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Tratamiento Multi Modal II y as Validadas Casos Clncios

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PSICOTERAPIAS...

en Estructuras Limítrofes
TRATAMIENTO MULTIMODAL II: DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA BORDERLINE O LIMÍTROFE: PSICOTERAPIAS VALIDADAS
Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquiátrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría U. de Chile, UNAB, UDD y UST. Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría julio de 2010

1

INTRODUCCIÓN

En esta presentación abordaré las PSICOTERAPIAS EFECTIVAS en los Desórdenes Limítrofes en el contexto del modelo de TRATAMIENTO MULTIMODAL que se ha ido validando a través de la experiencia clínica y de la investigación empírica, con aportes del psicoanálisis, la psiquiatría dinámica, la psiquiatría biológica, terapia cognitivo conductual y terapia sistémica. Entendiendo que esta modalidad se tiene que instalar siempre en un paciente que presente este tipo de trastornos con un enfoque multidisciplinario y de coterapia, ya que una sola estrategia se hace insuficiente y agota las posibilidades terapéuticas sin los resultados esperados.
2

PLAN DE LA PRESENTACIÓN
Breve revisión de la Estrategia Multimodal en el tratamiento de pacientes limítrofes II. Instrumentos terapéuticos III. Estrategias Psicoterapéuticas IV. Psicoterapia Psicodinámica Individual I y II (de apoyo y exploratoria) V. Fases de la Psicoterapia VI. Terapias validadas en Trastornos de Personalidiad Limítrofes VII.Casos Clínicos VIII.Conclusiones
I.
3

I PARTE BREVE REVISIÓN DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES LIMÍTROFES 4 .

Farmacoterapia 3. Terapia de grupo de distintas orientaciones 5 . Terapia familiar de orientación analítica o sistémica 6. Terapia individual de otras orientaciones: • Terapia Conductual dialéctica (DBT) 5.ABORDAJE TERAPÉUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO 1. Psioeducación 2. Psicoterapia psicoanalítica individual: • Terapia de Apoyo y/o Exploratoria • Terapia basada en la mentalización • Terapia focalizada en la transferencia 4.

SERVICIOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS LÍMITES DE LA PERSONALIDAD Grupos de autoevaluación John. 2002. Gunderson. “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. Horas / semana Psicoeducación para la familia TCD Coordinación del caso O GIP Psicoterapia Psicofarmacología Ingreso 6 meses 1 año ? 6 . G. guía clínica”. Ars Médica. Capítulo 5.

II PARTE ALIANZA TERAPEUTICA E INSTRUMENTOS TERAPUETICOS 7 .

INSTRUMENTOS TERAPÉUTICOS EXAMEN CLÍNICO TRATAMIENTO MULTIMODAL DEVOLUCIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ALIANZA TERAPÉUTICA PSICOTERAPIA FAMILIAR CONTRATRANSFERENCIA PSICOTERAPIA DE GRUPO REHABILITACIÓN INTERPRETACIÓN 8 .

DEVALUACIÓN. 9 .ALIANZA TERAPEUTICA La alianza terapéutica en estos pacientes es difícil y cambiante dado el mecanismo de defensa básico que usan: ESCISIÓN. OMNIPOTENCIA. ETC. IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA. y los mecanismos de defensa primitivos que se derivan de éste: IDEALIZACIÓN PRIMITIVA.

Edit.  Concepto ampliado: – Se refiere a todos los sentimientos. o del equipo tratante(1) (1) Echegoyen. tanto concientes como inconscientes del terapeuta. Cap. “Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica”. Amorrortu. 21-22-23. 1986 y 2002. 10 . H.CONTRATRANSFERENCIA  Concepto restringido: – Se refiere a los sentimientos y conexiones inconcientes que hace el terapeuta a partir de las transferencias efectuadas por el paciente.

Esto se denominó CONTRATRANSFERENCIA.CONTRATRANSFERENCIA    Al igual que el concepto de transferencia. el terapeuta o el equipo terapéutico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si éste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente. 11 . Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta. El paciente activa en el mundo interno del terapeuta este sentimiento o emoción. Este concepto se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. el analista.

. Algunos ejemplos de uso de la Transferencia y de la Contratrasnferencia en el manejo de estos casos …. 12 .….

..Dinámica Transferencial y Contratransferencia en el Paciente Suicida… 13 ..

Mientras más baja es la estructura mental del sujeto. 14 .TRANSFERENCIA MATERNA AL TERAPEUTA. debido a la falta de tolerancia de frustración del consultante. las demandas de afecto pueden ser más intensas. dependiendo de factores subjetivos y objetivos. mezcladas con grandes montos de hétero y auto-agresividad. Condiciones Psicológicas del paciente:    Este está en una posición regresiva demandante y con algún grado variable de angustia. Esta solicitud demandante afecta al profesional de diversas maneras. En cualquier atención médica o psicológica.

a este fenómeno se puede denominar transferencia.…Transferencia Materna al Terapeuta… En cualquier consulta médica    La posición regresiva del consultante transfiere al médico. generalmente puede ser intensa por las angustias de muerte y/o temores de enfermedad grave. apoyándonos en la teoría psicoanalítica. profesional o terapeuta roles maternos de cuidados primarios. de modo que siempre es una carga emocional intensa. Esta transferencia. En esta transferencia la carga agresiva está a veces disimulada por intensas demandas de amor o en otros abiertamente explícita en forma de agresión. la que el profesional debe resolver en esta instancia. 15 .

muchas veces inconsciente o de agobio por no comprender cuál es la solicitud. pone la necesidad de salud y de cuidado en los otros. Contradictoria… en paciente suicidal    Esta demanda es justamente contradictoria. dado que el paciente no quiere ser ayudado o pide directamente ser ayudado para autoeliminarse. TENEMOS QUE INICIAR LA TRADUCCIÓN DE ESTA CONTRADICTORIA Y PARADOJAL PETICIÓN para tratar que de algún modo se haga cargo de ésta. Si entendemos el acto suicida o parasuicida como un llamado de atención o una alarma. Estos rechazan la ayuda porque son contrarios a sus deseos explícitos de autoagresión.…Transferencia Materna. 16 . por lo que inducen en el terapeuta y en el equipo una reacción complementaria de rechazo. y así poderlo comprometer en un tratamiento apropiado. de modo que debemos vencer nuestra contratransferencia natural al rechazo inicial o de agobio. que tratamos de otorgársela.

