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2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A
Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica
CONTENIDO

• Desarr ollo pulmonar • Determinación de volúmenes pulmonares • Neumonía asociada a ventilación • Tuberculosis y SIDA • Mini simposio VRS

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA
La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, órgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina respiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindan temas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientas clínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.

Editor Responsable
Dr. Luis Enrique Vega-Briceño Pediatra Broncopulmonar Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile

Cuerpo Editorial
Dr. José A. Castro-Rodriguez Pediatra Broncopulmonar Profesor Auxiliar Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile Dra. Ilse Contreras Pediatra Broncopulmonar Hospital Padre Hurtado Santiago de Chile, Chile Dr. Luis Miguel Franchi Neumólogo Pediatra Pediatras Asociados Lima, Perú Dr. Oscar Fielbaum Pediatra Broncopulmonar Profesor Asistente de Pediatría Universidad de Chile Centro Resiratorio Pediátrico Clínica las Condes Santiago de Chile, Chile Dr. Cristián García Radiólogo Infantil Profesor Titular de Radiología Departamentos de Radiología y Pediatría Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile Dr. Manuel Gutiérrez Neumólogo Pediatra Profesor Asociado de Pediatría Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Dr. Fernando Iñiguez Pediatra Broncopulmonar Hospital Base Puerto Montt Puerto Montt, Chile Dr. Viviana Lezana Pediatra Broncopulmonar Profesor Auxiliar Universidad de Valparaíso Hospital Auxiliar - Hospital Doctor Gustavo Fricke Valparaíso, Chile Dr. Rodrigo Parra Radiólogo Infantil Profesor Auxiliar de Radiología Departamento de Radiología Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile Dr. Carlos Rodríguez Neumólogo Pediatra Bogotá, Colombia Dr. Iván Stand Neumólogo Pediatra Clínica de los Andes ISS Docente Universidad del Norte Barranquilla, Colombia Dr. Renato Stein Neumólogo Pediatra Departamento de Pediatría Pontifícia Universidad Católica de Río Grande Porto Alegre, Brasil Dr. Alejandro Teper Neumólogo Pediatra Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires, Argentina Dr. Santiago Vidaurreta Neumólogo Pediatra Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires, Argentina

Editor Gráfico
Fernando Suárez J. Laboratorio Boehringer Ingelheim

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A
2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190 CONTENIDO

Desarrollo pulmonar F. Iñiguez, I. Sanchez ...................................................................................................................................................148 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes S. Caussade ................................................................................................................................................................156 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños L. Delpiano .................................................................................................................................................................160 Tuberculosis y SIDA en el niño J. Villarroel ..................................................................................................................................................................165 Conociendo al VRS V. Luchsinger ..............................................................................................................................................................171 Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma: ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? O. Ramilo ...................................................................................................................................................................172 Patrón epidemiológico en Chile y el mundo L. F. Avendaño ............................................................................................................................................................174 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios P Bertrand ..................................................................................................................................................................175 . Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades R. González ................................................................................................................................................................177 Manejo epidemiológico de los brotes de VRS P Astudillo ..................................................................................................................................................................179 . Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud F. Prado .......................................................................................................................................................................181 Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile M. A. Palomino, F. Prado, P Salinas, M. Morgues, P Astudillo ....................................................................................185 . . ¿Tendremos una vacuna contra el VRS? L. F. Avendaño ............................................................................................................................................................188 Calendario Científico ...................................................................................................................................................190

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

EDITORIAL
Uno de los aspectos respiratorios que plantea desafíos es la comprensión del desarrollo pulmonar que experimentan los niños. Muchos eventos que ocurren en la vida fetal e infancia tienen una influencia directa en diversas enfermedades respiratorias crónicas, incluso en adultos. Como es sabido, el desarrollo pulmonar no termina con el nacimiento; por el contrario, este continúa en la vida extrauterina y se prolonga incluso hasta la edad escolar. Durante la última década se han publicado numerosas investigaciones en torno a ello que han intentado explicar el complejo proceso de la vasculogénesis y el rol de diversas citoquinas involucradas. En este número de la revista, me permito presentarles una interesante revisión de este apasionante tema. La determinación de volúmenes pulmonares es una herramienta muy útil para medir y cuantificar la severidad de muchas enfermedades pulmonares crónicas en niños. Lamentablemente, cuando deseamos establecer si el valor obtenido por nuestro instrumento es “normal”, caemos necesariamente en la ociosa pregunta de ¿con quién estamos comparando? o ¿que ecuación estamos empleando?. La literatura recomienda que -idealmente- cada centro o laboratorio tenga sus propias ecuaciones a partir de sujetos con características similares. Les presentamos una interesante revisión que no puede dejar de leer. La sobrevida de muchos pacientes pediátricos es uno de los grandes retos que enfrentan cada día las unidades de cuidados intensivos. La neumonía asociada a ventilación mecánica es una de las complicaciones más temidas; no sólo prolonga la estadía hospitalaria sino que incrementa la morbimortalidad. Por otra parte, muchos médicos creían -erróneamente- que la tuberculosis (TBC) era un problema controlado. Durante las últimas dos décadas se ha observado una explosión a nivel mundial en el número de pacientes con TBC y SIDA. Existe evidencia que demuestra que la infección por el virus de inmunodeficiencia humano determina un incremento del riesgo de TBC hasta en 7 veces más que los controles. Les presentamos dos revisiones en torno infecciones intrahospitalarias asociadas a ventilación mecánica y otra de tuberculosis y SIDA en niños. A principios de mayo del presente año, tuvimos la oportunidad de asistir a las V Jornadas para Especialistas organizadas por la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. El tema elegido para este año por podía ser menos interesante para los pediatras: Novedades en VRS. En este número, les presentamos un breve resumen de estas conferencias, en donde la calidad de los invitados extranjeros fue envidiable. Esperamos que el lector, disfrute de este nuevo número de la revista que con mucho entusiasmo hemos preparado para uds.

Afectuosamente,

Luis E. Vega-Briceño Editor Responsable

.

pueden conducir a daño pulmonar(2). tejido conectivo y vasculatura pulmonar tienen su origen en el mesénquima. para concluir en la formación de la unidad alvéolo-capilar. tanto en el período prenatal como postnatal. de acción sólo parcialmente comprendida. mientras que el cartílago. hiperplasia activa e hipertrofia. a costa de acortar el período de formación de los septos y disminuir el número final de alvéolos. favorecen la expansión de los brotes pulmonares al facilitar su crecimiento hacia el mesénquima circundante. originando así anomalías del desarrollo. Pontificia Universidad Católica de Chile Resumen El desarrollo pulmonar es un proceso complejo y altamente organizado. El estudio del desarrollo pulmonar constituye una atractiva y dinámica área de investigación constante. Alrededor del día 33. Puerto Montt. Hospital Base de Puerto Montt 2. como un divertículo ventral alrededor del día 24-26 de gestación. son fundamentales los movimientos respiratorios fetales. aceleran el crecimiento pulmonar por variados mecanismos. maduración microvascular. Dr. Escuela de Medicina. ETAPAS DEL DESARROLLO El desarrollo pulmonar ocurre como una serie de eventos dinámicos que se relacionan estrechamente entre sí. junto a posibles infecciones respiratorias asociadas. Servicio de Pediatría. es el mesoderma circundante el que regula la ramificación del árbol traqueobronquial. vía aérea. La relación entre el desarrollo de la vía aérea y la vasculatura pulmonar se demuestra en la figura 1. Etapa embrionaria: 3-7 semanas El brote pulmonar se origina a partir de células epiteliales del endodermo del intestino primitivo anterior. ocurre la división en las dos ramas principales y los brotes pulmonares yacen a ambos lados del futuro esófago.disponible en http://www.neumologia-pediatrica. Se postula que las contracciones peristálticas espontáneas de la vía aérea. El desarrollo alveolar es un fenómeno principalmente postnatal y las posibles injurias que afecten al feto o recién nacido (RN) sin duda van a afectar este complejo proceso(1). tienen influencia en la salud respiratoria del niño y del adulto. en el que se reconocen varias etapas dinámicas: embrionaria. La respiración fetal y el fluido pulmonar juegan un papel importante en la delicada relación entre los epitelios de la vía aérea y el mesénquima. Para efectos de su comprensión. músculo liso. fluido intra y extrapulmonar en volumen suficiente y una adecuada irrigación y nutrición. un adecuado espacio intratorácico. pero estas mismas terapias. Seminario s/n°. se deriva de este brote. desde las vías aéreas (VA) centrales hasta los neumocitos que recubren los alvéolos. Al parecer. administrados en el período pre o postnatal. canalicular. genéticos o ambientales. Palabras Claves: Desarrollo pulmonar. intentando salvar sus vidas. Para alcanzar un normal desarrollo. sacular. Los RN prematuros (RNPT) con frecuencia son sometidos a terapias como ventilación mecánica a presión positiva y administración de oxígeno.cl 148 Desarrollo pulmonar Dr. tales como factores de crecimiento y otras moléculas. pulmón. que los pulmones se llenen de aire y que exista una adecuada superficie de intercambio gaseoso(3). Pediatra Broncopulmonar. que se basan en su morfología (tabla 1). Teléfono (fono-fax): 56-65490140 E-mail: finiguezo@gmail. Los corticoides. debidas a factores materno-fetales. pseudoglandular. Hospital Base de Puerto Montt. INTRODUCCIÓN Muchos eventos que ocurren durante la vida fetal y postnatal temprana. El desarrollo de la vía aérea es seguido de modo estrecho por el desarrollo de la vasculatura pulmonar.com ISSN 0718-3321 . para formar las estructuras proximales del árbol traqueobronquial. que penetra hacia el mesénquima circundante y crece por divisiones dicotómicas en dirección caudal. Ignacio Sánchez(2) Pediatra Broncopulmonar 1. Para que el RN se adapte al ambiente extrauterino es necesario que se absorba el fluido pulmonar. El epitelio de todo el árbol respiratorio. al promover el crecimiento pulmonar. Todos estos procesos se encuentran controlados estrechamente por factores genéticos. Fernando Iñiguez(1). organogénesis. alveolar. Durante los procesos de organogénesis pueden ocurrir diversas alteraciones. Los movimientos respiratorios son fundamentales en la preservación del volumen pulmonar. Fernando Iñiguez Osmer. se han descrito varias etapas en el desarrollo prenatal del pulmón humano. Con el propósito de comprender la función pulmonar de un RN es necesario conocer el desarrollo normal del pulmón fetal. Los bronquios lobares inician su formación por el día 37 y hacia NEUMOLOGIA PEDIATRICA Correspondencia: Dr.

músculo liso bronquial y glándulas submucosas. Aumento del tamaño alveolar. Adelgazamiento de la pared interalveolar.3 años 0 . Formación de los espacios aéreos transitorios. En la medida que cada nuevo brote penetra el mesénquima.5).149 Tabla 1.27 semanas Sacular Alveolar Maduración microvascular Hiperplasia activa Hipertrofia 28 . Formación de acinos.36 semanas 36 semanas . Crecimiento del lecho capilar (angiogénesis) Diferenciación epitelial. Etapa canalicular: 17-27 semanas Los bronquiolos terminales se dividen para formar los bronquiolos respiratorios y ductos alveolares en forma de sacos.Etapas del desarrollo pulmonar FASE Embrionaria Pseudoglandular EDAD GESTACIONAL O POSTNATAL 3 . aparece el surfactante. Estos capilares coalescen para formar pequeños vasos sanguíneos a lo largo de la VA. poco cambio en su tamaño.. Desarrollo pulmonar Aparición de circulación pulmonar (vasculogénesis) Desarrollo del árbol bronquial hasta nivel de bronquíolos terminales (preacinar).que recubrirán los . con crecimiento celular mayor al corporal.7 semanas 7 . En este período. ya se ha formado una red de capilares alrededor de cada futuro bronquio principal y este plexo se comunica en dirección cefálica con el saco aórtico mediante las arterias pulmonares y hacia caudal con el seno venoso (futura aurícula izquierda) mediante las venas pulmonares. con poco mesénquima indiferenciado remanente entre estas estructuras(4-6). En este momento ya hay evidencia de células sanguíneas circulantes(7). Aumenta el número de alvéolos. un nuevo plexo capilar lo rodea como un halo para unirse luego con los vasos preexistentes. Desde el mesénquima se desarrollan las células de la pared bronquial que darán origen al cartílago. extendiendo así los vasos arteriales y venosos. El nombre de esta etapa deriva del aspecto glandular en los estudios histológicos. Canalicular 17 . Ocurre un progresivo adelgazamiento del epitelio. con aproximación de los capilares los que yacen justo por debajo de este. El mesénquima que rodea los brotes pulmonares contiene un número de células que se tiñen positivamente para un marcador de células endoteliales (CD31). El número definitivo de bronquiolos terminales se ha completado al final de esta etapa.3 años 3 . que actúa como un molde. El epitelio columnar seudoestratificado va siendo reemplazado en forma progresiva por células columnares altas en la VA proximal y células cuboidales hacia la periferia (2-4). ya que los bronquiolos terminan en forma ciega en el estroma primitivo. la vasculatura se ramifica siguiendo a la VA. Aparición de septos secundarios. Para el día 34 de gestación. Etapa pseudoglandular: 7-17 semanas En esta etapa se desarrollan las VA principales. fusión de la bicapa capilar a una singular. los que constituyen las estructuras acinares.2 a 3 años 0 . formación de alvéolos. Crecimiento vascular sigue al de la VA. indicando así el origen de los futuros capilares(6). El epitelio cuboidal se diferencia y los ductos alveolares están revestidos de células alveolares (neumocitos) tipo II -las que darán originen a los neumocitos tipo I. al cabo de la cual todas las VA preacinares y sus respectivas venas y arterias ya se han formado. a través de sucesivas divisiones dicotómicas. Los primeros vasos pulmonares se formarían entonces “de novo” desde el mesénquima subyacente por el proceso de vasculogénesis: diferenciación celular para formar células endoteliales únicas que se organizan en tubos capilares(4.17 semanas PRINCIPALES EVENTOS Desarrollo de las vías aéreas mayores. La vasculogénesis continúa hasta la semana 17. Depósito fibras elásticas en futuros septos secundarios.8 años el fin de esta etapa (día 42) ya pueden ser reconocidos los 19 segmentos pulmonares(2-5).

dividiendo los sáculos en forma incompleta en unidades menores. depositando la matriz extracelular necesaria y los neumocitos tipo I y II aumentan su número para delinear las cceq . Estas crecen en forma perpendicular al espacio aéreo.. Los neumocitos tipo II aumentan su maquinaria metabólica. cada uno de los cuales origina una generación de ductos transitorios. con un grosor similar al del adulto (0.9 semanas Tráquea y Bronquios 9 célula columnar ciliada 10 capilar 10 . de paredes finas. Por otra parte.8).2 _m) y el área disponible para el intercambio gaseoso permite que algunos prematuros extremos puedan sobrevivir(5). Hacia las 24 semanas de gestación.19 semanas Bronquiolo respiratorio 19 .23 semanas Alvéolo 11 célula Clara 12 célula cuboidal ciliada 13 célula epitelial alveolar (neumocito) tipo 1 14 macrófago alveolar 15 célula epitelial alveolar (neumocito) tipo 2 16 surfactante sacos distales adelgazándose en la medida que se relacionan estrechamente con los capilares. preparándose para sintetizar surfactante y hacia las 24 semanas ya se pueden observar proteínas del surfactante en la forma de cuerpos lamelares en su citoplasma. Los alvéolos comienzan a aparecer después de las 30 semanas y junto a ellos se van desarrollando los pequeños vasos pre y post capilares(5. De este modo aumenta el tamaño de la VA periférica y crece la superficie para el intercambio gaseoso en la medida que la pared continúa adelgazándose (septos primarios). en los puntos donde se depositaron fibras elásticas. Los neumocitos tipo II aumentan el número de cuerpos lamelares y continúa la diferenciación hacia neumocitos tipo I(2-5). En este período tiene lugar una marcada proliferación de todos los tipos celulares. Etapa sacular: 28-36 semanas En este período continúa la división de la VA periférica. et al 150 Figura 1.8). los alvéolos. Etapa alveolar: 36 semanas a 2-3 años postnatal El inicio de esta etapa se define por la aparición de pequeñas prominencias a ambos lados de las paredes saculares. Las arterias que irrigan los ductos alveolares se desarrollan desde las 25 semanas hasta los 18 meses después del nacimiento. Estos septos secundarios consisten en una doble asa capilar separada por una vaina de tejido conectivo. los que también se formarán en menor medida en bronquíolos respiratorios y en los ductos transitorios. Vía aérea 1 2 3 4 5 6 7 8 célula caliciforme célula cilíndrica ciliada célula de la membrana basal célula muscular lisa glándula mucosa cartílago capa mucosa superficial célula en cepillo (Brush Cell) 0 .Esquema de la vía aérea con su respectivo epitelio regional. ocurre una preparación para la etapa alveolar al depositarse fibras elásticas en los puntos donde surgirán los futuros septos secundarios.14 semanas Bronquíolos 15 . Cada bronquiolo terminal ha originado 3 generaciones de bronquiolos respiratorios. Hacia el final de esta etapa la periferia del pulmón esta constituida por sáculos transitorios. ya se ha establecido la barrera alveolo-capilar. que se han formado gracias a la disminución en la cantidad de mesénquima(2-5). Las células mesenquimáticas proliferan.Iñiguez F. Los capilares en esta etapa se forman por angiogénesis (brote de vasos sanguíneos desde vasos preexistentes) y las células en división se encuentran en los túbulos capilares más que en el mesénquima indiferenciado(5. los que a su vez generan 3 sáculos que desembocan en los sáculos terminales.

ya que se inicia alrededor de las 8 semanas con el nacimiento de uno o dos vasos que nacen de la aorta dorsal y se dirigen hacia el pulmón. Estos vasos forman una red a través de la pared de la VA. 1 = Producción de matriz extracelular.4.2 2.10). El consumo de oxígeno está en el rango de 20-30 mL/min. Este fenómeno se inicia al nacer y se prolonga hasta los 3 años aproximadamente(2.(10. se estima que esta corresponde a unos 2. con un tamaño pequeño si se les compara con los vasos pulmonares cercanos.0 Rol más importante de algunos FC sobre el desarrollo pulmonar embrionario y postnatal. CRECIMIENTO POSTNATAL El gran desarrollo del parénquima pulmonar ocurre después del nacimiento.151 paredes alveolares. proceso conocido como maduración microvascular. en la medida que las VA crecen y se diferencian los componentes de sus paredes.9). Posteriormente. Se estima que al nacer el número de alvéolos es de 20-50 millones.5 3. Se estima que la distensibilidad del RN es 1/12 de la del adulto y la resistencia 15 veces mayor(9). con maduración de los ductos transicionales y sáculos alveolares. La resistencia total del sistema respiratorio está cercana a 70 cmH2O/L/seg.8 mt2 al nacer. El volumen corriente de un RN de término es 6-8 ml/Kg. La formación de alvéolos ocurre aceleradamente en los primeros meses de la vida. Por otra parte. también se forman nuevos capilares por angiogénesis. En los septos secundarios. donde aproximadamente un 85-90% de la superficie estará recubierta de neumocitos tipo I(2. En la medida que se forman nuevos alvéolos. mientras que las venas bronquiales de mayor tamaño en el hilio drenan en las venas cardinales y aurícula derecha ( 4 .6 litros.0 4. la mayor parte de la cual está en el árbol bronquial. donde la distensibilidad del pulmón y de la pared torácica es muy similar. se incrementa el tamaño de las venas y arterias proximales. desde un asa capilar doble hacia la morfología definitiva con un asa capilar única. lo que se traduce en una ventilación alveolar de 0. tanto bajo el epitelio como en la pared externa. El espacio muerto anatómico se aproxima a la mitad del volumen corriente. Hacia los 8 años este número ha alcanzado unos 300 millones. La fase alveolar se prolonga hasta los 2-3 años. 7 = Catabolismo del surfactante. MECÁNICA RESPIRATORIA Se estima que la capacidad residual funcional (CRF) es alrededor de 21 mL/Kg en RN de término de ambos sexos (11) y la distensibilidad (compliance) total del sistema respiratorio (Crs) de 5 mL/cmH2O. En adultos. 3 = Desarrollo alveolar. las células epiteliales experimentan un masivo crecimiento.3 l/min.. Su formación no es simultánea con la circulación pulmonar.0 6. En cuanto a la superficie de intercambio gaseoso. dada fundamentalmente por el pulmón. crecimiento y diferenciación del epitelio de la vía aérea.7). Entre los 3 y 8 años. Varias venas bronquiales pequeñas de la VA drenan en las venas pulmonares. muy semejante al del adulto. Los procesos mencionados tienen como resultado un aumento en la superficie de intercambio gaseoso y una preparación de las células de la VA que responderán al ambiente extrauterino (2). Esto difiere de la situación del adulto.9. con aumento del número más que del tamaño de los alvéolos(2-4). 5 ) .3).7 5. y el volumen minuto es cercano a 0. DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN BRONQUIAL El segundo sistema circulatorio del pulmón humano es la circulación bronquial.3 2. 6 = Ramificación temprana del epitelio de la vía aérea. mediante la cual se suministra oxígeno y nutrientes a las paredes de la VA y grandes vasos pulmonares. FACTOR FC transformante ß FC epidérmico FC de keratinocitos FC de fibroblastos Proteína morfogenética ósea FC derivado de plaquetas Factor estimulante de colonias macrófago-granulocito FC del endotelio vascular FC insulino-símil ROL 1. 2 = Ramificación. relacionándose con las placas cartilaginosas de los bronquios fuentes y extendiéndose luego hacia la periferia. Tabla 2. 5 = Neovascularización.0 2.Algunos factores de crecimiento (FC) y su rol en el desarrollo pulmonar. sobre todo en los dos primeros. el crecimiento del pulmón es acorde con Desarrollo pulmonar el del resto del organismo hasta los 18 años. 32 mt2 hacia los 8 años y 75 mt2 en la adultez(2.0 2. ya que la pared torácica a esta edad es muy distensible o complaciente. ocurre crecimiento pulmonar por aumento del número y también del tamaño de los alvéolos. 4 = Diferenciación de los macrófagos. seguido de fenómenos de apoptosis (muerte celular programada sin inflamación) que remodelan la irrigación del septo. En la primera respiración se puede generar una presión intra torácica cercana a -70 cmH2O(10). . acomodando así el aumento de flujo y volumen sanguíneo al lecho capilar en crecimiento(5.12). las arterias bronquiales alcanzan hasta la periferia de los ductos alveolares.

