15 - Guia Clinica Sobre Transplante Renal

Gua clnica sobre el trasplante renal
T. Klble, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Ssal European Association of Urology 2010
ACTUALIZACIN EN MARZO DE 2009
NDICE
1. INTRODUCCIN 1.1 Bibliografa
PGINA
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2. DONACIN RENAL 2.1 Aspectos ticos relacionados con el trasplante 2.1.1 Principios ticos bsicos 2.1.1.1 Beneficencia: hacer el bien, evitar hacer dao, autonoma, equidad 2.1.2 Donacin de rganos de donante fallecido 2.1.2.1 Trasplante de rganos de donante fallecido 2.1.2.2 Asignacin de los rganos de un donante fallecido 2.1.3 Donante de rganos vivo 2.1.4 Bibliografa 2.2 Polticas para aumentar la oferta y el uso de donantes fallecidos 2.2.1 Tarjetas de donante 2.2.2 Mejora de la organizacin y los recursos 2.2.3 Legislacin sobre renuncia 2.2.4 Donante sin latido cardaco (DSLC) 2.2.5 Donantes de edad avanzada 2.2.6 Bibliografa 2.3 Polticas para potenciar la donacin en vida 2.3.1 Mtodos mdicos para aumentar el nmero de donaciones en vida 2.3.1.1 Aceptacin de injertos con anomalas anatmicas 2.3.1.2 Nefrectoma laparoscpica de donante vivo (NLDV) 2.3.1.3 Bibliografa 2.3.1.4 Donantes con incompatibilidad ABO 2.3.1.5 Trasplante renal de donante vivo con pruebas de histocompatibilidad positivas 2.3.1.6 Donacin renal de personas vivas no emparentadas 2.3.1.7 Trasplante de donante vivo no dirigido 2.3.1.8 Pago a donantes vivos por parte de una organizacin central 2.3.1.9 Bibliografa 2.3.2 Maneras ticas de mostrar agradecimiento por la donacin de rganos 2.3.2.1 Medalla de honor para donantes 2.3.3 Formas organizativas de alentar la donacin de rganos 2.3.3.1 Trasplante cruzado o intercambio de rganos emparejados 2.3.3.2 Baja mdica por donacin de rganos 2.3.4 Bibliografa 2.4 Seleccin de donantes renales y criterios de rechazo 2.4.1 Introduccin 2.4.2 Infecciones 2.4.3 Excepciones especiales en relacin con las infecciones 2.4.4 Tumores malignos 2.4.5 Excepciones especiales en relacin con los tumores malignos 2.4.6 Vasculopatas y funcin renal 2.4.7 Donantes marginales 2.4.8 Uno o dos injertos por receptor 2.4.9 Bibliografa 2.5 Tcnica de explante 2.5.1 Tcnica de extraccin de rganos de donantes fallecidos
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2.6
Donante vivo 2.5.2.1 Evaluacin 2.5.2.2 Eleccin del rin 2.5.2.3 Actitud preoperatoria 2.5.2.4 Opciones quirrgicas en la nefrectoma de donantes vivos 2.5.2.5 Atencin postoperatoria 2.5.3 Bibliografa Conservacin del rgano 2.6.1 Soluciones de conservacin renal 2.6.2 Mtodos de conservacin renal 2.6.3 Duracin de la conservacin del rgano 2.6.4 Bibliografa
2.5.2
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3. RECEPTOR RENAL 3.1 Tratamiento antes del trasplante 3.1.1 Aparato genitourinario anormal 3.1.2 Desviacin urinaria 3.1.3 Indicaciones de la nefrectoma antes del trasplante 3.1.4 Bibliografa 3.2 Criterios de seleccin y rechazo 3.2.1 Contraindicaciones 3.2.1.1 Neoplasia maligna 3.2.1.2 Infeccin 3.2.1.3 Otras contraindicaciones del trasplante 3.2.2 Comorbilidad 3.2.2.1 Cardiopatas 3.2.2.2 Arteriopata perifrica y vasculopata oclusiva cerebral 3.2.2.3 Diabetes mellitus 3.2.2.4 Obesidad 3.2.2.5 Coagulopatas 3.2.2.6 Otras enfermedades con posible influencia en los resultados del trasplante 3.2.3 Edad 3.2.4 Riesgo de recidiva (nefropata original) 3.2.5 Pacientes con un trasplante previo 3.2.6 Bibliografa 3.3 Trasplante durante el embarazo 3.3.1 Planificacin del embarazo 3.3.2 Supervivencia del injerto 3.3.3 Asistencia durante el embarazo 3.3.4 Tratamiento inmunodepresor 3.3.5 Seguimiento 3.3.6 Bibliografa 4. TCNICAS DE TRASPLANTE 4.1 Preparacin y tcnicas de trasplante en adultos 4.2 Complicaciones precoces 4.2.1 Complicaciones generales 4.2.1.1 Abscesos en la pared (5 %) 4.2.1.2 Hemorragia 4.2.1.3 Hematuria 4.2.1.4 Hernia quirrgica (3 %5 %) 4.2.2 Fstulas urinarias
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4.3
4.4 4.5
4.2.2.1 Tratamiento 4.2.3 Trombosis arterial 4.2.3.1 Tratamiento 4.2.4 Trombosis venosa Complicaciones tardas 4.3.1 Estenosis ureteral 4.3.2 Reflujo y pielonefritis aguda 4.3.3 Clculos renales 4.3.4 Estenosis de la arteria renal 4.3.5 Fstulas arteriovenosas y seudoaneurismas despus de una biopsia renal 4.3.6 Linfocele Bibliografa Trasplante renal en un aparato genitourinario anormal 4.5.1 Bibliografa
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5. COMPATIBILIDAD ENTRE DONANTES Y RECEPTORES 5.1 Pruebas de histocompatibilidad (HLA) 5.1.1 Aspectos prcticos del anlisis de HLA 5.2 Prueba de compatibilidad cruzada 5.3 Anticuerpos especficos del HLA preexistentes 5.3.1 Programa de incompatibilidades aceptables (AM) de Eurotransplant 5.4 Compatibilidad ABO 5.5 Bibliografa 6. INMUNODEPRESIN TRAS EL TRASPLANTE RENAL 6.1 Introduccin 6.2 Profilaxis inmunodepresora primaria 6.2.1 Inhibidores de la calcineurina (ICN) 6.2.1.1 Ciclosporina A 6.2.1.2 Tacrolimus 6.2.1.3 Resumen 6.2.2 Micofenolatos 6.2.3 Azatioprina 6.2.4 Esteroides 6.2.5 Inhibidores de la diana de rapamicina en mamferos (mTOR) 6.2.5.1 Efectos secundarios 6.2.5.2 Comparacin de la farmacocintica y uso autorizado 6.2.5.3 Conversin de ICN a inhibidores de mTOR 6.2.6 Tratamiento de induccin con medicamentos eliminadores de linfocitos T 6.2.7 Anticuerpos contra el receptor de la interleucina 2 6.2.8 Bibliografa 7. COMPLICACIONES INMUNOLGICAS 7.1 Introduccin 7.2 Rechazo hiperagudo (RHA) 7.2.1 Prevencin 7.3 Rechazo agudo del aloinjerto 7.3.1 Tratamiento del rechazo agudo mediado por linfocitos T 7.3.2 Tratamiento del rechazo humoral agudo (RHuA) 7.4 Disfuncin crnica del aloinjerto/fibrosis intersticial y atrofia tubular (FI/AT) 7.4.1 Diagnstico y tratamiento 7.5 Bibliografa
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8. NEOPLASIAS MALIGNAS 8.1 Transmisin de una neoplasia del donante al receptor 8.2 Neoplasia maligna previa en el receptor 8.3 Tumores de novo en el receptor 8.3.1 Cncer de piel y sarcoma de Kaposi 8.3.2 Enfermedades linfticas 8.3.3 Cnceres ginecolgicos 8.3.4 Cncer de prstata 8.3.5 Cncer de intestino 8.3.6 Tumores uroteliales 8.3.7 Tumores renales 8.3.8 Radiografa de trax 8.4 Bibliografa 9. CRIBADO ANUAL 9.1 Recomendaciones relativas al cribado anual 9.2 Bibliografa 10. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y EL PACIENTE 10.1 Donantes fallecidos y vivos 10.1.1 Supervivencia del injerto 10.1.2 Supervivencia del paciente 10.2 Edad del donante y el receptor 10.2.1 Edad del donante 10.2.2 Edad del receptor 10.3 Compatibilidad HLA 10.4 Inmunodepresin 10.5 Nmero de trasplantes 10.6 Tiempo de isquemia fra 10.7 Tiempo en dilisis 10.8 Bibliografa 11. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO
1157 1157 1158 1159 1160 1160 1161 1161 1161 1161 1162 1162 1162 1164 1164 1165 1165 1166 1166 1169 1169 1169 1170 1170 1172 1173 1173 1174 1175 1176
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1. INTRODUCCIN
La mayora de los centros de trasplante renal de Europa han sido fundados por urlogos. Sin em bargo, muchos de ellos se estn convirtiendo en parte de centros de trasplante dirigidos por cirujanos generales de trasplante. sta es una de las causas principales por las que es importante presentar los conocimientos actuales sobre el trasplante renal en esta gua clnica de la Asociacin Europea de Urologa (EAU, European Association of Urology). Dado que el trasplante renal es, en gran parte, un campo interdisciplinario, el grupo de la gua clni ca no slo consta de urlogos, sino tambin de un inmunlogo (Prof. Dr. Ssal) y un nefrlogo (Prof. Dr. Budde). Adems de aspectos mdicos y tcnicos, el grupo de la gua clnica tambin ha tenido en cuenta aspectos ticos, sociales y polticos. Esto fue necesario debido a la desigualdad que sigue aumentando entre la oferta y la demanda de trasplantes de rin, as como a las notables diferen cias en las tasas de donacin de rganos entre varios pases europeos, lo que indica que los pases europeos pueden aprender unos de otros acerca del modo de incrementar las tasas de donacin. La mayor parte de las secciones de la gua clnica cuentan con pocos estudios aleatorizados pros pectivos y, en ocasiones, con ninguno. Por tanto, los grados de recomendacin, que se basan en los datos cientficos, rara vez superan el grado C. En su lugar, la gua clnica se encuentra respaldada por una importante experiencia clnica basada en varios decenios de trabajo en el trasplante renal, como, por ejemplo, en los aspectos tcnicos del trasplante y explante. Siempre que ha sido posible, se ha asignado un grado de comprobacin cientfica (GCC), un grado de recomendacin (GR) o ambos (1). La finalidad de la graduacin de las recomendaciones es pro porcionar transparencia entre los datos cientficos de fondo y la recomendacin efectuada. Informacin acerca del historial de la publicacin: La gua clnica sobre el trasplante renal se public por primera vez en 2003, con una actualizacin parcial en 2004, seguida de esta actualizacin a texto ntegro en 2009. Adems, hay una gua de re ferencia rpida disponible. Todos los textos pueden verse y descargarse para uso personal en el sitio web de la sociedad: http://www.uroweb.org/professionalresources/guidelines/. Grados de comprobacin cientfica y grado de las recomendaciones de la gua clnica*
Tabla 1: Grado de comprobacin cientfica
Grado 1a 1b 2a 2b 3 4
Tipo de datos cientficos Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin Datos cientficos procedentes de al menos un estudio semiexperimental bien diseado de otro tipo Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnica de autoridades en la materia
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Tabla 2: Grado de recomendacin
Grado A B C
Naturaleza de las recomendaciones Basadas en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente apli cables
*Modificado de Sackett y cols. (1) 1.1 Bibliografa
1. Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [accessed January 2010].
2. DONACIN RENAL
2.1 2.1.1 Aspectos ticos relacionados con el trasplante Principios ticos bsicos
Se acepta de forma generalizada que varios principios bsicos forman los cimientos de la tica m dica (14). A menudo surgen conflictos en casos concretos al intentar observar todos estos principios al mismo tiempo. 2.1.1.1 Beneficencia: hacer el bien, evitar hacer dao, autonoma, equidad Un principio fundamental de la tica mdica es la obligacin de tratar en todo momento de procu rarle el bien al paciente. Aunque un donante no obtendr un bien fsico, en general se acepta que los efectos psicosociales beneficiosos para el donante vivo justifican los riesgos (5). Asegurarse de que existe un equilibrio apropiado entre efectos beneficiosos y perjudiciales consti tuye un aspecto clnico importante. As pues, un estndar alto de evaluacin del donante y limitacin de los riesgos resulta esencial antes de que pueda producirse la donacin de un rin en vida (6). Se supone que las personas tienen capacidad de tomar decisiones si pueden comprender la in formacin pertinente, valorar sus implicaciones y tomar una decisin comunicable. Ha de respetarse la decisin de donar de un donante. El principio de equidad es muy importante en la distribucin de los riones, en la que la demanda supera a la oferta, es decir, existe un sistema de clasificacin para asignar los rganos en un orden de prioridad que est moralmente justificado. En el trasplante, normalmente hay que asignar con cuidado unos recursos escasos a receptores seleccionados a partir de un conjunto mayor de la poblacin. 2.1.2 Donacin de rganos de donante fallecido
En los ltimos aos se ha producido un aumento de la obtencin de rganos de donantes vivos. La mayora de los rganos siguen procediendo de donantes fallecidos, donantes clnicamente muertos y del programa de obtencin de donantes sin latido cardaco (DSLC), que se emplea actualmente en varios centros de trasplante. Sin embargo, se est reduciendo esta base de recursos. Junto con una elevacin continua de los posibles receptores, todo ello genera una presin considerable sobre el programa de trasplantes.
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2.1.2.1
Trasplante de rganos de donante fallecido
En la mayora de los pases, la obtencin del consentimiento para proceder a la donacin de rga nos representa un reto importante. El proceso de obtencin del consentimiento formal de familiares o del paciente en vida puede de finirse como la inscripcin en un programa de donantes. A menos que se otorgue expresamente el consentimiento, se presupone que la persona se niega. En algunos pases europeos se aplica la situacin opuesta. Se presupone el consentimiento a me nos que el paciente se haya manifestado expresamente en contra antes de la muerte. Este tipo de legislacin puede aumentar la donacin de rganos. Por ejemplo, en Espaa, esta estrategia ha dado lugar a una red nacional de equipos mdicos dedicados a obtener el mximo nmero de donantes y ha aumentado en gran medida el trasplante de rganos (7). 2.1.2.2 Asignacin de los rganos de un donante fallecido Quin es dueo de los rganos de un donante fallecido y quin toma la decisin relativa a la asig nacin son cuestiones que requieren aclaracin (810). Sin embargo, existe la presuposicin general de que el Estado tiene la responsabilidad de asignar o desechar los rganos donados, la cual se dele ga en el equipo de trasplante adecuado (11). Se considera inaceptable que la donacin de un donante fallecido y su asignacin dependan de las caractersticas personales del receptor, por ejemplo, raza, religin o riqueza. En el trasplante de rin, los sistemas sanitarios europeos intentan maximizar los beneficios distribuyendo los riones en funcin de la compatibilidad (HLA). Se asignan puntos a los posibles receptores segn el tiempo de espera, la compatibilidad y la sensibilizacin. Los sistemas de distribucin de riones deben ser transparentes y ser auditados peridicamente. 2.1.3 Donante de rganos vivo
El abordaje tico de la donacin de rganos se gua principalmente por reglas que pretenden ser benficas. El trasplante de donante vivo se ha considerado una necesidad lamentable debido al xito de este tipo de trasplante (segn lo valorado por la supervivencia de los injertos y pacientes) y la es casez de rganos de donantes fallecidos (12). La escasez crnica de rganos de donantes fallecidos ha dado lugar a una aceptacin ms general de los trasplantes de donantes vivos. El bienestar fsico y psicosocial del donante es de capital importancia. Cada donante debe contar con un asesor (es decir, un psiquiatra y el nefrlogo del equipo de evaluacin de donantes) que le ofrezca asesoramiento imparcial sobre el proceso de donacin y ha de existir una separacin entre los equipos de receptores y donantes. Pueden aceptarse riones de donantes emparentados y no emparentados, incluidos cnyuges, amigos y conocidos o donantes altruistas (donantes annimos) o la donacin renal emparejada (vase la seccin 2.3.3.1). El donante ha de someterse a una evaluacin psicosocial por parte de un especialista en salud mental, que no tenga relacin con el receptor, para evaluar la capacidad del donante de tomar deci siones. Ha de protegerse la confidencialidad del donante y la evaluacin debe realizarse en ausencia del receptor. Cuando resulta necesario un traductor, ste debe desconocer al receptor y al donante. El donante debe ser informado de los beneficios para la salud (fsica y mental) del receptor y los riesgos para la salud (fsica y mental) del donante. Ha de evaluarse la motivacin del donante. Debe excluirse la coaccin y la ganancia secundaria (monetaria u otro tipo de ganancia personal). Hay que exponer los resultados, los beneficios psicolgi cos despus de un trasplante satisfactorio (mayor autoestima) y el resentimiento o depresin despus de un trasplante insatisfactorio.
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Recomendaciones Las personas tienen derecho a donar y a recibir un rgano El trasplante renal con motivacin comercial es inaceptable. Se ha prohibido de forma exten dida por ley y cuenta con la oposicin firme de la Sociedad internacional de trasplantes Con el xito cada vez mayor de los trasplantes de donantes vivos, segn lo evaluado por la supervivencia de los injertos y pacientes, y con la escasez de rganos de donantes fallecidos, han de alentarse los trasplantes de donante vivo. La solicitud del uso de donantes vivos en el trasplante renal se debe en parte a la escasez persistente de donantes fallecidos El donante vivo altruista debe otorgar su consentimiento informado, que slo puede obtener se cuando comprende debidamente los riesgos relacionados Al paciente se le debe considerar un fin y no un medio. Respeto a la dignidad, integridad y autenticidad de la persona son derechos humanos bsicos Los donantes no emparentados vivos slo deben aceptarse despus de que el comit tico local haya dado su autorizacin con arreglo a las normas del pas en el que se lleva a cabo la donacin Dado que los valores ticos no pueden medirse con la base cientfica de grados de comprobacin cientfica, no se ofrecen grados de recomendacin 2.1.4
1. 2. 3. 4. 5.
Bibliografa
Gillon R (ed). Philosophical medical ethics. Chichester: John Wiley, 1993. Bierce A. The enlarged devils dictionary. London: Penguin, 1990. Boyd KM, Higgs R, Pinching AJ, eds. The new dictionary of medical ethics. London: BMJ Publishing, 1997. General Medical Council. Good medical practice. 2nd edn. London: GMC, 1998. de Graaf Olson W, BogettDumlao A. Living donors perception of their quality of health after donation.Prog Trans plant 2001 Jun;11(2):10815. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871045 6. Reimer J, Rensing A, Haasen C, Philipp T, Pietruck F, Franke GH. The impact of livingrelated kidney transplanta tion on the donors life. Transplantation 2006 May;81(9):126873. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16699453 7. Matesanz R, Miranda B. A decade of continuous improvement in cadaveric organ donation: the Spanish model. J Nephrol 2002 JanFeb;15(1):228. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11936422 8. Andrews LB. My body, my property. Hastings Cent Rep 1986 Oct;16(5):2838. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3771198 9. Kreis H. The question of organ procurement: beyond charity. Nephrol Dial Transplant 2005 Jul;20(7): 13036. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919689 10. Spital A, Taylor JS. Routine recovery of cadaveric organs for transplantation: consistent, fair, and lifesaving. Clin J Am Soc Nephrol 2007 Mar;2(2):3003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699428 11. Dossetor JB. Ethics in Transplantation. In: Morris P Jr (ed). Kidney transplantation. 4th edn. Philadelphia: WB Saunders, 1994, pp 524531. 12. Sells RA, Johnson R, Hutchinson I. Recommendations on the use of living kidney donors in the United Kingdom. British Transplantation Society. Br Med J (Clin Res Ed) 1986 Jul;293(6541):2578. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3089478
2.2
Polticas para aumentar la oferta y el uso de donantes fallecidos
En general, la diferencia entre la oferta y la demanda de riones ha tendido a estabilizarse en los pases con una tasa de donaciones superior a 40 riones por milln de habitantes (pmh), pero ha au mentado en los pases con una tasa ms baja de donaciones. Esto ocurre a pesar de la tendencia a aumentar (o estabilizarse) de las tasas de donaciones en Europa desde 2001. En la tabla 3 se recogen las tasas recientes de trasplantes renales en diferentes pases europeos (1).
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Tabla 3: Tasas de trasplantes renales en 2007 (1)
Pas Austria (ET)* Blgica (ET)* Bulgaria Croacia (ET)* Chipre Repblica Checa Dinamarca (ST)** Estonia Finlandia (ST)** Francia Georgia Alemania (ET)* Grecia Hungra Islandia (ST)** Irlanda Italia Letonia Lituania Luxemburgo (ET)* Malta Moldavia Pases Bajos (ET)* Noruega (ST)** Polonia Portugal Rumana Repblica Eslovaca Eslovenia (ET)* Espaa Suecia (ST)** Suiza Ucrania Reino Unido
Riones de donan tes fallecidos (pmh) 37.2 40.3 1.5 13.8 25.7 35.2 21 38.6 31.8 42.3 0 27 9.2 26.2 0 31.9 26.1 31.3 24.4 25 12.5 0 26.6 36.8 17 40.8 3.33 36.8 14.9 45.9 27.9 21.6 1.2 20.1
Riones de donan tes vivos (pmh) 7.5 4 2.2 4.5 51.4 3.3 10.2 3.7 1 3.7 1.8 6.9 7.9 1.7 22.4 1.2 1.7 0.4 2.7 5 0.6 21.8 18.2 0.6 3.5 7.23 2.6 3 13.4 13.2 1.6 13.4
Riones totales (pmh) 44.7 44.3 3.7 18.3 77.1 38.5 31.2 42.3 32.8 46 1.8 33.9 17.1 27.9 22.4 33.1 27.8 31.7 27.1 25 17.5 0.6 48.4 55 17.6 44.38 10.56 39.4 14.9 48.9 41.3 34.8 2.8 33.5
pmh = por milln de habitantes. *ET = pas miembro de Eurotransplant. **ST = pas miembro de Scandia Transplant.
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Los datos indican que en cualquier pas de Europa debera poder lograrse una tasa de donacio nes de 40 pmh y ao, especialmente con las numerosas semejanzas socioculturales existentes. Sin embargo, el acto de la donacin es complejo, ya que depende de muchos factores e interacciones, de los que pocos han demostrado su utilidad de forma individual o son aplicables de manera general en toda la Unin Europea. Aunque es relativamente sencillo definir un estndar mnimo en cuanto a la donacin de rganos, resulta ms difcil recomendar actividades especficas que promocionen la donacin para pases individuales y organizaciones profesionales. No obstante, a continuacin se describen varias opciones. 2.2.1 Tarjetas de donante
En algunos pases como el Reino Unido se exige que los donantes se inscriban. En otros, como Blgica y Dinamarca, se presupone el consentimiento y se permite que las personas que no desean ser donantes se nieguen. Muchos pases cuentan con programas publicitarios que animan a la poblacin general a llevar tarjetas de donante o a que dejen constancia de su deseo de donar (inscripcin) en un registro infor mtico de donantes. Esto ayuda a disminuir el riesgo de que la donacin sea rechazada por la familia. En el Reino Unido, 15,1 millones de personas se encuentran registradas en el sistema informtico de inscripcin, mientras que el 5 %10 % de la poblacin prefiere llevar tarjetas de donante (2). Sin embargo, la eficiencia de este sistema para generar donantes es menor que en los pases en los que se presupone el consentimiento. Los sistemas de inscripcin requieren una publicidad continua para aumentar el nmero de donantes inscritos y centros de trasplante. Los especialistas en cuidados in tensivos y los coordinadores de trasplantes tambin tienen que acceder al registro sistemticamente para identificar posibles donantes fallecidos. Recomendacin En todos los pases que no cuentan con una ley de presuposicin del consentimiento han de aumentarse los esfuerzos para captar donantes mediante un registro de inscripcin o mediante el uso de tarjetas de donante GR = grado de recomendacin 2.2.2 Mejora de la organizacin y los recursos GR C
Los servicios deben estar mejor organizados y dotados de recursos para aumentar la donacin de donantes fallecidos. La capacidad de lograr ms de 25 donantes por milln de habitantes (pmh) se incrementa con el nmero de camas de cuidados intensivos. En los pases con tasas altas de dona cin y con unidades de cuidados intensivos mejor dotadas (por ejemplo, Espaa, Francia o Blgica) ha aumentado el personal responsable de la donacin (coordinadores de trasplantes) y se les ha con cedido el apoyo econmico adecuado. Los programas de formacin satisfactorios, como el European Donor Hospital Education Programme (EDHEP) (3) o las auditoras de centros, como Donor Action, han incrementado y mantenido la conciencia de los mdicos de cuidados intensivos acerca de la ne cesidad de donacin de donantes fallecidos y facilitan su acercamiento a la familia del donante para comentar la donacin. Los coordinadores de trasplantes son responsables de actuar como enlaces con forenses y relaciones pblicas, evitando especialmente la publicidad adversa. Recomendacin Las organizaciones profesionales de cada pas deben presionar, en caso necesario, a los ministerios de sanidad para mantener un nmero suficiente de camas de cuidados inten sivos, crear un cuadro de coordinadores de trasplantes nacionales y financiar y poner en prctica programas de formacin para mdicos de cuidados intensivos GR = grado de recomendacin GR C
1079
2.2.3
Legislacin sobre renuncia
La introduccin de la legislacin sobre renuncia ha determinado un aumento de las tasas de donacin de donantes fallecidos. Todos los pases europeos con ms de 30 donantes renales pmh y ao (vase la tabla 3) cuentan con legislacin sobre renuncia. La publicidad adversa produce una presuposicin blanda del consentimiento en la mayora de los pases, que tambin tiene en cuenta las opiniones de la familia. Los pases con consentimiento informado no suelen funcionar tan bien, de modo que Estados Unidos tiene la tasa ms alta de donacin renal, de 24 donantes pmh, a travs de la United Network for Organ Sharing/The Organ Procurement and Transplantation Network (UNOS/ OPT) (4, 5). Recomendaciones No puede realizarse una recomendacin sobre algo tan importante como el cambio de la legislacin acerca de la donacin de donantes fallecidos Sin embargo, es deseable la presuposicin del consentimiento con una ley de renuncia 2.2.4 Donante sin latido cardaco (DSLC)
Los DSLC ofrecen una oportunidad importante de reducir la escasez de donantes fallecidos de riones, aun cuando los riones de DSLC son rganos subptimos debido al mayor riesgo de funcin diferida del injerto y ausencia de funcin primaria. Sin embargo, la viabilidad a largo plazo de los rio nes de DSLC en donantes seleccionados estrictamente ha mejorado mediante el uso de una mquina de perfusin continua en el cadver antes de su obtencin (6). Puede utilizarse una mquina de perfusin continua para evaluar la viabilidad de riones de DSLC. Las determinaciones del flujo y la excrecin urinaria de enzimas (7) son factores predictivos de la via bilidad. La legislacin sobre presuposicin del consentimiento podra permitir obtener muchos ms riones de DSLC porque normalmente se permitira una perfusin fra intraarterial rpida de una per sona fallecida recientemente antes de que los familiares lleguen al hospital. Sin embargo, segn la legislacin sobre consentimiento informado, la perfusin de un cadver sin la autorizacin de los fa miliares constituye una agresin injustificada. En cambio, cuando se presupone el consentimiento, un forense puede autorizar la perfusin sin necesidad del consentimiento de los familiares, lo que permite aumentar significativamente el uso de DSLC. Recomendaciones Hay que hacer un mayor uso de DSLC El personal dedicado al trasplante debe elaborar polticas para que las personas reciente mente fallecidas que ingresan en servicios de urgencias sirvan como DSLC Hay que consultar al personal forense local en relacin con las consecuencias legales GR = grado de recomendacin 2.2.5 Donantes de edad avanzada GR B B B
El uso de riones procedentes de donante de edad avanzada (> 60 aos) est aumentando. En pases como Espaa representa el 40 % del total de trasplantes de rin. La supervivencia a largo plazo de los riones es similar a la de los trasplantes realizados con donantes con criterios no am pliados (8). Seis meses despus del trasplante, los pacientes que han sido trasplantados tienen una mayor supervivencia que los que siguen en dilisis. Los trasplantes de rin de donantes mayores de 70 aos conllevan un mayor riesgo de prdida del injerto y mortalidad, especialmente cuando se trasplantan a receptores menores de 60 aos (9).
1080
Recomendaciones El uso de donantes mayores de 60 aos cuidadosamente seleccionados debe mantener se y alentarse como fuente continua de riones de donantes fallecidos Los donantes mayores de 70 aos deben ser evaluados individualmente, teniendo en cuenta que se obtienen mejores resultados cuando se trasplanta a pacientes mayores de 60 aos GR = grado de recomendacin 2.2.6 Bibliografa
GR B B
1. Transplant Procurement Management. www.tpm.org 2. NHS Organ Donor Register. http://www.uktransplant.org.uk/ukt/statistics/statistics.jsp 3. European Donor Hospital Education Programme. http://www10.gencat.net/catsalut/ocatt/en/htm/fun_prm_edh.htm 4. United Network for Organ Sharing. http://www.unos.org/ 5. The Organ Procurement and Transplantation Network. http://www.optn.org 6. Bagul A, Hosgood SA, Kaushik M, Kay MD, Waller HL, Nicholson ML. Experimental renal preservation by normo thermic resuscitation perfusion with autologous blood. Br J Surg 2008 Jan;95 (1):1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17696214 7. Balupuri S, Buckley P, Snowden C, Mustafa M, Sen B, Griffiths P, Hannon M, Manas D, Kirby J, Talbot D. The trouble with kidneys derived from the non heartbeating donor: a single centre 10year experience. Transplanta tion 2000 Mar;69(5):8426. Cadaveric donor\Balupuri S Transp 2000.htm. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10755537 8. Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, Distant DA, HulbertShearon TE, Metzger RA, Ojo AO, Port FK. Deceaseddo nor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA 2005 Dec;294(21):272633. Cadave ric donor\jamaojo.pdf. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16333008 9. Chavalitdhamrong D, Gill J, Takemoto S, Madhira BR, Cho YW, Shah T, Bunnapradist S. Patient and graft outco mes from deceased kidney donors age 70 years and older: an analysis of the Organ Procurement Transplant Network/United Network of Organ Sharing database. Transplantation 2008 Jun;85(11):15739. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18551062
2.3
Polticas para potenciar la donacin en vida
Los trasplantes renales de donantes vivos ofrecen una mejor supervivencia del injerto y el paciente que los de donantes fallecidos (1). Dos avances importantes recientes han conducido a la mayor aceptacin de la donacin renal en vida: Han mejorado los resultados del trasplante renal, de modo que ms pacientes con nefropata terminal (NT) han optado por el trasplante en lugar de por la dilisis Dado que no ha aumentado el nmero de riones de donantes fallecidos, s lo ha hecho el nmero de donantes vivos Asimismo, es probable que la nefrectoma laparoscpica del donante (menos tiempo de baja labo ral, acortamiento de la estancia hospitalaria) haya contribuido a reclutar donantes vivos. En Estados Unidos ha mejorado considerablemente la oferta de trasplantes renales al obtener ms del 50 % del total de donaciones de donantes consanguneos y no consanguneos (es decir, donantes no emparentados vivos, que constituyen el 40 % de los trasplantes de donantes vivos) (2, 3). Por el contrario, en Europa, los trasplantes de donantes vivos slo representan el 15 % de los trasplantes. Sin embargo, existe una tendencia clara a un incremento de la tasa de donantes vivos, especialmente
1081
en los pases escandinavos, Pases Bajos y Chipre (vase la tabla 3). Las tasas de donantes vivos pueden mejorarse en diferentes etapas del proceso de derivacin y de manera ms general (tabla 4).
Tabla 4: Maneras de incrementar la tasa de donacin en vida
Durante el proceso de derivacin Hay que alentar a los nefrlogos, de centros con y sin trasplantes, a comentar abiertamente la do nacin en vida con las familias de los pacientes con NT, preferentemente antes de que el paciente empiece la dilisis. Esto da lugar al trasplante antes de la dilisis, a mayores tasas de trasplante y a un mejor uso de los recursos de dilisis Hay que contar con asesoramiento (por ejemplo, por enfermeros con experiencia o coordinado res de donantes vivos) para explicar las pruebas de cribado, facilitar documentacin informativa y organizar el reembolso de los gastos necesarios del donante permitidos por la ley En caso de estar legalmente permitido, hay que fomentar la donacin de donantes no emparenta dos vivos Mtodos ms generales Mtodos mdicos, como obtencin laparoscpica de rganos, intercambio de riones empare jados, trasplante de injertos con anomalas anatmicas (vasculares, fusin de las vas urinarias), correccin de incompatibilidades mediante plasmafresis y administracin de inmunoglobulina intravenosa Mtodos ticos, como mostrar aprecio por la donacin de rganos Mtodos organizativos, como la baja mdica por donacin de rganos y el reembolso de todos los costes al donante Recomendaciones Ha de alentarse la donacin en vida en Europa. Existe un desequilibrio creciente entre la donacin y la necesidad de trasplantes renales, sin suficientes donantes fallecidos. Sin em bargo, se ha producido un aumento de los donantes vivos. En Estados Unidos, el nmero de riones de donantes vivos equivale prcticamente al nmero de riones de donantes fallecidos. La donacin de rganos debe considerarse un regalo benfico. La sociedad puede ex presar agradecimiento a los donantes de rganos por su regalo al igual que sucede con las donaciones benficas, sin poner en peligro su base altruista (por ejemplo, Medalla de honor, reembolso limitado, baja mdica, acceso prioritario a rganos para trasplante o seguro de donantes). Todos los nefrlogos que atienden a pacientes con NT deben explorar la opcin de un donante vivo con la familia cuando el paciente acude por primera vez con NT NT = nefropata terminal; GR = grado de recomendacin 2.3.1 2.3.1.1 Mtodos mdicos para aumentar el nmero de donaciones en vida Aceptacin de injertos con anomalas anatmicas GR C
El uso de injertos con anomalas anatmicas se considera una contraindicacin relativa en la mayo ra de los centros de trasplante con experiencia debido a la escasez de donantes vivos. Las anomalas anatmicas comprenden quistes renales, obstruccin de la unin ureteroplvica, clculos aislados > 1 cm, sistema ureteral doble y arterias y venas mltiples. Sin embargo, estudios retrospectivos indican que los injertos con anomalas de arterias o venas renales mltiples, como la vena renal periartica o retroartica, no comportan un mayor riesgo de complicaciones en manos expertas (4).
1082
Cuando el donante tiene una buena correspondencia inmunolgica con el receptor, pero hay un rin anmalo, que es el nico rin disponible, y cuando el receptor en hemodilisis presenta un estado deficiente, debe trasplantarse el rin anmalo y dejarle el mejor rin al donante. Una nefrectoma laparoscpica del rin derecho del donante es tan segura como una nefrectoma izquierda. Un estudio prospectivo reciente no revel diferencias en las tasas de complicaciones ni en la supervivencia del injerto entre la nefrectoma izquierda y derecha del donante (5). Recomendaciones Una arteria renal mltiple o los injertos con anomalas anatmicas no son contraindicacio nes absolutas. Las decisiones deben tomarse de forma individualizada La nefrectoma laparoscpica del rin derecho es tan segura como la nefrectoma iz quierda en cuanto a complicaciones y supervivencia del injerto GR = grado de recomendacin 2.3.1.2 Nefrectoma laparoscpica de donante vivo (NLDV) GR C A
La nefrectoma laparoscpica de donante vivo (NLDV) es un mtodo quirrgico alternativo que ha aumentado la tasa de donaciones en vida. Se est convirtiendo en la tcnica de eleccin para el trasplante renal de donante vivo. En Estados Unidos, la nefrectoma laparoscpica del donante es ms frecuente que la nefrectoma mediante ciruga abierta. En Europa, aunque estn aumentando, se realizan menos nefrectomas laparoscpicas que intervenciones abiertas (6). Hay un conjunto slido de datos en relacin con la NLDV, incluidas tres revisiones sistemticas, en las que se ha comparado su seguridad y eficacia con las de la tcnica de referencia de la nefrec toma abierta del donante, entre ellos, al menos siete ensayos aleatorizados y controlados (grado de comprobacin cientfica: 12), cinco estudios prospectivos no aleatorizados (grado de comprobacin cientfica: 2) y varios estudios retrospectivos (79). En comparacin con la nefrectoma abierta de donante vivo (NADV), la NLDV depara tasas similares de funcin del injerto, rechazo, complicaciones urolgicas y supervivencia de los pacientes e injertos. Sin embargo, las medidas relativas a necesi dades de analgsicos, dolor, estancia hospitalaria y tiempo hasta la reincorporacin al trabajo son significativamente mejores con un procedimiento laparoscpico. En cuanto a la seguridad del donante, la tasa histrica de mortalidad es del 0,03 % con la nefrec toma abierta del donante, una tasa que no se ha modificado con la introduccin de la NLDV (10, 11). En todo consentimiento informado deben incluirse datos relativos a la posible mortalidad. Adems, la NLDV no influye en el riesgo a largo plazo de desarrollar NT (12). Sin embargo, el abordaje laparos cpico requiere ms tiempo y recursos adicionales. No obstante, la estancia hospitalaria ms breve y la reincorporacin ms rpida al trabajo pueden compensar los mayores costes iniciales. Adems, el nmero de donaciones renales en vida ha aumentado en ms de un 100 % en muchos centros desde la introduccin de la tcnica laparoscpica. En general, la nefrectoma laparoscpica ofrece a los donantes menos dolor postoperatorio, una convalecencia ms breve y mejores resultados estticos que la donacin abierta tradicional. En ma nos experimentadas, este procedimiento se realiza sin un mayor riesgo para la seguridad del donante o la funcin del aloinjerto. Como ocurre con la NADV, la NLDV debera considerarse el tratamiento de referencia.
1083
Tabla 5: Nefrectoma laparoscpica de donante vivo: ventajas e inconvenientes
Ventajas Menos dolor postoperatorio Cicatrizacin quirrgica mnima Reincorporacin rpida a la actividad plena y el trabajo (aproximadamente 4 semanas) Estancia hospitalaria ms breve Visin ampliada de los vasos renales Recomendacin
Inconvenientes Prdida o lesin de injertos durante la curva de aprendizaje El neumoperitoneo puede comprometer el flujo sanguneo renal Mayor tiempo quirrgico
GR A
La nefrectoma laparoscpica depara las mismas tasas de complicaciones urolgicas, funcin del injerto y supervivencia del injerto que la nefrectoma abierta, con menor morbili dad posquirrgica, una convalecencia ms breve y un mejor resultado esttico La nefrectoma laparoscpica aumenta el nmero de personas que desean donar. Ha de ser utilizada nicamente por cirujanos debidamente formados y experimentados GR = grado de recomendacin 2.3.1.3 Bibliografa
1. Knight RJ, Burrows L, Bodian C. The influence of acute refection on longterm renal allograft survival: a compari son of living and cadaveric donor transplantation. Transplantation 2001 Jul;72(1):6976. Living donor\comparison LD vs CD 2001.pdf. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11468537 2. United Network for Organ Sharing. http://www.unos.org/ 3. The Organ Procurement and Transplantation Network. http://www.optn.org 4. Hsu TH, Su LM, Ratner LE, Trock BJ, Kavoussi LR. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):3237. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12597939 5. Minnee RC, Bemelman WA, Maartense S, Bemelman FJ, Goume DJ, Idu MM. left or right kidney in handassisted donor nephrectomy? A randomised controlled trial. Transplantation 2008 Jan;85(2): 2038. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18212624 6. Kok NH, Weimar W, Alwayn IP, Ijzermans JN. The current practice of live donor nephrectomy in Europe. Trans plantation 2006 Oct;82(7):8927. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17038903 7. Shokeir AA. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry. J Urol 2007 Nov;178(5):18606. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17868736 8. Tooher RL, Rao MM, Scott DE, Wall DR, Francis DMA, Bridgewater FH, Maddern GJ. A systematic review of laparoscopic livedonor nephrectomy. Transplantation 2004 Aug;78(3):40414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15316369 9. Giessing M. Laparoscopic livingdonor nephrectomy. Nephrol Dial Transplant 2004 Jul;19(Suppl 4): iv3640. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15240847 10. Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL. Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999 2001: Survey of United States Transplant Centers. Am J Transplant 2003 Jul;3(7): 8304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12814474
1084
11. Hadjianastassious VG, Johnson RJ, Rudge CJ, Mamode N. 2509 living donor nephrectomies, morbidity and mortality, including the UK introduction of laparoscopic donor surgery. Am J Transplant 2007 Nov;7(11):25327. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17868058 12. FehrmanEkholm I, Dunr F, Brink B, Tydn G, Elinder CG. No evidence of accelerated loss of kidney function in living kidney donors: results from a crosssectional followup. Transplantation 2001 Aug;72(3):4449. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11502974
2.3.1.4
Donantes con incompatibilidad ABO
Durante un tiempo, la incompatibilidad ABO fue una contraindicacin del trasplante de rin, pero esto ya no es as debido a la aparicin de nuevas tcnicas (columnas de adsorcin de anticuerpos) (1) y formas de inmunodepresin (por ejemplo, anticuerpo monoclonal antiCD20 o rituximab) (2). Esto ha incrementado las posibilidades de donacin de rganos. Se han comunicado casos de trasplante satisfactorio de donantes vivos con una barrera de grupo sanguneo y algunos estudios retrospecti vos han deparado resultados similares a los obtenidos con trasplantes con compatibilidad de grupo sanguneo (3, 4). Las limitaciones de los trabajos actuales son el nmero reducido de pacientes, los perodos de seguimiento relativamente breves y las diferencias en los protocolos de tratamiento (5, 6). Hay ms estudios en curso (710). Los trabajos actuales sealan que el trasplante con incom patibilidad ABO requiere un tratamiento inmunodepresor ms intenso y costoso (1113) (grado de comprobacin cientfica: 3). Hasta que no se disponga de ms datos a largo plazo y se resuelvan los aspectos clave del proto colo de tratamiento, este procedimiento sigue siendo experimental y slo debe realizarse como parte de un ensayo cientfico. Hay que advertir a los pacientes de los posibles riesgos (inmunodepresin ms intensa, ausencia de datos de resultados a largo plazo) y beneficios (disponibilidad inmediata de un donante vivo). Han de considerarse otros mtodos de trasplante, como el trasplante cruzado, que permite un trasplante oportuno con uso de protocolos de inmunodepresin habituales (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendacin El trasplante con incompatibilidad ABO es un procedimiento prometedor que est siendo objeto de evaluacin clnica Debido a su naturaleza experimental, ha de llevarse a cabo en centros con experiencia y con documentacin cientfica Hay que advertir a los pacientes de sus posibles riesgos y alternativas GR = grado de recomendacin 2.3.1.5 Trasplante renal de donante vivo con pruebas de histocompatibilidad positivas GR C C C
Antiguamente se pensaba que era una contraindicacin. Sin embargo, en varios estudios piloto (1114) se ha comunicado un trasplante satisfactorio con resultados aceptables a corto plazo me diante el uso de mtodos de eliminacin extensa de anticuerpos (por ejemplo, plasmafresis), admi nistracin intravenosa de inmunoglobulina y una inmunodepresin ms intensa con induccin de an ticuerpos y uso de medicamentos eliminadores de linfocitos B (por ejemplo, anticuerpo antiCD20 o rituximab) (grado de comprobacin cientfica: 3). Debido a la falta de protocolos normalizados de tratamiento y a la escasez de resultados a largo plazo en cohortes ms amplias, este procedimiento sigue siendo experimental y slo debe realizarse como parte de un ensayo cientfico. Hay que advertir debidamente a los pacientes sobre los posibles riesgos. Han de contemplarse formas alternativas de trasplantar a pacientes sumamente inmunizados (por ejemplo, programa Eurotransplant Acceptable Missmatch, trasplante cruzado) para permitir un trasplante oportuno de estos pacientes con protocolos normalizados de inmunodepresin (15, grado de comprobacin cientfica: 4).
1085
