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Revista Chilena de Neuropsicologa. 2010.Vol. 5. N3. 213-225 www.neurociencia.

cl

Copyright 2010 by Universidad de La Frontera. ISSN 0718-4913 (versin en lnea). ISSN 0718-0551 (versin impresa).

Artculo de Investigacin:

Datos normativos de pruebas neuropsicolgicas en adultos mayores en una poblacin Colombiana.


Normative data of neuropsychological tests in elderly people in a Colombian population.
Rev. chil. neuropsicol. 2010: 5(3): 214-226 Publicado online: 31 de diciembre 2010.

Eliana Henao-Arboleda1, 2*, Claudia Muoz1, Daniel Camilo Aguirre-Acevedo1,3, Elizabeth Lara1,3, David A. Pineda1,3, Francisco Lopera1
1 Grupo de Neurociencias De Antioquia. Universidad De Antioquia. Colombia. 2 Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln. Colombia. 3 Universidad De San Buenaventura. Colombia.
(Rec.: 23-07-2010. Acep.: 10-11-2010)

Resumen Introduccin: El Grupo de Neurociencias de Antioquia utiliza como protocolo de evaluacin cognitiva la batera cognitiva del CERAD. Objetivo: Validar una serie de pruebas neuropsicolgicas utilizadas para el diagnstico de enfermedades neurodegenerativas en una poblacin colombiana. Procedimiento: La muestra estuvo conformada por 848 participantes. Adems 151 personas con demencia de Tipo Alzheimer (DTA) y 36 con Deterioro Cognitivo Leve (DCL). Resultados: Para los dominios cognoscitivos evaluados se encontraron coeficientes de consistencia superiores a 0.70. La confiabilidad test-retest present coeficientes de correlacin intraclase mayores a 0.70. Entre grupos se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p<0.05). Se encontraron correlaciones de moderadas a altas entre las pruebas neuropsicolgicas y las escalas que miden severidad de la demencia y la funcionalidad. Discusin: Las pruebas utilizadas son tiles para la evaluacin de las enfermedades neurodegenerativas, la comunidad cientfica podr contar con normas ajustadas a los factores sociodemogrficos caractersticos de nuestra poblacin y otras que presenten caractersticas similares a esta poblacin colombiana. Palabras Clave: datos normativos, demencia de tipo Alzheimer, enfermedades neurodegenerativas, funciones cognitivas, pruebas neuropsicolgicas. Abstract Introduction: Antioquia Neurosciences Group used as a cognitive assessment protocol, the CERAD cognitive battery. Objective: To validate a series of neuropsychological tests used for diagnosis of neurodegenerative disease in a Colombian population. Procedure: The sample consisted of 848 participants. In addition 151 people with dementia of Alzheimer type (DAT) and 36 with mild cognitive impairment (MCI). Results: For the cognitive domains assessed by this protocol consistency coefficients were above 0.70. The test-retest reliability intraclass correlation coefficients showed greater than 0.70. Between groups differences were statistically significant (p <0.05). We found moderate to high correlations between neuropsychological tests and scales that measure severity of dementia and functionality. Discussion: The tests used are useful for the evaluation of neurodegenerative diseases, the scientific community may have rules tailored to the sociodemographic characteristics of our population and that may be useful in populations that have similar characteristics to this Colombian population. Keywords: normative data, Alzheimer type dementia, neurodegenerative diseases, cognitive functions. Neuropsychological tests.

Correspondencia: eliana.henao@yahoo.com. Grupo de Neurociencias. Calle 62 # 52-59. Medelln, Colombia. Fax: 574-219 64 44.

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Introduccin.

(Spreen, Straus, 1987), cancelacin de la A (Spreen, Straus, 1987), Raven parte A (Raven,1996), subprueba de memoria

El estudio de enfermedades neurodegenerativas ha sido el eje de investigacin del Grupo de Neurociencias de Antioquia (GNA) (Colombia), durante este tiempo la evaluacin y seguimiento de los pacientes se ha llevado a cabo con un protocolo que permite identificar cambios cognitivos en pacientes con alteraciones leves, focales o con compromiso generalizado (Velsquez, Arcos-Burgos, Toro, Castao, Madrigal, Moreno, Jaramillo, Lopera, 2000) (Lopera, Ardila, Martnez, Madrigal, Arango-Viana, Lemere, Arango-Lasprilla, Hincapi, Arcos-Burgos, Ossa, Behrens, Norton, Lendon, Goate, Ruiz-Linares, Roselli, Kosik, 1997). Este protocolo est compuesto por la batera de evaluacin neuropsicolgica del Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (del ingls, The Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease CERAD) (Morris, Mohs, Rogers, Fillenbaum, Heyman, 1984) (Welsh, Butters, Mohs, Beekly, Edland, Fillenbaum, 1994) y otro grupo de pruebas que permiten profundizar y ampliar el estudio de procesos cognitivos como la memoria, la atencin, el lenguaje, las praxias, la percepcin y la funcin ejecutiva. Inicialmente el GNA adapt para Colombia la versin en castellano de la batera cognitiva del CERAD, denominada CERAD-Col, la cual fue validada y sus resultados fueron presentados en una publicacin previa (Aguirre-Acevedo, Gmez, Moreno, Henao-Arboleda, Motta, Muoz, Arana, Pineda, Lopera, 2007). Las otras pruebas cognitivas que componen el protocolo de evaluacin del grupo complementan la exploracin de los diferentes dominios cognitivos, permitiendo un anlisis ms amplio, facilitando el diagnstico. Se propone entonces mostrar en este artculo las propiedades psicomtricas de dichas pruebas. Las pruebas seleccionadas han sido ampliamente estudiadas en grupos poblacionales definidos, donde se ha estimado el rendimiento esperado de acuerdo con la edad, la escolaridad y el gnero del paciente. Estas pruebas son: el Smbolo Dgito (Smith, 1991), TMT-A (del ingls Trail Making Test part A) (Reitan, Wolfson, 1985), el Test de Stroop

lgica de la escala de memoria de Weschler (Wechsler, 1945), Fluidez fonolgica (Spreen, Straus, 1987), test de Figura compleja de Rey Osterrieth (Osterreith, 1944), Clculo del WAIS (Wechsler, 1955) y WCST (Versin Modificada grupo de neurociencias) (del inlgs, Wisconsin Card Sorting Test) (Nelson, 1976) y la Prueba de Memoria Semntica con

