BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN PERMAINAN/SUKAN : : NEGERI DAERAH JANTINA JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak Tingkatan / Tahun : No. Daftar Sekolah :

: : : :
: : :

R01 R01

LELAKI

KUMPULAN UMUR: KUMPULAN UMUR: 12 TKB

Sediakan 2 keping gambar uKuran pasport,

No. Telefon (Rumah): Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : Angka Giliran UPSR : _____________________

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) :____________________ No. Telefon bimbit : ____________________ Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan KUALA SELANGOR/SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undangundang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Tarikh : 02.04.2012

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Cop Rasmi: