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Formula Rio
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Consejo Profesional
De Ingeniera Qumica de Colombia
SOLICITUD DE REGISTRO PROFESIONAL Y MATRICULA
(Escribir a Mquina o en Letra Imprenta)
Apellidos: ___________________________________________________________________
Nombres: ___________________________________________________________________
C.C. No.: _____________________ Expedida en: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Ciudad: ______________________
Direccin Profesional: _____________________________________________________________________________
Telfono Profesional: ____________________ Ciudad: ________________________ Cel: ______________________
Direccin Residencial: _____________________________________________________________________________
Telfono Residencial: _____________________________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________________________
Dnde desea recibir la correspondencia?:
Oficina
Ciudad: ___________________ Residencia
Ciudad: _____________________
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
Universidad: ______________________________________ Ttulo: ______________________ Ao: ______________
Ttulo del Proyecto de Grado: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Ao: ________________
Otros Estudios: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Estudios de Post Grado:
Ttulo: _________________________________________________________________
Universidad: _____________________________________________________________________________________
Actividades de la Ingeniera Qumica a que se ha dedicado: ______________________________________________
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EXPERIENCIA PROFESIONAL
(Empiece por el Cargo Actual)
INDUSTRIA O ENTIDAD
CARGO
AOS
FECHA
INGRESO
RETIRO