Incremento Asociativo (Versin abreviada), (Pineda, Galeano, Giraldo, 1991). Para cada prueba seleccionada se determin la

validez de contenido, la validez de apariencia, la validez de constructo y la validez de criterio, adems de su consistencia interna y confiabilidad; tambin se compararon las ejecuciones del grupo control en pacientes con diagnstico de demencia de tipo Alzheimer y Deterioro Cognitivo Leve y se estableci su capacidad discriminante. Asimismo se definieron los puntos de corte por grupos de edad, escolaridad y gnero. Con este anlisis estadstico mas lo reportado con anterioridad en el CERAD-col (Aguirre-Acevedo, Gmez, Moreno, Henao-Arboleda, Motta, Muoz, Arana, Pineda, Lopera, 2007), el protocolo de evaluacin cognitiva del Grupo de Neurociencias de Antioquia se constituye un valioso instrumento, que puede ser usado, para el diagnstico, el seguimiento y la comparacin de pacientes con o sin alteraciones cognitivas, que presenten caractersticas sociodemogrficas similares a la poblacin estudiada. En el proceso de validacin de este protocolo neuropsicolgico se consideraron los factores que estn relacionados con el desempeo del paciente al aplicarse una evaluacin de este tipo. Se considero la edad como uno de los elementos determinantes para la valoracin de los resultados obtenidos en las diferentes tareas, ya que esta se correlaciona con el desempeo en las pruebas (Perea, Ladera, 1995). Otras variables como la escolaridad y el gnero son de importancia para la interpretacin de la evaluacin neuropsicolgica (Perea, Ladera, 1995) (Ardila, Ostrosky-Solis,

Roselli, 2000). Como efecto de la edad se encontr que en la mayora de tareas el desempeo disminuye a mayor edad,

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(Perea, Ladera, 1995) siendo este fenmeno ms notable en los proceso mnsicos y en los tiempos de ejecucin. En cuanto a la escolaridad se ha encontrado una correlacin entre los aos de formacin acadmica y el mejor desempeo en las pruebas; en gnero no se han reportado diferencias estadsticamente significativas entre hombres y mujeres en un protocolo de este tipo (Perea, Ladera, 1995) (Ardila, OstroskySolis, Roselli, 2000). Aunque existen muchas pruebas y bateras

Los criterios de inclusin y exclusin para la conformacin de la muestra fueron los siguientes: - Criterios de inclusin para el grupo Control: Sujetos de ambos gneros de edad igual o mayor a 50 aos, con ausencia de alteraciones funcionales y puntuacin en la Evaluacin del Estado Mental (MMSE, versin Joya) (Joya, 1989) mayor o igual a 24. - Criterios de inclusin para el grupo con DTA: Historia clnica con diagnstico de DTA, presencia de criterios del DSM-IV (DSM IV TR, 2000) para DTA y puntuacin en el MMSE (Joya, 1989) menor de 24. - Criterios de inclusin para el grupo con DCL: criterios del DSM-IV (DSM IV TR, 2000) DSM IV TR, 2000 para el Deterioro Cognoscitivo Relacionado con la Edad y Vida diaria normal. - Criterios de exclusin para los grupos Control: Historia clnica con signos y sntomas de dficit cognitivo focal o difuso, antecedentes de enfermedades del SNC con dificultades neuropsicolgicas, trastornos perceptivos visuales, auditivos y/o motores que limiten la evaluacin, presencia de

neuropsicolgicas disponibles para evaluar deterioro cognitivo en adultos como el Camdex (Roth, Huppert, Tym, Mountioy, 1988) (Llins, Vilalta, Lpez-Pousa, 1991), test de Barcelona (Guardia, Jarne, Pea-Casanova, 1991) y el ADAS-COG

(Roth, Hupper, Tym, Mountjoy, 1988) (Manzano, Llorca, Ledesma, Lpez, 1994) pocas se encuentran validadas para poblacin latinoamericana y para poblacin adulta mayor, lo que hace que este proceso de validacin sea necesario para mejorar la precisin diagnstica.

Pacientes y Mtodos. Se realiz una investigacin transversal de tipo observacional y longitudinal para la reproducibilidad test-retest, con componentes de tipo descriptivo y analtico para la validacin y medicin de la confiabilidad de pruebas neuropsicolgicas en adultos mayores de 50 o ms aos residentes en Medelln (Colombia), que cumplieron los criterios de inclusin y de exclusin para tres grupos de estudio: poblacin general, Deterioro Cognitivo Leve (DCL), y demencia tipo Alzheimer (DTA). Para seleccionar la poblacin de acuerdo a los criterios establecidos se aplic una adaptacin del cuestionario medico del protocolo Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (del ingls, The Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease CERAD) (Morris, Mohs, Rogers, Fillenbaum, Heyman,1984) (Welsh, Butters, Mohs, Beekly, Edland, Fillenbaum, 1994), El cual permite identificar antecedentes mdicos y sus tratamientos, adems de preguntas relacionadas con consumo de alcohol y rendimiento cognitivo.

