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pautas en

ONCOLOGIA
Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer

INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 2010

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© 2010 Instituto “Angel H. Roffo” Protegidos todos los derchos. Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723 ISBN 987-97055-9-9

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EDITORA Dra. Berta Roth AUTORES Alimentación • Lic. Viviana Candlish • Lic. Sandra Rocasalvo • Lic. Susana Padula • Lic. María Alejandra Jardón Cabeza y Cuello • Dr. Leonardo Califano • Dr. Pedro Saco • Dr. Abel González • Dr. Roque Adan • Dr. Juan José Acoglani • Dr. Carlos Rufino • Dr. Santiago Zund • Odontóloga Marcela Rzepka Valsangiacomo • Fonoaudiologa Gabriela Brotzman Cardiología • Dr. Alfredo D´Ortencio • Dr. Enrique Porterie Cirugía de Partes Blandas • Dr. José Arturo Otero • Dr. Juan Carlos Biscochea • Dr. Néstor Calónico • Dr. Jorge Chapela • Dr. Sergio Quildrian • Dra. Anabella Daffinoti Cirugía Torácica • Dr. Osvaldo Salariato • Dr. Adrián Gilardoni • Dr. Luis Thompson • Dr. Diego Radrizzani Clínica Oncológica • Dr. Oscar De Cristófaro • Dr. Ricardo Kirchuk • Dra. Celia Brosio • Dr. Raúl Giglio • Dr. Alfredo Navigante • Dr. Juan Ignacio Hernández Moran • Dr. Sergio Danielle • Dra. María Clara Horsburgh • Dra. Silvia Agusto • Dr. Mariano Dioca Cuidados Paliativos • Dr. Álvaro Sauri • Dr. Marcelo Iwan • Dra. Romina Motriel • Dra. Silvia Grayeb • Lic. Ana Maria Cerezo Dermatología • Dra. Roxana Del Aguila • Dra. Nora Yolanda Molinari • Dra. Silvia Perduca • Dra. Carolina Spinelli Arizmendi • Dra. Dernis Mabel Zanassi • Dra. Romina Cozzani • Dra. Celina Carvajal • Dra. Jorgelina Marti Endocrinología • Dra. Inés Califano • Dr. Norberto Marinez Rosende Enfermería • Lic. Elsa N. Gómez • Lic. M. Cristina Piñeyro • Lic. Norma Calderón • • • • • Lic. Liliana Martíin Lic. Zulema Torres Lic. Laura Castro Enf. Nancy Calatayud Enf. Mirta Córdoba Neurología • Dr. Ignacio Casas Parera • Dra. Alejandra Báez • Dra. Mariana Báez • Dr. Jorge Igirio Gamero • Dr. José Tafur Canabal • Dra. Valeria Kuchkaryan Oncología Clínica • Dra. Elizabeth Mickiewicz • Dra. Ana Maria Álvarez • Dra. Gabriela Cinat • Dra. Teresita Said Nisi • Dra. Viviana Cuartero • Dra. Natalia Gandur • Dra. Anabella Llanos • Dr. Mariano Dioca Ortopedia y Traumatología • Dr. Juan José Bruni • Dr. Jorge Vanetta Patología • Dra. Liliana Giménez • Dra. Susana Gorostidy • Dra. Erica Rojas Bilbao Psicopatología • Lic. Mirta Di Pretoro • Dra. Adriana Romeo Diagnóstico por Imágenes • Dr. Christian J. González • Dr. Juan S. Mazzaferri • Dra. Graciela Martínez • Dra. Carla Rein • Dr. Arturo Butchakdjian Terapia Radiante • Dr. Pablo Menéndez • Dra. Catalina Pogany • Dr. Miguel Malicki • Dra. Liliana Settembrini • Dr. David Pereira • Dra. Silvina Lemoine • Dra. Paula Aguerre • Dr. Carlos Salum • Lic. Mariana Casal • Lic. Judith Kessler Secretaria de Dirección • Gabriela Etchegaray • Lorena F. Rodriguez Terapia Intensiva • Dr. Pablo Boschini Urología • Dr. Alberto Casabé • Dr. Héctor Malagrino • Dr. Leonardo Pasik • Dr. Mariano A. Brzezinski • Dr. Ricardo Nardone • Dr. Chi Liang Tsou Profesores Consultos • Dr. Roberto N. Pradier • Dr. Carlos Spector • Dr. Juan Cicco • Dr. Eduardo Bumaschny • Dr. Hugo Porcella • Dr. Eduardo González Monteagudo

Gastrointestinal • Dr. Pablo Sánchez • Dra. Mariana Defendente • Dr. Carlos Ignacio Raffa • Dr. Fernando Abregú • Dr. Osvaldo Galzenatti • Dr. Xavier Taype Ginecología • Dra. Diana De Dios • Dr. Sergio Gianni • Dra. Marcela Ostojich • Dra. Cristina Kremer Hematología • Dra. Marta Zerga • Dra. María Julia Caffaro • Dra. María Silvana Cugliari • Dra. Giselda De Stéfano • Dra. Adriana Moreno Hemoterapia • Dra. Liliana Cristina Adan • Dra. Gabriela Beck • Dra. Evangelina R.Gil • Dra. Gabriela B. Manzano • Dra. María J. Pugnaloni • Dr. Daniel L. Berardi • Tec. Edgardo Bacha Infectología • Dra. Patricia Constantini • Dra. Patricia García Investigación • Dra. Elisa Bal de Kier Joffé • Dra. Lidia Puricelli • Dra. María Giselle Peters • Dra. Dora Loria • Dra. María José Carlini Kinesiología y Fisiatría • Lic. Mirtha Kwiatkowski • Lic. Marcelo Bussalino • Lic. Adriana Nievas • Lic. Graciela Vigo • Lic. Silvana Pugliese • Lic. Fabio Aveni • Lic. Sandra Vasquez Mastología • Dr. Carlos Cresta Morgado • Dra. Cristina Noblía • Dr. Eduardo González • Dra. María Eugenia Azar • Dr. Eduardo Armanasco • Dra. Diana Montoya • Dr. Martín Ipiña Medicina Nuclear • Dra. Patricia Parma • Dra. Amparo Armesto • Dra. Lidia Katz Neurocirugía • Dr. Carlos García Salas

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INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ÁNGEL H. ROFFO”

Dirección General Dra. Berta Roth

Dirección Área Quirúrgica Dr. Osvaldo Salariato

Dirección Área Clínica Dra. Marta Zerga

Dirección Área Diagnóstica Dra. Liliana Giménez

Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Dr. Pablo Menéndez

Dirección Área Investigación Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé

Dirección Área Administrativa Dra. Silvia Agusto

Dirección Área Técnica Dr. Humberto Moyano

Dirección Área Enfermería Lic. Elsa N. Gómez

Dirección Área de Gestión Dra. Laura Bengochea

Comité de Ética en Investigación (CEI) www.institutoroffo.org

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INDICE

Palabras preliminares .......................................................................................................................................... 9 Tumores de mama ............................................................................................................................................ 10 Tórax Cáncer de esófago ..................................................................................................................................... Cáncer de pumón ...................................................................................................................................... Tumores de mediastno ............................................................................................................................... Mesotelioma difuso .................................................................................................................................... Metástasis pulmonares ............................................................................................................................... Tumores de la pared torácica ..................................................................................................................... 47 53 68 72 75 88

Gastroenterología Cáncer de ano ............................................................................................................................................ 94 Tumores primarios malignos del hígado .................................................................................................... 99 Metástasis hepática .................................................................................................................................. 105 Cáncer de páncreas .................................................................................................................................. 112 Cáncer gástrico ........................................................................................................................................ 116 Guía para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal (CP) secundaria a carcinoma colorrectal (CCR) mediante cirugía de citorreducción máxima más quimioterapia intraperitonial hipertérmica (HIPEC) ......................................................................................................... 122 Cáncer de colon y recto ........................................................................................................................... 127 Cáncer ginecológico Cáncer de cuello uterino .......................................................................................................................... Tumores del cuerpo uterino ..................................................................................................................... Tumores malignos del ovario ................................................................................................................... Cáncer de vulva ........................................................................................................................................ Neoplasia trofoblastica gestacional .......................................................................................................... Urología Próstata .................................................................................................................................................... Cáncer de pene ........................................................................................................................................ Tumores germinales de testículo y extragonadales .................................................................................. Cáncer de vejiga ....................................................................................................................................... Neoplasias renales .................................................................................................................................... Hematología Hemopatías malignas ............................................................................................................................... Linfomas no hodgkin ............................................................................................................................... Tratamiento de los linformas no hodgkin ................................................................................................ Otros subtipos histologicosde linfomas no hodgkin ................................................................................ Linfoma de burkit .................................................................................................................................... Linfomas no hodgkin T periféricos inespecíficos ..................................................................................... Linfomas cutáneos primarios ................................................................................................................... Leucemia linfática crónica ........................................................................................................................ Leucemia de células vellosas .................................................................................................................... Mieloma múltiple (MM) ........................................................................................................................... Síndromes mieloproliferativos .................................................................................................................. Trombocitemia esencial (T.E.) ................................................................................................................... Leucemias agudas .................................................................................................................................... Leucemias agudas linfoblástica (LLA) ....................................................................................................... Síndromes mielodisplásicos (SMD) ........................................................................................................... Coagulacion en oncología ........................................................................................................................ Cabeza y cuello Aclaración prelimiar ................................................................................................................................. Carcinoma nasofaríngeo (CBF) ................................................................................................................. Carcinoma de odofaringe ........................................................................................................................ Carcinoma de hipofaringe ........................................................................................................................ Cáncer de laringe ..................................................................................................................................... Tumores malignos de tiroides .................................................................................................................. Tumores de gládulas salivales .................................................................................................................. 137 144 154 162 169 177 201 217 232 257 279 287 296 307 314 317 320 333 337 339 345 350 354 359 363 368 374 385 390 393 395 401 412

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Carconoma de senos paranasales y cavidad nasal ................................................................................... Tumores primitivos no hallados ............................................................................................................... La rehabilitación fonoaudiológicas en pacientes oncológicos ................................................................. Tratamiento odontológicos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello ................................................

416 422 427 432

Sarcomas de partes blandas .......................................................................................................................... 434 Tumores óseos ................................................................................................................................................ 444 Metástasis óseas ....................................................................................................................................... 453 Melanoma cutáneo ........................................................................................................................................ 456 Dermatología Carcinoma basocelar y esponocelular ...................................................................................................... 467 Sarcoma de kaposi ................................................................................................................................... 475 Cáncer primario desconocido ......................................................................................................................... 478 Tumores Neuroendocrinos .............................................................................................................................. 492 Neuro-Oncología Neurooncología ........................................................................................................................................ 500 Algoritmo de diagnóstico 1 ..................................................................................................................... 524 Algoritmo 2 diagnóstico y terapéutico de la enfermedad espino-radiculomedular ................................ 525 Urgencias en oncología .................................................................................................................................. Derrame pericárdico maligno ................................................................................................................... Hipercalcemia maligna ............................................................................................................................. Tratamiento de pacientes neutropénicos febriles ..................................................................................... Síndrome de la vena cava superior .......................................................................................................... Hemoterapia Pautas de procedimientos ........................................................................................................................ Transfusión de componentes sanguineos irradiados ............................................................................... Manejo de pacientes hemofilicos en oncología ....................................................................................... Manejo del paciente oncólico con hemofilia ........................................................................................... Inmunohematología en pacientes oncológicos ........................................................................................ Aferesis ..................................................................................................................................................... Pautas de serologia en donantes ............................................................................................................. 526 530 535 539 548 550 557 562 565 566 570 573

Cardiología ..................................................................................................................................................... 580 Medicina Nuclear ............................................................................................................................................ 587 Cuidados Paliativos Estado confusional ................................................................................................................................... Modos de epnsar en sintoma .................................................................................................................. Tratamiento de las náuseas y vómitos ..................................................................................................... Trata de la constipación ........................................................................................................................... Tratamiento de dolor ............................................................................................................................... Disnea ....................................................................................................................................................... 595 597 598 600 602 606

Psicología Ansiedad y cáncer .................................................................................................................................... 608 Kinesiología .................................................................................................................................................... 614 Enfermería ...................................................................................................................................................... 618 Alimentación .................................................................................................................................................. 629 Apectos biologicos, moleculares .................................................................................................................... 632 Genética Medica ............................................................................................................................................. 648

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Palabras preliminares

En nuestro país, la incidencia (casos nuevos) de cáncer se estima en 200.000 por año, constituyendo la segunda causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares. Esta entidad produce 1 de cada 3 muertes en mujeres menores de 65 años y 1 de cada 5 muertes en varones de esa edad. Esta situación es suficiente para considerar al cáncer como problema prioritario de Salud Pública. El objetivo estratégico del Instituto de Oncología “Angel Roffo” de la Universidad de Buenos Aires es contribuir al cambio del mapa de la morbi mortalidad por cáncer en Argentina. Para ello, se requiere reducir la mortalidad y por ende los años de vida potencialmente perdidos por esta causa, así como mejorar la calidad de vida de aquellos que resultan afectados por la enfermedad. Para enfrentar este problema, cabe señalar la importancia de las instituciones de salud, que deben trabajar en amplia red nacional conformada por tres niveles de atención, ejecutando acciones preventivas, terapéuticas y de cuidados paliativos con abordaje integral de esta problemática. Para garantizar la eficacia se requiere el seguimiento de un cuerpo normativo que asegure la concordancia entre los diferentes niveles de atención ya que cuando esto no sucede, resulta en pérdida de tiempo, realización de estudios ineficaces, tratamientos insuficientes o incompletos y seguimientos inadecuados con el consiguiente desaprovechamiento de oportunidades para el paciente. El Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” posee las herramientas necesarias para realizar las distintas tareas que desarrolla (asistenciales, de investigación, de formación de recursos hu-

manos y docentes), a fin de asegurar a la población afectada o en riesgo, una mejor calidad asistencial, privilegiando la equidad del acceso a la atención de la salud de los usuarios y mejorando continuamente las habilidades del equipo de salud. En términos de ser una Institución especializada en oncología, dependiente de una institución educativa (Universidad de Buenos Aires), le cabe la elaboración de pautas con el objetivo de ordenar las etapas diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento del paciente oncológico. La amplia trayectoria del conjunto de los autores, así como la tecnología disponible, se corresponden con el más alto nivel resolutivo en el conjunto de las instituciones públicas. Debido al esmero con que fueron realizadas, las ediciones anteriores de estas pautas en Oncología, fueron ampliamente solicitadas por colegas de todo el país y de países de América Latina. En opinión de estos usuarios, se ha constituido en herramienta que sistematiza los conocimientos oncológicos. En esta oportunidad, se suma a la edición pasada la inclusión de dos capítulos que abordan temáticas de investigación básica. Para la elaboración de esta edición, debo agradecer la vocación de los autores, que dedicaron un desinteresado esfuerzo, unidos por el noble objetivo de contribuir al control del cáncer en nuestra sociedad.

Dra. Berta Roth Directora General Instituto de Oncología “Angel Roffo” Universidad de Buenos Aires

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TUMORES DE MAMA

CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA - SISTEMA TNM
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) crea este sistema para la estadificación de los tumores, lo diseña y aplica por primera vez sobre un cáncer de mama en 1959. Por tal razón, la Mastología es una de las especialidades que más beneficios obtiene de esta clasificación, por que se adapta exactamente al cáncer de mama. La UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) hace ya una década, unificaron sus clasificaciones, creando un único sistema TNM. Numerosas Asociaciones Médicas avalan los contenidos de esta clasificación, dando al médico actuante, un respaldo técnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edición. Entre ellas, son destacables la inclusión de la Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locorregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. Los párrafos en cursiva corresponden a modificaciones de esta 7º Edición del TNM. Consideraciones destacables • La estadificación se debe aplicar en tumores clínicamente libres de maniobras invasivas (punción, biopsias, etc.) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. • La clasificación es solo para carcinomas que luego deben ser confirmados histológicamente. • El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificación como cáncer. No debe ser considerado lesión preneoplásica.

• Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica, mamografía, ecografía o RMN. • Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. • La dimensión mamográfica del T es la del núcleo central sin espículas. • La dimensión del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasión microscópica del margen pero no se acepta si la invasión es macroscópica • En el caso de carcinomas multicéntricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej.: T2(m) • En el caso de carcinomas bilaterales simultáneos deben clasificarse de forma independiente. • La ulceración del pezón y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel ( T4b ) • La invasión de la dermis sola no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceración para ser T4. • El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnostico clínico e incluye casos con cambios típicos en la piel de la mama que compromete un tercio o más de la misma. La invasión de los linfáticos dérmicos solamente no permite su estadificación como T4d. • La clasificación por grados histológicos (GH) es solo aplicable a carcinomas ductales infiltrantes. • El Estadio I ha sido subdividido en Estadio IA y IB donde el estadio IB incluye pequeños tumores T1 con micrometástasis exclusivamente en los ganglios linfáticos • Si en el estudio del Ganglio Centinela se extraen 6 o mas ganglios este debe considerarse Vaciamiento axilar • En pacientes que reciben neoadyuvancia la estadificación patológica post-tratamiento se designa con el prefijo “yp”,

TUMORES DE MAMA

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Micrometástasis y células tumorales aisladas en los ganglios: Las micrometástasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensión entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo: mi, luego del pN. Ej: pN1mi Las células tumorales aisladas (ITC: isolated tumours cells) son células tumorales únicas o acúmulos escasos de células no mayores de 0,2 mm o grupos de no mas de 200 células que no muestran evidencias de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoquímica (IHQ) o métodos moleculares pero deberían ser verificables por hematoxilina-eosina (H-E) La clasificación los identifica con sufijos diferentes según el método, a saber: a) hallazgos morfológicos: por inmunohistoquímica y H-E. Sufijo (i +); b) hallazgos no morfológicos: por citometría de flujo, reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Sufijo (mol +). La verificación por H-E se recomienda ya que la IHQ no hace diagnostico de células tumorales. Este diagnóstico es solo morfológico y la morfología requiere de H-E. El College of American Pathologists indica hacer esta verificación por HE para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas terapéuticas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. Microinvasión en el tumor primario: Es la extensión de las células de cáncer más allá de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningún foco mayor de 0.1 cm en su diámetro mayor. Cuando hay múltiples focos de microinvasión, se usa para clasificar la microinvasión solo el tamaño del foco mayor. (No se usa la suma de todos los focos individuales). La presencia de múltiples focos de microinvasión debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores .Ej.: T1 mi Metástasis supraclaviculares: La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIB sin MTTS supraclaviculares que para EIIIB con MTTS supraclaviculares. Por tal razón se incluye a estos últimos como pasibles de tratamiento locorregional en el Estadio EIIIC

Metástasis en cadena mamaria interna (MI) y Axilares (AX): La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigación de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente, porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX -. Recordar Esta clasificación es rica en sufijos, algunos de los cuales pueden confundirse: • T1(m): cáncer multicéntrico • T1mi: microinvasión • pN1mi: micrometástasis TNM 7 º Edición. 2010

CLASIFICACION DEL T Clasificación clínica: Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ o carcinoma Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor invasor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. T1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor. T 1 mi Microinvasion 0.1 cm o menos en su diámetro mayor. T1a Más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su diámetro mayor. T1b > 0.5 a £ 1 cm T1c > 1 a £ 2 cm T2 Tumor > 2 cm a £ 5 cm en su diámetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a Extensión a pared torácica. T4b Ulceración de la piel de la mama y/o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama y/o edema (incluye piel de naranja) pero que no alcanza los criterios de carcinoma inflamatorio T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio.

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Clasificación patológica. Las categorías pT, se corresponden con las categorías T. CLASIFICACION DEL N Clasificación anatómica: 1- Axilares ; Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor 2- Infraclavicular o subclavicular 3- Mamarios internos: ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternón. 4- Supraclavicular homolateral Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metástasis a distancia (M1). Clasificación clínica Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastásicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Móviles. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales (fijos entre sí o a otras estructuras) N2b: MTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clínicamente evidentes. N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. CLINICAMENTE EVIDENTES: ganglios detectados por examen clínico o por imágenes (TAC y ecografía) excluida la linfografía radioisotópica. Clasificación patológica del N: pN CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA El Comité TNM de la UICC propuso ya en la 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas:

pNx (sn): Ganglio centinela no determinado pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metástasis. pN1. pN1mi. Micrometástasis (ninguna mayor 0.2 cm o más de 200 células en un solo corte histológico). pN1a MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm. pN1b MTTS en ganglios mamarios internos (microscópicas no clínicamente evidentes) pN1c MTTS en 1-3 ganglios axilares e ídem pN1b pN2: pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b: MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pN3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares

CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metástasis a distancia. M0. Sin metástasis a distancia. M1. Metástasis a distancia Por estadios Estadio 0 IA IB IIA

IIB IIIA

IIIB IIIC IV ©: Cualquier

T Tis T1 T0 T1 TO T1 T2 T2 T3 TO T1 T2 T3 T4 ©T ©T

N NO NO pN1mi pN1mi N1 N1 NO N1 NO N2 N2 N2 N1-2 N0-2 N3 N

M MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Con inmunohistoquímica se pueden clasificar estos tumores por la ausencia de RH y Her2neu y la positividad con Citoqueratina 5 (CK5) y/o EGFR (presentes en las células basales) Aquellos tumores con RH (+) se corresponden con la célula epitelial luminal del conducto mamario y a su vez si son Her2neu (-) se los clasifica como LUMINAL A y los que son RH (+) y Her2 (+) LUMINAL B Otro subtipo lo representan aquellos tumores RH (-) y Her2 (+) llamados Her2 (+) Por ultimo como ya vimos el grupo llamado BASAL-LIKE es el triple negativo (RE-. b) Lactante. Carcinosarcoma III.Carcinoma cribiforme . .M. de 2º grado (abuelas. Her2) y la presencia de CK5 y/o EGFR los define como BASAL. tías). G3. .Carcinoma medular. Tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides CLASIFICACION MOLECULAR POR INMUNOHISTOQUIMICA Luego del estudio histológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica se realiza la determinaSISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION I) EXAMEN CLINICO Se desarrolla según los pasos clásicos de la semiología y en forma dirigida para completar la información preestablecida en la planilla adjunta.Otros. . .S. En los últimos años y a través de estudios genéticos con técnicas de microarray se estudió el perfil genético de los carcinomas de mama. C. a) Interrogatorio: En especial: .Carcinoma apócrino. C) Enfermedad de Paget. Tumores de tejidos blandos.Carcinoma ductal invasor. Uno de estos subtipos que llaman “basal-like” (por su expresión génica similar a la célula basal de los conductos mamarios normales) es negativo con RH y Her2neu.Carcinoma tubular.Carcinoma lobulillar infiltrante . madre). Malignos: A) No invasores.Carcinoma lobulillar in situ.Carcinoma intraductal. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y epiteliales A. Así se los dividió en 4 subtipos. Indiferenciado CLASIFICACION O. . Fibroadenoma B. . . . Moderadamente diferenciado. B) Invasores . Tumor phyllodes C.TUMORES DE MAMA 13 CLASIFICACION DEL G Grado histológico Gx. .Carcinoma papilar.Carcinoma con metaplasia • Tipo escamoso. .Carcinoma adenoideo quístico. HISTOPATOLOGICA I. Grado de diferenciación indeterminado. • Tipo fusocelular. Tumores varios A.Carcinoma secretor (juvenil) . . ción de los receptores hormonales (RH) y del oncogén Her 2 neu por métodos inmunohistoquímicos. . y 3º grado (otros).Papiloma intracanalicular.Antecedentes familiares: de cáncer de mama y ovario. El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 años al enfermarse . discriminados en 1º grado (hermanas. . hallando un grupo de tumores que morfológicamente son similares pero con diferente perfil genético. G2. (Incluye sarcomas) B. RP-. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS II. Tumores epiteliales Benignos: .Adenoma: a) Tubular. hijas. que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastología. presenta peor pronóstico y se asocia con la mutación BRCA1. G1.Adenoma del pezón.Carcinoma invasor (NOS) .Carcinoma ductal invasor con predominio del componente intraductal.Carcinoma mucinoso. Tumores de piel. • Tipo mixto. Bien diferenciado. Esto marca la presencia o ausencia de RH ya sea con fines pronósticos o terapéuticos como así también con respecto al Her2neu que como sabemos su sobre expresión indica peor pronóstico y por otro lado la posibilidad terapéutica con trastuzumab.

accionada con pistola porta agujas. Palpar los cuatro cuadrantes y la región central. Posición del paciente: Comenzar con el paciente sentado. Posición acostada en decúbito dorsal.14 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Biopsia core o mammotome f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4 Biopsia core o mammotome g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5 Biopsia radioquirurgica. manos en la nuca. Otros estudios: centellograma mamario Sestamibi. cambios en el aspecto de la piel (eritema. en presencia del citólogo. ecografía y citología. Aguja 25 G.Debe registrarse con claridad en la HC estos datos. fístulas. terapia hormonal de reemplazo. posibilidad de embarazo en curso. es insuficiente para la detección precoz. que naturalmente caen hacia los costados. derecha o izquierda. prótesis mamarias. de frente. Antigüedad no mayor a 3 meses Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imágenes no calcificadas Variedad Magnificada: se pide para estudio de imágenes calcificadas b. . Observar si el pezón se lesionó primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema) Palpación: Posición sentada. aún frente a lesiones de claro diagnostico al examen físico.Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento . piernas flexionadas. Observar y detectar: asimetrías de volumen.Mamografía: bilateral. estado menopáusico. RMM son solo complementarios de los anteriores y opcionales. Técnica de BRG (Biopsia Radioguiada) (Ver estudio de lesiones no palpables) . celular y glándula en continuidad c) Tumores sin contacto cutáneo: Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm. mano homolateral en la nuca. Evita que el primer contacto físico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo. Comenzar por las fosas supraclaviculares. fecha última menstruación. anovulatorios. Complejo areola pezón: umbilicación. Luego palpar ambas axilas. ulceraciones. historia obstétrica.Antecedentes personales: menarca. cicatrices. La palpación causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeño tamaño. exulceraciones. para la detección de lesiones no palpables asociadas. dolores óseos. retracciones espontaneas de la piel. Posición acostada en 45º. ROFFO . orificios fistulosos. edema) que hagan presumir lesiones agudas. d) Otros tumores: Biopsia a cielo abierto diferida o por congelación según el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria) e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5 Biopsia radioquirúrgica. a mano llena sin hacer pinzas. Estos métodos se amplían mas adelante El diagnostico definitivo de cáncer es histológico y se realiza por diversos procedimientos que se indican según las siguientes condiciones: a) Tumores con contacto cutáneo: Biopsia con punch Biopsia con pinza sacabocados b) Tumores agudos clínicos Biopsia quirúrgica tridimensional: incluye piel. desviación de los pezones. Por tal razón debe complementarse con exámenes por imágenes. Esta posición es muy útil en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. Inspección: Sentada. c) Exámenes complementarios El diagnóstico presuntivo de cáncer de mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnóstico: examen clínico. b) Examen físico: En especial dirigido al examen mamario. manos en las rodillas y luego elevadas. a. mamografía.Citología (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja fina. axilar y supraclavicular. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. luego en decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º hacia ambos lados. derrame por pezón. Relacionarlos con la contracción de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis.Enfermedad actual: Se consignará en especial el tiempo de evolución junto a los signos físicos . Continuar con la mama opuesta a la lesión y luego con la mama motivo de consulta. craneocaudal y oblicua mediolateral.

• Laboratorio: Hemograma. Tº de protrombina. se indicaran los siguientes estudios: Metástasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a) Examen clínico b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina) Metástasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografía b) TAC Metástasis presuntas en pulmón. SEGUIMIENTO I) Posterior al tratamiento del tumor primario: Realizado el tratamiento quirúrgico. En pacientes ASINTOMATICOS: NO deben indicarse para seguimiento oncológico los siguientes estudios: . Mamografía. si corresponde. (Ver antes) El dosaje de RE. Ambas indicaciones no son de primera elección por su elevado costo. y HIV. glucemia. El estudio de un paciente se resume y complementa. en Estadio III. 2º primario y prequirúrgico) • Centellograma óseo: . a) Rx tórax F y P b) TAC Metástasis presuntas óseas: a) Centellograma óseo b) Rx localizada . hepatograma incluyendo GGT. Ecografía.TUMORES DE MAMA 15 II) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION: Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cáncer es imprescindible definir su estadio. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento). El interrogatorio y el examen físico deben estar dirigidos a detectar signos y síntomas indicativos de progresión. Se categoriza a los pacientes en Asintomáticos y Sintomáticos. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirúrgicas.en estadios III y IV asintomáticos • Ecografía hepática en Estadio III o con hepatograma patológico • Ca 15-3: no se pide para detección o estadificación. b) Riesgo intermedio de recaída: (Estadio I y II. LDH. Esto condicionará los exámenes complementarios a solicitar. ganglios negativos) Cada 3 meses el primer año Cada 6 meses el segundo y el tercer año Luego una vez por año. La periodicidad de los exámenes clínicos debe adecuarse al riesgo de recaída: EXAMEN CLÍNICO: a) Riesgo bajo de recaída: (Estadio 0): CLIS: Examen clínico semestral y mamografía anual CDIS: Examen clínico semestral y mamografía anual (Estadio I. C. c) TAC y/o RMN d) Biopsia radioguiada con Tecnecio 99m Metástasis presuntas hepáticas: a) Ecografía y laboratorio b) TAC Metástasis presuntas cerebrales: RNM El uso del PET puede aplicarse. El dosaje de RE y RP. • Rx de tórax ( detección MTTS. y HER-2 neu integran el informe de patología y se solicitaran como factor pronostico y terapéutico según la clasificación molecular por inmuhistoquímica. La estadificación debe completarse con el informe de patología que informará especialmente el estado axilar (pTNM). • Prequirúrgico: Se agrega: KPTT.en estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa alcalina elevada . Examen cardiológico. debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. radiante y sistémico correspondiente se efectúa un control periódico de la enferma a los efectos de detectar la aparición de recidivas o metástasis. urea. ganglios positivos) Cada 3 meses por 3 años Cada 6 meses del tercero al quinto Luego una vez por año. a) para detección de MTTS asintomáticas o segundos primarios asintomáticos b) valorar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. marcadores de hepatitis B. antes de iniciar su tratamiento quirúrgico. recuento de plaquetas. c) Riesgo alto de recaída: (Estadio III ) Cada 3 meses por 5 años Luego cada 6 meses EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o síntomas que hacen presumir metástasis en una determinada localización. en la Revista de Valoración Prequirúrgica.

número escaso.: fracturas patológicas. en la última década. redondeadas. 2007. por lo que deben realizar examen ginecológico anual. enzimas. La ecografía TV solicitarla si hay metrorragia en los que reciben tamoxifeno. CA 15-3) c) Rx Tórax d) Ecografía Hepática e) Ecografía Ginecológica Transvaginal rutinaria f) Centellograma Óseo g) TAC Abdomino Pelviana h) PET En pacientes SINTOMATICAS: se piden estudios según la localización para la detección selectiva de metástasis (ver estadificación) Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendrían un riesgo aumentado de presentar cáncer de endometrio. la capacidad de resolución de los métodos de diagnóstico por imágenes. sin metrorragia: conducta expectante b) pacientes con endometrio engrosado más de 15 mm. Pautas de seguimiento) a) Laboratorio general. Categoría BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. VPP 35% (11-40%). Coll. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imágenes sin calcio. Su objetivo es transformar un informe radiológico cualitativo en uno cuantitativo. Categoría BIRADS 0 Requiere mayor evaluación. Ej. Considerar la suspensión del tamoxifeno c) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia: legrado uterino biópsico. (Am. como nódulos o densidades asimétricas y se describen en la siguiente clasificación.: • Calcificaciones monomorfas. al aumentar progresivamente . compresión medular. BIRADS 4B: • Mediana sospecha de malignidad. sin metrorragia: legrado uterino biópsico. las conductas son las siguientes: a) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm. EUSOMA. Suspender el tamoxifeno. buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenólogos y mastólogos.: Fibroadenoma calcificado. VPP 5% (210%). ESMO. II) Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada Los estudios y la frecuencia deben adecuarse a las características de cada paciente. bordes parcialmente difusos (< 50%). bordes parcialmente difusos (perímetro <25 %). Ej. hepatograma. con otro método Categoría BIRADS 1 Hallazgo normal Categoría BIRADS 2 Hallazgo benigno. En este caso el rédito del seguimiento es detectar MTTS que puedan comprometer la calidad de vida. • Nódulo palpable. ASCO. Según los hallazgos. b) Marcadores tumorales ( CEA. • Calcificaciones redondas u ovales no homogéneas en tamaño. • Nódulo palpable. • Nódulos con bordes lisos • Distorsiones del parénquima con márgenes cóncavos • Probabilidad de cáncer: 2% Categoría BIRADS 4 En la 4 Edición se crearon tres subcategorías: BIRADS 4 A: • Baja sospecha de malignidad. Ej.16 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. También los estudios están destinados a valorar la calidad de respuesta al tratamiento realizado. Se asocia a CA 125 en aquellos con alto riesgo de cáncer heredo familiar. calcemia. ROFFO (Consenso Nacional Intersociedades. Clasificación BIRADS: Breast Imaging Reporting And Data System. LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES La detección del cáncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementándose. Of Radiology) El Colegio Americano de Radiología crea esta clasificación en 1990 y la actualizó en 3 ediciones posteriores.

presentes en los CDIS. marcado estereotáxico con colorante (azul de metileno o carbón). Luego extirpación quirúrgica con patología diferida: estudio de bordes de sección quirúrgicos con técnica de tinta china y búsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. Si se opta por punción core debe hacerse marcado con clip de titanio. con frecuencia en su totalidad y no se puede precisar la resección oncológica posterior. o mammotome. Las muestras puntuales por punción subdiagnostican los sectores con invasión. Imágenes nodulares Se debe indicar biopsia con agujas. no clásica como BR 5. • En las hiperplasias atípicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core. persistentes. lesiones papilares) y estas son más frecuentes en las microcalcificaciones. invasión y márgenes Variedades de táctica: • Microcalcificaciones en acúmulo único: Biopsia radioquirúrgica (BRQ). porque: • La imagen coincide con la ubicación y extensión de la patología. VPP 100%. agujas 11 gauge) Si se opta por las punciones y se diagnostica HDA o CDIS debe completarse con una BRQ con histología diferida. Se agrega arpón solo en localizaciones profundas prepectorales. No emplear biopsia por congelación. • Las biopsias por punción. agujas14 gauge) y en un 15% (mammotome. El PPV (Valor predictivo positivo) de esta categoría aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. B.80%) • Nódulos con bordes irregulares • Microcalcificaciones granulares. en el estudio de las lesiones no palpables. BIRADS 4 C: • Alta sospecha. de cáncer: 80 . • La patología maligna hallada en un 50% es CDIS. Las biopsias con agujas en microcalcificaciones ahorran un 70% de biopsias innecesarias pero tienen las siguientes limitaciones: • La imagen no coincide con el tamaño real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesión. Microcalcificaciones Se debe indicar biopsia radioquirúrgica. • La patología maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante Variedades de táctica: • con representación ecográfica: (de primera elección) Abordaje bajo guía ecográfica para BAAF o core biopsia. con persistencia de la imagen. • Microcalcificaciones en acúmulos multicéntricos (distintos cuadrantes) y multifocales (un solo cuadrante): Biopsia histológica por punción CORE. VPP 70% (41. BI RADS 4 A. como se precisa a continuación. finas Categoría BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. para diagnosticar exhaustivamente tumor. b) El paciente presenta alto riesgo personal o familiar. • sin representación ecográfica: Abordaje estereotáxico bajo guía radiológica: biopsia histológica core o mammotome. Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF).TUMORES DE MAMA 17 • Calcificaciones anguladas. : • Microcalcificaciones en moldes ductales. vermiculares • Microcalcificaciones en polvillo • Nódulos con bordes irregulares. Por tal razón. se indica esta biopsia histológica por pun- . Ej. porque los pequeños acúmulos son removidos. Categoría BIRADS 6 • Malignidad confirmada en biopsia por punción.92%. anárquicas. con patología diferida. • Nódulos o calcificaciones. (Ver más adelante en conductas) CONDUCTAS CON EL PACIENTE: BI RADS 3 • Nueva mamografía de control cada 6 meses por 3 años • Biopsia core: solo si: a) El nódulo aumenta de tamaño en controles. cicatrices radiadas. Si la paciente por la extensión de las calcificaciones califica para mastectomía y reconstrucción. hasta en un 20%. c) Imposibilidad de seguimiento d) Deseo de la paciente. no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. antes de su extirpación completa por la cirugía. tienen un alto índice de falsos negativos (22%) y requiere de un cito patólogo entrenado en el momento de la punción. espiculados • Prob. de malignidad. subdiagnostican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atípica.

II ) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del método de marcación del GC con azul patente y la correlación histológica del GC con el resto de los ganglios axilares. por el método de palpación del extremo intramamario de la aguja en posición acostada similquirúrgica. Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente. ROFFO ción del sector más representativo que permite planificar en el paciente el procedimiento. 3. Experiencia en el Instituto Roffo: En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo : Roffo I (axilas positivas y negativas. pintado de márgenes quirúrgicos con tinta china y corte en secciones paralelas. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo Microcalcificaciones Se tendrán en cuenta las mismas consideraciones. BIRADS 5: Imágenes nodulares Marcado estereotáxico o bajo guía ecográfica (BRQ). por ser lesiones visibles que persisten y requieren: • segunda opinión • seguimiento antes de la cirugía • estudio de otras imágenes homo o contralateral con el primario diagnosticado coexistiendo METODOLOGÍA CON EL PACIENTE EN ESTEREOTAXIA El marcado prequirúrgico se realiza. Biopsia del ganglio centinela. 6. Resección selectiva del sector. Se procederá según experiencia a: • Tumorectomía y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. el estudio del ganglio centinela en su sección general y en especial en cáncer de mama. en el Instituto Roffo que está equipado con un mamógrafo General Electric con estereotaxia Stereotix II. Se cerró en 35 pacientes obteniendo un Valor Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente índice de falsos negativos de 5%. METODOLOGÍA CON EL ESPÉCIMEN OBTENIDO EN QUIRÓFANO 1. iniciamos el protocolo Roffo III (axilas negativas y T<2cm) en el cual si el GC no presentaba MTTS no realizábamos el vaciamiento axilar. • Técnica BRG (Biopsia radioguiada) Extirpación del tumor. del abordaje quirúrgico exacto. T<5cm). Se cerró en 62 pacientes.18 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición (2002) del TNM Classification of Malignant Tumours. Radiografía intraoperatoria del espécimen para certificar la extirpación (opcional) 2. Inclusión en parafina y radiografía del bloque (opcional). según técnica. Se realiza marcado simultáneo en piel. Informe histológico que debe incluir diagnóstico de la lesión. Las entidades asociadas a esa publicación y que respaldan lo allí publicado y por ende este procedimiento son: • American Joint Committe on Cancer • American Cancer Society • American College of Surgeons • American Society of Clinical Oncology • Centers for Disease Control and Prevention • International Union Against Cancer. a pesar de estar confirmadas histológicamente. Todas las pacientes . Se realizó el GC seguido de vaciamiento axilar. previamente marcado con linfografía radioisotópica. luego de poner a punto la técnica y completar la curva de aprendizaje. compatibles con una práctica asistencial. enunciadas para BIRADS 4.El estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. marcado con un radioisótopo en estereotaxia. 7. Biopsia por congelación si hay tumor macroscópicamente visible. ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA El ganglio centinela (GC) se define como el o los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis . en relación a la indicación de biopsia por punción en la microcalcificaciones. en la misma mañana. Solo al obtener estos valores. Se les realizaba GC seguido de vaciamiento axilar independiente del resultado del GC. BIRADS 6: Esta categoría se justifica. 5. estadios I. Radiografía de las secciones para ubicar el sector en estudio. tamaño y distancia del margen quirúrgico. Biopsia por congelación del tumor y de los bordes de sección quirúrgica. Certificación microscópica de la presencia de las microcalcificaciones. Formolización del espécimen. 4.

Colocando marcas externas y realizando la cuantificación de la distancia. 3. 4. La presencia de una cicatriz axilar es una contraindicación relativa. s Condiciones generales que contraindiquen la técnica Situaciones especiales 1. En el Roffo IV (axilas negativas. Biopsia de ganglio centinela y cirugías anteriores: No existen contraindicaciones en las cirugías mamarias previas.TUMORES DE MAMA 19 que ingresaron en este protocolo firmaban un consentimiento informado en el que quedaba explícito que la técnica del GC solo se debía hacer bajo protocolos de investigación y que el tratamiento estándar del cáncer de mama incluía el vaciamiento axilar. La actividad inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al día siguiente la detección intraquirúrgica del GC mediante un equipo portátil (PROBE). En la actualidad la investigación del GC se encuentra incorporada a la práctica asistencial fuera de los protocolos de investigación. Este método se adiciona a la inyección de azul patente (método combinado). Inyección de 3ml de azul patente al 1% peritumoral o subareolar. 3. Criterios de exclusión s Radioterapia previa por modificar el drenaje linfático (contraindicación relativa). Detección de la ubicación del GC en forma transcutánea 2. que permiten evidenciar el canalículo aferente al GC. Técnica para detectar el GC con el gamma probe 1. Biopsia de ganglio centinela y carcinoma intraductal: Se recomienda cuando existe sospecha de microinvasión: lesiones de más de 3 cm o que sea palpable o cuando se realice una mastectomía. 2. . TECNICA QUIRURGICA Se puede utilizar solo una de las técnicas pero se recomienda el uso combinado de ambas. 2. Se procede a adquirir las respectivas imágenes: -Linfografía dinámica: son 60 imágenes sucesivas de 15 segundos de duración cada una. mediante un programa de la computadora de la gamma cámara. s Carcinoma inflamatorio s Embarazo y lactancia. T< 5cm) si el GC no presentaba MTTS no se realizaba el vaciamiento axilar. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad. se logra medir la ubicación en profundidad del GC. Técnica para detectar el GC con azul patente 1. Si en este tiempo no se observó imagen ganglionar se prolonga el estudio. Finalizada la linfografía dinámica se marca en la piel de la paciente la proyección de la ubicación del GC. s Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia. Durante la disección axilar el cirujano encontrará con la sonda el ganglio linfático con mayor radioactividad. Criterios de inclusión s Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clínicamente negativa o dudosa. A partir de Marzo de 2000 (desde el Roffo II) incorporamos la técnica de detección con radioisótopos utilizando un detector portátil de radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realización de linfografía radioisotópica. Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos. Si hay dos o más ganglios radioactivos deben ser extirpados. De esta manera se indica al cirujano donde se ubica el GC y a que profundidad se encuentra. -Linfografía estática: realizada a los 30 minutos. Conductas según el resultado del ganglio centinela: a) GC sin MTTS : No se realiza el vaciamiento axilar b) GC con MTTS (macro o micrometástasis): Se realiza el vaciamiento axilar c) GC con ITC células tumorales aisladas): No se realiza el vaciamiento axilar MÉTODO: Linfografía Radioisotópica para detectar el GC mediante Gamma Cámara Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyección. 1 hora y 2 horas. Biopsia de ganglio centinela y Cadena Mamaria Interna: No se recomienda fuera de protocolos de investigación. Biopsia de ganglio centinela y neoadyuvancia: Solo se podría realizar dentro de protocolos de investigación y antes de realizar el tratamiento neoadyuvante 4.

se describen muchos falsos positivos.) se amplifican por PCR. a fin de poder detectar hasta células aisladas que pueden desprenderse del tumor. aún cuando se observen 1 ó 2 células atípicas. irregularidad nuclear. EMA. La presencia de MTTS (macro o micrometástasis) debe ser establecida por técnica de H-E. 4. 3. observa un corte micrométrico de cada uno de ellos. La utilización de la técnica del GC. células reticulares. Los marcadores específicos de célula epitelial (citoqueratina. o el antígeno epitelial de membrana. Se secciona la pieza cada 2-3 mm paralelamente. como la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC. Se observa al microscopio y se emite el primer informe. con la técnica de hematoxilina-eosina. Con técnicas de biología molecular. La primera es que no todas las células que se colorean con IHQ son células tumorales. 6. pudiendo identificarse una sola célula epitelial entre un millón de linfocitos normales. No realizamos rutinariamente técnicas de inmunohistoquímica para el diagnóstico. los incluye en parafina y.. b) Ganglios con emisión radioactiva 2 o 3 veces mayor que la basal. Se colorean con azul de toluidina 5. Así se pueden realizar cortes seriados. ROFFO 3. 4. cuya estirpe es epitelial. e) Ganglios sospechosos que se palpan durante la exploración digital intraoperatoria. por ejemplo. 5. permite al patólogo realizar un estudio mucho más exhaustivo del mismo en busca de metástasis. Se fija en formol al 10% todo el material para estudio diferido. 2. Ganglios que deben extirparse a) Ganglios teñidos de azul. etc. debemos ser cautos en la interpretación de ese material por dos razones. debido a artefactos técnicos. es la formación de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relación de la célula con su entorno.20 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Por lo tanto faltan todavía estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biológico tienen las micrometástasis y/o las células aisladas. constituyentes normales del ganglio linfático. Se hacen no menos de 5 cortes de cada una de las secciones. El College of American Pathologists recomienda la verificación siempre por H-E de los hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. c) Con ambas características. Sin embargo. según consenso. . La segunda razón es que. la pérdida de cohesividad celular es una característica de los carcinomas. También se ha recurrido a técnicas más sofisticadas como la inmunohistoquímica (IHQ) y la biología molecular. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linfático teñido o un ganglio impregnado con el colorante. hipercromatismo nuclear. no es posible conocer el significado biológico de las mismas. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO En quirófano 1. Se colorean con H-E y. El patólogo hace diagnóstico de célula atípica con la morfología de la misma: relación núcleo-citoplasma. Existen. Pero el hallazgo de unas pocas células no significa que es una metástasis. el patólogo diseca cada uno de los ganglios linfáticos. Conviene recordar que la IHQ sólo nos dice que una célula expresa un filamento intermedio. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelación del mismo. Este debe serle favorable. aportarle factores de crecimiento para que la célula entre al ciclo celular y comience a dividirse. Se congela en criostato cada una de las secciones. de esta manera se estatifica a las pacientes con cáncer de mama. Tumorectomía y biopsia por congelación. 6. Si no hay proliferación no hay metástasis. etc. la citoqueratina. pero no nos habla de la atipia de esa célula. En laboratorio Se incluyen todas las secciones en parafina y se realiza un desgaste seriado (7-10 cortes) que se colorean con Hematoxilina Eosina (HE). al resecar uno o dos ganglios. El proceso metastásico es complejo. A los 10 minutos de la inyección del colorante realizamos una incisión axilar acorde a la técnica quirúrgica programada. Sin embargo. Todos los tumores desprenden células. EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL GANGLIO CENTINELA Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo. se extraen moléculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripción reversa. teniendo entonces muchas más posibilidades de encontrar micrometástasis (metástasis menores o iguales a 2mm). d) Ganglio no teñido con canalículo aferente azul. que pueden expresar citoqueratina.

• La cirugía conservadora se convertirá a mastectomía según el número de bordes positivos en la primer resección y en las retomas. • Luego de resecada la pieza señalizar la orientación del espécimen con un hilo de sutura para el estudio diferido • Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha. con un margen con un solo foco microscópico positivo • El estudio diferido de los márgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelación. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNx (sn): Ganglio centinela no determinado pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis. adquiere importancia en casos determinados. tomando una muestra representativa del sector superior. Realiza biopsia por congelación de los arcos de resección e informa: a) Negativo: sin tumor b) Próximo: < 1 mm c) Positivo: la sección pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal • Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener márgenes negativos. externo. El examen histológico de los márgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deberá siempre ser consignado en el informe histopatológico. inferior. • El informe de patología debe describir por separado el estudio de bordes por congelación. La conducta será la de buscar un margen de resección negativo como en el resto de la cirugía conservadora.TUMORES DE MAMA 21 CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA SEGÚN EL TNM: El Comité TNM de la UICC propone en esta 7º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. y puede no permitir una sección uniforme c) existen variaciones personales en la apreciación de la medida en cm. MÁRGENES QUIRURGICOS La persistencia de carcinoma en los márgenes de sección quirúrgica es uno de los factores más importantes que determinan las recidivas locales. en especial en la cirugía conservadora. • La cirugía conservadora puede mantenerse en presencia de una retoma que no puede ampliarse . 2) Biopsias intraoperatorias: En tumorectomías y retumorectomías realiza el diagnóstico histológico y la evaluación intraoperatoria de los márgenes. a pesar de la radioterapia complementaria. En las mastectomías. La presencia de células aisladas de carcinoma. El informe de bordes próximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual . El uso de la biopsia por congelación de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones. según el tipo de cirugía puede utilizar 2 formas de evaluación: 1) Biopsias diferidas: En biopsias radioquirúrgicas y escisionales que se reciben fijadas en formol. en el tejido circundante al tumor reducido por la quimioterapia. como son los tumores grandes y los de localización periférica o profunda. • El patólogo. en el portaobjetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con márgenes comprometidos. antes de seccionarlas. el estudio e interpretación de los márgenes es más complejo. es motivo de discusión en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolución de la enfermedad. teniendo en cuenta la relación volumen de resección . Dificultades: a) la cirugía mamaria oncológica es guiada principalmente por la palpación sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor b) el tejido mamario es deformable en distinto grado según la relación grasa-glándula.volumen mamario que es uno de los criterios para la conservación estética de la mama. Luego se procede a la inclusión rutinaria en parafina y. En la cirugía conservadora postneoadyuvancia. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncológicas. • La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicación de reintervención quirúrgica. se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rápidamente con ácido acético. interno y profundo La muestra es tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. las retomas y la diferida. Metodología: • Resección tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm de tejido macroscópicamente sano.

(con las técnicas habituales). con una sobredosificación en la zona adyacente al lecho quirúrgico con un resultado estético favorable que mejora la calidad de vida de las pacientes.22 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. sin sobrepasar los 2 a 2. modificándose solamente el límite superficial. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectomía se aplica en campo reducido y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy según el caso clínico. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente. El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido. mastectomía). con mutaciones BRCA 1 . con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. b) Sobre la Radioterapia El tratamiento radiante es utilizado como parte de una estrategia terapéutica curativa en los estadios 0.5 cm de inclusión pulmonar. Relativas • Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirúrgicas • Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia • Tumor mayor de 5 cm • Mujeres menores de 35 años. Las técnicas empleadas permiten una distribución adecuada de la dosis en todo el volumen mamario incluyendo la parrilla costal subyacente. . Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional. será por indicación del médico con posterior acuerdo del paciente. Criterios de inclusión para la cirugía conservadora: • Estadios 0.La decisión de la re exéresis dependerá: a): si es un ductal o un lobulillar. los reparos en profundidad son los mismos.2: considerar Mastectomía Profiláctica. II • Estadios III con neodyuvancia si la respuesta lo permitiera • Relación volumen mamario / volumen tumoral adecuado • Márgenes quirúrgicos histológicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia diferida • Posibilidad de estricto control ( relativo ) • Mama favorable para el seguimiento clínico y mamográfico ( relativo ) Criterios de exclusión para la cirugía conservadora Absolutas • Radioterapia previa de la mama o de la pared torácica • Multicentricidad • Presencia de microcalcificaciones difusas de características atípicas • Primer y segundo trimestre de embarazo • Retumorectomía con márgenes positivos extensos. En la actualidad se considera el margen de 2 mm suficiente. con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. • Enfermedad de Paget con tumor periférico • Contraindicaciones de la radioterapia • Preferencia de la paciente. ROFFO detectable histológicamente en la retomas. TRATAMIENTO I) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL a) Sobre la cirugía: La elección de la táctica quirúrgica (cirugía conservadora vs. En el carcinoma intraductal se podría definir a los márgenes mayores de 10 mm como ideales y a los mayores de 1 mm como aceptables. pero deben mencionarse las colagenopatías (lupus eritematoso sistémico. b) si los márgenes presentan componente intraductal extensivo c) el tamaño del tumor inicial y el residual y d) la edad de la paciente. En los carcinomas infiltrantes para los oncólogos americanos el tumor no debe tocar la tinta china y para los europeos el margen debe ser de 5mm o más . premenopáusicas. Con el empleo de técnicas quirúrgicas que permiten conservar la mama. I. se ha constatado la necesidad de asociar a la misma un tratamiento que permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectomía radical. Utilizamos la capacidad de los equipos de tratamiento de rotar y generar un campo de irradiación tangencial a la curvatura del tórax. El médico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos. Existe controversia en la definición de margen suficiente. Cuando es necesaria la irradiación post mastectomía. No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante. I. II y III. que son necesarios para incluir por completo los bordes medial y lateral de la mama tratada.

.81 cm de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. En el caso de estadios II con compromiso axilar.5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad. en las cuales es conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o dosis totales que no superen los 45 Gy. Estadios I y II Radioterapia post-cirugía conservadora Todas las pacientes en plan de conservación mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre área de tumorectomía. Las dosis habituales son de 45 a 50 Gy. • A través de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no superar los 2 . Campos habitualmente empleados en tratamiento loco-regional mamario • Volumen mamario: se emplea en pacientes con tratamiento quirúrgico conservador. o 16 semanas en los casos que la requieran. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y de cabeza humeral. RADIOTERAPIA SEGÚN ESTADIOS Estadio 0 El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de excisión local.4%. Se aplicaran haces de fotones de baja o media energía (o una combinación de ambos) de acuerdo al volumen de la mama.5 cm 15 a 20 Gy en:• Tamaño tumoral > 1 cm.TUMORES DE MAMA 23 esclerodermia) como factores condicionantes relativos de mayor toxicidad cutánea. Luego de la cirugía conservadora la radioterapia en volumen mamario se emplea siempre como tratamiento adyuvante dado el alto riesgo de recaída local aún en pacientes sin compromiso ganglionar axilar. Existen múltiples estudios que demuestran una reducción significativa en la tasa de recurrencia local (nivel 1 de evidencia).5 cm.5 cm de profundidad. siguiendo las recomendaciones del meta análisis del EBCTCG 2000. • Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la línea media y 2. efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre área de tumorectomía. se recomienda además la irradiación de la cadena supraclavicular hasta una dosis de 50 Gy (nivel 2 de evidencia). Se evitaran además los tratamientos simultáneos con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a nivel cutáneo. • Márgenes de resección superiores a 0. El cálculo de dosis se efectúa a nivel supraclavicular a 0. La radioterapia podría omitirse en cirugía conservadora cuando se dan todas las siguientes condiciones (NCCN 2008): • Pacientes mayores de 70 años • Estadios I • Axilas histológicamente negativas • Receptor estrógenos positivos • Que recibirán hormonoterapia Radioterapia post-mastectomías Por el riesgo elevado de recurrencia. con las mismas consideraciones en profundidad que en irradiación de volumen mamario.2. Según la técnica empleada para irradiar el resto de los volúmenes necesarios pueden utilizarse electrones. o en pacientes no pasibles de cirugía (avanzados localmente). cuya dosis será de: 10 Gy en: • Tumores de hasta 1 cm de diámetro máximo. debe aplicarse tratamiento radiante post quirúrgico a las pacientes: • con 4 o mas ganglios axilares positivos. • Sobredosis en lecho de tumorectomía: puede efectuarse por técnicas de radioterapia externa (fotones tangenciales o campo directo de electrones) o con braquiterapia intersticial (alambres de Iridio) • Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario incluir estas áreas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior. Las pacientes con irradiación previa mamaria o de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en más de 6 semanas postcirugía en caso de pacientes que no requieran QT. • Lecho de mastectomía: campos tangenciales. La última actualización del Early Breast Cancer Trialist‘s Collaborative Group mostró además una disminución de la mortalidad por cáncer de mama del 5. • Tumores con márgenes menores a 0. En casos avanzados. No obstante no hay impedimento para iniciarla más allá de estos plazos ya que no está descartada su efectividad pasados los mismos. con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede agregarse un boost sobre la adenopatía de 10 a 15 Gy. fotones o una combinación de ambos.

seguida de irradiación de los colgajos del lecho de mastectomía a dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna. Estadio IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I. Carcinoma inflamatorio El manejo clínico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía si hubo respuesta clínica completa o parcial. Estadio III Este estadio requiere de la adecuada combinación de quimioterapia neoadyuvante. La región axilar en su totalidad se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. utilizándose en parte del tratamiento bolus (elemento de densidad similar al agua que se adhiere a la superficie cutánea y de un espesor conocido) que permite llevar las isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria. a distancia. cirugía y radioterapia. La técnica es la ya comentada. La braquiterapia puede proveer una posibilidad de administrar una dosis adecuada en el volumen mínimo imprescindible Lesiones extensas. • extensión ganglionar extracapsular evidente • márgenes de resección cercanos o positivos Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectomía y 50 Gy en campo del vértice axilar supraclavicular (Con irradiación de cadena mamaria interna homolateral en aquellos tumores centrales o de cuadrantes internos y/o con evidencia imagenológica de compromiso tumoral de esta región). En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del área de la recidiva. en pacientes con ganglios comprometidos con extensión extracapsular considerable y en aquellas pacientes con un número elevado de ganglios comprometidos y una disección axilar considerada incompleta. Si los márgenes quirúrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico hasta 65 Gy. Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclaviculares a la dosis de 50 Gy.24 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO • con 1 a 3 ganglios positivos (recomendado por EBCTCG y NCCN) • con tumores de mas de 5 cm de diámetro • con invasión de la fascia pectoral o piel. el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaída. Recidivas locorregionales Recidivas post-mastectomía Las recidivas locales post-mastectomía son en la medida de lo posible resecadas con márgenes adecuados. Recidivas post-mastectomía + cirugía reconstructiva En las pacientes con reconstrucción mamaria y recidivas locales es importante analizar para . En esas pacientes puede efectuarse una re-irradiación considerando la dosis previamente recibida. II y III progresados con mtts. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente. bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirúrgico podría efectuarse una segunda conservación. supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardías. Recidivas post-cirugía conservadora El tratamiento convencional es la mastectomía simple. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectomía: Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. con característica que impiden su resección requerirán de radioterapia a nivel de pared torácica y regiones ganglionares a la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor residual. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intención de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la cirugía (conservación o mastectomía) La radioterapia se aplica según las posibles resultantes posteriores: a) En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectomía ya que es frecuente la reaparición de lesiones locales y se agregan también campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas áreas. La sobredosis en el área afectada puede entregarse con técnicas de tele o braquiterapia intersticial. supraclavicular a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del tumor.

INTERMEDIO RIESGO Negativa Positivo Negativos > 2 cm Positiva 1 a 3 Negativo Negativos > 2 cm ALTO RIESGO Positiva 1 a 3 Positivo Positiva + 4 Positivo Ausente Grado I Presente Grado II. II) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO SISTÉMICO Tratamiento adyuvante: es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario. el tratamiento radiante deberá indicarse toda vez que sea necesario.TUMORES DE MAMA 25 indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada (empleo o no de prótesis heteróloga). Las técnicas a emplear son similares a las ya descriptas. Dado el beneficio que aporta la radioterapia. no solo en control local. Así la radioterapia 3D Conformada debería considerarse en aquellas situaciones en que los requerimientos mencionados no pueden alcanzarse o en caso de empleo de otras modalidades de tratamiento sistémico cardiotóxico (Rad.III Presente Grado II-III Edad > ó = 35 años < 35 años < 35 años . el resultado estético se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias reoperaciones para resolver las consecuencias de un proceso fibrótico acentuado. Oncology 62(2): 173-183 de 2002). alrededor del 30% de los pacientes recaerán a los 10 años. Los reportes son peores en las pacientes con prótesis. neu Receptores hormonales Tamaño Tumoral Patológico Invasión Vasculolinfática GH y GN BAJO RIESGO Negativa Negativo Positivos < = 2 cm talidad de causa cardiaca y morbilidad pulmonar alcanzo el 1 por 1000. a la cual puede agregarse consolidación radiante. Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendría efectos beneficiosos en términos de sobrevida libre y global. Recidivas Ganglionares Las recidivas regionales (axilares) deben manejarse con resección en caso de ser posible. comenzando por la invasión axilar. Tratamiento neoadyuvante: es aquél realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario. La indicación del tratamiento sistémico adyuvante se diagrama según diferentes factores pronósticos y predictivos. independientemente de las posibles complicaciones estéticas a las que puede asociarse. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante. pero debemos mencionar que aunque no se aprecia un incremento de pérdidas de prótesis o colgajos por RT. Ambos casos son tratados con resecciones amplias asociadas a radioterapia. No obstante en pacientes con axila negativa. El orden de los procedimientos no modifica en forma significativa estos resultados: RT seguida de reconstrucción o reconstrucción seguida de RT. La técnica a emplear es semejante a la ya comentada. Rol de la Radioterapia Tridimensional Conformada En la irradiación convencional de la mama Izquierda con campos tangenciales se debe incluir menos de 1 cm de silueta cardiaca y no más de 2 cm de pulmón dentro del campo de tratamiento. Consideraciones en axila negativa y positiva en cáncer invasor El principal factor pronóstico es el compromiso de los ganglios axilares. Con estos parámetros el riesgo de morCATEGORIAS DE RIESGO FACTORES Metástasis axilar HER-2. sino también en supervivencia global. Según las normas de la International Conference on Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer (Consenso de St. Gallen 2009). Pudiéndose realizar también con hormonoterapia.

Por lo tanto a estos pacientes se les debe ofrecer Inhibidores de la aromatasa como línea hormonal. +/. Se hablará con la paciente para la decisión de la posible castración (actínica. Her2 -. neu se le ofrece un inhibidor de aromatasa en lugar del tamoxifeno. quirúrgica o química) • Receptor estrogénico negativo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.ganglios axilares negativos • Receptor estrogénico positivo: Tamoxifeno por 5 años. Luego hormonoterapia con tamoxifeno por 5 años. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial caída en las posibilidades de curación del tratamiento quirúrgico solo. No se debe asociar con doxorrubicina Expresión de Her2-neu y adyuvancia: Todas las pacientes que expresen her 2 -neu deben recibir trastuzumab (Herceptin) por un año. neu y conforman un grupo especial de mal pronóstico. A las pacientes que sobreexpresen el HER-2.ganglios axilares negativos alto riesgo • Receptor estrogénico negativo: Hacen AC por 4 ciclos. Las pacientes con sobreexpresión de Her-2 neu son consideradas de peor pronóstico. ya que el riesgo de recaída es similar a los pacientes axila positiva. ya que el riesgo de recaer en 10 años es inferior al 10%. Las pacientes de alto riesgo deben recibir adyuvancia sistémica quimio y/u hormonoterapia. Puede indicarse quimioprevención con Tamoxifeno.ganglios axilares positivos: • Receptor estrogénico positivo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. quirúrgica ó química) Premenopáusica . RP+. El 20% de los pacientes con cáncer de mama sobreexpresan el HER-2. En este grupo completamos la adyuvancia con trastuzumab (Herceptin) sólo o concurrente con el taxano por un año. tamaño tumoral< de 2 cm y Luminal A (Inmunohistoquímica) en nuestra Institución reciben Tratamiento Hormonal. Premenopáusica . Para incluirse en Bajo Riesgo deben cumplirse todas las condiciones. IMPORTANTE: Tumores (1 cm. • Receptores estrogénicos positivos: Hacen AC por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5 años. Vascular. salvo que tuvieran HER-2. HER2. no hacen adyuvancia. RH [+]. ganglios negativos ó hasta3 ganglios positivos. ganglios [-]: Son todos de bajo riesgo independientemente de la edad. Para incluirse en Intermedio y Alto basta una sola condición. 2) NEOADYUVANCIA: Estadios IIIa y IIIb: comienzan con esquema de quimioterapia: . Completarán el tratamiento con tamoxifeno por 5 años. • Receptor estrogénico negativo: Hacen AC por 4 ciclos Posmenopáusica -ganglios axilares positivos • Receptor estrogénico positivo: Se indica quimioterapia: 4 ciclos de doxorubicina + ciclofosfamida (AC) + 4 ciclos de taxanos. También se debe tener en cuenta la baja respuesta al tamoxifeno. las pacientes con mal pronóstico se le ofrece luego de los 5 años de tamoxifeno continuar con letrozol (hormonoterapia extendida). neu que recibirán un inhibidor de aromatasa. Las pacientes de bajo riesgo. Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante. ROFFO A. • Receptor estrogénico negativo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. Dado los resultados de los estudios randomizados con inhibidores de la aromatasa. Se hablará con la paciente para la decisión de una posible castración (actínica. GH. Desde el año 2009 a todas las pacientes Postmenopáusicas con RE +. Inv. La propuesta de la reunión de St Gallen 2009 para ganglios positivos es: Receptores positivos: Premenopáusicas: Quimioterapia + tamoxifeno.Ablación ovárica Postmenopáusicas: Tamoxifeno o quimioterapia + Tamoxifeno Receptores negativos: Premenopáusicas: Quimioterapia Posmenopáusicas: Quimioterapia ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA 1-ADYUVANCIA: Posmenopáusica .26 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

bajo la forma de derrame hemático por pezón o como enfermedad de Paget.No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrarte y puede preceder a un carcinoma ductal infiltrante. Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarán a realizar su adyuvancia con: a) en caso de haber recibido antraciclínicos + paclitaxel hará docetaxel por 6 ciclos b) si no hubiera recibido taxanos hará su adyuvancia con esta droga. . El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es la extirpación local amplia. las pacientes receptores estrogénicos posi- tivos recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y Posmenopáusica). El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 años es del 15 al 20%. Raramente tiene microcalcificaciones Habitualmente constituyen un hallazgo en la investigación de otra patología.TUMORES DE MAMA 27 . El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiológicas son lesiones in situ. la variante pleomórfica (con mayor pleomorfismo nuclear y eventual necrosis). Mas raramente puede presentarse como tumor palpable. En la actualidad se reconoce con H-E. Seguimiento: examen clínico y mamografía anual.Se presenta en la premenopausia. No tiene expresión clínica ni mamográfica. Su distribución es multifocal más que multicéntrica. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos más. Carcinoma ductal in situ Su detección va en aumento debido al uso masivo de la mamografía ya que su presentación más común es en forma de microcalcificaciones Representa el 15-20% de los canceres detectados por screening.Doxorubicina cada 21 días por 3 ciclos + Paclitaxel semanal por 6 ciclos Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 días y luego pasan a cirugía y/o radioterapia como primer tratamiento local. Esta variante corresponde a una evolución clínica más agresiva que la clásica y algunos autores están proponiendo un tratamiento similar el del carcinoma ductal in situ para esta variedad. La forma de presentación más frecuente es con microcalcificaciones. CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS CON RIESGO ALTO Y GANGLIOS AXILARES POSITIVOS (resumen) PREMENOPAUSICA } RE + Ganglios negativos RE Ganglios positivos RE + RE Ganglios negativos Receptores + Ganglios negativos Receptores Ganglios positivos Receptores + Ganglios positivos Receptores - POSMENOPAUSICA } } } Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia } } Hormonoterapia Quimioterapia Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia TRATAMIENTOS POR ESTADIOS ESTADIO 0: CARCINOMAS IN SITU Carcinoma lobulillar in situ Frecuencia entre el 2 y 3%.

ROFFO La bilateralidad es del 5 al 15%. La radioterapia como tratamiento adyuvante redujo la presentación tanto de cáncer invasor como de carcinoma ductal in situ recurrente (nivel 1 de evidencia). • Consentimiento estricto de la paciente. La adición de radioterapia en el volumen mamario luego de cirugía conservadora disminuye el riesgo de recurrencia local en forma relativa en alrededor de un 50 %. (EORTC 10853). INDICACIÓN DE: a) Excisión local con radioterapia • Tamaño tumoral que mantiene la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada. JCO 16 (2): 441-452. con necrosis • Grupo 3: Alto grado nuclear TRATAMIENTO La elección del tratamiento se basa en la combinación de criterios clínicos.Según el tipo histológico: a) Comedocarcinoma b) Sólido. • Preferencia de la paciente. con criterio de quimioprevención. (NSABP-B17). 2006. prurito.28 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. de alto grado y/o con focos de microinvasión realizamos. Técnica de irradiación del volumen mamario: Todas las pacientes efectuaran radioterapia en volumen mamario y boost sobre área de tumorectomía. Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 años de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%. Enfermedad de Paget Es una entidad que se caracteriza por presentar células neoplásicas en la epidermis de CAP (complejo areola pezón). la radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía. Es por esto que en los CDIS extensos. 1998. • Sin evidencia de multicentricidad. por 5 años. e) Tratamiento adyuvante con tamoxifeno Los pacientes RE positivos serán tratados con Tamoxifeno 20 mg/día. Se irradia el volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel del cuadrante donde se encontraba la lesión. sin necrosis • Grupo 2: Bajo grado nuclear. sangrado y ulceración . mamográficos y patológicos Criterios clínicos: • Tamaño tumoral y localización • Presencia o no de derrame • Relación volumen tumoral / volumen mamario Criterios mamográficos: • Extensión de las microcalcificaciones Criterios patológicos: • Grado nuclear • Necrosis • Tamaño tumoral • Márgenes • Correlación entre la pieza quirúrgica. • Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial. Clasificación Utilizamos dos clasificaciones: 1. JCO 24 (21): 3381-3387. Clasificación de Van Nuys • Grupo 1: Bajo grado nuclear. comedocarcinomas. d) Papilar. Un cuidadoso estudio histológico del CDIS detecta invasión en el 2% de los casos. GN3. bajo un protocolo de investigación.Según el patrón morfológico utilizamos la clasificación de Van Nuys. b) Mastectomía • Tamaño tumoral que impide mantener la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada • Multicentricidad. Se describe su comienzo como un eczema en la piel de la areola. c) Rol de la linfadenectomía axilar • Por definición un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no esta indicado. c) Cribiforme. • La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasión. cola de la mama y los que tienen indicación de mastectomía. la técnica del Ganglio Centinela. • Paciente con posibilidad de estricto control. f) Clinging g) otros 2. Se recomienda realizar Ganglio centinela en CDIS extensos. • Márgenes libres • Mama favorable para el seguimiento clínico y mamográfico. • Retumorectomía con márgenes positivos extensos. e) Micropapilar.

Deberá realizarse estudio histológico para márgenes negativos según técnica. pudiendo ser un ca in situ o invasor. Su diagnostico se basa en la sospecha clínica. d) Radioterapia Luego de cirugía conservadora se realiza radioterapia postoperatoria en todo el volumen mamario y boost en la cicatriz . (Ver Márgenes quirúrgicos) Con tumor palpable y/o mamográfico a) Tratamiento conservador • Que exista continuidad clínica entre el tumor y el pezón • Cuando exista un tumor palpable este debe cumplir los requisitos de tamaño y extensión para poder realizar un tratamiento conservador. b) Mastectomía • Multicentricidad clínica y/o radiológica • Volumen tumoral/volumen mamario inadecuado • Preferencia de la paciente. Su diagnostico se asocia a un cáncer de mama subyacente en el 80% de los casos.TUMORES DE MAMA 29 del pezón. c) Conducta con los ganglios axilares: • Ganglios palpables : Linfadenectomia • Ganglios no palpables : 1) Paget con carcinoma infiltrante o CDIS con microinvasión: Estudio del Ganglio centinela o linfadenectomia 2) Paget sin tumor asociado: no linfadenectomia. pudiendo confundirse con enfermedades dermatológicas inespecíficas. b) Extirpación del complejo areola-pezón cuando la lesión se extiende a la areola pero sin sobrepasarla En ambos casos se realiza la exéresis de los conductos galactóforos en bloque hasta el plano muscular. estudios por imágenes y la biopsia del CAP. TRATAMIENTO Sin tumor palpable y/o mamográfico a) Extirpación del pezón y parte circundante suficiente de areola cuando la lesión se encuentra solo en el pezón. Puede presentar una lesión adyacente palpable o no palpable en el parénquima mamario.

T2 N0 M0) TUMORECTOMIA +VACIAMIENTO AXILAR / GANGLIO CENTINELA +RADIOTERAPIA MADDEN / MAST. (si contraindica Cirug. SIMPLE con GANG. DE MADDEN O CONSERVACION RADIOTERAPIA ADYUVANCIA SISTÉMICA SEGÚN RESPUESTA A LA QUIMIO DE INDUCCION . DE MADDEN O CIRUGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA (SEGÚN VOL. ROFFO CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN ESTADIOS I Y II ESTADIO I ( T1 N0 M0 ) TUMORECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR COMPLETO/ GANGLIO CENTINELA O MASTECTOMIA + RADIOTERAPIA FACTORES DE BAJO RIESGO FACTORES DE ALTO RIESGO CONTROL ADYUVANCIA SISTÉMICA ESTADIO IIA (T1 N1 M0. Conserv. MAMARIO/ VOL.30 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.) ADYUVANCIA SISTEMICA RADIOTERAPIA (Según factores de riesgo) ESTADIO IIB (T2 N1 M0-T3 N0 M0) OP. TUMORAL) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE ADYUVANCIA SISTEMICA OP. CENT.

NEJM 245: 1378-1387.cut para no modificar el tamaño. lo que disminuye en forma significativa la tasa de recurrencia local en pacientes jóvenes (nivel de evidencia 1 . 2001). b) Pacientes no respondedores: si recibieron antraciclínicos + taxanos (paclitaxel) reciben docetaxel y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga Las pacientes receptores estrogénicos positivos recibirán Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa según corresponda por 5 años. que modifican las valoraciones de las respuestas. En pacientes premenopáusicas que continúan siéndolo luego de la quimioterapia está indicada la castración química o quirúrgica si expresan receptores hormonales.Remisión completa . Metodología • Punción biopsia con aguja tru. como condición primera para conservar la mama. Ganglios supraclaviculares (estadio IIIc).Lesión estable . Estos esquemas se realizan por 3 ciclos. oncólogo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamientos.Remisión parcial . Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastólogo. En las pacientes con cirugía conservadora se realiza boost sobre lecho tumoral de 10 a 16 Gy. . En caso de sobreexpresar Her2 recibirán trastuzumab durante un añoESTADIO IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I. La radioterapia en cadena ganglionar mamaria interna en nuestro Instituto se irradia únicamente en los casos en los cuales se demuestra compromiso ganglionar clínico o patológico. A partir de la 6º Edición TNM dejan de ser E IV y los pacientes son pasibles de tratamiento locorregional.Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel semanal por 3 ciclos. • Cirugía: a) Mastectomía radical modificada. • Tratamiento sistémico adyuvante a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. • Radioterapia: a) En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y supraclavicular en dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. En la adyuvancia posterior se debe realizar dicho esquema cada 21 días. b) Cirugía conservadora: en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusión de la cirugía conservadora. • Evaluación de la respuesta: . c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar. similar al del resto del EIII. supraclavicular a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del tumor. en especial el control histológico negativo de los márgenes quirúrgicos por biopsia intraoperatoria. • Producir subestadificación patológica del T y del N.Progresión de la enfermedad. • Aumentar resecabilidad quirúrgica de los tumores • Aumentar la posibilidad de cirugía conservadora. Los beneficios aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son: • Obtener la respuesta histológica completa • Reducir el tamaño tumoral. cirugía y radioterapia. • Quimioterapia de inducción: . Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclaviculares a la dosis de 50 Gy. Tanto en pacientes sometidas a cirugías conservadoras como a mastectomías la radioterapia se encuentra dirigida al volumen mamario y pared torácica respectivamente y además en cadena ganglionar supraclavicular en forma rutinaria ya que estas pacientes tienen un alto riesgo de recaída local (nivel de evidencia 1). • Permitir conocer la quimiosensibilidad del tumor.TUMORES DE MAMA 31 ESTADIO III El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinación de quimioterapia adyuvante. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectomía Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas locorregionales se reduce de 40% a menos del 10%. II y III progresados con MTTS a distancia. La región axilar completa se irradia solo en tumores axilares parcialmente resecados. La persistencia de las adenopatías supraclaviculares postneoadyuvancia no impide el tratamiento quirúrgico de la mama y estas serán pasibles de tratamiento radiante.

Generalmente. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijación interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificación es tardía. En los últimos años se han publicado trabajos que demuestran el incremento en sobrevida en pacientes con estadio IV en los que se puedan obtener márgenes libres de resección en la enfermedad locorregional. II) Premenopáusicas: considerar castración b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrón visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia 1ra línea Antraciclínicos + Taxanos u otros: Poliquimioterapia: Doxorubicina + Paclitaxel. en combinación con Quimioterapia y/u Hormonoterapia. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos. Trastuzumab en pacientes con sobreexpresión de HER2. para los operados locorregionalmente vs. deben recibir Lapatinib. 2006) sobre 300 pacientes reportó una reducción de mortalidad del 40%. Esto es más beneficioso para los portadores de metástasis óseas únicas. Los pacientes que ya hayan recibido trastuzumab. Babiera (Anderson. En el IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 cGy Indicaciones de radioterapia externa Áreas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultáneas. Estudios en Fase II y III randomizados muestran que el uso de bifosfonatos (en comparación con ramas placebo). Sobrevida a 3 años de 35% vs 17%. se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomáticas focales. Se propone también la clásica mejor respuesta a los tratamientos sistémicos por menor carga tumoral. no operados. comprobó una reducción del riesgo de muerte del 39%. ó Doxorubicina + Docetaxel.203 pacientes E IV. partes blandas y pulmón de lenta evolución: Hormonoterapia 1ra línea: Tamoxifeno 2da línea (respondedora a Tamoxifeno y progresada) I) Posmenopáusicas: usar inhibidores de la aromatasa: Anastrazol. TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS MTS OSEAS La terapia radiante (RT) es una de las modalidades más empleadas en el manejo de las pacientes con metástasis óseas. Khan (2002) sobre 16. Gnerlich (SEER. se le agrega cada 28 días la infusión de Pamidronato 90 mg como dosis única a pasar en 90 minutos. Letrozol. ó Doxorubicina + Ciclofosfamida. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes. Áreas de alto riesgo de fractura (asintomáticas o no): Las respuestas globales de redosificación oscilan entre un 65 y 85%. Esquemas a utilizar: Vinorelbine 25 mg/m2 día 1/8 cada 21días Paclitaxel semanal. Ixabepilona. Fulvestran por vía intramuscular. Exemestane. En lo referente a las dosis prescritas en RT local existen varios esquemas equivalentes. con un 54% de respuestas antálgicas completas. 2007) sobre 9734 pacientes reportó un incremento en la sobrevida global. Rapiti (Ginebra. redujeron el dolor óseo y retrasaron el desarrollo de complicaciones esqueléticas (reducción del uso de analgésicos) manteniendo o mejorando la calidad de vida. A toda paciente portadora de metástasis óseas además del tratamiento que le correspondiere (hormono o quimioterapia). Las teorías propuestas son variadas: sugieren que al remover el primario se produciría una restauración del sistema inmunitario y/o acción sobre la cinética celular de las metástasis. Se deben agregar los tratamientos necesarios para las complicaciones y/o síntomas según la evolución y las localizaciones de las MTTS. ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL CÁNCER DE MAMA: El esqueleto es el sitio más común de metástasis en el cáncer de mama. ya que la movilización de las pacientes suele ser dificultosa. Gemcitabine. Platinos. 2006) sobre 224 pacientes reportó un incremento en el intervalo libre de progresión metastásico. Tratamiento del dolor óseo metastático . También puede utilizarse el ácido Zoledrónico. II y III. ROFFO a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrón metastático: óseo. ó Doxorubicina + Vinorelbine. En pacientes con enfermedad difusa y sintomática se emplean técnicas de radioterapia sistémica. ó 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia con un período libre corto no repiten estas drogas. Tratamiento locorregional en pacientes Estadio IV: Estos pacientes son pasibles de realizar cirugía locorregional como en estadios I.32 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Capecitabine. procurándose la obtención del efecto terapéutico con el menor numero de aplicaciones posibles.

No se recomienda cirugía conservadora ni mastectomías con conservación de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensión de la enfermedad aun con respuesta clínica completa y a la alta tasa de recidivas locales. Debe recordarse que la cirugía inicial esta contraindicada. de tórax. Tratamiento . que requiere analgésicos opiáceos • Dolor recurrente en un campo irradiado Contraindicaciones • Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP) • Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl) • Recuento de glóbulos blancos menor de 2500 • Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada • Posibilidad de fracturas patológicas • Posibilidad de compresión medular • Metástasis en partes blandas La evaluación clínica. Radioterapia: Irradiación de la mama a la dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna. edema y piel de naranja que ocupa más de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado. En casos de no responder o progresar durante la quimioterapia de inducción se indica radioterapia sobre volumen mamario y áreas ganglionares. Cirugía: Se indica luego de la quimioterapia de inducción en los pacientes que responden a la misma o post quimio y radioterapia en pacientes que se encuentran con respuesta clínica completa. durante 1 año. . Si el tumor es Her 2 -neu positivo: se indica en adyuvancia trastuzumab. uremia y creatininemia se realizan semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente. Se presenta como una mama con eritema. DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi 153 Sm EDTMP 1 mCi /kg CARCINOMA INFLAMATORIO Corresponde al 2 a 5% de los casos de cáncer de mama. ya que el mismo es clínico. TUMOR PHYLLODES Es un tumor infrecuente. continuando con la quimioterapia hasta completar 8 ciclos. examen físico. La mamografía muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel. El tratamiento quirúrgico consiste siempre en mastectomía radical modificada. hemograma. (Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2). Indicaciones • Metástasis óseas con reacción osteoblástica • Centellografía ósea positiva • Dolor óseo en múltiples áreas. La evolución es rápida y exige iniciar el tratamiento sin demoras. supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy Estadio IV: Tratamiento quimioterápico con la asociación de Antraciclínicos+ Taxanos. Diagnóstico: Biopsia tridimensional (incluye piel. no simultaneo con antraciclinas. El diagnóstico anatomopatológico lo hace la invasión de los linfáticos. El cloruro de estroncio 89 (89 Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz ósea.Estadio III: Quimioterapia: Comenzará el tratamiento con esquema de (Antraciclínicos + Taxanos) y luego de los tres primeros ciclos: cirugía y / o radioterapia. celular y glándula subyacente) A su ingreso deberá solicitarse: gammagrafía ósea. exclusivo de la mama. Siempre deberá irradiarse el lecho de mastectomía aun con respuesta patológica completa. Rx. que requiere radioterapia • Dolor óseo en múltiples áreas. No corresponde a un tipo histológico determinado. El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfónico (153 SmEDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita.TUMORES DE MAMA 33 La administración sistémica de radio fármacos beta emisores que son incorporados al metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las estructuras adyacentes. dérmicos y el infiltrado linfomonocitario perivascular dérmico pero su ausencia no invalida el diagnóstico. En receptores hormonales positivos se completa posterior a la quimioterapia con hormonoterapia. y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas. pudiendo realizarse el rescate quirúrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia. ecografía abdominal y laboratorio.

Clasificación histológica: Similar al carcinoma femenino. representa el 1% de todos los tumores mamarios malignos 1% de los tumores malignos en el hombre. b) para los malignos: Sarcomas originados en phyllodes. En el Instituto Roffo es similar para ambos sexos. con rápido crecimiento b) tumores grandes: voluminosos. El carcinoma de mama masculino es poco frecuente. Clasificación histológica: Benignos. ROFFO La edad más frecuente es en la cuarta década. c) Maligno: mastectomía simple. Si los márgenes de 1 cm no permiten la conservación mamaria. .34 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Borderline. Nomenclatura: a) para las dos primeras variedades: Tumor phyllodes.Con los mismos estadios. fijación o ulceración de la piel y presencia de adenopatías. numero de mitosis y compromiso linfovascular de la piel. con o sin derrame por pezón. se deberá extirpar en conjunto con la mama. márgenes quirúrgicos. CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE. Es más frecuente la retracción. En los casos de tumores muy grandes cuya exéresis genera un gran defecto de pared. Diagnóstico: a) tumores pequeños: clínica y ecografía de fibroadenoma. generalmente retroareolar. Clínica: Nódulo palpable. La técnica del ganglio centinela es aplicable con los mismos criterios que en la mujer. Malignos La transformación maligna se presenta en un 20% de los casos. piel conservada con dilataciones venosas. Son de tratamiento esencialmente quirúrgico. Clasificación TNM: Similar al carcinoma femenino . El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfáticos se encuentren clínicamente comprometidos. Tienen tendencia a metastatizar por vía hematógena. b) Mastectomía simple: tumores grandes. existe pero es excepcional. aunque la glándula masculina carece de lobulillo. no obstante debido al tamaño de la mama masculina los tumores detectados son más avanzados e infiltran más fácilmente las estructuras y tejidos vecinos. 60 a 65 años. El Carcinoma Lobulillar. La radioterapia y/o quimioterapia serán indicadas en forma individual de acuerdo al tamaño tumoral. grado de diferenciación celular. En ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear técnicas reconstructivas con colgajos miocutáneos. b) Borderline: reoperación. Receptores hormonales y Her 2 neu Se dosan ambos para valorar el pronostico y la utilidad del tratamiento hormonal. cuando compromete la piel. cuando ha recidivado en varias oportunidades y cuando presenta transformación sarcomatosa. Tratamiento: Es siempre quirúrgico: a) Resección con margen de seguridad de 1 cm: Tumores pequeños o de mediano tamaño. El compromiso ganglionar linfático regional es raro. Esta baja frecuencia dificulta la realización de ensayos clínicos prospectivos para determinar el tratamiento óptimo. Edad promedio: Es descripta como superior en una década al femenino. El principio terapéutico fundamental consiste en la resección con márgenes amplios (3 cm) pero debido a que estos tumores generalmente se presentan con tamaños grandes el tratamiento de elección es la mastectomía simple. En benignos y malignos no está indicado el vaciamiento axilar SARCOMAS DE MAMA Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todos los canceres mamarios. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente. El 80 % de los pacientes presenta RH positivos. Tratamiento quirúrgico: El tratamiento de elección es la mastectomía radical modificada La cirugía conservadora no tiene cabida en el sexo masculino. edad cuarta década. c) la denominación genérica de cistosarcoma phyllodes debe ser abandonada. se aconseja la realización de colgajos autólogos de tipo TRAM o dorsal ancho Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes: a) Benignos: reoperación.

En cuanto a la adyuvancia con quimioterapia. aconsejamos posponerla hasta después del parto porque sabemos que en el primer trimestre produce 30-40% de abortos o malformaciones importantes especialmente en sistema nervioso central. o no realizada por el riesgo de irradiación fetal. Tampoco altera el pronóstico un embarazo posterior a un cáncer de mama. La quimioterapia se indica en pacientes axila positiva y RH negativos. No obstante se recomienda control de la natalidad en los tres años posteriores al tratamiento para descartar la enfermedad más agresiva. Pasos para el diagnóstico: • Examen clínico minucioso. su cuadro clínico y la urgencia de las medidas terapéuticas sean incompatibles con la viabilidad fetal. • Biopsia diferida de un nódulo sospechoso.TUMORES DE MAMA 35 Radioterapia: Se indica como tratamiento adyuvante. ya que. El pronóstico no difiere de las no embarazadas homologadas por estadio. Diagnóstico: Es dificultoso y suele ser tardío por: • examen clínico difícil • mamografía con alta incidencia de falsos negativos. • citología con falsos positivos por la hipercelularidad del embarazo. si bien el retardo de la misma aumentaría la tasa de recurrencias locales. En el cáncer de mama durante la lactancia se procede según estadios. Debe evitarse el metotrexate. Tratamiento sistémico: En estadios I y II aconsejamos posponer la adyuvancia hasta la viabilidad fetal. A partir del segundo y tercer trimestre producen menor índice de malformaciones. Estos eventos tienen en general que ver con la biología de la enfermedad y representan. Debe firmarse un consentimiento informado especial que exprese lo mencionado y que la paciente tenga en su poder durante dos semanas mínimo para hacer las consultas correspondientes. (Presencia o no de la mama). y al 12 al 15% de los casos de cáncer de mama en pacientes menores de 40 años. no modifica la sobrevida. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Corresponde al 2% de los casos de cáncer de mama. solo en el caso que la ubicación de la metástasis. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es estático y debe ser instituido de acuerdo a pautas de evaluación relacionadas a: Tratamiento quirúrgico primario en la mama. Además es el tratamiento de elección en los tumores avanzados. con la salvedad de la interrupción de la lactancia. (Vaciamiento axilar o ganglio centinela) Extensión local de la recidiva. Esta última metodología debe estar consignada en el mismo consentimiento. RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentación y en relación al tratamiento primario quirúrgico instituido. Se irradian campos mamarios (lecho y territorios ganglionares). para que quede constancia de este recaudo No indicamos el aborto terapéutico. Los tratamientos sistémicos pueden indicarse. pero en la mayoría de los casos retardo del crecimiento intrauterino. Se utilizan los mismos esquemas que para el sexo femenino. ya que sabemos que el mismo no altera la evolución del cáncer de mama. En estadios IV debe discutirse con la paciente la continuidad del embarazo. • Ecografía. que incluye la cadena mamaria interna por la ubicación central de los tumores. Tratamiento: Primer y segundo trimestre: mastectomía de Madden Tercer trimestre: mastectomía de Madden o cirugía conservadora Se difiere la radioterapia hasta después del parto. salvo en situaciones particulares (recidiva mamaria post-cirugía conservadora) una manifestación local de una enfermedad ya metastásica. Informar que estos efectos pueden ser sobre el genoma y sobreexpresarse tardíamente en la vida y aun en la siguiente generación. En estadios III no se indica neoadyuvancia. . Tratamiento quirúrgico primario en la axila. Tratamiento sistémico: La hormonoterapia con tamoxifeno es el tratamiento adyuvante de elección en pacientes con receptores hormonales (RH) positivos. solo por expreso pedido de la paciente y con pleno conocimiento de los posibles y potenciales efectos sobre el feto.

) de acuerdo a pautas y análisis individual.Recidivas locales Recidivas post-mastectomía. Presencia de metástasis a distancia. debido. 2. extensas con compromiso metastásico. fundamentalmente a que su presencia se asocia en el 90% de los casos con metástasis a distancia. paquete vásculo-nervioso axilar). Las recidivas locales post-mastectomía son en general indicio de mal pronóstico.). Si hay masa tumoral residual es 65 Gy. o con características de enfermedad aguda. En todas estas situaciones como primer paso es fundamental el diagnóstico histológico. El grupo 1 es patrimonio del tratamiento quirúrgico de entrada asociado a otras terapéuticas posteriores de mantenimiento. HT. Compromiso de tejidos vecinos (pared costal. con dosis de 50 Gy.Lesiones locales limitadas o no extensas con enfermedad sistémica concomitante. velocidad de crecimiento y tiempo de aparición en relación al tratamiento primario deben tomarse en cuenta para la decisión terapéutica a indicar.Lesiones que comprometen pared costal incluyendo el carcinoma “en coraza”. 3. Recidivas post-cirugía conservadora b. De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente en: 1. En el grupo 3 se indica tratamiento sistémico con el fin de: Disminuir el tamaño. utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos mio-cutáneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto.Lesiones extensas. Recidivas post-mastectomía y reconstrucción mamaria. De haberse realizado biopsia de ganglio centinela en el procedimiento primario considerar vaciamiento axilar. receptores hormonales. Tratamiento sistémico (QT.Lesiones avanzadas como ser lesiones de rápido crecimiento. Las técnicas sugeridas son resecciones amplias de piel y tejidos ad-yacentes (partes blandas. Las características de la recidiva local “pura” de acuerdo a su forma de presentación. Solo en casos de necesidad por factores individuales de riesgo. etc. ubicación. parrilla costal.Lesiones locales limitadas o no extensas con baja velocidad de crecimiento sin enfermedad sistémica. De acuerdo a su localización en relación al tratamiento primario y al lugar de la recaída local se pueden clasificar en: a. etc. Se pueden establecer tres formas de presentación: 1.Lesiones avanzadas como ser lesiones de rápido crecimiento. Las dosis sugeridas dosis a nivel de pared torácica y regiones ganglionares es de 50 Gy. Rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta.Recidivas locales Recidivas post-mastectomía. extensas sin compromiso metastásico 4. ROFFO Velocidad de crecimiento. HT. Radioterapia como consolidación del tratamiento sistémico en caso de respuesta total o como tratamiento posterior al rescate quirúrgico. Tratamiento sistémico de entrada de acuerdo a pautas de la Institución. etc.) y reemplazo con materiales sintéticos como mallas de Goretex o Metacrylato y colgajos mio- . 2. Tratamiento sistémico (QT. Aumentar la resecabilidad.Lesiones localizadas o poco extensas sin compromiso de la pared costal ni indicio de crecimiento rápido o agudo Tratamiento quirúrgico que consta en resecciones amplias con margen oncológico de resección confirmado por biopsia por congelación y diferida. De haberse realizado biopsia de ganglio centinela en el procedimiento primario considerar nueva biopsia de ganglio centinela o vaciamiento axilar Consolidación con radioterapia en la zona de la recidiva o en toda la lodge de mastectomía con o sin campos ganglionares de acuerdo al caso. her 2 neu y evaluación de factores pronósticos. Si el margen quirúrgico está comprometido y no se puede ampliar la resección se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico a 65 Gy. Rescate quirúrgico en casos “seleccionados” con criterio paliativo o de confort. 3. Estado general de la paciente.Recidivas regionales a. En los grupos con compromiso metastásico se instala el tratamiento sistémico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolución de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico puede estar de inicio indicado excepcionalmente como rescate o con intención de paliación en situaciones especiales como lesiones refractarias al tratamiento sistémico y lesiones ulceradas y/o sangrantes.36 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

Recidivas locales post-cirugía conservadora. o cambio del expansor por la prótesis definitiva y radioterapia.TUMORES DE MAMA 37 cutáneos pediculados o libres de recto abdominal o dorsal ancho. Su frecuencia es evaluada según tasas actuariales con una media anual de 1% durante los primeros 20 años. En las reconstrucciones mamarias con prótesis o expansores el tratamiento de la recidiva plantea dos inconvenientes. Recidivas post-mastectomía y Reconstrucción Mamaria. . si se conserva. En estas situaciones es factible indicar una reconstrucción mamaria inmediata pudiendo considerarse una conservación de piel en la mastectomía considerando la secuela radiante previa y reparación del defecto con tejido autólogo (Tram Flap. tardías o segundos primarios. DIEP Flap. conservación de la prótesis. El diagnóstico según varias series es hecho fundamentalmente por el examen clínico (97%). En lo posible el tratamiento adecuado es la resección con margen de seguridad oncológico. MASTECTOMIAS PROFILACTICAS (Mastectomías de reducción de riesgo) La mastectomía profiláctica (MP) es una de las estrategias en la prevención del cáncer de mama en mujeres con alto riesgo personal o familiar. Antes de profundizar en el tratamiento cabe mencionar aquí que las recidivas locales en estas situaciones son en más del 90% de los casos superficiales.Tram Flap. el primero la conservación o no de la misma y el segundo. Si no lo es tratamiento sistémico y rescate o radioterapia. no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento. más precoces y frecuentes que las recidivas de otros cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos tumores primarios. extrusiones) o alejadas (contracturas capsulares severas). nodulares. De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionado o no a la presencia de material protésico en la reconstrucción: Reconstrucción con tejidos autólogos (colgajos en general . b. dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeñas.Recidivas regionales Las recidivas regionales quedan circunscriptas a las recidivas axilares y supraclaviculares. El tratamiento depende de: Forma de presentación (nodular. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en nuestros pacientes. Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos agregados. Reconstrucción con tejidos autólogos En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirúrgico y son pasibles de resecciones amplias seguidas o no de Radioterapia de acuerdo al caso. siendo su pronóstico y su curabilidad mayor que en las recidivas postmastectomía. los efectos de la radioterapia en relación a la producción de contracturas capsulares severas sintomáticas y dificultades en el seguimiento. Cuando la presentación de la recaída es aguda se indica tratamiento sistémico con eventual rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta. Dorsal Ancho extendido sin prótesis) de preferencia y excepcionalmente con expansores o prótesis asociados o no a colgajo de Dorsal Ancho. difusa. Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos agregados. utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos mio-cutáneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. Pueden presentarse como verdaderas cuando se ubican en el mismo cuadrante del tumor original. Dorsal Ancho extendido sin prótesis-). Esta última opción incrementa la tasa de complicaciones inmediatas (infecciones. aguda) Ubicación de la recidiva Tiempo de aparición en relación al primer procedimiento El tratamiento quirúrgico convencional es la mastectomía simple. En esta situación se agrega un boost de radioterapia en la zona de la recaída de 20Gy. MP es la extirpación del tejido mamario sin cáncer de mama presente. pudiendo siempre conservar la prótesis. En varias experiencias se demuestra que raramente es necesario resecar la mama reconstruida luego de una recidiva local (1%). En las pacientes reconstruidas y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada. DIEP Flap. En estos casos se propone: Biopsia citológica o histológica Evaluar tratamiento quirúrgico primario si es posible. De haberse realizado biopsia de ganglio centinela en el procedimiento primario considerar nueva biopsia de ganglio centinela o vaciamiento axilar.

La posibilidad de secuelas crónicas hacen desaconsejable la MP en esta etapa de la vida. De los siguientes listados deben darse 2 factores como mínimo.Difícil seguimiento CON CANCER CONTRALATERAL • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto riesgo • Hiperplasia epitelial atípica. surgen del siguiente estudio que ha determinado los factores a valorar en la mama con cáncer.Mamografías hiperdensas . Onc. (Nothingham. Se les debe brindar adecuada contención. SIN CANCER PREVIO • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto riesgo • Hiperplasia epitelial atípica multicéntrica • Dificultades diagnosticas y riesgo elevado: . para predecir el riesgo en la contralateral. En la actualidad se ha reactualizado su indicación debido a la detección de grupos de alto riesgo. A mayor número de factores. las determinaciones genéticas y el gran desarrollo de la cirugía oncoplástica.S. las evidencias son insuficientes para establecer su beneficio en términos de salud y sobrevida (Ver Quimioprevención) INDICACIONES Las indicaciones surgen de una combinación de factores familiares y personales que determinan el riesgo. está destinada a pacientes con: • Alto riesgo • Altamente motivados • No jóvenes Hay dos poblaciones: a) sin cáncer de mama previo en ninguna de las dos mamas b) con cáncer de mama sincrónico o metacrónico (en relación a la indicación de MP) en la mama contralateral. J . Como se expresó antes. hermanas. Como la cirugía conservadora en los últimos 20 años ha desplazado a la mastectomía para los enfermos.38 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 99. se les debe informar. Por el momento. otros): • Tres familiares con cáncer • Dos con cáncer de mama y uno de ovario • Uno con cáncer de mama y dos con cáncer de ovario CONDUCTAS EN RELACION AL PACIENTE • El pedido del paciente con mucho temor y sin ningún o muy bajo riesgo no es razón para indicar MP. tías. Se emplea desde hace varias décadas y en especial en las décadas del ’70 y 80. ROFFO El solo planteo del tema MP es motivo de controversia. . 25:584) CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR Cáncer de mama en familiares de Iº grado (madre. • Edad del primer tumor antes de los 50 años • Carcinoma lobulillar infiltrante contralateral • CLIS homolateral • Microcalcificaciones difusas o multicentricas BI-RADS 5 Las indicaciones anteriores. que hay otras opciones además de la MP o al menos una más ya que la quimioprevención no es una opción aplicable en nuestro medio y sí mencionada en la literatura. para los pacientes que padecen o han padecido cáncer en una mama. destinada a reducir la ansiedad por cáncer y la exagerada percepción sobre su riesgo • La MP debe destinarse para pacientes con alto riesgo y que permanecen altamente motivados luego de conocer todas las opciones. con el empleo de mamografías de alta resolución que ha permitido avanzar en el diagnostico precoz. la indicación es más necesaria. • En las pacientes jóvenes debe ser recomendada la vigilancia.Mamas nodulares . Eur. OBJETIVOS DE LA MP: • Reducir la incidencia de cáncer de mama al mínimo (90%) • Aumentar la expectativa de vida • Reducir la morbilidad por cáncer de mama • Evitar las complicaciones por el tratamiento dependientes del vaciamiento axilar y la radioterapia • Mantener estos efectos de por vida OPCIONES PARA LAS PERSONAS DE RIESGO ELEVADO • Programas de vigilancia para detección temprana • Quimioprevención • Mastectomía profiláctica A los pacientes de alto riesgo. Luego ha ido decayendo. resulta poco aceptable en un primer análisis indicar este procedimiento para mujeres sin enfermedad evidente. antes de dar su consentimiento. hijas): • Un familiar con cáncer bilateral • Dos familiares con cáncer unilateral • Uno con cáncer < de 45 años y dos con cáncer de IIº /IIIº grado • Uno con cáncer de mama y otro con cáncer de ovario Cáncer de mama en familiares de IIº /IIIº grado (abuela. La práctica de la MP no es nueva.

Italia se incluyó a la Reconstrucción mamaria como parte integral del tratamiento quirúrgico primario del Cáncer de Mama.Resecando el complejo areola-pezón con conservación de piel de la mama y surco submamario (Skin Sparing Mastectomy) (SSM) .TUMORES DE MAMA 39 FACTORES CON VALOR PREDICTIVO PARA LA MAMA CONTRALATERAL • Antecedentes familiares de alto riesgo • Edad del 1º tumor antes de 50 años • Cáncer lobulillar infiltrante FACTORES SIN VALOR PREDICTIVO • CDIS • Tamaño tumoral • Grado histológico • Estado axilar • Invasión vascular • Receptores estrogénicos • Quimioterapia • Hormonoterapia • Radioterapia INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO: Dadas las condiciones tan especiales de esta propuesta quirúrgica. en varias entrevistas. . la cirugía reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la terapéutica del cáncer de mama.Resecando el complejo areola-pezón sin conservación de piel . • Inmediata a la mastectomía (RMI) . Se realizará además.Reconstrucción post Cirugía Conservadora. conjuntamente con la MP. se debe brindar al paciente toda la información necesaria para que el paciente pueda optar y decidir libremente. En 1998 en la Conferencia de Consenso de Florencia. surco submamario y complejo areola pezón (Nipple-Sparing Mastectomy) (NSM) • Diferida a la mastectomía (RMD) b.Con conservación de piel de la mama. TACTICAS QUIRURGICAS CON RESPECTO A LA AXILA • EXTIRPACION DE LA MAMA SIN VACIAMIENTO AXILAR • EXTIRPACION DE LA MAMA CON GANGLIO CENTINELA La axila por tratarse de una MP sin cáncer no requiere vaciamiento. Esta denominación la utilizó por primera vez Werner Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos de reconstrucción inmediata de los defectos secundarios a mastectomías totales o parciales y las secuelas de partes blandas de la pared torácica luego de una cirugía de rescate. • Inmediata • Diferida c. La asociación de alto riesgo con cáncer sincrónico es indicación de mastectomía bilateral. ofrece dos posibilidades: a) GC (-): evitará el vaciamiento aunque haya tumor invasor como hallazgo anatomopatológico postoperatorio. Las técnicas quirúrgicas propuestas para prevenir o corregir las secuelas del tratamiento quirúrgico son clasificadas en la actualidad bajo el término general de “Cirugía Oncoplástica” (COP). para tomar esta decisión. una interconsulta con Psicopatología para evaluar su perfil psicológico. La investigación del Ganglio Centinela (GC). luego de fundamentar la indicación. Este tiene un diseño propio para esta intervención (ver Consentimientos) y debe entregarse dos semanas antes para realizar las consultas que crea conveniente. por su alto riesgo. el hallazgo de cáncer oculto en el 5% de las piezas operatorias. Clasificación de Cirugía Oncoplástica a. Es necesario crear un clima de diálogo con el paciente. Sin embargo existe. para aclarar todas sus dudas y conocer su estabilidad emocional. b) GC (+): se realizará el vaciamiento axilar en la misma operación y se extremará la búsqueda del primario en patología CON RESPECTO A LAS MAMAS • SIN CANCER : Adenomastectomía bilateral • CON CANCER CONTRALATERAL META-CRONICO: Adenomastectomía unilateral • CON CANCER CONTRALATERAL SINCRONICO: • Mama I : Cáncer y Mama II: Factor de riesgo Mastectomía bilateral No debe realizarse tratamiento conservador en el primario aunque este indicado por el estadio. Finalmente se le pedirá la firma del consentimiento informado.Reconstrucción de los defectos de la pared torácica secundarios al cáncer de mama localmente avanzado.Reconstrucción mamaria post-Mastectomía. CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA Asociada a la mastectomía y a la conservación mamaria.

Estás pautas cobran importancia en las indicaciones de RMI en relación a la intercurrencia que puede haber en la asociación de expansores y radioterapia.40 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. HT. Cuando indicamos una RMI con un colgajo microquirúrgico de tejido abdominal la anastomosis arterial y venosa se realiza de rutina con los vasos mamarios internos para evitar. No es tan claro el panorama cuando es necesario realizar Radioterapia adyuvante postmastectomía (RTPM) y RMI. Sobre estos puntos es válido analizar dos situaciones puntuales: Técnica del Ganglio Centinela (GC) y Reconstrucción Mamaria Inmediata.RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSTMASTECTOMÍA ¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida? En nuestra experiencia consideramos que la reconstrucción mamaria inmediata (RMI) • No dificulta ni retrasa la realización de tratamientos adyuvantes. por una incisión axilar independiente a la cicatriz de la mastectomía se puede lograr el objetivo sin alterar el resultado de la reconstrucción. Core o Mammotome) • Evaluación del compromiso axilar clínico o determinado por métodos complementarios no invasivos (Ecografía. • No incrementa ni interfiere el tratamiento de las recidivas locales siendo la incidencia de resección de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%. Si elegimos utilizar prótesis o expansores la eventualidad de necesitar un vaciamiento axilar posterior a un falso negativo de la biopsia por congelación. Esta publicado y demostrado que la asociación de RMI y adyuvancia con quimioterapia no demora el inicio del tratamiento ni aumenta la tasa de complicaciones de la reconstrucción. la necesidad de analizar cuidadosamente la técnica de reconstrucción a elegir. Como bien se estableció en el Consenso de Florencia la reconstrucción mamaria es parte integral del tratamiento quirúrgico primario del Cáncer de Mama. • Posibilidad de adyuvancia con Radioterapia post-Mastectomía. La inclusión de la investigación del ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de mama y la toma de conducta o no en relación al resultado de la biopsia intraoperatoria motivó. ROFFO a. RT. Los FOD tienen que ver con: • Características histológicas del tumor. por un lado las que tengan grandes chances de necesitar RTPM a las que se les diferirá la RM o se les propondrá una técnica reconstructiva que tolere mejor la . Las indicaciones de RTPM han variado en los últimos años incluyendo a tumores de más de 5 cm de diámetro y axilas positivas (4 o más ganglios positivos y actualmente según las últimas publicaciones 1 a 3 ganglios). PET). tamaño. Estas alternativas nos obligan a tener que depurar las indicaciones de RMI y dividir claramente 2 grupos de pacientes. • No incrementa el índice de complicaciones de la reconstrucción diferida. no trae inconvenientes debido a que. de ser necesario una reexploración axilar lesionar una anastomosis en dicha región (vasos toracodorsales). mínimamente invasivos (Citología. Por otro lado la utilización de expansores con válvula metálica incorporada puede dificultar técnicamente la ejecución de la radioterapia y puede alterar la homogeneidad de las dosis administradas.) • No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida. etc.) y también son conocidos los efectos negativos de la radioterapia en los resultados cosméticos de estas reconstrucciones en relación al aumento de las complicaciones y la alta tasa de contracturas capsulares severas (superiores al 60%). cuando estaba indicada una RMI. Core Biopsy) o por biopsia diferida con anestesia local de Ganglio Centinela. etc. • Esta indicada en las paciente con indicación de Mastectomía en estadios I y II y en algunos casos seleccionados de estadios III (T3 N1). igualmente creemos que es necesario analizar individualmente cada paciente y decidir su indicación de acuerdo a los siguientes factores: En la RMI hay que considerar “factores oncológicos de decisión” (FOD) que influyen en la indicación del momento de la reconstrucción por la posible intercurrencia del procedimiento reconstructivo con la ejecución de los tratamientos adyuvantes y el índice de complicaciones. (de preferencia obtenido por biopsia histológica por punción. velocidad de crecimiento. Es sabido que la reconstrucción con expansores y prótesis es la más utilizada en la actualidad (76% de todas las reconstrucciones mamarias en Estados Unidos -ASPS 2007. Reconstrucción Mamaria Inmediata y Tratamientos Adyuvantes. También hay que analizar “consideraciones técnicas” que tienen influencia directa en la RMI con el resultado cosmético final. (QT. No indicamos por esta última situación la asociación de GC y RMI con Dorsal Ancho.

