ASUHAN KEBIDANAN III ( NIFAS) DETEKSI DINI KOMPLIKASI PADA MASA NIFAS DAN PENANGANAN

Oleh : Fania Nurul K.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS PRODI D-III KEBIDANAN 2010

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP) PELAYANAN KB

IDENTITAS MATA KULIAH Mata Kuliah Kode Mata Kuliah Beban Studi Pokok Bahasan Sub Pokok Bahasan Waktu Pertemuan Pertemuan Ke Hari / Tanggal : Asuhan Kebidanan III : BD. 303 : 2 SKS ( Teori) : Asuhan pada masa nifas. : Deteksi dini komplikasi pada masa nifas dan penanganan : 3 x 50 menit : 3,4 dan 5 : Oktober 2010

a) TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Tujuan Pembelajaran Umum Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa dapat melakukan deteksi dini komplikasi pada masa nifas dan penanganannya. 2. Tujuan Pembelajaran Khusus Setelah mengikuti perkuliahan ini mahasiswa dapat : a b c d e f Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada perdarahan pervaginam. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada infeksi masa nifas. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada sakit kepala, nyeri epigastrik, penglihatan kabur. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada pembengkakan diwajah/ekstremitas. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada demam, muntah, rasa sakit waktu berkemih. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada payudara menjadi marah, panas, atau terasa sakit.

g h i

Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada rasa sakit, merah, lunak dan pembengkakan di kaki. Mengetahui cara deteksi dini dan penanganan pada perasaan sedih, tidak mampu mengasuh sendiri bayi & diri sendiri.

b) POKOK-POKOK MATERI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Deteksi dini dan penanganan pada perdarahan pervaginam. Deteksi dini dan penanganan pada infeksi masa nifas. Deteksi dini dan penanganan pada sakit kepala, nyeri epigastrik, Deteksi dini dan penanganan pada pembengkakan

penglihatan kabur. diwajah/ekstremitas. Deteksi dini dan penanganan pada demam, muntah, rasa sakit waktu Deteksi dini dan penanganan pada payudara menjadi marah, panas, Deteksi dini dan penanganan pada kehilangan nafsu makan dalam Deteksi dini dan penanganan pada rasa sakit, merah, lunak dan Deteksi dini dan penanganan pada perasaan sedih, tidak mampu berkemih. atau terasa sakit. waktu yang lama. pembengkakan di kaki. mengasuh sendiri bayi & diri sendiri. c) METODE 1. 2. Ceramah Tanya jawab

d) KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Tahap/Waktu Pendahuluan 10 menit 1) 2) 3) 4) Kegiatan dosen Mengucapkan salam Memperkenalkan diri bahasan Melakukan diberikan apersepsi Mengungkapkan tentang yang Penyajian 100 menit 1) Menjelaskan deteksi penanganan 2) Menjelaskan deteksi masa nifas. 3) Menjelaskan deteksi penanganan dini pada tentang Memperhatikan dan sakit dan mencatat LCD Ceramah dini dini materi akan LCD Ceramah Tanya jawab tentang materi yang akan hal yang diketahui Kegiatan mahasiswa Menjawab salam Memperhatikan Media & alat Metode Ceramah

Menjelaskan sub pokok Memperhatikan

disampaikan tentang Memperhatikan dan pada tentang Memperhatikan dan dan mencatat

perdarahan pervaginam. LCD Ceramah

penanganan pada infeksi

kepala, nyeri epigastrik, penglihatan kabur. 4) Memberi mahasiswa bertanya. 5) Menjelaskan deteksi penanganan pembengkakan dini tentang Memperhatikan dan dan mencatat pada LCD Ceramah kesempatan Bertanya untuk LCD Tanya Jawab

Tahap/Waktu 6)

Kegiatan dosen diwajah/ekstremitas. Menjelaskan deteksi dini

Kegiatan mahasiswa tentang Memperhatikan dan dan mencatat

Media & alat LCD

Metode Ceramah

penanganan pada demam, muntah, rasa sakit waktu berkemih. 7) Menjelaskan deteksi penanganan dini tentang Memperhatikan dan dan mencatat pada LCD Ceramah

payudara menjadi marah, panas, atau terasa sakit. 8) 9) Memberi Menjelaskan deteksi penanganan dalam waktu lama. 10) Menjelaskan deteksi 11) Menjelaskan deteksi 12) Memberi dini penanganan pada kesempatan LCD Tanya jawab dini penanganan pada tentang dan Memperhatikan dan mencatat LCD Ceramah tentang dan Memperhatikan dan mencatat LCD Ceramah dini kesempatan Bertanya tentang dan Memperhatikan pada dan mencatat LCD Ceramah LCD Tanya jawab mahasiswa untuk bertanya