enfermedades sistmicas agudas o crnicas no controladas, antecedentes de abuso de alcohol o drogas, antecedentes o presencia de trastorno psiquitrico mayor y analfabetismo. - Criterios de exclusin para el grupo con DTA y DCL: presencia de otra patologa neurolgica de base, trastornos perceptivos visuales, auditivos y/o motores que limiten la evaluacin, antecedentes de abuso de alcohol o drogas, antecedentes o presencia de trastorno psiquitrico mayor y analfabetismo. Para este estudio se evaluaron en total 1040 personas de la poblacin general de las cuales 192 (18.5%) no cumplieron con los criterios de seleccin, en especial por la presencia de enfermedades cardiovasculares, traumatismo craneoenceflico y enfermedad psiquitrica entre otras. La muestra qued conformada por 848 adultos mayores. El muestreo se realiz por conveniencia con aquellas personas pertenecientes a grupos de la tercera edad los cuales

aceptaron participar voluntariamente y firmaron el consentimiento informado. Para obtener los baremos para nuestra

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Tabla 1. Distribucin de la muestra normativa segn sus caractersticas demogrficas. N=848 Escolaridad en aos 1 5 aos gnero Femenino 50 - 59 60 - 69 70 o ms Total 44 59 56 159 Masculino 45 49 51 145 6 11 aos gnero Femenino 48 58 48 154 Masculino 46 46 40 132 Femenino 48 52 33 133 12 o ms aos gnero Masculino 47 48 30 125 Femenino 140 169 137 446 Total Masculino 138 143 121 402

* La media de la edad para los 848 participantes fue de 64.4 (DE=8.2) en un rango entre 50 y 91 aos: la escolaridad promedio en aos fue de 8.9 (DE=4.9).

poblacin el diseo de la muestra fue por cuotas teniendo en cuenta el gnero (femenino, masculino), la escolaridad (1-5: escolaridad bsica; 6-11: escolaridad media y 12 o ms aos escolaridad alta) y la edad (50-59, 60-69 y 70 o ms aos); cada cuota fue en promedio de 45 sujetos. En el grupo de 70 aos de edad o ms y con escolaridad alta no fue posible alcanzar la cuota fijada, debido a la dificultad de encontrar personas que hubieran tenido el acceso a la educacin superior por las condiciones socioeconmicas de la poca (ver tabla 1). Para el grupo de DCL y DTA se revisaron las historias clnicas de los pacientes con DTA y DCL evaluados por el Grupo de Neurociencias desde 1994 hasta 2002 obteniendo informacin retrospectiva de la evaluacin neuropsicolgica de 90 casos con DTA diagnosticados de acuerdo con los criterios del DSM-IV TR (DSM IV TR, 2000) ms 61 casos nuevos de DTA (total 151) y 36 pacientes con diagnstico de DCL. Anexando a los nuevos participantes una prueba de evaluacin de la memoria (prueba de memoria semntica con incremento asociativo versin abreviada (Pineda, Galeano, Giraldo, 1991). A todos los participantes que cumplieron con los criterios de seleccin se le aplic el protocolo neuropsicolgico completo en una sesin de 90 minutos de duracin en promedio y a una parte de la poblacin general se le realiz retest en promedio un mes despus de la aplicacin del protocolo (ver tabla 2).

Anlisis estadstico.

Se describieron los grupos de estudio en cuanto a las caractersticas demogrficas y a la ejecucin en las pruebas neuropsicolgicas utilizando medidas de tendencia central y de dispersin para las variables continuas, frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas. La confiabilidad de cada prueba cognitiva se analiz a travs de la consistencia interna,

calculando el coeficiente alfa de Cronbach con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Para cada prueba se evalu la confiabilidad test-retest (de un mes) mediante el coeficiente de correlacin intraclase. Se determin la validez de criterio mediante la comparacin de las medias entre pacientes con Demencia tipo Alzheimer (DTA), deterioro cognitivo leve (DCL) y un grupo control pareado por edad y escolaridad; se utiliz la prueba U de Mann-Whitney, teniendo en cuenta que la distribucin de los datos no tenan un comportamiento normal verificado por la prueba de Kolmogorov-Smirnov (n>50) y Shapiro-Wilks (n<50). Se utiliz como nivel de significacin para el control del error tipo I =0.05. El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS versin 14.0 .

Resultados.

Validez de contenido y apariencia. La validez de contenido y de apariencia fue evaluada por 6 expertos en el rea (con formacin en investigacin y clnica neuropsicolgica), quienes determinaron si las pruebas escogidas median el constructo cognitivo que ellas evalan.

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Tabla 2. Caractersticas demogrficas de 151 pacientes con DTA Y 36 pacientes con DCL. DTA N=151 Edad en aos n (%) 50-59 60-69 70 o ms Media (DE) Rango Gnero n (%) Femenino Masculino Escolaridad en aos n (%) 1-5 6-11 12 o ms Media (DE) Rango
DE: Desviacin estndar.

DCL N=36 (25,8) (16,6) (57,6) (11,1) 6 7 23 72,19 (16,7) (19,4) (63,9) (10,1)

39 25 87 69,3 50 - 95 122 29 93 41 17 6,3 0 - 21

(80,8) (19,2) (61,6) (27,2) (11,3) (4,4)

29 7 13 15 8 8,6 1 17

(80,5) (19,5) (36,1) (41,7) (22,2) (4,5)

Sin embargo, es importante resaltar que el protocolo est compuesto por pruebas que han sido utilizadas ampliamente en el diagnstico de alteraciones cognitivas en enfermedades neurodegenerativas (Guardia, Jarne, Pea-

Con el propsito de evaluar la capacidad para realizar anlisis aritmticos se utiliz la subprueba de la escala de inteligencia para adultos de Wechsler WAIS (Wechsler, 1955). nicamente se utilizaron los diez primeros tems y no se tuvo en cuenta el criterio de interrupcin de la prueba por cantidad de errores consecutivos.