que en definitiva controlan el modelamiento del endodermo y la morfogénesis de las ramificaciones pulmonares.27% entre las 28-36 semanas y 1.16). 2 (DAP: di¡uctus arterioso persistente. Los FC definen los centros de señales celulares que controlan el comportamiento de las células vecinas. estas moléculas proveen información para las adecuadas respuestas de retroalimentación entre las diferentes capas germinales. No solo promueven la proliferación celular. maduración o función de los tejidos en formación(15). siendo la media en RN de término 1. Se han publicado recientemente valores de referencia en población de Estados Unidos(13).. CONTROL GENÉTICO DEL DESARROLLO PULMONAR El desarrollo pulmonar constituye un proceso altamente organizado. los que son necesarios para la adecuada formación y crecimiento del pulmón. 2.59% entre las 24-27 semanas. Este índice permanece más o menos estable entre las 17-27 semanas.24% entre las 37-41 semanas. sino también son importantes mediadores de interacciones titulares. Diversos factores tanto endógenos como exógenos pueden alterar este delicado equilibrio. la asimetría derecha-izquierda. Puede resultar útil la comparación con el percentil 10 en caso de sospecha de hipoplasia pulmonar. Uno de los elementos a considerar es el índice peso pulmonar/peso corporal.Iñiguez F.79%.fetal Carga genética Movimientos respiratorios Tabaquismo pasivo Anomalías del desarrollo Contraciones paristálticas de la V A CRECIMIENTO PULMONAR DAP Infección Hormonal Nutricional P R E N A T A L Toxicidad O2 Biotrauma por VM Enfermedad por déficit de surfactante Prematurez P O S T N A T A L Los factores nutricionales y hormonales actúan tanto en el período prenatal como en el postnatal. moléculas de la matriz extracelular. se han identificado una serie de factores controladores. integrinas y moléculas de adhesión intercelular. entre otras. et al 152 Figura 2.5% para los menores de esa edad gestacional. en el cual las interacciones del mesénquima con el epitelio controlan y coordinan la expresión temporal y espacial de múltiples factores regulatorios. La comparación con el percentil 10 puede detectar grados más leves de hipoplasia pulmonar que los tradicionales valores propuestos por Wigglesworth(14) en 1981.2% entre las 16-23 semanas. El factor infección también puede actuar de modo prenatal.2% como el límite inferior de la normalidad para RNPT de más de 28 semanas y de 1. principalmente factores de transcripción y de crecimiento (junto a sus respectivos receptores). En su conjunto. adaptado de ref. VM: ventilación mecánica). lo que conduce a desordenes en el crecimiento. con una media cercana a 3%. VA: vía área. Los factores de crecimiento (FC) son proteínas difusibles que actúan a corta distancia desde su sitio de producción. los FC definen patrones de . tanto durante la embriogénesis pulmonar así como también en la vida postnatal. induciendo variadas actividades celulares por medio de intricadas señales bioquímicas. O2: oxígeno.Factores pre y postnatales que influyen sobre el desarrollo pulmonar Bienestar materno . al formar gradientes en una estructura en desarrollo. Este valor es cercano a 2. En el pulmón en desarrollo. estos factores interactúan a lo largo del eje proximal-distal del sistema respiratorio. influenciando localmente múltiples genes. 2. de 1. Para cada una de las etapas del desarrollo pulmonar. ÍNDICE PESO PULMONAR/PESO CORPORAL La evaluación del desarrollo pulmonar es un componente muy importante en el caso de una autopsia perinatal. para disminuir a medida que la gestación progresa. En la organogénesis. la vascularización y la respuesta a las fuerzas mecánicas(2.

según la etapa en que ocurren (2. es fundamental la presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF). Los MRF son fundamentales porque permiten mantener un adecuado volumen pulmonar. Respiración fetal y fluido pulmonar El fluido pulmonar es producido por las células epiteliales del pulmón. aumento de la temperatura y ante administración de indometacina. Existe un ritmo circadiano de los MRF con disminución de ellos en . Pseudoglandular Malformación adenomatoídea quística Hipoplasia pulmonar Quistes pulmonares Linfangectasia pulmonar congénita Hernia diafragmática congénita Secuestro pulmonar 3. La salud materna en aspectos tales como nutrición. los FC que ejercen su señal mediados por receptores del tipo tirosina-kinasa promueven la diferenciación y multiplicación celular (ej. hipoglicemia. La tabla 4 enumera los factores que influyen de modo adverso en el desarrollo pulmonar. FC epidérmico. factores endocrinos. La tabla 2 incluye algunos FC y su función en diferentes etapas del desarrollo(1522). las horas previas a la medianoche y aumento entre las 4 y 7 AM. Sacular-alveolar Hipoplasia pulmonar Displasia acinar Displasia alveolo-capilar ramificación y controlan el tamaño de la VA y el destino celular. broncogénico) Fístula traqueoesofágica 2. alcohol o sedantes como el diazepam y la morfina(3). 1. oligohidroamnios). Su presencia en la VA establece una ligera presión positiva con respecto a la existente en el LA y previene el colapso.3). En general.24). la VA superior se dilata y el diafragma se contrae. proteína morfogenética ósea 4). FC transformante 1. Es el balance entre la producción y el drenaje lo que parece crucial en el desarrollo del pulmón(3. de modo de preservar las actividades celulares y la estructura y función pulmonar(17).25).153 Tabla 3. Estos cambios ocurren en una etapa del desarrollo pulmonar en que se .. lo que contribuye a la expansión pulmonar ( 2 6 ) . pueden ocurrir anormalidades debidas a factores maternofetales (ej. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESARROLLO PULMONAR Para que exista un normal desarrollo pulmonar. déficit de proteína B del surfactante) o anomalías del desarrollo. Desarrollo pulmonar consumo de tabaco y morbilidades -tanto relacionadas con el embarazo (diabetes gestacional. FC derivado de las plaquetas). fluido intra y extrapulmonar en volumen suficiente y una adecuada irrigación. infección intrauterina o consumo materno de tabaco. Anomalías del desarrollo En cualquiera de las etapas del desarrollo pulmonar descritas. sobre todo por aquellas de la VA distal y fluye hacia el líquido amniótico (LA) o es deglutido. FC vascular endotelial. síndrome hipertensivo) como no relacionadas con él. asociadas a desarrollo pulmonar anómalo. Embrionario Agenesia pulmonar. Hacia el final de la gestación. acidosis.también influyen sobre el desarrollo del feto (figura 2). la faringe está colapsada y la laringe ofrece resistencia a la salida del líquido. un adecuado espacio intratorácico. con mantención de la gradiente de presión. Se oponen a estos efectos los FC que actúan a través de receptores del tipo serina-treonina kinasa (ej. Los MRF aumentan tras la alimentación materna (hiperglicemia). al igual que en situaciones de hipercapnia. En los períodos de apnea. Canalicular Hipoplasia pulmonar Displasia acinar 4. tanto en el período prenatal como postnatal(23. cafeína y teofilina. Este fluido es pobre en proteínas y bicarbonato y rico en cloro. siendo el diafragma el principal músculo involucrado.Etapas del desarrollo pulmonar en que se generan ciertas malformaciones congénitas. aumentando en los períodos de actividad fetal. Una depresión en los MRF se observa en condiciones de hipoxia (depresor global de la actividad fetal). el volumen del fluido pulmonar y su velocidad de producción disminuyen. permitiendo la entrada del líquido. En la fase inspiratoria. de rápido recambio. Se han detectado MRF desde las 11 semanas y hacia el final de la gestación estan presentes durante la tercera parte del tiempo. laríngea o traqueal Estenosis laríngea o traqueal Traqueomalacia y broncomalacia Malformaciones bronquiales Pulmón en herradura Malformaciones arterio-venosas Quistes pulmonares congénitos (incluye Q. Hacia el final de la gestación la vía aérea del feto contiene aproximadamente 40 ml. La tabla 3 ilustra algunas de estas condiciones. genéticos (ej. Estas señales logran un delicado equilibrio cuando el pulmón ya está desarrollado. FC de fibroblastos. su velocidad de producción aumenta a medida que la gestación progresa. entre otras funciones.

Sindrome de Jarcho-Levine Disminución de los movimientos respiratorios fetales: . Administrados en forma postnatal.Tipo III: masa sólida . mientras que en pulmones de conejo en etapa sacular es de 10-12/min. el flujo se revierte. los corticoides aceleran la maduración del tejido pulmonar en desarrollo..3 cmH2O. Potter) .Procedimientos invasivos: amniocentésis II. Se promueve un adelgazamiento precoz de la doble asa capilar durante las etapas sacular y alveolar. et al 154 incrementa la expresión en el epitelio de los canales de sodio y la bomba sodio-potasio ATPasa.Idiopático .Corticoides . .Síndrome de Majewski (Síndrome de costillas cortas tipo II) . cuando hay amenaza de parto prematuro.Distrofia asfixiante torácica (Síndrome de Jeunne) .Osteogénsis imperfecta .Eventración Malformación adenomatoídea quística: ..Humo de tabaco ambiental . reflejan el cambio desde un patrón de secreción de cloro a uno de absorción de sodio cerca del nacimiento.Hidrops generalizado: inmunológico y no inmunólogico Desórdenes esqueléticos: . previo a administrar surfactante si se requería) que recibieron los CA más de una Tabla 4. Por otra parte.Hernia anterior o de Morgagni . gastrosquisis . I.Hernia posterolateral o de Bochdaleck .Dwarfismo tanatofórico .Agenesia diafragmática .Tipo II: múltiples quistes pequeños . la frecuencia es de 2-3/min.Producción disminuida: nefropatías (ej. los corticoides antenatales (CA). Entre ellos. se acorta la septación y se limita el número total de alvéolos que pueden desarrollarse(29). acortando el tiempo en el que se encuentra presente la doble asa capilar que es vital para el desarrollo de los septos secundarios. van a afectar la mecánica respiratoria. preparando así al pulmón para su adaptación postnatal(27). al facilitar su crecimiento hacia el mesénquima circundante(28).Defectos de la pared abdominal anterior: onfalocele.Tipo I: múltiples quistes grandes o uno dominante . < 3 días de vida.Síndrome de Saldino y Noonan (Síndrome de costillas cortas tipo I) . En pulmones fetales de cerdos en etapas pseudoglandular y canalicular. De este modo.Quilotórax .Tipo 0: displasia acinar .Reducción del volumen de líquido amniótico: (oligohidroamnios) .Hipofosfatasia .Anomalías neurológicas: Sindrome de Werdnig-Hoffmann. además del incremento en los niveles de enzimas antioxidantes.Pérdida de líquido amniótico (rotura prematura de membranas) .Reducción del espacio intratorácico: Alteraciones del diafragma: . Estas ondas peristálticas se originan en la tráquea y se propagan por el árbol bronquial. Es muy probable que la expansión de los brotes más periféricos se vea favorecida por este fenómeno. pero disminuye el número final de septos secundarios y con ello el número final de alvéolos. con lo que impulsan el líquido pulmonar hacia distal. con aumento en los niveles de ARN mensajero para las proteínas del surfactante. Prenatal A.Asociado con anomalías cromosómicas. además de desarrollarse funcionalmente. Los neumocitos tipo II aumentan en número.Factores que afectan de modo adverso el desarrollo pulmonar..Intralobar . Contracciones peristálticas Estudios en animales han destacado la importancia de las contracciones peristálticas espontáneas que ocurren en la VA (21). Corticoides La administración prenatal de corticoides acelera el crecimiento pulmonar por variados mecanismos.Acondrogénesis . La presión intraluminal medida en la traquea del feto de conejo es 2. Al relajarse los túbulos. favorecen la maduración del pulmón con incremento en la densidad volumétrica de los espacios aéreos junto con un aumento en la maduración del epitelio pulmonar.Tipo IV: quistes periféricos Secuestro pulmonar: .Iñiguez F. cardiopatía congénita.Drogas: tabaco B. Estos cambios en el transporte de iones en las células epiteliales pulmonares en la gestación tardía.Displasia diastrófica . Un estudio prospectivo reciente(30) comparó la compliance del sistema respiratorio (Crs) de RNPT ( 32 semanas de gestación. Postnatal Prematurez Drogas: .Síndrome de Ellis and van Creveld . distrofias musculares congénitas . Otros efectos incluyen el aumento en la transcripción de genes responsables del crecimiento y la maduración.Extralobar Enfisema lobar congénito Derrame pleural: . hernia diafragmática congénita.Displasia campomélica .

. 1: 314-20. con disminución del área de intercambio. De Paepe M. Role of fetal breathing movements in control of fetal lung distension.. 15. 3: 2... Pediatr Respir Rev 2006. Prenatal origins of human intrapulmonary arteries: formation and smoth muscle maturation. Pierce C. Tapia J. 41: 1-22. Spitale P Peters D. Durand M. Hall S. con 28 pacientes en cada grupo. and obstructive airways disease after prenatal exposure to famine. 9... este proceso es especialmente intrincado. 13. Hislop A. sin alteración en el nivel de Ig E ni en las pruebas de función pulmonar(31). 27. Am J Respir Crit Care Med 2008. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. Cardoso W.. La Crs se midió con la técnica de oclusión en respiración única. The lung and the gut: common origins. 23. Estudios en animales muestran que la disminución en la nutrición fetal altera el proceso de desarrollo de los septos secundarios. Gibson A. Similarities and dissimilarities of branching and septation during lung development. Biol Neonate 2003. Miller A. 20. sumado a que en el lactante desnutrido existe menos masa muscular. Macrophage differentiation and function in health and disease. 7... 125: 754-65. Desai T. Aquellos sujetos expuestos a malnutrición materna durante el segundo o tercer trimestre de la gestación tenían una incidencia mayor de enfermedades obstructivas de la VA en la adultez. Developmental biology of the pulmonary circulation. 1: 127-31. 11. Hislop A. inflammation. 1: 32127. Desai R.. Am J Resp Cell Mol Biol 2002. 1: 308-13. J Anat 2002. neonates and children. Bartram U. Factors adversely affecting lung growth. 6. Hislop A. 21. Desarrollo del aparato respiratorio y diferencias anatómicas y funcionales entre el lactante y el adulto. 17: 251-4. 40: 4458. Roth-Kleiner M. CONCLUSIONES El desarrollo pulmonar es un proceso altamente coordinado y complejo. ed.. 2. Los avances futuros quizás nos entreguen herramientas concretas para poder ayudar a los RN aquejados de displasia broncopulmonar o de otras condiciones congénitas en que se alteró el normal desarrollo pulmonar (32) . Post M. Pediatrics 2008. Pregnancy. Se postula que ocurre menor depósito de elastina en las fases sacular y alveolar. Loss of liquid from the lung lumen in labor: more than a simple "squeeze". Estudios realizados en adultos. Pediatr Respir Rev 2005. REFERENCIAS Desarrollo pulmonar 1. Le Souëf P Growth and development of the lung. Sánchez I. The role of transforming growth factor ≤ in lung development and disease. 159 :247-55.5 (Suppl A): S259-S264. Arch Dis Child 1981.. 121: e1032e1038. Respir Physiol Neurobiol 2007. 24...41 mL/cmH2O/Kg).. 4.. Matthay M. Pediatría al Día 2001. Bland R. Spontaneous peristaltic airway contractions propel lung liquid through the bronchial tree of intact and fetal lung explants. Hooper S. 8. Nunn's Applied Respiratory Physiology. Pinar H. Pediatr Respir Rev 2002. Nutrición La malnutrición fetal parece disminuir los volúmenes pulmonares pero no la maduración de las vías aéreas. 12. Olven R. Hislop A. Pillow J. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002. Osmond C. 3: 70-76.. 23:194-203. Haworth S. ed. . Greenough A. Los autores especulan que la menor Crs puede reflejar la disipación del efecto benéfico sobre la función pulmonar de los CA cuando el parto ocurre después de 7 días de recibida la terapia.. Rossi G. hijos de madres que sufrieron hambruna en el período 19441945.. 14. 55:555-61. 177: 686-95. 84: 83-8. Prado F. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001: 280: L602-5. Developmental regulation of lumenal lung fluid and electrolyte transport. Sánchez I. En: . Mechanisms and limits of induced postnatal lung growth. Pierce C. 282: L924-L940. Pathol Int 2008. Hislop A. close links. 26:333-40. Schilling D. Hulskamp G. Wilson S. Gundogan F. J Appl Physiol 1993. Kotecha S. Bellodi S. respiratory compliance in infants less than or equal to 32 weeks' gestation. Post M. Pediatr Pulmonol 2006. 2001. Vega-Briceño por sus consejos y constante aliento para la confección de este artículo. 75: 2711-17. Bush A. aumenta la tendencia al colapso bronquiolar durante las infecciones respiratorias. Lung function tests in neonates and infants with chronic lung disease of infancy: functional residual capacity. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 28. lung function. Roseboom T. Use of DNA estimation for growth assessment in normal and hypoplastic fetal lungs. 17. Butterworth Heinemann.. and repair.. Speer C. Friedman R. Luis E. con aquellos que los recibieron 1-7 días antes del parto. delivered more than 7 days after antenatal steroid therapy. AGRADECIMIENTOS El autor agradece al Dr. Naito M. 2000. Stocks J. O'Malley J. 58: 143-55. 2007. sobre el que aun falta mucho por conocer. Postmortem lung weight/body weight standards for term and preterm infants.12 mL/cmH2O y 0. 10. Post M. Haworth S. Pediatr Respir Rev 2000. 22. Wigglesworth J.. 16. 19. 5. Pediatr Respir Rev 2000. realzan la importancia de la adecuada nutrición intrauterina sobre el desarrollo pulmonar. Walters D. Lung growth: implications for the newborn infant.. 56: 601-5. 25. Enfoque Clínico de las Enfermedades Respiratorias del Niño.155 semana antes de nacer. Origin. Edinburgo. Dinger J.. 82: 69-74. Chest 2004. 29. Airway and blood vessel interaction during lung development. Pediatr Respir Rev 2004. Decreased . sin afectarse el tamaño final del alveolo(2). al comparar con aquellos que nacieron entre 1-7 días después de administrado el medicamento (1.52 mL/cmH2O versus 2. 3. Toso P Bancalari E. Lopuhaa C. 40: 113-34. Atopy. Schittny J. et al. Am J Resp Cell Mol Biol 2000. Growth of the vascular tree. Girosi D. Ware L. 30. 32... McEvoy C... Perinatal corticosteroids and the developing lung. Sparrow M. Lung growth for beginners.. Pediatr Pulmonol 2005. 6: 35-43. Miserocchi G. 201: 325-34. 23: 11-18.... differentiation and maturation of human pulmonary veins.. Keratinocyte and hepatocyte growth factors in the lung: roles in lung development. Am J Respir Crit Care Med 2004. Genetic control of lung development. Los niños nacidos después de una semana de administrados los CA tuvieron valores significativamente menores de Crs. 170: 319-43. En: Lumb AB. American Thoracic Society Documents. Groth factors in lung development and disease: friends or foe? Respir Res 2002. Am J Respir Cell Mol Biol 2000. ya que el desarrollo alveolar es fundamentalmente postnatal. Pediatr Pulmonol 2005. tanto en el valor absoluto como al normalizar por peso. Epub 2001 Oct 9. al nacer con solo una parte de los alvéolos que se tendrán en la vida adulta.. Enfermedades respiratorias del recién nacido. Harding R. Copland I. 31. 7S: S235-S239. 5ª ed. Thorax 2000.. Roth-Kleiner M...98 mL/cmH2O/Kg versus 1. Ediciones Universidad Católica de Chile. Update in pediatric lung disease 2007. Kotecha S. Lung development and fetal lung growth. En el ser humano. 18.. Sabatini F. Este hecho... Hall S. 26. Pediatr Respir Rev 2000.