kehilangan nafsu makan

mahasiswa untuk bertanya Bertanya

Tahap/Waktu Penutup 40 menit

Kegiatan dosen 1) Memberi

Kegiatan mahasiswa

Media & alat -

Metode Tanya jawab Ceramah

kesempatan Mahasiswa bertanya Menjawab/ mengerjakan post test

mahasiswa untuk bertanya 2) Memberikan post test

3) Memberi kesempatan mahasiswa menyampaikan jawaban 4) Memberikan jawaban

Menyampaikan jawaban

Ceramah

penguatan Memperhatikan

Ceramah Ceramah

5) Menarik kesimpulan dari Memperhatikan materi pembelajaran 6) Mengucapkan penutup e) EVALUASI Prosedur : Post test Jenis tes : Lisan f) REFERENSI 1. 2. 3. 4. 5. 6. salam Menjawab salam

Pusdiknakes, WHO, JHPIEGO, 2001,Asuhan Kebidanan pada Ibu Post Partum. WHO, 2001, Panduan Praktis Maternal dan Neonatal. Wheeler, 2004, Perawatan Pranatal dan Pascapartum, EGC. Manuaba, 1998,Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Doenges,2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, EGC. Ambarwati E.R, 2008, Asuhan Kebidanan Nifas, Mitra Cendekia

DETEKSI DINI KOMPLIKASI PADA MASA NIFAS DAN PENANGANAN

A. Perdarahan pervaginam 1. Pengertian Perdarahan lebih dari 500 ml dalam masa 24 jam setelah bayi lahir. Perdarahan ini bisa terjadi segera begitu ibu melahirkan. Terutama di dua jam pertama yang kemungkinannya sangat tinggi, jika terjadi perdarahan, maka tinggi rahim akan bertambah naik. 2. Pembagian a) b) 3. Etiologi Penyebab perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, laserasi jalan lahir dan inversio uteri.Sedangkan penyebab perdarahan postpartum sekunder adalah sub involusi, retensi sisa plasenta, infeksi nifas. 4. Gejala : Perdarahan pervaginam Konsistensi rahim lunak Perdarahan Perdarahan postpartum postpartum primer sekunder ( ( Early Late postpartum postpartum hemorrhage) : yang terjadi pada 24 jam pertama. hemorrhage) terjadi setelah 24 jam PP.

- Fundus uteri naik (karena aliran darah yang keluar terhalang oleh bekuan darah dan selaput janin. - Tanda-tanda syok : keringat dingin, pucat, mata cekung, sianosis, TD turun/tidak teratur, nadi cepat, pernafasan pendek dan cepat. 5. Pencegahan Dilakukan dengan mengenali resiko perdarahan post partum dapat dilakukan dengan mengenali resiko perdarahan post partum (uterus distensi, partus lama, pertus dengan pacuan), memberikan

oksitosin injeksi setelah bayi lahir, memastikan kontraksi uterus setelah bayi lahir, memastikan plasenta lahir lengkap, menangani robekan jalan lahir. 6. Penatalaksanaan: a) Penanganan untuk atonia uteri : Tergantung banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi.menjadi.3.tahap: 1) Tahap I Perdarahan yang tidak terlalu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, massage uterus, dan memasang gurita. 2) Tahap II Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, berikan infuse dan tranfusi darah dan dapat dilakukan: 3) Kompresi bimanual Kompresi aorta Tamponade utero-vagina. Tahap III

Bila upaya diatas tidak menolong juga, usaha terakhir menghilangkan sumber perdarahan yaitu dengan cara meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi. b) Robekan serviks Setelah persalinan atau kalau terdapat perdarahan walaupun kontraksi uterus baik dan darah keluar lakuakan pemeriksaan speculum.Jika terdapat robekan lebih dari 1 cm harus dijahit.Dalam melakukan jahitan robekan yang terpenting bukan hanya jahitan lukanya tapi pengikatan dari cabang-cabang arteria uterina. c) Sisa plasenta Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, harus dilakukan eksplorasi dari cavum uteri, bila

perdarahan banyak, sisa plasenta harus segera dikeluarkan walaupun demam. d) Penyakit darah Kelainan pembekuan darah, misalnya hipofibrinogemia yang sering dijumpai pada ; B. Infeksi masa nifas. 1. Pengertian Infeksi nifas adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genital pada waktu persalinan dan nifas. 2. Etiologi a) b) Berdasarkan masuknya kuman ke dalam alat kandungan Ektogen (kuman datang dari luar) Autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh) Endogen ( dari jalan lahir sendiri). Berdasarkan kuman yang sering menyebabkan infeksi Streptococcus Haemolyticus Aerobik Masuk secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong. Staphylococcus aureus Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit. Escheria Coli Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas. Perdarahan banyak Solusio plasenta Kematian janian yang lama dalam kandungan Eklampsi dan pre eklampsi Infeksi, hepatitis