Contradictoria… En el paciente suicidal  La contratransferencia frente al rechazo del paciente a las indicaciones. es decir. sentimiento de incapacidad o rabia. en una actitud relativamente infantil con demandas agresivas. tratamos de deshacernos de este rechazo.…Transferencia Materna. inadecuadas y autogresivas. puede llevarnos a que posterguemos la atención. porque se restringe la calidad de la atención. la hagamos breve o la deleguemos. confusión. lo que sería riesgoso.   Esta es una de las formas más frecuentes en que se presenta un paciente suicidal típico en un servicio de urgencia. entonces tenemos un paciente rechazante de las indicaciones. en una consulta de atención primaria o privada. Este estado mental del paciente genera una contratransfencia en el equipo de salud y en el que está a cargo de esta atención de rechazo. agobio. 17 . Además es necesario agregar el elemento regresivo.

si es que logran entender la paradoja.ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA  Aquí la tentación a actuar la contratransferencia puede ser muy alta y en el anecdotario de las atenciones de urgencia se comentan algunas:  “Cómo es tan tonta si ya lleva el séptimo intento y todavía no le resulta”  “Podría ir al décimo piso de un edificio y ahí si que le resultaría”  “Usted no lo ha querido hacer de verdad. pueden ser muy desastrosas porque pueden inducir a un intento más letal de suicidio. no esperes más”  Las reacciones a estas intervenciones aparentemente psicoterapéuticas o paradojales.  Pueden ser efectivas y convencer al paciente y hacerlo desistir de sus ideas suicidas. 18 . por su difusión de identidad que generalmente se observa en estos casos o en pacientes con estructuras mentales muy bajas. a veces eso no es posible en algunos pacientes. porque ya lleva varios intentos”  “Ya hazlo de una vez.

19 . lograr que vea sus deseos de vivir. es la exigencia que el paciente suicida nos trae. que están enmascarados por la agresividad en esta petición de ayuda. lo reconozca y lo sublime es el camino.  Tratar de traducir y diferenciar el odio de los aspectos amorosos que están incluidos en esta demanda agresiva y autoagresiva. poder mostrar el odio del paciente hacia sí mismo y tratar que este lo exprese.  Desde el punto de vista psicoterapéutico.ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA: Intervenciones Paradojales no Indicadas  Estas intervenciones paradojales en mi experiencia no son recomendables.

RESUMIENDO… …Efecto en el terapeuta de la sucidabilidad del paciente: – – – – – – – – – – – Miedo Angustia Sentimiento de minusvalía Sentimiento de agobio Rabia Deseos de no tener al paciente en frente Culpa de no poderlo ayudar Impaciencia Displicencia Incredulidad de las ideaciones suicidas Etc… 20 .

no…!! Yo no quiero preocupar a nadie... pero su actitud la va a agredir. al matarse lo va a recordar siempre..    T: Usted me pide que no comente esta idea agresiva. No…. P: ¡¡No. no quiero que mi mamá sepa que me he suicidado…! Porque la quiero mucho… T: usted me está diciendo que ama mucho a su mamá por eso se preocupa. su odio.… ¿Cómo se hace?. me quiere hacer cómplice de su suicidio o autoagresión. – Aquí el odio empieza a transmutarse en aspectos amorosos. 21 .. porque tenemos que distinguir en el discurso del paciente.. el odio y el amor.

mi mamá me trajo obligado.. me da pena..    P: Yo no quería venir a esta consulta. siento que la paciente me entendió y me siento seguro de darla de alta del Servicio de Urgencia a dónde le había indicado ingresarla 22 . pero nunca pensé que me podría intoxicar. T: el amor a su hija muerta se traduce en agresión a su hija y marido que están vivos… ¿qué le parece? P: No había pensado que los agredía…. porque me estaba tomando esta caja de pastillas. – Mi contratransferencia es de alivio.… ¿COMO SE HACE?. sólo quería dormir y soñar con mi hija muerta.

. esta angustia es como una alarma para cuidar a tu hija y a ti misma. 23 . te frena tus impulsos agresivos hacia tu hija… es decir el susto es amor por tu hija. no me da interés en cuidarla.. por eso quiero matarme yo primero.    P: …Estoy muy asustada. si…. si…. he tenido ideas de asesinar a mi hija. déme remedios para dormir!! – Mi contratranferencia es de desesperación y agobio.. no puedo ser mamá. me quedo con ganas de hablar con la madre y abuela de esta paciente para que la cuiden en las noches junto a su hija. P: Si.. cálmeme por favor.… ¿COMO SE HACE?. antes de hacer esa barbaridad… T: El susto y la angustia que tienes..

con sus experiencias.FACTORES SUBJETIVOS  Los factores subjetivos del terapeuta tienen que ver con el mundo interno de éste. con sus limitantes o con hechos traumáticos de su historia y con los factores emocionales de reciente ocurrencia en la vida del terapeuta. A esto se le puede denominar CONTRATRANSFERENCIA desde la teoría Psicoanalítica.  De modo que estos hechos pueden generar interferencias en el ejercicio de la acción terapéutica. 24 .

INTERPRETACIONES Escisión: Es un recurrente problema en el trabajo psicoterpéutico de estos pacientes. Algunos ejemplos de intervenciones transferenciales: … “usted me dijo que yo lo ayudaba mucho y hoy día me está diciendo que este tratamiento no le sirve para nada”… … “esto también puede relacionarse con que usted me dice “que su padre siempre lo está atacando y a veces me dice que no sabe que haría sin él”… 25 .

que la relación está acabada”… … “sin embargo usted me estaba diciendo hoy que se muestra muy necesitada de él.INTERPRETACIONES Escisión: Interpretación extratransferencial: … “usted permanentemente me está informando que su esposo no le ayuda y no le sirve para nada. dependiente y que no sabe que hacer sin él”… 26 .

INTERPRETACIONES
Escisión: Interpretación sobre el sí mismo: … “usted me ha dicho que se siente completamente malo y que no se explica este sentimiento”…

… “y hoy me está diciendo que no entiende porque lo han maltratado a propósito de sus agresiones”…
27

INTERPRETACIONES
Escisión: Interpretación de Síntomas Psicóticos: … “usted me dijo que una voz le ordena que se mate y esta voz usted me la describe como autoritaria y agresiva y al mismo tiempo la ofende y la desvaloriza” … … “Esta voz se parece a las agresiones que su padre le hacía cuando pequeña. Hoy día también se parece a usted cuando se maltrata diciéndose distintas autoagresiones cuando se frustra”…
28

PARTE III
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

29

ESTRATEGIA PSICOTERAPÉUTICA PACIENTE ASINTOMÁTICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PACIENTES EN CRISIS INDIVIDUAL PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR PSICOTERAPIA FAMILIAR PRIMERA INDICACIÓN SEGUNDA PRIORIDAD TERCERA PRIORIDAD 30 .

PARTE IV PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL I Y II 31 .

de la angustia y de la escisión. negación. de la  Técnica frente a frente: 2 sesiones por semana. identificación proyectiva. 32 .  Defensas primitivas. eventual uso del diván.  Clínicamente se observa una disminución autodestructividad. devaluación y omnipotencia)  Interpretación sistemática en el “aquí y ahora” de estas modalidades de funcionamiento generan una mayor integración.PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL I Psicoterapia de expresión  Transferencia predominantemente negativa.(escisión. idealización primitiva.

 Técnica más flexible: sesión una vez por semana. mejorar la capacidad de frustración.  Análisis de los mecanismos defensivos.PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL II Psicoterapia de apoyo  Análisis de la fragilidad del yo.  Objetivo: lograr una mayor independencia. 33 .

PARTE V FASES DE LA PSICOTERAPIA 34 .