Con la utilización de estas técnicas no se observo un incremento del índice de recidivas locales en relación a las mastectomías convencionales sin reconstrucción. Mastectomías con conservación de piel y del Surco Submamario. En 1999 C. También puede ser empleada esta técnica para casos individuales de pacientes con indicación de cirugía conservadora que no deseen o no puedan realizar radioterapia postoperatoria. (Skin Sparing Mastectomy) En 1991 Toth y Lappert usaron por primera vez el término “Mastectomía con conservación de piel” y lo definieron como los procedimientos de mastectomía ya sea simple o radical modificada con incisiones que limitan la resección de la misma. En este caso la táctica que indicamos siguiendo la experiencia del Memorial Sloan Kettering de New York (Peter Cordeiro) es realizar primero la quimioterapia adyuvante. En resumen. más una consecuencia de la biología tumoral. ej. se seleccionen . que una falla en la técnica quirúrgica por lo que no extender el límite de la resección de piel parece no alterar el índice de recaídas. En todos estos procedimientos (SSM-NSM) es imprescindible como los establece el NCCN (National Comprehensive Cancer Network) en su versión de 2010 que el equipo quirúrgico este experimentado en esta técnica. Mastectomías con conservación de piel y complejo areola-pezón. 25% de posibilidades de alterar el resultado definitivo por el efecto de la RT) y por el otro pacientes sin necesidad de RTPM a quienes perfectamente se le puede ofrecer una RMI con material protésico. Las recidivas locales representan por lo tanto. Italia demuestra que este retraso de la realización de la RT luego de la colocación de la prótesis definitiva no incrementa el índice de recidivas locales en comparación a irradiar el expansor y si disminuye el porcentaje de complicaciones. En 2005 y 2008 el grupo de Veronesi y Petit del Instituto Europeo de Oncología de Milan publica una serie de esta técnica de conservación del complejo areola-pezón pero con el agregado de radioterapia intraoperatoria (ELIOT). En las mastectomías de reducción de riesgo (profilácticas) creemos que es factible la conservación del complejo areola-pezón en la mayoría de los casos.TUMORES DE MAMA 41 secuela actínica (Tejido autólogo. Está técnica fue rápidamente abandonada por el alto porcentaje de invasión de la base del pezón observada en todas las series (entre el 8 y el 50%). Laronga del MD Anderson publica una nueva experiencia con esta técnica observando índices bajos de compromiso del pezón en pacientes con tumores de mama seleccionados (tumores pequeños.1% respectivamente (diferencia no significativa). En una publicación reciente de Maurizio Nava del Istituto Nationale dei Tumori de Milán. Este orden permite evitar irradiar el expansor con los inconvenientes que esto trae y mantener un resultado más armónico disminuyendo la tasa de complicaciones. bien diferenciados. En nuestra experiencia publicamos en 2008 un estudio comparativo entre SSM y RMI versus un grupo de pacientes sin conservación de piel siendo con un seguimiento medio de 5. alejados del complejo y con axila negativa) y reabre la posibilidad de incluir este procedimiento en el tratamiento actual del cáncer de mama. la cicatriz de biopsia previa o la piel próxima a un tumor superficial permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento. Una mención especial merece la situación de conocer la indicación de RTPM a posteriori de haber colocado un expansor mamario con válvula metálica incorporada.4% y 5. (Nipple-Sparing Mastectomy) Entre los años 1975 y 1985 se publicaron múltiples experiencias con el intento de conservar en la mastectomía el complejo areola-pezón. incluyendo el complejo areola-pezón. Las “consideraciones técnicas” que influyen en el procedimiento de RMI y el resultado estético tienen relación directa con la preservación de la piel de la mama. en nuestra experiencia institucional con el desarrollo de estas técnicas (exceptuando la utilización de radioterapia intraoperatoria) pensamos que es factible conservar la piel de la mama.7 años las tasas de recidivas locales 5. pudiendo asociarse a una incisión axilar complementaria en caso de necesidad para facilitar el procedimiento reconstructivo elegido. En relación a la conservación del complejo areola-pezón puede considerarse en situaciones particulares como: tumores periféricos sin patología evidente en el complejo areolapezón confirmado en biopsia intra-operatoria y diferida. surco submamario y del complejo areola-pezón. con buenos resultados oncológicos y cosméticos pero con corto seguimiento. el surco submamario y la areola.: Tram Flap. cambiar el expansor por una prótesis de siliconas y luego realizar la radioterapia. Nuevas publicaciones de Simmons del New York Presbyterian Hospital (2002-03-04) confirman lo expuesto por otros autores.

portadoras de cáncer de mama tratado con factores de alto riesgo asociado.: pacientes añosas o con antecedentes de carcinoma lobulillar o CLIS). Creemos que todas las indicaciones de NSM terapéuticas deben ser todavía consideradas dentro de protocolos de investigación. resecciones secundarias en mamas con múltiples cicatrices. Ej. antecedentes familiares múltiples de cáncer de mama. Diagnóstico de las recidivas locales en la mama reconstruida No observamos retraso en el diagnóstico de las RL en las mamas reconstruidas siendo palpables entre el 98% de nuestras pacientes. etc. por lo que no es correcto mencionar el término “profilácticas” debido a que hay evidencia que en pacientes con MRR entre un 1 y 10% puede presentarse un carcinoma de mama en tejido mamario residual. En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicación de la cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador. En los cuadros N1 y 2 se describen la evaluación de las pacientes y los procedimientos reconstructivos que utilizamos en la actualidad. heterológos y mixtos. en casos de ampliación de exéresis en bordes comprometidos. En estos casos debe privar el sentido común e indicarse técnicas reconstructivas poco agresivas y de baja morbilidad.). En relación a la reconstrucción indicamos en la mayoría de los casos prótesis de siliconas y raramente expansores o colgajos miocutáneos.: tumores centrales).) Este beneficio de disminución esta establecido entre un 90 a 95%. Por otra parte puede ser también indicada en una serie de situaciones relacionadas a la ubicación superficial del tumor con necesidad de resección cutánea. TAC y RNM con Gadolinio. donde la cirugía oncoplástica logra la conservación mamaria y la reconstrucción inmediata con seguridad oncológica en condiciones anatómicas adversas. morbilidad previa (tabaquismo. en CDIS con indicación de resección amplia sin necesidad de mastectomía y en los problemas que comúnmente plantean las pacientes con cirugías de aumento (prótesis) y cáncer de mama en relación con los márgenes oncológicos y la conservación. mamas de difícil seguimiento. Es tan valido técnicamente resecar el complejo areola-pezón como conservarlo. . etc. ecografía mamaria. calidad de la piel y secuela de radioterapia previa. ROFFO correctamente a los pacientes (estadios. La investigación del ganglio centinela que permitiría por un lado evaluar posible lesiones ocultas en el mismo o por el otro con su indemnidad completar el procedimiento quirúrgico en las situaciones de patología neoplásica en la pieza de mastectomía. Complementamos al examen clínico con la mamografía. En esta situación es necesario evaluar el defecto posquirúrgico. Técnicas de Resección y Reconstrucción Mamaria Inmediata en Mastectomías de Reducción de Riesgo (MRR) La denominación de estos procedimientos tiene que ver con el beneficio en bajar el riesgo en los grupos predeterminados de alto riesgo (pacientes portadoras de mutaciones del BRCA I y II. controlada y es- table y buen estado general. detectada en la biopsia diferida. clásicas contraindicaciones relativas del tratamiento. El tratamiento de estas recaídas locales esta desarrollado en el capítulo correspondiente. tratamientos adyuvantes. está en la actualidad en discusión existiendo controversias entre hacerlo siempre. En los últimos años se han publicado indicaciones limitadas y muy seleccionadas de RMD para pacientes con cáncer de mama estadio IV.: progresión ósea medicada.indicaciones Las técnicas de reconstrucción a utilizar se pueden dividir en procedimientos autólogos. Reconstrucción Mamaria Diferida (RMD) En las pacientes con secuela pos mastectomía es factible reconstruirlas en forma diferida una vez terminados los tratamientos adyuvantes y estar libres de enfermedad evidente. En los cuadros N3 y 4 se enumeran el análisis de los factores oncológicos de decisión y el algoritmo utilizado para elegir la técnica de reconstrucción más conveniente para cada paciente. Técnica quirúrgica . la presencia de los músculos pectorales.RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST-CIRUGÍA CONSERVADORA • Inmediata (Indicación) El intento de prevenir los resultados insatisfactorios de la conservación mamaria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es el objetivo de la cirugía oncoplástica en este ítem. indemnidad de los vasos toracodorsales. No existe en la actualidad un tiempo de espera pre-establecido entre el fin de los tratamientos y el momento de la reconstrucción.42 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. b. radioterapia) y siempre se obtengan márgenes de resección apropiados. Es en las limitaciones de la cirugía conservadora en relación al volumen mamario-volumen tumoral o la ubicación de la lesión (Ej. nunca o en casos seleccionados (Ej.

simetría mamaria y del CAP. Cicatrices.Problemas relacionados a la ubicación del tumor (tumores centrales. miocutáneos con o sin reducción simultanea de la mama opuesta para mantener la simetría (Cuadro Nº5) • Diferida (Necesidad) Generalmente se deben corregir defectos de volumen.Colgajo tipo Star-Flap . El principal inconveniente son las secuelas de la radioterapia previa que hacen necesario en la mayoría de los casos la utilización de colgajos miocutáneos o técnicas de injerto graso (cuadro nº 6) Los resultados estéticos son inferiores a la reconstrucción inmediata. dorso) { Cuadro Nº 1. Paquete subescapular • Radioterapia previa o posterior Areas dadoras: • Suficiente tejido (abdomen. de corrección de defectos de este tipo con injerto de tejido adiposo antólogo (Lipofiling). • Estado de los músculos pectorales. 2.) para reparación de la pared costal.En decisiones basadas en el deseo expreso del paciente en conservar la mama inclusive ante la situación de factores anatómicos adversos que no permitan un resultado satisfactorio.Situaciones especiales relacionadas a resecciones de piel en tumores superficiales. Esta técnica se fundamenta en la capacidad de regeneración (angiogénesis) de las Stem-Cells del tejido adiposo injertado favorecido por las características locales que presenta el tejido irradiado (hipoxia). Se utilizan casi exclusivamente técnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas (goretéx. 3. cicatrices previas múltiples. metacrilato. Que técnica utilizar . 4. colgajos dermograsos. Para prevenir las secuelas en estas situaciones se utilizan varias técnicas de mastoplastia de reducción. RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA PARED TORÁCICA SECUNDARIOS AL CÁNCER LOCALMENTE AVANZADO DE MAMA En estas situaciones particulares el propósito de la intervención es de reparación del defecto que puede ser de partes blandas o de resección de la pared costal. resecciones con márgenes amplios por CDIS o secundarias a tumorectomía con márgenes comprometidos o cáncer en pacientes con aumento mamario.En los protocolos de tratamiento de los cánceres localmente avanzados con quimioterapia de inducción y rescate quirúrgico conservando la mama con márgenes amplios de resección y buen con-trol local.En pacientes con gigantomastias e indicación de tratamiento conservador donde la irradiación de grandes volúmenes de tejido dificulta la homogeneidad de la radioterapia y empeora los resultados cosméticos en el tiempo. forma. RECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLAPEZÓN Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de técnicas de las que solo utilizamos actualmente: Reconstrucción del Pezón .Colgajo tipo MDOT-Flap Reconstrucción de la Areola Tatuaje ¿Qué técnica de reconstrucción utilizar? Aspectos a terne en cuenta Tabaquismo Espectativas y preferencia de la paciente Diabetes Situaciones que aumenten la morbilidad Enf. Actualmente se han publicado nuevas experiencias con buenos resultados. etc. cuadrantes supero-interno.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeñas. etc. pexia con o sin conservación del complejo areola-pezón. 5. línea media. región glutea) • Cicatrices previas (abdomen.TUMORES DE MAMA 43 1. Autoinmunes Area receptora: Obesidad • Estado de la piel. dorso.

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

PROCEDIMIENTOS AUTOLOGOS • Tram Flap Pediculado Libre DIEP (Perforantes) SIEA Flap. Vasos epigástricos superficiales • Colgajo de Lattissimus Dorsi Convencional con Expansor o Implante Extendido (sin prótesis) • Colgajo Toracoepigastrico • Otros colgajos libres (microquirúrgicos) Glúteo Superior Glúteo inferior Lateral de muslo Rubens Flap Flap de omento • Lipofiling. Autoinjerto de tejido adiposo PROCEDIMIENTOS HETEROLOGOS (IMPLANTES) • Prótesis Siliconas Salinas Poliuretano • Expansores Redondos y lisos Anatómicos y texturados Transitorios o definitivos PROCEDIMIENTOS COMBINADOS • Combinación de un procedimiento autólogo con uno heterólogo. Ej.: Colgajo LD + Expansor.

Cuadro Nº2. Técnicas de Reconstrucción

ALGORITMO DE RECONSTRUCCIN MAMARIA POST-MASTECTOMIA-IAR RECONSTRUCCION MAMARIA DIFERIDA

TIPO DE SECUELA

² ² ² ²

BUEN LECHO NO RADIOTERAPIA

BUEN LECHO SI RADIOTERAPIA

MAL LECHO SI/NO RADIOTERAPIA

1 - EXPANSOR 2 - TRAM

² ²

1 - TRAM 2 - CLD+EXPANSOR 3 - EVENTUALMENTE EXPANSOR

OTROS COLGAJOS

Cuadro Nº3. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Inmediata

² ² ² ²

1 - TRAM 2 - CLD+EXPANSOR

² ²

TUMORES DE MAMA

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ALGORITMO DE RECONSTRUCCIN MAMARIA POST-MASTECTOMIA-IAR RECONSTRUCCION MAMARIA INMEDIATA

FACTORES ONCOLOGICOS DE DECISION - Invasión Linfovascular - Estadio - Tamaño Tumoral - Edad

² ²

MAL PRONOSTICO

RM DIFERIDA

Cuadro Nº4. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Diferida

TUMOR CENTRAL

GRISOTTI CIERRE SIMPLE MASTOPL. "T"

JARETA B. TABACO M. NEOAREOLA

PREFERENCIA DE LA PACIENTE

Cuadro Nº5. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Inmediata Post- Cirugía Conservadora

² ²

²
² ²

POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA ADYUVANTE

RM CON TEJIDO AUTOLOGO Tram Flap Dorsal Ancho Extendido Dorsal + Prótesis o Expansores

ALGORITMO DE RM POST-CIRUGIA CONSERVADORA RECONSTRUCCION MAMARIA INMEDIATA FACTORES ONCOLOGICOS Y COSMETICOS DE DESICION RELACION VOLUMEN MAMARIO / VOLUMEN TUMORAL UBICACION DE LA LESION HORA 12 HORA 6 LESIONES MATERALES O MEDIALES

² ² ² ²
MAST. PED SUPERIOR C. TORACOEPIGASTRICO MAST. CON NEOAREOLA ROUND BLOCK COLGAJO LOCAL ,AST. PED INFERIOR

BUEN PRONOSTICO Axila negativa

RM CON EXPANSORES-PROTESIS

FLAP MAMARIO ROTATORIO COLGAJO DERMOGLANDULAR MAST. PEDICULO SUPERIOR / INFERIOR MAST. BIPEDICULADA MC KISSOCK C. TORACOEPIGASTRICO C. TORACDORSAL C. DORSAL ANCHO

² ²
² ²

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ALGORITMO DE RM POST-CIRUGIA CONSERVADORA RECONSTRUCCION MAMARIA DIFERIDA EVALUACION

DEFORMIDADES MENORES

DEFORMIDADES MAYORES

FLAPS LOCALES LIPOFILING MASTOPLASTIA CONTRALATERAL PROTESIS PREFERENCIA DE LA PACIENTE

LIPOFILING COLGAJO DE DORSAL ANCHO TRAM FLAP SIEA FLAP

Cuadro Nº6. Algoritmo de Reconstrucción Mamaria Diferida Post- cirugía conservadora

TORAX

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CÁNCER DE ESÓFAGO

El cáncer esofágico es una enfermedad tratable, raramente curable. La tasa de sobrevida a 5 años está en rango de 5 a 20%. Los pocos pacientes con enfermedad muy temprana tienen una buena oportunidad de sobrevida prolongada. En este capítulo nos referiremos al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma, los más frecuentes, excluyendo expresamente los tumores mesenquimáticos (leiomioma, leiomiosarcoma, del estroma, schwannomas, etc), los de glándulas salivales, los melanomas y otras formaciones neoplásicas de infrecuente presenteación. EPIDEMIOLOGÍA Las mayores tasas de incidencia se dan entre los varones negros en Sudáfrica y en USA, así como en la China y en algunas poblaciones migrantes de este país. En el Caribe y el sudeste de América Latina, las tasas son altas o intermedias, mientras que se observan tasas muy bajas en el norte y oeste de Africa. La mortalidad es una buena medida de la incidencia cuando estos datos no están disponibles. La tasa de mortalidad para la Argentina (x 100000, ajustadas por edad, por año ) fueron de 8.3 en varones y de 2.2 en mujeres para el período 1989-1992.La tasa de incidencia del Registro de Concordia ( x 100000, ajustadas por edad, por año)está entre las más altas de América: 17.5 en varones y 3.7 en mujeres. Los factores de riesgo que se han postulado son: sexo masculino, raza negra, tabaquismo, alcoholismo, ingesta de infusiones calientes (te, mate), deficiencia en vitamina A, C, betacaroteno, riboflavina y cinc. Reglas para su estadificación Consideraciones generales La clasificación que se sigue es la publicada en 1999 y refirmada en 2002 por la UICC y utilizada en el National Cancer Institute, basada en el análisis de una gran cantidad de casos

evaluados. Este sistema reúne 3 tipos diferentes de evidencias evaluativas para clasificar la extensión de la enfermedad: 1) Clínica 2) Quirúrgica y 3) Post. tratamiento quirúrgico. Para llevar a cabo este sistema se utiliza el TNM empleando los datos recogidos por anamnesis, examen clínico, todos los estudios complementarios y estudio histológico que confirme la presencia de carcinoma. DIVISIÓN TOPOGRÁFICA DEL ESÓFAGO PARA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR 1)Esófago cervical: comienza en la unión faringo-esofágica y termina en el plano del opérculo torácico, aproximadamente a 18 cm. de la arcada dentaria superior (A.D.S.). 2) Esófago torácico: se divide en 3 niveles: 1/3 superior que va desde el plano del opérculo torácico hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de cayado aórtico. 1/3 medio: desde el plano horizontal que pasa por el borde superior del cayado aórtico hasta el plano horizontal de la vena pulmonar inferior. 1/3 inferior: entre el plano de la vena pulmonar inferior y la unión esófago gástrica (incluyendo el corto segmento de esófago abdominal).

1/3 superior: del opérculo torácico hasta borde superior de cayado aórtico 1/3 medio: borde superior del cayado aórtico hasta vena pulmonar inferior 1/3 inferior: vena pulmonar inferior hasta la unión esófago gástrica

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PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Ganglios linfáticos regionales Esófago cervical: ganglios cervicales incluyendo grupos supraclaviculares. Esófago torácico: ganglios linfáticos intratorácicos. Los preescalénicos y abdominales se consideran metástasis a distancia cuando los tumores radican fuera de los tramos cervical y abdominal respectivamente.

CLASIFICACIÓN TNM T tumor primario Tx tumor primario no ha sido demostrado Tis carcinoma pre invasor (carcinoma in situ) To no hay evidencia de tumor primario T1 tumor que invade hasta la submucosa T2 tumor que invade la muscular propia T3 tumor que invade la adventicia T4 tumor que invade estructuras anatómicas vecinas N ganglios linfáticos regionales Nx no hay ganglios demostrables (no se tienen registros mínimos para evaluarlos). No no hay ganglios metastásicos regionales N1 metástasis en ganglios linfáticos regionales N1a 1 a 3 ganglios N1b 4 a 7 ganglios N1c más de 7 ganglios M metástasis a distancia Mx no han sido buscadas metástasis a distancia Mo no hay metástasis a distancia M1 metástasis a distancia. M1a metástasis ganglionares que toman la siguiente estación regional. Por ej. Tercio inferior que toma ganglios celíacos o tercio superior que metastatizan en ganglios cervicales. M1b metástasis a distancia CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA 1) Lesiones Preneoplasicas a) Esófago de Barrett I) Sin displasia II) Con displasia 2) Adenocarcinoma 3) Carcinoma Epidermoide

La mayoría de las lesiones neoplásicas malignas del esófago corresponden, en nuestro medio, a carcinoma escamoso (80 a 90%) y el resto a adenocarcinoma (10 a 20%), a diferencia de otras estadísticas, donde señalan un aumento de los adenocarcinomas (50%). Los aspectos evaluables de las biopsias endoscópicas como grado histológico, patrón de crecimiento, respuesta del huésped, etc., tienen poco valor pronóstico. Los factores pronósticos más importantes se obtienen del estudio de las piezas quirúrgicas de resección, evaluando la profundidad de la invasión parietal, la presencia de metástasis linfáticas y el estado de los márgenes quirúrgicos. Los carcinomas pavimentosos se dividen en 1) carcinomas in situ, 2) carcinomas superficiales y 3) carcinomas infiltrantes. Los carcinomas in situ y los superficiales, es decir aquellos limitados a mucosa y submucosa, son los que tienen un pronóstico más favorable, 65 - 90% de sobrevida a los 5 años (diagnósticos de excepción). En los carcinomas pavimentosos avanzados el estado de los ganglios regionales es el factor pronóstico más importante. La sobrevida a los 5 años es de 10% cuando son detectadas metástasis ganglionares. El carcinoma verrugoso es una variante rara del carcinoma pavimentoso que debe ser distinguida del resto, ya que posee una evolución natural menos agresiva, alto grado de diferenciación, escasas anomalías citológicas y poca tendencia a dar metástasis. El adenocarcinoma se origina en su mayoría en el esófago inferior, asociado al esófago de Barrett. Esta última condición corresponde a una metaplasia glandular, es decir, el epitelio pavimentoso estratificado del esófago es reemplazado por un epitelio glandular columnar. Sobre este terreno pueden instalarse cambios displásicos de bajo y alto grado, en éste ultimo caso la distinción con un adenocarcinoma in situ puede ser extremadamente difícil. Otros tipos histológicos de estirpe epitelial, mucho menos frecuentes pero igualmente agresivos, son carcinoma fusocelular, a células pequeñas, adenoideoquistico, mucoepidermoide y adenoescamoso. Dentro de los tumores malignos no epiteliales que ocasionalmente pueden verse están el melanoma, el de células estromales (conocido como GIST) y el leiomiosarcoma.

TORAX

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AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS
Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio III Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 cualquier T cualquier T cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 cualquier N cualquier N cualquier N cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

b) Ecoendoscopía para determinar el factor W (Wall) de progresión intramural. b) PET, que es más sensible que la TAC para detectar M1 d) Estadificación mini-invasiva (laparoscopía, toracoscopía) e) Broncofibroscopía. a) debe ser preferentemente helicoidal multicorte de 64 filas o más, con y sin contraste oral e intravenoso, aportando como principal dato lo referente al estado local del tumor primario y en menor medida a descartar metástasis a distancia. b) este estudio denominado corrientemente como EUS (Endoscopic ultrasonography) es considerado actualmente como el de mayor exactitud para determinar el grado de invasión parietal y el compromiso ganglionar mediastinal metastásico, siendo de un 65% para ganglios mayores a 1 cm y de 44% en ganglios menores a 1 cm. Es importante destacar que este procedimiento solo puede llevarse a cabo cuando la estenosis esofágica es franqueable en forma natural o con dilatación instrumental, y es inaplicable cuando ninguna de las situaciones previas pueden darse. c) como se mencionó previamente este procedimiento es más sensible que la TAC para detectar M1 habiendo sido demostrado este hecho por varios trabajos recientes como por ejemplo sostiene Luketich que identifica metástasis insospechadas en un 20% de los pacientes con una estadificación previa negativa para metástasis con los estudios convencionales. Otra de las ventajas que proporciona este método de estadificación es brindar un valor cuantitativo biológico de la agresividad del tumor. En un trabajo reciente de Cerfolio y col. se demostró que el valor del SUV mayor de 6.6 tenían una peor supervivencia (31% versus 89%) demostrando con este estudio el valor como predictor independiente de la supervivencia. Además, en otro aspecto permite determinar con bastante aproximación la respuesta a los tratamientos neoadyuvantes, demostrando a través de los trabajos del autor precedentemente mencionado que cuando el SUV máximo disminuyó en más de 64% era probable que se produjera una respuesta tumoral completa, de modo que cuando se realiza un nuevo PET-CT 30 días después de la finalización de la radio-quimioterapia preoperatoria este dato sea un buen predictor de la respuesta al tratamiento. d) este procedimiento es actualmente recomendable ya que la experiencia de autores inter-

Diagnóstico Diagnóstico clínico y humoral Interrogatorio (disfagia, afagia, sialorrea, etc.) Examen físico (adenopatías, visceromegalias, mts. a distancia Laboratorio completo. Diagnostico por Imágenes a) Rx tórax F y P. b) Rx. Contrastada: I ) esófago-gástrica II) tórax perfil estricto con relleno esofágico c) Esofagoscopía con Bp. y cepillado Existen serias controversias aun en el manejo óptimo del cáncer de esófago que incluyen entre otras el abordaje quirúrgico, la extensión de la resección y el rol de los tratamientos multimodales. La estrategia óptima para el tratamiento quirúrgico implica una correcta selección de los pacientes, exactitud de la estadificación y riesgo, selección apropiada del abordaje y el uso de un tratamiento multimodal para estos casos. También son factores importantes a tener en cuenta la complejidad del hospital y el volumen de cirugías del centro quirúrgico en esta patología. A continuación se mencionan los procedimientos más aceptados actualmente para una correcta estadificación, destinando luego un comentario específico para cada uno de ellos. Estadificación a) TAC de tórax y abdomen con y sin contraste.

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nacionales y en la nuestra propia, ha permitido detectar metástasis ocultas y evitar las clásicas laparotomías y toracotomías como procedimiento inicial. Según la experiencia de cada centrola negatividad de estos hallazgos permitiría continuar la resección a través del mismo procedimiento mini-invasivo. e) es fundamental para descartar compromiso traqueobronquial y carinal en tumores de 1/3 medio o en tumores distales de estadificación T2 y T3

TRATAMIENTO POR ESTADIOS Estadio I: tratamiento quirúrgico. Localización en tercio medio, esofagectomía (operación clásica de Akiyama) con tres tiempos (toracotomía derecha, laparotomía y cervicotomía izquierda). Tercio inferior: esofagectomía transdiafragmática o esofagectomía parcial (operación de Lewis) Tercio superior y Cervical: esofagectomía transdiafragmática. Estadio II a: Neoadyuvancia más resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar. Adyuvancia según pTNM. Estadio IIb: Neoadyuvancia más resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar. Adyuvancia con quimioradioterapia. Estadio III: Qt. más Rt. con o sin cirugía de rescate. Estadio IV: tratamiento paliativo (Quimioradioterapia) Eventual repermeabilización esofágica con láser, braquiterapia, stent, terapia fotodinámica o electrocoagulación.

TRATAMIENTO Quirúrgico: Los procedimientos técnicos que conforman la terapéutica operatoria constan de 2 tiempos, exéresis y reconstrucción realizadas casi siempre en el mismo acto operatorio. Exéresis: existe coincidencia entre todas las escuelas que la esofagectomía debe suficiente, cualquiera sea la localización del tumor, para evitar las metástasis resurgentes y los márgenes insuficientes. Es así que hay un grupo importante de pacientes que pueden beneficiarse con esofagectomía parcial con técnica de Ivor Lewis que se emplea actualmente con mayor frecuencia en la mayoría de los centros especializados en el tema y en el nuestro. Las vías de abordaje para la resección varían de acuerdo a la localización de la lesión. Para el tercio medio preferimos la toracotomía derecha con vaciamiento ganglionar en block, logrando alcanzar hacia arriba el cricoides y hacia abajo el hiato esofágico. Este paso puede realizarse actualmente con adecuado entrenamiento por vía toracoscópica. En las localizaciones extremas cervical o distal puede emplearse variante de acceso transdiafragmático también llamada esofagectomía sin toracotomía o transhiatal. Al emplear la vía transdiafragmática, la liberación mediastinal se facilita con asistencia por video. En casos seleccionados de estadios I y II pueden ser abordados por vîa laparoscópica Reconstrucción: nuestra elección es resecar y reconstruir en un solo tiempo. Si la esofagectomía es total, la técnica consiste en el ascenso gástrico por vía mediastinal posterior con anastomosis cervical esofagogástrica. Si la variante de resección es parcial, la reconstrucción se efectúa a la manera de Ivor Lewis, con anastomosis intratorácica. Para casos seleccionados en que no se puede emplear el estómago se utiliza puede utilizarse el colon. (esófago-coloplastía) o el intestino delgado con anastomosis microquirúrgicas cervicales.

Tratamiento paliativo de la disfagia o afagia La paliación endoscópica del cáncer obstructivo del esófago por medio de láser NdYAG reestablece el libre tránsito esofágico en casi el 90% de los pacientes pero hay nueva proliferación cancerosa entre cuatro y seis semanas después en el 40 a 50% de los individuos, lo cual hace necesaria una repetición del procedimiento. La braquiterapia intraluminal después de la permeabilización por medio de láser, está siendo sugerida como medio para prolongar el período libre de disfagia ya que actúa no solo a nivel de la enfermedad endoluminal sino también a nivel de la enfermedad parietal. Estos procedimientos no modifican el tiempo de sobrevida de los pacientes pero si su calidad de vida. También pueden colocarse luego del tratamiento con láser, endoprótesis expandibles (Stent) que retardan el plazo de recidiva de la disfagia, pero están sujetos a un mayor índice de complicaciones (migración, bloqueos, erosión por el tubo, etc.). Por separado ambos métodos son eficaces, sin embargo la tasa de complicaciones por endoprótesis es sustancialmente más alta que la observada para el tratamiento con láser exclusivamente (14% en contraposición con 4% respectivamente).

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Puede utilizarse quimioterapia con criterio paliativo para pacientes avanzados o recurrentes. Las resecciones quirúrgicas paliativas como tratamiento exclusivo de la disfagia o los by-pass digestivos con la misma finalidad, han dejado de efectuarse por considerárselos con alto índice de morbimortalidad en comparación con el resto de los procedimientos paliativos descriptos precedentemente. Con el desarrollo tan importante de las técnicas descriptas, el empleo de la gastro y la yeyunostomía han quedado relegadas a unos pocos casos, en los cuales hayan fracasado todos los métodos anteriores. La intubación nasogástrica temporaria para nutrición hasta tanto se logre repermeabilizar la luz, es un procedimiento que conserva toda su clásica vigencia. Cuando la sonda no progresa por la simple impulsión manual, se recurre a su colocación con ayuda endoscópica y radioscópica colocando guía metálica o hidrofílica que pueda atravesar estenosis puntiformes y sobre esta guía a modo de tutor colocar sondas para alimentación. Todas estas maniobras deben realizarse en quirófano y bajo sedación anestésica. La terapia fotodinámica se puede utilizar también para la desobstrucción pero sus desventajas son el alto costo, lentitud en lograr el efecto deseado y una enorme cantidad de medidas de prevención que debe cumplir el paciente para evitar exposición a rayos ultravioletas por el término de 30 días promedio. La electrocoagulación se muestra como un procedimiento simple y económico pero presenta el peligro de no poder determinar con precisión el grado de profundidad de su efecto térmico con lo cual la probabilidad de complicación es impredecible.

Estos campos se aplican con incidencia ánteroposterior y póstero anterior hasta dosis de 40 45 Gy, modificándose la incidencia a oblicuos posteriores para excluir médula espinal y alcanzar los 54 Gy. En caso de ser necesaria una sobredosis (boost) el largo del campo se reduce hasta abarcar casi exclusivamente la lesión y llegar a 60 Gy. El fraccionamiento empleado es el convencional (180 – 200 cGy/día, 5 días a la semana). Braquiterapia Es útil para efectuar una sobredosis en un tratamiento radical , o como única modalidad de carácter paliativo en pacientes casi ocluidos. Se emplea un delgado tubo de nylon a través del cual se desliza un alambre de Iridium cuando el paciente se encuentra aislado en su habitación. Se administran dosis entre 10 y 20 Gy en fracción única (con baja tasa de dosis) o en 2 a 3 fracciones (equipos de alta tasa de dosis). PAUTAS DE TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO Rol de la quimioterapia - En tumor de esófago la tasa de respuesta a la quimioterapia es baja como monotratamiento, motivo por el cual se lo asocia a la Rt. en lo que se llama tratamiento Quimio-Radiante. Como tal compite con las indicaciones quirúrgicas, obteniendo los mismos resultados en cuanto a sobrevida con menor morbilidad. - La radioterapia con quimioterapia concurrente sin cirugía presenta igual sobrevida que cirugía sola, aunque la recaida local es de aproximadamente de 50%.La sobrevida a 5 años permanece en aproximadamente en 20% en ambas estrategia. La quimioterapia adyuvante no a demostrado beneficio en esta enfermedad, aunque se encontró diferencias en respuesta si la histologia es adenocarcinoma o carcinoma epidermoide. El uso de quimioterapia neoadyavancia y adyuvancia mas radioterapia ha demostrado beneficio en trabajos individuales en paciente con cáncer de la unión esofagogástrico o gástrico. Valoración de las respuestas 1.- Falta de respuesta objetiva por ausencia de mejoría de la disfagia, falta de modificaciones radiológicas (TAC y esofagograma) y persistencia de tumor en el examen endoscópico. 2.- Respuestas parciales 3.- Respuesta clínica completa con desaparición aparente del tumor y negatividad en las biopsias endoscópicas

TÉCNICA DEL TRATAMIENTO RADIANTE RADIOTERAPIA EXTERNA El empleo de Tomografía Computada y radiografías con ingesta de sustancias radiopacas resultan fundamentales para una correcta evaluación del volumen de tratamiento y planificación. La definición de campos requiere de márgenes de seguridad de 5 a 6 cm por cefálico y caudal de la lesión macroscópica: • Esófago Cervical: campo desde laringofaringe a carina, con agregado de ambas fosas supraclaviculares. • Esófago Torácico: campo abarca todo el esófago torácico + ambas fosas supraclaviculares y la unión gastroesofágica

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4.- Respuesta patológica completa manifestada por ausencia de neoplasia en la pieza operatoria. DROGAS EMPLEADAS 5-Fluoruracilo,Capecitabina, Cisplatino, Carboplatino, Taxanos y tratamientos biológicos en experimentación. (antiangiogénicos y antiEGFR). Modalidades terapéuticas. No se usan agentes únicos para el tratamiento paliativo debido a las bajas tasas de respuesta y a su corta duración. La poliquimioterapia se emplea en diversas combinaciones, siendo las que contienen CDDP aquéllas que brindan mejores resultados (25-35%) Quimioterapia neoadyuvante y tratamiento multidisciplinario La Qt preoperatoria, sola o asociada a la RT, es una de las modalidades empleadas con más frecuencia en casos de lesiones localmente avanzadas, en cambio si los tumores se detectan en estadios tempranos, se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas adecuadas como tratamiento inicial. Los llamados tratamientos trimodales consisten en aplicar radio y quimioterapia en forma

sucesiva o concurrente, de acuerdo al caso clínico y al protocolo que se adopte. Es importante no suministrar radioterapia a dosis completa, porque la congestión o la fibrosis, según el tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento, dificultan las maniobras quirúrgicas. Se puede no omitir la cirugía si los pacientes mantienen su condición de operables, aún cuando se obtengan respuestas clínicas completas por la QT + RT, porque existe la posibilidad de persistencia de tumor aun en los casos en que la estadificación con endoscopias y múltiples biopsias postratamiento quimio-radiante sean negativas.

Pautas de seguimiento Debe hacerse control clínico cada tres meses durante los dos primeros años y luego cada seis meses hasta los cinco años. Si el paciente está asintomático, cada seis meses se le realiza laboratorio completo, radiografía contrastada digestiva y TAC de tórax con cortes para abdomen superior., radiografía de tórax y ecografía hepática. Ante la eventualidad de síntomas sugestivos de recurrencia o diseminación, se orientan los estudios especiales hacia ellos (Ej. Esofagoscopia si aparece nuevamente disfagia).

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CÁNCER DE PULMÓN

INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón persiste como un desafío para la medicina, porque a pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico y en los recursos terapéuticos, continúan siendo magros los resultados del tratamiento, evidenciados por las pocas curaciones en relación a la cantidad de enfermos asistidos. Ello se debe a que en los últimos años no hubieron sensibles respuestas a los intentos de reducir la exposición a carcinógenos, y también a que no mejoró la detección del tumor en una etapa temprana, lo cual hubiera podido aumentar la curabilidad, pero sobre todo a que todavía no se cuenta con la solución apropiada para la patología que ahora nos ocupa. En una organización sanitaria como la de nuestro país, los institutos de oncología no están proyectados hasta el momento para salir en busca de posibles personas afectadas. Los pacientes que se reciben son en su inmensa mayoría referidos con diagnóstico presuntivo o confirmado y por lo general en un momento relativamente avanzado de la evolución. Precisamente una población predominante de este tipo es la que conforma nuestra experiencia. A partir de ella y del intercambio de información con otros centros, se han elaborado las presentes normas para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer broncopulmonar. DEFINICIÓN A los efectos de las consideraciones que se habrán de desarrollar, se emplearán los términos cáncer pulmonar, cáncer broncopulmonar o carcinoma broncogénico, para identificar a cualquier tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio de revestimiento o glandular del árbol bronquial, quedando de este modo excluidos los tumores benignos, los mesenquimáticos, los pleurales, los metastásicos y otros que aunque comprometen a tejidos del tórax se propagan desde territorios vecinos.

FACTORES DE RIESGO Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón son altas en los países industrializados mientras que son menores en Sudáfrica, en el sudeste asiático y en Asia occidental, aunque ya comienza a manifestarse un aumento. Las variaciones internacionales se explican principalmente por la diferencia de la prevalencia del hábito tabáquico. El riesgo tiende a ser más alto en las áreas urbanas que en las rurales. Estudios epidemiológicos encontraron asociaciones del riesgo con: • Tabaco: es el factor más importante, habiéndosele atribuido cerca del 70% de los tumores de pulmón. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos fumados, la edad de comienzo y la duración del hábito. El fumar cigarro y/o pipa también es factor de riesgo, aunque mucho menor. Por lo general, quien ha fumado toda su vida, sea varón o mujer por igual, tiene entre 20 y 40 veces más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que un no fumador. También tienen incremento de riesgo las personas expuestas en forma pasiva al humo de tabaco. Es mayor, tanto en fumadores activos como en pasivos, para carcinomas epidermoides y a pequeñas células que para adenocarinomas. • Contaminación ambiental en núcleos urbanos: probablemente tenga cierta influencia, aunque no es posible establecerlo con certeza mediante rigurosas pruebas científicas. • Exposiciones ocupacionales: existe asociación entre la incidencia de cáncer pulmón y la exposición a níquel, cromo, asbesto, alquitrán, arsénico, productos radiactivos, berilio, cobre, clorometil-metil-éter, cobalto, tintas de imprenta y cloruro de vinilo. Hay un efecto sinérgico entre tabaquismo y exposición al asbesto. • La mutación del gen supresor p53 es más frecuentemente hallado en tumores de pacientes expuestos al humo de tabaco que en aquéllos que no lo habían sido. Por otra parte, hay evidencias epidemiológicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y verduras frescas.

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En la Argentina, los tumores de pulmón fueron la primera causa de muerte por cáncer en los varones con una tasa anual promedio de 35/ 100.000 y este orden de importancia se presentó en todas las provincias. Para las mujeres la mortalidad fue menor (9,2/100.000). Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón comunicadas por el Registro de Concordia fueron 41,1 para los varones y 6,6 para las mujeres. CLASIFICACIÓN Clasificación histológica de los carcinomas broncopulmonares Carcinoma in situ Carcinoma invasor 1) Carcinoma pavimentoso 2) Adenocarcinoma a) Convencional b) Bronquioalveolar 3) Carcinoma adenoescamoso 4) Carcinoma indeferenciado de grandes células a) Tumor células gigantes b) Tumor fusocelular (sarcomatoide) c) Tumor simil linfoepitelioma d) Otras 5) Carcinoma a células pequeñas a) Puro b) Mixto c) Combinado 6) Tumores carcinoides a) Centrales I) Típicos II) Atípicos III) Oncocíticos IV) Pigmentados b) Periféricos I) Convencional II) Tumorlets 7) Tumores de las glándulas salivales bronquiales a) Carcinoma Adenoideoquístico b) Carcinoma Mucoepidermoide c) Otros infrecuentes CLASIFICACIÓN TNM CLÍNICA La necesidad de mejorar la clasificación internacional fue evaluada en un Workshops organizado por la Inernational Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) en 1996. El proyecto de realizar un estudio multicéntrico para la siguiente revisión de la clasificación internacional fue lanzada por Peter Goldstraw en 1999 con la supervisión de la IASLC. Un comité formado por representantes de diferentes disciplinas vinculadas con la oncología torácica definió las

directivas para la elaboración de un estudio retrospectivo. Muchos subcomités fueron creados para la evaluación específica de distintos temas relacionados con: Descriptor T (Ramón Rami-Porta), Descriptor N (Valérie Rusch), Descriptor M (Pieter Postmus), Factores pronósticos (Jean-Paul Sculier), Cáncer broncogénico a pequeñas células (Frances Shepherd), Nivel ganglionar (Ryosuke Tsuchiya), Metodología y valoración (Patti Groome). Con la finalidad de disponer de un mínimo de 5 años de sobrevida, fueron incluidos los pacientes tratados por cáncer de pulmón entre los años 1990 y 2000. La construcción de la base de datos fue efectuada conjuntamente con el Cancer Research and Biostatistics (CRAB), centro especializado en la colección de datos de estudios multicéntricos de los Estados Unidos de Norteamérica, quienes además hicieron el análisis estadístico. Para cada cambio o proposición, se realizó una valoración interna y una valoración externa. La valoración interna a través de la IASLC y su base de datos en forma aleatoria y la valoración externa a través del registro SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), después de haber obtenido el aval de las autoridades americanas. La recolección de datos finalizó en diciembre de 2005. Hasta ese momento, 45 centros de 20 paises diferentes registraron 100.869 casos de cáncer de pulmón provenientes de registros de: series quirúrgicas, estudios clínicos y experiencias hospitalarias, de Asia (n= 11.622), Australia (n= 9.416), Europa (n= 58.701) y Estados Unidos (n= 21.130). Luego de la evaluación para su inclusión fueron aceptados 81.495 pacientes, de los cuales 68.463 correspondieron a CBNPC y 13.032 a cánceres bronquiales a pequeñas células (CBPC). La clasificación TNM primero fue estudiada para los CBNPC incorporando luego los tumores carcinoides y los CBPC. Factor T Significa tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio bronquial, aunque no puedan ser todavía detectables con los métodos de diagnóstico de aplicación clínica corriente, tales como radiología, citología o endoscopia. De acuerdo al tamaño y/o progresión a tejidos aledaños se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1a, T1b, T2a, T2b, T3a, T3b y T4. Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de células malignas en esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia radiológica ni endoscópica.

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T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Tumor in situ. T1 Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor rodeado de pulmón o pleura visceral, sin ostensible invasión más proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscópico. T1a: Tumor de menos de 2 cm en su diámetro máximo T1b: Tumor de 2 a 3 cm de diámetro máximo T2 Tumor de más de 3 cm y menor de 7 cm de diámetro máximo o que presenta compromiso de bronquio fuente a más de 2 cm de la carina, invasión de la pleura visceral o presencia de una atelectasia o de una neumopatía obstructiva sin llegar a comprometer la totalidad del pulmón. T2a Tumor de más de 3 cm y menor de 5 cm de diámetro máximo T2b Tumor de más de 5 cm y menor de 7 cm de diámetro máximo T3 Tumor de más de 7 cm que invade la pared torácica (incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, el nervio frénico, tumor que afecte el bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina sin invadirla. También está comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmón. Presencia de un nódulo tumoral distino en el mismo lóbulo. T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina, o bien aquél que se asocia a derrame pleural neoplásico comprobado por citología. También se incorporan a esta variedad, aquellos en los cuales se encuentran presentes nódulos tumorales separados en lóbulos diferentes ipsilaterales. La mayoría de los derrames pleurales en cáncer de pulmón son debidos al tumor (M1a). Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en quienes exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para cáncer. En estos casos el líquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando esos elementos y el criterio clínico inducen a pensar que el derrame no está relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificación y el paciente debe ser considerado como T1, T2 ó T3. Factor N Significa ganglios regionales.

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados. N0 Ganglios sin metástasis. N1 Son los ganglios de la primera estación comprometidos por neoplasia: aquéllos que permanecen aún confinados dentro de la pleura visceral, es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagación directa del tumor primario. N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los intertráqueo- brónquicos. N3 Son aquellos ganglios neoplásicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en cualquiera de las regiones supraclaviculares. Factor M Significa metástasis. Mx quiere decir que la presencia de metástasis no puede ser evaluada. M0: No presenta metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia M1a: Nódulo tumoral en un lóbulo diferente contralateral, tumor con nódulos pleurales, derrame pleural o pericárdico neoplásico. Clasificación TNM patológica (pTNM) Deriva del resultado del examen histopatológico de la pieza de resección quirúrgica en que se analizan exhaustivamente el tamaño tumoral real (pT), muestras de ganglios hiliares y mediastinales que para que sean representativas deben incluir más de 6 ganglios (pN) y eventualmente metástasis pleurales (pM). Gradación histopatológica GX No puede valorarse el grado de diferenciación. G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. G4 Indiferenciado.

PULMÓN Los tumores de pequeñas células (CBPC) producen sustancias relacionadas con células neuroendocrinas. El primer sistema de clasificación para los CBPC fue introducido por el Veteran´s Administration Lung Study Group en la década de 1950, separando los tumores en estadíos limitados y metastásicos que se ha venido utilizando hasta la puesta en vigencia de esta séptima edición que propone la inclusión de

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los CBPC y de los tumores carcinoides al sistema TNM de los CBNPC. Con inmunohistoquímica podemos encontrar positividad con Enolasa, Cromogranina o Sinaptofisina, al igual que en los tumores carcinoides. El Adenocarcinoma puede ser diferenciado de una metástasis de tubo digestivo a través de las Citoqueratinas 7 y 20, la primera es positiva en los tumores de pulmón y la segunda en los de tubo digestivo (colon) ESTADÍOS DEL CÁNCER DE PULMÓN La combinación de los factores precedentes permite establecer etapas evolutivas, a fin de poder valorar atributos de los procedimientos diagnósticos y de los recursos terapéuticos en series homogéneas, es decir integradas por pacientes con lesiones primarias y diseminaciones equivalentes. La estadificación resultante del examen semiológico, las radiografías, las endoscopías, las biopsias percutáneas o del mediastino, etc., se denomina clínica. La resul-

tante de la exploración operatoria y de las biopsias por congelación resultante, es la estadificación quirúrgica. Una vez en posesión de los resultados anatomopatológicos diferidos de las muestras y piezas operatorias extirpadas, se puede establecer la estadificación post-quirúrgica y anatomopatológica. Quedan finalmente las estadificaciones de retratamiento y la necrópsica. La persistencia de tumor luego de una exéresis quirúrgica se denomina por la letra R. Si el residuo es microscópico se lo identifica como R1, si el tumor residual es macroscópico será R2. Por el contrario, la ausencia aparente de residuo se califica como R0. RX significa que no es posible evaluar la presencia de tumor residual. La estadificación clínica, permite uniformar pautas generales para la indicación quirúrgica o eventual neoadyuvancia. La post-quirúrgica sirve para prescribir tratamientos complementarios tales como radioterapia o quimioterapia según la extensión comprobada de la enfermedad por su propagación local o sus metástasis regionales.

ESTADIOS 7ª EDICION T/M T1 (2 cm) T1 (2-3 cm) T2 (5 cm) T2 (5–7 cm) T2 (7 cm) T3 (invasor) T4 (noóulo ipsilateral) T4 (extension) M1 (pulmón ipsilateral) T4 (derrame pleural) M1 (pulmón contralateral) M1 (a distancia) M1b M1a T4 T1a T1b T2a T2b T3 N0 IA IA IB IIA IIB IIB IIB IIIA IIIA IV IV IV N1 IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IV IV IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV

manubrio esternal y región mediastinal alta.TORAX 57 DISTRIBUCIÓN GANGLIONAR Región Supraclavicular 1 supraclaviculares bajos. Mediastinales altos 2R paratraqueales superiores derechos 2L paratraqueales superiores izquierdos 3a prevasculares 3b retrotraqueales 4R paratraqueales inferiores derechos 4L paratraqueales inferiores izquierdos Ventana Aortopulmonar 5 subaórticos 6 paraaórticos Región subcarinal 7 subcarinales Region mediastinal baja 8 paraesofágicos 9 ligamento pulmonar Region Hiliar e Interlobares 10 hiliares 11 interlobulares Ganglios Periféricos 12 lobares 13 segmentarios 14 subsegmentarios .

.Atelectasia o neumonía pulmonar completa. ROFFO CLASIFICACIÓN TNM 7ma. M1a.Nódulo satélite en pulmón contralateral. >2cm hasta 3 cm. .Invasión del mediastino. pared torácica diafragma. Clasificación de nódulos satélites: T3: en el mismo lóbulo T4: en otro lóbulo homolateral M1a: pulmón contralateral T3 (Extensión local): .Nódulo satélite en un diferente lóbulo. . T4: . cuerpos vertebrales o carina . pericardio.Derrame pleural maligno . T2b: >5 hasta 7 cm. T3: >7 cm.Derrame pericárdico maligno . T2a (Extensión local): Tumor localmente invasor. corazón. pleura mediastinal o invasión del bronquio fuente a < 2cm de la carina sin invadirla. invasión de pleura visceral o invasión del bronquio fuente a más de 2 cm de la carina. nervio frénico. nervio recurrente laríngeo. Cáncer asociado a: . EDICIÓN Clasificación del T (Según tamaño tumoral) T1a: < 2 cm. tráquea.Invasión de la pleura parietal. grandes vasos. esófago.Nódulo satélite en el mismo lóbulo. atelectasia o neumonía lobar o extendido al hilio sin compromiso pulmonar total.58 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Implantes pleurales . T2a: >3 hasta 5 cm.

Signos endoscópicos: a) Los signos directos de cáncer tienen en común el reemplazo de la mucosa normal del bronquio por tejido neoplásico: son los procesos vegetantes y los infiltrativos. porque esos órganos suelen ser asiento de metástasis. Cuando no hay evidencia endoscópica de tumor porque la lesión es extrahiliar y además el lavado.. preferentemente helicoidal “multislice” de 64 filas. 7. aunque sería deseable poder obtener los recursos para financiar posible detección temprana en grupos seleccionados de población por su alto riesgo. así como la presencia de derrame pleural. otras radiografías en posiciones especiales. La ecografía se solicita cuando quiere establecerse diagnóstico diferencial entre imágenes tomográficas que pueden corresponder tanto a derrame pleural laminar como a engrosamiento pleural sin colección de fluido. el paciente debe ser estudiado como se establece para el grupo siguiente. b) Los signos indirectos sugestivos de cáncer son evidencias presuntivas de procesos expansivos en la vecindad de la tráquea o de los bronquios: . de acuerdo a la localización de la lesión. Debe solicitarse al radiólogo que asocie a los cortes torácicos otros que incidan sobre el hígado y las glándulas suprarrenales. Su negatividad no excluye cáncer. Permite establecer con bastante precisión los límites de la enfermedad primaria. La angiotomografía para dibujar los vasos hiliares y mediastinales es imprescindible para evaluar la operabilidad de los tumores hiliares. por la fidelidad del método para objetivar eventual invasión parietal y la extensión de este compromiso. Idealmente. objetivar la existencia de lesiones satélites o de procesos asociados. La tomografía axial computada (TAC). con imágenes en la radiografía simple que podrían sugerir enfermedad neoplásica. hábito tabáquico. y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasión parietal. compromiso del mediastino o alteraciones costales. I. 3. Para ello se propone actualmente la realización de tomografía computada de baja dosis. Si la secuencia radiográfica evidencia retroceso de la neumopatía hasta su desaparición total. b. En tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. 5. Por lo general. en las formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias periféricas. lo realizan los médicos por su propia iniciativa a su cartera de pacientes o a aquellas personas que lo solicitan especialmente. éste consiste en examen clínico. 4. En pacientes con síntomas de enfermedad broncopulmonar y evidencia clínica de neumopatía infecciosa. aún puede obtenérselo por citodiagnóstico de una muestra de esputos emitida 48 horas después de la broncoscopía.Se pueden agregar al par. es el método de diagnóstico por imágenes más útil entre los recursos con que se cuenta. pero también estudios humorales rutinarios. No suelen encararse campañas de catastro en masa para detectar cáncer de pulmón. estudio humoral y broncoscopía. preferiblemente tomografía computada. II. Los exámenes complementarios iniciales comprenden: par radiográfico. se sugiere la institución de terapéutica antibiótica. a veces asociados. De no evidenciarse un retroceso significativo.TORAX 59 DIAGNÓSTICO Procedimientos 1. citodiagnóstico de esputos y radiografía de tórax o. el escobillado y eventuales biopsias transbronquiales no brindan diagnóstico. 2.simples de frente y de perfil permiten delimitar la topografía y la morfología de la lesión. obtenerse información para estadificar y para establecer la operabilidad y.. como se hizo hace años para tuberculosis. se aleja la posibilidad de que se trate de un cáncer. es preferible omitir el estudio de esputos y procederse inicialmente a realizar broncoscopia. Las radiografías a. En pacientes con síntomas de enfermedad pulmonar o sin ellos. pero con imagen radiográfica compatible con neoplasia se procede de la siguiente manera: el examen clínico buscará poner en evidencia signos sugestivos de propagación tumoral o metástasis. tales como hiperlordosis u oblicuas. bacteriología de esputos y eventual broncoscopía con sus estudios complementarios. La broncofibroscopía es indispensable en todos los casos de sospecha: podrán hallarse signos directos o indirectos de la lesión. y la favorable evolución ya no induce a sospechar neoplasia. También tiene utilidad en los tumores de vértice conocidos como Pancoast-Tobias. en este último caso. 6. La citología de esputo debe realizarse en forma seriada durante tres días consecutivos. En pacientes sin síntomas de enfermedad respiratoria: se propone el examen en salud aparente de los individuos de alto riesgo por su edad. medio urbano y/o actividad laboral. La resonancia nuclear magnética tiene especial indicación para los tumores hiliares o las adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere establecer la relación con los vasos y no puede inyectarse contraste iodado para TAC debido a alergia. Si la sospecha de cáncer es firme. estos procedimientos no deberían prolongarse por más de 1 mes. predecir con mucha probabilidad la táctica quirúrgica.

realizada bajo pantalla intensificadora de imágenes. El mejor argumento a favor es que los diagnósticos de carcinoma microcítico y linfomas pulmonares no han de operarse siempre sino en determinadas circunstancias. pero su magnitud no suele ser importante. porque si se demostrara su compromiso tumoral se habrá establecido Estadío IIIB. Un nódulo pulmonar positivo. porque existen casos en que coexisten metástasis pleurales hasta el momento ignoradas. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio lobular o ramas más distales. sin otra evidencia endoscópica de patología. Se reserva su indicación para. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina intertráqueobrónquica. la mediastinoscopía y las mediastinotomías. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopía en forma sistemática. estenosis fija infundibular o anular de un bronquio. calificativo cuyas implicancias terapéuticas se analizarán luego. que si de esta manera se descubren. 10. dislocación de la posición normal de ramas bronquiales. la asociación de ecografía al broncofibroscopio denominada ultrasonografía endobronquial EBUS. En el caso del cáncer de pulmón tienen aplicación para establecer si adenomegalias del mediastino superior visceral y previsceral evidentes en la TAC son metastásicas. se pueden identificar formaciones con metabolismo incrementado (sugestivas de cáncer) cuando superan ciertas dimensiones. Es discutible que en casos de neumopatías que de cualquier modo corresponde operar. es T1. La confirmación de esas presunciones puede realizarse mediante citopunción trans-traqueal o transbronquial con agujas rectas (tipo Schieppati) o flexibles (tipo Wang). Esta tecnología también permite introducir una aguja guiada con la misma ecografía que logra realizar punción transtraqueal de ganglios mediastinales con el objeto de descubrir posibles metástasis N2 o N3. ausencia de latidos trasmitidos. Consideramos que este procedimiento biópsico tiene su mejor indicación para aquellas formaciones intratorácicas que no han podido diagnosticarse con los estudios antes mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a toracotomía por edad avanzada. de la pleura y de la pared torácica. valor predictivo positivo del 74% y negativo del 95%. tan es así que por lo general se superan en forma espontánea o con maniobras quirúrgicas menores. Actualmente se utiliza en aquellos centros que disponen de la tecnología.60 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Este estudio tiene 91% de sensibilidad. reducción de la luz tráqueo-bronquial por compresión extrínseca inmóvil. En un futuro este procedimiento podría reemplazar a la mediastinoscopia. el método de mayor sensibilidad es la tomografía por emisión de positrones (PET-SCAN) combinada con la tomografía Helicoidal. por alteraciones orgánicas o por insuficiencia respiratoria concomitantes que contraindiquen la intervención. porque la presencia de metástasis ganglionares homolaterales significa peor pronóstico.. Para establecer la existencia de metástasis distantes y mediastinales. alrededor de 7 mm de diámetro. La punción-biopsia pulmonar con aguja ultrafina. 9. o mejor aún controlando la posición del instrumento mediante TAC. provoca complicaciones en pocos casos. 86% especificidad. Los resultados negativos del PET-SCAN no excluye la biopsia de los ganglios linfáticos del mediastino radiográficamente aumentados de tamaño. ROFFO inmovilidad respiratoria. También es signo de valor diagnóstico la parálisis hemilaríngea (generalmente izquierda) por compromiso recurrencial. Carina ancha y fija o compresión extrínseca inmóvil de la tráquea suelen significar adenopatías metastásicas en el mediastino o progresión mediastinal del cáncer pulmonar. aunque se presuman técnicamente resecables. excepto que hubiera atelectasia de todo el pulmón (T3). Mediante ella. es T4. En el Instituto no se practican mediastinoscopías en forma rutinaria. Las biopsias percutáneas permiten obtener material del pulmón. sea imprescindible la punción biopsia. La videotoracoscopía tiene especial indicación para obtener muestras de ganglios de la ventana aortopulmonar y de otras formaciones del mediastino no abordables por otros procedimientos. es decir N3. es T3. la sobrevida post-operatoria podría aumentar si se prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se fundamenta mejor contando con la confirmación histológica de N2. Invasión de tráquea. ensanchamiento de uno o varios espolones bronquiales lobulares o segmentarios. se evita la apertura clásica del tórax. aunque de él no se . 8. Los procedimientos quirúrgicos para obtener muestras ganglionares del mediastino son la videotoracoscopía. ellas son hemoptisis y hemo o neumotórax. En ciertos centros se realiza la toracoscopía antes de practicar la incisión de toracotomía. a más de 2 cm o en bronquios lobulares es T2. b) las adenomegalias paratraqueales contralaterales. a) las adenomegalias paratraqueales homolaterales e inter-tráqueo-brónquicas mayores de 1 cm o positivas en el PET-SCAN.

Aunque no hubieran adenomegalias ostensibles. supuración. De haber adenomegalias paratraqueales homolaterales ya previamente conocidas por TAC (estadio IIIa por N2). sería suficiente aval como para indicar un tratamiento radiante antineoplásico si el paciente portador no fuera pasible de cirugía ni de biopsia percutánea debido a comorbilidades. Las operaciones consistentes en extirpar las metástasis contralaterales a través de esternotomía mediana ya se han practicado pero su uso aún no está difundido. Este último es el procedimiento de elección en nuestra institución. b) Cirugía radical ampliada La invasión de pleura parietal. La proximidad a las apófisis transversas de las vértebras del borde interno de un tumor que invade el esqueleto costal. la posibilidad de medir consumo de oxígeno y . se excluye el caso de entre las opciones de la cirugía con pretensiones curativas. Por ello es conveniente. requiriendo muchos centros de la confirmación por biopsia mediastinal. pudiéndose esperar resultados satisfactorios en términos de sobrevida si la sección se ha practicado a través de tejidos indemnes. Si en cambio hubiera adenopatías contralaterales metastásicas certificadas (Estadío IIIB por N3). Esta conducta no ha demostrado brindar beneficio alguno. ya que aún no está establecido si este procedimiento complementario de la extirpación pulmonar tiene valor terapéutico. la proporción de este último respecto de la primera (VEF1 \ CVF x 100) y el flujo medio forzado o el flujo espiratorio forzado (FMF o FEF). como ya se ha dicho. ya que se ha demostrado que adenomegalia no es sinónimo de invasión metastásica. Agrega a las determinaciones del vitalógrafo mecánico. la prescripción de neoadyuvancia para estos casos. c) Cirugía radical con procedimientos tráqueobroncoplásticos No pueden establecerse pautas generales. porque de otro modo son mucho más probables las recidivas.TORAX 61 cuente con diagnóstico de certeza. pericardio. que significa la obtención de uno o algunos ganglios de cada grupo mediastinal para la ulterior estadificación basada en los resultados del estudio histológico diferido. Para lobectomía se requiere la indemnidad de un trayecto no menor de 2 cm distal al ostium de origen del bronquio lobular. volumen espirado en el primer segundo de la espiración (VEF1). lo que equivale a ausencia de progresión locorregional o metastásica. etc. hemorragia. El sensor electrónico permite además trazar la curva de flujo-volumen que no es imprescindible para valoración previa a tratamiento del cáncer pulmonar. mediante vitalógrafo mecánico o sensor electrónico de flujo con registro computarizado. el caso es aún extirpable. Criterios funcionales para cirugía de resección en pacientes presumiblemente operables Procedimientos para evaluar la función respiratoria: ventilometría • Espirograma de espiración única. para relevar al paciente del cuadro generado por eventuales neumotórax. d) Cirugía paliativa En casos de neoplasias complicadas puede optarse por indicar una resección aunque ella no fuera radical. Para neumonectomía se requiere falta de compromiso de un tramo de por lo menos 2 cm del bronquio fuente. Cada caso ha de merecer un análisis particular. aunque la sobrevida es significativamente menor. permite en casos seleccionados practicar exéresis pulmonares que incorporen a la pieza operatoria las estructuras comprometidas por propagación. es decir resección con persistencia de residuo. a la exéresis del lóbulo o del pulmón se agrega: a) muestreo ganglionar. diafragma o pared torácica. y que hay también ganglios pequeños con metástasis. Se determina capacidad vital forzada (CVF). o bien b) vaciamiento de todos los ganglios del mediastino homolateral junto al tejido celular que los rodea cuyo objetivo es también la estadificación. dolor terebrante. • Trazado ventilométrico con tambor. debe tenerse en cuenta para dejar un margen de seguridad suficiente de tejido no comprometido por la neoplasia. tanto si se considera aplicable la neumonectomía con resección de carina y reimplante. Debe tenerse presente que cirugía paliativa no equivale a citorreducción. como si se plantea la opción de broncoplastias para exéresis económicas debidas a suficiencia respiratoria límite. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Criterios de operabilidad .Elección de la táctica quirúrgica Criterios oncológicos para cirugía de resección a) Cirugía radical típica Tiene aplicación cuando la enfermedad neoplásica se encuentra circunscripta al pulmón.

e) Voz bitonal debida a parálisis recurrencial. merecen evaluaciones complementarias. f) Parálisis frénica de causa suprahiliar. puede establecerse con bastante aproximación qué volúmenes pulmonares quedarían después de una resección. k) Derrame pleural con células neoplásicas. Disminuciones poco significativas respecto de los mínimos requeridos. CV > 60% del teórico. pletismografía. y pruebas más complejas de “laboratorio pulmonar” (DLCO. en cambio. Los pacientes afectados. FEF mayor de 1600 cc/seg.62 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H... Pa O2 > 50 mm. quienes podrán ser sometidos a la exéresis de esta última y en forma sucesiva a la operación del primario pulmonar. Hg. Permanece en discusión la metástasis suprarrenal única homolateral como factor de inoperabilidad. en cama < 50% del día Sintomático. Gasometría igual que para neumonectomía. en cama > 50% del día En cama permanente . ROFFO capacidad respiratoria máxima (CRM). etc. Sobre la base de la ventilometría y la centellografía cuantitativa.VEF1/CVFx100 > 50. ensanchamiento y fijeza o franca invasión de la carina inter-tráqueo-brónquica. l) Performance Status Inadecuado. que el cardiólogo considere invalidantes para cirugía.). j) Evidencia por endoscopía de compromiso del origen del bronquio fuente e invasión traqueal. g) Síndrome mediastinal tipo venoso con evidencia de hipertensión en el territorio de la cava superior. FEF > 1000 cc/seg. completamente ambulatorio Sintomático. tales como estudios centellográficos de ventilación y de perfusión. en sangre arterial. CV 50% C) Todo paciente que no cumpla con estos requisitos sale de pautas para resección radical típica. los pacientes con: a) Metástasis a distancia. b) Cardiopatías de diverso tipo. podrían ser sometidos a resección pulmonar y adrenal en forma secuencial o eventualmente simultánea si las dos lesiones son homolaterales. y en caso que ellos se consideraran insuficientes. demostrada por radioscopia. d) Síndromes neurológicos por propagación: Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit. 0 1 2 3 4 KARNOFSKY (%) 100 80-90 60-70 40-50 20-30 Tratamiento del cáncer broncogénico Inoperabilidad Quedan expresamente excluidos de la terapéutica quirúrgica.. c) Fallas parenquimatosas graves recientes y/ o en curso. Procedimientos para la evaluación del sistema circulatorio pulmonar para la hematosis a) Centellografía de perfusion con macroagregados de albúmina marcados con Tc 99 Permite objetivar en forma gráfica la distribución del lecho capilar pulmonar y establecer en qué proporción contribuye cada pulmón y sus regiones a la hematosis.Valores predictivos A) Para neumonectomía VEF1 mayor de 2000 cc. en pacientes sin otras contraindicaciones. CRM > 50% del teórico normal. no compensadas o no compensables. i) Demostración de invasión vertebral. La ventiloergometría permite conocer la tolerancia a un esfuerzo máximo midiendo la ventilación minuto (VE) y el consumo de O2 (VO2). b) Medición de gases en sangre Pautas ventilométricas para tratamiento quirúrgico radical . DEFINICIÓN Asintomático Sintomático. suelen remitir después de exéresis radical. B) Para lobectomía VEF1 > 1500 cc. abstenerse de indicar la cirugía. Cuadro: Escalas de actividad ECOG. Es dudosa la efectividad curativa de las resecciones ampliadas con reemplazo protésico de la vena cava superior. Los cuadros neurológicos paraneoplásicos.. h) Evidencia de compromiso de los elementos vasculares del hilio primario. excepto aquellos que son portadores de metástasis cerebral operable exclusiva y única.

T2 en bronquio fuente.). La resección sublobar. No hay evidencia de tumor primario por radiología ni por endoscopia. con pocas excepciones. por lo general mediante lobectomía. • Estadio IA T1a N0 M0. • Estadio III Ver mayor desarrollo en Tratamientos Radiante y Quimioterápico. • Estadio IIIB Cualquier T N3 M0. T1 N2 M0. en cuyo caso se hará neumonectomía. Si la lesión es apical Pancoast – Tobias se indica radioterapia. T2 N2 M0. (Ver Tratamientos radiante y quimioterápico. en que es posible cirugía ampliada. menor. Estas últimas pueden aceptarse mientras no signifiquen alterar los principios de la cirugía oncológica. No debe procederse a aplicar terapéutica específica alguna antes de la búsqueda exhaustiva de la ubicación. • Estadio IIA T1a N1 M0. Presenta similar supervivencia que la lobectomía. pero ambulatorio). sintomático. Si la hubiera: bilobectomía o neumonectomía según el caso. Deberían complementarse con radioterapia postoperatoria. En cambio se excluyen los 3 (ambulatorio menos del 50% del tiempo) y los 4 (pacientes postrados en cama). comprobada mediante remediatinoscopía o valoración por PET-CT. T1b N0 M0 Si el tumor no tiene progresión cisural: lobectomía. exploración quirúrgica con resección en bloque de las otras estructuras comprometidas y luego se completará radioquimioterapia. luego resección radical + vaciamiento regional. sección y sutura del bronquio segmentario. a discutir cada caso en particular. la que una vez determinada. Es en este estadío en que centros quirúrgicos practican resecciones videotoracoscópicas en cuña y hasta lobectomías videoasistidas. pero con más de 2 cm de bronquio fuente indemne: neumonectomía. Tratamiento quirúrgico exclusivo o combinado según estadío Procedimientos • Estadio 0 Carcinoma oculto. está indicada para este estadío con un Nivel de evidencia Ib. a la aorta o a la vena cava sin síndrome mediastinal. T2a N1 M0. es más anatómica que la resección atípica que solo permite una extirpación local no anatómica. T3 N1 M0. T2b N0 M0 Lobectomía o bilobectomía. exige neumonectomía. la tendencia actual es realizar tratamientos multidisciplinarios. QT Adyuvante en tumores mayores de 4 cm. también conocida como conservadora. T4 N1 M0 Si la lesión está ubicada fuera del ápex. subestándar o limitada. Si bien no está establecido el tratamiento standard ideal. salvo que el compromiso hiliar de los ganglios impida el tratamiento de los elementos del hilio lobar. T4 N0 M0.TORAX 63 Son operables los pacientes calificados 0 (100%. La segmentectomía típica implica la extirpación de un segmento pulmonar. entre otras. Pueden aceptarse buena parte de los casos 2 (ambulatorio más del 50% del tiempo). T3 N2 M0. Si existe compromiso del bronquio fuente. Está indicada en resecciones de carcinoma pulmonar periférico y de pequeño volumen si el paciente no puede tolerar una lobectomía. • Estadio IIIA T1 N2 M0. quimioterapia y cirugía combinadas (ver pautas de tratamiento radiante). tales como nódulos satélites en el mismo lóbulo y la propagación al corazón. de la arteria y vena segmentaria con separación del segmento afectado siguiendo el plano intersegmentario. Se está realizando quimioterapia adyuvante con mejoría en la sobrevida y periodo libre de enfermedad. T4 N2 M0 No cirugía. se indica neoadyuvancia combinada (quimio+radioterapia). T1b N1 M0. con identificación. La existencia del cáncer surge del citodiagnóstico de secreciones bronquiales. Hay publicaciones recientes de éxitos terapéuticos logrados mediante exéresis en bloque del lóbulo o de todo el pulmón según el caso. T3 N2 M0 Neoadyuvancia.actividad normal) o 1 (80-90%. Algunos centros limitan la indicación quirúrgica a los casos en que la neoadyuvancia hubiera producido respuesta completa o parcial sobre la metástasis ganglionar. . • Estadio IB T2a N0 M0 Igual que el anterior. T2 N2 M0. es seguida de la valoración de las posibilidades de exéresis. sino solamente un cambio de técnica para obtener el mismo objetivo con menos agresión de la pared torácica que la separación intercostal de las toracotomías convencionales. es decir que no es lo que se conoce como PancoastTobias. La certificación de N2 se realizó previamente mediante biopsia mediastinoscópica o percutánea. con un medallón de pared vascular o un anillo de la vena cava superior incorporados a la pieza operatoria. • Estadio IIB T2 N1 M0 o T3 N0 M0 Igual que el anterior.

En la gran mayoría de los casos. la forma intraluminal parece ser ventajosa. la TAC es esencial para tal fin. Para mantener abierta la luz bronquial o traqueal. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO A través de un broncoscopio pueden realizarse electrocoagulación. tratamiento radiante intersticial o endoluminal y terapia fotodinamica. en que una fuente removible permanece alojada en la luz bronquial por un tiempo y es retirada cuando ha entregado la dosis de radiación previamente calculada. La RNM puede resultar de utilidad en los tumores apicales. El derrame pleural que acompaña a una neoplasia broncogénica (T4. identificándolos según su proveniencia. o sea quimioterapia. Tanto el láser de Nd. En el caso del carcinoma de pulmón se utiliza clásicamente un margen de un centímetro en todas las direcciones. Nota: luego de efectuar la resección oncológica que correspondiera al caso. por ejemplo: metástasis óseas dolorosas o con riesgo de fractura o inestabilidad. combustión o shock eléctrico gravan este tipo de procedimientos. PTV: (volumen tumoral planificado) Incluye el CTV mas un margen de seguridad debido a la falta de certezas sobre el posicionamiento diario del paciente y la movilidad de los órganos internos. En pacientes con obstrucción completa (excluida la compresión extrínseca). que produce destrucción tumoral por medio de la administración sistémica de una sustancia fotosensibilizante activada con una sonda lumínica endobronquial. conviene instalar endoprótesis denominadas stents. ya que permite diferenciar zonas metabólicamente activas (tumorales). La determinación de cada uno de los volúmenes mencionados es difícil. Actualmente se esta utilizando con éxito la terapia fotodinamica. También los tumores exofíticos son con frecuencia sangrantes y requieren maniobras hemostáticas. El limitante de esta nueva terapia es el alto costo. neumonitis o supuración postestenótica. o endoluminal. se debe proceder a abrir la pleura mediastínica para realizar el muestreo o el vaciamiento de los grupos ganglionares. como terapia paliativa en pacientes con tumores que provocan obstrucción bronquial parcial o total. de zonas adyacentes atelectásicas. Como se ha expresado oportunamente. La tomografía por emisión de positrones parece ser el método no invasivo más exacto para tal fin. Se reserva la radioterapia en estos pacientes para aquellas situaciones en las cuales se requiere paliación sintomática rápida. Los riesgos de hemorragia. La braquiterapia puede ser intersticial con aplicación de material radiactivo en el seno del tejido neoplásico. de ello surgirá en parte el estadio postquirúrgico y será guía para tratamientos complementarios. crioterapia. el tratamiento endoscópico es paliativo con el objeto de producir desobstrucción de un bronquio principal o lobular causante de atelectasia. CTV: (volumen tumoral clínico) Incluye el GTV mas una zona de posible extensión microscópica. Este volumen debe recibir como mínimo el 95% de la dosis prescripta. Los trasudados y los exudados pleurales con citodiagnósticos negativos no alteran el estadio que le corresponde al caso por sus otros atributos. siempre que el mismo conserve un buen Performance Status (estado de actividad) y no presente una excesiva pérdida de peso. Por el momento. es posible efectuar repermeabilización mediante láser o electrocoagulación y luego instalar las fuentes radiactivas en el trayecto.64 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.-YAG como el electrocauterio producen coagulación y vaporización del tejido vegetante. indicadas para pacientes inoperables o irresecables. Se encuentra en fase experimental en el tratamiento de tumores in situ y T1 con intención curativa cuando el paciente no califica para tratamiento quirúrgico. El tratamiento del paciente diseminado es sistémico. o para grandes masas pulmonares que pudieran causar obstrucción bronquial. TRATAMIENTO RADIANTE Comenzaremos recordando ciertas pautas generales de los tratamientos radiantes y sus características propias aplicables a esta patología. ROFFO • Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Quimioterapia o plan combinado de RT y quimioterapia. en especial cuando es suministrada a alta tasa de dosis.M1a) no se considera quirúrgico. Campos de irradiación Definición de los diferentes volúmenes de tratamiento: GTV: (volumen tumoral macroscópico) Comprende las zonas tumorales visibles por imágenes (tumor primario y adenopatías mayores a 1 cm). que se colocan a través de broncoscopios rígidos. El volumen de tratamiento planificado (PTV) incluirá el tumor primario y aquellos ganglios mayores de un centímetro de acuerdo a la ima- .

3000 cGy / 300 cGy (10 días) o 2000 cGy / 400 cGy (5 días).S. Catorce días de tratamiento. pero que fueron excluidos del tratamiento quirúrgico debido a razones imputables al huésped. La médula espinal nunca debe recibir una dosis mayor a 45 Gy. Fraccionamiento Las dosis varían en los diversos protocolos. La fosa supraclavicular homolateral será incluida en aquellos tumores del lóbulo superior. Radioterapia definitiva en tumores inoperables En el Estadío IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3 M0. se completa la dosis hasta 6. Cuando se emplea el fraccionamiento convencional (200 cGy / día . mayor a 2 y/o pérdida de peso mayor a un 20% durante los últimos seis meses se propone un esquema de radioterapia paliativo en donde se aplican opcionalmente 4000 cGy / 200 cGy (20 días). se encuentran en proceso nuevas estrategias que incluyen la combinación de quimioterapia y radioterapia.000 a 6. Radioterapia preoperatoria Este tipo de tratamiento actualmente se emplea casi exclusivamente en los tumores apicales tipo Pancoast Tobias. El empleo de técnicas de planificación tridimensional facilita la evaluación de una adecuada cobertura tumoral y a la vez reduce el volumen de tejidos sanos irradiados.5 Gy. Radioterapia definitiva en estadíos iniciales Se denomina de esta manera a la que se aplica a pacientes con estadios potencialmente resecables. Se trata de lobectomías o neumonectomías con márgenes considerados en el límite de la confiabilidad o casos en los cuales la histología diferida puso en evidencia neoplasia en el borde de sección bronquial que no fuera reconocido en la biopsia por congelación. En aquellos pacientes con un P.000 cGy (fraccionamiento 200 cGy/día). No se irradia el mediastino en forma electiva. Radioterapia torácica de acuerdo al esquema CHART (acelerada. a una dosis de 6. Dosis por fracción: 1.5 Gy Número de fracciones/día: 3 (con un intervalo entre cada aplicación de 6 hs). según el estado general del paciente. Radioterapia post-operatoria Se indica en casos de: a) Resección incompleta por residuo microscópico. La radioterapia definitiva se aplica con intenciones curativas. La dosis de radioterapia en mediastino es de 4500 cGy mientras que la dosis que se suministra en un lecho parietal positivo es de 6. El siguiente es el esquema actualmente empleado para esos casos en nuestra institución: 1. Al cabo de un mes de finalizadas. Dosis diaria: 4.000 cGy. (Protocolo) Dosis total: 60 Gy. a lo que se agregará un centímetro de margen. dieciocho días en total. En caso de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia previa. En el esquema Chartwel (RT Continua Hiperfraccionada Acelerada Week-end less (450 cGy/día en 3 fracciones diarias de 150 cGy separadas por 6 horas cada una) se alcanza una dosis total de 6. hiperfraccionada).500 cGy. Concomitantemente se administra cisplatino diario 6 mg/m2 entre la segunda y la tercera sesión diaria. se realiza la exploración quirúrgica. puede con este esquema esperarse una sobrevida de alrededor de 20% a los 5 años. 3. el volumen tumoral macroscópico (GTV) será aquel que se observa por TAC luego de la finalización del último ciclo de quimioterapia. Radioterapia / Quimioterapia concurrente (quimioterapia dosis completa o quimioterapia sensibilizante semanal) 2. De acuerdo a series publicadas entre 1975 y 1998. Braquiterapia intraoperatoria Tiene por objeto aumentar el control local y prolongar la sobrevida en los siguientes casos: 1.000 cGy. porque no se acepta la cirugía intencional dejando residuo macroscópico. Debe ponerse énfasis en el hecho de que la resección incompleta a que se hace referencia no ha sido deliberada. Resecciones pulmonares ampliadas a pared o a mediastino en que se puede presumir . c) Resecciones ampliadas por T3 y T4.000 cGy durante 4 semanas (fraccionamiento standard). y una recidiva local de entre 40 y 70%. Tratamiento de lunes a viernes.TORAX 65 gen topográfica / zonas PET positivas. Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de 4. Cuando el paciente ha superado la etapa postoperatoria mediata próxima. en relación con el tipo de fraccionamiento utilizado.cinco días por semana) para los tumores potencialmente resecables se emplean dosis totales de 6000 cGy a nivel del tumor y adenopatías mayores a 1 cm por TAC. b) Estadíos IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el estudio diferido de los ganglios mediastinales extirpados.

por la imposibilidad de extirpar con margen de seguridad amplio y 2. Los radionucleidos más utilizados son el Ir 192 y el I 125 (dosis equivalente a 4.66 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Duración Cuatro ciclos (Muy discutido si llegar a 6 ciclos según respuesta. Se indicara en pacientes con respuesta al tratamiento primario con quimioterapia . También puede combinarse con radioterapia externa de intención paliativa o curativa a modo de boost o refuerzo de dosis. No hay una combinación de preferencia • Las nuevas moléculas aún no tienen un rol definido. está indicada la colocación de stents endovasculares. En la segunda situación suele elegirse el implante permanente. Además de las medidas generales y métodos diagnósticos empleados para determinar el sitio y la naturaleza de la obstrucción. A través de ellos se introducirán oportunamente fuentes. que evitará la nueva obstrucción en caso de recidiva. Se emplean dosis diarias de 300 o 400 cGy hasta completar una dosis total de 2000 a 3000 cGy. • 1ra Línea . Es de mucha utilidad mantener la luz lograda mediante la instalación de una endoprótesis. En la primera situación. ROFFO persistencia. En el instituto se utilizan dosis de 24 Gy en fraccionamiento standard. Se utilizará un esquema de 30 Gy en diez dias de tratamiento en caso de disnea de reposo o 60 Gy en seis semanas en pacientes sin sintomatología severa. aunque también existe experiencia exitosa con prótesis expansibles endovasculares. Compresión medular aguda En forma similar a la obstrucción de la VCS éste síndrome exige una rápida acción. En casos de sindromes de vena cava superior que no responden adecuadamente a tratamiento radiante o medicamentoso. GUIAS ASCO 2008 PARA ENFERMEDAD AVANZADA.000 cGy). la rápida instauración del tratamiento radiante suele ser la medida más importante a considerar.Elderly / PS 2 Agentes simples. Los mejores resultados de la radioterapia se obtienen cuando el inicio del tratamiento se realiza dentro de las primeras 48 hs de instalación del cuadro.Buen PS (0-1) Dobletes base Platino (+ Bevacizumab) . mediante el cual se instalan en pleno tejido tumoral las fuentes internas. . CBPC Radioterapia craneal profiláctica (RCP). Suelen realizarse 1 ó 2 aplicaciones separadas por 1 semana. con ensanchamiento de la luz bronquial demostrado por broncoscopia. las cuales serán retiradas una vez que entreguen la dosis de radiación correspondiente.Tercera linea Erlotinib . puede optarse por el implante transitorio. En la actualidad existen equipos de retrocarga computarizada y alta tasa de dosis que permiten entregar estas dosis en cuestión de minutos.000 a 1. por ejemplo. La mejoría sintomática se observa en 67-84% de los casos.500 cGy a 1 cm de distancia en el transcurso de 24 hs.500 cGy). Consiste en dejar durante el acto quirúrgico catéteres en el lecho en que asentaba el tumor. con mayor seguridad para el personal médico y menor incomodidad para el paciente. que quedarán alojadas en forma definitiva (se emplea el I 125 a dosis de 12. Evaluar cada caso en particular) · Segunda linea Docetaxel / Pemetrexed / Erlotinib .Primera linea Regímenes aprobados por FDA y seguidos por el IOAHR • Carbo / Taxol / Bevaciumab • Cisplatin / Vinorelbine • Cisplatin / Paclitaxel • Cisplatin / Gencitabine ADYUVANCIA: • Existe evidencia firme que respalda el uso de terapia adyuvante en cancer de pulmon • ¿Quiénes de benefician con la Quimioterapia? EST IB (T > 4 cm) EST II – III A • Los últimos avances están en la terapia de mantenimiento y en seleccionar tratamientos en enfermedad avanzada basándose en la histología tumoral y en el análisis de los biomarcadores. Síndrome de la vena cava superior Puede ser una de las formas de presentación del cáncer de pulmón y constituye una emergencia oncológica que exige una respuesta inmediata del equipo de salud. CASOS ESPECIALES Obstrucción bronquial Habitualmente se utilizan alambres de Iridio 192 que deben entregar una dosis aproximada de 1. Dobletes base Carboplatino . Toracotomías exploratorias sin resección por compromiso de estructuras vasculares del mediastino o cuerpos vertebrales.000 a 16.

En general la concurrencia se acompaña de mayor toxicidad y puede aumentar el riesgo de complicaciones post-operatorias. Se recomiendan combinaciones de las nuevas drogas activas con cisplatino o carboplatino (cuadro 2). Sin embargo. a la metodología que debe emplearse para continuar la asistencia de un paciente con cáncer pulmonar. 3. durante los primeros 2 años. una vez que la enfermedad se considera controlada. trimestrales hasta cumplido el segundo año. En algunas situaciones especiales (tumor del surco superior) es standard la RT previa a la cirugía. ha demostrado una mayor eficacia que la clásica lo que ha permitido su inclusión en estadios más tempranos de la enfermedad en forma de modalidades terapéuticas multidisciplinarias como tratamientos neoadyuvantes a la cirugía. bimensuales durante el segundo semestre. no habiendo marcadores humorales confiables. Broncofibroscopia con citodiagnóstico de lavado. Radiografías simples y tomografías computadas sin contraste. es posible la persistencia o recurrencia local o distantes. que se presume que con mucha probabilidad no hay persistencia lesional en el sitio en que residía el tumor ni en otros distantes. B) T3 La mayor parte de estos tumores puede ser tratado quirúrgicamente. Broncofibroscopia. Las mismas han demostrado un incremento significativo de la supervivencia de estos pacientes a 2 y 5 años. Periodicidad y frecuencia Examen clínico.TORAX 67 Cáncer de pulmón Estadios I y II se tratan con cirugía y no requieren tratamiento sistémico. por lo cual frente a un paciente no respondedor puede intentarse una segunda línea (por ejemplo con docetaxel. radiografías simples y análisis mensuales durante el primer semestre. si no lo ha recibido). Frente a respuesta objetiva o estabilización de la enfermedad pueden administrarse hasta un máximo de 6 series de tratamiento. La moderna quimioterapia. vale decir. Debe considerarse la eventual inclusión en ensayo clínico. Procedimientos 1. con particular énfasis en la pesquisa de posibles adenomegalias en cuello y en modificaciones de las características semiológicas del hígado. a la radioterapia o a ambas. semestrales hasta el quinto y luego anuales. 2. Algunas de las drogas mencionadas son efectivas en el tratamiento de segunda línea. situación que obliga a un plan periódico de examen clínico y estudios. . Estadio IV • Paciente con buen PS Hay evidencia que los esquemas de quimioterapia ya mencionados (cuadro 2) modifican la evolución natural de estos pacientes. en caso de considerarse tal posibilidad. A) N2 Clínico (ver pautas de tratamiento quirúrgico). TAC de tórax semestrales con cortes para abdomen superior. Examen cínico general. destinados a detectarlas aun antes que se manifiesten por síntomas sugestivos que las denuncien. Puede considerarse la inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia habida cuenta de los excelentes resultados obtenidos con las mismas. • Paciente con mal PS En este caso puede tenerse en cuenta un tratamiento con una droga con bajo perfil de toxicidad como la Gemcitabina o bien tratamiento sintomático. SEGUIMIENTO Se entiende por tal. en especial recuento leucocitario y eritrosedimentación. Estadio III. al cabo del sexto mes y al año. por lo cual la misma está claramente indicada en ellos. C) T4 Se trata de tumores en general no resecables constituyendo por lo tanto la situación ideal para quimioterapia asociada a la radioterapia. las modalidades de tratamiento locorregional aisladamente (cirugía y radioterapia) resultan no sólo en fracasos locales sino en recaídas a distancia. En la actualidad se considera estándar en esta situación la administración de quimioterapia de inducción seguida o no de radioterapia secuencial o concurrente (cuadro 1). Exámenes humorales de rutina. no habiendo evidencia que la prolongación del mismo ofrezca beneficio clínico. 4.

medio e inferior. como así también los quistes teratodermoideos. Un tejido céluloadiposo ocupa todos los intersticios. Si bien los tumores germinales extragonadales son más frecuentes en el mediastino anterior. el mediastino medio entre el primero y el segundo y el inferior por debajo de este último. el tumor paratifoideo y las localizaciones intratorácicas de las enfermedades sistémicas (linfomas). pueden aparecer en cualquiera de las regiones. El orificio superior del tórax lo comunica con el cuello y el diafragma lo separa del abdomen. El espacio mediastinal está ocupado por gran número de órganos ya sean propios o procedentes de regiones vecinas que lo atraviesan. y entre ambos el visceral. paraganglioma c. Los planos horizontales que pasan por la cara superior del cayado aórtico y por el borde inferior de la vena pulmonar inferior. Clasificación de los tumores y quistes del mediastino 1. En el previsceral superior y medio se encuentran los tumores tímicos benignos y malignos. por detrás del esófago el retrovisceral. En el mediastino visceral medio e inferior se pueden desarrollar quistes broncogénicos. Plano frontal quebrado que pasa por delante del corazón y los grandes vasos. Cabe mencionar que las masas halladas en el mediastino anterior tienen mayor probabilidad de ser malignas y constituyen el 50% de todos los tumores mediastinales. DIVISIÓN La siguiente clasificación fue ideada por Martinez y divide al mediastino en 9 sectores por medio de dos planos coronales y dos horizontales. Se extiende desde el peto esternocondral hasta la columna vertebral. tumores neuroendócrinos y neurogénicos a. carcinoide tímico b. carcinoma tímico 2. En el previsceral inferior se ubican los quistes pericardiocelómicos. ganglioneuroma d. Segundo plano paralelo al anterior que pasa por la vena pulmonar inferior. ROFFO TUMORES DEL MEDIASTINO CONCEPTO ANATÓMICO Se denomina mediastino al espacio comprendido entre ambas cavidades hemitorácicas. DIVISION COMPARTIMENTAL DEL MEDIASTINO Plano horizontal que pasa por la cara superior del cayado aórtico. tumores epiteliales a. timoma b. De los dos primeros. Por delante del primer plano se ubica el mediastino previsceral.68 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En el espacio visceral superior se localizan preferentemente el bocio endotorácico. uno pasa por la cara anterior del corazón y los grandes vasos y el otro por la cara posterior del esófago generando los compartimientos previsceral. En el mediastino posterior se encuentran los tumores neurogénicos. Plano frontal que pasa por el eje mayor del esófago. linfangiomas quísticos y quistes enterogénicos. lo dividen a cada uno de ellos en superior. las reflexiones pleurales lo limitan lateralmente. El mediastino superior se encuentra por arriba del primero. ganglioneuroblastoma . visceral y retrovisceral.

a. neuroblastoma f. tumores y seudotumores de tiroides y paratiroides 6. ingurgitación venosa cervical. Un cuadro clínico como el descripto induce a recabar signos semiológicos como adenomegalias o esplenomegalia y a requerir procedimientos de diagnóstico por imágenes. quísticas o mixtas. teratoma maduro. 7. Actualmente se ha reportado el uso de otros radiotrazadores como la (18-F).TORAX 69 e. A. I. citohistológico y de evolutividad lesional. en especial en el diagnóstico de tumores malignos dado que detecta tejidos metabolicamente activos. • La tomografía por emisión de positrones. a. edema en esclavina. • Radiografías con contraste: El esofagograma permite apreciar desplazamientos o compresiones de la víscera. IV. con el fin de descubrir eventuales latidos. los restantes se manifiestan por síntomas causados por la propia enfermedad (hipertiroidismo. II. etc. seminoma b. B.) o síntomas causados por compromiso de estructuras vecinas originando sindrome mediastinal puro o mixto según tenga un solo síntoma o más de uno de los siguientes: disfagia. en especial combinada con TAC.fluorohidroxifenilalanina. medir la densidad de las lesiones para establecer si son sólidas. (11-C)epinefrina or (11-C)-hidroxiefedrina. El trazador más utilizado es la 18 fluorodesoxiglucosa. particularmente para tumores del mediastino anterosuperior y los paracardíacos. Se pueden reconocer calcificaciones. otros no seminomatosos. • Radioscopia. inflamatorios. tumores germinales. II. circulación colateral. . III. quistes. puede ayudar a planificar el tratamiento. Exámenes complementarios En la planificación se tendrá en cuenta que ellos deben seguir una secuencia de menor a mayor complejidad y/o invasividad para establecer un diagnóstico topográfico. tumores quísticos benignos y malignos. • El perfil hormonal tiroideo en caso de bocio endotorácico y el dosaje de calcio y de hormona paratifoidea para diagnóstico de tumores paratiroideos mediastinales son de utilidad. Permiten observar la alteración de la pared de dichos órganos si la hubiere. 5. es una modalidad diagnóstica.fluorodopamina. la (18-F). anomalías de desarrollo. y al precisar su relación con órganos vecinos. schwannoma maligno. no seminomatosos. I. tumores de nervios periféricos I. b. que han demostrado utilidad en la localización de tumores neurogénicos. Resonancia Magnética Nuclear: el empleo de este método en el diagnóstico de masas mediastinales tiene utilidad en la evaluación de los tumores mediastinales con sospecha de compromiso óseo o vascular. • Centellograma con I131 en aquellas lesiones del mediastino ánterosuperior que se presume pueden corresponder a patología tiroidea y con Sestamibi para patología paratiroidea. Los pacientes sintomáticos en sus dos terceras partes son portadores de neoplasias malignas. no tímicos. El 50% de los tumores son asintomáticos. tumores mesenquimáticos benignos y malignos. Mediante ella se logra determinar la extensión locorregional. 4. Exámenes de Laboratorio • Marcadores Biológicos como la subunidad B de la gonadotrofina coriónica humana y la alfafeto proteína son útiles en el diagnóstico de tumores germinales no seminomatosos. disfonía. linfomas. además con los equipos de mas de 64 filas se pueden realizar reconstrucciones vasculares de gran precisión que han desplazado a la resonancia magnética nuclear. etc.tumores metastásicos DIAGNÓSTICO Dos tercios de los tumores mediastinales son de naturaleza benigna. Tomografía Axial Computada (TAC) helicoidal de tórax con y sin contraste. Invasivos Endoscópicos: • Esofagoscopia y broncofibroscopia. 3. miastenia. tímicos. No invasivos Diagnóstico por imágenes • Radiografías de tórax frente y perfil. Son de gran utilidad porque permiten ubicar topográficamente la lesión y de acuerdo a ello inferir su naturaleza. que tiene una alta sensibilidad y especificidad en el linfoma. Además permite ver alteraciones de la motilidad diafragmática. tumor neuroectodérmico (Askin) g. neurofibroma y schwannoma II.

• Tumores previscerales: esternotomías. puede elegirse la resección neuroquirúrgica convencional con la CTVA asociada para la parte emergente en cavidad pleural. aún habiendo sido extirpados en su totalidad. o del estudio de la pieza operatoria se demostrara compromiso de la cápsula. Por su menor complejidad creemos de elección comenzar por los métodos percutáneos. el origen de ambos bronquios fuente y la vertiente anterior del espacio subcarinal. por ej.Schwannomas y neurofibromas Las variantes malignas deben ser tratadas con cirugía seguida de radioterapia a la dosis de 50 a 55 Gy en caso de resección incompleta y/o recidiva. insuficiencia cardíaca congestiva o respiratoria severa. • Negativa del paciente a la cirugía. . La CTVA puede ser útil en la resección de tumores neurogénicos sin signos de invasión de estructuras vecinas. excepto las siguientes condiciones: • Médicas: IAM reciente. axilares. Cuando existe invasión capsular y/o compromiso extracapsular. • Tumores del mediastino posterior: Aquéllos muy próximos a la columna y de origen neurogénico. Los tumores con estadio I. La mayor parte se extirpan por esternotomía mediana o toracotomías laterales. deben recibir RT post-operatoria a la dosis de 50 Gy en cinco semanas ya que la misma disminuye significativamente la tasa de recurrencias locales. En lesiones previscerales superiores que emergen francamente hacia uno de los hemitórax. por lo general deben extirparse aun cuando no se tenga diagnóstico de certeza previo y los marcadores para tumor germinal sean negativos. TRATAMIENTO RADIANTE A -Timomas La radioterapia (RT) post-operatoria no está indicada en aquellos pacientes con tumores encapsulados resecados en forma completa. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico es de elección. • Tumores tiroideos sumergidos y algunos tumores tímicos: cervicotomías. y habiendo excluido su origen hidático por la serología. Si el cirujano reconociera invasión extracapsular de tejidos u órganos vecinos. la RT debe ser administrada a la dosis de 60 Gy en seis semanas. La técnica electiva es la CTVA. B .70 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Diagnosticado por las imágenes típicas según densidad y localización. por ello se debe contar con la presencia de un especialista en cirugía del raquis. IIa y IIb de Masaoka pueden ser resecados por medio de CTVA. pueden presentar propagación al canal medular o radicular. • Indicios concluyentes de irresecabilidad mediante diagnóstico por imágenes • Presencia de metástasis. ánterolaterales. Este procedimiento debe realizarse en quirófano bajo anestesia general y con biopsia por congelación. En los tumores en botón de camisa. • Quiste pericardiocelómico. Tiene dos variantes: una de abordaje horizontal (Chamberlain) y la otra de abordaje vertical (Stemmer) • Cirugía torácica video asisitida (CTVA) se reserva para aquellos tumores de cualquier otra localización que no sean alcanzados por los procedimientos previamente descriptos. Quirúrgicos · Mediastinoscopía: mediante una pequeña incisión supraesternal se puede explorar todo el territorio pre y laterotraqueal. se considera tumor invasor y en consecuencia debe completarse con adyuvancia. • Mediastinotomía. • Tumores germinales extragonadales (ver pautas tumores germinales). Nos adelantamos a expresar el concepto de que los tumores del mediastino que no son parte de una enfermedad sistémica. ROFFO Percutáneos: • Punción biopsia dirigida mediante control de TAC. linfomas. etc. Vías de abordaje Se selecciona de acuerdo a la localización topográfica y tamaño de la lesión. • Punción biopsia guiada bajo intensificador de imágenes. y pósterolaterales. • CTVA: Se recomienda actualmente la utilización de esta técnica para la resección de quistes. En los pacientes resecados en forma incompleta o bien no operables. se extirpa sólo en caso de síntomas o de crecimiento ostensible. tumores benignos y malignos que no han invadido estructuras vecinas y que no superan los 5 cm de diámetro. • Tumores viscerales y retroviscerales: toracotomías transpleurales laterales. Cuando no sea posible la operación de exéresis se busca diagnóstico por técnicas invasivas. a veces ampliadas con esternotomías parciales. Casos particulares • Timomas. • Enfermedad sistémica con manifestación mediastinal.

B . Ver las pautas en el capítulo correspondiente TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO A . Los agentes más activos parecen ser cisplatino.Timomas.Tumores germinales extragonadales. . las nuevas drogas tales como taxanos y gemcitabine combinados con cisplatino han sido utilizados con resultados aún no concluyentes. doxorrubicina. ya que dependerá del tipo histológico de la lesión. Las combinaciones obtienen generalmente mayor respuesta y se han usado como neoadyuvante. El tratamiento con quimioterapia en timomas invasivos ha aumentado en la última década. La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de metástasis óseas y en el caso de una masa tumoral que produce dolor por un mecanismo compresivo. es necesario el tratamiento multidisciplinario incluyendo quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía. excepto la broncofibroscopia.TORAX 71 C -Neuroblastomas La radioterapia adyuvante esta reservada para aquellos pacientes con compromiso ganglionar regional luego de la cirugía. ifosfamida y corticoides. Si se tratara de una neoplasia maligna deben seguirse las mismas pautas que para el cáncer de pulmón. adyuvante y en el tratamiento de enfermedad matastásica o recurrente. radioterapia postoperatoria y quimioterapia adyuvante. D -Tumores germinales extragonadales. Dada la rareza de la patología. SEGUIMIENTO No se pueden generalizar. El esquema más comunmente usado es CAP (ciclofos – adriaplatino) o CAPPr ( con el agregado de prednisona). En estadios avanzados III / IVa generalmente difíciles de resecar completamente. Ver pautas de dichos tumores.

El riesgo de contraer mesotelioma es 500 veces mayor para quienes estuvieron expuestos. los fumadores tienen 20 veces más probabilidad que los no fumadores. Es el procedimiento de elección para confirmar el diagnóstico. y se considera que de estos últimos. un foco de partes blandas de la pared del tórax homolateral. • RNM. Se deberán realizar estudios de inmunohistoquímica y microscopia electrónica en caso de existir duda en la tipificación de la muestra. Agrega poca información con respecto a la TAC. conviene guiar la aguja mediante el transductor del ecógrafo. grasa mediastinal. y establecer la proporción entre el componente sólido y el exudado. Punción biopsia de pleura con aguja de Cope o similar. • TAC helicoidal de tórax sin y con contraste. B .No invasivos 1.Invasivos 1. En aquellos casos con punción biopsia de pleura negativa se emplea este procedimiento para realizar biopsia bajo visión directa. DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico La mayor parte de los casos se manifiesta por disnea y dolor torácico. Permiten descubrir el derrame y en ocasiones engrosamientos pleurales. En nuestro país existe gran cantidad de industrias que manufacturan y/o procesan productos en base a esta sustancia. T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: fascia endotorácica. el mediastino y el diafragma. lenta evolución y difícil de curar. En presencia de derrames tabicados. por su mayor incidencia en aquellos individuos con exposición ocupacional y ambiental al asbesto (amianto). etc. como así también los trabajadores de las minas de asbesto.72 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.: materiales de fricción para la fabricación de frenos y embragues. Evidencia el derrame. no la visceral T1b Tumor primario invade pleura parietal con compromiso focal de la visceral T2 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pulmón homolateral. Permite evaluar la extensión de la enfermedad hacia el pulmón. Procedimientos A . 2. Se observa especialmente en hombres entre 50 y 70 años de edad. • Ecopleura.. Tumor primario limitado a la pleura parietal o visceral homolateral T1a Tumor primario invade pleura parietal. ROFFO MESOTELIOMA DIFUSO INTRODUCCIÓN El mesotelioma difuso es una patología de infrecuente presentación. ocasionalmente el tumor es asintomático y se descubre por la presencia de derrame pleural en la Rx de tórax. y compromiso del pericardio no transmural. . No hay evidencia de tumor primario. . por ej. Se lo define como localmente avanzado pero potencialmente resecable. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La gran mayoría de las muertes clasificadas como cáncer de pleura son probablemente mesoteliomas. Videotoracoscopia. Estadificación TNM TTx T0 T1 Tumor primario y extensión Tumor primario que no puede ser evaluado. su condición de libre o tabicado y la proyección cutánea de la colección en diferentes posiciones. fibrocementos de aplicación en la construcción. Han ido adquiriendo importancia en las últimas décadas.diafragma y confluencia de pleura visceral incluyendo cisura. Diagnóstico por imágenes • Rx tórax frente y perfil. tejidos y cartones para aislación térmica. la pared.

B . El tumor primario se considera potencialmente resecable si la TAC no evidencia invasión de vísceras. TRATAMIENTO Se aplicará según estadíos. mamarios internos o hiliares contralaterales o bien supraclaviculares o escalenos. mesotelioma difuso a. a distancia no puede ser evaluada.TORAX 73 T4 Tumor extendido a cualquiera de las siguientes estructuras: múltiples focos parietales. Los grupos de estadificación clínica y patológica son idénticos Tipos Histopatológicos TUMORES DE LA PLEURA 1.T2 T1. superficie interna del pericardio. 2. sólo en casos potencialmente operables 5. M -Metástasis a distancia MX La presencia de mtts. y que presentan . mesenquimáticos a. Mediastinoscopía: si en la TAC se observa la presencia de ganglios sospechosos. grandes vasos. mamarios internos homolaterales o mediastinales homolaterales.Cirugía radical En estadios tempranos se lleva a cabo pleuroneumonectomía con extensión al diafragma y pericardio. TAC de abdomen: para determinar la eventual propagación. órganos mediastinales. Ecografía de abdomen: para evaluar la posible presencia de ascitis. columna. costillas. La estadificación que sigue al informe del patólogo es designada pTNM. Se lo define como técicamente irresecable. derrame pericárdio con citología positiva. N -Ganglios linfáticos NX Ganglios linfáticos que no pueden ser evaluados. 3. PET para descubrir posibles metástasis. N0 No hay metástasis en ganglios linfáticos N1 Metástasis en ganglios linfáticos broncopulmonares e hiliares homolaterales. N3 Metástasis en ganglios linfáticos mediastinales.N1. epitelial I.T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N2 Metástasis en ganglios linfáticos subcarinales. Está en discusión si la laparoscopía y toracoscopía contralateral deben ser utilizadas como norma para descartar metástasis en estas cavidades.Cirugía paliativa En aquellos pacientes que no son pasibles de cirugía radical. tumor solitario fibroso b. N0 N0 N0 N0 N1 N2 N0. peritoneo transdiafragmático. bifásico 2. 4. sólido b. Agrupamiento por estadios Estadio I Estadio IA Estadio IB Estadio II Estadio III T1 T1a T1b T2 T1.N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio IV La estadificación clínica es designada cTNM. miocardio. Tratamiento quirúrgico A . M0 No hay metástasis a distancia. túbulopapilar II. sarcomatoso c. M1 Metástasis a distancia presentes. músculos del esqueleto esternocostovertebral y/ o propagación transdiafragmática. plexo braquial. pleura contralateral. otros Procedimientos para estadificación 1.

por el contrario. Como alternativa se puede atomizar talco por videotoracoscopia. disnea. en tales casos no está indicada lo reoperación. con un fraccionamiento de 2 Gy por día. la toracostomía con tubo permite algunas veces la reexpansión pulmonar. Seguimiento en cirugía radical Se realizan controles clínicos. MESOTELIOMA + + + – + – + – + ADENOCARCINOMA + + –/+ + + + – + – .). el tratamiento radiante debe ser realizado con el fin de paliar la sintomatología (dolor. y TAC de tórax cada 3 meses durante los 2 primeros años. año y luego 1 vez por año. o con suspensión de talco estéril. humorales. La aparición de probables recidivas hará necesaria la realización de biopsias para documentar la recurrencia de la enfermedad. En el caso de pacientes no quirúrgicos. Si no hubiera expansión pulmonar. se realizará pleurodesis química con hidróxido de sodio. etc. Adenocarcinoma se utiliza la siguiente batería de inmunosueros. Se siguen atentamente los protocolos de investigación que hay en curso con nuevas drogas asociados a antiangiogénicos. si así fuese. INMUNOSUEROS Keratina alto peso molecular Keratina bajo peso molecular Vimentina CEA EMA BER-EP4 HBME-1 CD15 CALRETININA Tratamiento quimioterápico Si bien se han utilizado combinaciones de antraciclinas con cisplatino el tratamiento actual de esta patología la quimioterapia indicada es el pemetrexed + platino o platino + gemcitabine que han demostrado ser de gran utilidad. Patología En el diagnóstico diferencial de mesotelioma vs. cada 6 meses hasta el 5to. por dos campos anteroposterior o con técnica de arco para disminuir la dosis que recibe el pulmón subyacente(de no haberse practicado pleuroneumonectomía). cinco veces por semana. Tratamiento radiante El tratamiento estándar para todos los casos de mesotelioma difuso. La dosis total que se administra es de 50 a 60 Gy en cinco a seis semanas. ROFFO derrame de reproducción frecuente. En los estadios I y II los pacientes deben recibir radioterapia post-operatoria a la dosis de 60Gy. la decorticación con el objeto de facilitar la distensión pulmonar y ocluir la cavidad pleural puede practicarse aunque con éxitos ocasionales. es generalmente no curativo. en el hemitórax comprometido.74 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

5% se presentó con cuadros infecciosos pulmonares y la pequeña proporción restante con hemoptisis y dolor. derrame pleural. insuficiencia cardíaca. se sabe que la respuesta a un tratamiento sistémico es tanto menos útil cuanto mayor es la carga o volumen tumoral total sobre el que debe actuar. con excepción de los originados en el área portal. habrá nuevas mtts. obtenerse éxito. policitemia. PAUTAS DE DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico Con frecuencia. ostensibles son las únicas que verdaderamente existen. pero ellas se encuentran limitadas exclusivamente a esos órganos en aproximadamente un 20%. absceso. pulmonares generan cuadros cuyos componentes están condicionados por el volumen. cianosis. el 84% de los pacientes fue asintomático. Con la cirugía retiramos del huésped las masas groseras. bronconeumopatías. y siempre y cuando su eliminación pueda verdaderamente erradicar la neoplasia. de quienes se descubren imágenes patológicas en el curso de exámenes radiográficos de tórax realizados para control y seguimiento de neoplasias tratadas y presumiblemente curadas. hemorragia. hemoptisis de grado variable. las mtts. En consecuencia. osteoartropatía hipertrofiante y expectoración de fragmentos tumorales. Pero también si no se tratan de modo efectivo los focos pulmonares. Por el contrario. de casi todos los tipos de tumores malignos. no es habitual recabar síntomas imputables a la patología que esas imágenes representan.. Es en estos casos en que el control del primario y la exéresis de sus mtts. explica los beneficios presumibles de la cirugía reductora que permitiría a la poliquimioterapia destruir las poblaciones celulares neoplásicas ignoradas. Los pulmones son los sitios en que más comúnmente asientan las mtts. hipertensión arterial. Esta infrecuente y relativamente afortunada situación se configura cuando absolutamente todas las metástasis (mtts. la disminución de la cantidad de tejido patológico que logramos por la exéresis. Si no se controla el primario. y podrían ocurrir complicaciones derivadas de su crecimiento local. En nuestra serie de operados por mtts.. que probablemente persisten en el post-operatorio. atelectasia por obstrucción bronquial. puede todavía curar. Existe la posibilidad de cavitación secundaria a esta última eventualidad mencionada y de obtener diagnóstico de certeza mediante el estudio de ese tejido. podría aún aplicarse cirugía con intenciones curativas . exhiben los cuadros más floridos.) están identificadas y se encuentran acantonadas en territorios orgánicos especiales.TORAX 75 METÁSTASIS PULMONARES INTRODUCCION Algunos pacientes neoplásicos si bien son portadores de tumores ya diseminados fuera de su sitio de origen y de los ganglios regionales. el número y la ubicación de los nódulos y por el estado previo del parénquima en que asientan. tales como obstrucción. porque nuestra capacidad de rastreo es limitada: así. Es cierto que resulta difícil asegurar que no hay más focos que los evidentes. aún no tienen enfermedad generalizada. pero nada se hace por las micrometástasis. . Entre 30 y 40% de los pacientes con cáncer extrapulmonar desarrollan mtts. a punto de partida de ellos. éste ha de progresar localmente y además dará origen a otras mtts. y en cierta proporción de los así tratados. y particularmente los casos avanzados. en los pulmones en el curso de su enfermedad. Las presentaciones mas frecuentas son: disnea. muchos de estos enfermos tienen una siembra tumoral que nos es desconocida porque aún está en etapa subclínica y recién se habrá de manifestar un tiempo después. Sin embargo. infección o neumotórax. Pero en aquellos otros cuyas mtts. Aquellos pacientes que se presentan con el primario y sus mtts.

