAL (TR) y Antígeno Prostático Específico (PSA). (11) Si el índice es IGUAL o MAYOR a 18%. (17) Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO. . ECODIRIGIDA y RANDOMIZADA. METODO. (16) El paciente se ESTADIFICA. (12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con Tacto Rectal y PSA. recomendándose realizar no menos de 10-12 TOMAS. (14) BIOPSIA PROSTATICA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA (Ecografía Prostática Transrectal) y RANDOMIZADA. (13) Si el índice es MENOR a 18%. se indica (14) BIOPSIA. (10) Se obtiene el INDICE DE PSA (PSA libre sobre PSA total x 100). (15) Si el resultado de la biopsia es POSITIVO. (9) Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml. (2) Si el TACTO RECTAL es SOSPECHOSO de neoplasia. se realiza siempre (14) BIOPSIA. (5) Si el TACTO RECTAL es NO SOSPECHOSO de neoplasia. (7) Si el PSA es MENOR de 4 ng/ml. ECODIRIGIDA y RANDOMIZADA. recomendándose no realizar menos de 10-12 TOMAS. recomendándose realizar no menos de 10-12 TOMAS. (6) El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado por EDAD. (3) (4) Cualquiera sea el valor del PSA se debe realizar. VELOCIDAD y VOLUMEN.178 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

VELOC I AD y VO LU M EN D 3 PSA 7 M EN O R de 4 ng/ ml 9 4.UROLOGIA 179 1 TAC TO PR O STA TI CO 5 NO SO SPEC H O SO 2 SO SPEC H O SO 6 PSA Aj usta por: do ED AD .ng/ 10 ml 18 M AYO R de 10 ng/ l m 4 C U ALQ U I ER VALO R 8 CO N TR O L AN U AL 10 I D I E D E PSA N C l r t alX ib e/ot 100 11 I U AL.AYO R G M 18% 13 M EN O R 1 8% 14 B I PSI PR O STATI A O A C TR AN SR EC TAL EC O D I I I A R G D R AN D O M I ZAD A ( 12 t as) 10.M ETO D O .om 17 N EG ATI VA 15 PO SI VA TI 12 CO N TR O L C AD A 6 M ESES 16 ESTAD I C AC I N FI O .

“Adenomectomías” y resecciones transuretrales: En caso de hallazgos en este tipo de piezas debe consignarse el Score de Gleason y el porcentaje de compromiso en el material remitido (en centímetros cúbicos y porcentaje en resecciones quirúrgicas y en número de chips. Lesiones precursoras y sospechosas del adenocarcinoma prostático 1. Ubicación del proceso (derecho. medial. 6: 3+3. iii. topografía y cuantificación del mismo. ROFFO 2 CARCINOMA DE LA PROSTATA DIAGNOSTICO PATOLOGIA 1. El “Score de Gleason” se obtiene sumando los dos patrones que predominen en la muestra estudiada y colocando en primer lugar el patrón dominante. basal. Peso y volumen de la pieza (3 dimensiones en centímetros). Esta gradación establece cinco patrones (1 a 5). teniendo en cuenta la extensión global del compromiso. etc. Dentro de este. Tipo histológico (si difiere del adenocarcinoma clásico). Elementos que deben consignarse en el informe histopatológico: I. 8: 3+5. Presencia de lesiones sospechosas pero no diagnósticas de adenocarcinoma. c. Márgenes de resección: Presencia o no de compromiso y de existir topografía y extensión del mismo. tamaño de la glándula y características de la misma al tacto. Si bien existen múltiples clasificaciones histológicas. Cuantificación y extensión del compromiso i. el tipo histológico de mayor incidencia es el acinar. Cuantificación y topografía del compromiso i. Histología: El tumor maligno más frecuente de la glándula prostática es el adenocarcinoma. ciertos rasgos arquitecturales. etc. ii. establecer un Score global. Compromiso o no de cápsula o tejidos periprostáticos y de existir. En el caso de remisión de piezas de prostatectomía radical. la que en general no es muestreada en este tipo de estudios. si sólo se observa un patrón. Neoplasia Intraepitelial Prostática de alto grado (PINAG) Es una lesión a partir de la cual puede originarse un adenocarcinoma. cada nódulo dominante debe graduarse con su Score de Gleason propio. Score de Gleason. III. Prostatectomía Radical: a. Número de cilindros comprometidos. a fin de no sólo diagnosticar la presencia de la lesión sino también poder ubicarla topográficamente dentro de la glándula para optimizar su posterior detección tanto en tratamientos quirúrgicos como radiantes. Score de Gleason. aquellos en los que se ha demostrado mayor eficiencia para la detección de neoplasias clínicamente significativas utilizan un mínimo de 12 muestras remitidas en frascos separados. es de utilidad que se informe si el paciente ha recibido tratamiento hormonal o radioterapia previamente. éste se suma a sí mismo (p.180 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. iii. como la seudoestratificación . en resecciones transuretrales). la más utilizada y aquella en la que se ha demostrado mejor correlación con la evolución clínica es el Sistema de gradación creado por Donald Gleason en 1966 que ha ido sufriendo modificaciones. e. Presencia de Neoplasia intraepitelial (PIN) de alto grado. e. Extensión de la infiltración (en centímetros cúbicos y porcentaje respecto al volumen total). En ella. En la actualidad se duda de la existencia del grado 1 y es muy poco probable que se halle el grado 2 en punciones biopsia ya que éste suele originarse en la zona de transición.) 3. Es conveniente que el patólogo reciba junto al material datos referidos al paciente tales como: edad. Obtención de muestras: Aunque han sido propuestos múltiples esquemas para la obtención de muestras por punción ecodirigida de la próstata. d. si bien se observa atipía celular. la última de ellas realizada en una reunión de consenso de Sociedad Internacional de Patología Urológica en el año 2005. Punciones: a.: 7:4+3. c. Presencia de Neoplasia intraepitelial (PIN) de alto grado. II. En caso de hallarse compromiso multicéntrico. b. apical. Eventualidad de compromiso capsular o de vesículas seminales. f.) ii. g. izquierdo. 2. nivel sérico de antígeno prostático específico. ej. deberá consignarse un score separado por cilindro y eventualmente. Tipo histológico (si difiere del adenocarcinoma clásico). Extensión de la infiltración en cada cilindro (en milímetros y/o porcentaje). d. En el caso de que en diferentes cilindros se observe patrones distintos. b.

[Nota: El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja. (National Cancer Institute)] (4) N: Mediante la Tomografía Axial Computada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste y (5) M: Mediante un CENTELLOGRAMA OSEO TOTAL. La demostración de antígeno prostático específico o de fosfatasa ácida prostática en tejidos puede ser de utilidad ante el caso de metástasis de adenocarcinoma en las que se sospeche la posibilidad de una neoplasia primitiva prostática o ante la presencia de tumores poco diferenciados en los que se quiera descartar otra estirpe tumoral (por ejemplo. Si la sospecha persiste se sugiere incluir en el diagnóstico: “Lesión sospechosa pero no diagnóstica de adenocarcinoma” y sugerir la realización de un nuevo estudio en un lapso de 3 a 6 meses con atención a la zona sospechosa pero con obtención de muestras de áreas adyacentes ipsilaterales y contralaterales. Se ha comunicado una incidencia media de diagnóstico de adenocarcinoma cercana a 30% en biopsias consecutivas al hallazgo de PINAG. Tener en cuenta que en los adenocarcinomas prostáticos poco diferenciados o en pacientes tratados con deprivación androgénica puede haber menor expresión de estas sustancias. Se la observa en alrededor del 5% de las biopsias prostáticas. ya que la incidencia de diagnóstico de adenocarcinoma en estudios subsecuentes es de alrededor de 40%. 2. ante esta situación se utiliza el término “ASAP”. 12 meses después. La presencia de estas células (demostradas por la positividad de alguno de estos anticuerpos) permite descartar la existencia de adenocarcinoma. urotelial). 3 CARCINOMA DE LA PROSTATA ESTADIFICACION (1) Una vez confirmado el DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO DE ADENOCARCINOMA DE LA PROSTATA (páginas 4 y 5). Se sugiere la realización en estos casos de ambas técnicas para disminuir la incidencia de falsos positivos o falsos negativos. en PINAG unifocal. Se recomendaría entonces rebiopsiar al paciente con un intervalo de 3 a 6 meses en el caso de PINAG multifocal. Uso de estudios inmunohistoquímicos El uso de técnicas de detección de células basales mediante citoqueratina 34 Beta E12 y/o p63 es útil ante una lesión sospechosa o para realizar diagnóstico diferencial entre PINAG y adenocarcinoma infiltrante. 3. Si la lesión es unifocal (existe compromiso de sólo uno de los cilindros en el marco de un muestreo de 10 ó más). (6) Estudios con los que se completa la determinación del ESTADIO TNM (páginas 8 y 9) y de acuerdo a este se indica el TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE. En estos casos se sugiere extender el muestreo (desgaste) del material. riesgo similar a los pacientes con biopsia previa negativa. realizar interconsultas con otros patólogos. . Esta incidencia aumenta a 40% si la lesión es multifocal (4 ó más cilindros). el riesgo medio de hallar adenocarcinoma en biopsias consecutivas desciende a 24%. ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRECTAL y opcionalmente imágenes de RESONANCIA MAGNETICA (IRM) (página 8). y seguimiento con eventual obtención de nuevas muestras.UROLOGIA 181 nuclear y fundamentalmente la persistencia de células basales permiten considerarla como una neoplasia todavía no infiltrante (“in situ”). Pero esta circunstancia no se limita sólo al hallazgo de acinos pequeños con características de atipía sino que incluye otras situaciones en las que el patólogo no puede expedirse en forma definitiva. la presencia de GANGLIOS patológicos (N) y la existencia de METASTASIS (M). Lesiones sospechosas pero no diagnósticas de adenocarcinoma En aproximadamente el 5% de las biopsias prostáticas existen circunstancias en las que los hallazgos histológicos hacen sospechar la presencia de un adenocarcinoma pero sin que se observe signos morfológicos contundentes que permitan confirmarlo. determinando las características del TUMOR PRIMARIO (T). pero su ausencia no es sinónimo de lesión infiltrante ya que puede haber acinos pequeños de características normales en los que las células basales no sean identificables. pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c. (3) T: Mediante el EXAMEN DIGITAL RECTAL (TR). de ser posible con experiencia en uropatología. y eventualmente intentar identificar presencia de células basales mediante inmunohistoquímica (citoqueratina clon 34 Beta E12 y/o p63). (2) El paciente se ESTADIFICA. En numerosos trabajos. sigla en inglés para “Proliferación microacinar atípica”.

ROFFO 3 CARCINOMA DE LA PROSTATA ESTADIFICACION PA TO LO GIA 1 B I PSI PO SI VA O A TI Adenocar nom a ci ESTAD I C AC I N FI O 2 ESTAD I C AC I N FI O T 3 TAC TO EC O G R AFI A TR AN SRR EC TAL O PC I N AL I M O R N 4 TAC de abdom en y pel s vi con cont ast r e M 5 C EN TELLO G R AM A O SEO t al ot TR ATAM I TO EN 6 TR ATAM I TO EN Seg˙ n ESTAD I TN M O 4 CARCINOMA DE LA PROSTATA ESTADIFICACION CLASIFICACION TNM 2002 Definiciones TNM Tumor primario (T) • TX: Tumor primario no puede ser evaluado • T0: No hay prueba de tumor primario • T1: Tumor clínicamente no aparente. a causa de PSA elevado) • T2: Tumor confinado dentro de la próstata* . no palpable ni visible mediante imágenes o T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en menos del 5% del tejido resecado o T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado o T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo.182 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

inguinal (profundo). pero sí como T2. periaórticos o lumbares). el recto. interno. pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.UROLOGIA 183 o T2a: El tumor afecta 50% de un lóbulo o menos o T2b: El tumor afecta más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos o T2c: El tumor afecta ambos lóbulos • T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática** o T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) o T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es) • T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga. hipogástrico. se va a encontrar que muy pocos pacientes van a presentar una enfermedad nodal. el promontorio. La implicación de ganglios linfáticos distantes se clasifica como M1a.] Ganglios linfáticos regionales (N) • Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma. inguinal superficial (femoral).] Grado histopatológico (G) en la pieza operatoria • GX: El grado no puede evaluarse • G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4) • G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6) • G3–4: Diferenciado precariamente o no diferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10) . o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos. En lugar de las imágenes. o NOS). escaleno y retroperitoneal (NOS). Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (sin especificar [NOS. generalmente se utilizan cuadros de riesgo para determinar el riesgo de un paciente en particular de presentar implicación de nódulos. externo o NOS) y sacro (lateral. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando ecografía. de manera que los resultados falso-positivos y falsonegativos son comunes cuando se utilizan las pruebas de imágenes. cervical. el esfínter externo. IRM. presacro. A pesar que la adenopatía se puede visualizar ocasionalmente debido a un cambio de estadificación relacionado con el “screening” de PSA. los músculos elevadores o la pared de la pelvis * [Nota: El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja. ilíaco (por ejemplo. Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera. por sus siglas en inglés]). supraclavicular. TAC. que esencialmente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. • NX: Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados • N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional • N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es) Metástasis a distancia (M) * • MX: Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna) • M0: No hay metástasis a distancia • M1: Metástasis a distancia o M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es) o M1b: Hueso(s) o M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta * [Nota: Cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pM1c). ilíaco común.] ** [Nota: Invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3. obturador.

6th ed.el a i í er er r o. ROFFO 4 CARCINOMA DE LA PROSTATA CLASIFICACION TNM American Joint Committee on Cancer. pp 309-316 Est o Tx adí Tum or pr m ar o no i i puede ser eval uado Est o T0 adí N o hay pr ueba de i t or pr m ar o um i Est o T1 adi Tum or no apar e.184 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 2002. New York.l m úscul el ect os os evador o l es a i par de l pelvs ed a Nx G anglos lnf i i i átcos r onal no egi es f ueron eval uados N ( anglos) G i N0 N o exi e m et asi st ást s ganglonar lnf i i i átca r onal egi N1 M et asi en ást s ganglo( lnf i s) i s) i átco( r onal s) egi e( Mx M et asi a di anci ást s st a que no puede ser eval uada ( eval no uada por m odaldad al i guna) M ( et asi a M ást s a) di anci st M0 N o hay m et asi ást s a a di anci st M1 M et asi a ást s di anci st a M 1a G anglo( i s) lnf i s)no i átco( r onales) egi ( M 1b s) H ueso( M 1c O t o( sii s)con r s) to( enf m edad ósea o er a si est n .elesfnt ext no. el evado) T2a Elt or af a 50% um ect de un l óbul o o m enos T ) ( Tum or Est o T2 adí Tum or confnado i dent o de l r a pr at óst a T2b Elt or af a m ás um ect del50% de l óbul o. nvi bl m edi e i ágenes ant m T1a D escubr m i o i ent hi ol co i dent del st ógi nci al t or en m enos del5% um delt i r ejdo esecado T1b D escubr m i o i ent hi ol co i dent del st ógi nci al t or en m ás del5% del um t i r ejdo esecado T1c Tum or i dentfcado por ii bi opsi de aguj ( a a por ej pl a causa de PSA em o.: AJCC Cancer Staging Manual. NY: Springer. os per no am bos l o óbul T2c Elt or af a um ect óbul os am bos l T3a Ext ensi ón ext acapsul ( r ar unio biat al l er ) T3b Elt or i um nvade l s)vesí a( a( cul s) sem i ( nales) Est o T3 adí Elt or se extende um i a t avés de l r a cápsul pr átca a ost i CA N C ER DE LA PR O STATA C LASIFI AC I N TN M C O Est o T4 adí Elt or est fj o i um á io nvade est uct as adyacent di i as a r ur es stnt l vesí as sem i es: E cuelo as cul nal l l de l vejga. ent no pal pabl i si e e.

(22) después de la RADIOTERAPIA se indicará (20) HORMONOTERAPIA definitiva.UROLOGIA 185 5. se indicará (20) HORMONOTERAPIA definitiva. (21) OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]). pudiendo diferirse el tratamiento inicial hasta que (12) el PSA supere los 10ng/ml o (13) en las REBIOPSIAS prostáticas realizadas al año. (4) En los estadíos T1b y T1c. a los 2 y a los 4 años. (17) se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. (5) se evaluarán los FACTORES de RIESGO PATOLOGICO. (3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto rectal y PSA . estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. (6) RIESGO PATOLOGICO BAJO (17) Se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. (7) OPCIONALMENTE. (18) Si existiera PROGRESIÓN LOCAL. (11) queda en CONTROL ACTIVO. COMORBILIDAD BAJA (2) En el estadío T1a. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). se considera: (1) ESTADIO T1. (14) el SCORE de GLEASON sea mayor a 6 (17) En estos casos se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. (9) se DISCUTE con el mismo la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento.1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD BAJA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. (23) OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical) . (16) RIESGO PATOLOGICO ALTO (17) Se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (19) después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. (15) Si el paciente NO ACEPTA el control. si el paciente se encuentra (8) ASINTOMATICO en lo referente a su enfermedad prostática. (10) Si el paciente ACEPTA el control.

1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD BAJA 1 T1 COMORBI LI D DA B A JA 2 T1a 4 T1b T1c 3 CO N TRO L C A DA 6 M ESES Tactoy PSA 5 RIESG O PA TO LO G I CO 6 B A JO 16 A LTO 7 O PCI N A L O 17 PRO STA TEC TOMIA R A D I TER A PI Ext na O A er ( / 3D event I R T) ual M Br aquier a t api 8 A SI TOM A TI N CO 18 PR O G R ESION LOC A L después de 9 D I U TI SC R CO N TRO L 15 N O A C EPTA 22 R A D I TER A PI O A 19 PRO STA TEC TOMIA 10 A C EPTA 20 H ORMO N O TER A PI A defnii i tva 11 CO N TRO L A C TI VO 12 PSA >10 23 O PCI N A L O R ESC A TE Q UI URG I O R C 21 O PCI N A L O R A D I TER A PI O A EXTER N A ( / 3D IMR T) 13 R EBI PSI O A ( 2 Y 4 años) 1.186 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 14 G LEA SO N >6 . ROFFO 5.

(19) se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. (3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto rectal y PSA . (20) En forma OPCIONAL podrá realizarse RADIOTERAPIA. (16) se indicará RADIOTERAPIA. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (7) OPCIONALMENTE. se considera: (1) ESTADIO T1. (21) RIESGO PATOLOGICO ALTO (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 15 A 20). podrá realizarse la PROSTATECTOMIA RADICAL. (10) Si el paciente ACEPTA el control. OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical) . (5) se evaluarán los FACTORES de RIESGO PATOLOGICO. (17) En forma OPCIONAL. (13) Si el paciente NO ACEPTA el control (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 15 a 20). Si existiera PROGRESIÓN LOCAL: Después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. en cuyo caso. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). COMORBILIDAD ALTA (2) En el estadío T1a. (9) podrá DISCUTIRSE con el mismo la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. si el paciente se encuentra (8) ASINTOMATICO en lo referente a su enfermedad prostática. (18) Si estos parámetros fueran DESFAVORABLES. (6) RIESGO PATOLOGICO BAJO (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente. (11) queda en CONTROL ACTIVO.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD ALTA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. (15) Si estos parámetros fueran FAVORABLES. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]) Después de la RADIOTERAPIA se indicará HORMONOTERAPIA definitiva.UROLOGIA 187 5. (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 15 a 20). pudiendo diferirse el tratamiento inicial hasta (12) la aparición de SINTOMAS. (4) En los estadíos T1b y T1c.

ROFFO 5.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD ALTA 1 T1 COM O RBILIDAD AL TA 2 T1a 4 T1b T1c 3 C O NT ROL CA D A 6 M ESES Tact y PSA o 5 RIESG O PA TO LOGICO 6 BA JO 21 AL TO 7 OPCIONA L 14 TR AT AM I TO S U N EN EG EDA D Y EST D O A CLINICO 8 A SI TO M A TI O N C 15 FA VO RA BLE 18 D ESFAV O R AB LE 9 Discut i r C O NT ROL 13 NO A EPTA C 16 RA DIOTERA PIA Extrna e ( 3D/ev ual IM ) ent RT Braquiter apia 19 HORM ONOT ERA PIA 10 AC EPT A 17 OP CIONA L PR O STA TEC TO M I A 20 OP CIONA L RA DIOTERA PIA Extrna e ( 3D/ev ual IMT) ent R Braquiter apia 11 C O NT ROL AC TI VO 12 SI O M A S NT .188 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

(3) En los ESTADIOS T2b y T2c (5) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA. (7) después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. se considera: (1) ESTADIO T2. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). se indicará (8) HORMONOTERAPIA definitiva. (6) Si existiera PROGRESIÓN LOCAL. o si el paciente presentara un cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL PROSTATICA. (4) CON HORMONOTERAPIA neoadyuvante por un período máximo de 12 meses. (5) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA.UROLOGIA 189 6. (9) OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA externa (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]) (10) después de RADIOTERAPIA se indicará (8) HORMONOTERAPIA definitiva.1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD BAJA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (11) OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical). . COMORBILIDAD BAJA (2) En el ESTADIO T2a. si el VOLUMEN PROSTATICO FUERA MAYOR DE 50 gramos.

CO OBST R UCCION I FRA VESIC AL N PR OS TATICA MÆximo 12 meses 6 PROGRESION L O CA L despuØs d e 7 PR OS TATEC TOMIA 10 RA DIO TERA PI A 9 OPC I AL ON RA DIO TERA PI A externa 3D/IM RT 8 HO RM O N O TERA PI A defii va n ti 11 OPC I AL ON RESCA TE Q UI RURG I O C .190 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD BAJA 1 T2 CO M O RBILI D DA BA JA 2 T2a 3 T2b T2c 5 PR OS TATEC TO M IA RA DIO TERA PI Exter A na (3D/evntual IM ) e RT Braqui api ter a 4 HO RM O N O TERA PI neoady A uvante VOLUMEN PROST ATI >50g. ROFFO 6.

(6) si el PACIENTE se encuentra ASINTOMATICO en lo referente a su enfermedad prostática. Si existiera PROGRESIÓN LOCAL: Después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. en cuyo caso. o si el paciente presentara un cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL PROSTATICA. (20) RIESGO PATOLOGICO ALTO (12) Se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 13 a 18). (8) Si el paciente ACEPTA el CONTROL. (7) podrá DISCUTIRSE con el mismo su CONTROL sin tratamiento. según los parámetros definidos en este Consenso. COMORBILIDAD ALTA (2) En CUALQUIER ESTADIO T2 (a.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD ALTA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. se considera: (1) ESTADIO T2. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (19) OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conforma- da [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (3) Se evaluarán los factores de RIESGO PATOLOGICO. (17) Si estos PARAMETROS fueran DESFAVORABLES se indicará (18) HORMONOTERAPIA. (16) OPCIONALMENTE podrá realizarse la PROSTATECTOMIA RADICAL. (5) OPCIONALMENTE. (12) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 13 a 18). (11) Si el paciente NO ACEPTA el CONTROL (12) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 13 a 18). por un período máximo de 12 meses. OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]) Después de la RADIOTERAPIA se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. (4) RIESGO PATOLOGICO BAJO. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. (9) queda en CONTROL ACTIVO. pudiendo diferirse el tratamiento inicial hasta la (10) aparición de SINTOMAS. (14) se indicará RADIOTERAPIA.UROLOGIA 191 6. se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. (13) Si estos PARAMETROS fueran FAVORABLES. b o c). (15) CON HORMONOTERAPIA neoadyuvante si el VOLUMEN PROSTATICO FUERA MAYOR DE 50 gramos. (12) podrá realizarse TRATAMIENTO SEGUN sea la EDAD y ESTADO CLINICO del paciente. OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical) .

192 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.c 3 RIESGO PA TOLOGICO 5 OP C I N AL O 4 BA JO 20 ALTO 6 ASI TOM ATICO N 7 Discutir C O NTROL 11 NO AC EPTA 8 AC EPTA 9 C O NTROL AC TI VO 10 SINTOM AS 12 TR AT AM I TO S U N EN EG EDA D Y ESTA O D CLINICO 13 FAVORA BLE 17 D ESFAV O R AB LE 15 HORM O N OTERA PIA neoady uvante VOLU M EN PROSTA TICO >50g. OBSTR UCCION INFRAVESICAL PROSTA TICA M Æximo 12 meses 14 RA DIOTERA PIA Externa (3D/evntual IM e RT) Braquiterapia 18 HORM ONOTERA PIA 16 OPCIONA L PROSTA TECTOM IA 19 OPCIONA L RA DIOTERA PIA Ex terna (3D/evntual IM e RT) Braquiterap i a .b. ROFFO 6.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD ALTA 1 T2 COM O RBILIDAD ALTA 2 T2a.

(14) O en forma OPCIONAL (13) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA. (11) Se indica HORMONOTERAPIA DEFINITIVA. (3) Según la COMORBILIDAD del paciente. podrá continuarse con HORMONOTERAPIA ADYUVANTE durante un período máximo de 12 meses. (20) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL (21) Está indicada la RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia. (14) O en forma OPCIONAL (13) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA. (12) Si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA. (7) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL (8) Está indicada la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia. se considera (4) Si la COMORBILIDAD ES BAJA. (2) Se indica en todos los casos HORMONOTERAPIA. (16) La indicación depende de la EDAD Y ESTADO CLINICO DEL PACIENTE. (22) Si estos parámetros fueran DESFAVORABLES. (6) Luego de ese período de tratamiento se REEVALUA al paciente. la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTE como para considerar la prostatectomía o la radioterapia. (11) Se indica HORMONOTERAPIA definitiva. (9) OPCIONALMENTE. (17) Si estos parámetros fueran FAVORABLES. (12) Si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA. (10) Si luego de REEVALUAR al paciente después de la neoadyuvancia. DESPUES DE LA RADIOTERAPIA. (14) O en forma OPCIONAL (13) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA. preferente complementaria de la radioterapia externa-Alta tasa). (11) Se indica HORMONOTERAPIA definitiva. (15) SI LA COMORBILIDAD ES ALTA. estimada por patologías asociadas y por la edad. DESPUES DE LA PROSTATECTOMIA O DE LA RADIOTERAPIA. (10) Si luego de REEVALUAR al paciente después de la neoadyuvancia. podrá continuarse con HORMONOTERAPIA adyuvante durante un período máximo de 12 meses. (18) También se indicará HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTE durante un período máximo de 12 meses (19) Luego de ese período de tratamiento se REEVALUA al paciente. . (9) OPCIONALMENTE. la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTE como para considerar la prostatectomía o la radioterapia.UROLOGIA 193 7 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T3 (1) ESTADIO T3. (5) Se indica HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTE durante un período máximo de 12 meses a criterio del especialista. (12) Si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA. preferente complementaria de la radioterapia externa-Alta tasa).

t t Ala asa) 9 O PC I N AL O HO RM O N O TER API A Adyuvant e M áxi o 1 m eses m 2 10 R ESPU ESTA LO C AL I SU FI I TE N C EN par t at i o cur i a r am ent atvo 11 HO RM O N O TER API A D EFI I VA N TI 12 PR O G R ESI N O LO C AL si om átca nt i 14 O PC I N AL O 13 R AD I TER API O A PALI VA ATI pr átca ost i .194 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 7 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T3 1 T3 2 HO RM O N O TER API A 3 C O M O R B I D AD LI 4 B AJA 15 ALTA 16 ED AD Y ESTAD O C LI I O NC 17 FAVO R AB LE 22 D ESFAVO R AB LE 5 HO RM O N O TER API A N eoadyuvant e M áxi o 1 m eses m 2 18 HO RM O N O TER API A N eoadyuvant e M áxi o 1 m eses m 2 6 R EE VALU AR 19 R EE VALU AR 7 B U EN A R ESPU ESTA LO C AL 20 B U EN A R ESPU ESTA LO C AL 8 PR O STATEC TO M I A R AD I TER API Ext na O A er ( / 3D event I R T) ual M Br aquier a t api ( ef ent com pl ent i Pr er e em ar a .t t Ala asa) 21 R AD I TER API Ext na O A er ( / 3D event I R T) ual M Br aquier a t api ( ef ent com pl ent i Pr er e em ar a .

(24) PROGRESION Ante la progresión de la enfermedad durante el tratamiento hormonal. deberá RECONSIDERARSE LA ESTRATEGIA DE BLOQUEO. (26) Si la TESTOSTERONA NO estuviera en NIVELES DE CASTRACION. podrán plantearse las siguientes TACTICAS TERAPEUTICAS DE MANIPULACION HORMONAL (28) Suspensión del antiandrógeno por tres meses y evaluar la evolución del PSA. (32) HORMONORESISTENCIA Cuando el tumor adquiere RESISTENCIA A TODAS LAS LINEAS HORMONALES (ESTADIO D3). (27) Si la TESTOSTERONA estuviera EN VALORES DE CASTRACION. . (7) En ESTADIOS T1b/c-T2. DERIVACIONES urinarias o RADIOTERAPIA PALIATIVA prostática. (30) Estrógenos. (18) Concomitantemente se evaluarán y tratarán las COMPLICACIONES que se presenten. (10) En el ESTADIO T3 DESPUES DE (11) REEVALUAR al paciente. en forma opcional. (29) Cambio de antiandrógeno. (19) Las complicaciones OBSTRUCTIVAS infravesicales o ureterales mediante (20) Resección Transuretral de la Próstata (RTUP). (31) Fosfato de Estramustina. (15) Ya sea ORQUIECTOMIA BILATERAL MAS ANTIANDROGENOS O ANALOGOS LHRH MAS ANTIANDROGENOS. (17) Ya sea la ORQUIECTOMIA BILATERAL O ANALOGOS LHRH O ANTIANDROGENOS solamente. (25) Se determinarán los niveles de TESTOSTERONA. cuando el PSA sea MAYOR a 4 ng/ml. (16) El BLOQUEO PARCIAL o monoterapia. QUE CONTRAINDIQUE LA CIRUGIA O LA RADIOTERAPIA o (4) Pacientes con PSA MAYOR a 50 ng/ml. en pacientes CON COMORBILIDAD ALTA y (8) RIESGO PATOLOGICO BAJO pero que NO ACEPTAN EL CONTROL o pacientes que tienen SINTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática o cuya EDAD y ESTADO CLINICO DESFAVORABLE contraindiquen la cirugía o la radioterapia. (13) EL TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser: (14) El BLOQUEO COMPLETO o terapia combinada. (9) RIESGO PATOLOGICO ALTO pero cuya EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLE contraindiquen la cirugía o la radioterapia. se deberá (33) Evaluar la QUIMIOTERAPIA SISTEMICA. (12) ESTADIO T4 o ESTADIO N1 o ESTADIO M1. la RESPUESTA a la NEOADYUVANCIA ha sido INSUFICIENTE como para indicar la cirugía o la radioterapia. ya sea externa o metabólica (Estroncio 89 o Samario 153).UROLOGIA 195 8 TRATAMIENTO HORMONAL ESTADIOS AVANZADO (1) El TRATAMIENTO HORMONAL DEFINITIVO está indicado en: (2) CUALQUIER T con las siguientes condiciones: (3) Pacientes que presenten COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLE. (5) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE: (6) RADIOTERAPIA o PROSTATECTOMIA. (21) Los EVENTOS ESQUELETICOS mediante (22) Bifosfonatos o corticoides y (23) La RADIOTERAPIA de las metástasis.

ROFFO 19 O B STR UCC I N O 21 EVEN TO S ESQ U ELETI O S C 15 O R Q U I TO M I biat EC A l eral /o A N A LO G O S LH R H + A N TI N D R O G EN O S A 17 O R Q U I TO M I EC A biat al/o l er A N A LO G O S LH R H /o A N TI N D R ”G EN O S A 20 RT U P D ER I C I N ur nar VA O i ia R A D I TER A PI O A pal tva prostt iai ica 24 PR O G R ESI N O 22 B iosf f onato s C or ic es t oid 23 R A D I TER A PI de l O A as M TTS EXTER N A M ETA B O LI A C 28 SU SPEN SI N del O ant ndr ia ógeno por tr es m eses y eval uar l a evol ón delPSA uci 29 C A M B I de O ant ndr ia ógeno 30 Estr ógenos 31 Fosf atode Estr ustna am i 27 M A N I LA C I N PU O HO RM O NAL SI 25 TESTO STER O N A en val ores de C A STR A C I N O NO 26 R EC O N SI ER A R D ESTR A TEG I A de bl oqueo 32 H O R M O N O R ESI STEN C I A Est o D 3 adi Pr esi n a to ogr Û das l as lneas horm onal í es 33 Eval uar Q U I I TER A PI M O A si Èm ica st .8 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL ESTADIOS AVANZADOS 1 TR A TA M I TO EN HO RM O NAL D EFI I VO N TI 2 CU A LQ U I ER T 5 PR O G R ESI N O HUM O RAL D ESPU ES D E 10 ESTA D I T3 O D ESPU ES D E 7 ESTA D I T1b/ T2 O cCO M O RBI DAD LI A LTA 12 ESTA D I O T4 o N 1 o M 1 3 C O M O R B I D A D A LTA LI ED A D Y ESTA D O C LI I O N C D ESFA VO R A B LES C ontr ndica ai ci rugí o radi erapia a ot 4 PSA >50 ng/ml 6 R A D I TER A PI O A o PR O STA TEC TO M I A PSA >4 ng/ml 9 RI ESG O PA TO LO G I O C A LTO ED A D Y ESTA D O C LI I O N C D ESFA VO R A B LE 11 R EE VA LU A R R ESPU ESTA I SU FI I TE N C EN a l neoadyuvancia a 13 H O R M O N O TER A PI A 8 RI ESG O PA TO LO G I O B A JO C N O A C EPTA C O N TR O L O SI TO M A TI O N C ED A D Y ESTA D O C LI I O N C D ESFA VO R A B LE 14 B LO Q U EO C O M PLETO 16 B LO Q U EO PA R C I L A O pci onal 18 Tr am i at ento de l C O M PLI A C I N ES as C O 196 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

(20) DESPUES DE REEVALUAR al paciente luego de la neoadyuvancia y considerar la RESPUESTA INSUFICIENTE para indicar cirugía o radioterapia o en los pacientes con COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLES que contraindiquen la cirugía o la radioterapia. (15) En forma OPCIONAL por un período máximo de 12 meses a criterio del especialista (16) En el ESTADIO T3 (17) DESPUES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia.1). COMORBILIDAD. (18) DEFINITIVO (diagrama 8) (19) En el ESTADIO T3. de acuerdo al ESTADIO. síntomas y aceptación del paciente: (2) NEOADYUVANTE. (22) En CUALQUIER T si el PSA ES MAYOR DE 50 ng/ml. si existe COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLES que contraindiquen la cirugía o la radioterapia. (11) en pacientes con COMORBILIDAD BAJA O (12) en pacientes con COMORBILIDAD ALTA pero con una EDAD Y ESTADO CLINICO FAVORABLE que no contraindique la radioterapia (13) ANTES DE ADOPTAR CONDUCTA (diagrama 7) (14) ADYUVANTE. (7) Si el paciente tiene una COMORBILIDAD ALTA pero con una EDAD Y ESTADO CLINICO FAVORABLE que no contraindique la radioterapia y con un VOLUMEN PROSTATICO mayor a 50 gramos o con cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL de causa prostática. EDAD y ESTADO CLINICO.2). (4) En el ESTADIO T2b y T2c (5) Si el paciente tiene COMORBILIDAD BAJA pero con un VOLUMEN PROSTATICO mayor a 50 gramos o con cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL de causa prostática. ya sea (3) OPCIONAL durante un período máximo de 12 meses a criterio del especialista. . (24) En ESTADIOS T4 o N1 o M1 o (25) Si existe PROGRESION DESPUES DE la Prostatectomía o la Radioterapia con VALORES CONFIRMADOS de PSA mayores a 4 ng/ml. en pacientes CON COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLES que contraindiquen la cirugía o la radioterapia o en pacientes que NO ACEPTAN CONTROL o se encuentren SINTOMATICOS como consecuencia de su enfermedad prostática. (10) En el ESTADIO T3. (21) En CUALQUIER T. (6) ANTES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 6. externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 7). (9) INDICACION RECOMENDADA durante un período máximo de 12 meses a criterio del especialista. (8) ANTES DE: Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 6.UROLOGIA 197 9 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL INDICACIONES (1) El TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser. (23) En ESTADIOS T1b-T1c-T2.

ROFFO COM O RB 11 COMO RB ILIA D D B AJA 23 ESTAD I T1bO T1cT2 COMO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTA D O C LINI O C D ESFAVO R AB LE N O AC EPTA CO N TR O L o SINTOM ATI CO EDA D C LINI A C 5 COMO RB ILIA D B AJA D VO LU M EN PR O STATI CO >50g O B STR U CC I N INFR AVESI AL O C pr átia ost c 12 COMO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTAD O C LINI O FAVO R AB LE C 7 CO MO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTAD O C LINI O C FAVO R AB LE VO LU M EN PR O STATI CO >50g O B STR U CC I N INFR AVESI AL O C pr átia ost c 24 ESTAD I S: O T4 o N 1 o M 1 I caci ndi ón 6 AN TES D E: Pr ostatet í c om a R adi er ot apia Br aqui r te apia ( gr dia ama 6. 2) 13 AN TES D E: Adopta conducta r ( gr dia ama 7) 17 DE SPU ES DE : Pr ostatet Ì c om a R adi r a ote api Br aquite a r api ( gr dia ama 7) 20 DE SPU ES DE : R EE VALU AR neoadyuvancia R ESPU ESTA INSU FI I TE C EN COM O RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTAD O C LINI O C D ESFAVO R AB LE ( gr dia ama 7) 25 PR O G R ESI N DE SPU ES O DE : Pr ostatet í o c om a R adi r ote apia PSA> 4ng/ l m . 1) 8 AN TES D E: R adi r ote apia Br aquite r apia ( gr dia ama 6.9 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL INDICACIONES N eoadyuvante A dyuvant e D efniti i vo 1 TR ATAM I TO EN H O R MO N AL 2 N EO AD YUV AN TE 14 AD YUV AN TE 18 DE FINI I T VO ( gr dia ama 8) Tr atamie o nt 3 O PC I N AL O M áximo 1 me ses 2 9 IND I AD O C M áximo 1 me ses 2 15 O PC I N AL O M áximo 1 me ses 2 21 C U ALQ U I T: ER COMO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTA D O C LINI O C D ESFAVO R AB LE que cont ai que r ndi C i ugí o R adi r r a ote apia T 4 T2b T2c 10 T3 16 T3 19 T3 22 C U ALQ U I T: ER PSA >50ng/ l m 198 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

Flutamida. según la tolerancia y comorbilidad del paciente. Bicalutamida. (13) Acetato de Ciproterona. Estrógeno. (4) Pudiendo ser el ANALOGO de aplicación mensual. (7) Acetato de Ciproterona. Flutamida o Bicalutamida. (8) BLOQUEO PARCIAL (OPCIONAL) (Monoterapia) mediante el uso de un ANALOGO o de un ANTIANDROGENO SOLAMENTE. bimestral o trimestral (11) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros. . (9) Pudiendo ser el ANALOGO (10) De aplicación mensual.UROLOGIA 199 10 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL DROGAS (1) El TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser (2) BLOQUEO COMPLETO (Combinado) mediante: (3) La administración de un ANALOGO LHRH MAS un ANTIANDROGENO a elección del especialista. O (12) Un ANTIANDROGENO. bimestral o trimestral. MAS (6) Un ANTIANDROGENO. Fosfato de Estramustina. (5) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros.

10 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL DROGAS 1 TRA TAM I ENTO HORM O N AL ( verest o por est o) ad ad 2 BLO Q U EO COM PLETO ( ombinado) C (MAB ) AN TI ANDRO G ENO 8 BLO Q UEO PARCIAL (OPC IONAL) ( onot api M er a) AN ALOGO 200 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 3 AN AL O G O mÆs AN TI ANDRO G ENO mÆs 9 AN ALOGO 12 AN TI D R O G EN O AN 4 AN AL O G O M ensual Bi mestral Tri est m ral 6 AN TI ANDRO G ENO 10 M ensual Bi mestral Tri est m ral 5 Acet o de Leupri at olde Acet o de Goserel at i na y or t os 7 Acet o de Ci ot ona at pr er Fl amida ut B i ut cal amida 11 Acet o de Leupri at olde Acet o de Goserel at i na y or t os 13 Acet o d cir er at e p ot ona Fl amida ut Bi ut i cal am da Est geno r Fosf o deest amusti at r na .

Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Hospitales de Comunidad. conjuntamente con la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. Colegios Médicos. Provinciales. Mutuales. Institutos Nacionales. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. Octubre de 2005 Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas . Este documento ha sido oficializado durante el “Congreso Argentino de Urología 2005” Está previsto que las entidades involucradas realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Ministerio de Salud y Acción Social. la Asociación Argentina de Oncología Clínica. Hospitales Universitarios. Municipales. PAMI. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Multidisciplinario para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Pene en la Argentina. Obras Sociales. entidades científicas representativas de todos los urólogos del país. la Sociedad Argentina de Patología y la Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica.UROLOGIA 201 CONGRESO ARGENTINO DE UROLOGIA 2005 CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE EN LA ARGENTINA Sociedad Argentina de Urología Federación Argentina de Urología Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Asociación Argentina de Oncología Clínica Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica La Sociedad Argentina de Urología y la Federación Argentina de Urología. entidades de Medicina Prepaga.

son medios que previenen el cáncer del pene. Si bien la relación es causal. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis y cáncer de pene. condición patológica que impide su retracción para descubrir el glande. Actuaría reduciendo la irritación peneana y las enfermedades locales. La primera publicación mundial es Argentina (Pueyo. Es menos frecuente antes de los 40 años. así como la higiene. fimosis y luego cáncer de pene. una buena higiene es efectiva y sin los riesgos propios de un procedimiento quirúrgico como es la circuncisión. actúa como factor predisponente del cáncer de pene en la adultez. pero en el caso de pacientes sin fimosis y no circuncidados el mayor factor de riesgo es el mal aseo. Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos). Se observa en el 1 al 3% de la población masculina. Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%. que debe ser considerada una enfermedad preneoplásica. La circuncisión en los pacientes con fimosis es en cambio necesaria para prevenir el cáncer de pene. Circuncisión Debe quedar claramente diferenciada la circuncisión como tratamiento de la fimosis como enfermedad. HPV y Cáncer de Pene Algunos estudios indican un vínculo entre la infección por el virus del papiloma humano (HPV) y el cáncer del pene. 1984). Higiene y Cáncer de Pene No cabe duda que la higiene local cuenta como factor de riesgo. el número necesario a tratar sería de alrededor de 900 circuncisiones para prevenir un solo caso de cáncer invasivo del pene. La circuncisión. ya que no permite la higiene del glande. El 80% de los tumores primarios. La piel del prepucio se encuentra fusionada con la superficie del glande protegiendo al mismo y al meato de las ulceraciones amoniacales. balanopostitis recidivante o cuando se haya producido una parafimosis. Se considera que el riesgo de padecer cáncer del pene es menor que una complicación mayor secundaria a la circuncisión rutinaria de todos los recién nacidos. Puede constituir el 10 al 20% de los cánceres del hombre en regiones de Africa y Sudamérica. que puede ser debida a la persistencia de fimosis después de la pubertad. La presencia de fimosis no tratada luego de la época puberal. Todo niño que presente fimosis debe tener resuelto su problema y ser capaz de higienizarse el glande con el comienzo de la pubertad. El cáncer de pene tiene una incidencia menor a un caso cada cien mil varones al año en los países desarrollados. excepto que por ser puntiforme y ocasionar obstrucción urinaria requiera una solución más temprana. balanopostitis. Sin embargo. Hasta el 90% de los pacientes que consultan por cáncer de pene presentan fimosis. de la circuncisión neonatal profilática rutinaria. La fimosis manifiesta mas allá de los seis a siete años deberá ser corregida quirúrgicamente. . Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes circuncidados.202 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Su asociación con el cáncer de pene ha sido atribuida a la irritación provocada por el esmegma retenido e infectado. con mayor incidencia hasta los 75 años y una media de 50. HIGIENE Y CANCER DE PENE Fimosis La fimosis (del griego phimosis y este de phimoo. descienden las tasas de cáncer de pene. CIRCUNCISION. coincidiendo el tipo del primario con el de los ganglios. amordazar con bozal) es la estenosis del orificio del prepucio. Casabé y colaboradores. Mientras la cirugía (circuncisión) debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patológica. el 50% de los ganglios comprometidos y el 100% de las metástasis estaban asociadas a los virus tipo 16 y 18. Algunos estudios sugieren que los bebés no circuncidados tienen más riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario y luego de la pubertad algunas enfermedades de transmisión sexual (incluyendo el HPV y el HIV). ROFFO EDITORIAL FIMOSIS. en los niños debe realizarse solamente en presencia de fimosis persistente después de los 6 años de edad. Tanto es así que cuando la higiene local mejora.

