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MANUAL CIRUGÍA PUC f

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MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Infecciones de cabeza y cuello Ca de piel y melanoma Nodulo cervical Patología quirúrgica de tiroides Trauma cara y cuello Patología biliar litiasica Urgencias proctológicas Manejo de heridas Peritonitis Esterilización Srta. Marcela Camacho V. Preparación Preoperatoria Dr. Francisco López K. Nódulo y Masa Cervical Drs. Augusto León R. e Ignacio Goñi E. Manejo del Nódulo Mamario Drs. Mauricio Camus A. y Augusto León R. Uso de Drenajes en Cirugía Dr. Francisco López K. Neumotórax Dr. Rodrigo Aparicio R. Drenajes Pleurales Dr. Rodrigo Aparicio R. Quemaduras Dr. Raúl Claure S. Urgencias Urológicas Dr. Pablo Troncoso C. Hernias Dr. Fernando Pimentel M. Apendicitis Aguda Dr. Alejandro Rahmer O, Pancreatitis Aguda Dr. Jorge Martínez C. Obstrucción Intestinal Dr. Osvaldo Llanos L. Ictericia Obstructiva Dr. Fernando Pimentel M. Cáncer de Esófago - Acalasia - Divertículos Esofágicos Dr. Sergio Guzmán B. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Luis Ibáñez A. Hemorragia Digestiva Baja Masiva Dr. Alvaro Zúñiga D. Enfermedad Diverticular del Colon Dr. Alejandro Rahmer O. Urgencias de Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Ostomías Dr. Julio Reyes R. Problemas Proctológicos en la Atención Primaria Dr. Alejandro Rahmer O. Accidente Vascular Mesentérico Dr. Francisco Valdés E. Obesidad Mórbida Dr. Sergio Guzmán B. Cáncer de colon y recto Dr. Francisco López K. Nutrición y Cirugía Dr. Alberto Maiz Cáncer de Vesícula biliar Dr. Gustavo Pérez Cáncer Gástrico Dr. Gustavo Pérez Sarcoma de Tejidos Blandos Dr. Raúl Claure Tumores Periampulares Dr. Gustavo Pérez

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una 3

posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. 4

PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población. Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina. digestiva o genitourinaria. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia. ELP. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma. Frente a un procedimiento electivo. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente. que será operado de una apendicitis aguda. El esquema actual incluye. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos. no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio. o un catabolismo acentuado (neoplasias). ASA I. (Figura 1. Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización. la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. a un paciente de 20 años. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. dificultad en la ingestión (disfagia).4% No (con excepciones) 5 . etc. 1 . régimen hídrico amplio.DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica. protrombina. especialmente en los grupos jóvenes. el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. sin penetración de vía aérea. a pie de pagina). sin embargo. sobre tejidos no inflamados. perfil bioquímico. Limpia Electiva. De este modo. alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor.

contaminación fecal. sin pus. digestiva o genitourinaria. Apendicectomía. Sin vertido importante de contenido.25% Si (en todos los casos) 4.40% Si (*) (más bien tratamiento) 6 . 25 . incisión sobre tejidos inflamados con pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. 16 . Sucia Heridas accidentales con tejido desvitalizados.15% Si (salvo excepciones) 3. colecistectomía. 5 .2. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados. cuerpos extraños. Heridas accidentales recientes. etc. Perforaciones viscerales. Grave transgresión de la técnica aséptica. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea.

vómitos. ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido 7 . Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbimortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. siendo lo normal de 18. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica.Nutrición en Cirugía Dr.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). deterioro del sistema inmune.

carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Así. recuento de linfocitos). hepática o renal). Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. el Por Dónde y el Cómo. el Cuánto. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. prealbúmina. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema).4 Cal/g 8 . En el potoperatorio. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. Ellas se deben administrar en forma balanceada. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos).La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. Estos datos que son cuantitativos. Los pacientes y especialmente los desnutridos. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. aumentar un 50 % adicional. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes.

Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. Ensure®. pero 9 .25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. parenteral) ó + 2 (en nutr. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. El BN = N ingresado . En caso contrario. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. Mg.Pérdidas de N El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. K. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. Las técnicas son complementarias. No sólo tienen menores costos. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional.5 g/kg de peso al día.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. el apoyo parenteral se puede mantener. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. magnesio. y al 20% = 2. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®.1 Cal/ml. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. fosfatos. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. En el postoperatorio. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. Enterex® y otros). Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Si ello no es suficiente.

En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. Bibliografía Maiz A. 1500 ml + lípidos al 20 %. de las vías. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. Conceptos y Técnicas. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. Mediterráneo. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. 500 ml).: Manual de Asistencia Nutricional. Santiago. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. 1988 Maiz A.también es posible realizar nutrición enteral. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. Adicionando electrolitos. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días. la condición metabólica y también una monitorización nutricional. 10 . La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. Edit.: Soporte Nutricional y Metabólico. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). la nutrición enteral puede indicarse durante la noche.

Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. etc. eliminando de lugares objetos o cosas. por lo que deben ser siempre estériles. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. físicos y gaseosos. No Críticos: 11 . Ejemplo: instrumental quirúrgico. suciedad capaz de producir enfermedad. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación.esterilización. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. Ej: desinfección descontaminación . Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Instrumental para atención directa al paciente: 1. 2. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. 3. intermedio y bajo. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. Puede conseguirse a través de métodos químicos. anestesia y equipos endoscópicos. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos.

el microorganismo es protegido de la acción del calor. Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Esterilización por Medios Físicos: 1. Ejemplo: esfingomanómetro. y los niveles de pérdida de calor. después del proceso. la cantidad de calor disponible. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. Se logran temperaturas de 134ªC. en presencia de materia orgánica. por ejemplo: aceite o grasa. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. si el material está sucio. debe ser la primera opción si el material lo permite. no se puede garantizar su esterilidad. económico y rápido disponible en la actualidad. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. secado. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. muebles en general. En general solo requieren limpieza.estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. Controles 2. Penetra lentamente en los materiales 12 . Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. por lo tanto. Su efectividad depende de la difusión del calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios.

esto aumenta el óxido de etileno ambiental.por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. vaselina. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. Este punto es muy importante. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. algunos lentes. o Rápidamente si se trata de otras cargas. puede producir daño a los pacientes. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. · Ingreso del gas. petróleos y polvos. 4. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. El ETO puede absorberse por materiales porosos. 5. gomas y géneros. Se utiliza para aceites. ya que. 3. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. 2. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. porque se requieren largos períodos para lograrlo. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. mucosas y aparato respiratorio. Se le considera un producto tóxico para la piel.006. 13 . Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara.

3. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. 8. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. · Aireación. 3. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. 6. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. Para el glutaraldehido al 2%. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente.· Exposición al gas. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. · Evacuación. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del 14 . 7. 4. 2. 9. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. (CIDEXBandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. 5. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). 2. 4. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. Recientemente. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante.

personal a los vapores producidos por el agente químico. 3. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. Estos monitores físicos son de gran utilidad. Francisco López K. que pueden contribuir a la contaminación. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Pueden ser fabricados de papel especial. especialmente la presencia de materia grasa. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. humedad. indemne y seco. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. sensores de carga. corriente de aire y ruptura del envase. manómetros de presión. húmedo o gas). Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. válvulas y sistemas de registro. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. 2. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. Drenajes en Cirugía Dr. Deben ser calibrados periódicamente. 15 .

el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados.HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. 16 . En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. abscesos hepáticos. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. Para citar un hecho local. la cual de acuerdo a la patología de base. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. produciendo el menor stress al paciente. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. etc. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. biliosos. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. es decir. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. A comienzos de siglo. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. La duda se origina con los contenidos hemáticos. Como se puede ver. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. Según las características de las colecciones. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». La mayor parte de los drenajes son profilácticos.