Casanova, 1991) (Roth, Hupper, Tym, Mountjoy, 1988) (Tei, Miyazaki, Iwata, Osawa, Nagata, Maruyama, 1997) (Walter, Elas, Donner, 1998). Pruebas como TMT, el Wisconsin Cart Sorting Test y la prueba de Aritmtica de WAIS fueron modificadas y adaptadas culturalmente. Estas modificaciones se exponen a continuacin. El TMT A (Reitan, Wolfson, 1985) la modificacin se realiza en la instruccin, no se le indica a la persona que no debe levantar el lpiz durante la prueba y en la calificacin se cuentan como errores los no contactos con el crculo y los errores en la secuenciacin no se califican sino que se considera el tiempo como el elemento de penalizacin. Wisconsin Cart Sorting Test (Nelson, 1976) se

Confiabilidad. Consistencia interna. La consistencia interna de cada dominio cognitivo mostr coeficientes satisfactorios en un rango entre 0.74 a 0.89 para el total de la muestra en las pruebas de memoria, praxias y velocidad de ejecucin. Para la poblacin general entre 0.74 a 0.82, excepto en las pruebas de la dimensin de atencin, que presentaron una consistencia baja (alfa = 0.29). En el grupo con DTA se encontraron coeficientes entre 0.75 y 0.83 y para el grupo con DCL coeficientes entre 0.66 y 0.85, excepto para atencin (0.28) (ver tabla 3).

utilizan las tarjeras de la versin abreviada de Nelson, a diferencia de lo sugerido por el autor no se permite que el paciente sea el que elija una categora para comenzar la prueba, siempre se empieza por la categora color, como en la versin original de la prueba. Se tom de la versin original de las matrices progresivas de Raven (Osterreith, 1944) solo la parte A. Sin modificaciones para la aplicacin y la calificacin de la prueba. Confiabilidad. Reproducibilidad test-retest (1 mes). Se realizaron dos evaluaciones con intervalo de tiempo de aproximadamente 1 mes en 119 (Walter, Elas, Donner, 1998) participantes de la muestra de 848. En general se encontraron coeficientes de correlacin intraclase satisfactorios (CCI>0.7) con excepcin de la prueba de cancelacin de la A (tiempo),

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evocacin de la figura de Rey (tiempo), Memoria de Tres Frases y Raven (parte A) (ver tabla 4).

Tabla 3. Consistencia interna segn funcin cognitiva. Alfa de Cronbach por funcin y alfa de Cronbach si se elimina la prueba.

Alfa de Cronbach (IC 95%) Total Funcin/prueba Memoria Evoc. Figura de Rey /36 Memoria de tres frases /3 Memoria lgica total Mem. semntica con incremento asociativo: Evocacin libre Evocacin dirigida Evocacin dirigida diferida Reconocimiento Praxias Figura de Rey /36 Evoc, Figura de Rey /36 Atencin TMT Correctas /24 Cancelacin A (total) /16 Velocidad TMT tiempo Cancelacin A (tiempo) Figura de Rey (tiempo) Evoc, Figura de Rey (tiempo) Stroop I (tiempo) Stroop II (tiempo) Stroop III (tiempo) Funcin Ejecutiva FAS Fonolgico Wisconsin aciertos Wisconsin categoras /6 Atencin: con el Stroop (Errores) baja el CCI a 0.14. 0,89 0,88 0,89 0,89 0,89 (0,88 0,90) 0,85 0,88 0,75 (0,72 0,77) 0,58 0,68 0,81 (0,79 0,83) 0,76 0,78 0,77 0,85 0,78 0,75 0,78 0,74 (0,71 0,77) 0,87 0,54 0,50 0,82 0,82 0,82 0,82 0,78 (0,76 0,80) 0,70 0,74 0,29 (0,20 0,37) 0,15 0,17 0,77 (0,75 0,79) 0,73 0,75 0,71 0,80 0,74 0,72 0,74 0,74 (0,70 0,76) 0,88 0,51 0,49 0,83 0,81 0,82 0,82 0,77 (0,71 0,83) 0,67 0,79 0,84 (0,76 0,90) 0,64 0,72 0,83 (0,74 0,89) 0,78 0,77 0,85 0,83 0,81 0,76 0,80 0,75 (0,61 0,84) 0,75 0,75 0,46 0,84 0,84 0,85 0,85 0,80 (0,67 0,89) 0,74 0,74 0,28 (-0,27 0,61) -0,04 0,14 0,67 (0,45 0,82) 0,63 0,62 0,60 0,72 0,64 0,52 0,64 0,66 (0,40 0,82) 0,79 0,35 0,33 N=1035 0,89 (0,88-0,90) 0,88 0,89 0,87 Poblacin general N=848 0,82 (0,80 0,84) 0,80 0,82 0,80 DTA N=151 0,83 (0,75 0,89) 0,82 0,83 0,80 DCL N=36 0,85 (0,76 0,92) 0,83 0,88 0,83

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Tabla 4. Reproducibilidad test-retest (1mes) de las pruebas neuropsicolgicas, N= 119. Prueba Evaluacin inicial Media (DE) Evaluacin al mes Media (DE) CCI IC 95%