Para esto. enfermedad restrictiva (enfermedad intersticial crónica de diversas etiologías. lo que permitirá optimizar decisiones clìnicas en relación Correspondencia: Dra. Al elegir ecuaciones predictivas debieran tomarse en cuenta diversos factores. A la fecha. Palabras Claves: volúmenes pulmonares. dilución de gas (Helio) y métodos imagenológicos. Las técnicas actualmente utilizadas para determinar volúmenes pulmonares totales son: pletismografía corporal (considerada como gold standard). Email: mcaussa@. VRE: Volumen de Reserva Espiratoria: volumen máximo de gas exhalado luego del final de una espiración de reposo. CRF: Capacidad Residual Funcional: volumen de gas presente en el pulmón luego del final de una espiración de reposo. Solange Caussade Pediatra Broncopulmonar. sexo y edad. deberían derivar de estudios que utilicen procedimientos y equipos estandarizados y por supuesto. bronquiolitis obliterante. sus principales indicaciones son la evaluación de pacientes con enfermedad obstructiva crónica (fibrosis quística.y deben haber sido obtenidos por el mismo método de medición.puc. sugieren utilizar los valores predictivos de Cook y Hamann Figura 1. Los valores de referencia utilizados para interpretar un resultado. la sociedad americana de torax (ATS) y la sociedad europea de respiratorio (ERS). En esta revision se brinda una revision de estos factores y de su efecto en la determinacion de volumnes pulmonares en niños escolares y adolescente. Departamento de Pediatría. lavado de nitrógeno.cl 156 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes Dra. que serán discutidos a continuación. La Figura 1 muestran los volúmenes y capacidades pulmonares posibles de medir. cada laboratorio de función pumonar debe saber elegir las apropiadas para su población de estudio. tienen un rol fundamental para establecer si los resultados obtenidos por el paciente estan en rango de normalidad o si deben considerarse alterados. CI: Capacidad Inspiratoria: volumen máximo de gas inspirado a partir de CRF. Estas ecuaciones deberían ser consistentes y representativas. CPT: Capacidad Pulmonar Total: es la suma de todos los volúmenes. etc) y pacientes que muestran una capacidad vital forzada disminuida en una maniobra con espirometría. caracterizar y cuantificar la severidad de diversas enfermedades pulmonares.disponible en http://www.med. NEUMOLOGIA PEDIATRICA . Pontifícia Universidad Católica de Chile.Volúmenes y capacidades pulmonares estáticos VRI CV VC VRE CI CPT CRF VR VRI: Volumen de Reserva Inspiratoria: volumen máximo inspirado luego de una inspiración a volumen corriente. VC: Volumen Corriente: volumen de gas inhalado o exhalado durante la respiración de reposo.. niños. Solange Caussade Pediatra Broncopulmonar Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile Resumen El uso de ecuaciones de referencia adecuadas para determinar y predecir valores normales es un aspecto importante para optimizar la utilidad clínica de las pruebas de función pulmonar. y recientemente se ha publicado evidencia que sugiere el rol de la influencia racial. etc). VR: Volumen Residual: volumen de gas restante en el pulmón luego de ulna espiración forzada. los patrones de referencia deben ser consistentes. INTRODUCCIÓN La medición de volúmenes pulmonares es una herramienta útil para detectar. factores. provenir de población sana representativa -acorde a las características del paciente. como son: la estatura. deberían estar validadas. Debido a la diversidad de ecuaciones existentes. enfermedades de la caja torácica. ambiental y de los potenciales efectos de la pubertad. En pediatría. pletismografía.neumologia-pediatrica. CV: Capacidad Vital: es el volúmen medido luego de una inspiración máxima seguida de una espiración máxima. Existen muchos factores determinantes de la función pulmonar en un niño o adolescente. adolescentes.cl ISSN 0718-3321 a cada paciente en particular.

Este crecimiento pulmonar acelerado se ha observado especialmente en los varones. En el grupo de edad entre 15 y 20 años se debe ser cauteloso al momento de utilizar valores predictivos ya que los estudios pediátricos habitualmente incluyen sujetos hasta los 15 años y los estudios hechos en población adulta se basan en un número escaso de sujetos entre 15 y 18 años. la altura del tórax aumenta en forma desproporcionada a la talla total y a diferencia de las mujeres. debe sustituirse ésta por la envergadura(2. debido a la amplia variación en los patrones de crecimiento. pudiendo alcanzar diferencias de hasta 23%(5).12). . quienes progresaban de estadio 3 a 4 de Tanner(12). tales como pacientes con alguna enfermedad neuromuscular . subestimándose los valores teóricos del primero(5). El crecimiento pulmonar se retrasa en relación a la estatura durante este período. Los orientales e indios también muestran cifras inferiores a los blancos(15). siendo superiores en los niños.11.10). Se debe considerar que la medición de la talla sentado está sujeta a mayores errores que la medición de la talla en bipedestación o de pie(9). En las niñas no se ha encontrado discontinuidad durante el período puberal. La evolución de la función pulmonar varía según el estadío de desarrollo del niño.75 cm de talla. sin embargo. se sugiere utilizar un factor de corrección(5). y Zapletal y colaboradores para pletismografía. Este aspecto se presentará en la sección siguiente.6 y 175. los valores de función pulmonar teóricos serán iguales. el tamaño del tórax en los hombres tambien aumenta en su ancho(1. Peso La mayoría de estudios no considera el peso como factor predictor(5. el intervalo de confianza de estas ecuaciones no siempre se estrecha (Figura 2).8). la mayoría de las ecuaciones de regresión no incluyen la edad como factor predictivo.Medición de volumenes pulmonares en un niño escolar mediante pletismógrafo Laboratorio respiratorio pediátrico. Si en este grupo consideramos por ejemplo. Raza La raza negra presenta volúmenes pulmonares inferiores a los individuos de raza blanca.6). otros sostienen que el uso de la talla sentado no resuelve el problema de las diferencias raciales(2). Pontificia Universidad Católica de Chile. sino sólo la talla. mientras que en los varones se ha visto un incremento importante de la función pulmonar en aquellos con talla entre 162.13) . Esto se debería a diferencias en el tamaño y configuración de la caja torácica y a diferencias en la fuerza muscular respiratoria(5). un sujeto hombre de 18 años y uno de 70 años. Figura 2.157 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes para métodos de dilución. Algunos investigadores sugieren medir la talla sentado en vez de pie. Durante la edad pre-escolar y escolar. Posteriormente en la adolescencia el crecimiento pulmonar se ve retrasado luego del rápido aumento de la talla que ocurre durante el “estirón” puberal.2). Se ha visto que la CRF y el VRE. y por ello se observa un cambio en la relación entre volumen pulmonar y talla durante este período(2). FACTORES CONDICIONANTES DE LA PRECISIÓN DE VALORES PREDICTIVOS DE FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS Talla En relación a los volúmenes pulmonares. incrementandose de manera lineal con la edad hasta la aparición del “estirón” puberal aproximadamente a los 10 años en las niñas y 12 años en los varo- nes(2.7. En pacientes con enfermedades que disminuyen la talla tales como la cifoescoliosis o en aquellos que no logran bipedestación. FRC y VRE(14).5. observándose luego un peak alrededor de 18 meses posterior al “estirón” puberal. la talla es la variable predictiva más potente(2-4).. la relación entre talla y volúmenes pulmonares muestra una relación lineal. se correlacionan inversamente con el peso y en los casos de obesidad se observa disminución de CPT y CV(5). ambos derivados de escolares y adolescentes caucásicos(1. Edad En pediatria. Si se agregaran la edad y el peso.5 cms. los valores obtenidos por el sujeto joven serán superiores a los obtenidos en el adulto mayor. Género En general a partir de la edad escolar se observa diferencia en los valores de función pulmonar según el género. Si no se cuenta con valores propios. para evitar problemas con las ecuaciones predictivas a utilizar en diferentes razas(5. ambos de 1.

No existe aún una explicación para estas diferencias raciales. De la técnica . otros con equipo para realizar lavado de nitrógeno. sin enfermedad crónica de ningún sistema. CONCLUSIÓN Debido al número creciente de niños con enfermedad o daño pulmonar crónico en nuestro medio. mayor masa pulmonar (mayor número o tamaño alveolar). . .15-18).Si no corresponden a la raza. . SELECCIÓN DE ECUACIONES ADECUADAS Para asegurarnos una correcta interpretación de resultados. sin antecedente . Con respecto al tabaquismo pasivo. . . pero sí para americanos africanos.Evitar el uso de ecuaciones que no incluyan el rango de edad ni talla del sujeto que realiza medición de su función pulmonar.Las ecuaciones deben ser diferentes para hombres y mujeres.De preferencia selección de sujetos al azar .Técnica y equipo semejantes. diferencias en la proporción masa muscular/grasa. exfumadores y fumadores actuales. se observó que existía diferencia significativa entre ellas(19). se vió que la disminución en la función pulmonar no era significativa(19).Raza acorde al paciente en estudio. diferente relación tronco:extremidades. . Altitud No se ha encontrado diferencia entre individuos que viven a nivel del mar y a 1400 metros sobre el nivel del mar.Estado nutricional representativo de la población. La ATS sugiere no realizar correciones para TLC y VR en hispanos o nativos americanos que viven en USA. asiáticos e indios(2).2. fuerza muscular respiratoria(1. debemos tomar en cuenta los siguientes aspectos de las ecuaciones elegidas. Por otra parte. éste incluyó sólo niños entre 4 y 13 años(21). En pediatría puede aceptarse utilizar el valor de un 80% del predictivo.m(5).n. . Si bien existe un estudio nacional. estas diferencias si aparecen al vivir en una altitud superior a los 3000 m.No fumadores activos. Existen estudios realizados en ciudades de la cordillera de los Andes que muestran que los niños originarios de baja altitud. 158 de neumonia ni cirugía torácica.Muestra > 200 sujetos. .Para cada ecuación de referencia debiera existir la definición del valor mínimo y máximo. La medición de volúmenes pulmonares mediante pletismografía puede ser realizada sin dificultad en niños desde los 7 años y es considerada como el gold standard. encontró que las variables espirométricas eran significativamente superiores a las reportadas por Knudson(23) utilizadas como referencia. se consideran bajo el rango “normal”. L os valores inferiores al percentil 5. Se sugiere seleccionar sujetos no sometidos a tabaquismo activo para definir valores normales de función pumonar en niños o adolescentes(5). es fundamental contar con ecuaciones de referencia propias para la determi- La magnitud de estas diferencias no ha sido bien definida ya que se ha visto que estas son menores en asiáticos que se han crecido en un ambiente y dieta occidental(2).Definición de sano(1): libre de enfermedad respiratoria aguda ni crónica. El estudio de Díaz y colaboradores demostró una buena correlación con la estatura del niño. . sin anomalía congénita.Caussade S. Tabaquismo Al elaborar ecuaciones de referencia en adultos no fumadores. Sin embargo. SITUACIÓN EN CHILE En Chile existen algunos laboratorios de función pulmonar que cuentan con pletismógrafo corporal. . . un estudio publicado por Gutiérrez y colaboradores(22) realizado en población sana residente en las ciudades de Viña del Mar y Valparaíso.Todos los parámetros a utilizar deben provenir de la misma fuente. al migrar a grandes alturas precozmente durante su vida.Mediciones reproducibles. deben ajustarse. pero en adultos puede conducir a errores de interpretación(2).s. pudiendo tratarse de factores como forma y altura de la caja torácica. . De los valores de referencia a utilizar . sin historia de infección respiratoria alta las 3 semanas previas al examen. y no volutarios. utilizando el método de lavado de nitógeno.Técnicos validados.Número adecuado de sujetos en edades pediátricas extremas. o que han nacido y crecido en esta situación muestran valores de función pulmonar significativamente mayores que los niños que han nacido y crecido a bajas altitudes(20). Sujetos elegidos para muestras de referencia .

I. 10. Degroodt E. Clin Chest Med 1989. Lebowitz M. and arm span as an index of pulmonary function in 6-10-year-old children. Eur Respir J 2005. 12. Cramer D. 22: 83-112. Pediatr Pulmonol 2003. 16. 11. Jones R. 26: 948-68. y así establecer una correcta comparación y evaluación de la funcion pulmonar en pacientes con diversas condiciones crónicas y eventualmente agudas. 40: 670-677. Am . Letter. Knudson R. Series ATS/ERS Task Force: Standardization of lung function testing. J Pediatr 1961. Cook CD. Torres L. healthy afro-caribbean children aged 4-17 years. Manzke H. Effect of developmental and ancestral high altitude exposure on chest morphology and pulmonary function in Andean and European/north American natives. Am J Respir Crit Care Med 2000. 127: 725-734. Karlberg J. 11: 383395. Nzekwu M. A review of the racial . Beardsmore CS. 2: 135-43. Quanjer P Wise M. Yang TS. Rioseco F. 4. velocity in children 6 to 18 years of age. Borsboom G. 14. Stadlober E. Martínez F Manco J. Burros B. et al. J Respir Crit Care Med 2006. Rosenthal M. 40: 10912. Single breath analysis and plethysmography. Chan K. Bain SH. Speizer F et al. El uso de valores predictivos inapropiados podría conducir a errores de comparación y por lo tanto. Hamann JF. Donnelly PM. What factors explain racial differences in lung volumes? Eur Respir J 1991. 162: 430-5. 15. 22. Respir Physiol 1986. 9. Wypij D. Greenough A. . Pediatr Pulmonol 2005. 36: 202-208. . 18. Growth of . Zapletal A. 21. Yang TS. Thorax 1993. Interpretative strategies for lung function tests. 6. 20. Karlberg E. Eur J Pediatr 2001. 83: 123-25. Volúmenes pulmonares y distribución de la ventilación. Samanek M. Brusasco V. Warner JO. Respir Med 1989.159 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes nación de volúmenes pulmonares. Pellegrino R. en el tratamiento de estos pacientes. Schellauf HP Combined plethysmographic and flow volume . por lo que el empleo de las ecuaciones sugeridas por ATS y ERS para volúmenes pulmonares plantea un cuestionamiento sencillo: ¿estaríamos también subestimando estos valores en niños y adolescentes chilenos?. Duarte J. Greenough A. reference values for male and female children aged 6 to 16 years obtained from “hospital normals”. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. 4: 829-938. Creemos en la necesidad e importancia de contar con ecuaciones de referencia propias para determinar los volúmenes pulmonares en niños y adolescentes. Am Rev Respir Dis 1993. Eur Respir J 1988. Relation of lung volumes to height in healthy persons between the ages of 5 and 38 years. differences in the lung function of normal Caucasian. Crapo R. Gutiérrez M. REFERENCIAS 1. Are ethnic differences in lung function explained by chest size? Arch Dis Neonatal Ed 2005. Luk K et al. stature and lung volumes during puberty. Dockery D. 3. 1: 102-108. 8: 492-506. Changing relationships between . Chinese and Indian subjects. Ceruti E. 59: 710-14. Whittaker AL. 23. Bush A. Lung function reference values in Chinese children and adolescents in Hong Kong. Rojas A. Am Rev Respir Dis 1983. Workshop report. van Pelt W. 173: 1184-5. Methods and references values. Paul T. Lung volumes in . Burgos F et al. Caceres E. Stocks J.H. 124: 1295-1306. Clausen JL. 2. 48: 803-8. Forastiere F Passive smoking. 4: 872-880. Pulmonary function growth . Prog Respir Res 1987. lung function and public health. Soria R. Eur Respir J 1995. 130: 827-833. Am J Hum Biol 1999. Casanova D. 7. Peat J. Eisner M. Woolcock AJ. Correlation between standing height. 17. The effects of body mass index on lung volumes. Rev Med Chile 1996. 8. 65: 139-153. Viegi G. 148: 1502-8. Quanjer Ph. Ip M. Donnelly P Unger W. Ventilación pulmonar en niños normales. Lung function in white children aged 4 to 19 years: II. . Wang X. functional residual capacity and total lung capacity. 5. Rafferty GF. Lung function in children and adolescents. Pool JB. Reference spirometric values for the Chilean population at sea level. Reference values for residual volume. Eur Respir J 1991. Quanjer P van Zomeren B. Rev Chil Pediatr 1969. Haas JD. 19. DeGroodt E. Prediction of normal values in pulmonary function testing. Keena V. Spielvogel H. Sylvester KP Milligan P Patey RA. 13. 90: F423-28. 160: 300-6. Peat JK. Holberg C. Denison D. Brutsaert TD. Gold D. Chest 2006. Ethnic variation in respiratory function in young children. Sutton AJ. Díaz A. van Zomeren B. lung and thorax dimensions during the pubertal growth spurt. sitting height.

baumannii (11. Es una infección nosocomial denominada trazadora. y Enterobacter sp. siendo S.neumologia-pediatrica. Palabras Claves: Neumonía. las etiologías reconocidas son Staphilococcus aureus y bacilos gram negativo como Pseudomonas auruginosa. 10.2%). La NAVM representa habitualmente la segunda infección nosocomial de unidades de cuidados intensivos. En este caso.disponible en http://www. y está incorporada por el Ministerio de Salud (MINSAL) al sistema de vigilancia activa de los hospitales nacionales. Existen diversos patógenos asociados a su etiología. se le menciona como un importante indicador de calidad de atención al paciente fomentando la permanente mejoría de las prácticas relacionadas al cuidado del enfermo sometido a VM y el benchmarking que permita modificar elementos que favorezcan la disminución de brotes de NAVM y reducción de sus tasas(4). entre otros(5). No existe una recomendación general para el tratamiento. predominando A. pero en general la “verdadera” NAVM y en donde se focalizan las medidas de prevención estudiadas es en el fenómeno que aparece mas tardíamente. agentes de la vía respiratoria alta probablemente arrastrados al momento de la intubación. valor que corresponde al percentil 75 de años previos.net. de 107 episodios notificados se identificó sólo un 38. valor aún ligeramente por sobre los reportes extranjeros de países desarrollados pero inferior a la obtenida en pacientes adultos que alcanzó en 2006 una tasa de 22 episodios por 1.cl 160 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños Dr. sin embargo. ETIOLOGÍA Algunos autores clasifican la NAVM en precoz o tardía si es que ésta aparece antes o después de 72 horas (hasta 5 días para otros) respectivamente. Existen muchos factores . por lo que sus estrategias de prevención se encuentran en permanente difusión y supervisión. baumannii (29. Como infección nosocomial. Pseudomonas aeruginosa (20. Klebsiella sp.000 días de ventilación mecánica (VM). a nivel de cada hospital del país. Aunque no existe un criterio específico para su diagnóstico. La tasa de esta enfermedad ha mostrado una disminución significativa en nuestro medio durante los últimos 10 años. que están o han recibido apoyo ventilatorio invasivo por más de 24 horas y que no la presentaban al momento de su intubación y conexión al ventilador(1).1± 17. Hoy en día.3% de etiologías.3%). En los episodios precoces. Todas las estrategias de prevención descritas han demostrado un efecto significativo. se aprecia la evolución de las tasas pediátricas de NAVM en Chile revelando un descenso progresivo de ellas desde 15 episodios en 1996 hasta 6 episodios por 1.3 vs. elevación de los costos de atención médica. mayor consumo de antimicrobianos y dado su gravedad. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Luis Delpiano Méndez. En neonatología. se reconoce la presencia de criterios clínicos y radiológicos. aureus y P aeruginosa los mas frecuentes en Chile. determina una mayor estadía hospitalaria en promedio (26. Las estrategias de prevención se encuentran en permanente revisión. Hospital San Borja Arriarán.2%). mayor uso de antibióticos y un aumento en morbimortalidad. Luis Delpiano Méndez Pediatra Infectólogo Hospital San Borja Arriarán Resumen La neumonía asociada a ventilación mecánica es una infección intrahospitalaria en pacientes de unidades críticas. En Chile durante el año 2006 y sobre una base de 99 NAVM notificadas en servicios pediátricos y con identificación de etiología en el 90%.cl ISSN 0718-3321 . elevación de los costos de atención.000 días de VM(3). aureus (21. Email: ludelpia@. Klebsiella pneumoniae (6. de intubación y soporte con VM. Unidad de Infectología Pediátrica.3%). por lo que esta debe basarse en la epidemiología local de cada unidad critica.78%) entre otros. NEUMOLOGIA PEDIATRICA Correspondencia: Dr. En la Figura 1. A. corresponde a una infección intrahospitalaria en pacientes. de riesgo identificados. determina un importante aumento en morbimortalidad(2).000 días de VM el año 2006. y su tasa o indicador se expresa como el número de episodios de NAVM por 1. Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis .6 ± 6 días). se reconocen como etiología a diversos patógenos comunitarios de la vía respiratoria como: Streptococcus pneumoniae. habitualmente de unidades críticas. Este valor. representa un referente de evaluación relacionado a calidad de atención en el tiempo y además permite su comparación con el indicador nacional o estándar propuesto por el MINSAL. niños. ventilación mecánica. Su presencia determina una mayor estadía hospitalaria. los agentes fueron S.