¿es ella resecable? Radiología simple (Rx) Las mtts. ensanchamiento de la silueta mediastinal y modificaciones sospechosas del hemidiafragma derecho que sugieran proceso subfrénico. miliares. ROFFO Diagnóstico por imágenes En la gran mayoría de los casos. ante una calcificación se propende a pensar en benignidad. amorfas o infiltrativas. Estos recursos pueden bastar. 3. Otras evidencias radiológicas a que debe prestarse atención son: derrame pleural. Los diferentes tumores generan mtts.. De otro modo se pensará en causa infecciosa bacteriana. sugieren granuloma curado. las características morfológicas y la densidad pueden ser suficientes como para configurar una sospecha tan firme. pulmonares múltiples.. Quien tiene a su cargo la asistencia de estos pacientes debe hacerse las 4 preguntas siguientes: 1ª) ¿Existe lesión pulmonar? 2ª) ¿Es dicha lesión una metástasis? 3ª) ¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar? 4ª) Si la lesión existe. etc. alteraciones vertebrales compatibles con mtts. c) Número: la presunción de mtts. y 5. de sarcomas. nodulares. consolidación masiva. linfangíticas.76 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. mientras que las mamarias y las prostáticas suelen ser infiltrativas. El 67% de los pacientes con menos de 10 nódulos es portador de mtts pero si el número de nódulos es mayor a 10. o micótica o bien en ampollas o bronquiectasias. especialmente entre la de pequeños nódulos y la miliar. costal o de las partes blandas del tórax. de formas relativamente similares: así las de sarcomas óseos y de partes blandas y las de hipernefromas. Existe también la posibilidad de calcificaciones en mtts. d) Calcificación: las mtts. el descubrimiento de una mtts. En un paciente tratado por cáncer extratorácico y portador de un nódulo descubierto por Rx. de osteosarcomas tienen depósitos cálcicos. Cuando el paciente aporta una serie de radiografías de técnica equivalente. pueden clasificarse en: 1. pulmonar es mérito de los procedimientos de diagnóstico por imágenes y de la apropiada interpretación por quienes deben observarlas y analizarlas. el 89% padece enfermedad neoplásica diseminada. son habitualmente nodulares. la TC (preferiblemente helicoidal o “multislice”) permite la detección de mayor cantidad de nódulos que con la Rx porque es capaz de poner de manifiesto formaciones mas pequeñas y ubicadas en sitios menos visibles por radiología convencional: ellas son la áreas periféricas en las que se superponen los arcos costales laterales. No siempre puede establecerse una clara frontera entre una y otra de las variedades. e) Cavitación: es una eventualidad posible en las mtts. De otro modo. antes de recurrir a otras técnicas de mayor complejidad que serán analizadas luego. b) Contorno: las mtts. la condición de evolutivo o por el contrario de quiescente. Un nido central de calcio objetivable en 2 proyecciones y una calcificación dispuesta en forma difusa o laminar. en cambio otros carcinomas como los prostáticos. si además es fuertemente sospechosa de mtts y si no hay indicios de enfermedad extrapulmonar múltiple. 2. El diagnóstico radiológico de que de ellas se trata. osteolisis costal. de cáncer de ovario. también para esta enfermedad. Tomografía computada (TC) En pacientes portadores de mtts. mama y testículo. de sarcomas y las de carcinomas de cuello uterino. simple debe determinarse si esa . tiroideos y mamarios suelen tener bordes espiculados. que por sí solas bastan para decidir la terapéutica quirúrgica aun sin la confirmación histológica preoperatoria. Pueden observarse superposiciones en los estadios terminales. algunos melanomas. o bien si por el contrario en realidad es el resultado de interpretación equivocada por tratarse de un artefacto radiológico o la representación de una estructura pleural. si los nódulos son múltiples y se conoce el diagnóstico del primario. es mas fácil cuando son múltiples. tienen bordes lisos. o entre esta última y la linfangítica. La inmovilidad de los diámetros en por lo menos 2 años. se concluye que son mtts. En el hamartoma la opacidad cálcica correspondiente conforma agrupaciones de distribución irregular (“pochoclo”). realizando otras incidencias o practicando radioscopia. las retrocardíacas y las lengüetas pulmonares que se alojan en los diedros costofrénicos. El problema podría resolverse repitiendo la Rx. y si media un lapso considerable entre las fechas de obtención de las diferentes películas que la componen. Ciertas características de las imágenes deben ser especialmente tenidas en cuenta: a) Tamaño: un diámetro menor de 2 cm se halla en el 80% de los nódulo benignos. puede extractarse información como para definir para un nódulo evidente. carcinomas renales. tiene mas sustento en casos de nódulos múltiples. tan es así que en muchas circunstancias. puede darse por prueba de benignidad. así como de condrosarcoma. Ante el hallazgo de una imagen compatible con nódulo solitario debe establecerse si verdaderamente se trata de tal. 4.

evaluar los efectos de la terapéutica. en la inmediata vecindad a los grandes vasos del mediastino o de los hilios pulmonares. Existe acuerdo sobre la conveniencia de no realizar tempranamente la evaluación de los resultados de la cirugía o la radioterapia mediante PET. . cuando son aún de un tamaño relativamente pequeño. Asimismo se ha logrado detectar en forma más precisa la extensión de la enfermedad neoplásica a sitios distantes de la radicación primaria. Este hecho constituye un verdadero “atrapamiento metabólico” de la FDG. La acumulación preferencial de FDG en los tejidos neoplásicos permite diferenciar con un alto grado de certeza. buscar un posible tumor primario de ubicación desconocida. una vez que se fosforila no puede difundirse fuera de la célula. y en que los pacientes portadores reciben diferentes dosis de marcador y tienen distinto peso corporal.TORAX 77 formación es mtts.H. Estos enfermos son mas propensos a contraer infecciones pulmonares. regional y a distancia. está comprobado que durante la operación suelen descubrirse mas de los que la TC acusaba y hay acuerdo en que esta técnica aventaja a la Rx y a la tomografía lineal. Los positrones emitidos por el fluor sufren una reacción y emiten rayos gama. En cuanto al número de nódulos. Para determinar el grado de captación se adoptó una unidad de medida. Tomografía por emisión de positrones (PET) Este estudio es una de las innovaciones más importantes en el área de diagnóstico por imágenes. tuberculosis. Los tumores mas agresivos presentan una elevada captación de FDG debido a un aumento de expresión del transportador de glucosa en la membrana citoplasmática. en los que se presume compromiso óseo y en pacientes que por alergia a los medios de contraste endovenosos no pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC. c) Borde neto. que se denomina valor de captación estándar (SUV) o proporción de la captación estándar (SUR). y detectar recurrencia neoplásica. independientemente del tamaño de la lesión y del estadio clínico. No ocurre así con tumores de lento crecimiento que utilizan bajos niveles de glucosa.) luego de administración de contraste. entre patología benigna y maligna. por la posibilidad de obtener falsos positivos. La PET puede detectar 30 % más de lesiones metastásicas que por otro método no se hacen manifiestas. Debido a ello se recomienda llevar a cabo el estudio luego de 2 meses de Qt. En este sentido debe interpretarse como un indicador de mal pronóstico. conviene comparar las dimensiones presentes con las de imágenes sucesivas obtenidas mediante volumetría y no solamente a través de la medición de sus diámetros. También constituye una ayuda para la planificación de la radioterapia. Este método novedoso se fundamenta en el hecho de que los tejidos malignos captan la glucosa con más avidez que los no neoplásicos. Los criterios de benignidad son: a) Altos niveles de atenuación distribuidos difusamente a través de todo el nódulo. los cuales son captados por una unidad sensible provista de detectores que rodean el cuerpo y sirven para producir la imagen. estudiados antes con métodos convencionales. Se introduce en el organismo un radiotrazador que es 18 F-Fluorodesoxiglucosa (18-FDG) el cual es captado por la célula tumoral y emite positrones. Resonancia nuclear magnética (RNM) Queda reservada a contados casos de sospecha de mtts. por ejemplo sarcoidosis. Por ser un análogo desoxi de la glucosa. La determinación del valor de esta unidad requiere de correcciones para evitar variabilidad sobre todo en tumores ubicados a diferentes profundidades. un número importante de enfermedades inflamatorias o infecciosas también puede hipercaptar FDG y ser causa de resultados falsos positivos haciendo disminuir la especificidad de la PET. o no. Sin embargo. También permite determinar cual es la extensión de enfermedad local. lo cual hace descender la especificidad de la PET – FDG. y 3 meses después de finalizado tratamiento radioterápico. b) Densitometría menor a 30 Unidades Hounsfield (U. por lo tanto captan intensamente y con alta sensibilidad. En casos de duda sobre la condición de benigno o maligno de un nódulo pulmonar presumiblemente metastásico. Esta última es la que determina mediante interpretación visual el grado de captación dentro de una zona determinada. entre ellas las micóticas de lento crecimiento. como por ejemplo tumores carcinoides. de forma tal que esta modalidad puede cambiar la decisión entre un 25% y un 29% de los pacientes con lesiones malignas insospechadas. y se opte por esperar su evolución para observar si aumenta de tamaño o se mantiene estable. esta última hoy en desuso. aspergilosis e histoplasmosis. destinada a detectar las lesiones tumorales en etapas más tempranas.

además no aclara la verdadera histología de la lesión. Se han visto en detalle algunas características salientes de los estudios por imágenes que orientan a un diagnóstico. ROFFO En un trabajo de Bryant y Cerfolio se establece que si el nivel del SUV se encuentra entre 2. 2) es imprescindible para evaluar el árbol bronquial previo a una futura resección. donde el único sustrato es la glucosa y la alta captación es fisiológica y no corresponde a tejido patológico. Como estudio inicial se suele emplear la broncofibroscopia (BFC). Se sabe que en pacientes con antecedentes de sarcoma y melanoma la posibilidad de mtts de un nódulo pulmonar es diez veces mayor que un segundo primario. con los cuales se obtiene una positividad del 95%. segmentarias o subsegmentarias debe . Los falsos negativos se presentan en lesiones menores de 1 cm. Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares Se ha de tener en cuenta que la aparición de un nódulo pulmonar solitario en un paciente con antecedentes de cáncer no siempre debe ser interpretado como mtts y que también puede ser un segundo tumor primario pulmonar o una lesión benigna. cuando a partir de un comprobado compromiso de ramas bronquiales lobulares. la cual presta las siguientes utilidades además de la tipificación lesional: 1) permite reconocer la posible existencia de lesiones endobronquiales. y si el tumor primario hubiera sido un carcinoma de cabeza y cuello existe el doble de probabilidades de que sea cáncer pulmonar en relación a mtts. Uno de los procedimientos mas modernos ya mencionados que emplea la combinación de las imágenes con factor metabólico de captación por parte de las células tumorales como es la PET. Algunos factores corporales normales pueden quitar valor al procedimiento en algunos órganos. En la actualidad están en vías de desarrollo otros marcadores más específicos para tumores neuroendocrinos (NETs) y sus mtts. Algunas estadísticas atribuyen a esta combinación un incremento en la sensibilidad y especificidad de 6% y 12% respectivamente comparado con las imágenes de PET sola. dada por una sensibilidad y especificidad del 95% y 76% respectivamente. como ocurre por ejemplo en el cerebro. Interpretaron estos resultados como la consecuencia de haber excluido mediante PET la existencia de enfermedad extrapulmonar previo a la toracotomía para resecar las metástasis pulmonares. el 80% de las lesiones pueden ser malignas y si el valor del SUV es 4.1 o mayor. motivo por el cual se desarrolló el método de fusión con TAC que permite obtener ambas imágenes PET-TAC simultáneamente. y en consecuencia resultan electivos para detectar mtts de este tipo de neoplasias. de diámetro ya que el poder de resolución del método requiere nódulos con tamaño entre 6 mm y 8 mm para poder ser detectados. En los músculos laríngeos se modifica con la vocalización. Estos marcadores nuevos emplean la radioactividad de precursores de la serotonina como son el C-5-Hidroxitriptofano (C-5-HT) y la C-L-Dihidroxifenilalanina (C-L-DOPA). en los riñones se filtra la FDG y no se reabsorbe por lo cual se visualiza todo el sistema urinario hasta vejiga. Como consecuencia de todo lo anterior debemos recurrir invariablemente a los procedimientos invasivos si queremos tener certeza de estar frente a una mtts. al estudiar la sobrevida de pacientes con mtts pulmonares de melanoma. ya que en lesiones de esta estirpe la fluorodesoxiglucosa tiene un rendimiento diagnóstico de apenas un 50 %. demostraron que podría lograrse sobrevidas a 3 y 5 años significativamente mayores en aquellos que estatificaron con PET en comparación con los otros investigados mediante estudios convencio- nales. Otra de las limitaciones está dada por la imprecisa determinación del sitio anatómico donde asienta la lesión. La hiperventilación induce captación por el diafragma y la contractura muscular aumenta la misma en los músculos cervicales. La PET presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad de 86%. pudiendo solo definir benigno o maligno y con cierta limitación. También capta intensamente en ciego por tener abundante tejido linfoide.78 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. También puede ser alterada la captación por los niveles de glucosa sérica al competir esta última y desplazar a la FDG de los tejidos. aún a veces con nódulos periféricos por imágenes. ninguno es capaz de certificar por si solo la etiología de la formación. aunque solo para diferenciar lesión benigna de maligna. también adolece del inconveniente de registrar falsos positivos en casos de procesos inflamatorios. existe 96% de posibilidades que sean malignas.6 y 4. Si bien todos los procedimientos imagenológicos nos acercan a un diagnóstico de fuerte sospecha. Hay y col. En cáncer colorectal y genitourinario la probabilidad de metástasis será 50%.

idéntica múltiples ausente redondo y liso. en 2 neumonectomía y en 2 segmentectomía. que se acompañan de derrame pleural deben estudiarse mediante toracentesis para citodiagnóstico del exudado. 3) adecua la magnitud de la extirpación. Este procedimiento está aceptado sin cuestionamientos con ésta finalidad. y 4) permite tomar muestras en forma directa o transbronquiales.17% de los asistidos). cuya efectividad puede alcan- zar hasta un 95% en manos de operadores entrenados. tanto que Shepherd propone que el procedimiento forme parte esencial de la investigación y evaluación de los pacientes con mtts pulmonares quirúrgicas. Si la MTB es exclusiva y radica en un bronquio segmentario y hasta en uno lobular. Pautas para el diagnóstico diferencial entre metástasis solitaria en pulmón y nuevo primario broncogénico Durante los pasados 10 años. Recientemente se ha descrito una técnica de CTVA “mano asistida” que permite palpar los nódulos por abordaje subcostal-transdiafragmatico y por toracoscopia resecar las lesiones delimitadas por el explorador. Con éste sistema operativo entre Enero de 1986 y Diciembre de 2007 se asistieron 19399 pacientes y fueron estudiados por presentar mtts pulmonares 1003 enfermos (5. pero es considerado controvertido su uso como método resectivo. hallando en los exámenes endoscópicos metástasis traqueo bronquiales (MTB) a 46 pacientes (4. Las mtts.TORAX 79 programarse el tipo de exéresis pulmonar. subpleural no adenopatías más frecuentemente parenquimatosos . 3 resultaron irresecables. Ante la eventualidad que ninguno de estos procedimientos resultara efectivo se podrá pasar al tercer escalón en grado de complejidad representado por la Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA). por lo general lobectomía. criterio también recomendado por el Consenso y Guía de la Sociedad Argentina de Broncoesofagologia para la Realización de Endoscopia Respiratoria. y eventualmente además realizarse punción-biopsia. compromiso pleural.58% del total de MP). debe intentarse tratamiento quirúrgico radical mediante exéresis pulmonar típica. En nuestra experiencia presentada en el Relato Oficial del 51er. Si el nódulo es único. el mismo procedimiento cumplirá ambos cometidos. La BFC permitió el hallazgo de mtts traqueobrónquicas con una frecuencia inusitada en alguna serie. Por último creemos que con los recientes avances técnicos en este tópico. la clásica toracotomía exploradora ha quedado relegada a la mínima expresión por lo cual se la emplea excepcionalmente. pero este punto se desarrollara en detalle mas adelante. habíamos observado 37 carcinomas broncogénicos en enfermos con otros tumores no pulmonares tanto contemporáneos como previos. en 6 se realizó lobectomía. adenopatías más frecuentemente endobronquial A favor de mtts. Congreso Argentino de Cirugía Torácica 2007. modalidad compartida y empleada en el Departamento de Cirugía Torácica de éste Instituto. Los criterios para el diagnóstico diferencial se exponen en el cuadro siguiente: Diagnóstico diferencial entre tumores pulmonares primarios y metastásicos Atributo a favor de primario Histología Número de nódulos Tabaquismo Rx Relación bronquial diferente único presente irregular. guiada bajo TAC. Cuando la patología en cuestión se ubica en forma periférica se empleará el procedimiento de biopsia percutánea con aguja fina o también llamado Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF). hubo 14 indicaciones de cirugía radical: un paciente rechazó la propuesta.

tal como fuera expuesto en el punto dedicado al diagnóstico endoscópico. A estas condiciones se han agregado otras.Intervalo libre mayor a 36 meses + una sola mtts. y 3. E II. libre menor de 36 meses y más de una mtts) E IV. La incorporación de nuevos agentes quimioterápicos cambió el perfil de una parte de la población afectada por neoplasias avanzadas. si en cambio era o es digestivo o de tracto urinario. Las pautas originales de tratamiento quirúrgico. estómago o mama. Se reproduce en la tabla siguiente la clasificación: E I. porque como se ha visto. (Interv. 2. el hilio y el mediastino. podría sospecharse primario si se reconoce infiltración ostensible del parénquima circundante. si se ve umbilicado al manto pulmonar suprayacente y si se asocian adenopatías hiliares y/o mediastinales. pulmonares exclusivas evidentes.Irresecable. la cirugía se posterga hasta observar la respuesta. es patognomónico. ROFFO La positividad en el citodiagnóstico de esputos es más probable en tumor primario. basando su ubicación en estos datos: 1º) intervalo libre de enfermedad. El hallazgo de más nódulos que el identificado por radiología preoperatoria induce a sospechar mtts. la existencia de proceso vegetante objetivable por examen endoscópico apoya la última presunción. cumple con el objetivo de excluir aquellos en quienes es muy improbable obtener curación. De igual modo. un grupo de la cual pasó a ser tributario de cirugía de mtts. debiéndose computar como factor trascendente en apoyo de la presunción diagnóstica. las indicaciones ahora pueden extenderse a los casos en que se requieren muestras de tejido para estudio de receptores. la cifra aumenta al 81% si hay antecedente de cáncer. existen mtts. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones La selección de pacientes aptos para exéresis de mtts. inexistencia en la actualidad de otras mtts. Para los casos que se presentan inicialmente con tumor primario y mtts. Ninguno de estos atributos sin embargo. En muchas oportunidades la decisión terapéutica es la misma.Dos factores de riesgo. observando mayor sobrevida media alcanzada por los estadios I y en cambio un descenso significativo cuando la estatificación se ubica en el nivel IV. próstata. ESTADIFICACION DE LAS METÁSTASIS Para estadificar las mtts pulmonares se utiliza el modelo establecido por el Registro Internacional de Metástasis Múltiples Pulmonares y convalidado por la UICC y AJCC. En efecto. se reducían a las siguientes: 1. En el curso de la operación. Por estos motivos expuestos es que en nuestra experiencia se pudo aclarar la verdadera identidad de segundo tumor primario pulmonar en 6 casos. Algunas de estas indicaciones serían adecuadas para aplicar cirugía videotoracoscópica. tanto la exfoliación como la invasión de la pared bronquial son posibles en mtts. producto de haberse realizado nuevos estudios y aumentado la experiencia sobre el tema. y recién se .Este sistema agrupa a los pacientes en 4 estadios. Sin embargo. es menor del 1% de no haber otra neoplasia actual o pasada. presunción firme de resecabilidad de todo el tejido neoplásico detectable. aunque tampoco este cuadro es absolutamente típico de ellas: por ejemplo casos nuestros de carcinomas broncoalveolargenéticos multicéntricos con una sola imagen visible por TAC. antecedente de remoción completa del tumor primario y ausencia de recidiva.80 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. pero claro está que debe tenerse la semiplena prueba de que uno y otro son técnicamente posibles. una vez expuestos el pulmón. infiltrativas y también adenopatías neoplásicas a partir de ellas. tráquea.. Los resultados obtenidos dan validez a esta modalidad de categorizar a los pacientes. 2º) número de metástasis y 3º) irresecabilidad. libre menor de 36 meses o más de una mtts) E III. para casos que podrían ser tratados de otra manera. por el sólo hecho de ser un nódulo pasible de exploración quirúrgica y presumiblemente extirpable con la intención de erradicar la enfermedad. es mas probable nuevo primitivo pulmonar. solo después de la cirugía encarada hasta ese momento como tratamiento de mtts. distintas de las pulmonares presentes. puede programarse el tratamiento radical tanto del tumor como de sus colonias. biopsias para valorar respuestas a la quimioterapia y remoción de enfermedad residual consecutiva a una respuesta parcial a medicación citostática.Un solo factor de riesgo. ( Interv. privilegiando por el contrario a los que tienen las mejores posibilidades. el tipo de tumor primario conocido: si es o era de cabeza y cuello. La posibilidad de que un nódulo pulmonar se deba a mtts. es mas probable que se trate de su mtts. En nuestra experiencia.

es también posible que las mtts. cicatrizal o neoplasia primitiva de tan lenta evolución que no se evidencian variantes en períodos de observación relativamente breves. en pacientes que reúnen las otras condiciones para exéresis. Si ambos asientos fueran resecables. Un aspecto sumamente controvertido es el de la indicación quirúrgica de metastasectomía cuando además de los nódulos pulmonares existen localizaciones extratorácicas. luego de resección de mtts. cuando mayor es la velocidad de crecimiento. se ha propuesto el tiempo como magnitud. tanto peor será el pronóstico. la división de las series en grupos por estirpe tumoral y localización del primario. que es aproximadamente 1 cm. en radiografías de tórax postoperatorias realizadas para seguimiento y control de metastasectomías. por el contrario la falta de modificación significa quiescencia y es prueba de lesión benigna. Los detalles correspondientes a la asociación cirugía-quimioterapia. obstrucción por crecimiento endobronquial que no respondiera a fotocoagulación o terapia radiante. hace presumir que se han hecho ostensibles focos que antes eran lo bastante pequeños como para no haber sido detectados mediante los procedimientos de diagnóstico por imágenes con que contamos. Sin embargo en algún paciente podría decidirse llevar a cabo un procedimiento paliativo pero de ningún modo para citorreducción sino para tratar síntomas o cuadros secundarios que no pudieran ser controlados de otro modo: dolor terebrante por progresión parietal. en particular el período expresado en días. En los tumores humanos en que se ha medido el TDT. V elocidad de crecimiento tumoral El incremento de los diámetros significa progresión.. Ya se han publicado resultados satisfactorios en cuanto a sobrevidas prolongadas. Esta sospecha tiene mayor sustento si el tumor primario corresponde al área tributaria del sistema portal. y a partir del umbral de visibilidad. tantas veces como el paciente lo merezca y pueda sobrellevarlo. En cambio las mtts. Un ejemplo es el de los tumores de colon controlados o controlables que se presentan con mtts. tener escasa o nula reacción a la quimioterapia. y que pasaron desapercibidos al examen palpatorio durante la intervención quirúrgica. Si las adenomegalias radican en el hilio del lóbulo o del pulmón afectado. 1. mediastinales además de las pulmonares. Aquí la indicación es resecar las metástasis pulmonares y las mediastinales. el caso estaría incluido entre los tributarios de cirugía con pretensión curativa. pulmonares. etc. sino dependientes del tumor primario en forma directa. o bien si comprometen otras estaciones de la vía habitual de avenamiento linfático del área pulmonar con mtts. son sometidas inicialmente a cirugía de exéresis. Ese tiempo debe inferirse a partir de los cambios en las dimensiones tomadas en el plano frontal de Rx póstero-anteriores sucesivas obtenidas en un lapso reducido de la evolución de una mtts. La aparición de nódulos pulmonares hasta entonces desconocidos. mediastinales no sean secundarias a los nódulos pulmonares. pulmonares. hepáticas además de las pulmonares y sin otras colonias distintas de las mencionadas. obtenidas en estudios de volumetría por tomógrafos “multislice”. La intención de esta cirugía es la eliminación completa de todo tejido neoplásico. serán desarrollados mas adelante. existe una relación directamente proporcional a la sobrevida. También se indican rescates pulmonares y retroperitoneales en carcinomas germinales de testículo. pulmonares exclusivas de neoplasias que han demostrado en experiencias previas documentadas. Pero si la neoplasia primitiva había sido mamaria. deben explorarse por el mismo o por otro abordaje. neumotórax epifenómeno por efecto de un nódulo metastásico subpleural. permitió establecer condiciones especiales aplicables a situaciones particulares. suprarrenales y hepáticas. Como queda dicho.. y si en esta oportunidad reúnen las condiciones adecuadas para metastasectomía. o dicho en otros términos. que demora un nódulo en duplicar su volumen. es el denominado tiempo de duplicación tumoral (TDT). Estos casos merecen ser estudiados de igual que fuera hecho antes de la intervención. Otro de los problemas que a veces debemos encarar es la indicación quirúrgica cuando hay presunción o evidencia de mtts. es presumible que hubieran tenido su origen a partir de células desprendidas de las mtts. si estaban del mismo lado de la operación. Para unificar patrones de medida sobre crecimiento.TORAX 81 aplica para resecar los nódulos residuales. Factores que influencian la sobrevida y que condicionan la indicación quirúrgica Son covariables que inciden en el resultado del tratamiento y que por lo tanto deben tenerse en cuenta al momento de indicarlo. .

Las zonas sospechosas son analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas áreas y en todas las incidencias que la ubicación merezca. b) El número por sí sólo no es un factor determinante. aquéllos cuyos tumores con frecuencia dan origen a mtts. En grandes series y en la nuestra. 19%). Pero el factor que sí tiene incidencia en un aumento de la supervivencia es el abordaje bilateral simultaneo. se explora mediante RNM. 2. tamaño y tipo de resección efectuada no influyeron en las tasas de supervivencia. con el ILE. Intervalo libre de enfermedad (ILE) Se denomina así. al tiempo que media entre la erradicación del primario y la aparición de las mtts. 5. son los que más exhaustivamente deben estudiarse para apoyar la presunción de mtts. resultaron en fracasos terapéuticos a breve plazo por recurrencia en pulmones y exteriorización clínica de mtts. aunque esta experiencia no es compartida por todos los centros. En la serie del Instituto el número. en aquellos pacientes cuyo ILE es mayor de 36 meses. la cual será superada cuando se generalice el empleo del PET. Ha demostrado ser de utilidad la biopsia ósea radioguiada mediante sonda gamma (“gamaprobe”) El sistema nervioso central. en ausencia de síntomas neurológicos. Por ejemplo los carcinomas mamarios se diseminan con frecuencia en huesos. Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades vinculadas al tipo de primario. pulmonares. Por el contrario. pulmonares exclusivas y ser en consecuencia considerados candidatos a cirugía de exéresis. son quienes se benefician por evoluciones más favorables. sino que para tener peso en la conformación de los resultados en términos de sobrevida. Por estudios estadísticos elaborados sobre la base de datos clínicos y de autopsia. presumiblemente quirúrgicas debe ser estudiado a fin de demostrar la radicación pulmonar y cualquier otra que se considere pasible de resección completa y también con el objeto de evaluar la aptitud del huésped para sobrellevar la operación a que será sometido. y las glándulas suprarrenales que también pueden estar comprometidas. los gastrointestinales en el hígado. configurando un aumento estadísticamente significativo en la tasa de supervivencia global. 3. ROFFO Para la selección de enfermos no nos manejamos habitualmente con cifras de TDT con el objeto de establecer el valor del punto a partir del cual rechazar a un candidato. Número y lateralidad a) La bilateralidad no modifica la situación ya creada por la multiplicidad. se conoce la mayor apetencia de ciertos tumores por algunos órganos o tejidos en especial. no importa mucho si las lesiones radican todas en un solo pulmón o si están comprometidos ambos. supervivencia actuarial significativamente mayor que aquellos sometidos a cirugía única (38. los melanomas en la médula ósea o en el sistema nervioso central. en diferentes órganos en los cuales no existían antes o no se habían puesto de manifiesto al momento de la intervención. extratorácicas. subclínicas. Para el estudio del esqueleto indicamos el centellograma óseo total. que de existir.5 vs. Valoración preoperatoria Todo paciente con mtts. Para el estudio del hígado. se evidencia una relación directamente proporcional entre el ILE y la sobrevida. nos ha resultado mas útil la TC con contraste endovenoso que la ecografía y la centellografía. debe asociarse. conviene seguir una rutina. En consecuencia es allí donde debe ponerse particular atención para la pesquisa de mtts. El tipo histológico de mejor pronostico y mayor supervivencia es el germinal.82 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Además por TC pudo explorarse también el retroperitoneo en busca de adenomegalias. Búsqueda de Mtts distantes En las condiciones actuales de nuestra tecnología médica. Si aun persistieran dudas. Lo cierto es que los pocos casos en que tuvimos evidencia documentada de rápido crecimiento tumoral y a pesar de ello los operamos porque otros factores de evaluación eran muy favorables. . requerimos biopsia del hueso. con tasas de 35% a 5 años en nuestra serie. con muy pocas excepciones invalidarían una intervención radical sobre los pulmones. es decir que si hay mas de 1 nódulo. T ipo de tumor primario Tal como es de suponer. Remetastasectomia Los pacientes operados en forma iterativa por mtts recidivadas presentaron en nuestra estadística. grandes podrán detectarse en tejidos que no tienen acceso al examen directo o endoscópico. como quedo dicho en la estatificación. los pacientes cuyas neoplasias metastatizan inicialmente en el pulmón como órgano exclusivo en la mayoría de los casos. 4. sólo mtts.

el cual además de lograr una adecuada hemo y aerostasia de vasos de hasta 5 a 7 mm. ya sea por toracotomías laterales sucesivas inmediatas o esternotomías. por lo cual permite ahorrar parénquima y tratar nódulos más profundos. Además del estudio humoral y cardiovascular. Si el acceso ha sido a través de esternotomía mediana. se requerirá dosaje de marcadores específicos. deben abrirse oportunamente ambas pleuras parietales. Tipos de exéresis 1. seudocapsulados. Abordaje Por haberse demostrado bilateralidad lesional en muchos casos aun cuando no hubiera evidencia preoperatoria de mtts. Si el caso en estudio es portador de mtts. comenzaron a cuestionarse los abordajes intercostales convencionales usados desde siempre para acceder a los pulmones con mtts.5 a 1 cm. Resecciones atípicas: entre pinzas o mediante sutura mecánica lineal. porque la restricción que ha de ocurrir obedece no sólo al volumen global de la masa tumoral que se extirpe. Técnica quirúrgica Anestesia Conviene que la anestesia para resección de mtts. para que la exploración del pulmón sobre el que se han de ejercer las maniobras pueda realizarse tanto con la víscera insuflada como colapsada. a fin de distinguir mejor los nódulos metastásicos de los ganglios y de los bronquios. produce la coaptación de los bordes pleurales dejándolos firmemente adosados. de tejido normal. También debe recordarse que los pacientes antes sometidos a tratamiento quimioterápico con bleomicina u otras drogas con acción deletérea sobre el pulmón. se emplean esternotomías medianas ante nódulos bilaterales ubicados en las áreas pulmonares ventrales. pulmonares exclusivas. sino también al tipo de abordaje torácico y al monto de tejido sano que acompañe a los nódulos. 3. se propuso explorar ambos lados en forma rutinaria. consistentes. se practican sucesivas toracotomías mediatas axilares verticales o laterales. corresponde explorar la suficiencia respiratoria a través de los mismos procedimientos que para el cáncer broncogénico. –habitualmente inhalatoria– sea administrada con tubo oro-tráqueo-bronquial de doble luz. en el pulmón contrario. A continuación es mandatorio efectuar un relevamiento palpatorio de todas las lesiones y marcarlas con puntos para evitar confusiones ulteriores entre suturas de pulmón y nódulos verdaderos. De otro modo. Pero si se trata de resecciones múltiples uni o bilaterales. pueden tener la función respiratoria alterada. pero relativamente pequeños. Esta técnica. de primario tiroideo. 2. No es nuestra conducta. se empleará el rastreo con I 131. Enucleación: tiene indicación exclusivamente en los nódulos circunscriptos. Entonces. o con el recientemente incorporado bipolar electrotermico con pinza.TORAX 83 Todos estos procedimientos integran nuestra rutina para estudio preoperatorio. Insistimos en que en el futuro. y si se trata de un carcinoma testicular. Maniobras intratorácicas iniciales Si se ha realizado intercostalotomía debe procederse en primer lugar a la liberación completa de las adherencias que pudieran existir. además de la anulación de parénquima involucrado en la línea de hemostasia-aerostasia. Estudio de operabilidad por factor dependiente del huésped Para tomar decisión quirúrgica en un paciente con mtts. Entretanto el pulmón contralateral es ventilado normalmente. y seccionar los ligamentos triangulares para movilizar adecuadamente los lóbulos inferiores. probablemente empleando PET se evite la mayoría de los estudios antes enumerados. a las que denominamos secuenciales. En ocasiones pedimos punción-biopsia para estudio de la médula ósea. Resección local: consiste en la extirpación de la mtts. a diferencia de la anterior no requiere pinzas. . no en cambio cuando la patología radica en las proximidades de los arcos costales posteriores. Su empleo da lugar con más frecuencia a recurrencias locales. Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser ventilados con baja concentración de oxígeno para evitar la acción perjudicial de este gas sobre el pulmón afectado por la droga. debe estimarse su capacidad para tolerar un acto quirúrgico como el que se programa. rodeada por 0. la estimación es mas empírica. En el Instituto. con clara separación del parénquima colindante a través de un definido plano de clivaje.

se podrá confiar en las imágenes y resecar solamente la lesión demostrada por la tomografía en la forma mínimamente invasiva que ya se llevó a cabo. creemos que es de interés mencionar la posibilidad de iniciar una exploración por medio de ella y afrontar las siguientes alternativas: en los casos en que se carece de diagnóstico preoperatorio de certeza. número. la Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA) permite extirpar un nódulo y mediante la biopsia por congelación definir su patente histológica. y se fotografía el conjunto de las piezas operatorias extirpadas. Se debe disponer siempre de patólogo en quirófano para poder tipificar lesiones sospechosas de atipía descubiertas en estructuras extrapulmonares y que pudieran contraindicar extirpación. CTVA “manoasistida” o si tal como sostienen algunos autores. reservada para pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta. es que si se abordó por incisión subxifoidea es posible acceder a los dos hemitórax en el mismo acto operatorio. Maniobras intratoracicas finales En cualquiera de las variantes de resección. Ablación percutánea por radiofrecuencia: es un procedimiento todavía en estudio. ubicación. Resecciones típicas: son las neumonectomías. Indicaciones de la videotoracoscopia En la actualidad. 5.84 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Electrocauterización: utilizada electivamente cuando existen muchas lesiones milimétricas ya que preserva más tejido sano. Si la biopsia establece que es un tumor primario. realizar palpación. lobectomías o segmentectomías en que se reseca todo el parénquima tributario del hilio correspondiente. 6. presentaron en 2003 una técnica de “cirugía toracoscópica mano asistida” que permite a través de una incisión subcostal. identificar todos los nódulos presentes y resecarlos en forma completa mediante instrumentos de endosutura cortante. Resecciones videotoracoscópicas: La llamada cirugía mínimamente invasiva. conversión llevando a cabo los pasos ya descriptos. habiendo evitado así una toracotomía exporadora. el procedimiento debe finalizar con una prueba hidrostática para verificar la adecuada hermeticidad de las suturas y la colocación de los drenajes según costumbre. se convierte la operación a toracotomía abierta para poder llevar a cabo una exploración visual y manual exhaustiva del hemitórax y el tratamiento oncológico que corresponde a los hallazgos. En caso de que el nódulo fuera metastásico caben otras tres alternativas. acceder en forma transdiafragmática y bajo visión directa de la óptica torácica. y por último si se tratara de mtts pediculadas o mediastinales también concluye la operación con su exeresis. En este punto es oportuno comentar para conocimiento de los profesionales en general en que consiste la técnica “mano asistida”: Wright y col. Los cirujanos que practicaron ésta técnica debieron convertir solamente los casos de lesiones grandes que requirieron lobectomía. También es el patólogo quien informa si los márgenes de seguridad son suficientes porque de otro modo corresponderá completar la extirpación con retomas hasta llegar a tejido sano. pulmonares. toracoscópica o videoasistida es técnicamente posible para extirpar mtts. Para graficar esta modalidad de empleo de la CTVA se reproduce el siguiente algoritmo: . Nosotros empleamos ésta técnica recientemente y pudimos comprobar las cualidades referidas por los mencionados autores. La ventaja adicional. si resultara benigno se finaliza la intervención y si existen indicios de enfermedad diseminada a pleura parietal o estructuras mediastinales también se termina la operación. 7). de posible aplicación futura en algunos casos de metástasis pulmonares periféricas. con la TAC helicoidal multicorte un nódulo que se presume único por imágenes en realidad también lo es. Se identifican todos los nódulos en un mapa anatómico preparado fuera del campo donde se registra tamaño. reservándose su indicación para los tumores metastásicos voluminosos vecinos a los grandes vasos hiliares o al árbol bronquial. lateralidad. ROFFO 4.

PRIMARIO MTS MTS MEDIASTINAL MTS PEDICULADA TAC MULTICORTE FINAL CONVERSION RESECCION ONCOLOGICA “MANOASISTIDA” RESECCION NODULO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Si la lesión hallada es oclusiva y no cumple con las condiciones de operabilidad antedichas. Por ello puede ocurrir uno de los accidentes más temidos que es la perforación bronquial y de órganos en la inmediata vecindad cuando el electrodo se aplica en la base de implantación de la neoplasia. posibilidad de . El electrocauterio monopolar requiere que el extremo del electrodo contacte con el tejido a tratar. resultados más duraderos. de las cargas eléctricas de la estructura tisular. una vez que se ha fulgurado la parte vegetante. Por el mismo mecanismo es efectiva en lesiones por compresión extrínseca. pero se sospecha que el parénquima tributario podría estar todavía en condiciones de expandirse si se recuperara la permeabilidad de la vía aérea. Las ventajas principales son: instalación de la radiación en el sitio preciso bajo control visual. Además el daño no es progresivo. llevar fuentes de radiación para tratar tanto lesiones exofíticas como también la porción no emergente de éstas. Por ello la caída de una escara por láser es menos probablemente generadora de perforación o hemorragia tardía. situación en la cual las otras técnicas endoscópicas no tienen aplicación. Otro de los recursos disponibles en el Instituto Roffo es la braquiterapia intraluminal con carga diferida y alta tasa de dosis. si bien con finalidad paliativa. El láser permite evitar este accidente dado que es luz que se transforma en calor y no depende de las cargas eléctricas de los tejidos.TORAX 85 ALGORITMO DE CTVA INICIAR EXPLORACION IRRESECABLE BENIGNO 2do. se entrega toda la información a un dispositivo que realiza todas las maniobras a control remoto y durante este breve período que generalmente no supera los 15 minutos. a diferencia de la quemadura eléctrica. corresponde llevar a cabo una maniobra desobstructiva como primera indicación. Este procedimiento permite. Luego de la colocación del catéter se marca con intensificador la posición de la lesión y se planifica en computadora las dosis a aplicar. electrofulguración. Pueden emplearse para ello cualquiera de los recursos disponibles: resección con pinzas. De esta forma la energía eléctrica se transforma en calórica con el consiguiente efecto de coagulación y corte. el paciente permanece totalmente aislado pero controlado con sistema de audio y monitoreo permanente. etc. mediante la colocación de un catéter dirigido en forma endoscópica hasta el sitio mismo de la lesión. fotocoagulación con láser. Es difícil mediante esta técnica controlar el daño residual en profundidad y extensión. pretendiendo lograr con esto. dependiendo su magnitud en parte.

Tal caso se presenta ante tumores germinales no seminomatosos de testículo en estadío III por mtts. Asociación de cirugía con quimioterapia Desde un enfoque conceptual. menor daño a tejidos circundantes. con movimiento de rotación a velocidades que oscilan entre 1000 y 2000 revoluciones por minuto. Dicen Cavaliere y cols. que se presenta en otro 40%. pulmonares. cada una en diferente nódulo del mismo portador. braquiterapia endoluminal o quimioterapia sistémica según la variedad histológica y la consiguiente respuesta que cabe esperar para cada método en los distintos tipos tumorales. 2. efecto localizado y adaptado a la forma del tumor. Se trata de un dispositivo que consta de dos tubos metálicos concéntricos. tejido con presencia de células neoplásicas viables. se aplicarán las medidas terapéuticas en tiempos más tempranos y con mayores posibilidades de éxito. tejido necrótico o cicatrizal en el 40% lo cual significa confirmación por medio de la cirugía. porque ninguna de ellas posee características clínicas ni radiológicas típicas o distintivas. con excepción de los tumores germinales de testículo y del corioncarcinoma femenino en las etapas iniciales de su propagación. podemos tomar de manera fundamentada la decisión de continuar con QT y eventualmente practicar una nueva intervención si en un futuro fuera necesaria. Sin embargo. otras terapéuticas son posibles realizar o son mejor toleradas. . CDDP + VP 16 + ifosfamida. ya que son posibles las tres coexistiendo. En determinadas situaciones corresponde plantear la asociación de la cirugía con la QT. habremos logrado el rescate quirúrgico por una parte. a propósito de la jerarquía propia del tratamiento desobstructivo: “mejora la calidad de vida”. Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente naturaleza: 1. de ahí la necesidad de recurrir a la cirugía cuando se reúnen las condiciones para aplicarla. tratamiento corto y bajo índice de complicaciones. el sistema tiene gran habilidad para atraer tejido hacia la apertura de la boca de corte y finalmente evita el empleo de recursos que actúan por aumento de la temperatura y los consiguientes efectos sobre los tejidos. En la actualidad no hay modo de determinar cuál de las tres variantes habrá de hallarse en el curso de la operación. por lo tanto en lo posible. 3. externa. Con ella es posible llevar a la remisión completa al 8085% de los pacientes que cursan este estadio. En efecto. no se ha observado que por medio de ella pueda obtenerse con seguridad un control permanente de las mtts. Los pacientes portadores de estos teratomas podrían tener recurrencia de la enfermedad. Ellas son: I. El tiempo de intervención es breve. Esta solución es temporal y habitualmente efímera si se lo usa solo. en especial la quimioterapia (QT). el seguimiento estricto estará alerta para descubrir la más sutil evidencia de recidiva y si así ocurriera. y “no debe ser considerado como el último recurso cuando ya otras terapias hubieran resultado inefectivas”. de la efectiva respuesta a la QT preoperatoria. CDDP + etopósido (VP 16). El bronquio también puede mantenerse abierto mediante la implementación de stents. pulmonares. al extirparlo. QT con alta potencialidad de curación de las lesiones metastásicas: La indicación de cirugía es para confirmar esa presumible curación o bien para rescate de los pacientes en quienes se demostrara persistencia neoplásica. recién cuando se ha recuperado la función respiratoria. Tampoco para ese objetivo resulta de utilidad la biopsia por punción. Actualmente los broncoscopistas intervencionistas tienen a su disposición una novedosa herramienta para desobstruir la vía aérea denominado microdebridador. cohibido una hemorragia o controlado un síndrome infeccioso post-estenótico. tejido que en forma total o parcial constituye un teratoma maduro. debe indicarse como complemento de radioterapia externa. cuyo elemento interno es cortante. Puede aplicarse poliquimioterapia con varios esquemas de asociación: cisdiaminodicloroplatino (CDDP) + vinblastina + bleomicina. En consecuencia. Mediante ésta secuencia. debería aceptarse que la diseminación neoplásica requiere como terapéutica una medicación sistémica. ROFFO entregar dosis mas altas que por RT. y por la otra.86 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. se logra retardar significativamente la recurrencia habitual. El resto permanece con lesiones pulmonares evidentes por radiología y es en los enfermos que integran este grupo a quienes se indica exéresis quirúrgica con la condición de que el dosaje de los marcadores alfa-fetoproteína y betagonadotrofina coriónica sea negativo. Además este sistema permite aspirar simultáneamente sangre y detritus tisulares por lo cual mantiene buena visión durante todo el procedimiento.

el seguimiento debe ser muy frecuente. para dejar a cargo de la cirugía la erradicación de las lesiones con células resistentes. Una vez extirpadas. a fin de establecer su utilidad si han habido modificaciones. Por ello. si no hubo teratoma en el tumor primario y si quedaron lesiones residuales no mayores de 1 cm. Igual conducta debe adoptarse en caso de lesiones mediastinales de la misma naturaleza. La neoplasia objetiva escasa respuesta al tratamiento antiblástico. debido a las siguientes razones: 1. debe ser extirpado de ser técnicamente posible. de ser efectivo. de cada tumor en particular. es muy poco probable equivocarse cuando los nódulos son múltiples.TORAX 87 La conclusión a que nos llevan las consideraciones que anteceden es que todo nódulo residual en un paciente cuyo tumor primario ha sido un germinal no seminomatoso de testículo. se procede a determinar por examen histopatológico el grado de necrosis tumoral que expresa la sensibilidad a los fármacos empleados. pero con resultados menos alentadores. El tumor en cuestión tiene gran potencialidad metastatizante en territorios extrapulmonares. A ello. Sin embargo. CDDP. Pueden coexistir ambas condiciones en casos como el melanoma maligno. cuando se trata de tumores seminomatosos. que si bien pueden técnicamente resecarse. SEGUIMIENTO Los pacientes sometidos a cirugía radical de metástasis. que al momento de la cirugía estaban en etapa subclínica. sería la de prescribirse luego de que se conoce con certeza el diagnóstico. actuaría precozmente sobre las lesiones subclínicas pulmonares y extrapulmonares. como puede observarse en el carcinoma renal. Sarcoma osteogénico con mtts. preexistentes. Diferentes grupos de trabajo se han propuesto encarar con un criterio de radicalidad el tratamiento del tumor primario y el de sus mtts. en forma de procedimientos de diagnóstico por imágenes del tórax y de los territorios orgánicos donde suelen implantarse las mtts. tal como ocurre con el carcinoma mamario. La QT se puede prescribir antes o después de la cirugía: A) QT neoadyuvante. puede aun esperarse la remisión completa con solo aguardar el tiempo suficiente bajo celosa vigilancia. pulmonares casi como única expresión a distancia y ellas constituyen habitualmente la causa de muerte. La QTno puede controlar mtts. o su inoperancia en caso contrario. III. pueden experimentar recurrencia en los pulmones o en otros sitios. Tiene por pretensión destruir la población sensible a las drogas. Su principal atributo favorable en comparación con la neoayuvancia. Ambas tienen a las mtts. presumiblemente curados en virtud de la erradicación de todos los focos de enfermedad. B) QT adyuvante. pulmonares sincrónicas. evidentes. por lo general bimensual. II. lo cual implica la conveniencia de ensayar nuevos esquemas en el postoperatorio. tal vez con ma- yores posibilidades de éxito. deberá asumirse una actitud mas expectante ya que si se obtuvo una remisión mayor del 95%. pulmonares. Se pueden emplear. adriamicina e ifosfamida en asociaciones diversas. Lo más probable es que sea la manifestación de mtts. 2. La asociación de cirugía con QT para mtts. también ha sido aplicada para otra patología neoplásica. Otra de las ventajas presumibles de la neoayuvancia es la institución temprana de un tratamiento que. Por el contrario. se agregan marcadores humorales según la estirpe neoplásica. y 3. . provienen de neoplasias con elevadas tasas de recurrencia: Las afecciones que corresponden a este enunciado son los sarcomas de partes blandas y el osteogénico de los miembros de niños y adultos jóvenes. y cuando aun siendo solitario está calcificado por provenir de un osteosarcoma.

nervios. si quieren analizarse las pautas que fundamenten la indicación de tratamiento quirúrgico en relación a los resultados que de él pueden obtenerse. los catílagos costales y/o los tejidos intercostales estén también incorporados al proceso para que se los considere tumores parietales esqueléticos. Pero además. grasa subcutánea. aplicando una definición con criterio restringido. vale decir que no importa cuál ha sido el sitio de origen del tumor que entre otras estructuras afecta la jaula. expansivas o no. Del mismo modo ocurriría si participaran de la enfermedad integrantes de la cintura escapular. conviene hacer el análisis de una definición tan general. músculos intercostales. mieloma . nervios. de modo que si se acepta el sentido amplio de este enunciado. la mama. es imprescindible tener en cuenta la estirpe anátomo-patológica por una parte. el diafragma o la pared del abdomen. músculos. llegados por vía vascular. y por otra la calificación de los tumores como alguno de los siguientes tipos: a) primiti- Cuadro 5: Clasificación nosológica de los tumores parietales Primitivos Metastásicos Propagados Focos parietales solitarios de enfermedad sistémica Originados en cualquier tejido parietal Provenientes de cualquier primario distante De pulmón pleura. implantadas en los tejidos que la integran. originados en cualquiera de los tejidos que la integran. Cuadro 4: Clasificación topográfica de los tumores apriétales parietales Clasificación Tegumentarios De partes blandas De jaula torácica Estructuras comprometidas Piel. pero es condición ineludible que las costillas. tendones. ROFFO TUMORES DE LA PARED TORÁCICA INTRODUCCION Definición . aponeurosis. nervios. la cintura escapular. mama. la pleura. subaponeuróticas Costillas. la columna vertebral. Músculos. c) propagados desde el pulmón. Sin embargo. tanto a las lesiones de piel y del subcutáneo por una parte como aquellas limitadas a los músculos por la otra. tanto a las tegumentarias y las musculares como a las osteo-condro-periósticas. a menos que en su crecimiento hayan comprometido la jaula torácica por continuidad. cartílagos. tegumentos. b) metastásicos de cualquier neoplasia distante. la piel o los músculos y d) focos parietales torácicos de una enfermedad sistémica. separando de los tumores del esqueleto. Linfoma. vos de la pared. en cuyo caso también se las puede considerar esqueléticas secundarias por propagación local. esternón. que es el adoptado para estas pautas y corresponde al tercer grupo del cuadro siguiente.88 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. el esternón. etc. raquis. debería incluirse entre ellos.Clasificación topográfica y nosológica Los tumores de la pared torácica son todas las neoformaciones proliferativas.

no así algunos casos de mesotelioma y otros de mama con invasión costal. fibrohistiocitoma maligno y mieloma solitario. La tomografía axial computada (TAC) es el recurso electivo para estudiar la densidad. pulmón y mediastino. Incidencia Los tumores primitivos y secundarios son menos frecuentes que los propagados. es mayor la incidencia de los metastásicos. Los tumores de partes blandas se presentan con más asiduidad. es de malignidad intermedia entre las lesiones benignas y el fibrosarcoma. condroma y granuloma eosinofílico. del vértice hemitorácico o del esternón. DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico-semiología El cuadro clínico es variable y tanto los síntomas como los signos a veces pueden estar ausentes hasta que la neoplasia se descubre en una radiografía obtenida por otros motivos. Entre los de la jaula. quiste óseo aneurismático. tanto los originados en la mama como los carcinomas broncogénicos T4. D) Tumor Neuroectodérmico Periférico (Askin) E) Tumores Propagados y metastásicos. y propagación al abdomen o al cuello. Si se analizan en forma separada los benignos. porque aporta información que no puede ser suplida por ninguna de estas últimas.es predominante. para poner en evidencia eventuales compromisos de arterias o venas contiguas. invasión de las partes blandas. los malignos primitivos son más comunes. . ganglios linfáticos. displasia fibrosa. porque solamente en algunos casos brinda más información que la tomografía. se indican en tumores del opérculo.TORAX 89 Quedan excluidos los tumores de médula espinal. Clasificación anátomo-patológica de los tumores de la pared torácica Osteocartilaginosos A) Benignos a) Osteoma osteoide b) Condroma c) Osteocondroma d) Hemangioma B) Lesiones seudotumorales óseas a) Quiste óseo aneurismático b) Displasia fibrosa c) Granuloma eosinófilo (proliferación de células de Langerhans) C) Malignos a) Condrosarcoma b) Osteosarcoma c) Sarcoma de Ewing (tumores de células redondas) d) Mieloma solitario y múltiple D) De agresividad intermedia a) Tumor de células gigantes b) Osteopatías gigantocelulares De partes blandas A) Benignos a) Lipoma b) Fibroma c) Neurofibroma B) Malignos a) Sarcomas C) Lesiones seudoneoplásicas a) La fibromatosis músculo-aponeurótica o profunda. Entre los parietales puros. también denominada agresiva. clivajes. se reconoce que el orden decreciente de presentación en la mayoría de las series es osteocondroma. Constituyen el 1-2% de los cánceres primitivos y se estima que son solamente el 0. Diagnóstico por imágenes El par radiográfico es el primer recurso para estudiar la patología parietal. columna sin propagación costal. tales como propagación a través del opérculo. Los estudios vasculares contrastados tales como la angiorresonancia o la angiografía digital.04% de todos los tumores malignos que fueron diagnosticados en los Estados Unidos de Norteamérica en 1993. pulmón o mediastino. invasión de los grandes vasos y extensión al canal raquídeo. mientras que entre los malignos. o tumor desmoide o fibrosarcoma no metastatizante. La resonancia nuclear magnética (RNM) tiene pocas aplicaciones imprescindibles. se integran síndromes en los que alguna de ellas -por lo general tumor. dolor y desmerecimiento general. Se pueden ver osteolisis costales. dimensiones. sarcoma de Ewing. condrosarcoma. Cuando por el contrario existen manifestaciones de enfermedad. No debe dejar de ser analizado en forma exhaustiva aunque se cuente con tomografías y resonancia. osteosarcoma. esternales o bien imágenes radiopacas representativas del tumor. raquídeas. osteolisis.

Cuando una zona es hipercaptante debe establecerse el diagnóstico diferencial entre neoplasia primitiva o secundaria. Exerésis-biopsia Indicada para las lesiones pequeñas con firme presunción de benignidad. alteración articular. Los radiofármacos utilizados son difosfonatos marcados con Tc 99m que son incorporados a la hidroxiapatita evidenciando el metabolismo óseo. porque permiten obtener suficiente tejido para tipificación y la consiguiente decisión terapéutica. y la toma de muestras habitualmente generosas. Obtención de muestras para biopsia Desde que la indicación quirúrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen mejor tratamiento mediante otros métodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia. 4. Corresponde llevar a cabo la completa estadificación del paciente para saber que si el objetivo de la exéresis es la radicalidad. se inyecta previamente material radiactivo. y luego mediante cámara gamma o sonda gamma. existen posibilidades de curación siempre que no haya evidencia de otras manifestaciones de enfermedad. Biopsias incisionales También llamadas “biopsias quirúrgicas o a cielo abierto”. así como para evaluar el desarrollo de la enfermedad metastásica y la eficacia terapéutica. Esta última tiene que abarcar los siguientes aspectos: a) restauración de la continuidad estructural. es preferible y a veces mandatorio antes de la decisión terapéutica. resultando curativo por añadidura en la mayoría de los casos benignos y también en muchos de los malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolución. requieren una previa biopsia incisional para contar con un plan terapéutico adecuado a la patología y para orientar una investigación diagnóstica destinada a descubrir eventuales metástasis distantes a veces. b) preservación de la fisiología respiratoria. El proyecto terapéutico quirúrgico debe contemplar las posibilidades de exéresis suficiente y las condiciones apropiadas para una reconstrucción adecuada. con excepción de los casos a que se refiere el próximo acápite de exéresis-biopsia. Puede ser usado para determinar la extensión de una lesión en estadio inicial. se determina con exactitud la zona que emite las radiaciones y que se debe extirpar. y otras . b) Con aguja gruesa cortante Es condición que el tumor protruya y se palpe con facilidad. Como ya se ha dicho. TRATAMIENTO QUIRURGICO Principios generales La cirugía radical puede ser curativa en casos de tumores primarios. influido por el flujo sanguíneo y la remodelación constante de este tejido. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el patólogo son: 1. En éstos es el tratamiento de elección. osteomielitis y callo fracturario. Diagnóstico de certeza. Consisten en la exposición del tumor a través de una incisión de los tejidos que lo cubren. pinza sacabocados o una simple Allis. c) protección de la vitalidad y función de los órganos intratorácicos y d) obtención de una configuración cosmética aceptable. pueden ser tumorales y con frecuencia se solicitan muestras para determinar la naturaleza del tejido en que asienta la alteración. Biopsias radioguiadas Areas costales hipercaptantes carentes de manifestaciones radiológicas. Sin embargo. en las cuales existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarán una brecha parietal pasible de ser cerrada con facilidad por afrontamiento de sus bordes. A los efectos de ubicar el área. Biopsias percutáneas a) Con aguja fina Tiene alcances limitados y muchas veces no resulta suficiente como para un diagnóstico que permita definir la terapéutica. con tijera. bisturí. son las electivas. El estado general debe posibilitar una operación que muchas veces implica una morbilidad considerable. la intervención quirúrgica tiene inicialmente el propósito de obtener diagnóstico cierto y tipificado. contar con el diagnóstico de certeza mediante estudios de una muestra. 3. las imágenes centellográficas atípicas no permiten diferenciar los tumores benignos de las neoplasias y de otras patologías no tumorales. 2. Tumores más grandes.90 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. en las lesiones pequeñas. ROFFO Centellograma óseo La centellografía ósea es un método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos primarios o para la descubrir en forma temprana la presencia de metástasis.

Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresión tumoral al parénquima. Las técnicas que pueden emplearse según la ubicación del tumor y el tamaño del defecto. o bien una malla combinada con material rígido. Con este objetivo pueden utilizarse tejidos propios o bien recurrir a prótesis.TORAX 91 el probable sitio de ubicación del primitivo si se sospechara que el foco que se está explorando es secundario a un cáncer hasta el momento ignorado. para reducir la respiración paradojal. a menos que se le agregue acrílico para conferir a la prótesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiración paradójica. resulta muy útil para ser interpuesto entre una prótesis y los tegumentos cuando se carece de masas musculares apropiadas para esa finalidad. . por más estirado que se lo fije a los bordes de la solución de continuidad. pedículos o cuerpos vertebrales. diafragma. habrá de deprimirse durante la inspiración. cuando es aconsejable tornar más rígida la pared en un defecto extenso. Adherencias laxas al pulmón de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con facilidad. Otras veces. cuando programa colgajos o injertos. son: viga costal. etc. colgajo costomuscular. El epiplón mayor es un tejido que por sus propiedades defensivas y su gran vascularización. costomusculares o miocutáneos a partir de tejidos distantes. Los tumores costales que también comprometen la columna deben resecarse en bloque con apófisis transversas. Prótesis Se prefieren las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a tensión. cuando el defecto es lo bastante amplio como para que se sospeche que el parche. sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. la interposición de otro tejido tal como el muscular o el adiposo del epiplón. En caso de no poderse recurrir a estos últimos procedimientos. a reabsorber los exudados que se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrización de los planos superficiales. alcanza con sólo afrontarlos o deslizarlos. sino solamente en las siguientes condiciones: 1. colgajo muscular con dorsal ancho. porque si lo hubiera correspondería ampliar la resección. Retirada la pieza del campo operatorio. El trazado de la incisión debe contemplar el procedimiento plástico que ha de suceder al de resección. Plásticas con tejidos propios En algún caso de brecha pequeña. el patólogo estudia por congelación varias muestras de los bordes para certificar la impresión macroscópica del cirujano de que no hay tejido neoplásico. Las masas musculares. a pesar de no ser rígidas. Si los tegumentos están fijos. deberán también ser incorporados con amplio margen. se deben practicar colgajos musculares. por su espesor tienen la suficiente consistencia como para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan tiene los bordes bastante próximos. es necesario confeccionar colgajos rotatorios con músculos de la vecindad. se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios. Como es obvio. se realiza un colgajo con anastomosis vasculares microquirúrgicas. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben también ser removidos. En ocasiones. por lo tanto éste ha de planificarse siempre con antelación a fin de conservar indemnes los músculos y la piel que se emplearán para cubrir la brecha o la prótesis según el caso. no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen. pectoral mayor. El cirujano torácico debe integrar el equipo con un cirujano plástico para la reconstrucción de las partes blandas. La reconstrucción del plano esquelético no siempre es necesaria. Cuando se usan estas últimas. y 2. pero por lo general mediante maniobras de disección que no requieren incisiones complementarias. recto anterior del abdomen . al igual que los músculos. siempre debe evitarse que el material heterólogo quede en contacto con la piel. aunque no se encuentre debajo de la escápula que confiere rigidez al área y evita la respiración paradójica. no solamente por razones estéticas. cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio. Pero además. cuando es conveniente proveer soporte adicional al corazón y al pulmón. ayuda a prevenir posible infección. en continuidad con la pared enferma.

Braquiterapia Se pueden utilizar el I125 y el Ir192 que permiten su manipulación sin tanta exposición del personal y con menor blindaje. ROFFO Cuadro 6: Tejido autólogo para la reconstrucción parietal del tórax REGION DADORA Torácica predominante TEJIDO Muscular o miocutáneo ORGANO Musc. sería útil realizar quimioterapia neoadyuvante con drogas como adriamicina. se pueden obtener curaciones. . Para que sea efectiva. márgenes de resección insuficientes o comprometidos. dejando la exéresis para los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial. Otros sarcomas originados en la pared torácica tienen un enfoque similar a tumores de la misma estirpe radicados en otras partes del organismo. Se suministran 50-60 Gy. en las recidivas que ahora no son nuevamente operables. 2. dorsal con costillas Musc. adriamicina. entre otras para mejorar la resecabilidad. etopósidos. antraciclinas. puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. El tratamiento quirúrgico debe ser el inicial en caso de ser posible. Si por el contrario persistiera lesión. independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento empleado para el control local. Perioperatoria o post-operatoria en tumores con alto riesgo de recidiva local. Pero en los tumores de alto grado cuya resección se presume que habrá de ser dificultosa y que pudieran ser quimiosensibles. pectoral mayor Musc. se procede a la exéresis quirúrgica. trapecio Musc. Preoperatoria en tumores muy extensos de dudosa resecabilidad para mejorar las posibilidades de exéresis. En la fibromatosis agresiva músculo-aponeurótica. serrato anterior Musc. en dosis y combinaciones adecuadas. actinomicina. vincristina y etopósido. Combinando quimio y radioterapia. Estos tumores son generalmente radiosensibles. recto anterior Musc. debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente (50-60 Gy) pero sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones.92 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. en aquellas neoplasias resecadas sin márgenes suficientes y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing. Las drogas que han mostrado más utilidad son: ciclofosfamida. En esta última patología. la quimioterapia mejoró significativamente las tasas de sobrevida. porque sin ella más de 90% de los pacientes han de desarrollar metástasis distantes. en las siguientes condiciones: 1. ifosfamida. ifosfamida. dorsal ancho Musc. La combinación con radioterapia es la conducta más aceptada. que puede calificarse como de rescate. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Los tumores más frecuentes entre los que requieren especial participación del oncólogo clínico son los de la familia del sarcoma de Ewing. adaptando las dosis al crecimiento del tumor y combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o con agentes quimioterápicos. El tratamiento de esta patología es un clásico ejemplo de la importancia del abordaje multidisciplinario: la quimioterapia es en general el tratamiento inicial y cumple un doble propósito de disminuir del tamaño y la vascularización del tumor primario y de tratar precozmente las probables micrometástasis. oblicuo mayor Epiplón mayor Tensor de la fascia lata Osteomuscular Muscular Abdominal Adiposo Miembro inferior Músculo-aponeurótico TRATAMIENTO RADIANTE Indicaciones La radioterapia tiene indicación en los casos de tumores no operables.

Seguimiento Los pacientes sometidos a tratamiento radical y que se consideran potencialmente curados. pero el pronóstico se ensombrece si la lesión progresa a mieloma múltiple. se propone la resonancia nuclear magnética. siendo los pilares más importantes la quimioterapia con esquemas que no difieren de los que habitualmente se usan para linfomas en otras localizaciones.TORAX 93 El plasmocitoma solitario comprende el 2% de la totalidad de los mielomas. aún cuando éste sea en apariencia el único foco de enfermedad. trimestral el segundo año y semestral a partir de entonces. Son generalmente de estirpe B y se presentan en pacientes añosos. El tratamiento debe enfocarse en forma multidisciplinaria. Para el diagnóstico diferencial entre ellas. y la radioterapia. Si hubiera tumor o sospecha de persistencia neoplásica. se citan para control ambulatorio en forma mensual durante los primeros 6 meses. También se observan localizaciones costales. La probabilidad de recaída local post radioterapia es menor al 10%. Si bien el tratamiento de elección es la radioterapia mediante la que se suele lograr un buen control del dolor local y disminución del tamaño. pero más comúnmente lo hace en vértebras. . y entonces el tratamiento pasa a ser sistémico. lo cual ocurre en la mayoría de los casos sin respuesta completa. Puede desarrollarse en cualquier hueso. aunque puede lograrse un aumento de la tasa de control local con el uso de cirugía. la indicación quirúrgica es electiva. La consulta clínica se complementa con rutina de laboratorio y examen tomográfico. También se debe considerar al linfoma entre los diagnósticos posibles ante un tumor de la pared torácica. puede no obstante quedar masa residual fibrótica o tumoral. bimensual hasta el año.

si bien es una afección poco frecuente.5 a 4 veces más frecuente en mujeres. 3) Anatomía patológica La variedad histológica más frecuente.Tipo rectal .Originados en fístulas anorrectales • Adenocarcinoma mucinoso • Carcinoma de células pequeñas • Carcinomas indiferenciados Tabla 1 Los tumores del margen anal. El cáncer escamoso de ano es aproximadamente 1. Los términos células transicionales y carcinoma cloacogénico han sido abandonados. afluentes de la vena cava que terminan en la circulación general. La clasificación de la organización mundial de la salud (OMS) para los tipos y subtipos de carcinoma de canal anal es la utilizada actualmente (tabla1). tumores carcinoides y sarcomas. 4) Epidemiología Los tumores malignos de la región anal comprometen 3 a 4 veces más frecuentemente el canal anal que al margen. . 2) Anatomía La región anal. sin la necesidad de cirugía (sobrevida global a 5 años del 65% – 75%). comprende el canal y el margen anal. la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget. se clasifican y estadifican como tumores de la piel e incluye: El carcinoma de células escamosas. obturadores e iliacos internos y a los ganglios perirrectales y hemorroidales superiores. Clasificación del Carcinoma de canal anal (OMS) • Carcinoma de células escamosas • Adenocarcinoma . Se excluyen de esta clasificación a los melanomas. ROFFO CÁNCER DE ANO 1) Consideraciones generales El cáncer de ano representa alrededor del 1. El drenaje linfático de la parte del canal anal ubicada arriba de la línea dentada se hace hacia los ganglios pudendos internos. La mayoría de los pacientes se curan con tratamiento combinado de Quimioterapia + radioterapia. existiendo importantes variaciones geográficas en la tasa de incidencia y los tipos histológicos de cáncer de ano. El canal anal tiene una longitud media de 3. Los cánceres perianales ocurren con aproximadamente igual frecuencia en ambos sexos. el condiloma gigante (carcinoma verrucoso). se constata en diferentes países en los ultimos años. sitio donde se produce el cambio del endodermo al ectodermo. ya que estos tumores son ahora reconocidos como tipos no queratinizados de carcinoma de células escamosas.94 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para los lesiones preneoplasicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal. todos afluentes de la mesentérica inferior que drena en el sistema porta y el canal anal distal a la línea dentada y el margen anal drenan en los ganglios inguinales y femorales.5 cm. un aumento de la incidencia de cáncer de canal anal. Estudios epidemiológicos mostraron que el desarrollo del cáncer de ano está asociado al virus del papiloma humano (HPV) que se transmite sexualmente. está recubierto por mucosa que presenta un epitelio de tipo transicional por encima de la línea dentada y escamoso modificado (ausencia de folículos pilosos y de glándulas sudoríparas y sebaceas) por debajo de la misma y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfínter anal y del músculo puborrectal) hasta el borde del ano (unión muco-cutánea). en el canal anal. La edad media de diagnóstico es entre los 60 y 65 años. el carcinoma de células gigantes.Originados en glándulas anales . Existen numerosas anastomosis linfáticas entre los distintos niveles ganglionares de la región anal. El margen anal se reconoce por su piel corrugada y la presencia de folículos pilosos. es el carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide). aceptándose una longitud de 5 cm en forma radiada.9% de todos los tumores malignos del tubo digestivo. pero esta diferencia está disminuyendo progresivamente.

Tampoco se demostró relación con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa). Estos síntomas no son específicos de la afección. El hallazgo de NIA adyacente a áreas con cáncer invasor. sin considerar las prácticas sexuales. vulva o cuello de utero • Inmunosupresión post transplante de organo sólido • Infección por virus de la inmuno deficiencia humana (HIV) • Tabaquismo Tabla 2 Las infecciones por HPV pueden causar neoplasia intraepitelial anal. Pero de todos modos.GASTROENTEROLOGIA 95 5) Factores de riesgo y etilogía Estudios epidemiológicos relacionaron infec- ciones virales genitales y practicas sexuales con la patogenia del cáncer de ano (tabla 2) Factores de riesgo para cáncer de ano • Infección por virus del papiloma humano (HPV) • Antecedente de relaciones sexuales anales • Antecedente de enfermedades de transmisión sexual • 10 o más parejas sexuales distintas • Antecedente de cáncer de vagina. Metástasis en ganglios linfáticos regionales se encontró en un 30% de los pacientes con tumores que invadían hasta el músculo esfinteriano y en un 60% en tumores más avanzados o en tumores pobremente diferenciados. prurito y sensación de masa ocupante. pero otros autores no encontraron relación cuando el tamaño del tumor primitivo superaba los 2 cm. y muchas veces el diagnóstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas. 6) Cuadro clínico e historia natural Las manifestaciones más frecuentes del cáncer de ano son la hemorragia. secreción. es precedido en la mayoría de los casos por una NIA. que pueden progresar de lesiones de bajo grado a alto grado y se encuentran tambien en áreas adyacentes a las lesiones al carcinoma de células escamosas. Estudios prospectivos mostraron que el 81% de los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV. fisuras o fístulas pero estas lesiones podrían facilitar las infecciones por HPV. sugiere pero no de manera concluyente . También se puede observar cambios en el hábito evacuatorio. más que diseminación hematógena. tienen el doble de posiblidades de tener una progresión a lesiones de alto grado que los pacientes HIV(-). El HPV serotipo 16 es el más frecuentemente asociado con el cáncer de canal anal. especialmente el del canal. Los pacientes HIV(+) con neoplasias intraepiteliales anales de bajo grado. Las metástasis pueden ocurrir por vía linfática. Algunos autores encontraron una correlación entre el aumento progresivo del tamaño del tumor primario con en porcentaje de metástasis regional. Se cree que el cáncer escamoso de la región anal. la progresión de las mismas. En ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4. No es claro aun si la infección por HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de cáncer de canal anal. Las metástasis extrapelviana al momento del diagnóstico ocurren en menos del 5% de los casos. Estudios controlados mostraron que existe mínima o nula relación entre el cáncer de ano con la presencia de hemorroides. se estima que no más del 1% de las NIA desarrollan cáncer invasivo por año. Los pacientes HIV(+). El cáncer epidermoide del canal anal se caracteriza por invasión local y regional. Es frecuente la asociación de cáncer de ano con lesiones benignas de la región anal. independientemente de las prácticas sexuales. venosa sistémica o portal y se encuen- . tienen dos a seis veces más infecciones anales por HPV que los pacientes HIV(-). Estudios de control mostraron que el tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de ano entre 2 y 5 veces. el dolor y la molestia anal. ya que resultan comunes a otras lesiones no malignas de la región.

7) Estadificación Para la estadificación de los tumores del canal (Tabla 3) y del margen anal (Tabla 4) utilizamos el sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). La evaluación de los ganglios inguinales se hace principalmente por el examen físico y se complementa con las imágenes de tomografía computada o resonancia magnética (RM). resonancia nuclear magnética o ecografía endorrectal). La infiltración de la próstata es rara y se determina mejor.) Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de cualquier tamaño que invade órgano/s adyacente/s.La clasificación se aplica únicamente a carcinomas. vejiga (la invasión de los músculos del/los esfínter/es no se clasifica como T4) Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 N2 N3 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales Metástasis unilaterales en ganglio/s linfáticos ilíacos internos y/o inguinales Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales e inguinales y/o ilíacos internos bilaterales y/o inguinales bilaterales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Tabla 3 Metástasis a distancia no puede ser evaluada Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Tis T1 T2. ed. por estudios por imágenes. piel. T3 T1. N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 . uretra. El tamaño del tumor primario se establece por el examen clínico y menos frecuentemente por medio de estudios por imágenes (tomografía computada. solo se realizan ante la presencia de síntomas específicos. pulmón y ganglios extrapelvianos y ocasionalmente en hueso. por ejemplo vagina. se enCarcinoma de Canal Anal : Clasificación TNM (7 Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 ta cuentra en menos del 5% de los casos . Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel. T3 T4 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2. en hasta el 10% de los casos se observa infiltración de la mucosa vaginal. cerebro u otros sitios.96 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO tran con mayor frecuencia en el hígado. hígado y pulmón se puede utilizar tomografía computada o RM. T2. es insuficiente para considerar a los tumores T4. Fístulas vaginales a punto de partida de un carcinoma de canal anal. La invasión directa de órganos vecinos (T4) es poco frecuente. Exámenes para determinar metástasis óseas. La infiltración del la tabique recto-vaginal sin compromiso de la mucosa vaginal. de los ganglios retroperitoneales. Para la estadificación del resto de los ganglios regionales.

Seis a ocho semanas después de terminada la radioterapia se evalúa el estado del paciente: si clínicamente la lesión primitiva ha desaparecido o la lesión original tenía menos de 5 cm en su diámetro mayor. 9) Tratamiento El tratamiento del carcinoma escamoso de canal anal cambió en el transcurso de las últimas décadas. el tamaño del tumor primario es el factor pronóstico más importante de control local. Los estudios que evaluaron la utilidad de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron resultados consistentes en su utilidad para el diagnóstico o seguimiento. se advirtió que la combinación de radio y quimioterapia resultaba por lo menos tan efectiva como la cirugía radical. Todos los pacientes reciben una dosis total de 45Gy durante 5 semanas con un fraccionamiento de 1. preservación de la función anorrectal y sobrevida.4 Gy en 8 fracciones. A partir de los trabajos de Norman N. en el Instituto de Oncología “Ángel H. el tratamiento de elección consistió en la amputación abdomino-perineal con amplia fase perineal. La diseminación en ganglios linfáticos regionales. el ano y los ganglios inguinales con una dosis de 30. Nigro. Días 1 a 28: radioterapia externa simultánea 45 Gy (dosis diaria 1. el perine. T3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M1 8) Factores pronóstico En ausencia de enfermedad metastática. Cada 21 días mientras dure la radioterapia. o hueso) Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tabla 4 No se pueden evaluar metástasis a distancia Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Tis T1 T2. Por el contrario.) Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión Tumor invade estructuras extradermicas profundas (ej.8 G+y/día). cartilago.8 Gy/dia. En el momento actual existe suficiente evidencia como para pro- ponerla como tratamiento de elección para los tumores de células escamosas del canal anal. en 1974. el paciente es sometido a controles frecuentes.GASTROENTEROLOGIA 97 Carcinoma de Margen Anal : Clasificación TNM (7 Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 ta ed. con vaciamiento inguinal uni o bilateral sucesivo luego de cicatrizada la herida perineal. Días 1 a 4: 5FU (en infusión continua). si el tumor no . es un factor de adverso de sobrevida en la mayoría de las series. Roffo” el tratamiento se lleva a cabo mediante radioquimioterapia (esquema de Nigro) de la siguiente manera: Día 1: mitomicina C (en bolo). Durante las primeras _ partes del siglo XX. El campo inicial de tratamiento incluye la pelvis. En la actualidad.6 Gy en 17 fracciones y luego se realiza una reducción del campo incluyendo la lesión tumoral y las regiones inguinales con una dosis de 14. musculo esquelético.

En pacientes con tumores del margen anal con diseminación ganglionar regional. El tratamiento de los pacientes que presentan. En pacientes seleccionados. persistencia tumoral anal después de completado el tratamiento de radioquimioterapia o recidiva local alejada. cuando es posible realizarla sin poner en riesgo la continencia anal. en particular el examen proctológico y de la región inguinal. siendo la mayoría de ellos. El tratamiento del carcinoma escamoso invasor de margen anal. a nivel de los ganglios inguinales o de la recidiva metacrónica a dicho nivel es la linfadenectomía. y a aquéllos cuya lesión primitiva hubiese tenido más de 5 cm en su diámetro mayor se les administra. En caso de duda de probable recidiva se realizará examen bajo anestesia y biopsia de la zona sospechosa. en ausencia de diseminación ganglionar (N0).98 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En todos los casos la estrategia terapéutica corresponde a la del cáncer de recto. Los adenocarcinomas comprenden aproximadamente el 15% de los tumores malignos del canal anal. junto a una infusión de 5FU durante 4 días. En caso contrario. Los infrecuentes adenocarcinomas propios del canal se originan en las glándulas anales o de las fístulas anales. ROFFO hubiese desaparecido. radioquimioterapia adicional: 10 a 15 Gy en 2 semanas. es la amputación abdómino-perineal. con tumores pequeños y localizados en el margen anal se debe considerar la posibilidad de la resección local. tumores rectales con diseminación hacia el canal anal. El tratamiento de la persistencia de enfermedad post radioquimioterapia. en tumores voluminosos o en tumores agresivos se realizará tratamiento con radioterapia sin o con quimioterapia concurrente (esquema de Nigro). de tórax o tomografía de tórax por lo menos una vez al año. es la resección local con margen sano. agregando el primer día una única inyección en bolo de mitomicina C. El esquema de controles es el siguiente: * Trimestralmente durante el primer año * Cuatrimestralmente durante el segundo año * Semestralmente durante el 3er y 4toaño y * Anualmente a posteriori . 10) Seguimiento Lo más importante para el seguimiento es el examen físico. A esto se le agrega tomografía de abdomen y pelvis + Rx. se recomienda el mismo tratamiento que en los tumores del canal anal.

En Occidente la frecuencia del HC es de 5:100. Convencionalmente se denomina según la segmentación de Couinaud: “Hepatectomía mayor”: “Hepatectomía derecha”: “Hepatectomía izquierda”: a la resección de tres segmentos o más. a la resección de los segmentos: I.000 para el sexo masculino y 2 a 5:100. alcohol. a la resección de los segmentos: I. a la resección de los segmentos: V. II. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y NOMENCLATURA QUIRÚRGICA El peso del hígado equivale aproximadamente al 2% del peso corporal total. II. y se estima en 10:100. III y IV (frecuentemente se deja el segmento I). A su derecha se encuentran los segmentos V. Los principales factores de riesgo son: hemocromatosis. más algún segmento derecho (usualmente el V u VIII o ambos). En el 80% de los casos se desarrolla en pacientes cirróticos. esteatohepatitis no alcohólica (NASH). “Hepatectomía derecha ampliada”: “Hepatectomía izquierda ampliada”: A partir del año 2000 el comité del International Hepatobiliary Pancreatic Surgery (IHPBA) ha definido una nueva terminología con la finalidad de universalizar la nomenclatura de la anatomía y las resecciones hepáticas de la siguiente manera: .000 habitantes). VI. en 5 a 8 semanas. Inversamente. más algún segmento izquierdo (usualmente el IV). Ello determina que probablemente sea la enfermedad maligna de mayor prevalencia en el mundo. El hígado se halla dividido en dos porciones divididas por un tabique imaginario por el que transcurre la vena suprahepática media siguiendo el plano que va de la vesícula biliar a la vena cava (Línea de Seregè-Cantlie o plano medio del hígado). ya que actualmente no se considera limitante el número de lesiones a resecar sino que la masa hepática restante alcance al 25 ó 30% del volumen normal con función adecuada. a la resección de los segmentos: V VI VII y VIII. VI. II.000 habitantes para el sexo femenino en Argentina. III y IV (40% restante). y Canadá. porfirias y tirosinemia. VII y VIII.GASTROENTEROLOGIA 99 TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HÍGADO EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El hepatocarcinoma (HC) es uno de los tumores malignos más frecuentes en África (al sur del Sahara) y en el sudeste de Asia (100:100. III y IV. hepatitis viral B y C. cirrosis criptogénica y autoinmune.UU. después de una resección. cirrosis biliar primaria. los segmentos I. Esta relación es constante y se recupera en forma rápida. VIII que representan aproximadamente el 60% de la masa del órgano y a su izquierda. entre 5 y el 20% de quienes padecen cirrosis desarrollan un HC. Es importante conocer la conformación del hígado a los efectos de calcular la masa remanente luego de una resección. VII.000 habitantes en EE.

rabdomiosarcoma. a la resección de un solo segmento. a la resección del segmento: IV. del ligamento hepatoduodenal y adyacentes a la vena cava. a la resección de los segmentos: II. colangiocarcinoma (se relaciona con colitis ulcerosa. Los más frecuentes se encuentran en el territorio de la arteria hepática y periportal. VI. pérdida de peso y astenia. sus manifestaciones se confunden con las de otras afecciones del tubo digestivo. Ganglios linfáticos regionales Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios hiliares. pulmón y huesos. V. Cuando se presenta en hígados patológicos es frecuentemente multicéntrico. VIII. G3: Pobremente diferenciado. las imágenes y/o la exploración quirúrgica.VI. Nota: aunque la presencia de cirrosis es un factor pronóstico importante. 2. El colangiocarcinoma intrahepático (excluyendo el tumor de Klatskin . vías biliares y páncreas.ver más adelante -) puede presentar la misma sintomatología inespecífica y sólo presenta colestasis cuando afecta canales biliares voluminosos. hígado. los HC asientan en hígados patológicos no cirróticos. G4: Indiferenciado. Las más frecuentes son sen- sación de plenitud abdominal. a la resección de los segmentos: VI y VII. Las metástasis se localizan en orden de frecuencia en linfáticos regionales. Canales biliares intrahepáticos. siendo una variable independiente. linfoma. VIII. hepatoblastoma (se presenta generalmente en niños). cistoadenocarcinoma biliar. . hemagioendotelioma epitelioide. REGLA PARA LA CLASIFICACIÓN TNM La clasificación se aplica solamente al HC y al colangiocarcinoma intrahepático y se basa en los hallazgos del examen físico. ANATOMÍA PATOLÓGICA Tipos Epiteliales: Hepatocarcinoma. V. anorexia. ROFFO “Hemihepatectomía derecha” “Hemihepatectomía izquierda” “Seccionectomía anterior derecha” “Seccionectomía posterior derecha” “Seccionectomía medial izquierda” “ Seccionectomía lateral izquierda” “Triseccionectomía derecha o hepatectomía Derecha extendida” “Triseccionectomía izquierda o hepatectomía Izquierda extendida” “ Segmentectomía” a la resección de los segmentos: V. hepatocarcinoma fibrolamelar (forma rara y diferente ya que debido a una evolución más benigna presenta muy buenos resultados quirúrgicos). no afecta la clasificación TNM. Entre el 10 y el 40% de los casos.100 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. III. son generalmente signos de un estadio avanzado de la enfermedad. colangitis esclerosante primaria y patología crónica de las vías biliares). PRESENTACIÓN CLÍNICA El HC no tiene una sintomatología propia. Grados histológicos G1: Bien diferenciado. a la resección de los segmentos: IV. VII. y IV. a la resección de los segmentos: V y VIII. III. a la resección de los segmentos: II y III. hemangiosarcoma (de muy baja incidencia. Puede haber dolor y tumor palpable debido al crecimiento progresivo del tumor. G2: Moderadamente diferenciado. a la resección de los segmentos: II. en particular con fibrosis o esteatosis. Subsitios anatómicos 1.VII y VIII. relacionado en el 30% de los casos con la exposición a tóxicos como el cloruro de vinilo o el arsénico). leiomiosarcoma. carcinomas mixtos. IV. Mesodérmicos: sarcoma. Hígado.

8 a 3.5 g/dL 2 a 3 mg/dL Grado I – II 40-50% 5 ó 6 puntos 7 a 9 puntos Más de 9 puntos 3 Refractaria < 2.5 g/dL < 2 mg/dL No > 50% GRADO A. Clasificación clínica ( AJCC 7th ) T -Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario T1 Tumor solitario sin invasión vascular T2 Tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples todos de hasta 5 cm T3 a Tumores múltiples superiores a 5 cm T3 b Tumor solitario o múltiples tumores de cualquier tamaño que invaden una rama principal de vena porta o suprahepática. GRADO B GRADO C 2 Tratable 2.8 g/dL > 3 mg/dL Grado III – IV < 40% . T4 Tumor(es) invadiendo órganos adyacentes (excepto vesícula biliar) o con perforación del peritoneo visceral Ganglios linfáticos regionales (N) Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0: Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia ESTADIOS Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IVA Estadio IVB T1 T2 T3 a T3 b T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 FACTORES PRONÓSTICO Los parámetros de laboratorio y clínicos indicadores de peor pronóstico son el nivel alto de alfafetoproteína (AFP) y el estadio B o C de la clasificación de cirrosis de Child-Pugh.GASTROENTEROLOGIA 101 ESTADIFICACION TNM. Clasificación de Child-Pugh Puntos Parámetro Ascitis Albúmina Bilirrubina Encefalopatía Tiempo de protrombina 1 Inexistente > 3.

TRATAMIENTO El tratamiento con intención curativa del HC en hígado cirrótico es la resección quirúrgica y/ o el trasplante hepático. cuando existe. tomografía axial computada multislice (TAC) con contraste endovenoso (trifásica). Pautas de tratamiento A) TUMORES RESECABLES. la menor diferenciación histológica y el tamaño tumoral superior a 5 cm. La morbimortalidad de la cirugía depende de la gravedad de la cirrosis (por insuficiencia hepática. Estos recursos pueden ser útiles durante la espera de un órgano cuando se ha indicado un trasplante hepático. Resección Hepática: Se procederá a la resección solamente si ésta se llevara a cabo con intención curativa. La ascitis depende de la gravedad de la cirrosis. Se debe sospechar la presencia de HC frente a todo paciente con cirrosis que registre un aumento de AFP y un nódulo en la ecografía. ascitis. La terapia con radiaciones y la quimioterapia no han demostrado ser eficaces para obtener curaciones. Diagnóstico por imágenes Radiografía de tórax. dependencia de drogas inyectables. Se debe efectuar al mismo tiempo la citología de líquido ascítico. leiomiomas. ecografía y ecodoppler. En el caso de tumores únicos se pueden . Las dimensiones requeridas en cuanto al margen mínimo remanente libre de lesión en una resección (< 10 mm o > 10 mm) son en la actualidad objeto de controversia. Los factores pronóstico relacionados con el colangiocarcinoma son mencionados en el capítulo de tumores de vías biliares. TAC. Otros tumores menos frecuentes que deben ser considerados en el diagnóstico son el hamartoma mesenquimático. la trombosis del tronco portal. la fijación por adherencias neoplásicas firmes a órganos vecinos o retroperitoneo. sin extensión locorregional ni diseminación a distancia. Con valores de AFP superiores a 400 ng/ml el diagnóstico es certero y entre 20-250 ng/ml es dudoso en cirróticos. Las técnicas de ablación tumoral por radiofrecuencia. Examen anatomopatológico La punción biopsia diagnóstica sólo se efectuará si sus hallazgos pueden cambiar la actitud terapéutica. los lipomas. resonancia magnética nuclear -RMN-) demuestran un nódulo hipervascularizado o un solo estudio demuestra la presencia de un nódulo acompañado de AFP superior a 400 ng/ml. circulación colateral abdominal e ictericia. La ictericia. La mortalidad operatoria varía así de 5 al 25% en pacientes Child-Pugh A o B. ecodoppler. la carcinomatosis peritoneal. alcoholización o criocirugía no han demostrado eficacia para la curación aunque han conseguido remisiones parciales. esplenomegalia. Otros factores pronóstico que se asocian con menor supervivencia son la invasión vascular. Los tumores benignos más frecuentes con los que se debe efectuar el diagnóstico diferencial son: el hemangioma. En pacientes con cirrosis. los estudios no invasivos habilitan el diagnóstico de HC si dos de entre ellos (eco. hepatomegalia. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO El HC debe ser diferenciado de los tumores benignos del órgano. Interrogatorio Orientado a la investigación de antecedentes de afección hepática previa. resonancia nu- clear magnética y arteriografía celiomesentérica con retorno portal (con inyección de lipiodol ultrafluido). Veinte por ciento de los HC no producen elevación de la AFP. marcadores tumorales (AFP.102 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. sangrado. Laboratorio Valoración de la función hepática. mixomas. C y HIV. y de otras lesiones tales como quistes. Son condiciones de irresecabilidad. El carácter multicéntrico de la enfermedad y el asiento frecuente en hígado cirrótico limitan la eficacia del tratamiento y son causa frecuente de elevada morbimortalidad postoperatoria. mesoteliomas y fibromas. lugares de residencia y hábitos alimentarios. el adenoma y la hiperplasia nodular focal. ROFFO En los pacientes operados los peores resultados se obtienen si el margen de resección (macroscópico o microscópico) es insuficiente. uso de tatuajes. La resección debe tener intención curativa. cirrosis y hemocromatosis. Generalmente es guiada por TAC. de las metástasis de otros tumores. ecografía o laparoscopia. CEA. hecho que se da en los tumores limitados al hígado. CA 19-9) y serología para hepatitis B. quimioembolización. y la multicentricidad (más de tres nódulos). Examen físico Se evaluarán masas palpables en abdomen. ascitis e infecciones). es en general moderada. ya que existe riesgo de diseminación por sembrado en el sitio de punción (1 a 5%).

y Japón extienden los criterios de selección denominándolos “criterios expandidos” a: nódulo único £ 7 cm o £ 3 nódulos cuya suma sea £ 8 cm. la resección sólo se llevará a cabo si su número es menor a 4 y miden menos de 3 cm cada uno. Tratamiento Sistémico: La quimioterapia sistémica ha demostrado repetidamente que no ofrece beneficios de supervivencia. con ausencia de invasión vascular macroscópica.UU. Radioterapia. el receptor c-Kit) y con actividad serina / treonina quinasas (b-Raf. Los pacientes Child-Pugh C tienen contraindicación de resección hepática por el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Liu 2004). ya que sostienen que se logran mejores resultados en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad comparado con las resecciones. ofrecen una nueva esperanza para el tratamiento paliativo eficaz del Hepatocarcinoma. Aplicación de microesferas marcadas con Itrio 90: Se ha desarrollado recientemente como una nueva alternativa de tratamiento paliativo. independientemente de si se administra como agente único o como parte de la quimioterapia de combinación (Llovet 2003). la crioablación y la radioterapia. • Cuando se trata de tumores no resecables los métodos alternativos a la cirugía son: la B) quimioterapia sistémica. las estrategias terapéuticas moleculares dirigidas. Salem de 2006. adenopatías y enfermedad extrahepática (criterios de Milán). algunos tipos de microesferas no ocluyen los vasos sanguíneos y se pueden aplicar independientemente de la presencia de trombosis de la vena porta.C. 2002). de la transmisión de señales intracelulares y la regulación de la apoptosis. P38). que actúa sobre distintas moléculas con actividad tirosina quinasas (VEGFR2.C. en los múltiples. Sorafenib es un inhibidor multiquinasas disponible por vía oral. el potencial terapéutico de las microesferas marcadas con Itrio 90 aún no se puede evaluar con absoluta certeza. ej. Actualmente en la República Argentina el I. la posibilidad de resección está en relación con el grado de cirrosis. La capacidad de regeneración hepática permite exéresis de hasta 75 a 80% de la glándula en presencia hígado sano. En estos casos el criterio es paliativo. la alcoholización. hecho que se da solamente en el 5 al 10% de los HC. de forma inesperada y en determinados casos individuales. al que se suma 1 punto por cada 3 meses de permanencia en la lista de espera. En los últimos años. Por otro lado es de destacar que las tasas de respuestas objetivas no superan el 25%. Algunos grupos de trasplante en Europa. Trasplante hepático: En pacientes cirróticos Child-Pugh B y C el trasplante hepático permite los mejores resultados de supervivencia cuando se trata de tumores únicos £ a 5 cm o de hasta 3 tumores £ 3 cm. En caso de cirrosis Child-Pugh A se puede resecar hasta 50% del parénquima y se trata de no superar el 15 a 20% en caso de tratarse de ChildPugh B. La quimioterapia intraarterial con doxorubicina podría tener un efecto mayor en términos de respuesta.N. El trasplante da cuenta de la condición patológica de base que originó el desarrollo del HC (p. De esta manera el paciente podría recibir un órgano con un retraso inferior a seis meses. EE. La terapia anti-hormonal con tamoxifeno o octreotida no ha proporcionado ningún beneficio en supervivencia de los pacientes cuando estos fueron estudiados en condiciones controladas (Gallo 2006. Sin embargo. Esto último se debe a que estos nuevos procedimientos no han sido evaluados en estudios prospectivos aleatorios controlados. TUMORES NO RESECABLES. la radiofrecuencia. Yuen. Sin embargo actualmente algunos grupos de Transplante Hepático han extendido la indicación a pacientes cirróticos Child-Pugh A. Es de destacar que a diferencia de la quimioembolización. la quimioembolización. Jacobs 2007. cirrosis) e implica el tratamiento radical de la neoplasia. Si se cumplen esas premisas los pacientes sin ascitis ni ictericia y con un tiempo de protrombina de al menos 60% serán aceptados para resecciones quirúrgicas. basadas en un mejor conocimiento de las bases biológicas. correspondiendo al HC un puntaje inicial de 22.U. Por lo tanto. Si el tumor se presenta en hígado cirrótico. PDGF-R. Estas estrategias están dirigidas a la inhibición de los factores de crecimiento o la interrupción de las vías de señalización que son esenciales para el crecimiento tumoral y la angiogénesis. una actividad anti-tumoral importante (Sangro 2006. habiendo mostrado. Si bien los casos analizados no son numerosos los resultados hasta el momento son similares a los obtenidos con los criterios clásicos. asigna los hígados de donantes cadavéricos según la gravedad del receptor utilizando el sistema MELD (Model of End Stage Liver Disease). sorafenib puede bloquear dos de las prin- .A.GASTROENTEROLOGIA 103 resecar en general los HC de hasta 5 ó 6 cm de diámetro.I.

En el 90% de los casos el tumor recidiva a nivel hepático. Veldt 2004). Nota: Estas nuevas moléculas se administran por vía oral. demuestra que es una enfermedad letal y que la supervivencia es en general inferior a los 3 años. La diarrea. Brunetto 2002. Por lo tanto. a pesar de esto revisten perfiles de toxicidad múltiple y que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Por lo tanto. sorafenib se ha convertido en la primera opción de tratamiento sistémico. en pacientes sometidos a tratamiento paliativo. EGF-R. ya que el riesgo de desarrollar cáncer de hígado es más elevado en este subgrupo de pacientes. no candidatos a transplante o aquellos con enfermedad extensiva. la incidencia de hepatitis B crónica en la edad adulta y su complicación más temida. pérdida de peso. El pronóstico depende del tamaño del tumor. resultando en un incremento en la supervivencia de 3 meses en los pacientes tratados (10. Profilaxis: A pesar del notable progreso respecto al diagnóstico y la terapéutica del CHC.9 meses en el brazo control). síndrome mano-pie y la hipofosfatemia fueron los efectos secundarios más importantes que se produjeron con una frecuencia significativamente mayor en pacientes tratados con sorafenib. Los mejores resultados en términos de supervivencia se obtienen con tumores inferiores a 5 cm tratados con trasplante hepático. logrando de esta manera una profilaxis secundaria más eficaz para el CHC. En tumores de más de 5 cm ésta cae a un 20% a 5 años. el antígeno HBepositivo (van Zonneveld 2004) y el antígeno HBenegativo en pacientes con hepatitis B crónica muestran una reducción de las tasas de incidencia de carcinoma hepatocelular (Papatheoridis 2001. ROFFO cipales vías de señalización implicadas en la patogénesis del desarrollo de CHC (la inhibición de la angiogénesis y la proliferación celular). 3) Pacientes con enfermedad metastásica. . Se recomienda la vacunación contra el VHB. Larsson 2007. Lampertico de 2003) en pacientes tratados con éxito con interferón. Por último. como la obesidad y la diabetes mellitus mal controlada brindan oportunidades adicionales para reducir el riesgo de desarrollar CHC. Las causas de mortalidad están en relación con la recidiva. habiendo demostrado prolongar la vida a expensas de efectos secundarios moderados. el CHC (Lok 2004). En un estudio de fase III. La variedad fibrolamelar tiene evolución y pronóstico más favorables. En tumores únicos inferiores a 2 cm la supervivencia alcanza 75% a 5 años. Paptheoridis 2001a. su pronóstico no ha mejorado mucho.7 meses en el grupo de sorafenib frente a 7. Akt / mTor o Wnt / ß catenina. en el que participaron 602 pacientes. Existen otros antagonistas que están actualmente en evaluación en estudios fase II y probablemente bloqueen las vías de señalización de VEGF-R.104 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. el consumo de dos o más tazas de café al día parece reducir el riesgo de cáncer de hígado en un 40-50% en pacientes con hepatitis viral crónica (Gelatti 2005. sorafenib (400 mg dos veces al día) fue bien tolerado y se asoció con una mejor supervivencia en el 44% de los pacientes. Wakai 2007). El manejo terapéutico de los factores de riesgo adicionales. Por ello se recomienda que el manejo de los pacientes con Hepatocarcinoma avanzado esté a cargo de un oncólogo clínico entrenado. Del mismo modo. incluso después de alcanzar la eliminación virológica (Yu 2006). en el contexto de programas de vigilancia para CHC. En nuestro instituto las indicaciónes son: 1) Pacientes con enfermedad técnicamente irresecable. ErbB2. con síntomas presentes o ausentes. casi siempre durante el primer año de postoperatorio. los pacientes que han alcanzado la fase de cirrosis antes de iniciar el tratamiento antiviral deben ser controlados de manera estricta. Sin embargo. las metástasis y la invasión extrahepática. la terapia antiviral con análogos de nucleo(t) ha demostrado que reduce el riesgo de CHC en pacientes con hepatitis B crónica (Liaw 2005) y varios meta-análisis confirman que la terapia exitosa con interferón conduce a un menor riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con hepatitis crónica (Camma 2001. 2) Pacientes inoperables por PS o comorbilidades. sintomática o asintomática. con supervivencia del 65% a 5 años. Bravi 2007. ya que ha demostrado que reduce marcadamente las tasas de infección por el VHB. Se desconoce el impacto de Sorafenib en pacientes potencialmente elegibles para transplante. Pronóstico La historia natural del HC no tratado. A los pacientes con infección crónica por VHB y a aquellos con hepatitis C crónica se les debe ofrecer tratamiento antiviral. las medidas profilácticas revisten una importancia fundamental. Ambos.

Para evaluar la existencia de enfermedad extrahepática la TAC y el PET Scan son los métodos de elección. De ellos: 15 a 25% desarrollan metástasis hepáticas sincrónicas.). se abordan en este capítulo separadamente los tres grupos: 1) las metástasis de origen colorrectal. METÁSTASIS HEPÁTICAS DE ORIGEN COLORRECTAL EPIDEMIOLOGÍA Según estadísticas de EE. En el caso de metástasis superficiales inferiores a un centímetro. Para el diagnóstico histológico puede ser necesaria la biopsia percutánea con aguja fina guiada por ecografía o TAC. Teniendo en cuenta la importancia del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas. árbol biliar). les siguen las pulmonares y las óseas.9 son los marcadores más sensibles para la detección de metástasis hepáticas.GASTROENTEROLOGIA 105 METÁSTASIS HEPÁTICAS CONSIDERACIONES GENERALES Las metástasis hepáticas son las más frecuentes entre los pacientes que mueren por cáncer.000 casos nuevos de cáncer colorrectal por año. la observación y palpación quirúrgica son superiores a todos los métodos de diagnóstico por imágenes. . En la actualidad gracias a un mejor manejo anestésico. carcinoides. Ello ha llevado a extender las indicaciones quirúrgicas ante la presencia de metástasis hepáticas. La angiografía es útil en la detección de pequeñas metástasis de tumores hipervascularizados (endocrinos. estómago. ello no significa que no les se pueda ofrecer (por medio de la participación de cirujanos y oncólogos) una alternativa terapéutica que permita prolongar su supervivencia y en ciertos casos llegar a la curación. la TAC y la RMN son las mejores combinaciones para la detección de una masa ocupante hepática mayor de 1 cm. La punción diagnóstica debe reservarse para los casos en los cuales su resultado puede cambiar la actitud terapéutica. neuroblastomas. sarcomas y tumores bronquiales de células pequeñas pueden también metastatizar en el hígado. linfomas. 2) las metástasis de origen neuroendocrino y 3) las metástasis hepáticas de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos. lo cual permitiría descubrir hasta un 20% más de lesiones que no fueron diagnosticadas previamente y cambiaría la táctica quirúrgica en 30% de los pacientes. Las metástasis hepáticas son a su vez los tumores más frecuentes localizados en el hígado. etc. hay 150. melanomas. aunque adenocarcinomas de otra localización. A fin de evaluar la resecabilidad la ecografía. se reconocen tres grupos de pacientes en los que la indicación de cirugía y los resultados son diferentes. convirtiendo la cirugía en un tratamiento seguro cuando se realiza en centros adecuados y con equipo entrenado. El CEA y el CA 19. Procedimientos diagnósticos La ecografía. De acuerdo con esos conceptos. 20% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas dentro de los 3 años y 50% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas dentro de los 5 años. y la resonancia magnética nuclear son los métodos más adecuados. se ha logrado disminuir la mortalidad perioperatoria. al progreso en los cuidados postoperatorios. En su gran mayoría corresponden a tumores de órganos que drenan en el sistema portal (colon. la ecografía hepática intraoperatoria es muy importante en la detección de metástasis centrales superando al examen visual o palpatorio del órgano y permitiendo la detección de lesiones en la profundidad del parénquima (siempre que sean mayores de 5 mm). páncreas. Con el abdomen abierto.UU. la TC multislice con contraste ev trifásica. hipernefromas. Si bien los pacientes con metástasis hepáticas se encuentran en una etapa avanzada de su enfermedad. constituyendo el 98% de las masas hepáticas patológicas. y a un mejor conocimiento de las técnicas de resección hepática.

llegando a 16 a 24% a 10 años. mientras que en los pacientes en los que se resecaron las metástasis hepáticas la supervivencia asciende a 25 a 45% a 5 años. aunque cada vez más utilizado. • Hepatectomía en dos tiempos o asociadas con radiofrecuencia luego de haber obtenido la regeneración del hígado remanente (5 a 8 semanas). o las que se acompañan de una lesión metastásica pulmonar basal. Otro recurso para aumentar los índices de resecabilidad es la embolización portal preoperatoria que puede estar indicada para hipertrofiar uno de los lóbulos cuando la masa hepática restante es considerada insuficiente. La existencia de factores de peor pronóstico no contraindican la cirugía si: a) se ha descartado la presencia de enfermedad extrahepática a distancia. FACTORES PRONÓSTICO Han sido estudiadas múltiples variables. En pacientes considerados irresecables debido a la extensión intrahepática de la enfermedad puede intentarse quimioterapia neoadyuvante con la intención de reducir el tamaño tumoral (down-staging o down-sizing) y permitir condiciones técnicas que favorezcan una cirugía con intención curativa. Los factores pronósticos favorables más aceptados son: existencia de menos de cuatro metástasis.UU. TAC multislice. • Hepatectomía derecha. Extensión hepática: ecografía. El CEA se solicita sólo para el seguimiento. ROFFO De todos estos casos. RMN si persisten dudas. la supervivencia es de 0 a 2%. Extensión extrahepática: TAC de tórax y abdomen. En los centros donde se practica la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica la carcinomatosis peritoneal no es necesariamente una contraindicación a la metastasectomía hepática. Estudios preoperatorios Evaluación de: Tumor primario: colonoscopia. derecha ampliada o izquierda ampliada. y que un 40% de los operados están libres de enfermedad a largo plazo (3 a 5 años). Estos resultados son superiores cuando se seleccionan los pacientes con menos factores pronósticos negativos. (media de 3 a 8 meses). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las resecciones hepáticas deben garantizar la exéresis completa de todas las metástasis independientemente del número y conservar al menos 30% del parénquima hepático en pacientes sin quimioterapia previa. sólo el 5 al 10% tiene indicación quirúrgica ya que se deben descartar las metástasis con invasión extrahepática. Actualmente se acepta que la carcinomatosis peritoneal puede ser tratada por quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. ecoendoscopia en caso de tumor rectal. • Segmentectomías únicas o múltiples. Los casos especiales a considerar son las metástasis hepáticas resecables en las cuales existe invasión extrahepática por contigüidad. nuevos estudios controlados son necesarios para confirmar su utilidad. izquierda. o 40% cuando los pacientes han recibido quimioterapia preoperatoria. y en ese caso se discute si la exéresis de las metástasis hepáticas debe tratarse en forma secuencial o simultánea con dicho método. metástasis metacrónicas a más de un año de la resección del tumor primitivo. c) se han excluido los pacientes con comorbilidad prohibitiva. Las estadísticas informan que en pacientes con metástasis múltiples no resecadas. teniendo en cuenta los factores de riesgo para la aparición de cáncer de colon. y d) se ha podido determinar que la resección planeada será técnicamente completa. el porcentaje de incidencia de esta patología sería similar a la de EE. las técnicamente irresecables. limitada al diafragma o ganglios pediculares. Su resección se justifica en casos seleccionados ya que se han obtenido supervivencias aisladas de 5 años.106 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Según necesidad se puede recurrir a: • Metastasectomías atípicas con margen de seguridad. b) se ha confirmado que el tumor primario esté controlado. . Las resecciones iterativas (re-resecciones) son recomendadas cuando se trata de lesiones únicas. Si bien en Argentina no existen estadísticas nacionales. y los pacientes con comorbilidad inaceptable. TRATAMIENTO La evidencia por la cual se indica la cirugía de las metástasis se basa en grandes series internacionales en las cuales se concluye que los resultados en términos de supervivencia son superiores a los observados en pacientes no operados. El interés de la quimioterapia adyuvante es discutido. TAC o RMN si hubo amputación abdominoperineal. idealmente PET fusión TC. en cambio el trasplante hepático no está indicado debido al alto porcentaje de recidivas.

Las formas muy sintomáticas pueden verse favorecidas por resecciones parciales con la intención de suprimir los síntomas producidos por hormonas secretadas por tumores funcionantes. Metástasis hepáticas de cáncer gástrico En series japonesas la exéresis de metástasis de cáncer gástrico es frecuente. Sin embargo en muchos casos la presentación es múltiple. está recomendada su exéresis. bilobar y de gran volumen lo que impide la resección con intención curativa.GASTROENTEROLOGIA 107 METÁSTASIS HEPÁTICAS DE TUMORES NEUROENDOCRINOS Las metástasis hepáticas de tumores carcinoides y otros tumores neuroendocrinos deben considerarse aparte de los demás tipos de cáncer. pulmón). Sin embargo en el caso de melanoma de coroides la metástasis puede ser metacrónica (luego de varios años) y única. estómago. La mayor serie publicada fue la compilación del Congreso Francés de Cirugía de 2005 que reunió 1422 resecciones de metástasis hepáticas no colorrectales no neuroendocrinas y agrupó los resultados a 5 años en tres niveles de supervivencia: mayor al 30% (ampulomas. embolización arterial y quimioterapia.y/ o radioterapia. Actualmente algunos equipos proponen el transplante hepático para la enfermedad localizada exclusivamente en el hígado. riñón. La morbimortalidad es superior comparada con las resecciones de metástasis colorrectales porque se asocian frecuentemente con vaciamientos lumboaórticos. testículo y útero). páncreas exocrino. ovario. Su crecimiento lento se asocia con un mejor pronóstico. La morbimortalidad quirúrgica es mayor comparada con la de la cirugía de metástasis de origen colorrectal. La resección se contraindica por invasión extrahepática frecuente. son los: • Carcinoides. que presentan menos morbimortalidad. cardias. suprarrenales. La cirugía ha sido superada por las técnicas de quimioembolización. con invasión extrahepática que contraindica toda resección. Metástasis de melanomas Son habitualmente signo de enfermedad avanzada. Metástasis de tumores no seminomatosos La metastasectomía puede estar indicada en los tumores germinales de pacientes con enfermedad residual localizada en el hígado con marcadores normales luego de la quimioterapia. Las indicaciones quirúrgicas más razonables y más frecuentes son: Metástasis de cáncer de mama Se trata por lo general de múltiples metástasis hepáticas de pequeño volumen. • Somastotinomas. intestino delgado. debido al tipo de diseminación y al estado general de los pacientes que frecuentemente ya han sido tratados antes con quicio. • Gastrinomas malignos. En estos casos la resección paliativa se efectúa con la intención de mejorar la calidad de vida y no de aumentar la supervivencia. . con una supervivencia máxima que oscila entre los 5 y 10 años después del inicio de los síntomas. Los tumores que metastatizan el hígado y que son funcionantes en el 50% de los casos. En ese caso y ante metástasis técnicamente resecables con tumores primitivos controlados. Muchas veces el recurso empleado es la enucleación de las lesiones. METÁSTASIS HEPÁTICAS DE TUMORES “NO COLORRECTALES” Y “NO NEUROENDOCRINOS” Las metástasis de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos. Sólo deben considerarse pasibles de resección con intención curativa aquellos casos en los cuales se eliminó con octreoscan o con PET-Scan la ausencia de enfermedad extrahepática. y resultados poco favorables. melanoma cutáneo). Gracias a las nuevas técnicas de imágenes muchas metástasis hepáticas de tumores carcinoides y neuroendocrinos se descubren en una etapa asintomática mejorando la supervivencia. esófago. • Glucagonomas. • Tumores secretantes de calcitonina. En la mayoría de las series con escasos pacientes. e inferior a 15% (canal anal. melanoma de coroides. En occidente las series aportan aún poco sobre el beneficio obtenido con dichas resecciones y se encuentran en estudio. responden a múltiples orígenes. mama. irresecables. entre 30 y 15% (duodeno. Sin embargo cuando se trata de una metástasis única y metacrónica la indicación operatoria tiene su lugar. • Insulinomas. casi excepcionales. Se las estudia en forma conjunta por presentar indicaciones muy precisas. éstos han sido operados en un promedio de 30 meses post diagnóstico del tumor primitivo y 12 meses post quimioterapia. y en dicho caso la resección quirúrgica es conveniente.

Vesícula biliar. examen completo de orina. El diagnóstico es intraoperatorio en el 50% de los pacientes. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Interrogatorio Orientado a la investigación de antecedentes familiares.7/100. La vesícula “en porcelana” está asociada a alto riesgo de cáncer (10%) Microscópicamente el 94% son adenocarcinomas. Las tasas de incidencia de cáncer de vesícula biliar y vías biliares comunicadas por el registro de Concordia. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Las vías biliares extrahepáticas comprenden: 1.7/100. colangiografía transparietohepática. VESÍCULA BILIAR.000 para las mujeres. CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES.000 en las mujeres. Examen físico Orientado a la detección de ictericia.000 en los varones y de 3. Su máxima incidencia se registra alrededor de los 65 años. glucemia. Ampolla de Vater. ecografía. Entre Ríos.000 para los varones y de 4. tiempo de protrombina y KPTT. alfa-fetoproteína y CA 19. antígeno carcinoembrionario (CEA). período 1990-1994 fueron 3. ESTADIFICACIÓN De acuerdo con la AJCC la estadificación TNM es la siguiente y se aplica solamente a los carcinomas. antecedentes de afecciones previas de las vías biliares. VESÍCULA BILIAR CONSIDERACIONES GENERALES Es el tumor más frecuente de la vía biliar.7/ 100. ROFFO CÁNCER DE VÍAS BILIARES. angiorresonancia y ecodoppler portal (según el caso). La incidencia de carcinoma de la vesícula biliar en pacientes colecistectomizados es del 1%.9. la tasa anual promedio de mortalidad por cáncer de vesícula biliar y vías biliares fue de 2. 3. Es más frecuente en el sexo femenino (4 a 1).4/100. En la ecografía se distinguen tres patrones para cáncer vesicular: a) masa que reemplaza a la vesícula. Laboratorio Hemograma. . Opciones: TAC de tórax. colangiorresonancia. hepatograma completo (incluye Fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa). 2. izquierdo y común) y colédoco. Los pacientes con carcinoma de la vesícula biliar tienen litiasis biliar asociada en el 90% de los casos. lo que debe ser confirmado histológicamente. AMPOLLA DE VATER CONSIDERACIONES GENERALES En la Argentina. Constituye el 1% de los cánceres en general. La cirugía es la única modalidad terapéutica que puede ofrecer posibilidades de curación.108 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. postoperatorio en el 40% y preoperatorio sólo en el 10% restante. masas palpables abdominales (en especial vesícula e hígado) y ascitis. proteínograma electroforético. TAC multislice trifásica con contraste oral y endovenoso. En la Argentina ocupa el quinto lugar entre los del aparato digestivo. ( este último con 94% especificidad) Diagnóstico por imágenes Ayuda en el diagnostico y la evaluación de la extensión de la enfermedad y su resecabilidad. Conductos biliares principales (hepáticos derecho. hábitos alimentarios y culturales. uremia. b) engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm sin doble halo y c) masa endoluminal.

páncreas. b) Cuando existe invasión de la muscular o de la serosa (T1b – T2): hepatectomía de los segmentos IV b y V + linfadenectomía versus resección ampliada del lecho de colecistectomía + linfadenectomía.pericava. La etiopatogenia es desconocida y no existe un vínculo convincente con la presencia de cálculos biliares. M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia AGRUPACIÓN POR ESTADIOS Estadio 0. Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis en ganglios císticos. Estadio IIIA T3. páncreas. c) En caso de invasión del lecho hepático de hasta 2 cm de profundidad o invasión de un órgano adyacente. Si la vía biliar no está invadida. En la cirugía con intención curativa se deben explorar desde el inicio los ganglios N2 (periaórticos. Ocupan en la Argentina el sexto lugar entre los cánceres del aparato digestivo. involucrando órganos vecinos e incluso con duodenopancreatectomía cefálica (T3 – T4). tronco celíaco) ya que de estar invadidos la linfadenectomía radical no ha demostrado hasta el momento mejoría en la sobrevida global. El grupo etario más afectado se ubica alrededor de los 60 años. duodeno. colon.GASTROENTEROLOGIA 109 ESTADIFICACION TNM. dependiendo del estado del paciente y de la experiencia del equipo actuante en cirugía biliar compleja. Tis Estadio I T1 Estadio II T2. Estadio IIIB T1-T3 Estadio IVA T4 Estadio IVB Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N0-1 CUALQUIER N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 MO M1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO a) Tumores in situ y que sólo invaden la mucosa (T1a): la colecistectomía es suficiente. arteria mesentérica superior y tronco celíaco Metástasis a distancia (M). Clasificación clínica (AJCC 7th) Tumor primario (T). Son más frecuentes en el varón que en la mujer. Hay estudios que sugieren una relación con la colitis ulcerosa. CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES Los carcinomas de los conductos biliares principales son infrecuentes. variando las opciones desde la abstención hasta la resección hepática ampliada. no es obligatoria su resección durante la linfadenectomía del pedículo. Existen evidencias que sugieren que la incidencia real está aumentando. estómago y vesícula. colon. arteria hepática y vena porta N2 Metástasis en ganglios periaórticos. la actitud quirúrgica es aún controvertida. pericava. epiplón o vía biliar extrahepática) El tumor invade la vena porta o arteria hepática. coledocianos. Por lo tanto en todos los casos se debe contar con biopsia por congelación intraoperatoria. Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ El tumor invade la lámina propia o capa muscular Tumor invade la lámina propia Tumor invade la capa muscular El tumor invade el tejido conjuntivo peri muscular sin extensión más allá de la serosa o dentro del hígado El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente el hígado y/u otro órgano adyacente (estómago. detrás del recto. Los sitios de punción de los trócares deben ser resecados durante la hepatectomía en caso de tumores T1b y T2 con previa cirugía laparoscópica. o invade dos o más órganos o estructuras extrahepáticas Ganglios linfáticos regionales (N). agregando ma- yor porcentaje de morbilidad. mesentéricos. Se ha demostrado relación con la fibrosis hepática congénita. .

aunque la ictericia se observa en más del 90% de los pacientes. Tumor invade más allá de la pared del conducto biliar el tejido adiposo adyacente Tumor que invade el parénquima hepático adyacente Tumor invade porta derecha o izquierda. M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia AGRUPACIÓN POR ESTADIOS Estadio 0 Tis Estadio I T1 Estadio II T2a-b Estadio IIIA T3 Estadio IIIB T1-T3 Estadio IVA T4 Estadio IVB Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO a) Tercio superior (tumor de Klatskin). arteria mesentérica superior y/o tronco celíaco. o conductos hepáticos de orden secundario bilaterales. pericava. coledocianos. • Tipo IIIa: incluye el conducto hepático derecho. Tx T0 Tis T1 T2a T2b T3: T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor confinado al conducto biliar con extensión hasta la capa muscular o tejido fibroso. en todos los casos resección con margen oncológico de seguridad y linfadenectomía (previa eventual exploración laparoscópica en caso de sospecha de diseminación peritoneal). o sus dos ramas. o la arteria hepática derecha o izquierda Tumor invade la vena porta. Las anastomosis . ROFFO con la enfermedad de Caroli y con los quistes coledocianos. Ganglios linfáticos regionales (N). No existen síntomas clínicos específicos en los estadios iniciales. Desde el punto de vista anatómico Bismuth y Corlette clasifican los colangiocarcinomas en: • Tipo I: invasión limitada al hepático común. Esta clasificación no tiene en cuenta el grado de invasión vascular o de atrofia lobar que son importantes para determinar factibilidad de las resecciones. Entre el 40 y el 60% de los tumores de la vía biliar se localizan en el tercio superior y a éstos se los denominó Tumores de Klatskin desde 1965. La citología presenta un 40% de falsos negativos. ESTADIFICACIÓN TNM. Clasificación clínica (AJCC 7th) Conductos biliares principales Tumor primario (T). o conductos biliares de orden secundario unilateral asociado a invasión contralateral de vena porta o arteria hepática. Metástasis a distancia (M). o la arteria hepática común. • Tipo IV: llega a ambos conductos y ramas secundarias. y vena porta) N2 Metástasis en ganglios periaórticos. • Tipo IIIb: incluye en conducto hepático izquierdo. arteria hepática. Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis en ganglios regionales (incluye ganglios cístico. El 97% de los tumores son adenocarcinomas.110 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. • Tipo II: el tumor llega hasta la confluencia.