Aquellos pacientes que a criterio del ESPECIALISTA no logren ser ajustados a la aplicación de este CONSENSO. CANCER DE PENE CLASIFICACION TNM CLASIFICACION EN ESTADIOS .UROLOGIA 203 Campañas de prevención La prevención del cáncer de pene. relativamente frecuente en muchas regiones de nuestro país. El uso y aplicación de este CONSENSO es recomendado por las Sociedades participantes. requiere de campañas de educación pública y de detección temprana de la fimosis en los colegios. como una enfermedad preneoplásica. podrán ser resueltos por el COMITÉ DE TUMORES correspondiente.

[19] en cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. . [21] si la INGLE es NEGATIVA o con ganglios en rango de ADENOMEGALIA. [7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la técnica de MOHS o [10] la GLANDECTOMIA.204 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [28] Si la BIOPSIA es NEGATIVA el paciente pasa a control o a estudio y tratamiento de otras patologías no neoplásicas. [18] De PENE. [20] En el acto quirúrgico de la amputación parcial de un tumor T1-T2 de bajo grado. [12] en cuyo caso se realizará POSTECTOMIA amplia. [8] en cuyo caso se podrá optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA. [16] mediante la utilización de LASER o la aplicación de RADIOTERAPIA EXTERNA o braquiterapia o [17] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA. si la técnica estuviera disponible (Ver algoritmo diagnóstico y terapéutico del N y descripción de la técnica) [24] T3 [19] En cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. [5] De GLANDE. el resultado de la patología podrá CLASIFICAR el tumor como: [4] TIS (tumor in situ) [11] De PREPUCIO. [9] mediante la utilización de LASER o la aplicación de 5 FLUORURACILO o [6] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA. [23] T2 [19] En cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. [26] T4 [25] En el cual está indicada la AMPUTACION TOTAL [27] con o sin EMASCULACION. [2] se realizará una BIOPSIA. [13] Ta T1 [14] De GLANDE. [15] en cuyo caso se podrá optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA. [7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la técnica de MOHS o [10] la GLANDECTOMIA. o [25] la AMPUTACION TOTAL. se implementará [22] la investigación del GANGLIO CENTINELA. [3] Si la BIOPSIA es POSITIVA. ROFFO CÁNCER DE PENE Algoritmo diagnóstico y terapéutico T [1] Ante la SOSPECHA CLINICA de cáncer de pene.

CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO [ T ] UROLOGIA 205 .

[19] De acuerdo a la RESPUESTA. [2] De acuerdo a los hallazgos de AUSENCIA de ganglios. [17] Ante la presencia de ganglios en rango de ADENOMEGALIA se realizará previamente [18] TRATAMIENTO ANTIBIOTICO durante 4 a 6 semanas. [30] INGLE POSITIVA o [26] [M1] METÁSTASIS A DISTANCIA [31] Ver el cuadro correspondiente. . el paciente pasa a [23] CONTROL. el paciente pasa a [23] CONTROL. [29] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO el paciente pasa a [23] CONTROL. ROFFO CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO N INGLE NEGATIVA [1] Se realiza el EXAMEN FISICO DE LOS GANGLIOS INGUINALES. T3-T4 [25] En todos los casos se indicará TAC de tórax. el paciente pasará a [23] CONTROL. [13] se realizará el VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral según corresponda. [7] Si el GANGLIO CENTINELA es NEGATIVO. [14] Si el método de investigación del GANGLIO CENTINELA NO estuviera DISPONIBLE y [15] la INGLE fuera NEGATIVA. [3] podemos CLASIFICAR el N en [4] INGLE NEGATIVA o con ganglios en rango de ADENOMEGALIA o [30] INGLE POSITIVA. abdomen y pelvis y se realizará directamente [27] el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo bilateral. [22] Si hay REMISION de la adenomegalia. [8] Si el GANGLIO CENTINELA es POSITIVO. [24] T2 alto. [11] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO. ganglios en rango de ADENOMEGALIA o ganglios TUMORALES. [28] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO. [16] podrá OPTARSE por: [21] Realizar la LINFADENECTOMIA INGUINAL y continuar con la secuencia descripta o [23] mantener el paciente en CONTROL.206 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [4] INGLE NEGATIVA o ganglios en rango de adenomegalia. [20] Ante la PERSISTENCIA de la adenomegalia [21] se realizará la LINFADENECTOMIA INGUINAL y se continuará con la secuencia descripta. [12] se realizará el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo CONTRALATERAL y de acuerdo a la POSITIVIDAD de los hallazgos. [9] se realizará VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo. [13] VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral. [10] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO. [5] T1-T2 bajo [6] Se realizará la investigación del GANGLIO CENTINELA.

UROLOGIA 207 CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO [ N ] INGLE NEGATIVA .

[18] Si EXISTIERA cualquiera de los factores de RIESGO [14]. Metotrexate y Bleomicina. La combinación de Vincristina. [7] Cualquiera sea el T. existe la posibilidad de indicar [19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y [11] QUIMIOTERAPIA. ulcerados o supurados. AUSENCIA de ganglios o ganglios en rango de ADENOMEGALIA.208 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [8] si los GANGLIOS son RESECABLES. [17] se realizará la LINFADENECTOMIA LUMBOAORTICA. Bleomicina y Metotrexato ha sido efectiva tanto como terapia neoadyuvante como adyuvante. [23] INGLE NEGATIVA. [6] En el caso infrecuente de existir METASTASIS a distancia. No hay un tratamiento quimioterápico que sea curativo para los pacientes con cáncer de pene Estadíos III o IV. se indicará [11] QUIMIOTERAPIA y [20] CONTROL. [2] De acuerdo a los hallazgos de ganglios TUMORALES. [14] INFILTRACION de la grasa. El Cisplatino más una infusión continua de 5-fluoruracilo también ha demostrado ser efectiva como terapia neoadyuvante e igualmente el Cisplatino. [11] se indicará QUIMIOTERAPIA. el paciente pasa a [20] CONTROL. ROTURA capsular o RESECCION INCOMPLETA. abdomen y pelvis. La quimioterapia ha demostrado disminuir la lesión tanto localmente como en las metástasis. . La terapia se dirige hacia la paliación. En caso de hallazgo de ganglios tumorales se realizará [5] TAC de tórax. se evaluarán [13] los FACTORES DE RIESGO quirúrgicos. [12] Si los GANGLIOS son POSITIVOS. [19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y [11] QUIMIOTERAPIA. [21] Si los GANGLIOS son IRRESECABLES. [24] Ver cuadro correspondiente. [11] QUIMIOTERAPIA y [20] CONTROL. ROFFO CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO N INGLE POSITIVA M METASTASIS A DISTANCIA [1] Se realiza el EXAMEN FISICO DE LOS GANGLIOS INGUINALES. [4] INGLE POSITIVA. [22] se realizará TOILETTE si fuera factible. [15] Si NO existiera ninguno de estos factores de RIESGO [14]. [9] se realizará el VACIAMIENTO INGUINAL e ILIACO BILATERAL. [10] Si los GANGLIOS son NEGATIVOS. [16] Si los GANGLIOS fueran POSITIVOS en el LIMITE SUPERIOR de la linfadenectomía ilíaca. [3] podemos CLASIFICAR el N en: [4] INGLE POSITIVA o [23] INGLE NEGATIVA.

UROLOGIA 209 CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO [N] INGLE POSITIVA [M] METASTASIS A DISTANCIA .

No se halla relacionado con infección por HPV como el condiloma gigante. No presenta signos morfológicos vinculables a infección por HPV. CLASIFICACION I. Sólo comprende el 1% de los carcinomas.210 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Condilomatoso. pero cuando se halla invasión profunda puede encontrarse metástasis ganglionares. Se halla relacionado con HPV. Adenoescamoso. I. Basaloide Corresponde aproximadamente al 10 % de los carcinomas. En general es bien diferenciado e hiperqueratótico y se halla compuesto por papilas complejas. atipía mínima o ausente y mitosis sólo en la capa basal. En general son tumores bien a moderadamente diferenciados y queratinizantes. Carcinoma de células pequeñas (neuroendócrino) IV. c. Se asocia a bajo grado histológico con baja a intermedia atipía celular y ocasional coilocitosis. II. Carcinoma de células claras VI. Carcinoma sebáceo V. Puede ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia de éste porque infiltra el estroma subyacente. I. papilomatosis e hiperqueratosis. Estos patrones pueden aparecer en forma pura o en forma combinada. g. Se ubica en general en glande y presenta amplia base de implantación. d. Verrugoso. que puede ser clasificado de acuerdo a PATRONES DE CRECIMIENTO y a SUBVARIEDADES HISTOLOGICAS (Ver cuadro). Corresponde al 6 % de los carcinomas. Sarcomatoide. Presenta crecimiento verruciforme. Su base es irregular con nidos que infiltran el estroma subyacente. Papilar. I. Mixto. Está constituido por células fusiformes con marcadas atipías y alto índice mitótico que conforman masas polipoides grandes con invasión profunda. e. en general 6 ó 16. No debe ser confundido con la variedad papilar. ROFFO CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA La gran mayoría de los tumores peneanos corresponde a CARCINOMA ESCAMOSO. Son frecuentes las metástasis ganglionares por lo que se asocia a mal pronóstico. b. Su crecimiento es exofítico. Carcinoma de células de Merkel III. presenta crecimiento vertical y suele ulcerarse e invadir profundamente. Su patrón de crecimiento es predominantemente exofítico. a. Se halla relacionado con infección por Papiloma Virus Humano (HPV). Comprende al 3 % de los carcinomas (20% de los verruciformes). Es el más común de los verruciformes. Carcinoma escamoso. I. I. I. Puede aparecer de novo o como evolución de algún tipo anterior. Histológicamente se aprecia acantosis. en forma de “coliflor”. Corresponde a un carcinoma escamoso con signos de diferenciación glandular. Subvariedades histológicas I. No da metástasis. I. Es extremadamente raro. Carcinoma basocelular . h. sin coilocitosis. No suele dar metástasis. El 25% de los carcinomas peneanos se halla constituido por combinación de los distintos tipos anteriores. En general. f. Es no invasor pero destructivo (“Pushing margins”). Es poco frecuente y muy agresivo. Tipo usual Es la presentación más frecuente. Su patrón de crecimiento es exofítico.

UROLOGIA 211 CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA I .

a lesiones del cuerpo. 16 y 18). Generalmente no involucionan. las que se agrupan de la siguiente manera: a. 5 a 33% progresa a carcinoma invasor. especialmente del tipo condilomatoso y el basaloide. su asociación con carcinomas invasores. existen indicios que asocian al HPV con carcinomas invasores. Eritoplasia de Queyrat iii. lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Características histopatológicas: Atipía severa o marcada de las células escamosas. Ej. sin invadir la lámina propia (limitada al epitelio). en casos en que no lo hacen. PeIN III. que aparecen en pacientes menores de 30 años y que se hallan relacionadas con HPV 16 ó menos frecuentemente 18. en pacientes mayores de 50 años. Este produce LESIONES QUE NO NECESARIAMENTE DESARROLLARAN UN CARCINOMA. el que puede ser in situ o infiltrante. Enfermedad de Bowen ii. por lo que no tienen posibilidad de desarrollar metástasis. Aunque no ha sido demostrado con certeza. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE PAGET Infiltración intraepitelial por un adenocarcinoma. III. La primera corresponde a lesiones de mucosa prepucial y glande y la segunda. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE BOWEN. Aunque histológicamente remedan el carcinoma in situ. Si no se trata. displasia severa. b. Enfermedad de Paget IV. LESIONES CLINICAS i. Condiloma producido por el Papilomavirus Humano Produce desde verrugas genitales (condilomas) en general asociada a genotipos de bajo riesgo.212 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. PAPULOSIS BOWENOIDE: Lesiones generalmente multifocales. a la que solía asimilarse. 33 y 35. perineal o perianal. Se ubican en piel de cuerpo peneano o prepucio. la que afecta un área del epitelio. se considera población en mayor riesgo a los mayores de 40 años en los que suele aconsejarse la resección quirúrgica de la lesión. Puede acompañarse de signos de infección viral (HPV). hasta lesiones subclínicas (planas) generalmente asociada a tipos de riesgo alto (p. generalmente involucionan espontáneamente aunque se postula. carcinoma in situ. . Aunque es difícil establecer en qué lesiones el HPV pueda desarrollar su potencial oncogénico. grado II: dos tercios basales y grado III: todo el espesor). ENFERMEDAD DE BOWEN Y ERITROPLASIA DE QUEYRAT Tanto la Eritroplasia de Queyrat como la Enfermedad de Bowen son expresiones de lesiones intraepiteliales de alto grado o carcinoma in situ. ROFFO CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA LESIONES PRECURSORAS INFECCIÓN POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV) La mayoría de los carcinomas peneanos tienen relación con infección previa por HPV y en ellos se puede detectar la presencia del ADN viral. de acuerdo al espesor epitelial comprometido (grado I: porción basal. Papulosis Bowenoide I y II. En este último caso pueden aparecer concomitantemente LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA ESCAMOSO de ubicación intraepitelial (neoplasias intraepiteliales) que se gradúan de I a III. Se caracteriza por ser una formación que suele alcanzar 5 cm de diámetro asociada a acción viral (HPV) pero que se cree una entidad distinta a la del carcinoma verrugoso. Pueden hallarse en forma solitaria o asociada a carcinoma invasor. Se observa en cuerpo peneano en general como extensión de compromiso escrotal. LESION CLINICA iv. papulosas. ENFERMEDAD DE PAGET Compromiso de tipo adenocarcinomatoso intraepidérmico caracterizado por la presencia de grandes células atípicas de citoplasma vacuolado. LA ERITROPLASIA DE QUEYRAT Y LA PAPULOSIS BOWENOIDE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E INFECCIÓN POR HPV Denominaciones: Neoplasia intraepitelial escamosa grado III. especialmente cuando no está comprometido la totalidad del espesor epitelial (PeIN I ó II). Condiloma gigante (Enfermedad de Buschke y Löwenstein). LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA DE PENE Se ha descrito lesiones precursoras (preinvasivas) del carcinoma del pene.

UROLOGIA 213 CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA II .

ROFFO CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA III .214 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

La zona de la piel del ganglio centinela marcada en etapa preoperatoria coincide con una mayor actividad radioactiva captada por el scanner. Técnica radioisitópica (24 hs. Sobre la piel del paciente se marca la ubicación topográfica con informe de la profundidad de los mismos. 6. ETAPA PREOPERATORIA. En 1992 el Dr. que se inyectan intradérmicos. Inmediatamente después se coloca al paciente debajo el detector de gamma cámara y se adquieren imágenes centellográficas mediante linfografía dinámica y estática. Cabañas en 1977 y se define como el primer ganglio en recibir la linfa que drena desde el tumor primario.UROLOGIA 215 CANCER DE PENE METODO DE INVESTIGACION DEL GANGLIO CENTINELA INTRODUCCIÓN El término de ganglio centinela (GC) fue introducido justamente en cáncer de pene por el Dr. escrito y detallado. A los 30 minutos permite objetivar el incremento en la concentración del radiocoloide en los ganglios centinelas.8 mililitros repartidos en 4 habones de 500 microcuries (uCi) cada uno. ETAPA INTRAOPERATORIA Inyección de 3 ml de azul patente (Patent blue) peritumoral con masaje peneano durante 15 minutos. El informe de la linfografía radioisotópica y las imágenes son la constancia del procedimiento realizado y deben incorporarse en la Historia Clínica del paciente. Se efectúa una incisión mínima sobre la región de máxima captación de la radioactividad. Disección y extirpación de los mismos. CONCLUSIONES Esta técnica es mínimamente invasiva. 9 y 12. La técnica radioisotópica. La actividad a administrar sugerida es de 2 milicuries (mCi) en un volumen comprendido entre 0. Rastreo de radioactividad en áreas ganglionares con sonda probe (gamma probe). inyectando perilesión un colorante vital (linfocromía). antes de la cirugía) Isótopo radiactivo: Tecnecio 99 metaestable (99mTc). . Coloide: el ideal debería poseer un tamaño de partículas de un rango entre 100 y 200 nanómetros (nm). Se identifican el o los ganglios centinela teñidos de azul con sus canalículos aferentes. En 1993 Alex y Krag utilizan radioisótopos para su detección y posteriormente Albertini combinó ambas técnicas. De los coloides disponibles en nuestro medio se recomienda el colágeno bovino desnaturalizado y la albúmina humana y en segunda instancia sulfuro de antimonio. Se recomienda la realización de ambas técnicas para aumentar la sensibilidad del método. Morton aplica el término de GC en Melanoma Maligno. Inyección peritumoral de 4 habones de coloide marcado con 99mTc en hora 3. Se recomienda que el método sea explicado previamente al paciente e incorporado en el texto del consentimiento informado. Se busca el o los ganglios centinela con gamma probe. Esta última se realiza en el quirófano en conjunto con la linfocromía. dextrán y fitato. la radioactividad del lecho decae a cifras cercanas a cero. El patólogo en el área quirúrgica evaluará la pieza obtenida y en contacto directo con el cirujano podrá dar una respuesta rápida y adecuada a los fines de completar el procedimiento. Se adquiere una imagen cada 15 segundos durante 15 minutos (total = 60) y permite la observación de la progresión del radiocoloide a través de los canalículos eferentes del tumor y aferentes al o los ganglios centinela (captación del radioisótopo en primera instancia de los ganglios inguinales uni o bilaterales).4 y 0. ofreciendo la biopsia del GC una alternativa a la linfadenectomía convencional en cáncer de pene. Una vez extirpado el ganglio centinela. está constituida por la Linfografía Radioisotópica (LR) y por la detección de la radiación proveniente del GC mediante un equipo portátil sensible a los rayos gamma conocido como Gamma Probe.

Canton. Rodolfo Dr. Grippo. Penida. MIGUEL COSTA Coordinador del Subcomité de Oncología de la Sociedad Argentina de Urología Presidente Electo de la Confederación Americana de Urología Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DR. Del Sordo. Estela A. FREDOTOVICH Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DR. Ameri. Capítulo de Uropatología de la FAU Dr. Carlos Dr. Eduardo Capítulo de Uro-Oncología de la FAU Dr. González Morales. Mingote. Pasik. Corbetta. Widakowich. Turina. Viani. Claudio Dr. Hugo Director Dr. HUGO SIGNORI Director del Capítulo de UroOncología de la Federación Argentina de Urología Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DRA. Alonso. SERGIO METREBIÁN Presidente de la Federación Argentina de Urología Profesor Titular de la Cátedra de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba Director de la Carrera de Urología del departamento de postgrado de la Facultad de Medicina -Universidad Católica de Córdoba DR. Pablo Dr. Casabé.216 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Alfredo Dr. Leonardo Dr. Juan Carlos Dr. Zarlenga. Sokolovsky. Koren. Rizzi. Hugo Dr. ESCUDERO Presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica DR. NORBERTO M. M. Cristina Asociación Argentina de Oncología Clínica Dra. Alberto Dr. Sergio Dr. Riello. Nardone. Hugo Dr.D Dr. Raúl Dr. Broda. Alberto Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Dra. Roffo (UBA) Profesor Regular Adjunto de Urología de la Universidad de Buenos Aires DR. Ricardo Dr. OSVALDO MAZZA Director del Comité de Especialidades de la Sociedad Argentina de Urología Profesor Titular de Urología de la Universidad de Buenos Aires Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DRA. MIGUEL A. Malagrino. Gustavo Dr. RICARDO ALBA Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica DR. Minuzzi. Costa. Colla. Fernando Dr. Dr. José Sociedad Argentina de Urología Federación Argentina de Urología Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Asociación Argentina de Oncología Clínica Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas . César Dr. Lewin. Villaronga. ROFFO CONGRESO ARGENTINO DE UROLOGIA 2005 CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE EN LA ARGENTINA Mesa de Consenso DR. Carlos Dr. Signori. Julia Sociedad Argentina de Patología Dr. Rodríguez. Daniel Dr. Chuchuy. Córica Luis Dr. López Laur J. Héctor Dr. Enrique Dr. Miguel Coordinador Dr. Metrebián. ALBERTO CASABÉ Jefe del Departamento de Urología del Instituto de Oncología Ángel H. SUSANA VIGHI Presidente de la Sociedad Argentina de Patología Comisión Redactora Subcomité de Oncología de la SAU Dr. Coppola. Juan Pablo Dr. Signori. Alfredo Dr. GRACIELA MELADO Presidente de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear DR. Alberto Dr. Martín Dr. Claudio Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Dra. Alonso. Dalul. Lorenzo Dr. Marchiotti Mariano Dr. Scorticatti. Ernesto Dr.

Hospitales de Comunidad. Colegios Médicos. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. Mutuales. PAMI. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento de los Tumores Testiculares. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Municipales. Roffo Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Germinales de Testículo y Extragonadales.UROLOGIA 217 Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Germinales de Testículo y Extragonadales Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Instituto de Oncología Angel H. Hospitales Universitarios. Obras Sociales. Institutos Nacionales. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. entidades de Medicina Prepaga. Provinciales. 2007 .

[8] se completa la LIGADURA ALTA DEL CORDON a nivel del anillo inguinal profundo y [9] se efectúa la ORQUIDO-FUNICULECTOMIA. [3] se realiza extracción de sangre para el estudio de MARCADORES y [4] SIN ESPERAR EL RESULTADO.218 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [12] un TUMOR NO SEMINOMATOSO o [13] un SEMINOMA-NO SEMINOMA. [7] OPCIONALMENTE se puede hacer una BIOPSIA POR CONGELACION. ROFFO 01 CANCER DE TESTICULO DIAGNOSTICO [1] Ante la SOSPECHA SEMIOLOGICA o [2] la SOSPECHA ECOGRAFICA de un TUMOR de TESTICULO. [6] Confirmado el TUMOR. [10] El resultado definitivo de la ANATOMIA PATOLOGICA informará si se trata de: [11] un TUMOR SEMINOMATOSO. [5] se efectúa EXPLORACION QUIRURGICA POR VIA INGUINAL y CLAMPEO DEL CORDON. El INFORME ANATOMO-PATOLOGICO debe incluir: Tamaño tumoral Tipo histológico (expresando en el caso de tumores mixtos el porcentaje de cada uno de los componentes) Presencia / ausencia de NITG en el parénquima adyacente Presencia / ausencia de infiltración de albugínea Presencia / ausencia de infiltración de rete testis y epidídimo Compromiso del cordón espermático (embolias vasculares y/o infiltración de partes blandas) . (Contraindicada la vía escrotal y la punción biopsia).

UROLOGIA 219 01 CANCER DE TESTICULO DIAGNOSTICO .

J. analizando en cada caso el tumor primario. se recomienda el uso de la clasificación de riesgo del Consenso Internacional de cáncer de Células Germinales Se divide en: Pronóstico favorable. Clin. ROFFO 02 CANCER DE TESTICULO CLASIFICACION TNM Sixth Edition (2002) of the AJCC Cancer Staging Manager [T] Tumor primario [N] Ganglios [M] Metástasis [S] Incluye el parámetro S de los marcadores séricos 03 CANCER DE TESTICULO AGRUPACION POR ESTADIOS Sixth Edition (2002) of the AJCC Cancer Staging Manager Los distintos parámetros de TNM se pueden agrupar en conjuntos y subconjuntos que expresan similares criterios terapéuticos y pronósticos.220 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 1997:594-603 A los fines pronósticos. las metástasis y los marcadores séricos . útiles a los fines asistenciales La agrupación por Estadíos será utilizada en el desarrollo de este Consenso 04 CANCER DE TESTICULO CLASIFICACION DE RIESGO (RISK CLASSIFICATION) INTERNATIONAL GERM CELL CANCER COLLABORATIVE GROUP INTERNATIONAL GERM CELL CONSENSOUS CLASSIFICATION: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. 15(2). Oncol. pronóstico Intermedio y pronóstico desfavorable Cada uno de ellos se subdivide en seminoma y no seminoma.

UROLOGIA 221 02 CANCER DE TESTICULO CLASIFICACION TNM 2002 AJCC Cancer Staging Manager .

ROFFO 03 CANCER DE TESTICULO AGRUPACION POR ESTADIOS DE LA AJCC (Adaptada) .222 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

UROLOGIA 223 04 CANCER DE TESTICULO Clasificación de acuerdo al pronóstico International Germ Cell Consensous Classification .

Se indica tratamiento de RESCATE [35] Después de la radioterapia [36] QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA [37] Después de la quimioterapia de primera línea [38] QUIMIOTERAPIA DE RESCATE . [8] también se realiza RADIOTERAPIA externa con dosis de 2500 a 3. si no existen factores de riesgo. (micrometástasis). [13] Tanto en el ESTADIO IIC. [10] En caso de VIOLACION ESCROTAL por cirugía previa o biopsia diferida. [34] PROGRESION DE LA ENFERMEDAD. Realizada la estadificación. [25] SI experimentan CRECIMIENTO. -Mediante la determinación de MARCADORES biológicos. enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa. ROFFO 05 CANCER DE TESTICULO TUMOR SEMINOMATOSO [1] Establecido el T. [33] se indica RADIOTERAPIA. se realiza la ESTADIFICACION: -CLÍNICA. [9] con el agregado de un BOOST (refuerzo) de 600 A 1000 cGy en las AREAS COMPROMETIDAS. puede haber. [21] MASAS RESIDUALES > a 3 cm y <= a 5 cm y [22] OPCIONALMENTE puede efectuarse un PET SCAN o [23] se establece un período de OBSERVACION de 3 meses. [26] se indica RADIOTERAPIA (si no realizó radioterapia previa) o igual que [39] en el caso de MASAS RESIDUALES > a 5 cm [27] se efectúa RESCATE QUIRURGICO. el paciente puede ser colocado en un PROTOCOLO OPCIONAL de VIGILANCIA. [24] Si permanecen SIN CAMBIOS o hay una REDUCCION de las masas.224 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.000 cGy en retroperitoneo y [10] En caso de VIOLACION ESCROTAL por cirugía previa o biopsia diferida. tanto [3] ESTADIO I. metástasis infrahiliar a pequeña masa <= a 5 cm. la actitud a tomar depende del DIAGNOSTICO por IMAGENES de ENFERMEDAD GANGLIONAR RETROPERITONEAL O PARENQUIMATOSA: [2] SIN IMAGENES ganglionares retroperitoneales o parenquimatosas visibles.000 cGy en retroperitoneo. El resultado de la ANATOMIA PATOLOGICA puede ser: [28] FIBROSIS O NECROSIS y [19] el paciente pasa a CONTROL. [19] el paciente pasa a CONTROL. [29] Persistencia de TUMOR VIABLE: [30] Si el SEMINOMA fuera NO RESECABLE o si hubiera realizado RADIOTERAPIA PREVIA. [12] En el ESTADIO IIA-B. [16] se realiza QUIMIOTERAPIA y [15] RADIOTERAPIA en el caso de existir MTTS CEREBRALES. como [7] ESTADIO II no detectado por imágenes. siempre que tenga posibilidades de seguimiento estricto. -Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax abdomen y pelvis y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). enfermedad limitada al testículo. [14] como en el ESTADIO III. [32] Si el SEMINOMA fuera RESECABLE y no hubiera realizado radioterapia previa. [17] Evaluada la RESPUESTA al tratamiento. [18] RESPUESTA COMPLETA y el paciente pasa a [19] CONTROL o [20] MASAS RESIDUALES <= A 3 cm y [19] el paciente pasa a CONTROL. se consideran [4] ESTADIO I CLINICO y [6] se realiza RADIOTERAPIA externa con dosis de 2500 a 3. incluyendo los ILIACOS IPSILATERALES. [11] CON IMAGENES retroperitoneales o parenquimatosas visibles. debe contemplarse la RADIOTERAPIA de los ganglios ILIOINGUINALES IPSILATERALES. [31] se indica QUIMIOTERAPIA. debe contemplarse la RADIOTERAPIA de los ganglios ILIOINGUINALES IPSILATERALES. [5] Alternativamente. metástasis infrahiliar a gran masa > a 5 cm.

UROLOGIA 225 05 CANCER DE TESTICULO TUMOR SEMINOMATOSO .

[11] el paciente se clasifica como ESTADIO II PATOLOGICO. que puede ser negativa o positiva: De ser el N NEGATIVO. [8] por un PROTOCOLO OPCIONAL DE VIGILANCIA estricto en casos selectos. [10] se confirma el ESTADIO I PATOLOGICO y el paciente pasa a [31] CONTROL. [26] se indica QUIMIOTERAPIA de segunda línea. [21] ESTADIO II CLINICO. abdomen y pelvis y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). la actitud depende del DIAGNOSTICO por IMAGENES de ENFERMEDAD GANGLIONAR o PARENQUIMATOSA: [3] SIN IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES tanto [4] ESTADIO I. y [31] el paciente pasa a CONTROL o [26] se indica QUIMIOTERAPIA. [18] SI presentan FACTORES DE RIESGO (19) (ver página 14) se podrán evaluar las alternativas de realizar. [28] Con MARCADORES NEGATIVOS: [29] Si NO hubiera MASA RESIDUAL y [30] si NO hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO. [31] el paciente pasa a CONTROL. [29] Si hubiera MASA RESIDUAL o [30] si hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO. [26] se indica siempre QUIMIOTERAPIA y [24] RADIOTERAPIA si existen MTTS cerebrales. la LINFADENECTOMIA será BILATERAL. según la existencia (18) o no (7) de factores de riesgo o de teratoma en el primario (17): [7] si NO presentan FACTORES DE RIESGO. <= a 5 cm) o ESTADIO IIC (metástasis a gran masa. [17] SI HUBO TERATOMA en el primario se indica SIEMPRE [9] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL y la secuencia subsiguiente relatada. NECROSIS y/o TERATOMA y [31] el paciente pasa a CONTROL o [39] TUMOR VIABLE y [40] Si el RESCATE QUIRURGICO fuera INCOMPLETO o dudoso [26] se indica QUIMIOTERAPIA de segunda línea o [33] SI existiera QUIMIORESISTENCIA [34] TRATAMIENTO PALIATIVO [41] Si el RESCATE QUIRURGICO fuera COMPLETO [31] el paciente pasa a CONTROL. [37] podrá realizarse RESCATE QUIRURGICO. cuya ANATOMIA PATOLOGICA puede ser: [38] FIBROSIS. ROFFO 06 CANCER DE TESTICULO TUMOR NO SEMINOMATOSO [1] ESTABLECIDO EL T. [2] Con MARCADORES NEGATIVOS. . subclasificado: [22] ESTADIO IIA-B CLINICO (metástasis a pequeña masa. -Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax. [26] realizando luego QUIMIOTERAPIA. < = a 5 cm) y ESTADIO IIC CLINICO (metástasis a gran masa. subclasificado en: [12] ESTADIO II (micrometástasis). pudiendo optarse. la LINFADENECTOMIA será UNILATERAL o BILATERAL según los hallazgos de la exploración o [16] si hubo TERATOMA en el primario. [13] en el cual la LINFADENECTOMIA será LIMITADA. [27] Luego de la quimioterapia se determinarán los MARCADORES: [32] Con MARCADORES POSITIVOS.226 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [9] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL y la secuencia subsiguiente relatada o [26] QUIMIOTERAPIA [20] CON IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES. como [5] ESTADIO II NO DETECTADO en los estudios por imágenes. en los cuales [15] si NO hubo TERATOMA en el primario. (enfermedad ganglionar retroperitoneal infrahiliar). > de 5 cm) NO DIAGNOSTICADOS por imágenes. [25] Con MARCADORES POSITIVOS. [33] Si existiera QUIMIORESISTENCIA [34] deberá realizarse TRATAMIENTO PALIATIVO. se consideran [6] ESTADIO I CLINICO. SE REALIZA LA ESTADIFICACION: -CLÍNICA. [37] se realiza RESCATE QUIRURGICO. -Mediante la determinación de MARCADORES biológicos. enfermedad limitada al testículo. excepto [35] que SOLO estuviera ELEVADA LA ALFAFETOPROTEINA y [36] siempre que la MASA RESIDUAL fuera UNICA. De ser el N POSITIVO. [14] ESTADIO IIA-B (metástasis a pequeña masa. [26] se indica SIEMPRE QUIMIOTERAPIA. > 5 cm) o [23] ESTADIO III CLINICO (enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa). con posibilidades de seguimiento asiduo y medios suficientes o [9] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL.

UROLOGIA 227 06 CANCER DE TESTICULO TUMOR NO SEMINOMATOSO .

228 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 07 CANCER DE TESTICULO QUIMIOTERAPIA Estos pacientes deben ser tratados por Especialistas Certificados. Si por algún motivo el paciente no pudiera ser ajustado a las recomendaciones de este Consenso. se sugiere su atención en un Centro Especializado Se incluyen esquemas para paciente de riesgo bajo de recaída o de riesgo intermedioalto de recaída. dosis recomendadas de las drogas y conceptos que deben destacarse para los esquemas de tratamiento . esquemas de segunda línea.

UROLOGIA 229 07 CANCER DE TESTICULO QUIMIOTERAPIA .

La invasión de la albugínea o del epidídimo. La frecuencia varía según que el tumor sea seminomatoso o no seminomatoso y debe ser mayor cuanto más alto es el estadío. La presencia de coriocarcinoma. la frecuencia de los controles debe ser mayor que cuando se ha realizado el tratamiento pautado. Cuando se utiliza un protocolo de observación. La invasión vascular o linfática. ROFFO 08 CANCER DE TESTICULO SEGUIMIENTO El seguimiento de los tumores de testículo está discutido en cuanto a su frecuencia. debiendo en estos casos extremarse el seguimiento: La existencia de elementos embrionarios. FACTORES DE RIESGO Son factores pronósticos negativos. .230 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

UROLOGIA 231 08 CANCER DE TESTICULO Seguimiento .

han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Lineamientos para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vejiga. entidades de Medicina Prepaga. 2005 . que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Vejiga. PAMI. Hospitales de Comunidad.232 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vejiga Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Municipales. Institutos Nacionales. Hospitales Universitarios. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. Colegios Médicos. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Mutuales. Provinciales. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Obras Sociales. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta frecuente afección.

pero con abundantes ramificaciones y escasas fusiones. los que se detallan a continuación. Sus citoplasmas son escasos y poco definidos. con ocasionales ramificaciones. Mitosis son raras o ausentes.UROLOGIA 233 CLASIFICACION DE CONSENSO DE LA W.O. . la CK 20 es positiva solo en las células superficiales y la expresión de marcadores de proliferación celular es muy baja.S.H.P. con formas redondeadas y nucleolos escasos e inconspicuos. La actividad mitótica suele ser escasa y de localización basal.U. Baja actividad proliferativa celular y CK 20 negativa en la gran mayoría de los casos./I. Parámetros Histológicos de las Neoplasias Papilares Uroteliales Papiloma Urotelial: Lesión habitualmente pequeña. La lesión tiene idénticas características que el urotelio normal: es diploide. Carcinoma Papilar Urotelial de Bajo Grado: Estructuras papilares claramente identificables. Atipia de Significado Desconocido. – I.O. Otras características: La lesión suele ser diploide. El estroma de las papilas es ligeramente edematoso.H.U. Epitelio carece de atipia e incluye prominentes células superficiales (umbrella cells). Las células superficiales están presentes. delgadas. pero que evidencian una clara alteración arquitectural y citológica. Papiloma Invertido. los núcleos son elongados y perpendiculares a la basal. Estroma edematoso y ausencia de células inflamatorias. Neoplasia Papilar con Bajo Potencial de Malignidad *** Carcinoma Papilar de Bajo Grado Carcinoma Papilar de Alto Grado * Incluye Casos de Displasia Leve ** Incluye los Casos de Displasia Severa *** Incluye Casos de Papiloma con Atipia Citológica. El análisis sobre la recidiva y la progresión de las neoplasias uroteliales vesicales ha llevado a puntualizar aspectos morfológicos precisos en la Clasificación de Consenso de la WHO / ISUP. que aparentan ordenadas. Puede presentarse con afectación extensa de la mucosa y se denomina “papilomatosis difusa”. sin ramificaciones y ni fusiones. Otras características: Suele acompañarse de componente invertido en un número considerable de casos. conformada por frondas papilares discretas. Clasificación W. Existe variación en el tamaño nuclear y en su polaridad. Existe una empalizada basal y las células se disponen de manera abigarrada. delgadas. Displasia Urotelial (Neoplasia Urotelial Intraepitelial de Bajo Grado) Carcinoma In Situ (Neoplasia Urotelial Intraepitelial de Alto Grado) ** Neoplasias Papilares: Papiloma. revestidas por epitelio poliestratificado.P. PARA NEOPLASIAS UROTELIALES INTRODUCCION Epitelio Normal * Hiperplasia: Hiperplasia Plana Hiperplasia Papilar Lesiones Planas con Atipia: Atipia Reactiva o Inflamatoria. Neoplasia Urotelial Papilar con Bajo Potencial de Malignidad: Estructuras papilares simples.S. con ligero aumento de tamaño y de hipercromasia en relación a los normales..

La mayoría expresa positividad para la CK 20. habitualmente fusionadas y con abundantes ramificaciones. con predominio de los basales. Otras Características: Suelen ser aneuploides o polipolides. al igual que el p53 y la CK 20 en algunos es positiva. Otras Características: Los tumores son habitualmente diploides. Hay polimorfismo nuclear y gigantismos.234 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Los marcadores de proliferación suelen estar incrementados. . Poseen un patrón arquitectural desordenado. El estroma de las papilas es difícil de identificar. pérdida de la polaridad. nucleolos evidentes y actividad mitótica incrementada. Carcinoma Papilar Urotelial de Alto Grado: Las papilas son irregulares. La proliferación celular y el p53 son altos. con gran variación citológica en los aumentos menores. incluso multinucleación. Ausencia de células superficiales. Las células superficiales suelen estar presentes. ROFFO Posee mayor actividad mitótica en diferente niveles. Existe pérdida de la cohesión celular. pero son planas y de menor tamaño.

UROLOGIA 235 .

[7] si se SOSPECHA un TIS. [17] previa BIOPSIA. ROFFO 01 CANCER DE VEJIGA DIAGNOSTICO [1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por: [2] SINTOMAS IRRITATIVOS. [10] Si en la RTU el tumor fuera de característica SUPERFICIAL. si la RTU NO fuera FACTIBLE por razones técnicas o tumor inaccesible. [15] se intentará la realización de una RTU COMPLETA o de MÁXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA fría de zonas sospechosas.236 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [13] biopsia por MAPEO. [16] EXCEPCIONALMENTE. se agregará. esta se realizará sin omitir la palpación bimanual. . [4] CISTOSCOPÍA y [5] opcionalmente CITOLOGIA y/u otro MARCADOR. [11] se realizará RTU COMPLETA. fraccionada y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [9] Si el TUMOR es FACTIBLE de RTU. [12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y la CITOLOGIA [5] fuera POSITIVA. [19] HEMATURIA o [20] HALLAZGO incidental en estudios por IMÁGENES. [8] se realizará RTU y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga. [14] Si el tumor fuera de característica INVASIVO del músculo detrusor. [18] se optará por la CIRUGIA ABIERTA. [3] se realizará ECOGRAFÍA y/o UROGRAMA Excretor.

UROLOGIA 237 01 CANCER DE VEJIGA DIAGNOSTICO .

ROFFO 02 CANCER DE VEJIGA ESTADIFICACION [1] ESTADIFICACION [2] ANATOMIA PATOLOGICA: [3] Si fuera un tumor SUPERFICIAL [pTa-pT1]. si hubiera dolor óseo o fosfatasa alcalina elevada.CLASIFICACION WHO-ISUP 2004 . CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA . [4] de RIESGO ALTO. [7] de RIESGO BAJO.238 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [10] opcionalmente. [14] se realizará TRATAMIENTO según el estadío TNM (Cuadro 12). [5] [pTa AG (Carcinoma de Alto Grado). [9] Si fuera un tumor INVASIVO del músculo DETRUSOR [pT2 o mayor]. CENTELLOGRAMA óseo [11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y [6] UROGRAMA (para investigar tumores de vía) o [12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y [13] TRATAMIENTO según el estadío TNM. [6] se realizará UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de vía) y [14] TRATAMIENTO según el estadío TNM. y/o recidivado y/o con TIS presente]. [8] [pTa BPM (Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad)-BG (Carcinoma de Bajo Grado) y UNICO]. pT1 cualquier G (Grado) y/o múltiple.

UROLOGIA 239 02 CANCER DE VEJIGA ESTADIFICACION .

[10] Si la CITOLOGIA es positiva. [17] Si hay RECIDIVA SUPERFICIAL. ROFFO 03 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TIS [1] Si el resultado de la PATOLOGIA. [16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESIÓN a INVASIVO del músculo DETRUSOR. [9] se realiza RTU y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO. [2] es un TIS. [13] En la SEGUNDA recidiva. . [4] el paciente sigue en CONTROL. se agrega BIOPSIA por MAPEO.240 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA. cada 4 meses el 2º. [14] se indica CISTECTOMIA. [5] Se realizará una CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer año. [12] en la PRIMERA recidiva. [18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales. [14] se indica CISTECTOMIA. cada 6 meses el 3º y luego una vez por año y [6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses. [7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA. [15] se recicla con BCG y [4] continúa en CONTROL. [3] se realizará inmunoterapia con BCG y [4] el paciente pasará a CONTROL.

UROLOGIA 241 03 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TIS .

[12] pT1 AG con o sin tumor in situ [TIS].242 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. . [8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o [9] BCG y [4] pasa a CONTROL. [13] se podrá opcionalmente re-resecar al paciente y [9] se realizará BCG. pT1 BPM-BG y/o múltiple y/o recidivado. [4] siguiendo luego en CONTROL. [11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local. [3] pTa BPM-BG y UNICO. [5] según los lineamientos de SEGUIMIENTO. ROFFO 04 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1 [1] Si la PATOLOGIA fuera pTa-pT1. [4] pasa a CONTROL. [7] pTa AG. [6] pT de RIESGO ALTO. [10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA. [5] según lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumores superficiales. [2] pT de RIESGO BAJO.