TMT Tiempo 109,6 (53,4) 96,9 (42,6) 0,78 Correctas 23,3 (1,8) 23,4 (1,8) 0,70 Cancelacin de la A Tiempo 62,7 (28,9) 57,2 (22,2) 0,61 Total 15,2 (1,2) 15,3 (1,0) 0,73 Omisiones 0,87 (1,3) 0,74 (1,0) 0,25 Figura de Rey Tiempo 220,1 (102,9) 203,5 (111,6) 0,86 Total 22,7 (6,0) 22,8 (5,7) 0,83 Evocacin Figura de Rey Tiempo 127,7 (63,8) 121,1 (56,1) 0,65 Total 9,5 (5,2) 11,0 (5,8) 0,83 Memoria de tres frases 2,2 (0,9) 2,4 (0,7) 0,36 FAS Fonolgico Total 10,4 (4,1) 10,2 (4,2) 0,81 Raven/12 8,1 (1,7) 8,5 (1,7) 0,68 Aritmtica /10 8,1 (1,8) 8,4 (1,7) 0,86 Wisconcin Aciertos 20,4 (7,6) 22,8 (7,8) 0,71 Errores 27,6 (7,6) 25,1 (7,8) 0,72 Categoras 2,6 (1,2) 2,8 (1,4) 0,74 Perseverativas 21,7 (8,4) 18,2 (7,2) 0,72 Indice inicial 14,8 (10,1) 12,3 (8,3) 0,43 Memoria semntica Evocacin libre 6,1 1,8 6,3 1,8 0,59 Evocacin diferida 7,3 1,1 7,3 1,1 0,54 Evocacin dirigida diferida 7,3 1,2 7,2 1,1 0,61 Reconocimiento 7,3 1,3 7,3 1,2 0,44 Stroop Parte I Tiempo 30,4 9,7 28,6 9,1 0,86 Parte II Tiempo 41,1 12,0 39,3 9,4 0,79 Parte III Tiempo 83,9 27,1 75,7 24,7 0,84 Smbolo dgito 23,1 11,3 25,7 12,5 0,92 Memoria lgica Parte a 10,1 3,2 11,3 3,5 0,76 Parte b 6,5 3,5 6,8 3,7 0,85 Total (Prom ab) 8,2 3,0 9,1 3,3 0,88 CCI: Coeficiente de correlacin intraclase, IC: Intervalo de confianza del 95 para el CCI. DE: Desviacin estndar.

0,66 0,85 0,56 0,80 0,45 0,73 0,59 - 0,82 0,1 0,49 0,79 0,90 0,76 0,88 0,50 0,76 0,72 0,89 0,1 0,55 0,73 0,87 0,53 0,78 0,79 0,90 0,56 0,81 0,56 0,81 0,62 0,82 0,49 0,84 0,18 0,60 0,41 0,71 0,33 0,67 0,44 0,73 0,19 0,61 0,80 0,91 0,70 0,86 0,76 0,89 0,88 0,94 0,65 0,83 0,78 0,89 0,82 0,92

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Tabla 5. Medias y desviaciones estndar de los puntajes de las pruebas del CERAD-Col. Comparacin entre los grupos con DCL (N=36), DTA (N=151) y el grupo Control (N=151). Control N=151 Media (DE) TMT tiempo TMT Correctas /24 Cancelacin A (tiempo) Cancelacin A (total) /16 Figura de Rey (tiempo) Figura de Rey /36 Evoc, Figura de Rey (tiempo) Evoc, Figura de Rey /36 Memoria de tres frases /3 FAS Fonolgico RAVEN /12 Aritmtica /10 Wisconsin aciertos Wisconsin errores Wisconsin categoras /6 Wisconsin perseverativas Wisconsin indice inicial Evocacin libre Intrusiones EL Evocacin dirigida Intrusiones ED Evocacin dirigida diferida Intrusiones EDD Reconocimiento Intrusiones R S parte I (tiempo) S parte I (errores) S parte II (tiempo) S parte II (errores) S parte III (tiempo) S parte III (errores) Smbolo digito (correctas) 136,5 23,1 69,1 14,8 263,0 21,5 135,3 8,2 2,1 9,6 8,0 7,7 17,6 30,4 2,0 24,4 14,6 6,6 2,0 8,1 1,4 8,6 1,6 8,0 1,1 33,1 0,3 44,8 1,3 90,0 8,5 18,5 78,7 2,3 30,3 1,9 147,9 6,0 64,4 4,9 0,8 4,2 1,7 1,8 7,3 7,3 1,1 8,7 11,4 4,4 11,7 7,8 8,1 16,7 7,5 7,6 4,3 11,2 2,9 12,6 4,5 27,9 11,3 10,3 DCL N=36 Media (DE) 160,9 23,1 74,6 15,2 283,4 21,9 107,3 5,6 1,6 8,8 7,6 7,2 20,0 28,0 2,3 23,2 14,0 4,7 0,3 6,0 0,5 5,4 0,8 5,5 2,3 37,9 0,7 54,6 1,4 112,0 13,1 15,7 136,3 2,0 33,6 1,2 146,4 7,3 73,9 5,3 0,9 3,0 1,7 2,3 9,1 9,1 1,2 10,4 11,5 2,2 0,6 2,3 0,9 2,6 1,2 2,7 4,2 15,1 1,6 23,6 2,7 56,9 14,3 10,3 DTA N=151 Media (DE) 269,9 17,1 115,0 12,5 355,7 8,2 86,2 1,1 1,0 6,6 4,9 5,1 15,5 32,2 1,3 23,9 13,7 2,8 ,4 3,2 1,6 2,0 1,7 3,4 5,2 58,2 3,1 75,4 7,4 124,2 26,6 6,3 188,9 8,7 65,1 5,1 222,7 9,1 70,4 1,9 0,9 4,1 2,8 2,8 8,0 8,0 1,1 10,8 12,5 1,5 0,7 2,1 2,0 1,9 1,9 2,9 10,0 46,0 9,6 36,4 12,9 66,4 17,4 6,6 Control Vs DCL z -0,3 -0,5 -0,7 -1,3 -1,0 -0,5 -2,9 -3,2 -3,0 -0,8 -1,4 -1,0 -1,6 -1,6 -1,0 -0,9 -0,3 -3,4 -0,7 -2,9 -0,8 -3,6 -1,8 -3,3 -1,9 -2,3 -2,9 -2,6 -0,1 -1,7 -1,7 -1,5 Valor p 0,743 0,627 0,460 0,181 0,295 0,583 0,004 0,001 0,002 0,424 0,169 0,302 0,100 0,100 0,311 0,343 0,764 0,001 0,512 0,004 0,397 <0,001 0,069 0,001 0,061 0,019 0,004 0,010 0,936 0,081 0,093 0,142 Control Vs DTA z -8,0 -6,7 -5,8 -2,8 -3,1 -10,6 -5,5 -13,1 -7,3 -4,4 -7,3 -6,2 -1,8 -1,5 -5,5 -0,6 -1,2 -8,8 -0,3 -9,4 -5,1 -10,3 -5,3 -8,2 -5,2 -6,7 -3,4 -7,6 -4,9 -4,7 -6,9 -7,7 Valor p <0,001 <0,001 <0,001 0,005 0,002 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,072 0,128 <0,001 0,545 0,242 <0,001 0,771 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 DCL Vs DTA z -4,4 -3,9 -3,6 -2,9 -1,5 -6,6 -1,6 -6,5 -3,0 -3,0 -4,5 -3,5 -2,4 -2,3 -4,2 -0,4 -0,5 -4,1 -0,8 -5,1 -3,0 -5,5 -2,5 -3,3 -1,8 -3,6 -0,1 -3,3 -3,2 -1,3 -3,6 -4,4 Valor p <0,001 <0,001 <0,001 0,004 0,130 <0,001 0,099 <0,001 0,002 0,003 <0,001 <0,001 0,017 0,024 <0,001 0,720 0,627 <0,001 0,422 <0,001 0,003 <0,001 0,013 0,001 0,068 <0,001 0,903 0,001 0,001 0,209 <0,001 <0,001