FASES DE LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL FASE I 0 a 6 meses ATENCIÓN EN CRISIS FASE II 3 a 9 meses PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA FAMILIAR PACIENTE ASINTOMÁTICO PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA EXPRESIVA FASE III 9 a 24 meses PSICOTERAPIA EXPRESIVA PACIENTE EN CRISIS PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR PSICOTERAPIA FAMILIAR Dg. y Tto. Crisis PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA FAMILIAR 35 .

síntomas. autoimagen Locus de control interno Gunderson JG: “Treatment of Borderline Personality Disorder” 36 .ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO FASE I 0 .12 meses FASE III 1-2 o 3 años FASE IV 2 o 3 años .? CONSECUENCIA OBJETIVO DEL CAMBIO < Síntomas (estados activos) < Autodestrucción < Impulsividad < Problemas Interpersonales desadaptativos < Proyección < Disociación – Reconocimiento de la ira < Evitación < Vacío > Amigos Alianza contractual: RELACIÓN TERAPÉUTICA • Objetivos y papeles acordados • Contradependencia Alianza relacional: • Aprecia al terapeuta • Dependiente/ansioso Alianza relacional: •Aprecia la terapia •Dependiente/positivo Alianza de trabajo: • Ansiedad de separación Vínculo seguro PRINCIPALES ASPECTOS IMPLICADOS Acción.3 meses FASE II 1 . asertividad Temor a la agresión Proyección de la ira Transferencia negativa Vuelta de la competencia Aspectos evolutivos: trauma. temores Ira y negación de la ira Proyección Reconocimiento y tolerancia de los afectos Aceptación de la necesidad Proyección de la ira Atribuciones erróneas.

educa y clarifica FASE II 1 .? Interpreta conflictos y la transferencia. conecta el presente con el pasado No aplicable RESULTADO Al paciente le gusta el terapeuta y se compromete con él Capaz de mantener un papel social con mínimas exigencias Capaz de mantener relaciones con mínimas exigencias Capaz para la competencia.3 meses ACTIVIDADES DEL TERAPEUTA Interactivo.. desarrolla la formulación FASE III 1-2 o 3 años FASE IV 2 o 3 años . frustración). confronta la evitación CONSECUENCIA Identifica los conflictos y atribuciones erróneas. comprensivo. valida y empatiza. apoya las capacidades funcionales. ej. amistades Deja de presentar un trastorno límite de la personalidad Gunderson JG: “Treatment of Borderline Personality Disorder” 37 .ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO FASE I 0 .12 meses Clarifica las respuestas desadaptativas a sentimientos (p.

38  . que se pueden mostrar en el trabajo analítico familiar y resolver más rápidamente que en el trabajo individual.TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA Objetivos centrales de esta intervención  La familia como sistema perpetúa el funcionamiento escindido típico de las estructuras limítrofes. La familia constituye una red social primaria. protectora de las conductas hétero y autoagrasivas.

La familia constituye una red social primaria protectora de las conductas hétero y autoagresivas de los pacientes limítrofes. 39  .TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIÓN SISTÉMICA Objetivos centrales de esta intervención  La familia como sistema perpetua conductas escindidas. si se señalan los roles parentales y las funciones que éstos tienen es posible que se diferencien más los miembros del sistema. regresivas e infantiles propias de las estructuras limítrofes. impidiendo conductas simbióticas.

TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR  Terapia de Pareja (tipos de problemas)  Criticismo  Defensividad  Desprecio  Indiferencia  Disfunciones sexuales  Diferenciación e Individuación  Apego  El uso del poder 40 .

separaciones.TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR   Terapia Vincular  Enfoques que pretenden modificar la representación parental  Enfoques que pretenden modificar la interacción Terapia Familiar (tipos de conflictos típicos)  Desacuerdos parentales  Intenso apego a familias de origen  Traumas por muerte. alcoholismo  Límites difusos entre padres e hijos  Falta de tolerancia de conflictos 41 .

TERAPIA Dialéctica Conductual RESULTADOS Linehan (1991) 44 Borderline . Parcial .Ausentismo laboral. Hospitalizaciones y Ansiedad 42 .P. de autolesiones y uso de servicios de salud Bateman y Fonagy (1999) 38 Borderline Dinámica y Hosp.Autolesiones.Conductas de Autolesión y Hospitalización Stevenson (1992) 30 Borderline Psicoterapia Dinámica .TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Científicas AUTOR N T.

Intentos de Suicidio y Natalidad Clarkin (2001) 22 M Borderline Psicoterapia Dinámica focalizada en la Transferencia Winston (1994) 81 Borderline Psicoterapia Dinámica y Adaptativa Breve . TERAPIA RESULTADOS .P.Síntomas Diana y Ajuste Social Woody (1985) 110 Antisocial con adicción Consejería y Terapia expresiva o cognitivo conductual + Síntomas y Trabajo - Consumo y conducta ilegal 43 .TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Científicas AUTOR N T.

Cap.44 2006  Estos .. Tomicic. se presentan dichos indicadores en orden jerárquico. de la Parra. Vilches.. Valdes. O. A.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Reyes.. desde cambios iniciales hacia cambios de períodos más avanzados de la terapia. Echávarri. construyéndose una lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause. indicadores pueden ser empíricamente observados durante sesiones terapéuticas en curso. P. 2005).. O. Paula Dagnino 2006)  A partir del estudio de momentos de cambio en terapias de distinta orientación teórica se ha llegado al establecimiento de indicadores genéricos de cambio basados en la Teoría del Cambio Subjetivo (Krause. Dagnino. N.. L. Ben-Dov. I . Libro “Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico”. A continuación. 2006).. Arístegui.. Altimir. C.

INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos 10. Aceptación de la existencia de un problema Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda 3. autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas 6. Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos. Paula Dagnino 2006) 1. 2. Expresión de esperanza (“remoralización” o expectativa de ser ayudado o de superar los problemas) 5. Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” 8. Aceptación del terapeuta como un profesional competente 4. Aparición de sentimientos de competencia 45 . Expresión de la necesidad de cambio 7. Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo 9. comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento.

Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico 17. Reconocimiento de la ayuda recibida 18. conductas. etc. biográficamente fundada. emociones. Paula Dagnino 2006) 11. incluyendo problemas y síntomas 15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía 16. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas 13. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros 14. Construcción de una Teoría Subjetiva. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno.)  aspectos propios y del entorno (personas o sucesos)  aspectos propios y elementos biográficos 12. Establecimiento de nuevas relaciones entre:  aspectos propios (creencias.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Disminución de la asimetría 19. sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) 46 .

PARTE VI TERAPIAS VALIDADAS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFES 47 .

2006)  Transference (TFP)  Focused Psychotherapy Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Kernberg y Clarkin) 48 . LIMÍTROFE  Dialectical Behavior Therapy (DBT)  Terapia Conductual Dialéctica (Linehan)  Mentalization Based Treatment (MBT)  Tratamiento Basado en la Mentalización (Fonagy & Bateman.TRATAMIENTOS MÁS IMPORTANTES VALIDADOS PARA T.P.

2006 Fundamentos:  Construida y descrita por Marsha Linehan.  Relativamente fácil de aprender y aplicar. 49 .  Seguimiento no tan intensivo.DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS..  Revisa un número de rasgos clínicos tendiente a reducir la conducta suicida.

