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HIPONATREMIA: Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. J. Prez, FC. Prez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martnez, RE. Prez, A. Ortega, E. Andrs, F. Llamas, C. Gmez. S. Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario Albacete.
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Unidad Investigacin Fundacin Jimnez Daz, Madrid. Mdico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria, Albacete. S. Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Correspondencia: Juan Prez Martnez e-mail: drjuanpm@yahoo.es

Resumen: La hiponatremia constituye una entidad frecuente tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas extrahospitalarias. Determinadas enfermedades se pueden presentar con hiponatremia, por lo que conocer su diagnstico y tratamiento ser necesario en estos casos. En este trabajo se presenta, con un enfoque prctico, una revisin sobre la fisiopatologa, el enfoque diagnstico, y las principales consideraciones para su tratamiento. Abstract: Hyponatremia is a frequent hydroelectrolytic disorder, and it can be found as much in a Hospital center as in extrahospitalary areas. In some diseases can appear hyponatremia, so to know about its diagnosis and its treatment will be necessary in these cases. In this paper, we present, in a practical explanation, a review of physiopathology, diagnosis and the main considerations for its treatment.

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Introduccin y Definicin:

La hiponatremia constituye el trastorno hidroelectroltico ms frecuente. Adems de acompaar a determinadas enfermedades, en ocasiones severas, puede de por s causar un dao importante. El tratamiento depender de la etiologa y se ha de efectuar segn unas consideraciones especiales, pues tambin se puede generar yatrogenia, como veremos en posteriores apartados. El concepto de hiponatremia es sencillo, y se define como la presencia de un sodio plasmtico (Nap) menor de 135 mmol/l (mEq/l). Etiologa: Existen algunas situaciones en las que la determinacin de la natremia se interfiere por la presencia en sangre de otras sustancias, denominndose pseudohiponatremia o falsas hiponatremias. As, estas sustancias podrn tener capacidad osmtica, como la glucosa o el manitol, por lo que la osmolaridad plasmtica (Osmp) estar elevada. Por ejemplo, por cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, se produce un descenso del Nap de 1,6 mmol/l. Tambin podrn se sustancias sin capacidad osmtica, como las hipertrigliceridemias o el aumento de las protenas totales. Por ejemplo, por cada elevacin de 1 g/dl de triglicridos, se produce un descenso del Nap de 1,6 mmol/l. En estos casos la Osmp ser normal. Estas pseudohiponatremias normalmente cursan de manera asintomtica, y su tratamiento, en caso de ser necesario, ser el indicado para la enfermedad de base. Las ms importantes, por tanto, y en las que nos vamos a centrar son las hiponatremias hipoosmolares. Clnica: En las hiponatremias hipoosmolares se va a establecer un gradiente osmolar entre el interior y el exterior celular. Este gradiente va a condicionar el paso de agua al interior de la clula para intentar reestablecer la Osmp normal. Esto va a producir, en distintos grados, edema celular, con importancia sobre todo a nivel cerebral, que ser el responsable de la clnica que presenten estos pacientes.

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La clnica va a depender de la velocidad de instauracin del cuadro. As, los pacientes que presenten una hiponatremia crnica pueden presentar sintomatologa menos importante incluso con niveles de Nap ms bajos. Estos sntomas pueden ser desde gastrointestinales (nuseas, vmitos), afectacin del sistema nervioso perifrico (calambres, alteraciones visuales) o incluso alteracin del sistema nervioso central (cefalea, letargia, convulsiones, coma). No se sabe muy bien por qu motivos pero la clnica aparece de manera ms intensa y con mayor frecuencia en mujeres jvenes y en adolescentes de ambos sexos. Diagnstico y Fisiopatologa: Para el diagnstico de hiponatremia es suficiente con determinacin del Nap. Una vez confirmada la hiponatremia, en la mayora de los casos, ser suficiente con una buena anamnesis, descartar frmacos que pueda tomar el paciente, una exploracin fsica completa valorando es volumen extracelular (signos de deshidratacin, edema), y con la determinacin de iones en sangre y orina, osmolaridad en sangre y orina. Adems, nos aportar informacin valiosa, como veremos posteriormente, pruebas de funcin renal, cido rico, hormonas tiroideas, cortisol, triglicridos y protenas totales. Con estos datos tendremos suficiente informacin para hacer un diagnstico correcto de hiponatremia en muy poco tiempo. Segn el volumen extracelular (VEC) se distinguen 3 grupos: Hipovolemia (deshidratacin) Normovolemia (o ligeramente aumentado) Hipervolemia (edema)

Antes de analizar detenidamente estos tres grupos, vamos a comentar los aspectos esenciales sobre la fisiopatologa para poder entender la generacin de las hiponatremias. Los lquidos fisiolgicos, como el sudor o las prdidas digestivas, son isotnicos respecto al plasma. El problema en estos casos, es cuando se administran lquidos sin sodio o bajos en ste, como, por ejemplo, los sueros glucosados frecuentemente utilizados en unidades quirrgicas. Este aporte de agua va a ser un factor comn para casi todas las hiponatremias.

