DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULATADO

INTERVENCIONES/ ACCIONES DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACION DE ANALGÉSICOS (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.  Se le administra al paciente analgésico prescrito por el médico según dosis y vía.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

 Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo térmico s/a quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen m/p, Pulso: 110x’, R: 30 x’, irregular y superficial, P.A: 130/85 mmHg, conductas expresivas: llora, arruga la frente, se muerde los labios y expresiones verbales: “siento mucho dolor” que lo clasifica en la escala del 0 al 10.

La persona: La Sra. R.A manifiesta disminución de la intensidad del dolor en el área quemada progresivamente hasta desaparecer, al término del turno 

disminuye el dolor en 4 en la escala del 0 al 10 progresivamente.

restablece su Pulso: 60 – 80 x´ P.A= 100/60 mmHg, R= 12 – 16 x´ al cabo de 6 horas. Presenta expresión facial relajada, después del alivio del dolor.

 La administración del analgésico ayudara a la persona a aliviar el máximo alivio del dolor.

 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada intervención.

 Es un proceso q nos permite comprobar la eficacia de la analgesia con el fin de mantenerla o modificar.

.  Controlar los signos vitales permite controlar la evolución del paciente.  Las expresiones no verbales de dolor manifiestan en la persona el grado de intensidad y frecuencia. Recupera la integridad cutánea del tórax y abdomen al término de 2 meses. MANEJO DEL DOLOR (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.  Observar en la persona expresiones no verbales de dolor.  Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos según protocolo de la institución.

disminuirá su ansiedad y lograra una sensación de relajación. el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los tratamientos.  Al proporcionar información del dolor a la persona se sentirá en confianza. nos permitirá facilitar el programa global del tratamiento del dolor. Proporcionar información acerca del dolor tales como la causa.  Al disminuir o eliminar los factores que pueden desencadenar o aumentar el dolor.  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (falta de conocimientos) . permitiendo así la colaboración de la misma en el tratamiento.

después y.  Al enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. durante las actividades dolorosas. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación. antes que aparezca o aumente el dolor. . visualización. si es posible. musicoterapia. distracción y masajes) antes.  El considerar las influencias culturales en la respuesta del dolor. influye ya que cada persona experimenta y expresa el dolor de manera individual empleando diversas técnicas de adaptación socioculturales  Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor. es decir medidas no invasoras de alivio del dolor puede aumentar la liberación de endorfinas y potenciar el efecto terapéutico de los medicamentos para el alivio del dolor.

 Al animar a la persona a vigilar su propio dolor permite considerar la capacidad y disposición de la persona a participar en las medidas de alivio del dolor.  Al valorar la eficacia de las medidas de alivio del dolor ayudara a prevenir signos y síntomas de efectos indeseados. realizando los ajustes necesarios para un tratamiento eficaz del dolor. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración constante de la experiencia dolorosa. .

 El crear un ambiente tranquilo trae consigo comodidad y promueve una atmosfera agradable permitiendo a la persona que se centre en las técnicas de relajación.TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE(6040) Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor.  Crear un ambiente tranquilo. en lugar de las sensaciones de dolor. tensión muscular o ansiedad. . si es posible. con luces tenues y una temperatura confortable. sin interrupciones.

 Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente como(respiraciones profundas .  Reconocer el esfuerzo de la persona ante la ejecución de las técnicas de relajación.  El evaluar a la persona permite no realizar estrategias adversas y de esta manera brindarle una relajación confortable en el alivio del dolor. masajes )  El enseñar técnicas de relajación permite el sueño y la sedación para un mayor alivio del dolor. Evaluar la disposición y la capacidad de la persona para participar de las terapias así como las preferencias y experiencias anteriores.  El reconocer el esfuerzo de la persona crea en ella la preocupación por parte del profesional de enfermería y de esta manera se le hace conocer resultados positivos de su tratamiento. .

EVITACION DEL DOLOR ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. ტ Pº A = 130/85 mm Hg .1. ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. irregular. +3 ტ Respiración = 30 x’. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo. ტ Pulso = 110 x’. superficial.. VALORACIÓN 1.I. rítmico.ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen. ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10.