Cambio: Ayudar al paciente a integrar cambios de conductas en su vida. desarrollando acciones de trabajo no forzadas y esperanzadoras durante la exposición a la evocación de estímulos emocionales. 50 . cuando los pacientes sufren emociones intensas.DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS. 2006 MECANISMOS DE ACCIÓN:    Déficit Central: quiebre de los sistemas cognitivo. aún en la presencia de intensas emociones.. conductual y emocional. bloqueando el escape y evitación disfuncional. Estrategia: Instalar destrezas de conciencia plena (mindfulness).

es la teoría del apego.  Su fundamento básico.  Construida en el sistema de salud Británico.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY Fundamentos:  Creada por Bateman y Fonagy.  Se desarrolla en el encuadre de un hospital de día.  51 .  Diseñada como base a todas las terapias para estos pacientes.  Fácil de aprender en dos días de seminario.

genera: Una inadecuada capacidad para la representación de sus propios estados mentales y de los demás. Sus cuatro sistemas representacionales: expectación de atributos interactivos de los cuidadores. El descuido de estos pacientes.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY Supuestos Básicos de esta terapia. representación de los eventos. están alterados. 52    . memorias autobiográficas y comprensión de las características psicológicas de los otros. No se ha logrado establecer un segundo orden de representaciones que crea las bases para una regulación de los afectos y control de impulsos.

lo cual tiene que ser reconocida por el terapeuta para poder corregir esta interpretación y crear capacidad de mentalización. esta relación promueve la mentalización con una experiencia de apego seguro. La interpretación de los hechos y sentimientos que hace un paciente borderline. 53 . la necesidad de externalizar los sentimientos a través de percibir la subjetividad del terapeuta.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY   Desde el punto de vista del paciente. los siente como irreales y esto conduce a sentimientos de desrealización.

Cambio: desarrollar partiendo de una capacidad debilitada o frágil para representar los afectos en un completo control de las capacidades de atención Estrategia: siendo capaz de generar desde este desacople una capacidad para sintonizar con sus propios estados mentales.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY MECANISMOS DE ACCIÓN:    Déficit Central: Los individuos constitucionalmente vulnerables o expuestos a descuidos en sus relaciones tempranas. 54 . generan una experiencia emocional inadecuada cuando son reflejados por el cuidador. la comprensión de estados mentales de otros.

 Las actuaciones no son interpretadas.  El terapeuta crea una relación en el cual los pensamientos y emociones pueden ser entrenados. pero entendidas en términos de la situación y los afectos experimentados inmediatamente antes de la actuación. 55 .MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY ACCIONES TERAPÉUTICAS:  El foco de la terapia se centra en los estados mentales corrientes de los pacientes.  Se evita situaciones en los cuales el paciente habla sobre estados mentales en que el terapeuta no pueda sentir en realidad.

56 .  Tratamiento manualizado.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG  Tratamiento basado en la teoría de relaciones objetales de la Patología Borderline. basado en estos principios de intervención.

 La diada de la relación de objeto. la TFP está enfocada en una intervención hacia un cambio gradual.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Supuestos Básicos y Mecanismos de Acción:  Las experiencias subjetivas y conductas son organizadas a partir de una estructura psíquica interna. se activa en la relación entre terapeuta y paciente. 57 .  La estructura psíquica está compuesta por representaciones del sí mismo ligadas a un afecto. Esta es una unidad en las relaciones objetales.

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG   MECANISMOS DE ACCIÓN: Déficit Central: Las relaciones objetales internalizadas están escindidas en partes buenas y malas. lo mismo que el Self. Cambio: Producir una integración paulatina de los objetos y del sí mismo de modo que no se escindan. Estrategia: Interpretación de sistemáticamente en el aquí-ahora. y puedan mantenerse integrados a pesar de los altos montos de odio y agresión que estos pacientes presentan o que se les producen en la interacción con otros. la transferencia 58   . Estas partes se activan escindidamente en estados emocionales alterados y se transfieren al terapeuta durante el proceso terapéutico.

 Estimula a empatizar y a establecer una diferencia. 59 . teniendo una apropiada representación de sí mismo.  Modela y estimula al paciente a pensar en sus estados mentales.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Técnicas de Tratamientos que aumentan la mentalización:  Asistencia del paciente en elaborar estados emocionales que pueden conducir a una actuación (acting-out).

60 .  Identifica diferentes perspectivas o puntos de vista.  Trae a la conciencia un cúmulo de información e ilustra la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Aspectos específicos que pueden aumentar la mentalización:  Clarificación  Estimula la auto exploración.  Confrontación  Brinda autoreflexión.

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Aspectos específicos que pueden aumentar la mentalización: Foco en la diada en la relación de objeto.  Toma conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales.  Mentalización de la carga emocional.  Reduce la rigidez acerca del conocimiento de la mente de otras personas.  Explora el estado mental de otros y de sí mismo. 61 Interpretación y motivación: .  La naturaleza de estos estados mentales.

62 .TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG La interpretación de la transferencia:  El tarapeuta oportunamente clarifica e interpreta la carga de afecto dominante en las asociaciones y en las actuaciones de los pacientes en el aquí y ahora de la transferencia.  Son hipotetizadas e integradas las representaciones polares de sí mismo y de otros.

PARTE VII CASOS CLINICOS 63 .

el Dr. El Dr. N. El Dr. Pasaba muchas sesiones en silencio. Jenny detuvo su relato para decirle que se sentía muy atraída por él y preguntarle si no podían interrumpir la sesión para salir juntos. En reiteradas oportunidades verbalizó la fantasía de matarse después de haberse separado de todas las personas próximas a ella. que él debía adivinar lo que ella estaba pensando. N. quedó conmovido. 64 Gabbard. estaba desconcertado. una mujer de 35 años. Sin embargo. N. Luego pasó a narrarle en detalle la relación sexual incestuosa que había tenido con su padre entre los 5 y los 12 años. Jenny le contó que cuando era niña su madre la torturaba encerrándola en un armario. al término de algunas sesiones ella tuvo ataques de angustia y en cinco o seis oportunidades se desmayó en la sala de espera. “Errores cometidos en el tratamiento psicoanalítico de pacientes suicidas”. N. Cuando Jenny comenzó a contarle su trágica historia. La primera reacción de éste al verla en la sala de espera fue pensar que era la mujer más hermosa que había conocido. que cuando estaba con él se sentía serena y que tenía sueños tranquilizadores en los que él aparecía. que había logrado ingresar a la facultad de medicina. sucia e irredimible. N. El relato de estos hechos horribles pero patéticos estremeció al Dr. . era una mujer inteligente. ya habían iniciado una relación profesional y no había forma de hacer que el reloj volviera atrás. G.CASO CLINICO GABBARD: DR. En un momento. También tenía frecuentes disociaciones. le explicó que eso era imposible. le manifestó al Dr. A pesar de que los primeros años de Jenny estuvieron asediados por la adversidad. la transferencia sexualizada de Jenny hacia el Dr. que interrumpía en algún momento para decirle al Dr. N. Tenía el pleno convencimiento de ser mala. estaba muy angustiada cuando fue a atenderse con el Dr. Decepcionada pero sin desanimarse. N Dinámica de la Contratransferencia  El relato del Dr. N. N.O. A medida que el tratamiento avanzaba. No obstante. N. Jenny parecía deprimida y le comentó que toda la vida había tenido deseos de morirse. aunque luego abandonó los estudios para trabajar como modelo. pareció disiparse. Jenny.