8%). explicitados en Tabla 1(1.. muchos extrapolables a niños y reconociendo entre ellos como mecanismos patogénicos a la aspiración de secreciones orofaríngeas. Particularmente los factores de riesgo dependientes de la atención clínica son: • Duración de la ventilación mecánica. reintubaciones. • Aspiración repetitiva de secreciones por traqueostomía.000 días de ventilación mecánica en servicios de pediatría y neonatología. aureus (26. el más importante factor de riesgo es evidentemente la intubación traqueal ya que elimina los mecanismos de defensa naturales y permite el ingreso de potenciales bacterias patógenas DIAGNÓSTICO Claramente el establecer el diagnóstico de NAVM en niños presenta mayor dificultad que en pacientes adultos. Los criterios microbiológicos en búsqueda de etiología incluyen: 20 06 . • Re-intubaciones. y transporte fuera de la unidad crítica(7). fenómenos facilitadores de la llegada de agentes patógenos a la vía respiratoria inferior. debe existir un episodio febril que apoye un cuadro infeccioso con sospecha de foco pulmonar clínico y/o radiológico y el descarte de otra eventual fuente de infección(1).161 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños Figura 1.. frecuentes como etiología a nivel nacional y en diferentes series publicadas. para la definición de caso. No debemos olvidar los virus respiratorios. Así entonces. grandes quemados. • Empleo de dispositivos venosos centrales. En la población pediátrica.Tasa de NAVM por 1. pneumoniae (12. • Exposición a antimicrobianos. El estándar de oro como es la biopsia pulmonar resulta habitualmente impracticable y por tanto de escasa ayuda clínica. Para mejorar el diagnóstico e identificar etiología. estos criterios deben acompañarse de estudios microbiológicos que en muestras obtenidas del árbol respiratorio deben ser cuantitativos. 16 tasa por 1000 días VM 12 8 4 0 96 98 00 02 05 20 Pediatría 19 19 20 20 Neonatología S. • Uso de bloqueadores H2. • Intubación naso-traqueal. Sin embargo. No existe un criterio específico. la sensibilidad y especificidad de ellos es pobre en comparación a la histopatología y no valora por ejemplo huéspedes particulares como el niño inmunocomprometido. inmunosupresión y al bloqueo neuromuscular(6) y también a la presencia de síndromes genéticos asociados a bloqueo neuromuscular. aspiración de flora gastrointestinal e inhalación de bacterias en aerosoles. 1996 a 2006. • Traslados del paciente intubado fuera de la unidad. • Prolongada estadía en unidades críticas. por tanto se consideran varios elementos clínicos y radiográficos aplicables a niños. FACTORES DE RIESGO La mayoría de los estudios que identifican factores de riesgo están basados en población adulta. MINSAL Chile.8) . dos estudios identificaron como factores de riesgo a la inmunodeficiencia. y K. Aún así.2%)(3).

desaturación) y al menos 3 de los siguientes: 1. aparición esputo purulento.000) o leucocitosis (> 12. inestabilidad térmica sin causa reconocible 2. radiológico y microbiológico de acuerdo a su disponibilidad y además diferenciar episodios de colonización de aquellos de infección verdadera. b) Cultivo positivo de líquido pleural. absceso) o cultivo bacteriano positivo o visualización de hifas. Respecto de los estudios microbiológicos cuantitativos. el aspirado endotraqueal a través de traqueostomía tiene alto riesgo de contaminación por patógenos de la vía respiratoria alta(1). en segundo lugar que los aspirados fueron sensibles pero no específicos para neumonía bacteriana (sensibilidad 93% y especificidad 41%) y tercero. reveló interesantes hallazgos como que la inespecífica presencia de secreciones traqueales purulentas estuvo presente en el 50% de los pacientes sin neumonía bacteriana. fiebre sin otra causa reconocible 2. que con puntos de corte de 103 UFC/ml para cepillo protegido y 104 UFC/ml para LBA con más de 1% de células con bacterias intracelulares se obtiene una sensibilidad de 90% y especificidad de 88%. apnea o taquipnea 3. Como en la mayoría de las infecciones hospitalarias. taquipnea. El único reporte prospectivo en población pediátrica(10) que evaluó estudio endoscópico con cepillo protegido o LBA en 103 niños con criterio clínico de NAVM. o cambio de características o aumento en secreciones 4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Las consecuencias clínicas. a) Hemocultivo positivo sin otra causalidad.000) y baciliformes ≥ 10% 3. 162 Tabla 1. leucopenia (< 4. cada centro debe contar con criterios definidos desde el punto de vista clínico. Edad A) Menor de 1 año Criterio Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento. Este ensayo tiene como limitación. aparición sibilancias o roncus 6. las medidas básicas cobran gran importancia en su control. tos.. Por lo anterior. * En niños no afectados por patología cardiaca o pulmonar previa se requiere sólo una radiografía de tórax. económicas y legales justifican sobremanera la incorporación y mantención de estrategias de prevención de NAVM. aparición esputo purulento. e) Estudio histopatológico (neumonía. bradicardia o taquicardia (< de 100 ó > de 170 x` más criterio radiológico: Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar.000) o leucocitosis (> 15. disnea. Los otros métodos endoscópicos tienen mayor soporte en pacientes adultos y los valores o puntos de corte se exponen en la Tabla 2(9).000) y al menos 2 de los siguientes: 1. mas difíciles de obtener que en pacientes adultos. estertores o roncus 4. o cambio en características o aumento en secreciones 2. d) Mas de 5% de células con bacterias intracelulares obtenidas por LBA. apnea. c) Cultivo positivo de lavado broncoalveolar (LBA). consolidación o cavitación o neumatocele*.Criterios diagnósticos de NAVM en niños. cambio en el intercambio gaseoso: desaturación.Delpiano L. tos 7. consolidación o cavitación o neumatocele *. B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes criterios clínicos: 1. el incluir pacientes de un sólo centro y ejecutado por un único endoscopista respiratorio. El lavado de manos antes y después de manipular al paciente o su unidad con jabones antisépticos o alcohol . aleteo nasal con retracciones 5. leucopenia (< 4. mayor requerimiento oxígeno más criterio radiológico: Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar.

Cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias bajas en pacientes adultos con diagnóstico de NAVM. El uso de guantes como barrera aunque efectivo. mantener profilaxis para úlceras de stress y mantener profilaxis de trombosis venosa profunda. se han establecido “bundles” que incorporan sólo 4 medidas con gran impacto en prevención de NAVM y que son: Mantener elevación de la cabeza 30 a 45º. No existen datos específicos en población pediátrica. Si bien es cierto la primera medida ha mostrado en disminuir la neumonía del postrado y la NAVM en pacientes cardioquirúrgicos. la instalación de dispensadores de alcohol gel facilitan la adherencia y se le ha demostrado ser superior al agua y jabón. su remoción permanente reduciría la incidencia de esta complicación. Recientemente en adultos. reducir sedación y/o bloqueo neuromuscular transitoriamente durante el día y tener protocolos de extubación. Esta práctica requiere de tubos especialmente diseñados que incorporan un lumen que permite la aspiración continua. sucralfato o placebo(16). VPN: Valor predictivo negativo. evaluó esta conducta en 5 estudios que incluyeron a pacientes adultos demostrando reducción significativa en tasas de NAVM(15). Así también. cuyo objetivo es evitar la contaminación del paciente y evitar la emergencia de patógenos resistentes en los hospitales tenemos: a) Prevenir la difusión iatrogénica: Instaurando higiene de manos como medida supervisada. Sensibilidad 82% 91% 91% Especificidad 89% 78% 89% VPP 90% 83% 91% VPN 89% 87% 89% gel. b) Reducción de emergencia de microorganismos resistentes: Evitar el uso indiscriminado de dispositivos invasivos como catéteres venosos centrales. con algún impacto en adultos son la higiene de la cavidad oral con clorhexidina y la descontaminación digestiva selectiva. ya que facilitan la colonización bacteriana por lo que debieran ser retirados lo antes posible. b) Drenaje de secesiones subglóticas.11). Esta medida ha sido corroborada en pacientes adultos mejorando además la optimización del volumen corriente y la aparición de atelectasias. e) Medidas destinadas al manejo de los circuitos del ventilador mecánico incluyen: cambio de circuito semanal o . bajo el postulado de que las secreciones acumuladas en esta zona y alrededor del tubo traqueal se pueden colonizar y posteriormente ser aspiradas ocasionando neumonía. Técnica diagnóstica Cultivo cepillo protegido (≥ 103 UFC /ml) Cultivo LBA (≥ 104 UFC/ml) Microscopía en LBA ≥ 5% microorganismos intracelulares VPP: Valor predictivo positivo. coagulopatías y falla respiratoria(14) . resultados expuestos en gran número de experiencias y otros tantos metaanálisis muestran impacto en reducción de tasas e incluso mortalidad(17). lo constituye la estrategia de trabajo con una política de uso racional de antimicrobianos evitando presión selectiva y desarrollo de resistencia microbiana(14). Un reciente meta análisis. De amplia evaluación en adultos con ensayos y meta análisis comparando bloqueadores H2 y sucralfato muestran una amplia variedad de resultados e impacto en reducción de NAVM y letalidad asociada. Otro pilar importante. pero que desafortunadamente no se cumple al 100%. por sí sólo tiene menor impacto que el lavado de manos por lo que debieran emplearse en forma sinérgica como medida de prevención(13).. datos que nuevamente no están disponibles en niños y que originan detractores ante la eventual emergencia de resistencia futura. existe carencia de reportes relacionados a bundles en niños. líneas arteriales y catéteres urinarios entre otros. promoviendo su indicación a pacientes con factores de riesgo particulares como aquellos con shock. requiere de estudios bien diseñados en niños y no debiera emplearse en neonatos. Sólo un reporte retrospectivo no mostró efecto de la profilaxis para úlcera de stress en la incidencia de NAVM en niños que recibieron ranitidina. La descontaminación selectiva con diversas modalidades como antibióticos tópicos asociados o no a parenterales. los profesionales involucrados deben mantener la técnica aséptica y las barreras necesarias durante la instalación de estos dispositivos. Claramente entre las estrategias generales de prevención. recomendándose 15 a 30º en neonatos y 30 a 45º en niños. Aún esta pendiente su validación en la población pediátrica. d) Otras dos estrategias. Sin embargo.163 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños Tabla 2. pero para la mayoría de los pacientes en unidades críticas esta intervención parece ser beneficiosa y de bajo riesgo. el empleo de guantes y eventualmente mascarilla al momento de manipular la traqueotomía constituyen medidas primarias(1. c) Profilaxis de úlceras de stress. Respecto del insumo para el lavado de manos. práctica que ha demostrado estadísticamente la disminución de infección nosocomial(12). se debe tener cuidado en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica por las consecuencias hemodinámicas. Estrategias puntuales dirigidas a prevención de NAVM incluyen: a) Posicionamiento semisentado del paciente: El supino facilita neumonía por mayor riesgo de reflujo gástrico.

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pero en las últimas décadas ha sufrido un incremento considerable debido a varios factores. En nuestro país se ha producido un descenso sostenido en la morbilidad y mortalidad en todas las edades. En el continente americano se aprecia una situación variable. En la población general tras la exposición al Mycobacterium tuberculosis el 3-5% desarrollaran la enfermedad activa. son responsables de la fagocitosis del bacilo. SIDA. Pediatra Infectóloga. Hospital Clínico Félix Bulnes. manifestaciones. al estar coinfectado con VIH este riesgo asciende a 10% por año. Durante el año 2002 hubo 600. sustancias pro-inflamatorias que van a NEUMOLOGIA PEDIATRICA Correspondencia: Dra. planteando dificultades en el diagnóstico y tratamiento oportuno.000 estaban co-infectados con TBC(3). se ha producido una reemergencia de esta patología. se originan más de 8 millones de casos nuevos por año. Se calcula que en el mundo habrá un exceso de 80 a 100 millones de casos nuevos sólo por la asociación de TBC y SIDA y se producirán más de 30 millones de muertes(3). especialmente después de la epidemia de SIDA.000 como Costa Rica.000 niños muertos por SIDA en el mundo. EE.000 son niños. niños. Los sujetos infectados con VIH tienen 5 a 7 veces mayor frecuencia de adquirir una TBC. IL-6. la disminución de la incidencia de TBC y el aumento moderado de la infección VIH registrado en Chile en los últimos años a condicionado una tasa de coinfección relativamente baja. La OMS debió postergar la meta que tenía de erradicar la TBC en el año 2000 y ha declarado este problema como una emergencia global(2).165 disponible en http://www. activan los CD4 y liberan citokinas como interleukina 2 (IL-2) e interferón gama. Jamaica y Puerto Rico. EPIDEMIOLOGÍA La TBC continúa siendo un problema de salud pública.UU. esto también se ve reflejado en la población pediátrica. de los cuales 800. tuberculosis induce al macrófago a producir factor de necrosis tumoral. FISIOPATOLOGÍA La mayor susceptibilidad de los pacientes infectados con VIH para contraer TBC se ha relacionado con una disminución en los linfocitos T1 lo que ocasiona un descenso en la producción de interferón gama. con tasas de 18.cl Tuberculosis y SIDA en el niño Dra.neumologia-pediatrica. tuberculosis es de 10% en toda la vida. lo que obliga a tratar a nuestros niños por un equipo multidisciplinario. tienen 5 a 7 veces mayor posibilidad de adquirir la TBC que la población general. donde la frecuencia es de 3 a 5% versus 17 a 37% cuando coexisten ambas infecciones. IL-1. tales como la pobreza.net ISSN 0718-3321 . las constantes migraciones. inhiben el crecimiento. Se estima que un tercio de la población mundial porta el bacilo de Koch en forma latente. Uruguay. el hacinamiento y en el último tiempo se ha agregado la pandemia de SIDA(1).000 como Bolivia. Palabras Claves: Tuberculosis. el interferón gama es fundamental en las defensas contra los mycobacterium. Ecuador. Por otra parte. la limitada atención en salud. Julia Villarroel Barrera. Julia Villarroel Barrera Pediatra Infectóloga Hospital Clínico Félix Bulnes Resumen La reemergencia de la tuberculosis a nivel mundial se vincula a diferentes factores dentro de los cuales está la infección VIH. República Dominicana y Honduras y otros con tasas menores a 24 x 100. los macrófagos representan la primera línea de defensa contra la TBC. 200. Email: julia. cifras que lo sitúan como un país de baja endemia(2). Los infectados con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH). INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC) es una enfermedad que se creía controlada. procesan y presentan el antígeno a las células efectoras.4 x 100000. La co-infección VIH y TBC es de 3% a los 15 años y de 6% a los 30 años. Haití. La tuberculosis puede aparecer en cualquier etapa de la infección VIH y tampoco no constituye una enfermedad indicadora de SIDA. Canadá. en cambio en los pacientes VIH positivos el 17-37% tendrán TBC en los cuatro meses siguientes a la exposición. Si el riesgo de desarrollar TBC en una persona infectada con M. En los pacientes VIH positivos hay una profunda alteración funcional del sistema macrofágico de tal manera que no es capaz de ejercer las funciones antes mencionadas y el M. algunos países presentan tasas superiores a 85 x 100.villarroel@vtr. Cuba. Chile.

taquipnea. resultando en un recién nacido con síntomas inespecíficos. En hijos de madres VIH positivas con tuberculosis activa. 1nterferón gama 1L-4. dos formas que han resurgido en los últimos años en asociación con la pandemia de SIDA(69). La meningitis se puede desarrollar incluso en pacientes que están recibiendo terapia antituberculosa. FNT > replicación viral . El pronóstico es muy malo. Los niños co-infectados presentan sintomatología meníngea a edades menores.Fisiopatologia de la TBC y SIDA Alteración funcional Estimulación macrófago La tuberculosis pulmonar en estados precoces puede mostrar un patrón clínico y radiológico que no difiere de los pacientes no infectados por VIH. esta forma puede resultar por la diseminación hematógena secundaria a micobacteriemia materna. linfoadenopatías y necrosis visceral. pericárdico. En zonas endémicas la TBC extrapulmonar se manifiesta más frecuentemente por linfoadenopatías. la sintomatología es de evolución más corta y en general tienen PPD negativo. En contraste. El compromiso meníngeo es 5 veces más frecuente en los co-infectados en áreas endémicas. produce lesiones viscerales. se puede presentar en el recién nacido un cuadro de tuberculosis congénita. lo que se visualiza mejor con un TAC. En la edad pediátrica deberíamos sospechar la tuberculosis en un niño infectado con el virus VIH cuando presenta fiebre persistente por más de una semana (75%). apareciendo formas miliares y localizaciones extrapulmonares (36%). excepto por las lesiones de masas intracerebrales las que son más frecuentes en los pacientes co-infectados. Aumento IL-1.. fiebre. esto se explica por la presencia de tuberculomas que se rompen en el espacio subaracnoídeo. activan CD4. La forma abdominal. esto se ve agravado más aún cuando coexisten la TBC y la infección por VIH. rotura de un tubérculo placentario en la circulación fetal o por la deglución in útero de líquido amniótico. adenopatías periféricas. También se debe descartar una infección por el bacilo tuberculoso cuando hay adultos en la casa que son tosedores crónicos(10). meníngeo. inhibe crecimiento. La madre puede no tener sintomatología y estar cursando una forma subclínica genital. presentan antígenos.11). falla en el crecimiento. Se puede presentar como una neumonía no resuelta. como inapetencia. liberan 1L-2. Las alteraciones en el LCR son semejantes en pacientes VIH positivos y negativos. lo que hace aún más difícil el diagnóstico. o por la interacción de drogas que impiden concentraciones adecuadas de los medicamentos antituberculosos en el líquido cefalorraquideo. En cuanto a las manifestaciones clínicas de meningitis tuberculosa. peritoneo y pleura(11).Tuberculosis y SIDA en el niño 166 Figura 1. infiltrados pulmonares difusos.Fisiopatologia de TBC Linfocitos T1 Macrófago Linfocito T2 1nterferón gama Fagocita bacilo. ya que. pérdida de peso superior al 10%. IL-6. estas son semejantes en los VIH positivos así como en los negativos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los niños es siempre difícil el diagnóstico de tuberculosis.5) (Figuras 1 y 2). Figura 2. Interferón gama Protección bacilo de Koch FNT: Factor de necrosis tumoral. la sintomatología se hace atípica en la medida que disminuye la inmunidad. la ascitis es característica de la TBC abdominal en los pacientes VIH negativos(11). 1L-10 Control de la infección tuberculosa oc asionar una mayor replicación del virus VIH en las zonas infectadas por el bacilo tuberculoso(4. linfoadenopatías torácicas que pueden ser relevantes en los VIH positivos(10-11). compromiso óseo. Es importante considerar que el 40% de los niños VIH positivo presentan patología pulmonar con imágenes radiológicas persistentes. como son el compromiso del sistema nervioso central (SNC) (15%) o la TBC de piel y osteoarticular.. mantenida por más de tres meses y la persistencia de imágenes pulmonares a pesar de tratamientos bien llevados. con 30% de mortalidad y los sobrevivientes presentan graves secuelas(10.

Su sensibilidad y especificidad es de 95% cuando las baciloscopías son positivas. permite localizar mejor las lesiones necróticas intraabdominales. • L os cultivos pueden ser con medios convencionales. Figura 4. No permite diferenciar entre M tuberculosis y otros bacilos atípicos. método que requiere de una observación no menor de ocho semanas.18) (figura 3 y 4). • Reacción en cadena de polimerasa (RPC) es costosa. hepatoesplenomegalia. en los casos de meningitis tuberculosa muestra el compromiso ventricular y la gran atrofia glial y cerebral. se aprecian además linfoadenopatías torácicas. pero si las baciloscopías son negativas la sensibilidad baja alrededor del 50%(14-17). • Ecografía abdominal. compromiso de varios lóbulos (25%) y compromiso pleural (20%). Las baciloscopías en muestras extrapulnares como nódulos linfáticos. • Las baciloscopías en general tienen baja sensibilidad (30 60%) y especificidad (50%).167 Figura 3. meningitis y en ocasiones puede debutar como un distres respiratorio. • Biopsias ganglionares. de muestra. neumonía. Cuando el número de bacilos es considerable y permite tener baciloscopías positivas. ambos métodos tienen igual rendimiento. por lo tanto una baciloscopía negativa no descarta el diagnóstico. o en medios líquidos radiométricos que acortan el tiempo a 10 días. • Scanner cerebral. La baciloscopía de contenido gástrico es positiva en menos del 20% de los casos. a esta edad la infección es poco bacilífera y este examen requiere para visualizar el bacilo de Koch entre 5000 a 10000 bacilos/ml. ictericia y distensión abdominal(12). con infiltrados insterticiales difusos o localizados muy semejantes a los descritos en la neumocistosis. • Lavado bronco-alveolar presenta una positividad de 8090%.Milia pulmonar y condensación en língula asociada a TBC. • Radiografía de tórax se observa alterada en el 90% de los casos de TBC pulmonar . LCR... pero si las baciloscopías son negativas o frente a infecciones por mycobacterias atípicas los medios de cultivo líquidos son los mejores(13). demuestra las adenopatías y las lesiones necróticas viscerales.Neumonía condensante del segmento apical del lóbulo inferior izquierdo asociada aTBC. apneas. sin embargo en pacientes con SIDA avanzado y TBC la radiografía de tórax es normal(17. • Scanner abdominal. ya que. Villarroel J. no reemplaza a los métodos tradicionales y está aprobada por la FDA para uso solo en muestras respiratorias o en pacientes que han recibido menos de siete días de tratamiento antituberculoso. EXÁMENES DE LABORATORIO El diagnóstico de TBC es siempre difícil en los niños. líquido articular son positivas en menos del 25%(13). más aún si co-existen con la infección por VIH. El PPD no ayuda en el diagnóstico. . • PPD: en los pacientes VIH positivo sólo el 10 a 35% son PPD positivo. como el de Loewenstein-Jenssen.