UROLOGIA 243 04 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO Tumores superficiales pTA-pT1 .

sin TIS asociado] y LINFADENECTOMIA regional de estadificación. QUIMIOTERAPIA sistémica y RADIOTERAPIA (tratamiento TRIMODAL) [8] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor único. [5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistémica adyuvante. con posibilidad de márgenes de resección oncológicos. [10] se realizará RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y [11] RADIOTERAPIA. [4] se podrá optar por la CISTECTOMIA radical y LINFADENECTOMIA regional de estadificación. ROFFO 05 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR PT2-PT3 [1] Si la PATOLOGIA fuera: [2] pT2-pT3. cúpula. . [6] Se podrá optar también por el intento de CONSERVACION vesical.244 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [9] Si existiera CONTRAINDICACION para la realización de cirugía radical o quimioterapia. [3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los pT2b-pT3. y/o [5] opcional ADYUVANTE. [7] realizando RTU COMPLETA o de máxima citorreducción.

UROLOGIA 245 05 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO Tumores invasivos del músculo detrusor pT2-pT3 .

. se opta por la CONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL.000 cGy. [1] luego de la RTU COMPLETA.246 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. más QUIMIOTERAPIA. [2] con o sin QUIMIOTERAPIA PREVIA [4] Se evalúa la RESPUESTA y [5] Si la RESPUESTA es COMPLETA. [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2. [7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y [8] el paciente APTO para cirugía. [9] se realizará la CISTECTOMIA radical.000 cGy más QUIMIOTERAPIA. [8] si el paciente fuera NO APTO para cirugía. [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2. cuadro 7]. [3] se realizará RADIOTERAPIA 4.500 cGy más QUIMIOTERAPIA. ROFFO 06 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR TRATAMIENTO TRIMODAL Si en el estadIo pT2-pT3 [algoritmo 5.

UROLOGIA 247 06 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO pT2-pT3 CONSERVACION Tratamiento trimodal RTU-Radio-Quimioterapia .

248 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [10] En caso de existir OBSTRUCCION ureteral e INSUFICIENCIA RENAL. [12] En caso de MALA RESPUESTA a la derivación urinaria [13] podrá realizarse RADIOTERAPIA [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. [6] Más QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA. en [15] Ver [2] pT4a [16] Ver [7] pT4b [17] Simultáneamente se tratarán las COMPLICACIONES [18] a medida que se presenten. [2] En pT4a (invasión de próstata. [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. . según corresponda. útero o vagina). ROFFO 07 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS PT4 Si la PATOLOGIA fuera. se realizará el tratamiento indicado. pared abdominal) [8] está indicada la QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA. [1] pT4. [7] En pT4b (invasión de pared pelviana. [14] Si se obtiene BUENA RESPUESTA con recuperación de la función renal. [4] en la MUJER la exenteración anterior y [5] si el RECTO se encuentra INFILTRADO la exenteración pelviana. [3] está indicada la CISTECTOMIA RADICAL. [11] se realizará una DERIVACION URINARIA previa al tratamiento.

UROLOGIA 249 07 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO pT4 .

ROFFO 08 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO [1] El CANCER de vejiga DISEMINADO puede serlo en forma: [2] REGIONAL. [8] en el cual se indicará QUIMIOTERAPIA y [9] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje o RADIOTERAPIA paliativa. 08 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO . con ganglios positivos. [3] en el cual se realizará CISTECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA y [4] QUIMIOTERAPIA. [7] SISTEMICO. [5] Simultáneamente se realizará el TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES [6] a medida que se presenten.250 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. con metástasis a distancia.

UROLOGIA 251 09 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1 [1] SEGUIMIENTO de LOS TUMORES SUPERFICIALES pTa-pt1: [2] pT de BAJO RIESGO. cada 6 meses el 3º y luego anual y [11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses. [9] se realizará CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer año. . cada 4 meses el 2º. [13] NO hubiera RECIDIVA. [17] se realizará TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO. [15] Si hubiera RECIDIVA y [16] el paciente fuera de grupo de BAJO RIESGO. [5] pT de ALTO RIESGO. cada 4 meses el 2º. [6] En pTa AG. cada 6 meses el 3º y luego anual. pT1 BG. cada 4 meses el 2º. [7] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año. cada 6 meses el 3º y luego anual y [10] opcionalmente CITOLOGIA y [11] otros MARCADORES cada 6 meses. [18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO. y/o múltiple. y/o recidivado]. [3] En pTa BPM-BG y UNICO. [12] Si en los controles. [4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año. [8] En pT1 AG con o sin TIS. [14] el paciente sigue en CONTROL. se puede optar por [17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO u [19] opcionalmente la CISTECTOMIA.

ROFFO 09 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores superficiales pTa-pT1 .252 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

[19] se realizará cistoscopía. CENTELLOGRAMA óseo. CENTELLOGRAMA óseo. [6] Si NO HAY RECIDIVA. [11] se indica CISTECTOMIA. [18] en los cuales NO SE EFECTUO LA CISTECTOMIA. cada 6 meses el 3º y luego anualmente. [14] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 años y luego anualmente y [15] opcionalmente. [13] en los cuales SE EFECTUO LA CISTECTOMIA. [6] Si hay RECIDIVA. [3] En los que se intentó la CONSERVACION VESICAL. cada 4 meses el 2º. [8] Si la recidiva es SUPERFICIAL. [14] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros años y luego anualmente y [15] opcionalmente. [13] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical. [16] En los pT4a. [17] En los pT4b. [10] Si la recidiva es INVASIVA del músculo DETRUSOR. [7] se efectúa RTU COMPLETA y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [14] radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros años y luego anualmente y [15] opcionalmente. [5] radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/ o RMN cada 6 meses durante 2 años y luego anualmente. [12] el paciente sigue en CONTROL. CENTELLOGRAMA óseo. [4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año. [9] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPERFICIALES.UROLOGIA 253 10 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores invasivos del músculo detrusor pT2-pT3-pT4 [1] SEGUIMIENTO de los tumores invasivos: [2] En los pT2-pT3. .

ROFFO 10 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores invasivos del músculo detrusor pT2-pT3-pT4 .254 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

UROLOGIA 255 11 CANCER DE VEJIGA TUMORES SUPERFICIALES TRATAMIENTO INTRAVESICAL .

ROFFO 12 CÁNCER DE VEJIGA CLASIFICACIÓN TNM 1997 (Modificado) .256 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. las entidades autoras. PAMI. Roffo Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Radiología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Mutuales.UROLOGIA 257 Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto Asociación Argentina de Oncología Clínica Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Instituto de Oncología Angel H. Obras Sociales. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto. Hospitales Universitarios. avalan este Consenso Multidisciplinario. Municipales. entidades de Medicina Prepaga. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. Colegios Médicos. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales. miembros del Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades. Marzo 2010 . Hospitales de Comunidad. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Provinciales. Institutos Nacionales.

[14] SOSPECHA DE ONCOCITOMA. pudiendo pasar el paciente a [25] CONTROL o [32] REFUERZA. generalmente un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). RMI. [11] debiendo indicarse la CIRUGIA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACION. previa ESTADIFICACION o es [26] DUDOSA. orientando a la presencia de un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). con la posibilidad de ser [10] SOSPECHA DE TUMOR MALIGNO. ademas del cuadro clinico y los hallazgos de los estudios por imagenes ya realizados (ecografia. [31] o CELULAS NEOPLASICAS. . previa ESTADIFICACION. en el cual se evaluará [21] la posibilidad de un ABSCESO renal u otros procesos infecciosos o inflamatorios. podra efectuarse [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). [34] QUISTICA o presentar características que la hacen [17] DUDOSA. [34] Si la masa es definidamente QUISTICA. orientando hacia [29] un ABSCESO RENAL o PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA o de [30] MATERIAL NO CONCLUYENTE (posible falso negativo. previa ESTADIFICACION. (CARCINOMA RENAL) e indicando la [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACION. en el cual [15] la RMI con gadolinio demostrara [16] un PATRON VASCULAR en rayos de “rueda de carro”. [18] preferentemente una RESONANCIA MAGNETICA POR IMAGENES (RMI) con gadolinio. (o TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC). en el cual [13] la RMI mostrara una imagen de LOBULACION FETAL O HIPERTROFIA DE PIRAMIDE. por una imagen redondeada con centro hipointenso en T1 (cicatriz). demostrará un QUISTE SIMPLE o COMPLICADO según la clasificación de BOSNIAK (ver CUADRO 03) [19] BOSNIAK 1. en cuyo caso. mediante [2] ECOGRAFIA o por [3] HALLAZGO INCIDENTAL en otros estudios por imágenes. en el cual podrá indicarse [11] la CIRUGIA (NEFRECTOMIA) o [23] los estudios por IMAGENES CON CONTRASTE mostraran que la MOR [24] NO REFUERZA. con contraste oral e intravenoso). con contraste oral e intravenoso). [33] BOSNIAK 4. confirmando [35] un QUISTE SIMPLE [20] BOSKIAK 2. previa ESTADIFICACION. se diagnostica [4] una MASA OCUPANTE RENAL (MOR) Esta puede ser [5] SOLIDA. material insuficiente o no representativo) en cuyo caso debera considerarse [11] la CIRUGIA (NEFRECTOMIA). se realizará [6] preferentemente una RESONANCIA MAGNETICA POR IMAGENES (RMI) con gadolinio. [7] En un TUMOR con componente GRASO [8] la RMI presentara una imagen hiperintensa en T1 confirmando un ANGIOMIOLIPOMA o [9] Un TUMOR SIN COMPONENTE GRASO. confirmando un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA).258 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. (o TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC). TC). [5] Si la masa es definidamente SOLIDA. ROFFO 01 TUMORES RENALES DIAGNOSTICO Ante la SOSPECHA semiológica por [1] el CUADRO CLINICO. no se requiere más estudio para confirmar [35] un QUISTE SIMPLE [17] Si la masa es DUDOSA. La RMI definirá si la masa sólida tiene componente de tejido graso o no. previa ESTADIFICACION o [27] una PUNCION (opcional) podra informar la existencia de [28] CELULAS INFLAMATORIAS. [12] SOSPECHA DE PSEUDOTUMOR. [22] BOSNIAK 3.

UROLOGIA 259 . <30 ml/min). utilizar Gadoterato de Meglumina.01 TUMORES RENALES Diagnóstico TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 Cuadro clínico 2 Ecografía 4 MOR 5 Sólida 34 Quística 17 Dudosa 3 2 Hallazgo Ecografía incidental 6 RMI con gadolinio-preferente(o TC con contraste) 18 RMI con gadolinio-preferente(o TC con contraste) 7 Con componente graso 35 Quiste simple 19 Bosniak 1 20 Bosniak 2 22 Bosniak 3 33 Bosniak 4 8 Angiomiolipoma 21 Evaluar absceso renal 23 Imagen con contraste (18) 25 Control 24 No refuerza 9 Sin componente graso 26 Dudosa 32 Refuerza 14 Sospecha de oncocitoma Cicatriz central 10 Sospecha de tumor maligno 12 Sospecha de pseudotumor 27 Opcional Punción 15 RMI con gadolinio 31 Células neoplásicas 28 Células inflamatorias 30 No concluyente 13 Lobulación fetal. De ser necesaria la administración de Gadolinio. hipertrofia de pirámide 29 Absceso renal Pielonefritis xantogranulomatosa 16 Patrón vascular en rayos de "rueda de carro" 11 ESTADIFICACION NEFRECTOMIA ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.CR. existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. Considerar otro método que no requiera Gadolinio.

260 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 02 TUMORES RENALES ESTADIFICACION Efectuado el diagnóstico de TUMOR RENAL. se realizará [6] un CENTELLOGRAMA OSEO. (o TC DE ABDOMEN Y PELVIS sin y con contraste). M0 o [9] PRESENCIA DE METASTASIS. HEPATOGRAMA. RMI DE ABDOMEN Y PELVIS con gadolinio –preferentemente-. se realizará [4] una RMI DE CEREBRO con gadolinio –preferentemente. [3] Si existieran METASTASIS DE PULMON o sospecha clínica de METASTASIS DE CEREBRO. TC DE TORAX sin contraste –preferentemente. o por TUMOR IRRESECABLE estará indicado realizar [14] una BIOPSIA histológica y/o citológica del tumor primario o de las metástasis a fin de obtener [15] la CONFIRMACION ANATOMO-PATOLOGICA del tumor. que permita una correcta indicacion de [16] TRATAMIENTO SISTEMICO. [8] AUSENCIA DE METASTASIS. [5] Si la FOSFATASA ALCALINA y/o la CALCEMIA estuvieran ELEVADAS o existiera DOLOR OSEO. [17] Si la BIOPSIA fuera NO REPRESENTATIVA o NO fuera FACTIBLE su realizacion [13] [18] el COMITE DE TUMORES podra autorizar [19] por EXCEPCION el TRATAMIENTO SISTEMICO por 3 MESES y luego [20] REEVALUAR la respuesta del paciente. incluyendo fosfatasa alcalina y calcemia.(o RADIOGRAFIA DE TORAX).(o TC con contraste). [7] Estos estudios determinarán. M1. ANALISIS. mediante [2] HISTORIA CLINICA (HC). [12] En los pacientes SIN INDICACION QUIRURGICA (QX). . se realizarán estudios [1] de ESTADIFICACION. o INOPERABLES por comorbilidad. [10] En ambos casos el TRATAMIENTO CON INTENCION CURATIVA es [11] la INDICACION QUIRURGICA (NEFRECTOMIA).

De ser necesaria la administración de Gadolinio. Considerar otro método que no requiera Gadolinio. existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. <30 ml/min). SISTEMICO 3 MESES 16 T.CR. SISTEMICO 20 REEVALUAR UROLOGIA 261 ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.02 TUMORES RENALES Estadificación TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 5 MTTS o Fosfatasa alcalina Calcemia elevadas Dolor óseo 6 Centellograma óseo 1 Estadificación 2 HC Análisis-Hepatograma-LDH TC DE TORAX sin contraste preferentemente (o Rx de TORAX) RMI DE ABDOMEN Y PELVIS con gadolinio preferentemente (o TC de abdomen y pelvis sin y con contraste) 3 MTTS de pulmón o Sospecha clínica MTTS cerebro 4 RMI con gadolinio-preferente(o TC con contraste) de cerebro 7 MTTS NO 8 M0 SI 9 M1 10 TRATAMIENTO 12 SIN INDICACION QX INOPERABLE IRRESECABLE 11 INDICACION QUIRURGICA 14 BIOPSIA Primario o MTTS 13 COMITE DE TUMORES 15 CONFIRMA 17 NO REPRESENTATIVA 18 COMITE DE TUMORES 19 EXCEPCION T. utilizar Gadoterato de Meglumina .

ROFFO 03 MASAS QUISTICAS RENALES Clasificación de BOSNIAK .262 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

03 MASAS QUISTICAS RENALES Clasificación de BOSNIAK TIPO IMAGEN Pared Tabiques Calcificaciones Densidad precontraste UH Refuerzo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLASE TRATAMIENTO I Fina No No 0-20 No Quiste no complicado Quiste simple Benigno No II Fina Mínimas 0-20 No Ligera complejidad No Algunos Quiste simple Absceso renal Benigno Control periódico III Engrosada Varios Moderadas 0-20 No Compleja Quiste multilocular Carcinoma necrótico Carcinoma quístico Absceso renal Pielonefritis xantogranulomatosa 40-60% Cirugía Opcional Punción IV Gruesa Muchos Gruesas Muy Compleja Mayor 20 Sí Carcinoma quístico Maligno Cirugía UROLOGIA 263 .

264 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 04 CANCER RENAL Clasificación TNM 2002 .

contralaterales o bilaterales IIIb N3 N3 Ganglios regionales fijos IIIb N4 N4 Compromiso de ganglios yuxtaregionales M1 M M1 Metástasis a distancia IVb . al ri T1a Tum or <= 4cm I T1b T1b Tum or > 4cm <= 7cm I T2 T T2 Tum or > 7cm en su mayor di ámetro limitado ñón ri al I T3a T3a El tumor invade la adrenal ipsilateral o el tejido perirrenal pero confinado a la fascia de Gerota II T3b T3 T3b Tum or extendido a la vena o Tum que invade la adrenal ipsilateral or extendido a la vena renal o vena cava o tejidos perirrenales pero debajo del diafragma confinado a la fascia de Gerota IIIa T3c T3c Tum or extendido a la vena renal o vena cava encima del diafragma IIIa T4 T4 Tum or invade la fascia de Gerota IVa N1 CANCER RENAL CLASIFICACION TNM N N1 Compromiso de un ganglio ipsilateral IIIb N2 N2 Compromiso de últiples m ganglios.UROLOGIA 265 04 CANCER RENAL Clasificación TNM 2002 TNM CLASIFICACION DE ROBSON Tx Tx El tumor primario no puede ser determinado T0 T0 Sin evidencia de tumor primario T1a T1 Tum or <= 7cm en su mayor di ámetro limitado ñon.

para las variedades de células claras y papilar. 5. ROFFO 05 ANATOMIA PATOLOGICA TUMORES DE CÉLULAS RENALES Corresponden a aproximadamente 90 % de las neoplasias que se originan en el riñón del adulto. EL INFORME ANÁTOMO-PATOLÓGICO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA DEBE INCLUIR: Tamaño tumoral Ubicación del tumor (polar o mesorrenal) Uni o multifocalidad de la lesión Tipo histológico (clasificación de OMS 2004) Grado nuclear de Fuhrman Ausencia / presencia de necrosis Ausencia / presencia de infiltración de cápsula y grasa perirrenal Ausencia / presencia de infiltración de la grasa del seno renal Ausencia / presencia de compromiso de pelvis renal Ausencia / presencia de embolias neoplásicas en vasos hiliares Lesiones asociadas en el parénquima renal remanente Ausencia / presencia de compromiso neoplásico de los márgenes quirúrgicos (especialmente en piezas de nefrectomía parcial y / o tumorectomías) Si la pieza quirúrgica incluye glándula suprarrenal: ausencia / presencia del compromiso de la misma . especialmente en pacientes dialisados por largos períodos.2 y que resultan en fusiones que involucran el gen TFE3. Carcinoma Papilar 5. Alrededor de 50% es diagnosticado en estadios 1 ó 2. Es muy frecuente. Son de muy buen pronóstico y no dan metástasis. etc) y que tendría peor pronóstico que el resto de los ubicados en esa categoría. Es poco frecuente (1-5% de tumores epiteliales) 3. influye en el pronóstico. cuando no puede asignarse un tipo histológico a un carcinoma de células renales. 11. Grado 3: núcleos grandes e irregulares con nucléolos visibles a bajo aumento (100x). 4. con pronóstico similar al de células claras. FACTORES PRONÓSTICOS Independientemente del estadio tumoral es importante que se consigne el tipo histológico ya que. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (2004). Carcinoma asociado a Translocación Xp11 Este tumor se asocia a distintas translocaciones que involucran el locus Xp11. Carcinoma de Células claras. Debe utilizarse. y el tipo II. Carcinoma de Células claras Es el tumor epitelial más frecuente (60-70%). 2. Carcinoma Papilar Es un tumor de arquitectura papilar que se divide en dos categorías: el tipo I. pueden dividirse en: 1. Grado 4: núcleos pleomórficos con macronucléolos y grumos cromatínicos. Corresponde a alrededor del 5% de los casos. papilares.266 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Carcinoma de células renales no clasificado 11. con membranas bien delimitadas. 6. Se compone de células de citoplasma claro agrupadas en nidos sólidos o estructuras luminales separadas por una trama fibrovascular delicada. Carcinoma Medular 7. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini 6. Dentro del grado 4 se ubica al carcinoma sarcomatoide que es una vía común de “desdiferenciación” de varios subtipos (células claras. 10. Grado 2: núcleos grandes con nucléolos visibles a alto aumento (400x). 7. Carcinoma de células renales no clasificable Es una cataegoría a la que se llega por exclusión. ricas en mitocondrias. Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes Es un tumor bien circunscripto y que no suele dar metástasis. Carcinoma asociado a Neuroblastoma Tumor poco frecuente. Corresponde a 10-15% de los tumores epiteliales. de mejor pronóstico. 8. Adenoma papilar Tumor de estructura papilar menor de 5 mm de diámetro que puede aparecer en forma solitaria o múltiple y que sería la contrapartida benigna de los carcinomas papilares. 12. Oncocitoma Tumor benigno compuesto por células de citoplasma granular. 9. Carcinoma Quístico Multilocular de células claras 3. Carcinoma Cromófobo 4. morfológicamente heterogéneo que aparece en niños que sobrevivieron a un neuroblastoma. como se indicó más arriba. Carcinoma Medular Es un raro tumor de mal pronóstico. 2. Carcinoma asociado a Translocación Xp11 8. Su pronóstico es malo. Es más frecuente en pacientes pediátricos pero aparece también en adultos jóvenes. Carcinoma quístico multilocular de células clareas Es un tumor quístico en cuyos tabiques se halla aislados grupos de células claras de bajo grado nuclear. Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes 10. Oncocitoma 1. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini Es un tumor muy poco frecuente (incidencia menor al 1% de los tumores epiteliales) conformado por estructuras que remedan los conductos colectores. Debe efectuarse diagnóstico diferencial con el carcinoma cromófobo. asociado generalmente a anemia de células falciformes y que se origina en la zona central del riñón. Carcinoma Cromófobo Se halla constituido por células de citoplasma pálido o granular. Puede dar metástasis en casi cualquier sitio del organismo incluso luego de 10 años de diagnosticado. La mortalidad asociada a este tipo tumoral es de alrededor de 10%. Adenoma Papilar 12. el grado nuclear de Fuhrman que tiene en cuenta tamaño nuclear y nucleolar: Grado 1: núcleos pequeños e hipercromáticos. Carcinoma asociado a Neuroblastoma 9. Comprende a 5% de los tumores epiteliales.

o [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA . que pasará a [3] CONTROL [4] MAYOR DE 4 CM. pudiendo realizarse su [9] EMBOLIZACION (opcional) o recurrirse a [5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible.UROLOGIA 267 06 TUMORES RENALES TRATAMIENTO ANGIOMIOLIPOMA [1] CONFIRMADA LA EXISTENCIA DE UN ANGIOMIOLIPOMA. en el cual se realiza la exploración quirúrgica y [5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible o [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA [8] COMPLICADO por hemorragia. donde debido a los riesgos de complicación que presenta se recomienda [5] la CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible o [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA [7] DUDOSO. ESTE PUEDE SER [2] MENOR DE 4 CM Y NO COMPLICADO.

ROFFO 2 Menor 4cm No complicado 4 Mayor 4cm 7 Dudoso 8 Complicado 3 Control 5 Cirug conservadora í a 9 Opci ón Embolizaci ón 6 Eventual Nefrectom í a .06 TUMORES RENALES Tratamiento ANGIOMIOLIPOMA 1 Angiomiolipoma 268 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

UROLOGIA 269 07 TUMORES RENALES TRATAMIENTO M0 [1] M0: Ante la AUSENCIA DE METASTASIS el TUMOR RENAL podrá ser evaluado como [2] ESTADIO T1-T2 [3] MENOR DE 4 CM. [17] En caso de paciente INOPERABLE o TUMOR IRRESECABLE estará indicado [22] el TRATAMIENTO SISTEMICO para luego [23] REEVALUAR LA posibilidad de CIRUGIA. anatomico o funcional o un tumor BILATERAL. estara indicado [22] el TRATAMIENTO SISTEMICO y luego [23] REEVALUAR la posibilidad de CIRUGIA. . [17] Si fuera INOPERABLE o IRRESECABLE. [11] la CIRUGIA RADICAL se complementará con [12] LINFADENECTOMIA REGIONAL de estadificación (OPCIONAL) y [13] SUPRARRENALECTOMIA en TUMORES GRANDES o de POLO SUPERIOR y posterior [14] SEGUIMIENTO. [18] En caso de RECURRENCIA LOCAL. podra optarse por [29] OBSERVACION [30] EMBOLIZACION selectiva u [11] CIRUGIA RADICAL [31] ESTADIO T3-T4 [32] ESTADIO T3a. si se tratara de [25] un MONORRENO. en el cual se realizará [34] una ANGIO-RMI con gadolinio. [26] previa ANGIO-RMI con gadolinio o ANGIO-TC o ANGIOGRAFIA (opcional). estará indicada [19] la CIRUGIA DE RESCATE y [14] SEGUIMIENTO. realizando. con riñón contralateral normal anatómico y funcional. con indicación de [11] CIRUGIA RADICAL [33] ESTADIO T3b-c. [15] En caso de MARGENES POSITIVOS o [16] En estadíos T3a-b. con indicación de [11] CIRUGIA RADICAL [24] con CUALQUIER TAMAÑO. se efectuara [27] CIRUGIA PARCIAL IMPERATIVA [28] De NO ser FACTIBLE. [20] Si fuera INOPERABLE o IRRESECABLE y SINTOMATICA podra indicarse [21] RADIOTERAPIA paliativa. [36] previa ECOGRAFIA TRANSESOFAGICA o de [37] un TROMBO INFRADIAFRAGMATICO [38] se realizara la CIRUGIA DEL TROMBO y [11] la CIRUGIA RADICAL [39] ESTADIO T4 en el cual está indicada [11] la CIRUGIA RADICAL. [5] OPCIONALMENTE podra mantenerse [6] en OBSERVACION [10] MAYOR DE 4 CM. T4 y/o GANGLIOS POSITIVOS solamente está indicado el CONTROL. [7] si fuera PERIFERICO. NO MULTICENTRICO y con MARGENES NEGATIVOS [8] CIRUGIA PARCIAL ELECTIVA (nefrectomia parcial) [9] Como ALTERNATIVA a [11] la INDICACION PRIMARIA de CIRUGIA RADICAL (nefrectomia radical) [7] Si no cumpliera con esos requisitos (NO PERIFERICO o MULTICENTRICO o MARGENES POSITIVOS) [11] Se realizara la CIRUGIA RADICAL [4] Si fuera MENOR DE 2 CM. [14] SEGUIMIENTO. o ANGIO-TC o un ECODOPPLER y ante la existencia de [35] un TROMBO SUPRADIAFRAGMATICO. En todos los casos.

utilizar Gadoterato d otro ser necesa ón de e Meglumina. De ria la administraciGadolinio.S ISTEMICO 23 Reevaluar cirug í a 19 Cirug de í a RESCATE 13 Suprarrenalectom í a Tum or grande o polo superior 14 SEG U IMIENT O ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia a o cr agud(CL.07 TUMORES RENALES Tratamiento M0 TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 M0 2 T1T2 31 T3T4 32 T3a 33 T3bc 39 T4 3 Menor 4cm 10 Ma yor4cm 24 Cualquier tama ño 08 4 Menor 2cm 5 O pci n ó Sí 7 Perif érico No multic éntrico M árgenes negati vos 25 Monorreno o Bilateral 34 AngioRMI con gadolinio AngioTC o Ecodoppler 6 O bser ón vaci No 26 AngioRMI con gadolinio AngioTC oAngiograf í a (opcional) 27 Cirug parcial í a imperati va 29 O bser ón vaci 28 No factible 37 Tro mbo infradiafragm ático 38 Cirug del í a trombo 35 Tro mbo supradiafragm ático 36 Ecograf í a trans ágica esof 8 Cirug parcial í a electi va 270 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. . <30 renal ónica ml/min). ROFFO 9 Alternati va 30 Embolizaci ón selecti va 11 Cirug radical í a 20 Inoperable Irresecable SINTO MATICA 17 Inoperable Irresecable 16 T3aT4 y/o N + 15 M árgenes positi vos 18 REC U RRENCIA local 12 O PCIO NAL Linfadenectom í a de estadificaci ón 21 RADIO TERA PIA paliati va 22 T.CR. existe ri Fibrosis Nefrog Sist esgo de énica émica. Considerar método que no requiera Gadolinio.

[15] En caso de METASTASIS OSEAS. [20] con o sin CIRUGIDESCOMPRESIVA previa si fuera necesario. [19] De existir COMPRESION MEDULAR se realizara [18] RADIOTERAPIA. incluyendo la RADIOTERAPIA PALIATIVA. estara indicado [14] el TRATAMIENTO SISTEMICO. [10] la CIRUGIA DE LA METASTASIS y [11] Si la METASTASIS fuera OSEA o CEREBRAL.UROLOGIA 271 TUMORES RENALES TRATAMIENTO M1 [1] M1: Ante la presencia de METASTASIS. [12] En caso de METASTASIS MULTIPLE [13] En ORGANOS MULTIPLES o [22] PULMONARES. [6] si fuera IRRESECABLE o paciente INOPERABLE. se podra agregar [18] RADIOTERAPIA. [4] En caso de METASTASIS UNICA [5] en ORGANO UNICO. se realizara luego de [9] la NEFRECTOMIA RADICAL. [23] TRATAMIENTO SINTOMATICO y de las COMPLICACIONES a medida que se presenten. incluyendo el uso de [21] BIFOSFONATOS. [8] Si fuera RESECABLE. teniendo en cuenta las comorbilidades y los criterios de operabilidad. [2] CUALQUIERA SEA EL T. estara indicado [16] el TRATAMIENTO SISTEMICO. . se indicara [7] TRATAMIENTO SISTEMICO y [11] en caso de METASTASIS OSEA o CEREBRAL se podra agregar [18] RADIOTERAPIA. [18] la RADIOTERAPIA local. [3] Se EVALUARA siempre la posibilidad de realizar la NEFRECTOMIA. [17] En caso de DOLOR OSEO o RIESGO DE FRACTURA.

SISTEMICO 7 T.08 TUMORES RENALES Tratamiento M1 TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 M1 2 Cualquier T 3 EVALUAR NEFRECTOMIA 272 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 4 Metástasis única 12 Metástasis m últiple 5 Organoúnico 22 Pulmonares 13 Organos m últiples 15 MTTS óseas 8 Resecable 6 Inoperable Irresecable 16 T.SISTEMICO 9 Nefrectom í a radical 14 T.SISTEMICO 17 Dolor óseo Riesgo de fractura 19 Compresi n ó medular 20 Cirug í a descompresiva 21 Bifosfonatos 23 Tra tamiento sintom ático y de las complicaciones Radioterapia paliativa 10 Cirug de la í a metástasis 11 Osea Cerebral 18 RADIOTERAPIA .

UROLOGIA 273 09 TUMORES RENALES TRATAMIENTO SISTEMICO CLASIFICACION A fin de adaptarse a criterios terapeuticos vigentes en publicaciones y guias de aplicacion internacional para el tratamiento de carcinomas avanzados.5 g/%) Calcio (>10 mg/%) Grupo de buen. tareas domesticas livianas.1. 3 = Capaz solo de cuidados personales limitados. 1 = Restringido en actividad fisicamente extenuante pero ambulatorio y capaz de llevar cabo el trabajo de naturaleza liviana o sedentaria. 2 = Ambulatorio y capaz de todos los cuidados personales pero incapaz de llevar a cabo cualquier actividad laboral. FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS CRITERIOS DE MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) Performance Status (ECOG >1) Hemoglobina (<13 u 11. el paciente debe tener un PERFORMANCE STATUS de 0 ó 1.. 13 y 4 meses respectivamente. PERFORMANCE STATUS – ESCALA ECOG / ZUBROD / WHO 0 = Totalmente activo: capaz de llevar a cabo todas las actividades previas a la enfermedad sin restriccion. aunque esta categorizacion no se ajusta a la clasificacion de la OMS. 5 = Muerto. 11 y 5 meses de sobreviva) CRITERIOS DE LA CLEVELAND CLINIC Performance Status Recuento de plaquetas (>300. Totalmente confinado a una cama o silla. trabajo de oficina. se puede subdividir a los carcinomas de celulas renales en “de células claras” y “no de células claras”. PERFORMANCE STATUS Para ser incluido en el TRATAMIENTO SISTEMICO. No puede llevar a cabo ningun cuidado personal. Levantado y caminando mas del 50% de las horas de vigilia. Ej. 2 o 3 factores la sobreviva libre de progresion es de 20.500) Calcio Tiempo al diagnostico (>a 2 años) Con 0. confinado a la cama o a una silla mas del 50% de las horas de vigilia. intermedio y pobre pronostico (20.000) Recuento de globulos blancos (>4. p. . 4 = Completamente discapacitado.

ROFFO 09 CANCER RENAL TRATAMIENTO SISTEMICO Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia 2A. salvo donde expresamente indicado Interfer ón o IL-2 (casos/recursos seleccionados) o Sorafenib o Histolog í a predominante a células claras Sunitinib (nivel de evidencia 1) o Tem sirolimus (nivel evidencia: 1 en paciente de mal pron óstico.274 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 2B en gral.) o TERAPIAS DE PRIMERIA LINEA Bevacizumab + IFN (nivel de evidencia 1) Tem sirolimus (nivel de evidencia 1 paciente de mal pron óstico) o Histolog í a predominante NO células claras Sorafenib o Sunitinib o CANCER RENAL TRAT AMIENTO SISTEMICO Sorafenib o Sunitinib (nivel de evidencia 1 luego de citoquinas) o Quimioterapia (nivel de evidencia 3) Everolimus (nivel de evidencia 1 luego de agentes TKi) o TERAPIAS DE SEGUNDA LINEA Tem sirolimus (nivel de evidencia 2B luego de agentes TKi) o NO HAY TRAT AMIENTO ESTANDAR ACEPTADO LUEGO DE LA SEGUNDA LINEA Interfer o ón Bevacizumab o IL-2 (nivel de evidencia 2B) .

calcemia. hemograma. .CR.(o TC de abdomen y pelvis sin y con contraste) (*) ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL. Considerar otro método que no requiera Gadolinio. utilizar Gadoterato de Meglumina. LDH (2) TC de tórax sin contraste –preferentemente.(o Rx de tórax después de los 3 años de seguimiento) (3) RMI (*) de abdomen y pelvis con gadolinio –preferentemente. hepatograma.UROLOGIA 275 10 CANCER RENAL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO NIVEL DE EVIDENCIA IIB RIESGO ESTUDIOS 1a 03 06 12 18 MESES DE SEGUIMIENTO 2a 24 30 3a 36 4a 48 5a 60 7a 84 9a 108 Bajo Historia y examen f í sico Laboratorio (1) TC t rax (2) ó RMI/TC abdomen (3) Intermedio-Alto Historia y examen f í sico Laboratorio TC t rax ó RMI/TC abdomen Sospecha de RecurrenciaPET-CT (Opcional) Diagn óstico diferencial de FIBROSIS (1) Laboratorio incluyendo química. <30 ml/min). De ser necesaria la administración de Gadolinio. existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica.

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Las mejores respuestas se producen con más frecuencia en los pacientes con metástasis pulmonares y buen estado general. Temsirolimus y Everolimus. Interferón– alfa (IFN–a) y/o la participación en estudios clínicos de nuevas terapias eran las únicas opciones.5%. Existen medicamentos aprobados en nuestro país. Ningún estudio ha demostrado una clara ventaja en la supervivencia con IL-2 HD. Sorafenib y Sunitinib ambos inhibidores múltiples de tirosina-quinasas (ITKs). Memorial SloanKettering Cancer Center (MSKCC). Puede considerarse la resección quirúrgica del tumor primario y de algunas metástasis para la citorreducción.5 mg/dL corregido) y (e) la ausencia de nefrectomía previa. quien bloquea al ligando VEGF-A. Las tasas de respuesta varían entre el 0 y el 20% y la de respuesta global es de 14. se ven regresiones completas duraderas de más de 2 años. aunque las respuestas objetivas tumorales y la durabilidad de la respuesta completa en pacientes respondedores parece que impacta positivamente en la supervivencia. mediano y alto riesgo). (c) baja hemoglobina (menor del límite de la normalidad). Por muchos años. de vez en cuando. Motzer et al. Está en estudio el IFN-a pegilado (PEG). Se están estudiando combinaciones de IL-2 HD con agentes antiangiogénicos y otras modalidades inmunoterapéuticas. que se administra una vez por semana y parece ser similar al IFN-a en términos de eficacia y aparentemente es mejor tolerado. de Factores de riesgo 0 1-2 >ó = a 3 Supervivencia a 2 años. La mediana de duración de respuesta es en general entre 6 y 10 meses. Interleuquina-2 (IL-2). pero con eficacia duradera (> ó = 5 años) sobre todo en pacientes que alcanzaron respuesta completa con el tratamiento. realizaron un análisis retrospectivo de 670 pacientes tratados en 24 ensayos clínicos. Los mecanismos responsables continúan sin esclarecerse. En el CCR metastásico la IL-2 da lugar a respuestas objetivas en una minoría de pacientes muy bien seleccionados (jóvenes. de acuerdo al número de factores de riesgo sobre la base de cinco variables pronósticas asociadas con una menor supervivencia.5 veces el límite superior de la normalidad). inclu- yendo (a) la condición de bajo rendimiento de Karnofsky (<80%). (b) valores séricos de lactato deshidrogenasa elevados (más de 1. El Interferón alfa (IFN-a). La actividad a antitumoral del IFN en pacientes con CCR fue descrita por primera vez en 1983. ambos inhibidores de mTOR. pero. Bevacizumab . Tabla 3: Estratificación de grupos de riesgo según el MSKCC: Grupos de Riesgo Favorable Intermedio Alto Nº.UROLOGIA 277 CARCINOMA RENAL AVANZADO Factores Pronósticos. (%) 45 17 3 Tratamiento de la enfermedad avanzada. . (d) valores séricos de calcio elevados (más de 10. La quimioterapia y la terapia hormonal tienen poca actividad citotóxica en el CCR y actualmente no se recomiendan. Las opciones terapéuticas para el CCR se han ampliado con el descubrimiento de la mutación de VHL y la comprensión del rol que cumplen las vías de angiogénesis en esta patología. la inmunoterapia sistémica con citoquinas (Interleuquina– 2 (IL–2). Tratamientos dirigidos hacia blancos moleculares. sin metástasis cerebrales y exámenes funcionales y bioquímicos normales). Los pacientes fueron estratificados en tres grupos pronóstico (bajo.

2 vs. 1. PDGF-a.278 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. rush y fatiga.6% vs. Está aprobado en pacientes con CCR Avanzado luego de haber fallado a un tratamiento con Sorafenib o Sunitinib y en nuestro Instituto se utiliza con ésta indicación. Los objetivos intracelulares incluyen CRAF. Sorafenib. Los principales efectos adversos son diarrea.9 meses vs. Temsirolimus. Sorafenib es una sal de tosilato. FLT-3.3 meses). edema periférico. en más del 75% de los pacientes con reducción tumoral mensurables y el aumento significativo del PLP. Temsirolimus está aprobado en primera línea en pacientes con CCR recaído o metastásico de pobre pronóstico. Los principales efectos adversos son erupción cutánea. Sunitinib está aprobado en primera línea en pacientes con CCR metastásico. fatiga y reacciones mano-pie (eritrodisestesia palmo-plantar). VEGFR-3 y a PDGFR-a. Las tasas de respuestas objetivas oscilan entre el 30 y 40%. 5. siendo casi todas ellas respuestas parciales. Demostró beneficio en SVG contra Interferón en pacientes de pobre pronóstico (10. ROFFO Sunitinib. VEGFR-2. que inhibe múltiples objetivos incluidos receptores TK. c-KIT. receptores del factor de crecimiento endotelial vascular VEGFR -1. Los estudios realizados demostraron la estabilización de la enfermedad. Es un inhibidor específico de la proteína de mTOR (vía que regula la angiogénesis. erupción cutánea.9 meses). Es un inhibidor específico de la proteína de mTOR.el metabolismo y crecimiento celular. hipertensión arterial. En nuestro instituto se utiliza con ésta indicación. Everolimus. También inhibe quinasas de la superficie celular. mucositis. 7. Es una sal de malato. vómitos y síndrome mano-pie. BRAF y BRAF mutante. afección de tipo gripal y mialgia. Está aprobado en combinación con Interferón para el tratamiento del CCR Avanzado y en nuestro Instituto se utiliza con ésta indicación. Es un anticuerpo monoclonal recombinante que se une al ligando VEGF-A neutralizándolo. PDGF-ß y VEGFR-2. escalofríos. dolor. Sorafenib está aprobado en segunda línea en pacientes con CCR metastásico En nuestro instituto se utiliza en pacientes progresados a tratamientos con citoquinas. tales como c-KIT. Las toxicidades más comunes son mucositis. FLT-3. . 12. La combinación comparada con Interferón monodroga incrementó significativamente la SLP (10. inhibidor multi-dirigido de serina/treonina quinasas y de receptores de tirosina quinasas. trombocitopenia y neutropenia. Otros incluyen fiebre. Los principales eventos adversos (EA) son diarrea. Nota importante: Estas nuevas moléculas revisten perfiles de toxicidad múltiple y que pueden poner en riesgo a cargo de un oncólogo clínico entrenado.4%). No se observaron efectos adversos diferentes en la combinación a los esperables con cada uno de los agentes. Bevacizumab. así como también la función de una gran variedad de proteínas). En nuestro Instituto se utiliza con ésta indicación. Comparado con placebo demostró una mejoría en la SLP a favor de Everolimus (4 vs.4 meses) y la respuesta objetiva (30.

Los grupos ganglionares más frecuentemente afectados son los de las regiones cervical y supraclavicular (60 a 80%). de más de tres a cuatro semanas de evolución. esplenomegalia en el 30%. tales como dolor abdomi- . ser responsable de síntomas como tos. 6. etc. cualquiera sea la región donde se presente. tendrá indicación de biopsia quirúrgica. correspondiendo éste último a una enfermedad con comportamiento clínico más agresivo (1. Se lo encuentra asociado en el 50% de los casos. Las adenopatías retroperitoneales se observan en el 25% de los pacientes. el factor de necrosis tumoral (TNF). axilares (10 a 20%). y hepatomegalia en menos del 5% de los casos. Comprende dos subtipos anatomopatológicos diferentes con características inmunohisto-químicas que los distinguen. estable o en progresión. sin fijar y sin seccionar. El rol del virus de Epstein Barr es motivo de controversia. Una significativa proporción de pacientes desarrollan fiebre. dolor torácico y/o disnea. ETIOPATOGENIA Las células de Reed-Sternberg derivan de las células B del centro germinal. hasta presentarse como un síndrome de vena cava superior y constituir una situación de urgencia. el material ganglionar obtenido por el cirujano es remitido al patólogo en forma inmediata. LINFOMA HODGKIN O ENFERMEDAD DE HODGKIN INTRODUCCION El linfoma Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 30% de todos los linfomas. y un segundo pico entre los 55 a 65 años de edad. En nuestra institución. presentando una curva de distribución por edades de tipo bimodal. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino. siendo capaces de liberar citoquinas responsables de la acumulación de células «reactivas». 2). LINFOMAS CONSIDERACIONES GENERALES Toda adenopatía que no tuviera una justificación regional. y menos frecuentemente inguinales (6 a 12%). y se considera que infectaría a las células en estadios tempranos. El compromiso mediastinal se observa al diagnóstico en el 60% de los casos. CUADRO CLINICO En la mayoría de los casos se presenta con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. el interferón gama. Otros síntomas y signos inespecíficos. dependientes de localizaciones particulares. generalmente de distribución axial y con un predecible patrón de progresión. sudoración nocturna («síntomas B») y/o prurito. con un primer pico de incidencia entre los 20 a 30 años. pudiendo ser desde un hallazgo de la radiografía de tórax en un paciente asintomático. 7 y 9. El Hodgkin predominio linfocitario que constituye un 5% de los casos y el Hodgkin clásico que representa el 95% restante.HEMATOLOGIA 279 HEMOPATIAS MALIGNAS Departamento de Hematología Jefe de Departamento Dra Marta Elisa Zerga Médicos de planta Dra María Julia Caffaro Dra María Silvana Cugliari Dra Giselda De Stéfano Dra Adriana Moreno 1. Es más frecuente en el subtipo celularidad mixta (3). Dichas citoquinas comprenden las interleukinas 2. 4. pérdida de peso mayor al 10% en los seis meses previos al diagnóstico. En ambos casos las células neoplásicas constituyen una minoría del tejido afectado.