Clostridium

Beberapa bakteri dapat menyebabkan infeksi setelah persalinan, Infeksi masa nifas masih merupakan penyebab tertinggi AKI. Infeksi alat genital merupakan komplikasi masa nifas. Infeksi yang meluas kesaluran urinary, payudara, dan pasca pembedahan merupakan salah satu penyebab terjadinya AKI tinggi. Gejala umum infeksi berupa suhu badan panas, malaise, denyut nadi cepat. Gejala lokal dapat berupa Uterus lembek, kemerahan dan rasa nyeri pada payudara atau adanya disuria. 3. Jenis-jenis infeksi a) Metritis : infeksi uterus setelah persalinan. Keterlambatan dalam pengobatan mengakibatkan : Abses pelvic Peritonitis Syok septic Thrombosis vena yang dalam Emboli pulmonal Infeksi pelvic yang menahun Dispareunia Penyumbatan tuba Infertilitas Berikan antibiotika dalam dosis tinggi Ampicillin 2 gram IV, I gram tiap 6 jam dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu gentamicin 5 mg/ kg BB IV dosis tunggal perhari. tidak panas,selama 24 jam. Pemberian anti tetanus profilaksis Bila ada sisa plasenta lakukan pengeluaran ( digital/kuret) Bila ada pus lakukan drainase. Bila tidak dapat lakukan histerektomi total.

Terapi :

b)

Endometritis Gambaran klinis pada endometritis berbeda-beda tergantung

pada virulensi kuman penyebabnya, biasanya demam mulai 48 jam pasca persalinan dan bersifat naik turun (remittens) Etiologi : Kuman-kuman memasuki endometrium, biasanya luka bekas insersi plasenta, dalam waktu singkat mengikut sertakan seluruh endometrium. Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrotis dan mengeluarkan getah berbau dan keepingkeping nekrotis serta cairan.. Tanda dan gejala : Sakit kepala Kurang tidur Kurang nafsu makan.

Suhu berangsur-angsur turun dan normal pada hari ke 7-10 Pencegahan dan pengobatan c) Pasien diisolasi tapi tetap menyusui bayinya. Pasien dalam posisi fowler untuk kelancaran pengaliran Beri uterotonika. Anjurkan banyak minum. Endometriosis Suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar cavum uteri. Gejala dan tanda : Disminore sekunder Disminore primer Nyeri panggul difus non siklik Dispareunia Infertilitas. Pengawasan

lochea.

Penanganan :

d)

Terapi hormonal progesterone derivatnya. Danatol Menghambat FSH Pembedahan Radiasi Peritonitis

Peradangan pada peritoneum yang terjadi oleh iritasi kimia atau invasi bakteri Penyebab : Infeksi dari organ perut Penyakit radang panggul wanita Infeksi rahim dan saluran telur Kelainan hati atau gagal jantung Pengobatan gagal ginjal Peradangan pancreas Muntah Demam tinggi Nyeri di perut Lakukan nasogastric suction Beri infuse NaCl/RL Beri antibiotik Ampicillin 2 gram IV, I gram tiap 6 jam dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. gentamicin 5 mg/ kg BB IV dosis tunggal perhari. Laparotomi untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) Bila abses kolpotomi posterior diperlukan supaya nanah

Gejala:

Penatalaksanaan:

tidak keluar menembus rectum.