Recomendacin El trasplante de donante vivo con pruebas de histocompatibilidad positivas es un proce dimiento experimental, que slo debe realizarse en ensayos cientficos. Hay que advertir a los pacientes de sus riesgos y posibles alternativas GR = grado de recomendacin 2.3.1.6 Donacin renal de personas vivas no emparentadas
GR C
En muchos pases europeos se permite la donacin renal no consangunea altruista, siempre que se compruebe la motivacin altruista y se descarten beneficios econmicos (15, 16). Los resultados son similares a la donacin de personas vivas emparentadas (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendacin Ha de alentarse la donacin de personas vivas emparentadas y no emparentadas dentro de la legislacin nacional GR = grado de recomendacin 2.3.1.7 Trasplante de donante vivo no dirigido GR B
En unos pocos centros de todo el mundo se realizan trasplantes de donantes vivos no dirigidos entre un donante altruista y un receptor desconocido (1719). Aunque controvertido, no parece que exista ninguna razn moral o social para descartar a estos donantes realmente altruistas (16, 20). Sin embargo, hay problemas ticos y legales en relacin con este tipo de donacin (21), lo que, por el momento, dificulta su recomendacin en esta gua clnica. 2.3.1.8 Pago a donantes vivos por parte de una organizacin central Aunque el pago a donantes vivos por donar rganos por parte de una organizacin central sera una forma posible de aumentar la disponibilidad de rganos en una era en la que son escasos (22), en general, se acepta que el pago a donantes vivos por donar rganos no est ticamente justificado (23, 24). Se recomienda encarecidamente que todos los donantes de rganos tengan un acceso adecuado de por vida a la asistencia mdica para prevenir la insuficiencia renal y los posibles efectos secundarios de la donacin de rganos (15, 16). El pilar fundamental del trasplante clnico ha sido la donacin altruista de riones de familiares vivos. El regalo de un trasplante no tiene precio y las sociedades que respaldan el trasplante se han negado, por lo general, a conceder un valor monetario a un rgano o tejido trasplantable. En Europa, es ilegal pagar por rganos de donantes emparentados vivos y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que el cuerpo y sus partes no pueden ser objeto de transacciones comerciales, de modo que debera prohibirse dar y recibir todo tipo de pagos (24) (grado de comprobacin cientfica: 4). Recomendaciones La legislacin de todos los pases europeos prohbe el pago por donar rganos La donacin de un rgano ha de seguir siendo un regalo de vida sin motivacin econmi ca GR = grado de recomendacin 2.3.1.9 Bibliografa GR C C
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2.3.2 2.3.2.1
Maneras ticas de mostrar agradecimiento por la donacin de rganos Medalla de honor para donantes
Las organizaciones de obtencin de rganos podran contar con ceremonias en las que se re conozca y honre la donacin de rganos. Una medalla de honor para donantes, entregada por un funcionario de alto rango de un pas, expresara eficazmente aprecio y gratitud en nombre de toda la comunidad a los donantes vivos y las familias de donantes fallecidos (1, 2). Los diseadores de polticas, los especialistas en tica y la comunidad trasplantada no se ponen de acuerdo en si el hecho de conceder beneficios a las familias de donantes de rganos aumentara la disponibilidad de rganos (3) (grado de comprobacin cientfica: 4). Debido a la falta de datos, no puede hacerse una recomendacin general acerca del ofrecimiento de incentivos a los donantes vivos o las familias de donantes fallecidos. 2.3.3 2.3.3.1 Formas organizativas de alentar la donacin de rganos Trasplante cruzado o intercambio de rganos emparejados
Un trasplante renal cruzado o un trasplante con intercambio renal emparejado es un intercambio entre dos o ms parejas, que no pueden donar los riones a sus receptores de eleccin por incompa tibilidad ABO o pruebas de histocompatibilidad positivas. El problema puede resolverse intercambian do los riones de donantes vivos entre distintas parejas para conseguir una combinacin con pruebas de histocompatibilidad negativas o compatibilidad ABO. Los criterios de inclusin han de favorecer el intercambio de riones equivalentes en cuanto a tamao y edad. Un programa de trasplante renal cruzado permite un intercambio de rganos entre dos donantes vivos (4) o, en algunos pases, entre un donante vivo y un donante fallecido (5). Utili zando el intercambio renal emparejado, los receptores pueden beneficiarse de la donacin en vida. El intercambio renal emparejado tambin reduce la duracin de la dilisis antes del trasplante y ampla el grupo de donantes vivos (6). Las tasas de supervivencia de los injertos de intercambios renales emparejados son similares a las de trasplantes dirigidos de donantes vivos compatibles (7) (grado de comprobacin cientfica: 3).
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Recomendacin El intercambio renal emparejado, en caso de ser permitido por la legislacin nacional, es una forma de aumentar el nmero de trasplantes renales GR = grado de recomendacin 2.3.3.2 Baja mdica por donacin de rganos
GR C
Nadie ha de incurrir en gastos personales por donar un rgano (8). En muchos pases se ofrece le galmente una baja mdica remunerada de 30 das a todos los empleados que donan un rgano para trasplante (9). La Sociedad estadounidense de trasplantes ha recomendado conceder a los donantes vivos una baja laboral similar a la que se ofrece por tener un hijo (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendaciones La salud y el bienestar de los donantes vivos han de controlarse en un registro de segui miento para documentar problemas mdicos a largo plazo debidos a la donacin Ha de haber un plan nacional que proporcione un seguro de vida y discapacidad a todos los donantes vivos GR = grado de recomendacin 2.3.4 Bibliografa GR B B
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2.4 2.4.1
Seleccin de donantes renales y criterios de rechazo Introduccin
En un paciente comatoso que podra ser un donante de rganos fallecido se exige un diagnstico de muerte cerebral. En el posible donante ha de evaluarse la presencia de enfermedades transmisi bles y la calidad de los posibles rganos a trasplantar. Los resultados a corto plazo de los trasplantes de rin procedentes de donantes mayores de 65 aos son prcticamente idnticos a los de rganos ms jvenes. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo del injerto es menor (1). Adems, el principal factor de riesgo fisiolgico en los riones antiguos es un tiempo de isquemia fra prolongado (2, 3). En concordancia con estas observaciones, la definicin moderna de un donante apropiado hace menos hincapi en la edad y ms en el estado fsico del donante, especialmente del rgano que va a donarse. El objetivo es reducir la posibilidad de desechar rganos utilizables. As pues, actualmente no hay lmites absolutos de edad para la do nacin. Sin embargo, resulta imprescindible un tiempo breve de isquemia, as como una seleccin cuidadosa del donante, especialmente porque los donantes de edad ms avanzada padecen ms enfermedades concomitantes. Hay una tendencia similar a ampliar el lmite superior de edad para la donacin en vida hasta por encima de los 55 aos (4). 2.4.2 Infecciones
Hay que descartar la existencia de enfermedades infecciosas en el posible donante (tabla 6):
Tabla 6: Infecciones que hay que descartar en un posible donante
Virus de la inmunodeficiencia humana1 y 2 (VIH1, VIH2) Hepatitis C Antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), antiHBc; hepatitis aguda (enzimas hepticas) Citomegalovirus (CMV) Virus de EpsteinBarr (VEB), slo en los pacientes peditricos Sfilis activa Infeccin vrica, sepsis, tuberculosis, infecciones de etiologa desconocida Antecedentes familiares de enfermedad de CreutzfeldtJacob (o signos clnicos que puedan deberse a esta afeccin) Existe un riesgo elevado de transmisin del VIH a partir de posibles donantes con sospecha de consumo de drogas por va intravenosa. Adems, las pruebas serolgicas durante el perodo de incu bacin del VIH (2 meses) o la hepatitis (hasta 6 meses) pueden ser negativas, al tiempo que las canti dades elevadas de lquidos administrados durante un intento de reanimacin pueden dar lugar a una serologa normal por efectos de dilucin (5). Por tal motivo, han de repetirse las pruebas serolgicas y realizarse otras pruebas (por ejemplo, reaccin en cadena de la polimerasa) para descartar infeccin. 2.4.3 Excepciones especiales en relacin con las infecciones
Cuando el receptor de un rgano ya se encuentra infectado por el VIH o por virus de hepatitis se aplican diferentes circunstancias (tabla 7).
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Tabla 7: Excepciones relacionadas con los receptores de rganos que ya presentan infecciones
Donante positivo para el VHC En un receptor positivo para el VHC se permite el trasplante tras obtener su consentimiento informado En un receptor negativo para el VHC existe un riesgo elevado de transmisin de la enferme dad. Sin embargo, el trasplante resulta posible en situaciones de urgencia tras obtener el consentimiento informado Donante positivo para el HBsAg En un receptor positivo para el HBsAg (con antgeno del VHD negativo) se permite el trasplan te tras obtener su consentimiento informado En un receptor negativo para el HBsAg con un ttulo elevado de anticuerpos antiHBs y posi tividad para antiHBc se permite el trasplante tras obtener su consentimiento informado En un receptor negativo para el HBsAg con un ttulo intermedio/alto de anticuerpos antiHBs de forma aislada (sin anticuerpos antiHBc), el trasplante puede conllevar un mayor riesgo, pero se permite tras obtener su consentimiento informado En un receptor negativo para el HBsAg con anticuerpos antiHBs indetectables slo se per mite el trasplante para salvar la vida, cuando el antgeno del VHD es negativo y tras obtener su consentimiento informado Donante positivo para anticuerpos antiHBc En el trasplante de hgado hay un riesgo elevado (50 %) de transmitir la hepatitis B al receptor a partir de un donante positivo para anticuerpos antiHBc. En esta situacin se permite el trasplante heptico tras obtener el consentimiento informado. Los riones, el corazn y los pulmones conllevan un riesgo bajo, pero no ausente, de transmisin de la hepatitis B, por lo que se permite el trasplante renal en un receptor positivo para el HBsAg, o en un receptor negativo para el HBsAg con un ttulo de anticuerpos antiHBs 10 mUI/ml, tras obtener su consentimiento informado En un receptor negativo para el HBsAg sin anticuerpos antiHBsAg, slo se permiten los trasplantes para salvar vidas tras obtener el consentimiento informado
2.4.4
Tumores malignos
Los antecedentes de neoplasias malignas no suelen ser una contraindicacin de la donacin de rganos. Sin embargo, hay algunas contraindicaciones absolutas que hacen que un donante no sea adecuado para el trasplante. Se trata de la existencia de un cncer activo o de antecedentes de cncer metastsico (con unas pocas excepciones, como el cncer de testculo) y cnceres con tasas elevadas de recidiva, como el carcinoma de mama avanzado, el melanoma, la leucemia o el linfoma. Adems, cuando un posible donante ha sufrido una hemorragia cerebral de etiologa desconocida, hay que descartar metstasis como causa de la hemorragia intracraneal. Por ejemplo, debe medirse la concentracin srica de gonadotropina corinica humana para descartar un coriocarcinoma en mujeres donantes. En el caso de otros cnceres, si han transcurrido menos de 10 aos desde la finalizacin del trata miento, ha de realizarse una evaluacin de riesgosbeneficios en relacin con el riesgo de transmisin de enfermedades y la mortalidad en lista de espera. La escasez de donantes ha hecho que en mu chos programas de trasplante se acepte a donantes despus de tan slo 5 aos de ausencia de una neoplasia maligna recidivante. Hasta ahora, slo se ha observado una incidencia baja de neoplasias malignas transmitidas por el donante (6). Se han realizado trasplantes renales satisfactorios con rio nes afectados por pequeos carcinomas renales de bajo grado que se extirparon completamente.
1091
Los receptores de rganos procedentes de donantes con antecedentes de neoplasias malignas de ben ser informados y vigilados estrechamente (7). 2.4.5 Excepciones especiales en relacin con los tumores malignos
Las excepciones especiales en relacin con los tumores malignos se recogen en la seccin 8.1. 2.4.6 Vasculopatas y funcin renal
Los factores de riesgo ms importantes de insuficiencia orgnica son unos antecedentes prolonga dos de diabetes mellitus o hipertensin arterial grave con lesin vascular retiniana. Entre los factores para excluir a posibles donantes o para considerar donante uniorgnico en lugar de multiorgnico a una persona figuran: Infarto de miocardio previo Derivacin coronaria y angina de pecho Vasculopata sistmica grave Episodios de hipotensin prolongada Oliguria Estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos. La funcin renal del donante ha de evaluarse en el momento de ingreso mediante el aclaramiento de creatinina (frmula de CockcroftGault), que corrige el valor de creatinina srica respecto a edad, peso y sexo (8). Las vas urinarias tambin pueden evaluarse mediante la proteinuria de 24 horas y una ecografa renal, sobre todo en los donantes de edad avanzada. En muchos centros de trasplante, un aclaramiento de creatinina calculado de 50 ml/min se encuentra en el lmite bajo para utilizar los riones en dos receptores, independientemente de la histologa de los rganos, pero con arreglo a los antecedentes del donante, mientras que en otros centros se evala la esclerosis glomerular y la esclerosis arteriolar a partir de una biopsia renal (9). La insuficiencia renal aguda no constituye, por s sola, una contraindicacin. Los riones pueden utilizarse despus de una evaluacin cuidadosa (grado de comprobacin cientfica: 3). 2.4.7 Donantes marginales
En un rgano marginal han de tenerse en cuenta los criterios siguientes (10) (grado de comproba cin cientfica: 3): Edad superior a 70 aos sin otros factores de riesgo. Edad de entre 60 y 70 aos, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arterial, pro teinuria clnica de hasta 1 g/24 h o alteraciones vasculares retinianas. Aclaramiento de creatinina calculado de 50 ml/min: los rganos siguen siendo tiles para un injerto nico. Aclaramiento de creatinina calculado < 50 ml/min: los rganos deben utilizarse como injerto doble o descartarse en caso de ser histolgicamente anormales. Aproximadamente un 5 %20 % de glomerulosclerosis en la biopsia con al menos 25 glomru los obtenidos de ambos riones: los rganos siguen siendo tiles para un injerto nico o doble. Ms de un 20 % de glomerulosclerosis: ha de tomarse una decisin individual en base a la funcin renal. Se desconoce el significado clnico verdadero de cada criterio porque ninguno de ellos se ha vali dado rigurosamente y hay opiniones diferentes en cuanto a su valor individual, como, por ejemplo, en relacin con la biopsia renal antes del trasplante (11, 12).
1092
2.4.8
Uno o dos injertos por receptor
La justificacin del doble trasplante de riones marginales se basa en dos conceptos contradic torios. En primer lugar, los riones con una masa de nefronas pequea presentan hiperfiltracin e hipertensin glomerular, lo que ocasiona una glomerulosclerosis progresiva (13). Un solo rin margi nal presenta una masa renal reducida y un nmero subptimo de nefronas, que disminuyen an ms como consecuencia del tiempo de isquemia fra, el traumatismo del trasplante y la posible nefrotoxi cidad del tratamiento inmunodepresor. El trasplante simultneo de ambos riones al mismo receptor puede aumentar la masa de nefronas y evitar la lesin renal. En segundo lugar, los riones marginales tienen una reserva funcional que slo es verificable des pus del trasplante. Adems, la filtracin glomerular de un rin trasplantado suele aumentar despus del trasplante (1416). El trasplante doble es redundante porque reduce el banco de rganos. Podra parecer que estos dos conceptos opuestos indican que los riones que se consideran poco apropiados a tenor de su funcin o histologa deberan trasplantarse ambos a un nico receptor o bien desecharse ambos (17). Sin embargo, en un estudio multicntrico prospectivo (18) se lleg a la con clusin de que el doble trasplante renal es seguro, bien tolerado y no provoca ms complicaciones quirrgicas que el implante de un solo injerto. Hasta la fecha no se ha normalizado la tcnica quirrgica relacionada con el injerto renal doble (19, 20) (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendaciones A todo paciente comatoso en situacin de muerte cerebral se le debe considerar un posi ble donante de rganos, sin lmites de edad Ha de obtenerse el consenso de los familiares u otras personas importantes acerca de la obtencin de rganos con arreglo a la legislacin y la normativa local. Siempre se reco mienda la autorizacin del explante por los familiares inmediatos del donante, aun cuando la legislacin local sobre la donacin de rganos presuponga el consentimiento: El contacto entre los familiares y un profesional sensible y bien formado es muy impor tante para establecer una opinin pblica favorable acerca de la donacin de rganos Se excluir siempre a los pacientes que hayan manifestado en vida su oposicin a la donacin Todos los rganos de donantes afectados por una enfermedad potencialmente trans misible (infecciones, neoplasias) deben valorarse cuidadosamente teniendo en cuenta la relacin entre beneficios y riesgos para el receptor Hay que garantizar un rgano de buena calidad al receptor y cada centro de trasplan te debe elaborar sus propias directrices acerca de la aceptabilidad de los rganos. Los rganos procedentes de donantes marginales slo pueden utilizarse tras una evaluacin minuciosa. Los receptores deben ser informados y deben confirmar su aceptaciN GR = grado de recomendacin 2.4.9 Bibliografa B GR C
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1093
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1094
2.5 2.5.1
Tcnica de explante Tcnica de extraccin de rganos de donantes fallecidos
Cada rgano slido debe extraerse lo ms rpidamente posible para reducir al mnimo la lesin isqumica. La extraccin del corazn, los pulmones, el hgado y el pncreas (tabla 8) suele tener lugar antes que la de los riones (tabla 7) (110) (grado de comprobacin cientfica: 3). La perfusin conti nua con mquina reduce las lesiones por isquemia o reperfusin y mejora el resultado postoperatorio inmediato del injerto (810) (grado de comprobacin cientfica: 3).
Tabla 8: Consideraciones importantes durante la extraccin del corazn, los pulmones, el hgado y el pncreas
Infundir 3 l de solucin UW (Universidad de Wisconsin) en la aorta antes de la extraccin de los rganos. Abrir la fascia de Gerota con el fin de exponer los riones para el enfriamiento superficial. Mientras se extrae el corazn y se infunde la solucin de perfusin fra, colocar hielo derretido en la cavidad abdominal para enfriar la superficie del hgado, los riones y el pncreas Una vez extrado el corazn y cuando va a extraerse el hgado, hay que prestar suma atencin para asegurarse de todo lo siguiente: No hacer que la cnula artica sobrepase los orificios de las arterias renales. As se evitar el riesgo de un lavado insuficiente de los riones, lo que causa una isquemia caliente innecesa ria y perjudicial Cuando la arteria mesentrica superior no se obtiene junto con la arteria celaca para el hga do, puede pinzarse de nuevo la parte superior de la aorta residual para permitir la perfusin continua de los riones y el enfriamiento durante la extraccin del hgado Cuando la arteria mesentrica superior se obtiene con el hgado y se extirpa, no siempre es posible colocar unas pinzas curvas de forma tangencial en el segmento residual de la aorta. Aunque esto permitira un lavado continuo de los riones, hay un riesgo de oclusin de los orificios de las arterias renales, sobre todo en el lado derecho Durante la seccin de la vena cava entre el hgado y los riones, hay que tener precaucin para evitar lesionar la vena renal derecha. La vena renal derecha se extiende superiormente con frecuencia antes de entrar en la vena cava y puede seccionarse accidentalmente. Dado que en el trasplante de hgado se necesita un segmento de vena cava infraheptica, ha de indicarse al equipo de extraccin renal que deje una cantidad ptima de manguito de vena cava con el hgado para evitar lesionar la vena renal derecha El pncreas, en caso de que vaya a extraerse, debe extirparse antes que el rin. De nue vo, mientras se diseca el pncreas puede producirse una lesin de la arteria o la vena renal izquierda. A menudo, el pncreas y, en ocasiones, los riones se extraen en bloque con el hgado y se separan posteriormente en la mesa auxiliar No es necesario realizar una movilizacin renal extensa antes de la extraccin del rin, especialmente en caso de una extraccin multiorgnica. Esta diseccin retroperitoneal pue de causar una lesin accidental de arterias renales anmalas, lo que origina una perfusin incompleta e isquemia caliente de los riones (24) (grado de comprobacin cientfica: 2a)
1095
Tabla 9: Consideraciones importantes sobre la extraccin renal
La diseccin se lleva a cabo en direccin craneal y se mantiene lo ms posterior que sea po sible; la lnea de diseccin se mantiene a la altura de los msculos paravertebrales. La fascia de Gerota se mantiene unida a los riones. En los polos superiores de los riones, las gln dulas suprarrenales se dejan intactas unidas a los riones. Los riones se extraen en bloque sin identificacin de las estructuras hiliares En la mesa auxiliar, hay que tener cuidado para identificar arterias renales anmalas, que pueden tener su origen en las arterias ilacas o la aorta distal o superior. El segmento artico se deja intacto. Se examinan los urteres en cuanto a longitud, nmero y tamao Resulta til volver a lavar cada rin hasta que el lquido que salga carezca de sangre antes del acondicionamiento Cuando no va a extraerse el hgado, puede colocarse una cnula de perfusin con globo doble en la aorta para realizar una perfusin renal selectiva y se introduce un catter de ven tilacin en la vena cava inferior para permitir que salga la sangre venosa A continuacin, puede procederse a la diseccin de los riones con movilizacin del colon derecho, lo que expone el rin derecho, la vena cava inferior y la aorta inferior. Se realiza la identificacin y ligadura de la arteria y la vena mesentricas inferiores y se seccionan los nervios esplcnicos, lo que permite la movilizacin del mesocolon izquierdo y la exposicin del rin izquierdo. Se identifica el eje celaco, se liga y se secciona Puede realizarse un pinzamiento en masa del ligamento hepatoduodenal para reducir al m nimo el lavado del hgado. En un donante < 34 aos, el cirujano debe asegurarse de que la cnula artica no ocluye los orificios de las arterias renales Las mejoras en las tcnicas de extraccin de rganos a partir de donantes sin latido cardaco (DSLC) han permitido la utilizacin de rganos que, de otro modo, no se habran considerado para trasplante. Los informes sobre la funcin satisfactoria de rganos obtenidos de esta manera se han seguido del desarrollo de mtodos adecuados de tcnicas de infusin artica (1113). Los DSLC re presentaron el 11,06 % en EUROTRANSPLANT y el 6,5 % en los Estados Unidos (1218). Con el desarrollo de tcnicas de extraccin multiorgnica (19), resulta esencial una buena coordina cin y cooperacin entre los distintos equipos quirrgicos implicados para lograr una obtencin satis factoria de los rganos trasplantables (2, 1921). El coordinador de trasplantes local ha de encargarse sistemticamente de la logstica y la programacin del explante de rganos. Recomendaciones Los riones son los ltimos rganos que han de extraerse en caso de una extraccin mul tiorgnica. La colocacin correcta de la cnula artica para el lavado fro in situ es esencial Tras la extraccin de los rganos torcicos y del hgado, y cuando va a extraerse el pn creas, los riones y el pncreas han de extraerse en bloque y separarse en la mesa auxiliar En caso de extraccin multiorgnica, resulta esencial que exista una buena coordinacin y cooperacin entre los equipos quirrgicos GR = grado de recomendacin 2.5.2 Donante vivo GR C B C
En la actualidad, el 20 % de todos los trasplantes renales en EUROTRANSPLANT y el 40 % en EE.UU. se realizan con donantes vivos (14, 16) (grado de comprobacin cientfica: 2a). En los pases con tasas bajas de donantes fallecidos, ms del 75 % de los trasplantes renales son de donantes vivos (22).
1096
La mayora de los donantes vivos son familiares, aunque existe un nmero cada vez mayor de do nantes genticamente no emparentados, pero que s estn emocionalmente emparentados, como cnyuges o amigos. En 2005, en EUROTRANSPLANT, casi el 50 % de los donantes vivos no estuvie ron genticamente emparentados (42,2 %). En EE.UU., el 37,2 % fueron donantes vivos no emparen tados (14, 16) (grado de comprobacin cientfica: 2a). Las normas ticas exigen que los donantes vivos no hayan sido coaccionados ni pagados por la donacin. La donacin en vida debe considerarse un regalo de valor extraordinario y ha de facilitarse siempre que se disponga de un donante adecuado (tabla 10) (2326) (grado de comprobacin cien tfica: 2b).
Tabla 10: Ventajas de la donacin en vida
Mejores resultados (a corto y largo plazo) en comparacin con los injertos de donantes fallecidos Funcin precoz sistemtica y tratamiento ms fcil Evitacin de un tiempo largo de espera para el trasplante Regmenes inmunodepresores menos agresivos Ganancia emocional para el donante Aumento mundial de la tasa de trasplantes renales 2.5.2.1 Evaluacin
La evaluacin de un posible donante puede ser realizada por un mdico independiente y consta de antecedentes y exploracin fsica completos, anlisis sistemticos de laboratorio y evaluacin serol gica del virus de EpsteinBarr (VEB), virus del herpes, citomegalovirus (CMV), virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH) y virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC). La evaluacin sistemtica tambin debe incluir anlisis de orina y urocultivo, junto con una recogida de orina de 24 horas para determinar el aclaramiento de creatinina y la excrecin de protenas. Una presin arterial en el lmite de la hiperten sin debe medirse en al menos tres, y un mximo de 10, ocasiones independientes. La prctica de una angiografa renal slo est indicada cuando no se dispone de tomografa com putarizada (TC) helicoidal con reconstruccin tridimensional o de angiografa por RM con reconstruc cin. Los donantes son inadecuados por diversas razones (tabla 11). Los posibles donantes para her manos con diabetes deben someterse peridicamente a una prueba de tolerancia a la glucosa de 5 h y la muestra de orina de 24 horas debe estar exenta de proteinuria. La hematuria microscpica inexplicada puede indicar una nefropata subyacente. Los antecedentes de tromboembolia o trom boflebitis hacen que un posible donante tenga un mayor riesgo de embolia pulmonar y contraindican la donacin, al igual que una cardiopata avanzada o los antecedentes de neoplasias malignas. La obesidad es una contraindicacin relativa para cualquier posible donante > 30 % por encima del peso corporal ideal.
1097
Tabla 11: Criterios de exclusin de donantes vivos
Contraindicaciones absolutas Edad < 18 aos Hipertensin arterial no controlada Diabetes mellitus Proteinuria (> 300 mg/24 h) FG anormal para la edad Hematuria microscpica Riesgo alto de tromboembolia Enfermedad importante (enfermedad pulmonar crnica, tumor maligno reciente, cardiopata) Antecedentes de clculos renales bilaterales Infeccin por el VIH Contraindicaciones relativas Infeccin activa crnica (por ejemplo, tuberculosis, hepatitis B/C o parsitos) Obesidad Trastornos psiquitricos FG = filtracin glomerular; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana. Los pacientes con trastornos psiquitricos deben ser evaluados minuciosamente por un psiquiatra para determinar que el donante comprende y acepta el procedimiento. 2.5.2.2 Eleccin del rin Cuando la exploracin del riego sanguneo y el sistema de drenaje del donante revela una anoma la, ha de decidirse si los riesgos para el donante o el receptor son demasiado grandes. Cuando un rin es ms pequeo o tiene una anomala poco importante, siempre debe dejarse el mejor rin al donante. 2.5.2.3 2.5.2.4 Actitud preoperatoria Opciones quirrgicas en la nefrectoma de donantes vivos Una evaluacin preoperatoria por parte del anestesista y la unidad del dolor es imprescindible. Hay varias formas de obtener riones de donantes vivos (tabla 12) (1113, 21, 2735). El mtodo escogido depender de la experiencia del cirujano y de la opcin de intervencin de eleccin.
Tabla 12: Mtodos de obtencin de riones de donantes vivos
Mtodo Transperitoneal clsico Extraperitoneal sub o supracostal Lumbar dorsal Laparoscpico
Descripcin A travs de una incisin en la lnea media o subcostal izquierda o dere cha Puede ser izquierda o derecha La incisin puede realizarse por debajo de la 12a costilla, con reseccin de sta, o por encima de la 12a costilla (extraperitoneal, extrapleural) Puede ser transperitoneal o retroperitoneoscpica. El abordaje transperi toneal es ms frecuente en los Estados Unidos y Escandinavia
1098
Las fases quirrgicas son similares a las de la nefrectoma transperitoneal realizada por afecciones malignas o benignas del rin. En el 2,3 % de los casos se necesita una esplenectoma concomitante (1113, 21, 2835) debido a lesiones del bazo que se producen durante la diseccin del colon. Ade ms, el abordaje transperitoneal se acompaa de una tasa significativamente mayor de complicacio nes intestinales, como leo (funcional o incluso obstructivo). Se recomienda la extraccin del rin izquierdo de un donante vivo debido a la mayor longitud de la vena renal izquierda (3638). Antes de comenzar la incisin, se aumenta la diuresis del donante, normalmente administrando 25 g de manitol. El espasmo arterial puede evitarse mediante la aplicacin externa de papaverina (39). La extirpacin laparoscpica del rin (tabla 13) es una tcnica menos traumtica, conlleva menos dolor y una hospitalizacin ms breve y puede animar a ms personas a plantearse la donacin.
Tabla 13: Consideraciones especiales durante un procedimiento laparoscpico
Preparacin del paciente
Durante la obtencin del rgano, especialmente durante la disec cin del pedculo renal, el paciente necesita lquidos suficientes y una infusin de manitol para optimizar la funcin renal durante la ciruga y despus del trasplante (1517, 40, 41) Colocar al paciente en la mesa quirrgica en decbito derecho o izquierdo con el puente renal. Se prefiere el rin izquierdo para la extirpacin laparoscpica porque posee una vena renal ms larga. En el lado derecho, el hgado puede dificultar la diseccin en un abordaje transperitoneal El abordaje transperitoneal ofrece ms espacio de trabajo. La aproxi macin al rin se efecta disecando el colon y el peritoneo a dife rentes longitudes. El abordaje de la arteria renal es ms complicado debido a su posicin por detrs de la vena renal. Sin embargo, tras desprenderlo de sus conexiones vasculares, el rin puede extraerse con mayor facilidad mediante una incisin umbilical inferior El abordaje retroperitoneal permite una identificacin inicial fcil de la arteria renal y un abordaje directo de las ramas de la vena renal. Su principal inconveniente es el espacio limitado de maniobra, lo que tam bin dificulta el uso de endobolsas para una extraccin renal rpida
Posicin del paciente en la mesa quirrgica
Abordaje laparoscpico transperitoneal
Abordaje retroperitoneoscpico
2.5.2.5
Atencin postoperatoria
Una analgesia postoperatoria adecuada resulta esencial para prevenir complicaciones postope ratorias, como atelectasias y neumona (20, 21). Tambin debe administrarse profilaxis antibitica. Ha de prescribirse heparina subcutnea, uso continuo de medias en las piernas y dispositivos de compresin secuencial para prevenir la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. La mayora de los pacientes toleran la alimentacin oral en el da postoperatorio 2 3 y el donante puede recibir el alta entre los das postoperatorios 2 y 6. La funcin renal debe evaluarse peridicamente despus de la intervencin. Aunque los donantes muestran un aumento del 25 % de la concentracin srica de creatinina, sta debe volver a un valor prximo al basal en el plazo de 3 meses. No hay datos convincentes que indiquen que los donantes vivos corran un mayor riesgo a largo plazo debido a la donacin renal. No obstante, se recomienda una evaluacin de seguimiento peri dica a largo plazo de los donantes. De ello puede encargarse el mdico personal del donante (1417, 4043) (grado de comprobacin cientfica: 2a).
1099
Recomendaciones El uso de donantes vivos se ha asociado a tasas de xito ms altas que las observadas con la donacin de donantes fallecidos. La donacin en vida permite que algunos pacien tes eviten tiempos de espera prolongados e incluso la dilisis En todos los casos es obligatoria una evaluacin independiente de la funcin renal del donante por un nefrlogo o un equipo especializado Se recomienda obtener una evaluacin psiquitrica o mdica independiente de la mo tivacin del donante, su forma fsica y su capacidad para comprender los riesgos de la intervencin Es responsabilidad del cirujano garantizar que el donante es adecuado desde el punto de vista mdico, as como psicolgico, para el procedimiento, que el rgano donado se encuentra sano y que la expectativa de xito en el receptor es razonable Al donante siempre se le debe dejar el mejor rin. La extirpacin renal mediante un abordaje transperitoneal entraa un mayor nmero de complicaciones esplnicas e intesti nales que otras opciones quirrgicas La nefrectoma abierta del donante ha de realizarse mediante un abordaje extraperitoneal a travs de una incisin subcostal o lumbotoma dorsal La nefrectoma laparoscpica del donante (trans o retroperitoneal) slo debe ser realizada por personas con formacin en el procedimiento La nefrectoma laparoscpica con asistencia manual del donante reduce al mnimo el tiem po de isquemia caliente en comparacin con las intervenciones laparoscpicas clsicas GR = grado de recomendacin 2.5.3 Bibliografa
GR B
B B
B B B
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2.6 2.6.1
Conservacin del rgano Soluciones de conservacin renal
No hay consenso acerca de cul de los mecanismos que se citan en la tabla 14 es el ms im portante para la funcin postisqumica del injerto renal (16). En ninguna solucin de conservacin se combinan todos los mecanismos. Antiguamente se empleaba mucho la EuroCollins, pero ya no se recomienda. En la actualidad, las soluciones Celsior, UW (Universidad de Wisconsin) y HTK (histidinatriptfanoalfacetoglutarato) son igual de eficaces y constituyen la referencia para los pro cedimientos de obtencin multiorgnica o de un solo rin (710) (grado de comprobacin cientfica: 1b). En los donantes vivos, en los que no se prev un tiempo largo de isquemia fra, la perfusin con una solucin cristaloide (por ejemplo, solucin de lactato sdico compuesta) resulta suficiente.
Tabla 14: Objetivos de las soluciones modernas de conservacin renal*
Control de la hinchazn de las clulas durante la isquemia hipotrmica Mantenimiento del gradiente intra y extracelular de electrlitos durante la isquemia Tamponamiento de la acidosis Proporcin de una reserva de energa Reduccin al mnimo de la lesin por reperfusin oxidativa *Tomado de las citas bibliogrficas 16. 2.6.2 Mtodos de conservacin renal
Hay dos tipos de conservacin renal: Lavado inicial con solucin de conservacin fra, seguido de conservacin en hielo. Perfusin hipotrmica pulstil continua (importancia clnica para los donantes sin latido carda co y los donantes marginales). 2.6.3 Duracin de la conservacin del rgano
La duracin de la isquemia fra ha de ser lo menor posible. Los riones de donantes de edad avan zada (> 55 aos) y marginales son ms sensibles a la isquemia que los riones jvenes (grado de comprobacin cientfica: 1 b). La conservacin del rgano depende principalmente de la hipotermia, que reduce el metabolismo, conserva los depsitos de trifosfato de adenosina y evita la formacin de radicales de oxgeno durante la fase de reperfusin. Recomendaciones Las soluciones UW (Universidad de Wisconsin) y HTK (histidinatriptfanoalfacetoglutara to) son soluciones de conservacin de referencia y tienen la misma eficacia en donantes multiorgnicos o de un solo rin La solucin Celsior parece igual de eficaz En todo trasplante renal hay que mantener unos tiempos de isquemia fra y caliente lo ms breves posibles GR = grado de recomendacin GR A
B A
1103
2.6.4
Bibliografa
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3. RECEPTOR RENAL
El trasplante renal prolonga la supervivencia, reduce la morbilidad, mejora la calidad de vida, per mite la rehabilitacin social y mdica y reduce los costes asociados a la asistencia mdica de los pa cientes con NT. El trasplante renal es una intervencin quirrgica, con riesgos inherentes debidos a la anestesia y el propio procedimiento quirrgico. Adems, la necesidad de tratamiento inmunodepresor continuo puede provocar efectos secundarios relacionados con la inmunodepresin. En la evaluacin previa al trasplante se valoran posibles contraindicaciones y factores de riesgo del trasplante (por ejemplo, neoplasia maligna o infeccin activa) (grado de comprobacin cientfica: 2b). Recomendacin Una evaluacin preoperatoria completa de todos los candidatos a trasplante es obligatoria para mejorar la supervivencia del rgano y el paciente en el perodo postrasplante. Dicha evaluacin ha de repetirse con regularidad GR = grado de recomendacin GR B
1104
3.1 3.1.1
Tratamiento antes del trasplante Aparato genitourinario anormal
En los pacientes cuya NT est causada por una malformacin congnita (por ejemplo, vlvula uretral posterior, espina bfida, sndrome de abdomen en ciruela, reflujo vesicorrenal, extrofia vesical o sndrome VATER) o adquirida (vejiga encogida o neurgena) de las vas urinarias inferiores debe corregirse la anomala antes del trasplante (14). Hay que evitar la implantacin ureteral en una pared fibrtica y engrosada de la vejiga (por ejemplo, tras una vlvula uretral) debido al alto riesgo de complicaciones quirrgicas o prdida del injerto (1). En las veji gas de distensibilidad baja resulta necesario el tratamiento farmacolgico (por ejemplo, parasimpaticlisis), con o sin autosondaje intermitente. Cuando fracasan estos mtodos, se recomienda una cistoplastia de aumento. En caso de que el sondaje no sea posible, una derivacin urinaria supravesical es fundamental. Los trastornos urolgicos anatmicos o funcionales no parecen modificar la evolucin del trasplan te renal (grado de comprobacin cientfica: 3). 3.1.2 Desviacin urinaria
En los pacientes con insuficiencia esfinteriana (por ejemplo, vejiga neurgena) o vejiga ausente ha de practicarse una desviacin urinaria supravesical, como conductos o reservorios continentes sondables. Los esfnteres artificiales podran ser una alternativa. En las vejigas de distensibilidad baja con esfnteres intactos, la cistoplastia de aumento y los reservorios continentes son alternativas sa tisfactorias (49). La mayora de los autores prefieren realizar una derivacin urinaria supravesical al menos 1012 se manas antes del trasplante (6, 8). La cistoplastia de aumento o un conducto es posible tras el tras plante (6). Los pacientes con conductos o con vejigas aumentadas o anormales corren un mayor riesgo de sufrir infecciones urinarias (1, 46). Los resultados pueden ser similares a los de la poblacin general (7, 912) (grado de comprobacin cientfica: 3). 3.1.3 Indicaciones de la nefrectoma antes del trasplante
Dependiendo de la indicacin (tabla 15), la nefrectoma puede realizarse con una tcnica abierta o laparoscpica (grado de comprobacin cientfica: 34).
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Tabla 15: Indicaciones de la nefrectoma antes del trasplante
Poliquistosis renal autonmica dominante (PRAD) Una nefrectoma uni o bilateral resulta necesaria cuando no hay espacio suficiente para el rin trasplantado, o cuando hay complicaciones, como infeccin de quistes, rotura de quis tes con o sin hematuria, dolor o cincha abdominal La nefrectoma puede efectuarse antes del trasplante o de manera simultnea, con tasas de complicaciones y resultados semejantes (2, 13, 14) Hipertensin arterial resistente al tratamiento mdico Una nefrectoma bilateral suele conllevar el uso de menos medicamentos antihipertensivos (15). Se ha tornado infrecuente debido a un mejor control de la hipertensin con mejores tcnicas de dilisis y medicamentos Riones infectados crnicamente Sospecha de cncer renal o urotelial Urolitiasis No hay pruebas slidas para extirpar riones naturales en caso de urolitiasis La nefrectoma es necesaria cuando existe un posible riesgo de infeccin por clculos
Recomendaciones En caso de un aparato genitourinario anormal, se requiere una evaluacin meticulosa antes del trasplante, siendo las pruebas urodinmicas la investigacin clave Cuando el tratamiento farmacolgico o el sondaje intermitente fracasa o no es posi ble, resulta necesaria una derivacin urinaria mediante reservorios sondables, conductos o cistoplastias La PRAD con espacio insuficiente o complicaciones, infecciones crnicas o riones con sospecha de crecimiento tumoral deben extirparse de forma preoperatoria o concomitante con el trasplante GR = grado de recomendacin 3.1.4 Bibliografa
GR B/C B/C
B/C
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3.2 3.2.1
Criterios de seleccin y rechazo Contraindicaciones Neoplasia maligna
3.2.1.1
Una neoplasia maligna activa es una contraindicacin del trasplante porque el tratamiento inmu nodepresor puede agravar la neoplasia subyacente, lo que pone en peligro la vida del paciente y el xito a largo plazo del trasplante (13). Los pacientes con antecedentes de neoplasias malignas han de estar curados (vase el captulo 8, Neoplasias malignas). 3.2.1.2 Infeccin Las infecciones son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes trasplantados, sobre todo en caso de tratamiento inmunodepresor intenso. Como parte de la evaluacin previa al trasplante hay que llevar a cabo un cribado de infecciones para descartar infecciones activas, lo que podra poner en peligro el resultado inmediato despus del trasplante (13). Por el contrario, una infec cin crnica no entraa un riesgo postoperatorio inmediato. Cuando se detecta una infeccin crnica hay que aconsejar al paciente y tratarla antes del trasplante o adoptar medidas profilcticas despus del trasplante. El cribado de infecciones tambin determina el estado infeccioso del receptor en caso de transmisin de enfermedades del donante. En caso de serologa negativa previa para CMV, VHB, VHC y VIH en los receptores, ha de repetirse la serologa en el momento del trasplante. Un registro del estado relativo a infecciones vricas antes del trasplante permite descartar firmemente la transmisin de enfermedades por el injerto. Por ltimo, el estado infeccioso del receptor puede influir en la asig nacin de rganos (grado de comprobacin cientfica: 3).
1107