que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio. N. me dijo. 65 . probablemente no tendría que haber tomado a una paciente como Jenny. se intensificaron y finalmente Jenny le reveló que se había comprado un arma. le confesó que ya había dejado su empleo y que había vendido muchas preciadas pertenencias. en una etapa muy especial de la vida de éste. uno de sus amigos más íntimos perdió la vida en un accidente automovilístico y la novia del Dr. le manifestó al Dr. quien había concluido su propio análisis un año antes de empezar a tratarla y en los meses anteriores a su llegada había sufrido otras pérdidas. Me aclaró que no estaba enamorado de ella pero que a menudo se sentía como un hermano mayor que debía protegerla y tenía el profundo anhelo de rescatarla de sí misma. N. Ante la insistencia del Dr.  Pero las cosas empeoraron. para que le contara algo más. N. Los sondeos del Dr. Cuando ya llevaba tres años de tratamiento. El Dr. N. anunciándole que la muerte sería para ella un alivio. de modo tal que las sesiones terminaban de noche. N. N. Cuando ella le confesó que gracias a él había dejado de vivir para los demás. Jenny había llegado al consultorio del Dr. y viendo las cosas en retrospectiva. Su hermana menor había muerto de cáncer. había roto con él y se había ido de la casa dos meses antes de que apareciera Jenny. se desesperó. A la postre. Jenny comenzó a permanecer callada sesiones enteras. el Dr. Ese particular momento de su vida era muy difícil para él. Si le daba una sesión doble. pensó que estaban haciendo progresos. Comenzó a extenderle las sesiones de una a dos horas y a recibirla a última hora de la tarde. de todos modos se la cobraba como una sesión corriente. N.

N. Jenny le dirigió una fría mirada y le formuló esta pregunta: “¿Qué es más importante. diciéndole que dormir con una paciente era antiético. el Dr. El Dr. Advirtió en él una “desesperante pasividad” y que empezaban a “confundírsele” las ideas. no recuperado del todo de las pérdidas recientes que había sufrido. Lo racionalizó diciéndose que tal vez esta medida radical era la única manera de salvarle la vida. N. No obstante. si lo que se requería era convencer a un juez para que la dejara en libertad. sería capaz de simular estar mucho más sana de lo que estaba. le solicitó una consulta personal a un analista muy experimentado y respetado de la ciudad. pues la desesperación de la paciente no se basaba en una depresión aguda que pudiera remediarse con internación. y que su único anhelo era poder dormir bien una vez en su vida. después de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas. N. seguir trabajando analíticamente sobre el deseo que tenía Jenny de morirse. Él le sugirió que para salvarla del suicidio era preciso internarla. mi vida o tus estúpidas normas éticas?”. Jenny se negó y tampoco quiso que la viera otro profesional a modo de consulta. en que era poco probable que la internación fuese útil. El Dr. y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte. Agregó que de noche tenía insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos físicos y sexuales. En cierto punto le dijo a Jenny que haría cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase. se puso cada vez más frenético. Como respuesta a esta explicación. Jenny era lo bastante desenvuelta como para evitar toda internación involuntaria. 66 . N. Jenny le contestó que lo único que podía ayudarla era que le permitiera pasar una noche con él en su casa. N. estaba cada vez más inquieto. Tras escuchar el relato.. Por otra parte. este consultor coincidió con el Dr. Esta confrontación lo tomó al Dr. Temía que los impulsos letales de Jenny se agravaran a punto tal que no pudiera ser tratada en forma ambulatoria. N. N. se rehusó. Ella había probado ya varios antidepresivos sin éxito alguno. por sorpresa. N. El consultor le aconsejó al Dr. que ella era una persona horrible. finalmente accedió a que pasara una noche en su casa.  La paciente continuó insistiendo en que ella no padecía ninguna “depresión clínica”. El Dr. más bien trató de hacerle entender al Dr.

Me dijo que tenía enormes sentimientos de culpa porque. De pronto tomó conciencia de que Jenny estaba tratando de hacerle dar un traspié. El Dr. Jenny le dijo que no podía tener hijos e insistió en que él eyaculase dentro de ella. Jenny le había dicho que para ella lo importante era que él la hubiese amado pese a todo cuanto sabía de ella. La noche en que incurrió en esta transgresión de los límites profesionales. Ella le imploró que siguieran juntos. El Dr. pero en determinado momento de la noche fue a su cuarto.   . En medio de su angustia. La paciente aceptó. “Ella me sedujo mientras yo pretendía convencerla de que no nos quitáramos los piyamas”. replicó que lo que habían hecho estaba mal y que no volverían a verse. Jenny declaró que todo el tiempo había sabido que al final él se acostaría con ella. N. El Dr. algo le había impedido ver al Dr. al concretar la fantasía transferencial acostándose con ella. porque ella no tenía motivos para pensar que era incapaz de tener hijos. N. En las propias palabras del Dr. se metió en su cama y con tono conmovido le pidió si podía abrazarla. No obstante. N. empero. N. repitió el trauma del incesto que Jenny había sufrido con su padre. el Dr. se percató de que Jenny volvía a poner en acto algo agresivo cuando iniciaron el coito. se hizo a sí 67 mismo este comentario revelador: “Pero al menos la salvé del suicidio”. N. seguía torturado por la situación y comenzó a darse cuenta de que había en Jenny una veta maliciosa y sádica que él había pasado por alto. Me comentó que reparó en su sadismo cuando ella le contó de qué manera se había desembarazado de otros hombres que estaban locos por ella. Percibió que había cometido un serio error. N.  A la mañana siguiente. Sin embargo. N. Retiró el miembro y lo invadió una oleada de náusea. N. y me dijo que estaba atormentado por lo sucedido. pero él insistió en que era imposible. me solicitó una consulta varias semanas después de este episodio. la agresión que Jenny le dirigía a él. tuvo la fuerte sensación de que no le decía la verdad. Tenía la certeza de que los hombres la encontraban irresistible.. Él le preguntó cómo se cuidaba. Una cosa llevó a la otra y en definitiva tuvieron relaciones sexuales. El Dr. El Dr. sabía que se acostaba con tres hombres y supuso que tomaba anticonceptivos orales. sabía que esto podía provocar la ruina de su carrera profesional. fijó como norma que durmieran en camas separadas y que no hubiese entre ambos ningún contacto sexual. pero seguía aferrado a la fantasía de salvarle la vida.

DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  TRANSFERENCIA NEGATIVA: Esta se puede expresar en intensas demandas de amor hacia el terapeuta por ejemplo y por otro lado ideas suicidas si éste no accede a estas demandas (Gabbard). en el sentido de la extorsión suicida hace que el terapeuta actúe desesperadamente a las demandas amorosas que no satisfacen a la paciente y finalmente ésta actúa sus ideas suicidas. 68 . – La transferencia erotizada de la paciente con esas intensas demandas de amor y la perversión de la transferencia.

pensó que estaban haciendo progresos”. N. Cuando ya llevaba tres años de tratamiento. A la postre. no tolera la envidia y el amor que el terapeuta le está entregando en su trabajo clínico. es mayor que el amor que pueda sentir. N. – La envidia hacia el objeto de amor. el Dr. por lo que empeora y amenaza con suicidarse. – “Pero las cosas empeoraron. 69 .DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  REACCIÓN TERAPÉUTICA NEGATIVA: En el caso relatado podemos ver que a pesar que la paciente mejora en su estado mental. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio”. lo ataca y lo castiga intentando matarse o abandonando el tratamiento. le manifestó al Dr. Jenny comenzó a permanecer callada sesiones enteras. – “Cuando ella le confesó que gracias a él había dejado de vivir para los demás.

se desesperó”. El Dr. aquí actúa su odio que predomina sobre su amor. Los sondeos del Dr. – “Ante la insistencia del Dr. N. anunciándole que la muerte sería para ella un alivio.DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  ACTING OUT: la compra del arma puede interpretarse como una actuación de la paciente frente a sus crecientes demandas de amor no satisfechas. ya sea hacia el terapeuta o a sus objetos primarios. N. le confesó que ya había dejado su empleo y que había vendido muchas preciadas pertenencias. para que le contara algo más. N. 70 . se intensificaron y finalmente Jenny le reveló que se había comprado un arma.

