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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULATADO

INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERA


ADMINISTRACION DE ANALGSICOS (2210) Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor. Se le administra al paciente analgsico prescrito por el mdico segn dosis y va.

FUNDAMENTO CIENTFICO

Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo trmico s/a quemaduras de II grado en trax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x, R: 30 x, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: siento mucho dolor que lo clasifica en la escala del 0 al 10.

La persona: La Sra. R.A manifiesta disminucin de la intensidad del dolor en el rea quemada progresivamente hasta desaparecer, al trmino del turno

disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.

restablece su Pulso: 60 80 x P.A= 100/60 mmHg, R= 12 16 x al cabo de 6 horas. Presenta expresin facial relajada, despus del alivio del dolor.

La administracin del analgsico ayudara a la persona a aliviar el mximo alivio del dolor.

Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada intervencin.

Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.

Recupera la integridad cutnea del trax y abdomen al trmino de 2 meses.

Observar en la persona expresiones no verbales de dolor.

Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia.

Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos segn protocolo de la institucin.

Controlar los signos vitales permite controlar la evolucin del paciente.

MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Proporcionar informacin acerca del dolor tales como la causa, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos.

Al proporcionar informacin del dolor a la persona se sentir en confianza, disminuir su ansiedad y lograra una sensacin de relajacin, permitiendo as la colaboracin de la misma en el tratamiento. Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor, nos permitir facilitar el programa global del tratamiento del dolor.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos)

Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (relajacin, visualizacin, musicoterapia, distraccin y masajes) antes, despus y, si es posible, durante las actividades dolorosas, antes que aparezca o aumente el dolor.

Al ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas, es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberacin de endorfinas y potenciar el efecto teraputico de los medicamentos para el alivio del dolor. El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor, influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas tcnicas de adaptacin socioculturales

Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposicin de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor. Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y sntomas de efectos indeseados, realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor.

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin constante de la experiencia dolorosa.

TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de tcnicas para favorecer e inducir la relajacin con objeto de disminuir los signos y sntomas indeseables como dolor, tensin muscular o ansiedad.

Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces tenues y una temperatura confortable, si es posible.

El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las tcnicas de relajacin, en lugar de las sensaciones de dolor.

Evaluar la disposicin y la capacidad de la persona para participar de las terapias as como las preferencias y experiencias anteriores.

El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajacin confortable en el alivio del dolor.

Mostrar y practicar tcnicas de relajacin con el paciente como(respiraciones profundas , masajes )

El ensear tcnicas de relajacin permite el sueo y la sedacin para un mayor alivio del dolor. El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupacin por parte del profesional de enfermera y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento.

Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecucin de las tcnicas de relajacin.

I.

VALORACIN

1.1.- ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS:

NECESIDAD

DATOS SIGNIFICATIVOS

Presenta quemaduras de II grado en el trax anterior y abdomen. Llorando refiere:hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo sta cay sobre su cuerpo. EVITACION DEL DOLOR Piel de aspecto rosado y con ampollas. Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. Refiere siento mucho dolor que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. Pulso = 110 x, rtmico, +3 Respiracin = 30 x, irregular, superficial. P A = 130/85 mm Hg

1.2.- VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS

Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.

Mascara facial.

Refiere siento mucho dolor ,que Informe verbal e informe codificado. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. Respuestas autnomas: Pulso = 110 x, rtmico, +3 Cambios en el pulso. Respiracin = 30 x, irregular, Cambios en la respiracin. superficial. P A = 130/85 mm Hg Cambios de la presin arterial.

FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA

FACTOR RELACIONADO SEGN LA NANDA

Presenta quemaduras de II grado en el trax anterior y abdomen. Llorando refiere:hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en Agentes lesivos fsicos. forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo sta cay sobre su cuerpo. Piel de aspecto rosado y con ampollas.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS El ser humano es un ser homeosttico, donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula, pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de proteccin ante cualquier lesin que le genere malestar, es por ello que la necesidad de evitacin de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. La necesidad de evitacin de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano, altamente subjetiva e individual, y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interaccin entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisin e interpretacin de estmulos por el sistema nervioso.