Si la anamnesis o la exploracin fsica del paciente indica una infeccin subyacente, hay que efec tuar una exploracin detallada, en la que pueden intervenir mdicos de otras subespecialidades, como otorrinolaringlogos, dentistas, dermatlogos, urlogos y gineclogos, para descartar focos infecciosos con seguridad (13) (grado de comprobacin cientfica: 3). Las infecciones importantes objeto de cribado antes del trasplante son VHB, VHC, VIH, tubercu losis (TB), citomegalovirus (CMV) y Treponema pallidum (13). La serologa del VHB y VHC es espe cialmente importante, ya que la hepatitis vrica es la principal causa de hepatopata tras un trasplante renal y contribuye a la morbimortalidad postrasplante (4, 5, 6) (grado de comprobacin cientfica: 3). Puede ser necesaria una biopsia heptica para evaluar el estado de la enfermedad en pacientes positivos para VHB o VHC antes del trasplante. Ha de considerarse el tratamiento antiviral antes del trasplante con arreglo a las guas clnicas actuales (7, 8, 9) (grado de comprobacin cientfica: 3). Debe determinarse el estado serolgico respecto al CMV de todos los receptores (13) (grado de comprobacin cientfica 3). Los regmenes inmunodepresores actuales se asocian a una incidencia elevada de enfermedad potencialmente mortal por el CMV (4, 10) que, sin embargo, es prevenible con la estrategia profilctica correcta (grado de comprobacin cientfica: 1a). Se recomienda el cribado del VIH porque la enfermedad activa por el VIH es una contraindicacin del trasplante (13). Sin embargo, estudios retrospectivos indican que el trasplante renal puede tener xito en receptores infectados por el VIH bien controlados (viremia no detectable) y tratados (3) (grado de comprobacin cientfica: 3). Los antecedentes de tuberculosis son importantes porque las medidas preventivas adecuadas (por ejemplo, profilaxis con isoniazida; 11, 12) evitarn su reactivacin con la inmunodepresin inten sa postrasplante (grado de comprobacin cientfica: 1a). El cribado de la tuberculosis requiere una anamnesis minuciosa y una radiografa de trax (13) (grado de comprobacin cientfica: 3). El cribado de T. pallidum se recomendaba antiguamente (1, 2). Sin embargo, debido a la baja incidencia de la enfermedad, no se recomienda firmemente en todos los candidatos posibles a tras plante. Puede realizarse una prueba de hemaglutinacin de Treponema (TPHA) en poblaciones con un mayor riesgo de enfermedad (grado de comprobacin cientfica: 3). El cribado del VEB se ha propuesto en los nios y adultos jvenes (13) debido a su mayor riesgo de enfermedades linfoproliferativas relacionadas con el VEB. No se recomienda el cribado general del VEB (grado de comprobacin cientfica: 3) Recomendaciones Una infeccin activa, que puede agravarse despus del trasplante y causar una infeccin potencialmente mortal, es una contraindicacin del trasplante Cribado de enfermedades vricas y bacterianas en todos los candidatos a trasplante Cribado de todos los pacientes de VHB, VHC, VIH, CMV y TB (anamnesis y radiografa de trax) El cribado sistemtico de todos los pacientes en todas las subespecialidades no resulta necesario GR = grado de recomendacin 3.2.1.3 Otras contraindicaciones del trasplante GR B B
El trasplante debe ofrecerse a los pacientes con posibilidad de supervivencia a largo plazo del injerto debido a la escasez de rganos, la complejidad del procedimiento de trasplante y la mayor mortalidad relacionada con el propio procedimiento de trasplante. Una esperanza de vida breve y las enfermedades (por ejemplo, enfermedad psiquitrica grave) que dificultan el cumplimiento teraputico no son riesgos aceptables para el xito a largo plazo del tras plante. En caso de incumplimiento, una exploracin psicolgica minuciosa debe intentar identificar la causa subyacente (14) y, si es posible, instaurar un tratamiento adecuado (15). La falta de cumpli
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miento teraputico no es un determinante de por vida de una personalidad y puede ser necesaria una reevaluacin. Recomendacin En caso de comorbilidad grave o incumplimiento teraputico, debe realizarse una evalua cin minuciosa e individualizada GR = grado de recomendacin 3.2.2 Comorbilidad GR C
Debido a los riesgos inherentes de la intervencin quirrgica, la anestesia y el tratamiento inmuno depresor postrasplante, una evaluacin cuidadosa de los posibles receptores de trasplantes es muy importante, especialmente una evaluacin cardiovascular para reducir el fracaso precoz del injerto debido a problemas tcnicos y para mejorar la supervivencia del paciente durante el perodo postras plante (13). 3.2.2.1 Cardiopatas La muerte con un aloinjerto renal funcional se produce con frecuencia en los trasplantados rena les, siendo la muerte por causa cardaca la etiologa ms importante (16). No obstante, los pacientes urmicos con enfermedad cardiovascular tienen ms probabilidades de sobrevivir con un trasplante renal que con la dilisis (17, 18). Sin embargo, los pacientes con cardiopatas corren un mayor riesgo perioperatorio (19, 20). As pues, todos los candidatos han de ser objeto de una anamnesis y una exploracin fsica minuciosas en busca de cardiopatas, lo que comprende un ECG y una radiografa de trax (21) (grado de comprobacin cientfica: 3). Se recomienda una evaluacin cardaca extensa adicional en los pacientes con antecedentes de cardiopata coronaria, arteriopata perifrica grave, ictus o enfermedad cerebrovascular oclusiva grave y antecedentes prolongados de insuficiencia renal/dilisis (22, 23), as como en los pacientes ancia nos o diabticos (22, 24, 25) (grado de comprobacin cientfica: 3). Esta evaluacin consta de (22, 23): Ecocardiograma para detectar valvulopatas, miocardiopatas y disfuncin sistlica o diastlica del ventrculo izquierdo (26). Electrocardiograma o gammagrafa con talio durante el ejercicio o ecocardiograma de esfuerzo en los pacientes con una capacidad de ejercicio baja (22, 23). Angiografa coronaria en todos los casos sospechosos, especialmente en los pacientes en dilisis que son ancianos o diabticos, o en los pacientes con antecedentes prolongados de nefropata (27). Debe realizarse una revascularizacin, ya sea quirrgica o mediante angioplastia coronaria, en todos los candidatos adecuados al trasplante (18, 24) antes del mismo (grado de comproba cin cientfica: 3) Recomendaciones La evaluacin previa al trasplante debe centrarse en la presencia de cardiopatas En los pacientes con un riesgo elevado de cardiopata, se recomienda encarecidamente una evaluacin exhaustiva para descartar enfermedad coronaria La revascularizacin ha de practicarse antes del trasplante GR = grado de recomendacin 3.2.2.2 Arteriopata perifrica y vasculopata oclusiva cerebral GR B B B
La arteriopata perifrica es frecuente en los pacientes con uremia (28). En los posibles receptores de un trasplante renal, una vasculopata plvica muy intensa puede impedir el trasplante, ser una
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causa importante de fracaso tcnico del injerto e incrementar el riesgo de amputacin. La oclusin vascular cerebral puede provocar morbimortalidad postoperatoria (29, 30). Ha de evaluarse minuciosamente al paciente en busca de signos y sntomas de vasculopata oclu siva. Han de hacerse radiografas plvicas de forma sistemtica antes del trasplante (31, 32). En caso de calcificacin vascular, signos y sntomas o factores de riesgo (por ejemplo, edad, diabetes o perodo de tiempo en dilisis) de vasculopata oclusiva ha de realizarse una evaluacin exhaustiva, con ecografa dplex de las arterias perifricas y cerebrales (33), TC abdominoplvica sin contraste o ambas. En algunos pacientes puede estar indicada una angiografa y una reparacin arterial antes del trasplante. Ha de evitarse la resonancia magntica (RM) con contraste debido al riesgo de fibrosis sistmica nefrgena (34) (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendacin Durante la evaluacin previa al trasplante, hay que prestar especial atencin a la enferme dad ilaca, perifrica y cerebrovascular. Se recomienda tomar las medidas diagnsticas y teraputicas pertinentes GR = grado de recomendacin 3.2.2.3 Diabetes mellitus GR C
Los pacientes con diabetes mellitus presentan una mayor mortalidad y una reduccin del resultado a largo plazo del injerto en comparacin con los no diabticos tras el trasplante renal (35). No obstan te, la diabetes mellitus no es, por s sola, una contraindicacin del trasplante de rin (13). Adems, el trasplante renal exclusivo o un trasplante combinado de rin y pncreas reducir la morbimortalidad a largo plazo de los diabticos urmicos en comparacin con la dilisis (36, 37) (grado de comproba cin cientfica: 3). Por tanto, el trasplante de rin debe considerarse en todo diabtico urmico que no presenta otra contraindicacin grave, especialmente enfermedades cardiovasculares. En los pacientes con diabetes tipo 1 se prefiere un trasplante combinado de rin y pncreas porque mejora el control de la glucemia y ralentiza la progresin de la enfermedad cardiovascular (38, 39) (grado de comprobacin cientfica: 3). Dada la existencia de una incidencia excepcionalmente elevada de enfermedad cardiovascular en los pacientes diabticos en dilisis (2123), suele ser necesario excluir a los pacientes con un riesgo vascular alto mediante angiografa perifrica o procedimientos de imagen incruentos (por ejemplo, TC) (27). La neuropata vesical es una complicacin frecuente en la poblacin diabtica (40) y ha de realizarse una evaluacin clnica urolgica. En algunos pacientes se necesita un estudio urodinmico (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendacin Los pacientes con diabetes mellitus deben someterse a un trasplante. Requieren una eva luacin exhaustiva antes del trasplante GR = grado de recomendacin 3.2.2.4 Obesidad GR B
Los pacientes con sobrepeso tienen una mayor incidencia de complicaciones quirrgicas y no quirrgicas (41, 42). El peso es un factor de riesgo tradicional de diabetes, hipertensin y enfermeda des cardiovasculares. Sin embargo, el trasplante renal depara una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida en los pacientes en dilisis con sobrepeso (43, 44) (grado de comprobacin cientfica: 3). No se dispone de datos suficientes para recomendar la exclusin segn el ndice de masa corporal (IMC).
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Recomendacin La obesidad no es una contraindicacin del trasplante. Sin embargo, se recomienda una evaluacin exhaustiva previa al trasplante y un intento de reducir peso GR = grado de recomendacin 3.2.2.5 Coagulopatas
GR C
Los trastornos de la coagulacin repercuten negativamente en la supervivencia del injerto despus del trasplante, de modo que causan una trombosis precoz del injerto o complicaciones trombticas despus del trasplante (45, 46). La anticoagulacin precoz despus del trasplante puede prevenir la trombosis y la prdida precoz del injerto (47, 48). Por consiguiente, la evaluacin previa al trasplante debe incluir el diagnstico de coagulopatas, especialmente en pacientes con trombosis recurrentes de cortocircuitos o antecedentes de episodios trombticos. En estos pacientes es obligatoria una evaluacin cuidadosa previa al trasplante, con inclusin de ATIII, protena C, resistencia a la protena C activada (factor V de Leiden), protena S y anticuerpos antifosfolipdicos (grado de comprobacin cientfica: 3). Los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante, por ejemplo, warfarina, cido acetilsaliclico o clopidogrel, no quedan excluidos del trasplante. Durante la intervencin quirrgica se necesitan precauciones especiales en relacin con el uso de anticoagulantes. Recomendacin Se recomienda una evaluacin cuidadosa de las coagulopatas en los pacientes de riesgo con el fin de prevenir episodios trombticos precoces despus del trasplante GR = grado de recomendacin 3.2.2.6 Otras enfermedades con posible influencia en los resultados del trasplante GR C
Algunos procesos o enfermedades pueden presentar un empeoramiento de su evolucin clnica despus del trasplante debido al tratamiento inmunodepresor o pueden poner al rin trasplantado en una situacin de mayor riesgo de complicaciones (13). Algunos ejemplos importantes son la diverticulosis, con o sin episodios previos de diverticulitis, la colecistolitiasis y el hiperparatiroidismo. Las decisiones relativas al tratamiento previo al trasplante deben ser tomadas por un equipo multidis ciplinar de forma individualizada con la orientacin adecuada del paciente (grado de comprobacin cientfica: 4). El retraso mental y las enfermedades psiquitricas no constituyen necesariamente contraindicacio nes del trasplante (13). Cuando el paciente es capaz de entender el procedimiento y puede cumplir con los procedimientos y la medicacin necesaria, es apto para someterse a trasplante (grado de comprobacin cientfica: 4). Recomendacin Las enfermedades que podran influir en la evolucin posterior al trasplante deben identifi carse durante la evaluacin previa y, si es posible, tratarse antes del trasplante GR = grado de recomendacin 3.2.3 Edad GR C
Aunque no hay controversia acerca de que un trasplante renal ofrece una mejora de la superviven cia y la calidad de vida en los pacientes ms jvenes con NT, s la sigue habiendo en relacin con los trasplantes renales en los ancianos. Se ha demostrado un descenso de la mortalidad en los pacientes mayores de 65 aos trasplan tados en comparacin con los que estn en lista de espera (35, 36) y se han comunicado resultados razonables en los receptores de trasplantes de edad avanzada (49, 50) (grado de comprobacin
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cientfica: 3). Sin embargo, un tiempo de espera prolongado en este subgrupo de pacientes reduce significativamente los resultados clnicos beneficiosos y las ventajas socioeconmicas del trasplante (51, 52). Ha de hacerse todo lo posible por reducir los tiempos de espera en los ancianos (mayores de 65 aos). Los trasplantados de edad avanzada deben participar en programas especiales como el programa Eurotransplant (ET) Senior (50), as como solicitar trasplantes de donantes vivos (grado de comprobacin cientfica: 3). En los pacientes de edad avanzada tratados con dilisis seleccionados para un trasplante de rin hay que prestar especial atencin a las enfermedades cardiovasculares concomitantes y posibles cnceres preexistentes (53). Se informar a los pacientes de los posibles riesgos del trasplante, in cluida una letalidad elevada en el primer ao despus del trasplante (e infeccin durante el primer ao despus del trasplante (49, 50, 5356) (grado de comprobacin cientfica: 3). Cuando hay signos de demencia relacionada con la edad ha de efectuarse una evaluacin psicolgica. Recomendacin Aunque la edad no es una contraindicacin del trasplante, se necesita una evaluacin minuciosa antes del trasplante. Debe realizarse una evaluacin cuidadosa de riesgos y be neficios y asesorar al paciente sobre los mayores riesgos relacionados con la edad GR = grado de recomendacin 3.2.4 Riesgo de recidiva (nefropata original) GR B
La recidiva histolgica de la nefropata original es frecuente en un rin trasplantado. A pesar de las elevadas tasas de recidivas en algunas enfermedades, la prdida global de injertos por recidiva es in ferior al 10 % despus de 10 aos (57, 58). Se producen mayores tasas de recidivas en los donantes vivos emparentados, por lo que la donacin en vida debe exponerse de manera crtica, especialmente en las enfermedades con tasas de recidivas muy altas y precoces (grado de comprobacin cientfica: 3). Algunas nefropatas raras con una tasa elevada de recidivas, que pueden provocar una prdida in mediata del injerto, son contraindicaciones del trasplante. Entre ellas figuran la enfermedad por dep sito de cadenas ligeras (EDCL), la oxalosis primaria y los anticuerpos antimembrana basal glomerular (antiMBG)) (13). Sin embargo, el trasplante an es posible en ciertas circunstancias: Los pacientes con enfermedad por antiMBG pueden recibir un trasplante tras la desaparicin de los anticuerpos antiGBM (13) (grado de comprobacin cientfica: 3). En los pacientes con oxalosis primaria se recomienda un trasplante combinado de hgado y rin (13) (grado de comprobacin cientfica: 3). En los pacientes con amiloidosis o EDCL no existen directrices teraputicas. En este grupo muy raro de pacientes se han descrito xitos de la quimioterapia o el autotrasplante de clulas madre, con o sin trasplante renal, en casos clnicos y pequeas series de casos (5961) (grado de comprobacin cientfica: 3). En los casos de enfermedades sistmicas (por ejemplo, lupus, vasculitis o sndrome urmico he moltico) hay que tratar la enfermedad subyacente y el paciente debe encontrarse en remisin antes del trasplante (13) (grado de comprobacin cientfica: 3). En la mayora de los pacientes con glomeru lonefritis no se recomiendan precauciones especiales (13). La glomerulosclerosis focal y segmentaria (GSFP) puede reaparecer poco despus del trasplante (62, 63) y puede tratarse con plasmafresis o con anticuerpos antiCD20 (rituximab) (64, 65). Cuando se ha perdido un injerto previo debido a glomerulonefritis recurrente, especialmente GSFP, debe informarse al paciente del mayor riesgo de fracaso del injerto en un segundo trasplante. Sin embargo, en estos pacientes se han producido re sultados satisfactorios a largo plazo (62, 63) (grado de comprobacin cientfica: 3).
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Recomendaciones La recidiva de la enfermedad original es habitual, pero la prdida del injerto por recidiva es infrecuente Tan slo algunas enfermedades raras con una tasa elevada de recidivas que conllevan una prdida precoz del injerto son una contraindicacin del trasplante renal Los pacientes con riesgo de enfermedades recurrentes han de recibir asesoramiento antes del trasplante, especialmente antes de un trasplante renal de donante vivo emparen tado GR = grado de recomendacin 3.2.5 Pacientes con un trasplante previo
GR C C C
A los pacientes con prdida de un injerto previo se les debe evaluar cuidadosamente para iden tificar neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares (13) y un mayor riesgo inmunolgico debido al desarrollo de anticuerpos contra el primer injerto (66). Ha de suspenderse gradualmente la inmunodepresin despus del fracaso del injerto, ya que el tratamiento inmunodepresor continuo entraa un mayor riesgo de complicaciones con el tratamiento de sustitucin renal (67, 68) (grado de comprobacin cientfica: 3). Si el injerto se torna sintomtico, debe realizarse una nefrectoma inmediata del mismo (69). La embolizacin del injerto (70) puede ser una alternativa. Sin embargo, la trasplantectoma profilctica no parece beneficiosa (7173). Han de tomarse las medidas adecuadas para evitar incompatibilidades de aloantgenos repetidas (grado de comprobacin cientfica: 3). Los pacientes con un trasplante extrarrenal previo en los que aparece una NT (74, 75) tambin se benefician del trasplante renal, ya que existe un riesgo elevado de complicaciones graves con una combinacin de NT y tratamiento inmunodepresor continuo (76) (grado de comprobacin cientfica: 3). La evaluacin debe prestar especial atencin a neoplasias malignas, enfermedades cardiovascu lares, posible inmunizacin y posible disfuncin del injerto trasplantado anteriormente, lo que podra precisar un trasplante combinado (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendacin La evaluacin previa al trasplante en los pacientes con retrasplante o un trasplante extrarrenal previo debe centrarse en el riesgo inmunolgico, incluido un anlisis detallado para determinar la presencia de anticuerpos antiHLA 3.2.6 Bibliografa
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3.3 3.3.1
Trasplante durante el embarazo Planificacin del embarazo
La insuficiencia renal crnica suele asociarse a disfuncin sexual e infertilidad. Despus del tras plante renal mejoran la vida sexual y la fertilidad (1). A los pacientes de ambos sexos se les debe infor mar acerca de la posibilidad de embarazo. Lo ideal es que el embarazo se planifique en un momento de buena salud general y del injerto, normalmente no antes ni despus de 12 aos tras el trasplante (2). En el embarazo que se produce varios aos despus del trasplante existe el riesgo de que pueda haberse producido un cierto rechazo crnico o deterioro de la funcin renal. Cuando la funcin del injerto y el tratamiento inmunodepresor estn estables y no hay signos de rechazo, hipertensin, proteinuria, hidronefrosis o infeccin crnica, no existen diferencias significa tivas en cuanto al resultado de gestaciones precoces, recomendadas, o tardas (3) (grado de com probacin cientfica: 2a). La hidronefrosis hace que el embarazo sea ms peligroso debido a la mayor posibilidad de infeccin y litiasis, lo que tambin puede empeorar en el ltimo trimestre. La deteccin precoz del embarazo es importante para que la vigilancia y el ajuste del tratamiento inmunodepresor puedan iniciarse lo antes posible. Recomendaciones El embarazo debe planificarse en un momento de buena salud general y del injerto, cuan do la funcin renal y el tratamiento inmunodepresor estn estables y no existen signos de rechazo, hipertensin, proteinuria, hidronefrosis ni infeccin crnica El segundo ao despus del trasplante es el perodo ideal GR = grado de recomendacin 3.3.2 Supervivencia del injerto GR B
Recientemente, la tasa de embarazos en la poblacin trasplantada renal ha aumentado del 2 % al 5 %. Las gestaciones con xito son frecuentes en las receptoras de trasplantes de rganos (4) (tabla 16).
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Tabla 16: Factores que pueden afectar a un injerto renal durante el embarazo
Alteraciones hemodinmicas Hipertensin arterial Deterioro de la funcin renal (510) (grado de comprobacin cientfica: 2a) Rechazo (11) Infecciones urinarias Los embarazos en mujeres trasplantadas no suelen ser problemticos, pero a estas pacientes siempre se las debe considerar de alto riesgo y requieren una atencin compartida por parte de un toclogo, un nefrlogo y un urlogo. Recomendaciones Tras un trasplante renal, el embarazo es posible y bien tolerado por la mayora de las pa cientes con una funcin normal del injerto Sin embargo, a las mujeres trasplantadas embarazadas siempre se las debe considerar de alto riesgo y su asistencia requiere la cooperacin entre un toclogo, un nefrlogo y un urlogo GR = grado de recomendacin 3.3.3 Asistencia durante el embarazo GR B B
La asistencia de una paciente trasplantada embarazada debe centrarse en los factores de riesgo mencionados en la tabla 16. Esto incluye comprobar la existencia de infecciones urinarias bacterianas mediante urocultivos mensuales y tratar siempre la bacteriuria, sea sintomtica o asintomtica. Los antibiticos deben elegirse a partir de las familias de las penicilinas y cefalosporinas para evitar la toxi cidad fetal y renal. Toda endoscopia urolgica requiere proteccin antibitica. Las infecciones virales pueden transmitirse a la descendencia. En caso de CMV, el nio puede presentar retraso mental. Un cultivo amnitico pondr de manifiesto posibles infecciones fetales (12). Recomendacin La asistencia durante el embarazo debe centrarse en el control de la proteinuria, la hi pertensin (la preeclampsia afecta al 30 % de las pacientes), la funcin renal, el rechazo y la infeccin GR = grado de recomendacin 3.3.4 Tratamiento inmunodepresor GR B
El tratamiento inmunodepresor habitual que se utiliza durante el embarazo consiste en ciclospo rina, con o sin azatioprina y prednisona (6, 13). Estos medicamentos cruzan la barrera placentaria, pero aparentemente no aumentan el riesgo de teratogenia. Las concentraciones de ciclosporina en la sangre pueden variar, y generalmente disminuyen, sobre todo durante el tercer trimestre debido al aumento del volumen de distribucin y los cambios farmacocinticos. Normalmente hay que au mentar la dosis. Estudios recientes indican que el nuevo medicamento tacrolimus (14, 15) (grado de comprobacin cientfica: 3, 2b) utilizado en el trasplante de rin, corazn e hgado tambin podra ser seguro. Slo hay descripciones aisladas de los efectos del micofenolato mofetilo (MMF) que, al igual que sirolimus, est contraindicado por teratogenia (16).
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Recomendaciones Ciclosporina y tacrolimus no parecen aumentar el riesgo de teratogenia y se utilizan actual mente con o sin esteroides y azatioprina No se recomienda el tratamiento con micofenolato (micofenolato mofetilo o micofenolato sdico) o inhibidores de mTOR (sirolimus o everolimus) GR = grado de recomendacin 3.3.5 Seguimiento
GR B B
Las tasas de abortos espontneos (14 %) o teraputicos (20 %) en las mujeres trasplantadas son similares a las de la poblacin general. Aunque el parto vaginal no se ve afectado mecnicamente por un injerto abdominal, se observan partos prematuros y una tasa elevada (50 %) de cesreas debido a una incidencia alta de prematuridad (hipertensin arterial no controlada, sufrimiento fetal, rotura de membranas debilitadas por la utilizacin de esteroides). Aproximadamente el 20 % de los fetos tienen un peso bajo al nacer (peso medio al nacer de 2,5 0,67 kg frente al peso normal de 3,5 0,53 kg) (17, 18), pero las anomalas congnitas no son mayores que en la poblacin general. No se recomien da la lactancia natural por el riesgo de que el nio ingiera los inmunodepresores. Se recomienda un seguimiento estrecho de la madre en los tres primeros meses despus del parto, incluidas pruebas de funcin renal semanales. Ha de retrasarse la vacunacin hasta que el lactante tenga 6 meses de edad. Hay pocos datos sobre el crecimiento, el resultado a largo plazo o la vida adulta de los hijos de ma dres sometidas a un trasplante renal. La descendencia suele nacer prematuramente y tener un peso reducido al nacer. Acaban de iniciarse estudios a largo plazo sobre la exposicin fetal al tratamiento inmunodepresor. Por ahora no existen otros datos importantes. Los hijos de padres en tratamiento inmunodepresor despus de un trasplante renal no son clnicamente diferentes de los de la poblacin general. Son abortados con menos frecuencia que los fetos de madres sometidas a un trasplante renal. Sin embargo, cuando el padre se encuentra afectado por una enfermedad hereditaria, hay un mayor riesgo de transmisin. Recomendaciones Cuando no hay prematuridad ni sufrimiento fetal, puede considerarse el parto vaginal No se recomienda la lactancia natural por el posible riesgo de ingerir los inmunodepresores GR = grado de recomendacin 3.3.6 Bibliografa GR B B
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4. TCNICAS DE TRASPLANTE
4.1 Preparacin y tcnicas de trasplante en adultos
La preparacin del trasplante es un paso crucial en el proceso de trasplante y no debe ignorarse. Los puntos principales de la preparacin del trasplante se recogen en la tabla 17. El procedimiento de trasplante en adultos, con sus consideraciones especiales, se detalla en la tabla 18.
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Tabla 17: Preparacin del trasplante
Rin Colocacin del rin en una camilla estril con hielo Comprobacin de la ausencia de tumores renales Ligadura de todo lo que se seccione cerca del hilio (linfostasia) Vena El rin derecho debe extraerse, junto con la vena cava infrarrenal para alargar la vena renal, y colocarse en la mesa auxiliar (1) Arteria Conservacin del parche artico y examen de la ntima del orificio renal En caso de ateroma grave en el orificio, extraccin del parche artico En caso de arterias mltiples, puede ser necesaria una reconstruccin en la mesa auxiliar (2, 3) Urter Conservacin de la grasa peripilica y periureteral proximal en el tringulo de oro Comprobacin de la existencia de un urter doble Biopsias del trasplante Utilizacin de una aguja de un solo uso automtica de calibre 16 18 G En algunos centros se efectan de forma sistemtica porque puede ser muy importante se guir las modificaciones histolgicas a largo plazo del trasplante
Tabla 18: Tcnica de trasplante
Tcnica de trasplante en adultos Abordaje Abordaje extraperitoneal de una fosa ilaca El trasplante es posible en la fosa ilaca contralateral o ipsolateral La linfostasia con pinzas o ligadura para evitar linfoceles es obligatoria La movilizacin total de la vena ilaca externa evita la traccin en la anastomosis venosa (a veces se requiere una ligadura de la vena ilaca interna, especialmente en un trasplante dere cho con una vena corta) Diseccin mnima de la arteria ilaca Anastomosis vasculares Habitualmente se utilizan los vasos ilacos externos; hay que evitar las placas ateromatosas Los lugares de anastomosis vascular han de elegirse en funcin de la longitud de cada vaso para evitar plegamientos o traccin Ambas anastomosis se realizan con dos mitades de suturas continuas de monofilamento no reabsorbible de 6x0 5x0 No debe utilizarse la arteria ilaca interna salvo en situaciones concretas Anastomosis ureteral
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La implantacin extravesical en la superficie anterolateral de la vejiga es el mtodo de elec cin. Se sutura el urter a la mucosa de la vejiga con dos mitades de suturas continuas reabsorbibles 6x0 5x0. Esta tcnica proporciona mejores resultados que la implantacin abierta en la vejiga (4, 5) Puede colocarse una endoprtesis en doble J para proteger las anastomosis, sobre todo en casos de anastomosis difciles. Varios grupos de trasplante emplean una endoprtesis en doble J sistemticamente (68) y la retiran 24 semanas despus (grado de comprobacin cientfica: 2b) La anastomosis ureteroureteral es una alternativa a un urter del trasplante muy corto o poco vascularizado. Tambin se usa en un tercer trasplante o en los nios (9). En estos casos resulta absolutamente necesaria una endoprtesis en doble J (grado de comprobacin cientfica: 3) Consideraciones especiales Riones obtenidos de nios con un peso < 15 kg En los adultos, ha de realizarse un trasplante en bloque, con inclusin de la aorta y la vena cava inferior Los dos urteres se anastomosan en doble pantaln siguiendo la tcnica extravesical Problemas vasculares en el receptor Cuando las arterias ilacas no permiten el pinzamiento, ha de realizarse una endarterectoma o la colocacin simultnea de una prtesis vascular (10) Cuando ya se ha colocado una prtesis con anterioridad, se implanta la arteria renal en la prtesis utilizando un perforador en sacabocados (11) Cuando la vena ilaca o la vena cava estn trombosadas, puede utilizarse la vena renal original o la vena mesentrica superior. Sin embargo, en la mayora de los casos debe suspenderse el trasplante Receptor peditrico Los riones grandes deben ubicarse en una posicin ms alta hacia la fosa lumbar, utilizando la aorta o la arteria ilaca comn derecha y la vena cava inferior La fosa ilaca es una opcin en los receptores jvenes (12, 13) (grado de comprobacin cientfica: 3)
Recomendaciones Resulta esencial no ignorar la preparacin del trasplante. Se trata de un paso crucial en el proceso de trasplante Hay que prestar atencin a la linfostasia en el receptor y durante la preparacin del injerto Han de tenerse en cuenta las diferencias en la longitud de los vasos al planificar los luga res de anastomosis vascular Puede utilizarse una endoprtesis en doble J de manera sistemtica Hay que comprobar la situacin arterial y venosa antes del trasplante La fosa ilaca puede ser una alternativa en los nios que pesan menos de 20 kg siempre y cuando el injerto sea suficientemente pequeo GR = grado de recomendacin
GR C C C C C C
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4.2 4.2.1
Complicaciones precoces Complicaciones generales Abscesos en la pared (5 %)
4.2.1.1
Son ms frecuentes cuanto los receptores son obesos o ancianos. Los factores de riesgo com prenden diabetes, hematoma, obesidad, rechazo o inmunodepresin excesiva (14, 15). Los abscesos pueden prevenirse reduciendo al mnimo la electrocoagulacin y utilizando drenaje aspirativo subcu tneo en los pacientes obesos. Un absceso superficial puede tratarse con una apertura simple de la herida, mientras que un abs ceso profundo requiere drenaje quirrgico. Es importante buscar fstulas urinarias. 4.2.1.2 Hemorragia Los factores de riesgo comprenden uso de cido acetilsaliclico, hilio del trasplante mal prepara do, arterias renales mltiples, biopsias renales y rechazo hiperagudo (RHA) (1618). Un hematoma extenso o una hemorragia activa requiere drenaje quirrgico. Tras el drenaje debe comprobarse la anastomosis ureterovesical y puede colocarse una endoprtesis en doble J. 4.2.1.3 Hematuria Tras una biopsia del trasplante hay que buscar una fstula arteriovenosa (FAV) (19). La embolizacin percutnea selectiva resulta necesaria en caso de FAV grandes y hematuria recurrente. La coagu lacin puede causar obstruccin ureteral, lo que aumenta el riesgo de hematuria. La dilisis puede ser necesaria cuando la implantacin de endoprtesis ureterales o la nefrostoma percutnea no son eficaces. 4.2.1.4 Hernia quirrgica (3 %5 %) Los factores de riesgo comprenden obesidad, diabetes, hematoma, rechazo y, finalmente, inhibi dores de mTOR. Ha de tratarse de forma parecida a una hernia quirrgica clsica con o sin malla sinttica (14, 20, 21). 4.2.2 Fstulas urinarias
Las fstulas urinarias son la complicacin precoz ms frecuente. Aparecen en el 3 %5 % de los casos en los que no se ha utilizado una endoprtesis en doble J (2224). Pueden producirse en el ur ter, la vejiga o el parnquima. La causa ms frecuente es una necrosis isqumica del urter (23, 25). 4.2.2.1 Tratamiento Cuando es posible localizar la fstula, merece la pena intentar una nefrostoma o una sonda vesical y la colocacin de una endoprtesis en doble J. La reimplantacin de endoprtesis es posible cuando la necrosis es muy distal y el urter es suficientemente largo. De lo contrario, se realiza una anastomo sis ureteroureteral utilizando el urter original del paciente (26). Las fstulas vesicales pueden tratarse con una sonda suprapbica o transuretral. Las fstulas caliciales pueden tratarse con una endopr tesis en doble J y una sonda vesical. En la mayora de los casos se requiere una nefrectoma polar y una omentoplastia (27). Recomendaciones Ha de utilizarse un urter corto y mantener la grasa periureteral alrededor del hilio (28) Hay que evitar la ligadura de la arteria polar por el riesgo de necrosis parenquimatosa y ureteral El uso preventivo de una endoprtesis en doble J sigue suscitando controversia GR = grado de recomendacin GR C C C
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4.2.3
Trombosis arterial
La incidencia de trombosis arterial es del 0,5 % en la primera semana despus de la operacin. Los factores de riesgo comprenden aterosclerosis, rotura no identificada de la ntima, tcnica deficiente de sutura, plegamiento cuando la arteria es ms larga que la vena o la anastomosis se coloca incorrec tamente, arterias mltiples (29) y trasplantes peditricos (3032). Debe sospecharse en caso de falta de funcin primaria o de anuria sbita. Se diagnostica mediante Doppler o gammagrafa con tecnecio y se confirma mediante TC. 4.2.3.1 Tratamiento La ciruga siempre resulta necesaria. Puede realizarse una trombectoma radiolgica de forma sa tisfactoria en las 12 primeras horas. Sin embargo, la tolerancia a la isquemia caliente es escasa y hay que extirpar la mayora de los trasplantes. Recomendaciones Importancia de la calidad de la tcnica Siempre que sea posible debe conservarse el parche artico; de lo contrario, se utiliza un perforador en sacabocados para crear una apertura arterial amplia Antes de llevar a cabo la anastomosis hay que buscar una posible rotura de la ntima Ha de evitarse el plegamiento de la arteria GR = grado de recomendacin 4.2.4 Trombosis venosa GR C C C C
La trombosis venosa es infrecuente, de modo que surge en el 0,5 % de los trasplantes renales en adultos y en el 2,5 % de los peditricos (32, 33). Se sospecha a partir de una falta de funcin primaria, hematuria o anuria y se diagnostica mediante Doppler o gammagrafa con tecnecio. La trombectoma de rescate tiene una tasa de xitos muy baja y suele ser necesaria la trasplantectoma. Recomendaciones Alargamiento de la vena renal derecha con la vena cava infrarrenal Realizacin de una anastomosis venosa amplia Evitacin del descenso postoperatorio de la presin arterial Hay que comprobar la presencia de hipercoagulacin o la mutacin del factor V de Leiden en caso de antecedentes de trombosis GR = grado de recomendacin 4.3 4.3.1 Complicaciones tardas Estenosis ureteral GR C C C C
Se dilatan los clices y la pelvis renales y a menudo se observa una elevacin de la creatinina. Es tas estenosis se producen en el 5 % (intervalo, 2 %7,5 %) de los trasplantes (34, 35). Pueden surgir de forma tarda entre 1 y 10 aos despus del trasplante (36). Hay tres causas de dilatacin ureteral: Presin vesical elevada con engrosamiento de la pared de la vejiga o retencin urinaria, que se trata con drenaje vesical. Reflujo vesicorrenal, que no es una obstruccin. Estenosis ureterovesical por formacin de cicatrices o tcnica quirrgica deficiente. Repre sentan el 80 % de las estenosis renales. La mayora aparecen durante el primer ao despus
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del trasplante, aunque el riesgo de aparicin aumenta con el tiempo al 9 % de los pacientes trasplantados al cabo de 10 aos. Los factores de riesgo comprenden arterias mltiples, edad del donante, funcin diferida del injerto e infeccin por CMV (34). El tratamiento inicial consiste en drenaje percutneo y control de la funcin renal para ver si mejora. A continuacin se realizan pruebas de imagen para determinar la altura de la estenosis, el grado y la longitud. El tratamiento adicional depende de la altura de la estenosis, del grado y del retraso en su aparicin. Puede ser endoscpico, ya sea transuretral o percutneo. El resultado de la dilatacin es mejor cuando la estenosis es precoz, distal y corta (3741). El tratamiento tambin puede consistir en ciruga abierta con una anastomosis ureteroureteral al urter del paciente o una vesicopielostoma. Recomendaciones Uso de un urter corto y bien vascularizado, rodeado de grasa periureteral No debe estrecharse la anastomosis y el tnel antirreflujo El uso de una endoprtesis en doble J sigue suscitando controversia Ecografa sistemtica anual GR = grado de recomendacin 4.3.2 Reflujo y pielonefritis aguda GR
La pielonefritis aguda es una complicacin infrecuente (42, 43). El reflujo en la cavidad renal es ms habitual (44). Se observa reflujo en el 30 % de los casos despus de una tcnica de Leadbetter y en el 80 % tras una tcnica de LichGregoire si el tnel submucoso es corto y el 10 % si el tnel es largo. En caso de infecciones de las vas urinarias inferiores, el riesgo de pielonefritis aguda es del 80 % con reflujo y del 10 % sin reflujo. Todo reflujo complicado con una pielonefritis aguda debe tratarse con una inyeccin endoscpica. Esto tiene una tasa de xito del 30 %53 % (45). Cuando esto fracasa, ha de intentarse una anastomosis ureteroureteral si el urter original no presenta reflujo o una reimplantacin ureterovesical con un tnel largo si el urter original presenta reflujo o no es utilizable. Recomendaciones El tnel antirreflujo para la anastomosis ureterovesical debe tener 34 cm de longitud Hay que evitar las infecciones de las vas urinarias inferiores GR = grado de recomendacin 4.3.3 Clculos renales
Los clculos renales pueden trasplantarse con el rin o pueden adquirirse. La incidencia es inferior al 1 % de los trasplantes (46, 47). Los clculos se manifiestan con hematuria, infeccin u obstruccin. El diagnstico puede requerir una TC sin contraste. Algunos clculos se eliminan espontneamente; sin embargo, cuando resulta necesario eliminarlos, hay varias opciones (48): El primer paso ha de consistir en una nefrostoma percutnea guiada por ecografa o un catter en doble J. Los clculos caliciales y los clculos renales de menor tamao deben tratarse con litotricia ex tracorprea mediante ondas de choque (LEOC). Los clculos grandes deben eliminarse mediante nefrolitotoma percutnea (49) o abierta. La ureterolitiasis debe tratarse con LEOC (50) o ureteroscopia (51).
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Recomendaciones Tratamiento del hiperparatiroidismo en el receptor Uso de hilos reabsorbibles en las anastomosis urinarias Tratamiento de las obstrucciones e infecciones urinarias Comprobacin de la presencia de calciuria GR = grado de recomendacin 4.3.4 Estenosis de la arteria renal
La estenosis de la arteria renal tiene una incidencia del 10 % (intervalo, 2 %38 %). Se sospecha cuando una hipertensin arterial ya existente se torna resistente al tratamiento mdico o se produce un aumento de la creatinina srica sin hidronefrosis (52, 53). Se diagnostica mediante ecografa Do ppler que muestra una velocidad alta > 2 m/s. Las opciones teraputicas comprenden tratamiento mdico y vigilancia de la funcin renal, con tratamiento intervencionista indicado cuando la estenosis es > 70 % (54). Las dilataciones translumi nales, con o sin colocacin de endoprtesis, deparan peores resultados (70 %) que la ciruga, pero su sencillez hace que sean el tratamiento de primera lnea de las estenosis alineadas y distales (33). La ciruga abierta se reserva para una plicatura o estenosis anastomtica y el fracaso de la dilata cin percutnea y supone una reseccin con implantacin directa. Debe evitarse la reparacin con la vena safena. Recomendaciones Uso del parche artico del donante Examen de la ntima de la arteria, con fijacin de la misma o nueva seccin de la arteria cuando sea necesario Mantenimiento de una vena renal izquierda larga y alargamiento de la derecha con la vena cava Evitacin de anastomosis demasiado apretadas Uso de perforador en sacabocados cuando no se disponga de parche artico GR = grado de recomendacin 4.3.5 Fstulas arteriovenosas y seudoaneurismas despus de una biopsia renal
Se observan fstulas arteriovenosas en el 10 % (intervalo, 7 %17 %) de los casos y se sospechan por la presencia de hematuria repetida (55, 56). El diagnstico se realiza mediante ecografa Doppler y se confirma mediante RM o angiografa. La angiografa tambin es el primer paso del tratamiento. Las fstulas pueden desaparecer espontneamente (19); cuando la hematuria es persistente o el di metro supera los 15 mm, debe utilizarse una embolizacin selectiva. Los seudoaneurismas se deben a menudo a una infeccin mictica (57) y pueden ser mortales. Recomendacin Ha de evitarse una biopsia muy profunda que llegue al hilio renal GR = grado de recomendacin 4.3.6 Linfocele GR C
El linfocele representa el 1 %20 % de las complicaciones. Es secundario a una linfostasia insuficiente de los vasos ilacos o el rin trasplantado. La obesidad y el uso de algunos inmunodepresores, como los inhibidores de mTOR, se asocian a un mayor riesgo de linfocele (5860). En general, es asintomti
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co, pero puede aparecer dolor debido a compresin del urter o a infeccin. No se precisa tratamiento en caso de linfocele leve o cuando no hay compresin de los vasos ilacos o el urter del trasplante. De lo contrario, el tratamiento de eleccin consiste en una marsupializacin laparoscpica. La ciruga abier ta est indicada cuando no se dispone de laparoscopia (61) o sta resulta peligrosa (62). Recomendacin Ha de mantenerse una linfostasia estricta mediante pinzas o ligaduras de los vasos linf ticos del trasplante y durante la diseccin de los vasos ilacos GR = grado de recomendacin 4.4 Bibliografa GR C
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4.5
Trasplante renal en un aparato genitourinario anormal
Han de tenerse en cuenta los aspectos siguientes al realizar un trasplante de rin en un aparato genitourinario anormal:
1131
La tcnica para implantar los urteres del trasplante en vejigas aumentadas o conductos es el mismo mtodo que se utiliza con el propio urter del paciente, por ejemplo, tras una cistecto ma por cncer de vejiga (Bricker, Wallace). En cistoplastias de aumento o reservorios continentes, los urteres se implantan mediante una tcnica de tnel (GoodwinHohenfellner) o de forma extravesical (preferida en la mayora de los pacientes), por ejemplo, con los mtodos de Lich Gregoir o Leadbetter (13). En caso de ureterocistoplastia, es posible realizar una ureteroureterostoma con uno de los urteres del paciente (1, 4). En los pacientes con reservorios ileocecales continentes y estoma umbilical o ileocistoplastia/ neovejiga ileal, los riones trasplantados deben colocarse en el lado izquierdo contralateral, con los urteres del trasplante cruzando el abdomen de forma subsigmoidea (2, 3, 5) (grado de comprobacin cientfica: 34.) 4.5.1 Bibliografa
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5. COMPATIBILIDAD ENTRE DONANTES Y RECEPTORES