Ionograma plasmático.Celularidad mixta .y CD 20 -. d.Celularidad mixta .Se realizará en pacientes en estadio > de II o en pacientes con síntomas. leucocitosis con neutrofilia. ascitis. PUNCIÓN ASPIRATIVA DE MÉDULA ÓSEA (PAMO) Y PUNCIÓN BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA (PBMO) . Se consignarán en forma detallada los tamaños y localizaciones de las masas tumorales. etc). Examen parasitológico (para pacientes provenientes de área rural).Rico en linfocitos . CENTELLOGRAMA CORPORAL TOTAL CON GALIO 67 (10 miliCuries) y SPECT . CD 45 .Depleción linfocitaria El diagnóstico del linfoma Hodgkin se basa en la identificación de las células de Reed-Sternberg y sus variantes.Estudio inmunopatológico que incluya CD 45. b.Elección del ganglio a biopsiar (adenopatía más representativa dentro un conglomerado ganglionar. ictericia.Se recomienda que sea bilateral cuando existe fuerte sospecha de compromiso de MO (estadio IV. Las manifestaciones de laboratorio incluyen anemia (habitualmente por mecanismo de los trastornos crónicos. CD 30 +. CD 30 . Estado funcional (P. se presentan menos frecuentemente. Serologías: HIV. en lo posible biopsiar un ganglio no punzado previamente y evitar la biopsia de adenopatías inguinales. Estudio de Coagulación: KPTT. 2 y 3) . y que se presenten con masa voluminosa* (por el mayor riesgo de masa residual post-tratamiento de dificultosa interpretación). Rx DE TÓRAX f.280 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Depleción linfocitaria c. 17): • Predominio linfocítico nodular • Hodgkin clásico . las cuales están acompañadas por linfocitos pequeños en diferentes proporciones. Las técnicas de inmunomarcación para definir fenotipo.Esclerosis nodular . o fracción de acortamiento por ecocardiografía. dolor óseo. ESTADIFICACION DEL LINFOMA HODGKIN a. edemas periféricos.Estudio histopatológico. uricemia. resultan imprescindibles para el diagnóstico diferencial con otras patologías: . En estas variantes la mayoría de los linfocitos acompañantes son CD 45 +. Interrogar sobre presencia de síntomas B. etc). fosfatemia. . CD 45 RO+. eosinofilia o monocitosis. CD 15. CD 30. fosfatasa alcalina elevada. dividiéndose de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en las siguientes variantes (4. h.Rico en linfocitos . especialmente en aquellos pacientes. El centellograma con galio 67 y spect se realizará al diagnóstico. Se considera que hay un grupo inclasificable. y menos frecuentemente de naturaleza hemolítica inmune o por infiltración por enfermedad de base). uremia.Las células neoplásicas en todas las variantes de la forma clásica son CD 15 +.S.) (ANEXO A). Examen de orina con sedimento. compresión medular. proteinograma electroforético.Su uso ha quedado limitado en los últimos tiempos ante la aparición y difusión del estudio PET/TC. . . ROFFO nal. ABDOMEN y PELVIS (con y sin contraste) g. e inmunohistoquímica. eritrosedimentación (VSG). LABORATORIO Hemograma completo con recuento de plaquetas. a fin de aumentar las probabilidades de su detección. La infiltración medular por linfoma Hodgkin se observa en menos del 5 % de los pacientes al diagnóstico ANATOMIA PATOLOGICA Las secciones histológicas del ganglio linfático son estudiadas con técnicas de rutina (hematoxilina-eosina). Epstein Barr. LDH. hepatograma.Las células neoplásicas del predominio linfocitario nodular son CD 45 +.Esclerosis nodular (Tipos 1. calcemia. beta 2 microglobulina. hepatitis B y C. o manifestaciones tales como sindrome nefrótico o dolor ganglionar ante la ingesta de alcohol. e. creatininemia. EVALUACION DE LA FUNCION VENTRICULAR: Se realizará fracción de eyección ventricular (FEV) radioisotópica en reposo. hipergammaglobulinemia. BIOPSIA DE UN GANGLIO O DE UN GRUPO GANGLIONAR PATOLÓGICO . HISTORIA CLÍNICA COMPLETA. etc. glucemia.y CD 15 -. obstrucción ureteral. en los que el PET/TC no esté disponible. . TC DE TÓRAX. hipoalbuminemia y aumento de LDH y cobre. CD 3 + y CD 4 +. . donde se encuentran aquellos casos que no cumplen con los requisitos para su subclasificación. Clasificación de acuerdo a CLASIFICACION OMS: • Predominio linfocitario nodular • Linfoma Hodgkin clásico . CD 20 +. CD 19. Quick. prurito. Test de embarazo.

de uno o más sitios extraganglionares. timo. ESTADIO II Compromiso de dos o más grupos ganglionares en uno de los lados del diafragma. se propondrá dicho procedimiento en aquellos varones que desean asegurar sus posibilidades de procreación.HEMATOLOGIA 281 i. A: asintomáticos B: Fiebre > de 38 grados. LINFOMAS HODGKIN CLASIFICACION EN ESTADIOS (COTSWOLDS) ESTADIO I Compromiso de un solo grupo ganglionar o una sola estructura linfoide (I) o compromiso localizado de un sólo órgano extralinfático (I E). Su rol se homologaría al 67 Ga SPECT. presentando con respecto a éste. o del bazo (III S) o de ambos (III ES). CRIOPRESERVACION DE ESPERMA. los cuales poseen un metabolismo aumentado de la glucosa. cambiaría el estadio (hacia uno mayor o menor) en un 20% de los pacientes. con o sin ganglios asociados comprometidos. ESTADIO III Compromiso de grupos ganglionares en ambos lados del diafragma. menor dosis de radiación e informe más precoz. o por hígado anormal en un estudio de imágenes + un hepatograma anormal. Se indica con un sufijo en números arábigos la cantidad de áreas comprometidas. si bien su uso sistemático en la estadificación ini- cial no está aún estandarizado. PET/TC (TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES): en los casos en los que sea factible según disponibilidad Las imágenes de tomografía de emisión de positrones con 18-F deoxiglucosa (PET) se basan en la detección de la captación de la sustancia radioactiva por los tejidos malignos. mayor sensibilidad. pérdida de peso > del 10 % del peso corporal en los últimos 6 meses E: compromiso por contigüidad S: compromiso esplénico X: enfermedad voluminosa El compromiso hepático se define por hepatomegalia + fosfatasa alcalina alta en dos hepatogramas. j. mayor resolución. Todos aquellos otros estudios complementarios que se consideren necesarios de acuerdo a sospecha clínica. sudoración nocturna. con o sin compromiso de otras regiones ganglionares del mismo lado del diafragma (II E).1) (5) TABLA 1. bazo. III 1: (con o sin compromiso del bazo) ganglios celíacos.1. o compromiso extralinfático aislado con compromiso ganglionar no regional. placas de Peyer. • Se considera masa tumoral voluminosa a la que mide más de 1/3 del diámetro mayor del tórax (medido en el borde inferior del tórax) en el caso de las masas mediastinales. . Previo al inicio de la quimioterapia (QT). lo cual puede estar acompañado del compromiso localizado de un órgano extralinfático asociado (III E). ESTADIO IV Compromiso diseminado (multifocal). k. portales o del hilio esplénico. apéndice. CLASIFICACION EN ESTADIOS (COTSWOLDS) (Tabla 1. o compromiso localizado de un órgano extralinfático único junto con sus ganglios regionales. Los hilios pulmonares se consideran separadamente del mediastino. El incorporar el PET en la estadificación al diagnóstico. anillo de Waldeyer. III 2: con compromiso de ganglios para-aórticos e ilíacos. y a toda masa ganglionar mayor de 10 cm. El rol del PET/TC sería fundamental para el monitoreo de la respuesta (18). Se considera estructura ganglionar a las siguientes: ganglios.

x 6 ciclos RT en los sitios de gran masa inicial o en enfermedad residual: . Nuestra institución sigue las recomendaciones del grupo BALG (Grupo Leucemia Buenos Aires) de la Sociedad Argentina de Hematología Para pacientes menores de 60 años se sugiere: ESTADIOS I y II A SIN FACTORES DE MAL PRONOSTICO ABVD x 4 ciclos 25 mg/m2 10 mg/m2 6 mg/m2 375 mg/m2 IV IV IV IV Días Días Días Días 1 1 1 1 y y y y 15 15 15 15 Radioterapia (RT) en campos comprometidos. a fin de poder mantener una adecuada intensidad de dosis.3000 a 3600 cgy si no quedó enfermedad macroscópica luego de la QT. 7). según el GHSG (Grupo Germano de Estudio del Hodgkin) y el EORTC (Organismo Europeo para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer) son: * Enfermedad voluminosa (mediastinal o en otras localizaciones) * VSG acelerada * Más de tres sitios ganglionares comprometidos * Edad > 50 años * Enfermedad extraganglionar * Enfermedad masiva esplénica Los factores pronósticos para la enfermedad avanzada o difusa se basan en el Score de la International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin´s Disease. III B y IV ABVD seis a ocho ciclos. . .D. TRATATAMIENTO DEL LINFOMA HODGKIN La elección del protocolo de tratamiento se basa en el estadio y en la presencia de factores pronósticos.3600 a 4000 cgy si quedó enfermedad macroscópica luego de la QT.B.V. El esquema ABVD puede requerir el uso de bajas dosis de factores estimulantes de colonias en el interciclo. ESTADIOS I y II B (no incluye a estadio II B X) A. ESTADIOS II BX.282 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. con porcentajes intermedios para aquellos con 1 a 4 factores desfavorables. Radioterapia en sitios de gran masa o enfermedad residual. con 30 . evitando el retraso de las infusiones por neutropenia.36 Gy. II. ROFFO FACTORES PRONOSTICOS La extensión de la enfermedad y la presencia de manifestaciones generales (síntomas B) permiten separar a los pacientes con LH en dos grandes grupos pronósticos: (19) * Enfermedad temprana o precoz o localizada (estadios I. 20 a 30 Gy (6.5 gramos % ESTADIOS I y II A CON FACTORES DE MAL PRONOSTICO. A y B) * Enfermedad tardía o avanzada o generalizada (III A ó B y IV A ó B) Los factores pronósticos para la enfermedad localizada o precoz.000 * Linfocitopenia < 600 Los pacientes con > 5 factores desfavorables muestran una sobrevida libre de eventos (SLE) de 42 % y una sobrevida global (SG) de 56% a los 5 años. Se consideran factores de mal pronóstico: * más de dos sitios de compromiso ganglionar * compromiso hiliar pulmonar * compromiso de mediastino posterior e inferior * masa voluminosa * compromiso extenso del bazo * VSG > de 70 mm * HIV + * Albúmina < de 3. ESTADIOS III A ABVD seis ciclos. mientras que los pacientes sin factores desfavorables tienen una SLE del 84% y una SG del 89%. Dicho score incluye siete parámetros: ABVD DOXORRUBICINA BLEOMICINA VINBLASTINA DACARBAZINA Ciclos cada 28 días * Edad > 45 años * Sexo masculino * Estadio IV * Albúmina sérica < 4 gr % * Hemoglobina < 10.5 gr % * Leucocitos > 15. La enfermedad voluminosa no demostró ser un factor desfavorable en los estadios avanzados del LH. elaborado en base a la evolución de más de 4500 pacientes tratados con esquemas combinados de quimioterapia(20).

procarbazina y prednisona). Estos esquemas más intensivos que incluyen drogas alquilantes se asocian con mayor toxicidad (mielosupresión. deberán ser evaluados en un mayor número de pacientes y en el contexto de estudios clínicos randomizados. Día 8 Días 1.4 mg/m2 100 mg/m2 40 mg/m2 150 a 300 mcg/día IV IV IV IV IV VO VO SC. doxorrubicina. 12) x 8 ciclos. o de esquemas que no incluyan bleomicina (COPP: ciclofosfamida. sobre todo en pacientes con varios factores desfavorables. a continuación de los dos ciclos de BEACOPP IV IV IV IV IV VO VO SC. Si bien los resultados iniciales resultan atrayentes. En estos estadios avanzados pueden considerarse otros esquemas quimioterápicos. 2 y 3 Día 1 Día 1 Día 8 Días 1 al 7 Días 1 al 14 Según requerimiento En los últimos años. vincristina. Dicho esquema contempla el uso de factores estimulantes de colonias. . como STANFORD V(9) o el BEACOPP(10. Dicho esquema contiene una combinación de siete drogas (bleomicina. Los dos primeros ciclos utilizan dosis más altas de ciclofosfamida. procarbazina y prednisona). 11.4 mg/m2 PROCARBAZINA 100 mg/m2 PREDNISONA 40 mg/m2 FILGRASTIM 150 a 300 mcg/día Seis ciclos cada 21 días. especialmente para evitar efectos tóxicos tardíos del tratamiento. ciclofosfamida. algunos autores están llevando a cabo protocolos de investigación que proponen tratamientos con menor número de ciclos de ABVD.HEMATOLOGIA 283 Radioterapia en sitios de gran masa o enfermedad residual. disminuir su duración y/o evitar retrasos de los ciclos de QT por leucopenia. En pacientes mayores de 70 años.4 mg/m2 BLEOMICINA 5 mg/m2 ETOPOSIDO 60 mg/m2 PREDNISONA 40 mg/m2 /día Ciclos cada 28 días Individualizar indicaciones de radioterapia BEACOPP «REFORZADO» BLEOMICINA ETOPOSIDO DOXORRUBICINA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PROCARBAZINA PREDNISONA FILGRASTIM Dos ciclos cada 21 días do»). escalado. esterilidad definitiva. seguidos por 6 ciclos de BEACOPP «basal». a fin de minimizar los riesgos de toxicidad pulmonar. de modo que deberán ser restringidos a subgrupos de pacientes de pronóstico muy desfavorable (IPSS > 3) IV IV IV IV IV IV VO Días 1 y 15 Días 1 y 15 Día 1 Día 8 y 22 Días 8 y 22 Días 15 y 16 10 mg/m2 200 mg/m2 35 mg/m2 1250 mg/m2 1. en función de los resultados de PET/TC efectuado al cabo de los dos o tres primeros ciclos. 2 y 3 Día 1 Día 1 Día 8 Días 1 al 7 Días 1 al 14 Desde día + 9 hasta recuperación de PMN BEACOPP «BASAL» BLEOMICINA 10 mg/m2 ETOPOSIDO 100 mg/m2 DOXORRUBICINA 25 mg/m2 CICLOFOSFAMIDA 650 mg/m2 VINCRISTINA 1. etopósido. vincristina. se evaluará individualmente el uso de esquemas tipo ABVD. a fin de evitar la neutropenia. Día 8 Días 1. con 30 y 36 Gy (8). riesgo de mielodisplasia y leucemias agudas secundarias). etopósido y doxorrubicina (BEACOPP «reforzaSTANFORD V DOXORRUBICINA 25 mg/m2 VINBLASTINA 6 mg/m2 MECLORETAMINA 6 mg/m2 VINCRISTINA 1.

ICE (ifosfamida. o galio positivo + RMN positiva: se considera presencia de enfermedad residual.En los pacientes con Linfoma Hodking. corticoides. 14). ifosfamida. respuesta obtenida con el tratamiento inicial. ROFFO COPP CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PROCARBAZINA PREDNISONA Ciclos cada 28 días 600 mg/m2 1. Dichas alternativas incluyen desde la radioterapia. o galio negativo + RMN negativa: se considera ausencia de enfermedad residual. mesna) . etopósido).Combinaciones de gencitabine + vinorelbine + dexametasona ó gencitabine + oxaliplatino + doxorrubicina liposomal. . estado funcional. Los esquemas de QT de rescate incluyen: . el retratamiento con ABVD. y de ser posible. o mediante CENTELLOGRAMA con GALIO 67 CON SPECT. etopósido. subtipo predominio linfocítico en recaída. b. se considerará la consolidación con QT en altas dosis seguida de infusión de células progenitoras de sangre periférica y/o médula ósea (TAMO) (13. c. mitoxantrona. carboplatino. con resonancia magnética nuclear (RMN). idarrubicina. etopósido) o MIDE (mesna. MIZE (mesna. TRATAMIENTO DEL LINFOMA HODGKIN EN RECAIDA La elección de las alternativas terapéuticas para los pacientes recaídos y refractarios implica la consideración de diversos factores tales como edad. cisplatino. se considerará el agregado de RITUXIMAB (375 mg/ m2/dosis) asociado a QT de rescate ESHAP ETOPOSIDO 40 mg/m2 IV Días 1 al 4 METILPREDNISOLONA 250-500 mg/día IV Días 1 al 4 CISPLATINO 25 mg/m2 IV Días 1 al 4 CITARABINA 2000 mg/m2 IV Día 5 Gotas oftálmicas con dexametasona Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. ifosfamida. Hemograma antes de cada ciclo de QT. hasta los esquemas de rescate de segunda línea seguidos de autotrasplante de médula ósea (TAMO). * Discordancia entre estudios: se considerará la posibilidad de exploración anatomopatológica. comorbilidades. etopósido). En los casos en los que se demuestre algún grado de quimiosensibilidad (aún en ausencia de remisión completa con el tratamiento de rescate).284 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.ESHAP (etopósido. * PET negativo. Hemograma semanal durante el tratamiento radiante. etc.4 mg/m2 100 mg/m2 40 mg/m2 IV IV VO VO Días 1 y 8 Días 1 y 8 Días 1 al 14 Días 1 al 14 EVALUACION INTRA-TRATAMIENTO Y POSTTRATAMIENTO a. citarabina) . Toda masa residual será evaluada con PET. Reevaluación de laboratorio y de imágenes igual a la inicial: al promediar y al completar el tratamiento. . . * PET positivo. intervalo libre de enfermedad. metilprednisolona. ifosfamida. si el mismo estuviese disponible. Ciclos cada 21 a 28 días DHAP DEXAMETASONA CISPLATINO CITARABINA Gotas oftálmicas con dexametasona Factores estimulantes de colonias en dosis Ciclos cada 21 a 28 días 40 mg/m2 100 mg/m2 2000 mg/m2 VO IV IV Días 1 al 4 Día 1 Día 2 y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. d. Los pacientes jóvenes con linfoma Hodgkin en recaída o refractarios a los esquemas de QT de primera línea serán considerados para QT de rescate.MINE (mesna.

10: 14191432. 7. 6. Viviani S et al. Cancer Res 1966. Report of the Clinical Advisory Committee Meeting.L. The World Health Organization classification of neoplastic diseases of the haematopoietic and lymphoid tissues. presenta alta mortalidad asociada al procedimiento debido a que generalmente es utilizado en pacientes intensamente pre-tratados. 2. 2004. Weiss L (eds). 7: 1630. J. 5. Bomadonna G. En pacientes jóvenes con enfermedad quimiosensible que fueron trasplantados tempranamente. para reducir la toxicidad. et al.. Harris N. SEER cancer statistics review: 1973-1994. Crowther D. Oncol. 16). y/o con pobre estado funcional. Airlie House. Virginia. Lippincott Williams & Wilkins.HEMATOLOGIA 285 ICE IFOSFAMIDA MESNA MESNA CARBOPLATINO ETOPOSIDO FILGRASTIM 5000 mg/m2 IV continua Día 2 5000 mg/m2 IV continua Día 2 Se recomiendan 12 a 24 hs adicionales de MESNA en infusión continua 800 mg/m2 (máxima) IV Días 2 100 mg/m2 IV en 2 h Días 1 a 3 5 mcg/kg/día SC Días 5 a 12 MINE MESNA 1330 mg/m2 IV continua Días 1 al 3 IFOSFAMIDA 1330 mg/m2 IV Días 1 al 3 MITOXANTRONA 12mg/m2 IV Día 1 ETOPOSIDO 100 mg/m2 IV Días 1 al 3 Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. Clin. 26: 1189. Mauch P.S. Gospodarowicz M. Ambinder R. November 1997.. Kosary CL. Armitage J. obteniéndose habitualmente respuestas parciales y en general de corta duración. J. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. Chapter 6 in Hodgkin´s Disease. Bethesda.. Jaffe E. Hoppe R. et al. Association of Epstein Barr Virus with Hodgkin´s disease. BIBLIOGRAFIA 1. Estudios iniciales demostraron menores tasas de recaída debido a un efecto de injerto vs enfermedad de Hodgkin. Clin. 22: 28352841. son candidatos a una nueva modalidad llamada trasplante alogénico no mieloablativo o de intensidad reducida (miniALLO). Diebold J. Ries LAG. Ge-Vin VINORELBINE GENCITABINE GeDOox GENCITABINE DEXAMETASONA OXALIPLATINO 15 mg/m2 800 mg/m2 IV IV Días 1 y 8 Días 1 y 8 1200 mg/m2 40 mg 100 mg/m2 IV VO ó IV IV Días 1 y 8 Días 1 al 5 Día 1 Trasplante alogénico de médula ósea: La modalidad mieloablativa convencional del trasplante alogénico. 1999 4. Pacientes muy pre-tratados y recaídos luego de autotrasplante. se ha demostrado mejoría en la sobrevida libre de eventos cuando se la compara con la del trasplante autólogo. no siendo así en los pacientes con enfermedad resistente. National Cancer Institute. ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin´s disease: long-term results. Randomized comparison of . 1989. Weiss L. et al. 3. 1997. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin´s disease: Cotswolds Meeting. Diehl V. Sutcliffe S. pero se requiere mayor seguimiento. Ann Oncol 1999. Lister TA. Epidemiology of Hodgkin´s disease. RECAÍDAS POST-TRASPLANTE AUTÓLOGO Suelen utilizarse esquemas terapéuticos en base a vinorelbine y/o gemcitabine (15. en el cual se disminuye la intensidad del régimen condicionante. MacMahon B. Los resultados iniciales son promisorios. Bonfante V. Connors J.. Meyer R. Hankey BF. et al. Oncol.

286 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin´s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 4634-4642. 8. Klimm BD, Engert A, Brillant C, et al. Comparison of BEACOPP and ABVD chemotherapy in intermediate stage Hodgkin´s lymphoma: results of the fourh interim analysis of the HD 11 trial of GHSG. J Clin Oncol 2005; 23:561s. Abstract 6507. 9. Bartlett N., Rosenberg S., Hoppe R., et al. Brief chemotherapy Stanford V and adjuvante radiotherapy for bulky or advanced stage Hodgkin´s disease: a preliminary report. Journal of Clin Oncol 1995; 13: 1080-1088. 10. Diehl V., Franklin J., Hasenclever D., et al. BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkin´s lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkin´s Lymphoma Study Group. Blood 1998; 16: 3810-3821. 11. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M et al. Standard and increase-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkin´s disease. N Eng J Med 2003; 348: 2386-2395. 12. Diehl V, Franklin J, Sieber M et al. Doseescalated BEACOPP chemotherapy improves failure-free survival in advanced Hodgkin´s disease:updates results of the German Hodgkin´s Lymphoma Study Group. Blood 2005; 96 (suppl 1): Abstract 2474. 13. Bierman PJ, Bagin RG, Jagannath S, et al. High dose chemotherapy followed by autologous

hematopoietic rescue in Hodgkin´s disease: longterm follow-up in 128 patients. Ann Oncol. 1993; 4: 767-773. 14. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al. Aggresive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin´s disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2065-2071. 15. Venkatesh H, Di Bella N, Flynn TP, et al. Results of a phase II multicenter trial of singleagent gemcitabine in patients with relapsed or chemotherapy-refractory Hdogkin´s lymphoma. Clin Lymphoma 2004; 5: 110-115 16. Santoro A, Bredenfeld H, Devizzi L, et al. Gemcitabine in the treatment of refractory Hodgkin´s disease: results of a multicenter phase II study. J Clin Oncol 2000; 18: 2615-2619. 17. Swerdolw S, Campo E, Harris N, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health Organization Classification of Tumours International Agency of Research on Cancer, Lyon, 2008 18. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised response criteria for malignant lymphoma J Clin Oncol 2007; 25: 579-586. 19. Sánchez Avalos J, Kusminsky G. Linfoma Hodgkin en «Manual de Oncohematología. Las neoplasias linfoides». Tartas N, Zerga M, Sánchez Avalos J, Eds. 2009, cap 18: 175-188 20. Haswnclever D. Prognostic factors in Hodgkin´s disease. American Cancer Society Atlas of Clincal Oncology. Malignant Lymphomas. Eds Steele GD, et al. Hamilton. Ontario. 2002; 22: 373-387.

HEMATOLOGIA 287

LINFOMAS NO HODGKIN

ANATOMIA PATOLOGICA. INMUNOPATOLOGIA La clasificación anatomopatológica de los linfomas no Hodgkin utilizada es la clasificación de la OMS de 1999, y su actualización 2008 (Tabla 1.2) (1, 2). Tabla 1.2 CLASIFICACION WHO (OMS) DE NEOPLASIAS LINFOIDES NEOPLASIAS DE CELULAS B A. NEOPLASIAS DE CELULAS B PRECURSORAS 1. Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras (leucemia aguda linfoblástica de células B precursoras). B. NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS (PERIFERICAS) 1. Leucemia linfática crónica B, linfoma linfocítico de pequeñas células 2. Leucemia prolinfocítica B 3. Linfoma esplénico de células B de la zona marginal 4. Leucemia de células vellosas 5. Linfoma/leucemia esplénico inclasificable 6. Linfoma linfoplasmocítico 7. Enfermedad de cadenas pesadas 8. Neoplasias de células plasmáticas 9. Linfoma extranodal de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) 10. Linfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides) 11. Linfoma folicular Grado 1 (células pequeñas) Grado 2 (mixto) Grado 3 (células grandes) 12. Linfoma centrofolicular primario cutáneo 13. Linfoma de células del manto 14. Linfoma difuso de células grandes B, NOS 15. Linfoma B rico en células T/histiocitos 16. Linfoma primario difuso de células grandes B del Sistema Nervioso Central 17. Linfoma primario cutáneo difuso de células grandes B, tipo de la pierna 18. Linfoma difuso de células grandes B, VEB +, de la ancianidad

19. Linfoma difuso de células grandes B asociado a inflamación crónica 20. Granulatmosis linfomatoide 21. Linfoma de células grandes B primario de mediastino (tímico) 22. Linfoma difuso de células grandes B intravascular 23. Linfoma difuso de células grandes B, ALK positivo 24. Linfoma plasmablástico 25. Linfoma difuso de células grandes B originado en Enf de Castleman asociada a HHV-8 26. Linfoma primario de efusiones 27. Linfoma Burkitt 28. Linfoma de células B inclasificable con características intermedias entre Linfoma difuso de células grandes B y Linfoma Burkitt 29. Linfoma de células B inclasificable con característias intermedias entre Linfoma difuso de células grandes B y Linfoma Hodgkin Clásico. NEOPLASIAS DE CELULAS T y CELULAS NK A. NEOPLASIAS DE CELULAS T PRECURSORAS 1. Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras (leucemia aguda linfoblástica de células T precursoras) B. NEOPLASIAS DE CELULAS T MADURAS (PERIFERICAS) 1. Leucemia de células T prolinfocítica 2. Leucemia de células T grandes granulares 3. Desódenes linfoproliferativos crónicos de células NK 4. Leucemia agresiva de células NK 5. Desórdenes linfoproliferativos de la infancia de células T VEB + 6. Leucemia/linfoma de células T del adulto 7. Linfoma extranodal de células NK/T de tipo nasal 8. Linfoma de células T asociado a enteropatía 9. Linfoma de células T hepatoesplénico gamma delta 10. Linfoma de células T subcutáneo paniculítico-simil 11. Micosis fungoide

288 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

12. Sindrome de Sezary 13. Desórdenes linfoproliferativos de células T primarios cutáneos, CD 30 positivos 14. Linfoma de células T gamma delta primario cutáneo 15. Linfoma de células T, NOS 16. Linfoma de células T, angioinmunoblástico 17. Linfoma de células grandes anaplásico, ALK positivo 18. Linfoma de células grandes anaplásico, ALK negativo La aplicación de la clasificación de la OMS requiere de una batería de anticuerpos a fin de definir la estirpe celular y los diferentes estadios de maduración. Mediante dichos estudios inmunopatológicos se puede discriminar entre linfomas B y T, así como entre linfomas de células precursoras y de células maduras o periféricas. Para obtener óptimos resultados en la inmunomarcación, el material debe ser correctamente fijado (Bowin, B5 o formol neutro). En primer lugar se colorea un corte con hematoxilina-eosina para su clasificación histológica preliminar. Posteriormente se procede a la elección de los antisueros correspondienTabla 1.3

tes de acuerdo a los probables diagnósticos diferenciales, a fin de obtener el fenotipo inmunológico de la neoplasia. El estudio inmunopatológico permite: * Diagnóstico diferencial entre los linfomas centrofoliculares y ciertas entidades no neoplásicas como la hiperplasia folicular reactiva, mediante la investigación del bcl-2 (+ en los linfomas foliculares y - en los procesos reactivos). * Determinación de clonicidad para el diagnóstico de neoplasia linfoide. Para ello se investigan cadenas kappa y lambda en cortes incluidos en parafina o congelados. También se puede determinar la expresión de cadenas livianas mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional o in situ. * Diagnóstico diferencial de los subtipos de linfomas B de células pequeñas (LLC / linfoma linfocítico de células pequeñas, linfoma marginal, linfoma del manto), mediante una batería de marcadores: CD 5, CD 23, CD 10, CD 43, bcl-1. En la Tabla 1.3 se describe el perfil inmunofenotípico de los procesos linfoproliferativos B maduros y en la Tabla 1.4 el inmunofenotipo de las diversas neoplasias T.

INMUNOFENOTIPO DE LINFOMAS DE CELULAS B MADURAS Antigeno LLC-B Linf. Del manto + -/+ + +/+ + + + + Linf. Tipo Malt + + -/+ + + Linf.Malt Nodal + +/+ -/+ + + Linf. Folicular + + + + + +/+ -/+ Linf. De Burkitt + + +/+ -/+ + + -

DLBCL -/+ +/+ +/+ -/+ -/+ + +/+ -/+ -

CD5 CD10 CD20 CD21 CD22 CD23 CD30 CD43 CD79a CICLINA BCL2 BCL6 C-MYC TdT

+ + + + + + + + -

HEMATOLOGIA 289

Tabla 1. 4 INMUNOFENOTIPO DE NEOPLASIAS DE CELULAS T
Antígeno Linf. T periférico (NOS) + + +/+ -/+ -/+ -/+ + -/+ -/+ -/+ +/+ Linf. T tipo angioinmunoblástico + + + +/+/-/+ -/+ + -/+ + +/+/Linf. Linfoblástico +/+/+ + -/+ + + +/+ -/+ + + + Micosis fungoide Linf. Anaplásico de células grandes -/+ +/+/-/+ -/+ + +/+/+/+/+/Linf. T tipo NK -/+ +/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ + -/+ +/Linf. T tipo nasal + + -/+ -/+ + + + +/+/-

CD2 CD3s CD3c CD4 CD5 CD7 CD8 CD10 CD30 CD43 CD34 TIA-1 Gran B ALK CD56 TdT TCRB CD45

+ + -/+ + + + +/+

ESTADIFICACION DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

a. Historia clínica completa. Especificar estadio según Ann Arbor (Tabla 1.5), índice pronóstico internacional para los linfomas difusos de células grandes B (IPI o IPI ajustado a la edad) (Tabla 1.6 y 1.7), estado funcional (P.S.) (ANEXO A). Información detallada de los tamaños y localizaciones de las masas tumorales. Incluir examen de cavum en el caso de adenopatías cervicales altas. b. Estudio histopatológico de ganglio y de área sospechosa en las localizaciones extraganglionares. Se incluirá estudio inmunopatológico. c. PAMO y PBMO (punción aspirativa y biopsia de médula ósea) d. FEV izquierda en reposo en cámara gamma o fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo por ecocardiografía e. Laboratorio: hemograma completo, VSG, glucemia, uremia, creatininemia, uricemia, hepatograma, proteinograma electroforético, inmunofijación y cuantificación de inmunoglobulinas, LDH, beta-2 microglobulina, calcemia, fosfatemia, ionograma plasmático, tiempo de protombina, KPTT, análisis completo de orina. f. Serologías para HIV y hepatitis B y C. Parasitológico en materia fecal en los pacientes provenientes de área rural.

g. Rx de tórax. h. TC de tórax, abdomen y pelvis (con y sin contraste). i. PET/TC (no mandatario en la evaluación inicial) o Centellograma con galio 67 (10 milicuries) con SPECT en los pacientes con masa mediastinal, mesentérica o retroperitoneal voluminosa con riesgo de imagen residual post tratamiento y en los que el PET/TC no estará disponible. j. Estudio físicoquímico y citológico del LCR en subgrupos de riesgo de infiltración de SNC (linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt, compromiso de senos paranasales, linfoma difuso de células grandes con médula ósea infiltrada, masa paravertebral abultada y/o compromiso testicular, linfoma del manto tipo citológico blastoide). k. Estudio de inmunofenotipo por citometría de flujo (CMF) en el material histopatológico, y en la MO (no mandatario si se cuenta con inmunohistoquímica). l. Estudio citogenético y molecular (en ganglio y/o MO) (no mandatorio). m. Criopreservación de esperma: previa al inicio de la QT, en aquellos pacientes que desean asegurar sus posibilidades de procreación. Los pacientes serán clasificados en estadios de acuerdo a la clasificación de Ann Arbor (Tabla 1.5).

290 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Tabla 1.5. LINFOMAS NO HODGKIN CLASIFICACION EN ESTADIOS CLINICOS DE ANN ARBOR ESTADIO I: Compromiso de un solo grupo ganglionar (I) o de un solo sitio extraganglionar (IE) ESTADIO II: Compromiso de dos o más grupos ganglionares (II) o de dos sitios extraganglionares (IIE) en uno de los lados del diafragma ESTADIO III: Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma ESTADIO IV: Compromiso visceral difuso. A: asintomático. B: fiebre > de 38 grados, sudoración nocturna o pérdida inexplicable de más del 10 % del peso corporal en los seis meses previos al diagnóstico.

Tabla 1.6. INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI) (3, 4) Edad menor o mayor de 60 años LDH normal versus anormal Estado funcional (PS) igual o > de 2 Dos o más sitios de compromiso extraganglionar Estadio I y II versus III y IV NUMERO DE FACTORES 0-1 2 3 4-5

GRADOS DE RIESGO 1. 2. 3. 4. BAJO INTERMEDIO BAJO INTERMEDIO ALTO ALTO

Tabla 1.7. INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL AJUSTADO A LA EDAD (IPI-A) (PARA PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS) - LDH - Estado funcional (PS) - Estadio GRADOS DE RIESGO 1. 2. 3. 4. BAJO INTERMEDIO BAJO INTERMEDIO ALTO ALTO normal versus anormal igual o > de 2 I y II versus III y IV NUMERO DE FACTORES 0 1 2 3 R-IPI (REVISED INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX) (5) GRUPOS DE RIESGO 1. MUY BUENO 2. BUENO 3. POBRE FACTORES 0 1-2 3-4-5 SLP a 4 años 94 % 80 % 50 % SG a 4 años 94 % 79 % 55 %

Tabla 1.8.

HEMATOLOGIA 291

TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN El 55 a 60 % de los linfomas no Hodgkin (LNH) se distribuyen entre dos categorías: los linfomas centrofoliculares, frecuentemente indolentes, y los linfomas difusos de células grandes, de pronóstico histológico desfavorable. El resto de los subtipos histológicos de los linfomas no Hodgkin comprende entidades tales como los linfomas linfoblásticos, el linfoma de Burkitt, el linfoma del manto, los linfomas de la zona marginal B, el linfoma linfoplasmocítico, y otras categorías especiales B y T, que al igual que ciertas condiciones particulares, tales como los linfomas extraganglionares o los linfomas en pacientes HIV +, requieren consideraciones terapéuticas específicas que escapan a los alcances de estas pautas generales. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN DE PRONOSTICO DESFAVORABLE Dentro de los linfomas no Hodgkin de pronóstico desfavorable incluimos las siguientes categorías: - Linfomas no Hodgkin B difusos de grandes células - Linfoma folicular a células grandes (tipo citológico 3) - Linfomas no Hodgkin de fenotipo T LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES «B» FACTORES PRONOSTICOS En los linfomas difusos de células grandes B se utiliza habitualmente el IPI o índice pronóstico internacional que considera cinco factores pronósticos adversos: edad > 60 años, estadios avanzados III y IV, LDH elevada, más de dos sitios de afectación extranodal y score funcional > 2. De esta manera se definen cuatro grupos pronósticos (Tabla 1.6), con diferencias significativas en la sobrevida global a 5 años, en pacientes mayores de 60 años (56% para el IPI bajo, 44% para el IPI intermedio/bajo, 37% para el intermedio alto y 21% para al IPI alto) (3, 4). Para los pacientes menores de 60 años, se prefiere el IPIa o IPI ajustado a la edad, el cual considera tres factores pronósticos desfavorables: estadios avanzados III y IV, LDH elevada y score funcional > de 1, permitiendo definir también cuatro grupos, con sobrevida global a 5 años del 83% para el IPIa bajo, 69% para el IPIa intermedio/bajo, 46% para el IPIa intermedio/ alto y 30% para el IPIa alto (Tabla 1.7) Con el agregado del rituximab a la quimioterapia se introdujo una variable pronóstica en el

tratamiento de estos linfomas. El grupo de Vancouver elaboró el R-IPI o índice pronóstico internacional «revisado» para pacientes cuyo tratamiento incluya el rituximab. (Tabla 1.8), con diferencias significativas en sobrevida libre de progresión y sobrevida global a 4 años entre los tres grupos pronósticos (muy bueno, bueno y pobre). La introducción del anti CD 20 mejoró la expectativa de vida de los pacientes con pronóstico pobre, y en todas las edades (5). TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS PRECOCES: Se siguen las recomendaciones del grupo del SWOG (6, 7, 8, 9) * Los pacientes con enfermedad muy limitada (estadios I y IE, no voluminosos), recibirán tres ciclos de QT con esquema CHOP (ciclosfosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), seguidos de radioterapia en campo comprometido (30 Gy). Es aún motivo de controversia, en este grupo de pacientes con enfermedad muy limitada, la ventaja del agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o rituximab (R) al CHOP. Este grupo de pacientes presenta una sobrevida libre de enfermedad a 10 años del 90%. En nuestra experiencia, nos inclinamos por el uso de la inmunoquimioterapia en este grupo de pacientes a pesar de tener enfermedad muy limitada * Los pacientes con enfermedad limitada I x , IE x, II y II E (no voluminosos) serán tratados con 3 ciclos de R-CHOP, seguidos de radioterapia en campo comprometido (30 Gy). En este grupo la sobrevida libre de eventos a 5 años es del 70%. * La enfermedad precoz avanzada, definida como los estadios II x y II E x presentan una sobrevida libre de eventos a 5 años del 49% (similar a la de la enfermedad avanzada). Estos pacientes son tratados como los estadios avanzados con 6 a 8 ciclos de R-CHOP. La radioterapia en campo comprometido luego del tratamiento quimioterápico completo aportaría un beneficio discutible, dado que sólo mejoraría el control local de la enfermedad. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS A partir del meta-análisis publicado por Fischer y colaboradores en el New England Journal of Medicine (NEJM) de 1993, se aceptó universalmente que el esquema CHOP cada 21 días constituía el «patrón de oro» para el tratamiento de primera línea del linfoma difuso de células grandes de fenotipo B. La asociación del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o rituximab (R) al esquema CHOP en la primera línea de tratamiento, demostró en gran-

292 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

des trabajos randomizados la reciente modificación de dicho estándar. Si subclasificamos a estos pacientes según IPI y edad, se pueden distinguir diversas categorías. Pacientes mayores de 60 años: Representan aproximadamente el 58% de los casos de linfomas difusos de células grandes. Coiffer y colaboradores publican en el año 2002, el trabajo randomizado del grupo GELA, sobre cerca de 400 pacientes mayores de 60 años, en donde se demostraba un beneficio en las tasas de remisión completa, sobrevida libre de eventos y sobrevida global a 2 años para el grupo de pacientes tratados con 8 ciclos de R-CHOP cada 21 días vs los tratados con 8 ciclos de CHOP cada 21 días (10). Dichas diferencias en sobrevida libre de eventos y sobrevida global a favor del R-CHOP, se mantuvieron en la actualización a los 5 años publicada por Feugier (11). Cuando se analizaron cuáles fueron los pacientes que más se beneficiaron con el agregado del anti CD 20, se observó que las mayores diferencias a favor del R-CHOP se obtuvieron en los pacientes de IPI más favorable y en los linfomas difusos de células grandes bcl 2 positivos, un grupo que histórícamente era considerado de peor evolución (12). El grupo alemán comparó en un trabajo randomizado, sobre una población de 689 pacientes, los resultados obtenidos con cuatro ramas de tratamiento: CHOP cada 21 días, CHOP cada 14 días, CHOEP (CHOP con el agregado de etopósido) cada 21 días y CHOEP cada 14 días. Observaron toxicidad elevada en las ramas que agregaban etopósido, y resultados significativamente superiores en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 años para la rama de CHOP 14, lo cual hizo que hace algunos años, dicho esquema fuera propuesto por el grupo alemán, como estándar para el tratamiento del linfoma difuso de células grandes en pacientes mayores de 60 años (13). Posteriormente, en estudios como el «Ricover 60», se demostró el beneficio del agregado del anti CD 20 al CHOP 14, de modo que el R-CHOP 14 resultó superior al CHOP 14 en tasa de respuesta y sobrevida libre de progresión, si bien en el análisis provisional no se encontraron diferencias significativas en la sobrevida global. Este trabajo también demostró que con 6 ciclos de RCHOP 14 se obtuvieron resultados similares a los obtenidos con 8 ciclos de R-CHOP 14 (Phreundschuh, ASH, 2005). Quedan aún por definir los resultados de la comparación entre R-CHOP 14 y R-CHOP 21.

En los pacientes menores de 60 años con IPI favorable (20% de los casos de linfomas difusos de células grandes B), el grupo alemán volvió a comparar en un trabajo randomizado los tratamientos con CHOP 21, CHOP 14, CHOEP 21 y CHOEP 14. Los resultados obtenidos sobre más de 700 pacientes, demostraron mejores tasas de respuesta (remisión completa) y sobrevida libre de eventos a 5 años, para los esquemas que incluían etopósido, con toxicidad mayor, si bien aceptable. De allí que el CHOEP fuera propuesto, hace algunos años por el grupo alemán, como estándar para el tratamiento del linfoma difuso de células grandes en pacientes menores de 60 años, con IPI bajo y bajo-intermedio. En este trabajo el beneficio del menor intervalo entre ciclos resultó menos claro que en el grupo de mayor edad (14). No obstante, el estudio randomizado MINT volvió a demostrar la superioridad del R-CHOP 21 sobre el CHOP 21 en lo que respecta a tasa de remisión completa, sobrevida libre de progresión y sobrevida global a 2 años, constituyéndose este esquema en el patrón de oro para el tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes con IPI favorable (15). El meta-análisis de los resultados obtenidos hasta el momento en las series más numerosas de pacientes, parece indicar el ROL ECUALIZADOR del anti CD 20, es decir que el beneficio que se obtendría con regímenes de dosis intensificadas resulta similar al obtenido con el agregado de anti CD 20 al tratamiento estándar (CHOP) (16), de allí que el R-CHOP se considera actualmente el patrón de oro de los tratamientos de primera línea para linfomas difusos de células grandes. En los pacientes menores de 60 años con IPI desfavorable (intermedio-alto y alto) (22% de los casos de linfomas difusos de células grandes B), queda aún por definir si la consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica (autotrasplante de médula ósea) una vez obtenida la remisión completa con R-CHOP, tiene un lugar como tratamiento sistematizado. Los resultados promisorios publicados con consolidación con altas dosis una vez obtenida la primera remisión completa, corresponden a la era «pre-rituximab», es decir pacientes tratados con esquemas quimioterápicos de inducción que no incluían el rituximab, de modo que dichos resultados deberán ser validados en los próximos años (17, 18, 19).