Estadio IB T2. En pacientes ictéricos es conveniente el drenaje percutáneo preoperatorio. b) Tercio medio (colédoco suprapancreático): Resección con margen oncológico de seguridad. N1 Cualquier N. En general son adenocarcinomas con una supervivencia mejor al resto de los periampulares una vez realizada la resección. AMPOLLA DE VATER Es factible que estos tumores se originen en pequeños adenomas de la pared duodenal. Los drenajes biliares percutáneos se reservan como métodos paliativos en paciente irresecables o previo a la resección quirúrgica cuando los niveles de bilirrubina total superan los 10 mg%. Estadio IV Cualquier T N0. Restablecimiento del flujo biliar mediante hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. N0. Clasificación clínica (AJCC 7th) T -Tumor primario Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfínter de Oddi Tumor invade la pared duodenal Tumor invade páncreas Tumor invade tejido peripancreático u órganos vecinos N . ESTADIFICACIÓN TNM. Tipo IIIa: Resección de vía biliar y hepatectomía derecha ampliada al segmento I. Estadio IIB Cualquier T Estadio III T4. Tipo IIIb: Resección de vía biliar y hepatectomía izquierda incluyendo el segmento I. Tumores no resecables: se evitará la laparotomía.Metástasis a distancia M0 M1 No hay metástasis a distancia Metástasis a distancia Agrupación por estadios Estadio 0 Tis. En trabajos nacionales e internacionales se obtiene un 30% de respuesta objetiva con esta combinación. N0. N0.GASTROENTEROLOGIA 111 biliodigestivas se efectúan con asa desfuncionalizada en Y de Roux.Ganglios linfáticos regionales Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis en ganglios regionales M . y se paliará la ictericia con métodos miniinvasivos endoscópicos o percutáneos (Drenajes y Stents). QUIMIOTERAPIA Actualmente hay evidencia de efectividad con la combinación de Gemcitabina y DAP (Platino) en la paliación de cáncer de vesícula y vía biliar. la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma de ampolla de Vater se presentan con ictericia y prurito. M0 M0 M0 M0 M0 Cualquier M0 Cualquier M1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Duodenopancreatectomía en casos seleccionados. Tipo IV (no resecable): Maniobras paliativas percutáneas: drenajes o stents. Cualquier N. c) Tercio inferior (porción intrapancreática del colédoco -tumores de la región periampular): Duodenopancreatectomía cefálica. Tipo I: Resección y anastomosis biliodigestiva Tipo II: Resección y anastomosis biliodigestiva en la que los conductos derecho e izquierdo se anastomosan por separado a una única asa ileal. Los adenomas y adenocarcinomas de la ampolla tienen una mayor frecuencia en los individuos con poliposis adenomatosa familiar y síndrome de Gardner. Estadio IA T1. En la clínica. Estadio IIA T3. Si el tumor es pequeño o si existe alto riesgo quirúrgico se puede realizar una ampulectomía. .

células gigantes). Los contaminantes de las industrias químicas e hidrocarburos son mencionados como carcinógenos. Los familiares de primer grado de pacientes con cáncer de páncreas. La diabetes puede ser un factor primario de riesgo u originarse como resultado del cáncer. el mediastinal y de los ganglios mesentéricos. aunque el 80% de los casos ocurre entre los 60 y 80 años. La diseminación a distancia se produce principalmente hacia el hígado y los pulmones. aunque el incremento del riesgo por el mismo es bajo. Los ganglios yuxtarregionales incluyen la porción inferior del drenaje ganglionar paraaórtico.0/100. pancreaticoduodenal inferior. En menos del 5% de los casos existe una predisposición genética. tienen un incremento en el riesgo de padecerlo. invasión ganglionar en el 70% y venosa en el 50%. Las tasas de incidencia de cáncer de páncreas comunicadas por el registro de Concordia. gastropancreáticos izquierdos. También son factores de riesgo la dieta rica en grasas e hidratos de carbono refinados. cerebro y otras localizaciones.000 para las mujeres. aunque la causa exacta continúa poco clara.Carcinoma indiferenciado (células pequeñas. .Adenocarcinoma ductal (70% de los casos). La etiología del cáncer de páncreas es incierta.Tumor de células gigantes (símil osteoclastos) . de la arteria hepática. . Una forma de diseminación la constituye la progresión hacia los linfáticos del mediastino desde el retroperitoneo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se incluyen a continuación los tipos histopatológicos correspondientes a los carcinomas exocrinos. Afecta a todos los grupos etarios. también se presenta. En el 15% de los casos se encuentran asociados. • Amplitud del drenaje venoso. En el 65% de los casos se localiza en la cabeza de la glándula. mientras que el consumo de fibra vegetal tendría un papel protector. • Posición del páncreas que facilita la diseminación intraabdominal por siembra peritoneal cuando el peritoneo posterior está invadido. El consumo de tabaco es el más evidente y mejor estudiado. . Diversos factores ambientales han sido relacionados. La incidencia es similar en ambos sexos.3/100. El páncreas está rodeado por una rica red linfática con un drenaje troncal hacia el bazo (a la izquierda) y dos drenajes troncales (superior e inferior) a la derecha. La relación entre diabetes y cáncer de páncreas es compleja. por lo que deberían ser evaluados mediante el uso de ecoendoscopia (screenig). Las características anatómicas del páncreas favorecen la diseminación de la neoplasia: • Rico drenaje linfático.Displasia severa ductal (carcinoma in situ). . CONSIDERACIONES ANATÓMICAS El adenocarcinoma de páncreas puede ubicarse en cualquier porción del órgano. con pequeños vasos que van a desembocar en la vena esplénica. La mortalidad oscila entre el 75 y 95%. aunque con menor frecuencia.Carcinoma mucinoso (no quístico). en huesos. subpilórico y yuxtaaórticos. esplénico.Carcinoma con células en anillo de sello. pancreaticoduodenal superior. por lo que al momento de su diagnóstico presenta invasión perineural en el 90% de los casos.000 para los varones y de 5. La primera estación ganglionar está constituida por los grupos celíacos. ROFFO CÁNCER DE PÁNCREAS EPIDEMIOLOGÍA El adenocarcinoma de páncreas ocupa el cuarto lugar en la mortalidad por cáncer en Estados Unidos.112 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. . Entre Ríos. . .Carcinoma adenoescamoso. en el período 1990-1994 fueron 8. Es un tumor naturalmente invasor.

perdida de peso e ictericia. tumor de gran tamaño. . supera el 90%. Un beneficio potencial del examen es proporcionar la identificación de las lesiones metastásicas de pequeño volumen y no visualizadas por TC.Carcinoma sólido pseudopapilar. La biopsia percutánea guiada por ecografía o TAC está indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable y en pacientes con alta sospecha de linfomas. presente en el 70% de los casos. Debe ser trifásica con inyección rápida del bolo de contraste y cortes de 5 mm. Permite la identificación de la masa pancreática. Las lesiones malignas determinan una estenosis progresiva o abrupta e irregular del colédoco.Carcinoma intraductal papilar mucinoso(con o sin invasión).Carcinoma acinar. marcada elevación del CA 19. y sólo estaría indicada en pacientes con alto riesgo de enfermedad diseminada (tumores borderline. Su empleo rutinario en los pacientes que serán operados es motivo de controversia. la presencia de metástasis hepáticas y ascitis. La TAC helicoidal de tórax. asociada a la ecografía para el diagnóstico de una masa pancreática. de baja intensidad mal localizado. El examen físico deberá demostrar la existencia de masas abdominales palpables y/o ascitis.GASTROENTEROLOGIA 113 .Cistoadenocarcinoma mucinoso. así como poner en evidencia la presencia de metástasis o de progresión local. la ecografía es el primer método complementario a utilizar.endocrino (mixto). Los criterios de resecabilidad radiológicos son: • Ausencia de enfermedad extrapancreática. DIAGNOSTICO Clínica Los síntomas más frecuentes son: el dolor abdominal a predominio epigástrico. Cuando no se observa masa tumoral nítida en la TAC de alta resolución. . La sensibilidad y la especificidad de la TAC. cistoadenoma mucinoso o seroso con displasia moderada a severa). También es válida para guiar la punción biopsia.Cistoadenocarcinoma seroso. . Los marcadores tumorales más utilizados son el CA 19. En algunos centros. La Resonancia Magnetica Nuclear con gadolinio se utiliza cuando la TAC esta contraindicada (alergia a los contrastes iodados). . La citología positiva en el lavado peritoneal obtenida por laparoscopia o laparotomía es considerada como enfermedad metastásica (M1). La estadificación laparoscópica permite evidenciar metástasis peritoneales y de la superficie hepática (menores a 1 cm) que no fueron identificadas por medio de la TAC. .Carcinoma de células acinares. De la misma manera. tumores carcinoides o tumores endocrinos no funcionantes.9. La elevación del CA 19-9 por encima de su límite normal de 37 U/ml tiene una sensibilidad del 80% para identificar pacientes con cáncer pancreático y alcanza más del 95% cuando los valores son mayores a 200 U/ml. preferentemente por vía ecoendoscopica. también es utilizada en tumores de dudosa resecabilidad a los cuales se planea realizar neoadyuvancia. las condiciones del el árbol biliar intra y extra-hepático. La ecografía endoscópica es útil para el diagnóstico de pequeños tumores y para la obtención de información adicional acerca de la invasión de los vasos sanguíneos y del estado de los ganglios linfáticos. como así también una obstrucción por compresión o invasión del mismo.Tumores borderline (potencial maligno incierto): tumor solido pseudopapilar. . y es utilizado en el seguimiento post operatorio como predictor de supervivencia. y tumores de cuerpo y/o cola). y la ictericia. Diagnóstico por imágenes Permiten confirmar el diagnostico clínico. Tiene como inconvenientes la dependencia de la habilidad del operador y las limitaciones determinadas por las condiciones anatómicas del paciente. abdomen y pelvis es el estudio de elección para valorar la extensión de la enfermedad y la resecabilidad del tumor. Ante la presencia de la tríada sintomática señalada: dolor.Carcinoma ductal –endocrino (mixto). La CPRE también permite la colocación de stents paliativos de la ictericia. • Ausencia de invasión de la arteria mesentérica superior y del tronco celiaco. ya que disminuye el riesgo de siembra peritoneal. . Existe una relación entre los niveles preoperatorios y el estadio.9 y el CEA. la pérdida de peso a consecuencia de la malabsorción. . se utiliza también como indicador pronostico en pacientes con diagnostico de tumor irresecable o enfermedad disemi- .Pancreatoblastoma. la utilización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser útil para discriminar entre una obstrucción maligna o benigna. • Confluencia nítida entre la vena porta y vena mesentérica superior. La función del PET scan en el algoritmo diagnóstico del cáncer de páncreas aún no está definida.

MTS a distancia. 1.Invasion de AH (pasible de reconstrucción) • Cola. Plano graso claro alrededor del TC y AMS. • Cola. 2. Oclusión de VMS / VP (no pasible de reconstrucción) 4. Invasión de AMS >180 de su circunferencia 3. TC >180 de su circunferencia. Tumor en contacto con AMS o TC <180 de su circunferencia • Cabeza. VP: vena porta. 1. AH: arteria hepática. Oclusión de VMS / VP (no pasible de reconstrucción) 4. Invasión de Aorta / VC. AMS: arteria mesentérica superior. (2002) Tumor primario (T) Tx: Tumor primario no evaluable T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado al páncreas. 3. VC: vena cava. ESTADIFICACIÓN El sistema de estadificación se aplica a todos los carcinomas exocrinos (no están incluidos los tumores endocrinos y los tumores carcinoides). Metástasis en ganglios linfáticos más allá de la resección debe ser considerada irresecable TC: tronco celiaco. Invasión de AMS <180 de su circunferencia 3. 4. 2. Confluencia nítida entre VMS y VP. MTS a distancia. Ausencia de MTS a distancia. TNM. Oclusión corta de VMS (pasible de reconstrucción). Invasión de AMS / TC >180 de su circuferencia. Compresión severa de VMS / VP. • Cuerpo. 2. MTS a distancia (incluidos ganglios celiacos y/o paraaórticos).114 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 3. Invasión de Aorta / VC. ROFFO nada y que recibieron tratamiento con quimioterapia. 1. American Joint Committee on Cancer (AJCC). Los métodos de diagnostico permiten clasificar a los tumores en: 1-resecables Criterios de resecabilidad RESECABLE 1. IRRESECABLE 2-resecables borderline (cercanos a estructuras vasculares pero de dudoso compromiso) 3-irresecables (con invasión local de estructuras cercanas pero sin enfermedad a distancia) 4-enfermedad diseminada (presencia de metástasis a distancia) RESECABLE DUDOSO (BORDERLINE) • Cabeza / Cuerpo. 1. 3. 1. 2. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2 Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm en su dimensión mayor T3 Tumor que se extiende más allá del páncreas sin comprometer el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior T4 Tumor que compromete el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx No puede evaluarse metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia Estadios (AJCC) ESTADIO 0 TIS N0 M0 ESTADIO IA T1 N0 M0 ESTADIO IB T2 N0 M0 ESTADIO IIA T3 N0 M0 ESTADIO IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 ESTADIO III T4 CUALQUIER N M0 ESTADIO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1 . 2. VMS: vena mesentérica superior. Invasión de AMS.

aunque los datos presentados no son consistentes. Ésta se puede realizar por vía laparotómica. Cirugía: 1. La gemcitabine o sus combinaciones han mostrado actividad en el cáncer pancreático y es un fármaco paliativo útil. La metastasectomia no parece brindar beneficios. ya sea mediante un drenaje endoscópico o bien por vía percutánea (utilizando preferentemente drenajes internos mediante el empleo de stents). M1) El tratamiento es paliativo. se realizará una gastroenteroanastomosis y una hepaticoyeyunoanastomosis. Se solicitarán los estudios por imágenes cada 6 meses durante 2 años y luego anuales hasta el quinto año. Enfermedad clínicamente irresecable (T34N0-1M0) Si se determina su irresecabilidad en el preoperatorio. Seguimiento Control con examen clínico y marcadores (CA 19. debe considerarse QT con gemcitabine sola o combinada. La linfadenectomía con más de 10 ganglios linfáticos examinados está asociada a mayor supervivencia en pacientes con enfermedad N0. • En los casos en que no pudieran practicarse las técnicas anteriores por margen oncológico insuficiente o tumor multicéntrico: Pancreatectomía total. En pacientes de alto riesgo se puede plantear la RT luego de la QT adyuvante. pero si la respuesta es mala se debe intentar la fenolización del plexo solar. Enfermedad clínicamente resecable (T13N0-1M0) La táctica y la extensión de la cirugía dependen de la localización y del tamaño del tumor. la supervivencia en las mejores condiciones oscila entre 15 y 19 meses (menos del 1% a los 5 años). El drenaje biliar preoperatorio no debe ser usado rutinariamente y sólo está indicado en pacientes con sepsis por colangitis y cuando el procedimiento quirúrgico va a ser demorado. laparoscópica o bien en forma percutánea. En pacientes con buen PS. Adyuvancia: Se debe considerar con esquema basado en gemcitabine. aun- que las mejores combinaciones y su impacto real en la sobrevida están aún por ser demostradas. Neoadyuvancia: Es un tema controversial y sólo estaría indicada en la reducción de tumores borderline. 2. La RT combinada con la QT posterior al tratamiento quimioterapico debe considerarse en pacientes con enfermedad localmente avanzada. con un pequeño beneficio en la resecabilidad. Enfermedad diseminada (cualquier T. La conservación del píloro parece mejorar la calidad de vida y el estado nutricional. Si hay compromiso duodenal o se determina la irresecabilidad en el intraoperatorio. La paliación del dolor se puede lograr con la utilización de opioides. La resecabilidad es el factor de mayor importancia pronóstica en relación a la supervivencia global (hasta 20% en 5 años). cualquier N.9) cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses hasta el quinto año. Localización en cuerpo del páncreas: • Pancreatectomía corporocaudal (se asocia esplenectomía con extirpación de linfáticos del hilio esplénico). se realizará una paliación miniinvasiva (no quirúrgica) de la ictericia. En algunos centros también es utilizado en aquellos pacientes a los cuales se les va a realizar neoadyuvancia previa a la resección.GASTROENTEROLOGIA 115 TRATAMIENTO El tumor maligno de páncreas es clasificado como lesión “resecable” o “irresecable”. . Localización en cabeza y cuello del páncreas: • Duodenopancreatectomía cefálica con vaciamiento ganglionar de los territorios correspondientes (operación de Whipple). En los demás casos.

sin embargo. y el análisis de las autopsias demuestran que antes que sufrir recaídas a distancia. alimentos ahumados y curados con sal. Un estudio realizado por la Base Nacional del Cáncer en Estados Unidos en pacientes con CO entre 1985 y 1996 mostró que sólo el 10% de los tumores estaba limitado a la submucosa y no tenía ganglios comprometidos (Estadio IA). mesentéricos y . gastritis hipertrófica de Ménétrier). ocupacionales (trabajadores del carbón y del caucho). La explicación para estos pobres resultados es multifactorial. La incidencia más alta puede ser encontrada en Japón. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Regiones anatómicas. El único tratamiento potencialmente curativo es la resección quirúrgica. retropancreáticos. tabaco. déficit de vitamina A y C. y su incidencia relativamente baja contribuyen al retardo en el diagnóstico. Estos ganglios perigástricos se encuentran a lo largo de las curvaturas mayor y menor.116 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. la mayoría de los pacientes presentan al momento del diagnóstico enfermedad localmente avanzada o metastásica. preparación de los alimentos y otros factores ambientales. aunque aún después de lo que se cree una gastrectomía “curativa”. grupo sanguíneo A. que generalmente se lleva a cabo en estados avanzados en la mayor parte de los países occidentales. siendo probablemente estos tumores biológicamente más agresivos que los tumores distales y de tratamiento más complejo. Epidemiología y etiología La incidencia y mortalidad varían ampliamente en diferentes regiones del mundo.000 habitantes. El compromiso de grupos ganglionares distantes como los hepatoduodenales. pólipos gástricos adenomatosos. su incidencia ha disminuido en forma gradual. Chile y países de Europa del este y sudeste asiático con tasas de entre 30 y 100 casos por 100. principalmente a causa de cambios en la dieta. Por este motivo. y cirugía gástrica previa. países de baja incidencia como EE. infección por H. Pylori. La supervivencia a 5 años para los pacientes con cáncer gástrico Estadio II es del 29% al 37% y para los Estadios III del 8% al 20%. Entre los factores asociados con el aumento de riesgo pare el cáncer gástrico se encuentran factores nutricionales (alto consumo de sal y nitratos. la enfermedad recurre (localmente o a distancia) en la mayoría de los pacientes. ROFFO CÁNCER GÁSTRICO CONSIDERACIONES GENERALES El adenocarcinoma del estómago es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. Ganglios linfáticos regionales. Esta declinación se ha limitado a tumores distales. El seguimiento de los pacientes operados con criterio curativo y luego reoperados. Tercio superior: incluye cardias y fundus. Tercio medio: incluye la mayor parte del cuerpo. En muchos países. el 87% de los pacientes con mala evolución presenta recidivas locales.UU. En contraste. Los esfuerzos para mejorar estos malos resultados se centran en el desarrollo de tratamientos pre y postoperatorios adyuvantes. y lesiones precursoras (gastritis crónica atrófica. y Argentina tienen tasas de incidencia de sólo 4 a 10 casos cada 100 000 habitantes. alimentos mal refrigerados). antecedentes familiares de cáncer gástrico). La etiología del cáncer gástrico es multifactorial. Varios grupos linfáticos drenan las paredes del estómago. sistémicos y regionales. El pronóstico del cáncer gástrico continúa siendo malo. Otros grupos siguen los principales vasos arteriales y venosos. genéticos (anemia perniciosa. incrementándose desde mediados de los ochenta el número de adenocarcinomas gástricos proximales y de la unión gastroesofágica. La falta de factores de riesgo y de síntomas definidos. Tercio inferior: incluye la región antropilórica. Costa Rica.

3.Patrón macroscópico (clasificación de Borrmann). implantes peritoneales pelvianos que pueden detectarse en el examen rectal («anaquel» de Blummer). pérdida de peso. Ganglios más distales (N3 y N4) se consideran metástasis a distancia. examen físico endoscopia digestiva alta. linfomas. ascitis. Tipo 3: Ulcero-infiltrante. tronco celíaco (grupo 9). Asociados a metaplasia o gastritis crónica. que presentan enfermedad localmente avanzada y sin evidencias de metástasis en la TAC. Los ganglios a lo largo de las arterias coronaria (grupo 7). Los primeros pueden subsecuentemente ser clasificados en aquellos que potencialmente admiten una resección. Presenta extensión submucosa y metástasis tempranas. síntomas que evidencian la existencia de cáncer avanzado. con tendencia a formar glándulas. y metástasis umbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph). cuando está disponible. Si se planea una resección paliativa la laparoscopia no está indicada. En ocasiones los síntomas pueden sugerir la presencia de una localización específica. Tipo 4: Infiltrante en forma difusa. En aquellos pacientes con síntomas mínimos de enfermedad (que no requerirán cirugía paliativa). la hematemesis sólo ocurre en pocos casos. los portadores de un tumor irresecable y aquellos que por su condición general no están en condiciones de tolerar una cirugía abdominal mayor a pesar de tener lesiones potencialmente quirúrgicas.4 y 6) se agrupan como N1. Evaluación inicial Se debe realizar una historia clínica completa. radiografía de tórax. ANATOMÍA PATOLÓGICA El 95% de los tumores gástricos son adenocarcinomas y en general el término cáncer gástrico se refiere a éste tipo histológico. tienen tendencia a la diseminación hematógena. la estadificación laparoscópica de la cavidad peritoneal. carcinoides. Mientras que la pérdida de más del 10% del peso corporal está presente en el 80% de los pacientes. como la disfagia en tumores del cardias. demuestra enfermedad diseminada no diagnosticada por TAC en 13% a 30% de los pacientes. Debe ser sospechado en presencia de dispepsia prolongada y/o anemia de causa no aparente. El rol del PET en la estadificación del cáncer gástrico. CLÍNICA El cáncer gástrico no tiene sintomatología propia en sus etapas iniciales. El adenocarcinoma gástrico se clasifica según: 1. La Sociedad Japonesa para la Investigación del Cáncer Gástrico numera los grupos ganglionares de 1 a 16 según su ubicación y los agrupa a su vez en cuatro niveles de acuerdo a la localización del tumor primario. Tipo 2: Ulcerado. 2. la saciedad precoz en enfermedad infiltrativa difusa y el síndrome pilórico en tumores antrales. laboratorio completo y una tomografía computada (TAC) de abdomen En las mujeres se recomienda una TAC o ecografía pelviana y en los tumores de la unión esófago gástrica debe realizarse también una TAC de tórax. e investigado sin esperar la aparición de vómitos. leiomiosarcomas y GIST.Profundidad de invasión: Carcinoma gástrico temprano: confinado a mucosa y submucosa con independencia de la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. . hilio esplénico (grupo 10) y arteria esplénica (grupo 11) se agrupan como N2. hepática (grupo 8). a diferencia de lo que sucede en tumores de otra localización. Todo esto permite clasificar a los pacientes en dos grupos: pacientes con enfermedad aparentemente locorregional y pacientes con carcinoma metastásico. Otros tumores malignos más raros incluyen el carcinoma de células escamosas. Es la variante que predomina en áreas de alta incidencia de cáncer gástrico. Intestinal: Bien diferenciado. síndrome de impregnación neoplásica y tumor palpable. La ecoendoscopia. Las estaciones ganglionares linfáticas a lo largo de la curvatura menor (estaciones 1. el adenoacantoma. Afecta a pacientes de mayor edad.Subtipo histológico (clasificación de Lauren). no está aún definido. Difuso: presenta muy poca cohesión celular.3 y 5) y la curvatura mayor (estaciones 2. Carcinoma gástrico avanzado: infiltra hasta la muscular propia o la atraviesa. tumor ovárico (tumor de Krukenberg).GASTROENTEROLOGIA 117 paraaórticos se clasifican como metástasis a distancia. Frecuentemente los signos y síntomas de presentación son de enfermedad avanzada como ictericia. escasa diferenciación y células en anillo de sello. permite diagnosticar el T y el N con un 90% y 75% de sensibilidad respectivamente. Tipo 1: Polipoideo o vegetante.

Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 T4a T4b La extensión de la invasión no puede ser evaluada Sin evidencias del tumor Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia Tumor que invade lámina propia . sin perforación del peritoneo visceral que cubre estas estructuras. diafragma. *** Tumor que invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes **. o el epiplón. *** Tumor que invade la serosa (peritoneo visceral) Tumor que invade estructuras adyacentes * Nota: El tumor puede penetrar la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático. páncreas. intestino delgado y retroperitoneo. hígado. pared abdominal. o al epiplón menor o mayor. encontrados a lo largo de las curvaturas mayor y menor. tales como los hepatoduodenales. Ganglios Linfáticos regionales (N) Los ganglios linfáticos regionales son los perigástricos. glándula adrenal. Si hay perforación del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos. ** Nota: Las estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo. retropancreáticos.118 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 N2 N3 N3a N3b Ganglios linfáticos no evaluable No hay metástasis ganglionares * Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales * Nota La designación de pN0 debería ser utilizada si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos. incluyendo el estómago. esplénica y tronco celíaco. hepática común. independientemente del número total de ganglios removidos y examinados. Para estable- cer el pN el espécimen de la linfadenectomía debería contener al menos 16 ganglios linfáticos. el tumor se clasifica como T3. El compromiso de otros linfáticos regionales. y los ganglios localizados a lo largo de las arterias coronaria. *** Nota: La extensión intramural al duodeno o esófago es clasificada por la mayor profundidad de la invasión en cualquiera de estos sitios. el colon transverso. riñón. el tumor debería ser clasificado como T4. **. Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No evaluables No hay metástasis a distancia Metástasis a distancia . En este caso. ROFFO ESTADIFICACIÓN TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC-UICC). muscular de la mucosa o submucosa Tumor que invade lámina propia o muscular de la mucosa Tumor que invade submucosa Tumor que invade la muscular propia Tumor que invade el tejido conectivo subseroso sin invasión de peritoneo visceral ni estructuras adyacentes *. mesentéricos y paraaórticos es clasificado como metástasis a distancia.

Aún más controvertida es la extensión de la disección linfática requerida. R2: indica enfermedad macroscópica residual. (con al menos 15 ganglios removidos y examinados). R1: indica cáncer residual microscópico. pero no metástasis a distancia. La clasificación R se refiere al grado de enfermedad residual remanente luego de la resección del tumor: R0: indica que no hay enfermedad residual ni macroscópica. sin ulceración y bien diferenciados así como las resecciones locales laparoscópicas propuestas en trabajos japoneses. Estadio 0 Gastrectomía total o subtotal (según la localización). incluyendo la linfadenectomía regional. se requiere una gastrectomía total. Los principios del tratamiento quirúrgico incluyen resección completa (R0) con márgenes adecuados (5 cm o más) y linfadenectomía regional (con al menos 15 ganglios removidos y examinados). . la gastrectomía subtotal ha mostrado tener un resultado oncológico similar con un número significativamente menor de complicaciones comparada con la gastrectomía total. no está recomendada fuera de ensayos clínicos y debería estar limitada sólo a centros con gran experiencia. Para los tumores proximales actualmente la mayoría de los autores recomiendan la gastrectomía total si bien la gastrectomía subtotal proximal puede realizarse. Nota: Los tumores limitados a la mucosa tienen hasta 5% de metástasis en ganglios regionales y llega al 20% en tumores que invaden la submucosa. El tipo de resección (subtotal versus total) y el rol de la linfadenectomía extendida (D2) están sujetos a un amplio debate. con linfadenectomía regional Nota: la resección mucosa endoscópica para tumores intramucosos menores de 30 mm.GASTROENTEROLOGIA 119 ESTADIOS Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Tis T1 T2 T1 T3 T2 T1 T4a T3 T2 T1 T4a T3 T2 T4b T4b T4a T3 T4b T4b T4a Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3 N2 N3 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS La cirugía es el tratamiento primario y la única opción curativa para el cáncer gástrico potencialmente resecable (estadios I a III). Si la lesión compromete al estómago en forma difusa. II y III El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (R0) con márgenes adecuados (5 cm o más). Cuando la lesión compromete al cardias la resección debe realizarse incluyendo una longitud suficiente de esófago y realizando biopsia intraoperatoria que asegure la negatividad de los márgenes de resección. Estadios I. metástasis a distancia o compromiso de grandes vasos. Además todavía deben demostrarse sus beneficios en comparación con los excelentes resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico estándar (supervivencia a 5 años 94 a 97%). Para los tumores distales. Los carcinomas se consideran irresecables si hay evidencia de carcinomatosis peritoneal.

y a los T2 con factores de riesgo (pobremente diferenciados. ecoendoscopia o laparoscopia). la estandarización del procedimiento. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Si bien la cirugía laparoscópica cuenta con gran respaldo de los cirujanos japoneses en tumores gástricos tempranos. tronco celíaco (grupo 9). ROFFO La linfadenectomía D1 implica la resección de los ganglios linfáticos peri-gástricos (estaciones 1 a 6 de la clasificación japonesa -nivel ganglionar 1-). invasión vasculolinfática. Sin embargo los pacientes con T1 N0 M0 pueden ser observados. Si bien los dos estudios aleatorios realizados en occidente no demostraron beneficios y revelaron mayores tasas de morbilidad y mortalidad. empiezan a a parecer los primeros estudios comparativos con un reducido número de pacientes. sin embargo. La mayoría de estos pacientes. Las resecciones quirúrgicas ampliadas a órganos adyacentes comprometidos. tienen tasas de supervivencia a 5 años de 25% a 30% con una morbilidad aceptable cuando son realizadas por grupos quirúrgicos entrenados. lo que permitiría recomendar su realización por grupos quirúrgicos entrenados. • Recanalización con stent para pacientes ocluidos. No obstante. ADYUVANCIA Luego de una cirugía R0 y sin evidencias de metástasis los pacientes pueden recibir radioquimioterapia adyuvante basada en los resultados del int. si son R0. Estadio IV PACIENTES SIN METÁSTASIS A DISTANCIA Todos los pacientes que pueden ser resecados deberían ser llevados a cirugía seguida por tratamiento postoperatorio con quimiorradioterapia. hilio esplénico (grupo 10) y arteria esplénica (grupo 11). A pesar de numerosos estudios publicados existe todavía controversia sobre el valor de la linfadenectomía D2. o N+. los resultados de otros estudios realizados por grupos quirúrgicos experimentados reportan beneficios en supervivencia y baja tasa de complicaciones.120 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.0116. alto grado histológico. los excelentes resultados reportados y su uso rutinario impiden. poca experiencia en este tipo de cirugía y el diseño inapropiado de los trabajos que incluían la esplenopancreatectomía caudal de rutina como parte del vaciamiento D2. No se recomiendan la pancreatectomía caudal ni la esplenectomía como parte de una linfadenectomía D2 para resecar los ganglios a lo largo de la arteria esplénica y del hilio esplénico porque no sólo no se han demostrado beneficios oncológicos sino que están asociadas a la mayor parte de las complicaciones de los vaciamientos D2. carecen del volumen necesario de pacientes para aportar en poco tiempo series aleatorizadas comparativas entre cirugía abierta y lapararoscópica. Estos pacientes deberían ser considerados candidatos para ensayos clínicos. Opciones de tratamiento. el sangrado o la obstrucción. T4. En Japón. tienen tumores que no son resecables con intención curativa al momento del diagnostico (determinados por la exploración quirúrgica o preoperatoriamente con TC. La linfadenectomía D2 requiere la disección de los ganglios de la arteria coronaria estomáquica (grupo 7). • Quimioterapia paliativa. todos los pacientes recientemente diagnosticados con metástasis peritoneales o hematógenas deberían ser considerados candidatos para ensayos clínicos y abordados en forma multimodal. por obvias razones éticas. que llevan años utilizándola en tumores con mayor progresión local. la realización de estudios randomizados. • Radioterapia paliativa para aliviar el dolor. Las drogas antineoplásicas utilizadas son el 5-Fluorouracilo (5-FU) más Leucovorina (LV) según el esquema de Macdonald. aunque con resultados muy satisfactorios y con supervivencias a 5 años superponibles a la cirugía a cielo abierto. invasión neural o edad menor a 50 años). Constituyen el nivel ganglionar 2. • La resección paliativa debería ser reservada para pacientes con sangrado persistente u obstrucción. Los malos resultados antes aludidos pueden ser explicados por el alto número de centros participantes. PACIENTES CON METÁSTASIS A DISTANCIA A causa de que la supervivencia es pobre a pesar de todos los recursos terapéuticos disponibles. A pacientes con resecciones R1 y R2 se les debería ofrecer radioquimioterapia. aún no ha recibido el aval definitivo en estadio más avanzados. Este plan terapéutico es ofrecido a pacientes con performance . hepática (grupo 8). Varios grupos occidentales. Se debería ofrecer adyuvancia con radioquimioterapia a aquellos pacientes con T3. Sólo están indicadas cuando hay infiltración directa del tumor.

GASTROENTEROLOGIA 121 status £ 2. QUIMIOTERAPIA EN PACIENTES CON CARCINOMA GÁSTRICO LOCALMENTE AVANZADO. NEOADYUVANCIA La neoadyuvancia es un tratamiento que aún se halla bajo evaluación y que sólo debería llevarse a cabo dentro de protocolos clínicos. cuando se la compara con diferentes tratamientos paliativos. y recientemente en combinación con nuevos fármacos como el irinotecan. Quimioterapia En los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico. o en el tratamiento local de la enfermedad en casos seleccionados (p. y sin comorbilidades que contraindiquen el tratamiento oncológico. Para incluir dichas áreas dentro del campo de tratamiento y sin dañar a los órganos sanos vecinos es recomendable el uso de técnicas tridimensionales basadas en las imágenes pre y postoperatorias. antálgico. en la disfagia). NO QUIRÚRGICO O METASTÁSICO. en cuanto a supervivencia y mejoría de la calidad de vida. ya sea con criterio hemostático. la edad y las comorbilidades asociadas del paciente. prescriptas al lecho de la gastrectomía y áreas ganglionares regionales. Oxaliplatino. Capecitabine) Radioterapia La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico.8 cGy por 5 días) durante 5 semanas. Pautas más usadas: • 5-FU/LV/Cisplatino • ECF (Epirubicina/Cisplatino/5-FU) • PELF (Cisplatino/ Epirubicina/LV/5-FU) • DCF (Docetaxel/ Cisplatino/5-FU) • FLOX (5-FU/LV/Oxaliplatino) • Irinotecan/5-FU/ LV • EOX (Epirubicina. La dosis de radioterapia es de 45 Gy (fracciones 1. Los diferentes regímenes están basados en 5-FU/ cisplatino más antraciclinas. ej. La elección de la pauta de quimioterapia se basa en el performance status. oxaliplatino y docetaxel. la poliquimioterapia ha demostrado beneficios. La quimioterapia en combinación ha demostrado una supervivencia mediana significativamente mayor en comparación con pautas de monoquimioterapia. .

a través de la combinación de cirugía de citorreducción máxima más HIPEC. se han publicado cifras de sobrevida a 5 años que. los 6 a 12 meses. superan el 30%. la citorreducción quirúrgica completa. Así. abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. pobre respuesta terapéutica. • Tomografía computada de tórax. • Colonoscopia. como única modalidad. Por otra parte. Basados en estos conceptos (enfermedad regional. El comité podrá considerar de manera preferencial los siguientes recursos para completar la estadificación: • La tomografía por emisión de positrones (PET). el 25% de los pacientes operados con criterio curativo por un CCR tendrá recaída confinada sólo al peritoneo. Además. prerrequisito indispensable para lograr estos resultados se alcanza sólo en el 50% de los pacientes con CP por CCR. (no dejar de evaluar la existencia de implantes en la pared abdominal). corta sobrevida) se han propuesto nuevas modalidades que intensifican el “componente regional” del tratamiento. 1. En el 8% de los casos la CP se manifiesta en forma sincrónica con el CCR primario. en series históricas. Sin embargo. ROFFO Guía para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal (CP) secundaria a carcinoma colorrectal (CCR) mediante cirugía de citorreducción máxima más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). . deberá contar con: • Examen clínico completo. es una estrategia cuya eficacia aún no ha sido probada para el subgrupo de pacientes con CCR con enfermedad metastásica limitada al peritoneo. • Pruebas de laboratorio de rutina (CEA y CA-19).122 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. en el CCR la CP no es sinónimo de enfermedad sistémica: se trataría de “un primer paso del proceso de diseminación”. Según Sugarbaker. El tratamiento sistémico. • La laparoscopia preoperatoria en los pacientes con una inadecuada o contradictoria información sobre la CP. dado que ninguno de los ensayos clínicos modernos ha evaluado en forma específica la respuesta terapéutica de la CP. la mediana de sobrevida esperable para un paciente con CP por CCR tratado con quimioterapia no supera. candidatos a citorreducción quirúrgica máxima y HIPEC. en algunas series. el 30% de los pacientes con CCR tendrá CP en algún momento de la evolución de su enfermedad. Aproximadamente. Esta situación se podría homologar a lo aprendido en el tratamiento de las metástasis hepáticas de CCR. Evaluación preoperatoria La valoración preoperatoria de los pacientes con CP por CCR. ya que podría permitir establecer su extensión.

5 cm. SCC 2: lesión residual ‡ 2. 2.5 mm. neutrófilos ‡ 1. 2. Si se hizo citorreducción y no se logró una enfermedad residual menor de 2.5 mg / dL) Adecuada función cardiopulmonar y evaluación por los servicios de Anestesiología y Cardiología Ausencia de tratamiento quimioterápico y/o radiante en los 30 días previos al procedimiento y antiangiogénicos en las últimas 6 semanas Ausencia de neuropatía clínicamente evidente Consentimiento informado por escrito. salvo que el esquema administrado pueda ser considerado inadecuado para los estándares actuales. luego de una exploración minuciosa. Criterios de selección de pacientes con CP de CCR para citorreducción quirúrgica máxima y HIPEC. transaminasas de hasta 5 veces por encima del valor normal. de preferencia con un ICP (índice de carcinomatosis peritoneal) no superior a 20.5 mm £ 2. • Múltiples sitios de obstrucción intestinal. se considere que la enfermedad residual va a ser menor de 2. Criterios asociados con la extensión de la CP Esta modalidad de tratamiento se aplica a pacientes con CP secundaria a CCR. SCC 1: lesión residual < 2. coagulación en rango normal) Función renal adecuada (creatinina £ 1. .GASTROENTEROLOGIA 123 2. • Más de 3 metástasis hepáticas o lesiones (aunque sean resecables) que requieran procedimientos mayores.1. lo aconsejable para iniciar la citorreducción es que. incluyendo la autorización para la utilización de los datos de la historia clínica en trabajos científicos Todos los pacientes serán evaluados en el marco de un comité multidisciplinario.4. Criterios que desaconsejan el intento de una citorreduccción completa: • Enfermedad extraabdominal.2. 2. ya sea sincrónica o por recaída. Durante el acto operatorio. 2. SCC 3: lesión residual > 2. plaquetas ‡ 100.500 / mm3. como los que lo estén recibiendo sin demostrar progresión de enfermedad.5 mm aconsejamos no hacer HIPEC. • Obstrucción ureteral. Serán elegibles tanto los pacientes vírgenes de tratamiento quimioterápico para su enfermedad avanzada. Cualquier excepción a los criterios descriptos deberá ser considerada en dicho comité. Sugerimos no efectuar citorreducción y HIPEC a aquellos pacientes que presenten progresión de enfermedad intraquimioterapia. • Obstrucción de la vía biliar. Criterios generales Edad £ 70 años PS (ECOG) 0-2 Confirmación histológica del primario y/o de la carcinomatosis Ausencia de enfermedad extra-abdominal y de adenopatías retroperitoneales Hasta tres metástasis hepáticas siempre que requieran procedimientos resectivos menores Buena función de la médula ósea (hemoglobina ‡ 9 g / dL.5 cm o nódulos confluentes irresecables.3.5 mm. Todos los pacientes que hayan recibido tratamiento con citorreducción máxima y HIPEC serán valorados por el Comité de Tumores para la indicación de quimioterapia sistémica postoperatoria. Criterios asociados al volumen de enfermedad residual Utilizamos el Score de Completitud de Citorreducción (SCC) de Sugarbaker: SCC 0: sin lesión residual macroscópica.000 / mm3) Función hepática normal (bilirrubina £ 2 mg / dL.

... ...... ..Colon transverso........ ovarios) – Vejiga Fondo de saco de Douglas – rectosigma...... Mitad distal del ileon..0 cm LS 3 Tumor > 5... . Colon descendente ...... ... Mitad proximal del yeyuno.....Cola de páncreas – Serosa de las caras anterior y posterior de estómago.. El rango de este índice puede variar entre 0 y 39 (ver cuadro).. Colon ascendente ...... ...... .Ciego – Apéndice. .Gotera parietocólica derecha. Aparato genital interno en la mujer (útero....... ..Epiplón menor – Ligamento falciforme.....124 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. . ROFFO • Enfermedad en mesenterio de gran volumen y riesgo vascular intestinal... . • Enfermedad voluminosa en el ligamento gastro-hepático.0 cm o confluente 0 Umbilical 1 Hipocondrio derecho 2 Epigastrio 3 Hipocondrio izquierdo 4 Flanco izquierdo 5 Fosa ilíaca izquierda 6 Pelvis 7 Fosa ilíaca derecha 8 Flanco derecho 9 Yeyuno superior 10 Yeyuno inferior 11 Íleon superior 12 Íleon inferior REGIÓN 0: Umbilical 1: Hipocondrio derecho 2: Epigastrio 3: Hipocondrio izquierdo 4: Flanco izquierdo 5: Fosa ilíaca izquierda 6: Pelvis 7: Fosa ilíaca derecha 8: Flanco derecho 9: Yeyuno superior 10: Yeyuno inferior 11: Íleon superior 12: Íleon inferior ÓRGANOS COMPROMETIDOS Incisión mediana – Totalidad del epiplón mayor .. Valoración intraoperatoria El sistema que proponemos para la cuantificación intraoperatoria de la extensión de la CP es el Índice de Carcinomatosis Peritoneal (“ICP”) que está basado en el número de regiones abdominales y pelvianas comprometidas (divididas en 13 áreas) y en el tamaño de los implantes peritoneales (cuantificados con un puntaje de 0 a 3) en cada una de ellas..... trompas. .5 cm LS 2 Tumor hasta 5...... Score según tamaño lesional LS 0 No se ve tumor LS 1 Tumor hasta 0.. Peritoneo de pared pelviana lateral al colon sigmoideo – Colon sigmoideo. Mitad proximal del ileon. Grasa preperitoneal epigástrica . Índice de carcinomatosis peritoneal Regiones Tamaño de la lesión ..... Superficie inferior del hemidiafragma izquierdo ......Gotera parietocólica izquierda...Lóbulo hepático izquierdo . Este es el sistema elegido por consenso en la reunión internacional de CP en Milán (diciembre de 2006).. 3. . Peritoneo de pared pelviana derecha . ..Bazo.. Superficie superior del lóbulo derecho hepático – Superficie inferior del hemidiafragma derecho – Espacio retrohepático derecho... Mitad distal del yeyuno.....

3. J Clin Oncol 2005. The role of laparoscopy to evaluate candidates for complete cytoreduction of peritoneal carcinomatosis and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Flynn PJ. 21:799-806. Sugarbaker PH. yeyuno. 9. Sideris L. 11:518-21. Colorectal Cancer Surveillance: 2005 Update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline. Fehrenbacher L. Elias D. Eur J Surg Oncol. Glehen O. Vignal J. Ortega-Perez G. Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. 6. Proponemos el uso de las guías de seguimiento de ASCO para CCR operado con criterio curativo. Glehen O. trompas. Elias D. et al. 30:391-8. Kroger R et al. pero con tomografía computada cada 4 a 6 meses. Sugarbaker PH. 31(5):540-3. et al. Koops W. 2005 Jun. hecho que dependerá de factores relacionados con la institución y de las características y antecedentes de cada paciente: 1. ovarios). 14. Esquivel J. • Se realizará la peritonectomía circunscripta solamente al peritoneo afectado por carcinomatosis. Elias D. in press. Review. 7. Tratamiento con HIPEC Se aplican dos líneas terapéuticas posibles de HIPEC. et al. recto. (Staging videolaparoscopy of peritoneal carcinomatosis)Tumori. Delperro JR.91:747-54. Ann Surg Oncol 2004. et al. Pomel C. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus statement. Glehen O.. J Clin Oncol 2004. 2003 Jul-Aug. Schreiber V. Somerfield MR. Kwiatkowski F. • Electrovaporización de la carcinomatosis con electrobisturí en potencia de corte mayor a 100 W con extremo esférico. Sticca R. J Clin Oncol 2003. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: long-term results of intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin following complete cytoreductive surgery. Cirugía de la citorreducción Técnica de Citorreducción • Abordaje abdominal por incisión xifopubiana mediana. íleon. HIPEC con Oxaliplatino. Bevacizumab in combination with fluorouracil and leucovorin: an active regimen for first-line metastatic colorectal cancer. 5. Chang D. 14:35-41. Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. 6. 2. Hainsworth JD. Farkhondeh F. 5. Eur J Surg Oncol 2004. 13. 2. 10: 4. 8. Ann Surg Oncol. Rouzier R. Treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: impact of complete cytoreductive surgery and difficulties in conducting randomized trials. HIPEC con Mitomicina C. III. J Clin Oncol 23:85128519. Gouy S. • En todos los casos se realizará colecistectomía y omentectomía total. Int J Gynecol Cancer 2004. et al. 4. Bibliografía 1. de Bree E. Eur J Surg Oncol 2005. Mithieux F. Sugarbaker PH. Appleyard TL. in press.: Preoperative computed tomography and selection of patients with colorectal peritoneal carcinomatosis for cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. 23:3502-8. 10. et al. Carmignani CP. Update on Surgical Oncology in Europe 2001. Gastroenterol Clin Biol. Desch CE. 89(4 Suppl):70-7. estómago. Cotte E. Raynard B. útero. Sugarbaker PH. bazo. colon. Benson AB. Gilly FN. Elias D M. 22:3284-92. Surgery combined with peritonectomy procedures and intraperitoneal chemohyperthermia in abdominal cancers with peritoneal carcinomatosis: a phase II study. Longterm results of cytoreductive surgery for advanced and recurrent epithelial ovarian cancers and papillary serous carcinoma of the peritoneum. et al. Br J Surg 2004. 12. 11. Hurwitz HI. SayagBeaujard AC. Look M. cápsula de Glison. The management of synchronous peritoneal carcinomatosis and hematogenous metastasis from colorectal cancer.GASTROENTEROLOGIA 125 4. Italian. Seguimiento Sugerimos un cercano seguimiento dado que hay datos en la literatura que permitirían pensar que los pacientes con recidiva de la enfermedad limitada al peritoneo se podrían beneficiar de un segundo procedimiento de citorreducción y HIPEC. • Se resecarán otros órganos y/o estructuras solamente cuando sea indispensable para conseguir una citorreducción óptima (peritoneo diafragmático. . Valle M. Intraperitoneal chemohyperthermia. Garofalo A.

Peritonectomy procedures. Sugarbaker. Br J Surg 2004:91:739-746. Verwaal VJ. Update on chemotherapeutic agents utilized for perioperative intraperitoneal chemotherapy. 27. Sugarbaker P H.: Computed tomographic characterization of malignant peritoneal mesothelioma. . 10:112-122. Sugarbaker PH. Sugarbaker. in press. Torres Moras J et al. 17. Zoetmulder FA: Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Cancer Res 1990. 40:256-60. Management of peritoneal surface malignancy. de Bree E. 221:29-42. et al. Yan TD. A systemic review on the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal carcinoma. Sugarbaker PH. Sugarbaker PH: Successful management of microscopic residual disease in large bowel cancer. 50:5790-4. Cancer Chemother Pharmacol 1999:43 Suppl: S15-S25. van Tinteren H. Yan TD. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. 21:3737-43. et al. New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome. J Clin Oncol 2003. Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. 23. 88:58-63. 16. Cancer 2000. 28. Sadeghi B. Zoetmulder FA. Verwaal VJ. 5th International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. 26. Carmignani CP et al. van Ruth S. 18. Savady R.126 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 15. 25. Rationale for early post-operative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) in patients with advanced gastrointestinal cancer. van Ruth S. 21. Cancer Research 1980. Muskovin M et al: Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Tumori 2005:91:394-400. et al. Haveric N. 24. Verwaal VJ. DeBruijn EA. The Oncologist 2005. van Tinteren H. Adcock R A. Spratt J S. P H. J Clin Oncol. Surgical Oncology of North America 2003. 22. 19. van Ruth S. 91:739-46. Annals of Surgical 1995. Glehen O. P H. Lancet Oncol 2006. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. 12: 3. Br J Surg 2004. 20. 7:69-76. Graves T. Sugarbaker PH. Black D. Arvieux C.

el cáncer de colon presenta una incidencia ajustada (por 100. Los menores de 40 años representan menos del 10% casos. 2. con el pico de edad a los 65 años. del 6% en ambos sexos (las mujeres tienen una mayor expectativa de vida).GASTROENTEROLOGIA 127 CÁNCER DE COLON Y RECTO 1.7 para varones y 9. 1984 -1992) fueron 13. según el registro de tumores del partido de Concordia (Entre Ríos).3 para mujeres. 2. Tabla 1.7 respectivamente. durante toda la vida. La incidencia del cáncer colorrectal aumenta a partir de los 40 años. Disminuyen la incidencia Consumo de vitamínas anti-oxidantes Consumo de frutas y vegetales frescos Uso regular de AINES Dieta rica en calcio . inflamatorios e hiperplásicos). En los Estados Unidos de América se calcula un riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal. Las tasas ajustadas de mortalidad por cáncer colorrectal para la Argentina (por 100. su efecto beneficioso sería mediante la disminución del consumo de carnes rojas o grasas.6 y 10. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE CÁNCER COLORRECTAL Aumentan la incidencia Dieta hiper calórica Alto consumo de carnes rojas (> asadas o fritas) Alto consumo de grasas saturadas Exceso en el consumo de alcohol (CA recto) Tabaquismo prolongado Vida sedentaria Obesidad El consumo de fibras no tiene un efecto protector per se.4 para varones y 12. Factores ambientales La incidencia de los factores ambientales más importantes se resumen en la tabla 1. Pólipos colorrectales Los pólipos colorrectales se clasifican desde el punto de vista histológico en neoplásicos (adenomatosos) y no neoplasicos (hamartomatosos. En la Argentina. Epidemiología El cáncer colorrectal representa el 13% de los cánceres humanos y causa aproximadamente el 10% de la muertes por tumores malignos. mientras para el cáncer de recto las cifras son de 13.1.2 para mujeres. Existen amplias variaciones geográficas (30/ 40 veces) en la incidencia de esta patología (Alaska 70 / 100.000 habitantes) de 11.000 habitantes. Gambia 2 / 100.000 habitantes del sexo respectivo.2. Factores de riesgo Existen múltiples factores predisponentes para el desarrollo del cáncer colorrectal y los podemos dividir desde un punto de vista académico en cuatro grupos: 2. según los resultados de estudios prospectivos .000 habitantes).

Esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo de múltiples pólipos en todo el tracto gastrointestinal.Intestino delgado . que evolucionan en un 100% de los pacientes al carcinoma invasor. Factores genéticos: Enfermedades hereditarias I. En la tabla 2. Se clasifican desde el punto de vista histológico en tubulares. > frecuencia de cáncer en el colon derecho a una edad más temprana (media edad = 43 años). Se asocia con manifestaciones extracolónicas benignas y malignas: Benignas: . de la extensión y de la edad del diagnóstico. La alteración genética asociada con esta enfermedad es una mutación en el gen de la poliposis adenomatosa colónica. 2. Polipósis adenomatosa familiar (P AF) Representa la causa de alrededor el 1% de los carcinomas colorrectales.Tumores tiroideos .Piel III.Quistes epidérmicos 3.Útero .Pelvis renal . Se asocia con tumores extracolónicos en : . Enfermedad autosómica dominante con 80% de penetrancia.Tumores duodenales o gástricos . Enfermedad Inflamatoria intestinal Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa representan un riesgo aumentado de cáncer colorrectal. Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos colónicos.Estómago . Los sujetos que tienen un familiar de primer grado que ha sufrido o sufre cáncer colorrectal tienen un riesgo de 1.Tumores desmoides Malignas: .3.Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina .8 a 8 veces más elevado que el de la población general de sufrir este tipo de neoplasia maligna. A menudo individuos con enfermedad asintomática tienen pérdida de sangre oculta por el tumor y el volumen de sangrado aumenta con el tamaño y el grado de ulceración de la lesión. Debe sospecharse la existencia de cáncer de . ROFFO Los pólipos adenomatosos representan el origen de entre el 60% y el 80% de los carcinomas colorrectales. +++ ++ + > Riesgo en sesil Riesgo Relativo = 5 Riesgo Relativo = 20 Riesgo Relativo = 6 6% 35% 2. Cáncer colorrectal familiar En 20 – 30% de los cánceres colorrectales existe una predisposición hereditaria sin un síndrome conocido. Tabla 2.4. que se hereda en forma autosómica dominante con una penetrancia del 90%. cuando no se realiza la colectomía profiláctica. RIESGO DE MALIGNIZACION DE LOS PÓLIPOS SEGÚN SUS CARACTERISTICAS RIESGO DE MALIGNIZACIÓN HISTOLOGÍA Velloso (5%) Tubulovelloso (20%) Tubular (75%) MORFOLOGÍA Sesil Vs pediculado TAMAÑO < 1 cm > 1 cm NÚMERO Adenómas múltiples DISPLASIA Bajo grado Bajo grado .Ovario . Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Sind.Tumores del sistema nervioso central II.Adenoma de la corteza adrenal . con predominio en el colon. El riesgo en ambos casos.Vejiga .128 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Los síntomas varían en cierto punto.Ureter . Cuadro clínico Los adenocarcinomas de colon y recto crecen lentamente.Dientes supernumerarios . varía en función de la antigüedad de la enfermedad. en función de la localización y del tamaño tumoral. de Lynch) Representa la causa de aproximadamente el 3% de los carcinomas colorrectales. se representa su riesgo de malignización de acuerdo a sus características.Osteomas mandibulares .Vías biliares . vellosos y tubulovellosos.

Permite realizar biopsia de lesiones sospechosas. tenesmo o cambio de calibre de las heces. Otros estudios. de metástasis hepática y/o retroperitoneal y/o en algunos casos de carcinomatosis peritoneal.GASTROENTEROLOGIA 129 colon derecho en presencia de dolor abdominal. pus) en las deposiciones. Factores de pronóstico independiente en pólipos de colon: • Grado histológico • Nivel de invasión • Estado de los márgenes de resección • Compromiso linfático y/o venoso Factores pronósticos adversos: • Carcinoma de alto grado • Tumores a menos de 1 mm desde el margen de resección • Compromiso linfático y/o venoso . en todos los casos antes de una cirugía colorrectal. la distancia desde el margen anal de una manera más precisa que la fibrocolonoscopia. Permite también establecer. En los pacientes con carcinoma de recto. 4. Colon por enema doble contraste: Se realizará. Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Permite evaluar la presencia de invasión de órganos vecinos. Tiene una mayor sensibilidad que el colon por enema para la detección de lesiones pequeñas. Se debe pensar en la existencia de cáncer de recto en presencia de pérdidas anormales (sangre. Están excluidos de esta denominación los adenomas con carcinoma intraepitelial o intramucoso. y de cáncer de colon izquierdo en presencia de dolor abdominal. que tiene una importancia fundamental en el diagnóstico y en el manejo de los tumores de recto medio e inferior. 5.2. El cáncer de recto tampoco tiene sintomatología propia. la resonancia magnética (de alta resolución con cortes finos de pelvis) y/o la ecografía endorrectal (360º) han mostrado mayor sensibilidad y especificidad para su estadificación loco-regional y consideramos que deben realizarse en todos los casos. No se utiliza para diagnóstico. así como de dolor tardío. Su utilidad es aún mayor. independientemente del resultado de la RSC. Pólipos colónicos Se considera “pólipo maligno” a aquel adenoma colorrectal que contiene carcinoma invasor que se extiende a través de la muscular de la mucosa e invade la submucosa. Anatomía patológica 5. 4. cistoscopia o centellograma óseo. siendo menos frecuente la obstrucción. Se determinará en función del riesgo de presentar metástasis pulmonares y de los recursos disponibles cual estudio realizar. Se debe realizar sistemáticamente antes de comenzar cualquier tratamiento por carcinoma colorrectal. regional y a distancia de la enfermedad. anemia o masa abdominal palpable en fosa íliaca o flanco derecho. Tomografía computada de tórax con contraste endovenoso o Rx. Permite tener una mejor conformación anatómica del colon y su relación con la lesión.1. como por ejemplo. de tórax frente y perfil: Útil para descartar metástasis pulmonares. independientemente del resultado del tacto rectal. en los casos en que la fibrocolonoscopia (FCC) no fue completa. cambio de hábito intestinal o hemorragia. Permite tambien evaluar la morfología y función renal. seguido por un examen físico completo que no debe obviar el tacto rectal.1. además de la identificación y eventual resección de lesiones sincrónicas. moco. Fibrocolonoscopia o videocolonoscopia: Es el siguiente examen a realizar. por carecer de potencial metastásico. Para diagnóstico: Ante la sospecha de un tumor colorrectal la evaluación del paciente comienza por el interrogatorio. Métodos de estudio 4. ya que tiene una mayor sensibilidad que la fibrocolonoscopia y el colon por enema para el diagnóstico de las lesiones rectales. obstrucción. de ser posible. (excepto en los tumores de ciego que comprometen la válvula ileocecal). en estos casos. orientado a recoger datos referidos a la sintomatología y a los antecedentes personales y familiares del paciente. Para estadificación: En todo paciente a quien se diagnostica un carcinoma colorrectal se deben realizar estudios para determinar la extensión local. Antígeno carcino embrionario (CEA): Marcador tumoral útil como factor pronóstico (preoperatorio) y para seguimiento (pos-operatorio). y sus manifestaciones se superponen con la de otras afecciones rectales. Rectosigmoideoscopia (RSC): Es el primer examen recomendado para el estudio de los tumores de colon sigmoides y rectales. que tiene importancia para la estrategia del tratamiento y para el pronóstico. pero no constituyen estudios de rutina. se realizan en función de la sintomatología o de los hallazgos de los estudios previos.

ROFFO Se debe consignar el tipo de pólipo (tubular. Puede utilizarse tanto para biopsias como para especímenes de resección quirúrgica.1 Carcinoma intramucoso • 5. * El carcinoma medular se asocia a inestabilidad microsatelital y se caracteriza por nidos sólidos o trabéculas con denso infiltrado linfoide. velloso.2 Carcinoma submucoso o con mayor invasión Categoria 5 5. independientemente del estadio. que para los japoneses se define únicamente por cambios citológicos característicos. pólipo serrato sésil. como en occidente. los carcinomas de células en anillo de sello. La diferencia más importante se da con respecto al término “carcinoma”.3 Sospecha de carcinoma invasor Neoplasia invasora • 5. pero no por invasión de la lámina propia.2. En el consenso se crearon cinco categorías de lesiones.1 Adenoma/displasia de alto grado • 4. túbulovelloso. CLASIFICACIÓN DE VIENA DE NEOPLASIA EPITELIAL GASTROINTESTINAL Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4 Negativo para neoplasia/displasia Indefinido para neoplasia/displasia Neoplasia no invasora de bajo grado (adenoma/displasia de bajo grado) Neoplasia de alto grado no invasora • 4. por lo cual también tienen importancia para el médico clínico. hamartomatoso o indeterminado). los de células pequeñas y los indiferenciados son de alto grado histológico y presentan un pronóstico adverso. Clasificación Histopatológica del carcinoma colorrectal • Adenocarcinoma • Adenocarcinoma mucinoso • Carcinoma de células en anillo de sello • Carcinoma de células pequeñas • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma medular • Carcinoma indiferenciado • Otros • Carcinoma de tipo histológico no determinado Notas: * Por convención. Clasificación de Viena de neoplasias gastrointestinales La discrepancia entre patólogos japoneses y occidentales en el diagnóstico de adenoma/ displasia versus carcinoma en neoplasias gastrointestinales motivó la creación de una clasificación de consenso para la evaluación de estas lesiones. adenoma serrato tradicional. con variabilidad en el tamaño y la configuración de las estructuras glandulares. estas categorías reflejan diferencias en el comportamiento biológico esperado de las lesiones. * El término “carcinoma NOS” no forma parte de la clasificación de la OMS. aplicables a todo el tracto gastrointestinal. * Las características macroscópicas de los tumores están influenciadas por la etapa de la historia natural en que es diagnosticada la enfer- . * La característica que define al adenocarcinoma colorrectal es la invasión a través de la muscular de la mucosa hasta la submucosa.130 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. * La mayoría de los adenocarcinomas colorrectales son formadores de glándulas. Tabla 3. Además.2 Carcinoma no invasor (carcinoma in situ) • 4.

Se invirtió la subdivisión de las lesiones T4. adenopatías yuxta-regionales. pulmón y cerebro.Se considera N1c a aquellos casos sin metástasis nodales regionales pero con depósitos tumorales en la subserosa.Colon descendente . pero no excluye otras clasificaciones. El tumor remanente en un paciente luego de una terapia con intención curativa se denomina con el sistema R. Esto disminuye el riesgo de una sub-estadificación de los pacientes. con un crecimiento predominantemente intramural. Los patólogos occidentales denominan al carcinoma intramucoso “displasia de alto grado”. infiltrativo difuso (linitis plástica). 2) A lo largo de las arcadas vasculares de la arteria marginal. mesenterio o tejido pericólico o perirrectal no peritonealizado. se recomienda el examen de un mínimo de entre 12 y 15 ganglios linfáticos con la pieza resecada. El sufijo “y” se aplica a aquellos casos en que la clasificación sigue a quimio o radioterapia (ej: ypTNM o ycTNM). De acuerdo al consenso del Colegio Americano de Patólogos (CAP). 5. • Alto grado: adenocarcinoma poco diferenciado y carcinoma indiferenciado (menos de 50% de formación de glándulas).GASTROENTEROLOGIA 131 medad. Grado Histológico Existe una gran variabilidad interobservador. 6. con un crecimiento intraluminal predominante. se basa en la invasión tumoral en la pared intestinal (T). linfomas y tumores carcinoides del colon. El ítem “T” se refiere al tumor primario. El sufijo “m” indica tumor múltiple en un mismo sitio (ej: pTmNM). Se excluyen de esta clasificación a los sarcomas. a lo largo del borde mesocólico. óseos. implantes peritoneales. 6.Colon sigmoides . 3) Adyacentes al colon y al recto. hepáticos.Ciego . Los japoneses lo consideran pTis. Esta clasificación se utiliza tanto para la estadificación clínica como para la patológica (pTNM) (tabla 4). Los carcinomas pueden ser exofíticos. Las divisiones anatómicas del colon y recto para la clasificación anatomo-patológica son la siguientes: . . Actualmente se recomienda su agrupación en dos grados. Las metástasis más frecuentes del cáncer colo-rectal se localizan en hígado. recto o apéndice. La combinación entre estos diferentes tipos macroscópicos son comunes. Reglas generales La clasificación TNM de la Unión Internacional contra el cáncer (UICC). a pesar de lo cual el grado histológico es un factor pronóstico estadio independiente en análisis multivariados.3. “pTNM” significa “clasificación patológica del TNM” mientras que “cTNM” significa “estadificación clínica del TNM”.Colon ascendente .1. por carecer de potencial metastático al no tener linfáticos el epitelio colónico. El CAP recomienda la utilización del TNM. ya sea confinados dentro de la membrana basal (carcinoma intraepitelial.Colon transverso . el compromiso de los ganglios regionales (N) y en la presencia o no de metástasis a distancia (M). dado que la máxima diferencia interobservador se presentó en los tumores bien y moderadamente diferenciados.Apéndice . Modificaciones del TNM Las principales modificaciones de la 7ma edición (tabla 4) del TNM con respecto a la edición anterior fueron: .2. pulmonares. . sinónimo de displasia de alto grado) o que invade la lámina propia arriba pero no a través de la muscular de la mucosa (carcinoma intramucoso). Por metástasis se incluyen ganglios extraabdominales. con un crecimiento endofítico o anular. • Bajo grado: tumores bien y moderadamente diferenciados (50% de formación de glándulas). siendo baja la variabilidad en los tumores de alto grado.Angulo esplénico . con un compromiso circunferencial de la pared colorrectal y disminución de la luz. luego de un período libre de enfermedad (ej: rTNM). El prefijo “r” indica tumor recurrente. Estadificación 6. • R0: sin tumor residual • R1: tumor residual microscópico • R2: tumor residual macroscópico El sufijo “is” se utiliza para aquellos casos con carcinoma in situ (pTis).Recto La localización de los ganglios regionales para los carcinomas colorrectales es la siguiente: 1) A lo largo de los vasos principales que irrigan el colon y recto. exofítico/ulcerado.Unión recto-sigmoidea .Angulo hepático .

los cuales no se requieren para estadificación pero que tienen importancia clínica: . intraepitelial (sin invasión) Carcinoma in situ. Factores pronostico La estadificación TNM actual considera factores pronósticos sitio-específicos a los siguientes ítems. . para un único sitio metastático. para casos con múltiples sitios metastáticos.M1 fue subdividido en M1a. Carcinoma de Colorrectal : Clasificación TNM (7 Tumor primario (T) TX T0 Tis Tis T1 T2 T3 T4a T4b ed. invasión de la lámina propia El tumor invade la submucosa El tumor invade la muscular propia El tumor invade todas las capas y llega a la grasa pericólica El tumor penetra el peritoneo visceral El tumor invade directamente o está adherido a otros órganos Ganglios linfáticos regionales (N) pNx no puede evaluarse pN0 sin metástasis en ganglios regionales pN1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional pN1b Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales pN1c depósito/s tumoral/es en la subserosa.132 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. N1b y N1c y el N2 en N2a y N2b. T2 T1 T3.T3 T1. ROFFO . o tejidos pericolónicos o perirrectales no peritonealizados sin metástasis en ganglios linfáticos regionales pN2a Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales pN2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) pMx No aplicable pM1 Metástasis a distancia (especificar sitios) pM1a Metástasis a unúnico ó rgano o sitio pM1b Metástasis a más de un órgano o sitio o al peritoneo Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIC Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IVA Estadio IVB Tis T1. T2 T3 T4a T4b T1. y M1b.) no puede evaluarse sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ.El estadio N1 se subdivide en N1a.T2 T4a T3.T4a T4b Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1. T4a T2.N2 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b 7. ta Tabla 4.

para el control de las complicaciones. # Mitad izquierda del colon transverso. colon ascendente. complementado con la radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante en muchos casos. Los pacientes con sospecha pre-operatoria de invasión de órganos vecinos.1. • Localización de la anastomosis. etc). Reconstrucción del transito mediante anastomosis transverso-rectal.1. • Las condiciones locales de los cabos a anastomosar (resultados de la preparación preoperatoria del colon. transverso. con ausencia de invasión vasculo-linfatica. Para decidir el tipo de cirugía a realizar. cuando se constate dicha invasión durante la cirugía. # Colon sigmoide Hemicolectomía izquierda o resección segmentaria de colon sigmoide con su meso. tanto para la pared colónica como para su meso.C. TRATAMIENTO DE LOS CÁNCÉRES DE COLON SOBRE PÓLIPOS ADENOMATOSOS: El tratamiento de estos casos. colon ascendente y mitad derecha del colon transverso: Hemicolectomía derecha: Exéresis de última porción de íleon. se debe realizar con un margen circunferencial negativo. colon transverso y ángulo esplénico con su meso correspondiente con ligadura de las arterias ileobicecoapendicular. 8. es controvertido. 8. ángulo esplénico. siendo los más importantes: • La condición física y nutricional del paciente. # Colon descendente Hemicolectomía izquierda: Exéresis del tercio distal del colon transverso. ángulo esplénico: Hemicolectomía derecha ampliada: Exéresis de la última porción del íleon. Debemos remarcar la importancia del enfoque multidisciplinario. colon ascendente.B. expresado en ng/mL) • Depósitos tumorales • Margen circunferencial • Invasión perineural • Inestabilidad microsatelital • Grado de regresión tumoral • Gen K-RAS • Pérdida del 18q 8. El tratamiento paliativo se realiza en general. cólica derecha y rama derecha de la cólica media. Reconstrucción del transito mediante anastomosis íleotransversa. bien diferenciados. descendente y sigmoide con su meso correspondiente. se deberán considerar. Tratamiento del carcinoma de Colon Se considera una resección oncológica estándar aquella que tiene como mínimo un margen de tejido sano.1. para tener una intención curativa. con ligadura arterial a nivel del tronco de las arterias sigmoideas. Tratamiento El tratamiento ‘’princeps’’ con intención curativa. hacia proximal como distal de por lo menos 5 cm. siendo las más frecuentes la oclusión y el sangrado. deben ser evaluados para neoadyuvancia. La cirugía con intención curativa consiste en la exéresis del tumor con márgenes oncológicos de seguridad. # Tumores colónicos sincrónicos múltiples: Colectomía subtotal: Resección del colon derecho. además del estatus oncológico otros factores. cólica derecha y cólica media en su origen. que invaden hasta la submucosa (T1). como única forma de conservar una intención curativa. la resección endoscópica con margen sano constituye un tratamiento valido. Reconstrucción del transito con anastomosis ileo-rectal.1. y de los ganglios linfáticos regionales correspondientes a la zona del tumor. Esta resección. colon descendente y colon sigmoide con su meso correspondiente con ligadura de la arteria mesenterica inferior en su origen. En general se acepta que en pacientes con pólipos pediculados. 8. En pacientes jóvenes con pocos pólipos en el recto .A.GASTROENTEROLOGIA 133 • CEA (preoperatorio y pretratamiento. ciego. Reconstrucción del transito mediante anastomosis íleo-transversa. tensión a la que quede la anastomosis. para el control loco-regional del carcinoma colorrectal es la cirugía. desde los bordes del tumor. TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE POLIPÓSIS FAMILIAR: Depende de la edad del paciente y de la cantidad y tamaño de los pólipos en el recto. ligando las arterias ileobicecoapendicular. de acuerdo a la localización y extensión de la enfermedad. 8. Se realizará resección en bloque. Dividimos las pautas de tratamiento de los carcinomas colónicos de los rectales. TIPOS DE CIRUGÍA DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR EN EL COLON: Tumores ubicados en: # Ciego. Reconstrucción del transito mediante anastomosis transverso-rectal. en el tratamiento de los pacientes oncológicos. ángulo hepático y parte del colon transverso con resección del meso correspondiente. debido a que existen diferencias importantes en la estrategia terapéutica. vascularización de los mismos.

según el caso + anastomosis primaria ileotransversa. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES OBSTRUCTIVOS COLORRECTALES: # En pacientes con tumores en el colon derecho o transverso se realizará una hemicolectomía derecha estándar o ampliada. Tratamiento del carcinoma de recto 8. de la totalidad del recto y del canal anal. no se realiza tratamiento adyuvante en forma estándar. # En pacientes con tumores obstructivos del colon izquierdo. resecando la totalidad de la pared del recto con margen de tejido sano.3.T1 . cuando el estado general del paciente lo permite o con ileostomia terminal + fístula mucosa del colon. 8. En los tumores ubicados en el tercio superior del recto.Móviles . la colectomía total con anastomosis ileo-rectal proporciona buenos resultados funcionales y está asociada con una baja tasa de complicaciones. ya que los estudios realizados hasta el presente no mostraron beneficios estadísticamente significativos.1. En los esquemas.N0 .D. # En pacientes con cáncer de colon estadio III. # Pacientes con estadio I. que no son candidatos para resección local. se debe realizar la escisión total del mesorrecto (hasta el plano de los músculos elevadores del ano). La reconstrucción del tránsito se realiza por anastomosis colo-anal por vía endoanal. antes de determinar la conducta terapéutica. y de la grasa isquiorrectal con colostomía ilíaca terminal con escisión total del mesorrecto. En el caso de pacientes con múltiples pólipos rectales.3.B. # Resección anterior con anastomosis colorectal (operación de Dixon): Resección del colon sigmoide y de parte del recto con su meso correspondiente. # Amputación abdomino-perineal (Operación de Miles): Exéresis del colon sigmoide. Si el paciente presenta comorbilidades se indica tratamiento con fluorouracilo más leucovorina o capecitabina. * ESCISIÓN DEL MESORRECTO: Implica la disección cortante por un plano avascular por fuera de la grasa perirrectal. 8. de un tratamiento adyuvante. respetando la fascia propia del mesorrecto. # Los pacientes con cáncer de recto estadio I.Ubicados en el recto inferior (hasta 7 cm del margen anal) . 8. resecados con intención curativa. se considera un tratamiento aceptable la colectomía subtotal con anastomosis primaria ileo-rectal o la resección segmentaria con lavado anterogrado intraoperatorio + anastomosis primaria.A. se realiza tratamiento adyuvante. se realiza resec- .< 40 % de la circunferencia rectal .< 3 cm de diámetro . en los pacientes con contraindicación para realizar la reconstrucción del transito en el mismo acto operatorio. En pacientes seleccionados. porque mejora la continencia en el pos operatorio mediato. Se recomienda la evaluación de la presencia de factores de mal pronóstico en forma individual para cada paciente.2 Tratamiento adyuvante en Cáncer de colon # En pacientes con cáncer de colon estadio II resecados con intención curativa. se debe resecar el mesorrecto (y la pared rectal) hasta 5 cm por debajo del borde inferior del tumor. Reconstrucción del transito por anastomosis colo-rectal con sutura mecánica.Posibilidad de seguimiento estricto. la droga más frecuentemente utilizada es el fluorouracilo. El tratamiento de la herida perineal puede ser efectuado mediante cierre por primera o pack perineal. el tratamiento estándar es la operación de Hartmann. # Colo-proctectomía total con anastomosis colo-anal: Resección del colon sigmoide. de la totalidad del recto y de la mucosa del canal anal por encima de la línea pectínea con escisión total del mesorrecto. se deberá realizar una procto-colectomía total con anastomosis ileo-anal.Bien diferenciados . Se prefiere la realización de un reservorio colónico. que reúnen las siguientes características deben ser evaluados para resección local: . se debe realizar un estadificación loco-regional clínica e imagenológica. TRATAMIENTO DE ACUERDO AL ESTADIO EN CÁNCER DE RECTO En los pacientes con cáncer de recto. ROFFO resecables por vía endoscópica. para determinar potenciales riesgos y beneficios. En el Instituto Roffo se considera como primera opción el esquema FOLFOX4 o XELOX. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES RECTALES: # Resección local: Exéresis del tumor por vía trans-anal (endorrectal). En los tumores del recto medio e inferior.134 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 8.Sin invasión vasculo-linfática .3.

Los tumores ubicados en dos subsitios anatómicos se registran como ubicados en aquel sitio con mayor compromiso tumoral. Si la anatomía patológica confirma la estadificación. Los esquemas vigentes son: • FOLFOX • FUFOX • b-FOL • FLOX • XELOX • FOLFIRI • IFL • XELIRI A estos esquemas se asocian las nuevas terapias dirigidas cetuximab y bevacizumab. El tipo de cirugía a realizar depende principalmente de la distancia desde el margen anal al borde inferior de la lesión. . Todos los pacientes realizarán adyuvancia pos operatoria de acuerdo a la estadificación inicial. Para los pacientes que progresan a una línea de tratamiento se seleccionará el esquema utilizando combinaciones de drogas diferentes a las utilizadas en las primeras líneas de tratamiento. y se administra formando parte de esquemas con fluorouracilo. de la invasión o no del esfínter anal y de la continencia esfinteriana preoperatoria. 9 Informe anátomo-patológico Un informe anatomopatológico de una pieza quirúrgica de carcinoma colorrectal debe contar con los siguientes ítems: • Longitud de la pieza (cm). se considera suficiente para un tumor ubicado en el recto inferior. • Perforación macroscópica. estado clínico del paciente.5 cm. III o localmente irresecables. • Si las lesiones no son resecables. El campo de tratamiento incluye los ganglios iliacos externos e internos. • Tamaño tumoral (cm). estudio que debería realizarse en el tejido neoplásico para seleccionar el tratamiento. 8.GASTROENTEROLOGIA 135 ción rectal. deben realizar tratamiento adyuvante con radioterapia + quimioterapia concurrente La dosis total de radioterapia es de 50. • Sitio tumoral: el cirujano debe aportar información de estudios imagenológicos y endoscópicos para una correcta evaluación de la pieza. # Los pacientes que por el examen clínico y los estudios por imágenes son estadificados como estadios II. ya sea como monodroga o formando parte de los esquemas conocidos. • Tipo de resección mesorrectal: o Completa o Casi completa o Incompleta • Invasión linfovascular y perineural. período libre de enfermedad o si es avanzado al diagnóstico. • Tipo de pólipos preexistentes en el sitio del carcinoma.4 Tratamiento de cáncer colorrectal metastásico Para el tratamiento sistémico se usa una droga o combinaciones de drogas teniendo en cuenta quimioterapias previas. y se puede administrar solo o junto con otras drogas como parte de un esquema (como FOLFOX o FOLFIRI). seguido de resección rectal (en los tumores resecables) entre 6 y 8 semanas después de terminado el tratamiento neoadyuvante. # Todos los pacientes con estadios II y III por anatomo-patología. no se realiza tratamiento adyuvante. Un margen sano de 2 cm de pared rectal. El oxaliplatino está también entre las drogas más usadas. que no realizaron neoadyuvancia.8 Gy) durante 28 días hábiles. • Extensión extramural discontinua: nódulos tumorales irregulares en el tejido adiposo pericolorrectal sin evidencia de ganglio linfático residual. el lecho postoperatorio y en el caso de operación de Miles todo el perine con la cicatriz. se indica quimioterapia y según la respuesta se debe considerar luego la cirugía.8 Gy) durante 5 semanas. El campo de tratamiento incluye los ganglios iliacos externos e internos. La dosis total de radioterapia es de 45Gy (1. en cuyo caso se indica cirugía y luego quimioterapia. El fluorouracilo es la droga de uso más frecuente. Frente el paciente con cáncer colorrectal metastásico se evalúa: • Si las lesiones pueden ser resecadas. Las combinaciones basadas en cetuximab están indicadas en todas las líneas de tratamiento para pacientes con tumores sin mutaciones del gen KRAS. El irinotecan es otra de las drogas efectivas que se administra en cáncer colorrectal. y el estado mutacional de KRAS.4Gy (1. y todos los pacientes que por la localización tumoral tienen indicación de operación de Miles realizan neoadyuvancia con radioterapia + quimioterapia concurrente. y el tumor con un margen de seguridad de 2. Se administra en forma intravenosa en bolo o en infusión continua.

• Respuesta a terapia adyuvante: la erradicación completa del tumor post quimiorradioterapia se asocia a mejor pronóstico y debe realizarse únicamente en el sitio del tumor primario. duplicando además el riesgo de muerte por enfermedad. . colitis ulcerosa. el único margen circunferencial relevante es el mesenterio.6 y 9% de los casos. (si el paciente no tenia FCC completa previa a la cirugía se realizará a los 3 meses pos-cirugía). displasia.136 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. A esto se agrega: . En los casos de segmentos intestinales completamente cubiertos por peritoneo. Para su estudio. MSH2. Se lo considera negativo cuando el tumor se halla a más de 1 mm de la superficie no peritonealizada y positivo cuando está a 1 mm o menos. Grado de regresión tumoral 0 (respuesta completa) 1 (respuesta moderada) 2 (respuesta mínima) 3 (respuesta pobre) • Los lagos de mucina acelulares se consideran respuesta completa. abdomen y pelvis una vez por año. 10) Seguimiento Lo más importante para el seguimiento de los pacientes que fueron tratados con intención curativa es: * El interrogatorio * El examen físico con tacto rectal * CEA El esquema de seguimiento pos-operatorio. ESCALA DE RYAN Descripción Sin células tumorales viables Células únicas o pequeñas y grupos de células neoplásicas Cáncer residual con fibrosis marcada Cáncer residual extenso máxima penetración tumoral hasta el perímetro del tejido adventicial extirpado. incrementando la sobrevida a los 5 años desde 48% hasta 68%. Un margen radial comprometido incrementa el riesgo de recurrencia de 3 a 5 veces. • Estudios auxiliares: gen k-ras. • Extensión extramural discontinua (depósitos tumorales): Los depósitos peritumorales o nódulos satélites son depósitos irregulares en la grasa perirrectal o pericolónica pero dentro del territorio del drenaje linfático del carcinoma primario. Es la menor distancia desde el punto de Tabla 5. debe pintarse la superficie externa con tinta china y posteriormente se procede al corte seriado y paralelo en secciones transversales. etc. es el siguiente: 1er año: Cada 3 meses 2do año: Cada 4 meses 3er y 4to año: Cada 6 meses Posteriormente: Una vez por año. No deben contarse como ganglios reemplazados por tumor. ROFFO • Estadificación TNM • Hallazgos histopatológicos adicionales: adenoma. • Examen macroscópico del mesorrecto: la importancia de la evaluación mesorrectal radica en que la escisión total mesorrectal implica una importante disminución en las tasas de recurrencia local. • Invasión vásculo-linfática y perineural: son factores independientes de mal pronóstico por lo que deben consignarse. Este evento debe consignarse dado que su presencia conlleva mal pronóstico. En estos casos (remisión tumoral completa) es necesario que el cirujano indique el sitio exacto donde se hallaba el tumor para su correcto muestreo. enfermedad de Crohn. etc. MSH6. detección de anticuerpos en inestabilidad microsatelital (MLH1. . Se cuantifica con una escala de tres grados (Ryan). Estos últimos se los reconoce por su contorno redondeado.) Notas aclaratorias del informe anátomopatológico: • Perforación tumoral (macroscópica): ocurre entre el 2. si son normales.FCC a los 3 años después de la cirugía y posteriormente cada 5 años.Tomografía computada de tórax. • Márgenes quirúrgicos: el margen radial debe considerarse en los sectores carentes de peritoneo o incompletamente cubiertos por peritoneo.

Las lesiones intraepiteliales de alto grado ( CIN II Y III. Se estima que existen alrededor de 100 subtipos de este virus. continúa siendo el tumor ginecológico más frecuente. (80% del total). Factores de riesgo. El carcinoma de desviación mínima y los tumores neuroendócrinos pese a su baja incidencia tienen muy mal pronóstico y serán desarrollados en forma especial 2. multiparidad. además de los factores de riesgo asociados frecuentemente al mismo: inicio precoz de relaciones sexuales. Etiopatogenia. pudiendo en la mayoría de los casos regresar en forma espontánea.GINECOLOGIA 137 CANCER DE CUELLO UTERINO 1. quizás debido a las dificultades de acceso de cierto sector de la población a los programas actuales de prevención . la inmunodepresión. La lesión intraepitelial de bajo grado (CIN I. ni evita todos los cánceres de cuello uterino. 2-Histología 2009 Collegeof American Pathologists (modificado) El carcinoma escamoso o epidermoide constituye el tipo histológico más frecuente. de los cuales el HPV 16. se podrá comenzar a disminuir la incidencia de este tumor en los próximos 10 a 15 años. A pesar de ser una enfermedad evitable. 58. 11. Con la posibilidad de aplicación de la vacuna contra el HPV en adolescentes y mujeres (12 a 26 años. el cáncer de cuello uterino sigue teniendo una alta prevalencia en nuestro país . La mayoría de las lesiones se iniciarían como CIN ( NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL). 39. comportándose como lesiones precursoras del cáncer de cuello. sobre todo en los países en vías de desarrollo.000 nuevos casos por año de los cuales el 80 % ocurren en países subdesarrollados. en 1970. Consideramos que la vacuna es un valioso elemento para la prevención de la infección por HPV. 59 y 66 serían considerados de alto riesgo. profundizándose sólo en años recientes el estudio sobre el posible papel carcinógeno de los HPV. 45. 18. múltiples parejas sexuales. SIL DE BAJO GRADO). bajo nivel socioeconómico y enfermedades de transmisión sexual como: virus del papiloma humano y herpes simple tipo 2. Los anticonceptivos hormonales. 16 y 18 *Bivalente: contra los virus 16 y 18. 33. condujo al conocimiento de la heterogeneidad de este género viral. con un 50% de probabilidad de progresión. Abundante literatura implica al HPV (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO). y el humo del cigarrillo se consideran cofactores del HPV en el origen del cáncer de cuello uterino. (ocupa el segundo lugar luego del cáncer de mama). En Latinoamérica se estima que el 70% de los cánceres de cuello uterino se deben a los tipos 16 y 18 de HPV (OMS 2007).Epidemiologia. 31. 35. en la génesis del carcinoma del tracto genital inferior. progresando a carcinoma in situ y luego a enfermedad invasora. El advenimiento de la biología molecular. 52. SIL DE ALTO GRADO) suelen asociarse con HPV de alto riesgo. El carcinoma epidermoide constituye el tipo histológico más frecuente (85-90%). 51. 56. edad joven al primer parto. pertenecientes a la población de riesgo para cáncer de cuello uterino.1 Carcinomas escamosos (80%) Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso Warty Papilar . La vacuna no evita otras infecciones de transmisión sexual. Existen hasta el momento dos vacunas aprobadas: *Cuadrivalente contra los virus 6. Prevención primaria y secundaria El cáncer de cuello uterino. por lo que sigue siendo indispensable recalcar el uso de preservativo y la realización de los controles ginecológicos habituales (Papanicolaou y colposcopía). sin inicio de relaciones sexuales). La OMS ha estimado 500. El adenocarcinoma ocupa el segundo lugar con un 15%. se asocia por lo general con los subtipos de HPV de bajo riesgo (6 y 11).

Estadificación Se utiliza el sistema de estadificación clínica recomendada por la F.G. • RNM: es más precisa que la TAC para evaluar la extensión tumoral a parametrios y compromiso de fascias. no extendido a pared pelviana Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido más allá de pelvis Nota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estadío IV. • Examen de grupos ganglionares: inguinales. con una extensión superficial de 7 mm o menos. (PAAF) • Citología. es considerada estadio IB IA1 IA2 IB IB1 IB2 Invasión del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensión superficial.2 Adenocarcinomas (15%) Mucinoso Endocervical Intestinal En células de anillo de sello De desviación mínima Villoglandular Endometroide A células claras Seroso Mesonéfrico 2.138 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. IA * Carcinoma invasor diagnosticado sólo por microscopía (toda lesión macroscópicamente visible. Carcinoma limitado al cuello uterino. limitada al cuello o lesión microscópica mayor al IA2 Lesión clínicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensión Tumor que se extiende más allá del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra vagina pero no su tercio inferior IIA1 IIA2 IIB Tumor menor o igual a 4 cm. • Biopsia para confirmar histología. sin invasión parametrial Con invasión parametrial.3 Otros tipos Adenoescamoso Variante glassy cell Adenoideo quístico Adenoideo basal Neuroendócrino Indiferenciado 2. ROFFO 2. La extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta. • TAC abdómino-pelviana c/s contraste oral y EV: para el diagnóstico de metástasis a distancia y el compromiso de ganglios retroperitoneales. Lesión clínicamente visible. Metástasis a distancia II III IVA IVB . pero no llega a pared pelviana. • Rx de tórax. sin invasión parametrial Tumor mayor de 4 cm. FIGO Estadios I Con adenopatías palpables: punción biopsia con aguja fina. axilares.O con la última modificación vigente a partir de enero del 2009. • Análisis de laboratorio. • Cistoscopia • Rectosigmoideoscopia. • Colposcopía. supraclaviculares. 3. (No es necesario si se efectúa TAC). • Urograma excretor .I. Invasión del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad. invade vagina pero no el tercio inferior. • PET: imprescindible en la cirugía de rescate del carcinoma recurrente. (no hay espacio libre entre el tumor y la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal) IIIA IIIB Tumor que involucra tercio inferior de vagina. Tumor que se extiende hasta la pared pelviana. aún con invasión superficial. invade vagina pero no su tercio inferior.Metodología diagnóstica • Examen ginecológico con evaluación de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general).

Lesión histológicamente más avanzada. (Debe legar a OCI) Se lo considera como tratamiento definitivo .ESTADIO IA2: Debido al potencial de invasión ganglionar (5-10%) en este grupo de pacientes.NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL a1.Factores pronóstico a.TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL B . Criterios de selección .Quirúrgico: No respeta el margen de tejido sano. venoso o linfático no afecta la clasificación. .Histológicos • Tipo histológico • Profundidad de infiltración • Compromiso ganglionar • Patrón confluente de invasión • Multifocalidad • Invasión espacio linfo-vascular • Extensión al cuerpo uterino c.CIN II. .TRATAMIENTO RADIANTE RADICAL Ambos tienen igual sobrevida a 5 años.Clínico patológicos • Edad <30 >60 años • Estadío evolutivo • Volúmen tumoral bulky (>4 cm) • Compromiso parametrial proximal o distal uni o bilateral • Anemia • Tratamientos inadecuados o insuficientes b.CIN I (SIL DE BAJO GRADO): • Conducta expectante con controles periódicos • Terapia destructiva local (topicaciones con ácido tricloroacético) a2. sin enfermedades intercurrentes ni obesidad.Oncológico. b. Se completará el tratamiento de acuerdo al estadío. por lesión muy extensa o por mala técnica. Tratamiento quirúrgico similar al Est IB1. la linfadenectomía pelviana debe incluirse en el protocolo de tratamiento. Debe completarse con una histerectomía total.En investigación • Antígeno de células escamosas • P53 • Her 2/neu • Ploidía • Trombocitosis • Angiogénesis VGEF • COX2 • Factor de hipoxia.CARCINOMA MICROINVASOR b1. .Cono suficiente: 5 mm de margen de tejido sano en base.Histerectomía radical Piver II + VAC pelviano bilateral (resección parametrial a nivel del cruce de la arteria uterina y el uréter) Con factores de mal pronóstico *Anexectomía bilateral en > de 45 años • Enfoque terapéutico conservador Conización cervical : Como tratamiento definitivo (Nivel de evidencia B) Requisitos de tratamiento conservador • Mujer joven con deseos de paridad • Cono suficiente • Estirpe pavimentosa • Sin factores de mal pronóstico tumoral • Seguridad en el diagnóstico histológico • Control estricto b2.ESTADIO IB1 – IIA ( < 4 cm) A .Tratamiento Primario a.ESTADIO IA1: El diagnóstico se realizará sobre la base del estudio histopatológico seriado de una pieza de conización .Experiencia del equipo médico Ventajas del tratamiento quirúrgico • Confirmación de la estadificación clínica • Extirpación de la matriz tumoral con estudio histopatológico completo 4. . La profundidad de invasión es definida como la medida del tumor desde la unión epitelio estromal o del epitelio superficial de la papila hasta el punto más profundo de invasión. laterales y vértice.Histerectomía total simple extrafacial Sin factores de mal pronóstico 2. El espacio vascular involucrado. • Enfoque terapéutico convencional* 1.Condiciones del centro .CIN III (SIL DE ALTO GRADO) y CARCINOMA IN SITU: • Conización cervical . c-CARCINOMA INVASOR CLINICO c1.Cono insuficiente: .A bisturí frío.Características de la paciente: <65 años. En mujeres jóvenes puede optarse por seguimiento estricto.eritropoyetina • Factor de crecimiento epitelial 5.GINECOLOGIA 139 *Nota: la profundidad de invasión no debería ser mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de la superficie glandular desde donde se origina.Cono LEEP (en mujeres jóvenes con legrado endocervical negativo) Condiciones de la conización: .

Requisitos del tratamiento conservador • Mujer joven con deseos de paridad • Tumores =< 2 cm de diámetro • Sin patología concurrente • Sin invasión del espacio linfo-vascular • Ganglios negativos • Biopsia por congelación negativa del margen de sección uterina • Posibilidad de control posterior estricto • Consentimiento informado Existe poca experiencia internacional.Radioterapia exclusiva. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatías se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos.Radioterapia pelviana externa Deberá complementarse el tratamiento quirúrgico con radioterapia externa ante la presencia de los siguientes factores de riesgo: • Tamaño tumoral cervical mayor a 4 cm • Ganglios metastásicos • Parametrios con infiltración tumoral • Vagina con infiltración tumoral • Invasión linfovascular 2. Aún no hay datos satisfactorios sobre intervalo libre de enfermedad con esta técnica. 2.5 Gy. Puede efectuarse por vía abdominal o vaginal. Se considera como estándar el tratamiento radiante combinado con quimioterapia concurrente en base a platino como sensibilizante. Colpoanexohisterectomía total ampliada (resección parametrial hasta la pared pelviana) más linfadenectomía pelviana bilateral (Nivel de evidencia A) *<45 años conservación de anexo con translocación fuera de la pelvis. (Nivel de evidencia A) c-2 ESTADIO IB2.Tratamiento quimioradiante concurrente: • Cisplatino semanal en dosis de 40 mg /m2 durante la radioterapia externa más braquiterapia de alta o baja tasa de dosis.Tratamiento radiante exclusivo: Cuando no existe factibilidad de quimioterapia concurrente.Traquelectomía radical + Linfadenectomía pelviana bilateral previa .140 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Operación de Wertheim Meigs o Piver III + VAC pelviano bilateral. En este último caso se hará previamente el VAC pelviano por vía laparoscópica. Radioterapia Externa en pelvis 50 Gy + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. La presencia de ganglios lumboaórticos macroscópicamente evidentes. aún confirmados anatomopatológicamente. • Manguito vaginal < 2 cm B – TRATAMIENTO RADIANTE RADICAL. 1. Los resultados estadísticos disponibles son: 50% de embarazos logrados. no invalida la continuación de la cirugía. 2. (Nivel de evidencia B). (Nivel de evidencia B) Radioterapia externa con unidad de cobaltoterapia o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios. de los cuales sólo el 40 % llegan a término. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7. invalida la realización de la cirugía. En pacientes con contraindicaciones para la quimioterapia. confirmados con biosia.TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL • Enfoque terapéutico convencional* 1. ROFFO • • • • Posibilidad de preservación ovárica Mantenimiento de la elasticidad vaginal Menor duración total del tratamiento Menores costos A . obesidad o edad mayor a 65 años. • Tratamiento Complementario postquirúrgico 1. completar con braquiterapia .Braquiterapia • Infiltración vaginal. (Nivel de evidencia A) • Radioterapia externa con unidad de cobaltoterapia o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios. La presencia macroscópica de ganglios pelvianos sospechosos resecables durante la cirugía.de Shauta-Amreich ( histerectomía radical vaginal) + VAC pelviano laparoscópico previo La ventaja que ofrece la cirugía abdominal (Wertheim Meigs) es la preservación del plexo hipogástrico con menores complicaciones urológicas. completar con braquiterapia intracavitaria (LDR) hasta 75 a 80 Gy en punto A. dosis total 45 a 50 Gy con dosis diarias de 180 a 200 cGy.Tratamiento Quimioradiante concurrente (Nivel de evidencia A) 2. • Enfoque terapéutico conservador 1.Op . dosis total 45 a 50 Gy con dosis diarias de 180 a 200 cGy. Extirpación del cuello uterino y de los parametrios con conservación del cuerpo uterino.IIA ( > 4cm) IIB – III A-B 1. Será indicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

cesárea abdominal y luego tratamiento según el estadio como en pacientes no gestantes.Radioterapia pelviana completa.CANCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO.CARCINOMA DE MUÑON O DE CUELLO RESTANTE En caso de una histerectomía subtotal previa.Tratamiento de las Recurrencias Persistencia: sin periodo libre de enfermedad. 7.Exenteración pelviana en el caso de presentar compromiso parametrial mínimo y no tener metástasis ganglionares o peritoneales. por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la paciente. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatías se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7.GINECOLOGIA 141 intracavitaria (LDR)hasta 85 a 90 Gy en punto A. con adecuado apoyo de neonatología). (Nivel de evidencia B) 2. b.ESTADIO IVB 1. a1 . Recidiva: respuesta clínica completa al finalizar el tratamiento primario y periodo libre de enfermedad de por lo menos tres meses.Situaciones especiales a. • En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirúrgico primario: tratamiento radiante o quimioradiante. c4. como en pacientes no gestantes. a2.Procedimientos derivativos en pacientes con obstrucción urinaria y/o intestinal o fístulas urogenitales o digestivas.Quimioradioterapia concurrente. (Nivel de evidencia B) • Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: cirugía de rescate (histerectomía radical. Por sus características histológicas de difícil diagnóstico es tratado tardíamente y su pronóstico es ominoso. Embarazo mayor de 12 semanas: Se aguarda una edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem. Se efectúa el tratamiento según el estadio.5 Gy. confirmadas histológicamente. Embarazo mayor de 20 semanas: Se aguarda una edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina. Seguimiento con citología durante el embarazo y parto vaginal. (Nivel de evidencia B) • Recidiva central y/o lateral sin llegar a pared pelviana: evaluación de cada caso en particular. c3. En caso de compromiso ganglionar lumboaórtico se debe irradiar una dosis diaria de 180 CGy. ya que la cirugía previa ocasiona con frecuencia dificultad en la disección de la fascia vésico-uterina. prefiriéndose en el Est IB1 el tratamiento quimioradiante concurrente. Considerar posibilidad de exenteración pelviana (Nivel de evidencia B) • Recidiva en territorios no irradiados con buena función renal: quimioterapia. • Recidiva en territorios irradiados: cuidados paliativos. (Nivel de evidencia B) En caso de que no se pueda completar con braquiterapia intracavitaria por falta de geometría o por persistencia de la enfermedad bulky se puede completar con un Boost externo con técnicas de 3D con una dosis de 15 a 25 Gy.ADENOCARCINOMA DE DESVIACION MINIMA Se presenta con más frecuencia en la 5 década de la vida asociado a una mutación somática del gen 5TK11 (gen responsable del sindrome Peutz Jeghers) Con un epitelio de revestimiento inocente columnar. No hallamos diferencias en la sobrevida global entre las pacientes que realizan quimioterapia y aquellas a las que se les brinda solo control clínico de síntomas y si una mejor calidad de vida en estas últimas.). (Nivel de evidencia B) 2-Quimioterapia: poliquimioterapia con cisplatino. con núcleos basales. con dosis total de 45 a 50 Gy.Radioterapia: el tratamiento radiante paliativo del cáncer de cuello uterino se efectua con iguales dosis a los tratamientos radicales salvo toxicidad limitante.CARCINOMA IN SITU: Hasta la semana 12 de embarazo: Conización. c. (Nivel de evidencia B) En nuestra Institución realizamos la asociación de Carboplatino + Paclitaxel Con muy buena tolerancia. 3.ESTADIO IVA 1. d. Estas decisiones deben ser tomadas. preferentemente. (Nivel de evidencia B) 4. parto vaginal y conización en el puerperio. 6.CARCINOMA INFILTRANTE: Hasta la semana 20 del embarazo: Tratamiento según el estadio.CARCINOMA NEUROENDOCRINO Constituye un 5% del total de los tumores de cuello uterino y su diagnóstico histológico re- . infiltra en profundidad el miocervix dando frecuentes metástasis ganglionares.

tratadas con cirugía. • La braquiterapia de baja tasa se realiza en dos tiempos de 48 hs separados entre sí por dos semanas. Si se utiliza braquiterapia LDR se tratará de intercalar el primer tiempo alrededor de la tercera semana de la radiación externa y el segundo tiempo al finalizar el tratamiento. 9. ya que elimina la necesidad de internación de las pacientes (después de cada inserción que dura unos pocos minutos se retiran tandem y colpostatos pudiendo la paciente retirarse). Es de muy mal pronóstico por un alto compromiso ganglionar. .142 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Seguimiento La secuencia de seguimiento recomendada por el Instituto es la siguiente: • Cada 3 meses los 2 primeros años • Cada 6 meses entre los 3 y los 5 años • Anualmente. técnica de cajón. que no hayan realizado radioterapia adyuvante. cargas y camas disponibles . • La duración total del tratamiento de radiación externa más braquiterapia no debe superar las siete u ocho semanas. se puede completar con un Boost parametrial de 10 a 15 Gy. En la braquiterapia HDR se sugiere comenzar las aplicaciones después de la segunda o tercera semana de radiación externa. sobre todo en los países en vías de desarrollo. Se agregará Pap y colposcopía en pacientes con estadios tempranos. Una vez completada la radiación externa más la braquiterapia. (SV a 5 años que no excede el 35%) Sólo los tumores limitados al cuello.65 Gy se emplearán en las pacientes que por extensión de su enfermedad (estadios avanzados) y mala respuesta a la teleterapia efectuada. La ventaja de los equipos de alta tasa. consiste en: • Examen físico general • Especuloscopía • Examen pelviano vaginal y rectal • Palpación de regiones inguinales y supraclaviculares. ciego 60 Gy. invasión linfovascular. • Braquiterapia de alta tasa de dosis: La braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino puede efectuarse con dos tipos de fuentes: de baja tasa de dosis (LDR) y de alta tasa de dosis (HDR). y tasa de recurrencias. si existe enfermedad residual. dosis total 45 a 50 Gy. Los casos que así lo requieran podrán realizar un tercer implante de 24 hs. la dosis diaria oscila entre 180 a 200 CGy. diseminación hematógena. no presenten condiciones favorables para braquiterapia. empleando campos pelvianos externos cuyo límite superior del campo es entre la cuarta y la quinta lumbar y el borde inferior debajo de los agujeros obturadores con cuatro campos diarios. así como los ganglios obturadores y los ganglios iliacos externos. reside en la relación costo/ beneficio. intestino delgado 45 Gy y el tercio superior de la mucosa vaginal no debe superar los 120 Gy. • Boost parametral: se reserva para pacientes con enfermedad avanzada que a pesar de presentar buena respuesta central a los 44-50 Gy presenten persistencia a nivel parametral distal. En los casos irradiados luego de 5 años de periodo libre de enfermedad se efectuará la citología vaginal anual con el objeto de detectar la aparición de lesiones pre-invasoras en vagina Solo se pedirán estudios de imágenes en caso de sospecha clínica. los tejidos paracervicales y parametriales. reduce la tasa de uso de anestesia casi a cero y libera las restricciones en el número de procedi- mientos realizables por limitaciones en el número de dispositivos. que representan el cuello de útero. menores de 2 cm y sin metástasis ganglionares tratados con cirugía radical presentan mejor sobrevida. Para que los resultados biológicos guarden equivalencia con los de baja tasa debe aumentarse el número de inserciones a 4 o 5 (generalmente 1 por semana). siendo la dosis por fracción y suma de dosis nominal por braquiterapia diferente a la clásicamente utilizada y variable según protocolo de cada Institución. Su tratamiento es controversial y en general se recomienda la combinación de quimioterapia con etopósido y platino con los tratamientos radicales convencionales. Se realizarán 200 cGy en tres fracciones únicas sobre el parametrio afectado. pero se debe limitar la dosis en el recto a 70 Gy en un punto.Variantes del Tratamiento Radiante • En el tratamiento radiante externo se pueden utilizar equipos de telecobaltoterapia o acelerador lineal. 8. • Dosis de radioterapia externa entre 50-55 Gy y los 60. intercalándolas una vez por semana. Se debe optimizar el tratamiento entregando dosis máximas en los puntos A y B. aún en estadíos tempranos. Cualquiera de las modalidades ofrece equivalentes resultados en términos de control local y tasa de complicaciones tempranas y tardías. vejiga 75 Gy. luego de los 5 años de seguimiento El control sistemático en todos los Est. ROFFO quiere de técnicas de inmunohistoquímica.

• Urograma excretor: ante la sospecha de obstrucción urinaria o fístulas. (*) Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados) Existe pobre evidencia. Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre. cuando el evento es mortalidad. • TAC abdominopelviana y/o RNM. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso Significado Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. especialmente ante una enfermedad previamente fatal. . pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda. • Punción con aguja fina de adenopatías palpables.GINECOLOGIA 143 Ante la sospecha de recurrencia o de complicaciones: Se realizará según la evaluación de cada caso en particular: • Pap. Grado B Existe evidencia razonable para recomendarla. el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia. Grados de recomendación basados en la evidencia disponible Nivel de evidencia sobre la que se basa. ésta puede deberse a evidencias de menor nivel. colposcopía y/o biopsia. • PET TC (si existe la posibilidad de un rescate quirúrgico). por lo general de nivel 1 (metaanálisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. Grado C Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos. o no sistemática (*) En situaciones muy especiales. Hallazgos inconsistentes. Grado A Existe evidencia satisfactoria.

tales como el carcinoma seroso papilar o el de células claras. se pueden identificar al menos 2 mecanismos etiopatogénicos que dan lugar a dos variantes biologicas de cancer de endometrio: 1) el que se desarrolla sobre un endometrio hiperplásico y 2) el que lo hace sobre un endometrio atrófico. En la República Argentina constituye el segundo tumor maligno ginecológico en frecuencia. pulmón y colon.4 Menometrorragia premenopaúsica 4. poco diferenciados y en estadios más avanzados. motivos por los cuales se trata de una neoplasia maligna con un buen pronostico en general. El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio en este grupo es mínimo (1%). desconociéndose factores de riesgo para este grupo. ocupando el cuarto lugar entre todos los cánceres de la mujer. diabetes.0 Estrogenoterapia sin oposición 9. caracterizada por un endometrio engrosado.144 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Se las puede clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o quística. con dilatación quística de las glándulas. 2) hiperplasia compleja o adenomatosa sin atipía: aquí el incremento en el número y tamaño glandular es tal que casi no hay estroma entre las mismas.0 a 2) LESIONES PRE-INVASIVAS. Las pacientes pertenecientes al segundo grupo etiopatogénico.0 Diabetes 2.0 Menopausia Tardía 2. Las pacientes que pertenecen a este grupo etiopatogénico tienden a presentar con mayor frecuencia lesiones preinvasivas (hiperplasia atípica) y tumores de tipos histológicos comu- nes. Factores de riesgo para cáncer de endometrio Factor Riesgo Relativo Nuliparidad 2. a la luz de los conocimientos actuales. menarca temprana y menopausia tardía. pero sin atipías citológicas. nuliparidad. (Tabla 1). tales como la obesidad. característico de esta .8 Hipertensión 1. estrogenoterapia sin oposición progestacional etc. La etiología del cáncer de endometrio continúa siendo desconocida. Estas lesiones generalmente coexisten con áreas de endometrio atrófico y no guardan relación con un estado hiperestrogénico. por lo que constituyen un grupo de peor pronóstico. El primero es el mecanismo más común y reconoce un estado previo de hiperestrogenismo persistente que condiciona una hiperplasia endometrial sobre la cual actuaría un carcinógeno aún desconocido. ETIOPATOGENIA. En alrededor dell 75% de los casos el tumor se halla confinado al útero al momento del diagnóstico y la sintomatología (metrorragia) es de aparicion relativamente precoz. todo lo cual condiciona un mejor pronóstico. HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO La hiperplasia endometrial es una entidad definida histológicamente como un aumento en la celularidad y en el número y tamaño de las glándulas con o sin atipías citológicas. se presentan habitualmente con tumores de tipos histológicos raros. menos frecuente. bien diferenciados y en estadios tempranos.5 Obesidad 3.5 Hiperplasia adenomatosa atípica 29. determinando el fenómeno de espalda con espalda (back-to-back). Tabla1. ROFFO TUMORES DEL CUERPO UTERINO a) EPITELIALES: CARCINOMA DE ENDOMETRIO a 1) EPIDEMIOLOGIA.0 – 10. con un estroma de mayor densidad celular. luego del de mama. El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente en los países desarrollados. siendo el 75% de las pacientes post-menopaúsicas y solo un 5% menor a 40 años. Este estado hiperestrogénico ( de origen endógeno o exógeno) está determinado por una serie de factores de riesgo. La edad promedio al momento del diagnóstico son los 63 años. precedido por el carcinoma de cuello uterino. FACTORES DE RIESGO. Sin embargo. las cuales se encuentran en mayor número y aumentadas de tamaño.

Por otro lado. por lo que en estos casos el legrado fraccionado bajo anestesia es obligatorio. que no solo permite obtener material para estudio histológico sino que también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. 1) Carcinoma endometroide a) Papilar b) Secretor c) Células ciliadas d) Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 2) Carcinoma Mucinoso 3) Carcinoma Seroso 4) Carcinoma de células claras 5) Carcinoma indiferenciado 6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso) 8) Carcinoma metastásico a4) PRESENTACION CLINICA. el legrado aspirativo (VABRA) es un método útil en pacientes con orificio cervical interno complaciente. El punto de corte de grosor endometrial que empleamos para decidir una u otra conducta son los 5 mm. Así los carcinomas bien diferenciados correponden al grado 1. a3) TIPOS HISTOLOGICOS La clasificación histológica más utilizada y adoptada en el Instituto Angel Roffo es la propuesta por la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (S. Clasificación Histológica de la Sociedad Internacional De Patología Ginecológica (S. Es excepcional el debut con una metástasis a distancia. METODOS DIAGNOSTICOS El sangrado uterino (metrorragia) es el síntoma más frecuente (90%) del cáncer de endometrio y aparece por lo general en etapas tempranas de su evolución.). en la que a las características anteriores se le agregan atipías citológicas. además de seleccionar el sitio más adecuado para la toma de biopsia.P. La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía se solicitan solo en caso de sospecha clínica de invasión de estos órganos. 3) hiperplasia atípica (simple o compleja). Sin embargo. El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%) . particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso.G. tamaño y extensión del tumor y sobre todo determinar el compromiso el cuello uterino. Otros síntomas menos frecuentes son el flujo maloliente (generalmente en estadios avanzados) o en «lavado de carnes « y el dolor pelviano vago o impreciso.G. Se realizarán además estudios complementarios que deben incluír una Rx de tórax. Tabla 2. carcinoma adenoescamoso).GINECOLOGIA 145 variante. laboratorio (incluído hepatograma) y de ser posible una Resonancia Nuclear Magnetica (RNM) con gadolinio o tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. En nuestra experiencia. En los últimos años se ha incorporado la histeroscopía como método diagnóstico que. se lo clasifica como mixto (ej. una aspiración endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio.I. Una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma de endometrio. Si un tumor se halla compuesto por 2 o más tipos celulares y estos representan un 30% o más del mismo. El método clásico para el diagnóstico del carcinoma de endometrio es la dilatación y legrado biópsico fraccionado bajo anestesia general. permite evaluar la localización. Es el procedimiento definitorio. ante un cuadro franco de metrorragia de la postmenopausia. para definir origen corporal o cervical de los adenocarcinomas uterinos. así como también la presencia de papilas intraluminales. El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la compleja. junto con la inmunohistoquímica. los semidiferenciados al grado 2 y los poco difernciados al grado 3. Se ha propuesto que la aspiración endometrial en consulto- rio puede reemplazar al legrado fraccionado ya que según algunos autores se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. por lo que la consideramos de eleccion. la paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen físico general. El riesgo de transformación maligna es de aproximadamente el 3%. para determinar cual se someterá a legrado biópsico y cual se controlará. La primera aventaja a la segunda en que es mas eficaz para determinar la profundidad de invasion miometrial y la extensión a cuello uterino (sensibilidad 85%-90%). siendo particularmente empleado en nuestra Institución en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia.I. el legrado fraccionado es mandatorio independientemente del resultado de la ecografía.P.) (Tabla 2). ya que su principal limitación consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental. La ecografía transvaginal es un método complementario útil ya que tiene una alta sensibilidad y una aceptable especificidad. La dieferenciación histológica se expresa en grados.

Recientemente (2009) la FIGO ha introducido algunas modificaciones a la estadificacion empleada desde 1988 (Tabla 3) La laparotomía de estadificación debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) incisión mediana infraumbilical. GRUPOS DE RIESGO Hablar de factores pronóstico en cáncer de endometrio (Tabla 4) es referirse a las condiciones histológicas que se asocian con la probabilidad de metástasis ganglionar y. considerando los estudios prospectivos del Grupo de Ginecología Oncológica de EE UU (GOG). Si durante la laparotomía de estadificación se comprobara la presencia de enfermedad extrauterina intraperitoneal. las metástasis ganglionares y la citología peritoneal influyen en la estadificación y solo pueden obtenerse a partir de la exploración quirúrgica. estableció que la estadificación debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria. deberá realizarse el máximo esfuerzo quirúrgico para obtener una citorreducción adecuada. a través de ella. 2) lavado peritoneal con muestra para citología (como mínimo 3 muestras). Estadio IV (sobrevida a 5 años: hasta 20%) Metástasis a distancia o compromiso de órganos pelvianos vecinos IVA: Invasión de mucosa vesical o rectal IVB: Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal o ganglios inguinales * El compromiso epitelial del endocervix debe ser considerado como E I # La citología peritoneal debe ser reportada en forma separada sin cambiar el estadio. a mayor G. ( los resultados del legrado fraccionado no Influencian el estadio) Estadio III (sobrevida a 5 años: hasta 50%) Diseminación local y/o regional del tumor IIIA: Invasión de la serosa uterina y/o anexos. se realiza muestreo ganglionar pelviano (algunos autores proponen también muestreo lumboaórtico aunque no está universalmente aceptada su utilidad). las resecciones intestinales solo deben realizarse si con ello se obtiene una reducción macroscópica completa de la enfermedad (R0) El abordaje laparoscópico-vaginal (anexohisterectomía vaginal asistida por laparoscopía) es actualmente una opción aceptada en centros con experiencia suficiente en esta técnica. con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso) 4) anexohisterectomía total simple extrafascial y 5) en los tumores poco diferenciados (G3) y en los papilares serosos. ROFFO a5) ESTADIFICACION Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se estadificaba clínicamente. pero no se extiende mas allá del útero. Tabla 3. Estadio I (sobrevida a 5 años: 75-100%) Tumor limitado al cuerpo uterino IA: Limitado al endometrio o invasión miometrial menor al 50%. IB: Invasión miometrial igual o mayor al 50%. Una vez extirpada la pieza. mayor profundidad de . Los factores pronóstico más discriminatorios en este sentido son la profundidad de invasión miometrial y el grado de diferenciación (G). la histerometría y los estudios complementarios. Si la profundidad de invasión miometrial es mayor al 50 % o hubiera extensión cervical. 3) cuidadoso y completo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y palpatorio). con la sobrevida. A partir de 1988 la FIGO. Otras condiciones que obligan a una exploración ganglionar son la presencia de enfermedad extrauterina macroscópica. Estadificación Quirúrgica del Cáncer de Endometrio (FIGO 2009). basándose en el legrado fraccionado.# IIIB: Metástasis vaginal y/o parametrial IIIC: Metástasis en ganglios pelvianos y/o para-aórticos C1: Metástasis en ganglios pelvianos C2: Metástasis en ganglios para-aórticos con/ sin ganglios pélvicos positivos. el compromiso de los anexos. esta se envía a biopsia por congelación para determinar la profundidad de invasión miometrial y el compromiso cervical. a6) FACTORES PRONOSTICO. aunque desaconsejamos las resecciones intestinales debido a la elevada posibilidad de fístulización de la anastomosis y a que complica la radioterapia postoperatoria que debe emplearse en estos casos. Aspectos histológicos tales como la profundidad de invasión miometrial. la extensión al estroma cervical. constituyen la base sobre la cual se tomarán las decisiones acerca del tratamiento adyuvante a seguir. Asimismo. agregamos omentectomía debido a la tendencia de estas variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del ovario en su diseminación intraabdominal. los tipos histológicos raros como el carcinoma de células claras o el papilar seroso y los tumores poco diferenciados (G3).146 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Estadio II * (sobrevida a 5 años: hasta 60%) Tumor invade el estroma cervical. por lo general. En este sentido. Estos no son completamente independientes entre sí ya que.

dichos procedimientos no están exentos de morbilidad y. indiferenciados y escamosos tienen peor evolución independientemente del G). se ha clasificado a las pacientes en 3 grupos de riesgo: 1) BAJO RIESGO: Los casos con tumores limitados al endometrio o con invasión miometrial < 50% (E IA) G1 ó G2 tienen un excelente . 1980. la invasión del espacio vascular-linfático y la diseminación intraperitoneal macroscópica son otros factores de riesgo a tener en cuenta. En consecuencia. (GOG 99) reportaron además el hallazgo de un subgrupo de pacientes llamado de “riesgo intermedio-alto”. hasta la fecha. solo se dispone de los resultados de 3 estudios randomizados (Aalders y cols. la radioterapia en campo para-aórtico luego de una linfadenectomía completa se asocia frecuentemente a complicaciones severas. En estos casos recomendamos efectuar una colpoanexohisterectomía radical tipo Piver III con linfadenectomía pelviana bilateral. Factores Pronóstico en Cáncer de Endometrio Uterinos Tipo Histológico Grado Invasión miometrial Extensión cervical Invasión del espacio linfovascular a7) ENFOQUE TERAPEUTICO Cirugía. celulas claras. la invasión miometrial tiene una valor predictivo individual mayor que el G. en el que se demostró un beneficio en la sobrevida con el empleo de radioterapia pelviana postoperatoria. El tratamiento del carcinoma de endometrio es eminentemente quirúrgico y comienza con la laparotomía de estadificación como fuera descripta en a5. en caso de ganglios positivos. Si la congelación es negativa o no se palpan adenopatías paraaórticas. d) invasión macroscópica de los anexos. En el Instituto Angel Roffo hemos adoptado la siguiente conducta: exploración palpatoria del retroperitoneo para-aórtico y biopsia por congelación de cualquier adenopatía palpable. Si la biopsia por congelación es positiva. las recomendaciones sobre el tratamiento de los ganglios varían de un centro a otro y. el compromiso anexial. en especial la para-aórtica. La mayor parte de la evidencia disponible proviene de estudios retrospectivos y. no se realiza linfadenectomía y se marca la región biopsiada con un clip metálico para guiar Extrauterinos Citología Peritoneal Positiva Metástasis anexial Diseminación intraperitoneal Metástasis en Ganglios Pelvianos Metástasis en Ganglios Lumboaórticos la radioterapia posterior. Un caso especial lo constituye el E II clínico (compromiso macroscópico del cuello uterino). Radioterapia Adyuvante: El uso de radioterapia postoperatoria es controvertido. compuesto por pacientes mayores de 70 años con tumores poco diferenciados. se efectúa linfadenectomía pelviana exclusiva.. b) profundidad de invasión miometrial mayor al 50%. En un intento de optimizar y estandarizar las indicaciones de tratamiento adyuvante. invasión linfovascular e infiltración del 1/3 externo del miometrio. La necesidad de linfadenectomía pelviana y/o paraaortica estará determinada por la presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo: a) extensión al miometrio cervical (E II).. 2004 y Creutzberg y cols. e) invasión linfovascular y f) tipo histologico agresivo (seroso papilar. El tipo histológico (papilar seroso. Sin embargo. En base a estos factores pronóstico se han establecido 3 grupos de riesgo que condicionarán la conducta terapéutica: 1) bajo riesgo.. de células claras. adenoescamoso) y es fundamentalmente de valor pronóstico. 2004). no hay evidencia a favor de ninguna de ellas. Keys y cols. Estas 3 publicaciones son coincidentes en remarcar que la radioterapia (tanto pelviana como vaginal) reduce significativamente la recurrencia locoregional pero no modifica la sobrevida. 2) riesgo intermedio y 3) alto riesgo (Tabla 5) . Keys y cols. Tabla 4. El valor terapéutico de la linfadenectomía es controvertido y no existe evidencia concluyente que demuestre un beneficio en la sobrevida o en el control local. c) tumor indiferenciado (G3). en los casos con los factores de riesgo ya mencionados. Por otro lado. hasta la fecha.GINECOLOGIA 147 invasión miometrial (75% de los G1 están limitados al endometrio o infiltran superficialmente el miometrio. La anexohisterectomía total extrafascial es el estándar terapéutico. mientras que más del 50% de los G3 invaden más de la mitad del miometrio). la extensión cervical.