Recomendaciones En todos los candidatos a la espera de un trasplante renal ha de determinarse el grupo sanguneo ABO y los fenotipos HLAA, B y DR. A fin de evitar un rechazo hiperagudo, debe efectuarse una prueba de histocompatibili dad de linfocitos antes de cada trasplante de rin y de rin/pncreas combinado GR = grado de recomendacin 5.1 Pruebas de histocompatibilidad (HLA) GR B B
La histocompatibilidad (HLA) sigue siendo muy importante en el trasplante renal porque el resultado del mismo se correlaciona con el nmero de incompatibilidades HLA (1, 2). La incompatibilidad HLA puede provocar una proliferacin y activacin de los linfocitos T CD4+ y CD8+ del receptor, con acti vacin concomitante de la produccin de aloanticuerpos de linfocitos B. Esto da lugar a un rechazo celular y humoral del injerto. Los antgenos HLA muestran un polimorfismo notable. Las pruebas de histocompatibilidad deben centrarse en los antgenos HLA, que influyen en las tasas de rechazo. Los fenotipos HLAA, HLAB y HLADR deben determinarse en todos los posibles receptores y donantes. Los riones de donantes
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fallecidos han de asignarse preferentemente a posibles receptores con el menor nmero de incom patibilidades HLA. Esto tambin es cierto en el trasplante de donante vivo, aunque la compatibilidad HLA es menos importante en este trasplante que en el de donante fallecido (3). En el trasplante de donante vivo pueden reducirse al mnimo otros factores de riesgo de rechazo del injerto, por ejemplo, tiempo de isquemia fra, muerte cerebral y edad del donante. 5.1.1 Aspectos prcticos del anlisis de HLA
Los laboratorios que realizan anlisis de HLA y pruebas de histocompatibilidad para un centro de trasplante han de tener una acreditacin vlida para garantizar su exactitud y fiabilidad. Deben seguir las normas de organizaciones nacionales e internacionales, como la Federacin Europea de Inmuno gentica. Otras consideraciones prcticas son (4, 5): Obtencin de clulas para la tipificacin del HLA a partir de la sangre perifrica del receptor con un anticoagulante adecuado, por ejemplo, heparina amnica, cido etilenodiaminotetraactico (EDTA) o cidocitratodextrosa (ACD). La mayora de los laboratorios de HLA utilizan 20 ml de sangre perifrica heparinizada para la tipificacin serolgica del HLA y 10 ml de sangre perif rica con EDTA para la tipificacin molecular. Tipificacin de los donantes con linfocitos procedentes de ganglios linfticos, bazo o sangre perifrica. Uso de un conjunto completo de reactivos capaces de detectar todos los antgenos HLA de aparicin habitual en el grupo tnico correspondiente. En cuanto a las especificidades HLAA y HLAB, se acepta la tipificacin serolgica o molecu lar. En cuanto al HLADR, slo se acepta la tipificacin molecular. A la hora de informar sobre los antgenos HLA, debe utilizarse la nomenclatura ms reciente de la OMS (6). Uso de tipificacin familiar o tipificacin del ADN para detectar una posible homocigosidad si el fenotipo de un receptor potencial presenta menos de seis antgenos HLAA, B y DR. 5.2 Prueba de compatibilidad cruzada
Para evitar el RHA, ha de realizarse una prueba de compatibilidad cruzada antes de cada trasplante de rin y de rin/pncreas combinado. Los pacientes de riesgo son los que presentan aloanti cuerpos especficos del HLA o los que han sufrido un episodio de aloinmunizacin, como embarazo, transfusin de sangre o trasplante previo. La prueba de compatibilidad cruzada detecta aloanticuerpos preformados en el suero del receptor dirigidos contra los linfocitos del posible donante. Normalmente, se utiliza un anlisis de linfocito toxicidad dependiente del complemento (CDC). Debe llevarse a cabo con linfocitos no separados o con linfocitos T del posible donante. Han de realizarse pruebas de compatibilidad de linfocitos B cuando as lo exijan los programas de trasplante pertinentes. Los linfocitos T slo expresan antgenos de clase I del HLA. Dado que los linfocitos B tambin expresan antgenos de clase II del HLA en su superficie adems de antgenos de clase I, se considera que una prueba de compatibilidad de linfo citos B es ms sensible que una realizada con linfocitos T. El bazo contiene ms linfocitos B que la sangre perifrica. Una prueba de compatibilidad con linfocitos no separados procedentes del bazo es ms sensible que otra realizada con linfocitos no separados procedentes de la sangre perifrica. En general, una prueba de compatibilidad de linfocitos T positiva es una contraindicacin del trasplante. Un resultado positivo en una prueba de compatibilidad de linfocitos B puede obtenerse por diversos motivos, como anticuerpos anticlase I/II del HLA o aloanticuerpos, inmunocomplejos, tratamiento con medicamentos antilinfocitos B (rituximab, alemtuzumab) y aloanticuerpos no HLA (no mostrado an). En caso de una prueba de compatibilidad de linfocitos B positiva, las decisiones individuales deben basarse en el estado de anticuerpos y los antecedentes inmunolgicos del receptor. Han de incluirse sueros obtenidos 14 das despus de un episodio potencialmente sensibilizante en una prueba de compatibilidad final.
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Hay que conocer la posibilidad de resultados falsos positivos, especialmente en caso de enfer medades autoinmunitarias, que a menudo cursan con autoanticuerpos IgM sin importancia clnica. La desactivacin de los anticuerpos IgM mediante tratamiento con suero con ditiotreitol (DTT) puede reducir al mnimo los resultados falsos positivos de las pruebas de compatibilidad. Sin embargo, hay que saber que los aloanticuerpos IgM antiHLA tambin son sensibles al DTT. Los aloanticuerpos antiHLA del isotipo IgM son infrecuentes y, actualmente, un resultado positivo en la prueba de com patibilidad debido a antiHLA IgM se considera potencialmente relevante. En los receptores presensibilizados con un riesgo elevado de rechazo del injerto mediado por anti cuerpos puede utilizarse una prueba de compatibilidad mediante citometra de flujo. Sin embargo, la enorme sensibilidad de la prueba de compatibilidad mediante citometra de flujo puede excluir inne cesariamente a un nmero elevado de pacientes del trasplante (1, 7). Se est evaluando una prueba de compatibilidad cruzada mediante un anlisis de inmunoadsorcin ligado a enzimas (ELISA), que emplea tecnologa en fase slida para detectar anticuerpos antiHLA especficos del donante. 5.3 Anticuerpos especficos del HLA preexistentes
En los sueros de posibles receptores de rganos debe analizarse la presencia de anticuerpos espe cficos del HLA cada 3 meses o segn lo indicado por las organizaciones nacionales e internacionales de intercambio de rganos. El cribado de anticuerpos especficos del HLA ha de realizarse 2 y 4 semanas despus de todo episodio inmunizante, por ejemplo, transfusin de sangre, trasplante, embarazo y explante del injerto. Los resultados del anlisis de anticuerpos antiHLA en el suero del receptor se expresan como el porcentaje de anticuerpos reactivos del conjunto (%ARC) y la especificidad del HLA contra la que reaccionan estos anticuerpos. Para detectar anticuerpos contra antgenos de clase II del HLA debe utilizarse una tcnica que los diferencie de los anticuerpos contra antgenos de clase I. En el anlisis de CDC convencional, el grupo de linfocitos empleados cubre la mayora de los alelos HLA frecuentes en la poblacin donante y, en condiciones ptimas, debera contener al menos 50 clulas con tipifi cacin HLA diferente. Dado que el anlisis no es suficientemente sensible, el anlisis de microlinfocitotoxicidad tradicional puede dejar sin detectar anticuerpos anticlase I y II del HLA con importancia clnica (8). No se detectan anticuerpos no fijadores de complemento en absoluto. Se han desarrollado tcnicas en fase slida ms especficas y sensibles, como citometra de flujo y ELISA, que emplean molculas de HLA so lubilizadas o recombinantes en lugar de linfocitos. Los aloanticuerpos no HLA preformados tambin pueden influir en el resultado del injerto (9). Los anlisis en fase slida son estrictamente especficos del HLA y no pueden detectar anticuerpos no HLA. No est claro si se expresan anticuerpos no HLA con importancia clnica en los linfocitos B y, por tanto, si pueden detectarse mediante pruebas de linfocitotoxicidad. No hay mtodos de cribado de anticuerpos que puedan detectar de forma fiable todos los aloanticuerpos con importancia clnica, por lo que se recomienda un uso combinado o al terno de mtodos de linfocitotoxicidad y en fase slida (6). Los pacientes presensibilizados con ARC elevados tienen dos desventajas principales: Debido a una prueba de compatibilidad frecuentemente positiva, generalmente esperan ms un rgano que los pacientes no sensibilizados Los anticuerpos pasados por alto o una mayor alorreactividad en la prueba de compatibilidad puede influir negativamente en el resultado del injerto. 5.3.1 Programa de incompatibilidades aceptables (AM) de Eurotransplant
Ciertos esfuerzos especiales, como el programa de incompatibilidades aceptables (AM) de Euro transplant, han logrado trasplantes satisfactorios en pacientes muy sensibilizados (ARC 85 %) (10). Se lleva a cabo un anlisis minucioso de las especificidades de anticuerpos antiHLA para evitar ant genos HLA inaceptables y determinar los antgenos HLA aceptables en los posibles donantes, que se espera que den un resultado negativo en la prueba de compatibilidad. Los pacientes aceptados en el
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programa AM de Eurotransplant tienen una prioridad alta durante la asignacin de rganos en caso de que la prueba de compatibilidad cruzada del donante sea negativa. 5.4 Compatibilidad ABO
La compatibilidad de los antgenos del grupo sanguneo ABO tiene una importancia fundamental en el trasplante renal. Dado que los antgenos de los grupos sanguneos pueden comportarse como ant genos de trasplante potentes (es decir, expresin en el endotelio vascular renal), la incompatibilidad en el sistema de antgenos ABO entre donante y receptor puede causar un RHA precoz y debe evitarse. Sin embargo, con la introduccin de los mtodos de eliminacin de anticuerpos y medicamentos antilinfocitos B, se estn realizando trasplantes satisfactorios con incompatibilidad ABO, incluso sin esplenectoma, en un nmero cada vez mayor de centros (11). A pesar de un riesgo elevado de enfermedad hemoltica postrasplante debido a la presencia en el injerto de linfocitos B del donante en reposo, los riones de posibles donantes del grupo sanguneo O pueden trasplantarse, en teora, a receptores A, B o AB. Para evitar un aumento del desequilibrio entre la demanda y la oferta en el trasplante renal de donante fallecido en receptores O, varias orga nizaciones de asignacin de rganos exigen identidad ABO con algunas excepciones, por ejemplo, en riones con cero incompatibilidades HLAA+B+DR. En caso de trasplante de donante vivo, la compatibilidad ABO es tan aceptable como la identidad ABO. 5.5 Bibliografa
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6. INMUNODEPRESIN TRAS EL TRASPLANTE RENAL