DTA: Demencia Tipo Alzheimer. DCL: Dficit Cognitivo Leve. DE: Desviacin estndar. z: Aproximacin asinttica de la prueba U de Mann-Whitney

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Tabla 6. Baremos de acuerdo con la edad y la escolaridad.


ESCOLARIDAD 50-59 aos Media TMT A Tiempo 1 a 5 aos 121.62 6 a 11 aos 83.41 12 o ms 73.67 Correctas 1 a 5 aos 23.76 6 a 11 aos 23.84 12 o ms 23.88 FIGURA DE REY COPIA Tiempo 1 a 5 aos 245.29 6 a 11 aos 170.65 12 o ms 140.8 Total 1 a 5 aos 21.98 6 a 11 aos 24.52 12 o ms 26.38 FIGURA DE REY EVOCACIN Tiempo 1 a 5 aos 130.65 6 a 11 aos 117.80 12 o ms 106.02 Total 1 a 5 aos 8.09 6 a 11 aos 11.32 12 o ms 14.32 FLUIDEZ FONOLGICA (F) 1 a 5 aos 8.16 6 a 11 aos 11.71 12 o ms 13.07 ARITMENTICA (WAIS) 1 a 5 aos 7.31 6 a 11 aos 8.53 12 o ms 9.14 WISCONSIN ABREVIADO Categoras 1 a 5 aos 1.93 6 a 11 aos 2.77 12 o ms 3.43 Aciertos 1 a 5 aos 17.15 6 a 11 aos 21.18 12 o ms 25.81 Errores 1 a 5 aos 30.84 6 a 11 aos 26.81 12 o ms 22.18 MEMORIA SEMANTICA CON INCREMENTO ASOCIATIVO Evocacin libre 1 a 5 aos 5.7 6 a 11 aos 6.35 12 o ms 6.83 Evocacin libre intrusiones DE Media EDAD 60-69 aos DE Media

70 + aos DE

55.95 31.40 26.44 0.88 0.57 0.41

121.47 102.04 85.9 23.71 23.79 23.73

50.78 50.23 34.74 1.26 0.77 0.89

158.36 124.88 121.20 23.38 23.78 23.83

82.35 61.26 59.23 2.20 0.85 0.55

103.00 72.06 58.44 4.95 5.24 4.99

254.26 208.42 167.13 21.20 24.51 26.27

98.28 80.93 68.87 5.95 5.41 5.25

326.33 247.39 260.39 18.08 22.88 23.5

148.43 129.98 139.01 6.16 5.56 5.10

59.34 52.87 44.01 4.65 5.46 5.18 4.20 4.65 4.42 1.95 1.46 1.12

139.06 127.38 110.41 8.11 10.48 12.06 8.33 10.48 13.08 7.39 8.19 9.09

68.62 50.87 54.73 4.31 5.22 5.33 4.05 4.39 4.66 1.87 1.60 1.20

147.26 127.28 117.98 6.51 8.27 8.84 7.72 10.14 11.82 7.33 8.22 8.73

74.32 69.93 57.53 3.88 4.51 5.88 3.56 3.69 3.54 1.69 1.55 1.19

0.96 1.15 1.26 7.19 7.66 7.42 7.19 7.66 7.42

2.02. 2.38 3.14 16.80 19.43 23.4 30.30 28.47 24.54

1.10 0.96 1.35 7.17 6.71 8.77 7.97 6.73 8.71

1.77 2.07 2.69 16.07 18.22 22.68 31.92 29.77 25.31

0.89 1.01 1.18 6.94 6.97 7.23 6.94 6.97 7.23

1.59 1.42 1.33

6.14 6.25 6.30

1.60 1.45 1.46

5.48 5.60 5.65

1.68 1.75 2.00

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1.16 0.30 0.25 6.91 7.13 7.12 0.29 0.20 0.20 6.76 7.07 6.73 0.30 0.35 0.25 6.99 7.12 7.25 0.42 0.95 0.56 1.38 1.27 1.55 0.55 0.45 0.48 1.60 1.43 2.20 0.65 0.97 064 1.60 1.51 1.37