Jenny le contestó que lo único que podía ayudarla era que le permitiera pasar una noche con él en su casa. accede a las mismas.DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: La paciente proyecta sus intensas demandas de amor al terapeuta y éste ve envuelto en esas demandas. y que su único anhelo era poder dormir bien una vez en su vida”. Agregó que de noche tenía insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos físicos y sexuales. pero la satisfacción no es suficiente y la paciente continúa en su cascada autoagresiva suicidal. 71 .  “En cierto punto le dijo a Jenny que haría cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase.

finalmente accedió a que pasara una noche en su casa. N. diciéndole que dormir con una paciente era antiético. después de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas. 72 . Jenny le dirigió una fría mirada y le formuló esta pregunta: “¿Qué es más importante. puede entenderse como una contraidentificación. mi vida o tus estúpidas normas éticas?”. mecanismo de defensa muy frecuente usado por los pacientes suicidales. lo que le hizo identificarse con su paciente sola por múltiples separaciones. – “El Dr. Esta confrontación lo tomó al Dr. y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte”. N. se rehusó.DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  CONTRAIDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: La respuesta amorosa del terapeuta. Lo racionalizó diciéndose que tal vez esta medida radical era la única manera de salvarle la vida. éste se sintió solo por su reciente separación. Como respuesta a esta explicación. el accedió a sus demandas erotizadas en una contraidentificación proyectiva que es una respuesta parte de la identificación proyectiva de la paciente. por sorpresa.

RESUMIENDO…  ODIO EN LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERNCIA: El odio ha sido claramente ejemplificado en los casos clínicos mencionados y también en el caso clínico de Gabbard y la tarea terapéutica es separar el odio del amor y con este último poder neutralizar el primero. el paciente suicidal está en riesgo que actúe su odio sobre sí mismo. 73 . si esta integración no ocurre.

Comunicación Personal. 2005). al momento de consultar llevaba 3 meses de amenorrea. ha realizado estudios de post-grado. “quería desaparecer”. . robo esporádico de cosas insignificantes y conflictos interpersonales. presentaba ansiedad difusa. es una mujer atractiva. impresiona al contacto por su actitud infantil y desafiante a la vez. Tenía significativos conflictos en las relaciones interpersonales. trabajaba en una empresa haciendo carrera en ella.CASO “S”  ANALISIS DE SUEÑOS E INDICADORES DE CAMBIO PSICQUICO A continuación presentaré una serie de 4 sueños de una paciente en análisis. anorexia. escotes pronunciados y ropas ajustadas. hace 8 años. I.  El motivo de consulta dice relación con sentimientos de vacío. descritos por Krause. Es profesional del área de la ingeniería. conductas sexuales descuidadas con hombres mayores. abuso de fármacos. trastornos del sueño. soledad. pesaba 44 kilos. además decía sentirse desorientada respecto a su vida. y aplicaré los indicadores de cambio a esos sueños. consulta a los 37 años de edad. 74 (Dukes. Su vestimenta resulta llamativa. Su historia es la siguiente:  S. con transparencias.

disminuye. Se queja de falta de deseo sexual. a raíz de sentirse angustiada con el tema del “paso del tiempo”. teme a la vejez y muerte.  75 . y ha tenido dos hijos (5 y 4 años).CASO “S” La paciente recibió un tratamiento de psicoterapia analítica 3 veces por semana.  Reinicia proceso terapéutico de análisis 3 veces por semana. mejora su relación con sus padres y hermanos y en cuanto a la sintomatología impulsiva por la que consulta.  Se casa.

(Indicadores 1. restos de pescados destrozados y las colas. la tierra no pareja. 2005) 76 . 2 y 5) Era como un genocidio de pescados donde lo único que se distinguían mejor eran las colas.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO     Sueño 1: “Caso S” “Soñé que iba caminando por un lugar en el campo después de pasar el arado. y estaban solo las colas de los pescados. (Indicadores 1. 2 y 5) Un lugar plano pero con los desniveles de la tierra.” (Indicadores 1. I. un lugar como de basura pero sin basura… Lo que había eran charcos de sangre. como islotes. tierra resquebrajada porque hay grietas… y un poco de pasto por ahí porque hay humedad. 2 y 5) (Dukes.

Aceptación de la existencia de un problema Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento. comportamientos y emociones habituales (“fisura”). 3. Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos. autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas 77 2.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. . Paula Dagnino 2006) 1.

” (indicador 7 y 9) (Dukes. I. si ahí van vivos por qué a mi me salen muertos (indicadores 5. no descompuestos… (indicadores 5. 6 y 7). Pero pescaba uno tras otro y todos muertos. y yo sólo pescaba muertos. Me sentía paralizada y perpleja en el sueño… sentía un cansancio tan grande. 2005) 78 . yo quiero los normales. pasaban unos peces enormes super grandes. 6 y 7). Y yo decía por qué me salen así.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO     Sueño 2: “Estaba sobre un puente en un río con una caña de pescar.

INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. . Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos 79 4. autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas Expresión de la necesidad de cambio 2. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento. comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos. 3. Paula Dagnino 2006) 1.

4. 11 y 17).ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO Sueño 3 “Yo aparecía en un lugar de otro tiempo como si me hubiera metido en una novela antes de los sesenta (indicadores 5. 15 y 19).  Miraba el pescado un rato que se me hacía muy largo. lo tomaba lo abría y lo limpiaba y veía que me quedaba limpio. me decidía.  En un minuto yo estaba en la cocina y había un pescado grande y lo tenía que limpiar…sentía que no me gustaba limpiarlo. pero yo en el sueño pensaba que demás pasaba por hija mía (indicadores 3. 7. me daba nauseas pero que tenía que hacerlo porque era para alimentar a mi hija (indicador 10). 7.  Y yo adoptaba una niñita que tenía tus ojos. 8.”   (Dukes. 2005) 80 . 14. I.