Se deben utilizar antimicrobianos bactericidas. En las formas pulmonares graves o de localización extrapulmonar se deben administrar 4 drogas por 2 meses y luego 2 fármacos por 10 meses. . Los efectos adversos de la terapia antituberculosa son menos frecuentes en los niños que en los adultos. Generalmente se esteriliza la expectoración entre uno y tres meses y se producen fracasos de tratamiento en el 15% de los casos. La Rifampicina ocasiona alergias cuando se administra en pero una induración mayor o igual a 5 mm.21. si esto no es posible. incluso hasta dos años si los bacilos son resistentes. Un PPD negativo en un paciente VIH positivo no descarta la infección ya que el 50% de las TBC miliares y meníngeas tienen PPD negativo y lo mismo se aprecia en los niños menores de 2 años(17). se pueden producir con la Estreptomicina y en menor grado con la Isoniazida y Pirazinamida. actúa en la fase de rápida multiplicación de los bacilos y alcanza elevadas concentraciones en LCR semejantes a las concentraciones en el suero. es así como la Rifampicina induce actividad del citocromo P450 lo que disminuye la concentración de los inhibidores de proteasas y de los inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos. alcanza concentraciones adecuadas en el LCR. es considerada positiva.22). pacientes VIH positivos con PPD positivo mayor de 5 mm y en pacientes VIH positivos con PPD negativo pero con antecedentes de contacto tuberculoso.19. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa En los pacientes inmunocompetentes. Hay que considerar las interacciones medicamentosas. Antes de efectuar quimioprofilaxis se debe descartar siempre una TBC activa.Tuberculosis y SIDA en el niño 168 En las formas meníngeas y del SNC el tratamiento es con 4 drogas donde se incluye la Estreptomicina por un periodo de 2 meses. es de utilidad en las formas disem nadas y febriles. penetra al LCR sólo con meninges inflamadas(21-23). pero el efecto protector desaparece rápidamente una vez que es suspendida. se ve más frecuentemente con Isoniazida (10 a 20%) y aparece entre 60 a 90 post tratamiento. la participación activa del sistema inmunitario celular del huésped juega un rol fundamental en el proceso de curación. El uso de Rifampicina y Nevirapina juntas debe ser sólo cuando no hay otras opciones terapéuticas(11.22). si por el contrario. aunque este último produciría mayor compromiso hepático. En pacientes infectados con VIH y TBC ocasionada por bacilos susceptibles se recomienda una duración del tratamiento de por lo menos 9 meses. la clínica y la respuesta bacteriológica no son buenas. se deben adecuar las drogas antituberculosas para que no se produzcan interacciones. Se debe iniciar primero el tratamiento antituberculoso y posponer el tratamiento antiretroviral a lo menos 4 a 8 semanas. En los pacientes VIH positivo con PPD negativo la profilaxis no reduce el riesgo de infección tuberculosa. por lo que siempre es aconsejable en los casos de coinfección que el tratamiento se evalúe en conjunto con médicos infectólogos y broncopulmonares(21. TRATAMIENTO Tratamiento profiláctico L a profilaxis se describe efectiva para reducir la morbimortalidad por TBC en los pacientes con infección por VIH. por lo que no es recomendable usarlos juntos. En el paciente inmunocomprometido es importante considerar que la terapia debe ser iniciada precozmente y no solo en los casos en que se produjo aislamiento del Mycobacterium. La Isoniazida es bactericida. el tratamiento debe prolongarse más de 12 meses o mantenerse hasta cuatro meses después que los cultivos se hacen negativos(21. la terapia debe ser asociada para evitar la resistencia y controlada para asegurar que efectivamente se cumpla(21. evidenciado por la elevación de las transaminasas o por la aparición de ictericia. El Etambutol ayuda a prevenir la resistencia a la Rifampicina. sino también cuando hay fundadas sospechas clínicas.17. • Hemocultivos con técnica especial para el aislamiento del mycobacterium.22).22) . Se deben suspender temporalmente los medicamentos.22). Es importante recordar que las drogas de primera línea en el tratamiento antituberculoso actúan en diferentes niveles de la multiplicación del bacilo de Koch. • Alergias. en cambio para Rifampicina la incidencia es de 1-4% y aparece entre 8-10 días postratamiento. En los casos en que el paciente está con terapia antiretroviral esta se puede suspender para iniciar el tratamiento antituberculoso. alcanza concentraciones en el LCR 20% de las del suero pero estas son suficientes. La quimioprofilaxis se recomienda en recién nacidos hijos de madres bacilíferas positivas. Se pueden producir los siguientes efectos: • Compromiso hepático. ambos esquemas serían igualmente efectivos. se ven especialmente con la asociación de Rifampicina e Isoniazida. Rifampicina también actúa en la fase de multiplicación rápida. Se debe administrar Isoniazida (5 mgr/kg/día) por 9 a 12 meses o Rifampicina (10 mgs/kg/día) asociado a Pirazinamida (15 mgs/kg/día) administrado 2 veces por semana durante 2 meses. La Pirazinamida actúa sobre los bacilos que están en lenta multiplicación y los que están contenidos en los macrófagos y en el ambiente ácido del casium. efectuar exámenes tendientes a medir la función hepática y conocer la interacción con otros medicamentos(20). con una duración total del tratamiento de 10 a 12 meses(21.

Poor Countries. Medicine 2002. El uso de corticoides en TBC está indicado en meningitis. 2. JAMA 1996. Wiktor S. SEGUIMIENTO Es importante efectuar un control clínico y bacteriológico mensual para ver la respuesta a la terapia. et al. con reaparición de la sintomatología previa. . REFERENCIAS 1. Park J. • Toxicidad auditiva ocasionada por la Estreptomicina. es el Rifabutin. Current Opinion Infectious Diseases 2003. hay una disminución en la agudeza visual o alteraciones en la visualización de los colores verde y rojo. Dentro de las drogas de segunda línea que se han probado en pediatría está la Cicloserina que tendría indicación cuando hay compromiso hepático. Perez G. Jo E. clinical findings and response to antituberculosis treatment. • Poliartralgias. su uso en pediatría es limitado. 16: 205-210. Tendrían indicación en los casos de resistencia o intolerancia a drogas de primera línea. tuberculosis abdominal. por lo que se debe disminuir la dosis en 50%. uso de inmunomoduladores que permitan efectuar tratamientos acortados y poder disponer de nuevas vacunas que nos permitan lograr las metas propuestas por la OMS para el siglo 21. Impact of HIV infection on the development. insuficiencia renal aguda. pericarditis. and outcome of tuberculosis among children in Abidjan. es más común cuando hay patología neurológica agregada. et al. Una alternativa al uso de la Rifampicina en el tratamiento de todas las formas de TBC. Aids 1997. los exantemas que se presentan con estas drogas son generalmente máculo-papulares. que el tratamiento debe ser vigilado para evitar recaídas y resistencia. Mukadi Y. TBC diseminada y en TBC endobronquial o con atelectasias. adenopatías periféricas y mediastínicas. Reingold A. Mbengue A. con niveles superiores a 4 veces el nivel basal de las enzimas hepáticas se deberían discontinuar las drogas antituberculosas.29). aumento del PPD. Coulibaly D. son ocasionadas por la Pirazinamida en 40% de los casos. Protection against tuberculosis: cytokines. Programa nacional de control de la Tuberculosis 2005. Zuber P Tappero J. Soto S. requieren de un equipo multidisciplinario para decidir su tratamiento. CONCLUSIONES Podemos concluir que los pacientes pediátricos infectados por VIH y TBC son complejos. Pero por otro lado es necesario lograr avances en la investigación que nos permitan disponer de técnicas de diagnóstico rápido. también aumenta el metabolismo hepático de muchas drogas pero es un inductor menos potente del citocromo P450 que la Rifampicina. Se indica prednisona (2 mgr/kg/d) durante 2 semanas y luego se reduce a un cuarto de la dosis semanalmente hasta suspender. Dynamics of cytokine generation in patients with active pulmonary tuberculosis. produce mareos y vértigos y es reversible. Camilo E. • Toxicidad renal. anemia hemolítica. Human immunodeficiency virus infection in children with tuberculosis in Sant Domingo. Kaufmann S. No debe ser usado junto a Fluconazol. Ministerio de salud. Coulibaly I. puede desencadenar psicosis y crisis convulsivas. Binkin N. han sido bien tolerados y no se han asociado a artropatías(28. 4. • Neuritis retrobulbar es ocasionada por el Etambutol. J Acquire Immune Defic Syndr Hum Retroviral 1996.administración de Rifabutin con ciertas drogas como los inhibidores de proteasas puede resultar en aumento de los niveles de Rifabutin. es importante considerar que una radiografía de tórax normal no es criterio para discontinuar la terapia y que las adenopatías hiliares pueden persistir por 2 a 3 años. Dominican Republic: prevalence. clinical presentation. se recomienda usar Piridoxina. Espinal M. • Reacciones inmunológicas severas como trombocitop nia. es raro con frecuencias de 0. 61 (supplement 11): ii54-ii58.2%. se ven en la primera fase del tratamiento. Cruz E. La radiografía de tórax debe ser controlada según el caso lo amerite. ocasionadas por el uso de Estreptomicina. and macrophages. Esta reacción es autolimitada pasa en 10 a 40 días. se aprecia un deterioro clínico. dada por el uso de Estreptomicina. 8: 178-182. en los casos en que la reacción es severa se debe indicar corticoides(25-27). Se deben medir las pruebas hepáticas mensualmente. Villarroel J. 7. • Neurotoxicidad periférica. Research Issues Involving HIV. Cuando se prolonga la toxicidad se compromete el nervio coclear y esta es irreversible. aumento de los infiltrados pulmonares. se produce durante el tratamiento antituberculoso. Se ve en el 36% de los pacientes que están recibiendo terapia antituberculosa y terapia anti VIH versus sólo el 7% de los pacientes que reciben sólo terapia antituberculosa. • Parestesias bucales. La co. 13: 155-9. compromete el sistema vestibular. se produce un daño tubular. • Síndrome de reconstitución inmune. 6. Dockrell H. 276: 15021507. 11: 1151-58. Annals of the Rheumatic Diseases 2002. alcanza concentraciones en el LCR semejantes al suero.169 dosis altas. Donald P Childhood tuberculosis: out of control? Current Opinion Pulmonary . • Hiperuricemia ocasionada por la Pirazinamida(22-24). T cells. De Cock K. Manual de organización y normas técnicas. Associated Tuberculosis in Resource. Cote d'Ivoire. Gobierno de Chile. 3. Folquet A. Castro K. si se produjera elevación de las transaminasas en niveles menores a 3 veces el nivel basal no se requiere suspender las drogas. Se han usado quinolonas tales como Ciprofloxacino en el tratamiento antituberculoso. 5.

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los efectos secundarios. Adaptador universal al MDI Válvula inspiratoria unidireccional de baja resistencia Mascarilla de silicona flexible abcd . las dificultades de coordinación y los problemas de portabilidad.Válvula espiratoria unidireccional CÁMARA DE RETENCIÓN CON VÁLVULA Optimiza el aporte del fármaco a los pulmones minimizando los costos. mejorando la eficacia del tratamiento.

Tiemessen C and Schoub B. Hall CB. Madhi S. Golub J and Anderson L. Vivian Luchsinger PhD Programa de Virología Instituto de Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina Universidad de Chile. Los requerimientos técnicos.2 kb de longitud.306. considerado el método de referencia. Venter M. Hall C. se ha tratado de relacionar el genotipo viral con la gravedad de la enfermedad por VRS. 26: S36. el área geográfica y el año(1). la proteína hidrofóbica pequeña no glicosilada -SH. La proteína de fusión F es muy conservada entre las distintas cepas de VRS(1). Genotypes of respiratory syncytial virus group B identified in Uruguay. Frabasile S and Arbiza J. Circulation patterns of genetically distinct group A and B strains of human respiratory syncytial virus in a community. especificidad y rapidez. por lo que es de elección especialmente en el estudio de muestras de adultos. Existe sólo un serotipo de VRS. URU2. Sullender W. 40: 297. como el metapneumovirus humano. siendo fundamental para el ingreso del virus a la célula y su diseminación entre ellas al fusionar las membranas. Entre ellas se encuentran las glicoproteínas (gp) F y G que forman las espículas(1) que sobresalen del manto. Esta contiene al genoma viral constituido por una hebra de ARN lineal de polaridad negativa de 15. por ensayo inmunoenzimático (ELISA) e inmunocromatografía. Ed. aunque a nivel antigénico y genético se diferencian dos grupos virales. Molecular evolution and . Se han definido 8 genotipos (GA1-GA5) entre los VRS del grupo A y 10 genotipos (GB1-GB4. 13: 1-15. Henrickson K. de Fields BN. pero que se acumulan en las células infectadas(1). REFERENCIAS 1. Por otra parte. principalmente en base a los cambios en la proteína G. 3. circulation patterns of human respiratory syncytial virus subgroup A: positively selected sites in the attachment G glycoprotein. Los genotipos están diseminados en el mundo y en cada epidemia se detecta la presencia simultánea de varios de ellos.disponible en http://www. 79: 2221-29.NS1 (15 kDa) y NS2 (14 kDa). Peret T.neumologia-pediatrica. 150: 603-9. 5. Lemey P Vandamme A and Van Ranst M. Existen técnicas rápidas como la detección de antígenos virales por inmunofluorescencia (IF). determinando los característicos sincicios (células gigantes multinucleadas) de esta infección. Clin Microbiol Rev 2000. dentro de cada grupo existen variantes virales identificadas por distintos métodos.de función desconocida. Respiratory syncytial Virus. Asimismo. como la digestión enzimática de los genes N y G. pero los resultados han sido contradictorios. y dos proteínas no estructurales . Collins P McIntosh K and Chanock R. fáciles de utilizar.bicapa lipídica que deriva de la membrana citoplasmática de la célula huésped. 7. Howley P et als. por lo que está siendo reemplazado por la amplificación del genoma viral mediante transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). 1996. Blanc A. J Gen Virol 2001. En: Fields Virology . técnica de mayor sensibilidad. La proteína G participa en la unión al receptor celular y varía entre los VRS. Diagnostic assays for respiratory syncytial virus disease. Zlateva K. 2. J Virol 2004. las proteínas no glicosiladas M (28 kDa) y M2 (22 kDa) que constituyen la capa proteica entre la cápsula y el manto. estableciéndose genotipos virales. capaces de inhibir la acción del interferón. A y B(1. denominada matriz viral. 78: 4675-83. en proporciones variables ISSN 0718-3321 según la estación. Philadelphia. pero de menor sensibilidad que el aislamiento viral.S40. especialmente en su porción extracelular(2). Genetic diversity and molecular epidemiology of respiratory syncytial virus over four consecutive seasons in South Africa: identification of new subgroup A and B genotypes. obteniéndose patrones de restricción (NP1-11)(3). BA) entre los B(4-7). 82: 2117. Knipe D. El estudio serológico permite detectar los tipos de anticuerpos dirigidos contra distintas proteínas del VRS(1). presentes en muy pequeña cantidad en los viriones.24. el rendimiento y la demora en el resultado del aislamiento limitan su uso. Cane P and Pringle C. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus: rapid identification of subgroup A lineages. J Gen Virol 1998. Schnabel K.Raven Publishers. 1313-1345. pero no es de utilidad clínica. de mayor disponibilidad y de bajo costo. Delfraro A. Lippincott.UU. El virus respiratorio sincicial (VRS) pertenece al género Pneumovirus de la subfamilia Pneumovirinae de la familia Paramixoviridae(1). la nucleoproteína N. 6. URU1. Sin embargo. que codifica para 10 proteínas.cl 171 V Jornadas para Especialistas Mini-simposio: Novedades en Virus Respiratoro Sincicial Conociendo al VRS Dra. tanto del grupo A como del B. 8.2). la fosfoproteína P y la polimerasa L que conforman la cápsula del virus y se asocian al ARN genómico.que recubre una cápsula de simetría helicoidal. mide entre 100 y 300 _m y posee un manto . Respiratory syncytial Virus genetic and antigenic diversity. NEUMOLOGIA PEDIATRICA . El diagnóstico de laboratorio de una infección por VRS se puede realizar mediante diversos procedimientos. EE. 3ª'bb ed. Al igual que los otros miembros de esta familia. aún está restringida su utilización masiva por el costo del examen y la necesidad de infraestructura y personal especializado(8). 4. Arch Virol 2004. J Virol Methods 1992. Ped Inf Dis J 2007. y por los análisis filogenéticos de la secuencia nucleotídica del gen de la gpG.

Publicaciones subsiguientes han confirmado estos hallazgos iniciales en diferentes países y aquí es justo destacar NEUMOLOGIA PEDIATRICA .cl Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma: ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? Dr. trabajos prospectivos más recientes han demostrado una clara asociación entre la bronquiolitis por VRS y el riesgo subsiguiente de padecer sibilancias de repetición o asma. Hasta hace pocos años. Estos métodos permitieron distinguir los anticuerpos antiVRS neutralizantes y con papel beneficioso. La complejidad de los mecanismos immunopatogénicos implicados en las infecciones por VRS fue evidente pocos años después de su descubrimiento en el año 1956. palivizumab. Octavio Ramilo División of Pediatric Infectious Diseases UT Southwestern Medical Center and Children’s Medical Center Dallas El virus respiratorio sincicial (VRS) es uno de los agentes infecciosos con mayor importancia en la población pediátrica. evitando el desarrollo de una respuesta inmune eficaz y protectora. La aparición de métodos de laboratorio para medir los anticuerpos neutralizantes contra el VRS permitió iniciar una nueva era en la desarrollo de immunoterapias dirigidas contra este virus. y además en el grupo edad pediátrica y en los niños más vulnerables. la atención de los expertos se focalizaba únicamente en la morbilidad y mortalidad asociada a las infecciones agudas. especialmente a nuestros compañeros más jóvenes. a la vez que creó escepticismo y confusión acerca de la función de los anticuerpos dirigidos contra el virus. se unió el limitado éxito para desarrollar fármacos antivirales eficaces o medidas terapéuticas dirigidas a controlar la inflamación del tracto respiratorio y los síntomas de la bronquiolitis. Usando esta tecnología se pudieron seleccionar donantes adecuados con anticuerpos neutralizantes anti-VRS y obtener las primeras preparaciones policlonales de inmunoglobulina intravenosa con altos títulos de anticuerpos neutralizantes contra el VRS. el volumen de la solución y el tiempo necesario para su administración. fundamentalmente anticuerpos monoclonales neutralizantes dirigidos contra el VRS. De este grupo de anticuerpos. Los intentos iniciales de desarrollar un vacuna se vieron frustrados por la falta de eficacia y los marcados efectos adversos documentados en los lactantes vacunados y expuestos al VRS durante el siguiente brote epidémico.neumologia-pediatrica.172 disponible en http://www. este virus ARN explota de forma muy eficaz su limitado número de genes para poner en marcha mecanismos immunopatogénicos complejos y multifacéticos que le permiten escapar del control del sistema inmune del huésped. Estudios randomizados posteriores demostraron la eficacia de palivizumab en la prevención de infecciones graves por VRS en niños con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas. Su genoma esta constituido por 10 genes y codifica 11 proteínas. la administración de la preparación policlonal de RSV-IVIG tenía problemas en la práctica clínica debido a la necesidad de establecer acceso intravenoso. Pese a esta aparente simplicidad. Sin embargo. Este fracaso inicial retrasó los esfuerzos de investigación y la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces. Estudios realizados en la última década han demostrado que el VRS es el principal patógeno que afecta a lactantes y niños pequeños. de anticuerpos sin capacidad de neutralizar este virus. RSV-IVIG. ya que es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para prevenir una enfermedad infecciosa. de cadena única y ordenada en sentido inverso. y la causa más frecuente de hospitalización en este grupo de edad. así como en su tendencia a ocasionar morbilidad respiratoria crónica. Es importante recordar que la aprobación de palivizumab supuso un hito histórico. que este era el panorama. Estos inconvenientes impulsaron el desarrollo de moléculas más potentes. randomizados que demostraron la eficacia de esta inmunoglobulina. Estudios epidemiológicos efectuados en distintas partes el mundo han confirmado su distribución universal. El VRS es un virus ARN. Utilizando esta preparación policlonal de inmunoglobulina se realizaron los estudios iniciales. A esta falta de progreso en el desarrollo de immunoterapias. demostró una clara eficacia clínica disminuyendo las hospitalizaciones debidas a infecciones por VRS en niños prematuros y con enfermedad pulmonar crónica. Aunque estos trabajos demostraron la validez de este enfoque terapéutico. sobretodo del tracto respiratorio inferior en forma de bronquiolitis. ISSN 0718-3321 Es importante recordar. un tanto desalentador con que nos encontrábamos hace solo 15 años. para disminuir las infecciones respiratorias graves por VRS causantes de hospitalización en lactantes prematuros o con enfermedad pulmonar crónica. solo uno. Su capacidad para alterar la respuesta inmune es evidente y se refleja en su habilidad para ocasionar infecciones severas en los lactantes e infecciones de repetición en todos los grupos de edad. conocida como RSV-IVIG (o Respigam).