HEMATOLOGIA 293

R-CHOP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Ciclos cada 21 días R-CHOEP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA ETOPOSIDO PREDNISONA Ciclos cada 21 días

375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1.4 mg/m2 100 mg

IV IV IV IV VO

Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5

375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1.4 mg/m2 100 mg/m2 100 mg

IV IV IV IV IV VO

Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Día 1 al 3 Días 1 al 5

CONSIDERACIONES ESPECIALES: RADIOTERAPIA Se podrá aplicar radioterapia adyuvante en pacientes seleccionados (sobre áreas de enfermedad voluminosa, compromiso de cavum), siempre que sea posible por toxicidad o mielosupresión. La dosis total de radioterapia será de 4000 cgy en cuatro semanas. INFILTRACION DEL SNC En los casos de leptomeningitis linfomatosa, se aplicará QT intratecal dos veces por semana, hasta una semana después de aclarar el LCR de células neoplásicas. Luego se administrará una intratecal por ciclo hasta completar toda la QT. Las intratecales se aplican con modalidad triple (citosina arabinósido 33 mg + metotrexate 12.5 mg + dexametasona 4 mg). El tratamiento intratecal se asociara a QT sistémica con esquemas que combinen drogas y dosis que atraviesan la barrera hematoencefálica y/o RT holocraneal (1500 a 2000 cgy)

LNH DIFUSOS DE CELULAS GRANDES EN RECAIDA En pacientes recaídos o refractarios a los esquemas de QT de primera línea convencionales que incluyen antraciclinas (tipo R-CHOP o similares) se considerará quimioterapia de rescate. En los casos en los que se demuestre quimiosensibilidad se considerará la posibilidad de consolidación con altas dosis de QT con infusión de células progenitoras de sangre periférica (autotrasplante de MO). Los esquemas de rescate utilizados incluyen: - ESHAP - ICE (20, 21) - MINE, MIZE (reemplaza mitoxantrona por idarrubicina), ó MIDE (dexametasona en lugar de antraciclinas para pacientes con contraindicaciones a las mismas) - Vinorelbine, oxaliplatino, gencitabine. - Clorambucilo en altas dosis por VO en pacientes con mal estado funcional.

294 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

ESHAP ETOPOSIDO 40 mg/m2 IV Días 1 al 4 METILPREDNISOLONA 250-500 mg/día IV Días 1 al 4 CISPLATINO 25 mg/m2 IV Días 1 al 4 CITARABINA 2000 mg/m2 IV Día 5 Gotas oftálmicas con dexametasona Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. Ciclos cada 21 a 28 días ICE IFOSFAMIDA MESNA MESNA CARBOPLATINO ETOPOSIDO FILGRASTIM

5000 mg/m2 IV continua Día 2 5000 mg/m2 IV continua Día 2 Se recomiendan 12 a 24 hs adicionales de MESNA en infusión continua 800 mg/m2 (máxima) IV Días 2 100 mg/m2 IV en 2 h Días 1 a 3 5 mcg/kg/día SC Días 5 a 12

MINE MESNA 1330 mg/m2 IV continua Días 1 al 3 IFOSFAMIDA 1330 mg/m2 IV Días 1 al 3 MITOXANTRONA 12mg/m2 IV Día 1 ETOPOSIDO 100 mg/m2 IV Días 1 al 3 Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento.

Dichos esquemas de rescate podrán incluir el agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o rituximab (375 mg/m2, día 1 del ciclo), especialmente en aquellos casos en los que no se hubiese administrado previamente (R-ESHAP, R-ICE, R-MINE).

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HEMATOLOGIA 295

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296 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN CENTROFOLICULARES (TIPO I y II DE LA CLASIFICACION REAL)

INTRODUCCION Los linfomas foliculares representan el 20 a 25% del total de los linfomas no Hodgkin, siendo el subtipo más frecuente luego de los linfomas difusos de células grandes B (1, 2). Se trata de malignidades formadas predominantemente por linfocitos clonales B maduros que expresan inmunoglobulina de superficie restringida a una cadena liviana o pesada. Se hallan constituidos por una alta proporción de células arrestadas en la etapa G0, con una baja proporción de células en ciclo celular, lo cual explica en parte las características clínicas de la enfermedad caracterizada por una sobrevida media prolongada desde el diagnóstico. Dichas células B maduras conservan la capacidad de transitar a través del sistema linfoide, lo cual explica la tendencia a ser diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad, con frecuente compromiso de médula ósea, e incluso expresión en sangre periférica ANATOMIA PATOLOGICA Los linfomas foliculares se encuentran formadas por células centrofoliculares, generalmente con una mezcla de células centrofoliculares pequeñas clivadas o centrocitos y células centrofoliculares grandes no clivadas (centroblastos). El patrón de crecimiento remeda a los folículos linfoides del ganglio normal, pudiendo presentar algunas áreas difusas. En las áreas difusas pueden observarse fenómenos de esclerosis Se clasifican en grados de acuerdo al tipo celular: * Grado 1: con predominio de células pequeñas (0 a 5 centroblastos por campo de gran aumento) * Grado 2: mixto, formado por células pequeñas y grandes (6 a 15 centroblastos por campo de gran aumento) * Grado 3: con predominio de grandes células (> 15 centroblastos por campo de gran aumento). El grado 3 se subdivide en 3 A y 3 B.

Los 3 A tienen centrocitos presentes, mientras que los 3 B están formados predominantemente por centroblastos. De acuerdo al patrón se considera linfoma folicular cuando el patrón es folicular en más del 75% del ganglio. Se llama folicular y difuso cuando el componente folicular representa el 25 al 75 % del área ganglionar. Se habla de linfomas focalmente foliculares cuando el componente folicular representa menos del 25% del área ganglionar. Los linfomas difusos no poseen componente folicular. La actualización 2008 de la clasificación WHO no introdujo cambios significativos en los linfomas foliculares manteniendo la subdivisión en tres grados citológicos 1, 2 y 3 y la subdivisión en 3 A y 3 B. El inmunofenotipo es pan B +, CD 5 -, CD 10 + La traslocación (14;18) se encuentra presente en el 100 % de los linfomas foliculares y en aproximadadmente el 30% de los linfomas difusos de células grandes. Implica la sobre-expresión del oncogen bcl2 al yuxtaponerse al promotor de la cadena pesada de las Ig. Dicha sobreexpresión del bcl2 tiene un efecto antiapoptótico que explica la «inmortalidad» de las células de estos procesos linfoproliferativos. Se han descrito diversos puntos de rotura del oncogen: el «mayor» (MBR) en el 70% de los casos y el «minor» (30%), no pudiendo definirse aún si ello confiere importancia pronóstica. CUADRO CLINICO Los linfomas foliculares se caracterizan por presentar un curso clínico lento. La edad de presentación más frecuente oscila entre los 40 y 70 años, si bien se pueden observar, aunque poco frecuentemente, en la edad pediátrica y más allá de los 70-80 años Afectan por igual a ambos sexos El compromiso es predominantemente nodal (más del 80%) con frecuente afectación esplénica, de médula ósea y expresión en sangre periférica.

HEMATOLOGIA 297

El compromiso extranodal es poco frecuente al diagnóstico Dada su tendencia a la diseminación, por las características poco cohesivas de sus células, así como por su evolución indolente, los pacientes suelen ser diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad (III y IV) Hasta el momento actual son consideradas entidades incurables con los tratamientos habituales. Si bien presentan un alto índice de respuesta con el tratamiento inicial, indefectiblemente se produce la recaída luego de un período variable. La sobrevida global media se calcula entre 5 a 10 años desde el diagnóstico inicial. La transformación a otros subtipos histológicos más agresivos constituye una circunstancia frecuente en el curso evolutivo de la enfermedad
Pronóstico N de factores

FACTORES PRONOSTICOS Desde hace muchos años se han intentado definir factores pronósticos que permitan predecir la sobrevida y el comportamiento de entidades tan heterogéneas como los linfomas foliculares. El score pronóstico más utilizado actualmente es el FLIPI (INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL para LINFOMAS FOLICULARES) (3) que relaciona 5 factores: edad, número de áreas nodales comprometidas, anemia, LDH y estadio. En función de dichos parámetros se definen tres subgrupos de riesgo: bajo, intermedio y alto con diferencias significativas en sobrevida global a 5 y 10 años, como se observa en la Tabla 1.9.

% de pacientes

SG (5 años) 90.0 % (88-93) 77.6 % (74-81) 52.5 % (48-57)

SG (10 años) 70.7 % (65-76) 51.0 % (46-56) 35.5 % (30-41)

Bueno Intermedio Pobre

0-1 2 3ó+

35.7 % 37 % 27 %

El FLIPI ha sido validado en la era de la inmunoquimioterapia, es decir es aplicable en pacientes tratados con rituximab No obstante el FLIPI presenta limitaciones, especialmente si tenemos en cuenta que muestra una sobrevida global a 5 años mayor del 50 % para el grupo de alto riesgo, sin poder reconocer aquellos pacientes con formas de mayor agresividad. De allí que se han intentado reconocer otros sistemas pronósticos Dave ha reconocido dos subgrupos pronósticos en función del perfil de expresión génica de las células acompañantes. Dichos subgrupos pronósticos no tienen aplicabilidad clínica, siendo probablemente más importantes para entender la biología de la enfermedad TRATAMIENTO Sin duda el tratamiento de los linfomas foliculares dista mucho de la estandarización. Hasta la fecha no existe un tratamiento que se considere curativo para los linfomas foliculares. De modo que siendo una patología incurable, compatible con una larga sobrevida y que seguramente acompañará al paciente durante muchos años, resulta fundamental considerar una serie de aspectos a la hora de tomar decisiones terapéuticas.

Se deberán considerar factores vinculados a la enfermedad, al paciente y al tratamiento: * Factores vinculados a la enfermedad: tiempo de evolución, tasa de crecimiento, FLIPI, carga tumoral, enfermedad voluminosa * Factores vinculados al paciente: edad, estado funcional, condiciones comórbidas, preferencias del paciente * Factores relacionados al tratamiento: objetivo del mismo, eficacia esperable, toxicidad, manejo de la enfermedad a largo plazo, elección de una secuencia terapéutica apropiada A los fines terapéuticos, los linfomas foliculares grado citológico 3 (especialmente los 3 B) son incluidos dentro del grupo de los linfomas difusos de células grandes. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS FOLICULARES EN ESTADIOS LOCALIZADOS Si bien constituyen una minoría de los pacientes con diagnóstico de linfoma folicular (15 a 30% de los casos), se trata de pacientes potencialmente curables, de modo que no deberían ser observados sino que deberían recibir tratamiento inicial. El mismo podría incluir: * radioterapia local como estrategia única de tratamiento

298 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

* curso corto de quimioterapia (ejemplo: monoterapia con rituximab, clorambucilo, CVP con o sin rituximab, etc) asociada a radioterapia local, etc TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS FOLICULARES EN ESTADIOS AVANZADOS Constituyen la mayoría de los pacientes. Tanto el NCCI como la ESMO han establecido situaciones donde es indudable la indicación de tratamiento, tales como: * Síntomas B * Localizaciones que por su volumen o por su ubicación constituyen una amenaza de disfunción orgánica * Citopenia secundaria a infiltración medular por linfoma * Enfermedad voluminosa * Signos de progresión de enfermedad durante el período de observación * Transformación anatomopatológica a histología desfavorable * Preferencia del paciente En el resto de los casos (estadios avanzados asintomáticos) no existen evidencias que el tratamiento precoz mejore el pronóstico de la enfermedad, de modo que persiste aún la controversia entre la observación sin tratamiento («watch and wait») vs el tratamiento inicial. La estrategia de observar y esperar se basa en el hecho que no existiendo un tratamiento curativo para estos linfomas y siendo los sujetos afectados una población frecuentemente de edad avanzada con comorbilidades asociadas, la estrategia de observar y esperar evita toxicidad innecesaria a corto y largo plazo (ejemplo: síndromes mielodisplásicos y leucemia aguda mieloblástica secundarios al uso de drogas alquilantes), sin afectar la calidad de vida de los pacientes y permitiendo esperar la aparición de estrategias terapéuticas futuras más eficaces. Además se debe tener en cuenta que la duración de la respuesta suele ser cada vez más corta luego de cada nueva línea de tratamiento. Se calcula que un 22% de los linfomas foliculares pueden presentar regresiones espontáneas. En una serie extensa de pacientes se observó que el 39% de los casos permanecían sin requerir tratamiento a los 4 años del diagnóstico y el 19% a los 10 años. Para estos mismos autores, el tratamiento inicial no disminuiría el riesgo de transformación y el inicio precoz del tratamiento no ofrecería ventajas en términos de sobrevida global. Un clásico trabajo randomizado de Ardeshna y colaboradores publicado en Lancet de 2003,

ha comparado observación vs monoterapia con clorambucilo en 309 pacientes con diagnóstico de linfoma folicular, sin hallar diferencias en la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global con un seguimiento medio de 16 años. No obstante, los trabajos que comparan observación versus tratamiento inicial tienen algunas objeciones, dado que suele tratarse de poblaciones de pacientes no comparables (tanto entre las ramas de un mismo estudio como entre estudios), se trata de trabajos efectuados en la época pre-clasificación WHO y pre- FLIPI, la rama de observación suele admitir radioterapia en campo comprometido y hay algunas diferencias en los criterios de respuesta. Algunos trabajos han mostrado cierta diferencia en la tasa de remisión completa con la primera línea de tratamiento, entre el tratamiento inmediato (63%) vs el tratamiento retrasado (27%), lo cual para estos autores podría sugerir que el linfoma folicular sería algo más sensible a la quimioterapia al inicio de la enfermedad que luego de un período de observación. La mayoría de los estudios randomizados que comparan observación vs tratamiento inicial han sido efectuados antes de la era de la inmunoquimioterapia, de modo que los resultados deberían ser actualmente validados con estudios randomizados que comparen observación vs quimioterapia + rituximab y/o monoterapia con rituximab Cuando es indudable la indicación de inicio de tratamiento, suele resultar dilemática la decisión del esquema terapéutico más apropiado. TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA DE LOS ESTADIOS AVANZADOS DE LINFOMAS FOLICULARES SINTOMATICOS A continuación se analizarán sólo algunas de las múltiples alternativas terapéuticas (4, 5). MONOTERAPIA CON RITUXIMAB En Blood del 2001, Colombat y colaboradores publican los resultados de 46 pacientes con linfomas foliculares grado 1 a 3, en estadios II a IV con baja carga tumoral, tratados con monoterapia con rituximab (375 mg/m2/semanal x 4 dosis). Analizando la población de pacientes se observa que el 70% se hallaban en estadio IV de la enfermedad, 35% con afectación de la MO por linfoma y 43% tenían FLIPI intermedio. La monoterapia con rituximab mostró su eficacia, con 74% de respuestas globales (al día 78 del tratamiento) con 28% de RC y RCu. El 55% de los pacientes negativizaron el bcl2 post tratamiento con rituximab.

Dichas ventajes se observaron en todos los subgrupos del FLIPI. 12. Ciclos cada 21 días. con diagnóstico de linfoma folicular avanzado en estadios III y IV. con CHOP vs R-CHOP. El otro trabajo es de la British Columbia sobre 260 pacientes (Al Tourah en ASCO del 2006) donde se compara BPVACP + RT en campo comprometido vs ciclofosfamida + nucléosido análogo + corticoides. RCu y RP) recibían cuatro ciclos adicionales del mismo tratamiento. duración media de la respuesta en meses y sobrevida libre de eventos. Los pacientes con enfermedad estable o progresión de enfermedad eran removidos del estudio. con marcada disminución del riesgo de transformación cuando se incluye la antraciclina en la primera línea. 7). Para los autores.3%). También se observó que el beneficio en la sobrevida se verificó en todos los subgrupos del FLIPI (8. 9. Uno de dichos trabajos es el publicado por Young y colaboradores sobre 104 ptes tratados con PROMACE-MOPP + RT nodal total vs observación sin tratamiento. vírgenes de tratamiento.9 % para el CHOP). 10. día 1 40 mg/m2 VO. R-CHOP Los autores que proponen el CHOP en la primera línea de tratamiento se basan en que dos trabajos postularon que las antraciclinas usadas en la primera línea de tratamiento de los linfomas foliculares podrían disminuir el riesgo de transformación. 16) R-CHVP-IFN El grupo francés publicó en 2006 los resultados del estudio randomizado para tratamiento Los pacientes fueron sometidos a una primera randomización entre CVP vs R-CVP. día 1 1. En dicho trabajo se observó una menor tasa de transformación para la rama de quimioterapia con antraciclinas: 0 % vs 15 % a los 4 años y 15 % vs 49 % a los 13 años. respuesta global. En los trabajos randomizados de Hidemann y de Buske. y la necesidad de considerar el manejo a largo plazo de estos pacientes. 11. Asimismo existiría cierto sinergismo del rituximab con la doxorrubicina y algunos trabajos mostraron superiores tasas de RC. y sobrevida global a 4 años (90 % vs 81 %). tratamiento. estadios III y IV. días 1-5.4 mg/m2 IV. Estos resultados hicieron que el R-CVP x 8 ciclos fuera propuesto como uno de los estándares para el tratamiento de primera línea del linfoma folicular avanzado. reservando las antraciclinas para instancias posteriores y para la eventual transformación histológica. 23 meses para los pacientes que obtuvieron respuesta parcial y sólo 9. día 1 750 mg/m2 IV. siendo de 51. con una baja tasa de transformación (sólo 2/46 ptes) y sin toxicidad significativa. ambos publicados en Blood del 2006. Al cabo de cuatro ciclos de tratamiento eran re-estadificados.2 % para R-CHOP vs 27. la base racional para la elección de este esquema fue la ausencia de evidencias que el agregado de antraciclinas produjera ventajas en la sobrevida. mientras que los pacientes con algún tipo de respuesta (RC. se compararon los resultados del tratamiento de primera línea de pacientes con estadios avanzados de linfomas foliculares. El esquema utilizado fue el siguiente: * * * * Rituximab Ciclofosfamida Vincristina Prednisolon 375 mg/m2 IV. además de los resultados variables publicados con el R-CHOP dependiendo de las series. sin toxicidad significativa. dado que las antraciclinas eliminarían un pequeño subgrupo de células transformadas ya existentes al diagnóstico.8 meses para los pacientes que habían obtenido RC y RCu. rta global y tiempo a la falla del tratamiento del R-CHOP sobre el R-CVP. siendo mayor la toxicidad del CHOP (alopecia y cardiotoxicidad). Se obtuvieron diferencias significativas a favor de la rama de inmunoquimioterapia en lo que respecta a tasas de RC/RCu. La mediana de sobrevida libre de progresión estuvo claramente influenciada por la calidad de la respuesta obtenida con el tratamiento. observando diferencias significativas entre ambas ramas en el tiempo a la falla del tratamiento y sobrevida libre de progresión a 4 años (62. Se efectuó revisión central de los preparados histológicos. tiempo medio en meses a la segunda línea de . y dejarían una menor carga tumoral bcl2 + residual susceptible de acumular alteraciones genómicas y sufrir selección clonal. con enfermedad medible.5 meses para los pacientes con enfermedad estable o progresión de enfermedad (diferencias estadísticamente significativas) R-CVP En Blood del 2006 Marcus y colaboradores publican los resultados del estudio randomizado CVP vs R-CVP para el tratamiento de primera línea de linfomas foliculares (6.5 meses y SG a 7 años de 91. En el trabajo de Marcus fueron incluidos pacientes mayores de 18 años.HEMATOLOGIA 299 Se obtuvo una sobrevida libre de progresión (SLP) y una sobrevida global (SG) prolongadas con sólo 4 dosis (SLP media de 23.

0001) y sobrevida global. 14) Tabla 1. El esquema es el siguiente: * * * * * Ciclofosfamida 600 mg/m2IV. con antraciclinas (mitoxantrona) y corticoides (FND). Los regímenes con fludarabina suelen asociarse a un porcentaje significativo de neutropenias grado 3 y 4. En la Tabla 1. asociando fludarabina con ciclofosfamida (FC).11 se observan los resultados de dichos esquemas. Obsérvese que no todos los resultados corresponden a tratamientos de primera línea.0290 p 0. Más recientemente se agregó rituximab a dichos regímenes (15). día 1 Doxorubicina 25 mg/m2 IV.5 MU 3 x semana x 18 meses (3 MU si la edad es ( 70 años) El estudio randomizado también evidenció ventajas para la rama de la inmunoquimioterapia en tasa de remisión completa y RCu. o con ciclofosfamida y mitoxantrona (FCM) por sólo citar a los más utilizados.10 se resumen los resultados de los estudios randomizados que mostraron la superioridad de la inmunoquimioterapia por sobre la QT convencional: (13.0096 p ESQUEMAS CON FLUDARABINA Los esquemas de quimioterapia con nucléosidos análogos también han mostrado su rol en el tratamiento de los linfomas foliculares. lo cual puede dificultar el mantenimiento de una adecuada intensidad de dosis y obstaculizar la recolección de células progenitoras ante la necesidad de una consolidación con altas dosis de quimioterapia (autotrasplante de médula ósea) . días 1 al 5 Rituximab 375 mg/m2 x 6 dosis a lo largo del tratamiento * Interferon 4.0001 p < 0. ROFFO de primera línea de linfomas foliculares con RCHVP-IFN vs CHVP-IFN. día 1 Etopósido 100 mg/m2IV.016 p 87 54 0. sobrevida libre de eventos a tres años (67% vs 46% con una p < de 0.10: Estudios randomizados con inmunoquimioterapia Seguim medio (mes) Rta global (%) 57 53 R-CVP Hiddeman 2005 CHOP R-CHOP Herold MCP 162 205 18 223 96 47 2006 Foussard 2006 R-MCP CHVP-IFN R-CHVP-IFN 105 183 42 175 84 79 67 0.0001 p 77 83 90 95 74 p 0. En la Tabla 1.300 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. día 1 Prednisolona 40 mg/m2VO.0290 92 73 50 63 NR 46 96 75 20 25 NR 26 81 90 41 17 34 29 RC (%) TTP media (mes) 15 SG (%) p Esquema Tratamiento n p Macus 2006 CVP 159 10 p < 0.001 91 0.001 p < 0.

c/ 28 d.5 mg/kg/día IV VO Día 0 Días 1 al 3 Días 1 al 5 Día 0 Días 1 a 10. Resultados de esquemas con fludarabina Autor Tam C. Cancer 2004 Tsimberidou A. JCO 2005 Santini. Blood 2002 Zinzani. 375 mg/m2 750 mg/m2 1.4 mg/m2 100 mg IV IV IV IV VO Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 375 mg/m2 25 mg/m2/día 10 mg/m2/día 20 mg/día IV IV IV VO Día 0 Días 1 al 3 Días 1 Días 1 al 5 R-Flu-Cy RITUXIMAB 375 mg/m2 IV FLUDARABINA 25 mg/m2/día IV CICLOFOSFAMIDA 250 mg/m2/día IV (la infusión de ciclofosfamida debe ser posterior a la de fludarabina) Repite ciclos cada 28 días. En síntesis.HEMATOLOGIA 301 Tabla 1. Ann Oncol 2000 Czuczman.4 mg/m2 40 mg/m2 IV IV IV VO Día 0 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1. múltiples estudios randomizados mostraron la ventajas del uso del rituximab asociado a quimioterapia estándar por sobre la quimioterapia sola (14.1 a 0. LeukLym 2004 Forstpointner Blood 2004 n 64 * 73 * 17 40 * 60 * 62 66 76 * Mc Laughlin ASCO 2003 73 * Trat FC FMD FM R-F FCM FCM R-FCM R-FND FND + R post RC (%) 29 67 76 80 77 23 40 92 85 Sobrevida SG a 5 a 55 % SLE 5 años 41% SG a 2 a 92 % SLE media > 40 mess SG 31 m 81% SLE 10 meses SLE 16 meses SLE 3 años 77% SG 3 años 95% SLE 3 años 64% SG 3 años 95% Neut G 3-4 35% 81% 17% 80% 60% 41% 40% * tratamiento de primera línea ESQUEMAS DE INMUNOQUIMIOTERAPIA MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS R-CVP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PREDNISONA Repite ciclos cada 21 días R-CHOP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Repite ciclos cada 21 días R-FND RITUXIMAB FLUDARABINA MITOXANTRONA DEXAMETASONA Repite ciclos cada 28 días. 16) . CLORAMBUCILO + RITUXIMAB RITUXIMAB 375 mg/m2 CLORAMBUCILO 0.11.

prolongando la sobrevida Históricamente ello se ha intentado en primer lugar con quimioterapia (ejemplo: mantenimiento con BCNU/CFM/vincristina/prednisona o mantenimiento con clorambucilo). la transformación histológica. la presencia de síntomas B. sobreviniendo la recaída luego de un período variable. 18.302 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. se requiere que el paciente tenga una adecuada reserva medular. respectivamente (17. no existiendo hasta la fecha evidencias suficientes para considerar la superioridad de alguno de estos esquemas por sobre los otros. se observa cuando éste es utilizado junto con la quimioterapia de inducción y con dosis altas (dosis acumulada de más de 36. De allí que se intentaron estrategias de mantenimiento. las cuales se discutirán más adelante. la edad. Dichas estrategias posteriores comprenden modalidades de consolidación (radioinmunoconjugados o trasplante de médula ósea en sus diversas modalidades: auto. ROFFO Dichas ventajas se observaron con varios regímenes tales como el R-CVP. R-MCP y el R-CHVP-alfa IFN. Existen ciertos factores predictores de sobrevida libre de progresión en la recaída. En algunos casos. El meta-análisis de diez estudios randomizados sobre 1922 pacientes. Algunos de estos esquemas mostraron beneficio en la sobrevida libre de progresión en comparación con la rama de pacientes que sólo eran observados. Ellos son el FLIPI al momento de la recaída. Son anticuerpos monoclonados ligados a isótopos radioactivos tales como el I 131 o el Ytrio 90. Hasta hace algunos años se consideró como una alternativa válida para los pacientes en primera remisión completa. la presencia de enfermedad voluminosa. ha mostrado resultados discrepantes. a la consolidación con dosis altas de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica. utilizando diversos regímenes de quimioterapia inicial y distintos esquemas de interferón. las cifras de LDH y de hemoglobina. De allí que se haya intentado hallar estrategias de consolidación para estos pacientes una vez obtenida la remisión. el estado funcional. dicha respuesta es difícil de mantener en el tiempo. TRATAMIENTO DE LINFOMAS FOLICULARES EN RECAIDA La recaída constituye hasta la fecha un evento habitual en la evolución del linfoma folicular. dichos mantenimientos pueden mejorar la calidad de la respuesta obtenida (ej lograr la RC en pacientes en respuesta parcial) y controlar la enfermedad mínima residual disminuyendo o retrasando la necesidad de subsecuentes líneas de quimioterapia. La inmunoquimioterapia se constituye en el estándar para el tratamiento de primera línea de los linfomas foliculares en estadios avanzados y con indicación de inicio de tratamiento ESTRATEGIAS DE CONSOLIDACION EN PACIENTES EN PRIMERA REMISION Si bien es relativamente fácil obtener altas tasas de respuesta con el tratamiento inicial en los linfomas foliculares. pero sin impacto en la sobrevida global. En nuestro país se encuentra disponible el ibritumomab tiuxetan (asociado a Ytrio 90). 19) MANTENIMIENTO EN LINFOMAS FOLICULARES Las diversas modalidades de mantenimiento utilizadas en los linfomas foliculares han tenido por objetivo mantener la remisión obtenida con el tratamiento quimioterápico y postergar la progresión. a fin de evitar una excesiva dosis de irradiación sobre el tejido hematopoyético o sobre el riñón izquierdo. y no presente infiltración masiva de médula ósea o compromiso extenso de bazo. el interferón fue propuesto como tratamiento de mantenimiento una vez obtenida la respuesta con quimioterapia. Más recientemente. Una vez obtenida la respuesta con el esquema de rescate elegido. no había diferencias significativas en la sobrevida global dada la mayor incidencia de síndromes mielodisplásicos y leucemias agudas secundarias en la rama de las altas dosis. Para su uso con un adecuado margen de seguridad. Idealmente un tratamiento de mantenimiento debe mantener la calidad de vida con mínima toxicidad o sin ella. alogénico y de intensidad reducida) o estrategias de mantenimiento.000 U/mes) . se planteará la estrategia posterior a fin de poder mantener dicha respuesta el mayor tiempo posible y evitar recaídas ulteriores. Los radioinmunoconjugados han sido utilizados como tratamiento de rescate (incluso en recaídas post trasplante autólogo de médula ósea) y en estrategias de consolidación. Los trabajos demostraron que si bien se obtenían cifras de sobrevida libre de enfermedad más prolongadas en la rama de trasplante. Aparentemente el beneficio en la sobrevida que provocaría el interferón. el número de áreas nodales afectadas. la respuesta obtenida con el tratamiento de rescate y la duración de la respuesta al tratamiento de primera línea.000. R-CHOP.

Puede ser utilizado dada la persistencia de expresión del CD 20 en las recaídas de estos linfomas. parecen mostrar beneficio en las cifras de sobrevida libre de progresión para la rama de mantenimiento. Tabla 1. hasta 5 años (mantenimiento largo) * Una dosis cada 3 meses x 2 años (es el esquema de mantenimiento aprobado en nuestro país) . El beneficio parece observarse luego de obtenida la respuesta con quimioterapia de primera línea como líneas ulteriores. 23.HEMATOLOGIA 303 En síntesis. los esquemas de mantenimiento con quimioterapia y con interferón.R N ptes manten (total) 36 (62) 151(202) 90 (114) 322 (401) 334(465) 184 (244) Los resultados de los trabajos randomizados que han comparado observación vs mantenimiento con rituximab. En los próximos años se deberá definir el rol de los tratamientos de mantenimiento como consolidación en primera remisión. y se ha observado tanto en pacientes que habían alcanzado RC como RP con el tratamiento quimioterápico de inducción. parece ser más marcado en los pacientes con alta carga tumoral inicial y con enfermedad mínima residual post QT de inducción. no han mostrado beneficio en la sobrevida global ni en la calidad de vida. Dicha prolongación de la sobrevida libre de enfermedad sería independiente del esquema de inducción ultilizado previamente. Blood 2004 Grupo de estudio Minni Pearl SAKK 35/98 Minni Pearl ECOG 1496 EORTC 20981 GLSG Fase estudio Fase II Fase III Fase II Fase III Fase III Fase III Línea 1 1 /2 2 1 2 2 Inducción Rituximab Rituximab RItuximab CVP CHOP +/-R FCM +/. 25). por lo que resultan factibles tratamientos con largos intervalos entre dosis. la autoridad regulatoria argentina ha aprobado los tratamientos de mantenimiento con rituximab luego de segunda línea de quimioterapia o ulterior. tanto en pacientes que habían sido tratados con monoterapia con rituximab. así como si la prolongación de la sobrevida libre de eventos implica prolongación de la sobrevida global. Blood 2002 Guielmini. 24. 22. como después de QT o inmunoquimioterapia. es decir no se haya aprobado aún para pacientes en primera remisión completa. pudiendo ser administrado en el paciente ambulatorio. El beneficio se observa en todos los subgrupos pronósticos del FLIPI.12 se resumen las características de los diversos estudios donde el rituximab fue utilizado como estrategia de mantenimiento luego de quimioterapia de primera línea o ulteriores (20. Tratamientos de mantenimiento con Rituximab Autor. En la Tabla 1. Blood 2006 Fostpontner. JCO 2005 Hochster. Blood 2004 Hainsworth. Existen diversos esquemas y modalidades de mantenimiento: * Una dosis semanal x 4 semanas. Blood 2005 Van Oers. agregando toxicidad (riesgo de mielodisplasias y neoplasias secundarias en el caso de la quimioterapia) y con alta tasa de abandono de tratamiento por efectos adversos (en el caso del interferón) MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB La base racional para el uso del rituximab en estrategias de mantenimiento se basa en su mínima toxicidad aguda y la ausencia de toxicidad acumulativa significativa a largo plazo. 21. año Hainsworth.12. No obstante a la fecha de redacción de estas pautas. si bien en algunos de los estudios. repetidas cada 6 meses por dos años * Una dosis cada 2 meses x 4 dosis * Una dosis cada 2 meses. teniendo la ventaja de su prolongada vida media.

infecciones y reactivación de hepatitis virales. Khouri presentó en el ASH del 2006 los lineamientos de las indicaciones del trasplante en linfomas foliculares. Los resultados del trasplante alogénico no mieloablativo en linfomas foliculares son aún muy preliminares. la carga tumoral. y el rol de la combinación con otras drogas (interferón. con menor citotoxicidad dependiente de complemento que el rituximab. linfocitopenia de linfocitos B. especialmente por la toxicidad tardía. Quedan aún muchos interrogantes por dilucidar en el futuro. las células B están virtualmente ausentes y no existen células secretoras de inmunoglobulinas. bevacizumab. mientras que durante los tratamientos de mantenimiento con dosis más espaciadas de rituximab. con una incidencia de 5 a 15 veces mayor de síndrome mielodisplásico. constituyéndose en una estrategia potencialmente atrayente pero aún experimental. En general los resultados demuestran que el trasplante autólogo prolonga la duración de la remisión.13 . totalmente humanizados. Ello lo convierte en una estrategia aplicable a una población de pacientes que por su edad y/o comorbilidades no eran considerados candidatos para el trasplante alogénico convencional o mieloablativo. ROFFO Todos los esquemas se basan en la evidencia que se requiere un nivel sérico mínimo de 25 mg/ ml de rituximab para la actividad clínica. etc). El número de células B se reestablece entre 4 a 6 meses del final del tratamiento de mantenimiento. Es así como existen anticuerpos de segunda y de tercera generación. En presencia de neutropenia se sugiere suspender el tratamiento con rituximab con recuento de polimorfonucleares menor de 500 y considerar el uso de factores estimulantes de colonias. tales como el esquema y la duración óptima del tratamiento de mantenimiento. plaquetopenia. En modelos animales de linfomas no Hodgkin. El rol de trasplante autólogo en los linfomas foliculares sigue siendo controversial. los resultados preliminares parecen mostrar una eficacia superior al rituximab. Existen diversos factores que influyen en la evolución del mismo. El rol del trasplante alogénico de intensidad reducida deberá ser definido en los próximos años. reiniciando el rituximab al producirse la recuperación de los recuentos. ROL DEL TRASPLANTE EN EL TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS FOLICULARES El trasplante de médula ósea en sus diversas modalidades ha sido utilizado en el tratamiento de los linfomas foliculares. Los efectos adversos descriptos incluyen: neutropenia. tales como el número de líneas previas de tratamiento. vacunas antiidiotipos. Dicha modalidad de trasplante se caracteriza por su menor toxicidad. la contaminación del inóculo y la positividad del bcl-2 en el post trasplante. como se observa en la Tabla 1.304 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. así como menor incidencia de efectos tardíos y la más rápida recuperación hematológica con menor incidencia de infecciones. aumentar la citotoxicidad dependiente de complemento. se observan escasas células B detectables y los niveles de células secretoras de inmunoglobulinas resultan similares al normal. aumentar los mecanismos de muerte celular directa. la quimiosensibilidad. alterar el perfil farmacocinético y humanizar o modificar la estructura del anticuerpo. De todos ellos el más utilizado ha sido el autotrasplante de médula ósea. Durante los últimos años se han intentado mejorar los resultados obtenidos con el rituximab y es así que han surgido nuevas generaciones de anticuerpos monoclonales. En todos los esquemas de mantenimiento utilizados no se observó incremento significativo en la toxicidad. y que el 95 % de los pacientes mantienen un nivel mayor de 25 mg/ml con por lo menos tres dosis al año. con menor mortalidad vinculada con el procedimiento. Se caracterizan por presentar una mayor citotoxicidad celular mediada por anticuerpos y una superior inducción de muerte celular directa. Las estrategias para mejorar los resultados han apuntado a aumentar la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos. Durante las administraciones frecuentes de rituximab (semanales). sin un impacto significativo en la sobrevida. descenso de las inmunoglobulinas séricas. La mayor parte de los trabajos publicados corresponden a estudios con bajo número de pacientes y no son trabajos randomizados (salvo el estudio CUP).

De hecho los linfomas foliculares grado 1 y 2 sólo se transforman si tienen un FLIPI alto. Czuczman M.. BIBLIOGRAFIA 1. cap 4: 49-59 2. et al.. incrementándose a lo largo de los años de evolución (17% a los 5 años. De hecho. Tartas N. Eds. Roy P. abs 481 8. Sánchez Avalos J. Blood 2006. Imrie K. CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first line treatment for advanced follicular lymphoma. La transformación histológica debe ser sospechada frente a ciertas circunstancias tales como: * elevación de la LDH * progresión desproporcionada de una localización * desarrollo de enfermedad extranodal * cambios en los estudios metabólicos (ejemplo: aumento de captación del galio respecto del basal. Imrie K. Marcus R. +18q. De Stéfano G. Blodd 2005. Cugliari S. Belch A. 4. 28% a los 10 años y 37% a los 15 años). sitios de marcada heterogeneidad o avidez intensa en el PET/TC) * aparición de síntomas B Cuando se sospecha transformación histológica se sugiere confirmación anatomopatológica de la misma. Indicaciones del trasplante de MO en linfomas foliculares TAMO Allo TMO no mieloablativo Primera recaída quimiosensible Recaída avanzada Luego de falla al TAMO Impacto aún no conocido Enfermedad refractaria en pacientes jóvenes Asociado a mayor mortalidad Allo TMO convencional TRANSFORMACION HISTOLOGICA EN LOS LINFOMAS FOLICULARES Constituye un evento intrínseco en la biología de la enfermedad. Son factores predictores de transformación el grado citológico 3 y el FLIPI alto. Blood 2004. 2008 3. Roffo». 104: 1258-1265.. Brousse N. Solal Celigny P. et al. Rituximab (anti CD 20 monoclonal antibody) as single first-line therapy for patients with follicular lymphoma with a low tumor burden: clinical and molecular evaluation. Zerga M. 105: 1417-1423 7. Linfomas Foliculares en Pautas de Diagnóstico y Tratamiento del Instituto de Oncología «Angel H. vincristine adn prednisone (CVP) chemotherapy improves survival in previously untreated patients with advanced follicular non-Hodgkin´s lymphoma. En general se acepta que no habría posibilidades de transformación histológica más allá de los 16 años de evolución. y que se asociaría a la producción de nuevos eventos genéticos (6q-.HEMATOLOGIA 305 Tabla 1. +7.. considerando las diversas posibilidades de evolución del grupo global de los linfomas foliculares se puede afirmar que: * 20 a 30% de casos se comportarán como linfomas foliculares de lenta progresión sin capacidad de transformación * 5 a 10% de casos corresponden a linfomas foliculares con comportamiento clínico agresivo desde el inicio. et al. Martinelli G. et al. etc) La transformación de los linfomas foliculares puede ser citológica (de grado 1 ó 2 pasar a grado 2 ó 3). Follicular lymphoma international prognostic index. No queda clara la causa de dicho comportamiento agresivo.. +8. sin riesgo de transformación. Las neoplasias linfoides».. Colombat P. Treatment of patients with low grade B cell . Solal-Celigny P. Laszlo D.13. et al. ya sea un linfoma difuso de células grandes o un linfoma de Burkitt) Se calcula que el riesgo global de transformación es del 16 al 60%.. et al. Chlorambucil in combination with induction and maintenance rituximab is feasible and active in indolent non Hodgkin´s lymphoma. Moreno A. Linfomas Foliculares En «Manual de Oncohematología. Br J Haematol 2003. La transformación implica la evolución clonal con adquisición de mutaciones genéticas adicionales. Zerga M. White C. con un riesgo de transformación que se calcula en 2 a 3 % por año. Caffaro MJ.. Bertolini F. 108. Marcus R. Mabthera (rituximab) plus cyclophosphamide. Grillo López A. si el mismo depende de una respuesta inmune deficiente del huésped o de la presencia de algún evento genético crítico * 60 a 65% restante corresponde a los linfomas foliculares de lenta progresión. Zerga M. 2009. Blood 2001. o histológica (convertirse a un patrón de crecimiento difuso. Gallea G. Colombat P. 123: 271-277 6. 97: 101-106) 5.

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dado que es incurable al igual que los primeros. y síntomas génitourinarios. Por ello. Una revisión retrospectiva del SWOG publica una sobrevida global a 10 años del 8 %. esplénica (50%) y del anillo de Waldeyer. e incorporado en la clasificación de los LNH en 1997. La endoscopía alta puede ser de utilidad en casos seleccionados. También suelen observarse síntomas dependientes de las localizaciones. El 55 % de los pacientes presentan un IPI de 2-3. la cual no ha cambiado sustancialmente con los diversos tratamientos. Se trata de una enfermedad sensible a la quimio y a la radioterapia. pero que tiende a la recaída. con afectación de la médula ósea mayor del 60 %. La estadificación del linfoma del manto no difiere de la estadificación utilizada en otros linfomas no Hodgkin. La mayoría de los pacientes (80 a 90%) se presentan en estadios avanzados con afectación nodal (80%). En la variante blastoide del linfoma del manto se debe efectuar punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (descartar compromiso meníngeo). El linfoma del manto fue identificado como un subtipo particular de linfoma no Hodgkin (LNH) en el año 1992. Si la misma no hubiese sido efectuada al diagnóstico. y para la infusión de quimioterápicos por vía intratecal. tanto la sangre periférica como la médula ósea deben ser cuidadosamente examinadas para descartar la presencia de células malignas. se recomienda su realización al finalizar el tratamiento para confirmar la remisión completa. . síntomas gastrointestinales por afectación del tubo digestivo y/o esplenomegalia. con una relación hombre/mujer de 3/1. Es decir que presenta las peores características de los linfomas indolentes y de los agresivos. Por ello la videocolonoscopía debería ser considerada una exploración de rutina en este tipo de linfoma. el linfoma del manto es una enfermedad sistémica con frecuente compromiso de la médula ósea. mama. y presenta un rápido crecimiento al igual que los últimos. El compromiso extranodal es muy frecuente (80%). dado su curso clínico agresivo es hoy considerado un subtipo agresivo. Como se mencionó previamente. aproximadamente del 5 al 7% de los linfomas no Hodgkin. etc. abdomen y pelvis resultan mandatorias. mientras que el resto se distribuyen entre los subtipos de bajo y alto riesgo. Las TC de tórax. El linfoma del manto se puede presentar con compromiso colónico bajo la forma de poliposis linfomatosa. del tracto gastrointestinal (30% de linfomatosis polipoidea por videocolonoscopía) y de sangre periférica (30%). Estos pueden incluir desde dolor local por agrandamiento ganglionar. Constituye un subtipo particular caracterizado por la discordancia entre su aspecto histológico de bajo grado y su comportamiento clínico agresivo con frecuente refractariedad terapéutica. pulmón. La edad media en la presentación es de 60 años y es un poco más frecuente en el sexo masculino. Por ello. por compresión por grandes conglomerados ganglionares retroperitoneales.HEMATOLOGIA 307 OTROS SUBTIPOS HISTOLOGICOS DE LINFOMAS NO HODGKIN LINFOMA DE MANTO EPIDEMIOLOGIA Representa un subtipo infrecuente. si bien presenta algunas peculiaridades. piel. con una sobrevida media de 3 a 4 años. CUADRO CLINICO Los síntomas B se presentan en el 30 % de los pacientes. tracto gastrointestinal y expresión leucémica. Dicho porcentaje de afectación de sangre periférica es mayor si se lo busca por citometría de flujo Menos frecuentemente se observa compromiso de otros órganos extranodales tales como parótidas. si bien inicialmente era considerado un linfoma indolente.