Construcción de una Teoría Subjetiva. (Mariane Krause. 11. incluyendo problemas y síntomas 13. sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) 81 . biográficamente fundada.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biográficos 12. etc. Reconocimiento de la ayuda recibida 15. conductas. Paula Dagnino 2006) Aparición de sentimientos de competencia Establecimiento de nuevas relaciones entre:    aspectos propios (creencias.INDICADORES DE CAMBIO 10. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno. emociones. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía 14.

que se supone que era yo. 8. tenía tu cara. parece que eran varios los que me perseguían pero se iba reduciendo hasta ser uno. yo iba de allá para acá. 13 y 17) Vestía un mameluco de trabajo y con un gorrito con los que escenifican a los maestros. y me tenía que escapar de gente que me quería destruir.. esos de papel de diario escrito. pero cuando se daba vuelta esa persona era yo pero con tu cara. me perseguían y yo tenía que escapar de personas… y me tenía que esconder. y era como llegar a puerto. Y esa persona era tranquila. 7. hacer mal. Entonces entraba al ascensor (era el de la consulta) y me conectaba con una persona que estaba de espaldas apretando el botón del ascensor. (indicadores 1. 2 y 4) Hasta que llega un minuto en que llego a un ascensor y como que me metía a un área prohibida y ahí sentía que me podía salvar.. (indicadores 4. como de maestro. (indicadores 11. pero no sé por qué llegaba a esa área. en el sueño me perseguían (para variar). 12.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO  Sueño 4: “Anoche tuve un sueño. 16 y 18) 82 . era yo pero cuando se da vuelta y me mira.

eso que circula por la vida. lo diario. algo sencillo. pasan cosas… Me parece una metáfora bonita de lo que pasa aquí. lo cotidiano. Era limpio y humilde a la vez. mueren. 11. 17. 14.” (indicadores 10. de hacer cosas con las manos. sin pretensiones. como esos cucuruchos de diario que se pone en la cabeza… intelecto pero trabajado en un papel común y corriente.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO  Continuación sueño 4: El mameluco era definitivamente de trabajo. vive gente. 18 y 19) 83 . Me gusta pensar en el gorro hecho a mano. de esos trabajos como de moldear.

Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico 16. Disminución de la asimetría 18. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros 14. incluyendo problemas y síntomas 15. biográficamente fundada. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas 13.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Construcción de una Teoría Subjetiva.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biográficos . etc. emociones. Reconocimiento de la ayuda recibida 17. Establecimiento de nuevas relaciones entre:    12. sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) 84 aspectos propios (creencias. Paula Dagnino 2006) 11. conductas. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno.

 Los síntomas persecutorios. Separado.  Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su pareja actual y solicitan asesoría que él acepta. 85 . ejecutivo bancario.  Se inicia una relación psicoterapéutica en que el ocultamiento de síntomas y conductas agresivas y adictivas erá lo más central y venia a tratamiento para ocultar sus síntomas. lo que hicieron sospechar su consumo. la irritabilidad y las oscilaciones del ánimo llaman la atención. además de algunas conducta paranoide en torno a la droga y el trabajo. 1 hija. tiene una 2a pareja puertas afuera. de 33 años ingeniero experto en finanzas. Vive con sus padres.CASO CLÍNICO F Anamnesis  F.

hermano y padres con el fin de hacer una red de protección y un análisis financiero que permitiera su estabilización.CASO CLÍNICO F Anamnesis En el transcurso de la psicoterapia se descubre una adicción a cocaína y un endeudamiento patológico que no pudo manejar personalmente. 86 . Con autorización del paciente se abrió el caso a su pareja.

CASO CLÍNICO 1 Diagnóstico Multiaxial  Eje I Abuso de Cocaína. marihuana y alcohol  Síndrome de descontrol de impulsos  Obs. en momentos de depresión 87 . impulsividad y ánimo oscilante  Antidepresivos: Raboxetina 4 mg. por paranoidismo  Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg.10 mg. De desorden del ánimo  Eje II Personalidad narcisista e inestable  Eje III Obesidad  Eje IV Disfunción familiar  Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilización de los hijos  Endeudamiento patológico por compras compulsivas Tratamiento Farmacológico  Antipsicótico: Olanzapina 5 .

que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y heteroagrasivas.CASO CLÍNICO 1 Tratamiento Psicoterapéutico  Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al construir su historia real el ha podido conocer su patología de personalidad.  Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar maniacamente las agresiones a la familia.  Al mostrar la impulsividad. 88 . rasgos paranoides. narcisistas y las oscilaciones del ánimo ha logrado aceptar adecuadamente el tratamiento farmacológico y adecuarse en sus relaciones familiares de un modo más considerado.

retraídos e impulsivos. compañeros de trabajo y su terapeuta y esto lo vivía con gran angustia y pesar. Reconocerlos en otros miembros de su familia y en sí mismo. En sus asociaciones lo relacionó con su adicción a la cocaína y su terapeuta le agrego que también podría relacionarse con las agresiones. le ha permitido contactarse mejor con sus familiares. Logra reconocer sus rasgos narcisistas. 89  . “se cagaba en todos”.CASO CLÍNICO 1 Tratamiento Psicoterapéutico  En su nivel inconsciente se puede observar a través del siguiente sueño como ha tomado conocimiento de grave patología: relata que tenía una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no podía ocultar el olor a heces ante su familia.

hermano y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de no perjudicarse aún más sus antecedentes económicos.  A pesar de ser experto en finanzas.CASO CLÍNICO 1 Tratamiento psicoterapéutico familiar  El incluir a la familia más cercana de F.  Su familia ha sido un útil coterapeuta al pesquisar los abastecedores de cocaína y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos informar del 90 tratamiento y de las complicaciones de F. que manifestaba con los distintos miembros de la familia indisponiéndolos entre sí al crear distintas versiones de los hechos. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas.  Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. el análisis con su padre. .

91 . que eran su única familia. Los síntomas psicóticos consistían en reiteradas alucinaciones auditivas que le ordenaban autoagredirse y algunos contenidos persecutorios vagos. del cual su psicoterapeuta dudaba. ya que esta paciente tenía una intensa ideación suicida que contratransferencialmente agotaba a su psicoterapeuta.CASO CLINICO M M. que agotaban a su madre y hermana. conductas automutilatorias reiteradas. dado que tenía períodos de un ajuste conductual adecuado y una propositividad vital poco habitual en pacientes EQZ. Tenía diagnóstico de EQZ. de 27 años me fue traída en interconsulta por su psicoterapeuta.

de los 7 a los 11 aproximadamente. M. en las cuales participó su psicoterapeuta y su familia. había empezado su cuadro clínico psicótico mientras estudiaba una carrera universitaria. quien además cuidaba de su hermana. durante varios años. de modo que ella se transformo en la dueña de casa. mientras su madre había abandonado el hogar por VIF grave. empezó a presentar intensos miedos. ideas paranoideas respecto a sus capacidades e ideas suicidas y alucinaciones que le ordenaban estos mismos actos. Dentro de los antecedentes relevantes que obtuve de la historia encontré que su padre había abusado de ella en la infancia.CASO CLINICO 2 INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA Y PSICOTERAPEUTICA Hice varias entrevistas diagnósticas. 92 .

ésta situación reprodujo el abuso. 93 . y ellas las relacionó fácilmente con el padre. Le pregunte a quién se parecían estas voces. y empezaron a tener alucinaciones auditivas. que le ordenaban matarse. que se auto indicaban matarse. a la madre y a la hermana. En otro momento también entro en la duda que las voces podrían ser de ella.CASO CLINICO 2 La situación de abuso no fue tan traumática. sin embargo cuando empezó a tener actividad sexual con su pololo. a propósito de la culpa edípica que se había instalado porque ella en algún sentido se sentía gratificada. en algunos momentos del abuso. si ella denunciaba el abuso. en el período en que ésta ocurría. y en el rol de dueña de casa. que la amenazaban con matarla a ella.