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En estas situaciones, el rin eliminar una orina ms diluida gracias a su capacidad para eliminar agua libre. Esta situacin, en el que se elimina agua con una escasa cantidad de solutos, y por tanto la osmolaridad urinaria (Osmu ser menor que la Osmp), permite al rin, mediante una capacidad mxima de dilucin, eliminar hasta 12-15 litros al da. Esta capacidad de eliminar agua libre depender de tres factores, el filtrado glomerular, la capacidad dilutora del tbulo renal, y la supresin correcta de la hormona antidiurtica (ADH). En las situaciones en las que estos factores se vean alterados, la capacidad de eliminacin de agua libre disminuir y por tanto se puede desarrollar una retencin de agua y por lo tanto hiponatremia. Las causas que disminuyen el filtrado glomerular son: Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca Cirrosis Sndrome Nefrtico Hipovolemia Las causas que alteran la capacidad tubular de dilucin son: Insuficiencia Renal Diurticos Sndrome de los bebedores de cerveza (pacientes con escasa ingesta de solutos pueden ver limitada la capacidad de dilucin de la orina y por lo tanto restringida su diuresis. Si ingieren lquidos por encima de esta diuresis mxima se producir retencin de volumen e hiponatremia). En cuanto a la supresin de la ADH, en condiciones normales, si la Osmp disminuye por debajo de 285 mOsm/l se produce una inhibicin total de la ADH. Sin embargo, existen otros estmulos, como la hipovolemia, ms potente incluso que la propia Osmp, el aumento en la secrecin o en la actividad asociada a determinadas enfermedades (posteriormente se detallarn al hablar del sndrome de secrecin inadecuada de ADH), e incluso frmacos, que pueden condicionar una alteracin de este mecanismo de supresin, por lo que se puede producir retencin de agua. Por otro lado, existen situaciones en los que se puede producir retencin de agua, incluso con la eliminacin de agua libre conservada, como es el caso de la polidipsia primaria o la regulacin del osmostato, que se explican posteriormente.

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Ya centrndonos en la clasificacin de las hiponatremias hipoosmolares segn el VEC, desglosaremos una a una su fisiopatologa, su diagnstico y su tratamiento general, pues en otro apartado de este trabajo se explicarn detenidamente las consideraciones espaciales del tratamiento de la hiponatremia. -HIPOVOLEMIA: Las situaciones de hipovolemia que condicionan la aparicin de hiponatremia pueden ser: Prdidas Renales o o o o o o Diurticos, sobre todo Tiazidas Nefropata pierde-sal Acidosis Tubular Renal tipo II Hipoaldosteronismo Sndrome de Bartter Sndrome de prdida cerebral de sal

Prdidas Extrarrenales o o o Digestivas: vmitos, diarrea, fstulas entricas Piel: sudoracin extrema, quemaduras Tercer espacio: leo paraltico, pancreatitis, colecistitis

Parece lgico pensar que midiendo el Nau podremos distinguir estos dos grupos. As, si el Nau es menor de 20 mmol/l se tratar de prdidas extrarrenales, y si es mayor de 20 mmol/l se tratar de prdidas renales. La depleccin de volumen que ocurre en estos pacientes va a producir un estmulo de la ADH, una activacin del centro de la sed, y una disminucin del filtrado glomerular. Si el paciente tiene acceso al agua o se le administran lquidos pobres en sodio, se va a producir una retencin de agua. Esta retencin va a ocasionar la aparicin de hiponatremia e hipoosmolaridad. Adems, si persiste la hipovolemia, este mecanismo se perpeta mientras que no se corrija la causa. Por otro lado, si se producen prdidas asociadas de potasio, por ejemplo por prdidas digestivas, se va a producir un paso de sodio al interior celular y se agravar la hiponatremia (figura 1).

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Figura 1. Fisiopatologa de la hiponatremia hipoosmolar hipovolmica.