El sistema nervioso perifrico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesin tisular y evocar la sensacin de contacto, calor, dolor, frio y presin. Los receptores que transmiten la sensacin de dolor reciben el nombre de nociceptores, los cuales se excitan por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. La percepcin del dolor o nocicepcin desarrolla cuatro procesos que son la transduccin, durante esta fase los estmulos nocivos, desencadenan la liberacin de mediadores bioqumicos (prostaglandinas, bradicininas, histaminas, etc.) que sensibilizan a los nociceptores; la transmisin, va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio perifrico a la mdula espinal, despus se transmite de la mdula espinal y se da el ascenso a travs de los haces espinotalmicos al tronco enceflico y al tlamo; por ltimo se transmiten las seales entre el tlamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepcin del dolor; dando paso al tercer proceso: la percepcin del dolor, que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor; la ltima fase es la modulacin, y se produce cuando las neuronas del tronco enceflico envan seales hacia el asta posterior de la mdula espinal, para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos). En el caso de la seora R.A se ve afectada la necesidad de evitacin del dolor, refiriendo:siento mucho dolor que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10, manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.

El dolor percibido por la seora de intensidad 8, segn la escala de valoracin numrica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como dolor muy intenso. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la seora R.A que refiere:al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cay sobre mi cuerpo.

La piel es el rgano ms grande del cuerpo humano y acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras internas, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno. La persona experimenta dolor en la regin anterior del trax y abdomen, debido a la alteracin de la integridad cutnea, a causa de quemaduras.

Una quemadura es un tipo de lesin en la piel causada por diversos factores. Un tipo de quemaduras son las quemaduras trmicas, que se producen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer, segundo, tercer y cuarto grado. Segn el diagnostico mdico la seora presenta quemaduras de II grado en trax anterior y abdomen. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel, y daan la segunda, la dermis. A estas se las puede llamar como drmica o flictena. Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel, dolor y ampollas (Flictenas), que claramente se observa en la persona, presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis, mayores que las vesculas, de contenido seroso o hemorrgico, pero que puede ser ocasionalmente de pus. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis, de la capa crnea o precornea o de la capa malpighiana. El lquido del cual est formada proviene generalmente de los vasos sanguneos daados en la lesin (en este caso por quemadura), los cuales tienen aumentada su permeabilidad,

permitiendo la salida del plasma, y a veces hemates hasta los tejidos adyacentes; al acumularse el lquido, se van separando las capas de la piel, formndose una cavidad. Suelen tener forma circular y alrededor de 0.5-1 cm de dimetro. Este dolor provocado, clasificado segn su duracin, es un dolor agudo, ya que solo durar, lo que tarde el periodo de recuperacin. La NANDA lo define como: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. La trasmisin de los impulsos se da a travs de las fibras de tipo A en respuesta, liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conduccin rpida A delta hacia la mdula espinal, y hacen sinapsis en las lminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tlamo lateral, donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral, provocando un Incremento de secrecin de las glndulas sudorparas y de la tensin muscular. Puede haber aumento de la presin sangunea, dilatacin de las pupilas e intensificacin de la frecuencia respiratoria; pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica, la cual recibe una informacin ms exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor. Durante el proceso dolor, es estimulado el sistema nervioso simptico; el cual emite respuestas como: aumento del pulso, de la frecuencia cardiaca y elevacin de la presion arterial. Por lo que en la seora R.A se evidencia: una pulsacin aumentada de 110x, rtmico. +3; R: 30x, irregular, superficial y una P.A: 130/85 mmHg. As mismo la seora llorando refiere Dios mo porque me has abandonado. El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional, debido al accidente que ha sufrido. El dolor representa un peligro tanto fisiolgico como psicolgico para la salud y recuperacin. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona, dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida.

Es por esto que el dolor requiere de atencin y tratamiento inmediatos. De lo contrario, podra presentarse dficit de lquidos, ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum, aumentando las prdidas de agua insensible por la piel. Riesgo a infecciones por la alteracin de la integridad cutnea, riesgos de sufrir shock neurgeno. As tambin transtornos en la movilidad, transtornos del sueo, alteracin de la situacin emocional: desesperanza, estrs, ansiedad.

Por lo que despus de hacer este anlisis se concluye que la seora R.A presenta:

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos trmicos s/a quemaduras de segundo grado en trax anterior y abdomen m/p refiere siento mucho dolor y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10, arruga la frente y muerde los labios, llanto, pulso: 110x, +3, F.R.: 30x, irregular, superficial, P.A: 130/85 mmHg.