PRONOSTICO 94 .

.D. para los trastornos de personalidad border line. Bradford Reich.D. Frankenburg.D. 167:663–667) 95 Mary C. M.. Garrett Fitzmaurice. M. Sc. D. y el buen ajunte social y buen desempeño labora o vocacional Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010. Zanarini. Ed..Figura 1. recolectados a través de la entrevista diagnostica. por al menos 2 años. Se entiende como recuperación la desaparición de síntomas. Tiempo y estabilidad del logro de la remisión y recuperación del desorden límite de la personalidad Recuperación Remisión Sostenida Remisión 2 años de seguimiento 4 años de seguimiento 6 años de seguimiento 8 años de seguimiento 10 años de seguimiento La Remisión se define como la disminución de algunos de los criterios de DSM-III-R.D. . Frances R. Remisión sostenida es la ausencia de síntomas por un período de 4 años.

D. D.D. Ed.Figura 2: Tiempo de recurrencia. pérdida de la remisión sostenida y pérdida de la recuperación en trastorno limítrofe de la personalidad Pérdida de la remisión Sostenida Tiempo de Recurrencia Pérdida de la Recuperación 2 años 4 años 6 años 8 años La recurrencia se define como la aparición de los síntomas. Pérdida de la recuperación se define como la pérdida de uno o más de los tres elemento de la recuperación. M.D.. después de 2 años de estar sin ellos. Garrett Fitzmaurice. Bradford Reich. Frances R. el buen ajunte social y el buen desempeño labora o vocacional.) Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010. La pérdida de una remisión sostenida se define como la aparición de los síntomas después de haber estado sin ellos por 4 años.. . Zanarini.. Sc. 167:663–667) 96 Mary C. Frankenburg. (la desaparición de síntomas. M.D.

PARTE VIII CONCLUSIONES 97 .

Pueden hacerse daño o dañar a otros. Su vida suele deteriorarse. convirtiéndose en modelos disfuncionales de aprendizaje.  Pueden convertirse en padres que replican sus conductas patológicas en sus hijos.  Son trastornos que pueden ser tratados. 98 . y la aparición de tratamientos biológicos y farmacológicos que han demostrado su eficacia. dada la positiva evolución de las técnicas psicoterapéuticas. adaptables e incluso parcialmente curables.CONCLUSIONES  Las personas afectadas de Trastorno de Personalidad sufren o hacen sufrir a otros.

confusos y manipuladores. Es tarea del terapeuta ayudarlos a definir su problemática o construir con ellos un motivo de consulta  Plantean fuertes demandas y esperan que los otros les resuelvan las cosas. y padecen toda una forma de funcionar. por lo tanto no hay que esperar que el paciente defina claramente un problema y determine lo que quiere cambiar. Por lo tanto. es imprescindible establecer pautas claras para el tratamiento y la interacción. tienen un estilo problemático. aunque compartida con el terapeuta. por lo tanto. 99 .CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica  Estos pacientes son desorganizados.  Estos pacientes son dispersos y ansiosos. hay que establecer una relación en la que la responsabilidad es del paciente.

es un modo de ayudarlo a construir y valorar su propio criterio. es útil valorar sus esfuerzos por insistir en hacer terapia y confiar en el terapeuta. el terapeuta se corre del rol que inducen estos pacientes: al ser exhortados permanentemente a consultar.CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica  Es útil predecir “caminos difíciles y complejos” para no crear falsas expectativas y para adelantarse a la masiva idealización que suelen hacer estos pacientes.  Mostrarle al paciente que este marcará el camino y nos mostrará por donde hay que avanzar.  Cuando el paciente viene con una historia de tratamientos anteriores fallidos. que el otro siempre sabe más que ellos. 100 . frecuentemente puesto en tela de juicio. porque sus fracaso anteriores refuerzan lo que les sucede habitualmente en sus vínculos interpersonales. deteriorándose aun más su autoestima ya deteriorada. quedan ubicados en una posición tal. Así.

Una forma de protegerse de estas inducciones es ir trabajando mentalmente diferentes visiones del paciente y su situación.CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica  Estos pacientes inducen sentimientos intensos y a que los otros compartan su visión negativa de ellos mismos. ya que estas mismas dificultan la terapia y la consecución de metas vitales.  Para romper el circuito de rechazo que generan estos pacientes. probablemente lograremos controlar la inducción a nivel emocional. en lugar de ser conductas extravagantes. se pueden reformular algunas actitudes como esfuerzo de adaptación. caprichosas o manipuladoras.  El sacar a la luz las distintas formas de no colaboración en terapia o resistencias del paciente. nos puede dar una oportunidad para explorar creencias y actitudes. Si logramos construir una visión más positiva de este. 101 .

representaciones y emociones. termina provocando que lo abandonen).  En un primer momento las intervenciones están orientadas a alojar al paciente para permitirle que despliegue en el espacio psicoterapéutico sus fantasías. que le permita escuchar al paciente y soportar la transferencia que éste deposita en el transcurso del tratamiento. creencias. paciente que señala ser siempre abandonado.  Dentro del manejo transferencial y del tratamiento es importante que el paciente no reciba de parte del terapeuta una confirmación en cuanto al lugar donde espera ser reconocido (ej. También es importante la supervisión de los casos. 102 .CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica Es importante que el terapeuta cuente con un trabajo previo de psicoterapia o análisis.

CONCLUSIONES
Ventajas del tratamiento multimodal
 Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multimodales.  La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, multiaxial con intervenciones terapéuticas

agotamiento, sobreprotección, etc.) que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas por las reacciones terapéuticas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas.  Disminuye la sobrecarga de un terapeuta  Permite acortar los plazos de tratamiento
103

CONCLUSIONES

Ventajas

Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. Por lo tanto, el abordaje estructural con una psicoterapia centrada en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas. Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico. Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento.
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CONCLUSIONES
Factibilidad de implementación
 

En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales. En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país. El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados
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Es necesario investigar la relación entre los trastornos de personalidad y los diversos trastornos del eje I. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales. Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. 106  . su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.CONCLUSIONES  El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional.

eventualmente hospitalización y un adecuado manejo familiar. uso de antipsicóticos. Aquí se pone en práctica la capacidad técnica de un terapeuta en este tipo de trastorno. requiere de un manejo experto para su resolución que incluye interpretaciones adecuadas. además de supervisión del caso. límite y paranoide. especialmente en los trastornos esquizotípico. La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica 107 . Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad.CONCLUSIONES Psicosis Intercurrente     La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicoterepéutico suele ser una complicación seria que genera mucha ansiedad tanto en el terapeuta como en el paciente.

han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía. ya que éstos tienen efectos en los síntomas psicóticos y además en otros síntomas como el aislamiento. Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas patologías. el descontrol de impulsos y las ansiedades intensas o psicóticas. que son frecuentes en estos pacientes. en dosis bajas. Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos.CONCLUSIONES Psicosis Intercurrente    Los antipsicóticos convencionales. No obstante. 108 . la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la experiencia empírica que estas nuevas moléculas están demostrando. la depresividad.

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