6.1 Introduccin
El principio que subyace a la inmunodepresin con xito es el equilibrio de la supervivencia. Los mdicos deben prescribir una dosis suficientemente alta de los medicamentos para evitar el rechazo sin poner en riesgo la salud del receptor. El mayor conocimiento del rechazo inmunolgico ha condu cido al desarrollo de inmunodepresores modernos seguros (1), que suprimen la actividad de linfocitos sensibilizados frente a un trasplante. La inmunodepresin es especialmente importante durante el perodo postrasplante inicial en el que hay una elevada incidencia de rechazo precoz del trasplante. En fases postoperatorias ms avanzadas se produce una adaptacin al injerto, lo que origina las tasas de rechazo muy bajas que se observan en los pacientes en mantenimiento. As pues, la profi laxis del rechazo debe reducirse con el tiempo mediante una reduccin gradual de los esteroides y una disminucin gradual del inhibidor de la calcineurina (ICN) (2, 3) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Los efectos secundarios inespecficos de la inmunodepresin comprenden un mayor riesgo de neoplasias malignas e infecciones, en particular, de infecciones oportunistas (13). Todos los inmu nodepresores tambin tienen efectos secundarios especficos dependientes de la dosis. Los pro tocolos actuales de inmunodepresin pretenden reducir los efectos secundarios especficos de los medicamentos mediante un rgimen sinrgico (4). Un rgimen verdaderamente sinrgico permite reducciones profundas de las dosis de inmunodepresores, lo que disminuye los efectos secundarios, al tiempo que mantiene la eficacia debido a los efectos sinrgicos de los inmunodepresores (grado de comprobacin cientfica; 1b). La inmunodepresin inicial habitual actual ofrece una eficacia excelente con una buena tolerabilidad (5, 6). Se administra a la mayora de los pacientes y consta de: ICN (ciclosporina o tacrolimus) Micofenolato (MMF o micofenolato sdico con recubrimiento entrico, MFSRE) Esteroides (prednisolona o metilprednisolona) Con o sin tratamiento de induccin. Este rgimen multifarmacolgico refleja la norma asistencial actual para la mayora de los recepto res de trasplantes de todo el mundo (5, 6) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Es probable que este rgimen de referencia se modifique a medida que se desarrollen nuevos inmunodepresores y regmenes de tratamiento (7). Adems, todo rgimen farmacolgico inicial debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente segn lo indicado por la aparicin de efec tos secundarios, falta de eficacia o requisitos exigidos por los protocolos (3, 4, 6). 6.2 6.2.1 Profilaxis inmunodepresora primaria Inhibidores de la calcineurina (ICN)
Tanto ciclosporina como tacrolimus tienen efectos secundarios importantes que resultan peligrosos para el injerto y el paciente (13) (8, 9). Lo ms importante es que ambos son nefrotxicos (10, 11) (grado de comprobacin cientfica: 1a) y su uso a largo plazo es una causa importante de disfuncin crnica del aloinjerto, lo que finalmente causa prdida del injerto o una nefropata crnica grave en los receptores de rganos extrarrenales (12). 6.2.1.1 Ciclosporina A La ciclosporina A en microemulsin (CsAME; Neoral) presenta un mejor perfil farmacocintico y parece ms aceptable para los pacientes que la formulacin anterior (Sandimmune) (1, 6, 13, 14). Lo que es ms importante, el rea bajo la curva de absorcin es mayor con CsAME que con Sandim
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mune, lo que permite reducir la dosis de ciclosporina sin que se afecte la eficacia (8). El tratamiento con CsAME tambin se asocia a una menor tasa de rechazo un ao despus del trasplante (8) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Aunque CsAME ha demostrado eficacia y seguridad, pertenece al grupo de medicamentos con dosis crticas, de modo que cualquier desviacin con respecto a la exposicin puede producir toxi cidad grave o falta de eficacia (13, 14). La demostracin de bioequivalencia en voluntarios sanos de acuerdo con criterios normalizados no es prueba suficiente para respaldar el tratamiento de todos los receptores de aloinjertos renales tratados con formulaciones genricas de ciclosporina. Hasta que no se disponga de ms datos, el paciente y el mdico que prescribe formulaciones genricas de ciclos porina deben ser conscientes de las diferencias potenciales de exposicin, concentracin mxima del medicamento, variabilidad y efectos de los alimentos (15, 16). Han de adoptarse precauciones (por ejemplo, vigilancia estrecha y determinacin de la concentracin del medicamento) tras el cambio de una formulacin de ciclosporina a otra (13, 14) (grado de comprobacin cientfica: 2a). Se pide a los laboratorios farmacuticos y los investigadores que proporcionen datos suficientes sobre los principales parmetros farmacocinticos en las poblaciones diana, como los pacientes tras plantados de novo. Las agencias de medicamentos deben establecer unos criterios ms estrictos para los medicamentos con dosis crticas que solicitan aprobacin (grado de comprobacin cientfica: 4). Ciclosporina causa hipercolesterolemia, hipertensin arterial, hipertrofia gingival, estreimiento, hir sutismo y acn (13, 8, 10) (grado de comprobacin cientfica: 1 a). El control teraputico del medi camento es obligatorio (17, 18) (grado de comprobacin cientfica: 3) debido a su estrecho margen teraputico y a la posibilidad de interacciones farmacolgicas. La concentracin del medicamento 2 horas despus de su ingestin (C2) quiz se correlacione mejor con la exposicin, de modo que es tudios retrospectivos indican una mejor correlacin entre las concentraciones C2 y los parmetros de resultados (17, 18) (grado de comprobacin cientfica: 3). Sin embargo, no se han realizado estudios comparativos prospectivos y es posible que las concentraciones C2 aisladas no reflejen adecuada mente la exposicin a ciclosporina en el perodo postrasplante inicial (17, 18) (grado de comproba cin cientfica: 2b). Adems, la determinacin de las concentraciones C2 puede causar problemas logsticos. Lo ms importante es que se obtuvieron resultados globales semejantes con estrategias de control convencionales. En resumen, ambos regmenes de control de ciclosporina son tiles para evaluar la exposicin a ciclosporina. La determinacin adicional de una concentracin mnima en los pacientes con control de C2 o de una concentracin C2 en los pacientes controlados en el momento de concentracin mnima puede ofrecer una evaluacin ms exacta de la exposicin al medicamento (18) (grado de comprobacin cientfica: 4). 6.2.1.2 Tacrolimus Tacrolimus es un inmunodepresor ms potente que ciclosporina, tal como indica su profilaxis ms potente del rechazo del trasplante. Sin embargo, su uso se asocia a diabetes, efectos secundarios neurolgicos (temblor, cefalea), cada del cabello, efectos secundarios digestivos (por ejemplo, dia rrea, nuseas o vmitos) e hipomagnesemia (13, 8, 10) (grado de comprobacin cientfica: 1a). En combinacin con un micofenolato, tambin es posible que ejerza una inmunodepresin excesiva con ms frecuencia, es decir, nefritis por poliomavirus (19) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Una nueva formulacin de liberacin modificada (Advagraf), que permite una administracin una vez al da de tacrolimus (20, 21), ha sido aprobada en Europa, aunque an no lo ha sido en Estados Unidos. Advagraf cumple los criterios habituales de bioequivalencia, aunque depara una exposicin algo menor y unas concentraciones mxima y mnima ms bajas, por lo que precisa una dosis ms alta para mantener la exposicin (2023) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Un grado de expo sicin demasiado bajo puede ser crtico, especialmente poco despus del trasplante. Ambas formulaciones de tacrolimus ofrecen una profilaxis eficaz del rechazo y unos resultados globales similares con respecto a ciclosporina (22) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Debido a su ndice teraputico estrecho y la posibilidad de interacciones farmacolgicas, tacrolimus debe controlarse mediante las concentraciones mnimas, lo que proporciona una estimacin razonable de la exposicin (20, 21) (grado de comprobacin cientfica: 3).
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6.2.1.3
Resumen
Un metaanlisis de tacrolimus y ciclosporina ha revelado resultados similares en cuanto a supervi vencia global del paciente y del injerto (8) (grado de comprobacin cientfica: 1a). En algunos anlisis se ha demostrado que tacrolimus proporcion una mejor profilaxis del rechazo y se asoci a una supervivencia del injerto algo mejor, cuando se censur respecto a la muerte. La funcin renal fue favorable en los pacientes tratados con tacrolimus, aunque no alcanz significacin estadstica en la mayora de los anlisis. Varios estudios ms recientes han confirmado que la profilaxis del rechazo es mejor con tacrolimus (22, 24, 25), aunque no pudo demostrarse ningn efecto beneficioso en cuanto a supervivencia del paciente y el injerto. Por tanto, en resumen, ambos ICN pueden utilizarse para la prevencin eficaz del rechazo agudo (grado de comprobacin cientfica: 1a). En caso de efectos secundarios especficos de un ICN (por ejemplo, hirsutismo, alopecia, hiper plasia gingival, diabetes o nefropata por poliomavirus), el cambio por el otro ICN puede ser una es trategia eficaz para reducir los efectos secundarios (26, 27) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Debido a las diferencias en el perfil de eficacia y seguridad, la eleccin del ICN debe tener en cuenta los riesgos y las ventajas individuales para cada paciente (grado de comprobacin cientfica: 4). A pesar de sus efectos secundarios, los ICN han sido uno de los pilares de los regmenes inmu nodepresores modernos durante ms de 20 aos porque han producido una mejora ejemplar de la supervivencia del injerto renal. Esto ha deparado xitos en el trasplante de pncreas, corazn, hgado y pulmn (1) (grado de comprobacin cientfica: 1a). En los protocolos futuros se intentar reducir al mnimo o incluso eliminar los ICN. Sin embargo, hasta que estas estrategias deparen resultados superiores, los ICN seguirn siendo el tratamiento de referencia en el perodo postoperatorio inicial (2, 3) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). En caso de efectos secundarios graves relacionados con ICN, podra ser necesario suspender el ICN, sustituirlo o efectuar una reduccin importante (10) (grado de comprobacin cientfica: 2b). Ha de prestarse especial atencin a los pacientes en mante nimiento, en los que quiz se necesiten menos ICN de lo que se pensaba (26, 28) (grado de compro bacin cientfica: 1b). Recomendaciones La profilaxis del rechazo con ICN representa la mejor prctica actual a la espera de la publicacin de resultados a largo plazo con medicamentos ms modernos La eleccin del ICN depende del riesgo inmunolgico, las caractersticas del receptor, la inmunodepresin concomitante y factores socioeconmicos El control de las concentraciones sanguneas de ciclosporina y tacrolimus es indispen sable para evitar una inmunodepresin insuficiente (mayor riesgo de rechazo) y unas concentraciones sanguneas excesivamente elevadas (riesgo elevado de efectos secun darios crnicos, especialmente de nefrotoxicidad) GR = grado de recomendacin 6.2.2 Micofenolatos GR A A A
Los micofenolatos, MMF y MFSRE, se basan en el cido micofenlico (AMF), que inhibe la mono fosfato de inosina deshidrogenasa. ste es el paso limitante de la sntesis de monofosfato de guano sina en la va de las purinas de novo. Dado que la funcin y la proliferacin de los linfocitos dependen ms de la sntesis de novo de nucletidos de purina en comparacin con otros tipos de clulas, los inhibidores de la monofosfato de inosina deshidrogenasa (IMPDH) pueden proporcionar una inmuno depresin ms especfica centrada en los linfocitos (1). El AMF no es nefrotxico; sin embargo, inhibe la funcin de la mdula sea y puede originar efectos secundarios digestivos, sobre todo diarrea (29, 30). Ambas formulaciones de AMF son igual de eficaces, con un perfil de seguridad casi idntico (29) (grado de comprobacin cientfica: 1 b), aunque algunos estudios prospectivos indican un mejor perfil de efectos secundarios digestivos de MFSRE en pacientes que han manifestado sntomas digestivos relacionados con MMF, aunque faltan datos procedentes de estudios prospectivos aleatorizados (31, 32) (grado de comprobacin cientfica: 2a).
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La administracin conjunta de micofenolato con prednisolona e ICN ha provocado una reduccin intensa de los rechazos confirmados mediante biopsia (33) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Un estudio retrospectivo revel que MMF redujo la tasa relativa de rechazo crnico del aloinjerto en un 27 % en comparacin con azatioprina, un efecto independiente de la reduccin del rechazo ce lular agudo en los pacientes tratados con MMF (33) (grado de comprobacin cientfica: 3). Estudios retrospectivos recientes han sealado que las reducciones de la dosis de AMF se asocian a peores resultados (31) (grado de comprobacin cientfica: 3). Otros efectos secundarios comprenden la posibilidad de inmunodepresin excesiva, especialmen te una mayor incidencia de infecciones por CMV y enfermedad grave por CMV, y una mayor incidencia de nefropata por poliomavirus, sobre todo cuando se combina micofenolato con tacrolimus (13) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Las dosis habituales en combinacin con ciclosporina son MMF 1 g dos veces al da o MFSRE 720 mg dos veces al da (grado de comprobacin cientfica: 1 b), aunque recientemente se han propuesto dosis iniciales ms elevadas (34, 35) (grado de comproba cin cientfica: 2b). El AMF no est autorizado oficialmente para uso con tacrolimus, aunque se trata de la combinacin farmacolgica ms utilizada en muchos pases de todo el mundo (5). A pesar de su uso frecuente con tacrolimus, no hay datos suficientes que respalden la posologa ptima de esta combinacin (34, 35). Tacrolimus no afecta a la exposicin al AMF y produce una exposicin al AMF aproximadamente un 30 % mayor en comparacin con ciclosporina (34, 35) (grado de comprobacin cientfica: 2a). En la mayora de los centros de trasplante se emplea la misma dosis inicial en com paracin con los pacientes tratados con ciclosporina (35) (grado de comprobacin cientfica: 2b); no obstante, las reducciones de dosis son frecuentes, especialmente por efectos secundarios digestivos (35). Despus de 612 meses, la mayora de los pacientes son tratados con una dosis diaria de MMF, 1.0001.500 mg, o MFSRE, 7201.080 mg (22, 24, 25). Debido a la elevada incidencia de efectos secundarios, en algunos centros se realiza una reduccin de la dosis de AMF por protocolo en los pacientes tratados con tacrolimus (34, 35) (grado de comprobacin cientfica: 3). Se recomienda una vigilancia peridica de la presencia de poliomavirus en los pacientes tratados con AMF combinado con tacrolimus (36, 37) (grado de comprobacin cientfica: 3). Debido a la mayor incidencia de enfermedad por CMV con el AMF, ha de instaurarse profilaxis del CMV o una estrategia preventiva con anlisis peridicos para detectar viremia por CMV (3740) (gra do de comprobacin cientfica: 1a). La profilaxis del CMV con antivirales (por ejemplo, valganciclovir) debe utilizarse sistemticamente en los receptores con CMV positivo y en los receptores con CMV negativo de trasplantes de rganos con CMV positivo, ya que recientemente se ha demostrado que la profilaxis reduce la enfermedad por el CMV, as como la mortalidad asociada al CMV en receptores de trasplantes de rganos slidos (40), y que da lugar a una mayor supervivencia del injerto a largo plazo en receptores de un aloinjerto renal (38) (grado de comprobacin cientfica: 1a). No estn claros los beneficios del control de la concentracin de AMF, por lo que actualmente no se recomienda en la mayora de los pacientes (34, 35, 4144) (grado de comprobacin cientfica: 1b). En los pacientes en mantenimiento, la potencia del AMF puede utilizarse para lograr una retirada con xito de los esteroides en la mayora de los casos (45, 46) (grado de comprobacin cientfica: 1a) o para conseguir reducciones sustanciales de la dosis de ICN nefrotxicos, lo que puede dar lugar a una mejor funcin renal (2, 3, 28, 47) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Aunque se han realizado varios estudios sobre el potencial de protocolos sin ICN con AMF y esteroides, la evitacin completa de los ICN o su retirada durante los 3 primeros aos se ha asociado a un aumento sustancial del riesgo de rechazo e incluso a peores resultados en estudios prospectivos aleatorizados (4749) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Por el contrario, la retirada de los ICN con uso de AMF y esteroides pareci segura en pacientes en mantenimiento a largo plazo ms de 5 aos despus del trasplante y mejor la funcin renal (50, 51) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Se est investigando si la retirada precoz de los ICN con uso de un tratamiento combinado con AMF, esteroides e inhibidores de mTOR resulta segura y eficaz.
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Recomendaciones Los micofenolatos constituyen la norma asistencial actual. La dosis habitual de MMF en combinacin con ciclosporina es 1 g dos veces al da o MFSRE 720 mg dos veces al da El tratamiento combinado con micofenolatos y tacrolimus no est aprobado formalmen te. An no est clara la posologa ptima de micofenolato, ya que los pacientes tratados con tacrolimus presentan una mayor exposicin al AMF que los tratados con ciclospo rina. La dosis inicial habitual de MMF en combinacin con tacrolimus es MMF 1 g dos veces al da o MFSRE 720 mg dos veces al da. Esta dosis, que se aplica en la mayora de los centros, se reduce a menudo, con lo que al cabo de un ao se administra una dosis menor en un 30 %50 % No puede recomendarse el control de las concentraciones de mofetilo en todos los pacientes porque hay pocos datos que respalden su efecto beneficioso GR = grado de recomendacin 6.2.3 Azatioprina
GR A
Hoy da se utiliza micofenolato habitualmente como tratamiento primario en lugar de azatioprina en la mayora de las unidades de todo el mundo. En comparacin con azatioprina, el AMF redujo signi ficativamente las tasas de rechazo en ensayos aleatorizados prospectivos (1, 5, 6, 28, 29) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Aunque un estudio prospectivo reciente y extenso revel que azatiopri na puede deparar resultados aceptables en una poblacin de bajo riesgo (52) (grado de comproba cin cientfica: 1b), suele reservarse para los pacientes que no toleran el AMF (5, 6). En adicin a un tratamiento doble con ciclosporina y esteroides, un metaanlisis no revel ningn efecto beneficioso significativo de azatioprina en relacin con los principales criterios de valoracin (53) (grado de com probacin cientfica: 1a). Recomendaciones Azatioprina puede utilizarse en una poblacin de bajo riesgo como inmunodepresor inicial, especialmente en los pacientes intolerantes a las formulaciones de AMF No hay pruebas slidas de la eficacia de azatioprina en combinacin con ICN y esteroides GR = grado de recomendacin 6.2.4 Esteroides GR A A
Los esteroides presentan un gran nmero de efectos secundarios (13, 45, 54), sobre todo cuando se emplean a largo plazo. La mayora de los profesionales siguen considerando que prednisolona es un complemento fundamental de la inmunodepresin primaria (5), aun cuando en numerosos ensayos prospectivos aleatorizados se ha logrado una retirada satisfactoria de prednisolona en la gran mayora de los pacientes (45, 46, 55, 56) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Estos estudios indican que el riesgo de la retirada de esteroides depende del uso de medicacin inmunodepresora concomitante, el riesgo inmunolgico, el grupo tnico y el tiempo transcurrido despus del trasplante. Aunque el riesgo de rechazo disminuye con el tiempo, es posible que los potenciales efectos beneficiosos sean menos prominentes despus de un perodo prolongado de tratamiento esteroideo (13, 45, 54, 57) (grado de comprobacin cientfica: 3).
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Recomendaciones El tratamiento inicial con esteroides sigue siendo la referencia en el perodo perioperato rio y precoz despus del trasplante. Cada vez hay ms pruebas de que los esteroides pueden suspenderse con seguridad en la mayora de los pacientes despus de 312 meses de tratamiento combinado con ICN y AMF El tratamiento a largo plazo sin esteroides se asocia intrnsecamente a una reduccin de los efectos secundarios inducidos por los esteroides GR = grado de recomendacin 6.2.5 Inhibidores de la diana de rapamicina en mamferos (mTOR)
GR A A
Los inmunodepresores sirolimus y everolimus inhiben la diana de rapamicina en mamferos (mTOR) y suprimen la proliferacin y diferenciacin de los linfocitos. Inhiben vas dependientes e independien tes del calcio y bloquean seales citocnicas para la proliferacin de los linfocitos T. Se observan efec tos similares sobre los linfocitos B, clulas endoteliales, fibroblastos y clulas tumorales (13, 5760). Los inhibidores de mTOR tienen la misma eficacia que el AMF en combinacin con ICN en lo que se refiere a prevenir el rechazo (5760) (grado de comprobacin cientfica: 1b). 6.2.5.1 Efectos secundarios Los inhibidores de mTOR presentan mielotoxicidad dependiente de la dosis. Otros posibles efec tos secundarios son hiperlipidemia, edema, desarrollo de linfoceles, problemas en la cicatrizacin de las heridas, neumonitis, proteinuria y problemas de fertilidad (5760) (grado de comprobacin cien tfica: 1b). Cuando se combinan con ICN, la profilaxis de Pneumocystis resulta imprescindible, por ejemplo, cotrimoxazol en dosis bajas (5760) (grado de comprobacin cientfica: 3). Lo ms importan te es que el tratamiento combinado con ICN agrava la nefrotoxicidad inducida por ICN, aunque los inhibidores de mTOR no son, por s mismos, nefrotxicos (5760) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Algunos estudios indican unos resultados menos favorables con esta combinacin, sobre todo cuando se mantienen los ICN en dosis habituales (5761) (grado de comprobacin cientfica: 3). As pues, la dosis de los ICN debe reducirse sustancialmente en combinacin con inhibidores de mTOR, lo que parece que no influye en la eficacia, debido al potencial sumamente sinrgico de este trata miento combinado (5760) (grado de comprobacin cientfica: 1b). 6.2.5.2 Comparacin de la farmacocintica y uso autorizado Hasta la fecha, no se han realizado estudios comparativos prospectivos de sirolimus y everolimus. Ambos inhibidores de mTOR presentan un perfil casi idntico de efectos secundarios y difieren principalmente en sus propiedades farmacocinticas (5760). Sirolimus tiene una semivida de unas 60 horas, se administra una vez al da y est autorizado exclusivamente para la profilaxis de recep tores de riones. Everolimus tiene una semivida de unas 24 horas, est autorizado en receptores de riones y corazn y se administra dos veces al da. Everolimus est autorizado para uso con ciclospo rina (5760) (grado de comprobacin cientfica: 1 b) y puede administrarse de forma simultnea con ciclosporina, mientras que sirolimus debe administrarse 4 horas despus de la ciclosporina (5760). Sirolimus tambin est autorizado en combinacin con esteroides para lograr la retirada de ciclospo rina en un tratamiento combinado con ciclosporina (5760) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Se recomienda el control teraputico de las concentraciones mnimas debido a su estrecho ndice teraputico y al riesgo de interacciones farmacolgicas (5760) (grado de comprobacin cientfica: 3). 6.2.5.3 Conversin de ICN a inhibidores de mTOR A pesar de un metaanlisis anterior esperanzador (60), estudios recientes indican que los inhibi dores de mTOR no pueden sustituir a los ICN en la fase inicial despus del trasplante debido a su menor eficacia y a un perfil menos favorable de efectos secundarios, sobre todo, problemas con la cicatrizacin de las heridas y linfoceles (2, 3, 24, 5760) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Otros estudios indican que los inhibidores de mTOR pueden sustituir con seguridad a los ICN en fases ms
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tardas, por ejemplo, 3 meses despus del trasplante, con mejoras de la funcin renal (2, 3, 5760, 62) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Sin embargo, especialmente poco despus del trasplan te, existe un riesgo algo mayor de rechazo, que se puede contrarrestar con el efecto beneficioso de la inmunodepresin no nefrotxica. A pesar de unas tasas ms altas de rechazo, un estudio revel una mejor supervivencia a largo plazo, una mejor funcin renal y menos neoplasias malignas con el tratamiento doble con sirolimus y esteroides en comparacin con un tratamiento ms nefrotxico con ciclosporina, esteroides y sirolimus (2, 3, 5760, 62) (grado de comprobacin cientfica: 1b). La proteinuria y una peor funcin renal se asocian a resultados inferiores. No se recomienda la conversin de ICN en los pacientes con una proteinuria > 800 mg/da (5760, 63, 64, 65) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Ha de seguirse un abordaje prudente e individual en los pacientes con una FG < 30 ml/min (5760, 6365) (grado de comprobacin cientfica: 3). Debido a un efecto antiproliferativo y a una menor incidencia de neoplasias malignas en los pacien tes tratados con sirolimus, la conversin de ICN a inhibidores de mTOR puede resultar beneficiosa en los pacientes que presentan una neoplasia maligna despus del trasplante o que tienen un riesgo elevado de aparicin de neoplasias malignas postrasplante (5760, 66) (grado de comprobacin cien tfica: 3). Sin embargo, en ningn ensayo controlado se han comunicado mejores resultados tras la conversin. Hasta ahora, tan slo se han publicado algunos datos sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con inhibidores de mTOR. La aparicin de efectos secundarios tales como proteinuria (66, 67) e infertilidad (68) justifica la aplicacin de una estrategia individual y prudente (gra do de comprobacin cientfica: 3). Recomendaciones El rechazo agudo se puede prevenir eficazmente con inhibidores de mTOR, como sirolimus y everolimus, en combinacin con ICN. Este rgimen combinado se asocia a una mayor nefrotoxicidad y a unos resultados inferiores. La dosis de ICN debe reducirse significativamente para evitar que empeore la nefrotoxicidad El tratamiento combinado sin ICN inicial de inhibidores de mTOR con AMF y esteroides no resulta suficiente para prevenir eficazmente el rechazo agudo en comparacin con un rgimen habitual El uso de inhibidores de mTOR se asocia a una alteracin de la cicatrizacin de las he ridas. Han de adoptarse medidas quirrgicas profilcticas cuando los pacientes reciben inhibidores de mTOR durante el perodo perioperatorio Los inhibidores de mTOR pueden sustituir con seguridad a los ICN tras el perodo pre coz despus del trasplante. Son una alternativa vlida a los ICN cuando existen efectos secundarios graves relacionados con los ICN, por ejemplo, nefrotoxicidad Las concentraciones sanguneas de sirolimus y everolimus deben determinarse a inter valos regulares GR = grado de recomendacin 6.2.6 Tratamiento de induccin con medicamentos eliminadores de linfocitos T GR A
La inmunodepresin profilctica en muchos pases, sobre todo en los Estados Unidos, dio lugar a la aparicin de tratamientos de induccin con medicamentos biolgicos eliminadores de linfoci tos T. Entre ellos figuran la globulina antitimoctica (GAT), OKT3 y, ms recientemente, un anticuerpo antiCD52 (Campath1H) despus de un trasplante renal (1, 5). En algunos centros se emplean estos medicamentos para ofrecer una profilaxis eficaz del rechazo mientras se inician los ICN tras la recu peracin del injerto de la lesin isqumica, aunque faltan datos que respalden esta hiptesis (69, 70) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Las tasas de rechazo del injerto son inicialmente inferiores con el tratamiento de induccin (69, 70, 71); sin embargo, algunos estudios indican una mayor tasa de re chazo tras la interrupcin de la eliminacin de linfocitos (70, 72). No hay constancia de una mayor su pervivencia del injerto a largo plazo en los pacientes que reciben tratamiento de induccin (70, 7375) (grado de comprobacin cientfica: 3). Por el contrario, se ha demostrado que los tratamientos de
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induccin con medicamentos eliminadores de linfocitos T conllevan un mayor riesgo de infecciones oportunistas postoperatorias y de cncer, sobre todo de enfermedad linfoproliferativa postrasplante (70, 7375) (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendaciones Entre los posibles efectos secundarios potencialmente mortales del tratamiento de induccin con medicamentos biolgicos eliminadores de linfocitos T figuran una mayor incidencia de infecciones oportunistas graves y neoplasias malignas, sobre todo de enfermedad linfoproliferativa postrasplante El uso de anticuerpos eliminadores de linfocitos T no se ha asociado a mejores resulta dos en la poblacin general Los anticuerpos eliminadores de linfocitos T no deben emplearse de forma sistemtica en un receptor de bajo riesgo de un primer trasplante Cuando se utilice este tipo de tratamiento de induccin, han de explicarse los mayores riesgos de infecciones y cncer al paciente antes de iniciar el tratamiento GR = grado de recomendacin 6.2.7 Anticuerpos contra el receptor de la interleucina 2 GR B
B B B
Dos anticuerpos monoclonales contra el receptor de la interleucina 2 de alta afinidad (IL2) (daclizu mab y basiliximab) estn aprobados para la profilaxis del rechazo despus de un trasplante de rga nos (1, 70, 7678). Estos medicamentos se administran en un ciclo breve durante el perodo posterior al trasplante, son seguros y en ensayos aleatorizados y controlados se ha demostrado que reducen la prevalencia de rechazo celular agudo en aproximadamente un 40 % (70, 78) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Ambos anticuerpos parecen igual de eficaces, aunque no se han realizado estudios comparativos formales. Un metaanlisis ha confirmado la eficacia, aunque no pudo demostrarse ningn efecto positivo sobre la supervivencia del paciente o el injerto (78) (grado de comprobacin cientfica: 1a), si bien estudios de cohortes retrospectivos extensos y un estudio prospectivo extenso reciente sugieren la existencia de este tipo de efecto beneficioso (24, 70, 73, 75). En el metaanlisis no se investig el efecto de estos anticuerpos en combinacin con tacrolimus o micofenolato. Varios ensayos controla dos extensos publicados recientemente respaldan la eficacia y la seguridad del tratamiento cudruple con estos medicamentos (6, 22, 24, 25, 49, 55, 56, 70) (grado de comprobacin cientfica: 1 b). Es posible que los anticuerpos contra el receptores de la IL2 permitan una retirada precoz de los es teroides (55, 56) (grado de comprobacin cientfica: 1b), aunque se ha descrito una mayor tasa de rechazo. Lo ms importante es que los anticuerpos contra el receptor de IL2 permite una reduccin considerable de los ICN, al tiempo que mantienen una eficacia excelente y la funcin renal (2, 3, 624, 47) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Recomendaciones El uso de anticuerpos contra el receptor de IL2 para la prevencin del rechazo es eficaz y seguro y reduce eficazmente la tasa de rechazo agudo, lo que posibilita la admi nistracin de regmenes ahorradores de ICN y esteroides Faltan datos formales de unos mejores resultados de los pacientes e injertos, aunque ensayos clnicos extensos recientes sugieren estos efectos beneficiosos GR = grado de recomendacin 6.2.8 Bibliografa GR A
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7. COMPLICACIONES INMUNOLGICAS
7.1 Introduccin
El rechazo inmunolgico es una causa frecuente de disfuncin precoz y tarda del trasplante (1, 2). Existe una enorme variacin de la cronologa y la intensidad de los episodios de rechazo y en su respuesta al tratamiento (tabla 19). Hay varios tipos principales de reaccin inmunolgica (tabla 20).
Tabla 19: Factores determinantes de los episodios de rechazo y la respuesta al tratamiento (15)
Grado de sensibilizacin al HLA, medida mediante los anticuerpos reactivos al conjunto (ARC) y anticuerpos antiHLA especficos Grado de incompatibilidad HLA, especialmente en los receptores sensibilizados (1) Antecedentes de episodios anteriores de rechazo Trasplantes anteriores, especialmente cuando se ha producido prdida del injerto por rechazo agudo Incumplimiento del tratamiento inmunodepresor Algunas infecciones por virus, por ejemplo, CMV CMV = citomegalovirus.
Tabla 20: Tipos principales de rechazo (17)
Rechazo hiperagudo (RHA) El rechazo mediado por anticuerpos se debe a anticuerpos antiHLA o antiAB (grupo san guneo) preformados Ahora es infrecuente debido a la compatibilidad ABO donantereceptor y a la realizacin sis temtica de pruebas de histocompatibilidad antes del trasplante entre clulas del donante y suero del receptor Rechazo celular agudo (RCA) Mucho ms habitual que el RHA, con aparicin en el 10 %40 % de los trasplantes Suele producirse a partir de 5 das despus del trasplante Es ms probable durante los 3 primeros meses, aunque puede producirse pasado este tiem po Suele responder bien al tratamiento con bolos de esteroides Rechazo humoral agudo (RHuA) Mucho menos frecuente que el RCA, con aparicin en el 5 %20 % de los trasplantes Es ms probable durante los 3 primeros meses despus del trasplante Presencia de determinadas caractersticas histolgicas, inmunotincin positiva para C4d o anticuerpos antiHLA Peor pronstico que el RCA porque es ms difcil de tratar Rechazo crnico del aloinjerto (RCrA) Proceso inmunolgico raro y lentamente progresivo Presencia de determinadas caractersticas histolgicas inespecficas o anticuerpos antiHLA Precisa datos slidos y claros de un proceso inmunolgico exclusivamente crnico
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El mtodo de referencia para diagnosticar el RCA, RHuA y RCrA es la biopsia del trasplante (1, 2) (vase a continuacin), que puede demostrar un cuadro histolgico mixto en muchos casos. Los criterios de Banff (6, 7) son criterios uniformes de aplicacin a la biopsia, que se actualizan peridi camente y constituyen la base para decidir el pronstico y tratamiento (8) (grado de comprobacin cientfica: 3). El trmino FI/AT sustituye al que se ha utilizado anteriormente nefropata crnica del aloinjerto. Se empleaba este trmino para aludir a la destruccin crnica del injerto asociada a fibrosis y arterios clerosis en la biopsia renal y de etiologa incierta. La FI/AT es la manifestacin histolgica habitual de una cierta lesin del injerto, en la que no es posible establecer un diagnstico especfico de la causa subyacente (69). La FI/AT es probablemente la caracterstica histolgica ms frecuente de los injer tos rechazados y est presente en cierta medida en la inmensa mayora de los injertos hasta 10 aos despus del trasplante (9). Disfuncin crnica del aloinjerto es el trmino utilizado para aludir al deterioro crnico de la funcin del injerto sin signos histolgicos (grado de comprobacin cientfica: 4). 7.2 Rechazo hiperagudo (RHA)
El rechazo hiperagudo (RHA) es el ataque inmunolgico ms importante y destructivo contra el injerto (15). Es consecuencia de anticuerpos IgG fijadores de complementos circulantes, con reac tividad especfica contra un antgeno incompatible del donante, que se acoplan y destruyen el endo telio vascular. Aparece en la mayora de los injertos con incompatibilidad ABO debido a la presencia de isoanticuerpos IgM preexistentes contra antgenos de los grupos sanguneos. En injertos con compatibilidad ABO, el RHA est mediado por anticuerpos IgG antiHLA del donante (15) (grado de comprobacin cientfica: 3). Con el desarrollo de las pruebas de histocompatibilidad cruzada, el RHA se ha convertido en una complicacin sumamente infrecuente. El anlisis de citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) se utiliza ahora de forma universal en todos los centros de trasplante. Recientemente, se han desarrollado nuevas tcnicas, que permiten una deteccin ms sensible de anticuerpos antiHLA especficos (4, 5) (vase el captulo 5). Sin embargo, la validacin de estas tcnicas se encuentra en curso. Cuando estas pruebas diagnsticas demuestran la posibilidad de anticuerpos antiHLA es pecficos en presencia de una prueba de compatibilidad CDC negativa, ha de tomarse una decisin individual respecto al trasplante (grado de comprobacin cientfica: 4). El RHA es una complicacin infrecuente que se suele observar en el momento de la intervencin quirrgica. En cuestin de minutos u horas despus de la vascularizacin, el rin se torna moteado y, posteriormente, oscuro y fofo. La histologa revela un infarto generalizado del injerto (4). Puede pro ducirse un RHA diferido en la semana siguiente al trasplante, que puede reconocerse por la aparicin de anuria aguda, fiebre e hinchazn del injerto. El RHA se trata mediante nefrectoma del injerto. 7.2.1 Prevencin
El RHA puede prevenirse mediante la evitacin de un trasplante renal con incompatibilidad ABO y la realizacin sistemtica de una prueba de histocompatibilidad CDC antes del trasplante (grado de comprobacin cientfica: 3). En todos los pacientes inscritos para recibir un trasplante renal debe analizarse la presencia de anticuerpos antiHLA en suero, que son especialmente frecuentes tras un embarazo, trasplante previo, rechazo de trasplante y transfusiones de sangre (4, 5, 10) (grado de comprobacin cientfica: 3). En los pacientes sumamente sensibilizados (> 50 % de ARC) debe considerarse una priorizacin en un algoritmo de compatibilidad basado en puntos (10) (grado de comprobacin cientfica: 3). En un programa nacional de trasplante renal, la identificacin de la especificidad de los anticuer pos antiHLA en pacientes sumamente sensibilizados y las pruebas de histocompatibilidad permiten detectar antgenos aceptables e inaceptables presentes en el donante (10). Esta informacin puede ponerse de relieve con los detalles del paciente en la base de datos del registro de trasplantes, con
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lo que se evita el transporte innecesario de riones a receptores con una sensibilidad elevada a anti cuerpos (10) (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendaciones En todos los receptores y donantes deben evaluarse los antgenos de los grupos sanguneos y evitarse la incompatibilidad de grupo sanguneo, excepto en el trasplante intencionado de donante vivo con incompatibilidad ABO Todos los centros en que se practican trasplantes renales han de tener acceso a perfiles serolgicos programados de todos los receptores posibles, y reales, en lista de espera para definir el porcentaje y la especificidad de ARC y sus isotipos, IgG o IgM El servicio de laboratorio debe prestar un servicio de pruebas de compatibilidad donan tereceptor en 24 horas para poder informar rpidamente a un cirujano del resultado de la prueba CDC antes de practicar un trasplante renal de donante fallecido (en el plazo de 5 horas) GR B
ARC = anticuerpos reactivos del conjunto; CDC = (anlisis de) citotoxicidad dependiente del com plemento; GR = grado de recomendacin GR = grado de recomendacin 7.3 Rechazo agudo del aloinjerto
El rechazo agudo del aloinjerto se clasifica en mediado por linfocitos T (rechazo celular agudo, RCA) o mediado por anticuerpos (rechazo humoral agudo, RHuA) con arreglo a los criterios de Banff ms recientes (17). El infiltrado tubulointersticial de linfocitos T, macrfagos y, en menor medida, neutrfi los que invade el epitelio tubular es un rasgo distintivo del RCA mediado por linfocitos T. El rechazo humoral acompaa generalmente al RCA y provoca los mismos signos clnicos. Al igual que en el RCA, el diagnstico de RHuA resulta evidente en la biopsia del aloinjerto renal. Puede clasi ficarse en rechazo mediado por anticuerpos capilar o arterial. Durante el rechazo humoral postopera torio se forman anticuerpos contra el antgeno del donante en el endotelio. En el 20 %25 % de los ca sos, estos anticuerpos pueden detectarse en el suero durante el rechazo (4, 5). El RHuA se encuentra infradiagnosticado (11, 12). En la biopsia, el aspecto puede ser de edema y hemorragia con necrosis focal. Con arreglo a los criterios de Banff actuales, se requiere la fraccin C4d del complemento en la biopsia renal para el diagnstico (6, 7, 11, 12). Lgicamente, el pronstico es peor que cuando slo hay RCA (4, 5, 11, 12) (grado de comprobacin cientfica: 3). Como es imposible diferenciar el rechazo agudo de otras causas de disfuncin renal (por ejemplo, necrosis tubular aguda o nefrotoxicidad por ICN) a partir exclusivamente de indicadores clnicos, se requiere una biopsia para diagnosticar y tratar correctamente al paciente (16) (grado de comproba cin cientfica: 3). Cuando es posible, todos los rechazos deben confirmarse mediante biopsia renal y graduarse con arreglo a los criterios de Banff ms recientes, excepto cuando existen contraindicacio nes de una biopsia renal (68) (grado de comprobacin cientfica: 3). La biopsia del trasplante renal ha de realizarse preferiblemente bajo control ecogrfico, utilizando un sistema automtico de biopsia por puncin (por ejemplo, trucut o pistola de biopsia) (13) (grado de comprobacin cientfica: 3).
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Recomendaciones Los profesionales dedicados al trasplante renal siempre han de tener en cuenta la po sibilidad de un rechazo agudo, sobre todo durante los 6 primeros meses despus del trasplante renal Durante la hospitalizacin, han de obtenerse muestras de sangre y orina peridicas para efectuar estudios renales y hematolgicos, adems de estudios ecogrficos peridicos El rechazo debe sospecharse con fuerza en todo paciente que presente fiebre, sensibi lidad del injerto o disminucin de la diuresis. En caso de sospecha de rechazo agudo, han de descartarse inmediatamente otras posibles causas de disfuncin del injerto Todos los pacientes con sospecha de episodios de rechazo agudo deben someterse a una biopsia renal, que debe graduarse de acuerdo con los criterios de Banff ms recien tes. Slo cuando hay contraindicaciones de la biopsia renal, puede iniciarse un trata miento con bolos de esteroides a ciegas. El tratamiento con esteroides por rechazo se puede iniciar antes de realizar la biopsia Ha de contarse con acceso sistemtico a una biopsia guiada por ecografa del trasplan te y con experiencia suficiente en el departamento de anatoma patolgica del hospital para permitir un diagnstico especfico de rechazo u otro tipos de disfuncin del aloin jerto El personal y las instalaciones de las unidades de trasplante renal deben estar suficien temente equipados para admitir inmediatamente a un paciente con rechazo agudo con el fin de permitir un diagnstico y tratamiento rpidos En los pacientes con RCA debe analizarse lo antes posible la presencia de anticuerpos IgG antiHLA reactivos con el injerto GR = grado de recomendacin 7.3.1 Tratamiento del rechazo agudo mediado por linfocitos T
GR B
B B
Dado que tan slo en unos pocos ensayos aleatorizados se han investigado diferentes opciones teraputicas para este problema clnico, el tratamiento se basa principalmente en la experiencia emprica ms que en datos clnicos (14, 14). Debe administrarse metilprednisolona (500 mg a 1 g) por va intravenosa en un pulso al da durante 3 das (14) (grado de comprobacin cientfica: 3). La anuria o un aumento brusco de la creatinina srica puede indicar un rechazo resistente a los esteroides y la necesidad de un segundo ciclo de 3 das de tratamiento con metilprednisolona en pulsos (14) (grado de comprobacin cientfica: 3). Adems, ha de reevaluarse la inmunodepresin basal para garantizar una exposicin adecuada a los medicamentos (14) (grado de comprobacin cientfica: 3). En caso de rechazo grave debe contemplarse una conversin de ciclosporina a tacrolimus (14) (grado de comprobacin cientfica: 3). Los medicamentos biolgicos eliminadores de linfocitos T, como GAL o anticuerpo monoclonal antiCD3 (OKT3), pueden considerarse en los casos resistentes a esteroides graves (14, 14) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Cuando se utilizan productos biolgicos hay que reducir o suspender otros tipos de inmunodepresin y controlar a diario los lin focitos T para reducir al mnimo la dosis del biolgico (15, 16) (grado de comprobacin cientfica: 4). Antes de intensificar la inmunodepresin, sobre todo antes del uso de medicamentos eliminadores de linfocitos T, hay que evaluar de manera crtica el pronstico del injerto con respecto a los riesgos de la inmunodepresin intensificada. Hay que asesorar debidamente al paciente (grado de comprobacin cientfica: 4).
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Recomendaciones Se recomienda el tratamiento con bolos de esteroides En caso de rechazo grave o resistente a esteroides ha de contemplarse una inmunode presin intensificada, que incluye tratamiento con esteroides en dosis altas, conversin a tacrolimus y medicamentos eliminadores de linfocitos T GR = grado de recomendacin 7.3.2 Tratamiento del rechazo humoral agudo (RHuA)
GR B B
El RHuA se trata de forma parecida al rechazo mediado por linfocitos T (4, 17) (grado de compro bacin cientfica: 3). El tratamiento se basa en estudios retrospectivos y directrices teraputicas emp ricas. El tratamiento con un bolo de esteroides (al menos 500 mg/da durante 3 das) o la conversin al tratamiento con tacrolimus con unas concentraciones mnimas > 10 ng/ml son frecuentes (4, 17) (grado de comprobacin cientfica: 3). Aunque los medicamentos eliminadores de linfocitos T parecen tener un valor limitado, existen varias series retrospectivas de casos y un pequeo ensayo prospectivo en nios y adolescentes que describen el uso satisfactorio del anticuerpo antiCD20 rituximab (4, 17, 18) (grado de comprobacin cientfica: 1b). Sin embargo, no se han publicado ms estudios pros pectivos y no se han evaluado dosis, efectos secundarios ni parmetros de eficacia en una cohorte ms amplia con un seguimiento suficiente. En la mayora de los centros tambin se intenta eliminar los anticuerpos mediante plasmafresis o columnas de inmunoadsorcin. Algunas series de casos retrospectivas y prospectivas indican claramente su eficacia (4, 17, 19) (grado de comprobacin cien tfica: 1 b), aunque varan mucho los detalles de los procedimientos. Algunos centros recomiendan el uso de inmunoglobulina intravenosa (20), que puede modular o inhibir la produccin de anticuerpos (4, 17, 20) (grado de comprobacin cientfica: 3). Las dosis va ran mucho a partir de 0,22,0 g/kg de peso. No se han publicado estudios comparativos. Diversos regmenes tienen eficacia probada en el RHuA. Sin embargo, la ausencia de datos firmes no permite emitir recomendaciones basadas en pruebas cientficas con respecto al tratamiento, excepto un efec to beneficioso de la eliminacin precoz de los anticuerpos. Recomendaciones El tratamiento del RHuA debe incluir una eliminacin precoz de los anticuerpos Adems, con frecuencia se emplea el tratamiento con bolos de esteroides, la conver sin a tacrolimus, los medicamentos eliminadores de linfocitos T y el tratamiento con inmunoglobulina por va intravenosa Los medicamentos antiCD20 (rituximab) resultan eficaces. No obstante, faltan indicios slidos de su eficacia y efectos secundarios GR = grado de recomendacin 7.4 Disfuncin crnica del aloinjerto/fibrosis intersticial y atrofia tubular (FI/AT) GR B B
Muchos pacientes pierden el injerto debido a una disfuncin crnica del aloinjerto (9). La histologa revela habitualmente un proceso crnico de FI/AT. Un nmero desconocido, pero bastante pequeo, de estos pacientes tendr un RCrA inmunolgico real (1, 2). La FI/AT tarda meses o aos en desarro llarse y es anunciada por proteinuria e hipertensin arterial, con una elevacin simultnea o diferida de la concentracin srica de creatinina durante meses (9). Es probable que la FI/AT sea ms frecuente en los pacientes que han sufrido crisis iniciales de RCrA, lo que es una buena razn para prevenir el rechazo celular agudo. Los principales diagnsticos diferenciales son nefrotoxicidad crnica, que es frecuente en los pacientes que reciben ICN, y una lesin renal crnica preexistente o agravada en un rin de donante marginal (9). Las caractersticas histolgicas en la biopsia son fibrosis, atrofia corti cal, fibroplasia concntrica de la ntima de grandes arterias con dilatacin capilar, hialinosis arteriolar y membranas basales divididas y engrosadas (grado de comprobacin cientfica: 3).
1153
7.4.1
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico se realiza mediante biopsia renal (5, 6). En pacientes diagnosticados precozmente, especialmente cuando hay indicios de toxicidad por ICN, puede retrasarse la progresin de la en fermedad mediante la conversin a un rgimen sin ICN (2224) (grado de comprobacin cientfica: 1a). La conversin a inhibidores de mTOR es segura. Se han observado resultados favorables sin proteinuria significativa (< 800 mg/da) (24, 25) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Por otro lado, se ha descrito la conversin satisfactoria a un rgimen basado en AMF, especialmente cuando ya han transcurrido 3 aos despus del trasplante (22, 23) (grado de comprobacin cientfica: 1b). En caso de intolerancia a los inhibidores de mTOR o al AMF, la conversin a un rgimen a base de azatioprina puede resultar eficaz, aunque el mayor riesgo de rechazo requiere una vigilancia estrecha (26) (grado de comprobacin cientfica: 1a). Cuando el riesgo de rechazo parece demasiado alto, otra alternativa es una reduccin notable del ICN bajo la proteccin de AMF (21, 27) (grado de comprobacin cientfi ca: 1 b). En los pacientes con proteinuria, la intervencin con un inhibidor de la ECA o antagonista del receptor de la angiotensina II (28) puede retrasar la descompensacin renal (grado de comprobacin cientfica: 3). Otras medidas de sostn consisten en el tratamiento de la hipertensin arterial, hiperli pidemia, diabetes, anemia, acidosis y osteopata (2934) (grado de comprobacin cientfica: 3). Sin embargo, en ltima instancia, el paciente requerir otro trasplante (si se encuentra suficientemente bien para continuar en la lista de espera) o tratamiento con dilisis. Recomendaciones Durante los aos de seguimiento despus de un trasplante renal hay que vigilar de manera peridica la creatinina srica, el aclaramiento de creatinina, la presin arterial y la excrecin urinaria de protenas Las variaciones de estos parmetros con el tiempo deben motivar el ingreso hospitalario para practicar una biopsia renal y realizar una investigacin diagnstica ms profunda, lo que incluye la bsqueda de causas infecciosas y anticuerpos antiHLA. Una ecografa del injerto debe descartar obstruccin y estenosis de la arteria renal Cuando puede identificarse una causa especfica del deterioro de la funcin renal, ha de instaurarse el tratamiento adecuado Cuando se confirma una FI/AT inespecfica, debe iniciarse el tratamiento mdico ade cuado (por ejemplo, control de la hipertensin arterial, proteinuria) Las medidas de apoyo tienen que procurar tratar adecuadamente las consecuencias de la nefropata crnica (por ejemplo, anemia, acidosis u osteopata) y factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, hiperlipidemia o diabetes) En los pacientes con FI/AT en tratamiento con ICN o con signos histolgicos indicativos de toxicidad por ICN (por ejemplo, hialinosis arteriolar o fibrosis estriada) sin proteinuria significativa (< 800 mg/da) puede estar indicada la conversin a un inhibidor de mTOR o una reduccin notable del ICN bajo proteccin con AMF. En los pacientes en mante nimiento crnico durante ms de 5 aos, la retirada del ICN postrasplante con AMF y esteroides es otra opcin segura GR = grado de recomendacin 7.5 Bibliografa A GR A
A A
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8. NEOPLASIAS MALIGNAS
Hay tres situaciones en las que aparecen neoplasias malignas en los receptores de trasplantes renales: 1. Neoplasia maligna transmitida por el donante 2. Neoplasia maligna previa conocida o latente en los receptores 3. Neoplasias malignas de novo que aparecen en el receptor despus del trasplante. 8.1 Transmisin de una neoplasia del donante al receptor
Se calcula que el riesgo de transmisin de enfermedades del donante es del 0,2 % (1) con el ma yor uso de donantes de edad avanzada y riones marginales. Los donantes pueden dividirse en tres grupos segn el riesgo de transmisin de cncer: Donantes sin cncer Donantes con un diagnstico perioperatorio de cncer Donantes con antecedentes de cncer Sin embargo, incluso en la primera situacin, sigue habiendo un riesgo muy pequeo de que los donantes pueden albergar un tumor subclnico, sobre todo de la prstata (2). La sospecha preoperatoria de cncer se comunic en 337 (4,4 %) de 7.608 donantes (3). Entre ellos, hubo 131 donantes adecuados para la donacin, que donaron un total de 241 rganos sin transmisin de un tumor relacionado con el donante a los receptores. En 1.069 donantes con ante cedentes de cncer y sin transmisin tumoral, los cnceres ms frecuentes fueron el cncer de piel distinto del melanoma (31 %), los tumores del sistema nervioso central (SNC) (25 %) y los cnceres de tero y cuello uterino (13 %) (4). El melanoma y el coriocarcinoma son los cnceres transmitidos por el donante ms agresivos (5). Las personas con cncer activo o antecedentes de cncer metastsico o que han tenido cnceres con un riesgo alto de recidiva (por ejemplo, meduloblastoma y glioblastoma multiforme) no deben ser donantes (6). En ocasiones, las metstasis cerebrales pueden enmascarar un tumor cerebral primario o hemorragia cerebral y deben excluirse porque son una contraindicacin de la donacin. Sin embargo, los antecedentes de neoplasias ya no son una contraindicacin absoluta de la do nacin de rganos. El cncer de piel de grado bajo distinto del melanoma y determinados tumores del SNC que no han sido objeto de manipulacin quirrgica tambin pueden ser aceptables. Los siguientes tumores no son contraindicaciones de la donacin: Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular no metasttico de piel Carcinoma in situ de cuello uterino Carcinoma in situ de las cuerdas vocales No existe consenso sobre los donantes con carcinoma de clulas de transicin de la vejiga en es tadio TaG1 (TNM). El cribado del cncer de prstata es diferente en cada pas y slo se recomienda cuando hay motivos para realizar esta prueba. Los donantes afectados por determinados tumores cerebrales de bajo grado (grados 1 y 2) (tabla 21) son adecuados para la donacin renal. Las personas afectadas por tumores cerebrales de cual
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quier grado que se han sometido a una derivacin ventriculoperitoneal deben ser excluidas debido al riesgo elevado de diseminacin sistmica de las clulas tumorales a travs de la derivacin (grado de comprobacin cientfica: 3).
Tabla 21: Tumores cerebrales de bajo grado que no descartan la donacin de rganos
Astrocitomas de bajo grado Adenomas hipofisarios Quistes epidermoides Quistes coloidales del tercer ventrculo Astrocitoma piloctico, ependimoma Oligodendrogliomas de bajo grado (Schmidt A y B) Papiloma del plexo coroideo Tumor de clulas ganglionares (ganglioma, gangliocitoma) Meningioma benigno Craneofaringioma Hemangioblastoma (no asociado al sndrome de von PielLindau) Schwannoma acstico Pineocitoma Teratoma bien diferenciado Cuando un rin se ha trasplantado de un donante con un diagnstico postrasplante de cncer no siempre es necesario realizar una nefrectoma del injerto y suspender la inmunodepresin. Han de comentarse los riesgos y beneficios con el receptor. Debido al riesgo bajo de recidiva, en los riones con un carcinoma renal (CR) pequeo puede con siderarse la escisin local y el trasplante despus de que el receptor haya otorgado su consentimiento informado. El riesgo de transmisin del CR al rin contralateral o a otros rganos es an menor; de nuevo, resulta necesario el consentimiento informado del paciente (grado de comprobacin cientfica: 4). Recomendaciones Los donantes con cncer activo o antecedentes de cncer metastsico y tumores con un riesgo elevado de recidiva no deben considerarse posibles donantes Los antecedentes de neoplasias ya no son una contraindicacin absoluta de la dona cin de rganos GR = grado de recomendacin 8.2 Neoplasia maligna previa en el receptor GR C C
Cualquier tumor activo en el receptor es una contraindicacin absoluta del trasplante renal debido al riesgo de diseminacin y muerte. Sin embargo, los antecedentes de cncer no descartan automti camente el trasplante. Puede ser difcil decidir a quin se debe considerar adecuado para el trasplante y, en particular, cundo. Hasta ahora, la decisin clnica se ha basado principalmente en el Registro de Cincinnati, que tiene en cuenta esencialmente el tipo de tumor y la demora entre su tratamiento y el trasplante de rin. Sin embargo, un mejor abordaje se basara en el tipo de tumor, el estadio TNM y el riesgo de recidiva despus del tratamiento.
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En la mayora de los tumores, el tiempo de espera para recibir un trasplante en este registro es de 2 aos. Sin embargo, un perodo de espera de 2 aos tan slo eliminara el 13 % de las recidivas de cncer colorrectal, el 19 % de las de cncer de mama y el 40 % de las de cncer prosttico (7, 8). Por el contrario, un perodo de espera de 5 aos eliminara la mayor parte de las recidivas, pero esto no resulta prctico en los ancianos (9) y es innecesario en la mayora de los tumores. As pues, no hay pruebas suficientes que respalden un perodo de espera fijo antes del trasplante. En los receptores que presentan tumores con una tasa baja de recidivas puede considerarse el trasplante inmediato despus del tratamiento eficaz del tumor (por ejemplo, CR accidental, cncer de piel distinto del melanoma y cncer in situ de tero/cuello uterino). En los dems casos, debido al ries go de metstasis latentes, el perodo de espera debe individualizarse en funcin del tipo y del estadio TNM y grado del tumor, la edad y el estado general del paciente. A los pacientes que se encuentran en lista de espera y despus del trasplante se les debe evaluar de manera peridica para detectar recidivas (grado de comprobacin cientfica: 4). La modificacin de la inmunodepresin puede plantearse en estos pacientes tras la publicacin reciente de que el uso de inhibidores de mTOR se asocia a una menor incidencia de cnceres (10), como ocurre de manera parecida con la reduccin del tratamiento inmunodepresor. Recomendaciones Cualquier tumor activo en el receptor es una contraindicacin absoluta del trasplante renal debido al riesgo de diseminacin y muerte El perodo de espera antes del trasplante en los receptores con antecedentes de neo plasias malignas depende del tipo, el estadio TNM y grado del tumor, as como de la edad y el estado general del receptor En los receptores con tumores que presentan una tasa baja de recidivas puede contem plarse el trasplante inmediato despus de un tratamiento satisfactorio Un seguimiento estrecho resulta imprescindible, en particular, despus del trasplante GR = grado de recomendacin Los pacientes con NT en lista de espera para un trasplante renal sern cada vez mayores y, por tanto, presentan un mayor riesgo potencial de que se active una neoplasia latente despus del tras plante renal. Los candidatos a trasplante renal, sobre todo los mayores de 50 aos, han de someterse a pruebas de cribado de un cncer preexistente (tabla 22).
Tabla 22: Cribado de neoplasias malignas en posibles receptores
GR C C
C C
Anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, incluida una exploracin dermatolgica Exploracin ginecolgica: citologa vaginal y colposcopia, con independencia de la edad Mamografa en las mujeres mayores de 40 aos o con antecedentes familiares de cncer de mama Exploracin prosttica: concentracin de antgeno prosttico especfico (PSA) y tacto rectal (TR) en los varones mayores de 50 aos. Prueba de sangre oculta en heces o colonoscopia con arreglo a las directrices actuales Radiografa de trax Ecografa abdominal para descartar un carcinoma renal u otro tumor abdominal 8.3 Tumores de novo en el receptor
El riesgo de cncer tras un trasplante renal es varias veces mayor que en la poblacin general (11, 12). El cncer postrasplante es una de las causas a largo plazo ms frecuentes de muerte; has ta el 35 % de los receptores de un trasplante de corazn fallece de cncer (13). La mayora de las
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neoplasias malignas afectan a la piel (40 %) o el sistema linftico (11 %). Son varios los factores que contribuyen a la elevada prevalencia de cnceres en los receptores de trasplantes (tabla 23). Resulta imprescindible un cribado anual para detectar un cncer o comorbilidad nueva.
Tabla 23: Factores que aumentan el riesgo de tumores de novo en el receptor
Exposicin a la luz solar: cncer de piel Abuso de analgsicos: cncer urotelial Nefropata poliqustica adquirida: carcinoma renal Inmunodepresores, por ejemplo, ICN y anticuerpos eliminadores de linfocitos Infecciones virales, por ejemplo, VEB, virus herpes 8, virus del papiloma humano, VHB, VHC y VHE 8.3.1 Cncer de piel y sarcoma de Kaposi
El riesgo de cncer de piel aumenta con la edad (> 50 aos) (14), el uso de ciclosporina (10) y la duracin de la inmunodepresin. Su incidencia aumenta con el tiempo al 5 % a los 5 aos, al 16 % a los 10 aos y al 52 % a los 20 aos del trasplante (15). El cncer de piel representa el 40 %60 % de los tumores postrasplante, de modo que hasta el 50 % de todos los cnceres de piel son espi nocelulares. La proporcin de varones:mujeres oscila entre 4,8 y 1,3 (16). Est muy relacionado con la exposicin al sol y la radiacin ultravioleta, la presencia del antgeno HLAB27 y el grado de inmu nodepresin. El cncer de piel recidiva a menudo, sobre todo en los receptores de trasplantes de corazn y rin (17). Se recomienda una exploracin dermatolgica anual y el uso de proteccin solar total (18, 19) (grado de comprobacin cientfica: 2a). La prevalencia del sarcoma de Kaposi oscila entre el 0,5 % y el 4 %, dependiendo del pas (20). Se asocia a serologa positiva al VHH8. Puede contemplarse el cribado del VHH8 en los pacientes de alto riesgo (pases mediterrneos) y el uso de medidas profilcticas (21) (grado de comprobacin cientfi ca: 3). El uso de inhibidores de mTOR puede ser preferible sobre los ICN, que parecen favorecer el desarrollo del sarcoma de Kaposi (19) (grado de comprobacin cientfica: 3). Recomendaciones Ha de facilitarse informacin verbal y escrita sobre el riesgo de cncer de piel y las me didas protectoras Una exploracin dermatolgica antes del trasplante, y al menos una vez al ao despus del mismo, resulta imprescindible Se recomienda el uso de inhibidores de mTOR en lugar de ICN en los pacientes con sarcoma de Kaposi o antecedentes de sarcoma de Kaposi GR = grado de recomendacin 8.3.2 Enfermedades linfticas GR C C C
La enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELPT) es una complicacin potencialmente mortal debida a diseminacin extraganglionar y conlleva un mal pronstico (12, 22). La incidencia (1 %5 %) ha aumentado desde la introduccin de la ciclosporina (23) y el rgimen de induccin con GAL y OKT3, con una razn de incidencia normalizada (RIN) de entre 9 y 29 (24). La enfermedad suele aparecer en el primer ao despus del trasplante y se caracteriza por linfomas no hodgkinianos y linfocitos B infectados por el VEB. El tratamiento consiste en una reduccin o incluso la suspensin del tratamiento inmunodepresor, con una tasa de remisiones del 50 %68 %. El tratamiento con anti cuerpos antiCD20, con o sin quimioterapia, y antivirales (aciclovir, ganciclovir) puede resultar til (25, 26) (grado de comprobacin cientfica: 3).
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Recomendaciones El uso del tratamiento de induccin con medicamentos eliminadores de linfocitos T debe limitarse siempre que sea posible Se aconseja una exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao despus del trasplante en los receptores jvenes y en los pacientes que han recibido medicamentos eliminadores de los linfocitos T GR = grado de recomendacin 8.3.3 Cnceres ginecolgicos
GR C C
El cncer de cuello uterino es entre 3 y 16 veces ms frecuente en las mujeres trasplantadas que en la poblacin general. En el 70 % de los casos, se tratar de un carcinoma in situ o neoplasia in traepitelial cervical (CIN). El cncer de cuello uterino parece ser resultado de una infeccin del cuello uterino por cepas on cgenas de transmisin sexual del virus del papiloma humano (VPH). El mayor riesgo de este cncer en las pacientes trasplantadas se debe a una reactivacin del VPH latente en la receptora inmuno deprimida. La prevalencia del VPH en el cuello uterino de las mujeres trasplantadas es casi del 45 %, aunque esta cifra est disminuyendo en la actualidad, al igual que la prevalencia de CIN (27). Aunque no se dispone de datos sobre la inmunizacin satisfactoria contra el VPH, es posible que las recepto ras jvenes de un trasplante puedan beneficiarse de la vacunacin contra el VPH. Se requiere una colposcopia y una citologa anuales. Debe realizarse una mamografa y una eco grafa ginecolgica de forma peridica, aunque se carece de datos formales que respalden esta es trategia preventiva (28) (grado de comprobacin cientfica: 4). 8.3.4 Cncer de prstata
La prevalencia de adenocarcinoma de prstata clnico en la poblacin masculina trasplantada os cila entre el 0,3 % y el 1,8 %. La prevalencia aumenta con la edad del receptor y puede llegar al 5,8 % cuando se realiza cribado mediante PSA en todos los varones. Todos los receptores mayores de 50 aos deben someterse a un anlisis de PSA y un TR de forma anual. Las concentraciones de PSA no se modifican con el trasplante renal y la mayora de los cnceres de prstata detectados en pacientes trasplantados estn clnicamente localizados (84 %) en el momento del diagnstico (29) (grado de comprobacin cientfica: 4). 8.3.5 Cncer de intestino
La asociacin de un cncer de colon con el trasplante renal es mucho ms controvertida que en el caso de otros cnceres, aun cuando se ha comunicado un aumento del factor de riesgo en 2,6 diez aos despus del trasplante. Sin embargo, resulta difcil recomendar el mtodo ms adecuado de seguimiento y su frecuencia. Un anlisis de sangre en heces anual es aceptable y rentable, pero no se realiza de forma sistemtica en todo el mundo. Una colonoscopia cada 5 aos tambin resulta aceptable en ausencia de otros factores que supongan un riesgo elevado de cncer de colon, a pesar de la ausencia de datos sobre el cribado en esta poblacin. Un factor de riesgo es la reactivacin de las infecciones por CMV y VEB (28) (grado de comprobacin cientfica: 4). 8.3.6 Tumores uroteliales
La incidencia de tumores uroteliales es tres veces mayor que en la poblacin general (29). Estos tumores suelen ser neoplasias de clulas de transicin, aunque han aumentado las incidencias de adenocarcinoma de vejiga y adenoma nefrgeno. La citologa urinaria se efecta sistemticamente en los pacientes con microhematuria, nefropata por analgsicos o antecedentes de cncer urotelial, a pesar de su escasa sensibilidad del 30 %. Los receptores con hematuria macroscpica deben some terse a un estudio detallado de todo el sistema urinario, vejiga, urteres y riones.
1161
8.3.7
Tumores renales
El carcinoma renal suele aparecer en los propios riones del paciente, pero tambin puede surgir en el injerto. La prevalencia vara entre el 0,5 % y el 3,9 %, lo que es 10 a 100 veces mayor que en la pobla cin general (29). El principal factor de riesgo es la presencia de una nefropata crnica adquirida (NCA). Otros factores de riesgo son los antecedentes de CR, la enfermedad de Von Hippel Landau y (quiz) los riones poliqusticos. Los principales tipos histolgicos son CR y carcinoma tubulopapilar (30). Se recomienda una ecografa anual de los riones naturales del paciente y del injerto (28, 29) (grado de comprobacin cientfica: 4). Los tumores slidos renales deben tratarse mediante una nefrectoma retroperitoneoscpica o laparoscpica (grado de comprobacin cientfica: 4). 8.3.8 Radiografa de trax
Se recomienda una radiografa de trax anual para detectar un cncer de pulmn y anomalas car diotorcicas (28) (grado de comprobacin cientfica: 4). Recomendaciones El riesgo de cncer es varias veces mayor en los pacientes sometidos a trasplante que en la poblacin general y constituye la principal preocupacin del equipo mdico en el seguimiento a largo plazo de todos los receptores de rganos Ha de realizarse un cribado anual de cnceres de piel, sistema linftico y riones natu rales. En todos los dems rganos, el cribado debe ser el mismo que en la poblacin general GR = grado de recomendacin 8.4 Bibliografa GR B/C
B/C
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9. CRIBADO ANUAL
El riesgo de cncer y cardiopatas es varias veces mayor en los pacientes sometidos a trasplante que en la poblacin general (1, 2). El cncer es una causa de morbimortalidad importante en la pobla cin trasplantada (1). Las enfermedades cardiovasculares son la causa ms frecuente de muerte en los receptores de un aloinjerto renal (2, 3) (grado de comprobacin cientfica: 3). 9.1 Recomendaciones relativas al cribado anual
En relacin con el cribado anual de los receptores de un trasplante pueden ofrecerse las recomen daciones siguientes, entre ellas: Se recomienda encarecidamente un seguimiento postrasplante regular de por vida por parte de un especialista en trasplantes con experiencia y formacin, al menos cada 612 meses. Visitas de seguimiento ms frecuentes (por ejemplo, cada 48 semanas) en relacin con la fun cin renal y la inmunodepresin y sus efectos secundarios por parte de un mdico. El cribado anual debe incluir una exploracin dermatolgica, cribado de tumores (con explo racin ganglionar, prueba de sangre oculta en heces, radiografas de trax y exploracin gine colgica y urolgica), as como una ecografa abdominal (con ecografa del rin natural y del trasplantado). Durante la asistencia postrasplante tambin hay que prestar especial atencin a la proteinuria y la recidiva de la enfermedad original. La asistencia postrasplante debe centrarse en detectar cardiopatas y factores de riesgo car diovascular. Hay que efectuar una exploracin cardaca y obtener los antecedentes cardacos y, si procede, practicar ms pruebas diagnsticas para descartar la progresin de la cardiopata. La presin arterial, la glucemia y los lpidos en sangre han de determinarse a intervalos apropia dos, as como adoptar las medidas pertinentes para controlar estos factores de riesgo. El mdico tambin debe centrarse en la prevencin adecuada, la deteccin y el tratamiento de las enfermedades concomitantes (por ejemplo, enfermedad sea o anemia) y las infecciones.
1164
9.2
Bibliografa
1. Shirali AC, Bia MJ. Management of cardiovascular disease in renal transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2008 Mar;3(2):491504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18287250 2. Wong G, Chapman JR. Cancers after renal transplantation. Transplant Rev (Orlando) 2008 Apr;22(2): 1419. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18631867 3. Kasiske BL, Vasquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS, Roth D, Scandling JD, Singer GG. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. American Society of Transplanta tion. J Am Soc Nephrol 2000 Oct;11 Suppl 15:S186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11044969
10. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y EL PACIENTE