C. Sakit Kepala, Nyeri Epigastrik, Penglihatan Kabur Gejala-gejala ini merupakan tanda-tanda terjadinya Eklampsia post partum, bila disertai dengan tekanan darah yang tinggi. Selama masa nifas di hari ke-1 sampai 28, ibu harus mewaspadai munculnya gejala preeklampsia. Jika keadaannya bertambah berat bisa terjadi eklampsia, dimana kesadaran hilang dan tekanan darah meningkat tinggi sekali. Akibatnya, pembuluh darah otak bisa pecah, terjadi oedema pada paru-paru yang memicu batuk berdarah. Semuanya ini bisa menyebabkan kematian. D. Pembengkakan di Wajah atau Ekstremitas. Ini berhubungan dengan no 3 E. Demam, Muntah, Rasa Sakit Waktu Berkemih Pada masa nifas dini sensitifitas kandung kemih terhadap tegangan air kemih di dalam vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural atau spinal. Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyaman, yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi, hematom dinding vagina. F. Payudara yang Berubah Menjadi Merah, Panas, dan Terasa Sakit. Disebabkan oleh payudara yang tidak disusu secara adekuat, putting susu yang lecet, BH yang terlalu ketat, ibu dengan diet jelek, kurang istirahat, anemia. Contoh- contoh kelainan payudara pada masa nifas : 1. Pembendungan ASI : yaitu pembendungan ASI karena penyempitan ductus lactiferous atau oleh kelenjar-kelenjar tidak dikosongkan dengan sempurna atau karena kelainan pada putting susu. Keluhan yang dirasakan: Payudara bengkak Payudara keras,

 Payudara nyeri dan panas. Penanganan : Therapi analgetik Kosongkan payudara Bila perlu ; berikan stilbestrol atau loyal tablet 3x/hari selama 2-3 hari untuk membendung semantara produksi ASI. 2. Mastitis Adalah suatu peradangan pada payudara yang disebabkan kuman terutama staphylococcus aureus melalui perlukaan pada puting susu atau melalui peredaran darah Lokasi : - berada di bawah areola - Tengah areola - Antara payudara dan otot-otot Tanda : - mammae membesar - Nyeri - Merah - Bengkak - Abses - Dapat disertai kenaikan suhu dan menggigil Penanganan : - Penyusuaan pada bayi di hentikan - Antibiotik - Kompres dan pengurutan ringan - Bila abses insisi

3. Abses payudara : terdapat masa padat mengeras dibawah kulit yang kemerahan. Terapi : - Anastesi umum ketamin bila diperlukan - Insisi radial dari tengah dekat pinggir areola ke pinggir supaya tidak memotong salutan ASI - Pecahkan kantong Pus dengan tissue forceps - Pasang tampon dan drain, tampon diangkat setalah 24 jam - Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selam 10 hari - Kompres dingin - Sangga payudara - Berikan paracetamol 500 mg tiap 4 jam sekali ( jika diperlukan) - Kosongkan payudara - Follow up setelah 3 hari. G. Kehilangan Nafsu Makan Dalam Waktu Yang Lama Kelelahan yang amat berat setelah persalinan dapat mengganggu nafsu makan,sehingga ibu tidak ingin makan sampai kelelahan itu hilang. Hendaknya setelah bersalin berikan ibu minuman hangat,susu,kopi atau teh yang bergula untuk mengembalikan tenaga yang hilang. Berikanlah makanan yang sifatnya ringan,karena alat pencernaan perlu istirahat guna memulihkan keadaanya kembali. H. Rasa sakit,merah,lunak dan pembengkakan di kaki Selama masa nifas dapat terbentuk thrombus sementara pada venavena manapun di pelvis yang mengalami dilatasi.Kelainan ini biasa disebut dengan thrombophlebitis yaitu perluasan atau invasi mikroorganisme

pathogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabangcabangnya Klasifikasi : a. Pelviothromboflebitis : Nyeri yang terdapat pada perut bag bawah/ samping pada hari ke 2-3 nifas dengan atau tanpa panas Gambaran penderita : Menggigil berulang-ulang terjadi sangat berat (30-40 menit)

dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Suhu badan naik turun secara tajam yang diikuti dengan

penurunan suhu dalam 1 jam Penyakit berlangsung selama 1-3 bulan

Penanganan : Rawat inap : tirah baring Terapi medik : antibiotic Terapi operatif : pengikatan vena cava inferior dan v.ovarica

b. Thromboplebitis femoralis Penilaian klinis : KU tetap baik , suhu badan sub febris selama 7-10 hari,

kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10-20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali. Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri akan

memberikan tanda sbb : Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta

sukar bergerak, lebih panas disbanding kaki yang lain

Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang

dan keras pada paha bagian atas Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha. Kaki menjadi bengkak , tegang, putih, nyeri dan dingin. Edema kadang-kadang terjadi sebelum / setelah nyeri dan

pada paha bagian atas tetapi lebih sering dimulai pada jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas Nyeri pada betis yang dapat terjadi spontan.

