DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULATADO

INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACION DE ANALGÉSICOS (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.  Se le administra al paciente analgésico prescrito por el médico según dosis y vía.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

 Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo térmico s/a quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x’, R: 30 x’, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: “siento mucho dolor” que lo clasifica en la escala del 0 al 10.

La persona: La Sra. R.A manifiesta disminución de la intensidad del dolor en el área quemada progresivamente hasta desaparecer, al término del turno 

disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.

restablece su Pulso: 60 – 80 x´ P.A= 100/60 mmHg, R= 12 – 16 x´ al cabo de 6 horas. Presenta expresión facial relajada, después del alivio del dolor.

 La administración del analgésico ayudara a la persona a aliviar el máximo alivio del dolor.

 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada intervención.

 Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.

 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos según protocolo de la institución.  Observar en la persona expresiones no verbales de dolor.  Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia.  Controlar los signos vitales permite controlar la evolución del paciente. . MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Recupera la integridad cutánea del tórax y abdomen al término de 2 meses.

 Al proporcionar información del dolor a la persona se sentirá en confianza. Proporcionar información acerca del dolor tales como la causa. nos permitirá facilitar el programa global del tratamiento del dolor. permitiendo así la colaboración de la misma en el tratamiento.  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos) .  Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor. disminuirá su ansiedad y lograra una sensación de relajación. el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos.

 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación. si es posible. distracción y masajes) antes. musicoterapia. durante las actividades dolorosas. después y. antes que aparezca o aumente el dolor. visualización.  Al enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. . es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberación de endorfinas y potenciar el efecto terapéutico de los medicamentos para el alivio del dolor. influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas técnicas de adaptación socioculturales  Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor.  El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor.

 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.  Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposición de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor.  Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y síntomas de efectos indeseados. .  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración constante de la experiencia dolorosa. realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor.

tensión muscular o ansiedad. en lugar de las sensaciones de dolor. . sin interrupciones.TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor.  Crear un ambiente tranquilo.  El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las técnicas de relajación. si es posible. con luces tenues y una temperatura confortable.

.  El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupación por parte del profesional de enfermería y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento.  Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente como(respiraciones profundas . Evaluar la disposición y la capacidad de la persona para participar de las terapias así como las preferencias y experiencias anteriores. masajes )  El enseñar técnicas de relajación permite el sueño y la sedación para un mayor alivio del dolor.  Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecución de las técnicas de relajación.  El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajación confortable en el alivio del dolor.

VALORACIÓN 1. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. superficial. ტ Pulso = 110 x’.I. +3 ტ Respiración = 30 x’. ტ Pº A = 130/85 mm Hg . EVITACION DEL DOLOR ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. rítmico. irregular. ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen.1..

ტ Refiere “siento mucho dolor” .1. ტ Respiración = 30 x’. ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. ტ Mascara facial. superficial. irregular.que ტ Informe verbal e informe codificado. ტ Cambios en la respiración.VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. rítmico. FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA NANDA ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. . ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial.  Respuestas autónomas: ტ Pulso = 110 x’. forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo..2. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos. +3 ტ Cambios en el pulso. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10.

donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula. dolor. manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor. pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere malestar. frio y presión. La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la transducción. En el caso de la señora R. refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10. histaminas. El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto. durante esta fase los estímulos nocivos. etc.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El ser humano es un ser homeostático. después se transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo. dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de nociceptores. es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. térmicos o químicos. desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas. la transmisión. la última fase es la modulación. bradicininas. . los cuales se excitan por estímulos mecánicos. altamente subjetiva e individual. para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos). y se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de la médula espinal. que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor. La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano.) que sensibilizan a los nociceptores. por último se transmiten las señales entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del dolor. calor. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema nervioso. va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal.

los cuales tienen aumentada su permeabilidad. de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana.El dolor percibido por la señora de intensidad 8. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis. Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. mayores que las vesículas. según la escala de valoración numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como “dolor muy intenso”. Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen. que claramente se observa en la persona. protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras internas. y dañan la segunda.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”. que se producen por el contacto con llamas. El líquido del cual está formada proviene generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por quemadura). tercer y cuarto grado. superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer. presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas. la dermis. a causa de quemaduras. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la señora R. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis. Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel. . líquidos calientes. al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. pero que puede ser ocasionalmente de pus. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel. segundo. La persona experimenta dolor en la región anterior del tórax y abdomen. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. debido a la alteración de la integridad cutánea. Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas. de contenido seroso o hemorrágico. dolor y ampollas (Flictenas).

lo que tarde el periodo de recuperación. liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A delta hacia la médula espinal. clasificado según su duración. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en respuesta. Durante el proceso dolor. R: 30x’. El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona.A: 130/85 mmHg. superficial y una P. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral. irregular. dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida. . pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica. debido al accidente que ha sufrido. El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y recuperación. donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral. +3. Puede haber aumento de la presión sanguínea. al acumularse el líquido. la cual recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor.permitiendo la salida del plasma. provocando un Incremento de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. es un dolor agudo.5-1 cm de diámetro. La NANDA lo define como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Por lo que en la señora R. formándose una cavidad. se van separando las capas de la piel. dilatación de las pupilas e intensificación de la frecuencia respiratoria. Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. es estimulado el sistema nervioso simpático.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’. ya que solo durará. Este dolor provocado. y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes. rítmico. Suelen tener forma circular y alrededor de 0. de la frecuencia cardiaca y elevación de la presion arterial. el cual emite respuestas como: aumento del pulso.

+3. Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R. riesgos de sufrir shock neurógeno. llanto.: 30x’.R. estrés. superficial.A presenta: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10. transtornos del sueño.Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos. Así también transtornos en la movilidad. alteración de la situación emocional: desesperanza. irregular. ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum. pulso: 110x’. podría presentarse déficit de líquidos. arruga la frente y muerde los labios. De lo contrario. . P.A: 130/85 mmHg. ansiedad. aumentando las pérdidas de agua insensible por la piel. Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea. F.