Recomendaciones La supervivencia del injerto despus de un trasplante renal no seleccionado debe ser, al menos, del 85 % al cabo de un ao y del 70 % al cabo de 5 aos (1, 2) (figura 1) La supervivencia del paciente despus de un trasplante renal no seleccionado debe ser, al menos, del 90 % al cabo de un ao y del 85 % al cabo de 5 aos (1, 2) (figura 2) GCC = grado de comprobacin cientfica; GR = grado de recomendacin.
Figura 1: Mejora de la supervivencia del injerto despus de un trasplante r enal durante los dos ltimos decenios
GCC 3
GR B
Ao de trasplante Trasplantes renales
% de supervivencia del injerto
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania.
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Figura 2: Mejora de la supervivencia del paciente despus de un trasplante renal durante los dos ltimos decenios
Ao de trasplante Trasplantes renales
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. Este resultado general despus de un trasplante renal depende de varios criterios que se comentan a continuacin. 10.1 Donantes fallecidos y vivos 10.1.1 Supervivencia del injerto
La supervivencia del injerto despus de un trasplante renal de donante vivo suele ser mayor que la obtenida despus de un trasplante renal de donante fallecido (figura 3). Una mejor seleccin de los donantes, la ausencia de muerte cerebral y un menor tiempo de isquemia fra son las explicaciones ms probables.
1166
Figura 3: Supervivencia del injerto despus de un trasplante renal de donante fallecido y vivo
Relacin Trasplantes renales 19972005
Vivo Cadver
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. Con un rin de donante vivo, la supervivencia media del injerto al cabo de un ao es del 97 % en caso de hermanos con HLA idntico y del 95 % en caso de donantes emparentados con un haplotipo idntico en comparacin con el 88 % con los riones de donante fallecido (figura 4). Con un rin de donante vivo, la supervivencia media del injerto al cabo de tres aos es del 95 % en caso de herma nos con HLA idntico y del 90 % en caso de donantes emparentados con un haplotipo idntico en comparacin con el 83 % con los riones de donante fallecido (figura 4).
Figura 4: Supervivencia del injerto despus de un trasplante renal de donante fallecido y vivo.
Relacin Primeros trasplantes renales 19972005
Hermano con HLA idntico Donante empa rentado con un haplotipo idntico Cadver
1167
Se han comunicado resultados excelentes del injerto con trasplantes de donante vivo no empa rentado, aun cuando las parejas donantereceptor presenten una compatibilidad HLA deficiente (3). Los datos del estudio CTS indican que los riones con una compatibilidad deficiente procedentes de donantes vivos no emparentados presentan resultados mucho mejores que los procedentes de donantes fallecidos. Sin embargo, esta diferencia casi desaparece en los donantes de entre 15 y 45 aos de edad (figura 5). Esto indica que un buen resultado en un trasplante de donante vivo no emparentado puede deberse principalmente a una seleccin ptima de los donantes y a la ausencia de muerte cerebral.
Figura 5: Supervivencia del injerto en caso de trasplante renal de donante fallecido y donante vivo no emparentado con una compatibilidad HLA deficiente
Donantes vivos no emparentados frente a donantes fallecidos 19972005 Incompatibilidades HLAA+B+DR Edad del donante 1545
56 incompatibilida des No emparentados 56 incompatibilida des Cadver
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. Los trasplantes de marido a mujer y de mujer a marido realizados entre 1991 y 2005 depararon unos resultados prcticamente idnticos con una supervivencia del injerto al cabo de 3 aos del 87 % (figura 6). Cuando la esposa receptora est embarazada, es posible que el resultado sea peor (3).
1168
Figura 6: Supervivencia del injerto en caso de trasplante renal de donante vivo no emparentado
Relacin de donantes vivos no emparentados Primeros trasplantes renales 19912005
Marido mujer Mujer marido Otros donantes vivos
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. 10.1.2 Supervivencia del paciente
En la actualidad, la supervivencia del paciente despus de un trasplante de rin de donante vivo ronda el 98 % al cabo de 1 ao y el 90 % al cabo de 5 aos. Estas cifras son mejores que la super vivencia del paciente despus de un trasplante renal de donante fallecido, con una supervivencia al cabo de 1 ao del 95 % y una supervivencia al cabo de 5 aos del 80 % (1, 2). 10.2 Edad del donante y el receptor 10.2.1 Edad del donante
La edad del donante tiene una influencia muy importante en el resultado del trasplante de rin en caso de trasplantes de donante fallecido. Conforme avanza la edad del donante (excepto en el trasplante peditrico), se produce un empeoramiento de la funcin inicial, la funcin a largo plazo y la supervivencia. La tasa de supervivencia del injerto al cabo de 3 aos con un trasplante de donante fallecido llega a ser un 20 % mayor en los donantes de 1830 aos que en los mayores de 70 aos (figura 7) (1, 2, 4).
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Figura 7: Efecto de la edad del donante sobre la supervivencia del injerto en caso de trasplante renal de donante fallecido
Edad del donante Primeros trasplantes renales de cadver 19972005
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. Aparte de en el trasplante de donante fallecido, parece que la edad del donante tan slo influye ligeramente en el resultado del injerto despus de un trasplante de donante vivo (4). La interpretacin ms probable de esta diferencia es que a los donantes vivos se les selecciona para la donacin de rganos en funcin de su estado de salud general, mientras que no se efecta esta seleccin en el caso de trasplantes de donante fallecido. Adems, es probable que el proceso de muerte cerebral, que se asocia a la liberacin de citocinas, quimiocinas, etc., contribuya tambin al menor xito de los injertos procedentes de donantes fallecidos de edad avanzada. 10.2.2 Edad del receptor
La edad del receptor influye de manera importante en el resultado del trasplante (5). La supervi vencia del injerto al cabo de 5 aos en los receptores de 1834 aos es del 72 % frente al 59 % en los mayores de 65 aos (2). No obstante, el trasplante de riones de donantes de edad avanzada a receptores de edad avanzada es viable con unas tasas de xito aceptables (6). La importancia de la compatibilidad HLA no est clara en este grupo de trasplante de anciano a anciano. 10.3 Compatibilidad HLA A pesar de las mejoras importantes de las tasas de xito del injerto en los ltimos aos (figura 1), no se ha modificado el efecto relativo de la compatibilidad HLA sobre el resultado del injerto. Entre 1995 y 2004, el riesgo relativo de prdida del injerto fue de 0,77 con 01 incompatibilidades HLAA+B+DR y de 1,17 con 56 incompatibilidades HLAA+B+DR. Estos valores de riesgo relativo fueron prcticamente idnticos a los de 0,76 y 1,16 calculados con 01 y 56 incompatibilidades, respectivamente, en los trasplantes realizados entre 1985 y 1994 (7, 8). Segn la UNOS, en los pacientes sometidos a trasplante entre 1997 y 2005, los receptores de ri ones de donante fallecido con ninguna incompatibilidad HLAA+B+DR mostraron una supervivencia del injerto al cabo de 5 aos un 11 % menor que los receptores de trasplantes renales con 6 incom patibilidades, lo cual es similar a los datos del estudio CTS (figura 8). Tambin de forma parecida a los datos incluidos en la base de datos CTS, los datos UNOS confirman que el resultado del injerto empeora progresivamente con cada incompatibilidad adicional (2). La compatibilidad HLA sigue sien
1170
do importante incluso con los inmunodepresores modernos como tacrolimus, MMF, rapamicina o anticuerpos contra el receptor de IL2 (figura 9). Todava es discutible si la compatibilidad HLADR influye ms en el resultado del injerto que la compatibilidad HLAA+B.
Figura 8: Efecto de la compatibilidad HLA sobre la supervivencia del injerto renal de donante fallecido
Incompatibilidades HLAA+B+DR Primeros trasplantes renales de cadver 19972005
Figura 9: Efecto de la compatibilidad HLA sobre la supervivencia del injerto renal bajo inmunodepresin moderna
CYANeoral / Tacrolimus / MMF / RAPA / antiIL2R Primeros trasplantes renales de cadver 19972005 Incompatibilidades HLAA+B+DR
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. CYA = ciclosporina A; MMF = micofenolato mofetilo; RAPA = rapamicina.
1171
10.4 Inmunodepresin Los datos del estudio CTS demuestran claramente las ventajas de la inmunodepresin a base de ciclosporina A. Las tasas de supervivencia del injerto son aproximadamente un 15 % superiores a las que se obtienen tras la inmunodepresin sin ciclosporina A (figura 10). Sin embargo, diferentes com binaciones de inmunodepresores modernos no parecen originar diferencias importantes en cuanto al resultado del injerto (figura 11).
Figura 10: Influencia de la inmunodepresin a base de ciclosporina A sobre la supervivencia del injerto renal en los receptores de un primer trasplante Inmunodepresin inicial (CYA) Primeros trasplantes renales de cadver 19972005 Sin FK, sin MMF
CYA+EST CYA exclusivamente CYA+AZA+EST CYA+AZA AZA+EST
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. FK = FK506; MMF = micofenolato mofetilo; CYA = ciclosporina A; AZA = azatioprina; EST = esteroides
Figura 11: Influencia de diferentes combinaciones de inmunodepresores sobre la supervivencia del injerto despus de un trasplante renal Inmunodepresin inicial Primeros trasplantes renales de cadver 19972005 % de supervivencia del injerto
FK + MMF FK + AZA CYA + MMF CYA + AZA
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. CYA = ciclosporina A; FK = FK506; AZA = azatioprina; MMF: micofenolato mofetilo.
1172
10.5 Nmero de trasplantes La supervivencia del injerto al cabo de 4 aos se reduce en un 5 % entre el primer y el segundo trasplante y entre el segundo y el tercer trasplante. La supervivencia del injerto al cabo de 4 aos con el primer trasplante de donante fallecido es del 80 % frente al 75 % con el segundo, el 70 % con el tercero y el 63 % con el cuarto o ms trasplante (figura 12). En el caso de donantes vivos, el em peoramiento de la funcin del injerto entre el primer y el segundo trasplante es menos pronunciado (aproximadamente del 2 %) (1).
Figura 12: Nmero de trasplantes y supervivencia del injerto renal Nmero de trasplante Trasplantes renales de cadver 19972005
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. 10.6 Tiempo de isquemia fra El xito del trasplante renal de donante vivo no emparentado indica que un tiempo breve de is quemia fra desempea una funcin importante en el trasplante renal. Sin embargo, segn los datos CTS, la supervivencia del injerto slo se ve influida ligeramente por tiempos de isquemia de hasta 24 horas (figura 13) y la compatibilidad HLA tiene un efecto importante sobre el resultado, incluso con un tiempo breve de conservacin isqumica (figura 14). En comparacin con otras soluciones de con servacin, la solucin de la Universidad de Wisconsin (UW) se asoci a un resultado significativamente mejor en el estudio CTS con una isquemia > 24 h (7).
1173
Figura 13: Efecto del tiempo de isquemia fra sobre la supervivencia del injerto en el trasplante renal de donante fallecido
Tiempo de isquemia fra Primeros trasplantes renales de cadver 19972005
Figura 14: Efecto dependiente de la compatibilidad HLA del tiempo de isquemia fra sobre la super vivencia del injerto en los trasplantes renales de donante fallecido realizados entre 1990 y 2005
Isquemia fra incompatibilidades HLAA+B+DR
Aos
Aos
Aos
Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. 10.7 Tiempo en dilisis Segn los datos del estudio CTS, el resultado del injerto es mejor cuando el paciente no ha recibido dilisis y disminuye con cada ao adicional de tratamiento con dilisis (figura 15). Estos resultados estn en consonancia con los datos procedentes de trabajos que subrayan la importancia del tras plante preventivo (9).
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Figura 15: Efecto del tiempo en dilisis sobre la supervivencia del injerto en el trasplante renal de donante fallecido
Tiempo en dilisis Primeros trasplantes renales de cadver 19972005
Ninguno 1 Ao 13 Aos 35 Aos > 5 Aos
Aos Reproducido del CTS Collaborative Transplant Study con la amable autorizacin del Prof. Dr. G. Opelz, Heidelberg, Alemania. 10.8 Bibliografa
1. CTS Collaborative Transplant Study. http://ctstransplant.org [accessed January 2010] 2. UNOS United Network for Organ Sharing. http://www.unos.org/ [accessed January 2010] 3. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med 1995 Aug;333(6):3336. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7609748 4. CTS Collaborative Transplant Study Newsletter 1:2005. http://www.ctstransplant.org/public/newsletters.shtml#2005 [accessed January 2010] 5. Morris J, Johnson RJ, Fuggle S, Belger MA, Briggs JD. Analysis of factors that affect outcome of primary cadave ric renal transplantation in the UK. Lancet 1999 Oct;354(9185):114752. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10513707 6. Cohen B, Smits JM, Haase B, Persijn G, Vanrenterghem Y, Frei U. Expanding the donor pool to increase renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005 Jan;20(1):3441. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15522904 7. Opelz G, Dhler B. Multicenter analysis of kidney preservation. Transplantation 2007 Feb;83(3): 24753. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17297393 8. Opelz G, Dhler B. Effect of human leukocyte antigen compatibility on kidney graft survival: comparative analysis of two decades. Transplantation 2007 Jul;84(2):13743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17667803 9. MaierKriesche HU, Schold JD. The impact of pretransplant dialysis on outcomes in renal transplantation. Semin Dial 2005 NovDec;18(6):499504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16398713
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11. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO

Es posible que esta lista no incluya las abreviaturas conocidas con mayor frecuencia ABO ACD AGH AM AMF AntiMBG ARC AT AZA CCD CMV CR CsAME CTS CYA DSLC DTT DVNE EAU EC ECA EDCL EDHEP EDTA ELISA ELPT EST ET FAV FG FI GAL, GATG GCC GR GSFS sistema de grupos sanguneos constituido por los grupos A, AB, B y O cidocitratodextrosa antiglobulina humana incompatibilidad aceptable cido micofenlico antimembrana basal glomerular anticuerpos reactivos del conjunto atrofia tubular azatioprina anlisis de citotoxicidad dependiente del complemento citomegalovirus carcinoma renal ciclosporina A en microemulsin Collaborative Transplant Study ciclosporina A donante sin latido cardaco (prueba de) ditiotreitol donante vivo no emparentado Asociacin Europea de Urologa (European Association of Urology) (solucin) EuroCollins enzima convertidora de la angiotensina enfermedad por depsito de cadenas ligeras European Donor Hospital Education Program cido etilenodiaminotetraactico enzimoinmunoanlisis de adsorcin enfermedad linfoproliferativa postrasplante esteroides Eurotransplant fstula arteriovenosa filtracin glomerular fibrosis intersticial globulina antilinfoctica grado de comprobacin cientfica grado de recomendacin glomerulosclerosis focal y segmentaria
1176
HbA1C HbcAb HbsAg HCA hCG HLA HTK ICN IGIV IL2 IMC IMPDH LEOC MFSRE MMF NADV NLDV NQA NT OKT3 OMS PBS PRAD PSA RAPA RCA RCrA RHA RHuA RM ST TB TC TMR TR UNOS/OPT UW
hemoglobina glucosilada anticuerpos contra el antgeno nuclear del virus de la hepatitis B antgeno de superficie del virus de la hepatitis B antgeno leucocitario humano gonadotropina corinica humana antgeno leucocitario humano, antgeno de histocompatibilidad histidinatriptfanocetoglutaratos inhibidores de la calcineurina inmunoglobulina intravenosa interleucina2 ndice de masa corporal (inhibidores de la) monofosfato de inosina deshidrogenasa litotricia extracorprea mediante ondas de choque micofenolato sdico con recubrimiento entrico micofenolato mofetilo nefrectoma abierta de donante vivo nefrectoma laparoscpica de donante vivo nefropata qustica adquirida nefropata terminal anticuerpo monoclonal antiCD3 Organizacin Mundial de la Salud sacarosa tamponada con fosfato poliquistosis renal autosmica dominante antgeno prosttico especfico rapamicina rechazo celular agudo rechazo crnico del aloinjerto rechazo hiperagudo rechazo humoral agudo resonancia magntica Scandia Transplant tuberculosis tomografa computarizada tomografa por resonancia magntica tacto rectal United Network for Organ Sharing/The Organ Procurement and Transplantation Network (solucin de la) Universidad de Wisconsin
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VATER VEB VHB VHC VHD VHE VIH
vrtebras, ano, trquea, esfago y renal virus de EpsteinBarr virus de la hepatitis B virus de la hepatitis C virus de la hepatitis D virus de la hepatitis E virus de la inmunodeficiencia humana
Conflictos de intereses Todos los miembros del grupo responsable de la redaccin de la gua clnica sobre el trasplante renal han declarado todas las relaciones que tienen y que podran percibirse como posible fuente de conflictos de intereses. Esta informacin est archivada en la base de datos de la oficina central de la Asociacin Europea de Urologa. Este documento de gua clnica se elabor con el apoyo econmico de la Asociacin Europea de Urologa. No participaron fuentes externas de financiacin y apoyo. La EAU es una organizacin sin nimo de lucro y la financiacin se limita a asistencia administrativa y gastos de desplazamiento y reunin. No se han facilitado honorarios ni otros tipos de reembolso.
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Tabla 2: Grado de recomendacin