La hibridización in situ por fluorescencia (FISH) puede ser de utilidad para el diagnóstico en los casos en los que la inmunohistoquímica no demuestre la positividad de la ciclina D 1. ROFFO ANATOMIA PATOLOGICA MORFOLOGIA La característica citológica es la presencia de linfocitos de pequeño a mediano tamaño. En dicha traslocación. siendo éste último el más frecuente * Patrón zona del manto: en él las células neoplásicas sólo se expanden en la zona del manto folicular. la cual sería solo nuclear. o inactivan el gen ATM . con predominio de cadenas livianas lambda y positividad del bcl2 * CD 5 +. el linfoma del manto puede ser distinguido de otros linfomas difusos de células pequeñas con los cuales era confundido hasta hace unos años. existen algunos mielomas con la traslocación (11. Ig M de superficie con o sin Ig D fuertemente positiva. CD 20. El inmunofenotipo típico del linfoma del manto es el siguiente: * Antígenos de células B: CD 19. * Las variantes blastoides suelen tener alta expresión de Ki 67 o MIB 1 * Puede haber un componente prominente de células foliculares dendríticas (CD 21+. FMC 7+ * Ciclina D 1 nuclear +. CD 10 neg. si bien puede presentar resultados falsos negativos. Este constituye un hallazgo característico. CD 22. pero en estos casos el punto de rotura en el gen de la cadena pesada de la Ig sería diferente. El diagnóstico puede ser establecido en base a los hallazgos anatomopatológicos en combinación con la inmunohistoquímica. In vivo. Las variantes blastoides siempre muestran un patrón de crecimiento difuso. una variante blastoide clásica con células tipo linfoblastos con cromatina dispersa y alto índice mitótico. La ciclina D 1 existe en dos isoformas «a» y «b». nodular y difuso. o disminuyen la expresión de p 27. y una variante blastoide pleomórfica con linfocitos heterogéneos. El significado de la existencia de linfomas del manto ciclina D1 negativos y de la presencia de otros procesos linfoproliferativos con la traslocación (11. el locus de la ciclina D1 del cromosoma 11 se yuxtapone con el locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina del C 14. Algunas son mutaciones que inactivan a genes controladores del ciclo celular tales como p16 y p17. y los linfocitos de citoplasma pálido y más abundante del linfoma B de la zona marginal. la isoforma «a» jugaría un rol más importante que la isoforma «b».308 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La ciclina D1 «a» tiene una localización nuclear y citoplasmática y sería menos oncogénica que la isoforma D1 «b». y clínicamente se caracterizan por su tendencia al compromiso del SNC. Se han descrito unos pocos casos de linfomas del manto verdaderamente ciclina D1 negativos. la citogenética y la biología molecular. CD 23 neg (en raros casos puede ser CD 23 +). de aspecto monótono. 14) detectable por FISH y con expresión de ciclina D 2 y D 3. La ciclina D 1 sería necesaria pero no suficiente para que se desarrolle un linfoma del manto. los hallazgos citogenéticos mostrando la traslocación (11. Desde el punto citológico se reconoce una variante común y dos variantes blastoides.14). lo cual lleva a la sobre-expresión de la ciclina D1. con núcleos grandes clivados con nucléolos prominentes. La ciclina D1 está involucrada en el control del ciclo celular en la fase G1 y no se expresa normalmente en los linfocitos. El compromiso de la médula ósea puede mostrar diferentes patrones. CD 35+) CITOGENETICA Y ESTUDIOS MOLECULARES En los casos con ciclina D1 negativa. la citometría de flujo. pueden ser de utilidad en el diagnóstico de certeza. redondos y de cromatina densa del linfoma de pequeños linfocitos/LLC.14) es controversial. El diagnóstico de linfoma del manto sólo basado en el compromiso medular suele no ser recomendable INMUNOFENOTIPO Gracias al aporte de las técnicas complementarias de diagnóstico tales como la inmunohistoquímica. Dicha traslocación es detectable por técnicas citogenéticas convencionales (70%) y por FISH (100%). Los ganglios linfáticos pueden mostrar tres patrones de compromiso: patrón zona del manto. dado que se observan mutaciones adicionales en más del 90% de los casos. Asimismo. con núcleo de contorno irregular y cromatina condensada sin nucléolos evidentes. el comportamiento agresivo y la sobrevida corta.14). con la traslocación (11. Se trataría de un subgrupo de mejor pronóstico con mayor sobrevida * Patrón nodular: en este patrón no existen los centros germinales normales. Estas células pueden simular los linfocitos pequeños. Las células neoplásicas forman nódulos que remedan folículos linfoides * Patrón difuso: caracterizado por la pérdida total de la arquitectura ganglionar normal.

originado en el MD Anderson Cancer Center para linfomas muy agresivos y LLA. TRATAMIENTO DEL LINFOMA DEL MANTO El linfoma del manto comparte las peores características tanto de los linfomas indolentes como de los agresivos. ha sido utilizado en linfoma del manto resultando en una prolongación de la sobrevida. El esquema tiene toxicidad. Consiste en 8 ciclos de tratamiento. el linfoma del manto no presenta un curso clínico indolente. En cambio la edad y el mal performance status resultan de mayor utilidad. con alta proporción de inactivación de p 16 y p 53. aumento de la incidencia de tetraploidías y alta incidencia de anomalías centroméricas (especialmente en la variante blastoide pleomórfica) La formas leucémicas del linfoma del manto se asocian a pérdida del 8q PRONOSTICO El IPI suele no reflejar claramente el pronóstico de estos pacientes. el aumento de la beta 2 microglobulina. En ellos estaría recomendado el tratamiento combinado de quimioterapia (o inmunoquimioterapia) y radioterapia con 30 a 36 Gy en campo comprometido. seguidos de una segunda randomización a TAMO en los menores de 65 años o mantenimiento con interferon. alternando entre dos combinaciones de quimioterápicos cada 3 semanas: dosis hiperfraccionadas de ciclofosfamida con mesna. Al igual que muchos linfomas indolentes. pero sin diferencias en sobrevida libre de progresión y sobrevida global (77% a los 2 años) * Quimioterapia agresiva o HyperCVAD/M-A: Dicho esquema. Estos porcentajes de respuesta se incrementarían con el agregado del rituximab al esquema (RC y RCu de 87%. la sobrevida libre de progresión a 5 años fue del 46 % y la sobrevida global del 70%. con mortalidad relacionada con el tratamiento y aparición de síndromes mielodisplásicos y leucemia aguda mieloblástica secundarias. * Quimioinmunoterapia: o CHOP vs R-CHOP: Lenz y colaboradores compararon en un estudio randomizado 6 ciclos de CHOP vs 6 R-CHOP en 122 pacientes vírgenes de tratamiento. los niveles bajos de p27. Algunos autores han demostrado excelentes resultados con este esquema sin consolidación con autotrasplante o HyperCVAD modificado (sin fase B de metotrexate y citarabina). TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS (III y IV) La inmensa mayoría de los pacientes con linfoma del manto se presentan con estadios avanzados y requieren tratamiento sistémico. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES (I y II) Sólo un 10 a 15% de los pacientes se presentan en estadios localizados de la enfermedad. El esquema muestra una tasa global de respuesta del 94% con 38% de remisiones completas. No existe hasta el momento un tratamiento que pueda ser considerado estándar para este tipo de linfoma. con sobrevida global a 3 años del 81%). La tasa global de respuesta fue de 75 vs 94% (CHOP vs R-CHOP).HEMATOLOGIA 309 localizado en el 11q22. el alto índice de proliferación. la mutación del p 53. Pero asimismo. éste último involucrado en la reparación de la doble cadena del DNA La variante blastoide se asocia a un mayor número de anomalías citogenéticas. la anemia y la linfocitosis. vincristina. Los resultados son superiores cuando el esquema es utilizado en la primera línea de tratamiento. Los factores adversos patológicos incluyen: el compromiso de sangre periférica. El FLIPI resulta más predictivo que el IPI Los factores adversos clínicos incluyen: el estadio avanzado. seguido de mantenimiento con rituximab (4 dosis cada 6 meses por . Los esquemas que incluyen antraciclinas permiten obtener tasas de remisiones completas 10 a 20% más altas que los esquemas que no las incluyen. y una duración de respuesta de 8 a 12 meses. la esplenomegalia. con 8% de mortalidad. En una serie retrospectiva de 26 pacientes con estadios IA y IIA de linfoma del manto. con remisiones completas del 20 al 30%. con una tasa de remisión completa de 7% vs 34%. Ningún tratamiento estándar ha sido capaz de prolongar la sobrevida Con los esquemas de poliquimioterapia se obtienen por lo general tasas de respuesta global del 40 al 90%. dado que presenta sobrevida libre de eventos y sobrevida global más corta que otros linfomas agresivos. con sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 43% y sobrevida global del 77%. y la presencia de más de 5 aberraciones cromosómicas. pero no modifican la sobrevida de los pacientes. la variante blastoide. el linfoma del manto es incurable con tratamiento convencional. alternando con citarabina y metotrexate. doxorrubicina y dexametasona.

sobrevida libre de progresión a 2 años del 60 % y sobrevida global del 65%. Los resultados son superiores en los pacientes en los cuales el trasplante ha sido usado como consolidación una vez obtenida la primera remisión completa (sobrevida global del 88% a 2 años y de 65% a 5 años) El grupo europeo de tratamiento del linfoma del manto ha publicado los resultados de un estudio aleatorizado. o Dosis ajustadas de EPOCH (etopósido. ICE No obstante.310 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. pero aún no queda claro cual es el régimen óptimo de quimioterapia de inducción. y posterior consolidación con TAMO. Maris y colaboradores han reportado los resultados en 33 pacientes recaídos (casi la mitad de ellos con antecedentes de TAMO). Los resultados de varios grupos muestran el beneficio de utilizar el TAMO en primera remisión. con o sin rituximab. . R-CHOP 14. fludarabina. ROFFO dos años) en los pacientes respondedores. la recaída es frecuente luego de una período promedio de 15 a 18 meses. el TAMO ha sido propuesto con el objetivo de aumentar la duración de la remisión y por ende prolongar la sobrevida. por lo cual resulta una estrategia promisoria. el esquema de condicionamiento y la necesidad de la purga in vivo de las células progenitoras mediante rituximab. Se ha reportado una tasa de RC del 80% con sobrevida libre de progresión a 5 años del 58% y sobrevida global del 83% En síntesis. La serie retrospectiva más extensa incluye 195 pacientes con una sobrevida global a 2 años del 76% y a 5 años del 50%. Usado en 4 dosis semanales a los 3 y 9 meses. con sobrevida libre de progresión a 2 años del 59% y sobrevida global del 77%. con una tasa de RC del 75%. aparentemente no aumentaría la duración de la remisión (14 vs 12 meses) pero mejoraría la proporción de pacientes en remisión a los 2 años (45% vs 9%). mitoxantrona). resultando en una sobrevida similar a la del autotrasplante de médula ósea * Trasplante alogénico no mieloablativo (mini allo): este procedimiento supone una reducción de la mortalidad relacionada con el trasplante. que fueron tratados con mini-allo (relacionados y no relacionados). ciclofosfamida. luego de RFCM (rituximab. a pesar de la respuesta inicial. Dicho protocolo (modificación de Kahl y colaboradores) ha obtenido tasas de RC y RCu del 77%. los pacientes sometidos a TAMO mostraron mejores tasas de sobrevida libre de progresión a 3 años (54% vs 25%). * Mantenimiento con rituximab El rol del mantenimiento con rituximab en el linfoma del manto es controversial. R-CHOP. varios esquemas de primera línea han mostrado significativa actividad. Los esquemas tipo CHOP like permitieron obtener tasas de RC del 32% con 23% de no respondedores (enfermedad estable o progresión de enfermedad). tales como el R-HyperCVAD. Es incierto aún. vincristina. pero sin mejoría significativa en la sobrevida global a 3 años (83% vs 77%). el rol del mantenimiento con rituximab en el linfoma del manto. o El Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha propuesto para el tratamiento de primera línea del linfoma del manto el uso de CHOP-14 seguido del esquema ICE. de allí que en los pacientes que hayan alcanzado la remisión completa con QT de primera línea se recomienda la consolidación con altas dosis de QT seguidas de rescate de células madre de MO (autotrasplante de MO) * Trasplante autólogo de médula ósea Dado que el linfoma del manto es una enfermedad quimiosensible pero con rápidas recaídas. * Trasplante alogénico mieloablativo: luego de su utilización inicial. prednisona. actualmente es poco usado dada la alta mortalidad relacionada con el procedimiento. sólo discretamente inferiores a las cifras obtenidas con el HyperCVAD/ M-A original. ciclofosfamida. R-EPOCH. TRATAMIENTO DEL LINFOMA DEL MANTO RECAIDO El tratamiento de elección para los pacientes recaídos debe aún ser definido Se han utilizado diversos esquemas de rescate (combinados o no con rituximab): * ESHAP * ICE * MINE * Fludarabina + ciclofosfamida * Fludarabina + mitoxantrona + ciclofosfamida. en pacientes recaídos. en el cual 122 pacientes con diagnóstico de linfoma del manto que hubiesen respondido a regímenes de inducción tipo CHOP (25% de ellos con rituximab) fueron randomizados en dos ramas: TAMO vs mantenimiento con IFN. doxorrubicina) + rituximab: permitió obtener tasas de remisión completa del 92%. En comparación con la rama de mantenimiento con IFN. pero con una mortalidad relacionada al procedimiento a 2 años del 24% * Radioinmunoquimioterapia Ha sido propuesta para pacientes no elegibles para TAMO y también como condicionamiento pre TAMO.

el bendamustine o la combinación de rituximab + talidomida. 5 y 7) RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA 375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1. una droga que combina propiedades de los agentes alquilantes y de los nucléosidos análogos. El estudio de fase II. 800 mg/m2 IV (en 22 hs) 3000 mg/m2 IV (en 2 hs) c/12 Días 2 50 mg IV c/6 hs empezando 12 hs después del Día 0 seguido por Día 1 y 3 (4 dosis) 15 mg VO c/6 hs x 8 dosis FILGRASTIM hasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Gotas oftálmicas con dexametasona Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. el bortezomib.4 mg/m2 100 mg El bendamustine. que sólo hayan obtenido respuestas parciales o menores con el tratamiento de primera línea. Comenzar 1 hora antes de la ciclofosfamida y finalizar por lo menos 12 hs después de última dosis de CFM FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO.4 mg/m2 IV Día 4 y 11 DEXAMETASONA 40 mg IV ó VO Días 1 al 4 y 11 al 14 MESNA 600 mg/m2 IV continua Días 1 al 3. dicha droga ha sido utilizada en combinación con dexametasona. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de CITARABINA) Ciclos cada 21 días (*) Dosis de CITARABINA se ajusta en pacientes mayores de 60 años a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 . Días 1 al 3 (6 dosis) 50 mg/m2 IV Día 4. mostrando buenos resultados en pacientes con linfoma del manto recaído no candidatos a estrategias más intensivas por edad o comorbilidades.HEMATOLOGIA 311 Más recientemente se ha demostrado el rol de agentes únicos tales como la cladribina. ó 16. ha sido utilizada en combinación con rituximab por diversos grupos europeos. multicéntrico denominado PINNACLE mostró en 155 pacientes con linfoma del manto recaído-refractario una tasa global de respuesta de 38% con RC y RCu del 8% y una duración media de respuesta de 9 meses. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de DOXORRUBICINA) Ciclos cada 21 días FASE B (ciclos 2. y que aún no se encuentra disponible en nuestro medio. La radioinmunoterapia se ha mostrado efectiva tanto en linfomas del manto vírgenes de tratamiento y en recaídos. rituximab y altas dosis de citarabina. R-CHOP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Repite ciclos cada 21 días R-HyperCVAD Alterna 4 ciclos A y 4 ciclos B FASE A (ciclos 1. 4. Los pacientes refractarios. 3. con un tiempo a la progresión de 6 meses. IV IV IV IV VO Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 375 mg/m2 IV Día 0 300 mg/m2 IV (en 3 hs) c/12 hs. La sobrevida global a 1 año fue del 69% Luego de estos resultados con monoterapia con bortezomib en el linfoma del manto recaído.6 mg/m2/d IV continua Días 4 a 6 VINCRISTINA 1. 6 y 8) RITUXIMAB METOTREXATE METOTREXATE CITARABINA (*) LEUCOVORINA final del goteo de MTX x 2 dosis LEUCOVORINA 375 mg/m2 IV 200 mg/m2 IV (en 2 hs) Día 1. son candidatos a ingresar en protocolos de investigación clínica o altas dosis de QT. El bortezomib es un inhibidor de proteosomas que actuaría evitando la degradación de inhibidores del ciclo celular tales como la p 27.

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ROFFO LINFOMA DE BURKIT El linfoma de Burkitt es un linfoma agresivo de estirpe B. Dado el índice de duplicación celular típico de este tipo de linfomas. El perfil inmunofenotípico es el siguiente: Ig S +. con un comportamiento biológico superponible al de la leucemia aguda linfoblástica B.14) ó t (2. Los pacientes se clasifican en bajo y alto riesgo. Desde el punto de vista anatomopatológico es típica la imagen de cielo estrellado. En todos lo casos se propone tratamiento quimioterápico intensivo y de corta duración. mientras que el panel por citometría de flujo deberá incluir kappa/lambda. que se caracteriza por su alta tasa de duplicación celular y su tendencia a diseminarse hacia MO y SNC. CD 45. Ki 67 + (100 %). Los pacientes con enfermedad recaída o refractaria deberían ser tratados. altas dosis de metotrexate+ ifosfamida. La estadificación del Linfoma Burkitt comprende los estudios habituales para los linfomas no Hodgkin. CD 5. vincristina. de modo que el tratamiento de la entidad deberá incluir allopurinol e hidratación. El estudio molecular para determinar el rearreglo del c-myc sólo es necesario para el diagnóstico en casos muy seleccionados. CD 20. CD 3. el esquema CHOP no es considerado una opción adecuada. CD 4 y CD 8. doxorrubicina. vincristina. . VEB TRATAMIENTO DEL LINFOMA DE BURKITT El linfoma de Burkitt se asocia frecuentemente a síndrome de lisis tumoral (espontáneo o inducido por tratamiento). QT intratecal y altas dosis de metotrexate. no pudiendo excluir: * Puncion aspirativa y biopsia de MO * LDH (de valor pronóstico) * Estudio citológico del LCR * Serología HIV.314 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Se recomienda que el primer ciclo de QT sea administrado en el paciente internado. doxorrubicina. el panel inmunohistoquímico deberá incluir: CD 45 (antígeno común leucocitario).22). La alteración citogenética característica de la enfermedad es una traslocación que involucra invariablemente al cromosoma 8. dexametasona + altas dosis de metotrexate y citarabina) (1) * CODOX-M (ciclofosfadmida. CD 10 y Ki 67 (MIB 1). Son pacientes de bajo riesgo aquellos en los que la masa tumoral fue completamente resecada quirúrgicamente (masa abdominal o extraabdominal) y se presentan con niveles normales de LDH. Tdt. CD 3.8). bcl 2 neg. CD 10. etopósido y altas dosis de citarabina) (2) En todos los casos se recomienda la asociación de rituximab al esquema propuesto de QT. en la medida de lo posible. El resto de los pacientes son considerados de alto riesgo. agentes alquilantes. En los pacientes de bajo riesgo los esquemas propuestos son: * HyperCVAD (ciclofosfamida. Tdt neg. CD 19. pudiéndose tratar de la t (8. Para el diagnóstico. CD 20 +. Las mismas pueden ser detectadas mediante técnicas citogenéticas convencionales o FISH. en el contexto de trabajos de investigación clínica. CD 10 +. doxorrubicina y altas dosis de metotrexate) (2) En los pacientes de alto riesgo se proponen los siguientes esquemas: * HyperCVAD (1) * CODOX-M /IVAC (ciclofosfamida. CD 20. t (8. con esquemas que incluyen antraciclinas. vincristina.

días 1. seguido por METOTREXATE 800 mg/m2 IV (en 22 hs) Día 1 CITARABINA (*) 3000 mg/m2 IV (en 2 hs) c/12 Días 2 y 3 (4 dosis) LEUCOVORINA 50 mg IV c/6 hs empezando 12 hs después del final del goteo de MTX x 2 dosis LEUCOVORINA 15 mg VO c/6 hs x 8 dosis FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Gotas oftálmicas con dexametasona Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de DOXORRUBICINA) Ciclos cada 21 días FASE B (ciclos 2. 4.6 mg/m2/d IV continua Días 4 a 6 VINCRISTINA 1. ó 16. es decir a 12 hs de fin del MTX LEUCOVORINA menor de 5 x 10-8 mol/L) FILGRASTIM 800 mg/m2 200 mg/m2 1. 8. 3. PROFILAXIS SNC CITARABINA DEXAMETASONA 70 mg 4 mg IT IT Días 1 y 3 Días 1 y 3 METOTREXATE 12 mg IT Día 15 DEXAMETASONA 4 mg IT Día 15 Si existiera infiltración del SNC. 5 y 7) RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA 375 mg/m2 IV Día 0 300 mg/m2 IV (en 3 hs) c/12 hs. 15 en el ciclo 3. 6 y 8) RITUXIMAB 375 mg/m2 IV Día 0 METOTREXATE 200 mg/m2 IV (en 2 hs) Día 1. .5 mcrg/kg/día IV IV IV IV IV (1 hora) IV IV IV SC Día 1 Días 2 a 5 Días 1 y 8 (*) Día 1 Día 8 Cada hora x 23 hs Día 10 (inicia a 36 hs c/6 hs (hasta MTX desde día + 13 y hasta PMN > 1000 (*) VINCRISTINA días 1y 8 en el ciclo 1.4 mg/m2 IV Día 4 y 11 DEXAMETASONA 40 mg IV ó VO Días 1 al 4 y 11 al 14 MESNA 600 mg/m2 IV continua Días 1 al 3.5 mg/m2 (hasta 2) 40 mg/m2 1200 mg/m2 240 mg/m2 192 mg/m2 12 mg/m2 7. se administrarán dosis adicionales de CITARABINA + DEXAMETASONA en el día 5 y METOTREXATE + DEXAMETASONA en el día 17 del primer ciclo. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de CITARABINA) Ciclos cada 21 días (*) Dosis de CITARABINA se ajusta en pacientes mayores de 60 años a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 PROFILAXIS DEL SNC: TIT en cada ciclo de QT CODOX-M Linfomas Burkitt de pronóstico favorable CICLOFOSFAMIDA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA DOXORRUBINA METOTREXATE METOTREXATE LEUCOVORINA inicio del MTX.HEMATOLOGIA 315 R-HyperCVAD Alterna 4 ciclos A y 4 ciclos B FASE A (ciclos 1. Días 1 al 3 (6 dosis) 50 mg/m2 IV Día 4. Comenzar 1 hora antes de la ciclofosfamida y finalizar por lo menos 12 hs después de última dosis de CFM FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO.

se administrarán dosis adicionales de CITARABINA + DEXAMETASONA en los días 7 y 9 del segundo ciclo El régimen CODOX-M / IVACC consiste en ciclos alternados de CODOX-M e IVACC por un total de 4 ciclos. días 1. . BIBLIOGRAFIA 1. IVAC IFOSFAMIDA ETOPOSIDO MESNA MESNA CITARABINA 1500 mg/m2 60 mg/m2 360 mg/m2 360 mg/m2 2 gr/m2 IV IV IV (en 1 h) IV (en 15´) c/12 hs desde día 7 y hasta Días 1 al 5 Días 1 al 5 Junto con IFOS Cada 3 hs x 7 dosis IV Días 1 y 2 (4 dosis) 5 mcrg/kg/día FILGRASTIM SC PMN > 1000 Gotas oftálmicas con dexametasona PROFILAXIS SNC METOTREXATE DEXAMETASONA 12 mg 4 mg IT IT Día 5 Si existiera infiltración del SNC. J Clin Oncol 1999. HyperCVAD program in Burkitt´s type adult acute lymphoblastic leukemia. 8. PROFILAXIS SNC CITARABINA DEXAMETASONA METOTREXATE DEXAMETASONA 70 mg 4 mg 12 mg 4 mg IT IT IT IT Días 1 y 3 Días 1 y 3 Día 15 Día 15 Si existiera infiltración del SNC. Cortes J.316 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. et al. 13: 1264-1274. An international evaluation of CODOX-M and CODOX- M alternating with IVAC in adult Burkitt´s lymphoma: results od United Kingdom Lymphoma Group LY06 study. ROFFO CODOX-M / IVACC Linfomas Burkitt de pronóstico desfavorable CODOX-M CICLOFOSFAMIDA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA DOXORRUBINA METOTREXATE METOTREXATE LEUCOVORINA inicio del MTX. 2. Thomas DA.5 mcrg/kg/día IV IV IV IV IV (1 hora) IV IV IV SC Día 1 Días 2 a 5 Días 1 y 8 (*) Día 1 Día 8 Cada hora x 23 hs Día 10 (inicia a 36 hs c/6 hs (hasta MTX menor de 5 x 10-8 mol/L) desde día + 13 y hasta PMN > 1000 (*) VINCRISTINA días 1y 8 en el ciclo 1. 17: 2461-2470. O´Brien S. et al. 15 en el ciclo 3. Sydes MR.5 mg/m2 (hasta 2) 40 mg/m2 1200 mg/m2 240 mg/m2 192 mg/m2 12 mg/m2 7. Ann Oncol 2002. Mead GM. se administrarán dosis adicionales de CITARABINA + DEXAMETASONA en el día 5 y METOTREXATE + DEXAMETASONA en el día 17 del primer ciclo. Walewski J. es decir a 12 hs de fin del MTX LEUCOVORINA FILGRASTIM 800 mg/m2 200 mg/m2 1.

9. ganglios. hígado. 3). al igual que las combinaciones de alentuzumab con fludarabina. Linfoma anaplásico a células grandes T/ nulo (tipo primario sistémico) iii. 1. Tabla 1. se obtienen remisiones completas en el 50 % de los casos. hipofibrinogenemia. Leucemia de células NK 4. estado funcional (menor o mayor de 2) y compromiso de médula ósea. Constituyen un grupo heterogéneo de entidades que en la clasificación de la OMS fueron subdivididos en específicos e inespecíficos (NOS) (Tabla 1. Linfoma anaplásico a células grandes (tipo primario cutáneo) 3. Predominantemente extranodales 1. Linfoma T asociado a enteropatía 5. Leucemia prolinfocítica T 2. Linfoma T hepatoesplénico 6. Predominantemente nodales 1. Linfoma T tipo paniculítico subcutáneo Los linfomas T periféricos inespecíficos o NOS se pueden presentar como enfermedad nodal o extranodal. tratándose por lo general de estadios avanzados (III y IV) con compromiso de piel.HEMATOLOGIA 317 LINFOMAS NO HODGKIN T PERIFERICOS INESPECIFICOS Los linfomas T periféricos comprenden el 12 al 15% de las neoplasias linfoides. hepatoesplenomegalia. Otros factores con menor significación pronóstica son la fracción de crecimiento (Ki 67 > 80%). Neoplasias de células T precursoras A. 2. El autotrasplante de médula ósea sería de utilidad en las recaídas quimiosensibles. al igual que en los linfomas B agresivos. citopenias. Con cierta frecuencia se pueden asociar a sindrome hemofagocítico. LDH (normal o aumentada). caracterizado por fiebre. Leucemia/linfoma linfoblástico T de células precursoras 2.3. 52. Neoplasias de células T maduras (periféricas) Con fines didácticos los diversos subtipos se pueden agrupar en tres tipos de entidades: i. bazo y médula ósea. Los esquemas de quimioterapia tipo CHOP más inmunoterapia con alentuzumab han mostrado algunos resultados promisorios. ciclofosfadmia y doxorrubicina (5). con tasas de sobrevida a 5 años del 25 al 45 %. Linfoma extranodal T/NK tipo nasal 4. Con CHOP y esquemas similares. El trasplante alogénico convencional no ha sido suficientemente evaluado. Leucemia/linfoma T del adulto (HTLV 1+) ii.3% respectivamente (4). Este último grupo corresponde al 60 a 70% del total de los linfomas T. con mala respuesta terapéutica a la quimioterapia y sobrevida a los 5 años del 25%. la enfermedad voluminosa. Leucemia de células grandes granulares 3.14). Predominantemente leucémicos/diseminados 1.9 y 18. Micosis fungoide/Sindrome Sesary 2. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan síntomas B al momento del diagnóstico. 3 y 4 factores) la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años es de 62. 32.14 CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LAS NEOPLASIAS T Y NK 1. TRATAMIENTO Los linfomas T periféricos inespecíficos han mostrado respuestas insuficientes y de corta duración con los esquemas quimioterápicos convencionales. Los linfomas T periféricos inespecíficos se comportan como linfomas agresivos. Linfoma T periférico inespecífico (NOS) 3. se han identificado ciertos factores pronósticos tales como la edad (menor o mayor de 60 años). De acuerdo a la presencia de dichos factores pronósticos (0. hemofagocitosis en médula ósea. la beta 2 microglobulina y los síntomas B. siendo aún incierto su rol como consolidación luego de la quimioterapia de primera línea. una vez obtenida la primera remisión completa (6) . En un análisis multivariante sobre 385 pacientes. 2. . hipertrigliceridemia y aumento de la ferritina sérica (1. Linfoma T angioinmunoblástico 2.

constituyéndose en una opción CHOP CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Ciclos cada 21 días EPOCH ETOPOSIDO CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA FILGRASTIM Ciclos cada 21 días CHOEP CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA ETOPOSIDO PREDNISONA Ciclos cada 21 días HyperCVAD Alterna 4 ciclos A y 4 ciclos B FASE A (ciclos 1. 3. ó 16. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de CITARABINA) . Días 1 al 3 (6 dosis) 50 mg/m2 IV Día 4. con donante histoidéntico (7).4 mg/m2 IV Día 4 y 11 DEXAMETASONA 40 mg IV ó VO Días 1 al 4 y 11 al 14 MESNA 600 mg/m2 IV continua Días 1 al 3.4 mg/m2/día 60 mg /m2 5 mcg/kg/día IV cont IV IV cont IV cont VO SC Días 1 al 4 Día 5 Días 1 al 4 Días 1 al 4 Días 1 al 5 Desde día 6 hasta Recuperación de PMN IV IV IV IV VO Día 1 Día 1 Día 1 Día 1 al 3 Días 1 al 5 300 mg/m2 IV (en 3 hs) c/12 hs. 4. También ha sido propuesto como consolidación luego de autotrasplante en pacientes de alto riesgo. seguido por METOTREXATE 800 mg/m2 IV (en 22 hs) Día 1 CITARABINA (*) 3000 mg/m2 IV (en 2 hs) c/12 Días 2 y 3 (4 dosis) LEUCOVORINA 50 mg IV c/6 hs empezando 12 hs después del final del goteo de MTX x 2 dosis LEUCOVORINA 15 mg VO c/6 hs x 8 dosis FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Gotas oftálmicas con dexametasona Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO.4 mg/m2 100 mg IV IV IV VO Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 50 mg/m2/día 750 mg/m2 10 mg/m2/día 0. 6 y 8) METOTREXATE 200 mg/m2 IV (en 2 hs) Día 1. 750 mg/m2 50 mg/m2 1. 5 y 7) CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA 750 mg/m2 50 mg/m2 1.6 mg/m2/d IV continua Días 4 a 6 VINCRISTINA 1. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de DOXORRUBICINA) Ciclos cada 21 días FASE B (ciclos 2. Comenzar 1 hora antes de la ciclofosfamida y finalizar por lo menos 12 hs después de última dosis de CFM FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. ROFFO Corradini y colaboradores han publicado los resultados obtenidos con trasplante alogénico de intensidad reducida (miniALLO) con sobrevida estimada del 61% a 5 años y sobrevida libre de eventos del 51%.318 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.4 mg/m2 100 mg/m2 100 mg para pacientes jóvenes recaídos.

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Desórdenes linfoproliferativos primarios cutáneos CD 30 + i. hematopatólogos. Tabla 1. Linfoma cutáneo de células T gamma/delta (provisional) iii. Fue descripta inicialmente por el dermatólogo francés Alibert en 1806. Linfomas cutáneos de células T y de células NK a. mientras que los linfomas cutáneos secundarios constituyen la extensión hacia piel de un linfoma nodal o extranodal diseminado. y debe su nombre al aspecto de las lesiones tumorales que remedan hongos. Linfoma T periférico no especificado (NOS) primario cutáneo i. Linfoma B primario cutáneo de la zona marginal b. ROFFO LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS Por definición. B en el 25%. tipo nasal h. dermatólogos y radioterapeutas. Los linfomas cutáneos son los linfomas extranodales más frecuentes después de los linfomas gastrointestinales. siendo un poco más frecuente en varones (relación hombre: mujer de 2:1) . Aparece entre la cuarta y la séptima década de la vida (edad media 55-60 años).15. Otros linfomas primarios cutáneos difusos de células grandes B: linfoma primario cutáneo de células grandes B intravascular C. Linfoma de células T tipo paniculítico subcutáneo g. CLASIFICACIÓN WHO/EORTC DE LINFOMAS CUTÁNEOS CON MANIFESTACIONES PRIMARIAMENTE CUTANEAS A. Papulosis linfomatoide f. tipo de la pierna d. Linfoma T/NK extranodal. mientras que un 10% corresponden a otras formas menos frecuentes. la Clasificación de la WHO/EORTC (Organización Mundial de la Salud/Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer). Los linfomas cutáneos primarios son de origen T en el 65% de los casos. Reticulosis pagetoide iii. Linfoma a grandes células anaplásico primario cutáneo ii. Variantes y subtipos de la micosis fungoide i. Neoplasia hematodérmica CD 4+/CD 56 + (linfoma de células NK blástico) LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS DE CÉLULAS T MICOSIS FUNGOIDE (MF) Es el subtipo más frecuente de linfoma cutáneo (aproximadamente el 50 % de los casos). Es una enfermedad infrecuente. Linfomas cutáneos de células B a. Linfoma primario cutáneo centrofolicular c. que representa sólo el 2 al 3 % de los linfomas no Hodgkin.15. Linfoma de células T simil «Hydroa Vacciniforme» i. Micosis fungoide foliculotrópica ii. Linfoma de células T CD 8 primario cutáneo agresivo epidermotrópico (provisional) ii. Tabla 1. Linfoma de células T primario cutáneo CD 4+ pleomórfico de células de pequeño y mediano tamaño (provisional) B. Linfoma primario cutáneo difuso de células grandes B. Micosis fungoide (MF) b. Neoplasias de precursores hematológicos a.320 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Piel laxa granulomatosa c. Leucemia/linfoma T del adulto e. Requieren de un manejo multidisciplinario de hematólogos. Síndrome de Sézary d. los linfomas cutáneos primarios son aquellos procesos linfoproliferativos que se inician en la piel y permanecen confinados a ella por largos períodos. preferentemente en centros especializados En el año 2004 un grupo de patólogos y dermatólogos elaboraron una clasificación para los desórdenes linfoproliferativos primarios de la piel.

Las alteraciones moleculares de la MF son diversas. Además de las lesiones en parches. Etiología El origen de la micosis fungoide es aún desconocido. CD 30 + ó CD 30 negativos. Raramente la MF se presenta como una lesión solitaria. Menos frecuentemente se observan casos CD 8 + (fenotipo citotóxico/ supresor) de características clínicas similares. pero se debe tener en cuenta que pueden arrojar resultados falsos positivos en afecciones reactivas de la piel. generalmente involucran genes vinculados con la regulación del ciclo celular. las cuales luego de años infiltran y producen engrosamiento de la piel (estadio en placa) y posteriormente se convierten en nódulos voluminosos (estadio tumoral). el cual puede resultar de utilidad para el diagnóstico diferencial entre MF y ciertas dermatosis benignas. * Otra teoría sostiene una etiología viral. Cuando las células mononucleares se agrupan en forma de «clusters». haciendo más dificultoso el diagnóstico anatomopatológico. Los linfocitos atípicos pueden estar confinados a la epidermis. * También se ha sugerido que su origen podría ser la resultante de una estimulación antigénica prolongada. secuencias de DNA relacionadas con el virus HTLV-1 y partículas símil-HTLV en cultivos de linfocitos de sangre periférica de pacientes con MF. Se caracteriza clínicamente por el desarrollo de lesiones voluminosas en la piel. las cuales suelen incrementarse con la progresión histológica. Otras anomalías comunes incluyen la pérdida de genes supresores tumorales tales como el p15. los ganglios aumentados de tamaño sólo muestran los cambios propios de . pero sólo se ven en una minoría de casos. constituyen los microabscesos de Pautrier de localización intraepidérmica. dado que se han hallado por técnicas de PCR. puede disminuir significativamente el infiltrado epidérmico. considerada en la clasificación WHO/EORTC como un subtipo de la MF. placas y tumorales. El grado de irregularidad nuclear se puede cuantificar mediante el llamado «índice de contorno nuclear». con pérdida del CD 7. los cuales son altamente característicos. Con microscopía electrónica se demuestra que el aspecto cerebriforme del núcleo depende de las invaginaciones de la membrana nuclear. Los estudios moleculares con el objeto de demostrar el re-arreglo del receptor T pueden ser de utilidad en los casos muy precoces. especialmente en el estadio de enfermedad en parches. que expresa CD 3 y CD 4.HEMATOLOGIA 321 Por lo general se presenta con lesiones cutáneas circunscriptas (estadio en parche). secundaria a la exposición a ciertos químicos o pesticidas. Puede observarse un escaso número de células de aspecto más blástico. así como para distinguir los linfocitos de sangre periférica del Síndrome de Sézary. * La variante foliculotrópica de la MF se observa en la epidermis pero muestra compromiso preferencial por los folículos pilosos. vísceras y la afectación de la médula ósea ocurren en estadios avanzados de la enfermedad. pero en las MF se puede observar progresión histológica con transformación a linfomas de células grandes. Frecuentemente. generalmente localizadas en pliegues mayores. La espongiosis está habitualmente ausente. Las células neoplásicas muestran un fenotipo T maduro de tipo helper. algunos pacientes desarrollan lesiones menos frecuentes tales como la mucinosis folicular y zonas de hiper o de hipopigmentación. La MF foliculotrópica tiene un pronóstico más pobre que la MF clásica en placas. de linfocitos reactivos. El CD 30 es negativo. Las células neoplásicas tienen núcleo hipercromático y cerebriforme y varían en forma y tamaño. p53 y pérdidas cromosómicas como el 10q. La histología de la enfermedad extracutánea suele ofrecer algunas dificultades diagnósticas. Además de la forma clásica de la MF se describen tres variantes morfológicas: * La reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer-Kolopp) es una variante de la MF en la cual las células malignas se encuentran confinadas a la epidermis. El uso de corticoides tópicos. Histología La MF se caracteriza por un infiltrado superficial en la dermis con evidencias de epidermotropismo. frecuentemente en la membrana basal. lo que los ha llevado a postular que ciertas actividades podrían mostrar un riesgo aumentado para el desarrollo de la enfermedad (trabajadores de la manufactura del algodón o de la construcción). y frecuentemente se observa fibrosis en la dermis papilar. El compromiso de ganglios linfáticos. * La piel laxa granulomatosa es una forma rara de linfoma cutáneo T. * Algunos investigadores han implicado en la etiopatogenia a diversos factores ambientales. especialmente de cara y cuero cabelludo.

El prurito es un síntoma habitual. No resulta infrecuente que los pacientes. el tracto aero-digestivo superior. Es frecuente el compromiso de palmas y plantas. La enfermedad extracutánea se relaciona con la extensión del compromiso cutáneo. Algunas veces el compromiso es llamativamente simétrico. El grado de infiltración ganglionar por las células tumorales tendría implicancia pronóstica. Suele estar precedida por una «etapa premicótica». Por ello.16: ESTADIOS CLINICOS DE LA MICOSIS FUNGOIDE Estadio Descripción Ia Lesiones cutáneas que cubren menos del 10 % de la superficie corporal No adenopatías Ib Lesiones cutáneas que cubren más del 10 % de la superficie corporal No adenopatías Lesiones cutáneas con adenopatía palpable (biopsia negativa) Lesiones tumorales c/s adenopatías palpables (biopsia negativa) Eritrodermia sin compromiso ganglionar ni visceral Cualquier extensión de lesión cutánea con biopsia ganglionar positiva Compromiso visceral positivo II a II b III IV a IV b Tabla 1. El desa- rrollo de enfermedad extracutánea puede acompañarse de transformación citológica con la aparición de células grandes. Los ganglios mediastinales y retroperitoneales sólo se ven comprometidos en estadios muy tardíos de la enfermedad.16. Algunos pacientes permanecen por largos períodos en la fase premicótica o en la fase de parches. desarrollando parches o placas infiltradas. con expansión paracortical. solo el 15 al 20% de los pacientes con MF desarrollan problemas clínicos vinculados a la enfermedad extracutánea. Las lesiones más infiltradas se presentan como placas palpables eritematosas. El compromiso visceral resulta posterior al ganglionar. a los que se les diagnostica una MF. habitualmente en los sitios de drenaje de las áreas de piel comprometida. La rapidez de la progresión es impredecible. habitualmente localizados en el tronco. Es extremadamente rara en los pacientes con enfermedad limitada a algunas placas. y cuyas biopsias pueden no ser concluyentes. el bazo y el hígado. de formas variables y bordes bien definidos. tengan antecedentes de lesiones cutáneas de más de cinco años de evolución previa a dicho diagnóstico. como la parapsoriasis en placa. mientras que otros progresan de parches a placas y finalmente a lesiones tumorales. y secundariamente infectarse. si bien pueden afectar cualquier zona del cuerpo. Los parches típicos de la MF son eritematosos.322 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La distribución de las lesiones puede variar entre los pacientes. relativamente infrecuente en los pacientes con placas generalizadas (8%) y algo más común en el grupo de pacientes con tumores cutáneos (30%). con las características histológicas típicas de la MF. el SNC. y suele ser el motivo de consulta. En conjunto. El engrosamiento de la dermis por la infiltración de la piel puede llevar a una «fascies leonina». Las primeras manifestaciones del compromiso extracutáneo son las adenopatías periféricas. ROFFO una linfadenitis dermatopática. o bien puede utilizarse la clasificación TNM (Tabla 1. Desde el punto de vista clínico se clasifica en estadios como puede verse en la Tabla 1. Algunos casos evolucionan hacia la MF. Cuadro clínico de la MF La MF presenta habitualmente una larga historia natural. caracterizada por lesiones. con descamación fina. incluso en las fases iniciales de la enfermedad. e involucra los pulmones. Las placas evolucionan a nódulos o tumores exofíticos que pueden ulcerarse. macrófagos cargados de pigmentos y un pequeño número de linfocitos atípicos con núcleo cerebriforme. La afectación del cuero cabelludo puede producir alopecia. histiocitosis sinusal.17: ESTADIFICACIÓN TNM PARA MF Y SS T (piel) T0 T1 T2 Cambios clínicos y/o histológicos sospechosos Parches o placas que afectan menos del 10 % de la superficie corporal Parches o placas que afectan más del 10 % de la superficie corporal . Durante esta etapa los pacientes suelen responder al tratamiento con corticoides tópicos.17) Tabla 1. con fina descamación. que permanecen estables durante un período de años. las adenopatías más afectadas son las periféricas.