El tratamiento ir encaminado a la correccin de la causa primaria y a la instauracin, en su caso, de una sueroterapia correcta, evitando la administracin de sueros glucosados. Slo en caso de que el paciente presente sntomas relacionados con la hiponatremia se decidir un tratamiento para reponer el dficit de sodio, como comentaremos ms adelante. -NORMOVOLEMIA: En estos casos existe un ligero aumento de volumen, 3-4 litros, normalmente no detectable clnicamente, salvo que objetivemos un aumento injustificado del peso del paciente. Dentro de este grupo podemos distinguir dos cuadros: la polidipsia primaria y el sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH). -La polidipsia primaria normalmente est asociada a trastornos psiquitricos, en la que los pacientes consumen importantes cantidades de agua. El rin, como se coment previamente, tiene la capacidad de eliminar agua libre hasta un total de 15 litros/da, por lo que si se supera esta cantidad con la ingesta, se producir retencin de agua. Esta hipervolemia junto a hipoosmolaridad, va a producir un descenso de ADH, por lo que el rin eliminar ms agua intentando compensar esta hipoosmolaridad. Sin embargo, este es un proceso lento, y por tanto, si no se corrige la causa, es decir, la ingesta masiva de agua, se va a producir edema cerebral y por lo tanto aparicin de clnica relacionada con la hiponatremia. A su vez, se va a producir un descenso de la aldosterona, que agravar la hiponatremia (figura 2).

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Figura 2. Fisiopatologa de la hiponatremia en la polidipsia primaria. As, vamos a encontrar un aumento de peso, sin signos clnicos de sobrecarga de volumen, poliuria (pues es el mecanismo compensador a nivel renal), Osmu y Osmp disminuidas y un Nau mayor de 20 mmol/l. El tratamiento se basa en la restriccin hdrica, y en caso de aparicin de sntomas se corregir la hiponatremia. -El SIADH, como su nombre indica se debe a una aumento en la secrecin o en la actividad de la ADH. Existen estmulos fisiolgicos para este aumento como la Osmp, la hipovolemia (incluso ms potente que la Osmp), el dolor y el estrs. Adems, algunos frmacos (Ciclofosfamida, carbamacepina, haloperidol, vincristina, vinblastina, bromocriptina, oxitocina, entre otros) y determinadas enfermedades (meningitis, encefalitis, carcinoma microctico pulmonar, metstasis, tuberculosis, neumonas, aspergillosis, estados postoperatorios, entre otros) se han relacionado con este sndrome. El mecanismo de produccin de la hiponatremia en estos pacientes estar en relacin con la posibilidad de acceso al agua o el aporte de sta, pues ante una potente activacin de ADH si se administran lquidos bajos en sodio, se podr producir una hiponatremia. La retencin de agua va a producir , por un lado la disminucin de la reabsorcin tubular de sodio y por tanto que se produzca una mayor eliminacin de sodio en orina. Por otro lado, se va a producir una disminucin de la aldosterona y una activacin del pptido natriurtico auricular, ambos factores producen un aumento de la eliminacin de sodio urinario y por lo tanto favorecern esta hiponatremia (figura 3).

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Figura 3. Fisiopatologa de la hiponatremia en el SIADH. Analticamente, por tanto, vamos a encontrar: Hiponatremia Osmu > Osmp Nau >20 mmol/l Adems, el VEC deber ser normal, pues la hipovolemia sera un estmulo para la activacin de la ADH, y por tanto ste sera fisiolgico. Tambin debe descartarse la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo, pues en estas dos situaciones tambin puede existir un aumento de ADH. El tratamiento ser la restriccin hdrica y el propio de la enfermedad de base. En algunas situaciones es necesario el uso de frmacos como la Demeclociclina o el Litio para poder controlar el sndrome, aunque sus efectos secundarios a nivel renal, sobre todo de este ltimo, no aconsejan su uso sistemtico. No suele ser frecuente la necesidad de sueroterapia, pues los pacientes normalmente estn asintomticos, pero en caso de estar indicados tendremos que tener en cuenta que la osmolaridad de los sueros que aportemos deber ser mayor que la Osmu del paciente, si no se puede favorecer la retencin de agua y as agravar la hiponatremia.

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-HIPERVOLEMIA:

En los casos de hipervolemia, el hallazgo caracterstico es la presencia de edema. Se produce un aumento del volumen corporal total, pero sin embargo hay un descenso del volumen circulante eficaz. Las causas de esta situacin podrn ser: Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca Descompensacin hidrpica de hepatopatas Sndrome nefrtico

La disminucin de volumen circulante eficaz va a producir un aumento de la aldosterona y de la ADH, adems de una disminucin del filtrado glomerular. Todo esto favorece la retencin de agua y por tanto la aparicin de hipoosmolaridad e hiponatremia. Si no se corrige la causa y persiste esta hipovolemia relativa, se va a perpetuar el cuadro. Tambin, el aumento del PNA en estas situaciones va a producir una aumento de la natriuresis y por tanto mayor hiponatremia (normalmente no es capaz de elevar el Nau por encima de 20 mmol/L) (figura 4).