*Modificado de Sackett y cols. (1) 1.1 Bibliografa

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Trasplante de rganos de donante fallecido

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Polticas para aumentar la oferta y el uso de donantes fallecidos

Tabla 3: Tasas de trasplantes renales en 2007 (1)

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Legislacin sobre renuncia

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Polticas para potenciar la donacin en vida

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Tabla 5: Nefrectoma laparoscpica de donante vivo: ventajas e inconvenientes

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Donantes con incompatibilidad ABO

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Seleccin de donantes renales y criterios de rechazo Introduccin

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Uno o dos injertos por receptor

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Tcnica de explante Tcnica de extraccin de rganos de donantes fallecidos

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Tabla 9: Consideraciones importantes sobre la extraccin renal

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Tabla 11: Criterios de exclusin de donantes vivos

Mtodo Transperitoneal clsico Extraperitoneal sub o supracostal Lumbar dorsal Laparoscpico

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Preparacin del paciente

Posicin del paciente en la mesa quirrgica

Abordaje laparoscpico transperitoneal

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Conservacin del rgano Soluciones de conservacin renal

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Tratamiento antes del trasplante Aparato genitourinario anormal

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Tabla 15: Indicaciones de la nefrectoma antes del trasplante

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Criterios de seleccin y rechazo Contraindicaciones Neoplasia maligna

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