A. un estudio caso-control. Estudios experimentales han demostrado que la administración de anticuerpos anti-VRS disminuyó no solo la patología aguda sino también las secuelas pulmonares crónicas causadas por el VRS. airway obstruction. manifestada fundamentalmente en forma de sibilancias recurrentes que pueden ocurrir hasta una década después de la infección aguda. DeVincenzo J. J Pediatr 2003. Malley R. 3. existen otros grupos de pacientes que claramente se pueden beneficiar de profilaxis con anticuerpos anti-VRS. Respiratory Syncytial Virus. 2000. A partir de palivizumab se ha desarrollado un anticuerpo de mayor potencia también dirigido contra la proteína F del VRS. 49: 4700-7. Cabalka AK. Pediatrics 1998. 1980-1996. 10. 102 (3 Pt 1): 531-7. Newman RD. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. 11. 48: 1811-22. Además de los grupos de riesgo clásicos.Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? 173 el papel fundamental. The PREVENT Study Group. J Infect Dis 2004. Reduction of respiratory syncytial virus (RSV) in tracheal aspirates in intubated infants by use of humanized monoclonal antibody to RSV F protein. et al. Morgan WJ. Pediatrics 1997. Simoes EA. 171: 137-41. J Infect Dis 1998. Holman RC. and chronic inflammatory infiltrates associated with long-term airway hyperresponsiveness in mice. Sin embargo. 178: 1555-61. Además de la morbilidad aguda causada por las infecciones por VRS. E. Buckingham SC. es importante dejar claro que en estas otras poblaciones no tradicionales la experiencia es limitada. Bjarnason R. multinacional ha demostrado que niños prematuros sin enfermedad pulmonar crónica que recibieron profilaxis con palivizumab tuvieron disminución significativa de sibilancias recurrentes comparados con niños control que no recibieron profilaxis. Jafri HS. pacientes con afectaciones neurológicas y neuromusculares importantes. reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Anderson LJ. Feltes TF. Sigurs N. and airway hyperresponsiveness in a murine RSV model. 189: 1856-65. et al. Bush AJ. Muy recientemente. Shay DK. . Stout JW. Mejias A. et al. e1. Fields Virology. Mandell:Principles and Practice of Infectious Diseases. ed. et al. et al. Chavez-Bueno S. como los pacientes con enfermedades pulmonares severas como la fibrosis quística. cytokine response. Chavez-Bueno S. Comparative effects of two neutralizing anti-respiratory syncytial virus (RSV) monoclonal antibodies in the RSV murine model: time versus potency. et al. Hall CB M. et al. 5 ed: Churchill Livingstone.. 7. ha demostrado clara eficacia disminuyendo las hospitalizaciones por bronquiolitis causadas por VRS en prematuros. et al. Respiratory syncytial virus and metapneumovirus. 4. Lancet 1999. Antimicrob Agents Chemother 2004. Groothuis JR. Liu LL. placebocontrolled trial of dexamethasone in severe respiratory syncytial virus (RSV) infection: effects on RSV quantity and clinical outcome. 2007:160146. . Carbonell-Estrany X. Collins PL. Mejias A. Pese a ciertas limitaciones. 185: 1222-8. estudios epidemiológicos y experimentales realizados en los últimos años han confirmado la capacidad de este virus para causar patología pulmonar crónica. In: Knipe DM. Ramilo O. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Reduction of respiratory syncytial virus hospitalization among premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia using respiratory syncytial virus immune globulin prophylaxis. pacientes con terapia immunosupresora debido a transplantes de órganos sólidos o de médula ósea. 8. 2. reconocido internacionalmente. Rios AM. Gustafsson PM. desempeñado por los investigadores españoles. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Anti-respiratory syncytial virus (RSV) neutralizing antibody decreases lung inflammation. 354: 541-5. J Pediatr 2007. 143: 532-40. Inc. Crowe. Sherrill D. Jama 1999. Rios AM. Am J Respir Crit Care Med 2005. Palivizumab prophylaxis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Bronchiolitisassociated hospitalizations among US children. The IMpact-RSV Study Group. Chavez-Bueno S. Sin embargo su mayor potencia sugiere la posibilidad de utilizarlo en otras situaciones clínicas complejas y con otras poblaciones de pacientes más allá de las tradicionales poblaciones de riesgo. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. Este nuevo anticuerpo. Stein RT. et al. Respiratory syncytial virus induces pneumonia. 13. 151: 34-42. and subsequent recurrent wheezing. Jafri HS. motavizumab. J. airway obstruction. J Infect Dis 2002. Incluso existe una limitada experiencia administrando este anticuerpo en forma de tratamiento en casos de infección VRS ya establecida en pacientes de alto riesgo. Palivizumab. a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody. 14. Sin embargo la potencial utilidad terapéutica de palivizumab no se limita a estas tradicionales poblaciones de riesgo bien caracterizadas. 5. 282: 14406. double-blind. 12. 6. respiratory syncytial virus. Meissner HC. C. A randomized. Mejias A. este es un estudio fundamental ya que por primera vez establece el principio que intervenciones terapéuticas dirigidas contra el VRS pueden disminuir las secuelas pulmonares posteriores. 99: 93-9. Antimicrob Agents Chemother 2005. 9. ya que desde un punto de vista práctico los números de pacientes impiden realizar estudios randomizados controlados.

5. Med. et al. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Schnabel KC. Los distintos lineajes y genotipos muestran variaciones geográficas y temporales: circulan diversas cepas durante una temporada y en diversas partes del mundo a veces circulan las mismas cepas. bruscas y “molestosas”. Impacto en salud infantil del invierno . Yusuf S. 8. 10. et al. El mayor impacto en salud coincide con la epidemia de VRS. Padilla C. Palomino MA. secos y húmedos. Larrañaga C. Occurrences of Groups A and B of Respiratory Syncytial Virus over 15 Years: Associated Epidemiologic and Clinical Characteristics in Hospitalized and Ambulatory Children. dependiendo de condiciones geográficas: temperatura. N Engl J Med 2001. Luis Fidel Avendaño Pediatra Infectólogo Hospital San Borja Arriarán Se reconoce que el 50-68% de los niños se infectan con virus respiratorio sincicial (VRS) durante el primer año de vida y al segundo cumpleaños virtualmente todos se han contagiado. Hall CB. Podrían explicar variaciones en la forma de presentación de las epidemias. Existe controversia sobre la influencia de la contaminación aérea en la gravedad de la enfermedad. 334: 1917-1928. Surveillance for Respiratory Syncytial Virus in Infants Hospitalized for Acute Lower Respiratory Infection in Chile (1989 to 2000). 2002: disociación entre factores ambientales y virus respiratorio sincicial. 6. ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA . El VRS puede mantenerse viable en climas fríos y calientes. Girardi B. del ambiente y del huésped. 28: 171-181. Avendaño LF Parra J. J Clin Microbiol 2003. Los grupos A y B circulan juntos o se alternan. Respiratory Syncytial Virus and Parainfluenza Virus. Epidemiol Infect 2007. Sem Resp Crit Care Med 2007. No habría una cepa más transmisible o más virulenta. La concentración de la población implica mayor riesgo de contagio. Avendaño LF. El programa IRA en Chile: hitos e historia. 3. concentración y características de la población. La tasa de ataque depende de la exposición y de la inmunidad previa: en salas cunas se contagia el 98% de los expuestos por primera vez. 41: 4879-4882. En la patogenia de la infección por VRS participan factores dependientes del virus. Clin Microbiol Rev 2000. El VRS puede permanecer viable por 6 horas o más en el ambiente. Rev Méd Chile 2003. 135: 1077-90. 162: 1283-1290. Hall CB. Rev Chil Pediatr 2001. predominando el A. Sullender WM.174 disponible en http://www. Circulation patterns of Group A and B Human Respiratory Syncytial Virus Genotypes in 5 Communities in North América.neumologia-pediatrica. 72: 292-300. Respiratory Syncytial Virus infection in adults. Zúñiga F. Hall CB. 131: 902-908. Piedimonte G. Palomino MA. 2. lineajes (RFLP) y genotipos (secuenciación gpG). 181: 1891-1896. dependiendo de ciertas condiciones. Hammond GH. 11: 103-116. Walsh EE. El ambiente: El VRS tiende a presentase en brotes. en Santiago. The Relationship of Meteorological Conditions to the Epidemic Activity of Respiratory Syncytial Virus. Falsey AR. contaminación aérea. 13: 1-15. . 7. humedad. Astudillo O. no hay clara relación con gravedad.cl Patrón epidemiológico en Chile y el mundo Dr. Respiratory Syncytial Virus Genetic and antigenic Diversity. Rev. Cane P Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus. los años en que circula una buena cantidad de VRS-B las epidemias son más precoces. J Infect Dis 1990. Auais A. no necesariamente de más gravedad: ¿hay selección de lactantes de más riesgo? El virus: Las cepas de VRS circulantes localmente y en el mundo se pueden clasificar y caracterizar usando la tecnología actualmente disponible: grupos A y B (IFI). et al. J Infect Dis 2000. por eventuales presiones selectivas. Virol 2001. 9. Peret TC. 4.

donde puede tener mayor indicación. En esta misma línea de tratamiento antiinflamatorio se ha investigado el rol que presentan las citoquinas proinflamatorias y los leucotrienos en bronquiolitis por VRS. pero no justifica su utilización en los demás pacientes hospitalizados.neumologia-pediatrica. corroborando la importancia de la inflamación en este modelo. y que el uso de antioxidantes logró disminuir la gravedad clínica de aquellos protegidos y disminuyó las citoquinas mediadoras de infección y daño pulmonar agudo. sin embargo los resultados de este estudio no se han dado a conocer en forma oficial. Sin embargo. pacientes con bronquiolitis sólo VRS y primer episodio de sibilancias) las comparaciones tampoco alcanzaron poder estadístico. y se ha reconocido como fenómeno importante la presencia de inflamación de la vía aérea. De momento no es posible concluir que los inhibidores de leucotrienos sean una alternativa terapéutica en bronquiolitis por VRS. La utilidad de los antiinflamatorios (corticoesteroides) ha sido objeto de gran controversia. Estudios de metanálisis realizados en este tiempo muestran resultados contradictorios.43 días en el grupo tratado comparado con el placebo que resulta ser significativo. Inicialmente. Sin embargo. pero todavía no existe claridad al respecto. Se ha descrito la importancia que podría tener la infección por VRS en gatillar inflamación de tipo “neutrofÍlica” a diferencia de la “eosinofÍlica”. Este estudio pudiera ISSN 0718-3321 justificar el uso de esta droga en pacientes graves en UCI. es decir. Se seleccionaron 5 estudios (n: 347 pacientes) cuyos principales indicadores fueron: estadía en el hospital. pero no hubo diferencias en otros parámetros clínicos. Aunque la fisiopatología de la bronquiolitis por VRS se ha estudiado en forma exhaustiva. El tratamiento de la bronquiolitis por VRS del niño hospitalizado se ha orientado a detener la progresión de los hallazgos patológicos que ocurre en la vía aérea. lo que constituye un desafío para nuestra situación hospitalaria. El análisis final concluye que existe una diferencia favorable de -0. se insinúa una potencial respuesta al tratamiento con el uso de montelukast (inhibidor de leucotrienos) en pacientes menores de 30 meses con su primer episodio de bronquiolitis por VRS. Esta revisión presenta un número mayor de pacientes y en el análisis de subgrupos (menores de 12 meses.cl 175 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios Dr. obstrucción bronquial e inflamación principalmente. En la revisión Chocrane realizada por Patel y colaboradores se llevó a cabo una nueva selección de 13 estudios (n:1198) que compararon placebo y corticoesteroides y se encontró la misma diferencia que en el metanálisis previo. los resultados de los corticoesteroides en bronquiolitis por VRS en animales fueron muy optimistas. Con esta idea se realizó un estudio en modelo animal donde se encontró que la situación de productos de peroxidación lipídica se altera en aquellos ratones expuestos a la enfermedad por VRS. En el análisis de subgrupos no fue posible encontrar estas diferencias en días de hospitalización. Recientemente se ha estudiado la importancia de superóxidos en la inflamación de células epiteliales por VRS y el bloqueo de señales de transducción por medio del uso de antioxidantes como posibles mediadores importantes en la inflamación de bronquiolitis VRS. Pablo Bertrand Pediatra Broncopulmonar Hospital Clínico Universidad Católica La infección por virus respiratorio sincicial (VRS) es la causa más importante de hospitalización en niños menores de dos años. Esta respuesta se intentó validar a través de un estudio multicéntrico cuyo principal parámetro de medición fue estadía en el hospital. En conclusión. En un estudio realizado por Bisgaard. pero sin alcanzar poder estadístico. En un metanálisis realizado por Garrison y colaboradores se ejecutó una búsqueda de todos los estudios que comparaban corticoesteroides y placebo en la fase aguda de bronquiolitis. no existe claridad de cuales serían los mecanismos más importantes en este proceso. cosa que los autores discuten en forma bastante clara. Esta situación se ve empeorada debido a que la infección por VRS no produce inmunidad adecuada y por tanto la reinfección es un hecho común. la mayoría de los estudios realizados en humanos no han logrado demostrar utilidad de los corticoesteroides sistémicos en la fase aguda de bronquiolitis por VRS. uno de los estudios.disponible en http://www. En nuestro país anualmente se registran cerca de 3000 hospitalizaciones en la temporada invernal. Frente a estos resultados nuevamente NEUMOLOGIA PEDIATRICA . característica del asma. y que produjeron una desviación importante de los días de estadía en el hospital. Esto ha motivado a muchos investigadores en el mundo a buscar aquellos mediadores que pudieran jugar un rol protagónico en la etapa aguda de la infección. incluyó pacientes de mayor gravedad (ventilación mecánica) cuyas estadías se escapaban claramente del promedio de bronquiolitis. En este estudio el síntoma tos presentó una significativa mejoría en el grupo tratado versus el con placebo. el uso de corticoesteroides tiene escaso fundamento como tratamiento de rutina para la bronquiolitis por VRS y la excepción la constituye la forma grave de manejo en UTI con ventilación mecánica. días con síntomas y puntaje clínico.

3. Implementation of evidence-based management of acute bronchiolitis. Antioxidant Treatment Ameliorates Respiratory Syncytial Virus-induced Disease and Lung Inflammation. Role of bronchodilators and steroids. Bronchiolitis in infants. 12. Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children. Treatment of acute bronchiolitis in infants. Lozano JM. Arch Pediatr 1996. Efficacy of corticosteroids in acute bronchiolitis: short-term and long-term follow-up. Pediatrics 2000. J Pediatr Child Health 2000. Grupp-Phelan J. Harvey E. 48: 209-31. 8. 158: 127-137. 348: 292-295. 7. Black CP Systematic review of the biology and medical management of respiratory syncytial virus infection. Steiner R Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. 13: 256-60. Labbe A. (3): CD004878. 10. 174: 1361-1369. 105: XX 9. Pediatr Pulmonol 1998. Wang EE. Respir Care 2003. 4. Robinson PJ. 11. Roosvelt G. Panitch HB. Sheehan K. Schwartz SB et al. 69: 325-30. Arch Pediatr Adolesc Med. Systemic Corticosteroids in Infant Bronchiolitis: A Meta-analysis. 3: 383-9. Argaman Z. Lancet 1996. Suarez-Real G et al. En resumen. Barbeu JU. Bisgaard H. Platt R. 36: 491-7. Am J Respir Crit Care Med 2006. Curr Opin Pediatr 2001. King V. Robertson CF. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Am Fam Physician 2004. los avances recientes permiten entender mejor el panorama respecto de los mecanismos en inflamación involucrados en bronquiolitis. 6. Christakis DA. Listernick R. 167:379-83. Tanz RR. Garrison MM. . 2004. pero no han logrado ofrecer un tratamiento farmacológico específico que tenga resultados significativos en la práctica clínica. Dexamethasone in bronchiolitis: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003. Castro SM. A systematic Review. Guerrero-Plata A. 26: 162-6. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Berger I. 2. Cochrane Database Syst Rev 2004. Patel H.176 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios debemos tener cautela por cuanto en la infección por VRS el comportamiento del humano no necesariamente es reflejo de los modelos animales. Cummings P and Davis RL. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. 5.

El uso de terapias mas agresivas podría evitar ingresos a UCI y uso de apoyo ventilatorio. Así parecen corroborarlo algunos estudios de función pulmonar. ya que de acuerdo a lo que se sabe de la biología de la infección por VRS. en el que a pacientes ambulatorios se le aplican terapias intensivas. Así mismo el agente etiológico puede o no ser VRS o cualquier virus respiratorio. tiene que ver con la forma de administración. ISSN 0718-3321 Por mucho tiempo la atención de los investigadores y clínicos se ha centrado en la primoinfección o bronquiolitis. Esto ha sido la experiencia de nuestro hospital con el uso de B2 en infusión EV. muestra que solo el 0.disponible en http://www. Estas están determinadas por los factores ya mencionados. incluso antes de que se alcance el peak de la replicación viral. dentro de los cuales actualmente se le da mucha importancia al rinovirus. mientras que para otros son las crepitaciones el elemento clínico principal. en lactantes en riesgo de requerir conexión a respirador. lo heterogéneo de los pacientes. hospitalizados.neumologia-pediatrica. neumonía y atelectasia. mientras que en otros como el nuestro. lo que a su vez puede explicarse por su respuesta inmune e inflamatoria.grafía el deposito pulmonar.cl 177 Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades Dr. en el que coexisten obstrucción. Esto podría explicar los resultados promisorios que se han tenido con el uso de surfactante en estas situaciones. especialmente lactantes menores. que es mayor en los casos graves. En otros casos. se manifiestan por un predominio de sibilancias y la asociación con crepitaciones puede reflejar cierre de la vía aérea pequeña o un cuadro mixto. Un estudio con (99m) Tc-albuterol. en un momento de la enfermedad en el que los cambios aún no son tan severos y no se ha producido un cierre importante de la vía aérea. Los episodios obstructivos. regionales y étnicos pueden influir. nivel primario). pero si la carga viral. que evaluó mediante Cinti. De hecho los estudios para identificar los mecanismos biológicos. Esta mayor carga viral puede ser consecuencia del inoculo o de la incapacidad del huésped para limitar la replicación viral y confinarla a la vía aérea superior. influyen en la severidad del cuadro. que es definida de manera diferente por distintos autores.6% de una nebuNEUMOLOGIA PEDIATRICA . Hay pocos estudios que evalúen el uso conjunto de B2 y esteroides en esquemas similares a los usados en crisis de asma grave. lo que también podría estar implicado en las formas más severas de neumonía. El distress es uno de ellos y suele verse en prematuros con antecedentes de displasia broncopulmonar. los fenómenos inflamatorios ocurren muy precozmente y rápido en el curso de la enfermedad. inflamación. con la mayor permeabilidad de la circulación pulmonar de los pacientes con displasia y con pérdida de actividad del surfactante. los beneficios que se puedan observar con el uso solo de B2 o solo de corticoides es esperable que sean modestos y que no se demuestren en todos los pacientes. Algunos niños son mas propensos que otros a una evolución mas severa de la enfermedad. El serotipo del virus no parece modificar el cuadro clínico. para algunos las sibilancias son parte del cuadro. hipersecreción y broncoespasmo. que expliquen la gran variabilidad del curso clínico. parecen demostrar que polimorfismos que ocurren en forma natural en genes que determinan la respuesta inflamatoria. Otro punto fundamental en relación al uso de B2. el antecedente de prematurez. Esto puede explicar los buenos resultados conseguidos en el programa de IRA. La expresión clínica de la infección va a depender de distintas combinaciones de edema. como parecen demostrarlo los escasos estudios de función pulmonar que existen durante el episodio agudo y que muestran en algunos casos patrones obstructivo y restrictivo. en los que se demuestra que solo un grupo de ellos responde a los broncodilatadores y que esto no se ve en los casos con componente restrictivo. Con el análisis de sonido se han obtenido hallazgos similares. que se den en un paciente. Estos hechos mas las distintas situaciones en los que se ha evaluado la respuesta a los tratamientos (UCI. SU. encontramos neumonías de distinta gravedad. manejo en cuidado intensivo y eventualmente ser causa de muerte. la presencia de enfermedad pulmonar crónica y cardiopatías congénitas. lo que parece estar determinado por una compleja interacción de factores entre los cuales lo mas determinantes son la corta edad. los B2 y los corticoides son usados ampliamente en la práctica diaria. hechos en pacientes hospitalizados o en ventilación mecánica. continua y corticoides. de modo que la enfermedad por VRS se presenta con un espectro de cuadros clínicos. Ramiro González Pediatra Broncopulmonar Clínica Las Condes La severidad de las infecciones por virus respiratorio sincicial (VRS) en lactantes varía de subclínica o infección respiratoria alta leve. El momento en el que se usen las distintas terapias es clave. Los mecanismos patogénicos del distress pueden tener relación con la propiedad del VRS de inactivar la bomba de sodio. la falta de métodos sencillos para medir la función pulmonar en el paciente agudo. También existe alguna evidencia de que factores ambientales. han conducido a un panorama en el que en algunos países se use solo tratamiento de sostén. a una afección respiratoria baja grave que puede requerir hospitalización. En etapas mas avanzadas asociadas a falla respiratoria.

