DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULATADO

INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACION DE ANALGÉSICOS (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.  Se le administra al paciente analgésico prescrito por el médico según dosis y vía.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

 Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo térmico s/a quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x’, R: 30 x’, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: “siento mucho dolor” que lo clasifica en la escala del 0 al 10.

La persona: La Sra. R.A manifiesta disminución de la intensidad del dolor en el área quemada progresivamente hasta desaparecer, al término del turno 

disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.

restablece su Pulso: 60 – 80 x´ P.A= 100/60 mmHg, R= 12 – 16 x´ al cabo de 6 horas. Presenta expresión facial relajada, después del alivio del dolor.

 La administración del analgésico ayudara a la persona a aliviar el máximo alivio del dolor.

 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada intervención.

 Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.

MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.  Controlar los signos vitales permite controlar la evolución del paciente.  Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia.  Observar en la persona expresiones no verbales de dolor. . Recupera la integridad cutánea del tórax y abdomen al término de 2 meses.  Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos según protocolo de la institución.

el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos.  Al proporcionar información del dolor a la persona se sentirá en confianza. permitiendo así la colaboración de la misma en el tratamiento.  Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor.  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos) . nos permitirá facilitar el programa global del tratamiento del dolor. disminuirá su ansiedad y lograra una sensación de relajación. Proporcionar información acerca del dolor tales como la causa.

durante las actividades dolorosas. influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas técnicas de adaptación socioculturales  Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor. visualización. . musicoterapia. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación. después y. antes que aparezca o aumente el dolor. es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberación de endorfinas y potenciar el efecto terapéutico de los medicamentos para el alivio del dolor. distracción y masajes) antes.  El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor.  Al enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. si es posible.

 Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposición de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.  Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y síntomas de efectos indeseados.  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración constante de la experiencia dolorosa. realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor. .

 El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las técnicas de relajación.  Crear un ambiente tranquilo. .TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor. sin interrupciones. en lugar de las sensaciones de dolor. tensión muscular o ansiedad. con luces tenues y una temperatura confortable. si es posible.

 Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente como(respiraciones profundas . masajes )  El enseñar técnicas de relajación permite el sueño y la sedación para un mayor alivio del dolor.  Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecución de las técnicas de relajación. Evaluar la disposición y la capacidad de la persona para participar de las terapias así como las preferencias y experiencias anteriores.  El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajación confortable en el alivio del dolor.  El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupación por parte del profesional de enfermería y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento. .

ტ Pº A = 130/85 mm Hg . VALORACIÓN 1.ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. rítmico.I.. +3 ტ Respiración = 30 x’. ტ Pulso = 110 x’. superficial. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. irregular.1. EVITACION DEL DOLOR ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas.

ტ Refiere “siento mucho dolor” .VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.  Respuestas autónomas: ტ Pulso = 110 x’. ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial.. . ტ Cambios en la respiración. rítmico. forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. ტ Mascara facial. FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA NANDA ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. irregular.que ტ Informe verbal e informe codificado.1. ტ Respiración = 30 x’. superficial. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos.2. +3 ტ Cambios en el pulso. ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas.

por último se transmiten las señales entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del dolor. pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere malestar. altamente subjetiva e individual. los cuales se excitan por estímulos mecánicos. bradicininas. El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto.) que sensibilizan a los nociceptores. durante esta fase los estímulos nocivos. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de nociceptores. después se transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo. es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. la última fase es la modulación. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema nervioso. En el caso de la señora R. manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. dolor. que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El ser humano es un ser homeostático. para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos). térmicos o químicos. frio y presión. dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor. etc. La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano. refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10. y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema. donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula. y se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de la médula espinal. calor. va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal. la transmisión. histaminas. desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas. . La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la transducción.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor.

mayores que las vesículas. tercer y cuarto grado. Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras internas. al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas. Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen. a causa de quemaduras. El líquido del cual está formada proviene generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por quemadura). de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis. segundo. . Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel. y dañan la segunda. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la señora R. los cuales tienen aumentada su permeabilidad. que claramente se observa en la persona. pero que puede ser ocasionalmente de pus. que se producen por el contacto con llamas.El dolor percibido por la señora de intensidad 8. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel. según la escala de valoración numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como “dolor muy intenso”. debido a la alteración de la integridad cutánea.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”. dolor y ampollas (Flictenas). Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer. la dermis. líquidos calientes. La persona experimenta dolor en la región anterior del tórax y abdomen. de contenido seroso o hemorrágico. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea. presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas.

Puede haber aumento de la presión sanguínea.permitiendo la salida del plasma. donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral. formándose una cavidad. . El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional. +3. superficial y una P. dilatación de las pupilas e intensificación de la frecuencia respiratoria. La NANDA lo define como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y recuperación.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’. al acumularse el líquido.5-1 cm de diámetro. R: 30x’. lo que tarde el periodo de recuperación. Por lo que en la señora R. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. Este dolor provocado. la cual recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor. irregular. pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica. dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en respuesta.A: 130/85 mmHg. se van separando las capas de la piel. Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. debido al accidente que ha sufrido. clasificado según su duración. es estimulado el sistema nervioso simpático. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona. y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral. rítmico. provocando un Incremento de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. Durante el proceso dolor. es un dolor agudo. y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes. liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A delta hacia la médula espinal. el cual emite respuestas como: aumento del pulso. ya que solo durará. Suelen tener forma circular y alrededor de 0. de la frecuencia cardiaca y elevación de la presion arterial.

transtornos del sueño. superficial. podría presentarse déficit de líquidos.A: 130/85 mmHg. P.A presenta: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10. Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea. aumentando las pérdidas de agua insensible por la piel. Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R. irregular. De lo contrario.R. alteración de la situación emocional: desesperanza.Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos. riesgos de sufrir shock neurógeno. estrés.: 30x’. ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum. . Así también transtornos en la movilidad. ansiedad. llanto. +3. pulso: 110x’. F. arruga la frente y muerde los labios.

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