2) RIESGO INTERMEDIO: Las pacientes con tumores que infiltran miometrio en más de un 50% (E IB) G1 – G2. parece razonable (y es nuestra conducta) adicionar radioterapia pelviana y braquiterapia vaginal postoperatoria a estas pacientes.148 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. la variante que empleamos en el Instituto Roffo. En este grupo de pacientes la braquiterapia vaginal ha demostrado similar eficacia a la radioterapia pelviana. tienen su mayor riesgo en la recurrencia local. a saber: invasión miometrial mayor al 50% con G3 y/o invasión linfovascular y/o edad mayor a 70 años. De cualquier forma. Las pacientes con metástasis en ganglios lumboaórticos (E IIIC2). por lo que en este grupo no se recomienda tratamiento adyuvante. El E IVA (invasión de mucosa vesical o rectal) debe ser tratado con radioterapia externa exclusivamente. La presencia de varios factores de riesgo simultáneos. Lo hasta aquí expuesto se resume en la Tabla 5. . obteniendo sobrevidas a 5 años entre el 60 – 70%. con menos del 1% de riesgo de metástasis ganglionares y un período libre de enfermedad a 5 años cercano al 100%. El empleo de quimioterapia en estos casos es controversial y consideramos que solo se justifica en el marco de protocolos de investigación. La presencia aislada de G3 o la invasión del espacio vascular linfático sin otros factores de riesgo será indicación de braquiterapia vaginal exclusiva. Luego del debulking quirúrgico el tratamiento usualmente incluye el empleo de quimioterapia (protocolos de investigación). En los casos con metástasis en ganglios pelvianos (E IIIC1) el tratamiento adyuvante de elección es la radioterapia pelviana y de cúpula vaginal. para recién entonces pasar a la etapa quirúrgica. ROFFO pronóstico con el tratamiento quirúrgico exclusivo. La diseminación intraperitoneal fuera de la pelvis (E IVB) es una eventualidad poco frecuente. En el Instituto Roffo. 3) ALTO RIESGO: Las pacientes con compromiso anexial como único factor de riesgo (E IIIA) representan menos del 20% de los casos y la información existente sobre tratamiento adyuvante en esta condición es muy limitada. Los casos en los que la extensión al estroma cervical (E II) se verifica luego de la anexohistectomia total simple son tratados con braquiterapia vaginal y radioterapia pelviana. ya que el empleo de braquiterapia vaginal puede originar una fístula recto o vésico-vaginal o agravar una ya existente. constituyen las de peor pronóstico y deben ser tratadas con braquiterapia en cúpula vaginal yradioterapia externa post-operatoria en campos extendidos pelviano y lumboaórtico. logrando tasas de sobrevida a 5 años de alrededor del 40%. completando dosis con radioterapia externa post-operatoria aún en ausencia de otros factores de riesgo. estas pacientes son tratadas con cirugía de citorreducción (ver ítem a5) seguida de radioterapia pelviana y vaginal postoperatoria para un mejor control locoregional . y la información que se dispone sobre su enfoque terapéutico es escasa. requieren la aplicación combinada de braquiterapia vaginal y radioterapia pelviana. la administración de alguna forma de tratamiento adyuvante permite obtener un mayor control locorregional. El compromiso vaginal (por continuidad o metastático) y/o parametrial (E IIIB) debe ser tratado inicialmente con braquiterapia vaginal y eventual radioterapia externa hasta negativizar la lesión. reduciendo la recurrencia vaginal de un 10 – 15% a un 1 – 2% pero con menor morbilidad siendo. por lo tanto. y si bien no hay evidencia concluyente de un beneficio en términos de sobrevida.

Pelvis y/o L-a ** Rt. Vaginal + Rt. cada 6 meses entre los 2 y los 5 años y anualmente luego de los 5 años. Vaginal + Rt. Vaginal + Rt. aislados o en diferentes combinaciones. (1989) estudiaron el rol de la hormonoterapia adyuvante con progestinas en más de 1. El papel de la hormonoterapia en la actualidad se limita al tratamiento de la enfermedad recurrente o avanzada.R Características Bajo Riesgo Riesgo Intermedio E IA G1-2 E IA G3 E IB G1-2 Tratamiento Postoperatorio No Braq. LinfoVascular y/o edad > 70 E II (AHT simple) * Alto Riesgo E IIIA E IIIB IIIC E IVA E IVB * Los E II tratados con anexohisterectomía radical y vac.GINECOLOGIA 149 Tabla 5. El seguimiento consiste en especuloscopía con inspección de la cúpula vaginal. Vaginal + Rt. Pelvis (Quimiot. en protocolos)*** Citorred. los ganglios inguinales y las metástasis a distancia por vía hematógena. carboplatino. Pelvis Braq. De hecho. vaginal. Los sitios mas frecuentes de recaída son la cúpula vaginal y la pelvis y. + Braq. aunque esta respuesta es de corta duración (4 – 8 meses). con tasas de repuesta de alrededor del 30%. Alrededor del 60% de las recurrencias vaginales y pelvianas son sintomáticas (ginecorragia. en protocolos *** E IB G3 y/o inv. tamoxifeno y mifepristona (RU-486) Quimioterapia: No hay evidencia concluyente que demuestre beneficios en la sobrevida con el empleo de quimioterapia adyuvante.000 pacientes y no pudieron demostrar beneficio en la sobrevida. Pelviana Braq. a la fecha ningún estudio ha demostrado una respuesta significativa con el uso de progestinas en forma adyuvante. Vaginal pre-operatoria + Rt Pelvis post-operatoria Braq. paclitaxel y doxorubicina. Luego del tratamiento las pacientes son seguidas cada 3 meses los primeros 2 años. a8) SEGUIMIENTO. ** Lumboaórtico *** El esquema utilizado en nuestra Instituciòn es la asociación de Paclitaxel + Carboplatino.O. Braq. Grupos de Riesgo en Cáncer de Endometrio y su Enfoque Terapeútico en el I. flujo maloliente.A. Las drogas mas utilizadas incluyen al cis-platino. vaginal Braq. La tasa de detección de recaídas vaginales .H. Consideramos que en la actualidad el empleo de quimioterapia adyuvante debe reservarse para los estadios avanzados y la enfermedad recurrente y solo dentro del contexto de protocolos de investigación. menos frecuentemente. pelviano negativo no requieren radioterapia adyuvante. dolor) al momento del diagnóstico y las recaídas vaginales asintomáticas son clínicamente evidentes al examen fisico en casi el 80% de los casos. Hormonoterapia: Vergote y cols. con tasas de respuesta que oscilan entre el 30 y el 80%. Pelvis + Quimiot. Además de las progestinas se ha reportado el uso de analogos Gn-Rh.. Vaginal + Rt. examen pelviano vaginal y rectal y palpación de territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares. Pelviana Braq.

el uso de quimiosensibilización con cis-platino y radioterapia concurrente seguido de paclitaxel pareceria ser la mejor opción en estos tipos histológicos (Zanotti KM y cols. bien diferenciados (G1) y con RNM que no muestre invasión miometrial o extensión a cuello uterino y tener deseo de paridad. Alrededor del 5% de los carcinomas de endometrio ocurren en mujeres menores de 40 años. 5) Enfermedad recurrente: El tratamiento de la enfermedad recurrente debe ser altamente individualizado ya que factores tales como la edad. En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de tratamiento sistémico (quimioterapia y/u hormonoterapia). en consecuencia. pero nunca menor a 6 meses y revisiones histeroscópicas periódicas con control histológico. seguido por el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma endometrial. constituyen uno de los tumores ginecológicos más agresivos En series internacionales. En general. En estos casos la paciente será estadificada clínicamente (FIGO 1971). ROFFO asintomáticas y subclinicas por citología vaginal es menor al 1%. Si bien la experiencia es limitada. el tipo histológico más frecuente (Tabla 1) es el carcinosarcoma. Tratamiento conservador. las recurrencias locorregionales en pacientes operadas sin radioterapia previa se deben tratar con esta modalidad terapéutica. el problema de la fertilidad. En pacientes con radioterapia previa (ya sea adyuvante o como tratamiento único). Como se ha mencionado más arriba. En casos muy seleccionados puede ofrecerse a estas pacientes un tratamiento conservador con el uso de progestinas en dosis entre 400 y 600 mg/día durante un lapso variable aun no claramente definido.). Con este tratamiento se han reportado tasas de respuesta de entre 60 a 100% y se ha logrado embarazo posterior en un elevado número de pacientes. En nuestra casuística. Cualquier otro intento quirúrgico tendrá un objetivo paliativo a fin de reducir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. Las pacientes candidatas a tratamiento conservador deben tener tumores de tipo histológico endometroide. con un comportamiento biológico muy similar al carcinoma epitelial del ovario y. etc. en el curso de una biopsia de endometrio efectuada por otras causas. Una vez cumplida la paridad debe recomendarse la histerectomía. deben ser tratados de igual forma: Anexohisterectomía con linfadenectomía pelviana y/o para-aórtica mas omentectomía y debulking de toda lesión extrauterina (citoreducción) seguido de radioterapia adyuvante.) solo se solicitan en presencia de sintomatología que los justifiquen. cuya incidencia se calcula en aproximadamente en 2/100. Rx de torax. etc. la hormonoterapia y la quimioterapia son herramientas útiles en el tratamiento de la enfermedad recurrente.000 mujeres. sino fundamentalmente en la adecuada selección de los casos que se propondrán para la misma. La etiología de los sarcomas uterinos es desconocida. En este punto es muy importante la experiencia del equipo médico no solo en la técnica quirúrgica. pero siempre con finalidad paliativa. obesidad extrema. B) MESENQUIMATICOS: SARCOMAS UTERINOS. 4) Pacientes inoperables: Diversas condiciones pueden contraindicar el tratamiento quirúrgico (edad avanzada. particularmente cuando la misma es a distancia. Consideramos que la indicación de cirugía exenterativa debe tener solamente un criterio curativo y presenta como contraindicaciones formales el compromiso parametrial distal o la presencia de adenopatías inguinales. de endometrio. el perfomance status. motivo por el cual no realizamos citología vaginal de rutina en el seguimiento de pacientes tratadas por ca. Los sarcomas uterinos constituyen una variedad heterogénea de neoplasias poco frecuentes (1% de los cánceres ginecológicos y el 5% de los tumores malignos uterinos). la variedad más frecuente es el leiomiosarcoma (40% de todos los sarcomas). deberá evaluarse la posibilidad de resección quirúrgica. El diagnóstico es por lo general accidental.150 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En estos casos se agrega al problema oncológico. enfermedad cardiovascular severa. En la actualidad es imprescindible una Tomografía por Emisión de Positrones que los descarte. la localización de la recurrencia y los tipos de tratamiento previo pueden influir en la decisión terapéutica. particularmente en aquellas pacientes que se hallan en estudio por esterilidad. o lumboaórticas. 2) Carcinoma de endometrio en mujeres jóvenes. pero pueden identificarse al menos tres factores de riesgo epidemiológico: 1) raza: . pelvianas. a9) SITUACIONES ESPECIALES 1) Carcinoma seroso papilar y adenocarcinoma de celulas claras Estas dos variedades histológicas son poco frecuentes pero sumamente agresivas. Sin embargo. 1999). En los E I y II la radioterapia intraca- vitaria combinada con radioterapia pelviana externa es la elección. ecografia. Estudios por imágenes (TAC.

(adaptación de la Clasificación de la S. en el que el diagnóstico preoperatorio solo se logra en el 15% de los casos. complementar con TAC o RNM).) Tumores del Estroma Endometrial Sarcoma del estroma de bajo grado Sarcoma del estroma de alto grado Tumores del Músculo Liso Leiomiosarcoma . Esta estadificación es clínico/quirúrgica y difiere según el tipo de sarcoma: A) Leiomiosarcoma y sarcoma del estroma endometrial.Mixoide Leiomiomatosis intravenosa Leiomiomatosis difusa Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales) Adenosarcoma (homólogo-heterólogo) Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto maligno homólogo-heterólogo) Carcinofibroma Otros tumores de tejidos blandos (homólogos –hetrólogos) Liposarcoma Rabdomiosarcoma Condrosarcoma En términos generales.Epitelioide . Muchos casos. rectoscopía o colon por enema.G. o bien por un crecimiento lento e insidioso.P. son asintomáticos y se diagnostican luego de una histerectomía por un presunto leiomioma. 2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes de los 40 años y aumenta progresivamente con la edad.GINECOLOGIA 151 la raza negra parece tener una mayor incidencia de leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca. B) Adenosarcoma y C) Carcinosarcoma (Tabla 2). el legrado biópsico y la histeroscopía hacen diagnóstico en la mayoría de los sarcomas del estroma y de los carcinosarcomas.. con múltiples recurrencias locorregionales separadas por intervalos libres más o menos prolongados. se caracterizan o bien por un comportamiento agresivo. solo con sospecha clinica de invasión. siendo también relativamente frecuente su presentación como un mioma nascens.I. metastatizando rápidamente por vía hemática o linfática (carcinosarcomas. Si bien los carcinosarcomas parecen tener una mayor tendencia a la diseminación linfática precoz y a la recurrencia pelviana o abdominal. con una sobrevida de años con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo grado. siendo frecuentemente confundidos con miomas nascens. leiomiosarcomas de alto grado y sarcomas del estroma) con una escasa sobrevida. Estadificación FIGO de los Sarcomas Uterinos (2009) A) Leiomiosarcoma y Sarcoma del estroma endometrial (SEE) E I: Tumor limitado al útero IA £ 5 cm. particularmente los leiomisarcomas. IB > 5 cm. Los carcinosarcomas suelen presentarse como masas polipoides intrauterinas o que protruyen a través del cervix. de torax (si la rx. con un período de latencia de 2 a 20 años. adenosarcomas). siendo la metrorragia y el dolor pelviano las manifestaciones más comunes. En nuestra experiencia. mientras que el leiomiosarcoma se observa a edades más tempranas con un pico máximo entre los 45-50 años. E II: Tumor que se extiende fuera del útero pero dentro de la pelvis IIA extensión a anexos IIB invasión de otros tejidos pelvianos E III: Tumor que invade órganos abdominales IIIA solo un órgano o sitio IIIB más de un órgano o sitio IIIC metástasis en ganglios pélvicos o paraaórticos E IV IVA invasión de mucosa vesical o rectal IVB metástasis a distancia . 4) cistoscopía. Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma ocasionan metrorragia con mayor frecuencia. Para la estadificación de los sarcomas uterinos empleamos la clasificación de la FIGO. el grado de malignidad histológico (alto grado o bajo grado) y el estadio son factores de reconocida influencia en el pronóstico. Los estudios complementarios que solicitamos son: 1) par Rx. Por el contrario. es sospechosa. La estadificacion se completa durante la laparotomía para el tratamiento quirurgico Tabla 2. La presentación clínica es muy variable. 3) exposición a radiaciones: existe fuerte evidencia de la relación entre la irradiación pelviana previa y la aparición de sarcomas uterinos. Clasificación Histológica de los Sarcomas Uterinos. pero es poco útil en el leiomiosarcoma. Tabla1.2) TAC abdominopelviana. ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO. el tipo histológico no parece ser determinante en la sobrevida. 3) laboratorio completo incluyendo hepatograma con enzimas de masa ocupante.

Si desea preservar su fertilidad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo grado conservamos el útero hasta completar la paridad. excepto en caso de adenopatías palpables. cis-platrino. El leiomiosarcoma también debe ser tratado con anexohisterectomía total simple extrafascial. No realizamos investigación ganglionar retroperitoneal de rutina. citología peritoneal. El rol de la quimioterapia en el tratamiento de los sarcomas uterinos es controversial y hasta la fecha no hay evidencia concluyente de que reporte un beneficio en la sobrevida. en el que alrededor del 60-70% de las pacientes que recaen tienen algún componente de enfermedad a distancia. El adenosarcoma es una variante de mejor pronóstico que las anteriores. . Dado la baja probabilidad de metástasis ganglionares retroperitoneales la linfadenectomia no se realiza de rutina y solo la efectuamos en caso de adenopatías palpables. citología peritoneal y omentectomía. RADIOTERAPIA. por lo que la clave del éxito terapéutico es una cirugía adecuada. En el caso del leiomiosarcoma. la mayor parte de los estudios retrospectivos disponibles parecen demostrar un mayor control locorregional y una mayor sobrevida libre de enfermedad en pacientes que reciben radioterapia postoperatoria pelviana vs. una citorreducción agresiva es poco probable que modifique el pronóstico.152 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En los carcinosarcomas se ha empleado el cis-platino. aunque no se modifica la recaída a distancia ni la sobrevida global. En los leiomiosarcomas las mejores tasas de respuesta reportadas (30%) se obtuvieron con la combinación de doxorubicina e ifosfamida. aquellas tratadas con cirugía solamente. la utilidad de la radioterapia en los sarcomas uterinos aún no está totalmente establecida. ya que se logra un mejor control local de la enfermedad. carboplatino. indicamos siempre la histerectomía total (con/sin anexectomía). el rol de la radioterapia pelviana post-operatoria es aún mas controversial que en el resto de los sarcomas uterinos. la ifosfamida y el paclitaxel con tasas de respuesta que varían entre el 18% y el 70%. omentectomía y linfadenectomía pelviana y para-aórtica. En caso de hallar enfermedad extrauterina intra-abdominal debe realizarse el máximo esfuerzo quirúrgico para lograr una resección completa. la cual debería consistir en anexohisterectomia total simple. El SEE y el adenosarcoma han demostrado mínimas tasas de respuesta a drogas como la doxorubicina. Sin embargo. Una situación especial es aquella en la que una mujer joven es sometida a una miomectomía por presunto leiomioma benigno. Debido a la falta de estudios prospectivos y randomizados dada la baja incidencia de esta patologia. No obstante ello. omentectomía. y a diferencia del cancer ovárico. linfadenectomía pelviana y para-aórtica (15%-40% de los tumores confinados al útero tienen metástasis ganglionares) y debulking de toda masa tumoral resecable. pero si el tumor es de alto grado. QUIMIOTERAPIA. por lo que en estos casos deberia procederse de manera similar al cáncer ovárico con lavados peritoneales para citologia. ROFFO B) Adenosarcomas E I: Tumor limitado al útero IA limitado a endometrio o endocervix sin invasión miometrial IB invasión miometrial £ 50% IC invasión miometrial > 50% E II: Tumor que se extiende fuera del útero pero dentro de la pelvis IIA compromiso anexial IIB invasión de otros tejidos pelvianos E III: Tumor que invade órganos abdominales IIIA un solo órgano o sitio IIIB mas de un órgano o sitio IIIC metástasis en ganglios pélvicos o paraaórticos E IV IVA invade mucosa vesical o rectal IVB metástasis a distancia C) Carcinosarcoma El carcinosarcoma debe ser estadificado como el ca. si la paciente tiene paridad cumplida debe realizarse la histerectomía total (con o sin anexectomía) independientemente del grado de malignidad. Sin embargo. En estos casos. por lo que siempre se debe solicitar la determinación de los mismos. de endometrio CIRUGIA: El tratamiento de elección de todas las variantes de sarcomas es la anexohisterectomía total simple extrafascial. Todo hallazgo tumoral extrauterino intra-abdominal debe ser resecado. todas las pacientes con sarcomas uterinos de alto grado de malignidad reciben radioterapia pelviana y de cúpula vaginal postoperatoria. El SEE tiene una alta tasa de expresión de receptores a estrógeno y progesterona. en el Instituto Roffo. En los carcinosarcomas es frecuente encontrar extensión a los anexos y diseminación intraperitoneal. El sarcoma del estroma endometrial (SEE) debe tratarse con anexohisterectomía total simple.

sin embargo nunca debe perderse de vista el concepto de que el tratamiento del sarcoma uterino recurrente es siempre paliativo. En conclusión. análogos Gn-Rh (leuprolide) representa una opción para el tratamiento adyuvante en tumores primarios de bajo grado . Desafortunadamente las recurrencias son eventos muy frecuentes en los sarcomas uterinos. . HORMONOTERAPIA. por lo que la hormonoterapia con progestinas (acetato de medroxiprogesterona). por lo que la hormonoterapia debe considerarse como una opción en el tratamiento de la enfermedad recurrente. particularmente en las recurrencias de SEE y carcinosarcomas. siendo común la combinación de ambas en forma simultánea o sucesiva. Como ya fuera mencionado. con tasas de respuesta del 33% al 45%. La recidiva puede darse tanto a nivel loco-regional como a distancia. la hormonoterapia puede ser empleada con éxito limitado. Alrededor del 30% de los carcinosarcomas expresan receptores hormonales.GINECOLOGIA 153 ifosfamida y paclitaxel. Dado la escasa respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. por lo que deberá considerarse con mucho cuidado la relación riesgo/beneficio al momento de decidir la conducta quirúrgica. La hormonoterapia no ha demostrado utilidad en los leiomiosarcomas primarios ni en las recurrencias. La mayoría de los SEE expresan receptores para estrógeno y progesterona. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE. la cirugía sigue siendo la opción de tratamiento mas indicada. el rol de la quimioterapia en el tratamiento de los sarcomas uterinos debe considerarse dentro del contexto de protocolos de investigación. La radioterapia puede jugar un papel importante como tratamiento hemostático en sarcomas uterinos que invaden la vagina ocasionando hemorragias que amenazan la vida de la paciente. particularmente en el carcinosarcoma y el leiomiosarcoma y usualmente incurables. pero no hay evidencia que demuestre beneficio en el tratamiento adyuvante de la enfermedad primaria.

Inmaduros (malignos) . Tumores no específicos del ovario .Teratomas .Tumor del cordón sexual con túbulos anulares 4.Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma.Mixto En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión .Tumor estromal esclerosante .Maligno (cistoadenocarcinoma) .Sólido maduro -m Quístico maduro.Tumor de células lipídicas .Linfoma maligno y leucemia .Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano .Carcinoide y estruma carcinoide .Estruma ovárico . con o sin disgerminoma u otros tumores de células germinales . Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal . CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA (ADAPTADA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.154 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Otros 5. Tumores derivados de células germinales .Ginandroblastoma .Epiteliales indiferenciados e inclasificados 2.Luteoma estromal .Endometroide . cada uno con una biología particular que determinará diferentes características clínicas.Gonadoblastoma.Tumor de células de Leydig estromal .Borderline .Tumor del seno endodérmico y poliembrioma .Células claras (mesonefroide) .Corioncarcinoma . Tumores originados en células germinales y estroma .Disgerminoma .Mixtos 3.Tecoma y fibroma . 1995) 1.Carcinoma embrionario .Mucinoso .Tumores de tejidos blandos .Benigno (cistoadenoma) . así como distinto pronóstico y tratamiento.Tumor de células de la granulosa .Mixtos y de tipo indeterminado . benigno y con cambios malignos . ROFFO TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO El ovario por su complejo desarrollo embriológico puede dar origen a tumores de variada histología.Tumores metastásicos .Brenner .Seroso . androblastoma) . Tumores de origen estromal .

ENDOMETROIDE CK + EMA + INHIBINA (-) CALRETININA (-) VMT -/+ + - TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES CK + EMA (-) INHIBINA + CALRETININA + A.3/100. ya que generalmente no se hace distinción entre los mismos en los certificados de defunción. Los datos de mortalidad por cáncer de ovario en nuestro país incluyen a todos los tipos histológicos.58.2 Factores genéticos 1. Se han identificado dos sindromes genéticos: .GINECOLOGIA 155 DIAGNOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR INMUNOHISTOQUIMICA TUMOR DE OVARIO DEL EPITELIO SUPERFICIAL CK7 SEROSO MUCINOSO ENDOMETROIDE CEL. Sólo el 10% de los casos se presenta en pacientes <40 años.3 Factores ambientales 1. según reporte del Registro de Tumores de Concordia.Hiperandrogenismo postmenopáusico. A. con una tasa máxima en la octava década. Mayor efecto protector con 5 ó más años.1 EPIDEMIOLOGÍA 1.Terapia hormonal sustitutiva: aún la combinada presenta un Odds ratio de 1. En la República Argentina la tasa cruda de incidencia es de 7.1 Factores endocrino reproductivos 1. + + + + + CK20 + WT1 + + CA.000 mujeres.1 Factores endocrino-reproductivos Actuarían como factores protectores: . Según el Registro de Tumores de Concordia. Representa el 10 % del total de casos.Inductores de la ovulación: el uso de clomifene por más de 12 ciclos aumenta el riesgo de dos a tres veces. . Serían factores de riesgo: .Lactancia.Cáncer de ovario-cáncer de mama: con alteración de genes supresores tumorales BRCA 1 y 2.8/ 100. después del cáncer de cuello y endometrio. 1. .2 Factores genéticos Se considera cáncer de ovario hereditario cuando existen dos ó más familiares directos con cáncer ovárico y en esa circunstancia el riesgo de desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50 %. por lo cual representan el concepto genérico de carcinoma ovárico. . Ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos.Paridad: la existencia de múltiples embarazos disminuye el riesgo en un 30 a 60%. correspondiendo a aproximadamente 800 defunciones promedio al año. CARCINOMA DE OVARIO Los tumores müllerianos malignos constituyen el 80 a 90% del total de las neoplasias malignas del ovario.000 mujeres. especialmente si la primer gestación ocurre antes de los 25 años. . CLARAS CEL. TRANSIC.Uso de anticonceptivos orales: la disminución del riesgo es del 30 al 60 % y proporcional al tiempo de uso. la tasa cruda de mortalidad es de 4. siendo la edad media de 63 años al momento del diagnóstico. . Su incidencia aumenta según la edad.

Rx de tórax.Muestreo ganglionar o linfadenectomía. .Síntomas gastrointestinales. . .Obesidad. El estudio debe luego completarse con: .Distención abdominal. de endometrio. Se consideran como criterios de sospecha: bilateralidad. .TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y endovenoso.2 Etiopatogenia Se han postulado distintas teorías para explicar la etiopatogenia del carcinoma ovárico. . .Exploración completa del abdomen. parietocólico derecho e izquierdo). .Talco en la zona genital. fijeza y consistencia dura.Ecografía pelviana o transvaginal. A.Excesiva estimulación de gonadotrofinas hipofisarias: Esta teoría justificaría el mayor riesgo encontrado en pacientes estériles tratadas con drogas inductoras de ovulación y en el síndrome de ovarios poliquísticos.Síntomas urinarios. .3 Factores ambientales y dietarios Presentan mayor riesgo: . . .Análisis de rutina.( con Doppler color o Ecografía 3D) .Ginecorragia.Omentectomía infracólica. Los síntomas más frecuentes que llevan a la consulta son: .Dosaje sérico de Ca 125: en mujeres posmenopáusicas con masas anexiales palpables tiene un 97% de sensibilidad y un 78% de especificidad.2 Sistema de estadificación (FIGO 1986) . . de ovario temprano) Deben cumplirse de manera sistemática los siguientes pasos: . . A.Dietas ricas en carnes y grasas animales.3 Cuadro clínico La enfermedad es asintomática en sus etapas iniciales y en el 80% de los casos se llega al diagnóstico cuando el tumor ya está diseminado. ROFFO .5 Estadificación quirúrgica El estadío evolutivo definido como la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico debe determinarse mediante una laparotomía protocolizada. supraclaviculares y cervicales.Aspiración de líquido ascítico.Extirpación de la masa tumoral intacta. .Lavados peritoneales (Douglas. . 5.Mamografía: por la posible asociación con el cáncer de mama. Ante la presencia de adenopatías sospechosas se efectúa punción con aguja fina. 5.Lynch tipo II: asociación de ovario con cáncer colorectal no polipoideo y ca. .PAP y colposcopía.Examen físico general y de territorios ganglionares inguinales.Países industrializados excepto Japón . Las dos más probables son las siguientes: . . .1 Laparotomía protocolizada de estadificación (en aparente ca. .RMN y PET(optativas). .156 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. A.Biopsias peritoneales. . A. . por la presencia de ascitis o masas tumorales. 1. axilares. .Alcoholismo.4 Metodología diagnóstica Se considera como trípode de diagnóstico: .Extirpación del resto del aparato genital.Hipótesis de la ovulación incesante: la ininterrumpida división celular y regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación aumenta la posibilidad de mutación y transformación maligna. .Incisión mediana supra-infraumbilical. . la lactancia y el uso de anticonceptivos orales actúen como factores protectores. Esto justificaría que la multiparidad.Examen ginecológico: sólo el 5% de los blastomas anexiales malignos son detectados por la palpación bimanual. .Disminución genética de la uridil transferasa del eritrocito que estaría asociada a hipogonadismo hipergonadotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la galactosa y alto consumo de alimentos lácteos.Colon por enema y endoscopías digestivas.

.Grado de diferenciación tumoral De gran importancia pronóstica especialmente en los estadíos tempranos. Tumor limitado a un ovario. 6. Tumor en uno o ambos ovarios con extensión pelviana. Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero implantes metastásicos peritoneales iguales a 2 cm. Los tumores indiferenciados (GIII) aún en Estadío Ia o Ib se consideran de alto riesgo y clásicamente en esos casos debería completarse el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con metástasis microscópicas en peritoneo abdominal.Cáncer de ovario temprano (Estadíos I y II) Se planeará la terapéutica según dos categorías pronósticas de acuerdo con el estadío evolu- . 6.Análisis de la ploidía.Ascitis o lavados con citología positiva.7 Tratamiento 7. extensión superficial hepática.Nivel de CA 125 Tiene diferente relevancia de acuerdo al momento de ejecución: . 6. Es un factor muy vinculado al grado de diferenciación.Factores en investigación .Prequirúrgico: Es indicador de malignidad previo al diagnóstico histológico y actúa como predictor de resecabilidad para la citoreducción primaria( <500 U/ml). Tumor en ambos ovarios.GINECOLOGIA 157 Estadío I Ia Ib Ic II IIa IIb IIc III IIIa IIIb IIIc IV Descripción Tumor limitado al ovario.6 . Extensión o metástasis en útero o trompas. cápsula intacta. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis. sin ascitis. Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos. Extensión a otros tejidos pelvianos.Intra tratamiento quimioterápico: su valor es proporcional a la tasa de respuesta. o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. A. 6. mesonefroide. sin tumor en superficie.Seguimiento: útil en el diagnóstico de recurrencias. aunque este tema se encuentra actualmente en discusión. Estadíos IIa o IIb con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos.Otros factores propios del tumor Son los factores de mal pronóstico que configuran la categoría C del Est.3 -Tipo histológico Existe un gradiente de mal pronóstico histológico: endometroide.Volumen de enfermedad residual El volumen de enfermedad residual postcirugía citorreductora así como el número de masa residuales es directamente proporcional a la sobrevida.6 Factores pronóstico 6. Derrame pleural con citología positiva. a intestino delgado o epiplón.Postquirúrgico: Es un factor pronóstico independiente de enfermedad residual.4 .Invasión capsular o tumor en superficie. Metástasis hepáticas parenquimatosas.5 . Tumor en uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. mucinoso. sin tumor en superficie.2 .1. sin ascitis.Marcadores moleculares: Oncogenes (Her-2/Neu) Genes supresores (P53) Factores de proliferación A. seroso. cápsula intacta. . siguiendo la sistemática ya descripta para la laparotomía protocolizada.7 .Rotura tumoral. 6. . La diferenciación se asocia a un menor riesgo de recurrencia Este factor cobra importancia en los estadíos tempranos para determinar la conducta terapéutica. .Estadío evolutivo Su valor pronóstico depende de una correcta estadificación quirúrgica. . 6. considerando masa residual óptima hasta 1 cm.1 . . Ídem con implantes abdominales mayores a 2 cm o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. I y II. .

tanto en la adyuvancia. . considerado como esquema estándar para el cáncer de ovario a partir de 1995.2 . La sobrevida a 5 años es del 15% en el Estadío III y del 5% en el Estadío IV. omentectomía y citorreducción primaria. óptima o subóptima. puede efectuarse tratamiento conservador con anexectomía unilateral. Citorreducción completa: Sin enfermedad residual.Tratamiento inicial quirúrgico En el carcinoma de ovario avanzado la cirugía es también el tratamiento inicial de elección y consiste en la anexohisterectomía total con muestreo ganglionar. entendiendo por tal la extirpación de todas las masas tumorales presentes en forma completa o en su defecto la reducción del volumen de las mismas de manera que no superen individualmente 1 cm de diámetro a fin de optimizar la acción de la quimioterapia posterior. Por lo tanto. como en los casos en que existe enfermedad residual. consiste en la asociación de Paclitaxel y Platino/Carboplatino por 6-8 ciclos. bioquímicas o por imágenes de persistencia de enfermedad.Quimioterapia El esquema quimioterápico adoptado como de primera línea. . Citorreducción óptima: Enfermedad residual = < 1 cm). confirmado por una minuciosa laparotomía de estadificación. consiste en la asociación de Paclitaxel + Platino/Carboplatino por 6 ciclos.Otros procedimientos quirúrgicos Second look El procedimiento de second look se define como la exploración quirúrgica de revisión por laparotomía o laparoscopia posterior a un esquema completo de quimioterapia en ausencia de evidencias clínicas. se hablará de una citorreducción completa. Nivel de evidencia A. ROFFO tivo y el grado de diferenciación tumoral. En el Estadío II con implantes tumorales peritoneales pelvianos debe agregarse la citorreducción de las masas presentes. Cuadro 1: Tratamiento del cáncer de ovario temprano Pronóstico Estadío Grado diferenciación Trat. Se indica de . correlacionada directamente con el pronóstico de sobrevida.Cáncer de ovario avanzado (Estadíos III y IV Cuadro 2 .Carcinoma temprano de pronóstico desfavorable. La maxi-citorreducción con resecciones intestinales amplias y ablación de órganos debe ser cuidadosamente evaluada en función de potenciales complicaciones. En pacientes jóvenes con deseos de fertilidad y Estadío Ia G1.Carcinoma temprano de pronóstico favorable. de acuerdo con la masa residual tumoral remanente al procedimiento de citorreducción. Cuadro 1 . complementario Favorable Ia-Ib G1-G2 Anexohisterectomía Total c/ muestreo ganlionar + Omentectomía Anexohisterectomía total c/muestreo ganglionar + Omentectomía No Desfavorable Ia-Ib Ic IIa-IIb-IIc G3* G1-G2-G3* G1-G2-G3 Quimioterapia adyuvante *Quimioterapia adyuvante en discusión. Nivel de evidencia A. La sobrevida a 5 años es del 80% para el Estadío I y del 60% para el Estadío II. Nivel de evidencia A. Quirúrgico Trat. cuando no hay evidencia de enfermedad luego de la cirugía.G2. 7. Cirorreducción subóptima: Enfermedad residual > 1 cm .158 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. El esquema de quimioterapia adyuvante efectuado en el Estadío I con alto grado de malignidad y en el Estadío II sin evidencia de enfermedad después de la cirugía.

Nivel de evidencia C.Radioterapia de consolidación Es una opción terapéutica en el carcinoma avanzado con factores de mal pronóstico y sin evidencia de enfermedad luego del tratamiento quirúrgico y de un esquema completo de quimioterapia. las pacientes con cáncer de ovario recaído deben dividirse en dos grupos principales: aquellas que recaen más alla de los 6 meses de finalizada la primera línea con platino más paclitaxel (pacientes platino sensibles) y aquellas que progresan antes de los 6 meses o durante el tratamiento (pacientes platino resistentes).La combinación de Carboplatino más paclitaxel demostró superioridad a carboplatino monodroga en sobrevida global y tiempo a la progresión. Existen cinco estudios randomizados que comparan monodrogas en el cancer de ovario recurrente. Si el second look es negativo la paciente queda en control. . Si la enfermedad es platino resistente se debe pensar en otras drogas útiles(Tabla 1). La combinación de gemcitabina más carboplatino demostró ser superior en terminos de tiempo a la progresión pero no pudo evaluarse diferencias en sobrevida por no ser un estudio diseñado para dicho objetivo. performance status y preferencias de la misma. Cirugía del intervalo En aquellos carcinomas avanzados con un gran desarrollo tumoral en los cuales su evaluación clínica. Nivel de evidencia C.Tratamiento quirúrgico Si la recurrencia es localizada puede intentarse una laparotomía de second effort para efectuar una citorreducción secundaria. En estos estudios se comparó paclitaxel mas carboplatino versus carboplatino monodroga y en otro.. Topotecan vs Paclitaxel. gemcitabina más carboplatino versus carboplatino en segunda línea en pacientes platino sensibles.GINECOLOGIA 159 manera no rutinaria para la evaluación de nuevos esquemas de drogas citostáticas. Estas pacientes pueden ser tratadas con el mismo esquema inicial (paclitaxel más carboplatino) o algunas de estas dos drogas como monoterapia (nivel de evidencia A). pero a expensas de una mayor toxicidad. bioquímica (nivel de CA125 >500U/ml) y laparoscópica . toxicidades acumuladas. Sería beneficiosa en casos de resección tumoral completa y en pacientes con intervalo libre de enfermedad mayor de 24 meses. Doxorubicina Liposomal vs Topotecan.Quimioterapia La experiencia clínica ha demostrado que cuanto más prolongado sea el intervalo libre de progresión luego de una primera línea basada en platino. En general la mayoría de estas drogas han demostrado similar eficacia con tasa de respuestas de hasta 30% pero con distinto perfil de toxicidad. Las pacientes platino sensibles tienen más probabilidades de responder a siguientes esquemas de quimioterapia. Este esquema de tratamiento quirúrgico no tiene todavía resultados definitivos.La toxicidad fuemayor en el grupo de la combinación (nivel de evidencia C). Nivel de evidencia no consensuado Citorreducción secundaria Se define como la cirugía citorreductiva que se efectúa ante la presencia de enfermedad luego de terminada la primera linea de quimioterapia o ante un second look positivo.Tratamiento de la recurrencia . Si luego de 2 o 3 ciclos la respuesta tumoral obtenida mejora las condiciones de resecabilidad se intercala la cirugía de citorreducción en dicho intervalo para luego continuar con los ciclos de quimioterapia restantes. tomográfica. En los casos avanzados fuera de posibilidades terapéuticas y ante complicaciones obstructivas se recurre a la cirugía derivativa con criterio paliativo. En base a este factor predictivo. . Un cuidadoso análisis de cada paciente permitirá seleccionar el mejor tratamiento para cada una en base a la evolución de su enfermedad. mayor la posibilidad de respuesta y supervivencia a una segunda línea de quimioterapia. continuando luego con Paclitaxel en régimen semanal. pero con toxicidades G3 y G4 mucho más frecuentes en la rama de la combinación. pero las toxicidades fueron marcadamente distintas (nivel de evidencia A). . . Hay estudios donde la combinación demostró ser superior a la monodroga. nos permite anticipar la imposibilidad de una citorreducción satisfactoria es conveniente comenzar la terapéutica con quimioterapia neoadyuvante. Paclitaxel semanal vs el esquema cada 21 dias y paclitaxel vs Oxaliplatino.Aquellas que progresan intratratamiento son también llamadas pacientes platino refractarias. Si es positivo se intenta una citorreducción secundaria en caso de masas resecables. Doxorubicina Liposomal vs Paclitaxel. El tratamiento en estas pacientes es en general paliativo y tiene como objetivos prolongar el tiempo a la progresión de enfermedad y mejorar la calidad de vida de las pacientes. teniendo un mejor pronóstico. En general no hubo diferencias estadísticas en eficacia entre los tratamientos.

8 Pautas de seguimiento Las pacientes tratadas por un carcinoma de ovario serán controladas cada 3 meses durante los dos primeros años posteriores a su terapéutica inicial. En cada control se efectuará examen físico. especialmente el disgerminoma. Los estudios por imágenes de mayor complejidad (TAC) se solicitarán anualmente o ante la sospecha de recurrencia. análisis de rutina. B . como evaluación de respuesta durante la quimioterapia. El tratamiento inicial de este tipo de tumores es quirúrgico tanto para el diagnóstico como para la terapéutica. examen ginecológico completo. con una edad promedio alrededor de 20 años. No se considera adecuada la quimioterapia adyuvante en los casos de implantes no invasivos. Si se está en presencia de enfermedad avanzada debe realizarse la cirugía completa con . a menudo con dolor por torsión del pedículo. ROFFO Tabla 1 Tasa de respuesta Paclitaxel 13-51% (9-10) Topotecan 14-23% Gemcitabina 11-19% Doxorubicina Liposomal 17-26% Tasa de respuesta Docetaxel 23-35% Etopósido Oral 6-34% Vinorelbine 15-30% Tamoxifeno 15% Bevacizumab en casos seleccionados. La alteración en los niveles séricos de beta HCG y alfa fetoproteína es orientativa en el diagnóstico preoperatorio y su determinación debe efectuarse previa al tratamiento.160 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. El resto de los estadíos debe ser tratado como ya se consignó para el carcinoma de ovario.TUMORES BORDERLINE Los tumores borderline de ovario configuran una categoría especial dentro de las neoplasias epiteliales por presentar un patrón citológico atípico pero una evolución especialmente favorable. Si se comprueba compromiso de ambos ovarios deberá efectuarse la anexectomía bilateral. Dado el frecuente compromiso ganglionar que presentan. luego el período se extenderá a 6 meses hasta los 5 años. línea A. el retroperitoneo debe ser cuidadosamente evaluado con biopsia de todas las áreas sospechosas. Topotecan 14-23% Esta droga no es utilizada en el Instituto dada su toxicidad. línea Persistencia Recidiva Quimioterapia de 2da. así como la normalidad de este último marcador bioquímico es requisito del disgerminoma. Nivel de evidencia C C . Cuadro 2: Tratamiento del cáncer de ovario avanzado Tratamiento Inicial Cirugía Anexohisterectomía total c/muestreo ganglionar Omentectomía Citorreducción primaria Citorreducción secundaria Cirugía derivativa Quimioterapia Quimioterapia de 1ra. para finalmente pasar a ser anual. a fin de conservar la fertilidad teniendo en cuenta la edad de las pacientes. Aparecen en edades más jóvenes que el carcinoma de ovario y aún estando extensamente diseminados en el abdomen la tasa de sobrevida a 5 años se acerca al 80%. que en un 15% de los casos es bilateral. Deben ser correctamente estadificados mediante la clásica laparotomía protocolizada. y posteriormente en el seguimiento: así el aumento de la beta HCG es característico del corioncarcinoma y el de la alfa fetoproteína. del tumor del seno endodérmico. En el caso del disgerminoma puro.TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Constituyen el 2 al 3% de los tumores malignos del ovario y generalmente se presentan en mujeres jóvenes. debe completarse la evaluación del otro ovario con biopsia en cuña. reservando la terapéutica conservadora para el Estadío I. Es frecuente que se manifiesten clínicamente con una gran masa pelviana palpable. El sistema de estadificación utilizado es idéntico al del carcinoma epitelial. Si está confinado a un ovario se efectuará la salpingooforectomía unilateral. Rx de tórax y dosaje del marcador específico.

Los tipos histológicos más frecuentes son los tumores de células de la granulosa y los de Sértoli-Leydig. siendo el esquema más utilizado Cisplatino. En aquellos casos con enfermedad diseminada y condiciones de citorreducción óptima y anexo contralateral y útero sin evidencias de enfermedad se puede efectuar cirugía conservadora del aparato genital y quimioterapia posterior. El tratamiento complementario es quimioterápico. La edad de mayor incidencia es la perimenopausia. Etopósido y Bleomicina con altos índices de respuesta. .TUMORES ESTROMALES Derivan del mesénquima de la gonada primitiva y representan el 2% de los tumores malignos ováricos. Como tienen actividad hormonal. Nivel de evidencia B D .GINECOLOGIA 161 citorreducción. El tratamiento complementario es quimioterápico. Nivel de evidencia C. Generalmente se diagnostican en estadíos iniciales (Ia) aplicándose las mismas pautas de estadificación y tratamiento quirúrgico recomendadas para el carcinoma epitelial de ovario. los síntomas de estimulación estrogénica o androgénica inducen la consulta.

El cáncer invasor de la vulva es una patología muy poco frecuente . La tasa de incidencia de las lesiones de VIN III tiene un ritmo de crecimiento mucho mayor que la del carcinoma infiltrante (3. En cada uno de ellos se reconocen factores de riesgo epidemiológico propios y diferencias en las características histopatológicas y en el cuadro clínico. Factores de riesgo. Su tasa de incidencia (1. • Ascendencia nor-europea. que configuran dos tipos distintos de cáncer de vulva: uno vinculado a la infección por HPV y otro relacionado con procesos inflamatorios crónicos (distrofias vulvares) o procesos autoinmunes. • Distrofias vulvares: Liquen escleroso de localización vulvar 2.5% anual) y se distribuye en función de la edad de manera diferente: aumenta hasta los 40-49 y luego decrece mientras que el riesgo de cáncer invasor aumenta más rápidamente después de los 50 años. desde el punto de vista etiopatogénico existirían dos mecanismos carcinogenéticos independientes.6/100. En esta franja etaria se ha encontrado una fuerte vinculación con la infección por HPV. especialmente en mujeres jóvenes < de 45 años. La asociación del consumo de 20 o más cigarrillos diarios con evidencia serológica de HPV 16 eleva el riesgo en 25 veces.Epidemiología. HIV. Aunque es un tumor característico de la mujer postmenopáusica el porcentaje de pacientes menores de 50 años está en progresivo aumento. 1.000 mujeres en América del Norte y Europa) muestra un incremento progresivo del 1% anual en las tres últimas décadas. • Radioterapia pelviana: especialmente a partir de los 5 a 8 años posteriores al tratamiento radiante. como puede verse en la tabla 1 . • Inmunodeficiencia iatrogénica: se observa una probabilidad 100 veces mayor de cáncer de vulva en los transplantados renales.Etiopatogenia Si bien la etiología del carcinoma de vulva es desconocida. Etiopatogenia. • Enfermedades sistémicas: 3 veces mayor riesgo de desarrollar ca. • VIN III: En un alto porcentaje de casos los carcinomas infiltrantes de vulva presentan lesiones preinvasoras adyacentes.162 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. pasando de un 6% en la década del 70 a un 15% en el 2006. ROFFO CÁNCER DE VULVA A. • Tabaquismo: incrementa en seis veces el riesgo de desarrollar un carcinoma in situ y en tres veces un cáncer invasor. • Otras infecciones de trasmisión sexual: Herpes virus tipo II. con una edad media al diagnóstico de 65-70 años. representa el 3-5% de los tumores malignos ginecológicos. • Status socio-económico: incremento del riesgo asociado con bajo nivel socioeconómico y educacional. por su vinculación con la infección por HPV. de vulva y vagina en pacientes con lupus eritematoso sistémico. • Cáncer de cuello uterino o lesiones de SIL de bajo grado.Factores de riesgo epidemiológico Los factores relacionados a una mayor incidencia de la enfermedad son: • Infección por HPV: se reconoce ADN viral en 20-60% de los carcinoma invasores.

C. hígado y óseas. Es aconsejable efectuar una biopsia de todas las lesiones sospechosas como nódulos. úlceras.2 0. epidermoide Melanoma Sarcoma Ca. Generalmente respetan una secuencia escalonada. • Ganglios ilíacos externos inferiores y superiores.2 1. Frecuencia de las neoplasias malignas vulvares de acuerdo con el tipo histológico Tipo histológico Ca. 1. Tabla 2. vestíbulo) Multifocal Mejor B. • Ganglios ilíacos primitivos.Extensión directa a vagina.2 1.GINECOLOGIA 163 Tabla 1. aún en pacientes asintomáticas. (por ej.Vías de diseminación La principal vía de diseminación a distancia es la linfática.4 0. 3 . Pavimentoso) (Adenoca quístico) Porcentaje 85 5 2. uretra y ano. • Ganglios femorales superficiales y profundos (el ganglio de Cloquet es el más cefálico de este grupo). • Ganglios ilíacos internos y obturador. Las células tumorales se vehiculizan a través de los vasos linfáticos pudiendo embolizar en las distintas estaciones ganglionares.Basocelular Ca. en los tumores clitoridianos) existirían shunts directos hacia los ganglios pelvianos. En su crecimiento el tumor frecuentemente invade por continuidad las estructuras perineales más próximas: uretra. (Poco frecuente). D. 2.Metodología diagnóstica La vulva es un órgano externo y de fácil acceso para el diagnóstico. . La hematógena es excepcional siendo el pulmón el órgano mas afectando.Histología El tipo histológico más frecuente es el carcinoma pavimentoso con un 85% de los casos.de Bartholino (Adenocarcinoma) (Ca.6 Di Saia y cols. • Ganglios lumboaórticos.4 4. Secuencia escalonada de estaciones ganglionares inguinales y pelvianas: • Del plexo linfático subpapilar de la dermis a los ganglios inguino crurales superficiales . vagina y ano. Carcinoma de vulva según su etiopatogenia Ca de vulva Tipo I Frecuencia Edad HPV Tipo Histológico Grado diferenciación Precursores Cuadro clínico Localización Focalidad Pronóstico Más común Mujeres añosas (> 65 años) No Vinculado Carcinoma escamoso queratinizado Bien diferenciado Liquen escleroso Prurito crónico Lateral (labios mayores) Unifocal Peor Ca de vulva Tipo II Menos frecuente Mujeres jóvenes (< 45 años) Vinculado Tipo basaloide o warty Poco diferenciado VIN III Lesiones verrugosas Central (Clítoris.Por vía hematógena a órganos distantes: pulmón.Anáplasico Tumor Gl. aunque en algunos casos.Linfática La vulva es un órgano que posee una importante red linfática. hiperqueratosis o áreas fuertemente pigmentadas.

•Examen de territorios ganglionares: inguinales. axilares. • Vulvoscopía: En estadíos iniciales. 1-2 ganglio(s) linfático(s) metastático(s) (<5mm) Con 2 o más ganglios linfáticos metastáticos (‡ 5mm). Lesiones £ 2cm en tamaño.164 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La sistemática de diagnóstico recomendada es la siguiente. E-Estadificación clínico quirúrgica La determinación del estadío evolutivo de la enfermedad requiere del estudio histológico de la resección completa del tumor vulvar y de los ganglios inguino femorales uni o bilaterales. incisional con punch. incluye tacto rectal.0mm*. (ii) 3 o más ganglios linfáticos metastáticos (<5mm) Con ganglios positivos con diseminación extracapsular Tumor invade otras regiones (2/3 superiores uretra. ano) con ganglios ínguino-femorales positivos Con 1 ganglio linfático metastático (‡ 5mm).(En estadios avanzados).(En estadios avanzados). • Rectosigmoideoscopía. Exámenes complementarios para evaluación clínica de la enfermedad: • Chequeo de cuello uterino : por la frecuencia de lesiones por HPV asociadas • Laboratorio de rutina con serología para HIV y hepatitis (con consentimiento informado). mucosa rectal. 1/3 inferior vagina. con ganglios negativos Tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior uretra. • TAC abdómino-pelviana. con y sin contraste: para descartar compromiso ganglionar pelviano. confinadas a la vulva o periné y con invasión estromal £ 1. ROFFO dado que tomando estos recaudos se tiene una excelente oportunidad de prevenir los estadíos avanzados. con la mas reciente modificación vigente a partir de enero del 2009. Si la lesión es amplia. • Examen ginecológico. • Cistoscopía. Tabla 2. Si hubiera adenopatías palpables: punción con aguja fina (PAF). supraclaviculares y cervicales. ano) con ganglios negativos Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/ 3 inferior uretra. Descartar multifocalidad (10%) • Biopsia del tumor: Escisional. Tabla 2. o fijado a hueso pélvico Ganglios ínguino-femorales fijados o ulcerados Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos pélvicos • La profundidad de invasión es definida como la medición del tumor desde la unión epitelio-estromal de la papila dermal adyacente más superficial hasta el punto más profundo de invasión . o estructuras distantes Tumor invade cualquiera de las siguientes: Uretra superior y/o mucosa vaginal. confinadas a la vulva o periné. 1/3 inferior vagina.0mm*. Control de lesiones adyacentes de VIN. sin metástasis ganglionares Lesiones >2cm en tamaño o con invasión estromal >1. Se utiliza habitualmente el sistema de estadificación recomendado por la FIGO. que actualmente constituyen el 50% de los casos. • RNM: reservada sólo para casos especiales que así lo requieran. mucosa vesical. 2/3 superiores vagina). Sistema de Estadificación FIGO 2009 ESTADÍO I: IA IB ESTADÍO II: ESTADÍO III: IIIA (i) (ii) IIIB (i) IIIC ESTADÍO IV: IVA (i) (ii) IVB Tumor confinado a la vulva • Rx de tórax.

• Localización lateral: Exéresis radical local con linfadenectomía inguino femoral homolateral Con ganglios positivos (por congelación o biopsia diferida) se completa con linfadenectomia inguinofemoral contralateral (Nivel de evidencia C) • Localización medial: Exéresis radical local o vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral bilateral. 8 mm en tejido fijado) con igual tasa de recurrencia local que el procedimiento tradicional. vagina y canal anal. Tamaño de la metástasis Compromiso extraganglionar Profundidad de infiltración. Debe incluirse el chequeo del cuello uterino. Asociación con HPV Edad Localización Multifocalidad F-Tratamiento VIN III. Si la lesión es única se procederá a su exéresis quirúrgica con margen y profundidad hasta la dermis.Factores pronóstico Se consideran como factores de riesgo evolutivo distintas condiciones que se asocian con la probabilidad de compromiso metastático ganglionar regional. sin investigación ganglionar. (Nivel de evidencia B) En la actualidad para la decisión terapéutica se priorizan dos conceptos importantes: • Valoración de cantidad de vida teniendo en cuenta la calidad. Hacker. multifocalidad. Tumores < 5 cm y sin extensión a estructuras perineales adyacentes o con extensión inicial a uretra o vagina. Grado de diferenciación histológica Invasión del espacio linfo-vascular. Abordaje por tres . Dean y Di Saia fueron los pioneros de este nuevo enfoque y responsables del reemplazo de la vulvectomía radical como tratamiento estándar del cáncer de vulva en los estadíos iniciales por la exéresis radical local ( profundidad hasta la fascia perineal profunda y márgenes de 1.Tratamiento Quirúrgico La elección del procedimiento quirúrgico se hará en base a las características del tumor vulvar: profundidad de infiltración. Por otro lado. Tamaño tumoral Status ganglionar: Número de ganglios metastáticos.5cm). más adecuado a nuestra población de tumores voluminosos ( media tumoral de 4. Iversen. (Nivel de evidencia C). está indicada la vaporización con Láser. También se ha adecuado la investigación de los territorios ganglionares a las características del tumor vulvar y al concepto de escalonamiento y compartimentación de las estaciones linfáticas. El tratamiento con inmunomoduladores (imiquimod) según nuestra experiencia. Patrón general de tratamiento .Profundidad de Infiltración <= 1 mm • Unifocal: Exéresis radical local. 2. • Aplicación de tratamientos conservadores adecuados a la extensión de la enfermedad. Factores pronóstico en cáncer de vulva Estadío. recomendándose la derivación de las pacientes a centros oncológicos especializados. A las dos categorías que reconoce la FIGO en relación al tamaño del tumor (<2 cm y >2 cm) nosotros consideramos necesario un punto de corte en los 5 cm. Dentro del factor ganglionar actualmente se le da especial relevancia pronóstica al número de ganglios metastáticos. el tamaño tumoral es el principal determinante de la recurrencia local. Tabla 3. como lo refleja la nueva estadificación de la FIGO. 1.ESTADÍOS INICIALES a. Tabla 3. al tamaño de la metástasis en el ganglio y a la extensión extracapsular. con bisturí frío o asa de LEEP. ofrece muy escasos resultados.CA IN SITU El diagnóstico debe realizarse con biopsias múltiples para descartar infiltración.5 cm de tejido sano. en función del cual definimos otra alternativa terapéutica. (Nivel de evidencia C) • Multifocal: Vulvectomía radical.GINECOLOGIA 165 F. En mujeres jóvenes. sin investigación ganglionar. Si las lesiones son múltiples o comprometen extensas zonas de la vulva deberá efectuarse una vulvectomía total simple. bajo control de vulvoscopía.Profundidad de Infiltración > 1 mm. CARCINOMA INVASOR El tratamiento del cáncer invasor de vulva ha evolucionado hacia un enfoque multidisciplinario individualizado. con lesiones múltiples HPV vinculadas. principal factor independiente de sobrevida. tamaño y localización. Las distintas variantes se traducen en la magnitud de la exéresis vulvar y la necesidad o no de investigación ganglionar.

Compromiso inguinal con ganglios fijos o ulcerados: Tratamiento del tumor vulvar según sus características. pelvis osea): Tratamiento quimioradiante concurrente. del 100%. . de considerar este procedimiento un estándar para dictar conducta.TUMORES AVANZADOS 1-Tumores muy voluminosos o que presentan extensión a estructuras perineales adyacentes (uretra.166 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. La determinación del primer ganglio que drena el tumor se efectúa a través del método de coloración con Isosulfán blue al 3% y por medio de la marcación radioisotópica con tecnecio 99. ingles y vulva con un fraccionamiento diario de 180 cGy. Si el tumor compromete el meato uretral puede incluirse en la exéresis el tercio inferior de la uretra.Investigación del ganglio centinela La técnica de investigación del ganglio centinela aplicada al cáncer.Con VAC inguinofemoral positivo: Se indica radioterapia externa en regiones inguinales y pelvis con una dosis total de 45 a 50 Gy y un fraccionamiento diario de 180 a 200 cGy. ciclo se inicia terapia radiante: 45 a 50 Gy radioterapia externa incluyendo pelvis.9%. puede agregarse al esquema radiante antes citado un boost de radioterapia externa o braquiterapia intersticial.Tumores con extensión a estructuras distantes (vejiga. Simultáneamente con el 1er. dos ciclos en total. Pese a la reciente recomendación de Van der Zee et col. (Nivel de evidencia A) 2. Radioterapia inguinal y pelviana d-Tratamiento quimioradiante concurrente: (adaptado del esquema de Nigro para carcinoma del canal anal) Se incluyen en este tratamiento a todas las pacientes con tumores localmente avanzados o recidivados mayores de 5 cm. vagina. Con ganglios no palpables debe realizarse un vaciamiento bilateral diagnóstico. incluyendo solamente pacientes con tumores <4cm y con ganglios clínicamente negativos. G. ano). o de cualquier tamaño que por su localización no permita obtener margen de tejido sano sin comprometer órganos vecinos en la resección quirúrgica (Cirugía exenterativa) Esquema: Mitomycin C: única infusión IV el día 1º. Linfadenectomía de toilette. Evaluación de la respuesta Las pacientes con respuesta clínica completa son sometidas a múltiples biopsias. discriminándolos de aquellos casos en los cuales sí es imprescindible el vaciamiento completo para un mejor control de la enfermedad. se efectúa una cirugía sin grandes resecciones de tejido y siempre conservando los órganos vecinos. Este esquema se repite cada 21 días. . 3. consideramos que en nuestro caso aún debemos ampliar la experiencia a fin de sustentar aquel valor predictivo negativo con un mayor número de casos. arroja una efectividad en la identificación del ganglio centinela con la combinación de ambas técnicas del 90. y que obligarían para dar márgenes a efectuar una exenteración anterior o posterior: Tratamiento quimioradiante simultáneo. con un valor predictivo negativo post linfadenectomía inguinofemoral completa. Previamente debe determinarse el estado ganglionar: con ganglios palpables se efectúa un estudio citológico por punción.de vulva tiene como finalidad evitar la morbilidad de la linfadenectomía inguinal sistemática a una gran mayoría de pacientes en estadios precoces que no tienen un real compromiso ganglionar. 5-Fluoruracilo: en infusión IV contínua días 1º al 4º. Si las biosias son negativas permanecen en control sin ningún tipo de cirugía. bajo protocolo de investigación. (Nivel de evidencia C) 2. Debe mencionarse que el tratamiento combinado quimioradiante en esta region anatomica suele generar intensa toxicidad cutanea que suele requerir interrupciones transitorias de la radioterapia para ser bien tolerado. c. (Nivel de evidencia B) b. Nuestra experiencia en el Instituto a partir de 1997.Sobrevida Los índices de sobrevida están directamente relacionados con la extensión de la enfermedad en el momento que se realiza el tratamiento.Tratamiento complementario 1.Si el margen de tejido sano post vulvectomía es insuficiente y no permite la ampliación por la proximidad de la uretra o el ano. En algunos casos de persistencia tumoral se puede agregar una dosis de 20 a 25Gy en el volumen correspondiente. Con persistencia macroscópica o enfermedad microscópica. ROFFO incisiones separadas para una mejor cicatrización.

El hallazgo histológico típico es una epidermis engrosada. que considera 5 niveles y mide el nivel de invasión de la dermis hasta el tejido subcutáneo. frecuentemente una sola capa de células pavimentosas separa las células de Paget de la epidermis. que se presenta bajo la forma de extensas lesiones vegetantes que comprometen importantes sectores de la vulva. o bien descartar su asociación. y en estos casos la inmunopatología es de utilidad. mientras que con 2 o más ganglios metastásicos la sobrevida no supera el 7%. No corresponde efectuar la linfadenectomía regional (la diseminación ganglionar es muy poco frecuente). por lo cual consideramos que los casos con un solo ganglio comprometido deberían ser excluídos del estadío III. el tamaño tumoral. presencia de ulceración e invasión vascular. Se utilizan la clasificación de Clark. siendo excepcional su diseminación ganglionar. En la localización vulvar la forma más frecuente es la nodular (45 a 75 %)Los melanomas nodulares suelen ser pigmentados y elevados y estar ulcerados. En nuestra serie del Instituto Angel H. pero se debe descartar el adenocarcinoma subyacente que en general se hace evidente a causa del grosor y del efecto tumoral debajo de las alteraciones epiteliales. Considerado clásicamente como un carcinoma intraepitelial. por este motivo deben ser extirpados todos los nevos pigmentados.Melanoma El melanoma de la vulva es raro. Considerando solamente el factor ganglionar la sobrevida a 5 años con ganglios negativos fue del 80% y con un solo ganglio positivo del 74. tanto superficiales como en la profundidad. 2. engrosadas. El diagnóstico del carcinoma verrugoso vulvar. y el índice de Breslow que mide el mayor grosor de la . La palpación es importante porque los cambios vulvares pueden ser superficiales. Tratamiento La terapéutica quirúrgica es la única adecuada.Enfermedad de Paget Es muy poco frecuente en la vulva. solo representa el 5% de todos los tumores vulvares. Comparando los dos primeros valores no encontramos diferencias significativas entre ellos. 4. siendo de elección la exéresis radical local siempre que su tamaño y ubicación permitan buen margen de seguridad.5%. la sobrevida actuarial global a 5 años fue del 60. requiere de un exaustivo estudio histopatológico del total de la lesión y con especial atención a sus estratos basales para asegurar el dignóstico diferencial con el condiloma acuminado por un lado. Se reconocen tres tipos principales de melanomas: Nodular. El tratamiento radiante está contraindicado: es ineficaz y puede inducir transformaciones anaplásicas. De extensión superficial y Acrolentiginoso. la sobrevida a los 5 años es del 95% con ganglios negativos y del 57% con más de dos ganglios positivos. Roffo de 62 pacientes evaluables. con crecimiento destructivo local y buen pronóstico. Por este último motivo siempre deben hacerse biopsias de las lesiones en toda su extensión.Carcinoma verrugoso de Ackerman Es considerado como una variedad especial de carcinoma epidermoide y fue descripto por primera vez en 1948 para lesiones de la cavidad oral. la profundidad de invasión. pero es el más frecuente luego de los epidermoides.5%. El pronóstico está en relación con la ubicación (los centrales tendrían peor evolución que los laterales).GINECOLOGIA 167 Hacker informa una sobrevida global a los 5 años del 95% en el estadío I y del 90% en el estadío II. cuando son histológicamente amelanocíticos se los puede diagnosticar equivocadamente como cánceres indiferenciados de células pavimentosas. Tomando en cuenta el status ganglionar. a menudo acantósica. En caso de lesiones muy extendidas habrá que efectuar vulvectomía radical. células grandes con citoplasma claro granular. caso contrario se debe practicar la vulvectomía radical. Se origina probablemente en una lesión que contiene un nevo compuesto. En su localización vulvar constituye también un tumor de muy lenta evolución. actualmente se acepta que puede tener infiltración superficial del estroma y que con su característico patrón de crecimiento de la interfase dermo . pero las células neoplásicas pueden estar en contacto directamente con la dermis. Tratamiento Sin la presencia de un adenocarcinoma subyacente es una verdadera neoplasia intraepitelial y puede ser suficiente una exéresis radical local.tumoral avanza destruyendo las estructuras vulvares pudiendo llegar inclusive hasta el plano óseo. OTROS TUMORES MALIGNOS DE VULVA 1. con focos de excoriaciones e induración. Se asocia con prurito o lesiones vulvares hiperémicas. Con la presencia de un adenocarcinoma subyacente debe ser tratada como una enfermedad maligna invasora: Vulvectomía radical con linfadenectomía bilateral. y con el carcinoma epidermoide bien diferenciado infiltrante por el otro.

Actualmente se utiliza el sistema de microestadificación de la American Joint Committe para el melanoma de piel. Estadío III: Carcinoma que infiltra el paracolpos.85 mm hasta > 4 mm. Como en la vulva estas clasificaciones ocasionaban alguna dificultad por la falta de definición clara de la zona de transición cutáneo mucosa.) en un estudio prospectivo como el mejor predictor de pronóstico y período libre de enfermedad (combina: Clark. no ocurriendo lo mismo en el carcinoma epidermoide en el que. El rabdomiosarcoma indiferenciado tiene muy mala evolución dado su rápido crecimiento y su tendencia a metastatizar rápidamente. y aún en grandes centros oncológicos la experiencia es limitada.Sarcoma El sarcoma de localización vulvar es sumamente raro.168 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.500 a 5. pero con estricto seguimiento dadas las posibilidades de recidivas. 5. Con tumores que no cumplan el requisito anterior: vulvectomía radical. La linfadenectomía no está indicada dado que no modifica la aparición de metástasis. Los tumores más voluminosos y de grado de malignidad alto deben ser tratados con vulvectomía radical. Si la palpación es negativa se efectúa la investigación del ganglio centinela con la técnica de coloración (Isosulfan Blue) o de marcación con coloide radioactivo (Tc 99). El grado histológico parece ser el factor pronóstico más importante. Tratamiento Los tumores pequeños y de bajo grado de malignidad pueden ser tratados con una exéresis radical local amplia. ROFFO porción invasora desde < 0. . Cáncer de Vagina Representa solo el 1% de todos los cánceres ginecológicos. Estadío IVb: Metástasis a distancia. invasión vascular. no existen todavía resultados definitivos. Si hay ganglios clínicamente sospechosos se efectúa la linfadenectomía. El leiomiosarcoma bien diferenciado crece lentamente y las recidivas son tardías. El sistema FIGO de estadificación para el carcinoma de vagina es clínico.000 cGy que se efectuaran con tecnica intracavitaria o intersticial.UU. Tratamiento Exéresis radical local siempre que el tamaño tumoral permita buen margen de seguridad quirúrgico. Breslow. y si la lesión compromete el exocervix o la vulva se lo debe considerar como un tumor primario de esas localizaciones. las lesiones tumorales del introito vaginal se podrían tratar quirúrgicamente como un tumor vulvar. Estadío II: Carcinoma que infiltra el paracolpos. Carcinoma limitado a la pared vaginal.000 cGy en pelvis total y braquiterapia con dosis que oscilan entre 2. Estadificación (FIGO) Estadío 0: Estadío I: Carcinoma in situ. Chung propuso una combinación de ambas clasificaciones otorgándole a cada nivel de Clark otros valores de profundidad de Breslow. considerado por el GOG (Grupo Oncológico Ginecológico de EE. como ya fue expresado anteriormente.000 a 4. Estadío IVa: Compromiso de órganos vecinos y / o extensión más allá de la pelvis. Se efectúa una biopsia diferida con inmunohistoquimica: si es positiva se completa la linfadenectomía inguinofemoral. Por otro lado. En algunos casos especiales de localización en el tercio superior de la vagina podría tratarse quirúrgicamente como un tumor cervical. Tratamiento En general se prefiere el tratamiento radiante externo en dosis de 4. ulceración). Para el melanoma se acepta decidir conducta según el estado del ganglio centinela. llegando a pared pelviana. pero no llega a la pared pelviana.

Debe destacarse que aproximadamente el 60% de las NTG derivan de una mola hidatiforme. Definición. pero en el caso de la ETG no hay signos de agresividad histológica ni biológica.Un elemento importante que permite su diagnóstico diferencial con el CC o el nódulo del sitio placentario (entidad benigna originada por la . La mola hidatiforme (MH) se caracteriza histológicamente por la presencia de 2 componentes: 1) degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y 2) hiperplasia circunferencial del cito sinciciotrofoblasto. de tamaño variable y que invade y destruye el miometrio. mientras que en la parcial se hallan limitadas a sectores de la masa placentaria. siendo la hiperplasia moderada y predominantemente del sinciciotrofoblasto en esta última. el corioncarcinoma y a otras entidades del trofoblasto. Factores de riesgo. derivada de la línea celular del trofoblasto intermedio. La inmunohistoquímica permite la detección de gonadotrofina coriónica humana (HCG). siendo por tanto indispensable la existencia de una gestación actual o pasada para su aparición. que es aquél que se origina del disco citotrofoblástico del cual emana para anclar la vellosidad a la placa basal. aunque ocasionalmente puede originarse de un aborto o una MH. Ambas agrupan a una serie de entidades anatomoclínicas que tienen en común el orginarse a partir del tejido trofoblástico del embarazo. mientras que en países asiáticos la incidencia varía entre el 2/ 1000 (Japón) y el 9/1000 (Indonesia). Microscópicamente se caracteriza por la presencia de una población dimórfica de cito y sinciciotrofoblasto con importantes atipías citológicas. Por otra parte. es excepcional que la MH completa presente estructuras embrionarias (se han descripto algunos casos). La ETG incluye a las molas completa y parcial y la NTG a la mola con hiperplasia (total o parcial). mientras que en la parcial siempre se reconoce la presencia de algún elemento embrionario que pude variar desde vasos fetales hasta un feto intacto. sin embargo solo tres de ellos han sido bien establecidos como tales:a) edad materna < 20 y > 35 años. en el que solo se encuentra degeneración hidrópica en varios estadios evolutivos. Citogenética. Debe recordarse que entre 9 – 20% de las molas completas y hasta un 4% de las parciales pueden evolucionar a NTG. mientras que en la NTG hay signos histológicos y/o clínicos de comportamiento neoplásico. el 30% de un aborto previo y el 10% de un embarazo a término o un embarazo ectópico La incidencia de NTG varía según la región geográfica y el grupo racial que se considere. Factores Pronóstico.GINECOLOGIA 169 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 1. Se han descripto gran cantidad de probables factores de riesgo de ETG. sin formación de vellosidades coriales y con invasión miometrial. • 2. Epidemiología. Las dos características mencionadas se hallan difusamente distribuídas en todo el trofoblasto en la MH completa. El corioncarcinoma (CC) se prsenta macroscópicamente como un tumor sólido. El tumor del sitio placentario (TSP) constituye una entidad de comportamiento generalmente benigno. Anatomía Patológica. b) raza amarilla y c) historia previa de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) (30-80% de los corioncarcinomas son precedidos por un embarazo molar. la mola invasora. Este último elemento permite el diagnóstico deferencial con el aborto hidrópico. la incidencia es de 1/1500 embarazos. así como de los criterios histopatológicos que se empleen para su diagnóstico. En términos generales podemos decir que en países occidentales y predominantemente de raza blanca. En primer lugar debe distinguirse entre la Enfermedad trofoblástica Gestacional (ETG) y la Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). El 95% de los TSP se originan a partir de un embarazo a término. hemorrágico.

AB => 5 Tubo digestivo 5–8 monodroga 4 > 12 > 105 Cerebro Hígado >8 ‡ 2 drogas *Intervalo entre el final del embarazo antecedente y el inicio de quimioterapia. Elston y Bagshawe.x masc. la MH parcial siempre presenta estructuras embrionarias mientras que la completa solo excepcionalmente. se definen 2 grupos de riesgo: bajo riesgo (score =< 6) y alto riesgo (score >= 7) Puntaje 1 => 40 Aborto 4–6 103 .104 0xA. 3. En la Tabla 1 se detalla el sistema de puntaje aceptado en septiembre de 2000 por el Comité de Ginecología Oncológica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y ratifcado en junio de 2002. por lo que no los empleamos en nuestra institución. Ax0 3-4 Bazo.) Tamaño tumoral mayor (cm) Sitio de metástasis Número de metástasis Quimioterapia previa < 40 Mola hidatif.170 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. (mUI/ml) Grpos ABO (fem. Indice pronóstico de la OMS/FIGO Factor pronóstico 0 Edad Embarazo precedente Intervalo (meses)* b HCG pre-trat. Debido a que la formación de emTabla 1. riñón 1–4 - 2 Término 7 – 12 104 . <4 < 103 Pulmón - brión requiere la presencia de material cromosómico materno. etc. Se han propuesto gran cantidad de factores pronóstico histológicos en la ETG (Ewing. El puntaje total se obtiene de la suma de los puntajes individuales para cada factor pronóstico. Solo el 10% de los TSP producen metástasis alejadas. metastásica y corioncarcinoma). Estadificación FIGO Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV NTG limitada al útero NTG que se extiende a anexos o vagina. pero en estos casos es casi siempre mortal. ROFFO involución incompleta del sitio de implantación de un embarazo antiguo) es la presencia de lactógeno placentario humano (LPH) detectable por inmunohistoquímica. pero ninguno de ellos ha sido ampliamente aceptado y su utilidad clínica es muy discutida. cuya descripción excede los objetivos de estas normas. 2) dispermia y 3) fertilización por un espermatozoide diploide. Factores pronóstico. Se han descrito varios modelos de producción de la triploidia diándrica cuya descripción excede los objetivos de estas normas. Estadificación. La MH parcial prsenta un cariotipo poliploide. pero confinada a los órganos genitales NTG extendida a los pulmones con o sin compromiso de genitales Cualquier otra localización metastásica . generalmente triploide: 69 XXX. Hablar de pronóstico en ETG es referirse a la posibilidad de desarrollar enfermedad post-molar (mola persistente. Se trata de una combinación del sistema de puntaje de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con la estadificación FIGO. siendo el 75-85% 46 XX y el resto 46 XY. El análisis citogenético de la MH completa demuestra que posee un cariotipo diploide pero con todo el ADN cromosomal de origen paterno (diploidia diándrica). se detalla el sistema de estadificación empleado por la FIGO Tabla 2. 69 XXY o 69 XYY con 1/3 del ADN cromosomal de origen materno y 3/4 de origen paterno (triploidía diándrica). Se han elaborado 3 probables mecanismos de producción de la diploidia diándrica: 1) endoreplicación. Dicha posibilidad luego de la evacuación uterina es del 4 % en la MH parcial y del 9-20% en la completa. Hertig.105 B.). Según el mismo. En la Tabla 2.

Es imperativo la determinación del grupo sanguíneo y factor Rh previo al tratamiento. Tabla 3. A) Mola Hidatiforme.).. II y III NTG de alto riesgo • Estadio FIGO I. etc. b) dosaje de bHCG y 3) ecografía. II y III con score OMS => 7 • Estadio FIGO IV. El diagnóstico de ETG se basa en tres pilares: a) clínica. 3) laboratorio de . Metodología diagnóstica. Signos y síntomas en ETG/NTG (adaptado de Seminars in Oncology 1995) Signos/síntomas Sangrado vaginal Utero > que amenorrea Hiperemesis gravídica Gestosis hipertensiva Quistes tecoluteínicos Hipertiroidismo Frecuencia (%)* 100 50 25 25 15 . su reparación. * Corresponde a MH completa y corioncarcinoma La presencia de quistes tecoluteínicos se asocia a niveles de HCG > 100. Este último método es aconsejable en úteros > a 14 semanas de gestación. 4.30 < 10 rutina que debe incluir estudio de coagulación. En úteros de tamaño > a 14 semanas es recomendable disponer de una vía central y sangre compatible durante el procedimiento. la histerectomía combinada con monoquimioterapia puede estar indicada en pacientes con ETG persistente no metastásica sin deseo de mayor paridad o en aquellos casos con enfermedad confinada al útero resistente a la quimioterapia. aunque hay reportes de una mayor diseminación hematógena con su empleo cuando se lo compara con la dilatación y legrado. aunque su sensibilidad en la MH parcial es menor que en la completa.000 mUI/ml. 5. La ecografía intraoperatoria no reduce el riesgo de perforación accidental y no reemplaza a la habilidad y experiencia del operador. niveles > 200. estos no deben ser extirpados a menos que se compliquen con torsión de su pedículo. eventualmente. En la MH parcial la frecuencia de los signos y síntomas descriptos es mucho menor y muchas veces están ausentes. se procederá a la evaluación integral de la paciente lo cual incluye: 1) par radiográfico de tórax. De existir quistes tecoluteínicos. En términos generales no consideramos necesario el uso rutinario de ecografía intraoperatoria. o bien mediante el uso de prostaglandinas o misoprostol para provocar el aborto molar y luego completar la evacuación con legrado aspirativo y quirúrgico (bajo goteo ocitócico continuo).GINECOLOGIA 171 NTG de bajo riego: • NTG no metastásica • Score OMS =< 6 • NTG con metástasis pulmonares exclusivas con intervalo < 4 meses y ß HCG pre-tratamiento < 40.000 muI/ml.000 muI/ml. 1) Evacuación uterina: se puede realizar mediante dilatación y legrado bajo anestesia general y goteo ocitócico continuo en úteros de un tamaño no mayor a 12-14 semanas. son sugestivos de ETG. Otros estudios complementarios se solicitarán solo en caso de sintomatología (ej. pero esta puede ser de utilidad en casos donde existan dudas de una adecuada evacuación. ya que retrogradan espontáneamente luego de la evacuación uterina. a) Cínica.Tratamiento y seguimiento. b) bHCG. El eco-doppler color y la resonancia nuclear magnética (RMN) son de mayor utilidad en la evaluación de pacientes con enfermedad trofoblástica persistente y no se las solicita de rutina para el diagnóstico inicial. En caso de sospecha de perforación uterina accidental puede estar indicado (si la clínica lo justifica) una laparoscopía para evaluar el sitio de perforación y. cistoscopía en caso de hematuria. En embarazos normales la bHCG alcanza su mayor nivel (50. infección uterina grave que no responde al tratamiento médico y perforación accidental o por mola invasora que no pueda solucionarse por otros métodos.000 muI/ml. c) Ecografía. 2) ecografía hepática. Ocasionalmente. • Estadio FIGO I.000-100.: TAC o RNM de cerebro en caso de convulsiones. Una vez confirmado el diagnóstico de NTG. Los signos y síntomas más frecuentes se exponen en la Tabla 3. Es el método de diagnóstico por imágenes de elección.) alrededor de la semana 12 y luego desciende. Si bien no puede establecerse un punto de corte para el diagnóstico. recuento de plaquetas y hepatograma. debido a la posibilidad de embolización pulmonar y/o hemorragia que requiera rápida expansión del volumen plasmático o transfusiones. La relación bHCG libre/ HCG total parecería ser importante en la predicción de ETG persistente cuando la misma es > 4. La histerectomía tiene las siguientes indicaciones: hemorragia incoercible.

O. su uso es muy criticado y no está ampliamente aceptado. tórax y cerebro. preeclampsia o hipertiroidismo.172 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Luego de la evacuación uterina el riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es del 4% en la MH parcial y del 9 . ** Preferentemente con anticonceptivos orales combinados. Tabla 4.R en la actualidad se ilustran en la Tabla 5. Esquema de seguimiento post-evacuación en Mola hidatiforme completa* 1) Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas 2) Anticoncepción durante un mínimo de 1 año. Frente a una verdadera quiescencia. 2) Tratamiento sistémico. El esquema que empleamos en el Instituto Roffo se detalla en la Tabla 4.O.20% en la MH completa.000 muI/ml. particularmente en esta última. Sin embargo. quistes tecoluteínicos > 6 cm. 4) Dosaje seriado de b HCG semanal hasta obtener 3 valores negativos (< 5 muI/ml) sucesivos. ninguno de los cuales ha demostrado su superioridad sobre los otros. los títulos de b HCG se negativizan dentro de las 8 semanas post-evacuación. dosar ßHCG con kits confiables y el dopaje de ßHCG hiperglicosilada. mientras que aquellas con NTG metastásica de alto riesgo (ver más arriba) requieren de poliquimioterapia agresiva de inicio. En estos casos se recomienda el dosaje de anticuerpos heterófilos. En condiciones de remisión normal. Las pacientes con NTG persistente no metastásica y aquellas con NTG metastásica de bajo riesgo (ver más arriba) alcanzan una tasa de curación cercana al 100% con el empleo de monoquimioterapia (methotrexate o actinomicina D). útero > que amenorrea. con tasas de remisión que oscilan entre el 60 y el 80%. una falta de descenso de la ß HCG luego de la evacuación o un nuevo incremento luego de una caída de la misma son eventos suficientes para diagnosticar la enfermedad post-molar.R son: 1) elevación de los niveles de b HCG durante el seguimiento o un plateau de 3 dosajes semanales consecutivos 2) aparición de metástasis y 3) diagnóstico histológico de corioncarcinoma. ROFFO En caso de pacientes Rh negativas no debe olvidarse la administarción de gammaglobulina anti-D dentro de las 72 hs. En caso de elevación o plateau de la b HCG no es necesario repetir el legrado uterino.. Sin embargo.H. El uso de quimioprofilaxis con un solo agente (methotrexate) ha sido propiciado por algunos autores en pacientes de alto riesgo caracterizadas por títulos de b HCG > 100.A. pero si debe determinarse la existencia y localización de metástasis a distancia mediante estudios complementarios que deben incluír obligatoriamente TAC ó RMN de abdomen y pelvis. no siendo indispensable la confirmación histológica. . En efecto. Existen varios esquemas de seguimiento. Las indicaciones de quimioterapia como tratamiento de la NTG en el I. aduciendo una reducción del 10-15% del riesgo de ETG persistente y una disminución de la posibilidad de embolización durante la evacuación.** 3) Examen pelviano mensual (cada 15 días en caso de quistes tecoluteínicos) hasta la negativización de la b HCG y luego trimestralmente durante 1 año. No obstante. El diagnóstico de enfermedad post-molar se basa en el comportamiento de los niveles de HCG. éstas pacientes requieren un seguimiento más estricto ya que tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad persistente. siempre que se verifique un descenso lento. Un caso especial lo constituyen las pacientes con ßHCG baja (< 100 mUI/ml) persistente durante 3 meses. El tratamiento sistémico (quimioterapia) en la MH puede tener 2 variantes: a) profiláctico y b) terapeútico. Es por ello que se requiere de un seguimiento estricto. la conducta debe ser expectante. * En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12 meses.H. Los esquemas de quimioterapia empleados en el I. se puede aguardar la negativización hasta 6 meses. de la evacuación uterina. hasta un 30% pueden demorar varios meses en negativizar la b HCG por lo que. Las posibles causas de esta persistencia pueden ser: 1) ßHCG fantasma. luego mensualmente durante 1 año. 2) ßHCG hipofisaria y 3) ßHCG verdadera quiescencia. En nuestro Instituto solo empleamos la quimioprofilaxis si alguno de los factores de riesgo mencionados se asocian a una curva de remisión de b HCG anormal (persistencia de b HCG elevada > 8 semanas).A.

ETG maligna metastásica Bajo riesgo ídem anterior. El tratamiento sistémico del CC es idéntico al de la ETG metastásica de alto riesgo (Tabla 5).A.R. Esquemas de Qumioterapia en ETG en el I. Siempre que sea posible deberá confirmarse el diagnóstico por histología.) y las imágenes. El seguimiento se realiza de igual forma que la MH completa.H.GINECOLOGIA 173 Tabla 5. Tipo de ETG ETG persistente no metastásica Esquema Methotrexate semanal hasta 2 semanas posteriores a la negativización de la b HCG. . aunque se les debe advertir sobre el mayor riesgo de repetir una ETG que la población general. La histerectomía tiene básicamente las mismas indicaciones que en la MH. En caso de Mtts Pulmonares: Metotrexate + Actinomicina D +.000 muI/ml. los niveles de b HCG (usualmente > 100. el diagnóstico se basará en la clínica. La mayor parte de las pacientes podrán conservar su útero y tener embarazos posteriores una vez finalizado el período de seguimiento. En estos casos. Por otra parte la toma biópsica se debe realizar con mucha precaución ya que se trata de un tumor muy sangrante con gran riesgo de hemorragia incoercible. El 20% restante desarrollará una ETG persistente de las cuales el 75% será ETG persistente no metastásica.O. Aproximadamente el 80% de las MH completas curan con la simple evacuación uterina. De este grupo. aquellas de bajo riesgo (OMS < 8) obtendrán una curación del 90-100% con monoquimioterapia y las de alto riesgo una remisión del 60-80% con poliquimioterapia. cuya curación es casi del 100% con el empleo de monoquimioterapia y el 25% será ETG persistente metastásica. aunque en algunos casos esto no es factible debido a su localización (lo más frecuente es que la paciente debute con metástasis con o sin compromiso uterino). Alto riesgo B) Corioncarcinoma. Pronóstico.Ciclofosfamida o Platino+ Etopósido + Bleomicina Platino + Etopósido + Bleomicina 6-.

Rx. laboratorio. examen físico. Evacuación Mola completa Legrado aspirativo Mola parcial Legrado con cureta No metástasis ß hCG semanal Resolución espontánea ßhCG persistente Plateau por > 21 días Aumento por 14 ó + días Seguimiento por 1 año (anticoncepción) Diagnóstico de NTG Estadificación IR A SIGUIENTE ESQUEMA . ROFFO APENDICE Guías para el manejo de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) y Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) Mola Hidatiforme Anamnesis. grupo sanguíneo y factor Rh. tórax. _hCG.174 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

GINECOLOGIA 175 Diagnostico de NTG Mola Hidatiforme con hCG persistente NTG diagnosticada de metástasis y hCG elevada Corioncarcinoma diagnosticado histológicamente. Investigación. estadificación y score pronóstico Bajo riesgo Alto riesgo Estadio I OMS =< 6 Estadio II OMS =< 6 Estadio III OMS =< 6 Estadio IV y/o OMS >= 7 IR A SIGUIENTE ESQUEMA Monoquimioterapia No respuesta Cambiar esquema o droga Resolución No respuesta Seguimiento clínico y con hCG por 1 año (anticoncepción) Resolución Poliquimioterapia (si hay enfermedad uterina considerar HT) No respuesta IR A SIGUIENTE ESQUEMA NTG resistente a poliquimioterapia de primera línea .

176 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO NTG resistente a poliquimioterapia de primera línea Considerar cirugía para lesiones aisladas resecables Poliquimioterapia de segunda línea No respuesta Considerar Taxol/5-FU Ifosfamida .

Obras Sociales. Institutos Nacionales. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta frecuente afección. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. entidades de Medicina Prepaga. Hospitales Universitarios. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Provinciales. las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario. Mutuales. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. PAMI.UROLOGIA 177 Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Instituto de Oncología Angel H. Municipales. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Hospitales de Comunidad. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata. Colegios Médicos. Roffo Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. 2008 Dedicado a la memoria de la Dra. Silvia Jovtis .

ECODIRIGIDA y RANDOMIZADA. (17) Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO. ECODIRIGIDA y RANDOMIZADA. (14) BIOPSIA PROSTATICA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA (Ecografía Prostática Transrectal) y RANDOMIZADA. (2) Si el TACTO RECTAL es SOSPECHOSO de neoplasia. (10) Se obtiene el INDICE DE PSA (PSA libre sobre PSA total x 100). (9) Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml. (7) Si el PSA es MENOR de 4 ng/ml. recomendándose no realizar menos de 10-12 TOMAS. (12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con Tacto Rectal y PSA. . (11) Si el índice es IGUAL o MAYOR a 18%. (15) Si el resultado de la biopsia es POSITIVO. METODO.178 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. recomendándose realizar no menos de 10-12 TOMAS. se realiza siempre (14) BIOPSIA. (5) Si el TACTO RECTAL es NO SOSPECHOSO de neoplasia. (18) Si el PSA es MAYOR a 10 ng/ml. VELOCIDAD y VOLUMEN. (8) El paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con Tacto Rectal y PSA. (13) Si el índice es MENOR a 18%. (16) El paciente se ESTADIFICA. se indica (14) BIOPSIA. ROFFO 1 CARCINOMA DE LA PROSTATA ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DIAGNOSTICO A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta se le realizará: (1) TACTO RECTAL (TR) y Antígeno Prostático Específico (PSA). (12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con TR y PSA. recomendándose realizar no menos de 10-12 TOMAS. (6) El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado por EDAD. (3) (4) Cualquiera sea el valor del PSA se debe realizar.

om 17 N EG ATI VA 15 PO SI VA TI 12 CO N TR O L C AD A 6 M ESES 16 ESTAD I C AC I N FI O .AYO R G M 18% 13 M EN O R 1 8% 14 B I PSI PR O STATI A O A C TR AN SR EC TAL EC O D I I I A R G D R AN D O M I ZAD A ( 12 t as) 10.ng/ 10 ml 18 M AYO R de 10 ng/ l m 4 C U ALQ U I ER VALO R 8 CO N TR O L AN U AL 10 I D I E D E PSA N C l r t alX ib e/ot 100 11 I U AL. VELOC I AD y VO LU M EN D 3 PSA 7 M EN O R de 4 ng/ ml 9 4.M ETO D O .UROLOGIA 179 1 TAC TO PR O STA TI CO 5 NO SO SPEC H O SO 2 SO SPEC H O SO 6 PSA Aj usta por: do ED AD .

Es conveniente que el patólogo reciba junto al material datos referidos al paciente tales como: edad. iii. Lesiones precursoras y sospechosas del adenocarcinoma prostático 1. Dentro de este. f. Presencia de lesiones sospechosas pero no diagnósticas de adenocarcinoma. En caso de hallarse compromiso multicéntrico. etc. etc. Si bien existen múltiples clasificaciones histológicas. Ubicación del proceso (derecho. topografía y cuantificación del mismo.: 7:4+3. la que en general no es muestreada en este tipo de estudios. 8: 3+5. Histología: El tumor maligno más frecuente de la glándula prostática es el adenocarcinoma. e. nivel sérico de antígeno prostático específico. como la seudoestratificación . Neoplasia Intraepitelial Prostática de alto grado (PINAG) Es una lesión a partir de la cual puede originarse un adenocarcinoma. En el caso de que en diferentes cilindros se observe patrones distintos. En ella. apical. d. Eventualidad de compromiso capsular o de vesículas seminales. El “Score de Gleason” se obtiene sumando los dos patrones que predominen en la muestra estudiada y colocando en primer lugar el patrón dominante.) ii. el tipo histológico de mayor incidencia es el acinar. si sólo se observa un patrón. ii. “Adenomectomías” y resecciones transuretrales: En caso de hallazgos en este tipo de piezas debe consignarse el Score de Gleason y el porcentaje de compromiso en el material remitido (en centímetros cúbicos y porcentaje en resecciones quirúrgicas y en número de chips. la última de ellas realizada en una reunión de consenso de Sociedad Internacional de Patología Urológica en el año 2005. ROFFO 2 CARCINOMA DE LA PROSTATA DIAGNOSTICO PATOLOGIA 1. cada nódulo dominante debe graduarse con su Score de Gleason propio. Compromiso o no de cápsula o tejidos periprostáticos y de existir. Punciones: a. e. iii. b. Márgenes de resección: Presencia o no de compromiso y de existir topografía y extensión del mismo. III. Extensión de la infiltración en cada cilindro (en milímetros y/o porcentaje). izquierdo. medial. tamaño de la glándula y características de la misma al tacto. En el caso de remisión de piezas de prostatectomía radical. Número de cilindros comprometidos.180 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ej. es de utilidad que se informe si el paciente ha recibido tratamiento hormonal o radioterapia previamente. basal. a fin de no sólo diagnosticar la presencia de la lesión sino también poder ubicarla topográficamente dentro de la glándula para optimizar su posterior detección tanto en tratamientos quirúrgicos como radiantes. c. Extensión de la infiltración (en centímetros cúbicos y porcentaje respecto al volumen total). b. En la actualidad se duda de la existencia del grado 1 y es muy poco probable que se halle el grado 2 en punciones biopsia ya que éste suele originarse en la zona de transición. Score de Gleason. en resecciones transuretrales). aquellos en los que se ha demostrado mayor eficiencia para la detección de neoplasias clínicamente significativas utilizan un mínimo de 12 muestras remitidas en frascos separados. Tipo histológico (si difiere del adenocarcinoma clásico). Elementos que deben consignarse en el informe histopatológico: I. II. c. Peso y volumen de la pieza (3 dimensiones en centímetros). establecer un Score global. deberá consignarse un score separado por cilindro y eventualmente. Cuantificación y extensión del compromiso i. ciertos rasgos arquitecturales. Prostatectomía Radical: a. Cuantificación y topografía del compromiso i. teniendo en cuenta la extensión global del compromiso. Score de Gleason. si bien se observa atipía celular. 6: 3+3. la más utilizada y aquella en la que se ha demostrado mejor correlación con la evolución clínica es el Sistema de gradación creado por Donald Gleason en 1966 que ha ido sufriendo modificaciones. Tipo histológico (si difiere del adenocarcinoma clásico). Esta gradación establece cinco patrones (1 a 5). Presencia de Neoplasia intraepitelial (PIN) de alto grado. Presencia de Neoplasia intraepitelial (PIN) de alto grado. 2. éste se suma a sí mismo (p. Obtención de muestras: Aunque han sido propuestos múltiples esquemas para la obtención de muestras por punción ecodirigida de la próstata. d. g.) 3.

ante esta situación se utiliza el término “ASAP”. (6) Estudios con los que se completa la determinación del ESTADIO TNM (páginas 8 y 9) y de acuerdo a este se indica el TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE. 2. 12 meses después. en PINAG unifocal. (National Cancer Institute)] (4) N: Mediante la Tomografía Axial Computada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste y (5) M: Mediante un CENTELLOGRAMA OSEO TOTAL. y eventualmente intentar identificar presencia de células basales mediante inmunohistoquímica (citoqueratina clon 34 Beta E12 y/o p63). La demostración de antígeno prostático específico o de fosfatasa ácida prostática en tejidos puede ser de utilidad ante el caso de metástasis de adenocarcinoma en las que se sospeche la posibilidad de una neoplasia primitiva prostática o ante la presencia de tumores poco diferenciados en los que se quiera descartar otra estirpe tumoral (por ejemplo. La presencia de estas células (demostradas por la positividad de alguno de estos anticuerpos) permite descartar la existencia de adenocarcinoma. la presencia de GANGLIOS patológicos (N) y la existencia de METASTASIS (M).UROLOGIA 181 nuclear y fundamentalmente la persistencia de células basales permiten considerarla como una neoplasia todavía no infiltrante (“in situ”). Si la lesión es unifocal (existe compromiso de sólo uno de los cilindros en el marco de un muestreo de 10 ó más). 3 CARCINOMA DE LA PROSTATA ESTADIFICACION (1) Una vez confirmado el DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO DE ADENOCARCINOMA DE LA PROSTATA (páginas 4 y 5). determinando las características del TUMOR PRIMARIO (T). realizar interconsultas con otros patólogos. Esta incidencia aumenta a 40% si la lesión es multifocal (4 ó más cilindros). Pero esta circunstancia no se limita sólo al hallazgo de acinos pequeños con características de atipía sino que incluye otras situaciones en las que el patólogo no puede expedirse en forma definitiva. Tener en cuenta que en los adenocarcinomas prostáticos poco diferenciados o en pacientes tratados con deprivación androgénica puede haber menor expresión de estas sustancias. el riesgo medio de hallar adenocarcinoma en biopsias consecutivas desciende a 24%. pero su ausencia no es sinónimo de lesión infiltrante ya que puede haber acinos pequeños de características normales en los que las células basales no sean identificables. pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c. sigla en inglés para “Proliferación microacinar atípica”. (3) T: Mediante el EXAMEN DIGITAL RECTAL (TR). En estos casos se sugiere extender el muestreo (desgaste) del material. urotelial). Si la sospecha persiste se sugiere incluir en el diagnóstico: “Lesión sospechosa pero no diagnóstica de adenocarcinoma” y sugerir la realización de un nuevo estudio en un lapso de 3 a 6 meses con atención a la zona sospechosa pero con obtención de muestras de áreas adyacentes ipsilaterales y contralaterales. ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRECTAL y opcionalmente imágenes de RESONANCIA MAGNETICA (IRM) (página 8). En numerosos trabajos. riesgo similar a los pacientes con biopsia previa negativa. Se ha comunicado una incidencia media de diagnóstico de adenocarcinoma cercana a 30% en biopsias consecutivas al hallazgo de PINAG. y seguimiento con eventual obtención de nuevas muestras. Uso de estudios inmunohistoquímicos El uso de técnicas de detección de células basales mediante citoqueratina 34 Beta E12 y/o p63 es útil ante una lesión sospechosa o para realizar diagnóstico diferencial entre PINAG y adenocarcinoma infiltrante. Se la observa en alrededor del 5% de las biopsias prostáticas. (2) El paciente se ESTADIFICA. Se sugiere la realización en estos casos de ambas técnicas para disminuir la incidencia de falsos positivos o falsos negativos. ya que la incidencia de diagnóstico de adenocarcinoma en estudios subsecuentes es de alrededor de 40%. . de ser posible con experiencia en uropatología. Se recomendaría entonces rebiopsiar al paciente con un intervalo de 3 a 6 meses en el caso de PINAG multifocal. [Nota: El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja. Lesiones sospechosas pero no diagnósticas de adenocarcinoma En aproximadamente el 5% de las biopsias prostáticas existen circunstancias en las que los hallazgos histológicos hacen sospechar la presencia de un adenocarcinoma pero sin que se observe signos morfológicos contundentes que permitan confirmarlo. 3.

182 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. a causa de PSA elevado) • T2: Tumor confinado dentro de la próstata* . no palpable ni visible mediante imágenes o T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en menos del 5% del tejido resecado o T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado o T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo. ROFFO 3 CARCINOMA DE LA PROSTATA ESTADIFICACION PA TO LO GIA 1 B I PSI PO SI VA O A TI Adenocar nom a ci ESTAD I C AC I N FI O 2 ESTAD I C AC I N FI O T 3 TAC TO EC O G R AFI A TR AN SRR EC TAL O PC I N AL I M O R N 4 TAC de abdom en y pel s vi con cont ast r e M 5 C EN TELLO G R AM A O SEO t al ot TR ATAM I TO EN 6 TR ATAM I TO EN Seg˙ n ESTAD I TN M O 4 CARCINOMA DE LA PROSTATA ESTADIFICACION CLASIFICACION TNM 2002 Definiciones TNM Tumor primario (T) • TX: Tumor primario no puede ser evaluado • T0: No hay prueba de tumor primario • T1: Tumor clínicamente no aparente.

Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera.] Ganglios linfáticos regionales (N) • Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma. pero sí como T2. inguinal (profundo). presacro. generalmente se utilizan cuadros de riesgo para determinar el riesgo de un paciente en particular de presentar implicación de nódulos. los músculos elevadores o la pared de la pelvis * [Nota: El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja. se va a encontrar que muy pocos pacientes van a presentar una enfermedad nodal. el recto. por sus siglas en inglés]). TAC. que esencialmente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. supraclavicular. escaleno y retroperitoneal (NOS). o NOS). ilíaco (por ejemplo. ilíaco común. A pesar que la adenopatía se puede visualizar ocasionalmente debido a un cambio de estadificación relacionado con el “screening” de PSA. interno. el promontorio.] ** [Nota: Invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3. el esfínter externo. pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.UROLOGIA 183 o T2a: El tumor afecta 50% de un lóbulo o menos o T2b: El tumor afecta más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos o T2c: El tumor afecta ambos lóbulos • T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática** o T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) o T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es) • T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga. o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos. periaórticos o lumbares). inguinal superficial (femoral).] Grado histopatológico (G) en la pieza operatoria • GX: El grado no puede evaluarse • G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4) • G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6) • G3–4: Diferenciado precariamente o no diferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10) . • NX: Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados • N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional • N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es) Metástasis a distancia (M) * • MX: Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna) • M0: No hay metástasis a distancia • M1: Metástasis a distancia o M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es) o M1b: Hueso(s) o M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta * [Nota: Cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pM1c). La implicación de ganglios linfáticos distantes se clasifica como M1a. hipogástrico. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (sin especificar [NOS. obturador. externo o NOS) y sacro (lateral. de manera que los resultados falso-positivos y falsonegativos son comunes cuando se utilizan las pruebas de imágenes. cervical. IRM. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando ecografía. En lugar de las imágenes.

ent no pal pabl i si e e. ROFFO 4 CARCINOMA DE LA PROSTATA CLASIFICACION TNM American Joint Committee on Cancer. el evado) T2a Elt or af a 50% um ect de un l óbul o o m enos T ) ( Tum or Est o T2 adí Tum or confnado i dent o de l r a pr at óst a T2b Elt or af a m ás um ect del50% de l óbul o. pp 309-316 Est o Tx adí Tum or pr m ar o no i i puede ser eval uado Est o T0 adí N o hay pr ueba de i t or pr m ar o um i Est o T1 adi Tum or no apar e. NY: Springer. 2002.l m úscul el ect os os evador o l es a i par de l pelvs ed a Nx G anglos lnf i i i átcos r onal no egi es f ueron eval uados N ( anglos) G i N0 N o exi e m et asi st ást s ganglonar lnf i i i átca r onal egi N1 M et asi en ást s ganglo( lnf i s) i s) i átco( r onal s) egi e( Mx M et asi a di anci ást s st a que no puede ser eval uada ( eval no uada por m odaldad al i guna) M ( et asi a M ást s a) di anci st M0 N o hay m et asi ást s a a di anci st M1 M et asi a ást s di anci st a M 1a G anglo( i s) lnf i s)no i átco( r onales) egi ( M 1b s) H ueso( M 1c O t o( sii s)con r s) to( enf m edad ósea o er a si est n . 6th ed. New York. nvi bl m edi e i ágenes ant m T1a D escubr m i o i ent hi ol co i dent del st ógi nci al t or en m enos del5% um delt i r ejdo esecado T1b D escubr m i o i ent hi ol co i dent del st ógi nci al t or en m ás del5% del um t i r ejdo esecado T1c Tum or i dentfcado por ii bi opsi de aguj ( a a por ej pl a causa de PSA em o.elesfnt ext no. os per no am bos l o óbul T2c Elt or af a um ect óbul os am bos l T3a Ext ensi ón ext acapsul ( r ar unio biat al l er ) T3b Elt or i um nvade l s)vesí a( a( cul s) sem i ( nales) Est o T3 adí Elt or se extende um i a t avés de l r a cápsul pr átca a ost i CA N C ER DE LA PR O STATA C LASIFI AC I N TN M C O Est o T4 adí Elt or est fj o i um á io nvade est uct as adyacent di i as a r ur es stnt l vesí as sem i es: E cuelo as cul nal l l de l vejga.184 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.el a i í er er r o.: AJCC Cancer Staging Manual.

(3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto rectal y PSA . (6) RIESGO PATOLOGICO BAJO (17) Se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. (9) se DISCUTE con el mismo la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. (21) OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]). COMORBILIDAD BAJA (2) En el estadío T1a.UROLOGIA 185 5. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (15) Si el paciente NO ACEPTA el control. (7) OPCIONALMENTE. (4) En los estadíos T1b y T1c.1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD BAJA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. (19) después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. (5) se evaluarán los FACTORES de RIESGO PATOLOGICO. si el paciente se encuentra (8) ASINTOMATICO en lo referente a su enfermedad prostática. (10) Si el paciente ACEPTA el control. (18) Si existiera PROGRESIÓN LOCAL. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (16) RIESGO PATOLOGICO ALTO (17) Se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). se considera: (1) ESTADIO T1. (22) después de la RADIOTERAPIA se indicará (20) HORMONOTERAPIA definitiva. (23) OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical) . pudiendo diferirse el tratamiento inicial hasta que (12) el PSA supere los 10ng/ml o (13) en las REBIOPSIAS prostáticas realizadas al año. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. (11) queda en CONTROL ACTIVO. a los 2 y a los 4 años. (17) se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (14) el SCORE de GLEASON sea mayor a 6 (17) En estos casos se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA. se indicará (20) HORMONOTERAPIA definitiva.

ROFFO 5.186 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD BAJA 1 T1 COMORBI LI D DA B A JA 2 T1a 4 T1b T1c 3 CO N TRO L C A DA 6 M ESES Tactoy PSA 5 RIESG O PA TO LO G I CO 6 B A JO 16 A LTO 7 O PCI N A L O 17 PRO STA TEC TOMIA R A D I TER A PI Ext na O A er ( / 3D event I R T) ual M Br aquier a t api 8 A SI TOM A TI N CO 18 PR O G R ESION LOC A L después de 9 D I U TI SC R CO N TRO L 15 N O A C EPTA 22 R A D I TER A PI O A 19 PRO STA TEC TOMIA 10 A C EPTA 20 H ORMO N O TER A PI A defnii i tva 11 CO N TRO L A C TI VO 12 PSA >10 23 O PCI N A L O R ESC A TE Q UI URG I O R C 21 O PCI N A L O R A D I TER A PI O A EXTER N A ( / 3D IMR T) 13 R EBI PSI O A ( 2 Y 4 años) 1. 14 G LEA SO N >6 .

(15) Si estos parámetros fueran FAVORABLES. OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]) Después de la RADIOTERAPIA se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. (4) En los estadíos T1b y T1c. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (11) queda en CONTROL ACTIVO. (17) En forma OPCIONAL. se considera: (1) ESTADIO T1.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD ALTA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. (6) RIESGO PATOLOGICO BAJO (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente. (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 15 a 20). OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical) . (20) En forma OPCIONAL podrá realizarse RADIOTERAPIA. podrá realizarse la PROSTATECTOMIA RADICAL. (21) RIESGO PATOLOGICO ALTO (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 15 A 20). (9) podrá DISCUTIRSE con el mismo la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. (18) Si estos parámetros fueran DESFAVORABLES. pudiendo diferirse el tratamiento inicial hasta (12) la aparición de SINTOMAS. si el paciente se encuentra (8) ASINTOMATICO en lo referente a su enfermedad prostática. (7) OPCIONALMENTE. (13) Si el paciente NO ACEPTA el control (14) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 15 a 20). (10) Si el paciente ACEPTA el control. (3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto rectal y PSA . (16) se indicará RADIOTERAPIA.UROLOGIA 187 5. Si existiera PROGRESIÓN LOCAL: Después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. COMORBILIDAD ALTA (2) En el estadío T1a. en cuyo caso. (5) se evaluarán los FACTORES de RIESGO PATOLOGICO. (19) se indicará HORMONOTERAPIA definitiva.

2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T1 COMORBILIDAD ALTA 1 T1 COM O RBILIDAD AL TA 2 T1a 4 T1b T1c 3 C O NT ROL CA D A 6 M ESES Tact y PSA o 5 RIESG O PA TO LOGICO 6 BA JO 21 AL TO 7 OPCIONA L 14 TR AT AM I TO S U N EN EG EDA D Y EST D O A CLINICO 8 A SI TO M A TI O N C 15 FA VO RA BLE 18 D ESFAV O R AB LE 9 Discut i r C O NT ROL 13 NO A EPTA C 16 RA DIOTERA PIA Extrna e ( 3D/ev ual IM ) ent RT Braquiter apia 19 HORM ONOT ERA PIA 10 AC EPT A 17 OP CIONA L PR O STA TEC TO M I A 20 OP CIONA L RA DIOTERA PIA Extrna e ( 3D/ev ual IMT) ent R Braquiter apia 11 C O NT ROL AC TI VO 12 SI O M A S NT .188 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 5.

ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). se indicará (8) HORMONOTERAPIA definitiva. (5) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA. (9) OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA externa (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]) (10) después de RADIOTERAPIA se indicará (8) HORMONOTERAPIA definitiva. (7) después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. si el VOLUMEN PROSTATICO FUERA MAYOR DE 50 gramos. (3) En los ESTADIOS T2b y T2c (5) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). se considera: (1) ESTADIO T2.UROLOGIA 189 6. (6) Si existiera PROGRESIÓN LOCAL. (4) CON HORMONOTERAPIA neoadyuvante por un período máximo de 12 meses. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. COMORBILIDAD BAJA (2) En el ESTADIO T2a. o si el paciente presentara un cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL PROSTATICA. (11) OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical).1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD BAJA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. .

1 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD BAJA 1 T2 CO M O RBILI D DA BA JA 2 T2a 3 T2b T2c 5 PR OS TATEC TO M IA RA DIO TERA PI Exter A na (3D/evntual IM ) e RT Braqui api ter a 4 HO RM O N O TERA PI neoady A uvante VOLUMEN PROST ATI >50g. CO OBST R UCCION I FRA VESIC AL N PR OS TATICA MÆximo 12 meses 6 PROGRESION L O CA L despuØs d e 7 PR OS TATEC TOMIA 10 RA DIO TERA PI A 9 OPC I AL ON RA DIO TERA PI A externa 3D/IM RT 8 HO RM O N O TERA PI A defii va n ti 11 OPC I AL ON RESCA TE Q UI RURG I O C .190 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 6.

(16) OPCIONALMENTE podrá realizarse la PROSTATECTOMIA RADICAL. según los parámetros definidos en este Consenso. ya sea EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). (17) Si estos PARAMETROS fueran DESFAVORABLES se indicará (18) HORMONOTERAPIA. (20) RIESGO PATOLOGICO ALTO (12) Se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 13 a 18). (8) Si el paciente ACEPTA el CONTROL.UROLOGIA 191 6. (11) Si el paciente NO ACEPTA el CONTROL (12) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 13 a 18). (9) queda en CONTROL ACTIVO. (19) OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conforma- da [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia). b o c). se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. Si existiera PROGRESIÓN LOCAL: Después de la PROSTATECTOMIA RADICAL. en cuyo caso.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD ALTA De acuerdo a la COMORBILIDAD del paciente. OPCIONALMENTE podrá realizarse el RESCATE QUIRURGICO (prostatectomía radical) . OPCIONALMENTE podrá indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o intensidad modulada [IMRT]) Después de la RADIOTERAPIA se indicará HORMONOTERAPIA definitiva. (3) Se evaluarán los factores de RIESGO PATOLOGICO. (7) podrá DISCUTIRSE con el mismo su CONTROL sin tratamiento. (6) si el PACIENTE se encuentra ASINTOMATICO en lo referente a su enfermedad prostática. (13) Si estos PARAMETROS fueran FAVORABLES. estimada por patologías asociadas y por la edad y según los FACTORES DE RIESGO PATOLOGICO. (4) RIESGO PATOLOGICO BAJO. se considera: (1) ESTADIO T2. (12) podrá realizarse TRATAMIENTO SEGUN sea la EDAD y ESTADO CLINICO del paciente. (12) se realizará TRATAMIENTO TENIENDO EN CUENTA EDAD y ESTADO CLINICO del paciente (ver parágrafos 13 a 18). (5) OPCIONALMENTE. (14) se indicará RADIOTERAPIA. COMORBILIDAD ALTA (2) En CUALQUIER ESTADIO T2 (a. pudiendo diferirse el tratamiento inicial hasta la (10) aparición de SINTOMAS. o si el paciente presentara un cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL PROSTATICA. por un período máximo de 12 meses. (15) CON HORMONOTERAPIA neoadyuvante si el VOLUMEN PROSTATICO FUERA MAYOR DE 50 gramos.

ROFFO 6.2 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T2 COMORBILIDAD ALTA 1 T2 COM O RBILIDAD ALTA 2 T2a.b.192 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. OBSTR UCCION INFRAVESICAL PROSTA TICA M Æximo 12 meses 14 RA DIOTERA PIA Externa (3D/evntual IM e RT) Braquiterapia 18 HORM ONOTERA PIA 16 OPCIONA L PROSTA TECTOM IA 19 OPCIONA L RA DIOTERA PIA Ex terna (3D/evntual IM e RT) Braquiterap i a .c 3 RIESGO PA TOLOGICO 5 OP C I N AL O 4 BA JO 20 ALTO 6 ASI TOM ATICO N 7 Discutir C O NTROL 11 NO AC EPTA 8 AC EPTA 9 C O NTROL AC TI VO 10 SINTOM AS 12 TR AT AM I TO S U N EN EG EDA D Y ESTA O D CLINICO 13 FAVORA BLE 17 D ESFAV O R AB LE 15 HORM O N OTERA PIA neoady uvante VOLU M EN PROSTA TICO >50g.

DESPUES DE LA PROSTATECTOMIA O DE LA RADIOTERAPIA. (12) Si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA. (14) O en forma OPCIONAL (13) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA. (11) Se indica HORMONOTERAPIA definitiva. (20) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL (21) Está indicada la RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia. (5) Se indica HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTE durante un período máximo de 12 meses a criterio del especialista. la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTE como para considerar la prostatectomía o la radioterapia. (2) Se indica en todos los casos HORMONOTERAPIA. podrá continuarse con HORMONOTERAPIA adyuvante durante un período máximo de 12 meses. estimada por patologías asociadas y por la edad. DESPUES DE LA RADIOTERAPIA. preferente complementaria de la radioterapia externa-Alta tasa). (16) La indicación depende de la EDAD Y ESTADO CLINICO DEL PACIENTE. podrá continuarse con HORMONOTERAPIA ADYUVANTE durante un período máximo de 12 meses. (11) Se indica HORMONOTERAPIA DEFINITIVA. (9) OPCIONALMENTE. (7) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL (8) Está indicada la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA EXTERNA (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [IMRT]) o INTERSTICIAL (braquiterapia. (11) Se indica HORMONOTERAPIA definitiva. (12) Si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA. la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTE como para considerar la prostatectomía o la radioterapia. (10) Si luego de REEVALUAR al paciente después de la neoadyuvancia. . (18) También se indicará HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTE durante un período máximo de 12 meses (19) Luego de ese período de tratamiento se REEVALUA al paciente. (14) O en forma OPCIONAL (13) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA. se considera (4) Si la COMORBILIDAD ES BAJA. (15) SI LA COMORBILIDAD ES ALTA. preferente complementaria de la radioterapia externa-Alta tasa). (6) Luego de ese período de tratamiento se REEVALUA al paciente. (3) Según la COMORBILIDAD del paciente. (17) Si estos parámetros fueran FAVORABLES.UROLOGIA 193 7 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T3 (1) ESTADIO T3. (9) OPCIONALMENTE. (12) Si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA. (14) O en forma OPCIONAL (13) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA. (10) Si luego de REEVALUAR al paciente después de la neoadyuvancia. (22) Si estos parámetros fueran DESFAVORABLES.

t t Ala asa) 21 R AD I TER API Ext na O A er ( / 3D event I R T) ual M Br aquier a t api ( ef ent com pl ent i Pr er e em ar a .194 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 7 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO ESTADIO T3 1 T3 2 HO RM O N O TER API A 3 C O M O R B I D AD LI 4 B AJA 15 ALTA 16 ED AD Y ESTAD O C LI I O NC 17 FAVO R AB LE 22 D ESFAVO R AB LE 5 HO RM O N O TER API A N eoadyuvant e M áxi o 1 m eses m 2 18 HO RM O N O TER API A N eoadyuvant e M áxi o 1 m eses m 2 6 R EE VALU AR 19 R EE VALU AR 7 B U EN A R ESPU ESTA LO C AL 20 B U EN A R ESPU ESTA LO C AL 8 PR O STATEC TO M I A R AD I TER API Ext na O A er ( / 3D event I R T) ual M Br aquier a t api ( ef ent com pl ent i Pr er e em ar a .t t Ala asa) 9 O PC I N AL O HO RM O N O TER API A Adyuvant e M áxi o 1 m eses m 2 10 R ESPU ESTA LO C AL I SU FI I TE N C EN par t at i o cur i a r am ent atvo 11 HO RM O N O TER API A D EFI I VA N TI 12 PR O G R ESI N O LO C AL si om átca nt i 14 O PC I N AL O 13 R AD I TER API O A PALI VA ATI pr átca ost i .

DERIVACIONES urinarias o RADIOTERAPIA PALIATIVA prostática. en forma opcional. cuando el PSA sea MAYOR a 4 ng/ml. (12) ESTADIO T4 o ESTADIO N1 o ESTADIO M1. (25) Se determinarán los niveles de TESTOSTERONA. en pacientes CON COMORBILIDAD ALTA y (8) RIESGO PATOLOGICO BAJO pero que NO ACEPTAN EL CONTROL o pacientes que tienen SINTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática o cuya EDAD y ESTADO CLINICO DESFAVORABLE contraindiquen la cirugía o la radioterapia. (27) Si la TESTOSTERONA estuviera EN VALORES DE CASTRACION. deberá RECONSIDERARSE LA ESTRATEGIA DE BLOQUEO. la RESPUESTA a la NEOADYUVANCIA ha sido INSUFICIENTE como para indicar la cirugía o la radioterapia. (15) Ya sea ORQUIECTOMIA BILATERAL MAS ANTIANDROGENOS O ANALOGOS LHRH MAS ANTIANDROGENOS. se deberá (33) Evaluar la QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.UROLOGIA 195 8 TRATAMIENTO HORMONAL ESTADIOS AVANZADO (1) El TRATAMIENTO HORMONAL DEFINITIVO está indicado en: (2) CUALQUIER T con las siguientes condiciones: (3) Pacientes que presenten COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLE. . (24) PROGRESION Ante la progresión de la enfermedad durante el tratamiento hormonal. (10) En el ESTADIO T3 DESPUES DE (11) REEVALUAR al paciente. (16) El BLOQUEO PARCIAL o monoterapia. (9) RIESGO PATOLOGICO ALTO pero cuya EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLE contraindiquen la cirugía o la radioterapia. ya sea externa o metabólica (Estroncio 89 o Samario 153). podrán plantearse las siguientes TACTICAS TERAPEUTICAS DE MANIPULACION HORMONAL (28) Suspensión del antiandrógeno por tres meses y evaluar la evolución del PSA. (32) HORMONORESISTENCIA Cuando el tumor adquiere RESISTENCIA A TODAS LAS LINEAS HORMONALES (ESTADIO D3). (17) Ya sea la ORQUIECTOMIA BILATERAL O ANALOGOS LHRH O ANTIANDROGENOS solamente. (26) Si la TESTOSTERONA NO estuviera en NIVELES DE CASTRACION. (7) En ESTADIOS T1b/c-T2. (18) Concomitantemente se evaluarán y tratarán las COMPLICACIONES que se presenten. (31) Fosfato de Estramustina. (30) Estrógenos. (21) Los EVENTOS ESQUELETICOS mediante (22) Bifosfonatos o corticoides y (23) La RADIOTERAPIA de las metástasis. (19) Las complicaciones OBSTRUCTIVAS infravesicales o ureterales mediante (20) Resección Transuretral de la Próstata (RTUP). (13) EL TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser: (14) El BLOQUEO COMPLETO o terapia combinada. (29) Cambio de antiandrógeno. QUE CONTRAINDIQUE LA CIRUGIA O LA RADIOTERAPIA o (4) Pacientes con PSA MAYOR a 50 ng/ml. (5) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE: (6) RADIOTERAPIA o PROSTATECTOMIA.

8 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL ESTADIOS AVANZADOS 1 TR A TA M I TO EN HO RM O NAL D EFI I VO N TI 2 CU A LQ U I ER T 5 PR O G R ESI N O HUM O RAL D ESPU ES D E 10 ESTA D I T3 O D ESPU ES D E 7 ESTA D I T1b/ T2 O cCO M O RBI DAD LI A LTA 12 ESTA D I O T4 o N 1 o M 1 3 C O M O R B I D A D A LTA LI ED A D Y ESTA D O C LI I O N C D ESFA VO R A B LES C ontr ndica ai ci rugí o radi erapia a ot 4 PSA >50 ng/ml 6 R A D I TER A PI O A o PR O STA TEC TO M I A PSA >4 ng/ml 9 RI ESG O PA TO LO G I O C A LTO ED A D Y ESTA D O C LI I O N C D ESFA VO R A B LE 11 R EE VA LU A R R ESPU ESTA I SU FI I TE N C EN a l neoadyuvancia a 13 H O R M O N O TER A PI A 8 RI ESG O PA TO LO G I O B A JO C N O A C EPTA C O N TR O L O SI TO M A TI O N C ED A D Y ESTA D O C LI I O N C D ESFA VO R A B LE 14 B LO Q U EO C O M PLETO 16 B LO Q U EO PA R C I L A O pci onal 18 Tr am i at ento de l C O M PLI A C I N ES as C O 196 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 19 O B STR UCC I N O 21 EVEN TO S ESQ U ELETI O S C 15 O R Q U I TO M I biat EC A l eral /o A N A LO G O S LH R H + A N TI N D R O G EN O S A 17 O R Q U I TO M I EC A biat al/o l er A N A LO G O S LH R H /o A N TI N D R ”G EN O S A 20 RT U P D ER I C I N ur nar VA O i ia R A D I TER A PI O A pal tva prostt iai ica 24 PR O G R ESI N O 22 B iosf f onato s C or ic es t oid 23 R A D I TER A PI de l O A as M TTS EXTER N A M ETA B O LI A C 28 SU SPEN SI N del O ant ndr ia ógeno por tr es m eses y eval uar l a evol ón delPSA uci 29 C A M B I de O ant ndr ia ógeno 30 Estr ógenos 31 Fosf atode Estr ustna am i 27 M A N I LA C I N PU O HO RM O NAL SI 25 TESTO STER O N A en val ores de C A STR A C I N O NO 26 R EC O N SI ER A R D ESTR A TEG I A de bl oqueo 32 H O R M O N O R ESI STEN C I A Est o D 3 adi Pr esi n a to ogr Û das l as lneas horm onal í es 33 Eval uar Q U I I TER A PI M O A si Èm ica st .

(11) en pacientes con COMORBILIDAD BAJA O (12) en pacientes con COMORBILIDAD ALTA pero con una EDAD Y ESTADO CLINICO FAVORABLE que no contraindique la radioterapia (13) ANTES DE ADOPTAR CONDUCTA (diagrama 7) (14) ADYUVANTE. (22) En CUALQUIER T si el PSA ES MAYOR DE 50 ng/ml. (10) En el ESTADIO T3. si existe COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLES que contraindiquen la cirugía o la radioterapia. . (8) ANTES DE: Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 6. EDAD y ESTADO CLINICO. (21) En CUALQUIER T.1). (6) ANTES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 6. ya sea (3) OPCIONAL durante un período máximo de 12 meses a criterio del especialista. (24) En ESTADIOS T4 o N1 o M1 o (25) Si existe PROGRESION DESPUES DE la Prostatectomía o la Radioterapia con VALORES CONFIRMADOS de PSA mayores a 4 ng/ml. (4) En el ESTADIO T2b y T2c (5) Si el paciente tiene COMORBILIDAD BAJA pero con un VOLUMEN PROSTATICO mayor a 50 gramos o con cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL de causa prostática. de acuerdo al ESTADIO. síntomas y aceptación del paciente: (2) NEOADYUVANTE. (15) En forma OPCIONAL por un período máximo de 12 meses a criterio del especialista (16) En el ESTADIO T3 (17) DESPUES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia. (9) INDICACION RECOMENDADA durante un período máximo de 12 meses a criterio del especialista. (23) En ESTADIOS T1b-T1c-T2. (7) Si el paciente tiene una COMORBILIDAD ALTA pero con una EDAD Y ESTADO CLINICO FAVORABLE que no contraindique la radioterapia y con un VOLUMEN PROSTATICO mayor a 50 gramos o con cuadro de OBSTRUCCION INFRAVESICAL de causa prostática. en pacientes CON COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLES que contraindiquen la cirugía o la radioterapia o en pacientes que NO ACEPTAN CONTROL o se encuentren SINTOMATICOS como consecuencia de su enfermedad prostática.UROLOGIA 197 9 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL INDICACIONES (1) El TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser. (18) DEFINITIVO (diagrama 8) (19) En el ESTADIO T3. (20) DESPUES DE REEVALUAR al paciente luego de la neoadyuvancia y considerar la RESPUESTA INSUFICIENTE para indicar cirugía o radioterapia o en los pacientes con COMORBILIDAD ALTA Y EDAD Y ESTADO CLINICO DESFAVORABLES que contraindiquen la cirugía o la radioterapia. COMORBILIDAD.2). externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 7).

ROFFO COM O RB 11 COMO RB ILIA D D B AJA 23 ESTAD I T1bO T1cT2 COMO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTA D O C LINI O C D ESFAVO R AB LE N O AC EPTA CO N TR O L o SINTOM ATI CO EDA D C LINI A C 5 COMO RB ILIA D B AJA D VO LU M EN PR O STATI CO >50g O B STR U CC I N INFR AVESI AL O C pr átia ost c 12 COMO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTAD O C LINI O FAVO R AB LE C 7 CO MO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTAD O C LINI O C FAVO R AB LE VO LU M EN PR O STATI CO >50g O B STR U CC I N INFR AVESI AL O C pr átia ost c 24 ESTAD I S: O T4 o N 1 o M 1 I caci ndi ón 6 AN TES D E: Pr ostatet í c om a R adi er ot apia Br aqui r te apia ( gr dia ama 6. 1) 8 AN TES D E: R adi r ote apia Br aquite r apia ( gr dia ama 6.9 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL INDICACIONES N eoadyuvante A dyuvant e D efniti i vo 1 TR ATAM I TO EN H O R MO N AL 2 N EO AD YUV AN TE 14 AD YUV AN TE 18 DE FINI I T VO ( gr dia ama 8) Tr atamie o nt 3 O PC I N AL O M áximo 1 me ses 2 9 IND I AD O C M áximo 1 me ses 2 15 O PC I N AL O M áximo 1 me ses 2 21 C U ALQ U I T: ER COMO RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTA D O C LINI O C D ESFAVO R AB LE que cont ai que r ndi C i ugí o R adi r r a ote apia T 4 T2b T2c 10 T3 16 T3 19 T3 22 C U ALQ U I T: ER PSA >50ng/ l m 198 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 2) 13 AN TES D E: Adopta conducta r ( gr dia ama 7) 17 DE SPU ES DE : Pr ostatet Ì c om a R adi r a ote api Br aquite a r api ( gr dia ama 7) 20 DE SPU ES DE : R EE VALU AR neoadyuvancia R ESPU ESTA INSU FI I TE C EN COM O RB ILIA D ALTA D EDA D Y ESTAD O C LINI O C D ESFAVO R AB LE ( gr dia ama 7) 25 PR O G R ESI N DE SPU ES O DE : Pr ostatet í o c om a R adi r ote apia PSA> 4ng/ l m .

(7) Acetato de Ciproterona. bimestral o trimestral (11) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros. Bicalutamida.UROLOGIA 199 10 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL DROGAS (1) El TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser (2) BLOQUEO COMPLETO (Combinado) mediante: (3) La administración de un ANALOGO LHRH MAS un ANTIANDROGENO a elección del especialista. Estrógeno. Flutamida o Bicalutamida. bimestral o trimestral. según la tolerancia y comorbilidad del paciente. (5) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros. (9) Pudiendo ser el ANALOGO (10) De aplicación mensual. Fosfato de Estramustina. (8) BLOQUEO PARCIAL (OPCIONAL) (Monoterapia) mediante el uso de un ANALOGO o de un ANTIANDROGENO SOLAMENTE. (13) Acetato de Ciproterona. MAS (6) Un ANTIANDROGENO. O (12) Un ANTIANDROGENO. . Flutamida. (4) Pudiendo ser el ANALOGO de aplicación mensual.

10 CARCINOMA DE LA PROSTATA TRATAMIENTO HORMONAL DROGAS 1 TRA TAM I ENTO HORM O N AL ( verest o por est o) ad ad 2 BLO Q U EO COM PLETO ( ombinado) C (MAB ) AN TI ANDRO G ENO 8 BLO Q UEO PARCIAL (OPC IONAL) ( onot api M er a) AN ALOGO 200 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 3 AN AL O G O mÆs AN TI ANDRO G ENO mÆs 9 AN ALOGO 12 AN TI D R O G EN O AN 4 AN AL O G O M ensual Bi mestral Tri est m ral 6 AN TI ANDRO G ENO 10 M ensual Bi mestral Tri est m ral 5 Acet o de Leupri at olde Acet o de Goserel at i na y or t os 7 Acet o de Ci ot ona at pr er Fl amida ut B i ut cal amida 11 Acet o de Leupri at olde Acet o de Goserel at i na y or t os 13 Acet o d cir er at e p ot ona Fl amida ut Bi ut i cal am da Est geno r Fosf o deest amusti at r na .

PAMI. Provinciales. Hospitales Universitarios. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Colegios Médicos. Municipales. la Sociedad Argentina de Patología y la Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica. entidades científicas representativas de todos los urólogos del país. Este documento ha sido oficializado durante el “Congreso Argentino de Urología 2005” Está previsto que las entidades involucradas realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación.UROLOGIA 201 CONGRESO ARGENTINO DE UROLOGIA 2005 CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE EN LA ARGENTINA Sociedad Argentina de Urología Federación Argentina de Urología Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Asociación Argentina de Oncología Clínica Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica La Sociedad Argentina de Urología y la Federación Argentina de Urología. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección. Octubre de 2005 Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas . Mutuales. Ministerio de Salud y Acción Social. Hospitales de Comunidad. la Asociación Argentina de Oncología Clínica. entidades de Medicina Prepaga. Obras Sociales. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Multidisciplinario para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Pene en la Argentina. Institutos Nacionales. conjuntamente con la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear.

que puede ser debida a la persistencia de fimosis después de la pubertad. Su asociación con el cáncer de pene ha sido atribuida a la irritación provocada por el esmegma retenido e infectado. balanopostitis. son medios que previenen el cáncer del pene. La presencia de fimosis no tratada luego de la época puberal. Puede constituir el 10 al 20% de los cánceres del hombre en regiones de Africa y Sudamérica. Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes circuncidados. el número necesario a tratar sería de alrededor de 900 circuncisiones para prevenir un solo caso de cáncer invasivo del pene. Casabé y colaboradores. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis y cáncer de pene. Circuncisión Debe quedar claramente diferenciada la circuncisión como tratamiento de la fimosis como enfermedad. . Actuaría reduciendo la irritación peneana y las enfermedades locales. Si bien la relación es causal. HIGIENE Y CANCER DE PENE Fimosis La fimosis (del griego phimosis y este de phimoo. HPV y Cáncer de Pene Algunos estudios indican un vínculo entre la infección por el virus del papiloma humano (HPV) y el cáncer del pene. Higiene y Cáncer de Pene No cabe duda que la higiene local cuenta como factor de riesgo. La fimosis manifiesta mas allá de los seis a siete años deberá ser corregida quirúrgicamente. fimosis y luego cáncer de pene. Tanto es así que cuando la higiene local mejora. Mientras la cirugía (circuncisión) debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patológica. Hasta el 90% de los pacientes que consultan por cáncer de pene presentan fimosis. amordazar con bozal) es la estenosis del orificio del prepucio. La circuncisión. de la circuncisión neonatal profilática rutinaria. 1984). Se observa en el 1 al 3% de la población masculina. condición patológica que impide su retracción para descubrir el glande. La circuncisión en los pacientes con fimosis es en cambio necesaria para prevenir el cáncer de pene. El 80% de los tumores primarios. coincidiendo el tipo del primario con el de los ganglios. Sin embargo.202 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. excepto que por ser puntiforme y ocasionar obstrucción urinaria requiera una solución más temprana. balanopostitis recidivante o cuando se haya producido una parafimosis. una buena higiene es efectiva y sin los riesgos propios de un procedimiento quirúrgico como es la circuncisión. La primera publicación mundial es Argentina (Pueyo. Todo niño que presente fimosis debe tener resuelto su problema y ser capaz de higienizarse el glande con el comienzo de la pubertad. Se considera que el riesgo de padecer cáncer del pene es menor que una complicación mayor secundaria a la circuncisión rutinaria de todos los recién nacidos. así como la higiene. Algunos estudios sugieren que los bebés no circuncidados tienen más riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario y luego de la pubertad algunas enfermedades de transmisión sexual (incluyendo el HPV y el HIV). actúa como factor predisponente del cáncer de pene en la adultez. Es menos frecuente antes de los 40 años. descienden las tasas de cáncer de pene. ROFFO EDITORIAL FIMOSIS. CIRCUNCISION. La piel del prepucio se encuentra fusionada con la superficie del glande protegiendo al mismo y al meato de las ulceraciones amoniacales. ya que no permite la higiene del glande. Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%. pero en el caso de pacientes sin fimosis y no circuncidados el mayor factor de riesgo es el mal aseo. con mayor incidencia hasta los 75 años y una media de 50. El cáncer de pene tiene una incidencia menor a un caso cada cien mil varones al año en los países desarrollados. que debe ser considerada una enfermedad preneoplásica. Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos). en los niños debe realizarse solamente en presencia de fimosis persistente después de los 6 años de edad. el 50% de los ganglios comprometidos y el 100% de las metástasis estaban asociadas a los virus tipo 16 y 18.

Aquellos pacientes que a criterio del ESPECIALISTA no logren ser ajustados a la aplicación de este CONSENSO. podrán ser resueltos por el COMITÉ DE TUMORES correspondiente. CANCER DE PENE CLASIFICACION TNM CLASIFICACION EN ESTADIOS .UROLOGIA 203 Campañas de prevención La prevención del cáncer de pene. relativamente frecuente en muchas regiones de nuestro país. El uso y aplicación de este CONSENSO es recomendado por las Sociedades participantes. requiere de campañas de educación pública y de detección temprana de la fimosis en los colegios. como una enfermedad preneoplásica.

. [16] mediante la utilización de LASER o la aplicación de RADIOTERAPIA EXTERNA o braquiterapia o [17] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA. [15] en cuyo caso se podrá optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA. [13] Ta T1 [14] De GLANDE. [21] si la INGLE es NEGATIVA o con ganglios en rango de ADENOMEGALIA.204 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. si la técnica estuviera disponible (Ver algoritmo diagnóstico y terapéutico del N y descripción de la técnica) [24] T3 [19] En cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. [26] T4 [25] En el cual está indicada la AMPUTACION TOTAL [27] con o sin EMASCULACION. [12] en cuyo caso se realizará POSTECTOMIA amplia. [9] mediante la utilización de LASER o la aplicación de 5 FLUORURACILO o [6] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA. [19] en cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. [7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la técnica de MOHS o [10] la GLANDECTOMIA. [3] Si la BIOPSIA es POSITIVA. [18] De PENE. [5] De GLANDE. el resultado de la patología podrá CLASIFICAR el tumor como: [4] TIS (tumor in situ) [11] De PREPUCIO. [20] En el acto quirúrgico de la amputación parcial de un tumor T1-T2 de bajo grado. [8] en cuyo caso se podrá optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA. [2] se realizará una BIOPSIA. se implementará [22] la investigación del GANGLIO CENTINELA. o [25] la AMPUTACION TOTAL. [28] Si la BIOPSIA es NEGATIVA el paciente pasa a control o a estudio y tratamiento de otras patologías no neoplásicas. [23] T2 [19] En cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. ROFFO CÁNCER DE PENE Algoritmo diagnóstico y terapéutico T [1] Ante la SOSPECHA CLINICA de cáncer de pene. [7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la técnica de MOHS o [10] la GLANDECTOMIA.

CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO [ T ] UROLOGIA 205 .

[5] T1-T2 bajo [6] Se realizará la investigación del GANGLIO CENTINELA. [19] De acuerdo a la RESPUESTA. [9] se realizará VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo. [3] podemos CLASIFICAR el N en [4] INGLE NEGATIVA o con ganglios en rango de ADENOMEGALIA o [30] INGLE POSITIVA. [17] Ante la presencia de ganglios en rango de ADENOMEGALIA se realizará previamente [18] TRATAMIENTO ANTIBIOTICO durante 4 a 6 semanas. el paciente pasa a [23] CONTROL. [13] se realizará el VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral según corresponda. [4] INGLE NEGATIVA o ganglios en rango de adenomegalia. [2] De acuerdo a los hallazgos de AUSENCIA de ganglios.206 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [20] Ante la PERSISTENCIA de la adenomegalia [21] se realizará la LINFADENECTOMIA INGUINAL y se continuará con la secuencia descripta. [10] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO. ROFFO CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO N INGLE NEGATIVA [1] Se realiza el EXAMEN FISICO DE LOS GANGLIOS INGUINALES. [24] T2 alto. . el paciente pasa a [23] CONTROL. [11] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO. [12] se realizará el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo CONTRALATERAL y de acuerdo a la POSITIVIDAD de los hallazgos. T3-T4 [25] En todos los casos se indicará TAC de tórax. [16] podrá OPTARSE por: [21] Realizar la LINFADENECTOMIA INGUINAL y continuar con la secuencia descripta o [23] mantener el paciente en CONTROL. [29] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO el paciente pasa a [23] CONTROL. ganglios en rango de ADENOMEGALIA o ganglios TUMORALES. abdomen y pelvis y se realizará directamente [27] el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo bilateral. [8] Si el GANGLIO CENTINELA es POSITIVO. [22] Si hay REMISION de la adenomegalia. [30] INGLE POSITIVA o [26] [M1] METÁSTASIS A DISTANCIA [31] Ver el cuadro correspondiente. [7] Si el GANGLIO CENTINELA es NEGATIVO. el paciente pasará a [23] CONTROL. [14] Si el método de investigación del GANGLIO CENTINELA NO estuviera DISPONIBLE y [15] la INGLE fuera NEGATIVA. [28] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO. [13] VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral.

UROLOGIA 207 CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO [ N ] INGLE NEGATIVA .

se indicará [11] QUIMIOTERAPIA y [20] CONTROL.208 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO N INGLE POSITIVA M METASTASIS A DISTANCIA [1] Se realiza el EXAMEN FISICO DE LOS GANGLIOS INGUINALES. El Cisplatino más una infusión continua de 5-fluoruracilo también ha demostrado ser efectiva como terapia neoadyuvante e igualmente el Cisplatino. Metotrexate y Bleomicina. [7] Cualquiera sea el T. el paciente pasa a [20] CONTROL. [12] Si los GANGLIOS son POSITIVOS. [22] se realizará TOILETTE si fuera factible. [21] Si los GANGLIOS son IRRESECABLES. [8] si los GANGLIOS son RESECABLES. [16] Si los GANGLIOS fueran POSITIVOS en el LIMITE SUPERIOR de la linfadenectomía ilíaca. ROTURA capsular o RESECCION INCOMPLETA. La terapia se dirige hacia la paliación. [11] se indicará QUIMIOTERAPIA. En caso de hallazgo de ganglios tumorales se realizará [5] TAC de tórax. [10] Si los GANGLIOS son NEGATIVOS. ulcerados o supurados. AUSENCIA de ganglios o ganglios en rango de ADENOMEGALIA. [3] podemos CLASIFICAR el N en: [4] INGLE POSITIVA o [23] INGLE NEGATIVA. [2] De acuerdo a los hallazgos de ganglios TUMORALES. existe la posibilidad de indicar [19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y [11] QUIMIOTERAPIA. [17] se realizará la LINFADENECTOMIA LUMBOAORTICA. . [23] INGLE NEGATIVA. No hay un tratamiento quimioterápico que sea curativo para los pacientes con cáncer de pene Estadíos III o IV. [6] En el caso infrecuente de existir METASTASIS a distancia. abdomen y pelvis. [14] INFILTRACION de la grasa. [4] INGLE POSITIVA. La quimioterapia ha demostrado disminuir la lesión tanto localmente como en las metástasis. La combinación de Vincristina. [18] Si EXISTIERA cualquiera de los factores de RIESGO [14]. se evaluarán [13] los FACTORES DE RIESGO quirúrgicos. Bleomicina y Metotrexato ha sido efectiva tanto como terapia neoadyuvante como adyuvante. [11] QUIMIOTERAPIA y [20] CONTROL. [19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y [11] QUIMIOTERAPIA. [24] Ver cuadro correspondiente. [9] se realizará el VACIAMIENTO INGUINAL e ILIACO BILATERAL. [15] Si NO existiera ninguno de estos factores de RIESGO [14].

UROLOGIA 209 CANCER DE PENE ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO [N] INGLE POSITIVA [M] METASTASIS A DISTANCIA .

Se asocia a bajo grado histológico con baja a intermedia atipía celular y ocasional coilocitosis. Son frecuentes las metástasis ganglionares por lo que se asocia a mal pronóstico. En general es bien diferenciado e hiperqueratótico y se halla compuesto por papilas complejas. Carcinoma sebáceo V. No da metástasis. Su crecimiento es exofítico. h. Es poco frecuente y muy agresivo. Condilomatoso. Su base es irregular con nidos que infiltran el estroma subyacente. ROFFO CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA La gran mayoría de los tumores peneanos corresponde a CARCINOMA ESCAMOSO. No suele dar metástasis. presenta crecimiento vertical y suele ulcerarse e invadir profundamente. f. En general son tumores bien a moderadamente diferenciados y queratinizantes. El 25% de los carcinomas peneanos se halla constituido por combinación de los distintos tipos anteriores. Histológicamente se aprecia acantosis. Subvariedades histológicas I. Comprende al 3 % de los carcinomas (20% de los verruciformes). e. Es el más común de los verruciformes. No presenta signos morfológicos vinculables a infección por HPV. I. Papilar. Es no invasor pero destructivo (“Pushing margins”). No se halla relacionado con infección por HPV como el condiloma gigante. En general. a. Su patrón de crecimiento es exofítico. Verrugoso. Adenoescamoso. Carcinoma basocelular . II. I. Carcinoma de células de Merkel III. Mixto. I. I. Carcinoma de células pequeñas (neuroendócrino) IV. Carcinoma escamoso. Corresponde a un carcinoma escamoso con signos de diferenciación glandular. c.210 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Su patrón de crecimiento es predominantemente exofítico. Estos patrones pueden aparecer en forma pura o en forma combinada. Presenta crecimiento verruciforme. Puede aparecer de novo o como evolución de algún tipo anterior. papilomatosis e hiperqueratosis. g. I. Puede ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia de éste porque infiltra el estroma subyacente. Es extremadamente raro. d. que puede ser clasificado de acuerdo a PATRONES DE CRECIMIENTO y a SUBVARIEDADES HISTOLOGICAS (Ver cuadro). I. pero cuando se halla invasión profunda puede encontrarse metástasis ganglionares. atipía mínima o ausente y mitosis sólo en la capa basal. Sarcomatoide. I. Se halla relacionado con HPV. Sólo comprende el 1% de los carcinomas. Se halla relacionado con infección por Papiloma Virus Humano (HPV). Corresponde al 6 % de los carcinomas. CLASIFICACION I. Carcinoma de células claras VI. Está constituido por células fusiformes con marcadas atipías y alto índice mitótico que conforman masas polipoides grandes con invasión profunda. en general 6 ó 16. b. sin coilocitosis. Tipo usual Es la presentación más frecuente. No debe ser confundido con la variedad papilar. Basaloide Corresponde aproximadamente al 10 % de los carcinomas. en forma de “coliflor”. Se ubica en general en glande y presenta amplia base de implantación.

UROLOGIA 211 CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA I .

displasia severa. PAPULOSIS BOWENOIDE: Lesiones generalmente multifocales. a la que solía asimilarse. Ej. ENFERMEDAD DE PAGET Compromiso de tipo adenocarcinomatoso intraepidérmico caracterizado por la presencia de grandes células atípicas de citoplasma vacuolado. la que afecta un área del epitelio. 33 y 35. La primera corresponde a lesiones de mucosa prepucial y glande y la segunda. Condiloma gigante (Enfermedad de Buschke y Löwenstein). Enfermedad de Paget IV. ROFFO CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA LESIONES PRECURSORAS INFECCIÓN POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV) La mayoría de los carcinomas peneanos tienen relación con infección previa por HPV y en ellos se puede detectar la presencia del ADN viral. sin invadir la lámina propia (limitada al epitelio). Características histopatológicas: Atipía severa o marcada de las células escamosas. Este produce LESIONES QUE NO NECESARIAMENTE DESARROLLARAN UN CARCINOMA. III. En este último caso pueden aparecer concomitantemente LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA ESCAMOSO de ubicación intraepitelial (neoplasias intraepiteliales) que se gradúan de I a III. de acuerdo al espesor epitelial comprometido (grado I: porción basal. Aunque es difícil establecer en qué lesiones el HPV pueda desarrollar su potencial oncogénico. Aunque no ha sido demostrado con certeza. se considera población en mayor riesgo a los mayores de 40 años en los que suele aconsejarse la resección quirúrgica de la lesión. papulosas. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE PAGET Infiltración intraepitelial por un adenocarcinoma. Puede acompañarse de signos de infección viral (HPV). 16 y 18). en pacientes mayores de 50 años. LA ERITROPLASIA DE QUEYRAT Y LA PAPULOSIS BOWENOIDE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E INFECCIÓN POR HPV Denominaciones: Neoplasia intraepitelial escamosa grado III. Pueden hallarse en forma solitaria o asociada a carcinoma invasor. generalmente involucionan espontáneamente aunque se postula. Enfermedad de Bowen ii. que aparecen en pacientes menores de 30 años y que se hallan relacionadas con HPV 16 ó menos frecuentemente 18. LESIONES CLINICAS i. ENFERMEDAD DE BOWEN Y ERITROPLASIA DE QUEYRAT Tanto la Eritroplasia de Queyrat como la Enfermedad de Bowen son expresiones de lesiones intraepiteliales de alto grado o carcinoma in situ. Papulosis Bowenoide I y II. su asociación con carcinomas invasores. hasta lesiones subclínicas (planas) generalmente asociada a tipos de riesgo alto (p. carcinoma in situ. LESION CLINICA iv. Se observa en cuerpo peneano en general como extensión de compromiso escrotal. LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA DE PENE Se ha descrito lesiones precursoras (preinvasivas) del carcinoma del pene. b. existen indicios que asocian al HPV con carcinomas invasores. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE BOWEN. Se caracteriza por ser una formación que suele alcanzar 5 cm de diámetro asociada a acción viral (HPV) pero que se cree una entidad distinta a la del carcinoma verrugoso. . por lo que no tienen posibilidad de desarrollar metástasis. a lesiones del cuerpo. en casos en que no lo hacen.212 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. PeIN III. las que se agrupan de la siguiente manera: a. Aunque histológicamente remedan el carcinoma in situ. especialmente del tipo condilomatoso y el basaloide. Si no se trata. 5 a 33% progresa a carcinoma invasor. perineal o perianal. el que puede ser in situ o infiltrante. Se ubican en piel de cuerpo peneano o prepucio. Eritoplasia de Queyrat iii. especialmente cuando no está comprometido la totalidad del espesor epitelial (PeIN I ó II). grado II: dos tercios basales y grado III: todo el espesor). Generalmente no involucionan. lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Condiloma producido por el Papilomavirus Humano Produce desde verrugas genitales (condilomas) en general asociada a genotipos de bajo riesgo.

UROLOGIA 213 CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA II .

214 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO CARCINOMA DE PENE ANATOMIA PATOLOGICA III .

La técnica radioisotópica. Cabañas en 1977 y se define como el primer ganglio en recibir la linfa que drena desde el tumor primario. Técnica radioisitópica (24 hs.8 mililitros repartidos en 4 habones de 500 microcuries (uCi) cada uno.UROLOGIA 215 CANCER DE PENE METODO DE INVESTIGACION DEL GANGLIO CENTINELA INTRODUCCIÓN El término de ganglio centinela (GC) fue introducido justamente en cáncer de pene por el Dr. Se recomienda que el método sea explicado previamente al paciente e incorporado en el texto del consentimiento informado.4 y 0. Inyección peritumoral de 4 habones de coloide marcado con 99mTc en hora 3. Esta última se realiza en el quirófano en conjunto con la linfocromía. CONCLUSIONES Esta técnica es mínimamente invasiva. Coloide: el ideal debería poseer un tamaño de partículas de un rango entre 100 y 200 nanómetros (nm). Se adquiere una imagen cada 15 segundos durante 15 minutos (total = 60) y permite la observación de la progresión del radiocoloide a través de los canalículos eferentes del tumor y aferentes al o los ganglios centinela (captación del radioisótopo en primera instancia de los ganglios inguinales uni o bilaterales). Se busca el o los ganglios centinela con gamma probe. Inmediatamente después se coloca al paciente debajo el detector de gamma cámara y se adquieren imágenes centellográficas mediante linfografía dinámica y estática. ETAPA INTRAOPERATORIA Inyección de 3 ml de azul patente (Patent blue) peritumoral con masaje peneano durante 15 minutos. 6. está constituida por la Linfografía Radioisotópica (LR) y por la detección de la radiación proveniente del GC mediante un equipo portátil sensible a los rayos gamma conocido como Gamma Probe. El informe de la linfografía radioisotópica y las imágenes son la constancia del procedimiento realizado y deben incorporarse en la Historia Clínica del paciente. En 1992 el Dr. Se recomienda la realización de ambas técnicas para aumentar la sensibilidad del método. Se identifican el o los ganglios centinela teñidos de azul con sus canalículos aferentes. que se inyectan intradérmicos. A los 30 minutos permite objetivar el incremento en la concentración del radiocoloide en los ganglios centinelas. Morton aplica el término de GC en Melanoma Maligno. dextrán y fitato. Se efectúa una incisión mínima sobre la región de máxima captación de la radioactividad. En 1993 Alex y Krag utilizan radioisótopos para su detección y posteriormente Albertini combinó ambas técnicas. . La actividad a administrar sugerida es de 2 milicuries (mCi) en un volumen comprendido entre 0. De los coloides disponibles en nuestro medio se recomienda el colágeno bovino desnaturalizado y la albúmina humana y en segunda instancia sulfuro de antimonio. Disección y extirpación de los mismos. La zona de la piel del ganglio centinela marcada en etapa preoperatoria coincide con una mayor actividad radioactiva captada por el scanner. inyectando perilesión un colorante vital (linfocromía). la radioactividad del lecho decae a cifras cercanas a cero. Rastreo de radioactividad en áreas ganglionares con sonda probe (gamma probe). 9 y 12. escrito y detallado. El patólogo en el área quirúrgica evaluará la pieza obtenida y en contacto directo con el cirujano podrá dar una respuesta rápida y adecuada a los fines de completar el procedimiento. antes de la cirugía) Isótopo radiactivo: Tecnecio 99 metaestable (99mTc). ofreciendo la biopsia del GC una alternativa a la linfadenectomía convencional en cáncer de pene. Una vez extirpado el ganglio centinela. Sobre la piel del paciente se marca la ubicación topográfica con informe de la profundidad de los mismos. ETAPA PREOPERATORIA.

González Morales. Dr. Martín Dr. Minuzzi. Corbetta. Widakowich. Zarlenga. Hugo Dr.D Dr. ROFFO CONGRESO ARGENTINO DE UROLOGIA 2005 CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE EN LA ARGENTINA Mesa de Consenso DR. Rodríguez. Rodolfo Dr. Mingote. Penida. Sergio Dr. Fernando Dr. Metrebián. Scorticatti. Leonardo Dr. Eduardo Capítulo de Uro-Oncología de la FAU Dr. Carlos Dr. Sokolovsky. Marchiotti Mariano Dr. Rizzi. Córica Luis Dr.216 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Carlos Dr. Hugo Dr. Enrique Dr. GRACIELA MELADO Presidente de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear DR. MIGUEL A. Alfredo Dr. Alberto Dr. Costa. Alonso. Grippo. César Dr. Ameri. Ernesto Dr. Lorenzo Dr. Nardone. FREDOTOVICH Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DR. M. Juan Carlos Dr. OSVALDO MAZZA Director del Comité de Especialidades de la Sociedad Argentina de Urología Profesor Titular de Urología de la Universidad de Buenos Aires Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DRA. SUSANA VIGHI Presidente de la Sociedad Argentina de Patología Comisión Redactora Subcomité de Oncología de la SAU Dr. Signori. ALBERTO CASABÉ Jefe del Departamento de Urología del Instituto de Oncología Ángel H. Alberto Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Dra. Chuchuy. Alonso. Malagrino. SERGIO METREBIÁN Presidente de la Federación Argentina de Urología Profesor Titular de la Cátedra de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba Director de la Carrera de Urología del departamento de postgrado de la Facultad de Medicina -Universidad Católica de Córdoba DR. NORBERTO M. Casabé. Alberto Dr. Colla. Turina. José Sociedad Argentina de Urología Federación Argentina de Urología Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Asociación Argentina de Oncología Clínica Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas . Estela A. MIGUEL COSTA Coordinador del Subcomité de Oncología de la Sociedad Argentina de Urología Presidente Electo de la Confederación Americana de Urología Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DR. Julia Sociedad Argentina de Patología Dr. Cristina Asociación Argentina de Oncología Clínica Dra. Claudio Dr. Signori. Daniel Dr. Capítulo de Uropatología de la FAU Dr. Villaronga. Roffo (UBA) Profesor Regular Adjunto de Urología de la Universidad de Buenos Aires DR. RICARDO ALBA Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica DR. Hugo Director Dr. Gustavo Dr. Claudio Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Dra. ESCUDERO Presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica DR. Héctor Dr. Coppola. Juan Pablo Dr. Riello. Alfredo Dr. Miguel Coordinador Dr. Koren. Ricardo Dr. Del Sordo. Canton. HUGO SIGNORI Director del Capítulo de UroOncología de la Federación Argentina de Urología Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología DRA. Broda. Raúl Dr. Pasik. Pablo Dr. Lewin. Dalul. López Laur J. Viani.

Provinciales. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. Mutuales. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. Hospitales Universitarios. Obras Sociales. las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario. Roffo Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección. entidades de Medicina Prepaga.UROLOGIA 217 Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Germinales de Testículo y Extragonadales Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Instituto de Oncología Angel H. Institutos Nacionales. PAMI. 2007 . Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Hospitales de Comunidad. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. Municipales. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Germinales de Testículo y Extragonadales. Colegios Médicos. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento de los Tumores Testiculares.

[5] se efectúa EXPLORACION QUIRURGICA POR VIA INGUINAL y CLAMPEO DEL CORDON. [10] El resultado definitivo de la ANATOMIA PATOLOGICA informará si se trata de: [11] un TUMOR SEMINOMATOSO. [12] un TUMOR NO SEMINOMATOSO o [13] un SEMINOMA-NO SEMINOMA. [7] OPCIONALMENTE se puede hacer una BIOPSIA POR CONGELACION. ROFFO 01 CANCER DE TESTICULO DIAGNOSTICO [1] Ante la SOSPECHA SEMIOLOGICA o [2] la SOSPECHA ECOGRAFICA de un TUMOR de TESTICULO. El INFORME ANATOMO-PATOLOGICO debe incluir: Tamaño tumoral Tipo histológico (expresando en el caso de tumores mixtos el porcentaje de cada uno de los componentes) Presencia / ausencia de NITG en el parénquima adyacente Presencia / ausencia de infiltración de albugínea Presencia / ausencia de infiltración de rete testis y epidídimo Compromiso del cordón espermático (embolias vasculares y/o infiltración de partes blandas) .218 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. (Contraindicada la vía escrotal y la punción biopsia). [3] se realiza extracción de sangre para el estudio de MARCADORES y [4] SIN ESPERAR EL RESULTADO. [6] Confirmado el TUMOR. [8] se completa la LIGADURA ALTA DEL CORDON a nivel del anillo inguinal profundo y [9] se efectúa la ORQUIDO-FUNICULECTOMIA.

UROLOGIA 219 01 CANCER DE TESTICULO DIAGNOSTICO .

220 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 1997:594-603 A los fines pronósticos. pronóstico Intermedio y pronóstico desfavorable Cada uno de ellos se subdivide en seminoma y no seminoma. Oncol. 15(2). se recomienda el uso de la clasificación de riesgo del Consenso Internacional de cáncer de Células Germinales Se divide en: Pronóstico favorable. Clin. las metástasis y los marcadores séricos . ROFFO 02 CANCER DE TESTICULO CLASIFICACION TNM Sixth Edition (2002) of the AJCC Cancer Staging Manager [T] Tumor primario [N] Ganglios [M] Metástasis [S] Incluye el parámetro S de los marcadores séricos 03 CANCER DE TESTICULO AGRUPACION POR ESTADIOS Sixth Edition (2002) of the AJCC Cancer Staging Manager Los distintos parámetros de TNM se pueden agrupar en conjuntos y subconjuntos que expresan similares criterios terapéuticos y pronósticos. J. útiles a los fines asistenciales La agrupación por Estadíos será utilizada en el desarrollo de este Consenso 04 CANCER DE TESTICULO CLASIFICACION DE RIESGO (RISK CLASSIFICATION) INTERNATIONAL GERM CELL CANCER COLLABORATIVE GROUP INTERNATIONAL GERM CELL CONSENSOUS CLASSIFICATION: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. analizando en cada caso el tumor primario.

UROLOGIA 221 02 CANCER DE TESTICULO CLASIFICACION TNM 2002 AJCC Cancer Staging Manager .

222 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 03 CANCER DE TESTICULO AGRUPACION POR ESTADIOS DE LA AJCC (Adaptada) .

UROLOGIA 223 04 CANCER DE TESTICULO Clasificación de acuerdo al pronóstico International Germ Cell Consensous Classification .

debe contemplarse la RADIOTERAPIA de los ganglios ILIOINGUINALES IPSILATERALES. ROFFO 05 CANCER DE TESTICULO TUMOR SEMINOMATOSO [1] Establecido el T. [25] SI experimentan CRECIMIENTO. puede haber. [8] también se realiza RADIOTERAPIA externa con dosis de 2500 a 3. incluyendo los ILIACOS IPSILATERALES. El resultado de la ANATOMIA PATOLOGICA puede ser: [28] FIBROSIS O NECROSIS y [19] el paciente pasa a CONTROL. si no existen factores de riesgo. -Mediante la determinación de MARCADORES biológicos. [33] se indica RADIOTERAPIA. [32] Si el SEMINOMA fuera RESECABLE y no hubiera realizado radioterapia previa. [12] En el ESTADIO IIA-B. se realiza la ESTADIFICACION: -CLÍNICA. [34] PROGRESION DE LA ENFERMEDAD. Realizada la estadificación. [9] con el agregado de un BOOST (refuerzo) de 600 A 1000 cGy en las AREAS COMPROMETIDAS. debe contemplarse la RADIOTERAPIA de los ganglios ILIOINGUINALES IPSILATERALES. [26] se indica RADIOTERAPIA (si no realizó radioterapia previa) o igual que [39] en el caso de MASAS RESIDUALES > a 5 cm [27] se efectúa RESCATE QUIRURGICO. el paciente puede ser colocado en un PROTOCOLO OPCIONAL de VIGILANCIA. [18] RESPUESTA COMPLETA y el paciente pasa a [19] CONTROL o [20] MASAS RESIDUALES <= A 3 cm y [19] el paciente pasa a CONTROL. [24] Si permanecen SIN CAMBIOS o hay una REDUCCION de las masas. Se indica tratamiento de RESCATE [35] Después de la radioterapia [36] QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA [37] Después de la quimioterapia de primera línea [38] QUIMIOTERAPIA DE RESCATE . enfermedad limitada al testículo.000 cGy en retroperitoneo y [10] En caso de VIOLACION ESCROTAL por cirugía previa o biopsia diferida. -Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax abdomen y pelvis y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). la actitud a tomar depende del DIAGNOSTICO por IMAGENES de ENFERMEDAD GANGLIONAR RETROPERITONEAL O PARENQUIMATOSA: [2] SIN IMAGENES ganglionares retroperitoneales o parenquimatosas visibles. tanto [3] ESTADIO I. [11] CON IMAGENES retroperitoneales o parenquimatosas visibles. se consideran [4] ESTADIO I CLINICO y [6] se realiza RADIOTERAPIA externa con dosis de 2500 a 3. [5] Alternativamente. metástasis infrahiliar a gran masa > a 5 cm. [19] el paciente pasa a CONTROL. [21] MASAS RESIDUALES > a 3 cm y <= a 5 cm y [22] OPCIONALMENTE puede efectuarse un PET SCAN o [23] se establece un período de OBSERVACION de 3 meses. [31] se indica QUIMIOTERAPIA. siempre que tenga posibilidades de seguimiento estricto. (micrometástasis).000 cGy en retroperitoneo. [16] se realiza QUIMIOTERAPIA y [15] RADIOTERAPIA en el caso de existir MTTS CEREBRALES. [13] Tanto en el ESTADIO IIC. [29] Persistencia de TUMOR VIABLE: [30] Si el SEMINOMA fuera NO RESECABLE o si hubiera realizado RADIOTERAPIA PREVIA. como [7] ESTADIO II no detectado por imágenes. enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa. metástasis infrahiliar a pequeña masa <= a 5 cm.224 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [17] Evaluada la RESPUESTA al tratamiento. [10] En caso de VIOLACION ESCROTAL por cirugía previa o biopsia diferida. [14] como en el ESTADIO III.

UROLOGIA 225 05 CANCER DE TESTICULO TUMOR SEMINOMATOSO .

se consideran [6] ESTADIO I CLINICO. [37] podrá realizarse RESCATE QUIRURGICO. en los cuales [15] si NO hubo TERATOMA en el primario. [2] Con MARCADORES NEGATIVOS. [18] SI presentan FACTORES DE RIESGO (19) (ver página 14) se podrán evaluar las alternativas de realizar. [17] SI HUBO TERATOMA en el primario se indica SIEMPRE [9] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL y la secuencia subsiguiente relatada. > 5 cm) o [23] ESTADIO III CLINICO (enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa). la LINFADENECTOMIA será BILATERAL. <= a 5 cm) o ESTADIO IIC (metástasis a gran masa. la actitud depende del DIAGNOSTICO por IMAGENES de ENFERMEDAD GANGLIONAR o PARENQUIMATOSA: [3] SIN IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES tanto [4] ESTADIO I. excepto [35] que SOLO estuviera ELEVADA LA ALFAFETOPROTEINA y [36] siempre que la MASA RESIDUAL fuera UNICA. [28] Con MARCADORES NEGATIVOS: [29] Si NO hubiera MASA RESIDUAL y [30] si NO hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO. (enfermedad ganglionar retroperitoneal infrahiliar). que puede ser negativa o positiva: De ser el N NEGATIVO. [21] ESTADIO II CLINICO. [33] Si existiera QUIMIORESISTENCIA [34] deberá realizarse TRATAMIENTO PALIATIVO. [14] ESTADIO IIA-B (metástasis a pequeña masa. -Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax. SE REALIZA LA ESTADIFICACION: -CLÍNICA. [26] se indica siempre QUIMIOTERAPIA y [24] RADIOTERAPIA si existen MTTS cerebrales. NECROSIS y/o TERATOMA y [31] el paciente pasa a CONTROL o [39] TUMOR VIABLE y [40] Si el RESCATE QUIRURGICO fuera INCOMPLETO o dudoso [26] se indica QUIMIOTERAPIA de segunda línea o [33] SI existiera QUIMIORESISTENCIA [34] TRATAMIENTO PALIATIVO [41] Si el RESCATE QUIRURGICO fuera COMPLETO [31] el paciente pasa a CONTROL. pudiendo optarse. [31] el paciente pasa a CONTROL. [8] por un PROTOCOLO OPCIONAL DE VIGILANCIA estricto en casos selectos. como [5] ESTADIO II NO DETECTADO en los estudios por imágenes. abdomen y pelvis y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). De ser el N POSITIVO. [26] realizando luego QUIMIOTERAPIA. y [31] el paciente pasa a CONTROL o [26] se indica QUIMIOTERAPIA. la LINFADENECTOMIA será UNILATERAL o BILATERAL según los hallazgos de la exploración o [16] si hubo TERATOMA en el primario. [26] se indica QUIMIOTERAPIA de segunda línea. con posibilidades de seguimiento asiduo y medios suficientes o [9] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL. subclasificado: [22] ESTADIO IIA-B CLINICO (metástasis a pequeña masa. > de 5 cm) NO DIAGNOSTICADOS por imágenes. según la existencia (18) o no (7) de factores de riesgo o de teratoma en el primario (17): [7] si NO presentan FACTORES DE RIESGO. [27] Luego de la quimioterapia se determinarán los MARCADORES: [32] Con MARCADORES POSITIVOS. [9] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL y la secuencia subsiguiente relatada o [26] QUIMIOTERAPIA [20] CON IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES. [37] se realiza RESCATE QUIRURGICO. -Mediante la determinación de MARCADORES biológicos. [11] el paciente se clasifica como ESTADIO II PATOLOGICO. cuya ANATOMIA PATOLOGICA puede ser: [38] FIBROSIS. enfermedad limitada al testículo. [29] Si hubiera MASA RESIDUAL o [30] si hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO. [25] Con MARCADORES POSITIVOS. [13] en el cual la LINFADENECTOMIA será LIMITADA. < = a 5 cm) y ESTADIO IIC CLINICO (metástasis a gran masa. . ROFFO 06 CANCER DE TESTICULO TUMOR NO SEMINOMATOSO [1] ESTABLECIDO EL T. [10] se confirma el ESTADIO I PATOLOGICO y el paciente pasa a [31] CONTROL. subclasificado en: [12] ESTADIO II (micrometástasis). [26] se indica SIEMPRE QUIMIOTERAPIA.226 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

UROLOGIA 227 06 CANCER DE TESTICULO TUMOR NO SEMINOMATOSO .

dosis recomendadas de las drogas y conceptos que deben destacarse para los esquemas de tratamiento . esquemas de segunda línea.228 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 07 CANCER DE TESTICULO QUIMIOTERAPIA Estos pacientes deben ser tratados por Especialistas Certificados. Si por algún motivo el paciente no pudiera ser ajustado a las recomendaciones de este Consenso. se sugiere su atención en un Centro Especializado Se incluyen esquemas para paciente de riesgo bajo de recaída o de riesgo intermedioalto de recaída.

UROLOGIA 229 07 CANCER DE TESTICULO QUIMIOTERAPIA .

Cuando se utiliza un protocolo de observación. FACTORES DE RIESGO Son factores pronósticos negativos. La frecuencia varía según que el tumor sea seminomatoso o no seminomatoso y debe ser mayor cuanto más alto es el estadío. La invasión de la albugínea o del epidídimo. la frecuencia de los controles debe ser mayor que cuando se ha realizado el tratamiento pautado. La presencia de coriocarcinoma. La invasión vascular o linfática.230 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 08 CANCER DE TESTICULO SEGUIMIENTO El seguimiento de los tumores de testículo está discutido en cuanto a su frecuencia. . debiendo en estos casos extremarse el seguimiento: La existencia de elementos embrionarios.

UROLOGIA 231 08 CANCER DE TESTICULO Seguimiento .

Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta frecuente afección. Municipales. Mutuales. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Vejiga. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Lineamientos para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vejiga. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Obras Sociales. ROFFO Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vejiga Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. 2005 . Provinciales. las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario. Colegios Médicos. Hospitales de Comunidad.232 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. entidades de Medicina Prepaga. Hospitales Universitarios. PAMI. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Institutos Nacionales.

Las células superficiales están presentes.P. Sus citoplasmas son escasos y poco definidos. Displasia Urotelial (Neoplasia Urotelial Intraepitelial de Bajo Grado) Carcinoma In Situ (Neoplasia Urotelial Intraepitelial de Alto Grado) ** Neoplasias Papilares: Papiloma. revestidas por epitelio poliestratificado.UROLOGIA 233 CLASIFICACION DE CONSENSO DE LA W. La lesión tiene idénticas características que el urotelio normal: es diploide. pero con abundantes ramificaciones y escasas fusiones. Neoplasia Papilar con Bajo Potencial de Malignidad *** Carcinoma Papilar de Bajo Grado Carcinoma Papilar de Alto Grado * Incluye Casos de Displasia Leve ** Incluye los Casos de Displasia Severa *** Incluye Casos de Papiloma con Atipia Citológica. que aparentan ordenadas. Mitosis son raras o ausentes.S. Clasificación W. delgadas. con formas redondeadas y nucleolos escasos e inconspicuos. – I. los que se detallan a continuación.S.H. los núcleos son elongados y perpendiculares a la basal. Puede presentarse con afectación extensa de la mucosa y se denomina “papilomatosis difusa”. Estroma edematoso y ausencia de células inflamatorias. conformada por frondas papilares discretas. sin ramificaciones y ni fusiones. pero que evidencian una clara alteración arquitectural y citológica.U. con ligero aumento de tamaño y de hipercromasia en relación a los normales. . Otras características: Suele acompañarse de componente invertido en un número considerable de casos./I. Otras características: La lesión suele ser diploide. Existe una empalizada basal y las células se disponen de manera abigarrada.O. Baja actividad proliferativa celular y CK 20 negativa en la gran mayoría de los casos. Neoplasia Urotelial Papilar con Bajo Potencial de Malignidad: Estructuras papilares simples. la CK 20 es positiva solo en las células superficiales y la expresión de marcadores de proliferación celular es muy baja. El estroma de las papilas es ligeramente edematoso. PARA NEOPLASIAS UROTELIALES INTRODUCCION Epitelio Normal * Hiperplasia: Hiperplasia Plana Hiperplasia Papilar Lesiones Planas con Atipia: Atipia Reactiva o Inflamatoria.U. Existe variación en el tamaño nuclear y en su polaridad. Atipia de Significado Desconocido. Epitelio carece de atipia e incluye prominentes células superficiales (umbrella cells). con ocasionales ramificaciones. Carcinoma Papilar Urotelial de Bajo Grado: Estructuras papilares claramente identificables. Papiloma Invertido.H. El análisis sobre la recidiva y la progresión de las neoplasias uroteliales vesicales ha llevado a puntualizar aspectos morfológicos precisos en la Clasificación de Consenso de la WHO / ISUP. Parámetros Histológicos de las Neoplasias Papilares Uroteliales Papiloma Urotelial: Lesión habitualmente pequeña.P. La actividad mitótica suele ser escasa y de localización basal.. delgadas.O.

234 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Existe pérdida de la cohesión celular. nucleolos evidentes y actividad mitótica incrementada. al igual que el p53 y la CK 20 en algunos es positiva. . Ausencia de células superficiales. Poseen un patrón arquitectural desordenado. Otras Características: Suelen ser aneuploides o polipolides. Las células superficiales suelen estar presentes. Otras Características: Los tumores son habitualmente diploides. incluso multinucleación. pero son planas y de menor tamaño. pérdida de la polaridad. con predominio de los basales. La mayoría expresa positividad para la CK 20. La proliferación celular y el p53 son altos. ROFFO Posee mayor actividad mitótica en diferente niveles. Carcinoma Papilar Urotelial de Alto Grado: Las papilas son irregulares. Hay polimorfismo nuclear y gigantismos. con gran variación citológica en los aumentos menores. El estroma de las papilas es difícil de identificar. Los marcadores de proliferación suelen estar incrementados. habitualmente fusionadas y con abundantes ramificaciones.

UROLOGIA 235 .

[3] se realizará ECOGRAFÍA y/o UROGRAMA Excretor. [6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga. [15] se intentará la realización de una RTU COMPLETA o de MÁXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. ROFFO 01 CANCER DE VEJIGA DIAGNOSTICO [1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por: [2] SINTOMAS IRRITATIVOS. [12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y la CITOLOGIA [5] fuera POSITIVA. [11] se realizará RTU COMPLETA. [14] Si el tumor fuera de característica INVASIVO del músculo detrusor. [16] EXCEPCIONALMENTE.236 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [10] Si en la RTU el tumor fuera de característica SUPERFICIAL. [4] CISTOSCOPÍA y [5] opcionalmente CITOLOGIA y/u otro MARCADOR. [17] previa BIOPSIA. [9] Si el TUMOR es FACTIBLE de RTU. [19] HEMATURIA o [20] HALLAZGO incidental en estudios por IMÁGENES. se agregará. [8] se realizará RTU y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [7] si se SOSPECHA un TIS. [13] biopsia por MAPEO. esta se realizará sin omitir la palpación bimanual. si la RTU NO fuera FACTIBLE por razones técnicas o tumor inaccesible. fraccionada y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [18] se optará por la CIRUGIA ABIERTA. .

UROLOGIA 237 01 CANCER DE VEJIGA DIAGNOSTICO .

[10] opcionalmente. pT1 cualquier G (Grado) y/o múltiple.CLASIFICACION WHO-ISUP 2004 . ROFFO 02 CANCER DE VEJIGA ESTADIFICACION [1] ESTADIFICACION [2] ANATOMIA PATOLOGICA: [3] Si fuera un tumor SUPERFICIAL [pTa-pT1].238 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. CENTELLOGRAMA óseo [11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y [6] UROGRAMA (para investigar tumores de vía) o [12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y [13] TRATAMIENTO según el estadío TNM. [9] Si fuera un tumor INVASIVO del músculo DETRUSOR [pT2 o mayor]. CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA . [7] de RIESGO BAJO. [14] se realizará TRATAMIENTO según el estadío TNM (Cuadro 12). y/o recidivado y/o con TIS presente]. si hubiera dolor óseo o fosfatasa alcalina elevada. [5] [pTa AG (Carcinoma de Alto Grado). [4] de RIESGO ALTO. [8] [pTa BPM (Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad)-BG (Carcinoma de Bajo Grado) y UNICO]. [6] se realizará UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de vía) y [14] TRATAMIENTO según el estadío TNM.

UROLOGIA 239 02 CANCER DE VEJIGA ESTADIFICACION .

[17] Si hay RECIDIVA SUPERFICIAL. . cada 4 meses el 2º. cada 6 meses el 3º y luego una vez por año y [6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses.240 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA. [5] Se realizará una CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer año. [4] el paciente sigue en CONTROL. [11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO. [13] En la SEGUNDA recidiva. [12] en la PRIMERA recidiva. [9] se realiza RTU y BIOPSIA fría de zonas sospechosas. [2] es un TIS. [3] se realizará inmunoterapia con BCG y [4] el paciente pasará a CONTROL. [7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA. se agrega BIOPSIA por MAPEO. [16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESIÓN a INVASIVO del músculo DETRUSOR. [15] se recicla con BCG y [4] continúa en CONTROL. [14] se indica CISTECTOMIA. [10] Si la CITOLOGIA es positiva. ROFFO 03 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TIS [1] Si el resultado de la PATOLOGIA. [14] se indica CISTECTOMIA. [18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales.

UROLOGIA 241 03 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TIS .

ROFFO 04 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1 [1] Si la PATOLOGIA fuera pTa-pT1. [10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA. [8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o [9] BCG y [4] pasa a CONTROL. [11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local.242 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [7] pTa AG. pT1 BPM-BG y/o múltiple y/o recidivado. [5] según lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumores superficiales. [4] siguiendo luego en CONTROL. [13] se podrá opcionalmente re-resecar al paciente y [9] se realizará BCG. [2] pT de RIESGO BAJO. [5] según los lineamientos de SEGUIMIENTO. [6] pT de RIESGO ALTO. [3] pTa BPM-BG y UNICO. . [12] pT1 AG con o sin tumor in situ [TIS]. [4] pasa a CONTROL.

UROLOGIA 243 04 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO Tumores superficiales pTA-pT1 .

ROFFO 05 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR PT2-PT3 [1] Si la PATOLOGIA fuera: [2] pT2-pT3. [10] se realizará RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y [11] RADIOTERAPIA. [7] realizando RTU COMPLETA o de máxima citorreducción. [3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los pT2b-pT3. [6] Se podrá optar también por el intento de CONSERVACION vesical. . sin TIS asociado] y LINFADENECTOMIA regional de estadificación.244 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistémica adyuvante. cúpula. QUIMIOTERAPIA sistémica y RADIOTERAPIA (tratamiento TRIMODAL) [8] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor único. con posibilidad de márgenes de resección oncológicos. [9] Si existiera CONTRAINDICACION para la realización de cirugía radical o quimioterapia. y/o [5] opcional ADYUVANTE. [4] se podrá optar por la CISTECTOMIA radical y LINFADENECTOMIA regional de estadificación.

UROLOGIA 245 05 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO Tumores invasivos del músculo detrusor pT2-pT3 .

[2] con o sin QUIMIOTERAPIA PREVIA [4] Se evalúa la RESPUESTA y [5] Si la RESPUESTA es COMPLETA. [1] luego de la RTU COMPLETA.500 cGy más QUIMIOTERAPIA.246 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. cuadro 7].000 cGy más QUIMIOTERAPIA. [9] se realizará la CISTECTOMIA radical. [8] si el paciente fuera NO APTO para cirugía.000 cGy. [7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y [8] el paciente APTO para cirugía. . más QUIMIOTERAPIA. [3] se realizará RADIOTERAPIA 4. [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2. [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2. se opta por la CONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL. ROFFO 06 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR TRATAMIENTO TRIMODAL Si en el estadIo pT2-pT3 [algoritmo 5.

UROLOGIA 247 06 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO pT2-pT3 CONSERVACION Tratamiento trimodal RTU-Radio-Quimioterapia .

útero o vagina). [3] está indicada la CISTECTOMIA RADICAL. [6] Más QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA. . ROFFO 07 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS PT4 Si la PATOLOGIA fuera. [11] se realizará una DERIVACION URINARIA previa al tratamiento. [14] Si se obtiene BUENA RESPUESTA con recuperación de la función renal. [12] En caso de MALA RESPUESTA a la derivación urinaria [13] podrá realizarse RADIOTERAPIA [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA.248 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. según corresponda. pared abdominal) [8] está indicada la QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA. en [15] Ver [2] pT4a [16] Ver [7] pT4b [17] Simultáneamente se tratarán las COMPLICACIONES [18] a medida que se presenten. [4] en la MUJER la exenteración anterior y [5] si el RECTO se encuentra INFILTRADO la exenteración pelviana. [1] pT4. se realizará el tratamiento indicado. [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. [10] En caso de existir OBSTRUCCION ureteral e INSUFICIENCIA RENAL. [7] En pT4b (invasión de pared pelviana. [2] En pT4a (invasión de próstata.

UROLOGIA 249 07 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO pT4 .

[8] en el cual se indicará QUIMIOTERAPIA y [9] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje o RADIOTERAPIA paliativa. con ganglios positivos. [5] Simultáneamente se realizará el TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES [6] a medida que se presenten. [3] en el cual se realizará CISTECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA y [4] QUIMIOTERAPIA. 08 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO .250 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. [7] SISTEMICO. con metástasis a distancia. ROFFO 08 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO [1] El CANCER de vejiga DISEMINADO puede serlo en forma: [2] REGIONAL.

y/o recidivado]. cada 6 meses el 3º y luego anual y [10] opcionalmente CITOLOGIA y [11] otros MARCADORES cada 6 meses. [15] Si hubiera RECIDIVA y [16] el paciente fuera de grupo de BAJO RIESGO. . [13] NO hubiera RECIDIVA. y/o múltiple. cada 6 meses el 3º y luego anual. cada 6 meses el 3º y luego anual y [11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses. [3] En pTa BPM-BG y UNICO. [14] el paciente sigue en CONTROL. cada 4 meses el 2º. [7] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año. [5] pT de ALTO RIESGO. se puede optar por [17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO u [19] opcionalmente la CISTECTOMIA. [9] se realizará CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer año. [18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO. pT1 BG.UROLOGIA 251 09 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1 [1] SEGUIMIENTO de LOS TUMORES SUPERFICIALES pTa-pt1: [2] pT de BAJO RIESGO. cada 4 meses el 2º. [8] En pT1 AG con o sin TIS. [17] se realizará TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO. cada 4 meses el 2º. [12] Si en los controles. [4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año. [6] En pTa AG.

252 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 09 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores superficiales pTa-pT1 .

[3] En los que se intentó la CONSERVACION VESICAL. [14] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros años y luego anualmente y [15] opcionalmente. [16] En los pT4a. CENTELLOGRAMA óseo. CENTELLOGRAMA óseo. [4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año. [5] radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/ o RMN cada 6 meses durante 2 años y luego anualmente. [13] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical. [14] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 años y luego anualmente y [15] opcionalmente. CENTELLOGRAMA óseo. [7] se efectúa RTU COMPLETA y BIOPSIA fría de zonas sospechosas.UROLOGIA 253 10 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores invasivos del músculo detrusor pT2-pT3-pT4 [1] SEGUIMIENTO de los tumores invasivos: [2] En los pT2-pT3. cada 6 meses el 3º y luego anualmente. . [6] Si NO HAY RECIDIVA. cada 4 meses el 2º. [14] radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros años y luego anualmente y [15] opcionalmente. [11] se indica CISTECTOMIA. [17] En los pT4b. [9] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPERFICIALES. [13] en los cuales SE EFECTUO LA CISTECTOMIA. [8] Si la recidiva es SUPERFICIAL. [12] el paciente sigue en CONTROL. [19] se realizará cistoscopía. [6] Si hay RECIDIVA. [18] en los cuales NO SE EFECTUO LA CISTECTOMIA. [10] Si la recidiva es INVASIVA del músculo DETRUSOR.

254 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 10 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores invasivos del músculo detrusor pT2-pT3-pT4 .

UROLOGIA 255 11 CANCER DE VEJIGA TUMORES SUPERFICIALES TRATAMIENTO INTRAVESICAL .

ROFFO 12 CÁNCER DE VEJIGA CLASIFICACIÓN TNM 1997 (Modificado) .256 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud. han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales. Hospitales Universitarios. Mutuales.UROLOGIA 257 Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto Asociación Argentina de Oncología Clínica Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología Instituto de Oncología Angel H. avalan este Consenso Multidisciplinario. demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país. las entidades autoras. Hospitales de Comunidad. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Institutos Nacionales. que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto. Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. miembros del Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades. PAMI. Colegios Médicos. Municipales. por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos. Convocadas por la Academia Nacional de Medicina. Obras Sociales. Roffo Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Patología Sociedad Argentina de Radiología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Sociedad Argentina de Urología Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología. Provinciales. Marzo 2010 . entidades de Medicina Prepaga. que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección.

258 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. demostrará un QUISTE SIMPLE o COMPLICADO según la clasificación de BOSNIAK (ver CUADRO 03) [19] BOSNIAK 1. con contraste oral e intravenoso). en cuyo caso. confirmando [35] un QUISTE SIMPLE [20] BOSKIAK 2. (o TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC). previa ESTADIFICACION. mediante [2] ECOGRAFIA o por [3] HALLAZGO INCIDENTAL en otros estudios por imágenes. [14] SOSPECHA DE ONCOCITOMA. se realizará [6] preferentemente una RESONANCIA MAGNETICA POR IMAGENES (RMI) con gadolinio. orientando hacia [29] un ABSCESO RENAL o PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA o de [30] MATERIAL NO CONCLUYENTE (posible falso negativo. previa ESTADIFICACION o [27] una PUNCION (opcional) podra informar la existencia de [28] CELULAS INFLAMATORIAS. RMI. en el cual se evaluará [21] la posibilidad de un ABSCESO renal u otros procesos infecciosos o inflamatorios. en el cual [15] la RMI con gadolinio demostrara [16] un PATRON VASCULAR en rayos de “rueda de carro”. ademas del cuadro clinico y los hallazgos de los estudios por imagenes ya realizados (ecografia. podra efectuarse [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). (o TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC). . con contraste oral e intravenoso). TC). en el cual podrá indicarse [11] la CIRUGIA (NEFRECTOMIA) o [23] los estudios por IMAGENES CON CONTRASTE mostraran que la MOR [24] NO REFUERZA. ROFFO 01 TUMORES RENALES DIAGNOSTICO Ante la SOSPECHA semiológica por [1] el CUADRO CLINICO. material insuficiente o no representativo) en cuyo caso debera considerarse [11] la CIRUGIA (NEFRECTOMIA). no se requiere más estudio para confirmar [35] un QUISTE SIMPLE [17] Si la masa es DUDOSA. orientando a la presencia de un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). en el cual [13] la RMI mostrara una imagen de LOBULACION FETAL O HIPERTROFIA DE PIRAMIDE. previa ESTADIFICACION o es [26] DUDOSA. La RMI definirá si la masa sólida tiene componente de tejido graso o no. confirmando un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). [31] o CELULAS NEOPLASICAS. [7] En un TUMOR con componente GRASO [8] la RMI presentara una imagen hiperintensa en T1 confirmando un ANGIOMIOLIPOMA o [9] Un TUMOR SIN COMPONENTE GRASO. por una imagen redondeada con centro hipointenso en T1 (cicatriz). con la posibilidad de ser [10] SOSPECHA DE TUMOR MALIGNO. [11] debiendo indicarse la CIRUGIA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACION. previa ESTADIFICACION. [33] BOSNIAK 4. [12] SOSPECHA DE PSEUDOTUMOR. generalmente un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA). previa ESTADIFICACION. [22] BOSNIAK 3. [34] Si la masa es definidamente QUISTICA. [5] Si la masa es definidamente SOLIDA. (CARCINOMA RENAL) e indicando la [11] CIRUGIA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACION. pudiendo pasar el paciente a [25] CONTROL o [32] REFUERZA. [34] QUISTICA o presentar características que la hacen [17] DUDOSA. se diagnostica [4] una MASA OCUPANTE RENAL (MOR) Esta puede ser [5] SOLIDA. [18] preferentemente una RESONANCIA MAGNETICA POR IMAGENES (RMI) con gadolinio.

hipertrofia de pirámide 29 Absceso renal Pielonefritis xantogranulomatosa 16 Patrón vascular en rayos de "rueda de carro" 11 ESTADIFICACION NEFRECTOMIA ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL. <30 ml/min). De ser necesaria la administración de Gadolinio.01 TUMORES RENALES Diagnóstico TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 Cuadro clínico 2 Ecografía 4 MOR 5 Sólida 34 Quística 17 Dudosa 3 2 Hallazgo Ecografía incidental 6 RMI con gadolinio-preferente(o TC con contraste) 18 RMI con gadolinio-preferente(o TC con contraste) 7 Con componente graso 35 Quiste simple 19 Bosniak 1 20 Bosniak 2 22 Bosniak 3 33 Bosniak 4 8 Angiomiolipoma 21 Evaluar absceso renal 23 Imagen con contraste (18) 25 Control 24 No refuerza 9 Sin componente graso 26 Dudosa 32 Refuerza 14 Sospecha de oncocitoma Cicatriz central 10 Sospecha de tumor maligno 12 Sospecha de pseudotumor 27 Opcional Punción 15 RMI con gadolinio 31 Células neoplásicas 28 Células inflamatorias 30 No concluyente 13 Lobulación fetal.CR. existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. UROLOGIA 259 . utilizar Gadoterato de Meglumina. Considerar otro método que no requiera Gadolinio.

se realizará [6] un CENTELLOGRAMA OSEO. (o TC DE ABDOMEN Y PELVIS sin y con contraste).(o TC con contraste). TC DE TORAX sin contraste –preferentemente. incluyendo fosfatasa alcalina y calcemia. o INOPERABLES por comorbilidad. HEPATOGRAMA. [10] En ambos casos el TRATAMIENTO CON INTENCION CURATIVA es [11] la INDICACION QUIRURGICA (NEFRECTOMIA). [12] En los pacientes SIN INDICACION QUIRURGICA (QX). [7] Estos estudios determinarán. . ROFFO 02 TUMORES RENALES ESTADIFICACION Efectuado el diagnóstico de TUMOR RENAL. [8] AUSENCIA DE METASTASIS. M1.(o RADIOGRAFIA DE TORAX). se realizarán estudios [1] de ESTADIFICACION. que permita una correcta indicacion de [16] TRATAMIENTO SISTEMICO. o por TUMOR IRRESECABLE estará indicado realizar [14] una BIOPSIA histológica y/o citológica del tumor primario o de las metástasis a fin de obtener [15] la CONFIRMACION ANATOMO-PATOLOGICA del tumor. ANALISIS. M0 o [9] PRESENCIA DE METASTASIS. [5] Si la FOSFATASA ALCALINA y/o la CALCEMIA estuvieran ELEVADAS o existiera DOLOR OSEO. [3] Si existieran METASTASIS DE PULMON o sospecha clínica de METASTASIS DE CEREBRO. RMI DE ABDOMEN Y PELVIS con gadolinio –preferentemente-.260 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. se realizará [4] una RMI DE CEREBRO con gadolinio –preferentemente. [17] Si la BIOPSIA fuera NO REPRESENTATIVA o NO fuera FACTIBLE su realizacion [13] [18] el COMITE DE TUMORES podra autorizar [19] por EXCEPCION el TRATAMIENTO SISTEMICO por 3 MESES y luego [20] REEVALUAR la respuesta del paciente. mediante [2] HISTORIA CLINICA (HC).

existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. SISTEMICO 3 MESES 16 T. utilizar Gadoterato de Meglumina . Considerar otro método que no requiera Gadolinio. <30 ml/min). SISTEMICO 20 REEVALUAR UROLOGIA 261 ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.CR. De ser necesaria la administración de Gadolinio.02 TUMORES RENALES Estadificación TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 5 MTTS o Fosfatasa alcalina Calcemia elevadas Dolor óseo 6 Centellograma óseo 1 Estadificación 2 HC Análisis-Hepatograma-LDH TC DE TORAX sin contraste preferentemente (o Rx de TORAX) RMI DE ABDOMEN Y PELVIS con gadolinio preferentemente (o TC de abdomen y pelvis sin y con contraste) 3 MTTS de pulmón o Sospecha clínica MTTS cerebro 4 RMI con gadolinio-preferente(o TC con contraste) de cerebro 7 MTTS NO 8 M0 SI 9 M1 10 TRATAMIENTO 12 SIN INDICACION QX INOPERABLE IRRESECABLE 11 INDICACION QUIRURGICA 14 BIOPSIA Primario o MTTS 13 COMITE DE TUMORES 15 CONFIRMA 17 NO REPRESENTATIVA 18 COMITE DE TUMORES 19 EXCEPCION T.

262 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 03 MASAS QUISTICAS RENALES Clasificación de BOSNIAK .

03 MASAS QUISTICAS RENALES Clasificación de BOSNIAK TIPO IMAGEN Pared Tabiques Calcificaciones Densidad precontraste UH Refuerzo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLASE TRATAMIENTO I Fina No No 0-20 No Quiste no complicado Quiste simple Benigno No II Fina Mínimas 0-20 No Ligera complejidad No Algunos Quiste simple Absceso renal Benigno Control periódico III Engrosada Varios Moderadas 0-20 No Compleja Quiste multilocular Carcinoma necrótico Carcinoma quístico Absceso renal Pielonefritis xantogranulomatosa 40-60% Cirugía Opcional Punción IV Gruesa Muchos Gruesas Muy Compleja Mayor 20 Sí Carcinoma quístico Maligno Cirugía UROLOGIA 263 .

ROFFO 04 CANCER RENAL Clasificación TNM 2002 .264 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

UROLOGIA 265 04 CANCER RENAL Clasificación TNM 2002 TNM CLASIFICACION DE ROBSON Tx Tx El tumor primario no puede ser determinado T0 T0 Sin evidencia de tumor primario T1a T1 Tum or <= 7cm en su mayor di ámetro limitado ñon. contralaterales o bilaterales IIIb N3 N3 Ganglios regionales fijos IIIb N4 N4 Compromiso de ganglios yuxtaregionales M1 M M1 Metástasis a distancia IVb . al ri T1a Tum or <= 4cm I T1b T1b Tum or > 4cm <= 7cm I T2 T T2 Tum or > 7cm en su mayor di ámetro limitado ñón ri al I T3a T3a El tumor invade la adrenal ipsilateral o el tejido perirrenal pero confinado a la fascia de Gerota II T3b T3 T3b Tum or extendido a la vena o Tum que invade la adrenal ipsilateral or extendido a la vena renal o vena cava o tejidos perirrenales pero debajo del diafragma confinado a la fascia de Gerota IIIa T3c T3c Tum or extendido a la vena renal o vena cava encima del diafragma IIIa T4 T4 Tum or invade la fascia de Gerota IVa N1 CANCER RENAL CLASIFICACION TNM N N1 Compromiso de un ganglio ipsilateral IIIb N2 N2 Compromiso de últiples m ganglios.

Grado 3: núcleos grandes e irregulares con nucléolos visibles a bajo aumento (100x). Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes 10. Carcinoma de Células claras. FACTORES PRONÓSTICOS Independientemente del estadio tumoral es importante que se consigne el tipo histológico ya que. morfológicamente heterogéneo que aparece en niños que sobrevivieron a un neuroblastoma. La mortalidad asociada a este tipo tumoral es de alrededor de 10%.266 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Su pronóstico es malo. Corresponde a 10-15% de los tumores epiteliales. Oncocitoma 1. con pronóstico similar al de células claras. EL INFORME ANÁTOMO-PATOLÓGICO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA DEBE INCLUIR: Tamaño tumoral Ubicación del tumor (polar o mesorrenal) Uni o multifocalidad de la lesión Tipo histológico (clasificación de OMS 2004) Grado nuclear de Fuhrman Ausencia / presencia de necrosis Ausencia / presencia de infiltración de cápsula y grasa perirrenal Ausencia / presencia de infiltración de la grasa del seno renal Ausencia / presencia de compromiso de pelvis renal Ausencia / presencia de embolias neoplásicas en vasos hiliares Lesiones asociadas en el parénquima renal remanente Ausencia / presencia de compromiso neoplásico de los márgenes quirúrgicos (especialmente en piezas de nefrectomía parcial y / o tumorectomías) Si la pieza quirúrgica incluye glándula suprarrenal: ausencia / presencia del compromiso de la misma . 2. Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes Es un tumor bien circunscripto y que no suele dar metástasis. Carcinoma Papilar 5. Carcinoma Papilar Es un tumor de arquitectura papilar que se divide en dos categorías: el tipo I. Carcinoma Medular 7. ricas en mitocondrias. Carcinoma asociado a Translocación Xp11 8. Corresponde a alrededor del 5% de los casos. el grado nuclear de Fuhrman que tiene en cuenta tamaño nuclear y nucleolar: Grado 1: núcleos pequeños e hipercromáticos. Adenoma papilar Tumor de estructura papilar menor de 5 mm de diámetro que puede aparecer en forma solitaria o múltiple y que sería la contrapartida benigna de los carcinomas papilares. Carcinoma Medular Es un raro tumor de mal pronóstico. asociado generalmente a anemia de células falciformes y que se origina en la zona central del riñón. Carcinoma Quístico Multilocular de células claras 3. de mejor pronóstico. influye en el pronóstico. Dentro del grado 4 se ubica al carcinoma sarcomatoide que es una vía común de “desdiferenciación” de varios subtipos (células claras. Carcinoma quístico multilocular de células clareas Es un tumor quístico en cuyos tabiques se halla aislados grupos de células claras de bajo grado nuclear. Carcinoma de Células claras Es el tumor epitelial más frecuente (60-70%). etc) y que tendría peor pronóstico que el resto de los ubicados en esa categoría. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini Es un tumor muy poco frecuente (incidencia menor al 1% de los tumores epiteliales) conformado por estructuras que remedan los conductos colectores. Carcinoma de células renales no clasificable Es una cataegoría a la que se llega por exclusión. 11. 9. Son de muy buen pronóstico y no dan metástasis. 5. Carcinoma asociado a Neuroblastoma Tumor poco frecuente. ROFFO 05 ANATOMIA PATOLOGICA TUMORES DE CÉLULAS RENALES Corresponden a aproximadamente 90 % de las neoplasias que se originan en el riñón del adulto. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (2004). Es más frecuente en pacientes pediátricos pero aparece también en adultos jóvenes. 7. Carcinoma Cromófobo 4. y el tipo II. 4. Carcinoma asociado a Translocación Xp11 Este tumor se asocia a distintas translocaciones que involucran el locus Xp11. Adenoma Papilar 12. Es muy frecuente. para las variedades de células claras y papilar. pueden dividirse en: 1. Oncocitoma Tumor benigno compuesto por células de citoplasma granular. Se compone de células de citoplasma claro agrupadas en nidos sólidos o estructuras luminales separadas por una trama fibrovascular delicada. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini 6. Carcinoma asociado a Neuroblastoma 9. Puede dar metástasis en casi cualquier sitio del organismo incluso luego de 10 años de diagnosticado. Carcinoma de células renales no clasificado 11. Es poco frecuente (1-5% de tumores epiteliales) 3. Grado 2: núcleos grandes con nucléolos visibles a alto aumento (400x). 12. 8. especialmente en pacientes dialisados por largos períodos. Grado 4: núcleos pleomórficos con macronucléolos y grumos cromatínicos. Carcinoma Cromófobo Se halla constituido por células de citoplasma pálido o granular. 2. papilares. Debe utilizarse. con membranas bien delimitadas. 6. como se indicó más arriba. cuando no puede asignarse un tipo histológico a un carcinoma de células renales. 10. Comprende a 5% de los tumores epiteliales. Debe efectuarse diagnóstico diferencial con el carcinoma cromófobo. Alrededor de 50% es diagnosticado en estadios 1 ó 2.2 y que resultan en fusiones que involucran el gen TFE3.

UROLOGIA 267 06 TUMORES RENALES TRATAMIENTO ANGIOMIOLIPOMA [1] CONFIRMADA LA EXISTENCIA DE UN ANGIOMIOLIPOMA. pudiendo realizarse su [9] EMBOLIZACION (opcional) o recurrirse a [5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible. o [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA . ESTE PUEDE SER [2] MENOR DE 4 CM Y NO COMPLICADO. en el cual se realiza la exploración quirúrgica y [5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible o [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA [8] COMPLICADO por hemorragia. que pasará a [3] CONTROL [4] MAYOR DE 4 CM. donde debido a los riesgos de complicación que presenta se recomienda [5] la CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible o [6] EVENTUAL NEFRECTOMIA [7] DUDOSO.

06 TUMORES RENALES Tratamiento ANGIOMIOLIPOMA 1 Angiomiolipoma 268 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 2 Menor 4cm No complicado 4 Mayor 4cm 7 Dudoso 8 Complicado 3 Control 5 Cirug conservadora í a 9 Opci ón Embolizaci ón 6 Eventual Nefrectom í a .

[11] la CIRUGIA RADICAL se complementará con [12] LINFADENECTOMIA REGIONAL de estadificación (OPCIONAL) y [13] SUPRARRENALECTOMIA en TUMORES GRANDES o de POLO SUPERIOR y posterior [14] SEGUIMIENTO. o ANGIO-TC o un ECODOPPLER y ante la existencia de [35] un TROMBO SUPRADIAFRAGMATICO. [15] En caso de MARGENES POSITIVOS o [16] En estadíos T3a-b. [26] previa ANGIO-RMI con gadolinio o ANGIO-TC o ANGIOGRAFIA (opcional). anatomico o funcional o un tumor BILATERAL. T4 y/o GANGLIOS POSITIVOS solamente está indicado el CONTROL. [14] SEGUIMIENTO. se efectuara [27] CIRUGIA PARCIAL IMPERATIVA [28] De NO ser FACTIBLE. [36] previa ECOGRAFIA TRANSESOFAGICA o de [37] un TROMBO INFRADIAFRAGMATICO [38] se realizara la CIRUGIA DEL TROMBO y [11] la CIRUGIA RADICAL [39] ESTADIO T4 en el cual está indicada [11] la CIRUGIA RADICAL. realizando. en el cual se realizará [34] una ANGIO-RMI con gadolinio. [20] Si fuera INOPERABLE o IRRESECABLE y SINTOMATICA podra indicarse [21] RADIOTERAPIA paliativa. podra optarse por [29] OBSERVACION [30] EMBOLIZACION selectiva u [11] CIRUGIA RADICAL [31] ESTADIO T3-T4 [32] ESTADIO T3a. con indicación de [11] CIRUGIA RADICAL [24] con CUALQUIER TAMAÑO. estará indicada [19] la CIRUGIA DE RESCATE y [14] SEGUIMIENTO.UROLOGIA 269 07 TUMORES RENALES TRATAMIENTO M0 [1] M0: Ante la AUSENCIA DE METASTASIS el TUMOR RENAL podrá ser evaluado como [2] ESTADIO T1-T2 [3] MENOR DE 4 CM. NO MULTICENTRICO y con MARGENES NEGATIVOS [8] CIRUGIA PARCIAL ELECTIVA (nefrectomia parcial) [9] Como ALTERNATIVA a [11] la INDICACION PRIMARIA de CIRUGIA RADICAL (nefrectomia radical) [7] Si no cumpliera con esos requisitos (NO PERIFERICO o MULTICENTRICO o MARGENES POSITIVOS) [11] Se realizara la CIRUGIA RADICAL [4] Si fuera MENOR DE 2 CM. [7] si fuera PERIFERICO. [5] OPCIONALMENTE podra mantenerse [6] en OBSERVACION [10] MAYOR DE 4 CM. [17] Si fuera INOPERABLE o IRRESECABLE. estara indicado [22] el TRATAMIENTO SISTEMICO y luego [23] REEVALUAR la posibilidad de CIRUGIA. si se tratara de [25] un MONORRENO. . con indicación de [11] CIRUGIA RADICAL [33] ESTADIO T3b-c. [18] En caso de RECURRENCIA LOCAL. con riñón contralateral normal anatómico y funcional. [17] En caso de paciente INOPERABLE o TUMOR IRRESECABLE estará indicado [22] el TRATAMIENTO SISTEMICO para luego [23] REEVALUAR LA posibilidad de CIRUGIA. En todos los casos.

Considerar método que no requiera Gadolinio.07 TUMORES RENALES Tratamiento M0 TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 M0 2 T1T2 31 T3T4 32 T3a 33 T3bc 39 T4 3 Menor 4cm 10 Ma yor4cm 24 Cualquier tama ño 08 4 Menor 2cm 5 O pci n ó Sí 7 Perif érico No multic éntrico M árgenes negati vos 25 Monorreno o Bilateral 34 AngioRMI con gadolinio AngioTC o Ecodoppler 6 O bser ón vaci No 26 AngioRMI con gadolinio AngioTC oAngiograf í a (opcional) 27 Cirug parcial í a imperati va 29 O bser ón vaci 28 No factible 37 Tro mbo infradiafragm ático 38 Cirug del í a trombo 35 Tro mbo supradiafragm ático 36 Ecograf í a trans ágica esof 8 Cirug parcial í a electi va 270 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. existe ri Fibrosis Nefrog Sist esgo de énica émica. utilizar Gadoterato d otro ser necesa ón de e Meglumina. .CR. ROFFO 9 Alternati va 30 Embolizaci ón selecti va 11 Cirug radical í a 20 Inoperable Irresecable SINTO MATICA 17 Inoperable Irresecable 16 T3aT4 y/o N + 15 M árgenes positi vos 18 REC U RRENCIA local 12 O PCIO NAL Linfadenectom í a de estadificaci ón 21 RADIO TERA PIA paliati va 22 T. <30 renal ónica ml/min). De ria la administraciGadolinio.S ISTEMICO 23 Reevaluar cirug í a 19 Cirug de í a RESCATE 13 Suprarrenalectom í a Tum or grande o polo superior 14 SEG U IMIENT O ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia a o cr agud(CL.

[4] En caso de METASTASIS UNICA [5] en ORGANO UNICO. [17] En caso de DOLOR OSEO o RIESGO DE FRACTURA. [3] Se EVALUARA siempre la posibilidad de realizar la NEFRECTOMIA.UROLOGIA 271 TUMORES RENALES TRATAMIENTO M1 [1] M1: Ante la presencia de METASTASIS. [20] con o sin CIRUGIDESCOMPRESIVA previa si fuera necesario. [15] En caso de METASTASIS OSEAS. incluyendo la RADIOTERAPIA PALIATIVA. teniendo en cuenta las comorbilidades y los criterios de operabilidad. . incluyendo el uso de [21] BIFOSFONATOS. [12] En caso de METASTASIS MULTIPLE [13] En ORGANOS MULTIPLES o [22] PULMONARES. [8] Si fuera RESECABLE. se podra agregar [18] RADIOTERAPIA. estara indicado [14] el TRATAMIENTO SISTEMICO. [23] TRATAMIENTO SINTOMATICO y de las COMPLICACIONES a medida que se presenten. [6] si fuera IRRESECABLE o paciente INOPERABLE. [18] la RADIOTERAPIA local. [2] CUALQUIERA SEA EL T. [10] la CIRUGIA DE LA METASTASIS y [11] Si la METASTASIS fuera OSEA o CEREBRAL. se indicara [7] TRATAMIENTO SISTEMICO y [11] en caso de METASTASIS OSEA o CEREBRAL se podra agregar [18] RADIOTERAPIA. estara indicado [16] el TRATAMIENTO SISTEMICO. [19] De existir COMPRESION MEDULAR se realizara [18] RADIOTERAPIA. se realizara luego de [9] la NEFRECTOMIA RADICAL.

SISTEMICO 17 Dolor óseo Riesgo de fractura 19 Compresi n ó medular 20 Cirug í a descompresiva 21 Bifosfonatos 23 Tra tamiento sintom ático y de las complicaciones Radioterapia paliativa 10 Cirug de la í a metástasis 11 Osea Cerebral 18 RADIOTERAPIA .SISTEMICO 9 Nefrectom í a radical 14 T. ROFFO 4 Metástasis única 12 Metástasis m últiple 5 Organoúnico 22 Pulmonares 13 Organos m últiples 15 MTTS óseas 8 Resecable 6 Inoperable Irresecable 16 T.SISTEMICO 7 T.08 TUMORES RENALES Tratamiento M1 TODAS LAS RECOMENDACIONES TIENEN NIVEL DE EVIDENCIA IIA SALVO DONDE EXPRESAMENTE INDICADO 1 M1 2 Cualquier T 3 EVALUAR NEFRECTOMIA 272 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

aunque esta categorizacion no se ajusta a la clasificacion de la OMS.5 g/%) Calcio (>10 mg/%) Grupo de buen. 2 o 3 factores la sobreviva libre de progresion es de 20. 2 = Ambulatorio y capaz de todos los cuidados personales pero incapaz de llevar a cabo cualquier actividad laboral. intermedio y pobre pronostico (20. Ej. 11 y 5 meses de sobreviva) CRITERIOS DE LA CLEVELAND CLINIC Performance Status Recuento de plaquetas (>300. tareas domesticas livianas. Totalmente confinado a una cama o silla. confinado a la cama o a una silla mas del 50% de las horas de vigilia.. PERFORMANCE STATUS Para ser incluido en el TRATAMIENTO SISTEMICO. 4 = Completamente discapacitado. . No puede llevar a cabo ningun cuidado personal. 1 = Restringido en actividad fisicamente extenuante pero ambulatorio y capaz de llevar cabo el trabajo de naturaleza liviana o sedentaria. 5 = Muerto. PERFORMANCE STATUS – ESCALA ECOG / ZUBROD / WHO 0 = Totalmente activo: capaz de llevar a cabo todas las actividades previas a la enfermedad sin restriccion.000) Recuento de globulos blancos (>4. el paciente debe tener un PERFORMANCE STATUS de 0 ó 1. p.500) Calcio Tiempo al diagnostico (>a 2 años) Con 0.1. 3 = Capaz solo de cuidados personales limitados. se puede subdividir a los carcinomas de celulas renales en “de células claras” y “no de células claras”. Levantado y caminando mas del 50% de las horas de vigilia. trabajo de oficina.UROLOGIA 273 09 TUMORES RENALES TRATAMIENTO SISTEMICO CLASIFICACION A fin de adaptarse a criterios terapeuticos vigentes en publicaciones y guias de aplicacion internacional para el tratamiento de carcinomas avanzados. FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS CRITERIOS DE MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) Performance Status (ECOG >1) Hemoglobina (<13 u 11. 13 y 4 meses respectivamente.

274 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 09 CANCER RENAL TRATAMIENTO SISTEMICO Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia 2A. salvo donde expresamente indicado Interfer ón o IL-2 (casos/recursos seleccionados) o Sorafenib o Histolog í a predominante a células claras Sunitinib (nivel de evidencia 1) o Tem sirolimus (nivel evidencia: 1 en paciente de mal pron óstico. 2B en gral.) o TERAPIAS DE PRIMERIA LINEA Bevacizumab + IFN (nivel de evidencia 1) Tem sirolimus (nivel de evidencia 1 paciente de mal pron óstico) o Histolog í a predominante NO células claras Sorafenib o Sunitinib o CANCER RENAL TRAT AMIENTO SISTEMICO Sorafenib o Sunitinib (nivel de evidencia 1 luego de citoquinas) o Quimioterapia (nivel de evidencia 3) Everolimus (nivel de evidencia 1 luego de agentes TKi) o TERAPIAS DE SEGUNDA LINEA Tem sirolimus (nivel de evidencia 2B luego de agentes TKi) o NO HAY TRAT AMIENTO ESTANDAR ACEPTADO LUEGO DE LA SEGUNDA LINEA Interfer o ón Bevacizumab o IL-2 (nivel de evidencia 2B) .

Considerar otro método que no requiera Gadolinio. . hemograma.CR. utilizar Gadoterato de Meglumina. hepatograma. De ser necesaria la administración de Gadolinio. LDH (2) TC de tórax sin contraste –preferentemente. existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica.(o TC de abdomen y pelvis sin y con contraste) (*) ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL. calcemia.UROLOGIA 275 10 CANCER RENAL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO NIVEL DE EVIDENCIA IIB RIESGO ESTUDIOS 1a 03 06 12 18 MESES DE SEGUIMIENTO 2a 24 30 3a 36 4a 48 5a 60 7a 84 9a 108 Bajo Historia y examen f í sico Laboratorio (1) TC t rax (2) ó RMI/TC abdomen (3) Intermedio-Alto Historia y examen f í sico Laboratorio TC t rax ó RMI/TC abdomen Sospecha de RecurrenciaPET-CT (Opcional) Diagn óstico diferencial de FIBROSIS (1) Laboratorio incluyendo química.(o Rx de tórax después de los 3 años de seguimiento) (3) RMI (*) de abdomen y pelvis con gadolinio –preferentemente. <30 ml/min).

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(c) baja hemoglobina (menor del límite de la normalidad). La quimioterapia y la terapia hormonal tienen poca actividad citotóxica en el CCR y actualmente no se recomiendan. se ven regresiones completas duraderas de más de 2 años.5 veces el límite superior de la normalidad). Sorafenib y Sunitinib ambos inhibidores múltiples de tirosina-quinasas (ITKs).UROLOGIA 277 CARCINOMA RENAL AVANZADO Factores Pronósticos. Memorial SloanKettering Cancer Center (MSKCC). que se administra una vez por semana y parece ser similar al IFN-a en términos de eficacia y aparentemente es mejor tolerado. realizaron un análisis retrospectivo de 670 pacientes tratados en 24 ensayos clínicos. inclu- yendo (a) la condición de bajo rendimiento de Karnofsky (<80%).5 mg/dL corregido) y (e) la ausencia de nefrectomía previa. Bevacizumab . pero. ambos inhibidores de mTOR. (%) 45 17 3 Tratamiento de la enfermedad avanzada. El Interferón alfa (IFN-a). Tabla 3: Estratificación de grupos de riesgo según el MSKCC: Grupos de Riesgo Favorable Intermedio Alto Nº. Interleuquina-2 (IL-2). de vez en cuando. Existen medicamentos aprobados en nuestro país. Tratamientos dirigidos hacia blancos moleculares. Interferón– alfa (IFN–a) y/o la participación en estudios clínicos de nuevas terapias eran las únicas opciones. Puede considerarse la resección quirúrgica del tumor primario y de algunas metástasis para la citorreducción. Se están estudiando combinaciones de IL-2 HD con agentes antiangiogénicos y otras modalidades inmunoterapéuticas. mediano y alto riesgo). Los mecanismos responsables continúan sin esclarecerse. quien bloquea al ligando VEGF-A. Por muchos años. Ningún estudio ha demostrado una clara ventaja en la supervivencia con IL-2 HD. La mediana de duración de respuesta es en general entre 6 y 10 meses. aunque las respuestas objetivas tumorales y la durabilidad de la respuesta completa en pacientes respondedores parece que impacta positivamente en la supervivencia. En el CCR metastásico la IL-2 da lugar a respuestas objetivas en una minoría de pacientes muy bien seleccionados (jóvenes. Las mejores respuestas se producen con más frecuencia en los pacientes con metástasis pulmonares y buen estado general. Está en estudio el IFN-a pegilado (PEG). (b) valores séricos de lactato deshidrogenasa elevados (más de 1. La actividad a antitumoral del IFN en pacientes con CCR fue descrita por primera vez en 1983. Las opciones terapéuticas para el CCR se han ampliado con el descubrimiento de la mutación de VHL y la comprensión del rol que cumplen las vías de angiogénesis en esta patología. Los pacientes fueron estratificados en tres grupos pronóstico (bajo. Motzer et al. pero con eficacia duradera (> ó = 5 años) sobre todo en pacientes que alcanzaron respuesta completa con el tratamiento. Temsirolimus y Everolimus.5%. la inmunoterapia sistémica con citoquinas (Interleuquina– 2 (IL–2). de Factores de riesgo 0 1-2 >ó = a 3 Supervivencia a 2 años. Las tasas de respuesta varían entre el 0 y el 20% y la de respuesta global es de 14. de acuerdo al número de factores de riesgo sobre la base de cinco variables pronósticas asociadas con una menor supervivencia. (d) valores séricos de calcio elevados (más de 10. sin metástasis cerebrales y exámenes funcionales y bioquímicos normales). .

Es un inhibidor específico de la proteína de mTOR (vía que regula la angiogénesis. receptores del factor de crecimiento endotelial vascular VEGFR -1. Sunitinib está aprobado en primera línea en pacientes con CCR metastásico. FLT-3. Nota importante: Estas nuevas moléculas revisten perfiles de toxicidad múltiple y que pueden poner en riesgo a cargo de un oncólogo clínico entrenado. hipertensión arterial. Los estudios realizados demostraron la estabilización de la enfermedad. Las tasas de respuestas objetivas oscilan entre el 30 y 40%. c-KIT. Sorafenib es una sal de tosilato.2 vs. ROFFO Sunitinib. La combinación comparada con Interferón monodroga incrementó significativamente la SLP (10. . trombocitopenia y neutropenia. Otros incluyen fiebre. Está aprobado en combinación con Interferón para el tratamiento del CCR Avanzado y en nuestro Instituto se utiliza con ésta indicación. BRAF y BRAF mutante. que inhibe múltiples objetivos incluidos receptores TK. VEGFR-3 y a PDGFR-a. en más del 75% de los pacientes con reducción tumoral mensurables y el aumento significativo del PLP. siendo casi todas ellas respuestas parciales. En nuestro instituto se utiliza con ésta indicación. Es un inhibidor específico de la proteína de mTOR. erupción cutánea. inhibidor multi-dirigido de serina/treonina quinasas y de receptores de tirosina quinasas. Los principales efectos adversos son diarrea. afección de tipo gripal y mialgia. Bevacizumab. Está aprobado en pacientes con CCR Avanzado luego de haber fallado a un tratamiento con Sorafenib o Sunitinib y en nuestro Instituto se utiliza con ésta indicación. vómitos y síndrome mano-pie.9 meses vs. edema periférico.4%). Las toxicidades más comunes son mucositis. VEGFR-2. No se observaron efectos adversos diferentes en la combinación a los esperables con cada uno de los agentes.278 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.4 meses) y la respuesta objetiva (30. En nuestro Instituto se utiliza con ésta indicación. así como también la función de una gran variedad de proteínas).9 meses). 5. 7. Los principales eventos adversos (EA) son diarrea. fatiga y reacciones mano-pie (eritrodisestesia palmo-plantar). PDGF-ß y VEGFR-2. 1. También inhibe quinasas de la superficie celular. Los objetivos intracelulares incluyen CRAF. mucositis. FLT-3. Es una sal de malato. Sorafenib está aprobado en segunda línea en pacientes con CCR metastásico En nuestro instituto se utiliza en pacientes progresados a tratamientos con citoquinas. Everolimus. Temsirolimus. Sorafenib. escalofríos. dolor. Temsirolimus está aprobado en primera línea en pacientes con CCR recaído o metastásico de pobre pronóstico. Comparado con placebo demostró una mejoría en la SLP a favor de Everolimus (4 vs.el metabolismo y crecimiento celular. tales como c-KIT. 12.6% vs. rush y fatiga.3 meses). PDGF-a. Los principales efectos adversos son erupción cutánea. Demostró beneficio en SVG contra Interferón en pacientes de pobre pronóstico (10. Es un anticuerpo monoclonal recombinante que se une al ligando VEGF-A neutralizándolo.

El Hodgkin predominio linfocitario que constituye un 5% de los casos y el Hodgkin clásico que representa el 95% restante. el material ganglionar obtenido por el cirujano es remitido al patólogo en forma inmediata. el interferón gama. sudoración nocturna («síntomas B») y/o prurito. Una significativa proporción de pacientes desarrollan fiebre. el factor de necrosis tumoral (TNF). ETIOPATOGENIA Las células de Reed-Sternberg derivan de las células B del centro germinal. En ambos casos las células neoplásicas constituyen una minoría del tejido afectado. cualquiera sea la región donde se presente. ser responsable de síntomas como tos.HEMATOLOGIA 279 HEMOPATIAS MALIGNAS Departamento de Hematología Jefe de Departamento Dra Marta Elisa Zerga Médicos de planta Dra María Julia Caffaro Dra María Silvana Cugliari Dra Giselda De Stéfano Dra Adriana Moreno 1. tendrá indicación de biopsia quirúrgica. y se considera que infectaría a las células en estadios tempranos. Se lo encuentra asociado en el 50% de los casos. pérdida de peso mayor al 10% en los seis meses previos al diagnóstico. siendo capaces de liberar citoquinas responsables de la acumulación de células «reactivas». y hepatomegalia en menos del 5% de los casos. presentando una curva de distribución por edades de tipo bimodal. El rol del virus de Epstein Barr es motivo de controversia. con un primer pico de incidencia entre los 20 a 30 años. tales como dolor abdomi- . Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino. y un segundo pico entre los 55 a 65 años de edad. dependientes de localizaciones particulares. estable o en progresión. 2). de más de tres a cuatro semanas de evolución. axilares (10 a 20%). En nuestra institución. hasta presentarse como un síndrome de vena cava superior y constituir una situación de urgencia. generalmente de distribución axial y con un predecible patrón de progresión. Comprende dos subtipos anatomopatológicos diferentes con características inmunohisto-químicas que los distinguen. 7 y 9. 4. El compromiso mediastinal se observa al diagnóstico en el 60% de los casos. 6. Los grupos ganglionares más frecuentemente afectados son los de las regiones cervical y supraclavicular (60 a 80%). sin fijar y sin seccionar. Es más frecuente en el subtipo celularidad mixta (3). esplenomegalia en el 30%. CUADRO CLINICO En la mayoría de los casos se presenta con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. y menos frecuentemente inguinales (6 a 12%). Otros síntomas y signos inespecíficos. pudiendo ser desde un hallazgo de la radiografía de tórax en un paciente asintomático. etc. correspondiendo éste último a una enfermedad con comportamiento clínico más agresivo (1. Las adenopatías retroperitoneales se observan en el 25% de los pacientes. dolor torácico y/o disnea. LINFOMAS CONSIDERACIONES GENERALES Toda adenopatía que no tuviera una justificación regional. Dichas citoquinas comprenden las interleukinas 2. LINFOMA HODGKIN O ENFERMEDAD DE HODGKIN INTRODUCCION El linfoma Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 30% de todos los linfomas.

CD 30 . CD 30 +. y menos frecuentemente de naturaleza hemolítica inmune o por infiltración por enfermedad de base). ABDOMEN y PELVIS (con y sin contraste) g. etc). 2 y 3) . . hipergammaglobulinemia. a fin de aumentar las probabilidades de su detección. PUNCIÓN ASPIRATIVA DE MÉDULA ÓSEA (PAMO) Y PUNCIÓN BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA (PBMO) . La infiltración medular por linfoma Hodgkin se observa en menos del 5 % de los pacientes al diagnóstico ANATOMIA PATOLOGICA Las secciones histológicas del ganglio linfático son estudiadas con técnicas de rutina (hematoxilina-eosina). en lo posible biopsiar un ganglio no punzado previamente y evitar la biopsia de adenopatías inguinales. LABORATORIO Hemograma completo con recuento de plaquetas.Depleción linfocitaria c. hipoalbuminemia y aumento de LDH y cobre.Depleción linfocitaria El diagnóstico del linfoma Hodgkin se basa en la identificación de las células de Reed-Sternberg y sus variantes. Estudio de Coagulación: KPTT.Esclerosis nodular (Tipos 1.Rico en linfocitos . Se consignarán en forma detallada los tamaños y localizaciones de las masas tumorales. Ionograma plasmático. especialmente en aquellos pacientes. en los que el PET/TC no esté disponible. .Celularidad mixta .280 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Celularidad mixta .y CD 20 -. dividiéndose de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en las siguientes variantes (4. edemas periféricos. Examen de orina con sedimento. CENTELLOGRAMA CORPORAL TOTAL CON GALIO 67 (10 miliCuries) y SPECT . y que se presenten con masa voluminosa* (por el mayor riesgo de masa residual post-tratamiento de dificultosa interpretación). fosfatasa alcalina elevada. TC DE TÓRAX. obstrucción ureteral. . CD 20 +. etc. CD 3 + y CD 4 +. CD 19. Serologías: HIV. Las técnicas de inmunomarcación para definir fenotipo. Quick. leucocitosis con neutrofilia. etc). o fracción de acortamiento por ecocardiografía. En estas variantes la mayoría de los linfocitos acompañantes son CD 45 +.Rico en linfocitos . prurito. eritrosedimentación (VSG). hepatitis B y C. CD 45 RO+. resultan imprescindibles para el diagnóstico diferencial con otras patologías: . Clasificación de acuerdo a CLASIFICACION OMS: • Predominio linfocitario nodular • Linfoma Hodgkin clásico . uricemia. Interrogar sobre presencia de síntomas B. dolor óseo.y CD 15 -. glucemia. las cuales están acompañadas por linfocitos pequeños en diferentes proporciones.Las células neoplásicas en todas las variantes de la forma clásica son CD 15 +. 17): • Predominio linfocítico nodular • Hodgkin clásico . Estado funcional (P. Epstein Barr. b. fosfatemia.Se recomienda que sea bilateral cuando existe fuerte sospecha de compromiso de MO (estadio IV. proteinograma electroforético. Rx DE TÓRAX f. eosinofilia o monocitosis.Su uso ha quedado limitado en los últimos tiempos ante la aparición y difusión del estudio PET/TC. HISTORIA CLÍNICA COMPLETA. o manifestaciones tales como sindrome nefrótico o dolor ganglionar ante la ingesta de alcohol. e inmunohistoquímica. EVALUACION DE LA FUNCION VENTRICULAR: Se realizará fracción de eyección ventricular (FEV) radioisotópica en reposo. ascitis. d. calcemia.S. ictericia.Estudio histopatológico.Esclerosis nodular . CD 30. beta 2 microglobulina.) (ANEXO A). . Se considera que hay un grupo inclasificable.Las células neoplásicas del predominio linfocitario nodular son CD 45 +. e. h. CD 15. CD 45 .Estudio inmunopatológico que incluya CD 45. donde se encuentran aquellos casos que no cumplen con los requisitos para su subclasificación. LDH. BIOPSIA DE UN GANGLIO O DE UN GRUPO GANGLIONAR PATOLÓGICO .Elección del ganglio a biopsiar (adenopatía más representativa dentro un conglomerado ganglionar. .Se realizará en pacientes en estadio > de II o en pacientes con síntomas. Las manifestaciones de laboratorio incluyen anemia (habitualmente por mecanismo de los trastornos crónicos. hepatograma. El centellograma con galio 67 y spect se realizará al diagnóstico. Examen parasitológico (para pacientes provenientes de área rural). creatininemia. ESTADIFICACION DEL LINFOMA HODGKIN a. ROFFO nal. se presentan menos frecuentemente. uremia. Test de embarazo. compresión medular.

los cuales poseen un metabolismo aumentado de la glucosa. y a toda masa ganglionar mayor de 10 cm. con o sin ganglios asociados comprometidos. Los hilios pulmonares se consideran separadamente del mediastino. LINFOMAS HODGKIN CLASIFICACION EN ESTADIOS (COTSWOLDS) ESTADIO I Compromiso de un solo grupo ganglionar o una sola estructura linfoide (I) o compromiso localizado de un sólo órgano extralinfático (I E). cambiaría el estadio (hacia uno mayor o menor) en un 20% de los pacientes. CRIOPRESERVACION DE ESPERMA. Se indica con un sufijo en números arábigos la cantidad de áreas comprometidas. III 2: con compromiso de ganglios para-aórticos e ilíacos. • Se considera masa tumoral voluminosa a la que mide más de 1/3 del diámetro mayor del tórax (medido en el borde inferior del tórax) en el caso de las masas mediastinales. bazo. . apéndice. El rol del PET/TC sería fundamental para el monitoreo de la respuesta (18). de uno o más sitios extraganglionares. ESTADIO IV Compromiso diseminado (multifocal). placas de Peyer. o compromiso localizado de un órgano extralinfático único junto con sus ganglios regionales. ESTADIO II Compromiso de dos o más grupos ganglionares en uno de los lados del diafragma. timo. pérdida de peso > del 10 % del peso corporal en los últimos 6 meses E: compromiso por contigüidad S: compromiso esplénico X: enfermedad voluminosa El compromiso hepático se define por hepatomegalia + fosfatasa alcalina alta en dos hepatogramas. o por hígado anormal en un estudio de imágenes + un hepatograma anormal. si bien su uso sistemático en la estadificación ini- cial no está aún estandarizado. o compromiso extralinfático aislado con compromiso ganglionar no regional. menor dosis de radiación e informe más precoz. ESTADIO III Compromiso de grupos ganglionares en ambos lados del diafragma. CLASIFICACION EN ESTADIOS (COTSWOLDS) (Tabla 1. anillo de Waldeyer. presentando con respecto a éste. se propondrá dicho procedimiento en aquellos varones que desean asegurar sus posibilidades de procreación. Todos aquellos otros estudios complementarios que se consideren necesarios de acuerdo a sospecha clínica. portales o del hilio esplénico. lo cual puede estar acompañado del compromiso localizado de un órgano extralinfático asociado (III E).HEMATOLOGIA 281 i. k. Se considera estructura ganglionar a las siguientes: ganglios. j. III 1: (con o sin compromiso del bazo) ganglios celíacos. mayor resolución. mayor sensibilidad. o del bazo (III S) o de ambos (III ES). sudoración nocturna.1) (5) TABLA 1. Su rol se homologaría al 67 Ga SPECT. con o sin compromiso de otras regiones ganglionares del mismo lado del diafragma (II E). PET/TC (TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES): en los casos en los que sea factible según disponibilidad Las imágenes de tomografía de emisión de positrones con 18-F deoxiglucosa (PET) se basan en la detección de la captación de la sustancia radioactiva por los tejidos malignos. El incorporar el PET en la estadificación al diagnóstico. A: asintomáticos B: Fiebre > de 38 grados. Previo al inicio de la quimioterapia (QT).1.