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Posteriormente. que permite anticipar. Paralelamente. Pedro Astudillo Neumólogo Pediatra Jefe Unidad de Salud Respiratoria. cuyo peak coincide cada año exactamente con el más alto nivel de hospitalizaciones pediátricas.disponible en http://www. Se estima que 240. se produce una gran demanda de camas. Esta alta demanda ambulatoria. la Campaña de Invierno es apoyada por un completo sistema de vigilancia epidemiológica. desde su inicio. todos los niños que requieren hospitalización en el marco de la Campaña de Invierno. se tensiona al máximo la red asistencial. requiriendo hospitalización aproximadamente el 2% de ellos (± 4800 egresos).cl 179 Manejo epidemiológico de los brotes de VRS Dr. la información del invierno del hemisferio norte y las probables condiciones de temperatura. que sobrecarga y tensiona al sistema de salud. situación que se presenta en forma estacional en los meses de invierno. en julio de 2004. ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA . Esta transformación de los hospitales pediátricos y Servicios de Pediatría en hospitales respiratorios es una estrategia única. que incluye vacunación antiinfluenza y mensajes a la población a través de medios masivos. Todo el esfuerzo asistencial es apoyado simultáneamente por la campaña de comunicaciones. que normalmente alcanza alta cobertura en los grupos de riesgo. período en que toda la red asistencial vuelve a la normalidad. en el marco del presupuesto de la Campaña. especialmente el virus respiratorio sincicial (VRS). CRONOGRAMA DE LA CAMPAÑA DE INVIERNO Cada año. destinados a prevenir factores de riesgo y a reconocer gravedad de las infecciones respiratorias. tanto público como privado. se inicia el brote anual de VRS.000 niños menores de 2 años se infectan con VRS cada año. período en el que los virus concurren junto a otros factores de riesgo como el frío y la contaminación atmosférica. El VRS se presenta en brotes epidémicos. los momentos claves de la Campaña. logran ser hospitalizados. suspendiéndose la cirugía electiva e implementando todas las camas con oxígeno. con el foco puesto en Servicios de Urgencia y sobre todo en camas hospitalarias. De ellas. Una alta proporción de estas hospitalizaciones ocurre en la región metropolitana. Durante el período peak de VRS. y b) un componente asistencial. se inicia la vacunación antiinfluenza. pluviometría y contaminación del próximo otoño-invierno. traducida en una gran sobrecarga en atención primaria y Servicios de Urgencia. los meses de abril a junio se caracterizan por una fuerte demanda asistencial ambulatoria. Dado que la mayor parte de dichas hospitalizaciones ocurren en un plazo no mayor de 3 meses. que representa las tres cuartas partes de los hallazgos de virus respiratorios en Chile. En el mes de marzo. en especial por el alto requerimiento de camas hospitalarias en los Servicios de Pediatría de la región metropolitana. permitiendo organizar y gestionar óptimamente la red asistencial. se elaboran escenarios epidemiológicos predictivos sobre la probable situación que afectará al país. los que son evaluados a nivel del Ministerio por la Unidad de Salud Respiratoria. Anualmente se calcula que se hospitalizan aproximadamente 5. Esta estrategia tiene 2 vertientes fundamentales: a) una línea preventiva y de comunicaciones.4% en 2004).000 menores de 2 años por IRA baja debida a VRS en Chile. a fin de implementar las medidas necesarias para hacerles frente. destacan las infecciones virales. Permanentemente. PRINCIPALES RESULTADOS Desde hace varios años. generalmente a contar de la 2ª quincena de junio. Ministerio de Salud Jefe Servicio de Pediatría.neumologia-pediatrica. Durante este período. que no tiene reportes en otros lugares del mundo y ocurre generalmente hasta fines del mes de agosto. transfiriendo a los Servicios los recursos requeridos para ejecutar dichos planes. En la parte asistencial. estos escenarios se construyen sobre la base de los antecedentes epidemiológicos de los años anteriores en el país. clínica INDISA Las enfermedades respiratorias constituyen la causa más importante de hospitalización en menores de 5 años (35. aunque en el período de alta demanda. la Campaña se inicia en el mes de enero con la elaboración de planes por parte de los Servicios de Salud. habiéndose alcanzado la cifra record de 168 en un día. Esta reconversión de camas también ocurre en las unidades paciente crítico. debiendo adaptarse toda la red hospitalaria pediátrica para pacientes respiratorios. los ingresos diarios a camas pediátricas por causa respiratoria superan el número de 100 en los hospitales de Santiago. CAMPAÑA DE INVIERNO Para abordar este importante problema epidemiológico. el Ministerio de Salud desarrolla desde el año 1994 una estrategia denominada “Campaña de Invierno”. se debe a la circulación de virus influenza. Estos escenarios se discuten con el Subsecretario de Redes Asistenciales. que consiste en el refuerzo estacional de todos los niveles de atención. destinada a focalizar esfuerzos en el período peak de enfermedades respiratorias. tanto básicas como de cuidados críticos. con una antelación de 1 a 2 semanas.

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VRS conllevan para estos pacientes.UCI en $190.000 en el sistema público. con una prevalencia variable de displasia broncopulmonar (DBP) de 20 a 60% en niños con PN de 1500 1000 g o < de 1000 g respectivamente (Guías GES). se relacionan fuertemente a secuelas respiratorias de la prematurez. alrededor de un 1% (2565) son menores de 1500 g o tienen < de 32 semanas de edad gestacional. más aún de ser necesario comprar servicios en el extrasistema. Todos ellos tienen cobertura por el Programa Nacional de Oxigenoterapia Ambulatoria.069 niños. De estos niños un 10% requiere oxigenoterapia ambulatoria durante el primer año de vida. obligando en muchos casos a altos costos por la necesidad de comprar servicios en clínicas privadas. la Unidad de Respiratoria de MINSAL. • Mayor taza de mortalidad (> al 5%. estima que la hospitalización de los pacientes pediátricos a los cuáles va dirigido este programa. considerando la frecuencia de días de estadía mencionados y valorizando sólo el día cama critica en Unidades de Cuidados Intensivos . Todas estas condiciones limitan severamente en el niño la calidad de vida durante la infancia. • Aumento del riesgo de morbimortalidad durante los 2 NEUMOLOGIA PEDIATRICA . generalmente por insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica invasiva en no menos del 10% de los pacientes ingresados. Ministerio de Salud Subsecretaria de Redes DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Existe una alta proporción de enfermedades respiratorias agudas bajas (IRAB) que motiva anualmente el establecimiento de la Campaña de Invierno destinada a fortalecer las estrategias resolutivas en la Red Asistencial. causada hasta en el 30% de los casos por IRAB ISSN 0718-3321 VRS. los pacientes deben ser ingresados a camas críticas. las cuales en la primera infancia. fundamentalmente durante la campaña de invierno. Francisco Prado Pediatra Broncopulmonar Unidad Salud Respiratoria. situación posible en Campaña de Invierno. Los pacientes más vulnerables son los extremos de la vida. Una estrategia de prevención específica permitiría mejorar los indicadores sanitarios y ahorrar una importante suma de recursos.000. obligando a hospitalizaciones no menores de 5 días en unidades pediátricas de cama crítica (UCIP/ Unidad de Intermedio). En nuestro país nacen anualmente (Anuario INE MINSAL 2004) 259. principalmente aquellos pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. La ventilación mecánica invasiva tiene implícito el riesgo secundario a establecer una vía aérea artificial (tubo endotraqueal) aumentando las posibilidades de infección intrahospitalaria. primero aquellos con DBP sin oxigenoterapia ambulatoria y segundo. También es posible el daño cerebral por hipoxia o apneas preferentemente en niños con injurias anteriores. siendo el grupo que concentra los mayores costos e impacto social. ventilación mecánica domiciliaria) durante los primeros años de la infancia. Los costos relacionados a la ventilación mecánica y otras prestaciones pueden elevar considerablemente esta cifra. Este grupo de lactantes tiene mayor riesgo de requerir cuidados especiales y monitorización permanente. posiblemente adolescencia y adultez.neumologia-pediatrica. para una tasa referencial no mayor del 1% de los hospitalizados sin factores de riesgo ) y complicaciones pulmonares y extrapulmonares. Con relación al costo directo de estas hospitalizaciones para el sector público de salud.disponible en http://www. Estos dos grupos de lactantes prematuros tienen una alta tasa de readmisión durante los primeros 2 años de vida (50%). daño secundario irreparable de la vía aérea (estenosis subglótica adquirida). Las desventajas que las hospitalizaciones por IRAB .000 diarios tiene un costo mínimo de $ 1. Cerca del 50% de los pacientes se encuentra en la Región Metropolitana (Anexo A). sus familias y para el sector público se resumen en: • Mayor taza de hospitalización utilizando preferentemente camas críticas (Intensivo e Intermedio).VRS).1500 g) al 35 % en < de 1000 g. Este ultimo grupo tiene significativo mayor riesgo de desarrollar una por IRAB grave por Virus Respiratorio Sincicial (IRAB . • Deterioro de la calidad de vida de estos niños y sus familias prolongando la condición de pacientes con enfermedad pulmonar crónica y requerimientos de tecnologías especiales en domicilio (oxigenoterapia ambulatoria. los niños con enfermedad pulmonar crónica o DBP con oxigenoterapia ambulatoria. daño pulmonar crónico y enfermedad pulmonar obstructiva. La necesidad de oxigenoterapia prolongada (> 36 semanas ) es variable según el peso de nacimiento y puede ir desde el 10% (1250 . Los prematuros abordados en el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (PN menor a 1500 g o menores de 32 semanas de edad gestacional) corresponden a dos tipos de pacientes. Para esto. De ellos.cl 181 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud Dr.

IRA. prematuros menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatía congénita. la alta tasa de reingreso durante los 2 primeros años de vida. La Tabla 1. Existen 2 publicaciones internacionales recientes que demuestran costo-efectividad en la profilaxis en contra de .. por las familias. Sin incluir recomendaciones específicas de profilaxis para el VRS. Por otra parte. en Argentina los análisis de costo efectividad considerando una reducción hipotética de la tasa hospitalización (78% para los niños sin DBP y 39% para los niños con DBP) incorporando diferentes grupos de riesgo señalan un NNT para impedir una hospitalización significativamente menor (4 a 7) al haber niños menores de 10 años y pobre escolaridad materna comparada con la identificada en países desarrollados (NNT=16)(4).182 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud Tabla 1. Esta tasa de hospitalización aumenta significativamente en los niños con PN menor de 1000 gr. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA El avance de la medicina en nuestro país. En la Guía GES para DBP (www. Aún cuando las tasas de hospitalización por causas respiratorias disminuyeron casi en un 50% (67% . Los pacientes mencionados suman la totalidad de la población objetivo con enfermedad pulmonar crónica o DBP broncopulmonar (DBP) . En los países desarrollados y en prematuros menores de 32 semanas de EG se logro disminuir la tasa de hospitalización por IRAB-VRS en 50% (10 a 5%)(4).PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VRS Recomendaciones AAP (American Academy of Pediatrics) Prematuros ≤28 semanas Prematuros 29 a 32 semanas Prematuros 32 a 35 semanas Niños con DBP Niños con Cardiopatía Congénita Hemodinámicamente significativa Hasta los 2 años Hasta los 12 meses de edad Hasta los 6 meses de edad al inicio estación VRS. entorno y los medios de comunicación. sistemática y regular determinando una marcada inequidad con aquellos beneficiarios de salud del sistema privado que puedan costear esta intervención preventiva disponible sin restricciones en nuestro país. se traduce en un mayor riesgo de hospitalización. resume las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatria (AAP)(1). como el desarrollo de las Unidades de Neonatología y el aporte de programas nacionales (surfactante. En los países latinoamericanos la tasa de hospitalización durante el primer año de vida es significativamente mayor(20 a 30%). (Datos SSMC). se logro identificar al VRS en 22% de las hospitalizaciones por IRAB. sin que hasta la fecha haya una solución programada. La cobertura con anticuerpos monoclonales anti VRS se encuentra disponible en nuestro país desde hace varios años sin existir estudios disponibles de costo efectividad. ventilación mecánica. Luego de esta publicación. Las controversias que han limitado su indicación extendida han sido ampliamente abordadas en literatura médica.26%). • Aumento del costo social por perdida de años de vida ajustados por calidad (QALYS o quality-adjusted life years) No obstante conocer que la principal causa de morbimortalidad en estos niños altamente vulnerables se relaciona al VRS. la información científica disponible ha motivado su inclusión en diferentes guías clínicas internacionales(2. con mayor riesgo de enfermar y morir por IRAB .3). actualmente sólo existe cobertura de inmunización desde los primeros 2 meses de vida con vacuna conjugada antineumocócica a seis valencias y vacuna antigripal en los mayores de 6 meses de edad. Hasta los 6 meses de edad al inicio estación VRS con 2 ó más factores de riesgo adicionales Hasta los 2 años. dentro del sistema público. letalidad y complicaciones respiratorias en la infancia temprana y tardía.cl) se hacen recomendaciones genéricas de prevención de la morbimortalidad en los 2 primeros años de vida. en tratamiento último 6 meses con O2.VRS. Esta disminución promedio fue mayor en los prematuros sin DBP. • Separación del niño y su familia con deterioro en su desarrollo psicomotor y serios trastornos en la dinámica familiar y social. relacionas principalmente por la ausencia en la década de los 90 de este tipo de estudio (1) . • Aumento de la presión social sobre el sistema público. broncodilatadores primeros años de vida y aumento de la prevalencia de asma en la primera infancia. llegando incluso al 70% con una admisión del 4% en el reporte de la red de seguimiento español(7). han permitido mejorar la sobrevida en forma creciente de los prematuros < de 32 semanas de edad gestacional. y oxigenoterapia ambulatoria). la profilaxis con anticuerpos monoclonales anti VRS ha demostrado disminuir las tasas de hospitalización en un 50% en los niños con factores de riesgo como DBP .minsal. En Chile en un seguimiento de 10 años (1994-2004) en la Región Metropolitana (SSMC) se identifico como factor de riesgo la dependencia de oxigeno. No obstante.

Mayor riesgo a menor edad gestacional.VRS en niños con alto riesgo en las poblaciones anteriormente señaladas desde la perspectiva de los sistemas de salud con efectos clínicos y de costo positivos que se podrían prolongar más allá de la temporada de VRS incluida en la profilaxis(5. dependientes de oxigeno se platea como grupo target para profilaxis VRS en este piloto a los niños con las características señalada en la tabla 2. A través del programa propuesto se pretende aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial entregando medidas de prevención especificas para la población de prematuros más susceptible de enfermar y morir por IRAB . Durante la campaña de invierno 2008 se entregara profilaxis a 40 niños con DBP < de 1 año y . según catastro efectuado por el Programa IRA del Minsal (2007. • Niños con enfermedades pulmonares crónicas: DBP . • Niños inmunocomprometidos. .VRS para el sistema de salud público (MINSAL) y los costos indirectos derivados por la asociación de sibilancias a repetición y asma en la primera infancia con un apropiado efecto costo-efectividad. El Programa consiste en la administración mensual de Palivizumab intramuscular en forma ambulatoria durante la temporada VRS como estrategia complementaria a la Campaña de Invierno en 100 prematuros con DBP menores de 2 años incluidos en el Programa de Oxigenoterapia Ambulatorio. • Niños con cardiopatías congénitas. • Menor 10 semanas al momento temporada VRS. • Palivizumab reduce la actividad viral y la transmisión del virus entre células. dependientes de oxigenoterapia.. • Palivizumab bloquea la fusión del VRS con los receptores de las células. La profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales anti glicoproteina F del VRS. PRESTACIONES ENTREGADAS POR EL PROGRAMA PROFILAXIS Se utilizará profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales humanizado contra la glicoproteina F del VRS. disminuye significativamente los costos directos e indirectos al disminuir las hospitalizaciones por IRAB . Fibrosis quística. Pacientes con riesgo de enfermedad grave o potencialmente mortal por VRS: • Niños prematuros (<35 semanas de gestación). COBERTURAS En virtud de los análisis de costo efectividad en poblaciones con riesgos sociales similares a los nuestros (Argentina España) y considerando que independiente del nivel de desarrollo de los países el grupo de mayor riesgo de enfermar y morir son los lactantes con DBP menores de 2 años y .6).Criterios de ingreso para profilaxis VRS.VRS. Lactante menor de 2 año con: DBP Oxigenodependiente (ingresado o propuesto al Programa de Oxigeno Ambulatorio) IRAB . • Pobre escolaridad materna. • Guarderías.VRS en los pacientes altamente susceptibles. • Este anticuerpo monoclonal humanizado se obtiene a través de ingeniería genética (95% de secuencias aminoacídicas humanas y en un 5% de secuencias aminoacídicas murinas). • Palivizumab está indicado para la prevención de la enfermedad respiratoria grave baja causada por el VRS en pacientes pediátricos de alto riesgo de enfermedad por VRS. datos del Registro del Programa Chileno de Oxigenoterapia Ambulatoria). 183 Tabla 2. cifra que corresponde a la totalidad de niños prematuros con mayor riesgo de enfermar y morir por IRAB .Prado F. Los estudios de costo efectividad. en distintos escenarios han demostrado una efectividad creciente para los sistemas de salud (redes sanitarias) desde una perspectiva socialmente aceptable. • Palivizumab es un anticuerpo que se une a la proteína F del VRS. EL OBJETIVO Consiste en disminuir los costos directos por hospitalización relacionados con IRAB . producto comercial Palivizumab. Factores de riesgo que facilitan la infección: • Hermanos en edad escolar.VRS. medida en función de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados o QALYS (quality-adjusted life years). Características del Producto: SYNAGIS (Palivizumab) • Palivizumab es el primer anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 (inmunoglobulina) diseñado para prevenir la infección por VRS. • Contaminación ambiental. tabaquismo. • Ausencia lactancia materna o menor a 3 meses.

.6 Kg.Un niño de 6. .Ficha paciente. SERVICIO COMPLEMENTARIO (FULL SERVICE) Servicios Adicionales asociados a la venta del producto: • Despacho oportuno del producto al lugar donde se realizará la inmunización. • Inmunización en el domicilio. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN ) Actualización de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Nuijten MJ.22:823-827. Figueras-Aloy J. Quero J. Lebmeier M. Fitch K La . 105(1):67-70 3. por lo que su dosificación es una vez al mes. • Enfermera coordinadora de seguimiento. . . Figueras J. Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. Pharmacoeconomics.63(4):357-62 4.N° de dosis que corresponde recibir.Ficha para registro de pacientes en dosis subsiguientes.Teléfono de contacto.Chequeo de los datos del paciente. Closa R. . eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. • Manejo de base de datos de pacientes (sofware de registro y análisis estadístico).Ficha para registro de asistencia (cumplimiento) • Asesoría y atención telefónica personalizada a los padres o representantes de los pacientes. the IRIS Study Group. An Pediatr (Barc) 2005. y niños con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. 7. .A. . Anexo A.2003. . Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis.65(4):316-24. Pedraz C. The IMpact-RSV Study Group. y las dosis sucesivas a intervalos mensuales hasta fin de temporada. para recordar la fecha de la próxima inmunización.Distribución niños < 2 años con Displasia Broncopulmonar con oxigeno domiciliario Servicio Salud Metro Central Metro Norte Metro Occidente Metro Sur Metro Sur Oriente Metro Oriente Hospital Josefina Martinez Total Niños con Displasia menor 1 año 10 8 7 12 19 9 2 67 Niños con Displasia menor 2 años 13 9 7 15 22 11 5 83 Fuente: Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio. sobre un total de 226 pacientes a julio 2007.23:1051-1052.102:531-537. de polvo liofilizado. Carbonell X. Pediatrics. • Chequeo del n° de viales disponibles para asegurar que todos los pacientes puedan recibir su dosis. Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial.Ficha para registro de nuevos pacientes. • Material de apoyo en la jornada de inmunización: . Wittenberg W.184 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud • L a seguridad y la eficacia fueron establecidas en lactantes con DBP lactantes con historia de prematurez (35 .3 Kg. 5. de peso durante un mes (100 mg).25:55-71. .Fecha de inmunización. An Pediatr (Barc). Stevens T. La primera dosis se administra antes del inicio de la temporada del VRS en la comunidad. 2006. Doménech E. 2. Hall C. La primera dosis idealmente debe ser administrada 3 días antes del alta de neonatología. 1998. Controversies in Palivizumab Use. DOSIFICACIÓN • 15 mg/Kg peso (administración en sus domicilios). Wood M. 6. Pediatr Infect Dis J 2004. PRESENTACIÓN • Viales de 50 ó 100 mg. • Cada vial tiene suficiente producto para cubrir las necesidades de: .Tarjeta de control de inmunización. Pediatr Infect Dis J. .Un niño de 3. • Entrega de material de apoyo para padres. Arch Argent Pediatr 2007. • Contacto telefónico con los padres de los pacientes 2 días antes.2007. Echániz I. • Manejo logístico: • Chequeo del listado de pacientes que deben recibir Synagis: . • Vida media de 30 días. Effectiveness of palivizumab prophylaxis in decreasing syncytial virus hospitalizations in premature infants. (máximo 5 dosis). Querob J. de peso durante un mes (50 mg). Lázaro P Figueras J. REFERENCIAS: 1. semanas o menos de edad gestacional).

María Angélica Palomino(1).U. 9.neumonías y bronquitis obstructivas . Proponemos un estudio de seguimiento de 2 cohortes de prematuros portadores de DBP con el fin de obtener datos reales actualizados para realizar un estudio de costo-efectividad y evaluar la eficiencia de la intervención con palivizumab (Abbott. Mónica Morgues(1). Evaluar el impacto de Synagis® en tasas de hospitalización a unidades de cuidados intensivos por IRAB por VRS. Dr. designados por MINSAL para la realización de la profilaxis (programa piloto nacional). Obtener datos de los centros involucrados y aplicar un cuestionario breve a los padres. Varios estudios han establecido las características clínica y el impacto epidemiológico del VRS y AD. adenovirus (AD). Synagis®) en prematuros con DBP en alto riesgo de infección grave por VRS. Ministerio de Salud 2. Se han descrito cinco grupos de virus responsables de las hospitalizaciones en lactantes y niños: VRS. 11. Ministerio de Salud La eficacia del palivizumab en la severidad de la enfermedad por virus respiratorio sincicial (VRS) en prematuros y displasia broncopulmonar (DBP) ha sido bien demostrada(1). Esta es una pregunta muy importante de resolver. Se identificarán 30 pacientes controles. 7. 3. sin embargo. 6. Entrenar a los padres de los prematuros con DBP en relación a la infección por el virus y entregar material educativo preparado especialmente para ello. Obtener datos reales en forma prospectiva en una epidemia determinada con el fin de confirmar la hipótesis de que la intervención con Synagis® en prematuros con DBP es costo-efectiva en Chile (próximo estudio). Identificar lactantes en riesgo al inicio de la estación de VRS. Los virus respiratorios son los responsables de más del 60% de las IRA en la población pediátrica. Evaluar el impacto de Synagis® en relación a las tasas de hospitalización por infección respiratoria baja (IRAB) por VRS. 5. Pamela Salinas(3). 4. menores de un año de edad en profilaxis con Synagis® en 2 hospitales regionales de Santiago (Padre Hurtado y Sótero del Río). Pontificia Universidad Católica de chile 3. Las IRAB . Dra. siendo el VRS la causa principal(3. consistentes en prematuros con DBP con oxígeno ambulatorio atendidos en las 6 restantes instituciones de Santiago. para influenza. que en Chile va desde Mayo a Septiembre(2. Generalmente la infección se NEUMOLOGIA PEDIATRICA ISSN 0718-3321 .son la principal causa de hospitalización en lactantes.4. de manera de iniciar la profilaxis inmediatamente previo al inicio de la temporada de VRS y durante ella. Los costos asociados a la profilaxis con Synagis® serán menores que los costos asociados a las hospitalizaciones en los controles. Los casos tendrán una disminución de la incidencia de IRAB por VRS.3. 8. Todos los centros atienden niños con condiciones socio-demográficas semejantes. Los estudios de costo-efectividad son esenciales para establecer el real valor de la intervención con medidas terapéuticas y preventivas. y son la primera causa de mortalidad en niños entre 1 mes y 4 año(6-8). Evaluar el impacto del Synagis® en la morbilidad a 1 años y mortalidad por IRAB por VRS 10. especialmente durante las estaciones frías. 2.10-13). los costos asociados a la profilaxis en Chile no se conocen claramente. tanto al inicio como durante la temporada de VRS en casos y controles. Universidad de Chile. Se realizará seguimiento de pacientes en riesgo de una infección severa por VRS.9). E. El Ministerio de Salud (MINSAL) comenzará un programa piloto de profilaxis de VRS con palivizumab en 40 prematuros portadores de DBP con dependencia de oxígeno en el área sur oriente de Santiago en abril del 2008. Francisco Prado(2). Identificar 40 prematuros con DBP en oxígeno ambulatorio. por lo tanto debemos disponer de información para realizarlo y así extender el programa a otros niños en riesgo. Dr.cl 185 Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile Dra. Casi todos los niños se infectan con el VRS durante los 2 primeros años de la vida(14).5). influenza y metaneumovirus humano(2. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA HIPÓTESIS Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema de salud pública importante en todo el mundo. con el fin de caracterizar los casos y controles en relación a historia médica y aspectos socio-demográficos.neumologia-pediatrica.disponible en http://www. Pedro Astudillo(3) 1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.