Penanganan : - Perawatan : kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki setelah mobilisasi kaki dibalut elastic/ kaos kaki panjang. - Terapi medik : pemberian analgetik dan antibiotik tetap

I. Merasa sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya dan dirinya sendiri Penyebabnya adalah kekecewaan emosional bercampur rasa takut yang dialami kebanyakan wanita hamil dan melahirkan, rasa nyeri pada awal masa nifas,kelelahan akibat kurang tidur selama persalinan dan setelah melahirkan, kecemasan akan kemampuannya untuk merawat bayinya setelah meninggalkan rumah sakit, ketakutan akan menjadi tidak menarik lagi

a.

Post Partum Blues Ada kalanya ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan

dengan bayinya. Keadaan ini disebut dengan baby blues, yang disebabkan oleh perubahan perasaan yang dialami ibu saat hamil sehingga sulit menerima kahadiran bayinya. Perubahan perasaan ini merupakan respon alami terhadap rasa lelah yang dirasakan. Selain itu,

juga karena perubahan fisik dan emosional selama beberapa bulan kehamilan. Disini hormone memainkan peranan utama dalam hal bagaimana ibu bereaksi terhadap situasi yang berbeda. Setelah melahirkan dan lepasnya plasenta dari diding rahim,tubuh ibu mengalami perubahan besar dalam jumlah hormone sehingga membutuhkan waktu untuk menyesuaikan diri. Disamping perubahan fisik, hadirnya seorang bayi dapat membuat perbedaan besar dalam kehidupan ibu dalam hubungannya dengan suami, orang tua, maupun anggota keluarga lain. Perubahan ini akan kembali secara perlahan setelah ibu menyesuaikan diri dengan peranan barunya dan tumbuh kembali dalam keadaan normal. Gejala-gejala Baby blues, antara lain menangis, mengalami perubahan perasaan, cemas, kesepian, khawatir mengenai sang bayi, penurunan gairah sex, dan kurang percaya diri terhadap kemampuan menjadi seorang ibu. Jika hal ini terjadi, ibu disarankan untuk melakukan hal-hal berikut ini: 1. Mintalah bantuan suami atau keluarga jika ibu membutuhkan istrahat untuk menghilangkan kelelahan 2. Beritahu suami mengenai apa yang sedang ibu rasakan. Mintalah dukungan dan pertolongannya 3. Buang rasa cemas dan kekhawatiran akan kemampuan merawat bayi 4. Carilah hiburan dan luangkan waktu untuk diri sendiri Ada kalanya ibu merasakan kesedihan karena kebebasan, otonomi, interaksi social, kemandiriannya berkurang. Hal ini akan mengakibatkan depresi pasca-persalinan (depresi postpartum). Berikut ini gejala-gejala depresi pasca-persalinan: 1. Sulit tidur, bahkan ketika bayi sudah tidur 2. Nafsu makan hilang 3. Perasaan tidak berdaya atau kehilangan kontrol 4. Terlalu cemas atau tidak perhatian sama sekali pada bayi 5. Tidak menyukai atau takut menyentuh bayi 6. Pikiran yang menakutkan mengenai bayi 7. Sedikit atau tidak ada perhatian terhadap penampilan pribadi

8. Gejala fisik seperti banyak wanita sulit bernafas atau perasaan berdebar debar. Jika ibu mengalami gejala-gejala tersebut sebaiknnya ibu meberitahu suami, bidan, atau dokter. Penyakit ini dapat disembuhkan dengan obat-obatan dan konsultasi dengan psikiater. Jika depresi berkepanjangan ibu perlu mendapatkan perawatan diRumah Sakit. Seorang ibu multipara mudah mengalami/ menderita depresi masa nifas. Hal ini disebabkan oleh kesibukannya yang mengurusi anak-anak sebelum kelahiran anaknya ini. Ibu yang tidak mengurusi dirinya sendiri, seorang ibu cepat murung, mudah marah-marah. Hal ini menandakan ibu menderita depresi masa nifas. b. Depresi masa nifas adalah keadaan yang amat serius. Wanita memerlukan banyak istrahat dan dukungan. Gejala-gejala lain dari depresi masa nifas yaitu ibu tidak merawat dirinya sendiri ataupun bayinya dan merasa mendengar suara seseorang yang sesungguhnya tidak ada. Ibu menderita depresi masa nifas mungkin perlu minum obat. Ia harus diperiksa oleh seorang ahli yang dapat menilainya secara psikologis, untuk mengetahui apakah ia membutuhkan pengobatan. Dan dibutuhkan juga dukungan keluarga, dengan cara selalu mengunjungi dan menawarkan bantuan dan dorongan kepada ibu