En el linfoma a grandes células anaplásico primario cutáneo no se observa la traslocación (2. El linfoma primario cutáneo a grandes células anaplásico se presenta como lesiones cutáneas nodulares cuyo tamaño varía de 1 a 15 cm. Generalmente se presenta como un nódulo único o un grupo de nódulos en una única región anatómica. El diagnóstico correcto de estos procesos requiere de la integración de la anatomía patológica y la inmunohistoquímica con las características clínicas. El curso de la enfermedad es benigno pudiendo tener una evolución de pocos meses a más de 40 años. antes o después de la aparición de la misma. o número de células CD 4+/CD7 neg > 40%). edema y descamación moderada a marcada. El 25% de los pacientes presentan regresiones espontáneas pero en algunos casos se pueden afectar los ganglios linfáticos regionales. inmunofenotipo (relación CD4/CD8 > 10. La papulosis linfomatoide es una enfermedad crónica. Las lesiones individuales pueden desaparecer espontáneamente por semanas dejando por lo general una pequeña cicatriz. lo cual no se asocia necesariamente a peor pronóstico Histología El componente fundamental de los linfomas cutáneos primarios CD 30 + está representado por las células T atípicas CD 30 +. pápulo-nodular. El grupo incluye al linfoma primario cutáneo de grandes células anaplásico. se considera que la ausencia de criterios diagnósticos anatomopatólogicos típicos en la biopsia de piel no excluye el diagnóstico de SS en presencia de un cuadro clínico típico PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS PRIMARIOS CUTANEOS CD 30 + Constituyen el segundo grupo más frecuente de linfomas primarios cutáneos de células T. que puede experimentar regresión espontánea y que tiene histológicamente el aspecto de un linfoma T cutáneo. involucrando toda la piel. . mientras que en el linfoma cutáneo primario a grandes células anaplásico. el componente inflamatorio es escaso o incluso puede estar ausente. El 5 al 20% de los pacientes con papulosis linfomatoide desarrollan otro linfoma. La epidermis suele mostrar hiperplasia pseudoepiteliomatosa con ulceración en los estadios evolutivos tardíos. Dichas células CD 30 + suelen presentarse dentro de un fondo inflamatorio pleomórfico. Dado que algunos SS pueden tener una histología no específica. Se define SS por la presencia de eritrodermia + la identificación de células tumorales en sangre periférica. Las lesiones pueden ser papulares. o el linfoma Hodgkin. ya sea por morfología. el linfoma a grandes células anaplásico CD 30 +. habitualmente con prominente afectación de palmas y plantas. En algunos casos.5) que caracteriza a su contrapartida nodal. los neutrófilos y otras células inflamatorias pueden ser tan abundantes que enmascaren el componente de células neoplásicas.HEMATOLOGIA 323 T3 Tumores (más de uno) T4 Eritrodermia N (ganglios linfáticos) N0 Ganglios no palpables N1 Ganglios palpables con histología no sospechosa de linfoma T N2 Ganglios no palpables con histología de linfoma T N3 Ganglios palpables con histología de linfomas T B (sangre periférica) B0 No linfocitos atípicos en SP (ó menos del 5%) B1 Linfocitos atípicos en SP (> 5%) M (vísceras) M0 No compromiso de órganos viscerales M1 Compromiso visceral demostrado por histologia SINDROME SÉZARY (SS) Se presenta con eritrodermia. la papulosis linfomatoide y los casos «borderline». o biología molecular (identificación de células T clonales mediante Southern blot o PCR) Histología El infiltrado celular en el SS es más monótono que en la MF. El epidermotropismo puede estar ausente. Dicha afectación cutánea se asocia a expresión leucémica en sangre periférica y linfoadenopatías generalizadas. Es más frecuente en hombres en la sexta década de la vida. representando el 30 % de los mismos. pudiendo hallarse simultáneamente en diferentes estadios de su desarrollo. con enrojecimiento. Su pronóstico es excelente en contraste con las formas nodales de la enfermedad. En la papulosis linfomatoide dicho componente inflamatorio suele ser predominante. con una infiltración uniforme de células atípicas de pequeño a mediano tamaño. Los tumores más frecuentemente asociados son la MF. pápulo-necróticas o nodulares.

Los pacientes se presentan con nódulos subcutáneos múltiples en extremidades y tronco. pero típicamente afecta la dermis y la epidermis. Otras células inflamatorias como los plasmocitos.324 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.5 a varios centímetros de diámetro). que los linfomas morfológicamente similares pero de células T gamma-delta. Se trata de células CD 56 negativas. pero en algunos casos el tamaño celular es relativamente constante. Aproximadamente el 20 % de los pacientes son menores de 20 años. Raramente se puede observar invasión vascular con necrosis y cariorrexis. Por definición constituyen una categoría heterogénea que incluye tres entidades provisionales en la clasificación de la WHO/EORTC: * Linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta * Linfoma cutáneo primario agresivo CD 8 + o linfoma de células T citotóxicas epidermotrópico * Linfoma cutáneo primario de células T pequeñas y medianas CD 4 + o linfoma de células T pleomórficas. Es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres y se presenta en un amplio rango de edades. mientras que la dermis y la epidermis suelen estar respetadas. Más del 20% de los pacientes tienen enfermedades autoinmunes asociadas (ejemplo: lupus eritematoso sistémico). generalmente CD8 +. Las células tumorales son CD 3+. siendo negativas para CD 4 y CD 30. a diferencia de la paniculitis lúpica donde son abundantes. Las células neoplásicas varían en tamaño. granzima B+ y perforina +. Suelen observarse histiocitos reactivos especialmente en las áreas con infiltración grasa y necrosis de la misma. En el laboratorio son frecuentes las citopenias y las alteraciones del hepatograma. Suelen verse imágenes de necrosis y apoptosis como consecuencia de la angioinvasión. Histología El infiltrado involucra al tejido graso subcutáneo. Las células neoplásicas son de tamaño mediano a grande. es habitual el compromiso dérmico y epidérmico. siendo rara la ulceración de los mismos. rodeados de un halo de citoplasma pálido. CD 8 +. Los nódulos de mayor tamaño pueden tener áreas de necrosis. Los síntomas clínicas iniciales se relacionan a los nódulos subcutáneos. pero la hepatoesplenomegalia es frecuente. generalmente sin otras localizaciones de la enfermedad. lo cual ayuda al diagnóstico diferencial con el linfoma cutáneo de células T gamma-delta. dérmico y subcutáneo. Puede extenderse hacia el tejido subcutáneo pero a diferencia del linfoma paniculítico subcutáneo alfa-beta. Suelen no presentar adenopatías. las ulceraciones y la afectación de mucosas. El linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta puede presentarse como placas. Los nódulos presentan un tamaño variable (de 0. ROFFO LINFOMA DE CELULAS T TIPO PANICULITICO SUBCUTANEO Es una forma poco frecuente de linfoma que representa menos del 1% de los linfomas no Hodgkin. En la piel se observan tres principales patrones histológicos de compromiso: epidermo-trópico. lo cual ayuda al diagnóstico diferencial con otros linfomas que afectan la piel y el tejido subcutáneo. nódulos o tumores cutáneos con ulceración. pero el 50 % de los pacientes presentan síntomas sistémicos. El linfoma T cutáneo gamma-delta puede mostrar un aspecto paniculítico. con cromatina en grumos gruesos. El 15 a 20 % de los casos se asocian con síndrome hemofagocítico. Frecuentemente se encuentra más de un patrón histológico en el mismo paciente en diferentes biopsias o dentro de una misma biopsia cutánea. Las células del linfoma cutáneo de células T paniculítico subcutáneo muestran un fenotipo maduro alfa-beta. siendo la edad media a la presentación de 36 años. Por ello los linfomas T gammadelta con aspecto paniculítico son excluidos del grupo de los panículiticos subcutáneos T alfabeta de la clasificación de la WHO/EORTC LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS DE CELULAS T PERIFERICAS NO ESPECIFICADOS (NOS) Constituyen un diagnóstico de exclusión. Suelen no expresar la secuencia del virus Epstein Barr (VEB) El linfoma cutáneo de células T paniculítico subcutáneo alfa-beta tiene mejor pronóstico (sobrevida a 5 años del 80 %). Una característica que ayuda al diagnóstico es la presencia de una corona de células neoplásicas rodeando a células adiposas individuales. pudiendo mostrar ulceración epidérmica. Los casos con . suelen estar ausentes. Estos linfomas son histológica y clínicamente heterogéneos. Son de localización dérmica sin epidermotropismo a diferencia de la micosis fungoide. Por definición deben ser CD 30 negativos o expresar el CD 30 en un pequeño porcentaje de células. Tienen núcleos irregulares e hipercromáticos.

Generalmente el infiltrado respeta la epidermis. También pueden ser bcl 2 negativos a diferencia de los linfomas foliculares nodales. Las células neoplásicas son CD 3+. es la entidad provisional incluida más recientemente en la clasificación. Puede haber fibrosis asociada al infiltrado linfocitario. pero raramente se diseminan. si bien pueden haber casos CD 8 +. la expresión del CD 56 en los cortes en parafina ayuda al diagnóstico diferencial entre el linfoma cutáneo primario panículitico subcutáneo alfa-beta (CD 56 neg) vs el gamma-delta (CD 56 +) Los linfomas de células T gamma-delta suelen mostrar compromiso de mucosas tales como la del tracto gastrointestinal y del tracto respiratorio superior. Raramente afecta las extremidades inferiores. generalmente en el área dorsal superior o en los miembros superiores. frecuentemente con áreas centrales de necrosis y ulceración. o totalmente difuso. Suelen ser bcl 6 + pero el CD 10 es menos frecuentemente positivo que en las formas nodales. Puede contener células B reactivas.HEMATOLOGIA 325 compromiso subcutáneo pueden mostrar células neoplásicas rodeando a las células adiposas. pudiendo ser en placa. especialmen- . Histología Están formados por células centrofoliculares. El tamaño de las lesiones es variable. Son células CD 3 +. cara.y CD 56 +. pero el grado citológico no tiene influencia en la evolución clínica. afectando la dermis superficial y pudiéndose extender en profundidad hacia el tejido subcutáneo en las lesiones de mayor tamaño. el pronóstico es igualmente excelente. LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS DE CELULAS B LINFOMA CUTANEO PRIMARIO CENTROFOLICULAR Los linfomas cutáneos primarios foliculares se presentan generalmente como una enfermedad localizada. El fenotipo es CD3. El inmunofenotipo de las células neoplásicas es CD 20 + y CD 79b +. Muchos pacientes se presentan con una lesión cutánea única en las extremidades superiores. Las de mayor tamaño suelen estar rodeadas por pequeños nódulos satélites. CD 4 +. que raramente se ulceran. Si las lesiones son múltiples. se caracteriza por un curso clínico agresivo. tales como cirugía y radioterapia. Las células son pequeñas con escasa atipía. Las lesiones pueden recidivar localmente. si bien suelen ser mayores de 2 cm de diámetro. CD 7 +/. Generalmente afectan el cuero cabelludo. Son tumores agresivos que frecuentemente se asocian a síndrome hemofagocítico y responden pobremente a los protocolos habituales de QT con antraciclinas. por lo cual pueden ser necesarios estudios para confirmar la monoclonalidad. CD 5 neg. pero no tanto como en las otras formas de linfomas T cutáneos. No se asocian a adenopatías. siendo la piel un sitio de localización primario o secundario. denso y confluente con lesiones clínicamente nodulares. bajo la forma de nódulos cutáneos o subcutáneos. Las lesiones suelen ser generalizadas. Si bien las lesiones suelen ser múltiples y pueden recidivar luego de períodos variables. La edad media al diagnóstico es menor que en los linfomas cutáneos primarios foliculares (39 años). Se debe hacer diagnóstico diferencial con lesiones reactivas atípicas. Si la lesión es única el pronóstico es excelente con la resección de la misma. La citología es variable. Histológicamente se observa un infiltrado superficial epidermotrópico por células T con necrosis. Se ha descrito su asociación con la infección por borrelia burgdorgeri. CD 7 positivos y CD 2 y CD 5 negativos. pápulo-nodulares o tumorales. Se presenta como pápulas rojas múltiples y pequeñas (de 1 a 2 cm de diámetro). El 40 % de los casos se presenta como una lesión solitaria. Tiene un curso clínico agresivo con sobrevida media de 30 meses. perforina). Las lesiones pueden simular la reticulosis pagetoide. CD 8. pero también puede haber lesiones en cabeza y cuello. CD 2+. cuello o tronco superior. folicular y difuso. con fuerte expresión de proteínas citotóxicas (granzima B. El linfoma cutáneo primario de células T pequeñas y medianas CD 4+ o linfoma de células T pleomórficas. El linfoma cutáneo primario agresivo CD 8 + o linfoma de células T citotóxicas epidermotrópico (entidad provisional). pudiendo mostrar un patrón de crecimiento folicular. El infiltrado es dérmico sin epidermotropismo. el cuadro es clínicamente más agresivo. LINFOMA CUTANEO PRIMARIO B DE LA ZONA MARGINAL Afecta el tronco y las extremidades superiores. siendo los centrocitos grandes más frecuentes que en la formas nodales de linfomas foliculares. Son infrecuentes las localizaciones extracutáneas. cuello y área dorsal superior. Por ello. muchos pacientes pueden ser tratados con estrategias locales. En ausencia de estudios moleculares que muestren el rearreglo del receptor T. CD 8 neg y CD 30 neg. mostrando cierta superposición con los linfomas cutáneos T gamma-delta. Muchos casos son CD 4 y CD 8 negativos.

El infiltrado se puede extender hacia el tejido subcutáneo y suele no existir un fondo inflamatorio. Si se sospecha SS se deberá confirmar la presencia de células en sangre perifércia mediante el cálculo de la relación CD4/CD8. La cromatina es gruesa con o sin nucléolos prominentes. La historia clínica deberá ser detallada incluyendo el tipo. tamaño. duración y extensión de las lesiones cutáneas. TIPO DE LA PIERNA Afecta sujetos de edad avanzada (edad media al diagnóstico de 78 años). T1 Lesiones solitarias de la piel T1 a Una lesión solitaria menor de 5 cm de diámetro T1 b Una lesión solitaria mayor de 5 cm de diámetro T2 Compromiso regional de la piel. que incluya oncohematólogos y dermatólogos experimentados en el tema. En los linfomas cutáneos B se deberá agregar un estudio inmunoelectroforético en sangre y orina. también se han observado en cabeza. no MF 25% DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION El manejo de los linfomas cutáneos requiere de un equipo multidisciplinario.18: CLASIFICACION TNM DE CONSENSO PARA LINFOMAS CUTANEOS Clasificación T Refleja la extensión y distribución del compromiso primario cutáneo. CD 10 y bcl 6 negativos. bcl 6 + y CD 10 negativo) La frecuencia relativa de los subtipos AP de los linfomas cutáneos es la siguiente: * Linfomas cutáneos de células B 25% * Linfomas cutáneos de células T 75% Micosis Fungoide 50% Otros linfomas T. localización y aspecto. Histología Se encuentra formado por una población monomorfa de células grandes transformadas. Lesiones múltiples limitadas a una sola región del cuerpo o a dos regiones contiguas . si bien la misma podría no ser necesaria en los estadios I de la MF y en la papulosis linfomatoide. Recientemente la Internacional Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) y la Cutaneous Lymphoma Task Force de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) han propuesto una clasificación TNM de consenso aplicable a todos los tipos de linfomas primarios cutáneos. debiendo tenerse en cuenta que pueden arrojar evidencias de clonalidad en algunas enfermedades cutáneas inflamatorias reactivas. con folículos linfoides reactivos rodeados por un infiltrado celular heterogéneo formado por células tipo centrocitos. LINFOMA CUTANEO PRIMARIO DE CELULAS GRANDES B. no así en las de EEUU y Asia Histología Presenta las características histológicas y citológicas propias de los linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). La estadificación incluye la TC de tórax y abdomen. El inmunofenotipo es similar al de otros linfomas de células grandes B con fenotipo de células B activadas (MUM 1 +. La diferenciación plasmocitaria se correlaciona con la expresión de Ig citoplasmáticas. redondas u ovales. Si bien las lesiones más frecuentemente aparecen en las piernas. plasmocitos. bcl 2 +. cuello y extremidades superiores. En el examen clínico se deberá consignar con exactitud las características de las lesiones cutáneas. además de la MF y el SS (Tabla 1. células linfoplasmocitarias.18) Tabla 1. células B monocitoides. y pequeños linfocitos. Se presenta como nódulos o tumores rojo violáceos más frecuentemente en miembros inferiores. preferentemente con documentación fotográfica de las mismas. Generalmente se inicia como una lesión solitaria o como lesiones múltiples pero en una misma región corporal. En los linfomas cutáneos T se deberá incluir un examen de sangre periférica buscando células de Sézary. con escasa irregularidad nuclear. El inmunofenotipo es similar al de otras localizaciones: CD 20 y CD 79b positivos. el número de células CD4+/CD7 neg o los estudios de clonalidad por Southern blot o PCR El estudio histológico deberá incluir la histología habitual más la inmunohistoquímica. describiendo su forma. Evaluación de adenopatías y palpación de bazo e hígado. Esta monotonía contrasta con la heterogeneidad propia de los linfomas cutáneos foliculares. El laboratorio incluye en todos los casos un examen bioquímico de rutina completo y la biopsia de médula ósea.326 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Habitualmente no infiltra la epidermis ni los anexos cutáneos. Los estudios moleculares suelen no ser necesarios. ROFFO te en series europeas. Si fuera necesario se efectuará biopsia de alguna adenopatía afectada o eventualmente de aquellos órganos internos de los que se sospeche afectación.

los problemas cutáneos locales se asocian a alteraciones sistémicas en el sistema inmune con aumento del riesgo de infecciones y segundas neoplasias. . N0 No compromiso clínico o patológico ganglionar N1 Compromiso de una región ganglionar periférica correspondiente al área de drenaje linfático de la zona cutánea afectada N2 Compromiso de dos o más regiones ganglionares o compromiso de una región ganglionar que no corresponde al área de drenaje de la zona cutánea afectada N 3 Compromiso de ganglios linfáticos centrales. de modo que todos los pacientes deberán ser M 0 a la presentación. el compromiso extracutáneo (nodal o visceral) debería estar ausente al diagnóstico. cervical. axilar. el prurito de difícil control o las deformidades de la piel con cambios en la fisonomía. para-aórticos e ilíacos Clasificación M Por definición de linfoma primario cutáneo. con drogas que puedan ser usadas en forma prolongada y con adecuado margen de seguridad terapéutica. Múltiples lesiones que involucran dos áreas no contiguas o 3 o más regiones corporales T3 a Lesiones múltiples que involucran dos regiones no contiguas del cuerpo T3 b Lesiones mútiples que involucran 3 o más regiones corporales A los fines de la clasificación. incluso en etapas iniciales de la enfermedad. etc. pueden afectar la calidad de vida por el impacto que producen en la apariencia de la piel. de modo que la estrategia terapéutica deberá estar dirigida a lograr una remisión tan larga como sea posible en un porcentaje significativo de pacientes. la radioterapia y la fototerapia pueden inducir mutaciones que aumentan la capacidad invasiva y proliferativa de las células tumorales. Por ejemplo. La definición de regiones ganglionares es la misma de la clasificación de Ann Arbor: * Ganglios periféricos: antecubital.HEMATOLOGIA 327 T2 a Todas las lesiones se circunscriben a un área circular menor de 15 cm T2 b Todas las lesiones se extienden en un área circular > de 15 y < de 30 cm de diámetro T2 c Todas las lesiones involucran un área circular de más de 30 cm de diámetro T3 Compromiso cutáneo generalizado. de modo que todos los pacientes debieran ser N 0. se definen las siguientes regiones corporales: * Cabeza y cuello * Tórax * Abdomen y genitales * Area dorsal superior * Area dorsal inferior * Area superior del miembro superior (cada miembro constituye un área) * Area inferior del miembro superior (cada miembro constituye un área) * Area superior del miembro inferior (cada miembro constituye un área) * Area inferior del miembro inferior (cada miembro constituye un área) Clasificación N Por definición de linfoma primario cutáneo. En estadios avanzados de la enfermedad. Los resultados publicados de series de pacientes suelen ser de dificultosa comparación dado que han variado las clasificaciones anatomopatológicas y los sistemas de estadificación a lo largo de los años. Las evidencias no revelan que exista ninguna opción curativa para los linfomas cutáneos. se definen las siguientes categorías de compromiso ganglionar a fin que este sistema de estadificación pueda ser de utilidad en la recaída o en la progresión de enfermedad. Asimismo se debe tener en cuenta que la mayoría de los pacientes suelen ser de edad avanzada con condiciones comórbidas concomitantes. Algunas complicaciones en estadios finales de la enfermedad pueden ser agravados por intervenciones terapéuticas iniciales. inguinal-femoral y poplíteo * Ganglios centrales: mediastinales. No obstante. el compromiso visceral debe estar ausente al diagnóstico. y las drogas quimioterápicas pueden favorecer complicaciones infecciosas. En estadios iniciales. Se recomienda fuertemente que el compromiso visceral sea documentado histológicamente por lo menos en un sitio (el más fácilmente accesible) M0 No evidencias de compromiso extracutáneo no linfático M1Compromiso extracutáneo no linfático CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS La mayoría de los linfomas cutáneos son enfermedades indolentes con una gran variabilidad en la forma de presentación clínica. lo cual condiciona las elecciones terapéuticas. hiliar pulmonar. supraclavicular. de modo que serán necesarios trabajos prospectivos sobre el tema para elaborar pautas de tratamiento adecuadas.

la accesibilidad y el costobeneficio de las diversas alternativas terapéuticas. La toxicidad a largo plazo más significativa es el riesgo potencial de desarrollar tumores cutáneos secundarios. durante la fase de inducción. etc). Las lesiones cutáneas más extensas pueden ser tratadas mediante: * Exposición solar diaria de 9 a 11 hs y de 15 a 17 hs * PUVA. con el desarrollo de telangiectasias. Durante la fase de inducción. las comorbilidades del paciente. TERAPIAS DIRIGIDAS A LA PIEL Constituyen la clave del tratamiento de los estadios iniciales de la enfermedad. las opciones son: * corticoides tópicos (crema de clobetazol en las zonas afectadas) * mostaza nitrogenada tópica. Los pacientes con estadios iniciales (en parche o placa) de MF. la severidad de la reacción . especialmente en estadios de parches o de placas con mínima infiltración. que puede requerir hasta 6 meses. En síntesis: * El tratamiento inicial deberá esta dirigido hacia la piel * Si la enfermedad no pudiese ser suficientemente controlada. MUCINOSIS FOLICULAR Y RETICULOSIS PAGETOIDE Se recomienda un tratamiento conservador y ajustado al estadio. sólo 10 a 15% de pacientes se mantienen en remisión prolongada una vez que el tratamiento se discontinúa. La profundidad de penetración efectiva de la UVA es dentro de epidermis y dermis superficial. el tiempo y duración de la respuesta terapéutica. La elección depende de la extensión y el tipo de las lesiones cutáneas. Se aplica una vez por día. Presenta absorción sistémica. El tiempo de tratamiento necesario para lograr el aclaramiento de la piel puede ser de 6 meses. la toxicidad vinculable al tratamiento. lo cual torna innecesario el monitoreo de los recuentos hematológicos durante el tratamiento. y pueden no requerir nunca tratamientos sistémicos. El mecanismo de acción de la droga tópica es poco claro. lo cual determina la formación de aductos monofuncionales y bifuncionales con los pares de bases del DNA. Presenta mayor toxicidad cutánea que la mostaza nitrogenada tópica. No se ha detectado absorción sistémica luego del uso tópico. Consiste en el tratamiento con 8metoxipsoralenos (droga fotosensibilizadora utilizada por vía oral) seguida por la exposición controlada a la luz ultravioleta de onda larga (UVA) en una cámara especialmente diseñada para ello. El 30 % de los pacientes desarrollan reacciones de hipersensibilidad cutánea. lo cual resulta ideal en el tratamiento de la MF. los cuales constituyen la mayoría de los pacientes de reciente diagnóstico. Si bien la tasa de respuesta inicial es alta. así como la severidad de los síntomas asociados (prurito. generalmente sólo requieren tratamientos dirigidos hacia la piel. Prácticamente todos los pacientes muestran algún tipo de respuesta con una tasa de RC del 32 al 61%. En las lesiones cutáneas localizadas. continuando con una fase de mantenimiento de otros 6 meses de duración. llevando a la inhibición de la síntesis del DNA. El tratamiento sistémico. Los psoralenos se intercalan en el DNA en presencia de rayos UVA en un rango de 320-400 nm. * retinoides tópicos (gel de bexarotene). deberán considerarse otros factores de interés pronóstico tales como el compromiso foliculotrópico y la transformación a células grandes. Su actividad podría estar mediada por mecanismos inmunológicos o mediante la interacción con el eje formado por las células epidérmicas/células de Langerhans/células T. se agregará «terapia biológica» sistémica * La poliquimioterapia agresiva raramente resulta adecuada Las opciones terapéuticas incluyen terapias dirigidas a la piel y tratamientos sistémicos. de modo que debe ser racionalmente reservado para los pacientes con enfermedades en estadios avanzados (II B a IV B) o pacientes con estadios precoces (I A y II A) pero con enfermedad recaída o refractaria luego de múltiples terapias cutáneas. ROFFO La elección del tratamiento adecuado deberá basarse primordialmente en el subtipo anatomopatológico y en el estadio. generalmente tiene una eficacia moderada y riesgo de toxicidad. La mostaza nitrogenada se diluye para ser usada en una concentración de 10 a 20 mg/dl. los pacientes son tratados dos a tres veces por semana con una dosis que varía de acuerdo al tipo de piel. No obstante. ulceración del tumor.328 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. * carmustina tópica (BCNU). en las zonas afectadas. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS CUTANEOS DE CELULAS T MICOSIS FUNGOIDE. por lo que requiere monitoreo hematológico y un tiempo más limitado de tratamiento.

mientras que las complicaciones a largo plazo incluyen las cataratas y los tumores secundarios de piel. combinado con el plasma rico en psoralenos. La mielosupresión es poco frecuente (leucopenia 11%) * INTERFERON ALFA. Se debe cuidar el tiempo de exposición a fin de minimizar las reacciones adversas cutáneas. la intensidad de los tratamientos previos y la dosis de interferón. El beneficio es menor en pacientes con SS con eritrodermia y células T neoplásicas circulantes. La tasa de respuesta es del 50%. los pacientes continúan con un programa de mantenimiento con frecuencia decreciente de aplicaciones. Resulta de utilidad sólo en los pacientes con enfermedad mínimamente infiltrante.PUVA (retinoides VO diarios desde dos semanas previas al PUVA) * INTERFERON ALFA / PUVA (interferon SC trisemanal y PUVA 1 aplicación semanal) * INTERFERON ALFA/ ACIDO TRANSRETINOICO * FOTOFERESIS EXTRACORPOREA. Comparados con . La calidad de la respuesta se correlaciona con el estadio de la enfermedad. la diferenciación y la apoptosis. radioterapia con haz de electrones para el tratamiento de grandes superficies de piel: terapia de baño de electrones). con una duración de aproximadamente 6 meses. La respuesta se puede observar al cabo de 6 meses de tratamiento. Las drogas del grupo que han sido utilizadas en el tratamiento de los linfomas cutáneos incluyen: o ISOTRETINOINA (1 mg/kg/día) o ETRETINATO (50 a 100 mg/kg/día o ACITRETINA (25-50 mg/kg/día) o ACIDO TRANSRETINOICO o BEXAROTENE. pasa a través de un circuito extracorpóreo donde es expuesto a la radiación UVA. se promueve la actividad del rexinoide como regulador de mecanismos de transcripción génica. * Fototerapia en el hogar. pudiendo depender de la disminución de la proliferación celular. Podría tratarse de un efecto linfotóxico directo.HEMATOLOGIA 329 cutánea y el grado de respuesta.7 semanas. * Radioterapia en sus diversas modalidades (radiación ionizante en áreas localizadas. en dosis de 300 mg/ m2/día. ambos reversibles. la tasa de respuesta global de todos los estadios es del 45 %. Luego de esta fase de inducción. Se administra el psoraleno por VO. Los pacientes se exponen a la luz sin el uso de psoralenos. utilizando lámparas que emiten luz ultravioleta en el rango UVA y UVB (280 a 350 nm). Se trata de un rexinoide (compuesto derivado de los retinoides) que se une selectivamente al receptor retinoide X. hasta llegar a una aplicación mensual. El mecanismo preciso de acción es desconocido. La tasa de respuesta con PUVA es de aproximadamente el 50%. citotóxicos e inmunomodulares. La toxicidad más significativa incluye la hipertrigliceridemia y el hipotiroidismo. lo cual tiene efectos sobre el crecimiento de las células tumorales. así como un mecanismo de respuesta inmunológica. dependiendo de la extensión del compromiso cutáneo. TRATAMIENTOS SISTEMICOS Pueden ser clasificados en terapias «biológicas» y quimioterapias Las terapias biológicas se caracterizan por provocar una respuesta habitualmente lenta y parcial. En estos casos suele asociarse a INFERFERON y/o BEXAROTENO Quimioterapia Muchos agentes quimioterápicos han mostrado actividad en la MF/SS. Generalmente el paciente es tratado dos días consecutivos. La respuesta en pacientes con placas muy infiltradas o tumores. de allí que suelen ser usados para mantener la remisión obtenida por largos períodos de tiempo. Como resultante de ello. o retinoides * RETINOIDES. siendo luego reinfundido al paciente. mostrando la mitad de los pacientes mejorías de hasta el 50% de las lesiones. La fracción enriquecida de linfocitos. Se encuentra disponible en gel para lesiones locales (no en nuestro medio aún) y por VO para terapia sistémica. Luego de la unión. si bien hay esquemas a dosis más bajas y más altas. Las tasas de respuesta pueden verse incrementadas cuando es usado en combinación con PUVA (80 % de respuestas). la diferenciación celular o los efectos inmunomoduladores. siendo su principal ventaja el hecho que no suelen causar inmunosupresión y la ausencia de toxicidad acumulativa. El mecanismo de acción de la fotoféresis no está dilucidado del todo. Las complicaciones agudas más frecuentes de la terapia con PUVA son el eritema y la formación de ampollas. con una duración media de respuesta de 42. puede acelerarse mediante el agregado de radioterapia local. Su uso se basa en sus efectos antiproliferativos. conocido como PUVA extracorpóreo. A la dosis de 300 mg/m2/día. Comprenden: * RETINOIDES. La tasa global de respuesta es del 83 %. una vez por mes. el receptor retinoide X se dimeriza con otros receptores hormonales. realizándose dentro de las dos horas una leucoféresis en la que se separan las células mononucleares. Los efectos adversos son los habituales para el interferón.

* Drogas aprobadas en otras indicaciones pero que son usadas en los linfomas T cutáneos. Dentro de este grupo de drogas se encuentra el VORINOSTAT con una tasa de respuesta del 29. II A II B Tratamiento de primera línea PUVA Corticoides tópicos BCNU tópico Radioterapia PUVA BCNU tópico PUVA + IFN PUVA + IFN BCNU tópico Fotoféresis extracorpórea PUVA + IFN BCNU tópico Fotoféresis extracorpórea PUVA + IFN Fotoféresis extracorpórea asociada a IFN o metotrexate Tratamiento de segunda líGel de Bexarotene PUVA Corticoides tópicos IFN intralesional Bexarotene oral Metotrexate en bajas dosis Bexarotene oral Baño de electrones Dinileukein difitox Metotrexate en bajas dosis Bexarotene oral Baño de electrones Corticoides + clorambucilo Metotrexate en bajas dosis Bexarotene VO Baño de electrones Corticoides + clorambucilo III IV A . diarrea y anorexia. * Inhibidores de histona deacetilasa. pralatrexate (antifolato). forodesina. inmunomoduladores) Las formas localizadas de MF como la reticulosis pagetoide pueden ser tratadas con radioterapia local (12 a 20 Gy dosis total en dosis de 2 Gy 2 veces por semana x 3 a 5 semanas). naúseas) y fatiga. etc NUEVAS TERAPIAS DE SISTEMICAS * Alentuzumab (anticuerpo monoclonal anti CD 52): indicado en estadios avanzados. La toxicidad más significativa es la gastrointestinal (alteraciones del gusto. panobinostat). No neutropenia reportada * Esquemas combinados (bexarotene/ denileukin difitox. denileukin difitox. bortezomib. suelen mostrar respuestas más rápidas y en un porcentaje mayor de pacientes. diarrea.6% de los casos. vorinostat. astenia. Constituyen un grupo de drogas que inducen acetilación de histonas y proteínas. lo cual hace que queden reservados a estadios avanzados de la enfermedad o en casos refractarios. En la tabla 5 se describe una estrategia terapéutica para la MF según el estadio y en la tabla 6 la evaluación de la respuesta terapéutica. Plaquetopenia en 21. La tasa de respuesta global es del 30% con 10% de RC. ROFFO los agentes biológicos. belinostat. Una vez unido al receptor de interleukina 2. con una duración de respuesta de 185 días. Tabla 1. resultando en una cadena de eventos que conducen al arresto del ciclo celular y la apoptosis. Las drogas utilizadas en los linfomas T cutáneos se pueden clasificar en tres grupos: * Drogas aprobadas para los linfomas T cutáneos: bexarotene.5% (pacientes en estadios avanzados y con un promedio de tres tratamientos sistémicos previos). cefalea. lenalilomida e interleukina 2 * Drogas en etapa experimental: otros inhibidores de histona deacetilasa (romidepsina. Es una proteína de fusión para uso IV que combina fragmentos enzimáticamente activos de la toxina diftérica con la secuencia de la interleukina 2. Permitiría obtener buenas respuestas pero de corta duración * Dinileukin difitox. Se ha reportado un 11% de eventos trombóticos y síndrome de permeabilidad capilar.330 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.19 PROPUESTA DE TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO DE LA MF Estadio nea IA MF unilesional I B. bexarotene/PUVA . liberando la toxina diftérica activa la cual produce una rápida apoptosis de las células tumorales. La toxicidad más significativa es la vinculada a la infusión: fiebre. vómitos. artralgias. escalofríos. No obstante se asocian frecuentemente a inmunosupresión y toxicidad acumulativa. náuseas. la toxina de fusión es endocitada y clivada. mialgias. Ha mostrado eficacia en linfomas T cutáneos cuyas células malignas expresan CD 25 (componente del receptor de interleukina 2). doxorrubicina liposomal pegilada. tales como gemcitabine. interleukina 12.

Dado que la identificación del DNA del germen puede dar resultados negativos. es un linfoma de buen pronóstico. En estos tipos de linfomas. se recomienda tratar con doxiciclina 100 mg c/12 hs por 3 semanas y evaluar la respuesta clínica. CUTÁNEO PRIMARIO A GRANDES CÉLULAS ANAPLÁSICO CD 30 + En términos generales. el tratamiento se define según el grado de compromiso y la respuesta a la primera línea de tratamiento.20: Evaluación de la respuesta terapéutica Remisión completa Desaparición de la lesión confirmada por biopsia* Remisión parcial Disminución > del 50 % de la extensión de las lesiones* Enfermedad estable Disminución < del 50 % de las lesiones o lesiones estables * Progresión Incremento de 1 ó más lesiones o desarrollo de nuevas lesiones Reaparición Reaparición de lesiones post RC luego de 12 meses con o sin mantenimiento * Luego de 4 semanas de suspendido el tratamiento LINF. según el grado de compromiso Grado de compromiso Lesiones solitarias o localizadas Lesiones multifocales sin regresión espontánea SINDROME SEZARY Tratamiento de primera línea PUVA + IFN Fotoféresis extracorpórea Tratamiento de segunda línea Bexarotene Clorambucilo + corticoides Metotrexate en bajas dosis CHOP Dinileukin difitox Baño de electrones Tratamiento de primera línea Cirugía Radioterapia Metotrexate Tratamiento de segunda línea Metotrexate IFN Radioterapia IFN TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS DE CELULAS B LINFOMAS PRIMARIOS CUTANEOS B DE BAJO GRADO: LINFOMA FOLICULAR Y LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL El pronóstico es muy favorable. los pacientes con lesiones múltiples son tratados con R-CHOP Grado de compromiso Lesiones solitarias o localizadas Lesiones múltiples Tratamiento de primera línea Radioterapia Cirugía QT (R-CHOP) Tratamiento de segunda línea QT + rituximab .HEMATOLOGIA 331 IV B PUVA + IFN Clorambucilo +corticoides Doxorrubicina liposomal Bexarotene VO Gencitabine CHOP Denileukin difitox Tabla 1. Un 25% de los casos puede tener remisiones espontáneas. Tratamiento de primera línea Cirugía ATB Radioterapia ATB Radioterapia Tratamiento de segunda línea Rituximab intralesional Corticoides intralesionales IFN intralesional Rituximab intralesional Rituximab IV LINFOMA DE CELULAS GRANDES B En este subtipo histológico. En los casos en los que se identifique la presencia de la borrelia burgdorferi se recomienda un trataGrado de compromiso Lesiones solitarias Lesiones múltiples miento inicial con antibióticos de amplio espectro. El tratamiento varía en su agresividad. si bien puede experimentar recaídas locales.

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CD 5 +. ABDOMEN y PELVIS (con y sin contraste). beta 2 microglobulina. CITOMETRIA DE FLUJO DE SANGRE PERIFERICA y/o MEDULA OSEA. Ionograma plasmático. calcemia. fosfatemia. ZAP 70. prurito. EVALUACION INICIAL a. FISH para la detección de la deleción p 17 g. Serologías: HIV.) (ANEXO A). LABORATORIO Hemograma completo con recuento de plaquetas. El inmunofenotipo de la LLC puede compartir algunas características con el perfil inmunológico de otros procesos linfoproliferativos B. Tabla 2. El diagnóstico se basa en la morfología de los linfocitos en SP de aspecto maduro y en el inmunofenotipo (CD 19 +. prueba de Coombs directa. ESTUDIO CITOGENETICO DE SANGRE PERIFERICA. etc. Es- . Rx DE TORAX. hepatograma.HEMATOLOGIA 333 2. Información detallada de los tamaños y localizaciones de las masas ganglionares si las hubiera. tiempo de protombina. CD 10 -.1). CD 23 +. PUNCION ASPIRATIVA DE MEDULA OSEA (PAMO) Y PUNCION BIOPSIA DE MEDULA OSEA (PBMO). Glucemia. c. LDH. eritrosedimentación (VSG). uricemia. Examen de orina con sedimento. hepatitis B y C. reticulocitos. Estudio de coagulación: KPTT. El sistema de puntuación de Matutes y colaboradores ayuda al diagnóstico diferencial (Tabla 2. cuantificación de inmunoglobulinas. b. bcl-1 -). expresión de CD 38 (opcionales). Expresión de CD 38 e. uremia.1 SISTEMA DE PUNTUACION (Matutes y colaboradores) Puntaje Marcador Resultado 1 1 1 1 1 diagnóstico CD 5 + CD 2 + Ig superficie suave FMC 7 CD 79 b + Un puntaje igual o > de 3 permite hacer de LLC.S. i. creatininemia. TC DE TORAX. d. f. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) INTRODUCCION Se trata de una expansión clonal de linfocitos B con bajo índice proliferativo y prolongada sobrevida celular. tado funcional (P. h. HISTORIA CLINICA COMPLETA. proteinograma electroforético. Interrogar sobre presencia de síntomas B.

c. se recomienda el uso de Ig G EV (200 a 250 mg/kg cada 21 días). se ha propuesto el uso del anticuerpo monoclonal anti CD 52 (alentuzumab) en bajas dosis de mantenimiento.16. y con indicación de iniciación de tratamiento. 3 ó más áreas linfoides comprometidas. En pacientes menores de 70 años con estado funcional < de 3. anomalías del 11q. pudiendo requerir el uso de altas dosis de inmunoglobulinas y de rituximab (20. * Alteraciones citogenéticas de mal pronóstico (ejemplo: trisomía 12. en pacientes que hubiesen obtenido buena respuesta con los esquemas anteriores. se propone la asociación de fludarabina y ciclofosfamida en esquemas de 3 días de tratamiento (5. * Expresión de ZAP 70 (1. b.23).13). ROFFO CLASIFICACION EN ESTADIOS CLASIFICACION DE RAI Bajo riesgo Estadio 0 Sólo linfocitosis (> 15. . .3). .21. no plaquetopenia.2. Recientemente. Tambien hay protocolos que combinan para la primera línea rituximab. En pacientes añosos o con mal estado funcional.000/mm3).Categorías de alto riesgo (RAI III/IV o Binet C). sugerimos clorambucilo por VO con o sin corticoides y/o rituximab. bazo o hígado).6. menos de tres áreas linfoides comprometidas. Trabajos recientes han demostrado mejores tasas de res- puesta con el agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) al esquema anterior (9.334 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Tiempo de duplicación linfocitaria menor a 12 meses.000 por mm3. También existen protocolos de tratamiento en primera línea basados en monoterapia con fludarabina por 5 días. * Expresión de CD 38. . d. anemia (Hb < 10 gr %). . f l u d a r a b i n a .Síntomas B. Riesgo intermedio Estadio I Estadio II Riesgo alto Estadio III Estadio IV CLASIFICACION DE BINET Estadio A Estadio B Estadio C No anemia. etc) (4) * Estado mutacional de genes de Ig V(H) TRATAMIENTO El diagnóstico de LLC no implica siempre que deba iniciarse tratamiento. > 40 % linfocitos en aspirado de MO. a. No anemia. plaquetas < 100.000/mm3 en sangre periférica.19). deleciones del 17 p.Signos de progresión de enfermedad (aumento progresivo del tamaño ganglionar.7. Están siendo evaluados esquemas de mantenimiento con rituximab una vez obtenida la respuesta con la quimioterapia.12. FACTORES DE MAL PRONOSTICO * Estadio clínico avanzado. Linfocitosis y adenomegalias. Si con cualquiera de estos esquemas se lograra respuesta luego de 3 ciclos. como tratamiento de la enfermedad mínima residual (15. * Compromiso difuso de médula ósea (biopsia).8). se completarán 6 ciclos del mismo. Se consideran indicaciones de tratamiento las siguientes: .10. En pacientes con infecciones recurrentes e Ig G menor de 400 mg %. Linfocitosis y plaquetopenia (plaquetas < de 100.18.11. Las citopenias inmunes son tratadas con corticoides.17. Linfocitosis y hepato y/o esplenomegalia.22. Linfocitosis y anemia (Hb < 11 gr %). * Tiempo de duplicación linfocitaria menor de 12 meses.Citopenias inmunes refractarias. ciclofosfamida y mitoxantrona (14). no plaquetopenia.