1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Evocacin Dirigida 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Evocacin Dirigida Intrusiones 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Evocacin Diferida 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Evocacin Diferida Intrusiones 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Reconocimiento 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms STROOP TEST Parte A tiempo 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Parte A errores 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Parte B tiempo 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Parte B errores 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Parte C tiempo 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms Parte C errores 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms SIMBOLO DIGITO Correctas 1 a 5 aos 6 a 11 aos 12 o ms

0.26 0.17 0.12 7.48 7.64 7.8 0.18 0.15 0.12 7.34 7.60 7.8 0.36 0.15 0.07 7.27 7.70 7.85

0.91 0.47 0.36 1.00 0.92 0.47 0.41 0.51 0.36 1.00 0.97 0.39 1.03 0.55 0.26 1.23 0.82 0.50

0.08 0.14 0.13 7.35 7.64 7.65 0.25 0.13 0.13 7.33 7.55 7.53 0.28 0.17 0.16 7.29 7.48 7.65

0.28 0.37 0.36 1.15 0.69 0.71 0.61 0.41 0.39 1.14 0.86 0.89 0.64 0.42 0.46 1.44 1.10 0.82

33.22 27.40 24.42 0.65 0.07 0.01 43.32 37.86 34.83 0.5 0.31 0.38 84.25 74 64.98 6.05 4.03 1.70

11.96 9.23 6.24 3.46 0.39 0.10 11.13 11.92 6.73 1.07 0.91 2.10 23.29 20.37 14.07 8.78 7.76 3.32

33.19 28.84 26.81 0.15 0.12 0.04 44.09 39.80 37.15 1.02 0.62 0.62 89.35 77.85 71.62 6.81 5.23 2.44

10.19 10.02 6.92 0.47 0.53 0.19 10.37 9.37 8.32 3.54 1.73 3.27 24.03 22.76 19.19 9.91 9.10 4.77

38.43 31.09 30.55 1.01 0.5 0.71 51.01 43.93 45 1.06 0.93 1.26 98.37 86.26 89.79 11.85 6.54 4.88

12.51 10.78 10.69 5.27 3.75 5.54 14.29 13.34 12.45 2.10 4.57 4.57 29.77 25.87 30.57 13.58 10.47 8.14

18.02 30.63 37.73

6.98 10.38 9.6

17.18 23.86 32.39

8.04 9.43 10.64

12.32 20.59 23.98

6.43 8.45 9.27

DE: Desviacin estndar.

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Validez de criterio.

tiempo en la figura de rey (copia y evocacin), en los errores del FAS fonolgico, en las respuestas perseverativas, ndice

Validez de criterio: DTA vs Controles. Para este anlisis se seleccionaron 151 controles de la muestra total de participantes de la poblacin general (n=848) los cuales fueron pareados al grupo con DTA por edad escolaridad y gnero (Por gnero en algunos casos no se logr mantener el emparejamiento debido a la dificultad de encontrar un control con igual edad, escolaridad y gnero). El grupo con DTA mostr un rendimiento significativamente (p<0.05) menor en todas las pruebas que conforman el protocolo. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas para pruebas como el FAS fonolgico, en el Wisconsin, aciertos, errores, respuestas perseverativas e ndice de conceptualizacin inicial y en la prueba de memoria semntica con

inicial y nmero de ensayos del Wisconsin; en el Stroop (errores parte 1 y tiempo parte III) (ver tabla 5).

Baremacin y Puntos De Corte. En la tabla 6 se presentan los baremos representados en media y desviacin estndar, as como los cuartiles 1,2 y 3 de manera global y especfica por grupos de edad y escolaridad.

Discusin.

El proceso de validacin de pruebas neuropsicolgicas para personas mayores de 50 aos mostr que la validez de contenido de las tareas y sus dimensiones, presentan concordancia con los ndices de consistencia interna (Cohen, Swerdlik, 2001) (Snchez, Gmez, 1998). Segn estos datos los dominios cognitivos evaluados por este protocolo presentan

incremento asociativo intrusiones en la evocacin libre y en los errores de la prueba de Smbolo dgito (ver tabla 5).

Validez de criterio: DCL vs Controles. Al comparar los puntajes de las pruebas entre el grupo control y el grupo con DCL se encontr un rendimiento menor en este ltimo y diferencias estadsticamente significativas en todas las pruebas que miden memoria. Para el resto de pruebas que miden otros dominios (lenguaje, praxias, velocidad, funcin ejecutiva y atencin) no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. Estos resultados pueden explicarse porque los pacientes de este estudio que tienen un deterioro cognitivo leve comienzan a presentar alteraciones en la memoria, mantenindose inalteradas las otras funciones (Petersen, Smith, Waring, Ivnik, Tangalos and Kokmen, 1999). Esto significa que la poblacin con DCL incluida en este estudio es de tipo amnsico. En este sentido las pruebas que evala memoria podran ser utilizadas para rastreo de alteraciones de la memoria en este tipo de oblacin (ver tabla 5).