El impacto económico ha sido evaluado con estudios de costo-efectividad. sugieren que la inmunoprofilaxis mensual con palivizumab podría reducir las tasas de hospitalización por IRAB por VRS incluso mayores (70%) que las reportadas en los ensayos clínicos controlados(27) El estudio IMpact no fue diseñado para investigar mortalidad(1). y se hospitalizan 8 veces más frecuentemente en el período de seguimiento post alta por enfermedades respiratorias y tienen 5 veces más riesgo de morir(19. En la población de pacientes analizados en el estudio IMpact es necesario tratar 16 pacientes con palivizumab para evitar una hospitalización) (Número necesario a tratar o NNT)(1). Existe una gran variabilidad en estos estudios que en Chile no se han efectuado(30-39).26) L os resultados de estudios observacionales post licencia.1% versus 1.5). que incluyeron 2789 lactantes y niños prematuros. La Academia Americana de Pediatría ha publicado guías clínicas para la selección de pacientes de alto riesgo que se beneficiarían con la inmunoprofilaxis mensual con palivizumab(28. En nuestra cohorte de pacientes la tasa de mortalidad durante el seguimiento fue de 7%. Los pacientes portadores de DBP están también en riesgo de infecciones por adenovirus nosocomial que son más severas y fatales. lo que no corresponde a lo real. Los niños de alto riesgo deben ser excluidos de situaciones donde la exposición a personas infectadas no puedan ser controladas. en administración mensual intramuscular. podríamos haber reducido la tasa de hospitalización desde 20 a 10% en vez de 10 a 5% como lo demostró el estudio IMpact(1). La US Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de palivizumab en 1998 para la prevención de la IRAB por Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile VRS en niños de alto riesgo.4. Desde 1996 existe disponible la immunoglobulina endovenosa (RSV-IGIV)(24. En nuestro seguimiento de prematuros con displasia broncopulmonar en el área norte de Santiago durante 2 años se encontró la presencia de al menos un episodio de sibilancias en 53% y de atelectasias crónicas en 22%. podríamos hipotetizar que en nuestro país. Synagis®). Veremos menor morbilidad aguda y a largo plazo en el grupo . Es claro que la profilaxis con palivizumab es beneficiosa26.17. Hemos descrito 2 tipos de epidemias en nuestro país.000. tres veces más de uso del recurso kinesiólogo. Para el año 2008. cardiopatías congénitas y prematurez. Las atelectasias son también una complicación frecuente de la IRAB por VRS que demanda kinesioterapia respiratoria. MINSAL ha estimado los costos de cada hospitalización para cada uno de estos niños $1. con DBP o cardiopatías congénitas demostraron una reducción de la tasa de hospitalización por VRS de 39% a 78% en diferentes grupos(1.(23) Recientemente un estudio sugiere que la prevención de la infección por VRS con palivizumab puede reducir las sibilancias recurrentes en lactantes prematuros24. tales como salas cunas. la mortalidad global fue de 8.186 presenta como una infección respiratoria alta leve.5 meses(2) En pacientes con enfermedades de base. La epidemia de VRS ocurre cada año y es responsable del 50 a 80% de las hospitalizaciones durante el invierno.5 meses y se extienden entre mayo y septiembre en Chile(2.3. con diferentes efectos medidos: reducción del número y días de hospitalizaciones y años de vida ganados. Los resultados de dos ensayos terapéuticos randomizados controlados doble ciego con palivizumab. La prevención del VRS se basa en la educación de los padres sobre la importancia de reducir la exposición del niño a la infección y la profilaxis pasiva. incluyendo la casa y en evitar la exposición al tabaquismo pasivo(14). El manejo de la DBP en Chile está estandarizado de acuerdo a normas nacionales (GES) Los pacientes reciben la vacuna antigripal y antineumocócica. no asociado al VRS directamente.29). tales como DBP o enfermedad pulmonar crónica del prematuro.20). En Chile.000. En la cohorte de Sampalis en Canadá. El énfasis está en el lavado de manos en todo momento. Esta situación nos obliga a comparar la evolución de las cohortes de beneficiados y no.1. el MINSAL decidió iniciar un programa piloto de profilaxis de VRS con palivizumab en 40 lactantes menores de 1 año portadores de DBP y oxígeno dependencia en el área sur oriente en Santiago.5 y 5.25) y los anticuerpos monoclonales humanizados preparados sobre la glicoproteína F del VRS (palivizumab. la profilaxis de VRS a niños de alto riesgo podría se eficiente. Es importante contar con valores reales para poder realizar estudios de palivizumab.6% en los lactantes hospitalizados por una IRAB no VRS. Nuestra hipótesis a demostrar es que la intervención con Synagis® en lactantes con DBP en Chile es costo-efectiva. pero si al motivo de hospitalización que facilitó la adquisición de la infección intrahospitalaria por adenovirus. la bronquiolitis o neumonía por VRS puede transformarse rápidamente en una enfermedad severa y requerir hospitalizaciones prolongadas y muertes(16. La inmunización se hará en los domicilios y estará a cargo de una enfermera. El promedio de duración de las epidemias durante el invierno va entre 3. Los prematuros que presentan una bronquiolitis por VRS precozmente en la vida tienen mayor riesgo de sibilancias recurrentes.18) . Basado en el supuesto de que utilizando palivizumab a nuestra cohorte de pacientes con DBP seguidos. pero hasta el 2% de los lactantes requiere ser hospitalizado en el área norte de Santiago(2). la hospitalizaciones por infección por VRS en 75 lactantes con DBP nacidos entre 1995 y 2001 en el área norte de Santiago y seguidos por 2 años fue de 21%(21). que aparecen año por medio: una de inicio precoz y se extiende por 3 meses y la otra comienza más tarde y dura 5. Un aspecto crucial en la prevención de lactantes de alto riesgo es la educación de los padres y cuidadores sobre la importancia de disminuir la exposición de niños al VRS. La decisión tomada se basó en la información disponible de que el área sur-oriente es la más vulnerable y corresponde al 30% aproximado de la población que atiende FONASA. En otras circunstancias esto no sería posible desde el punto de vista ético. Se ha demostrado que los prematuros hospitalizados por una infección por VRS requieren 50% más de cuidados en unidades especializadas. excluyendo el evento índice(20).

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Falta colocar además la fecha de revisión 42. La . Medina E. 20. 37. Early Human Development 2005. J Med Virol 2000. 46: 38-47. Immunoprophylaxis and the control of respiratory syncytial virus disease. Palomino MA. Pediatrics 2003. Zúñiga F. Outcome of respiratory syncytial virus infection and cost-benefit analysis of prophylaxis.prematuros. characterization of hospital-acquired adenovirus infantile respiratory infection in Chile using species-specific PCR assays. Larrañaga C. Lofland UH. 26: 733-9. Palivizumab for respiratory syncytial . respiratorio . Martinez F. 8. J Pediatr 2003. Avendaño LF Larrañaga C. J Pediatr 2003. extra e intrahospitalaria por virus sincicial respiratorio en lactantes. 6. 19: 527-31. www. Falta colocar además la fecha de revisión 41. protegido y los costos asociados a la profilaxis de la infección por VRS serán al menos igual o menor que los costos de la cohorte no intervenida.cl esta referencia esta mal citada. Astudillo O. Romero J. Querob J. Pedraz C. 19. Carbonell X. 7. Roeckl-Wiedmann T. 25. Ray GT. the IRIS Study Group. 65: 11-16. Díaz A. eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infection. Gutierrez KM. 156: 1034-1041. 81: 143-149. 102: 1211-1216. and Cardiac Synagis study group Palivizumab . Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN) Actualización de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab. 82:199-203. 27. Adenovirus and respiratory syncytial virus-Adenovirus mixed acute lower respiratory infections in Chilean infants. Shireman TI. Meissner HC. Pérez-Yarza EG. Montaldo G. J Clin Virol 2007. Surveillance for Respiratory Syncytial Virus in infants hospitalized for acute lower respiratory infection in Chile (1989 to 2000).and hospital -acquired . 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se ha bajado la mortalidad mejorando el manejo clínico y epidemiológico. d) Patogenia no aclarada y variabilidad antigénica: proteínas F y G. PROBLEMAS PARA DESARROLLO DE VACUNA a) Infección temprana: Inmadurez inmunológica (respuesta LTh1/2. o que hay muchos grupos de científicos trabajando en el tema.188 disponible en http://www. pero no se ha controlado la aparición de brotes epidémicos. se estudia la eficacia en comunidades (fase IV).neumologia-pediatrica. que son los lactantes antes que se infecten y ojala seronegativos. posiblemente después de varios contactos con el virus. Estos avances en terapia y quimioprofilaxis son valiosos. probando periódicamente la toxicidad e inmunogenicidad de las cepas resultantes. atenuar cepas por modificación de su genoma. Se requiere vacunación precoz. antes de seguir probando la inmunogenicidad. finalmente. y protección in vivo en animales. Una buena estrategia para mejorar la inmunidad pasiva podría ser la vacunación de embarazadas. pero no influyen en la forma de presentación de los brotes. Se ha definido que la inmunidad depende de las dos glicoproteínas de superficie F y G. Hoy día hay explicaciones para ese fenómeno (respuesta Th2. c) Biología molecular: puede aplicarse para desarrollar ambas estrategias. d) Adyuvantes: ISCOM. b) Mala respuesta inmune natural. c) Aunque no hay tratamiento específico. en individuos humanos en grupos pequeños (tolerancia e inmunigenicidad: fases I y II). NEUMOLOGIA PEDIATRICA . b) Vacunas vivas atenuadas: La forma tradicional de atenuación ha sido por pasaje del virus en huéspedes no habituales. El gran avance de la biología molecular permite actualmente preparar antígenos en forma biosintética. PROBLEMAS DERIVADOS DE LA PATOGENIA DEL VRS a) Contagio a temprana edad por alta contagiosidad. ESTRATEGIAS DESARROLLO VACUNA VRS Chile tiene tradición de buen país para estudiar y usar vacunas. Sin embargo. o que hay sistemas de diagnóstico de VRS muy difundidos. para remedar la respuesta que se obtiene en forma natural. b) Beneficio/interferencia de anticuerpos maternos: No hay duda que los anticuerpos transmitidos pasivamente por la madre protegen al hijo. y después en grupos más grandes (inmunodeficiencias + eficacia: fase III). que igual sigue afectando anualmente a no menos del 60% de los niños nacidos en el año. También se pueden purificar los componentes inmunogénicos superficiales (subunidades) o hacer en forma biosintética. Se han agregado dos nuevas poblaciones blanco de vacunación. preparar cepas quimeras para diversos antígenos.cl ¿Tendremos una vacuna contra el VRS? Dr. Cualquier candidato deberá avanzar progresivamente superando primero pruebas de tolerancia e inmunogenicidad a diferentes dosis. luego. hecho base de la inmunoprofilaxis con monoclonales humanizados. pues existen re-infecciones en niños y adultos La vacuna debería ser mejor inductora de inmunidad que la infección natural ¿qué ejemplo hay? Estos dos puntos representan un problema estratégico para desarrollar y probar un candidato de vacuna en la población blanco. una vez aprobada formalmente la fase III. e) La infección en adultos e inmunocomprometidos parece ser relevante. insertar genes codificantes de antígenos en vectores microbianos. La forma más fácil de preparar una vacuna en inactivando el virus completo por medios físicos o químicos. o que existe un mejor conocimiento de la biología del virus respiratorio sincicial (VRS). a) Vacunas no infectivas (subunidades): FI-RSV. talvez dependiente de G. preparar cepas recombinantes por supresión y agregado de genes y propagarlas en diversos vectores (MEDI-534). La forma de presentación del antígeno parece vital en el tipo de inmunidad a inducir. Se pueden usar agentes mutagénicos como alternativa del proceso de selección natural. la gpG es variable y permitiría entender variaciones epidemiológicas. ISSN 0718-3321 c) Vacuna inactivada con formalina tuvo efecto negativo en la década del 60. PFP1-2-3. LTc): Una vacuna debería inducir buen nivel de anticuerpos neutralizantes e inmunidad celular de LTh1 y citotóxica. d) L a quimioprofilaxis (anticuerpos monoclonales humanizados) tiene aplicación muy restringida. ausencia de anticuerpos neutralizantes) y un candidato de vacuna debe demostrar primero que es inocuo. La proteína F es muy conservada y es la meta para preparar vacunas. resaltando la importancia del VRS como patógeno en adultos. se ha demostrado que la presencia de anticuerpos maternos interfiere con el desarrollo de una respuesta inmune adecuada. Luis Fidel Avendaño Pediatra Infectólogo Hospital San Borja Arriarán No obstante que existe la convicción que la vacuna sería el arma más poderosa de prevención. Una vacuna debería inducir anticuerpos neutralizantes contra F y una respuesta tipo Th1. no se vislumbra una vacuna en un futuro cercano. y los adyuvantes podrían modular y mejorar la respuesta inmune.

Piedra PA. Clin Microbiol Rev 2005. 21:482-7. Höglund SW. 7. 4. Muñoz FM. Clin Microbiol Rev 1998. Openshaw PJ. Piedra P Future directions in vaccine prevention of respiratory syncytial virus. Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines.se empezó a aplicar en Chile en 1964 y sólo 40 años después se logra controlarlo en nuestro país. ni en el mundo. J Infect Dis 2004. Sundquist B. Anderson EL. Piedra PA. Vaccine 2004. attenuated respiratory syncytial virus and parainfluenza 3 virus vaccines in infants and young children. Ped . et al. Surveillance for Respiratory Syncytial Virus in infants hospitalized for acute lower respiratory infection in Chile (1989 to 2000). Hagglund S.org/clinical-trials/show/NCT00493285 . 8. Safety and tolerability study to evaluate MEDI-534 in children 6 to <24 months of age. más clásico en su patogenia y forma de presentación. Bovine respiratory syncytial virus ISCOMs-protection in the presence of maternal antibodies. 23: 646-55. Avendaño L F. Tregoning JS. 11: 430-449. http://clinicaltrialsfeeds. Karron RA. syncytial virus purified protein-2 vaccine in pregnant woman. Hu KF. Newman FK. Larrañaga C. 308: 457-60. Infect Dis J 2002. Morein B. 22: S94-9. Immune responses and disease enhancement during Respiratory Syncytial Virus Infection. La vacuna contra el sarampión -otro paramixovirus. 10. 41: 4879-82 3. 9. Dudas RA. 5. ISCOMs. Glezen WP Safety and immunogenicity of respiratory . et al.¿Tendremos una vacuna contra el VRS? 189 Actualmente hay muchos candidatos en etapas iniciales y pocos en fase III. Vaccine 2003. Palomino M A. Nature 1984. 190: 2096-2103. Dalsgaard K. Larsen LE. Pediat Infect Dis J 2003. a novel structure for antigenic presentation of membrane proteins from enveloped viruses. Belshe RB. 21: 3465-7. 2. Respiratory Syncytial Virus Vaccines. Osterhaus A. no en las Américas. ¿Cuánto se demoraría en hacerlo una futura vacuna anti VRS? LECTURAS RECOMENDADAS 1. Evaluation of combined live. 18: 541-555.J Clin Microbiol 2003. 6.

THE COURSE IV Curso Internacional de Neumología Pediátrica. Italia 17º JORNADAS DE INVIERNO Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Infecciones Respiratorias. en niños y adultos 4 y 5 de Julio EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS) Conferencia Internacional. 4-8 de Octubre Berlin. Manuel Soto Quirós (Costa Rica): Genética y epidemiología del asma Dr . Francia 27º JORNADAS DE OTOÑO Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Imagenología en Enfermedades Respiratorias: Niños y Adultos 04 y 05 de Abril AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) Conferencia Internacional.CALENDARIO CIENTIFICO SOCHINEP 2008 Curso de especialistas: Novedades del VRS viernes 9 y sábado 10 de Mayo Con la participación del Dr. 16-21 de Mayo Toronto.Christian Poets (Alemania): Estudios de sueño Reuniones Mensuales SOCHINEP Reuniones mensuales (primer jueves de cada mes) Hospital Clínico Universidad Católica(*) 13 de Marzo Hospital Padre Hurtado 3 de Abril Hospital de Antofagasta (por confirmar) 8 de Mayo Hospital Josefina Martínez 5 de Junio Hospital Carabineros 3 de Julio Hospital Gustavo Fricke 7 de Agosto Hospital Sótero del Río 4 de Septiembre Clínica Las Condes 2 de Octubre Hospital San Borja Arriarán(*) 13 de Noviembre Hospital Ezequiel Gonzalez Cortés 4 de Diciembre (*) segundo jueves del mes OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2008 INTERNATIONAL CONGRESS ON PEDIATRIC PULMONOLOGY (CIPP VIII) 8° Congreso Internacional de Neumología Pediátrica. Canadá ICPP 4. Alemania 41º CONGRESO CHILENO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 05 al 08 de Noviembre . Octavio Ramilo (Dallas) Congreso SOCHINEP 2008 jueves 16. Tuberculosis y Sida. Félix Ratjen (Toronto): Fibrosis quística Dr. 29-31 de Marzo Nice. viernes 17 y sábado 18 de octubre Con la participación de Dr. 12-14 de Junio Portofino.

etc. tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda. con las Referencias. en CD o diskette de 3. Identifíquelas mediante numerales arábigos. Editor Responsable. Cada tabla deberá ir en hojas a parte. histología. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder 1.5 líneas. Lira 85 5to. En el respaldo de cada figura debe anotarse con lápiz de carbón o en una etiqueta.) deben entregarse en copias fotográficas. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto. indique su fuente de origen. Vega-Briceño. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto. Laboratorio Respiratorio.5 con espaciado a 1. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras. Envíe 2 reproducciones de cada figura. en blanco y negro (tamaño 9x12 cm). Las Figuras que muestren imágenes (radiografías.000 palabras. números. Chile. El límite las referencias es idealmente 40. Las letras. colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. Casilla 114-D. opiniones. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. INSTRUCCIONES PARA AUTORES El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21. flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (título de la tabla). agréguelas al pie de la tabla. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación. incluir un número de fax y correo electrónico. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una página separada. el nombre del autor principal. Tablas y Figuras acompañados por una copia idéntica para PC. El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cuando se requieran notas aclaratorias. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. El o los autores deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno.NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica y publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. empezando por la página del título. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura. polémicas o controversias de actualidad general del medio pediátrico respiratorio.5 cm en los 4 bordes. Debe de colocarse el nombre de la o las Secciones. pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. sino que se incluirán en hoja aparte. Santiago Centro. dejando un margen de al menos 2. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su revisión. prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el PubMed. Las figuras podrán ser dibujos o diseños mediante un programa computacional. son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertos de nuestro medio. Piso. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.5 cm).5 x 27. Revista Neumología Pediátrica. pudiendo agregárseles hasta 4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas. Departamentos. Los trabajos enviados a nuestra revista que cumplen con los requisitos solicitados. el nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia. Si una figura reproduce material ya publicado. el número de la figura. Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico a o en su defecto a LE. Cuerpo Editorial . Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores responsables.

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2.. No genera reacciones alérgicas en pacientes sensibles a la lecitina de soya .Doble eficacia Mayor efecto y duración broncodilatadora La asociación de Ipratropio y ß2 agonista disminuye la presencia de efectos adversos como taquicardia y temblor Protege contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio ve c es al 3 dí a Respuesta broncodilatadora superior a monoterapias con ß2 agonistas Previene la aparición de broncoespasmos nocturnos Referencia: 1.Beakes 1997. Postgraduate Medicine vol 97 N˚ 6.Wright y Martin 1995.® Bromuro de Ipratropio + Bromohidrato de Fenoterol Doble acción . Journal of Asthma 34(5): 357-368..

Cód. 96208061 . NEUMOLOGIA PEDIATRICA N˚ 2 . REV.2008 .Línea respiratoria abcd CH.

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