Figura 4. Fisiopatologa de la hiponatremia en la hipervolemia.

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En estos casos el tratamiento ser corregir la causa que preceda al cuadro, normalmente con restriccin hdrica y diurticos de asa. Si el paciente presenta sntomas, podr ser necesario en alguna ocasin del uso conjunto de suero hipertnico (permite mayor correccin de la natremia con menos volumen) y de diurticos de asa. -OTRAS SITUACIONES DE HIPONATREMIA: Adems de estos tres grupos, existen otras dos situaciones en los que se puede producir hiponatremia. Una es la hipopotasemia. Ante situaciones de hipopotasemia, por distintas causas, se va a producir una salida de K desde el interior celular al exterior, para compensar esta situacin. Esta salida se produce a travs del paso de Na al interior celular, por lo que se podr producir hiponatremia. La otra situacin es el reajuste del osmostato, en el que es necesaria una reduccin mayor de la normal en al Osmp para inhibir completamente la ADH. Se asocia a determinadas enfermedades crnicas en las que se produce una prdida crnica de solutos intracelulares. Algunos autores consideran este sndrome como una variante del SIADH. -TRATAMIENTO: El tratamiento de la hiponatremia requiere conocer una serie de

consideraciones, pues de no realizarlo correctamente se puede generar yatrogenia. Lo primero que debemos decidir es si es necesario o no su tratamiento, pues si el paciente no presenta sntomas o estamos ante una hiponatremia leve (Nau mayor de 125 mmol/l) normalmente no se requiere tratamiento especfico. Tambin debemos valorar si el tratamiento ser la restriccin hdrica (ej. SIADH, polidipsia primaria) o el aporte de lquidos (ej. hipovolemia). Habr que valorar adems la necesidad o no de diurticos (ej. insuficiencia cardiaca). Por otra parte, ser necesario discriminar si la hiponatremia se ha producido de manera aguda o crnica, pues la velocidad de correccin ser diferente. As, en las hiponatremias crnicas, como se ha producido de manera ms lenta, la velocidad de reposicin deber ser tambin ms baja. En la mayora de las ocasiones, los pacientes con hiponatremia crnica pueden alcanzar cifras de natremia menores y mejor toleradas que en las agudas. Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposicin del sodio ser entre 1-2 mmol/l/h, y en las crnicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

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Esto se debe a que una reposicin rpida puede desencadenar la aparicin de desmielinizacin central, en la Mielinolisis Central Pontina, que se caracteriza por un cuadro de paraparesia o tetraparesia espstica, disartria, disfagia, parlisis extraocular, letargia, coma, que en muchas ocasiones es irreversible. Para evitar este cuadro no se deben superar los 12 mmol/da en la correccin de la hiponatremia, con las consideraciones previas respecto a la velocidad de reposicin, y no pretender nunca como meta llegar a las cifras normales de sodio de 135 mmol/l. Adems, si el paciente quedara asintomtico habra que plantear la interrupcin del tratamiento, o en todo caso el endentecer el ritmo de reposicin. Existen unas frmulas para el clculo del dficit de sodio (figura 5). Con ellas se calcula primero el cambio en la natremia que tendramos si administrramos un litro de ese suero. Con la segunda frmula se calcula el volumen que se debe aportar para corregir la natremia que queramos, y al ritmo que deseemos. La cantidad de sodio en un suero salino fisiolgico y en uno hipertnico al 3%, y el clculo del agua corporal tambin se detallan en la figura 5.

Figura 5. Clculo del dficit plasmtico de sodio.

-ALGORITMO DIAGNSTICO:

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Por ltimo, en la figura 6 se presenta un algoritmo diagnstico para las hiponatremias.

Figura 6. Algoritmo diagnstico de las hiponatremias. -BIBLIOGRAFA: -Rose BD, Post TW. Situaciones de hipoosmolaridad-hiponatremia. En: Rose BD, Post TW, eds. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base, Marban Libros SL, 2001;697-745 -Ays JC. Trastornos de la osmolaridad de los lquidos orgnicos: alteraciones del sodio. En: Hernando L. eds. Nefrologa Clnica, 2 ed, Panamericana, 2003;46-55 -Berl T, Verbales J. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner BM, eds The Kidney,7th edition, Saunders, 2002;857-919