DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULATADO

INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACION DE ANALGÉSICOS (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.  Se le administra al paciente analgésico prescrito por el médico según dosis y vía.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

 Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo térmico s/a quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x’, R: 30 x’, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: “siento mucho dolor” que lo clasifica en la escala del 0 al 10.

La persona: La Sra. R.A manifiesta disminución de la intensidad del dolor en el área quemada progresivamente hasta desaparecer, al término del turno 

disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.

restablece su Pulso: 60 – 80 x´ P.A= 100/60 mmHg, R= 12 – 16 x´ al cabo de 6 horas. Presenta expresión facial relajada, después del alivio del dolor.

 La administración del analgésico ayudara a la persona a aliviar el máximo alivio del dolor.

 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada intervención.

 Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.

 Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia.  Controlar los signos vitales permite controlar la evolución del paciente. Recupera la integridad cutánea del tórax y abdomen al término de 2 meses.  Observar en la persona expresiones no verbales de dolor. . MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.  Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos según protocolo de la institución.

 Proporcionar información acerca del dolor tales como la causa. permitiendo así la colaboración de la misma en el tratamiento.  Al proporcionar información del dolor a la persona se sentirá en confianza.  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos) . el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos. disminuirá su ansiedad y lograra una sensación de relajación.  Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor. nos permitirá facilitar el programa global del tratamiento del dolor.

 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación. es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberación de endorfinas y potenciar el efecto terapéutico de los medicamentos para el alivio del dolor. durante las actividades dolorosas. influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas técnicas de adaptación socioculturales  Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor. distracción y masajes) antes. después y. si es posible.  El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor. antes que aparezca o aumente el dolor. . musicoterapia.  Al enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. visualización.

 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración constante de la experiencia dolorosa.  Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposición de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor. .  Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y síntomas de efectos indeseados. realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor.

si es posible.TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor. .  El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las técnicas de relajación. con luces tenues y una temperatura confortable. sin interrupciones.  Crear un ambiente tranquilo. tensión muscular o ansiedad. en lugar de las sensaciones de dolor.

. masajes )  El enseñar técnicas de relajación permite el sueño y la sedación para un mayor alivio del dolor. Evaluar la disposición y la capacidad de la persona para participar de las terapias así como las preferencias y experiencias anteriores.  Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecución de las técnicas de relajación.  El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupación por parte del profesional de enfermería y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento.  El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajación confortable en el alivio del dolor.  Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente como(respiraciones profundas .

ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. VALORACIÓN 1. irregular.I.. +3 ტ Respiración = 30 x’. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo.1. ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. rítmico. ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. ტ Pulso = 110 x’. superficial. ტ Pº A = 130/85 mm Hg . EVITACION DEL DOLOR ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas.

superficial. ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. ტ Mascara facial. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos. ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. rítmico.. forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo.2. irregular.  Respuestas autónomas: ტ Pulso = 110 x’. ტ Respiración = 30 x’.1. . +3 ტ Cambios en el pulso. FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA NANDA ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. ტ Cambios en la respiración.que ტ Informe verbal e informe codificado.VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. ტ Refiere “siento mucho dolor” .

y se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de la médula espinal. La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la transducción. la transmisión. etc. calor.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor. donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula. El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema nervioso. dolor. La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano. bradicininas. refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10. En el caso de la señora R. manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.) que sensibilizan a los nociceptores. y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema. después se transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo. para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos). frio y presión. desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de nociceptores. histaminas. por último se transmiten las señales entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del dolor. los cuales se excitan por estímulos mecánicos. que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor. durante esta fase los estímulos nocivos. va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal. altamente subjetiva e individual. dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor. . la última fase es la modulación. es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. térmicos o químicos. pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere malestar.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El ser humano es un ser homeostático.

superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”. a causa de quemaduras. Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas. presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la señora R. de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana. la dermis. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis. pero que puede ser ocasionalmente de pus. Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea. .El dolor percibido por la señora de intensidad 8. protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras internas. Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen. los cuales tienen aumentada su permeabilidad. según la escala de valoración numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como “dolor muy intenso”. de contenido seroso o hemorrágico. El líquido del cual está formada proviene generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por quemadura). y dañan la segunda. debido a la alteración de la integridad cutánea. segundo. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel. mayores que las vesículas. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis. La persona experimenta dolor en la región anterior del tórax y abdomen. líquidos calientes. que se producen por el contacto con llamas. al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. que claramente se observa en la persona. tercer y cuarto grado. dolor y ampollas (Flictenas).

permitiendo la salida del plasma. de la frecuencia cardiaca y elevación de la presion arterial. provocando un Incremento de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. R: 30x’. Durante el proceso dolor. es un dolor agudo.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’. y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral.A: 130/85 mmHg. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona.5-1 cm de diámetro. Suelen tener forma circular y alrededor de 0. . Por lo que en la señora R. El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y recuperación. Este dolor provocado. Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. debido al accidente que ha sufrido. pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica. dilatación de las pupilas e intensificación de la frecuencia respiratoria. El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional. dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida. liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A delta hacia la médula espinal. es estimulado el sistema nervioso simpático. +3. Puede haber aumento de la presión sanguínea. se van separando las capas de la piel. La NANDA lo define como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. irregular. ya que solo durará. el cual emite respuestas como: aumento del pulso. donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral. al acumularse el líquido. lo que tarde el periodo de recuperación. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en respuesta. superficial y una P. la cual recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor. y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes. formándose una cavidad. clasificado según su duración. rítmico.

aumentando las pérdidas de agua insensible por la piel. De lo contrario. Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R. +3.A presenta: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10. arruga la frente y muerde los labios. pulso: 110x’. Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea. riesgos de sufrir shock neurógeno. P. superficial. llanto. ansiedad. irregular.A: 130/85 mmHg. podría presentarse déficit de líquidos. F.R.Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos. transtornos del sueño. . alteración de la situación emocional: desesperanza.: 30x’. Así también transtornos en la movilidad. ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum. estrés.

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