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Encuentro Preparatorio Sudamericano Rumbo al VI Encuentro Continental de Mujeres Indgenas Amricas

Lima, 24 y 25 de Noviembre, 2010 La presente Ficha de Inscripcin para participar en el Encuentro Preparatorio Sudamericano rumbo al VI Encuentro Continental de Mujeres Indgenas de las Amricas debe ser enviada, debidamente llenada antes del 15 de noviembre 2010 al correo electrnico warmi@chirapaq.org.pe

Perfil de Participante Delegadas: - Mujeres indgenas representantes de organizaciones de mujeres indgenas a nivel regional, nacional o internacional. - Mujeres indgenas representantes de organizaciones mixtas con acciones que involucran especficamente a mujeres a nivel regional, nacional o internacional. - Mujeres indgenas destacadas a nivel nacional o internacional en el campo de la poltica, el conocimiento, o el arte. Invitadas/os especiales: - Expertos/as en temas de la reunin preparatoria. Observadoras/es: Instituciones internacionales multilaterales y bilaterales. Invitadas/os oficiales de Gobiernos, Secretaras de la Mujer y Asuntos Indgenas. ONGs, medios de comunicacin y otros.

I.

Datos Personales Nombre: Apellidos: Pueblo Indgena: Lugar y fecha de nacimiento (da/mes/ao) Nacionalidad: N de Pasaporte: Direccin: Pas : Departamento/Regin: Ciudad: Telfono Fijo : Celular: Correo electrnico:

II. Informacin de la Organizacin

Nombre de la Organizacin: Tipo de organizacin: ( ) comunal ( ) nacional ( ) internacional ( N de integrantes de la organizacin: Cargo que desempea en la organizacin:

( ) local ) otro

) regional

III. Formacin y experiencia en los temas del Encuentro Preparatorio Sudamericano

IV. Como ha contribuido en el trabajo de los temas dentro de la organizacin.

V. Cules han sido los logros y avances en los temas del evento dentro de su organizacin.

Lima, noviembre 2010