coeficientes Alfa de Crobach superiores a 0.70, lo cual es considerado como suficiente para establecer que una dimensin es confiable (Fletcher, Fletcher, Wagner, 1998). Sin embargo, en el grupo de pruebas que valoran atencin (alfa=0,28), la consistencia es baja, esto significara que la tarea del TMT parte A y la ejecucin visual continua con cancelacin de la letra A estn midiendo aspectos diferentes de este proceso, de esta manera el TMT parte A se centra en la capacidad para mantener la atencin por un tiempo determinado (atencin sostenida) y la cancelacin de la A exige habilidades en atencin selectiva. (Reitan, Wolfson, 1985) (Osterreith, 1944). La confiabilidad medida por la reproducibilidad testretest mostr coeficientes de correlacin intraclase satis-

factorios (CCI>0,7) para la mayora de pruebas, exceptuando la Cancelacin de la A (tiempo), evocacin de figura de Rey (tiempo), memoria de tres frases y Raven. A este respecto se

Validez de criterio: DCL vs. DTA. Los pacientes con DTA tuvieron un resultado significativamente menor en comparacin con los pacientes con DCL, en general en todas las funciones cognitivas evaluadas, excepto, en el

puede decir que la velocidad de ejecucin medida por el tiempo est influenciada por el efecto de aprendizaje, que se evidencia cuando se presenta una tarea que previamente le fue aplicada al sujeto y donde este obtiene mejor rendimiento.

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La

validez de apariencia se llevo a cabo por

variables asociadas a los errores que se pueden producir durante la ejecucin de la prueba, como la cantidad de errores presentados o la presencia de intrusiones en pruebas de memoria, debido a que en la poblacin normal la presencia de estos aspectos es mnima (en promedio 1 error) o no se reporta (en promedio 0) (Villanueva-Iza, Bermejo-Pareja, Berbel-Garca, (Tirado, Motta, Trincado-Soriano, Rivera-Navarro, 2003)

profesionales e investigadores del grupo, realizando modificaciones y adaptaciones teniendo en cuenta nuestro contexto cultural. En la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas es determinante su adaptacin a la cultura donde van a ser implementadas (Ardila, Bermudez, Cepeda, Cuervo, Delgado, Dennis, 2001) (Lara-Useche, Pineda, Henao-Arboleda,

Arboleda-Ramrez, Aguirre-Acevedo, Lopera, 2006). Cada una de estas pruebas han sido diseadas y validadas para evaluar funciones cognitivas especficas (Strauss, Fritsch, 2004) (Fisher, Rourke, Bieliauskas, 1999). Estas pruebas fueron capaces de discriminar entre los controles, DTA y DCL encontrndose diferencias estadsticamente significativas en cada uno de estos grupos. Estos resultados sugieren que las pruebas objeto de estudio son vlidas para la medicin de cada funcin cognitiva que puede verse afectada en enfermedades neurodegenerativas. A partir de los resultados de este estudio fueron eliminadas del protocolo las pruebas de memoria de tres frases, Raven parte A y cancelacin de la A. por que la informacin que proporcionan no es la requerida para alcanzar objetivo que persigue la evaluacin es el diagnostico temprano de poblaciones con sospecha de alteraciones cognitivas asocia-das a enfermedades neurodegenerativas. Como lo reportado por otras investigaciones la edad y la escolaridad influyen significativamente en la ejecucin de las pruebas cognitivas trabajadas en este estudio (Perea, Ladera, 1995); especficamente en pruebas como el TMT parte A., La Figura Compleja de Rey y la fluidez fonolgica (letra F) se observa mejor desempeo en las personas de menor edad y mayor escolaridad, estos datos coinciden con lo reportado a diferencia de la prueba de memoria semntica con incremento asociativo donde no se observan interferencia de estas dos variables. En otras pruebas como el Wisconsin Card Sorting Test y el test de dgito smbolo en rendimiento est influenciado por el nivel educativo del paciente (Meja, Pineda, Alvarez, Ardila, 1998). Otro aspecto que llama la atencin y que marca una diferencia entre normalidad y patologa es el anlisis de

Aguirre-Acevedo, Pineda, Lopera, 2008)

(Suades-Gonzlez , Jdar-Vicente, Prdrix-Sols, 2009). Las pruebas validadas en este estudio hacen parte protocolo validado inicialmente CERAD-col, esto permitir contar con un protocolo compuesto por mltiples dimensiones cognitivas que facilite la evaluacin objetiva de pacientes con quejas cognitivas que pueden ser el sntoma de enfermedades de origen neurodegenerativo o alteraciones asociadas a la edad.

Notas del autor.

Las pruebas de memoria semntica, y Memoria lgica de Wecshler solo fueron aplicadas en los pacientes que ingresaron a la investigacin a partir del 2002 N=856. Sin estas pruebas para los 1035 participantes de la muestra total el alfa fue 0.82 (IC 95% 0.80 0.83). Las pruebas de memoria semntica, y Memoria lgica de Wecshler solo fueron aplicadas en los pacientes que ingresaron a la investigacin a partir del 2002. N=61 casos DTA. Sin estas pruebas para los 151 casos de DTA el alfa fue 0.75 (IC95% 0.64 0.84). A los pacientes con DCL se les aplicaron todas las pruebas del protocolo original, adems las pruebas de memoria semntica, y Memoria lgica de Wecshler. Sin estas pruebas para los 36 casos de DCL el alfa fue 0.76 (IC95% 0.61 0.87). En la reproducibilidad test-retest (1mes) de las pruebas neuropsicolgicas, en la prueba TMT 15 casos de correctas (12.7%) fueron excluidos del anlisis por presentar diferencia test-retest 3 o ms puntos y del total de la cancelacin de la A 29 casos (25%) fueron excluidos del anlisis por presentar diferencia test-retest 3 testretest 3 o ms puntos.

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Referencias.

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