7). con porcentajes intermedios para aquellos con 1 a 4 factores desfavorables. Radioterapia en sitios de gran masa o enfermedad residual. x 6 ciclos RT en los sitios de gran masa inicial o en enfermedad residual: . elaborado en base a la evolución de más de 4500 pacientes tratados con esquemas combinados de quimioterapia(20). a fin de poder mantener una adecuada intensidad de dosis.B. El esquema ABVD puede requerir el uso de bajas dosis de factores estimulantes de colonias en el interciclo.V. Dicho score incluye siete parámetros: ABVD DOXORRUBICINA BLEOMICINA VINBLASTINA DACARBAZINA Ciclos cada 28 días * Edad > 45 años * Sexo masculino * Estadio IV * Albúmina sérica < 4 gr % * Hemoglobina < 10.D. III B y IV ABVD seis a ocho ciclos.5 gramos % ESTADIOS I y II A CON FACTORES DE MAL PRONOSTICO.36 Gy. . evitando el retraso de las infusiones por neutropenia.3000 a 3600 cgy si no quedó enfermedad macroscópica luego de la QT. . II. La enfermedad voluminosa no demostró ser un factor desfavorable en los estadios avanzados del LH. según el GHSG (Grupo Germano de Estudio del Hodgkin) y el EORTC (Organismo Europeo para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer) son: * Enfermedad voluminosa (mediastinal o en otras localizaciones) * VSG acelerada * Más de tres sitios ganglionares comprometidos * Edad > 50 años * Enfermedad extraganglionar * Enfermedad masiva esplénica Los factores pronósticos para la enfermedad avanzada o difusa se basan en el Score de la International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin´s Disease.5 gr % * Leucocitos > 15. Nuestra institución sigue las recomendaciones del grupo BALG (Grupo Leucemia Buenos Aires) de la Sociedad Argentina de Hematología Para pacientes menores de 60 años se sugiere: ESTADIOS I y II A SIN FACTORES DE MAL PRONOSTICO ABVD x 4 ciclos 25 mg/m2 10 mg/m2 6 mg/m2 375 mg/m2 IV IV IV IV Días Días Días Días 1 1 1 1 y y y y 15 15 15 15 Radioterapia (RT) en campos comprometidos. Se consideran factores de mal pronóstico: * más de dos sitios de compromiso ganglionar * compromiso hiliar pulmonar * compromiso de mediastino posterior e inferior * masa voluminosa * compromiso extenso del bazo * VSG > de 70 mm * HIV + * Albúmina < de 3. TRATATAMIENTO DEL LINFOMA HODGKIN La elección del protocolo de tratamiento se basa en el estadio y en la presencia de factores pronósticos. con 30 . 20 a 30 Gy (6. mientras que los pacientes sin factores desfavorables tienen una SLE del 84% y una SG del 89%. ESTADIOS III A ABVD seis ciclos.3600 a 4000 cgy si quedó enfermedad macroscópica luego de la QT. ESTADIOS II BX. A y B) * Enfermedad tardía o avanzada o generalizada (III A ó B y IV A ó B) Los factores pronósticos para la enfermedad localizada o precoz. ESTADIOS I y II B (no incluye a estadio II B X) A.282 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO FACTORES PRONOSTICOS La extensión de la enfermedad y la presencia de manifestaciones generales (síntomas B) permiten separar a los pacientes con LH en dos grandes grupos pronósticos: (19) * Enfermedad temprana o precoz o localizada (estadios I.000 * Linfocitopenia < 600 Los pacientes con > 5 factores desfavorables muestran una sobrevida libre de eventos (SLE) de 42 % y una sobrevida global (SG) de 56% a los 5 años.

Dicho esquema contiene una combinación de siete drogas (bleomicina. . a continuación de los dos ciclos de BEACOPP IV IV IV IV IV VO VO SC. etopósido y doxorrubicina (BEACOPP «reforzaSTANFORD V DOXORRUBICINA 25 mg/m2 VINBLASTINA 6 mg/m2 MECLORETAMINA 6 mg/m2 VINCRISTINA 1. de modo que deberán ser restringidos a subgrupos de pacientes de pronóstico muy desfavorable (IPSS > 3) IV IV IV IV IV IV VO Días 1 y 15 Días 1 y 15 Día 1 Día 8 y 22 Días 8 y 22 Días 15 y 16 10 mg/m2 200 mg/m2 35 mg/m2 1250 mg/m2 1. a fin de evitar la neutropenia. vincristina. riesgo de mielodisplasia y leucemias agudas secundarias). etopósido. deberán ser evaluados en un mayor número de pacientes y en el contexto de estudios clínicos randomizados. disminuir su duración y/o evitar retrasos de los ciclos de QT por leucopenia. En estos estadios avanzados pueden considerarse otros esquemas quimioterápicos.4 mg/m2 100 mg/m2 40 mg/m2 150 a 300 mcg/día IV IV IV IV IV VO VO SC. 12) x 8 ciclos. ciclofosfamida. En pacientes mayores de 70 años. procarbazina y prednisona). algunos autores están llevando a cabo protocolos de investigación que proponen tratamientos con menor número de ciclos de ABVD. sobre todo en pacientes con varios factores desfavorables.4 mg/m2 BLEOMICINA 5 mg/m2 ETOPOSIDO 60 mg/m2 PREDNISONA 40 mg/m2 /día Ciclos cada 28 días Individualizar indicaciones de radioterapia BEACOPP «REFORZADO» BLEOMICINA ETOPOSIDO DOXORRUBICINA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PROCARBAZINA PREDNISONA FILGRASTIM Dos ciclos cada 21 días do»). se evaluará individualmente el uso de esquemas tipo ABVD. Día 8 Días 1. o de esquemas que no incluyan bleomicina (COPP: ciclofosfamida. seguidos por 6 ciclos de BEACOPP «basal».4 mg/m2 PROCARBAZINA 100 mg/m2 PREDNISONA 40 mg/m2 FILGRASTIM 150 a 300 mcg/día Seis ciclos cada 21 días. Los dos primeros ciclos utilizan dosis más altas de ciclofosfamida. en función de los resultados de PET/TC efectuado al cabo de los dos o tres primeros ciclos. Si bien los resultados iniciales resultan atrayentes. a fin de minimizar los riesgos de toxicidad pulmonar. vincristina. como STANFORD V(9) o el BEACOPP(10. 11. 2 y 3 Día 1 Día 1 Día 8 Días 1 al 7 Días 1 al 14 Según requerimiento En los últimos años. procarbazina y prednisona).HEMATOLOGIA 283 Radioterapia en sitios de gran masa o enfermedad residual. especialmente para evitar efectos tóxicos tardíos del tratamiento. doxorrubicina. 2 y 3 Día 1 Día 1 Día 8 Días 1 al 7 Días 1 al 14 Desde día + 9 hasta recuperación de PMN BEACOPP «BASAL» BLEOMICINA 10 mg/m2 ETOPOSIDO 100 mg/m2 DOXORRUBICINA 25 mg/m2 CICLOFOSFAMIDA 650 mg/m2 VINCRISTINA 1. Estos esquemas más intensivos que incluyen drogas alquilantes se asocian con mayor toxicidad (mielosupresión. Dicho esquema contempla el uso de factores estimulantes de colonias. esterilidad definitiva. con 30 y 36 Gy (8). escalado. Día 8 Días 1.

ifosfamida. el retratamiento con ABVD.MINE (mesna.ICE (ifosfamida. mesna) . MIZE (mesna. Toda masa residual será evaluada con PET. * PET negativo. etopósido. Hemograma semanal durante el tratamiento radiante. ROFFO COPP CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PROCARBAZINA PREDNISONA Ciclos cada 28 días 600 mg/m2 1. d. intervalo libre de enfermedad. Hemograma antes de cada ciclo de QT. citarabina) . carboplatino. se considerará el agregado de RITUXIMAB (375 mg/ m2/dosis) asociado a QT de rescate ESHAP ETOPOSIDO 40 mg/m2 IV Días 1 al 4 METILPREDNISOLONA 250-500 mg/día IV Días 1 al 4 CISPLATINO 25 mg/m2 IV Días 1 al 4 CITARABINA 2000 mg/m2 IV Día 5 Gotas oftálmicas con dexametasona Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. TRATAMIENTO DEL LINFOMA HODGKIN EN RECAIDA La elección de las alternativas terapéuticas para los pacientes recaídos y refractarios implica la consideración de diversos factores tales como edad. respuesta obtenida con el tratamiento inicial. Ciclos cada 21 a 28 días DHAP DEXAMETASONA CISPLATINO CITARABINA Gotas oftálmicas con dexametasona Factores estimulantes de colonias en dosis Ciclos cada 21 a 28 días 40 mg/m2 100 mg/m2 2000 mg/m2 VO IV IV Días 1 al 4 Día 1 Día 2 y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. etopósido). hasta los esquemas de rescate de segunda línea seguidos de autotrasplante de médula ósea (TAMO). o mediante CENTELLOGRAMA con GALIO 67 CON SPECT. subtipo predominio linfocítico en recaída. . mitoxantrona. cisplatino. . Los pacientes jóvenes con linfoma Hodgkin en recaída o refractarios a los esquemas de QT de primera línea serán considerados para QT de rescate. ifosfamida. . o galio positivo + RMN positiva: se considera presencia de enfermedad residual.Combinaciones de gencitabine + vinorelbine + dexametasona ó gencitabine + oxaliplatino + doxorrubicina liposomal. 14). b. si el mismo estuviese disponible. con resonancia magnética nuclear (RMN). etc. o galio negativo + RMN negativa: se considera ausencia de enfermedad residual.4 mg/m2 100 mg/m2 40 mg/m2 IV IV VO VO Días 1 y 8 Días 1 y 8 Días 1 al 14 Días 1 al 14 EVALUACION INTRA-TRATAMIENTO Y POSTTRATAMIENTO a. metilprednisolona. se considerará la consolidación con QT en altas dosis seguida de infusión de células progenitoras de sangre periférica y/o médula ósea (TAMO) (13. Reevaluación de laboratorio y de imágenes igual a la inicial: al promediar y al completar el tratamiento. comorbilidades. corticoides. * PET positivo. y de ser posible. c. estado funcional. * Discordancia entre estudios: se considerará la posibilidad de exploración anatomopatológica.En los pacientes con Linfoma Hodking. etopósido). Los esquemas de QT de rescate incluyen: .ESHAP (etopósido. Dichas alternativas incluyen desde la radioterapia. idarrubicina. En los casos en los que se demuestre algún grado de quimiosensibilidad (aún en ausencia de remisión completa con el tratamiento de rescate). ifosfamida. etopósido) o MIDE (mesna.284 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

et al. En pacientes jóvenes con enfermedad quimiosensible que fueron trasplantados tempranamente. Airlie House. Ge-Vin VINORELBINE GENCITABINE GeDOox GENCITABINE DEXAMETASONA OXALIPLATINO 15 mg/m2 800 mg/m2 IV IV Días 1 y 8 Días 1 y 8 1200 mg/m2 40 mg 100 mg/m2 IV VO ó IV IV Días 1 y 8 Días 1 al 5 Día 1 Trasplante alogénico de médula ósea: La modalidad mieloablativa convencional del trasplante alogénico. Oncol. Crowther D. 7. Kosary CL. Epidemiology of Hodgkin´s disease. Hoppe R. BIBLIOGRAFIA 1. Lippincott Williams & Wilkins. se ha demostrado mejoría en la sobrevida libre de eventos cuando se la compara con la del trasplante autólogo. Bomadonna G. Mauch P. 10: 14191432. en el cual se disminuye la intensidad del régimen condicionante. Los resultados iniciales son promisorios. Viviani S et al. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin´s disease: Cotswolds Meeting. pero se requiere mayor seguimiento. 7: 1630. son candidatos a una nueva modalidad llamada trasplante alogénico no mieloablativo o de intensidad reducida (miniALLO).. et al.HEMATOLOGIA 285 ICE IFOSFAMIDA MESNA MESNA CARBOPLATINO ETOPOSIDO FILGRASTIM 5000 mg/m2 IV continua Día 2 5000 mg/m2 IV continua Día 2 Se recomiendan 12 a 24 hs adicionales de MESNA en infusión continua 800 mg/m2 (máxima) IV Días 2 100 mg/m2 IV en 2 h Días 1 a 3 5 mcg/kg/día SC Días 5 a 12 MINE MESNA 1330 mg/m2 IV continua Días 1 al 3 IFOSFAMIDA 1330 mg/m2 IV Días 1 al 3 MITOXANTRONA 12mg/m2 IV Día 1 ETOPOSIDO 100 mg/m2 IV Días 1 al 3 Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. Bonfante V. Diehl V.. Virginia. Hankey BF. 26: 1189. Clin. Randomized comparison of . Estudios iniciales demostraron menores tasas de recaída debido a un efecto de injerto vs enfermedad de Hodgkin. Association of Epstein Barr Virus with Hodgkin´s disease. MacMahon B. 6. Lister TA. Chapter 6 in Hodgkin´s Disease. Weiss L. 1999 4. Diebold J. y/o con pobre estado funcional. J. The World Health Organization classification of neoplastic diseases of the haematopoietic and lymphoid tissues. Connors J.. November 1997. Pacientes muy pre-tratados y recaídos luego de autotrasplante. presenta alta mortalidad asociada al procedimiento debido a que generalmente es utilizado en pacientes intensamente pre-tratados. 1997. Sutcliffe S. 2. RECAÍDAS POST-TRASPLANTE AUTÓLOGO Suelen utilizarse esquemas terapéuticos en base a vinorelbine y/o gemcitabine (15. para reducir la toxicidad. Oncol. Harris N. SEER cancer statistics review: 1973-1994. Jaffe E. Meyer R. Ann Oncol 1999. 22: 28352841. 2004.L. obteniéndose habitualmente respuestas parciales y en general de corta duración. et al. Clin. 3. 16). 5. 1989. National Cancer Institute.S. Ambinder R. Bethesda. no siendo así en los pacientes con enfermedad resistente.. Weiss L (eds). ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin´s disease: long-term results. Armitage J. Cancer Res 1966. Ries LAG. J. et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. Gospodarowicz M. Report of the Clinical Advisory Committee Meeting.

286 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin´s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 4634-4642. 8. Klimm BD, Engert A, Brillant C, et al. Comparison of BEACOPP and ABVD chemotherapy in intermediate stage Hodgkin´s lymphoma: results of the fourh interim analysis of the HD 11 trial of GHSG. J Clin Oncol 2005; 23:561s. Abstract 6507. 9. Bartlett N., Rosenberg S., Hoppe R., et al. Brief chemotherapy Stanford V and adjuvante radiotherapy for bulky or advanced stage Hodgkin´s disease: a preliminary report. Journal of Clin Oncol 1995; 13: 1080-1088. 10. Diehl V., Franklin J., Hasenclever D., et al. BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkin´s lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkin´s Lymphoma Study Group. Blood 1998; 16: 3810-3821. 11. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M et al. Standard and increase-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkin´s disease. N Eng J Med 2003; 348: 2386-2395. 12. Diehl V, Franklin J, Sieber M et al. Doseescalated BEACOPP chemotherapy improves failure-free survival in advanced Hodgkin´s disease:updates results of the German Hodgkin´s Lymphoma Study Group. Blood 2005; 96 (suppl 1): Abstract 2474. 13. Bierman PJ, Bagin RG, Jagannath S, et al. High dose chemotherapy followed by autologous

hematopoietic rescue in Hodgkin´s disease: longterm follow-up in 128 patients. Ann Oncol. 1993; 4: 767-773. 14. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al. Aggresive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin´s disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2065-2071. 15. Venkatesh H, Di Bella N, Flynn TP, et al. Results of a phase II multicenter trial of singleagent gemcitabine in patients with relapsed or chemotherapy-refractory Hdogkin´s lymphoma. Clin Lymphoma 2004; 5: 110-115 16. Santoro A, Bredenfeld H, Devizzi L, et al. Gemcitabine in the treatment of refractory Hodgkin´s disease: results of a multicenter phase II study. J Clin Oncol 2000; 18: 2615-2619. 17. Swerdolw S, Campo E, Harris N, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health Organization Classification of Tumours International Agency of Research on Cancer, Lyon, 2008 18. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised response criteria for malignant lymphoma J Clin Oncol 2007; 25: 579-586. 19. Sánchez Avalos J, Kusminsky G. Linfoma Hodgkin en «Manual de Oncohematología. Las neoplasias linfoides». Tartas N, Zerga M, Sánchez Avalos J, Eds. 2009, cap 18: 175-188 20. Haswnclever D. Prognostic factors in Hodgkin´s disease. American Cancer Society Atlas of Clincal Oncology. Malignant Lymphomas. Eds Steele GD, et al. Hamilton. Ontario. 2002; 22: 373-387.

HEMATOLOGIA 287

LINFOMAS NO HODGKIN

ANATOMIA PATOLOGICA. INMUNOPATOLOGIA La clasificación anatomopatológica de los linfomas no Hodgkin utilizada es la clasificación de la OMS de 1999, y su actualización 2008 (Tabla 1.2) (1, 2). Tabla 1.2 CLASIFICACION WHO (OMS) DE NEOPLASIAS LINFOIDES NEOPLASIAS DE CELULAS B A. NEOPLASIAS DE CELULAS B PRECURSORAS 1. Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras (leucemia aguda linfoblástica de células B precursoras). B. NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS (PERIFERICAS) 1. Leucemia linfática crónica B, linfoma linfocítico de pequeñas células 2. Leucemia prolinfocítica B 3. Linfoma esplénico de células B de la zona marginal 4. Leucemia de células vellosas 5. Linfoma/leucemia esplénico inclasificable 6. Linfoma linfoplasmocítico 7. Enfermedad de cadenas pesadas 8. Neoplasias de células plasmáticas 9. Linfoma extranodal de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) 10. Linfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides) 11. Linfoma folicular Grado 1 (células pequeñas) Grado 2 (mixto) Grado 3 (células grandes) 12. Linfoma centrofolicular primario cutáneo 13. Linfoma de células del manto 14. Linfoma difuso de células grandes B, NOS 15. Linfoma B rico en células T/histiocitos 16. Linfoma primario difuso de células grandes B del Sistema Nervioso Central 17. Linfoma primario cutáneo difuso de células grandes B, tipo de la pierna 18. Linfoma difuso de células grandes B, VEB +, de la ancianidad

19. Linfoma difuso de células grandes B asociado a inflamación crónica 20. Granulatmosis linfomatoide 21. Linfoma de células grandes B primario de mediastino (tímico) 22. Linfoma difuso de células grandes B intravascular 23. Linfoma difuso de células grandes B, ALK positivo 24. Linfoma plasmablástico 25. Linfoma difuso de células grandes B originado en Enf de Castleman asociada a HHV-8 26. Linfoma primario de efusiones 27. Linfoma Burkitt 28. Linfoma de células B inclasificable con características intermedias entre Linfoma difuso de células grandes B y Linfoma Burkitt 29. Linfoma de células B inclasificable con característias intermedias entre Linfoma difuso de células grandes B y Linfoma Hodgkin Clásico. NEOPLASIAS DE CELULAS T y CELULAS NK A. NEOPLASIAS DE CELULAS T PRECURSORAS 1. Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras (leucemia aguda linfoblástica de células T precursoras) B. NEOPLASIAS DE CELULAS T MADURAS (PERIFERICAS) 1. Leucemia de células T prolinfocítica 2. Leucemia de células T grandes granulares 3. Desódenes linfoproliferativos crónicos de células NK 4. Leucemia agresiva de células NK 5. Desórdenes linfoproliferativos de la infancia de células T VEB + 6. Leucemia/linfoma de células T del adulto 7. Linfoma extranodal de células NK/T de tipo nasal 8. Linfoma de células T asociado a enteropatía 9. Linfoma de células T hepatoesplénico gamma delta 10. Linfoma de células T subcutáneo paniculítico-simil 11. Micosis fungoide

288 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

12. Sindrome de Sezary 13. Desórdenes linfoproliferativos de células T primarios cutáneos, CD 30 positivos 14. Linfoma de células T gamma delta primario cutáneo 15. Linfoma de células T, NOS 16. Linfoma de células T, angioinmunoblástico 17. Linfoma de células grandes anaplásico, ALK positivo 18. Linfoma de células grandes anaplásico, ALK negativo La aplicación de la clasificación de la OMS requiere de una batería de anticuerpos a fin de definir la estirpe celular y los diferentes estadios de maduración. Mediante dichos estudios inmunopatológicos se puede discriminar entre linfomas B y T, así como entre linfomas de células precursoras y de células maduras o periféricas. Para obtener óptimos resultados en la inmunomarcación, el material debe ser correctamente fijado (Bowin, B5 o formol neutro). En primer lugar se colorea un corte con hematoxilina-eosina para su clasificación histológica preliminar. Posteriormente se procede a la elección de los antisueros correspondienTabla 1.3

tes de acuerdo a los probables diagnósticos diferenciales, a fin de obtener el fenotipo inmunológico de la neoplasia. El estudio inmunopatológico permite: * Diagnóstico diferencial entre los linfomas centrofoliculares y ciertas entidades no neoplásicas como la hiperplasia folicular reactiva, mediante la investigación del bcl-2 (+ en los linfomas foliculares y - en los procesos reactivos). * Determinación de clonicidad para el diagnóstico de neoplasia linfoide. Para ello se investigan cadenas kappa y lambda en cortes incluidos en parafina o congelados. También se puede determinar la expresión de cadenas livianas mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional o in situ. * Diagnóstico diferencial de los subtipos de linfomas B de células pequeñas (LLC / linfoma linfocítico de células pequeñas, linfoma marginal, linfoma del manto), mediante una batería de marcadores: CD 5, CD 23, CD 10, CD 43, bcl-1. En la Tabla 1.3 se describe el perfil inmunofenotípico de los procesos linfoproliferativos B maduros y en la Tabla 1.4 el inmunofenotipo de las diversas neoplasias T.

INMUNOFENOTIPO DE LINFOMAS DE CELULAS B MADURAS Antigeno LLC-B Linf. Del manto + -/+ + +/+ + + + + Linf. Tipo Malt + + -/+ + + Linf.Malt Nodal + +/+ -/+ + + Linf. Folicular + + + + + +/+ -/+ Linf. De Burkitt + + +/+ -/+ + + -

DLBCL -/+ +/+ +/+ -/+ -/+ + +/+ -/+ -

CD5 CD10 CD20 CD21 CD22 CD23 CD30 CD43 CD79a CICLINA BCL2 BCL6 C-MYC TdT

+ + + + + + + + -

HEMATOLOGIA 289

Tabla 1. 4 INMUNOFENOTIPO DE NEOPLASIAS DE CELULAS T
Antígeno Linf. T periférico (NOS) + + +/+ -/+ -/+ -/+ + -/+ -/+ -/+ +/+ Linf. T tipo angioinmunoblástico + + + +/+/-/+ -/+ + -/+ + +/+/Linf. Linfoblástico +/+/+ + -/+ + + +/+ -/+ + + + Micosis fungoide Linf. Anaplásico de células grandes -/+ +/+/-/+ -/+ + +/+/+/+/+/Linf. T tipo NK -/+ +/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ + -/+ +/Linf. T tipo nasal + + -/+ -/+ + + + +/+/-

CD2 CD3s CD3c CD4 CD5 CD7 CD8 CD10 CD30 CD43 CD34 TIA-1 Gran B ALK CD56 TdT TCRB CD45

+ + -/+ + + + +/+

ESTADIFICACION DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

a. Historia clínica completa. Especificar estadio según Ann Arbor (Tabla 1.5), índice pronóstico internacional para los linfomas difusos de células grandes B (IPI o IPI ajustado a la edad) (Tabla 1.6 y 1.7), estado funcional (P.S.) (ANEXO A). Información detallada de los tamaños y localizaciones de las masas tumorales. Incluir examen de cavum en el caso de adenopatías cervicales altas. b. Estudio histopatológico de ganglio y de área sospechosa en las localizaciones extraganglionares. Se incluirá estudio inmunopatológico. c. PAMO y PBMO (punción aspirativa y biopsia de médula ósea) d. FEV izquierda en reposo en cámara gamma o fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo por ecocardiografía e. Laboratorio: hemograma completo, VSG, glucemia, uremia, creatininemia, uricemia, hepatograma, proteinograma electroforético, inmunofijación y cuantificación de inmunoglobulinas, LDH, beta-2 microglobulina, calcemia, fosfatemia, ionograma plasmático, tiempo de protombina, KPTT, análisis completo de orina. f. Serologías para HIV y hepatitis B y C. Parasitológico en materia fecal en los pacientes provenientes de área rural.

g. Rx de tórax. h. TC de tórax, abdomen y pelvis (con y sin contraste). i. PET/TC (no mandatario en la evaluación inicial) o Centellograma con galio 67 (10 milicuries) con SPECT en los pacientes con masa mediastinal, mesentérica o retroperitoneal voluminosa con riesgo de imagen residual post tratamiento y en los que el PET/TC no estará disponible. j. Estudio físicoquímico y citológico del LCR en subgrupos de riesgo de infiltración de SNC (linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt, compromiso de senos paranasales, linfoma difuso de células grandes con médula ósea infiltrada, masa paravertebral abultada y/o compromiso testicular, linfoma del manto tipo citológico blastoide). k. Estudio de inmunofenotipo por citometría de flujo (CMF) en el material histopatológico, y en la MO (no mandatario si se cuenta con inmunohistoquímica). l. Estudio citogenético y molecular (en ganglio y/o MO) (no mandatorio). m. Criopreservación de esperma: previa al inicio de la QT, en aquellos pacientes que desean asegurar sus posibilidades de procreación. Los pacientes serán clasificados en estadios de acuerdo a la clasificación de Ann Arbor (Tabla 1.5).

290 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Tabla 1.5. LINFOMAS NO HODGKIN CLASIFICACION EN ESTADIOS CLINICOS DE ANN ARBOR ESTADIO I: Compromiso de un solo grupo ganglionar (I) o de un solo sitio extraganglionar (IE) ESTADIO II: Compromiso de dos o más grupos ganglionares (II) o de dos sitios extraganglionares (IIE) en uno de los lados del diafragma ESTADIO III: Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma ESTADIO IV: Compromiso visceral difuso. A: asintomático. B: fiebre > de 38 grados, sudoración nocturna o pérdida inexplicable de más del 10 % del peso corporal en los seis meses previos al diagnóstico.

Tabla 1.6. INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI) (3, 4) Edad menor o mayor de 60 años LDH normal versus anormal Estado funcional (PS) igual o > de 2 Dos o más sitios de compromiso extraganglionar Estadio I y II versus III y IV NUMERO DE FACTORES 0-1 2 3 4-5

GRADOS DE RIESGO 1. 2. 3. 4. BAJO INTERMEDIO BAJO INTERMEDIO ALTO ALTO

Tabla 1.7. INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL AJUSTADO A LA EDAD (IPI-A) (PARA PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS) - LDH - Estado funcional (PS) - Estadio GRADOS DE RIESGO 1. 2. 3. 4. BAJO INTERMEDIO BAJO INTERMEDIO ALTO ALTO normal versus anormal igual o > de 2 I y II versus III y IV NUMERO DE FACTORES 0 1 2 3 R-IPI (REVISED INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX) (5) GRUPOS DE RIESGO 1. MUY BUENO 2. BUENO 3. POBRE FACTORES 0 1-2 3-4-5 SLP a 4 años 94 % 80 % 50 % SG a 4 años 94 % 79 % 55 %

Tabla 1.8.

HEMATOLOGIA 291

TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN El 55 a 60 % de los linfomas no Hodgkin (LNH) se distribuyen entre dos categorías: los linfomas centrofoliculares, frecuentemente indolentes, y los linfomas difusos de células grandes, de pronóstico histológico desfavorable. El resto de los subtipos histológicos de los linfomas no Hodgkin comprende entidades tales como los linfomas linfoblásticos, el linfoma de Burkitt, el linfoma del manto, los linfomas de la zona marginal B, el linfoma linfoplasmocítico, y otras categorías especiales B y T, que al igual que ciertas condiciones particulares, tales como los linfomas extraganglionares o los linfomas en pacientes HIV +, requieren consideraciones terapéuticas específicas que escapan a los alcances de estas pautas generales. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN DE PRONOSTICO DESFAVORABLE Dentro de los linfomas no Hodgkin de pronóstico desfavorable incluimos las siguientes categorías: - Linfomas no Hodgkin B difusos de grandes células - Linfoma folicular a células grandes (tipo citológico 3) - Linfomas no Hodgkin de fenotipo T LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES «B» FACTORES PRONOSTICOS En los linfomas difusos de células grandes B se utiliza habitualmente el IPI o índice pronóstico internacional que considera cinco factores pronósticos adversos: edad > 60 años, estadios avanzados III y IV, LDH elevada, más de dos sitios de afectación extranodal y score funcional > 2. De esta manera se definen cuatro grupos pronósticos (Tabla 1.6), con diferencias significativas en la sobrevida global a 5 años, en pacientes mayores de 60 años (56% para el IPI bajo, 44% para el IPI intermedio/bajo, 37% para el intermedio alto y 21% para al IPI alto) (3, 4). Para los pacientes menores de 60 años, se prefiere el IPIa o IPI ajustado a la edad, el cual considera tres factores pronósticos desfavorables: estadios avanzados III y IV, LDH elevada y score funcional > de 1, permitiendo definir también cuatro grupos, con sobrevida global a 5 años del 83% para el IPIa bajo, 69% para el IPIa intermedio/bajo, 46% para el IPIa intermedio/ alto y 30% para el IPIa alto (Tabla 1.7) Con el agregado del rituximab a la quimioterapia se introdujo una variable pronóstica en el

tratamiento de estos linfomas. El grupo de Vancouver elaboró el R-IPI o índice pronóstico internacional «revisado» para pacientes cuyo tratamiento incluya el rituximab. (Tabla 1.8), con diferencias significativas en sobrevida libre de progresión y sobrevida global a 4 años entre los tres grupos pronósticos (muy bueno, bueno y pobre). La introducción del anti CD 20 mejoró la expectativa de vida de los pacientes con pronóstico pobre, y en todas las edades (5). TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS PRECOCES: Se siguen las recomendaciones del grupo del SWOG (6, 7, 8, 9) * Los pacientes con enfermedad muy limitada (estadios I y IE, no voluminosos), recibirán tres ciclos de QT con esquema CHOP (ciclosfosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), seguidos de radioterapia en campo comprometido (30 Gy). Es aún motivo de controversia, en este grupo de pacientes con enfermedad muy limitada, la ventaja del agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o rituximab (R) al CHOP. Este grupo de pacientes presenta una sobrevida libre de enfermedad a 10 años del 90%. En nuestra experiencia, nos inclinamos por el uso de la inmunoquimioterapia en este grupo de pacientes a pesar de tener enfermedad muy limitada * Los pacientes con enfermedad limitada I x , IE x, II y II E (no voluminosos) serán tratados con 3 ciclos de R-CHOP, seguidos de radioterapia en campo comprometido (30 Gy). En este grupo la sobrevida libre de eventos a 5 años es del 70%. * La enfermedad precoz avanzada, definida como los estadios II x y II E x presentan una sobrevida libre de eventos a 5 años del 49% (similar a la de la enfermedad avanzada). Estos pacientes son tratados como los estadios avanzados con 6 a 8 ciclos de R-CHOP. La radioterapia en campo comprometido luego del tratamiento quimioterápico completo aportaría un beneficio discutible, dado que sólo mejoraría el control local de la enfermedad. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS A partir del meta-análisis publicado por Fischer y colaboradores en el New England Journal of Medicine (NEJM) de 1993, se aceptó universalmente que el esquema CHOP cada 21 días constituía el «patrón de oro» para el tratamiento de primera línea del linfoma difuso de células grandes de fenotipo B. La asociación del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o rituximab (R) al esquema CHOP en la primera línea de tratamiento, demostró en gran-

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des trabajos randomizados la reciente modificación de dicho estándar. Si subclasificamos a estos pacientes según IPI y edad, se pueden distinguir diversas categorías. Pacientes mayores de 60 años: Representan aproximadamente el 58% de los casos de linfomas difusos de células grandes. Coiffer y colaboradores publican en el año 2002, el trabajo randomizado del grupo GELA, sobre cerca de 400 pacientes mayores de 60 años, en donde se demostraba un beneficio en las tasas de remisión completa, sobrevida libre de eventos y sobrevida global a 2 años para el grupo de pacientes tratados con 8 ciclos de R-CHOP cada 21 días vs los tratados con 8 ciclos de CHOP cada 21 días (10). Dichas diferencias en sobrevida libre de eventos y sobrevida global a favor del R-CHOP, se mantuvieron en la actualización a los 5 años publicada por Feugier (11). Cuando se analizaron cuáles fueron los pacientes que más se beneficiaron con el agregado del anti CD 20, se observó que las mayores diferencias a favor del R-CHOP se obtuvieron en los pacientes de IPI más favorable y en los linfomas difusos de células grandes bcl 2 positivos, un grupo que histórícamente era considerado de peor evolución (12). El grupo alemán comparó en un trabajo randomizado, sobre una población de 689 pacientes, los resultados obtenidos con cuatro ramas de tratamiento: CHOP cada 21 días, CHOP cada 14 días, CHOEP (CHOP con el agregado de etopósido) cada 21 días y CHOEP cada 14 días. Observaron toxicidad elevada en las ramas que agregaban etopósido, y resultados significativamente superiores en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 años para la rama de CHOP 14, lo cual hizo que hace algunos años, dicho esquema fuera propuesto por el grupo alemán, como estándar para el tratamiento del linfoma difuso de células grandes en pacientes mayores de 60 años (13). Posteriormente, en estudios como el «Ricover 60», se demostró el beneficio del agregado del anti CD 20 al CHOP 14, de modo que el R-CHOP 14 resultó superior al CHOP 14 en tasa de respuesta y sobrevida libre de progresión, si bien en el análisis provisional no se encontraron diferencias significativas en la sobrevida global. Este trabajo también demostró que con 6 ciclos de RCHOP 14 se obtuvieron resultados similares a los obtenidos con 8 ciclos de R-CHOP 14 (Phreundschuh, ASH, 2005). Quedan aún por definir los resultados de la comparación entre R-CHOP 14 y R-CHOP 21.

En los pacientes menores de 60 años con IPI favorable (20% de los casos de linfomas difusos de células grandes B), el grupo alemán volvió a comparar en un trabajo randomizado los tratamientos con CHOP 21, CHOP 14, CHOEP 21 y CHOEP 14. Los resultados obtenidos sobre más de 700 pacientes, demostraron mejores tasas de respuesta (remisión completa) y sobrevida libre de eventos a 5 años, para los esquemas que incluían etopósido, con toxicidad mayor, si bien aceptable. De allí que el CHOEP fuera propuesto, hace algunos años por el grupo alemán, como estándar para el tratamiento del linfoma difuso de células grandes en pacientes menores de 60 años, con IPI bajo y bajo-intermedio. En este trabajo el beneficio del menor intervalo entre ciclos resultó menos claro que en el grupo de mayor edad (14). No obstante, el estudio randomizado MINT volvió a demostrar la superioridad del R-CHOP 21 sobre el CHOP 21 en lo que respecta a tasa de remisión completa, sobrevida libre de progresión y sobrevida global a 2 años, constituyéndose este esquema en el patrón de oro para el tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes con IPI favorable (15). El meta-análisis de los resultados obtenidos hasta el momento en las series más numerosas de pacientes, parece indicar el ROL ECUALIZADOR del anti CD 20, es decir que el beneficio que se obtendría con regímenes de dosis intensificadas resulta similar al obtenido con el agregado de anti CD 20 al tratamiento estándar (CHOP) (16), de allí que el R-CHOP se considera actualmente el patrón de oro de los tratamientos de primera línea para linfomas difusos de células grandes. En los pacientes menores de 60 años con IPI desfavorable (intermedio-alto y alto) (22% de los casos de linfomas difusos de células grandes B), queda aún por definir si la consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica (autotrasplante de médula ósea) una vez obtenida la remisión completa con R-CHOP, tiene un lugar como tratamiento sistematizado. Los resultados promisorios publicados con consolidación con altas dosis una vez obtenida la primera remisión completa, corresponden a la era «pre-rituximab», es decir pacientes tratados con esquemas quimioterápicos de inducción que no incluían el rituximab, de modo que dichos resultados deberán ser validados en los próximos años (17, 18, 19).

HEMATOLOGIA 293

R-CHOP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Ciclos cada 21 días R-CHOEP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA ETOPOSIDO PREDNISONA Ciclos cada 21 días

375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1.4 mg/m2 100 mg

IV IV IV IV VO

Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5

375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1.4 mg/m2 100 mg/m2 100 mg

IV IV IV IV IV VO

Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Día 1 al 3 Días 1 al 5

CONSIDERACIONES ESPECIALES: RADIOTERAPIA Se podrá aplicar radioterapia adyuvante en pacientes seleccionados (sobre áreas de enfermedad voluminosa, compromiso de cavum), siempre que sea posible por toxicidad o mielosupresión. La dosis total de radioterapia será de 4000 cgy en cuatro semanas. INFILTRACION DEL SNC En los casos de leptomeningitis linfomatosa, se aplicará QT intratecal dos veces por semana, hasta una semana después de aclarar el LCR de células neoplásicas. Luego se administrará una intratecal por ciclo hasta completar toda la QT. Las intratecales se aplican con modalidad triple (citosina arabinósido 33 mg + metotrexate 12.5 mg + dexametasona 4 mg). El tratamiento intratecal se asociara a QT sistémica con esquemas que combinen drogas y dosis que atraviesan la barrera hematoencefálica y/o RT holocraneal (1500 a 2000 cgy)

LNH DIFUSOS DE CELULAS GRANDES EN RECAIDA En pacientes recaídos o refractarios a los esquemas de QT de primera línea convencionales que incluyen antraciclinas (tipo R-CHOP o similares) se considerará quimioterapia de rescate. En los casos en los que se demuestre quimiosensibilidad se considerará la posibilidad de consolidación con altas dosis de QT con infusión de células progenitoras de sangre periférica (autotrasplante de MO). Los esquemas de rescate utilizados incluyen: - ESHAP - ICE (20, 21) - MINE, MIZE (reemplaza mitoxantrona por idarrubicina), ó MIDE (dexametasona en lugar de antraciclinas para pacientes con contraindicaciones a las mismas) - Vinorelbine, oxaliplatino, gencitabine. - Clorambucilo en altas dosis por VO en pacientes con mal estado funcional.

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ESHAP ETOPOSIDO 40 mg/m2 IV Días 1 al 4 METILPREDNISOLONA 250-500 mg/día IV Días 1 al 4 CISPLATINO 25 mg/m2 IV Días 1 al 4 CITARABINA 2000 mg/m2 IV Día 5 Gotas oftálmicas con dexametasona Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento. Ciclos cada 21 a 28 días ICE IFOSFAMIDA MESNA MESNA CARBOPLATINO ETOPOSIDO FILGRASTIM

5000 mg/m2 IV continua Día 2 5000 mg/m2 IV continua Día 2 Se recomiendan 12 a 24 hs adicionales de MESNA en infusión continua 800 mg/m2 (máxima) IV Días 2 100 mg/m2 IV en 2 h Días 1 a 3 5 mcg/kg/día SC Días 5 a 12

MINE MESNA 1330 mg/m2 IV continua Días 1 al 3 IFOSFAMIDA 1330 mg/m2 IV Días 1 al 3 MITOXANTRONA 12mg/m2 IV Día 1 ETOPOSIDO 100 mg/m2 IV Días 1 al 3 Factores estimulantes de colonias en dosis y duración necesarias para mantener continuidad del tratamiento.

Dichos esquemas de rescate podrán incluir el agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o rituximab (375 mg/m2, día 1 del ciclo), especialmente en aquellos casos en los que no se hubiese administrado previamente (R-ESHAP, R-ICE, R-MINE).

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HEMATOLOGIA 295

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296 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN CENTROFOLICULARES (TIPO I y II DE LA CLASIFICACION REAL)

INTRODUCCION Los linfomas foliculares representan el 20 a 25% del total de los linfomas no Hodgkin, siendo el subtipo más frecuente luego de los linfomas difusos de células grandes B (1, 2). Se trata de malignidades formadas predominantemente por linfocitos clonales B maduros que expresan inmunoglobulina de superficie restringida a una cadena liviana o pesada. Se hallan constituidos por una alta proporción de células arrestadas en la etapa G0, con una baja proporción de células en ciclo celular, lo cual explica en parte las características clínicas de la enfermedad caracterizada por una sobrevida media prolongada desde el diagnóstico. Dichas células B maduras conservan la capacidad de transitar a través del sistema linfoide, lo cual explica la tendencia a ser diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad, con frecuente compromiso de médula ósea, e incluso expresión en sangre periférica ANATOMIA PATOLOGICA Los linfomas foliculares se encuentran formadas por células centrofoliculares, generalmente con una mezcla de células centrofoliculares pequeñas clivadas o centrocitos y células centrofoliculares grandes no clivadas (centroblastos). El patrón de crecimiento remeda a los folículos linfoides del ganglio normal, pudiendo presentar algunas áreas difusas. En las áreas difusas pueden observarse fenómenos de esclerosis Se clasifican en grados de acuerdo al tipo celular: * Grado 1: con predominio de células pequeñas (0 a 5 centroblastos por campo de gran aumento) * Grado 2: mixto, formado por células pequeñas y grandes (6 a 15 centroblastos por campo de gran aumento) * Grado 3: con predominio de grandes células (> 15 centroblastos por campo de gran aumento). El grado 3 se subdivide en 3 A y 3 B.

Los 3 A tienen centrocitos presentes, mientras que los 3 B están formados predominantemente por centroblastos. De acuerdo al patrón se considera linfoma folicular cuando el patrón es folicular en más del 75% del ganglio. Se llama folicular y difuso cuando el componente folicular representa el 25 al 75 % del área ganglionar. Se habla de linfomas focalmente foliculares cuando el componente folicular representa menos del 25% del área ganglionar. Los linfomas difusos no poseen componente folicular. La actualización 2008 de la clasificación WHO no introdujo cambios significativos en los linfomas foliculares manteniendo la subdivisión en tres grados citológicos 1, 2 y 3 y la subdivisión en 3 A y 3 B. El inmunofenotipo es pan B +, CD 5 -, CD 10 + La traslocación (14;18) se encuentra presente en el 100 % de los linfomas foliculares y en aproximadadmente el 30% de los linfomas difusos de células grandes. Implica la sobre-expresión del oncogen bcl2 al yuxtaponerse al promotor de la cadena pesada de las Ig. Dicha sobreexpresión del bcl2 tiene un efecto antiapoptótico que explica la «inmortalidad» de las células de estos procesos linfoproliferativos. Se han descrito diversos puntos de rotura del oncogen: el «mayor» (MBR) en el 70% de los casos y el «minor» (30%), no pudiendo definirse aún si ello confiere importancia pronóstica. CUADRO CLINICO Los linfomas foliculares se caracterizan por presentar un curso clínico lento. La edad de presentación más frecuente oscila entre los 40 y 70 años, si bien se pueden observar, aunque poco frecuentemente, en la edad pediátrica y más allá de los 70-80 años Afectan por igual a ambos sexos El compromiso es predominantemente nodal (más del 80%) con frecuente afectación esplénica, de médula ósea y expresión en sangre periférica.

HEMATOLOGIA 297

El compromiso extranodal es poco frecuente al diagnóstico Dada su tendencia a la diseminación, por las características poco cohesivas de sus células, así como por su evolución indolente, los pacientes suelen ser diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad (III y IV) Hasta el momento actual son consideradas entidades incurables con los tratamientos habituales. Si bien presentan un alto índice de respuesta con el tratamiento inicial, indefectiblemente se produce la recaída luego de un período variable. La sobrevida global media se calcula entre 5 a 10 años desde el diagnóstico inicial. La transformación a otros subtipos histológicos más agresivos constituye una circunstancia frecuente en el curso evolutivo de la enfermedad
Pronóstico N de factores

FACTORES PRONOSTICOS Desde hace muchos años se han intentado definir factores pronósticos que permitan predecir la sobrevida y el comportamiento de entidades tan heterogéneas como los linfomas foliculares. El score pronóstico más utilizado actualmente es el FLIPI (INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL para LINFOMAS FOLICULARES) (3) que relaciona 5 factores: edad, número de áreas nodales comprometidas, anemia, LDH y estadio. En función de dichos parámetros se definen tres subgrupos de riesgo: bajo, intermedio y alto con diferencias significativas en sobrevida global a 5 y 10 años, como se observa en la Tabla 1.9.

% de pacientes

SG (5 años) 90.0 % (88-93) 77.6 % (74-81) 52.5 % (48-57)

SG (10 años) 70.7 % (65-76) 51.0 % (46-56) 35.5 % (30-41)

Bueno Intermedio Pobre

0-1 2 3ó+

35.7 % 37 % 27 %

El FLIPI ha sido validado en la era de la inmunoquimioterapia, es decir es aplicable en pacientes tratados con rituximab No obstante el FLIPI presenta limitaciones, especialmente si tenemos en cuenta que muestra una sobrevida global a 5 años mayor del 50 % para el grupo de alto riesgo, sin poder reconocer aquellos pacientes con formas de mayor agresividad. De allí que se han intentado reconocer otros sistemas pronósticos Dave ha reconocido dos subgrupos pronósticos en función del perfil de expresión génica de las células acompañantes. Dichos subgrupos pronósticos no tienen aplicabilidad clínica, siendo probablemente más importantes para entender la biología de la enfermedad TRATAMIENTO Sin duda el tratamiento de los linfomas foliculares dista mucho de la estandarización. Hasta la fecha no existe un tratamiento que se considere curativo para los linfomas foliculares. De modo que siendo una patología incurable, compatible con una larga sobrevida y que seguramente acompañará al paciente durante muchos años, resulta fundamental considerar una serie de aspectos a la hora de tomar decisiones terapéuticas.

Se deberán considerar factores vinculados a la enfermedad, al paciente y al tratamiento: * Factores vinculados a la enfermedad: tiempo de evolución, tasa de crecimiento, FLIPI, carga tumoral, enfermedad voluminosa * Factores vinculados al paciente: edad, estado funcional, condiciones comórbidas, preferencias del paciente * Factores relacionados al tratamiento: objetivo del mismo, eficacia esperable, toxicidad, manejo de la enfermedad a largo plazo, elección de una secuencia terapéutica apropiada A los fines terapéuticos, los linfomas foliculares grado citológico 3 (especialmente los 3 B) son incluidos dentro del grupo de los linfomas difusos de células grandes. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS FOLICULARES EN ESTADIOS LOCALIZADOS Si bien constituyen una minoría de los pacientes con diagnóstico de linfoma folicular (15 a 30% de los casos), se trata de pacientes potencialmente curables, de modo que no deberían ser observados sino que deberían recibir tratamiento inicial. El mismo podría incluir: * radioterapia local como estrategia única de tratamiento

298 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

* curso corto de quimioterapia (ejemplo: monoterapia con rituximab, clorambucilo, CVP con o sin rituximab, etc) asociada a radioterapia local, etc TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS FOLICULARES EN ESTADIOS AVANZADOS Constituyen la mayoría de los pacientes. Tanto el NCCI como la ESMO han establecido situaciones donde es indudable la indicación de tratamiento, tales como: * Síntomas B * Localizaciones que por su volumen o por su ubicación constituyen una amenaza de disfunción orgánica * Citopenia secundaria a infiltración medular por linfoma * Enfermedad voluminosa * Signos de progresión de enfermedad durante el período de observación * Transformación anatomopatológica a histología desfavorable * Preferencia del paciente En el resto de los casos (estadios avanzados asintomáticos) no existen evidencias que el tratamiento precoz mejore el pronóstico de la enfermedad, de modo que persiste aún la controversia entre la observación sin tratamiento («watch and wait») vs el tratamiento inicial. La estrategia de observar y esperar se basa en el hecho que no existiendo un tratamiento curativo para estos linfomas y siendo los sujetos afectados una población frecuentemente de edad avanzada con comorbilidades asociadas, la estrategia de observar y esperar evita toxicidad innecesaria a corto y largo plazo (ejemplo: síndromes mielodisplásicos y leucemia aguda mieloblástica secundarios al uso de drogas alquilantes), sin afectar la calidad de vida de los pacientes y permitiendo esperar la aparición de estrategias terapéuticas futuras más eficaces. Además se debe tener en cuenta que la duración de la respuesta suele ser cada vez más corta luego de cada nueva línea de tratamiento. Se calcula que un 22% de los linfomas foliculares pueden presentar regresiones espontáneas. En una serie extensa de pacientes se observó que el 39% de los casos permanecían sin requerir tratamiento a los 4 años del diagnóstico y el 19% a los 10 años. Para estos mismos autores, el tratamiento inicial no disminuiría el riesgo de transformación y el inicio precoz del tratamiento no ofrecería ventajas en términos de sobrevida global. Un clásico trabajo randomizado de Ardeshna y colaboradores publicado en Lancet de 2003,

ha comparado observación vs monoterapia con clorambucilo en 309 pacientes con diagnóstico de linfoma folicular, sin hallar diferencias en la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global con un seguimiento medio de 16 años. No obstante, los trabajos que comparan observación versus tratamiento inicial tienen algunas objeciones, dado que suele tratarse de poblaciones de pacientes no comparables (tanto entre las ramas de un mismo estudio como entre estudios), se trata de trabajos efectuados en la época pre-clasificación WHO y pre- FLIPI, la rama de observación suele admitir radioterapia en campo comprometido y hay algunas diferencias en los criterios de respuesta. Algunos trabajos han mostrado cierta diferencia en la tasa de remisión completa con la primera línea de tratamiento, entre el tratamiento inmediato (63%) vs el tratamiento retrasado (27%), lo cual para estos autores podría sugerir que el linfoma folicular sería algo más sensible a la quimioterapia al inicio de la enfermedad que luego de un período de observación. La mayoría de los estudios randomizados que comparan observación vs tratamiento inicial han sido efectuados antes de la era de la inmunoquimioterapia, de modo que los resultados deberían ser actualmente validados con estudios randomizados que comparen observación vs quimioterapia + rituximab y/o monoterapia con rituximab Cuando es indudable la indicación de inicio de tratamiento, suele resultar dilemática la decisión del esquema terapéutico más apropiado. TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA DE LOS ESTADIOS AVANZADOS DE LINFOMAS FOLICULARES SINTOMATICOS A continuación se analizarán sólo algunas de las múltiples alternativas terapéuticas (4, 5). MONOTERAPIA CON RITUXIMAB En Blood del 2001, Colombat y colaboradores publican los resultados de 46 pacientes con linfomas foliculares grado 1 a 3, en estadios II a IV con baja carga tumoral, tratados con monoterapia con rituximab (375 mg/m2/semanal x 4 dosis). Analizando la población de pacientes se observa que el 70% se hallaban en estadio IV de la enfermedad, 35% con afectación de la MO por linfoma y 43% tenían FLIPI intermedio. La monoterapia con rituximab mostró su eficacia, con 74% de respuestas globales (al día 78 del tratamiento) con 28% de RC y RCu. El 55% de los pacientes negativizaron el bcl2 post tratamiento con rituximab.

observando diferencias significativas entre ambas ramas en el tiempo a la falla del tratamiento y sobrevida libre de progresión a 4 años (62.8 meses para los pacientes que habían obtenido RC y RCu. siendo mayor la toxicidad del CHOP (alopecia y cardiotoxicidad). Para los autores. Dichas ventajes se observaron en todos los subgrupos del FLIPI. con enfermedad medible. 12. estadios III y IV. con CHOP vs R-CHOP. mientras que los pacientes con algún tipo de respuesta (RC. sin toxicidad significativa. rta global y tiempo a la falla del tratamiento del R-CHOP sobre el R-CVP. y la necesidad de considerar el manejo a largo plazo de estos pacientes. duración media de la respuesta en meses y sobrevida libre de eventos. reservando las antraciclinas para instancias posteriores y para la eventual transformación histológica. 11. Los pacientes con enfermedad estable o progresión de enfermedad eran removidos del estudio. Se efectuó revisión central de los preparados histológicos.2 % para R-CHOP vs 27. El otro trabajo es de la British Columbia sobre 260 pacientes (Al Tourah en ASCO del 2006) donde se compara BPVACP + RT en campo comprometido vs ciclofosfamida + nucléosido análogo + corticoides. la base racional para la elección de este esquema fue la ausencia de evidencias que el agregado de antraciclinas produjera ventajas en la sobrevida. En dicho trabajo se observó una menor tasa de transformación para la rama de quimioterapia con antraciclinas: 0 % vs 15 % a los 4 años y 15 % vs 49 % a los 13 años.3%). En el trabajo de Marcus fueron incluidos pacientes mayores de 18 años. 23 meses para los pacientes que obtuvieron respuesta parcial y sólo 9. ambos publicados en Blood del 2006. 10. dado que las antraciclinas eliminarían un pequeño subgrupo de células transformadas ya existentes al diagnóstico. 16) R-CHVP-IFN El grupo francés publicó en 2006 los resultados del estudio randomizado para tratamiento Los pacientes fueron sometidos a una primera randomización entre CVP vs R-CVP. y sobrevida global a 4 años (90 % vs 81 %). El esquema utilizado fue el siguiente: * * * * Rituximab Ciclofosfamida Vincristina Prednisolon 375 mg/m2 IV. Estos resultados hicieron que el R-CVP x 8 ciclos fuera propuesto como uno de los estándares para el tratamiento de primera línea del linfoma folicular avanzado. 7). vírgenes de tratamiento. con marcada disminución del riesgo de transformación cuando se incluye la antraciclina en la primera línea. 9. En los trabajos randomizados de Hidemann y de Buske. Uno de dichos trabajos es el publicado por Young y colaboradores sobre 104 ptes tratados con PROMACE-MOPP + RT nodal total vs observación sin tratamiento. R-CHOP Los autores que proponen el CHOP en la primera línea de tratamiento se basan en que dos trabajos postularon que las antraciclinas usadas en la primera línea de tratamiento de los linfomas foliculares podrían disminuir el riesgo de transformación. con una baja tasa de transformación (sólo 2/46 ptes) y sin toxicidad significativa. se compararon los resultados del tratamiento de primera línea de pacientes con estadios avanzados de linfomas foliculares.HEMATOLOGIA 299 Se obtuvo una sobrevida libre de progresión (SLP) y una sobrevida global (SG) prolongadas con sólo 4 dosis (SLP media de 23.4 mg/m2 IV. Asimismo existiría cierto sinergismo del rituximab con la doxorrubicina y algunos trabajos mostraron superiores tasas de RC. días 1-5.5 meses para los pacientes con enfermedad estable o progresión de enfermedad (diferencias estadísticamente significativas) R-CVP En Blood del 2006 Marcus y colaboradores publican los resultados del estudio randomizado CVP vs R-CVP para el tratamiento de primera línea de linfomas foliculares (6. día 1 750 mg/m2 IV. con diagnóstico de linfoma folicular avanzado en estadios III y IV. además de los resultados variables publicados con el R-CHOP dependiendo de las series. y dejarían una menor carga tumoral bcl2 + residual susceptible de acumular alteraciones genómicas y sufrir selección clonal.5 meses y SG a 7 años de 91. siendo de 51.9 % para el CHOP). También se observó que el beneficio en la sobrevida se verificó en todos los subgrupos del FLIPI (8. tiempo medio en meses a la segunda línea de . día 1 40 mg/m2 VO. Al cabo de cuatro ciclos de tratamiento eran re-estadificados. día 1 1. respuesta global. RCu y RP) recibían cuatro ciclos adicionales del mismo tratamiento. La mediana de sobrevida libre de progresión estuvo claramente influenciada por la calidad de la respuesta obtenida con el tratamiento. Ciclos cada 21 días. Se obtuvieron diferencias significativas a favor de la rama de inmunoquimioterapia en lo que respecta a tasas de RC/RCu. tratamiento.

001 91 0. En la Tabla 1. Los regímenes con fludarabina suelen asociarse a un porcentaje significativo de neutropenias grado 3 y 4.0001) y sobrevida global. con antraciclinas (mitoxantrona) y corticoides (FND). ROFFO de primera línea de linfomas foliculares con RCHVP-IFN vs CHVP-IFN. días 1 al 5 Rituximab 375 mg/m2 x 6 dosis a lo largo del tratamiento * Interferon 4. asociando fludarabina con ciclofosfamida (FC). lo cual puede dificultar el mantenimiento de una adecuada intensidad de dosis y obstaculizar la recolección de células progenitoras ante la necesidad de una consolidación con altas dosis de quimioterapia (autotrasplante de médula ósea) . Obsérvese que no todos los resultados corresponden a tratamientos de primera línea.0001 p < 0.0290 p 0.5 MU 3 x semana x 18 meses (3 MU si la edad es ( 70 años) El estudio randomizado también evidenció ventajas para la rama de la inmunoquimioterapia en tasa de remisión completa y RCu. Más recientemente se agregó rituximab a dichos regímenes (15). El esquema es el siguiente: * * * * * Ciclofosfamida 600 mg/m2IV. día 1 Prednisolona 40 mg/m2VO.0096 p ESQUEMAS CON FLUDARABINA Los esquemas de quimioterapia con nucléosidos análogos también han mostrado su rol en el tratamiento de los linfomas foliculares. En la Tabla 1.0290 92 73 50 63 NR 46 96 75 20 25 NR 26 81 90 41 17 34 29 RC (%) TTP media (mes) 15 SG (%) p Esquema Tratamiento n p Macus 2006 CVP 159 10 p < 0.0001 p 77 83 90 95 74 p 0.10 se resumen los resultados de los estudios randomizados que mostraron la superioridad de la inmunoquimioterapia por sobre la QT convencional: (13. día 1 Doxorubicina 25 mg/m2 IV. sobrevida libre de eventos a tres años (67% vs 46% con una p < de 0. o con ciclofosfamida y mitoxantrona (FCM) por sólo citar a los más utilizados. día 1 Etopósido 100 mg/m2IV.11 se observan los resultados de dichos esquemas.001 p < 0.016 p 87 54 0.300 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.10: Estudios randomizados con inmunoquimioterapia Seguim medio (mes) Rta global (%) 57 53 R-CVP Hiddeman 2005 CHOP R-CHOP Herold MCP 162 205 18 223 96 47 2006 Foussard 2006 R-MCP CHVP-IFN R-CHVP-IFN 105 183 42 175 84 79 67 0. 14) Tabla 1.

4 mg/m2 100 mg IV IV IV IV VO Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 375 mg/m2 25 mg/m2/día 10 mg/m2/día 20 mg/día IV IV IV VO Día 0 Días 1 al 3 Días 1 Días 1 al 5 R-Flu-Cy RITUXIMAB 375 mg/m2 IV FLUDARABINA 25 mg/m2/día IV CICLOFOSFAMIDA 250 mg/m2/día IV (la infusión de ciclofosfamida debe ser posterior a la de fludarabina) Repite ciclos cada 28 días. LeukLym 2004 Forstpointner Blood 2004 n 64 * 73 * 17 40 * 60 * 62 66 76 * Mc Laughlin ASCO 2003 73 * Trat FC FMD FM R-F FCM FCM R-FCM R-FND FND + R post RC (%) 29 67 76 80 77 23 40 92 85 Sobrevida SG a 5 a 55 % SLE 5 años 41% SG a 2 a 92 % SLE media > 40 mess SG 31 m 81% SLE 10 meses SLE 16 meses SLE 3 años 77% SG 3 años 95% SLE 3 años 64% SG 3 años 95% Neut G 3-4 35% 81% 17% 80% 60% 41% 40% * tratamiento de primera línea ESQUEMAS DE INMUNOQUIMIOTERAPIA MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS R-CVP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PREDNISONA Repite ciclos cada 21 días R-CHOP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Repite ciclos cada 21 días R-FND RITUXIMAB FLUDARABINA MITOXANTRONA DEXAMETASONA Repite ciclos cada 28 días.4 mg/m2 40 mg/m2 IV IV IV VO Día 0 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1. Cancer 2004 Tsimberidou A.1 a 0. c/ 28 d.11. múltiples estudios randomizados mostraron la ventajas del uso del rituximab asociado a quimioterapia estándar por sobre la quimioterapia sola (14. 16) . Blood 2002 Zinzani. CLORAMBUCILO + RITUXIMAB RITUXIMAB 375 mg/m2 CLORAMBUCILO 0. Ann Oncol 2000 Czuczman.5 mg/kg/día IV VO Día 0 Días 1 al 3 Días 1 al 5 Día 0 Días 1 a 10. JCO 2005 Santini. En síntesis. Resultados de esquemas con fludarabina Autor Tam C. 375 mg/m2 750 mg/m2 1.HEMATOLOGIA 301 Tabla 1.

Ellos son el FLIPI al momento de la recaída. Aparentemente el beneficio en la sobrevida que provocaría el interferón. Hasta hace algunos años se consideró como una alternativa válida para los pacientes en primera remisión completa.302 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Una vez obtenida la respuesta con el esquema de rescate elegido. Existen ciertos factores predictores de sobrevida libre de progresión en la recaída.000 U/mes) . la transformación histológica. la edad. Los radioinmunoconjugados han sido utilizados como tratamiento de rescate (incluso en recaídas post trasplante autólogo de médula ósea) y en estrategias de consolidación. a fin de evitar una excesiva dosis de irradiación sobre el tejido hematopoyético o sobre el riñón izquierdo. dicha respuesta es difícil de mantener en el tiempo. Son anticuerpos monoclonados ligados a isótopos radioactivos tales como el I 131 o el Ytrio 90. no existiendo hasta la fecha evidencias suficientes para considerar la superioridad de alguno de estos esquemas por sobre los otros. pero sin impacto en la sobrevida global. el número de áreas nodales afectadas. 19) MANTENIMIENTO EN LINFOMAS FOLICULARES Las diversas modalidades de mantenimiento utilizadas en los linfomas foliculares han tenido por objetivo mantener la remisión obtenida con el tratamiento quimioterápico y postergar la progresión. Más recientemente. La inmunoquimioterapia se constituye en el estándar para el tratamiento de primera línea de los linfomas foliculares en estadios avanzados y con indicación de inicio de tratamiento ESTRATEGIAS DE CONSOLIDACION EN PACIENTES EN PRIMERA REMISION Si bien es relativamente fácil obtener altas tasas de respuesta con el tratamiento inicial en los linfomas foliculares. y no presente infiltración masiva de médula ósea o compromiso extenso de bazo. las cifras de LDH y de hemoglobina. se requiere que el paciente tenga una adecuada reserva medular. 18. De allí que se haya intentado hallar estrategias de consolidación para estos pacientes una vez obtenida la remisión. la presencia de enfermedad voluminosa. no había diferencias significativas en la sobrevida global dada la mayor incidencia de síndromes mielodisplásicos y leucemias agudas secundarias en la rama de las altas dosis. las cuales se discutirán más adelante.000. Idealmente un tratamiento de mantenimiento debe mantener la calidad de vida con mínima toxicidad o sin ella. a la consolidación con dosis altas de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica. R-MCP y el R-CHVP-alfa IFN. En algunos casos. Algunos de estos esquemas mostraron beneficio en la sobrevida libre de progresión en comparación con la rama de pacientes que sólo eran observados. el estado funcional. utilizando diversos regímenes de quimioterapia inicial y distintos esquemas de interferón. la presencia de síntomas B. la respuesta obtenida con el tratamiento de rescate y la duración de la respuesta al tratamiento de primera línea. Dichas estrategias posteriores comprenden modalidades de consolidación (radioinmunoconjugados o trasplante de médula ósea en sus diversas modalidades: auto. Los trabajos demostraron que si bien se obtenían cifras de sobrevida libre de enfermedad más prolongadas en la rama de trasplante. dichos mantenimientos pueden mejorar la calidad de la respuesta obtenida (ej lograr la RC en pacientes en respuesta parcial) y controlar la enfermedad mínima residual disminuyendo o retrasando la necesidad de subsecuentes líneas de quimioterapia. Para su uso con un adecuado margen de seguridad. se observa cuando éste es utilizado junto con la quimioterapia de inducción y con dosis altas (dosis acumulada de más de 36. prolongando la sobrevida Históricamente ello se ha intentado en primer lugar con quimioterapia (ejemplo: mantenimiento con BCNU/CFM/vincristina/prednisona o mantenimiento con clorambucilo). el interferón fue propuesto como tratamiento de mantenimiento una vez obtenida la respuesta con quimioterapia. El meta-análisis de diez estudios randomizados sobre 1922 pacientes. ha mostrado resultados discrepantes. sobreviniendo la recaída luego de un período variable. TRATAMIENTO DE LINFOMAS FOLICULARES EN RECAIDA La recaída constituye hasta la fecha un evento habitual en la evolución del linfoma folicular. R-CHOP. En nuestro país se encuentra disponible el ibritumomab tiuxetan (asociado a Ytrio 90). alogénico y de intensidad reducida) o estrategias de mantenimiento. De allí que se intentaron estrategias de mantenimiento. ROFFO Dichas ventajas se observaron con varios regímenes tales como el R-CVP. se planteará la estrategia posterior a fin de poder mantener dicha respuesta el mayor tiempo posible y evitar recaídas ulteriores. respectivamente (17.

Blood 2006 Fostpontner. pudiendo ser administrado en el paciente ambulatorio. Existen diversos esquemas y modalidades de mantenimiento: * Una dosis semanal x 4 semanas. Blood 2004 Grupo de estudio Minni Pearl SAKK 35/98 Minni Pearl ECOG 1496 EORTC 20981 GLSG Fase estudio Fase II Fase III Fase II Fase III Fase III Fase III Línea 1 1 /2 2 1 2 2 Inducción Rituximab Rituximab RItuximab CVP CHOP +/-R FCM +/. 25). la autoridad regulatoria argentina ha aprobado los tratamientos de mantenimiento con rituximab luego de segunda línea de quimioterapia o ulterior. 22. como después de QT o inmunoquimioterapia. parece ser más marcado en los pacientes con alta carga tumoral inicial y con enfermedad mínima residual post QT de inducción. parecen mostrar beneficio en las cifras de sobrevida libre de progresión para la rama de mantenimiento.R N ptes manten (total) 36 (62) 151(202) 90 (114) 322 (401) 334(465) 184 (244) Los resultados de los trabajos randomizados que han comparado observación vs mantenimiento con rituximab. Blood 2002 Guielmini. No obstante a la fecha de redacción de estas pautas. por lo que resultan factibles tratamientos con largos intervalos entre dosis. El beneficio se observa en todos los subgrupos pronósticos del FLIPI. año Hainsworth. agregando toxicidad (riesgo de mielodisplasias y neoplasias secundarias en el caso de la quimioterapia) y con alta tasa de abandono de tratamiento por efectos adversos (en el caso del interferón) MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB La base racional para el uso del rituximab en estrategias de mantenimiento se basa en su mínima toxicidad aguda y la ausencia de toxicidad acumulativa significativa a largo plazo. Puede ser utilizado dada la persistencia de expresión del CD 20 en las recaídas de estos linfomas. Tratamientos de mantenimiento con Rituximab Autor. así como si la prolongación de la sobrevida libre de eventos implica prolongación de la sobrevida global. los esquemas de mantenimiento con quimioterapia y con interferón.HEMATOLOGIA 303 En síntesis. Dicha prolongación de la sobrevida libre de enfermedad sería independiente del esquema de inducción ultilizado previamente. hasta 5 años (mantenimiento largo) * Una dosis cada 3 meses x 2 años (es el esquema de mantenimiento aprobado en nuestro país) . 23. Blood 2004 Hainsworth. 21. Blood 2005 Van Oers. JCO 2005 Hochster. 24. es decir no se haya aprobado aún para pacientes en primera remisión completa. teniendo la ventaja de su prolongada vida media.12 se resumen las características de los diversos estudios donde el rituximab fue utilizado como estrategia de mantenimiento luego de quimioterapia de primera línea o ulteriores (20. no han mostrado beneficio en la sobrevida global ni en la calidad de vida. En los próximos años se deberá definir el rol de los tratamientos de mantenimiento como consolidación en primera remisión. repetidas cada 6 meses por dos años * Una dosis cada 2 meses x 4 dosis * Una dosis cada 2 meses. tanto en pacientes que habían sido tratados con monoterapia con rituximab.12. El beneficio parece observarse luego de obtenida la respuesta con quimioterapia de primera línea como líneas ulteriores. En la Tabla 1. si bien en algunos de los estudios. Tabla 1. y se ha observado tanto en pacientes que habían alcanzado RC como RP con el tratamiento quimioterápico de inducción.

las células B están virtualmente ausentes y no existen células secretoras de inmunoglobulinas. Se caracterizan por presentar una mayor citotoxicidad celular mediada por anticuerpos y una superior inducción de muerte celular directa. Los resultados del trasplante alogénico no mieloablativo en linfomas foliculares son aún muy preliminares. En todos los esquemas de mantenimiento utilizados no se observó incremento significativo en la toxicidad. Los efectos adversos descriptos incluyen: neutropenia. así como menor incidencia de efectos tardíos y la más rápida recuperación hematológica con menor incidencia de infecciones. En modelos animales de linfomas no Hodgkin. especialmente por la toxicidad tardía. y que el 95 % de los pacientes mantienen un nivel mayor de 25 mg/ml con por lo menos tres dosis al año. Durante los últimos años se han intentado mejorar los resultados obtenidos con el rituximab y es así que han surgido nuevas generaciones de anticuerpos monoclonales. Quedan aún muchos interrogantes por dilucidar en el futuro. El rol de trasplante autólogo en los linfomas foliculares sigue siendo controversial. bevacizumab. El rol del trasplante alogénico de intensidad reducida deberá ser definido en los próximos años.13 . aumentar los mecanismos de muerte celular directa. constituyéndose en una estrategia potencialmente atrayente pero aún experimental. ROL DEL TRASPLANTE EN EL TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS FOLICULARES El trasplante de médula ósea en sus diversas modalidades ha sido utilizado en el tratamiento de los linfomas foliculares. con menor mortalidad vinculada con el procedimiento. De todos ellos el más utilizado ha sido el autotrasplante de médula ósea. Dicha modalidad de trasplante se caracteriza por su menor toxicidad. la carga tumoral.304 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Es así como existen anticuerpos de segunda y de tercera generación. Ello lo convierte en una estrategia aplicable a una población de pacientes que por su edad y/o comorbilidades no eran considerados candidatos para el trasplante alogénico convencional o mieloablativo. Durante las administraciones frecuentes de rituximab (semanales). vacunas antiidiotipos. linfocitopenia de linfocitos B. Las estrategias para mejorar los resultados han apuntado a aumentar la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos. aumentar la citotoxicidad dependiente de complemento. tales como el número de líneas previas de tratamiento. reiniciando el rituximab al producirse la recuperación de los recuentos. La mayor parte de los trabajos publicados corresponden a estudios con bajo número de pacientes y no son trabajos randomizados (salvo el estudio CUP). mientras que durante los tratamientos de mantenimiento con dosis más espaciadas de rituximab. En presencia de neutropenia se sugiere suspender el tratamiento con rituximab con recuento de polimorfonucleares menor de 500 y considerar el uso de factores estimulantes de colonias. ROFFO Todos los esquemas se basan en la evidencia que se requiere un nivel sérico mínimo de 25 mg/ ml de rituximab para la actividad clínica. tales como el esquema y la duración óptima del tratamiento de mantenimiento. la contaminación del inóculo y la positividad del bcl-2 en el post trasplante. totalmente humanizados. con menor citotoxicidad dependiente de complemento que el rituximab. Existen diversos factores que influyen en la evolución del mismo. la quimiosensibilidad. y el rol de la combinación con otras drogas (interferón. El número de células B se reestablece entre 4 a 6 meses del final del tratamiento de mantenimiento. descenso de las inmunoglobulinas séricas. con una incidencia de 5 a 15 veces mayor de síndrome mielodisplásico. los resultados preliminares parecen mostrar una eficacia superior al rituximab. sin un impacto significativo en la sobrevida. plaquetopenia. En general los resultados demuestran que el trasplante autólogo prolonga la duración de la remisión. como se observa en la Tabla 1. alterar el perfil farmacocinético y humanizar o modificar la estructura del anticuerpo. etc). infecciones y reactivación de hepatitis virales. Khouri presentó en el ASH del 2006 los lineamientos de las indicaciones del trasplante en linfomas foliculares. se observan escasas células B detectables y los niveles de células secretoras de inmunoglobulinas resultan similares al normal.

De Stéfano G. Colombat P. BIBLIOGRAFIA 1. Brousse N. Belch A. Gallea G. Colombat P. Blodd 2005. White C. Mabthera (rituximab) plus cyclophosphamide. Imrie K. 97: 101-106) 5. Bertolini F. No queda clara la causa de dicho comportamiento agresivo.. Blood 2001. Grillo López A. 28% a los 10 años y 37% a los 15 años). Treatment of patients with low grade B cell . Linfomas Foliculares en Pautas de Diagnóstico y Tratamiento del Instituto de Oncología «Angel H. De hecho los linfomas foliculares grado 1 y 2 sólo se transforman si tienen un FLIPI alto.. 105: 1417-1423 7. 123: 271-277 6. incrementándose a lo largo de los años de evolución (17% a los 5 años. En general se acepta que no habría posibilidades de transformación histológica más allá de los 16 años de evolución. si el mismo depende de una respuesta inmune deficiente del huésped o de la presencia de algún evento genético crítico * 60 a 65% restante corresponde a los linfomas foliculares de lenta progresión. Zerga M. 104: 1258-1265. Blood 2004. 108. Laszlo D. Blood 2006.. Zerga M. Eds. et al. Linfomas Foliculares En «Manual de Oncohematología. considerando las diversas posibilidades de evolución del grupo global de los linfomas foliculares se puede afirmar que: * 20 a 30% de casos se comportarán como linfomas foliculares de lenta progresión sin capacidad de transformación * 5 a 10% de casos corresponden a linfomas foliculares con comportamiento clínico agresivo desde el inicio.. Rituximab (anti CD 20 monoclonal antibody) as single first-line therapy for patients with follicular lymphoma with a low tumor burden: clinical and molecular evaluation. sitios de marcada heterogeneidad o avidez intensa en el PET/TC) * aparición de síntomas B Cuando se sospecha transformación histológica se sugiere confirmación anatomopatológica de la misma. ya sea un linfoma difuso de células grandes o un linfoma de Burkitt) Se calcula que el riesgo global de transformación es del 16 al 60%. et al. cap 4: 49-59 2.. Sánchez Avalos J. Czuczman M. et al. Roy P. Imrie K. Chlorambucil in combination with induction and maintenance rituximab is feasible and active in indolent non Hodgkin´s lymphoma. abs 481 8. Solal Celigny P. o histológica (convertirse a un patrón de crecimiento difuso. Follicular lymphoma international prognostic index. Marcus R. y que se asociaría a la producción de nuevos eventos genéticos (6q-. Moreno A.13. La transformación histológica debe ser sospechada frente a ciertas circunstancias tales como: * elevación de la LDH * progresión desproporcionada de una localización * desarrollo de enfermedad extranodal * cambios en los estudios metabólicos (ejemplo: aumento de captación del galio respecto del basal. Martinelli G. +7. et al. Caffaro MJ. Zerga M. con un riesgo de transformación que se calcula en 2 a 3 % por año. Roffo». 2009. +8. et al. De hecho. sin riesgo de transformación. vincristine adn prednisone (CVP) chemotherapy improves survival in previously untreated patients with advanced follicular non-Hodgkin´s lymphoma. 2008 3. Las neoplasias linfoides». etc) La transformación de los linfomas foliculares puede ser citológica (de grado 1 ó 2 pasar a grado 2 ó 3). Solal-Celigny P.. et al.. +18q. Indicaciones del trasplante de MO en linfomas foliculares TAMO Allo TMO no mieloablativo Primera recaída quimiosensible Recaída avanzada Luego de falla al TAMO Impacto aún no conocido Enfermedad refractaria en pacientes jóvenes Asociado a mayor mortalidad Allo TMO convencional TRANSFORMACION HISTOLOGICA EN LOS LINFOMAS FOLICULARES Constituye un evento intrínseco en la biología de la enfermedad. Son factores predictores de transformación el grado citológico 3 y el FLIPI alto. 4.HEMATOLOGIA 305 Tabla 1.. CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first line treatment for advanced follicular lymphoma. Cugliari S. Tartas N. Br J Haematol 2003. Marcus R. La transformación implica la evolución clonal con adquisición de mutaciones genéticas adicionales.

J Clin Oncol 2002. McLaughlin P. 99: 706-714 14. Kneba M. Maintenance therapy with rituximab leads to a significant prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab. Davis T.H. et al. 108: 1504-1508 15. Randomized controlled trial of yttrium-90 labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immutherapy for patients with relapsed of refractory low grade. et al. Semin. Shaffer D. Buske C. Czuczman M. 23. 19: 3918-3928 20. Witzig T. White C.. Dreyling M.. Grillo López A. Press O el al. et al. fludarabine. doxorrubicine. et al. et al. Schmitz S. Rituximab in combination with CHOP or fludarabine en low grade lymphoma. Cogliatti S. Oncol.. Mohr A. Blood 2006. 12. 2002. J Clin Oncol 2005. Trelle S.. Klasa R. Zelenetz A. Forstpointner R. mitoxantrone. J Clin Oncol 2001. Dreyling M. Buske C. abs 352 11.Fallon A. et al. Blood 204. Frontline therapy with rituximab added to the combination of clycophosphamide. J Clin Oncol 2000. et al. Hainsworth J. Immunochemotherapy with rituximab and overall survival in patients with indolent or mantle cell lymphoma: a systematic review and metaanalysis. A randomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network... Dreyling M. Czuczman M. cyclophosphamide. et al.. 20: 2453-2463 19.. Gordon L. Prolonges treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x 4 schedule. J Clin Oncol 2002.. 29:36-40 10... Flinn I. and mitoxantrone (R-FMC) in patients with recurring and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Rodríguez M. et al. et al. Combined inmunochemotherapy (R-CHOP) signifficantly improves time to treatment failure in first line therapy of follicular lymphoma. et al. vincristine and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome of patients with advanced stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective study of the German Low Grade Lymphoma Study Group.. et al.S. Van Oers M. vincristine. 17: 268-276 9.. Dreyling M. Litchy S. 108. Oncol. Results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG).... Front-line combined inmuno-chemotherapy (RCHOP) significantly improves the time to treatment failure and overall survival in elderly patients with advanced stage follicular lymphoma. Rituximab anti CD 20 monoclonal antibody therapy in Non Hodkin´s lymphoma: safety and efficacy of re treatment. Schulz H. Rituximab as first line and maintenance therapy for patients with indolent non Hodgkin´s lymphoma. Kneba M. Burris H. et al. 102 (11). Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenance therapy versus re-treatment at progression in patients with indolent nonHodgkin´s lymphoma. Unterhalt M.. Mohr A. doxorrubicin. Blood 2005: 106.. Kaminsky M. Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy in patients with rituximabrefractory follicular non Hodgkin´s lymphoma. et al. Fallon A. 108: 40034008 23.. Hiddeman W.. Hagemeister F. 20: 4261-4267 24. Blood 2006. Rituximab in combination with CHOP or fludarabine en low grade lymphoma.B. Blood 2003.results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group. 1088-1095 25. Hainsworth J. follicular. Lengfelder E. Blood 2006.. Blood 2006... 37253732. Forstpointner R. 108: 3295-3301 22. et al. Cabanillas F.. Bohlius J.. 2002. Hoster E. and prednisone (R-CHOP) with respect to treatment outcome. 29:36-40 17. Ghielimini M. Semin Oncol 2000: 27: 37-41 16. J Clin Oncol 2002. Hiddeman W. and dexamethasone combined with rituximab in the treatment of stage IV indolent lymphoma. Litchy S. The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) separates lymphoma treated frontline with rituximab and the combination of cyclophosphamide. Mrcus R.A. Semin.. Safety of fludarabine. J Clin Oncol 1999. Rituximab maintenance improves clinical outome of relapsed/resistant follicular non Hodgkin´s lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. or transformed B cell non-Hodgkin´lymphoma. 20: 3262-3269 18.. Witzig T. J Natl Cancer Inst 2007.S. ROFFO lymphoma with the combination of chimeric anti CD 20 monoclonal antibody and CHOP chemotherapy. Gordon L.306 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. 103: 4416-4423 .. abs 482 13.. Pivotal study of iodine I 131 tositumomab for chemotherapy-refractory low grade or transformed low grade B cell non Hodgkin´s lymphoma. 18: 3135-3143 21.

La estadificación del linfoma del manto no difiere de la estadificación utilizada en otros linfomas no Hodgkin. Estos pueden incluir desde dolor local por agrandamiento ganglionar. se recomienda su realización al finalizar el tratamiento para confirmar la remisión completa.HEMATOLOGIA 307 OTROS SUBTIPOS HISTOLOGICOS DE LINFOMAS NO HODGKIN LINFOMA DE MANTO EPIDEMIOLOGIA Representa un subtipo infrecuente. CUADRO CLINICO Los síntomas B se presentan en el 30 % de los pacientes. mama. abdomen y pelvis resultan mandatorias. También suelen observarse síntomas dependientes de las localizaciones. Es decir que presenta las peores características de los linfomas indolentes y de los agresivos. Por ello. la cual no ha cambiado sustancialmente con los diversos tratamientos. El linfoma del manto se puede presentar con compromiso colónico bajo la forma de poliposis linfomatosa. si bien presenta algunas peculiaridades. mientras que el resto se distribuyen entre los subtipos de bajo y alto riesgo. El linfoma del manto fue identificado como un subtipo particular de linfoma no Hodgkin (LNH) en el año 1992. tanto la sangre periférica como la médula ósea deben ser cuidadosamente examinadas para descartar la presencia de células malignas. pero que tiende a la recaída. síntomas gastrointestinales por afectación del tubo digestivo y/o esplenomegalia. etc. dado su curso clínico agresivo es hoy considerado un subtipo agresivo. pulmón. aproximadamente del 5 al 7% de los linfomas no Hodgkin. piel. y para la infusión de quimioterápicos por vía intratecal. Por ello la videocolonoscopía debería ser considerada una exploración de rutina en este tipo de linfoma. En la variante blastoide del linfoma del manto se debe efectuar punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (descartar compromiso meníngeo). esplénica (50%) y del anillo de Waldeyer. con afectación de la médula ósea mayor del 60 %. Una revisión retrospectiva del SWOG publica una sobrevida global a 10 años del 8 %. La endoscopía alta puede ser de utilidad en casos seleccionados. con una sobrevida media de 3 a 4 años. Dicho porcentaje de afectación de sangre periférica es mayor si se lo busca por citometría de flujo Menos frecuentemente se observa compromiso de otros órganos extranodales tales como parótidas. si bien inicialmente era considerado un linfoma indolente. del tracto gastrointestinal (30% de linfomatosis polipoidea por videocolonoscopía) y de sangre periférica (30%). El compromiso extranodal es muy frecuente (80%). dado que es incurable al igual que los primeros. Por ello. Como se mencionó previamente. y presenta un rápido crecimiento al igual que los últimos. El 55 % de los pacientes presentan un IPI de 2-3. Si la misma no hubiese sido efectuada al diagnóstico. con una relación hombre/mujer de 3/1. el linfoma del manto es una enfermedad sistémica con frecuente compromiso de la médula ósea. . Constituye un subtipo particular caracterizado por la discordancia entre su aspecto histológico de bajo grado y su comportamiento clínico agresivo con frecuente refractariedad terapéutica. tracto gastrointestinal y expresión leucémica. e incorporado en la clasificación de los LNH en 1997. La mayoría de los pacientes (80 a 90%) se presentan en estadios avanzados con afectación nodal (80%). por compresión por grandes conglomerados ganglionares retroperitoneales. Las TC de tórax. Se trata de una enfermedad sensible a la quimio y a la radioterapia. y síntomas génitourinarios. La edad media en la presentación es de 60 años y es un poco más frecuente en el sexo masculino.

El diagnóstico de linfoma del manto sólo basado en el compromiso medular suele no ser recomendable INMUNOFENOTIPO Gracias al aporte de las técnicas complementarias de diagnóstico tales como la inmunohistoquímica. la cual sería solo nuclear. * Las variantes blastoides suelen tener alta expresión de Ki 67 o MIB 1 * Puede haber un componente prominente de células foliculares dendríticas (CD 21+. Estas células pueden simular los linfocitos pequeños. En dicha traslocación. La ciclina D 1 sería necesaria pero no suficiente para que se desarrolle un linfoma del manto. la citometría de flujo. Las variantes blastoides siempre muestran un patrón de crecimiento difuso. El compromiso de la médula ósea puede mostrar diferentes patrones. El significado de la existencia de linfomas del manto ciclina D1 negativos y de la presencia de otros procesos linfoproliferativos con la traslocación (11. siendo éste último el más frecuente * Patrón zona del manto: en él las células neoplásicas sólo se expanden en la zona del manto folicular. El inmunofenotipo típico del linfoma del manto es el siguiente: * Antígenos de células B: CD 19. lo cual lleva a la sobre-expresión de la ciclina D1. Este constituye un hallazgo característico.308 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. la citogenética y la biología molecular. si bien puede presentar resultados falsos negativos. y clínicamente se caracterizan por su tendencia al compromiso del SNC. Las células neoplásicas forman nódulos que remedan folículos linfoides * Patrón difuso: caracterizado por la pérdida total de la arquitectura ganglionar normal. el locus de la ciclina D1 del cromosoma 11 se yuxtapone con el locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina del C 14. Dicha traslocación es detectable por técnicas citogenéticas convencionales (70%) y por FISH (100%). con la traslocación (11. La hibridización in situ por fluorescencia (FISH) puede ser de utilidad para el diagnóstico en los casos en los que la inmunohistoquímica no demuestre la positividad de la ciclina D 1.14) es controversial. CD 22. La ciclina D1 está involucrada en el control del ciclo celular en la fase G1 y no se expresa normalmente en los linfocitos. el comportamiento agresivo y la sobrevida corta. El diagnóstico puede ser establecido en base a los hallazgos anatomopatológicos en combinación con la inmunohistoquímica. nodular y difuso. pero en estos casos el punto de rotura en el gen de la cadena pesada de la Ig sería diferente. Se han descrito unos pocos casos de linfomas del manto verdaderamente ciclina D1 negativos. el linfoma del manto puede ser distinguido de otros linfomas difusos de células pequeñas con los cuales era confundido hasta hace unos años. dado que se observan mutaciones adicionales en más del 90% de los casos. y los linfocitos de citoplasma pálido y más abundante del linfoma B de la zona marginal. ROFFO ANATOMIA PATOLOGICA MORFOLOGIA La característica citológica es la presencia de linfocitos de pequeño a mediano tamaño.14). pueden ser de utilidad en el diagnóstico de certeza. con predominio de cadenas livianas lambda y positividad del bcl2 * CD 5 +. CD 35+) CITOGENETICA Y ESTUDIOS MOLECULARES En los casos con ciclina D1 negativa. Se trataría de un subgrupo de mejor pronóstico con mayor sobrevida * Patrón nodular: en este patrón no existen los centros germinales normales. 14) detectable por FISH y con expresión de ciclina D 2 y D 3. CD 23 neg (en raros casos puede ser CD 23 +). Los ganglios linfáticos pueden mostrar tres patrones de compromiso: patrón zona del manto. FMC 7+ * Ciclina D 1 nuclear +.14). CD 10 neg. In vivo. Ig M de superficie con o sin Ig D fuertemente positiva. de aspecto monótono. CD 20. o disminuyen la expresión de p 27. redondos y de cromatina densa del linfoma de pequeños linfocitos/LLC. la isoforma «a» jugaría un rol más importante que la isoforma «b». con núcleos grandes clivados con nucléolos prominentes. una variante blastoide clásica con células tipo linfoblastos con cromatina dispersa y alto índice mitótico. Algunas son mutaciones que inactivan a genes controladores del ciclo celular tales como p16 y p17. los hallazgos citogenéticos mostrando la traslocación (11. La ciclina D1 «a» tiene una localización nuclear y citoplasmática y sería menos oncogénica que la isoforma D1 «b». Desde el punto citológico se reconoce una variante común y dos variantes blastoides. Asimismo. con núcleo de contorno irregular y cromatina condensada sin nucléolos evidentes. y una variante blastoide pleomórfica con linfocitos heterogéneos. La ciclina D 1 existe en dos isoformas «a» y «b». o inactivan el gen ATM . existen algunos mielomas con la traslocación (11.

Los factores adversos patológicos incluyen: el compromiso de sangre periférica. los niveles bajos de p27. el linfoma del manto no presenta un curso clínico indolente. Ningún tratamiento estándar ha sido capaz de prolongar la sobrevida Con los esquemas de poliquimioterapia se obtienen por lo general tasas de respuesta global del 40 al 90%. Pero asimismo. Los resultados son superiores cuando el esquema es utilizado en la primera línea de tratamiento. con remisiones completas del 20 al 30%. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS (III y IV) La inmensa mayoría de los pacientes con linfoma del manto se presentan con estadios avanzados y requieren tratamiento sistémico. con una tasa de remisión completa de 7% vs 34%. alternando entre dos combinaciones de quimioterápicos cada 3 semanas: dosis hiperfraccionadas de ciclofosfamida con mesna. con alta proporción de inactivación de p 16 y p 53. el aumento de la beta 2 microglobulina. seguido de mantenimiento con rituximab (4 dosis cada 6 meses por . TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES (I y II) Sólo un 10 a 15% de los pacientes se presentan en estadios localizados de la enfermedad. Algunos autores han demostrado excelentes resultados con este esquema sin consolidación con autotrasplante o HyperCVAD modificado (sin fase B de metotrexate y citarabina). éste último involucrado en la reparación de la doble cadena del DNA La variante blastoide se asocia a un mayor número de anomalías citogenéticas. con sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 43% y sobrevida global del 77%. doxorrubicina y dexametasona. la mutación del p 53. En ellos estaría recomendado el tratamiento combinado de quimioterapia (o inmunoquimioterapia) y radioterapia con 30 a 36 Gy en campo comprometido. el linfoma del manto es incurable con tratamiento convencional. Al igual que muchos linfomas indolentes. la esplenomegalia. seguidos de una segunda randomización a TAMO en los menores de 65 años o mantenimiento con interferon. Estos porcentajes de respuesta se incrementarían con el agregado del rituximab al esquema (RC y RCu de 87%. pero no modifican la sobrevida de los pacientes. originado en el MD Anderson Cancer Center para linfomas muy agresivos y LLA. En cambio la edad y el mal performance status resultan de mayor utilidad. Consiste en 8 ciclos de tratamiento. vincristina. La tasa global de respuesta fue de 75 vs 94% (CHOP vs R-CHOP). pero sin diferencias en sobrevida libre de progresión y sobrevida global (77% a los 2 años) * Quimioterapia agresiva o HyperCVAD/M-A: Dicho esquema. la sobrevida libre de progresión a 5 años fue del 46 % y la sobrevida global del 70%. y la presencia de más de 5 aberraciones cromosómicas. aumento de la incidencia de tetraploidías y alta incidencia de anomalías centroméricas (especialmente en la variante blastoide pleomórfica) La formas leucémicas del linfoma del manto se asocian a pérdida del 8q PRONOSTICO El IPI suele no reflejar claramente el pronóstico de estos pacientes. * Quimioinmunoterapia: o CHOP vs R-CHOP: Lenz y colaboradores compararon en un estudio randomizado 6 ciclos de CHOP vs 6 R-CHOP en 122 pacientes vírgenes de tratamiento. la variante blastoide. y una duración de respuesta de 8 a 12 meses. dado que presenta sobrevida libre de eventos y sobrevida global más corta que otros linfomas agresivos. ha sido utilizado en linfoma del manto resultando en una prolongación de la sobrevida. con mortalidad relacionada con el tratamiento y aparición de síndromes mielodisplásicos y leucemia aguda mieloblástica secundarias. El FLIPI resulta más predictivo que el IPI Los factores adversos clínicos incluyen: el estadio avanzado. TRATAMIENTO DEL LINFOMA DEL MANTO El linfoma del manto comparte las peores características tanto de los linfomas indolentes como de los agresivos. Los esquemas que incluyen antraciclinas permiten obtener tasas de remisiones completas 10 a 20% más altas que los esquemas que no las incluyen. El esquema tiene toxicidad. En una serie retrospectiva de 26 pacientes con estadios IA y IIA de linfoma del manto. con 8% de mortalidad. El esquema muestra una tasa global de respuesta del 94% con 38% de remisiones completas. alternando con citarabina y metotrexate.HEMATOLOGIA 309 localizado en el 11q22. con sobrevida global a 3 años del 81%). No existe hasta el momento un tratamiento que pueda ser considerado estándar para este tipo de linfoma. el alto índice de proliferación. la anemia y la linfocitosis.

* Trasplante alogénico mieloablativo: luego de su utilización inicial. R-CHOP. Los esquemas tipo CHOP like permitieron obtener tasas de RC del 32% con 23% de no respondedores (enfermedad estable o progresión de enfermedad).310 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. R-CHOP 14. Los resultados son superiores en los pacientes en los cuales el trasplante ha sido usado como consolidación una vez obtenida la primera remisión completa (sobrevida global del 88% a 2 años y de 65% a 5 años) El grupo europeo de tratamiento del linfoma del manto ha publicado los resultados de un estudio aleatorizado. los pacientes sometidos a TAMO mostraron mejores tasas de sobrevida libre de progresión a 3 años (54% vs 25%). pero con una mortalidad relacionada al procedimiento a 2 años del 24% * Radioinmunoquimioterapia Ha sido propuesta para pacientes no elegibles para TAMO y también como condicionamiento pre TAMO. con sobrevida libre de progresión a 2 años del 59% y sobrevida global del 77%. sólo discretamente inferiores a las cifras obtenidas con el HyperCVAD/ M-A original. resultando en una sobrevida similar a la del autotrasplante de médula ósea * Trasplante alogénico no mieloablativo (mini allo): este procedimiento supone una reducción de la mortalidad relacionada con el trasplante. la recaída es frecuente luego de una período promedio de 15 a 18 meses. aparentemente no aumentaría la duración de la remisión (14 vs 12 meses) pero mejoraría la proporción de pacientes en remisión a los 2 años (45% vs 9%). En comparación con la rama de mantenimiento con IFN. o El Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha propuesto para el tratamiento de primera línea del linfoma del manto el uso de CHOP-14 seguido del esquema ICE. el TAMO ha sido propuesto con el objetivo de aumentar la duración de la remisión y por ende prolongar la sobrevida. Se ha reportado una tasa de RC del 80% con sobrevida libre de progresión a 5 años del 58% y sobrevida global del 83% En síntesis. Maris y colaboradores han reportado los resultados en 33 pacientes recaídos (casi la mitad de ellos con antecedentes de TAMO). doxorrubicina) + rituximab: permitió obtener tasas de remisión completa del 92%. ciclofosfamida. ICE No obstante. con o sin rituximab. Usado en 4 dosis semanales a los 3 y 9 meses. el rol del mantenimiento con rituximab en el linfoma del manto. pero aún no queda claro cual es el régimen óptimo de quimioterapia de inducción. sobrevida libre de progresión a 2 años del 60 % y sobrevida global del 65%. La serie retrospectiva más extensa incluye 195 pacientes con una sobrevida global a 2 años del 76% y a 5 años del 50%. . fludarabina. mitoxantrona). por lo cual resulta una estrategia promisoria. en pacientes recaídos. Es incierto aún. * Mantenimiento con rituximab El rol del mantenimiento con rituximab en el linfoma del manto es controversial. a pesar de la respuesta inicial. actualmente es poco usado dada la alta mortalidad relacionada con el procedimiento. y posterior consolidación con TAMO. que fueron tratados con mini-allo (relacionados y no relacionados). pero sin mejoría significativa en la sobrevida global a 3 años (83% vs 77%). prednisona. luego de RFCM (rituximab. varios esquemas de primera línea han mostrado significativa actividad. de allí que en los pacientes que hayan alcanzado la remisión completa con QT de primera línea se recomienda la consolidación con altas dosis de QT seguidas de rescate de células madre de MO (autotrasplante de MO) * Trasplante autólogo de médula ósea Dado que el linfoma del manto es una enfermedad quimiosensible pero con rápidas recaídas. con una tasa de RC del 75%. TRATAMIENTO DEL LINFOMA DEL MANTO RECAIDO El tratamiento de elección para los pacientes recaídos debe aún ser definido Se han utilizado diversos esquemas de rescate (combinados o no con rituximab): * ESHAP * ICE * MINE * Fludarabina + ciclofosfamida * Fludarabina + mitoxantrona + ciclofosfamida. o Dosis ajustadas de EPOCH (etopósido. tales como el R-HyperCVAD. Los resultados de varios grupos muestran el beneficio de utilizar el TAMO en primera remisión. el esquema de condicionamiento y la necesidad de la purga in vivo de las células progenitoras mediante rituximab. vincristina. ciclofosfamida. Dicho protocolo (modificación de Kahl y colaboradores) ha obtenido tasas de RC y RCu del 77%. ROFFO dos años) en los pacientes respondedores. en el cual 122 pacientes con diagnóstico de linfoma del manto que hubiesen respondido a regímenes de inducción tipo CHOP (25% de ellos con rituximab) fueron randomizados en dos ramas: TAMO vs mantenimiento con IFN. R-EPOCH.

4. el bendamustine o la combinación de rituximab + talidomida. dicha droga ha sido utilizada en combinación con dexametasona. Los pacientes refractarios. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de CITARABINA) Ciclos cada 21 días (*) Dosis de CITARABINA se ajusta en pacientes mayores de 60 años a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 . Comenzar 1 hora antes de la ciclofosfamida y finalizar por lo menos 12 hs después de última dosis de CFM FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. La sobrevida global a 1 año fue del 69% Luego de estos resultados con monoterapia con bortezomib en el linfoma del manto recaído. El estudio de fase II. y que aún no se encuentra disponible en nuestro medio. 3. Días 1 al 3 (6 dosis) 50 mg/m2 IV Día 4. mostrando buenos resultados en pacientes con linfoma del manto recaído no candidatos a estrategias más intensivas por edad o comorbilidades. rituximab y altas dosis de citarabina.4 mg/m2 100 mg El bendamustine. 800 mg/m2 IV (en 22 hs) 3000 mg/m2 IV (en 2 hs) c/12 Días 2 50 mg IV c/6 hs empezando 12 hs después del Día 0 seguido por Día 1 y 3 (4 dosis) 15 mg VO c/6 hs x 8 dosis FILGRASTIM hasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Gotas oftálmicas con dexametasona Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. multicéntrico denominado PINNACLE mostró en 155 pacientes con linfoma del manto recaído-refractario una tasa global de respuesta de 38% con RC y RCu del 8% y una duración media de respuesta de 9 meses. ó 16. ha sido utilizada en combinación con rituximab por diversos grupos europeos. 6 y 8) RITUXIMAB METOTREXATE METOTREXATE CITARABINA (*) LEUCOVORINA final del goteo de MTX x 2 dosis LEUCOVORINA 375 mg/m2 IV 200 mg/m2 IV (en 2 hs) Día 1. IV IV IV IV VO Día 0 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 375 mg/m2 IV Día 0 300 mg/m2 IV (en 3 hs) c/12 hs. son candidatos a ingresar en protocolos de investigación clínica o altas dosis de QT. el bortezomib.HEMATOLOGIA 311 Más recientemente se ha demostrado el rol de agentes únicos tales como la cladribina.4 mg/m2 IV Día 4 y 11 DEXAMETASONA 40 mg IV ó VO Días 1 al 4 y 11 al 14 MESNA 600 mg/m2 IV continua Días 1 al 3. que sólo hayan obtenido respuestas parciales o menores con el tratamiento de primera línea.6 mg/m2/d IV continua Días 4 a 6 VINCRISTINA 1. con un tiempo a la progresión de 6 meses. R-CHOP RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Repite ciclos cada 21 días R-HyperCVAD Alterna 4 ciclos A y 4 ciclos B FASE A (ciclos 1. El bortezomib es un inhibidor de proteosomas que actuaría evitando la degradación de inhibidores del ciclo celular tales como la p 27. una droga que combina propiedades de los agentes alquilantes y de los nucléosidos análogos. 5 y 7) RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA 375 mg/m2 750 mg/m2 50 mg/m2 1. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de DOXORRUBICINA) Ciclos cada 21 días FASE B (ciclos 2. La radioinmunoterapia se ha mostrado efectiva tanto en linfomas del manto vírgenes de tratamiento y en recaídos.

Leuk Lymphoma 2000. California. A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: mantle cell lymphoma and marginal zona lymphoma (including the mucosa-associated lymphoid tissue and monocytoide B cell subcategories): a Southwest Oncology Group study. et al. Petersen NT. et al. Hoster E.. Romaguera J. Kahl B. cap 9: 93-97 Fisher R. Okoroji G. et al. et al. Hoster E. Caballero D. Blood 2002. Program and abstracts of the 46th Annual Meeting of the American Society of Hematology. Blood 1995. Gribben JG. Romaguera JE. Chhanabhai M. Br J Haematol 2003. 2004. J Clin Oncol 2005. vincristine. 105: 2677-2684. et al. Untreated aggressive mantle cell lymphoma: results with intensive chemotherapy without stem cell transplant in elderly patients.. 104. 85: 1075-1082 Majlis A. . Blood 2004. Mantle cell lymphoma: correlation of clinical outcome and biologic features with three histologic variants. et al. Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progressionfree survival.. Longo W. et al. 133 (1): 43-49 Leicht HA. Sánchez Avalos J.E. Eds. et al. et al. ROFFO PROFILAXIS DEL SNC: TIT en cada ciclo de QT En síntesis: Tratamiento de primera línea de estadios iniciales * QT con esquemas tipo CHOP. Cancer 2003.. 2 ciclos de R-ICE o RESHAP seguido de TAMO * Pacientes no elegibles para TAMO Si tiene buen PS. et al. Rituximab plus hypercvad (R-HCVAD) alternating with rituximab plus high-dose methotrexatecytarabine (R-M/A) in untreated mantle cell lymphoma (MCL): prolonged follow-up confirms high rates of failure-free survival (FFS) and overall survival (OS). Kantarjian H. Mantle cell lymphoma: prognostic capacity of the Follicular Lymphoma International Prognostic Index. R-CHOP o RHyperCVAD modificado Enfemedad en recaída * Si es elegible para TAMO: TAMO o mini alloTMO * Si no es elegible para TAMO: R-FCM. Fayad L. Limited-stage mantle cell lymphoma. Conde E. J Clin Oncol 2002. Long term follow-up of autologous stem cell transplantation in patients with diffuse mantle cell lymphoma in first disease remission: the prognostic value of beta 2-microglobulin and the tumor score. Abstract 128. Khouri I. Immunochemotherapy with rituximab and cyclophosphamide. 23: 1984-1992. RBendamustine * Considerar radioinmunoconjugados o bortezomib en ambos casos BIBLIOGRAFIA Zerga M. 14: 1555-1561 Lenz G. 120: 793-800 Dreyling M. December 4-7. Vandenbergue E. Ruiz de Elvira C. Lenz G. Ann Oncol 2006. 17: 1418-1423. Pugh WC.2635. 98: 2630. Howard OM. Br J Haematol 2006. J Clin Oncol 1997. Dreyling M. Ann Oncol 2003. but not long term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSC). 39: 77-85. 2009. con o sin rituximab y RT en campo comprometido Tratamiento de primera línea de estadios avanzados * Pacientes elegibles para TAMO: 6 ciclos de R-HyperCVAD/M-A o R-Hyper CVAD modificado seguido de TAMO 6 ciclos de R-HyperCVAD/M-A sin TAMO también puede ser considerado 4 ciclos de R-CHOP. Linfoma del Manto En «Manual de Oncohematología.F. and prednisone significantly improves response and time to treatment failure. Outcome of autologous transplantation for mantle cell lymphoma: a study by the European Blood and Bone Marrow Transplant and Autologous Blood and Marrow Trasplant Registries. et al. 100: 2529a. Khouri I. Rodriguez MA. Loberiza F. Zerga M. Dahlberg S. Nathwani B. Christensen BE. Rodriguez MA. 20: 1288-1294. Eickhoff J. Autologous Stem Cell Transplantation (ASCT) for Mantle Cell Lymphoma. San Diego.312 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Maintenance rituximab following induction chemoimmunotherapy may prolong progression-free survival in mantle cell lymphoma: a pilot study form the Wisconsin Oncology Network. Saliba R. doxorrubicin. Neuberg DS. Tartas N. Las neoplasias linfoides». Blood 2005. Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network. 15 (4): 1664-1671 Moller MB. et al. Marco F.M. Gascoyne R. 6 ciclos de R-HyperCVAD/MA Si tiene PS pobre: R-CVP.

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Dado el índice de duplicación celular típico de este tipo de linfomas.8). QT intratecal y altas dosis de metotrexate. CD 20 +. en el contexto de trabajos de investigación clínica. Tdt. agentes alquilantes. Tdt neg. El estudio molecular para determinar el rearreglo del c-myc sólo es necesario para el diagnóstico en casos muy seleccionados. CD 20.14) ó t (2. no pudiendo excluir: * Puncion aspirativa y biopsia de MO * LDH (de valor pronóstico) * Estudio citológico del LCR * Serología HIV. con un comportamiento biológico superponible al de la leucemia aguda linfoblástica B. vincristina.22). vincristina. Son pacientes de bajo riesgo aquellos en los que la masa tumoral fue completamente resecada quirúrgicamente (masa abdominal o extraabdominal) y se presentan con niveles normales de LDH. Ki 67 + (100 %). CD 4 y CD 8. VEB TRATAMIENTO DEL LINFOMA DE BURKITT El linfoma de Burkitt se asocia frecuentemente a síndrome de lisis tumoral (espontáneo o inducido por tratamiento). doxorrubicina. Los pacientes con enfermedad recaída o refractaria deberían ser tratados. CD 45. En todos lo casos se propone tratamiento quimioterápico intensivo y de corta duración.314 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. en la medida de lo posible. CD 10 +. dexametasona + altas dosis de metotrexate y citarabina) (1) * CODOX-M (ciclofosfadmida. CD 10. mientras que el panel por citometría de flujo deberá incluir kappa/lambda. CD 20. vincristina. pudiéndose tratar de la t (8. Los pacientes se clasifican en bajo y alto riesgo. . bcl 2 neg. En los pacientes de bajo riesgo los esquemas propuestos son: * HyperCVAD (ciclofosfamida. Se recomienda que el primer ciclo de QT sea administrado en el paciente internado. doxorrubicina. etopósido y altas dosis de citarabina) (2) En todos los casos se recomienda la asociación de rituximab al esquema propuesto de QT. altas dosis de metotrexate+ ifosfamida. de modo que el tratamiento de la entidad deberá incluir allopurinol e hidratación. que se caracteriza por su alta tasa de duplicación celular y su tendencia a diseminarse hacia MO y SNC. Desde el punto de vista anatomopatológico es típica la imagen de cielo estrellado. Las mismas pueden ser detectadas mediante técnicas citogenéticas convencionales o FISH. CD 5. Para el diagnóstico. con esquemas que incluyen antraciclinas. el panel inmunohistoquímico deberá incluir: CD 45 (antígeno común leucocitario). La alteración citogenética característica de la enfermedad es una traslocación que involucra invariablemente al cromosoma 8. t (8. CD 3. CD 19. ROFFO LINFOMA DE BURKIT El linfoma de Burkitt es un linfoma agresivo de estirpe B. CD 3. CD 10 y Ki 67 (MIB 1). El resto de los pacientes son considerados de alto riesgo. doxorrubicina y altas dosis de metotrexate) (2) En los pacientes de alto riesgo se proponen los siguientes esquemas: * HyperCVAD (1) * CODOX-M /IVAC (ciclofosfamida. el esquema CHOP no es considerado una opción adecuada. El perfil inmunofenotípico es el siguiente: Ig S +. La estadificación del Linfoma Burkitt comprende los estudios habituales para los linfomas no Hodgkin.

15 en el ciclo 3.5 mcrg/kg/día IV IV IV IV IV (1 hora) IV IV IV SC Día 1 Días 2 a 5 Días 1 y 8 (*) Día 1 Día 8 Cada hora x 23 hs Día 10 (inicia a 36 hs c/6 hs (hasta MTX desde día + 13 y hasta PMN > 1000 (*) VINCRISTINA días 1y 8 en el ciclo 1. es decir a 12 hs de fin del MTX LEUCOVORINA menor de 5 x 10-8 mol/L) FILGRASTIM 800 mg/m2 200 mg/m2 1.4 mg/m2 IV Día 4 y 11 DEXAMETASONA 40 mg IV ó VO Días 1 al 4 y 11 al 14 MESNA 600 mg/m2 IV continua Días 1 al 3. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de DOXORRUBICINA) Ciclos cada 21 días FASE B (ciclos 2. ó 16.6 mg/m2/d IV continua Días 4 a 6 VINCRISTINA 1. 8. . 3.HEMATOLOGIA 315 R-HyperCVAD Alterna 4 ciclos A y 4 ciclos B FASE A (ciclos 1.5 mg/m2 (hasta 2) 40 mg/m2 1200 mg/m2 240 mg/m2 192 mg/m2 12 mg/m2 7. 6 y 8) RITUXIMAB 375 mg/m2 IV Día 0 METOTREXATE 200 mg/m2 IV (en 2 hs) Día 1. días 1. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de CITARABINA) Ciclos cada 21 días (*) Dosis de CITARABINA se ajusta en pacientes mayores de 60 años a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 PROFILAXIS DEL SNC: TIT en cada ciclo de QT CODOX-M Linfomas Burkitt de pronóstico favorable CICLOFOSFAMIDA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA DOXORRUBINA METOTREXATE METOTREXATE LEUCOVORINA inicio del MTX. Días 1 al 3 (6 dosis) 50 mg/m2 IV Día 4. PROFILAXIS SNC CITARABINA DEXAMETASONA 70 mg 4 mg IT IT Días 1 y 3 Días 1 y 3 METOTREXATE 12 mg IT Día 15 DEXAMETASONA 4 mg IT Día 15 Si existiera infiltración del SNC. Comenzar 1 hora antes de la ciclofosfamida y finalizar por lo menos 12 hs después de última dosis de CFM FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. seguido por METOTREXATE 800 mg/m2 IV (en 22 hs) Día 1 CITARABINA (*) 3000 mg/m2 IV (en 2 hs) c/12 Días 2 y 3 (4 dosis) LEUCOVORINA 50 mg IV c/6 hs empezando 12 hs después del final del goteo de MTX x 2 dosis LEUCOVORINA 15 mg VO c/6 hs x 8 dosis FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Gotas oftálmicas con dexametasona Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. 5 y 7) RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA 375 mg/m2 IV Día 0 300 mg/m2 IV (en 3 hs) c/12 hs. 4. se administrarán dosis adicionales de CITARABINA + DEXAMETASONA en el día 5 y METOTREXATE + DEXAMETASONA en el día 17 del primer ciclo.

An international evaluation of CODOX-M and CODOX- M alternating with IVAC in adult Burkitt´s lymphoma: results od United Kingdom Lymphoma Group LY06 study. 2. se administrarán dosis adicionales de CITARABINA + DEXAMETASONA en el día 5 y METOTREXATE + DEXAMETASONA en el día 17 del primer ciclo. HyperCVAD program in Burkitt´s type adult acute lymphoblastic leukemia.316 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.5 mg/m2 (hasta 2) 40 mg/m2 1200 mg/m2 240 mg/m2 192 mg/m2 12 mg/m2 7. Thomas DA. .5 mcrg/kg/día IV IV IV IV IV (1 hora) IV IV IV SC Día 1 Días 2 a 5 Días 1 y 8 (*) Día 1 Día 8 Cada hora x 23 hs Día 10 (inicia a 36 hs c/6 hs (hasta MTX menor de 5 x 10-8 mol/L) desde día + 13 y hasta PMN > 1000 (*) VINCRISTINA días 1y 8 en el ciclo 1. et al. Walewski J. 13: 1264-1274. et al. Mead GM. BIBLIOGRAFIA 1. IVAC IFOSFAMIDA ETOPOSIDO MESNA MESNA CITARABINA 1500 mg/m2 60 mg/m2 360 mg/m2 360 mg/m2 2 gr/m2 IV IV IV (en 1 h) IV (en 15´) c/12 hs desde día 7 y hasta Días 1 al 5 Días 1 al 5 Junto con IFOS Cada 3 hs x 7 dosis IV Días 1 y 2 (4 dosis) 5 mcrg/kg/día FILGRASTIM SC PMN > 1000 Gotas oftálmicas con dexametasona PROFILAXIS SNC METOTREXATE DEXAMETASONA 12 mg 4 mg IT IT Día 5 Si existiera infiltración del SNC. J Clin Oncol 1999. es decir a 12 hs de fin del MTX LEUCOVORINA FILGRASTIM 800 mg/m2 200 mg/m2 1. 8. ROFFO CODOX-M / IVACC Linfomas Burkitt de pronóstico desfavorable CODOX-M CICLOFOSFAMIDA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA DOXORRUBINA METOTREXATE METOTREXATE LEUCOVORINA inicio del MTX. Cortes J. O´Brien S. días 1. Sydes MR. Ann Oncol 2002. PROFILAXIS SNC CITARABINA DEXAMETASONA METOTREXATE DEXAMETASONA 70 mg 4 mg 12 mg 4 mg IT IT IT IT Días 1 y 3 Días 1 y 3 Día 15 Día 15 Si existiera infiltración del SNC. 17: 2461-2470. se administrarán dosis adicionales de CITARABINA + DEXAMETASONA en los días 7 y 9 del segundo ciclo El régimen CODOX-M / IVACC consiste en ciclos alternados de CODOX-M e IVACC por un total de 4 ciclos. 15 en el ciclo 3.