HEMATOLOGIA 335

FLUDARABINA / CICLOFOSFAMIDA / RITUXIMAB (FCR): RITUXIMAB 375 mg/m2 500 mg/m2 CICLOFOSFAMIDA FLUDARABINA Ciclos cada 28 a 42 días 250 mg/m2 25 mg/m2

IV IV IV (infusión 1 h) IV (infusión 30 min)

Día 1 (1 ciclo) Día 1 (ciclos subsiguientes) Días 1 a 3 Días 1 a 3

FLUDARABINA / CICLOFOSFAMIDA: CICLOFOSFAMIDA 250 mg/m2 FLUDARABINA 25 mg/m2 Ó CICLOFOSFAMIDA FLUDARABINA Ciclos cada 28 a 42 días FLUDARABIN FLUDARABINA Ciclos cada 28 días CLORAMBUCILO CLORAMBUCILO + PREDNISONA CLORAMBUCILO PREDNISONA Ciclos cada 28 días CVP CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PREDNISONA Ciclos cada 28 días Día 1 1.4 mg/m2 100 mg 25-30 mg/m2 0.1 mg/k/día 0.3 mg/kg 40 mg/m2 300 mg/m2 30 mg/m2

IV (infusión 1 h) IV (infusión 30 min)

Días 1 a 3 Días 1 a 3

IV (en 1 hora) IV (en 30 min)

Días 1 a 3 Días 1 a 3

IV VO VO VO

Días 1 a 5

Días 1 al 5 Días 1 al 5

750 mg/m2 IV IV VO Día 1 Días 1 al 5

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336 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

46th Annual Meeting of the American Society of Haematology. December 4-7 2004; San Diego, California. Abstract 475. 9. O´Brien S, Kantarjian H, Cortes J, et al. Results of the fludarabine and cyclophosphamide combination regimen in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001; 19(5): 1414-1420. 10. O´Brien S, Kantarjian H., Thomas D, et al. Rituximab dose escalation trial in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001; 19: 2165-2170. 11. Byrd J, Peterson B, Morrison V, et al. Randomizef phase 2 study of fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in symptomatic, untreated patients woth B-cell chronic lymphocytic leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B 9712 (CALGB 9712). Blood 2003; 101: 6-14. 12. Byrd J, Rai K, Peterson B, et al. Addition of rituximab to fludarabine may prolong progression free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective comparative analysis of CALG 9712 and CALG 9011. Blood 2005; 105: 49-53. 13. Keating M, O´Brien S, Albitar M, et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005; 23: 4079-4088. 14. Bosch F, Montserrat E, et al. Rituximab, Fludarabine, Cyclophosphamide, and Mitoxantrone: a new, highly active chemoimmunotherapy regimen for chronic lymphocytic leukemia.J Clin Oncol 2009; 27:45784584. 15. Keating M, Flinn I, Jain V, et al. Therapeutic role of alentuzumab (Campath 1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood 2002; 99: 3554-3561. 16. Moreton P, Kwnnwsy B, Lucas G, et al. Erradication of minimal residual disease in B-cell

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HEMATOLOGIA 337

3. LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS (LCV)

INTRODUCCION Es un sindrome linfoproliferativo B, caracterizado por la presencia de linfocitos vellosos en sangre periférica y un patrón típico de infiltración en MO y bazo. Es poco frecuente y afecta principalmente a hombres mayores de 40 años. La enfermedad es generalmente indolente y los pacientes suelen estar asintomáticos, pero en algunos casos se desarrolla pancitopenia severa, esplenomegalia sintomática, infecciones o síntomas constitucionales. Hay dos formas de presentación: la LCV clásica (85 a 90% de los casos) y la LCV variante (10 a 15%). DIAGNOSTICO * Frotis de sangre periférica: linfocitos con citoplasma amplio, bordes desflecados y núcleo ovoide o convoluto. * PAMO: frecuentemente el aspirado es seco. * PBMO. Es esencial para el diagnóstico. Infiltración de linfocitos con halo citoplasmático, rodeados por fibras de reticulina. * Citoquímica: fosfatasa ácida resistente al tartrato + (isoenzima 5). * Inmunofenotipo: - LCV clásica: * CD 19, 20, 22 +++ * CD 11c +++ * CD 25 + * CD 103 + * Ig Sm + * HC2 + * FMC 7 + * DBA 44 + * CD 5 - LCV variante: * CD 19, 20, 22 * CD 25 * CD 103 * HC2 * CD 11c

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - LLC - Linfoma esplénico con linfocitos vellosos - Leucemia prolinfocítica - LCV variante - Aplasia de MO - Anemia mieloptísica (infiltración medular por tumores sólidos) TRATAMIENTO Muchos pacientes son asintomáticos y no requieren tratamiento durante cierto período de tiempo. El tratamiento se indica cuando el paciente desarrolla citopenias significativas (recuento de neutrófilos menor de 1000 por mm3, Hb menor de 11 gr %, plaquetas < de 100.000 por mm3), esplenomegalia sintomática, infecciones a repetición o síntomas constitucionales. Opciones terapéuticas: a. Análogos de purinas. Como tratamiento de elección sugerimos la 2- clorodeoxiadenosina (2-Cda), en tratamiento de 5 a 7 días, IV o SC, en un único ciclo. Con dicho tratamiento se obtiene remisión hematológica completa (RHC) en el 85% y remisión hematológica parcial (RHP) en el 12%. Las recaídas alcanzan al 10% a los 3 años. En pacientes en recaída se puede repetir un curso de 2 Cda (1, 2, 3) . b. Interferón (: en la actualidad se reserva para pacientes que no hayan respondido a análogos de purinas o que tengan contraindicaciones para su uso. El tratamiento se administra tres veces por semana por 12 a 18 meses. RHP en el 70 a 80%, y RHC en el 9%. Es frecuente la recaída luego de 1 a 2 años de su suspensión. c. Esplenectomía. Se indica en casos de esplenomegalia masiva sintomática o ruptura esplénica. También en los casos en los que persiste esplenomegalia sintomática y pancitopenia luego de la quimioterapia. d. Anticuerpo monoclonal anti CD 20 (riutuximab) (4)

+++ + +

338 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

CLADRIBINE 0.1 mg/kg/día SC ó IV Días 1 al 7 Un ciclo y evaluar INTERFERON 2 a 3 millones U/m2 SC Tres veces por semana x 6 meses Se puede escalar hasta 10 millones U en no respondedores RITUXIMAB 375 mg/m2/semanal x 4 semanas. Días 1, 8, 15, 22

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HEMATOLOGIA 339

4. MIELOMA MULTIPLE (MM)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Existen diversos criterios para el diagnóstico del mieloma múltiple. Actualmente se utilizan los criterios diagnósticos del Internacional Myeloma Working Group (2003) que incluyen: • Proteína monoclonal en sangre y/u orina. • Plasmocitosis monoclonal > del 10% en MO y/o biopsia de plasmocitoma (a) • Disfunción orgánica en relación con el mieloma (1 ó más) (b): C hipercalcemia (10.5 mg/l ó por encima del límite norma) R insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl) A anemia (hemoglobina < 10 gr/dl ó 2 gr por debajo de lo normal) B lesiones líticas u osteoporosis (c) (a) Si no existe banda monoclonal, se considera plasmocitosis > 30 % en la MO y/o biopsia de un plasmocitoma. (b) Ocasionalmente pueden considerarse otros tipos de disfunción orgánica, siempre y cuando estén en relación con el mieloma (c) Si se trata de una lesión única biopsiada o de osteoporosis sin fractura, se requiere 30 % de infiltración por células plasmáticas en la médula ósea. Los criterios clásicos de Durie y Salmon reconocen categorías mayores y menores: CRITERIOS MAYORES a. Plasmocitoma en el tejido biopsiado. b. Plasmocitosis en médula ósea (MO) mayor del 30%. c. Pico monoclonal: Ig G >3.5 gr/dl, Ig A >2 gr/dl ó más de 1gr/día de cadenas livianas en orina. CRITERIOS MENORES a. Plasmocitosis en MO entre 10 y 30 %. b. Pico monoclonal < de 3.5 gr/dl de Ig G, < 2 gr/dl de Ig A. c. Lesiones osteolíticas sin otras causas que las justifiquen.

d. Reducción de Ig normales: Ig M <50 mg/ dl, Ig A <100mg/dl ó Ig G <600 mg/dl. El diagnóstico requiere como mínimo (en pacientes sintomáticos y con enfermedad progresiva) de 1 criterio mayor + 1 criterio menor, o tres criterios menores (que deben incluir a los criterios a + b). Otros criterios utilizados son los criterios diagnósticos mínimos de Kyle: Más de 10% de células plasmáticas en M.O. o plasmocitoma en biopsia, más uno de los siguientes: * pico monoclonal en suero (usualmente > de 3 gr/dl) * pico monoclonal en orina * lesiones osteolíticas Frente a estos criterios mínimos deberán descartarse las plasmocitosis reactivas (carcinomas, metástasis, linfomas, conectivopatías o infección crónica). ESTUDIO DEL PACIENTE a. Anamnesis y exámen físico completo. b. Hemograma completo c. PAMO/ BMO. d. Proteinograma electroforético. e. Inmunoelectroforesis, inmunofijación y dosaje de inmunoglobulinas normales y del componente monoclonal en suero. f. Orina completa con proteinuria de 24 horas. Relación kappa/lambda en orina. Investigación de proteinuria de Bence Jones con sueros específicos anti kappa y anti lambda. g. Cadenas livianas libres en suero y en orina en los mielomas no secretores h. Calcemia, fosfatemia, urea, creatinina, LDH, ionograma en sangre y orina. i. Dosaje de beta 2 microglobulina y proteína C reactiva cuantitativa para evaluación pronóstica. j. Osteograma completo incluyendo cráneo, huesos largos, columna vertebral y pelvis. k. Citometría de flujo de MO l. Citogénetico en MO m. Indice de proliferación (LI) en MO

340 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

n. TC, RMN según sospecha clínica o. PET/TC (rol aún no definido) ESTADIFICACIÓN Y EVALUACIÓN PRONÓSTICA 1- ESTADIOS SEGÚN EL INTERNATIONAL MYELOMA WORKING GROUP Estadio I B2 microglobulina <3.5 mg/litro + albúmina >3,5mg/dl. Sobrevida 62 meses. Estadio II: (no criterios de estadio I ni II) Incluye dos categorías de pacientes: * Beta 2 microglobulina < de 3.5 mg/litro y albúmina < de 3.5 mg/dl, ó * Beta 2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/litro, independientemente de la concentración de albúmina sérica. Sobrevida 45 meses. Estadio III Beta 2 microglobulina > 5.5 mg/litro. Sobrevida 25 meses. 2- ESTADIOS SEGÚN CRITERIOS DE DURIESALMON ESTADIO I (Baja masa celular: < de 0.6 x 10 12/m2) Deben reunirse todos los siguientes criterios: * Hemoglobina > de 10 gr/litro. * Calcemia normal. * Radiografías óseas normales o hasta 1 sola lesión osteolítica. * Ig G < de 5 gr/dl, Ig A < 3 gr/dl, cadenas livianas en orina < de 4 g/día. ESTADIO II (Masa celular intermedia: 0.6 a 1.2 x 10 12/m2). No cumple criterios de estadio I y III. ESTADIO III (Masa celular alta: > 1.2 x 10 12/m2) Debe tener uno o más de los siguientes criterios: * Hemoglobina menor de 8.5 gr/dl. * Calcemia > de 12 mg/dl. * Múltiples lesiones osteolíticas. * Ig G > de 7 gr/dl, Ig A > 5 gr/dl, cadenas livianas en orina > de 12 gr/día. SUBCLASIFICACIÓN DE CADA ESTADIO «A» Creatinina < de 2 mg/dl. «B»Creatinina > de 2 mg/d.l FACTORES PRONÓSTICOS Además de la clasificación en estadios del Internacional Myeloma Working Group y de DurieSalmon con implicancia pronóstica, se han propuesto otras combinaciones de factores pronósticos, como la de Bataille que relaciona los valores de beta 2 microglobulina con los de la proteína C reactiva (PCR) cuantitativa.

RIESGO BAJO INTERMEDIO ALTO

CRITERIO B2m y PCR < 6 B2m ó PCR > 6 B2m y PCR > 6

SOBREVIDA EN MESES 54 27 6

Se reconocen otros factores factores pronósticos desfavorables: - Dependientes del huésped: edad > 65 años, pobre performance status, comorbilidades asociadas. - Dependientes de la célula tumoral: alto índice de proliferación, componente monoclonal Ig A, alteraciones citogenéticos (del 17p13, del 13, t (4:14), t(14:16), cariotipo complejo) - Dependientes de la carga tumoral: plaquetopenia TRATAMIENTO Las siguientes variantes clínicas de mieloma múltiple no recibirán tratamiento por ser asintomáticas, tener baja masa tumoral y exhibir comportamiento indolente. a. MIELOMA INDOLENTE 1. Componente M: Ig G < 7 gr/dl, Ig A < 5 gr/dl, cadenas livianas en orina < de 1 gr/día. 2. Plasmocitosis medular 20 a 30 %. 3. Dos o tres lesiones osteolíticas pequeñas, sin fracturas. 4. Calcemia y función renal normales. No infecciones. b. MIELOMA QUIESCENTE (SMOULDERING MIELOMA) 1. Componente M: Ig G > de 3.5 g/dl, Ig A > de 2 gr/dl, cadenas livianas en orina > de 1 gr/ día. 2. Plasmocitosis medular 10 a 20 %. 3. Ausencia de lesiones óseas. 4. Sin anemia, insuficiencia renal o hipercalcemia. MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO DE SOPORTE * Administración mensual de difosfonatos IV (pamidronato 45 a 90 mg o zoledronato 4 a 8 mg) (1) . * Evitar el reposo y la deshidratación. * Inmunización (vacuna antigripal, antineumocócica y antimeningocócica). * En pacientes con descenso de las inmunogobulinas policlonales e infecciones recurrentes, se considerará el uso de

HEMATOLOGIA 341

inmunoglobulina en infusión intravenosa en dosis de 200 a 250 mg/kg cada 21 días. * Se considerará profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular o cumarínicos en pacientes bajo tratamiento con agentes antiangiogénicos asociados a corticoides u otros agentes antineoplásicos (2) * En pacientes con anemia sintomática y requerimiento transfusional, a pesar del tratamiento de la enfermedad de base, se contemplará el uso de eritropoyetina. QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL Existen varias alternativas terapéuticas. La elección de la misma se basará en considerar varios factores, tales como la edad del paciente, su estado funcional, la función renal, así como la estrategia futura de tratamiento (ejemplo: consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica), etc (3, 4). En los pacientes menores de 60-65 años la elección del tratamiento se basa en alcanzar una rápida remisión, seguida de una consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras. El uso de talidomida asociado a otros agentes en primera línea mostró superioridad con respecto a otros esquemas. Presenta respuestas globales del 35% como agente único y del 64 % en forma combinada. Asociada a corticoides la respuesta global es del 48-80% y con alquilantes (melfalán, ciclofosfamida) alcanza al 70% (5, 6, 7). Su combinación con adriamicina o VAD (vincristina, doxorrubicina, dexametasona) presenta un porcentaje de respuesta global mayor (54 y 66% respectivamente), con muy buena respuesta del 32 y 35% y remisiones completas del 4 y 7%.(8, 9) Presenta como efectos adversos más relevantes, mayor incidencia en trombosis venosa profunda y neuropatía periférica. El esquema VAD fue el protocolo de elección durante mucho tiempo para pacientes jóvenes candidatos a autotrasplante de MO, presentando una baja toxicidad para las células progenitoras medulares en comparación a los agentes alquilantes. Además puede ser usado en forma segura en los pacientes con insuficiencia renal (10) . La eficacia asociada a este esquema resulta en remisiones parciales del 52 al 63%, con 3 al 13% de respuestas completas Otros protocolos quimioterápicos más intensivos que el VAD (VMCP, C-VAMP) no han demostrado mejores resultados en cuanto a sobrevida,

si bien pueden inducir respuestas más rápidas y mejores en lo inmediato. El clásico esquema de Alexanian que combina melfalán con prednisolona por vía oral proporciona un 60 % de respuestas globales, con una sobrevida media de 36 a 38 meses. Los criterios de respuesta habituales se basan en la disminución de la concentración del componente M sérico en 50 % o más, o bien en la obtención de una fase estable (meseta) clínicobiológica de por lo menos 3 meses de duración, independientemente de la modificación cuantitativa del componente M sérico o urinario. Constituye un tratamiento clásico, ideal para pacientes añosos, con función renal normal, que no sean candidatos a consolidación con TAMO, y especialmente si son intolerantes o han mostrado toxicidad con la talidomida. El bortezomib, un inhibidor de proteosomas, ha sido utilizado en pacientes refractarios o recaídos en esquemas asociados a dexametasona, con respuestas parciales del 27% y completas del 4%, con una duración de respuesta de aproximadamente 12 meses (11). Ensayos clínicos fase III para su utilización en primera línea asociado a otros agentes, describen beneficios en la sobrevida libre de enfermedad, sin diferencias significativa en la sobrevida global. Los efectos adversos mas frecuentes son síntomas gastrointestinales, trombocitopenia y la neuropatía periférica. La lenalidomida, una droga inmunomoduladora, también ha mostrado resultados promisorios. Los trabajos presentados indican que, asociada a dexametasona en pacientes refractarios o recaídos permitiría alcanzar respuestas globales del 61%, con remisiones completa del 14% y duración de respuesta de 11 meses. Estudios randomizados han evaluado su incorporación en esquemas de primera línea con respuestas globales mayores al 85%. Su utilización se asocia a mielosupresión, lo cual requiere disminución de dosis y el uso de factores estimulantes de colonias RADIOTERAPIA EN MIELOMA La radioterapia está indicada como tratamiento primario en la enfermedad localizada, como el plasmocitoma solitario óseo y el plasmocitoma extramedular. En la enfermedad diseminada, la radioterapia está indicada en el dolor óseo no controlado por la quimioterapia, en la prevención de las fracturas patológicas y para aliviar la compresión de la médula espinal.

342 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

La dosis utilizada es de 4000 cgy en cuatro semanas en caso de tratamiento radical, y de 3000 cgy en dos semanas en caso de tratamiento paliativo. QUIMIOTERAPIA MIELOABLATIVA CON TRASPLANTE AUTOLOGO O ALOGENICO Estas formas de tratamiento producen mayores tasas de remisión completa y según los diversos ensayos efectuados contribuyen a una moderada prolongación de la sobrevida media en comparación con el tratamiento convencional. Sin embargo, no ha sido solucionado aún el problema de la persistencia de enfermedad residual, y por esta razón puede considerarse que el trasplante medular en el MM no tiene por ahora

carácter curativo y tampoco sus indicaciones están sistematizadas. El trasplante autólogo (TAMO) sería el tratamiento de consolidación luego de obtenida la respuesta con el tratamiento de primera línea, para todos los pacientes menores de 60-65 años, que no presenten comorbilidad significativa que lo contraindique. Presenta respuestas globales del 70 al 90 %, con progresión de enfermedad a los 18 a 24 meses (12, 13, 14). El TAMO «en tándem» no posee un rol definido, mostrando una mayor toxicidad (15, 16, 17). El trasplante alogénico se asocia con una morbi-mortalidad del 30 al 50%, por lo que estaría indicado en un limitado grupo de pacientes jóvenes con dador histocompatible. (18)

TALIDOMIDA / DEXAMETASONA TALIDOMIDA 100 a 300 mg/día DEXAMETASONA 40 mg/día TALIDOMIDA / DEXAMETASONA /BORTEZOMIB TALIDOMIDA 100 a 300 mg/día DEXAMETASONA 40 mg/día BORTEZOMIB 1.3 mg/m2| VAD VINCRISTINA DOXORRUBICINA DEXAMETASONA Ciclos cada 28 días MELFALAN / PREDNISONA MELFALAN PREDNISONA Ciclos cada 4 a 6 semanas

VO VO (ó IV)

Trat. Prolongado Días 1-4, 9-12, 17-20

VO VO (ó IV) IV

Trat. Prolongado Días 1-4, 9-12, 17-20 Días 1, 4, 8, 11

0.4 mg/día 9 mg/m2/día 40 mg/día

IV (continua) IV (continua) VO (ó IV)

Días 1 al 4 Días 1 al 4 Días 1-4, 9-12, 17-20

8-9 mg/m2/día 60 mg/m2/día

VO VO

Días 1 al 4 Días 1 al 7

MELFALAN / PREDNISONA / TALIDOMIDA MELFALAN 4 mg/m2/día VO PREDNISONA 40 mg/m2/día VO TALIDOMIDA 100 mg/día VO Ciclos cada 28 días x 6 ciclos Luego TALIDOMIDA 100 mg/día VO. Tratamiento de mantenimiento VMCP / VBAP VINCRISTINA MELFALAN CICLOFOSFAMIDA PREDNISONA Alterna cada 28 días con VINCRISTINA BCNU DOXORRUBICINA PREDNISONA

Días 1 al 7 Días 1 al 7 Días 1 a 28

1 mg 5 mg/m2 100 mg/m2 60 mg/m2 1 mg 30 mg/m2 30 mg/m2 60 mg/m2

IV VO VO VO IV IV IV VO

Día 1 Días 1 al 4 Días 1 al 4 Días 1 al 4 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 4

HEMATOLOGIA 343

MEDIDAS PARA ENFERMEDAD OSEA PAMIDRONATO 90 mg ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg ESQUEMAS PARA MIELOMA RECAIDO O REFRACTARIO IV (2 a 4 hs)/mes. IV (15 minutos)/mes. Trat mínimo 1 año Trat mínimo 1 año

ALGUNO DE LOS ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA QUE NO SE HAYA UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO INICIAL DTPACE (19) DEXAMETASONA TALIDOMIDA CISPLATINO DOXORRUBINA CICLOFOSFAMIDA ETOPOSIDO Ciclos cada 4 a 6 semanas CDEP CICLOFOSFAMIDA DEXAMETASONA ETOPOSIDO CISPLATINO 40 mg/día 200 a 400 mg/día 10 mg/m2/día 10 mg/m2/día 400 mg/m2/día 40 mg/m2/día VO VO (inf cont) (inf cont) (inf cont) (inf cont) Días 1 al 4 Días Días Días Días 1 1 1 1 al al al al 4 4 4 4

IV IV IV IV

400 mg/m2/día 40 mg/día 40 mg/m2/día 10 mg/m2/día

IV (inf cont) VO IV (inf cont) IV (inf cont) IV

Días Días Días Días

1 1 1 1

al al al al

4 4 4 4

BORTEZOMIB 1.3 mg/m2 Ciclos 1 a 8. Cada 21 días Definir respuesta para evaluar continuidad del tratamiento Puede asociarse a DEXAMETASONA 40 mg/día PAD BORTEZOMIB DOXORRUBINA DEXAMETASONA 2 a 4 ciclos cada 21 días LENALIDOMIDA/ DEXAMETASONA LENALIDOMIDA DEXAMETASONA Ciclos cada 28 días 25mg/día 40mg

Días 1, 4, 8, 11 Días 1 al 4

1.3 mg/m2 9 mg/m2/día 40 mg/día

IV IV VO

Días 1, 4, 8, 11 Días 1 al 4 Días 1 al 4, 8 al 11, 15 al 18 del ciclo 1 Días 1 al 4 de ciclos

VO VO

Días 1 al 21 Días 1-4, 9-12, 17-20

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344 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

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HEMATOLOGIA 345

5. SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) CRITERIOS DIAGNOSTICOS a. Leucocitosis con desviación a la izquierda. b. Score de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) < de 20. c. Citogenético: presencia del cromosoma Philadelphia y/o reordenamiento molecular bcrabl. FASES DE LA ENFERMEDAD 1. Fase crónica: se caracteriza por una evolución clínica pauci-sintomática y la presencia de menos de 15% de blastos en la médula ósea. 2. Fase acelerada (criterios diagnósticos WHO 2008) * > 15% de blastos en SP

* >30 % de blastos más promielocitos en SP * Basofilia >20 % * Trombocitopenia persistente <100000/mm3 no relacionada al tratamiento o trombocitosis >1000x 109/L sin respuesta al tratamiento * Citogenético con alteraciones adicionales (evolución clonal). 3. Crisis blástica (criterios diagnósticos WHO 2008) * > 20% de blastos en MO * Proliferación blástica extramedular. CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA ENFERMEDAD Los diversos tipos de estadificaciones incluyen parámetros que permiten categorizar a los pacientes en distintos grupos de riesgo: modelo de Sokal, sistema de estadificación según factores pronósticos (Tabla 5.1).

Tabla 5.1.
SISTEMA DE ESTADIFICACION SEGUN FACTORES PRONOSTICOS FACTORES PRONÓSTICOS FASE CRONICA Edad Bazo Blastos > 60 años > 10 cm debajo reborde > 3 % en SP ó > 5 % en MO Basófilos > 7 % en SP ó > 3 % en MO Plaquetas > 700.000 FACTORES PRONOSTICOS FASE ACELERADA Citogenético con marcadores adicionales de evolución Blastos > 15 % en SP ó Blastos + PM > 30 % Basófilos > 20 % en sangre Plaquetas < 100.000 1 factor o más 4. Alto NÚMERO DE FACTORES PRONÓSTICOS 0-1 factor 2 factores 3 factores ESTADÍORIESGO 1-Bajo 2.Intermedio 3. Alto

346 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

En el estudio IRIS (imatinib como tratamiento de primera línea), se demostró correlación entre los estadios de riesgo de Sokol y la probabilidad de alcanzar respuesta citogenética completa

(CCyR). La misma es del 91% para los pacientes de bajo riesgo, 84% para los de riesgo intermedio y 69% para los pacientes de alto riesgo.

NIVELES DE RESPUESTA TERAPEUTICA La tabla 5.2 describe los niveles de respuesta al tratamiento: Tabla 5.2. NIVELES DE RESPUESTA TERAPEUTICA Nivel de respuesta Definición Respuesta hematológica completa (RHC)

* * * *

Recuentos celulares normales (plaquetas < 450000, GB < 10.000. No mielocitos, promielocitos o mieloblastos en el recuento diferencial, < 5 % de basófilos) Bazo no palpable Fosfatasa alcalina leucocitaria normal Sin evidencias de enfermedad extramedular

Respuesta (noCgR) Respuesta (minCgR) Respuesta (mCgR) Respuesta (PCgR) Respuesta

citogenética nula > 95 % de metafases Ph positivas citogenética mínima 66 % a 95 % de metafases Ph positivas citogenética menor 36 % a 65 % de metafases Ph positivas citogenética parcial citogenética completa (CCgR) 1 % a 35 % de metafases Ph positivas 0 % de metafases Ph positivas Relación bcr/abl < 0.1 % en la escala internacional Transcriptos del bcr-abl no detectables por RT PCR o nested PCR en dos muestras consecutivas de sangre de adecuada calidad

Respuesta molecular mayor (MMolR) Respuesta molecular completa (CMolR)

Respuesta Citogenética Mayor (MCgR): completa + parcial

TRATAMIENTO DE LA FASE CRONICA Si el paciente presentara recuentos muy elevados de glóbulos blancos, puede iniciarse el tratamiento con un ciclo breve de citorreducción con hidroxiurea por vía oral. Actualmente se acepta al IMATINIB (inhibidor de tirosina kinasa) en dosis de 400 mg/día como el tratamiento estándar en primera línea en pacientes en fase crónica. (1, 2, 3, 4, 5, 6) Existen estudios prospectivos en curso que intentarán definir en un futuro, si el uso de dosis
Tabla 5.3.

más altas de imatinib y/o su combinación con otras drogas (ejemplo: citarabina), permiten obtener resultados superiores, fundamentalmente en el subgrupo de pacientes de riesgo intermedio/alto según Sokal. La discontinuación del tratamiento con imatinib conduce invariablemente a la recaída de la enfermedad (7) El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe ser realizado según las recomendaciones de la European Leucemia Net (Tabla 5.3) (8, 9, 10)

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE RESPUESTA TERAPEUTICA AL IMATINIB Monitoreo Al diagnóstico Luego c/ 15 días hasta alcanzar y confirmar CHR Luego c/ 3 meses o según requerimiento Al diagnóstico A los 3 y 6 meses Luego c/ 6 meses hasta alcanzar y confirmar CCgR Luego c/12 meses si el monitoreo molecular no puede efectuarse Siempre que haya falla terapéutica (resistencia primaria o secundaria) o citopenia inexplicable Cada 3 meses hasta alcanzar y confirmar la MMolR Luego cada 6 meses Frente a rta subóptima o falla Siempre antes de cambiar a otro TKI u otro trat

Tipo de Respuesta Hematológica Citogenética (Citogenético en Médula Osea) Molecular RT-PCR cuantitativa (Sangre periférica) Análisis de mutaciones

HEMATOLOGIA 347

* Monitoreo hematológico Aproximadamente el 90% de los pacientes con LMC en fase crónica y vírgenes de tratamiento, logran remisión hematológica completa (RHC) con dosis estándar de imatinib, dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento. Dichos pacientes deben ser evaluados con hemograma semanal o quincenal (hemoglobina, recuento y fórmula leucocitarios y recuento de plaquetas), hasta el momento en que logran una RHC estable. El seguimiento permite identificar a los pacientes no-respondedores, así como a aquellos pacientes que desarrollan citopenias y que requieren sostén con factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o eritropoyetina. * Estudio citogenético El objetivo es lograr respuesta citogenética mayor (MCyR) a los 3 meses de iniciado el tratamiento.
Evaluación de respuesta a IMATINIB Tiempo Basal 3 meses Optimo NA CHR y por lo menos CgR menor (Phi < 65 %) Por lo menos PCgR (Phi < 35 %) CCgR MMolR Estable o mejor que MMolR

Se deberá tener en cuenta que los pacientes con respuesta citogenética mínima, menor o parcial a los 3 meses de tratamiento, pueden alcanzar respuesta citogenética completa más adelante. Por lo tanto, la falta de algún tipo de respuesta citogenética a los 3 meses de tratamiento, no implica hasta la fecha, modificaciones de las dosis de imatinib. * Estudio molecular: RT-PCR cuantitativa Constituye el método más sensible para el seguimiento de pacientes con respuesta citogenética completa. A los 12 meses de tratamiento, los pacientes con respuesta citogenética completa (CCyR), pueden ser subdivididos en 2 grupos: aquellos que lograron una reducción de al menos 3 logaritmos de los transcriptos bcr-abl (lo cual se asocia a una sobreviva libre de progresión de 98% a 42 meses), versus aquellos pacientes con reducción menor a 3 log (sobreviva libre de progresión del 90 % a 42 meses).

Sub-óptimo NA No CgR (Phi > 95 %)

Falla NA Menos que CHR

Alarma Alto riesgo CCA/Phi + NA

6 meses 12 meses 18 meses Cualquier momento

Menos PCgR (Phi > 35 %) PCgR (Ph 1 a 35 %) Menos que MMolR Pérdida de MMolR, mutaciones

No CgR (Phi > 95 %) Menos que PCgR (Ph > 35 %) Menos que CCgR Pérdida de CHR Pérdida de CCgR Mutaciones CCA/Phi +

NA Menos que MMolR NA Incremento de niveles de transcriptos CCA/Ph-

NA (no aplica) CCA (anomalías cromosómicas clonales) CHR: respuesta completa hematológica Se requieren dos test citogenéticos consecutivos que muestren la misma CCA en por lo menos dos células Phi + Conducta frente a la respuesta OPTIMA: No hay evidencias que un cambio terapéutico mejore la sobrevida proyectada (100% a 6-7 años) SUB-OPTIMA: Conserva el beneficio a largo plazo al continuar con el tratamiento específico,

pero las chances de una evolución favorable son menores. Es elegible para otras alternativas terapéuticas. FALLA: Es improbable una evolución favorable. El paciente debería recibir otro tratamiento disponible y aplicable ALARMA: Las características de la enfermedad afectarían adversamente la respuesta terapéutica. Se requiere un monitoreo más estrecho Frente a la intolerancia al imatinib o ante la falta de respuesta o la pérdida de la misma, las alternativas incluyen el incremento de la dosis de imatinib a 600-800 mg/día VO o la rotación a un

Dasatinib induces significant hematologic and cytogenetic response in patients with imatinib resistant or intolerant chronic myeloid leukemia in accelerated phase. Roy L. Guilhot J. independent of the ability to increase dose at a later point. Deininger M. 15. En la fase acelerada y en la crisis blástica se incrementará la dosis de imatinib a 600 a 800 mg/día. Baccarini M.. 111: 4022-4028. 109: 5146-5150. 21: 1637-1647 7. 6.. 12. Giles F. 16.Tratamiento de sostén. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase myeloid leukemia.Protocolos de leucemia aguda (de acuerdo a la tipificación de los blastos). 349: 1423-1432. a highly selective BCR-ABL tyrosine kinasa inhibitor. Nilotinib. Journal of Clinical Oncology 2003.. mediante examen citomorfológico. o se reemplazará por otro inhibidor de tirosina kinasa (dasatinib. Journal of Clinical Oncology 2003. Blood 2007. Blood 2007. TRATAMIENTO DE LA FASE ACELERADA Y DE LA CRISIS BLASTICA Se procederá a la tipificación de la estirpe de las células inmaduras.. et al. Branford S. Recommendations from an expert pannel on behalf of the European Leukemia Net. no existe consenso con respecto a la indicación del trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas en pacientes con diagnóstico de LMC en fase crónica. deberían ser considerados para trasplante alogénico.. Guilhot F. et al. con alto riesgo según criterios de Sokal. nilotinib) (14. Larson R. 109: 4143-4150 . is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. 20:29.. Kantarjian H. Hamerschlak N.109:2303-2309.. Krahnke T. 17) En la crisis blástica instalada se indicará además: .. Dasatinib or high dose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of first line imatinib: a randomized phase 2 trial. 14. et al..108: 1809-1820. Blood Reviews. et al. et al. O´Brien S. Blood 2008. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia.. 2. Reynolds J. 3. Deininger M. N Engl J Med. De todos modos.. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of imatinib therapy.. Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving imatinib. Imatinib pharmacokinetics and its correlation with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia: a subanalysis of the IRIS study. 5. Hochhaus A. Hughes T. Hughes TP. O’Brien SG. 2003. Ghilhot F. . Branford S. Pasquini R. Survival advantage for imatinib compared with the combination interferon alpha plus cytarabine in chronic-phase chronic myelogenous leukemia: historical comparison betwen two phase 3 trial. especialmente cuando en el seguimiento se detectan respuestas citogenéticas y/o moleculares insatisfactorias. Apperley J. 108: 1478-1484. 110: 3540-3546. Gatterman N. 2006. Maintenance of imatinib dose intensity in the first six months of therapy for newly diagnosed patients with CML is predictive of molecular response. Ford J. Branford S. N Engl J Med. Druker B.. 348: 994-1004. Ford J. Hughes TP.. 9. Blood. O´Brien S. Kantarjian H. Guilhot F. 2007. Blood 2007. Goldman J. et al.348 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 11... 13. BIBLIOGRAFÍA 1.. et al. Frecuency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia.. 2006. 10. Blood 2007. Se sugiere que los pacientes jóvenes. et al.. 2003. La indicación es mucho más clara en aquellos pacientes que progresan hacia fase acelerada bajo tratamiento con dosis estándar de imatinib. Blood.. 106:164a 8. Kantajian H. Blood 2006. técnicas citoquímicas y citometría de flujo. Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving imatinib. Baccarani M. Larson RA. et al. y bajo riesgo asociado al procedimiento de trasplante. How I treat chronic myeloid leukemia in the imatinib era.. Molecular monitoring of BCR-ABL as a guide to clinical management in chronic leukaemia. ROFFO inhibidor de tirosina kinasa de segunda generación (DASATINIB en dosis de 100 mg/día o NILOTINIB) ROL DEL TRASPLANTE ALOGENICO DE CELULAS HEMATOPOYETICAS EN FASE CRONICA Desde el advenimiento del tratamiento con imatinib y el seguimiento de los resultados obtenidos en el estudio IRIS. ASH Abstracts 2005. Kim D. 101: 2828-2837. Kaeda J. et al. et al. Saglio G. 21: 1637-1647. 4. el tratamiento con Dasatinib o Nilotinib es una opción válida previa al trasplante. Goldman J.

Blood 2007.. Kim D. Ottmann O. Giles FJ. 16. 2008 Feb. Giles F. Nilotinib. DeAngelo DJ.1) 1-7 . Hughes T. Dasatinib induces complete hematologic and cytogenetic response in patients with imatinib- resistant or . Le Coutre P. Deininger M.. Cortes J. Radich J. is active in patients with imatinibresistance or -intolerance accelerated-phase chronic myelogenous leukemia.intolerant chronic myeloid leukemia in blast crisis. et al. Semin Oncol. 109: 3207-3213. Rousselot P. Optimizing outcomes for patients with advanced disease in chronic myelogenous leukemia. 17. Guilhot F... Blood 2008. Baccarani M.. 111: 1834-1839.35 (1suppl. et al. a highly selective BRC-ABL tyrosine kinasa inhibitor. Ottman P.HEMATOLOGIA 349 15. Cortes J. Mauro M.

Mutación JAK2 adquirida.500. Ausencia de fibrosis colágena o fibrosis reticulínica menor o igual a 2 (escala 0-4).B6. . no tratables con agentes antitrombóticos.B3 Ausencia de parámetros de policitemia vera (hematocrito por debajo del rango normal o masa globular normal en presencia de depósitos de hierro normales). Estos últimos representan la principal complicación en la evolución de los pacientes con TE. es más frecuente después de los 50 años. los pacientes pueden presentar evolución a mielofibrosis (incidencia de 4 % a los 15 años) o transformación a leucemias agudas mieloblásticas (incidencia de 2 % a los 15 años) TRATAMIENTO DE LA TROMBOCITEMIA ESENCIAL El tratamiento de los pacientes con trombocitemia esencial tiene como principal objetivo. es necesario estratificar a los pacientes según factores de riesgos. y en ausencia de dicha mutación se debe excluir la posibilidad de trombocitosis reactiva y ferropenia. . Para ello.A2.350 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. el diagnóstico de TE requiere de la exclusión de otros desórdenes mieloproliferativos.E. La detección de mutación JAK2 se realiza por PCR sobre granulocitos de sangre periférica. FACTORES DE RIESGO EN T. A largo plazo. persistente al menos 2 meses.000 a 2. PLAQUETOFERESIS Como tratamiento de urgencia. en pacientes con trombosis en curso. Exclusión de sindrome mielodisplásico (ausencia de displasia y/o alteraciones citogenéticas sugestivas de mielodisplasia). la prevención de eventos trombóticos y/o hemorrágicos.B4. Puede ser asintomática y tener una larga sobrevida. En presencia de la mutación JAK2. Ausencia de cromosoma Filadelfia y/o reordenamiento bcr-abl. Edad mayor de 60 años. ROFFO TROMBOCITEMIA ESENCIAL (T.E. b.B5. sin embargo. .000 / microlitro.B1 Exclusión de causas de trombocitosis reactiva.E. Criterios diagnósticos: . o bien asociarse con fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos. fenotípicamente expresado como un aumento de la diferenciación y proliferación de la serie trombocitopoyética.000/ microlitro. con aumento del recuento plaquetario y trombocitosis persistente mayor de 600. En los pacientes con riesgo trombótico pueden aplicarse los siguientes métodos de plaquetorreducción: a.A1.Riesgo trombótico Antecedentes de trombosis. . Sindrome Von Willebrand adquirido.000/microlitro. . Luego de lograr reducir el recuento plaquetario . . la citorreducción con hidroxiurea reduce la incidencia de trombosis en TE. hemosiderina en MO normal).B2 Exclusión de ferropenia (volumen corpuscular medio normal.Riesgo hemorrágico Trombocitosis > de 1. . (1) FORMAS CLINICAS La T. La hidroxiurea es el tratamiento citorreductor de elección en pacientes mayores de 60 años. Enfermedad vascular-oclusiva. . anagrelide o interferon alfa. Recuento plaquetario > de 600.000. QUIMIOTERAPIA Existen varias alternativas terapéuticas: hidroxiurea. El riesgo trombótico parece ser independiente del recuento plaquetario. .) DEFINICION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS Definición: Trastorno clonal de las células pluripotenciales de la médula ósea.

sin factores de riesgo: . Elliott M. 99: 1602-1609. Dosis: 1-2. 6) HIDROXIUREA 500 a 1500 mg/día VO T r a t prolongado ANAGRELIDE 1 mg/día VO Dosis ajustada a recuento plaquetario No superar 2. Baxter EJ. Tiene como principal efecto adverso la mielosupresión y está contrindicado en embarazo y lactancia. 1999. 3. 2005. Dosis: 3-5 mU 3-5 v/sem. Thrombosis Hemost 1997. Campbell PJ. edad mayor de 60 años. (7) agregante plaquetario está contraindicada si hay antecedentes hemorrágicos. Finazzi G.5 g/d.. anagrelide o alfa interferon. 23: 463-472. 4. N Engl J Med. New Eng J Med 2005. retención hidrosalina).5 mg/d. Craig J. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. 2. Blood 2002. BIBLIOGRAFÍA 1. et al. Tefferi A.HEMATOLOGIA 351 a <400000/mm3 con dosis alta. . Pearson TC. Pacientes de alto riesgo: trombosis previa. 7. MPD (UK) study group. Buck G.5 mg/día El interferon alfa tiene efectos más lentos pero es efectivo para la plaquetorreducción y puede administrarse en el embarazo. Blood 2001. Interferon alpha therapy in polycythemia vera and essential thrombocytemia. (4. Pacientes de bajo riesgo: edad < 40 años. Manejo de los factores de riesgo cardiovascular reversibles: hipertensión arterial.106:833834. 6.365: 1054-1061. hipercolesterolemia. El anagrelide es un derivado imidazoquinazolínico cuyo mecanismo de acción es interferir en la megacariopoyesis. sin factores de riesgo: . et al. El estudio ECLAP ha demostrado que la aspirina reduce la incidencia de eventos trombóticos en PV. Hydroxyurea compared with anagrelide in high risk essential thrombocythemia. plaquetas > 1. 1995. Ruggeri M. 97: 863-866.500. Cortelazzo S. Harrison C.. 3). 3. 5. 4. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thromosis. se indica una dosis de mantenimiento 0. Se sugiere evaluación cardiológica previo a la indicación. Es una opción terapéutica en menores de 60 años intolerantes a anagrelide.considerar citorreducción en caso de riesgo cardiovascular asociado. También constituye una opción terapeútica en pacientes menores de 60 años intolerantes al anagrelide. Bareford D. . . tabaco. 2. The Management of low risk and intermediate risk patients with primary thrombocythemia. Lancet. Campbell P.hidroxiurea. et al.aspirina en dosis baja.. Br J Haematol. Está indicado su uso en pacientes jóvenes menores de 60 años.000 / microlitro: .aspirina en dosis antiagregante. Tommer A. pero no hay estudios en TE que la avalen. Contraindicado en embarazo.aspirina en dosis antiagregante.. Effectos of anagrelide on in vivo megakaryocytic proliferation and maduration in essential thrombocythemia. obesidad. Se recomienda la siguiente sistemática de tratamiento: 1. Storen E. Pacientes de riesgo intermedio: edad 40 60 años.332:1132-1136. presentando algunos efectos colaterales tales como cefalea y eventos cardiovasculares (arritmias. isquemias cerebrovasculares transitorias o con riesgo alto para trombosis. (2. 5. Scott LM. insuficiencia cardíaca. 353: 33-45. Permite un rápido control del recuento plaquetario. pero se acepta su indicación en pacientes con eritromelalgia. Long term use of anagrelide in young patients with essential thrombocythemia. Tefferi A.5-1.

Constituyen la opción terapéutica de elección en pacientes jóvenes <40 años con bajo riesgo de eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. B2. B4. En la actualidad se utilizan los criterios desarrollados por la WHO y ECP (European Clinicopathological Criteria) (2.5 g/dl (sexo masculino) ó >16.2. busulfán. La mielosupresión puede lograrse con fósforo radioacti