1. forma accidental al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo.que ტ Informe verbal e informe codificado. ტ Respiración = 30 x’.2.. ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas. ტ Cambios en la respiración. ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial. ტ Mascara facial. rítmico. . +3 ტ Cambios en el pulso. lo clasifica de 8 en la escala de 0 a 10. superficial. ტ Refiere “siento mucho dolor” .VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS: NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.  Respuestas autónomas: ტ Pulso = 110 x’. irregular. ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos. FACTOR RELACIONADO SEGN LA PERSONA FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA NANDA ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax anterior y abdomen.

que se da cuando la persona adquiere conciencia del dolor. durante esta fase los estímulos nocivos. frio y presión. histaminas. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de nociceptores.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El ser humano es un ser homeostático. . va a ser el proceso donde el impulso nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal. El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto. y es uno de los mecanismos de defensa del organismo y que indica que existe un problema. bradicininas. dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor. por último se transmiten las señales entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del dolor. etc. refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10. dolor. y se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de la médula espinal. para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos).) que sensibilizan a los nociceptores. manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. los cuales se excitan por estímulos mecánicos. térmicos o químicos.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor. El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema nervioso. donde su organismo esta expuesto a ciertos desequilibrios internos que el mismo regula. es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para mantener la integridad y bienestar de la persona. la transmisión. pero hay ciertas circunstancias que lo llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere malestar. la última fase es la modulación. después se transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo. altamente subjetiva e individual. calor. En el caso de la señora R. La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la transducción. La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano. desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas.

Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax anterior y abdomen. mayores que las vesículas. los cuales tienen aumentada su permeabilidad. pero que puede ser ocasionalmente de pus. la dermis. El cual es producto de las quemaduras que se han producido en la señora R. que se producen por el contacto con llamas.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”. dolor y ampollas (Flictenas). según la escala de valoración numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es codificado como “dolor muy intenso”. Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel. tercer y cuarto grado. protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras internas. segundo. que claramente se observa en la persona. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. Y puede manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel. superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como quemaduras de primer. al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis. presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas. a causa de quemaduras. debido a la alteración de la integridad cutánea. y dañan la segunda. . La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea.El dolor percibido por la señora de intensidad 8. de contenido seroso o hemorrágico. Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas. Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis. El líquido del cual está formada proviene generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por quemadura). La persona experimenta dolor en la región anterior del tórax y abdomen. Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. líquidos calientes.

rítmico. es un dolor agudo. donde la tercera neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral.5-1 cm de diámetro. y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes. y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona. lo que tarde el periodo de recuperación. Durante el proceso dolor. se van separando las capas de la piel. El llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional. provocando un Incremento de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. el cual emite respuestas como: aumento del pulso.permitiendo la salida del plasma. Por lo que en la señora R.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’. Puede haber aumento de la presión sanguínea. R: 30x’. dilatación de las pupilas e intensificación de la frecuencia respiratoria. pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica. de la frecuencia cardiaca y elevación de la presion arterial. liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A delta hacia la médula espinal. ya que solo durará. Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y recuperación. al acumularse el líquido. es estimulado el sistema nervioso simpático. irregular. debido al accidente que ha sufrido. clasificado según su duración. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. . Suelen tener forma circular y alrededor de 0. la cual recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor. +3. dirigir todas sus actividades y hasta cambiar su vida.A: 130/85 mmHg. Este dolor provocado. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en respuesta. La NANDA lo define como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. formándose una cavidad. superficial y una P.

Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea. superficial. riesgos de sufrir shock neurógeno. P. De lo contrario.: 30x’. transtornos del sueño. +3.R. estrés.A presenta: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la escala del 0 al 10. aumentando las pérdidas de agua insensible por la piel. ya que una quemadura lesiona la capa protectora de la piel: stratum corneum. . pulso: 110x’. podría presentarse déficit de líquidos.A: 130/85 mmHg. ansiedad.Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos. arruga la frente y muerde los labios. irregular. Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R. F. alteración de la situación emocional: desesperanza. Así también transtornos en la movilidad. llanto.

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