El autotrasplante de médula ósea sería de utilidad en las recaídas quimiosensibles.14 CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LAS NEOPLASIAS T Y NK 1. Predominantemente leucémicos/diseminados 1. 2. Leucemia prolinfocítica T 2. hepatoesplenomegalia. Los linfomas T periféricos inespecíficos se comportan como linfomas agresivos. 52. Linfoma T asociado a enteropatía 5. LDH (normal o aumentada). Leucemia/linfoma linfoblástico T de células precursoras 2. la beta 2 microglobulina y los síntomas B. 3). Tabla 1. 3 y 4 factores) la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años es de 62. Con cierta frecuencia se pueden asociar a sindrome hemofagocítico.3. De acuerdo a la presencia de dichos factores pronósticos (0. al igual que en los linfomas B agresivos. al igual que las combinaciones de alentuzumab con fludarabina. Linfoma T tipo paniculítico subcutáneo Los linfomas T periféricos inespecíficos o NOS se pueden presentar como enfermedad nodal o extranodal. hipofibrinogenemia.HEMATOLOGIA 317 LINFOMAS NO HODGKIN T PERIFERICOS INESPECIFICOS Los linfomas T periféricos comprenden el 12 al 15% de las neoplasias linfoides. tratándose por lo general de estadios avanzados (III y IV) con compromiso de piel. Este último grupo corresponde al 60 a 70% del total de los linfomas T. Linfoma anaplásico a células grandes T/ nulo (tipo primario sistémico) iii. se han identificado ciertos factores pronósticos tales como la edad (menor o mayor de 60 años). estado funcional (menor o mayor de 2) y compromiso de médula ósea. hígado. con mala respuesta terapéutica a la quimioterapia y sobrevida a los 5 años del 25%. 1. Con CHOP y esquemas similares.3% respectivamente (4). Neoplasias de células T precursoras A. Los esquemas de quimioterapia tipo CHOP más inmunoterapia con alentuzumab han mostrado algunos resultados promisorios. Micosis fungoide/Sindrome Sesary 2.14). se obtienen remisiones completas en el 50 % de los casos. Leucemia/linfoma T del adulto (HTLV 1+) ii. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan síntomas B al momento del diagnóstico. Linfoma anaplásico a células grandes (tipo primario cutáneo) 3. 32. Linfoma T hepatoesplénico 6. bazo y médula ósea. hemofagocitosis en médula ósea. citopenias. ganglios. Linfoma extranodal T/NK tipo nasal 4. 2. En un análisis multivariante sobre 385 pacientes. la enfermedad voluminosa. Constituyen un grupo heterogéneo de entidades que en la clasificación de la OMS fueron subdivididos en específicos e inespecíficos (NOS) (Tabla 1. TRATAMIENTO Los linfomas T periféricos inespecíficos han mostrado respuestas insuficientes y de corta duración con los esquemas quimioterápicos convencionales. con tasas de sobrevida a 5 años del 25 al 45 %. Predominantemente extranodales 1. caracterizado por fiebre. Neoplasias de células T maduras (periféricas) Con fines didácticos los diversos subtipos se pueden agrupar en tres tipos de entidades: i. Linfoma T periférico inespecífico (NOS) 3. una vez obtenida la primera remisión completa (6) . Predominantemente nodales 1.9. El trasplante alogénico convencional no ha sido suficientemente evaluado. Linfoma T angioinmunoblástico 2. Leucemia de células NK 4. . Leucemia de células grandes granulares 3. hipertrigliceridemia y aumento de la ferritina sérica (1. ciclofosfadmia y doxorrubicina (5). Otros factores con menor significación pronóstica son la fracción de crecimiento (Ki 67 > 80%). siendo aún incierto su rol como consolidación luego de la quimioterapia de primera línea.9 y 18.

ó 16. Días 1 al 3 (6 dosis) 50 mg/m2 IV Día 4. con donante histoidéntico (7).4 mg/m2 IV Día 4 y 11 DEXAMETASONA 40 mg IV ó VO Días 1 al 4 y 11 al 14 MESNA 600 mg/m2 IV continua Días 1 al 3.4 mg/m2 100 mg IV IV IV VO Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 5 50 mg/m2/día 750 mg/m2 10 mg/m2/día 0. 5 y 7) CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA 750 mg/m2 50 mg/m2 1. 750 mg/m2 50 mg/m2 1.4 mg/m2 100 mg/m2 100 mg para pacientes jóvenes recaídos. ROFFO Corradini y colaboradores han publicado los resultados obtenidos con trasplante alogénico de intensidad reducida (miniALLO) con sobrevida estimada del 61% a 5 años y sobrevida libre de eventos del 51%.6 mg/m2/d IV continua Días 4 a 6 VINCRISTINA 1. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de DOXORRUBICINA) Ciclos cada 21 días FASE B (ciclos 2. Comenzar 1 hora antes de la ciclofosfamida y finalizar por lo menos 12 hs después de última dosis de CFM FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO. constituyéndose en una opción CHOP CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA Ciclos cada 21 días EPOCH ETOPOSIDO CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA PREDNISONA FILGRASTIM Ciclos cada 21 días CHOEP CICLOFOSFAMIDA DOXORRUBICINA VINCRISTINA ETOPOSIDO PREDNISONA Ciclos cada 21 días HyperCVAD Alterna 4 ciclos A y 4 ciclos B FASE A (ciclos 1. 6 y 8) METOTREXATE 200 mg/m2 IV (en 2 hs) Día 1. LEVOFLOXACINA 500 mg VO x 10 días (comenzando 24-36 hs luego de la última dosis de CITARABINA) . También ha sido propuesto como consolidación luego de autotrasplante en pacientes de alto riesgo.318 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. seguido por METOTREXATE 800 mg/m2 IV (en 22 hs) Día 1 CITARABINA (*) 3000 mg/m2 IV (en 2 hs) c/12 Días 2 y 3 (4 dosis) LEUCOVORINA 50 mg IV c/6 hs empezando 12 hs después del final del goteo de MTX x 2 dosis LEUCOVORINA 15 mg VO c/6 hs x 8 dosis FILGRASTIMhasta 10 mcrg/kg/día (usualmente se usa 5 mcrg/kg/día) a partir del día 5 hasta polimorfonucleares > de 3000/mm3 Gotas oftálmicas con dexametasona Profilaxis con FLUCONAZOL 100 mg VO.4 mg/m2/día 60 mg /m2 5 mcg/kg/día IV cont IV IV cont IV cont VO SC Días 1 al 4 Día 5 Días 1 al 4 Días 1 al 4 Días 1 al 5 Desde día 6 hasta Recuperación de PMN IV IV IV IV VO Día 1 Día 1 Día 1 Día 1 al 3 Días 1 al 5 300 mg/m2 IV (en 3 hs) c/12 hs. 4. 3.

Tcell non-Hodgkin lymphoma.. A phase II immunochemotherapy study with alentuzumab. Clinico-pathologic study of 168 cases diagnosed according to the REAL Classification. 2. et al. Ann Oncol 1998. Evensa AM. 9: 849-855. Weidmann E et al. 3. Corradini P et al. et al.A. Gallamini et al. fludarabine. 22: 2172-2176. 7. Blood 2006.HEMATOLOGIA 319 BIBLIOGRAFIA 1. 107: 1255-1264. Ann Oncol 1997. Graft-versus-lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non-Hodgkin´s lymphomas after reduced-intensity conditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. Blood 2004. et al. and doxorrubicin (Campath-FCD) in peripheral T-cell lymphomas. Rizvi M. . Tallman MS et al. 4. natural history. 5. Peripheral T cell Lymphoma (u): A new prognostic model from a retrospectiv Multicentric Clinical Study. Ascani S. J Clin Oncol 2004. The results of consolidation with autologous stem-cell transplantation in patients with peripheral T-cell lymphoma (PTCL) in first complete remission: the Spanish Lymphoma and Autologous Transplantation Group experience. and prognostic factors in a series of 174 patientes diagnosed according to the REAL Classification. Peripheral T-cell lymphomas. cyclophosphamide. 8: 583-592. Blood 2006 . 6. 108: 769a. López Guillermo A. 7: 24742479. Ann Oncol 2007.Rodriguez J. Peripheral T-cell lymphomas: initial features.

mientras que los linfomas cutáneos secundarios constituyen la extensión hacia piel de un linfoma nodal o extranodal diseminado.320 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. tipo de la pierna d. Es una enfermedad infrecuente. Linfoma cutáneo de células T gamma/delta (provisional) iii. Linfoma T/NK extranodal. Síndrome de Sézary d. Linfoma B primario cutáneo de la zona marginal b.15. preferentemente en centros especializados En el año 2004 un grupo de patólogos y dermatólogos elaboraron una clasificación para los desórdenes linfoproliferativos primarios de la piel. Linfoma primario cutáneo difuso de células grandes B. Linfoma a grandes células anaplásico primario cutáneo ii. Micosis fungoide foliculotrópica ii. Linfoma de células T primario cutáneo CD 4+ pleomórfico de células de pequeño y mediano tamaño (provisional) B. Neoplasias de precursores hematológicos a. Leucemia/linfoma T del adulto e. Fue descripta inicialmente por el dermatólogo francés Alibert en 1806. hematopatólogos. Linfomas cutáneos de células T y de células NK a. que representa sólo el 2 al 3 % de los linfomas no Hodgkin. mientras que un 10% corresponden a otras formas menos frecuentes. Tabla 1. Variantes y subtipos de la micosis fungoide i. siendo un poco más frecuente en varones (relación hombre: mujer de 2:1) . Papulosis linfomatoide f. ROFFO LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS Por definición. Aparece entre la cuarta y la séptima década de la vida (edad media 55-60 años). Neoplasia hematodérmica CD 4+/CD 56 + (linfoma de células NK blástico) LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS DE CÉLULAS T MICOSIS FUNGOIDE (MF) Es el subtipo más frecuente de linfoma cutáneo (aproximadamente el 50 % de los casos). los linfomas cutáneos primarios son aquellos procesos linfoproliferativos que se inician en la piel y permanecen confinados a ella por largos períodos. Otros linfomas primarios cutáneos difusos de células grandes B: linfoma primario cutáneo de células grandes B intravascular C. B en el 25%. Los linfomas cutáneos son los linfomas extranodales más frecuentes después de los linfomas gastrointestinales. la Clasificación de la WHO/EORTC (Organización Mundial de la Salud/Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer). Requieren de un manejo multidisciplinario de hematólogos. Linfomas cutáneos de células B a. Linfoma T periférico no especificado (NOS) primario cutáneo i. Micosis fungoide (MF) b. Linfoma de células T tipo paniculítico subcutáneo g. CLASIFICACIÓN WHO/EORTC DE LINFOMAS CUTÁNEOS CON MANIFESTACIONES PRIMARIAMENTE CUTANEAS A. Reticulosis pagetoide iii.15. Linfoma primario cutáneo centrofolicular c. Tabla 1. y debe su nombre al aspecto de las lesiones tumorales que remedan hongos. dermatólogos y radioterapeutas. Los linfomas cutáneos primarios son de origen T en el 65% de los casos. Linfoma de células T CD 8 primario cutáneo agresivo epidermotrópico (provisional) ii. Desórdenes linfoproliferativos primarios cutáneos CD 30 + i. Linfoma de células T simil «Hydroa Vacciniforme» i. tipo nasal h. Piel laxa granulomatosa c.

secuencias de DNA relacionadas con el virus HTLV-1 y partículas símil-HTLV en cultivos de linfocitos de sangre periférica de pacientes con MF. p53 y pérdidas cromosómicas como el 10q. * Otra teoría sostiene una etiología viral. Otras anomalías comunes incluyen la pérdida de genes supresores tumorales tales como el p15. CD 30 + ó CD 30 negativos. Además de las lesiones en parches. el cual puede resultar de utilidad para el diagnóstico diferencial entre MF y ciertas dermatosis benignas. * Algunos investigadores han implicado en la etiopatogenia a diversos factores ambientales. especialmente en el estadio de enfermedad en parches. pero se debe tener en cuenta que pueden arrojar resultados falsos positivos en afecciones reactivas de la piel. con pérdida del CD 7. las cuales suelen incrementarse con la progresión histológica. así como para distinguir los linfocitos de sangre periférica del Síndrome de Sézary. pero sólo se ven en una minoría de casos. puede disminuir significativamente el infiltrado epidérmico. Menos frecuentemente se observan casos CD 8 + (fenotipo citotóxico/ supresor) de características clínicas similares. vísceras y la afectación de la médula ósea ocurren en estadios avanzados de la enfermedad. Etiología El origen de la micosis fungoide es aún desconocido. Los linfocitos atípicos pueden estar confinados a la epidermis. generalmente localizadas en pliegues mayores. que expresa CD 3 y CD 4. Las células neoplásicas tienen núcleo hipercromático y cerebriforme y varían en forma y tamaño. haciendo más dificultoso el diagnóstico anatomopatológico.HEMATOLOGIA 321 Por lo general se presenta con lesiones cutáneas circunscriptas (estadio en parche). de linfocitos reactivos. * La variante foliculotrópica de la MF se observa en la epidermis pero muestra compromiso preferencial por los folículos pilosos. Los estudios moleculares con el objeto de demostrar el re-arreglo del receptor T pueden ser de utilidad en los casos muy precoces. El grado de irregularidad nuclear se puede cuantificar mediante el llamado «índice de contorno nuclear». especialmente de cara y cuero cabelludo. los ganglios aumentados de tamaño sólo muestran los cambios propios de . * La piel laxa granulomatosa es una forma rara de linfoma cutáneo T. Se caracteriza clínicamente por el desarrollo de lesiones voluminosas en la piel. los cuales son altamente característicos. pero en las MF se puede observar progresión histológica con transformación a linfomas de células grandes. La MF foliculotrópica tiene un pronóstico más pobre que la MF clásica en placas. El CD 30 es negativo. Frecuentemente. Puede observarse un escaso número de células de aspecto más blástico. considerada en la clasificación WHO/EORTC como un subtipo de la MF. algunos pacientes desarrollan lesiones menos frecuentes tales como la mucinosis folicular y zonas de hiper o de hipopigmentación. placas y tumorales. lo que los ha llevado a postular que ciertas actividades podrían mostrar un riesgo aumentado para el desarrollo de la enfermedad (trabajadores de la manufactura del algodón o de la construcción). las cuales luego de años infiltran y producen engrosamiento de la piel (estadio en placa) y posteriormente se convierten en nódulos voluminosos (estadio tumoral). dado que se han hallado por técnicas de PCR. Raramente la MF se presenta como una lesión solitaria. Con microscopía electrónica se demuestra que el aspecto cerebriforme del núcleo depende de las invaginaciones de la membrana nuclear. Además de la forma clásica de la MF se describen tres variantes morfológicas: * La reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer-Kolopp) es una variante de la MF en la cual las células malignas se encuentran confinadas a la epidermis. y frecuentemente se observa fibrosis en la dermis papilar. La histología de la enfermedad extracutánea suele ofrecer algunas dificultades diagnósticas. Las células neoplásicas muestran un fenotipo T maduro de tipo helper. El compromiso de ganglios linfáticos. frecuentemente en la membrana basal. constituyen los microabscesos de Pautrier de localización intraepidérmica. Cuando las células mononucleares se agrupan en forma de «clusters». Las alteraciones moleculares de la MF son diversas. generalmente involucran genes vinculados con la regulación del ciclo celular. El uso de corticoides tópicos. secundaria a la exposición a ciertos químicos o pesticidas. * También se ha sugerido que su origen podría ser la resultante de una estimulación antigénica prolongada. La espongiosis está habitualmente ausente. Histología La MF se caracteriza por un infiltrado superficial en la dermis con evidencias de epidermotropismo.

16: ESTADIOS CLINICOS DE LA MICOSIS FUNGOIDE Estadio Descripción Ia Lesiones cutáneas que cubren menos del 10 % de la superficie corporal No adenopatías Ib Lesiones cutáneas que cubren más del 10 % de la superficie corporal No adenopatías Lesiones cutáneas con adenopatía palpable (biopsia negativa) Lesiones tumorales c/s adenopatías palpables (biopsia negativa) Eritrodermia sin compromiso ganglionar ni visceral Cualquier extensión de lesión cutánea con biopsia ganglionar positiva Compromiso visceral positivo II a II b III IV a IV b Tabla 1. La distribución de las lesiones puede variar entre los pacientes. El compromiso visceral resulta posterior al ganglionar. Algunos pacientes permanecen por largos períodos en la fase premicótica o en la fase de parches. histiocitosis sinusal. Por ello. relativamente infrecuente en los pacientes con placas generalizadas (8%) y algo más común en el grupo de pacientes con tumores cutáneos (30%). La afectación del cuero cabelludo puede producir alopecia. Los ganglios mediastinales y retroperitoneales sólo se ven comprometidos en estadios muy tardíos de la enfermedad. e involucra los pulmones. Cuadro clínico de la MF La MF presenta habitualmente una larga historia natural. el tracto aero-digestivo superior. Durante esta etapa los pacientes suelen responder al tratamiento con corticoides tópicos. Algunos casos evolucionan hacia la MF. y cuyas biopsias pueden no ser concluyentes. si bien pueden afectar cualquier zona del cuerpo. mientras que otros progresan de parches a placas y finalmente a lesiones tumorales. No resulta infrecuente que los pacientes. El desa- rrollo de enfermedad extracutánea puede acompañarse de transformación citológica con la aparición de células grandes. Es frecuente el compromiso de palmas y plantas. El prurito es un síntoma habitual.17) Tabla 1. El grado de infiltración ganglionar por las células tumorales tendría implicancia pronóstica. Suele estar precedida por una «etapa premicótica». que permanecen estables durante un período de años. ROFFO una linfadenitis dermatopática. El engrosamiento de la dermis por la infiltración de la piel puede llevar a una «fascies leonina».322 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. solo el 15 al 20% de los pacientes con MF desarrollan problemas clínicos vinculados a la enfermedad extracutánea. y suele ser el motivo de consulta. desarrollando parches o placas infiltradas. el bazo y el hígado. con descamación fina.17: ESTADIFICACIÓN TNM PARA MF Y SS T (piel) T0 T1 T2 Cambios clínicos y/o histológicos sospechosos Parches o placas que afectan menos del 10 % de la superficie corporal Parches o placas que afectan más del 10 % de la superficie corporal . con fina descamación. como la parapsoriasis en placa. La rapidez de la progresión es impredecible. Algunas veces el compromiso es llamativamente simétrico. La enfermedad extracutánea se relaciona con la extensión del compromiso cutáneo. a los que se les diagnostica una MF. Las placas evolucionan a nódulos o tumores exofíticos que pueden ulcerarse. caracterizada por lesiones. macrófagos cargados de pigmentos y un pequeño número de linfocitos atípicos con núcleo cerebriforme. Los parches típicos de la MF son eritematosos. con expansión paracortical. Desde el punto de vista clínico se clasifica en estadios como puede verse en la Tabla 1. las adenopatías más afectadas son las periféricas. En conjunto. Es extremadamente rara en los pacientes con enfermedad limitada a algunas placas. incluso en las fases iniciales de la enfermedad.16. de formas variables y bordes bien definidos. habitualmente localizados en el tronco. tengan antecedentes de lesiones cutáneas de más de cinco años de evolución previa a dicho diagnóstico. Las lesiones más infiltradas se presentan como placas palpables eritematosas. Las primeras manifestaciones del compromiso extracutáneo son las adenopatías periféricas. y secundariamente infectarse. habitualmente en los sitios de drenaje de las áreas de piel comprometida. o bien puede utilizarse la clasificación TNM (Tabla 1. el SNC. con las características histológicas típicas de la MF.

La epidermis suele mostrar hiperplasia pseudoepiteliomatosa con ulceración en los estadios evolutivos tardíos. Las lesiones pueden ser papulares. El linfoma primario cutáneo a grandes células anaplásico se presenta como lesiones cutáneas nodulares cuyo tamaño varía de 1 a 15 cm. edema y descamación moderada a marcada. se considera que la ausencia de criterios diagnósticos anatomopatólogicos típicos en la biopsia de piel no excluye el diagnóstico de SS en presencia de un cuadro clínico típico PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS PRIMARIOS CUTANEOS CD 30 + Constituyen el segundo grupo más frecuente de linfomas primarios cutáneos de células T. pápulo-nodular. el linfoma a grandes células anaplásico CD 30 +. mientras que en el linfoma cutáneo primario a grandes células anaplásico. Su pronóstico es excelente en contraste con las formas nodales de la enfermedad. El 25% de los pacientes presentan regresiones espontáneas pero en algunos casos se pueden afectar los ganglios linfáticos regionales. la papulosis linfomatoide y los casos «borderline». el componente inflamatorio es escaso o incluso puede estar ausente. antes o después de la aparición de la misma. Dicha afectación cutánea se asocia a expresión leucémica en sangre periférica y linfoadenopatías generalizadas. con enrojecimiento. Se define SS por la presencia de eritrodermia + la identificación de células tumorales en sangre periférica. pápulo-necróticas o nodulares. o número de células CD 4+/CD7 neg > 40%). Dado que algunos SS pueden tener una histología no específica. El diagnóstico correcto de estos procesos requiere de la integración de la anatomía patológica y la inmunohistoquímica con las características clínicas. Las lesiones individuales pueden desaparecer espontáneamente por semanas dejando por lo general una pequeña cicatriz. o el linfoma Hodgkin. En algunos casos. o biología molecular (identificación de células T clonales mediante Southern blot o PCR) Histología El infiltrado celular en el SS es más monótono que en la MF. El grupo incluye al linfoma primario cutáneo de grandes células anaplásico.HEMATOLOGIA 323 T3 Tumores (más de uno) T4 Eritrodermia N (ganglios linfáticos) N0 Ganglios no palpables N1 Ganglios palpables con histología no sospechosa de linfoma T N2 Ganglios no palpables con histología de linfoma T N3 Ganglios palpables con histología de linfomas T B (sangre periférica) B0 No linfocitos atípicos en SP (ó menos del 5%) B1 Linfocitos atípicos en SP (> 5%) M (vísceras) M0 No compromiso de órganos viscerales M1 Compromiso visceral demostrado por histologia SINDROME SÉZARY (SS) Se presenta con eritrodermia. ya sea por morfología. Es más frecuente en hombres en la sexta década de la vida. Dichas células CD 30 + suelen presentarse dentro de un fondo inflamatorio pleomórfico. La papulosis linfomatoide es una enfermedad crónica. representando el 30 % de los mismos. Los tumores más frecuentemente asociados son la MF. habitualmente con prominente afectación de palmas y plantas. En el linfoma a grandes células anaplásico primario cutáneo no se observa la traslocación (2. involucrando toda la piel. En la papulosis linfomatoide dicho componente inflamatorio suele ser predominante. que puede experimentar regresión espontánea y que tiene histológicamente el aspecto de un linfoma T cutáneo.5) que caracteriza a su contrapartida nodal. El curso de la enfermedad es benigno pudiendo tener una evolución de pocos meses a más de 40 años. El epidermotropismo puede estar ausente. inmunofenotipo (relación CD4/CD8 > 10. pudiendo hallarse simultáneamente en diferentes estadios de su desarrollo. El 5 al 20% de los pacientes con papulosis linfomatoide desarrollan otro linfoma. con una infiltración uniforme de células atípicas de pequeño a mediano tamaño. los neutrófilos y otras células inflamatorias pueden ser tan abundantes que enmascaren el componente de células neoplásicas. . Generalmente se presenta como un nódulo único o un grupo de nódulos en una única región anatómica. lo cual no se asocia necesariamente a peor pronóstico Histología El componente fundamental de los linfomas cutáneos primarios CD 30 + está representado por las células T atípicas CD 30 +.

Los nódulos de mayor tamaño pueden tener áreas de necrosis. Por definición deben ser CD 30 negativos o expresar el CD 30 en un pequeño porcentaje de células. Son de localización dérmica sin epidermotropismo a diferencia de la micosis fungoide. En el laboratorio son frecuentes las citopenias y las alteraciones del hepatograma. generalmente CD8 +. lo cual ayuda al diagnóstico diferencial con el linfoma cutáneo de células T gamma-delta. mientras que la dermis y la epidermis suelen estar respetadas. pero la hepatoesplenomegalia es frecuente. que los linfomas morfológicamente similares pero de células T gamma-delta. Por ello los linfomas T gammadelta con aspecto paniculítico son excluidos del grupo de los panículiticos subcutáneos T alfabeta de la clasificación de la WHO/EORTC LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS DE CELULAS T PERIFERICAS NO ESPECIFICADOS (NOS) Constituyen un diagnóstico de exclusión. Otras células inflamatorias como los plasmocitos. El linfoma T cutáneo gamma-delta puede mostrar un aspecto paniculítico. suelen estar ausentes.5 a varios centímetros de diámetro). Las células neoplásicas varían en tamaño. pero típicamente afecta la dermis y la epidermis. Estos linfomas son histológica y clínicamente heterogéneos. pero el 50 % de los pacientes presentan síntomas sistémicos. Tienen núcleos irregulares e hipercromáticos. Suelen verse imágenes de necrosis y apoptosis como consecuencia de la angioinvasión. Los síntomas clínicas iniciales se relacionan a los nódulos subcutáneos. Las células tumorales son CD 3+. El 15 a 20 % de los casos se asocian con síndrome hemofagocítico. pudiendo mostrar ulceración epidérmica. granzima B+ y perforina +. siendo rara la ulceración de los mismos. nódulos o tumores cutáneos con ulceración. siendo negativas para CD 4 y CD 30. Suelen no expresar la secuencia del virus Epstein Barr (VEB) El linfoma cutáneo de células T paniculítico subcutáneo alfa-beta tiene mejor pronóstico (sobrevida a 5 años del 80 %). Puede extenderse hacia el tejido subcutáneo pero a diferencia del linfoma paniculítico subcutáneo alfa-beta. Los pacientes se presentan con nódulos subcutáneos múltiples en extremidades y tronco. con cromatina en grumos gruesos. Aproximadamente el 20 % de los pacientes son menores de 20 años. Es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres y se presenta en un amplio rango de edades.324 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. lo cual ayuda al diagnóstico diferencial con otros linfomas que afectan la piel y el tejido subcutáneo. CD 8 +. El linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta puede presentarse como placas. dérmico y subcutáneo. generalmente sin otras localizaciones de la enfermedad. siendo la edad media a la presentación de 36 años. En la piel se observan tres principales patrones histológicos de compromiso: epidermo-trópico. Raramente se puede observar invasión vascular con necrosis y cariorrexis. es habitual el compromiso dérmico y epidérmico. Histología El infiltrado involucra al tejido graso subcutáneo. Suelen observarse histiocitos reactivos especialmente en las áreas con infiltración grasa y necrosis de la misma. ROFFO LINFOMA DE CELULAS T TIPO PANICULITICO SUBCUTANEO Es una forma poco frecuente de linfoma que representa menos del 1% de los linfomas no Hodgkin. las ulceraciones y la afectación de mucosas. Una característica que ayuda al diagnóstico es la presencia de una corona de células neoplásicas rodeando a células adiposas individuales. rodeados de un halo de citoplasma pálido. Más del 20% de los pacientes tienen enfermedades autoinmunes asociadas (ejemplo: lupus eritematoso sistémico). Las células del linfoma cutáneo de células T paniculítico subcutáneo muestran un fenotipo maduro alfa-beta. Se trata de células CD 56 negativas. Frecuentemente se encuentra más de un patrón histológico en el mismo paciente en diferentes biopsias o dentro de una misma biopsia cutánea. pero en algunos casos el tamaño celular es relativamente constante. Suelen no presentar adenopatías. Las células neoplásicas son de tamaño mediano a grande. Los casos con . a diferencia de la paniculitis lúpica donde son abundantes. Por definición constituyen una categoría heterogénea que incluye tres entidades provisionales en la clasificación de la WHO/EORTC: * Linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta * Linfoma cutáneo primario agresivo CD 8 + o linfoma de células T citotóxicas epidermotrópico * Linfoma cutáneo primario de células T pequeñas y medianas CD 4 + o linfoma de células T pleomórficas. Los nódulos presentan un tamaño variable (de 0.

La edad media al diagnóstico es menor que en los linfomas cutáneos primarios foliculares (39 años). folicular y difuso. LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS DE CELULAS B LINFOMA CUTANEO PRIMARIO CENTROFOLICULAR Los linfomas cutáneos primarios foliculares se presentan generalmente como una enfermedad localizada. la expresión del CD 56 en los cortes en parafina ayuda al diagnóstico diferencial entre el linfoma cutáneo primario panículitico subcutáneo alfa-beta (CD 56 neg) vs el gamma-delta (CD 56 +) Los linfomas de células T gamma-delta suelen mostrar compromiso de mucosas tales como la del tracto gastrointestinal y del tracto respiratorio superior. Son infrecuentes las localizaciones extracutáneas. Son tumores agresivos que frecuentemente se asocian a síndrome hemofagocítico y responden pobremente a los protocolos habituales de QT con antraciclinas. Por ello. cuello o tronco superior. cuello y área dorsal superior. No se asocian a adenopatías. mostrando cierta superposición con los linfomas cutáneos T gamma-delta. Tiene un curso clínico agresivo con sobrevida media de 30 meses. Si bien las lesiones suelen ser múltiples y pueden recidivar luego de períodos variables. Las lesiones pueden simular la reticulosis pagetoide. El infiltrado es dérmico sin epidermotropismo. Las de mayor tamaño suelen estar rodeadas por pequeños nódulos satélites. el cuadro es clínicamente más agresivo. LINFOMA CUTANEO PRIMARIO B DE LA ZONA MARGINAL Afecta el tronco y las extremidades superiores. Puede contener células B reactivas. Raramente afecta las extremidades inferiores. generalmente en el área dorsal superior o en los miembros superiores. Las lesiones pueden recidivar localmente. Histológicamente se observa un infiltrado superficial epidermotrópico por células T con necrosis. pápulo-nodulares o tumorales. con fuerte expresión de proteínas citotóxicas (granzima B.HEMATOLOGIA 325 compromiso subcutáneo pueden mostrar células neoplásicas rodeando a las células adiposas. CD 7 +/. si bien pueden haber casos CD 8 +. Se ha descrito su asociación con la infección por borrelia burgdorgeri. Si las lesiones son múltiples. El linfoma cutáneo primario de células T pequeñas y medianas CD 4+ o linfoma de células T pleomórficas. que raramente se ulceran. es la entidad provisional incluida más recientemente en la clasificación. tales como cirugía y radioterapia. CD 2+. CD 8. pero también puede haber lesiones en cabeza y cuello. si bien suelen ser mayores de 2 cm de diámetro. bajo la forma de nódulos cutáneos o subcutáneos. Son células CD 3 +. pudiendo mostrar un patrón de crecimiento folicular. Si la lesión es única el pronóstico es excelente con la resección de la misma. En ausencia de estudios moleculares que muestren el rearreglo del receptor T. o totalmente difuso. Puede haber fibrosis asociada al infiltrado linfocitario. especialmen- . pero no tanto como en las otras formas de linfomas T cutáneos. por lo cual pueden ser necesarios estudios para confirmar la monoclonalidad. CD 4 +. Se debe hacer diagnóstico diferencial con lesiones reactivas atípicas.y CD 56 +. También pueden ser bcl 2 negativos a diferencia de los linfomas foliculares nodales. siendo los centrocitos grandes más frecuentes que en la formas nodales de linfomas foliculares. Se presenta como pápulas rojas múltiples y pequeñas (de 1 a 2 cm de diámetro). Generalmente el infiltrado respeta la epidermis. CD 5 neg. afectando la dermis superficial y pudiéndose extender en profundidad hacia el tejido subcutáneo en las lesiones de mayor tamaño. denso y confluente con lesiones clínicamente nodulares. el pronóstico es igualmente excelente. La citología es variable. pero el grado citológico no tiene influencia en la evolución clínica. siendo la piel un sitio de localización primario o secundario. Las lesiones suelen ser generalizadas. frecuentemente con áreas centrales de necrosis y ulceración. pero raramente se diseminan. El tamaño de las lesiones es variable. Muchos pacientes se presentan con una lesión cutánea única en las extremidades superiores. se caracteriza por un curso clínico agresivo. cara. CD 7 positivos y CD 2 y CD 5 negativos. Las células son pequeñas con escasa atipía. Generalmente afectan el cuero cabelludo. El inmunofenotipo de las células neoplásicas es CD 20 + y CD 79b +. Histología Están formados por células centrofoliculares. El 40 % de los casos se presenta como una lesión solitaria. Suelen ser bcl 6 + pero el CD 10 es menos frecuentemente positivo que en las formas nodales. CD 8 neg y CD 30 neg. muchos pacientes pueden ser tratados con estrategias locales. El linfoma cutáneo primario agresivo CD 8 + o linfoma de células T citotóxicas epidermotrópico (entidad provisional). pudiendo ser en placa. perforina). Las células neoplásicas son CD 3+. El fenotipo es CD3. Muchos casos son CD 4 y CD 8 negativos.

Histología Se encuentra formado por una población monomorfa de células grandes transformadas. también se han observado en cabeza. La historia clínica deberá ser detallada incluyendo el tipo. CD 10 y bcl 6 negativos.18) Tabla 1. debiendo tenerse en cuenta que pueden arrojar evidencias de clonalidad en algunas enfermedades cutáneas inflamatorias reactivas.326 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Los estudios moleculares suelen no ser necesarios. En el examen clínico se deberá consignar con exactitud las características de las lesiones cutáneas. bcl 6 + y CD 10 negativo) La frecuencia relativa de los subtipos AP de los linfomas cutáneos es la siguiente: * Linfomas cutáneos de células B 25% * Linfomas cutáneos de células T 75% Micosis Fungoide 50% Otros linfomas T. el número de células CD4+/CD7 neg o los estudios de clonalidad por Southern blot o PCR El estudio histológico deberá incluir la histología habitual más la inmunohistoquímica. Si se sospecha SS se deberá confirmar la presencia de células en sangre perifércia mediante el cálculo de la relación CD4/CD8.18: CLASIFICACION TNM DE CONSENSO PARA LINFOMAS CUTANEOS Clasificación T Refleja la extensión y distribución del compromiso primario cutáneo. células linfoplasmocitarias. La estadificación incluye la TC de tórax y abdomen. Habitualmente no infiltra la epidermis ni los anexos cutáneos. El inmunofenotipo es similar al de otras localizaciones: CD 20 y CD 79b positivos. redondas u ovales. duración y extensión de las lesiones cutáneas. que incluya oncohematólogos y dermatólogos experimentados en el tema. localización y aspecto. Evaluación de adenopatías y palpación de bazo e hígado. Se presenta como nódulos o tumores rojo violáceos más frecuentemente en miembros inferiores. En los linfomas cutáneos B se deberá agregar un estudio inmunoelectroforético en sangre y orina. con escasa irregularidad nuclear. cuello y extremidades superiores. El laboratorio incluye en todos los casos un examen bioquímico de rutina completo y la biopsia de médula ósea. preferentemente con documentación fotográfica de las mismas. tamaño. TIPO DE LA PIERNA Afecta sujetos de edad avanzada (edad media al diagnóstico de 78 años). describiendo su forma. Recientemente la Internacional Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) y la Cutaneous Lymphoma Task Force de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) han propuesto una clasificación TNM de consenso aplicable a todos los tipos de linfomas primarios cutáneos. T1 Lesiones solitarias de la piel T1 a Una lesión solitaria menor de 5 cm de diámetro T1 b Una lesión solitaria mayor de 5 cm de diámetro T2 Compromiso regional de la piel. no MF 25% DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION El manejo de los linfomas cutáneos requiere de un equipo multidisciplinario. con folículos linfoides reactivos rodeados por un infiltrado celular heterogéneo formado por células tipo centrocitos. Esta monotonía contrasta con la heterogeneidad propia de los linfomas cutáneos foliculares. además de la MF y el SS (Tabla 1. Lesiones múltiples limitadas a una sola región del cuerpo o a dos regiones contiguas . Si bien las lesiones más frecuentemente aparecen en las piernas. LINFOMA CUTANEO PRIMARIO DE CELULAS GRANDES B. El infiltrado se puede extender hacia el tejido subcutáneo y suele no existir un fondo inflamatorio. si bien la misma podría no ser necesaria en los estadios I de la MF y en la papulosis linfomatoide. plasmocitos. El inmunofenotipo es similar al de otros linfomas de células grandes B con fenotipo de células B activadas (MUM 1 +. células B monocitoides. La cromatina es gruesa con o sin nucléolos prominentes. La diferenciación plasmocitaria se correlaciona con la expresión de Ig citoplasmáticas. Generalmente se inicia como una lesión solitaria o como lesiones múltiples pero en una misma región corporal. y pequeños linfocitos. no así en las de EEUU y Asia Histología Presenta las características histológicas y citológicas propias de los linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). En los linfomas cutáneos T se deberá incluir un examen de sangre periférica buscando células de Sézary. ROFFO te en series europeas. bcl 2 +. Si fuera necesario se efectuará biopsia de alguna adenopatía afectada o eventualmente de aquellos órganos internos de los que se sospeche afectación.

incluso en etapas iniciales de la enfermedad. de modo que la estrategia terapéutica deberá estar dirigida a lograr una remisión tan larga como sea posible en un porcentaje significativo de pacientes. Las evidencias no revelan que exista ninguna opción curativa para los linfomas cutáneos. . y las drogas quimioterápicas pueden favorecer complicaciones infecciosas.HEMATOLOGIA 327 T2 a Todas las lesiones se circunscriben a un área circular menor de 15 cm T2 b Todas las lesiones se extienden en un área circular > de 15 y < de 30 cm de diámetro T2 c Todas las lesiones involucran un área circular de más de 30 cm de diámetro T3 Compromiso cutáneo generalizado. En estadios avanzados de la enfermedad. La definición de regiones ganglionares es la misma de la clasificación de Ann Arbor: * Ganglios periféricos: antecubital. Algunas complicaciones en estadios finales de la enfermedad pueden ser agravados por intervenciones terapéuticas iniciales. se definen las siguientes regiones corporales: * Cabeza y cuello * Tórax * Abdomen y genitales * Area dorsal superior * Area dorsal inferior * Area superior del miembro superior (cada miembro constituye un área) * Area inferior del miembro superior (cada miembro constituye un área) * Area superior del miembro inferior (cada miembro constituye un área) * Area inferior del miembro inferior (cada miembro constituye un área) Clasificación N Por definición de linfoma primario cutáneo. con drogas que puedan ser usadas en forma prolongada y con adecuado margen de seguridad terapéutica. supraclavicular. Por ejemplo. N0 No compromiso clínico o patológico ganglionar N1 Compromiso de una región ganglionar periférica correspondiente al área de drenaje linfático de la zona cutánea afectada N2 Compromiso de dos o más regiones ganglionares o compromiso de una región ganglionar que no corresponde al área de drenaje de la zona cutánea afectada N 3 Compromiso de ganglios linfáticos centrales. hiliar pulmonar. de modo que todos los pacientes deberán ser M 0 a la presentación. etc. cervical. de modo que todos los pacientes debieran ser N 0. de modo que serán necesarios trabajos prospectivos sobre el tema para elaborar pautas de tratamiento adecuadas. inguinal-femoral y poplíteo * Ganglios centrales: mediastinales. Asimismo se debe tener en cuenta que la mayoría de los pacientes suelen ser de edad avanzada con condiciones comórbidas concomitantes. el compromiso extracutáneo (nodal o visceral) debería estar ausente al diagnóstico. Los resultados publicados de series de pacientes suelen ser de dificultosa comparación dado que han variado las clasificaciones anatomopatológicas y los sistemas de estadificación a lo largo de los años. axilar. para-aórticos e ilíacos Clasificación M Por definición de linfoma primario cutáneo. pueden afectar la calidad de vida por el impacto que producen en la apariencia de la piel. lo cual condiciona las elecciones terapéuticas. el compromiso visceral debe estar ausente al diagnóstico. la radioterapia y la fototerapia pueden inducir mutaciones que aumentan la capacidad invasiva y proliferativa de las células tumorales. el prurito de difícil control o las deformidades de la piel con cambios en la fisonomía. En estadios iniciales. los problemas cutáneos locales se asocian a alteraciones sistémicas en el sistema inmune con aumento del riesgo de infecciones y segundas neoplasias. Múltiples lesiones que involucran dos áreas no contiguas o 3 o más regiones corporales T3 a Lesiones múltiples que involucran dos regiones no contiguas del cuerpo T3 b Lesiones mútiples que involucran 3 o más regiones corporales A los fines de la clasificación. No obstante. Se recomienda fuertemente que el compromiso visceral sea documentado histológicamente por lo menos en un sitio (el más fácilmente accesible) M0 No evidencias de compromiso extracutáneo no linfático M1Compromiso extracutáneo no linfático CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS La mayoría de los linfomas cutáneos son enfermedades indolentes con una gran variabilidad en la forma de presentación clínica. se definen las siguientes categorías de compromiso ganglionar a fin que este sistema de estadificación pueda ser de utilidad en la recaída o en la progresión de enfermedad.

durante la fase de inducción. La mostaza nitrogenada se diluye para ser usada en una concentración de 10 a 20 mg/dl. En las lesiones cutáneas localizadas. en las zonas afectadas. * retinoides tópicos (gel de bexarotene). La toxicidad a largo plazo más significativa es el riesgo potencial de desarrollar tumores cutáneos secundarios. El tiempo de tratamiento necesario para lograr el aclaramiento de la piel puede ser de 6 meses. los pacientes son tratados dos a tres veces por semana con una dosis que varía de acuerdo al tipo de piel. que puede requerir hasta 6 meses. MUCINOSIS FOLICULAR Y RETICULOSIS PAGETOIDE Se recomienda un tratamiento conservador y ajustado al estadio. El mecanismo de acción de la droga tópica es poco claro. los cuales constituyen la mayoría de los pacientes de reciente diagnóstico. Presenta absorción sistémica. La profundidad de penetración efectiva de la UVA es dentro de epidermis y dermis superficial. Las lesiones cutáneas más extensas pueden ser tratadas mediante: * Exposición solar diaria de 9 a 11 hs y de 15 a 17 hs * PUVA. por lo que requiere monitoreo hematológico y un tiempo más limitado de tratamiento. * carmustina tópica (BCNU). No se ha detectado absorción sistémica luego del uso tópico. con el desarrollo de telangiectasias. ROFFO La elección del tratamiento adecuado deberá basarse primordialmente en el subtipo anatomopatológico y en el estadio.328 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. TERAPIAS DIRIGIDAS A LA PIEL Constituyen la clave del tratamiento de los estadios iniciales de la enfermedad. Su actividad podría estar mediada por mecanismos inmunológicos o mediante la interacción con el eje formado por las células epidérmicas/células de Langerhans/células T. Si bien la tasa de respuesta inicial es alta. continuando con una fase de mantenimiento de otros 6 meses de duración. especialmente en estadios de parches o de placas con mínima infiltración. se agregará «terapia biológica» sistémica * La poliquimioterapia agresiva raramente resulta adecuada Las opciones terapéuticas incluyen terapias dirigidas a la piel y tratamientos sistémicos. la severidad de la reacción . Durante la fase de inducción. lo cual resulta ideal en el tratamiento de la MF. llevando a la inhibición de la síntesis del DNA. Consiste en el tratamiento con 8metoxipsoralenos (droga fotosensibilizadora utilizada por vía oral) seguida por la exposición controlada a la luz ultravioleta de onda larga (UVA) en una cámara especialmente diseñada para ello. el tiempo y duración de la respuesta terapéutica. generalmente tiene una eficacia moderada y riesgo de toxicidad. etc). así como la severidad de los síntomas asociados (prurito. El 30 % de los pacientes desarrollan reacciones de hipersensibilidad cutánea. En síntesis: * El tratamiento inicial deberá esta dirigido hacia la piel * Si la enfermedad no pudiese ser suficientemente controlada. las opciones son: * corticoides tópicos (crema de clobetazol en las zonas afectadas) * mostaza nitrogenada tópica. generalmente sólo requieren tratamientos dirigidos hacia la piel. Los psoralenos se intercalan en el DNA en presencia de rayos UVA en un rango de 320-400 nm. La elección depende de la extensión y el tipo de las lesiones cutáneas. la accesibilidad y el costobeneficio de las diversas alternativas terapéuticas. ulceración del tumor. y pueden no requerir nunca tratamientos sistémicos. lo cual torna innecesario el monitoreo de los recuentos hematológicos durante el tratamiento. deberán considerarse otros factores de interés pronóstico tales como el compromiso foliculotrópico y la transformación a células grandes. Se aplica una vez por día. la toxicidad vinculable al tratamiento. Los pacientes con estadios iniciales (en parche o placa) de MF. de modo que debe ser racionalmente reservado para los pacientes con enfermedades en estadios avanzados (II B a IV B) o pacientes con estadios precoces (I A y II A) pero con enfermedad recaída o refractaria luego de múltiples terapias cutáneas. Presenta mayor toxicidad cutánea que la mostaza nitrogenada tópica. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS CUTANEOS DE CELULAS T MICOSIS FUNGOIDE. las comorbilidades del paciente. sólo 10 a 15% de pacientes se mantienen en remisión prolongada una vez que el tratamiento se discontinúa. El tratamiento sistémico. lo cual determina la formación de aductos monofuncionales y bifuncionales con los pares de bases del DNA. No obstante. Prácticamente todos los pacientes muestran algún tipo de respuesta con una tasa de RC del 32 al 61%.

con una duración de aproximadamente 6 meses. La toxicidad más significativa incluye la hipertrigliceridemia y el hipotiroidismo. La fracción enriquecida de linfocitos. Se trata de un rexinoide (compuesto derivado de los retinoides) que se une selectivamente al receptor retinoide X. o retinoides * RETINOIDES. así como un mecanismo de respuesta inmunológica. Su uso se basa en sus efectos antiproliferativos. con una duración media de respuesta de 42. La respuesta se puede observar al cabo de 6 meses de tratamiento. combinado con el plasma rico en psoralenos. la diferenciación y la apoptosis. La tasa de respuesta con PUVA es de aproximadamente el 50%. * Fototerapia en el hogar. lo cual tiene efectos sobre el crecimiento de las células tumorales. La mielosupresión es poco frecuente (leucopenia 11%) * INTERFERON ALFA. pasa a través de un circuito extracorpóreo donde es expuesto a la radiación UVA. Como resultante de ello. radioterapia con haz de electrones para el tratamiento de grandes superficies de piel: terapia de baño de electrones). de allí que suelen ser usados para mantener la remisión obtenida por largos períodos de tiempo. El mecanismo de acción de la fotoféresis no está dilucidado del todo.7 semanas. mientras que las complicaciones a largo plazo incluyen las cataratas y los tumores secundarios de piel. citotóxicos e inmunomodulares. Las tasas de respuesta pueden verse incrementadas cuando es usado en combinación con PUVA (80 % de respuestas).HEMATOLOGIA 329 cutánea y el grado de respuesta. Las complicaciones agudas más frecuentes de la terapia con PUVA son el eritema y la formación de ampollas. siendo su principal ventaja el hecho que no suelen causar inmunosupresión y la ausencia de toxicidad acumulativa. la tasa de respuesta global de todos los estadios es del 45 %. mostrando la mitad de los pacientes mejorías de hasta el 50% de las lesiones. La tasa de respuesta es del 50%. si bien hay esquemas a dosis más bajas y más altas. realizándose dentro de las dos horas una leucoféresis en la que se separan las células mononucleares. una vez por mes.PUVA (retinoides VO diarios desde dos semanas previas al PUVA) * INTERFERON ALFA / PUVA (interferon SC trisemanal y PUVA 1 aplicación semanal) * INTERFERON ALFA/ ACIDO TRANSRETINOICO * FOTOFERESIS EXTRACORPOREA. Podría tratarse de un efecto linfotóxico directo. los pacientes continúan con un programa de mantenimiento con frecuencia decreciente de aplicaciones. dependiendo de la extensión del compromiso cutáneo. * Radioterapia en sus diversas modalidades (radiación ionizante en áreas localizadas. La respuesta en pacientes con placas muy infiltradas o tumores. ambos reversibles. Comprenden: * RETINOIDES. El mecanismo preciso de acción es desconocido. Los efectos adversos son los habituales para el interferón. Luego de la unión. en dosis de 300 mg/ m2/día. Resulta de utilidad sólo en los pacientes con enfermedad mínimamente infiltrante. siendo luego reinfundido al paciente. hasta llegar a una aplicación mensual. se promueve la actividad del rexinoide como regulador de mecanismos de transcripción génica. la diferenciación celular o los efectos inmunomoduladores. conocido como PUVA extracorpóreo. pudiendo depender de la disminución de la proliferación celular. la intensidad de los tratamientos previos y la dosis de interferón. Se debe cuidar el tiempo de exposición a fin de minimizar las reacciones adversas cutáneas. En estos casos suele asociarse a INFERFERON y/o BEXAROTENO Quimioterapia Muchos agentes quimioterápicos han mostrado actividad en la MF/SS. Las drogas del grupo que han sido utilizadas en el tratamiento de los linfomas cutáneos incluyen: o ISOTRETINOINA (1 mg/kg/día) o ETRETINATO (50 a 100 mg/kg/día o ACITRETINA (25-50 mg/kg/día) o ACIDO TRANSRETINOICO o BEXAROTENE. Generalmente el paciente es tratado dos días consecutivos. Comparados con . utilizando lámparas que emiten luz ultravioleta en el rango UVA y UVB (280 a 350 nm). puede acelerarse mediante el agregado de radioterapia local. La calidad de la respuesta se correlaciona con el estadio de la enfermedad. Los pacientes se exponen a la luz sin el uso de psoralenos. Se encuentra disponible en gel para lesiones locales (no en nuestro medio aún) y por VO para terapia sistémica. TRATAMIENTOS SISTEMICOS Pueden ser clasificados en terapias «biológicas» y quimioterapias Las terapias biológicas se caracterizan por provocar una respuesta habitualmente lenta y parcial. el receptor retinoide X se dimeriza con otros receptores hormonales. A la dosis de 300 mg/m2/día. Se administra el psoraleno por VO. El beneficio es menor en pacientes con SS con eritrodermia y células T neoplásicas circulantes. Luego de esta fase de inducción. La tasa global de respuesta es del 83 %.

bexarotene/PUVA . La tasa de respuesta global es del 30% con 10% de RC. Se ha reportado un 11% de eventos trombóticos y síndrome de permeabilidad capilar. La toxicidad más significativa es la vinculada a la infusión: fiebre. doxorrubicina liposomal pegilada. bortezomib. No obstante se asocian frecuentemente a inmunosupresión y toxicidad acumulativa.19 PROPUESTA DE TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO DE LA MF Estadio nea IA MF unilesional I B. liberando la toxina diftérica activa la cual produce una rápida apoptosis de las células tumorales. mialgias. interleukina 12. Permitiría obtener buenas respuestas pero de corta duración * Dinileukin difitox. belinostat. diarrea. suelen mostrar respuestas más rápidas y en un porcentaje mayor de pacientes. cefalea. II A II B Tratamiento de primera línea PUVA Corticoides tópicos BCNU tópico Radioterapia PUVA BCNU tópico PUVA + IFN PUVA + IFN BCNU tópico Fotoféresis extracorpórea PUVA + IFN BCNU tópico Fotoféresis extracorpórea PUVA + IFN Fotoféresis extracorpórea asociada a IFN o metotrexate Tratamiento de segunda líGel de Bexarotene PUVA Corticoides tópicos IFN intralesional Bexarotene oral Metotrexate en bajas dosis Bexarotene oral Baño de electrones Dinileukein difitox Metotrexate en bajas dosis Bexarotene oral Baño de electrones Corticoides + clorambucilo Metotrexate en bajas dosis Bexarotene VO Baño de electrones Corticoides + clorambucilo III IV A . lo cual hace que queden reservados a estadios avanzados de la enfermedad o en casos refractarios. Una vez unido al receptor de interleukina 2. En la tabla 5 se describe una estrategia terapéutica para la MF según el estadio y en la tabla 6 la evaluación de la respuesta terapéutica. náuseas. forodesina. Las drogas utilizadas en los linfomas T cutáneos se pueden clasificar en tres grupos: * Drogas aprobadas para los linfomas T cutáneos: bexarotene. panobinostat). naúseas) y fatiga. diarrea y anorexia. No neutropenia reportada * Esquemas combinados (bexarotene/ denileukin difitox. Ha mostrado eficacia en linfomas T cutáneos cuyas células malignas expresan CD 25 (componente del receptor de interleukina 2). tales como gemcitabine. ROFFO los agentes biológicos. resultando en una cadena de eventos que conducen al arresto del ciclo celular y la apoptosis. pralatrexate (antifolato). Es una proteína de fusión para uso IV que combina fragmentos enzimáticamente activos de la toxina diftérica con la secuencia de la interleukina 2. denileukin difitox. inmunomoduladores) Las formas localizadas de MF como la reticulosis pagetoide pueden ser tratadas con radioterapia local (12 a 20 Gy dosis total en dosis de 2 Gy 2 veces por semana x 3 a 5 semanas). artralgias. lenalilomida e interleukina 2 * Drogas en etapa experimental: otros inhibidores de histona deacetilasa (romidepsina. Dentro de este grupo de drogas se encuentra el VORINOSTAT con una tasa de respuesta del 29.330 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Tabla 1. etc NUEVAS TERAPIAS DE SISTEMICAS * Alentuzumab (anticuerpo monoclonal anti CD 52): indicado en estadios avanzados. escalofríos. la toxina de fusión es endocitada y clivada. vorinostat. Plaquetopenia en 21. * Inhibidores de histona deacetilasa. * Drogas aprobadas en otras indicaciones pero que son usadas en los linfomas T cutáneos. Constituyen un grupo de drogas que inducen acetilación de histonas y proteínas.5% (pacientes en estadios avanzados y con un promedio de tres tratamientos sistémicos previos). con una duración de respuesta de 185 días. vómitos. La toxicidad más significativa es la gastrointestinal (alteraciones del gusto. astenia.6% de los casos.

El tratamiento varía en su agresividad. En los casos en los que se identifique la presencia de la borrelia burgdorferi se recomienda un trataGrado de compromiso Lesiones solitarias Lesiones múltiples miento inicial con antibióticos de amplio espectro.HEMATOLOGIA 331 IV B PUVA + IFN Clorambucilo +corticoides Doxorrubicina liposomal Bexarotene VO Gencitabine CHOP Denileukin difitox Tabla 1. el tratamiento se define según el grado de compromiso y la respuesta a la primera línea de tratamiento. según el grado de compromiso Grado de compromiso Lesiones solitarias o localizadas Lesiones multifocales sin regresión espontánea SINDROME SEZARY Tratamiento de primera línea PUVA + IFN Fotoféresis extracorpórea Tratamiento de segunda línea Bexarotene Clorambucilo + corticoides Metotrexate en bajas dosis CHOP Dinileukin difitox Baño de electrones Tratamiento de primera línea Cirugía Radioterapia Metotrexate Tratamiento de segunda línea Metotrexate IFN Radioterapia IFN TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS CUTANEOS PRIMARIOS DE CELULAS B LINFOMAS PRIMARIOS CUTANEOS B DE BAJO GRADO: LINFOMA FOLICULAR Y LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL El pronóstico es muy favorable. Tratamiento de primera línea Cirugía ATB Radioterapia ATB Radioterapia Tratamiento de segunda línea Rituximab intralesional Corticoides intralesionales IFN intralesional Rituximab intralesional Rituximab IV LINFOMA DE CELULAS GRANDES B En este subtipo histológico. En estos tipos de linfomas. si bien puede experimentar recaídas locales. los pacientes con lesiones múltiples son tratados con R-CHOP Grado de compromiso Lesiones solitarias o localizadas Lesiones múltiples Tratamiento de primera línea Radioterapia Cirugía QT (R-CHOP) Tratamiento de segunda línea QT + rituximab .20: Evaluación de la respuesta terapéutica Remisión completa Desaparición de la lesión confirmada por biopsia* Remisión parcial Disminución > del 50 % de la extensión de las lesiones* Enfermedad estable Disminución < del 50 % de las lesiones o lesiones estables * Progresión Incremento de 1 ó más lesiones o desarrollo de nuevas lesiones Reaparición Reaparición de lesiones post RC luego de 12 meses con o sin mantenimiento * Luego de 4 semanas de suspendido el tratamiento LINF. Un 25% de los casos puede tener remisiones espontáneas. se recomienda tratar con doxiciclina 100 mg c/12 hs por 3 semanas y evaluar la respuesta clínica. Dado que la identificación del DNA del germen puede dar resultados negativos. es un linfoma de buen pronóstico. CUTÁNEO PRIMARIO A GRANDES CÉLULAS ANAPLÁSICO CD 30 + En términos generales.

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tiempo de protombina.S. b. LDH. Rx DE TORAX. proteinograma electroforético. f. expresión de CD 38 (opcionales). etc. Tabla 2. ZAP 70. Ionograma plasmático. bcl-1 -). CD 23 +. PUNCION ASPIRATIVA DE MEDULA OSEA (PAMO) Y PUNCION BIOPSIA DE MEDULA OSEA (PBMO). reticulocitos.1). Glucemia. ABDOMEN y PELVIS (con y sin contraste). EVALUACION INICIAL a. hepatograma. fosfatemia. HISTORIA CLINICA COMPLETA. uricemia. c. prueba de Coombs directa. Estudio de coagulación: KPTT. CD 10 -. Examen de orina con sedimento. tado funcional (P. creatininemia. El diagnóstico se basa en la morfología de los linfocitos en SP de aspecto maduro y en el inmunofenotipo (CD 19 +. d. cuantificación de inmunoglobulinas. FISH para la detección de la deleción p 17 g. CD 5 +. hepatitis B y C. El sistema de puntuación de Matutes y colaboradores ayuda al diagnóstico diferencial (Tabla 2.) (ANEXO A). El inmunofenotipo de la LLC puede compartir algunas características con el perfil inmunológico de otros procesos linfoproliferativos B. Expresión de CD 38 e.HEMATOLOGIA 333 2. Información detallada de los tamaños y localizaciones de las masas ganglionares si las hubiera. LABORATORIO Hemograma completo con recuento de plaquetas. i.1 SISTEMA DE PUNTUACION (Matutes y colaboradores) Puntaje Marcador Resultado 1 1 1 1 1 diagnóstico CD 5 + CD 2 + Ig superficie suave FMC 7 CD 79 b + Un puntaje igual o > de 3 permite hacer de LLC. prurito. beta 2 microglobulina. CITOMETRIA DE FLUJO DE SANGRE PERIFERICA y/o MEDULA OSEA. Es- . h. calcemia. uremia. eritrosedimentación (VSG). Serologías: HIV. ESTUDIO CITOGENETICO DE SANGRE PERIFERICA. Interrogar sobre presencia de síntomas B. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) INTRODUCCION Se trata de una expansión clonal de linfocitos B con bajo índice proliferativo y prolongada sobrevida celular. TC DE TORAX.

También existen protocolos de tratamiento en primera línea basados en monoterapia con fludarabina por 5 días. no plaquetopenia. menos de tres áreas linfoides comprometidas.12.17. Se consideran indicaciones de tratamiento las siguientes: . como tratamiento de la enfermedad mínima residual (15.000 por mm3.8).16. a. no plaquetopenia.000/mm3). * Tiempo de duplicación linfocitaria menor de 12 meses. ROFFO CLASIFICACION EN ESTADIOS CLASIFICACION DE RAI Bajo riesgo Estadio 0 Sólo linfocitosis (> 15.19). ciclofosfamida y mitoxantrona (14). d. Están siendo evaluados esquemas de mantenimiento con rituximab una vez obtenida la respuesta con la quimioterapia. En pacientes con infecciones recurrentes e Ig G menor de 400 mg %. pudiendo requerir el uso de altas dosis de inmunoglobulinas y de rituximab (20. y con indicación de iniciación de tratamiento.21. * Compromiso difuso de médula ósea (biopsia). Tambien hay protocolos que combinan para la primera línea rituximab.6. anemia (Hb < 10 gr %). En pacientes menores de 70 años con estado funcional < de 3. se ha propuesto el uso del anticuerpo monoclonal anti CD 52 (alentuzumab) en bajas dosis de mantenimiento. * Expresión de ZAP 70 (1. No anemia. sugerimos clorambucilo por VO con o sin corticoides y/o rituximab.Citopenias inmunes refractarias.Síntomas B.334 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. . en pacientes que hubiesen obtenido buena respuesta con los esquemas anteriores. Linfocitosis y hepato y/o esplenomegalia. Las citopenias inmunes son tratadas con corticoides. * Alteraciones citogenéticas de mal pronóstico (ejemplo: trisomía 12. Recientemente. Riesgo intermedio Estadio I Estadio II Riesgo alto Estadio III Estadio IV CLASIFICACION DE BINET Estadio A Estadio B Estadio C No anemia. Linfocitosis y anemia (Hb < 11 gr %). bazo o hígado). se recomienda el uso de Ig G EV (200 a 250 mg/kg cada 21 días). f l u d a r a b i n a . etc) (4) * Estado mutacional de genes de Ig V(H) TRATAMIENTO El diagnóstico de LLC no implica siempre que deba iniciarse tratamiento.13). anomalías del 11q. Linfocitosis y adenomegalias.11.22. se completarán 6 ciclos del mismo.7.000/mm3 en sangre periférica. .Signos de progresión de enfermedad (aumento progresivo del tamaño ganglionar. > 40 % linfocitos en aspirado de MO. se propone la asociación de fludarabina y ciclofosfamida en esquemas de 3 días de tratamiento (5. deleciones del 17 p.18. Linfocitosis y plaquetopenia (plaquetas < de 100. b.Tiempo de duplicación linfocitaria menor a 12 meses.3).Categorías de alto riesgo (RAI III/IV o Binet C). Trabajos recientes han demostrado mejores tasas de res- puesta con el agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) al esquema anterior (9. . . 3 ó más áreas linfoides comprometidas. plaquetas < 100. c. . En pacientes añosos o con mal estado funcional. * Expresión de CD 38. Si con cualquiera de estos esquemas se lograra respuesta luego de 3 ciclos. FACTORES DE MAL PRONOSTICO * Estadio clínico avanzado.2.10.23).

HEMATOLOGIA 335

FLUDARABINA / CICLOFOSFAMIDA / RITUXIMAB (FCR): RITUXIMAB 375 mg/m2 500 mg/m2 CICLOFOSFAMIDA FLUDARABINA Ciclos cada 28 a 42 días 250 mg/m2 25 mg/m2

IV IV IV (infusión 1 h) IV (infusión 30 min)

Día 1 (1 ciclo) Día 1 (ciclos subsiguientes) Días 1 a 3 Días 1 a 3

FLUDARABINA / CICLOFOSFAMIDA: CICLOFOSFAMIDA 250 mg/m2 FLUDARABINA 25 mg/m2 Ó CICLOFOSFAMIDA FLUDARABINA Ciclos cada 28 a 42 días FLUDARABIN FLUDARABINA Ciclos cada 28 días CLORAMBUCILO CLORAMBUCILO + PREDNISONA CLORAMBUCILO PREDNISONA Ciclos cada 28 días CVP CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA PREDNISONA Ciclos cada 28 días Día 1 1.4 mg/m2 100 mg 25-30 mg/m2 0.1 mg/k/día 0.3 mg/kg 40 mg/m2 300 mg/m2 30 mg/m2

IV (infusión 1 h) IV (infusión 30 min)

Días 1 a 3 Días 1 a 3

IV (en 1 hora) IV (en 30 min)

Días 1 a 3 Días 1 a 3

IV VO VO VO

Días 1 a 5

Días 1 al 5 Días 1 al 5

750 mg/m2 IV IV VO Día 1 Días 1 al 5

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336 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

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HEMATOLOGIA 337

3. LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS (LCV)

INTRODUCCION Es un sindrome linfoproliferativo B, caracterizado por la presencia de linfocitos vellosos en sangre periférica y un patrón típico de infiltración en MO y bazo. Es poco frecuente y afecta principalmente a hombres mayores de 40 años. La enfermedad es generalmente indolente y los pacientes suelen estar asintomáticos, pero en algunos casos se desarrolla pancitopenia severa, esplenomegalia sintomática, infecciones o síntomas constitucionales. Hay dos formas de presentación: la LCV clásica (85 a 90% de los casos) y la LCV variante (10 a 15%). DIAGNOSTICO * Frotis de sangre periférica: linfocitos con citoplasma amplio, bordes desflecados y núcleo ovoide o convoluto. * PAMO: frecuentemente el aspirado es seco. * PBMO. Es esencial para el diagnóstico. Infiltración de linfocitos con halo citoplasmático, rodeados por fibras de reticulina. * Citoquímica: fosfatasa ácida resistente al tartrato + (isoenzima 5). * Inmunofenotipo: - LCV clásica: * CD 19, 20, 22 +++ * CD 11c +++ * CD 25 + * CD 103 + * Ig Sm + * HC2 + * FMC 7 + * DBA 44 + * CD 5 - LCV variante: * CD 19, 20, 22 * CD 25 * CD 103 * HC2 * CD 11c

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - LLC - Linfoma esplénico con linfocitos vellosos - Leucemia prolinfocítica - LCV variante - Aplasia de MO - Anemia mieloptísica (infiltración medular por tumores sólidos) TRATAMIENTO Muchos pacientes son asintomáticos y no requieren tratamiento durante cierto período de tiempo. El tratamiento se indica cuando el paciente desarrolla citopenias significativas (recuento de neutrófilos menor de 1000 por mm3, Hb menor de 11 gr %, plaquetas < de 100.000 por mm3), esplenomegalia sintomática, infecciones a repetición o síntomas constitucionales. Opciones terapéuticas: a. Análogos de purinas. Como tratamiento de elección sugerimos la 2- clorodeoxiadenosina (2-Cda), en tratamiento de 5 a 7 días, IV o SC, en un único ciclo. Con dicho tratamiento se obtiene remisión hematológica completa (RHC) en el 85% y remisión hematológica parcial (RHP) en el 12%. Las recaídas alcanzan al 10% a los 3 años. En pacientes en recaída se puede repetir un curso de 2 Cda (1, 2, 3) . b. Interferón (: en la actualidad se reserva para pacientes que no hayan respondido a análogos de purinas o que tengan contraindicaciones para su uso. El tratamiento se administra tres veces por semana por 12 a 18 meses. RHP en el 70 a 80%, y RHC en el 9%. Es frecuente la recaída luego de 1 a 2 años de su suspensión. c. Esplenectomía. Se indica en casos de esplenomegalia masiva sintomática o ruptura esplénica. También en los casos en los que persiste esplenomegalia sintomática y pancitopenia luego de la quimioterapia. d. Anticuerpo monoclonal anti CD 20 (riutuximab) (4)

+++ + +

338 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

CLADRIBINE 0.1 mg/kg/día SC ó IV Días 1 al 7 Un ciclo y evaluar INTERFERON 2 a 3 millones U/m2 SC Tres veces por semana x 6 meses Se puede escalar hasta 10 millones U en no respondedores RITUXIMAB 375 mg/m2/semanal x 4 semanas. Días 1, 8, 15, 22

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HEMATOLOGIA 339

4. MIELOMA MULTIPLE (MM)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Existen diversos criterios para el diagnóstico del mieloma múltiple. Actualmente se utilizan los criterios diagnósticos del Internacional Myeloma Working Group (2003) que incluyen: • Proteína monoclonal en sangre y/u orina. • Plasmocitosis monoclonal > del 10% en MO y/o biopsia de plasmocitoma (a) • Disfunción orgánica en relación con el mieloma (1 ó más) (b): C hipercalcemia (10.5 mg/l ó por encima del límite norma) R insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl) A anemia (hemoglobina < 10 gr/dl ó 2 gr por debajo de lo normal) B lesiones líticas u osteoporosis (c) (a) Si no existe banda monoclonal, se considera plasmocitosis > 30 % en la MO y/o biopsia de un plasmocitoma. (b) Ocasionalmente pueden considerarse otros tipos de disfunción orgánica, siempre y cuando estén en relación con el mieloma (c) Si se trata de una lesión única biopsiada o de osteoporosis sin fractura, se requiere 30 % de infiltración por células plasmáticas en la médula ósea. Los criterios clásicos de Durie y Salmon reconocen categorías mayores y menores: CRITERIOS MAYORES a. Plasmocitoma en el tejido biopsiado. b. Plasmocitosis en médula ósea (MO) mayor del 30%. c. Pico monoclonal: Ig G >3.5 gr/dl, Ig A >2 gr/dl ó más de 1gr/día de cadenas livianas en orina. CRITERIOS MENORES a. Plasmocitosis en MO entre 10 y 30 %. b. Pico monoclonal < de 3.5 gr/dl de Ig G, < 2 gr/dl de Ig A. c. Lesiones osteolíticas sin otras causas que las justifiquen.

d. Reducción de Ig normales: Ig M <50 mg/ dl, Ig A <100mg/dl ó Ig G <600 mg/dl. El diagnóstico requiere como mínimo (en pacientes sintomáticos y con enfermedad progresiva) de 1 criterio mayor + 1 criterio menor, o tres criterios menores (que deben incluir a los criterios a + b). Otros criterios utilizados son los criterios diagnósticos mínimos de Kyle: Más de 10% de células plasmáticas en M.O. o plasmocitoma en biopsia, más uno de los siguientes: * pico monoclonal en suero (usualmente > de 3 gr/dl) * pico monoclonal en orina * lesiones osteolíticas Frente a estos criterios mínimos deberán descartarse las plasmocitosis reactivas (carcinomas, metástasis, linfomas, conectivopatías o infección crónica). ESTUDIO DEL PACIENTE a. Anamnesis y exámen físico completo. b. Hemograma completo c. PAMO/ BMO. d. Proteinograma electroforético. e. Inmunoelectroforesis, inmunofijación y dosaje de inmunoglobulinas normales y del componente monoclonal en suero. f. Orina completa con proteinuria de 24 horas. Relación kappa/lambda en orina. Investigación de proteinuria de Bence Jones con sueros específicos anti kappa y anti lambda. g. Cadenas livianas libres en suero y en orina en los mielomas no secretores h. Calcemia, fosfatemia, urea, creatinina, LDH, ionograma en sangre y orina. i. Dosaje de beta 2 microglobulina y proteína C reactiva cuantitativa para evaluación pronóstica. j. Osteograma completo incluyendo cráneo, huesos largos, columna vertebral y pelvis. k. Citometría de flujo de MO l. Citogénetico en MO m. Indice de proliferación (LI) en MO

340 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

n. TC, RMN según sospecha clínica o. PET/TC (rol aún no definido) ESTADIFICACIÓN Y EVALUACIÓN PRONÓSTICA 1- ESTADIOS SEGÚN EL INTERNATIONAL MYELOMA WORKING GROUP Estadio I B2 microglobulina <3.5 mg/litro + albúmina >3,5mg/dl. Sobrevida 62 meses. Estadio II: (no criterios de estadio I ni II) Incluye dos categorías de pacientes: * Beta 2 microglobulina < de 3.5 mg/litro y albúmina < de 3.5 mg/dl, ó * Beta 2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/litro, independientemente de la concentración de albúmina sérica. Sobrevida 45 meses. Estadio III Beta 2 microglobulina > 5.5 mg/litro. Sobrevida 25 meses. 2- ESTADIOS SEGÚN CRITERIOS DE DURIESALMON ESTADIO I (Baja masa celular: < de 0.6 x 10 12/m2) Deben reunirse todos los siguientes criterios: * Hemoglobina > de 10 gr/litro. * Calcemia normal. * Radiografías óseas normales o hasta 1 sola lesión osteolítica. * Ig G < de 5 gr/dl, Ig A < 3 gr/dl, cadenas livianas en orina < de 4 g/día. ESTADIO II (Masa celular intermedia: 0.6 a 1.2 x 10 12/m2). No cumple criterios de estadio I y III. ESTADIO III (Masa celular alta: > 1.2 x 10 12/m2) Debe tener uno o más de los siguientes criterios: * Hemoglobina menor de 8.5 gr/dl. * Calcemia > de 12 mg/dl. * Múltiples lesiones osteolíticas. * Ig G > de 7 gr/dl, Ig A > 5 gr/dl, cadenas livianas en orina > de 12 gr/día. SUBCLASIFICACIÓN DE CADA ESTADIO «A» Creatinina < de 2 mg/dl. «B»Creatinina > de 2 mg/d.l FACTORES PRONÓSTICOS Además de la clasificación en estadios del Internacional Myeloma Working Group y de DurieSalmon con implicancia pronóstica, se han propuesto otras combinaciones de factores pronósticos, como la de Bataille que relaciona los valores de beta 2 microglobulina con los de la proteína C reactiva (PCR) cuantitativa.

RIESGO BAJO INTERMEDIO ALTO

CRITERIO B2m y PCR < 6 B2m ó PCR > 6 B2m y PCR > 6

SOBREVIDA EN MESES 54 27 6

Se reconocen otros factores factores pronósticos desfavorables: - Dependientes del huésped: edad > 65 años, pobre performance status, comorbilidades asociadas. - Dependientes de la célula tumoral: alto índice de proliferación, componente monoclonal Ig A, alteraciones citogenéticos (del 17p13, del 13, t (4:14), t(14:16), cariotipo complejo) - Dependientes de la carga tumoral: plaquetopenia TRATAMIENTO Las siguientes variantes clínicas de mieloma múltiple no recibirán tratamiento por ser asintomáticas, tener baja masa tumoral y exhibir comportamiento indolente. a. MIELOMA INDOLENTE 1. Componente M: Ig G < 7 gr/dl, Ig A < 5 gr/dl, cadenas livianas en orina < de 1 gr/día. 2. Plasmocitosis medular 20 a 30 %. 3. Dos o tres lesiones osteolíticas pequeñas, sin fracturas. 4. Calcemia y función renal normales. No infecciones. b. MIELOMA QUIESCENTE (SMOULDERING MIELOMA) 1. Componente M: Ig G > de 3.5 g/dl, Ig A > de 2 gr/dl, cadenas livianas en orina > de 1 gr/ día. 2. Plasmocitosis medular 10 a 20 %. 3. Ausencia de lesiones óseas. 4. Sin anemia, insuficiencia renal o hipercalcemia. MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO DE SOPORTE * Administración mensual de difosfonatos IV (pamidronato 45 a 90 mg o zoledronato 4 a 8 mg) (1) . * Evitar el reposo y la deshidratación. * Inmunización (vacuna antigripal, antineumocócica y antimeningocócica). * En pacientes con descenso de las inmunogobulinas policlonales e infecciones recurrentes, se considerará el uso de

HEMATOLOGIA 341

inmunoglobulina en infusión intravenosa en dosis de 200 a 250 mg/kg cada 21 días. * Se considerará profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular o cumarínicos en pacientes bajo tratamiento con agentes antiangiogénicos asociados a corticoides u otros agentes antineoplásicos (2) * En pacientes con anemia sintomática y requerimiento transfusional, a pesar del tratamiento de la enfermedad de base, se contemplará el uso de eritropoyetina. QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL Existen varias alternativas terapéuticas. La elección de la misma se basará en considerar varios factores, tales como la edad del paciente, su estado funcional, la función renal, así como la estrategia futura de tratamiento (ejemplo: consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica), etc (3, 4). En los pacientes menores de 60-65 años la elección del tratamiento se basa en alcanzar una rápida remisión, seguida de una consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras. El uso de talidomida asociado a otros agentes en primera línea mostró superioridad con respecto a otros esquemas. Presenta respuestas globales del 35% como agente único y del 64 % en forma combinada. Asociada a corticoides la respuesta global es del 48-80% y con alquilantes (melfalán, ciclofosfamida) alcanza al 70% (5, 6, 7). Su combinación con adriamicina o VAD (vincristina, doxorrubicina, dexametasona) presenta un porcentaje de respuesta global mayor (54 y 66% respectivamente), con muy buena respuesta del 32 y 35% y remisiones completas del 4 y 7%.(8, 9) Presenta como efectos adversos más relevantes, mayor incidencia en trombosis venosa profunda y neuropatía periférica. El esquema VAD fue el protocolo de elección durante mucho tiempo para pacientes jóvenes candidatos a autotrasplante de MO, presentando una baja toxicidad para las células progenitoras medulares en comparación a los agentes alquilantes. Además puede ser usado en forma segura en los pacientes con insuficiencia renal (10) . La eficacia asociada a este esquema resulta en remisiones parciales del 52 al 63%, con 3 al 13% de respuestas completas Otros protocolos quimioterápicos más intensivos que el VAD (VMCP, C-VAMP) no han demostrado mejores resultados en cuanto a sobrevida,

si bien pueden inducir respuestas más rápidas y mejores en lo inmediato. El clásico esquema de Alexanian que combina melfalán con prednisolona por vía oral proporciona un 60 % de respuestas globales, con una sobrevida media de 36 a 38 meses. Los criterios de respuesta habituales se basan en la disminución de la concentración del componente M sérico en 50 % o más, o bien en la obtención de una fase estable (meseta) clínicobiológica de por lo menos 3 meses de duración, independientemente de la modificación cuantitativa del componente M sérico o urinario. Constituye un tratamiento clásico, ideal para pacientes añosos, con función renal normal, que no sean candidatos a consolidación con TAMO, y especialmente si son intolerantes o han mostrado toxicidad con la talidomida. El bortezomib, un inhibidor de proteosomas, ha sido utilizado en pacientes refractarios o recaídos en esquemas asociados a dexametasona, con respuestas parciales del 27% y completas del 4%, con una duración de respuesta de aproximadamente 12 meses (11). Ensayos clínicos fase III para su utilización en primera línea asociado a otros agentes, describen beneficios en la sobrevida libre de enfermedad, sin diferencias significativa en la sobrevida global. Los efectos adversos mas frecuentes son síntomas gastrointestinales, trombocitopenia y la neuropatía periférica. La lenalidomida, una droga inmunomoduladora, también ha mostrado resultados promisorios. Los trabajos presentados indican que, asociada a dexametasona en pacientes refractarios o recaídos permitiría alcanzar respuestas globales del 61%, con remisiones completa del 14% y duración de respuesta de 11 meses. Estudios randomizados han evaluado su incorporación en esquemas de primera línea con respuestas globales mayores al 85%. Su utilización se asocia a mielosupresión, lo cual requiere disminución de dosis y el uso de factores estimulantes de colonias RADIOTERAPIA EN MIELOMA La radioterapia está indicada como tratamiento primario en la enfermedad localizada, como el plasmocitoma solitario óseo y el plasmocitoma extramedular. En la enfermedad diseminada, la radioterapia está indicada en el dolor óseo no controlado por la quimioterapia, en la prevención de las fracturas patológicas y para aliviar la compresión de la médula espinal.

342 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

La dosis utilizada es de 4000 cgy en cuatro semanas en caso de tratamiento radical, y de 3000 cgy en dos semanas en caso de tratamiento paliativo. QUIMIOTERAPIA MIELOABLATIVA CON TRASPLANTE AUTOLOGO O ALOGENICO Estas formas de tratamiento producen mayores tasas de remisión completa y según los diversos ensayos efectuados contribuyen a una moderada prolongación de la sobrevida media en comparación con el tratamiento convencional. Sin embargo, no ha sido solucionado aún el problema de la persistencia de enfermedad residual, y por esta razón puede considerarse que el trasplante medular en el MM no tiene por ahora

carácter curativo y tampoco sus indicaciones están sistematizadas. El trasplante autólogo (TAMO) sería el tratamiento de consolidación luego de obtenida la respuesta con el tratamiento de primera línea, para todos los pacientes menores de 60-65 años, que no presenten comorbilidad significativa que lo contraindique. Presenta respuestas globales del 70 al 90 %, con progresión de enfermedad a los 18 a 24 meses (12, 13, 14). El TAMO «en tándem» no posee un rol definido, mostrando una mayor toxicidad (15, 16, 17). El trasplante alogénico se asocia con una morbi-mortalidad del 30 al 50%, por lo que estaría indicado en un limitado grupo de pacientes jóvenes con dador histocompatible. (18)

TALIDOMIDA / DEXAMETASONA TALIDOMIDA 100 a 300 mg/día DEXAMETASONA 40 mg/día TALIDOMIDA / DEXAMETASONA /BORTEZOMIB TALIDOMIDA 100 a 300 mg/día DEXAMETASONA 40 mg/día BORTEZOMIB 1.3 mg/m2| VAD VINCRISTINA DOXORRUBICINA DEXAMETASONA Ciclos cada 28 días MELFALAN / PREDNISONA MELFALAN PREDNISONA Ciclos cada 4 a 6 semanas

VO VO (ó IV)

Trat. Prolongado Días 1-4, 9-12, 17-20

VO VO (ó IV) IV

Trat. Prolongado Días 1-4, 9-12, 17-20 Días 1, 4, 8, 11

0.4 mg/día 9 mg/m2/día 40 mg/día

IV (continua) IV (continua) VO (ó IV)

Días 1 al 4 Días 1 al 4 Días 1-4, 9-12, 17-20

8-9 mg/m2/día 60 mg/m2/día

VO VO

Días 1 al 4 Días 1 al 7

MELFALAN / PREDNISONA / TALIDOMIDA MELFALAN 4 mg/m2/día VO PREDNISONA 40 mg/m2/día VO TALIDOMIDA 100 mg/día VO Ciclos cada 28 días x 6 ciclos Luego TALIDOMIDA 100 mg/día VO. Tratamiento de mantenimiento VMCP / VBAP VINCRISTINA MELFALAN CICLOFOSFAMIDA PREDNISONA Alterna cada 28 días con VINCRISTINA BCNU DOXORRUBICINA PREDNISONA

Días 1 al 7 Días 1 al 7 Días 1 a 28

1 mg 5 mg/m2 100 mg/m2 60 mg/m2 1 mg 30 mg/m2 30 mg/m2 60 mg/m2

IV VO VO VO IV IV IV VO

Día 1 Días 1 al 4 Días 1 al 4 Días 1 al 4 Día 1 Día 1 Día 1 Días 1 al 4

HEMATOLOGIA 343

MEDIDAS PARA ENFERMEDAD OSEA PAMIDRONATO 90 mg ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg ESQUEMAS PARA MIELOMA RECAIDO O REFRACTARIO IV (2 a 4 hs)/mes. IV (15 minutos)/mes. Trat mínimo 1 año Trat mínimo 1 año

ALGUNO DE LOS ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA QUE NO SE HAYA UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO INICIAL DTPACE (19) DEXAMETASONA TALIDOMIDA CISPLATINO DOXORRUBINA CICLOFOSFAMIDA ETOPOSIDO Ciclos cada 4 a 6 semanas CDEP CICLOFOSFAMIDA DEXAMETASONA ETOPOSIDO CISPLATINO 40 mg/día 200 a 400 mg/día 10 mg/m2/día 10 mg/m2/día 400 mg/m2/día 40 mg/m2/día VO VO (inf cont) (inf cont) (inf cont) (inf cont) Días 1 al 4 Días Días Días Días 1 1 1 1 al al al al 4 4 4 4

IV IV IV IV

400 mg/m2/día 40 mg/día 40 mg/m2/día 10 mg/m2/día

IV (inf cont) VO IV (inf cont) IV (inf cont) IV

Días Días Días Días

1 1 1 1

al al al al

4 4 4 4

BORTEZOMIB 1.3 mg/m2 Ciclos 1 a 8. Cada 21 días Definir respuesta para evaluar continuidad del tratamiento Puede asociarse a DEXAMETASONA 40 mg/día PAD BORTEZOMIB DOXORRUBINA DEXAMETASONA 2 a 4 ciclos cada 21 días LENALIDOMIDA/ DEXAMETASONA LENALIDOMIDA DEXAMETASONA Ciclos cada 28 días 25mg/día 40mg

Días 1, 4, 8, 11 Días 1 al 4

1.3 mg/m2 9 mg/m2/día 40 mg/día

IV IV VO

Días 1, 4, 8, 11 Días 1 al 4 Días 1 al 4, 8 al 11, 15 al 18 del ciclo 1 Días 1 al 4 de ciclos

VO VO

Días 1 al 21 Días 1-4, 9-12, 17-20

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344 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

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cell rescue for multiple myeloma. N Eng J Med 2003; 348: 1875-1883. 15. Barlogie B, Jagannath S, Desikan K, et al. Total therapy with tandem transplant for newly diagnosed multiple myeloma. Blood 1999; 93: 55-65. 16. Attal M, Harousseau J, Facon T et al. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Eng J Med 2003 ; 349 : 2495-2502. 17. Cavo M, Zamagni E, Cellini C et al. Single versus tandem autologous transplants in multiple myeloma: Italian experience: The Hematol J 2003; 4: supp 1: 560 18. Garthon G, Swensson H, Cavo M et al. Progress in allogeneic bone marrow and peripheral blood stem cell transplantation for multiple myeloma: a comparison between transplant performed 1983-1993 and 1994-1998 at European Group for Blood and Marrow Transplantation Centres. Br J Haematol 2001; 113: 209-216. 19. Lee Ch., Barlogie B., Munshi N., et al. DTPACE: as effective, novel combination chemotherapy with thalidomide for previously treated patients with lymphoma. Journal of Clin Oncol 2003; 21: 2732-2739.

HEMATOLOGIA 345

5. SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) CRITERIOS DIAGNOSTICOS a. Leucocitosis con desviación a la izquierda. b. Score de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) < de 20. c. Citogenético: presencia del cromosoma Philadelphia y/o reordenamiento molecular bcrabl. FASES DE LA ENFERMEDAD 1. Fase crónica: se caracteriza por una evolución clínica pauci-sintomática y la presencia de menos de 15% de blastos en la médula ósea. 2. Fase acelerada (criterios diagnósticos WHO 2008) * > 15% de blastos en SP

* >30 % de blastos más promielocitos en SP * Basofilia >20 % * Trombocitopenia persistente <100000/mm3 no relacionada al tratamiento o trombocitosis >1000x 109/L sin respuesta al tratamiento * Citogenético con alteraciones adicionales (evolución clonal). 3. Crisis blástica (criterios diagnósticos WHO 2008) * > 20% de blastos en MO * Proliferación blástica extramedular. CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA ENFERMEDAD Los diversos tipos de estadificaciones incluyen parámetros que permiten categorizar a los pacientes en distintos grupos de riesgo: modelo de Sokal, sistema de estadificación según factores pronósticos (Tabla 5.1).

Tabla 5.1.
SISTEMA DE ESTADIFICACION SEGUN FACTORES PRONOSTICOS FACTORES PRONÓSTICOS FASE CRONICA Edad Bazo Blastos > 60 años > 10 cm debajo reborde > 3 % en SP ó > 5 % en MO Basófilos > 7 % en SP ó > 3 % en MO Plaquetas > 700.000 FACTORES PRONOSTICOS FASE ACELERADA Citogenético con marcadores adicionales de evolución Blastos > 15 % en SP ó Blastos + PM > 30 % Basófilos > 20 % en sangre Plaquetas < 100.000 1 factor o más 4. Alto NÚMERO DE FACTORES PRONÓSTICOS 0-1 factor 2 factores 3 factores ESTADÍORIESGO 1-Bajo 2.Intermedio 3. Alto

346 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

En el estudio IRIS (imatinib como tratamiento de primera línea), se demostró correlación entre los estadios de riesgo de Sokol y la probabilidad de alcanzar respuesta citogenética completa

(CCyR). La misma es del 91% para los pacientes de bajo riesgo, 84% para los de riesgo intermedio y 69% para los pacientes de alto riesgo.

NIVELES DE RESPUESTA TERAPEUTICA La tabla 5.2 describe los niveles de respuesta al tratamiento: Tabla 5.2. NIVELES DE RESPUESTA TERAPEUTICA Nivel de respuesta Definición Respuesta hematológica completa (RHC)

* * * *

Recuentos celulares normales (plaquetas < 450000, GB < 10.000. No mielocitos, promielocitos o mieloblastos en el recuento diferencial, < 5 % de basófilos) Bazo no palpable Fosfatasa alcalina leucocitaria normal Sin evidencias de enfermedad extramedular

Respuesta (noCgR) Respuesta (minCgR) Respuesta (mCgR) Respuesta (PCgR) Respuesta

citogenética nula > 95 % de metafases Ph positivas citogenética mínima 66 % a 95 % de metafases Ph positivas citogenética menor 36 % a 65 % de metafases Ph positivas citogenética parcial citogenética completa (CCgR) 1 % a 35 % de metafases Ph positivas 0 % de metafases Ph positivas Relación bcr/abl < 0.1 % en la escala internacional Transcriptos del bcr-abl no detectables por RT PCR o nested PCR en dos muestras consecutivas de sangre de adecuada calidad

Respuesta molecular mayor (MMolR) Respuesta molecular completa (CMolR)

Respuesta Citogenética Mayor (MCgR): completa + parcial

TRATAMIENTO DE LA FASE CRONICA Si el paciente presentara recuentos muy elevados de glóbulos blancos, puede iniciarse el tratamiento con un ciclo breve de citorreducción con hidroxiurea por vía oral. Actualmente se acepta al IMATINIB (inhibidor de tirosina kinasa) en dosis de 400 mg/día como el tratamiento estándar en primera línea en pacientes en fase crónica. (1, 2, 3, 4, 5, 6) Existen estudios prospectivos en curso que intentarán definir en un futuro, si el uso de dosis
Tabla 5.3.

más altas de imatinib y/o su combinación con otras drogas (ejemplo: citarabina), permiten obtener resultados superiores, fundamentalmente en el subgrupo de pacientes de riesgo intermedio/alto según Sokal. La discontinuación del tratamiento con imatinib conduce invariablemente a la recaída de la enfermedad (7) El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe ser realizado según las recomendaciones de la European Leucemia Net (Tabla 5.3) (8, 9, 10)

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE RESPUESTA TERAPEUTICA AL IMATINIB Monitoreo Al diagnóstico Luego c/ 15 días hasta alcanzar y confirmar CHR Luego c/ 3 meses o según requerimiento Al diagnóstico A los 3 y 6 meses Luego c/ 6 meses hasta alcanzar y confirmar CCgR Luego c/12 meses si el monitoreo molecular no puede efectuarse Siempre que haya falla terapéutica (resistencia primaria o secundaria) o citopenia inexplicable Cada 3 meses hasta alcanzar y confirmar la MMolR Luego cada 6 meses Frente a rta subóptima o falla Siempre antes de cambiar a otro TKI u otro trat

Tipo de Respuesta Hematológica Citogenética (Citogenético en Médula Osea) Molecular RT-PCR cuantitativa (Sangre periférica) Análisis de mutaciones

HEMATOLOGIA 347

* Monitoreo hematológico Aproximadamente el 90% de los pacientes con LMC en fase crónica y vírgenes de tratamiento, logran remisión hematológica completa (RHC) con dosis estándar de imatinib, dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento. Dichos pacientes deben ser evaluados con hemograma semanal o quincenal (hemoglobina, recuento y fórmula leucocitarios y recuento de plaquetas), hasta el momento en que logran una RHC estable. El seguimiento permite identificar a los pacientes no-respondedores, así como a aquellos pacientes que desarrollan citopenias y que requieren sostén con factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o eritropoyetina. * Estudio citogenético El objetivo es lograr respuesta citogenética mayor (MCyR) a los 3 meses de iniciado el tratamiento.
Evaluación de respuesta a IMATINIB Tiempo Basal 3 meses Optimo NA CHR y por lo menos CgR menor (Phi < 65 %) Por lo menos PCgR (Phi < 35 %) CCgR MMolR Estable o mejor que MMolR

Se deberá tener en cuenta que los pacientes con respuesta citogenética mínima, menor o parcial a los 3 meses de tratamiento, pueden alcanzar respuesta citogenética completa más adelante. Por lo tanto, la falta de algún tipo de respuesta citogenética a los 3 meses de tratamiento, no implica hasta la fecha, modificaciones de las dosis de imatinib. * Estudio molecular: RT-PCR cuantitativa Constituye el método más sensible para el seguimiento de pacientes con respuesta citogenética completa. A los 12 meses de tratamiento, los pacientes con respuesta citogenética completa (CCyR), pueden ser subdivididos en 2 grupos: aquellos que lograron una reducción de al menos 3 logaritmos de los transcriptos bcr-abl (lo cual se asocia a una sobreviva libre de progresión de 98% a 42 meses), versus aquellos pacientes con reducción menor a 3 log (sobreviva libre de progresión del 90 % a 42 meses).

Sub-óptimo NA No CgR (Phi > 95 %)

Falla NA Menos que CHR

Alarma Alto riesgo CCA/Phi + NA

6 meses 12 meses 18 meses Cualquier momento

Menos PCgR (Phi > 35 %) PCgR (Ph 1 a 35 %) Menos que MMolR Pérdida de MMolR, mutaciones

No CgR (Phi > 95 %) Menos que PCgR (Ph > 35 %) Menos que CCgR Pérdida de CHR Pérdida de CCgR Mutaciones CCA/Phi +

NA Menos que MMolR NA Incremento de niveles de transcriptos CCA/Ph-

NA (no aplica) CCA (anomalías cromosómicas clonales) CHR: respuesta completa hematológica Se requieren dos test citogenéticos consecutivos que muestren la misma CCA en por lo menos dos células Phi + Conducta frente a la respuesta OPTIMA: No hay evidencias que un cambio terapéutico mejore la sobrevida proyectada (100% a 6-7 años) SUB-OPTIMA: Conserva el beneficio a largo plazo al continuar con el tratamiento específico,

pero las chances de una evolución favorable son menores. Es elegible para otras alternativas terapéuticas. FALLA: Es improbable una evolución favorable. El paciente debería recibir otro tratamiento disponible y aplicable ALARMA: Las características de la enfermedad afectarían adversamente la respuesta terapéutica. Se requiere un monitoreo más estrecho Frente a la intolerancia al imatinib o ante la falta de respuesta o la pérdida de la misma, las alternativas incluyen el incremento de la dosis de imatinib a 600-800 mg/día VO o la rotación a un

Kantarjian H. Frecuency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. 3. 20:29. Blood 2007. 4. Imatinib pharmacokinetics and its correlation with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia: a subanalysis of the IRIS study.. La indicación es mucho más clara en aquellos pacientes que progresan hacia fase acelerada bajo tratamiento con dosis estándar de imatinib. Hughes TP. Blood.. Blood 2008. Kantarjian H. et al. Branford S. . et al. Guilhot J. De todos modos. o se reemplazará por otro inhibidor de tirosina kinasa (dasatinib.. técnicas citoquímicas y citometría de flujo. Blood 2006. 21: 1637-1647. 348: 994-1004. Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving imatinib. 109: 5146-5150. Hochhaus A.. 12. 2. Kim D. 14. et al. Deininger M. 2006. Druker B. 21: 1637-1647 7.. 110: 3540-3546.. et al. no existe consenso con respecto a la indicación del trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas en pacientes con diagnóstico de LMC en fase crónica. Giles F. 6. 15. 13.Protocolos de leucemia aguda (de acuerdo a la tipificación de los blastos). 108: 1478-1484. Saglio G. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of imatinib therapy.. Blood Reviews. Goldman J. Apperley J... 109: 4143-4150 .109:2303-2309. Blood.348 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Guilhot F. Maintenance of imatinib dose intensity in the first six months of therapy for newly diagnosed patients with CML is predictive of molecular response. Hamerschlak N. 17) En la crisis blástica instalada se indicará además: . independent of the ability to increase dose at a later point. mediante examen citomorfológico. 2007. Hughes TP. Gatterman N. Ghilhot F. et al. Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving imatinib. Kantajian H.. 2003. Blood 2007. Kaeda J. especialmente cuando en el seguimiento se detectan respuestas citogenéticas y/o moleculares insatisfactorias. En la fase acelerada y en la crisis blástica se incrementará la dosis de imatinib a 600 a 800 mg/día.108: 1809-1820. Reynolds J. 11. Baccarini M. et al. Journal of Clinical Oncology 2003. 10. et al. con alto riesgo según criterios de Sokal. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia. Ford J. O’Brien SG. 2003. el tratamiento con Dasatinib o Nilotinib es una opción válida previa al trasplante. Molecular monitoring of BCR-ABL as a guide to clinical management in chronic leukaemia. Deininger M. Pasquini R. Larson RA. nilotinib) (14. O´Brien S. et al. 349: 1423-1432. 101: 2828-2837.. Recommendations from an expert pannel on behalf of the European Leukemia Net.Tratamiento de sostén. Goldman J.. is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Branford S.. 9. Survival advantage for imatinib compared with the combination interferon alpha plus cytarabine in chronic-phase chronic myelogenous leukemia: historical comparison betwen two phase 3 trial. Se sugiere que los pacientes jóvenes. Blood 2007. Journal of Clinical Oncology 2003.. Blood 2007. Guilhot F.. O´Brien S.. a highly selective BCR-ABL tyrosine kinasa inhibitor. 5. Dasatinib or high dose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of first line imatinib: a randomized phase 2 trial. deberían ser considerados para trasplante alogénico. Hughes T. ROFFO inhibidor de tirosina kinasa de segunda generación (DASATINIB en dosis de 100 mg/día o NILOTINIB) ROL DEL TRASPLANTE ALOGENICO DE CELULAS HEMATOPOYETICAS EN FASE CRONICA Desde el advenimiento del tratamiento con imatinib y el seguimiento de los resultados obtenidos en el estudio IRIS. 106:164a 8. et al. Roy L.. Baccarani M. Dasatinib induces significant hematologic and cytogenetic response in patients with imatinib resistant or intolerant chronic myeloid leukemia in accelerated phase. y bajo riesgo asociado al procedimiento de trasplante. 111: 4022-4028. Larson R. et al. Ford J. et al. N Engl J Med. 2006. Krahnke T. Branford S. N Engl J Med. BIBLIOGRAFÍA 1.. Nilotinib. 16. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase myeloid leukemia. ASH Abstracts 2005... How I treat chronic myeloid leukemia in the imatinib era. TRATAMIENTO DE LA FASE ACELERADA Y DE LA CRISIS BLASTICA Se procederá a la tipificación de la estirpe de las células inmaduras..

. Giles FJ. Hughes T. Mauro M. Le Coutre P. Semin Oncol. Cortes J. 17. Blood 2007. is active in patients with imatinibresistance or -intolerance accelerated-phase chronic myelogenous leukemia.. 16. Ottmann O. Nilotinib.. Rousselot P. 109: 3207-3213. et al.intolerant chronic myeloid leukemia in blast crisis.. Giles F.1) 1-7 .HEMATOLOGIA 349 15. Blood 2008.35 (1suppl. Optimizing outcomes for patients with advanced disease in chronic myelogenous leukemia.. Ottman P. a highly selective BRC-ABL tyrosine kinasa inhibitor. Deininger M. Baccarani M. 111: 1834-1839. Kim D. et al. 2008 Feb. Dasatinib induces complete hematologic and cytogenetic response in patients with imatinib- resistant or . Guilhot F. DeAngelo DJ. Radich J. Cortes J.

.A2. La detección de mutación JAK2 se realiza por PCR sobre granulocitos de sangre periférica. El riesgo trombótico parece ser independiente del recuento plaquetario. la citorreducción con hidroxiurea reduce la incidencia de trombosis en TE. Ausencia de cromosoma Filadelfia y/o reordenamiento bcr-abl. .000. . es más frecuente después de los 50 años. con aumento del recuento plaquetario y trombocitosis persistente mayor de 600. es necesario estratificar a los pacientes según factores de riesgos. Edad mayor de 60 años. . Luego de lograr reducir el recuento plaquetario .B4. . o bien asociarse con fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos. Ausencia de fibrosis colágena o fibrosis reticulínica menor o igual a 2 (escala 0-4). persistente al menos 2 meses. FACTORES DE RIESGO EN T.E.000 a 2. en pacientes con trombosis en curso.Riesgo hemorrágico Trombocitosis > de 1. . hemosiderina en MO normal). . PLAQUETOFERESIS Como tratamiento de urgencia. el diagnóstico de TE requiere de la exclusión de otros desórdenes mieloproliferativos. y en ausencia de dicha mutación se debe excluir la posibilidad de trombocitosis reactiva y ferropenia.000 / microlitro. los pacientes pueden presentar evolución a mielofibrosis (incidencia de 4 % a los 15 años) o transformación a leucemias agudas mieloblásticas (incidencia de 2 % a los 15 años) TRATAMIENTO DE LA TROMBOCITEMIA ESENCIAL El tratamiento de los pacientes con trombocitemia esencial tiene como principal objetivo. la prevención de eventos trombóticos y/o hemorrágicos.E. A largo plazo.B2 Exclusión de ferropenia (volumen corpuscular medio normal.) DEFINICION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS Definición: Trastorno clonal de las células pluripotenciales de la médula ósea. En los pacientes con riesgo trombótico pueden aplicarse los siguientes métodos de plaquetorreducción: a.Riesgo trombótico Antecedentes de trombosis. anagrelide o interferon alfa. Puede ser asintomática y tener una larga sobrevida.B3 Ausencia de parámetros de policitemia vera (hematocrito por debajo del rango normal o masa globular normal en presencia de depósitos de hierro normales). b. Para ello. no tratables con agentes antitrombóticos.000/ microlitro. La hidroxiurea es el tratamiento citorreductor de elección en pacientes mayores de 60 años. Exclusión de sindrome mielodisplásico (ausencia de displasia y/o alteraciones citogenéticas sugestivas de mielodisplasia). sin embargo. . Enfermedad vascular-oclusiva.350 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En presencia de la mutación JAK2.B1 Exclusión de causas de trombocitosis reactiva. Sindrome Von Willebrand adquirido.B6. ROFFO TROMBOCITEMIA ESENCIAL (T.500. QUIMIOTERAPIA Existen varias alternativas terapéuticas: hidroxiurea. Criterios diagnósticos: . Estos últimos representan la principal complicación en la evolución de los pacientes con TE. fenotípicamente expresado como un aumento de la diferenciación y proliferación de la serie trombocitopoyética. (1) FORMAS CLINICAS La T. .E.000/microlitro.A1. Recuento plaquetario > de 600. Mutación JAK2 adquirida.B5.

4. Br J Haematol. 3. El anagrelide es un derivado imidazoquinazolínico cuyo mecanismo de acción es interferir en la megacariopoyesis.365: 1054-1061. Tefferi A. Hydroxyurea compared with anagrelide in high risk essential thrombocythemia. Finazzi G. Elliott M.. 2. (7) agregante plaquetario está contraindicada si hay antecedentes hemorrágicos..5 g/d. Harrison C. sin factores de riesgo: . El estudio ECLAP ha demostrado que la aspirina reduce la incidencia de eventos trombóticos en PV. Está indicado su uso en pacientes jóvenes menores de 60 años.106:833834. The Management of low risk and intermediate risk patients with primary thrombocythemia. 3). 6. 5. Long term use of anagrelide in young patients with essential thrombocythemia. 97: 863-866. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. 353: 33-45. 2005. Tefferi A. Cortelazzo S. (4.HEMATOLOGIA 351 a <400000/mm3 con dosis alta. se indica una dosis de mantenimiento 0. Dosis: 3-5 mU 3-5 v/sem. presentando algunos efectos colaterales tales como cefalea y eventos cardiovasculares (arritmias. insuficiencia cardíaca. Pacientes de alto riesgo: trombosis previa. et al. 3. New Eng J Med 2005. .aspirina en dosis antiagregante. tabaco.. Dosis: 1-2. Tommer A.hidroxiurea. . pero no hay estudios en TE que la avalen. retención hidrosalina).5 mg/día El interferon alfa tiene efectos más lentos pero es efectivo para la plaquetorreducción y puede administrarse en el embarazo. Ruggeri M. et al. 99: 1602-1609. Se recomienda la siguiente sistemática de tratamiento: 1. Storen E. Scott LM. 4. Effectos of anagrelide on in vivo megakaryocytic proliferation and maduration in essential thrombocythemia. sin factores de riesgo: . Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thromosis.aspirina en dosis baja. Blood 2001. anagrelide o alfa interferon.500. Buck G. Manejo de los factores de riesgo cardiovascular reversibles: hipertensión arterial. Pacientes de bajo riesgo: edad < 40 años. También constituye una opción terapeútica en pacientes menores de 60 años intolerantes al anagrelide. obesidad. hipercolesterolemia.. N Engl J Med.5-1. et al. 1995. Lancet. edad mayor de 60 años. isquemias cerebrovasculares transitorias o con riesgo alto para trombosis. . Bareford D. Tiene como principal efecto adverso la mielosupresión y está contrindicado en embarazo y lactancia. Interferon alpha therapy in polycythemia vera and essential thrombocytemia. Es una opción terapéutica en menores de 60 años intolerantes a anagrelide. 6) HIDROXIUREA 500 a 1500 mg/día VO T r a t prolongado ANAGRELIDE 1 mg/día VO Dosis ajustada a recuento plaquetario No superar 2. plaquetas > 1. Pacientes de riesgo intermedio: edad 40 60 años. Pearson TC. 2.5 mg/d. Se sugiere evaluación cardiológica previo a la indicación. Thrombosis Hemost 1997. 1999. Blood 2002. 23: 463-472. pero se acepta su indicación en pacientes con eritromelalgia.000 / microlitro: . Contraindicado en embarazo. Campbell P. 7.considerar citorreducción en caso de riesgo cardiovascular asociado. BIBLIOGRAFÍA 1. 5.aspirina en dosis antiagregante. Permite un rápido control del recuento plaquetario. MPD (UK) study group. Craig J. Baxter EJ.332:1132-1136. (2. Campbell PJ.

Constituyen la opción terapéutica de elección en pacientes jóvenes <40 años con bajo riesgo de eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. A. B4. Se recomienda en pacientes con alto riesgo trombótico y en aquellos pacientes que no responden a las flebotomías y que evolucionan con eritrocitosis elevada persistente.2. 5) Las flebotomías logran una reducción rápida de la masa eritrocítica. trombocitosis. caracterizada por la proliferación de las tres líneas celulares. En la actualidad se utilizan los criterios desarrollados por la WHO y ECP (European Clinicopathological Criteria) (2. B3. o evidencian un incremento de la fibrosis medular. trombocitosis. Para establecer el diagnóstico se requiere la presencia de los dos primeros criterios A (A1 + A2) junto a otro criterio A (A3 o A4) o dos criterios B. Mutación JAK2 V617F u otras anomalías citogenéticas (excepto BCR-ABL) en células hematopoyéticas. con inconvenientes para la utilización de otros fármacos. Su uso se asocia a un aumento del riesgo leucémico. siendo más evidente la de la serie roja. Trombocitosis >400. El tratamiento tiene como objetivo principal prevenir dichas complicaciones. Deben ser normovolémicas y la frecuencia estará determinada por la tolerancia del paciente y el requerimiento para mantener los niveles adecuados de hematocrito.000 por mm3. Produce un descenso en la masa globular luego 6-12 semanas desde su administración. ROFFO POLICITEMIA VERA (PV) CONSIDERACIONES GENERALES La PV es un enfermedad clonal de la célula precursora hematopoyética.500 por mm3 en fumadores). en pacientes añosos. El objetivo es llegar a valores normales de hemoglobina y hematocrito menor o igual a 45% en hombres y menor o igual a 42% en mujeres.5 g/dl (sexo femenino).(7) . A. La mielosupresión puede lograrse con fósforo radioactivo P32. Se basa en flebotomías y en los agentes mielosupresores. hidroxiurea. por lo que el agente mielosupresor de elección es la hidroxiurea administrada en forma continua en tomas diarias únicas. La ferropenia crónica asociada al procedimiento debe ser considerada. o agentes alquilantes. Neutrofilia >10. El fósforo radioactivo P32 se reserva para casos particulares. Esplenomegalia confirmada por estudios de imágenes (> 12 cm). (4.5-1. Eritropoyetina sérica por debajo del valor normal.3. Cursa con expansión de los glóbulos rojos circulantes. aumento de los niveles de hemoglobina y del volumen globular.Masa eritrocítica elevada (>25% del valor predictivo normal) ó Hb >18. TRATAMIENTO Las principales causas de muerte en los pacientes con policitemia vera son las complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas. 3) CRITERIOS MAYORES (A): A1. Algunos pacientes requieren repetir la dosis cada 3-6 meses. la evolución a mielofibrosis con fallo medular y la transformación leucémica. B2. Ausencia de causas de poliglobulia secundaria (saturación arterial de oxígeno normal y dosaje normal de eritropoyetina sérica). Esplenomegalia palpable.4. desarrollan esplenomegalia. Se caracteriza por la formación espontánea de colonias eritroides a partir de células progenitoras que proliferan independientemente del estímulo de la eritropoyetina. A.5 g/dl (sexo masculino) ó >16.000 por mm3 (>12. CRITERIOS MENORES (B): B1.5 g/d. Puede asociarse a leucocitosis. busulfán. leucocitosis.352 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. esplenomegalia y hepatomegalia CRITERIOS DIAGNOSTICOS Los criterios clásicos del grupo internacional de estudio de la PV (1) fueron revisados. Dosis habitual 0. (6) La toxicidad y el riesgo de evolución leucémica han limitado la utilización del busulfán y alquilantes.

Eur J Haematol 1998. Diagnosis and classification of the polycythemias. Landolfi R. polycythemia vera and idiopathic myelofibrosis. Management of polycythemia vera. 8. 5. A polycythemia vera updated: diagnosis. WHO classification of the chronic myeloproliferative diseases (CMPD). La transformación a leucemia mieloblástica aguda requiere tratamiento con protocolos quimioterápicos específicos para esta entidad y se asocia a un pronóstico muy desfavorable. Derivación portosistémica. 350: 114-124. Para la fase «gastada» no existe tratamiento activo. . Kutti J. 6. Polycythemia vera: a comprehensive review and clinical recommendations. Classification of tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Pearson TC. leucocitosis y trombocitosis. Lofvenberg E. con una sobrevida global pobre. Inter J Hematol 2002. France.. antihistamínicos. 2003. Existen situaciones colaterales que pueden requerir procedimientos terapéuticos complementarios: . Interferon alpha therapy in polycythemia vera and essential thrombocytemia. * Manejo de los factores de riesgo trombótico reversibles (tabaco. trasplante hepático.Esplenomegalia: radioterapia (las dosis utilizadas son de 50 a 100 cgy por semana.Sindrome de Budd Chiari: fibrinolíticos. * Complicación letal más frecuente: trombosis. BIBLIOGRAFÍA 1.Prurito: cimetidina. o Fósforo 32 en pacientes añosos. o Pacientes mayores de 40 años: hidroxiurea. and treatment. . utilizado en dosis de 3-5 mU 3 a 5 veces por semana. paroxetina. .000 por mm3). RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS * Flebotomías para mantener Hto <45%. Clinical and pathological criteria for the diagnosis of essential thrombocythemia. * Con flebotomías solamente: sobrevida de 3 a 9 años. et al. Najean Y. The French PVSG. 41: 375-381. Mayo Clin Proc. et al. IARC 2001. ha demostrado ser beneficiosa en la prevención de eventos trombóticos en esta patología (estudio ECLAP) (9) Se recomienda su uso en todos los pacientes. Michiels J. essential thrombocythemia and myelofibrosis with hydroxyurea.500.78: 174194.Hiperuricemia: allopurinol. 4. 2000:51-68. hipercolesterolemia. o Pacientes menores de 40 años: alfa interferón. Thiele J. 7. (8) HIDROXIUREA 500 a 1500 mg/día VO Trat prolongado INTERFERON ALFA 5 millones/m2/día SC Trat prolongado La antiagregación plaquetaria con aspirina en dosis baja (75-100 mg/d). Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. Wahlin A. 76: 133-145. hasta completar una dosis total de 1000 a 1500 cgy). obesidad). anticoagulantes. * Evolución a leucemia aguda: 2 a 15%. Treatment of polycythemia vera: use of 32P alone or in combination with maintenance therapy using hydroxyurea in 461 patients greater than 65 years of age. Messinezy M. * Con mielosupresión: sobrevida de 10 a 15 años. Elliott M. 2. * Aspirina en dosis baja (contraindicada con recuentos plaquetarios >1. Los efectos adversos más frecuentes que generan intolerancia en el paciente pueden ser evitados con el uso del Interferon pegilado. Blood 1997. Sem Hematol 1975. 3. New Eng J Med 2004. essential thrombocythemia and CMPD unclassifiable. polycythemia vera.HEMATOLOGIA 353 El alfa-interferon puede ser una alternativa terapéutica. Berlin N. y reducción de la esplenomegalia en 60-75% de los pacientes luego de 6-12 meses de tratamiento. EVOLUCION * Sin tratamiento: sobrevida de 6 a 18 meses. esplenomegalia sintomática o progresiva.Su uso se asocia con el control de la eritrocitosis.31-42. * Evolución a fase «agotada» con mielofibrosis: 10 a 20%. * Considerar citorreducción si presenta intolerancia a las flebotomías. Jaffe E. hipertensión arterial. angioplastia. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). Tefferi A. Marchioli R. 23: 463-472 9. Tefferi A . Stern A. 89: 2319-2327. 12: 339351. Sem Trombosis Hemost 1997. pathobiology. Rain JD. excepto en aquellos con sindrome de Von Willebrand adquirido o complicaciones hemorrágicas. et al. sólo se indica tratamiento de sostén. desarrollo de trombocitosis. Lyon. Westwood N. Harris N. .

CD 13. CD 11b. La determinación del inmunofenotipo por citometría de flujo. La forma más común de presentación clínica es a través de las manifestaciones provocadas por el compromiso medular (citopenias. CD 68 HLA DR. CD 13. expresando alteraciones de coagulación por consumo. el cuadro purpúrico hemorrágico puede ser lo predominante.11) (9. CD 34. CD 15 CD 33.21) t (8. CD 33. A ello siguen las reacciones citoquímicas básicas como la mieloperoxidasa. serosas). y las determinaciones de biología molecular. CLASIFICACIÓN FAB MO INDIFERENCIADA M1 MIELOBLÁSTICA MAL DIFERENCIADA M2 MIELOBLÁSTICA DIFERENCIADA M3 PROMIELOCÍTICA M4 MIELOMONOCÍTICA M5a-b MONOCÍTICAS M6 ERITROLEUCEMIA M7 MEGACARIOCÍTICA CITOQUIMICA MPO -/+ SB +/MPO Y SB + tan el espectro de investigaciones que permiten su clasificación y definición pronóstica. sobre todo en el subtipo M3. INMUNOFENOTIPO Anti MPO. ROFFO 6. el PAS y esterasas. Cd 13: CD 15. el estudio citogenético.22) t (15.1. CD 34.17) BIOLOGIA MOLECULAR bcr/abl MPO Y SB ++ bcr/abl MPO +++ PML/RAR alfa MPO +++ ESTERASAS +++ MPO +/ESTERASAS +++ MPO + PAS ++ MPO -/+ PAS ++ HLA DR. El diagnóstico comienza por las anormalidades citológicas observadas en sangre periférica y/ o en médula ósea. CD 33 (+/-) CD 13 y CD 15 (-) t (8. SB: Sudan Black. citogenéticos. Periódico de Schiff . CD 15 CITOGENETICA Alteraciones inespecíficas t (9. CD 13. PAS: Ac. CD 14 HLA DR. piel y