DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULATADO

INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACION DE ANALGÉSICOS (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.  Se le administra al paciente analgésico prescrito por el médico según dosis y vía.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

 Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo térmico s/a quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x’, R: 30 x’, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: “siento mucho dolor” que lo clasifica en la escala del 0 al 10.

La persona: La Sra. R.A manifiesta disminución de la intensidad del dolor en el área quemada progresivamente hasta desaparecer, al término del turno 

disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.

restablece su Pulso: 60 – 80 x´ P.A= 100/60 mmHg, R= 12 – 16 x´ al cabo de 6 horas. Presenta expresión facial relajada, después del alivio del dolor.

 La administración del analgésico ayudara a la persona a aliviar el máximo alivio del dolor.

 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada intervención.

 Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.

 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos según protocolo de la institución. Recupera la integridad cutánea del tórax y abdomen al término de 2 meses.  Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia.  Controlar los signos vitales permite controlar la evolución del paciente. . MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.  Observar en la persona expresiones no verbales de dolor.

 Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor. permitiendo así la colaboración de la misma en el tratamiento. nos permitirá facilitar el programa global del tratamiento del dolor.  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos) . el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos. Proporcionar información acerca del dolor tales como la causa. disminuirá su ansiedad y lograra una sensación de relajación.  Al proporcionar información del dolor a la persona se sentirá en confianza.

es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberación de endorfinas y potenciar el efecto terapéutico de los medicamentos para el alivio del dolor. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación. influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas técnicas de adaptación socioculturales  Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor.  El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor. antes que aparezca o aumente el dolor.  Al enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. distracción y masajes) antes. durante las actividades dolorosas. . musicoterapia. después y. visualización. si es posible.

 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración constante de la experiencia dolorosa. .  Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y síntomas de efectos indeseados. realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor.  Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposición de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

 El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las técnicas de relajación. si es posible. en lugar de las sensaciones de dolor. sin interrupciones. . con luces tenues y una temperatura confortable.TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor. tensión muscular o ansiedad.  Crear un ambiente tranquilo.

 El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupación por parte del profesional de enfermería y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento.  Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecución de las técnicas de relajación.  Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente como(respiraciones profundas . . Evaluar la disposición y la capacidad de la persona para participar de las terapias así como las preferencias y experiencias anteriores. masajes )  El enseñar técnicas de relajación permite el sueño y la sedación para un mayor alivio del dolor.  El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajación confortable en el alivio del dolor.

VALORACIÓN 1. ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. superficial. ტ Pº A = 130/85 mm Hg . ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios..1. EVITACION DEL DOLOR ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo.ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. rítmico.I. +3 ტ Respiración = 30 x’. ტ Pulso = 110 x’. irregular.

. . ტ Cambios en la respiración.2. irregular. FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA NANDA ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial.que ტ Informe verbal e informe codificado.  Respuestas autónomas: ტ Pulso = 110 x’.1. ტ Mascara facial. superficial.VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. rítmico. +3 ტ Cambios en el pulso. ტ Respiración = 30 x’. ტ Refiere “siento mucho dolor” . forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos.

la última fase es la modulación. es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula. desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El ser humano es un ser homeostático. bradicininas. la transmisión. En el caso de la señora R. dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor. histaminas. pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere malestar. y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema. El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto. La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la transducción. térmicos o químicos. durante esta fase los estímulos nocivos. refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor. después se transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo. y se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de la médula espinal. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema nervioso. para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos). . por último se transmiten las señales entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del dolor. altamente subjetiva e individual. va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal. que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor. dolor. calor.) que sensibilizan a los nociceptores. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de nociceptores. los cuales se excitan por estímulos mecánicos. frio y presión. etc. manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano.

. que claramente se observa en la persona. Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”. de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana. que se producen por el contacto con llamas. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la señora R. la dermis. dolor y ampollas (Flictenas). a causa de quemaduras. según la escala de valoración numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como “dolor muy intenso”. segundo. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea. Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas. Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas. al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. mayores que las vesículas. superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer. y dañan la segunda. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. los cuales tienen aumentada su permeabilidad. líquidos calientes. La persona experimenta dolor en la región anterior del tórax y abdomen. debido a la alteración de la integridad cutánea.El dolor percibido por la señora de intensidad 8. El líquido del cual está formada proviene generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por quemadura). Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel. pero que puede ser ocasionalmente de pus. tercer y cuarto grado. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel. de contenido seroso o hemorrágico. protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras internas. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis.

Puede haber aumento de la presión sanguínea. Durante el proceso dolor. El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y recuperación. rítmico. pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica. ya que solo durará. de la frecuencia cardiaca y elevación de la presion arterial. dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida. se van separando las capas de la piel. provocando un Incremento de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. R: 30x’. Por lo que en la señora R. es un dolor agudo. +3. La NANDA lo define como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. dilatación de las pupilas e intensificación de la frecuencia respiratoria. El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional. Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. debido al accidente que ha sufrido. donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral. y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes. superficial y una P. Este dolor provocado. Suelen tener forma circular y alrededor de 0. . es estimulado el sistema nervioso simpático. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en respuesta. y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral. al acumularse el líquido. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona. el cual emite respuestas como: aumento del pulso. clasificado según su duración.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’. la cual recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. formándose una cavidad.5-1 cm de diámetro.A: 130/85 mmHg. lo que tarde el periodo de recuperación.permitiendo la salida del plasma. irregular. liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A delta hacia la médula espinal.

: 30x’. F.R. transtornos del sueño. arruga la frente y muerde los labios. riesgos de sufrir shock neurógeno. Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea. podría presentarse déficit de líquidos. Así también transtornos en la movilidad. aumentando las pérdidas de agua insensible por la piel. irregular. Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R.A presenta: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10. +3. estrés. ansiedad. alteración de la situación emocional: desesperanza. .Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos.A: 130/85 mmHg. pulso: 110x’. llanto. superficial. De lo contrario. ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum. P.

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