.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. De este modo. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable.). el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza.etc. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. hemostasia). Es decir. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. anastomótica. etc. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. sonda de yeyunostomía) . el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que 17 . los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes.

permanezca el drenaje. etc. absceso Quemaduras. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. asas intestinales). En algunas oportunidades al momento del retiro. a continuación definiremos cada una de estas: 18 . ya sea piel. estoque Sucia Peritonitis. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra. Durán Sacristán. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. biopsia Cortantes Vidrio. Erosiones Abrasiones. clasificaciones y formas de tratamiento. etc. Sabiston. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. Manejo de Heridas Dra. Editorial Interamericana.C. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. hígado. En este caso. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica.). (13 ed. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. D. Otro riesgo aunque infrecuente.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. McGraw-Hill. En este breve capítulo discutiremos sus características. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Trauma cerrado Atrición. cerebro. H. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico.1988.. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. 1992.). ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir.

por ejemplo accidentes automovilísticos. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. iv. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). se producen sin corrupción de la técnica aséptica. de vía biliar. cavidad nasal. etc. cavidad oral. iii. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. etc) y el contenido toma contacto con la herida. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). contienen abundantes desechos. etc. químicos y calor. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. la flora bacteriana se contacta con ella. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Rotura de intestino. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. que producen bordes netos. restos inorgánicos. muchas veces traumatizados. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. si se las deja sin tratamiento. con bordes irregulares. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. tienen pus.Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. de la cavidad oral. etc. fuego. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. Ej. Clasificación por mecanismos de producción. iii. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. poco traumatizados. i. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. generalmente son exudativas. de la cavidad nasal. heridas de bala. i. ii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. iv. ii. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. 19 . desvitalizados y en múltiples direcciones.

Los Fibroblastos migran a la herida. Proliferación celular iii. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Remodelación colágeno vi. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. Contracción de la herida vii. al desencadenarse la cascada de la coagulación. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. Inflamación ii.b. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Fuerza de la herida i. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización 20 . El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Las fases de la cicatrización son: i. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Epitelización iv. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. al contactarse con otras yemas. son inducidos a la formar colágeno. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. una red capilar.a. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida.v. Formación de matriz v. Ésta etapa perdura por la primera semana. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii.

en lo que respecta a posibilidades de infección. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. v. Es así como. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). su formación proviene de los fibroblastos. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. etc. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. Pasos a seguir: 21 . 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. la pérdida de su polaridad. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. cantidad de tejido desvitalizado.iii. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. vi. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. vii. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. Fig 2 iv.. en las células epiteliales basales.

Nugelr.D. No deben usarse antisépticos locales (povidona. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. se puede usar coagulación bipolar. CLARK. con un bisturí. 341(10). Cutaneous wound healing.. M. procurando no producir más daño a los tejidos. 2. monopolar. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. AGENTES FÍSICOS: 22 .F. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. v. SCHWARTZ. iv. NEJM SEPT 1999. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. SINGER. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. hasta que el tejido se vea limpio. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. Lectura recomendada: 1.i. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. Raúl Claure S. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). con el fin de dejar menos rastros. iii. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa.738-746. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. ii. ADAM J. agua oxigenada. AND RICHARD A. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa.D. M. alcohol). Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. Principles of general Surgery. etc). vi. ligaduras o simple compresión. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. HERIDAS Quemaduras Dr. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. de aguja atraumática cortante y monofilamento). Convatecr. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.

así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. tórax posterior.Fuego (55%). en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. depende también la localización y el grosor de la piel. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . genitales y periné 1%. álcalis. En las quemaduras AB o intermedias. tórax anterior. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. insectos y batracios (3%). electricidad (5%). radioactividad. abdomen anterior. las de tipo A son dolorosas. líquidos calientes (25%). miembro superior derecho. miembro superior izquierdo. abdomen posterior. radiación solar. las de tipo B prácticamente no duelen. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. La suma da 100% de la superficie corporal. epidermizan y dejan secuela estética mínima. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. frío (congelación). requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. miembro inferior derecho anterior. 23 . AGENTES QUÍMICOS: Acidos . miembro inferior derecho posterior. en ocasiones requieren amputaciones. evolución y secuelas. derivados del petróleo ( 12 %). miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. grado = eritema (sol) 2do. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er.

Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. es un aspecto muy personal de cada paciente en 24 . en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. comisuras. pliegues. 16 a los 5. periné. Localización de las quemaduras. c. d. dada principalmente por la localización y profundidad. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional.G. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. infecciosas. cara. b. genitales. úlcera de stress. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. La edad del paciente. injuria respiratoria. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. renales. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. En menores de 20. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. en las edades extremas. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse.Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. cirrosis.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). Enfermedades asociadas: Diabetes. cáncer. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. 11 a los 10 y 9 a los 15.

si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. estados de shock por falta de microcirculación. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. esto debe realizarse en el medio hospitalario. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. la cobertura puede realizarse con homoinjerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. aceites y cualquier otro tipo de material. piel artificial. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloidoosmático por la fuga de proteínas. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. otros sintéticos. fibrina. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. familia. si no hay una reposición adecuada.cuanto a su edad personalidad. medio que lo rodea. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. 25 . se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. ungüentos. cremas. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. su evolución y su curso destructivo o reversible. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. apoyo psíquico. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura.

siguientes. 5. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. 26 . dilatación gástrica. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml = ml vol.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. hematocrito. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. electrolíticos plasmáticos. y el 50% restante en las 16 hrs. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. especialmente presión venosa central. gases en sangre.General: 1.% Quemadura tipo . 2. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado.% Quemadura tipo . 4. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. muscular general y evitando posiciones viciosas. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. lo que supone íleo-paralítico. diuresis horaria y peso del paciente. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. 3. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . total 24 hrs. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio.

negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. en cuanto a su etiopatogenia. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. fistulizado a la piel. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). drogadicción. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas.Primera Edición 1995. tiene un rol prioritario. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. Nódulos sin ubicación precisa. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. estas dos formas de clasificación son complementarias. . si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. Nódulo y Masa Cervical Drs. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. Santiago: Soc. Nódulos característicamente laterales. El NC. BIBLIOGRAFÍA M.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. e Ignacio Goñi E.Quemaduras. Cirujanos de Chile. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. Augusto León R. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos.Garcés y R. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. Artigas . Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia 27 . Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción.

el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. sudoración. etc. septicemia. anorexia. malnutrición. decaimiento. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. abscesos. piel. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias.entidades como higromas quísticos. absceso cervical. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. etc. hemangiomas cavernosos. quistes branquiales o del conducto tirogloso. bocio. etc. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. sarcoidosis.. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. infectado o infiltrativo. pero están presentes los signos inflamatorios. de mayor gravedad (hipertiroidismo. infecciosas o tumorales malignas. siendo un síntoma inespecífico. absceso cervical. DOLOR Al igual que como síntoma. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial.) o a un cáncer laríngeo. alcoholismo.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. adenopatías submentonianas. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. enfermedad neoplásica maligna. cirugía cervical antigua o reciente. etc. etc. patología dentaria. nódulos tiroídeos. etc. 28 . COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. etc. tiroiditis subaguda. nervios periféricos.) o local. astenia. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. temblor. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. palpitaciones. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso.

y por lo tanto de mayor rendimiento. Es insustituible en el estudio de un bocio. Estos pueden ser radiológicos. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. En general. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. BIOPSIA QUIRÚRGICA 29 .) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. algunos utilizan radioisótopos. básicamente por su mayor costo. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Los más utilizados.NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. dependiendo de su accesibilidad. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas.). otros son invasivos (aspiración. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. que se expresan como masas cervicales. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. En relación al tamaño. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. demostrada así clínica y ecográficamente. Debe realizarse con precaución y conocimiento. es menos eficaz. biopsia y/o cultivos. es un signo inespecífico. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). no irradiante. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa).

completan los elementos diagnósticos. Su tratamiento es quirúrgico. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. requerirán de una biopsia quirúrgica. de acuerdo a cada caso en particular. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. fistulizada a la piel. Su tratamiento es quirúrgico. son blandas y móviles. abdomen). se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Por esta razón. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). o a nódulos tiroídeos. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. es una masa o NC lateral. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. y posiblemente la más prevalente. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica.Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. junto a las adenopatías. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. En estos casos una biopsia por punción. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. debe estudiarse con arteriografía. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Su indicación. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. de NC. 30 . Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). de expresión tardía. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). debe ser meditada. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. con características como adherida. etc. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Una adenopatía cervical de larga evolución. pétrea. yugulares superiores o medias). La ecotomografía. dentadura). TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. acompañada de síntomas generales persistentes. con frecuencia múltiples. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. por ser una técnica invasiva.

Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o 31 . No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. De los nódulos mamarios biopsiados.(división de cirugía) Dr. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. Augusto León R. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. más bien. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. Sus signos inflamatorios son característicos. y Dr. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. el quiste. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. (Dpto. un 25% resulta ser un carcinoma. los cambios fibroquísticos y el cáncer. la edad de la paciente. masa cervical. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Es de utilidad eventual la ecotomografía.ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Juan Carlos Pattillo S. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. Dr. Su diagnóstico es básicamente clínico. Dravna Razmilie V. y la tomografía axial computada. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. Nódulo Mamario Dr. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. para confirmar y localizar una colección de pus. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. Mauricio Camus A. Su tratamiento es médico-quirúrgico. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. Dr. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. para evaluar su extensión. María Elena Navarro O. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico.

con un máximo entre la sexta y séptima década. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. la profundidad. Es infrecuente antes de los 30 años. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. Por este motivo. con irradiación hacia el hombro y brazo. como el carcinoma medular. para posteriormente decaer después de los 75 años. Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. sin un contorno claramente demarcado. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. formando cordones o placas. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros.histològico idealmente. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. para tener una mayor aproximación diagnóstica. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la 32 . la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. Frecuentemente pueden ser múltiples. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad.

Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. eritema y ulceración. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. el ambiente urbano y el alcohol. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. la exposición a radiación ionizante. con compromiso cutáneo dado por retracción. La biopsia debe ser considerada. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2. la obesidad. el uso de estrógenos exógenos. Evaluación diagnóstica. irregular. el primer embarazo de término después de los 35 años. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son: el antecedente personal de un cáncer de mama previo. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada.mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. la menopausia después de los 55 años. que pueden asociarse a un nódulo. la menarquia antes de los 12 años. Se debe tomar una acción adecuada. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. (en promedio 20 . El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. adherido al plano vecino. La probabilidad 33 . la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. edema. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. 0 Evaluación incompleta.

lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. Se están desarrollando protocolos que permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Cuando se obtiene un líquido amarillo. Si el nódulo detectado es un quiste simple. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva.de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. se puede enviar el material que se obtiene a citología. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. pero es poco específico. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. Si el quiste recidiva. éste se deberá volver a puncionar. y por lo tanto 34 . Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. café o verdoso. fácil de realizar. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. La citología es operador dependiente. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia.

es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. 3. los factores de riesgo de cáncer. gruesa o mammotome. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. 2. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina.Biopsia quirúrgica abierta. con una gran precisión. Si crece: a cirugía. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. Si por el contrario. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. Si la lesión extirpada es maligna. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. ya que puede calcular la profundidad de la lesión.. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable.. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. lo más cercano posible al nódulo.. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica.. 35 . mamografía o estereotaxia. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. 2. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. guiado por ecotomografía. Cuando se trata tumores no palpables.es posible resecar tumores de hasta 1 cm. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. es útil solicitar una ecotomografía.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. visibles a la ecotomografía. gruesa o mamótomo. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica.. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. se debe realizar una mastectomía parcial.

sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas.. músculos. de acuerdo a las preferencias de la paciente. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante.. Si la lesión es menor de 5 cms. 36 .Estudio con mamografía y ecotomografía. Si la lesión es mayor de 5 cms.. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. con un margen de tejido sano. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. adecuado al grado de sospecha de cáncer. se detecta al examen físico. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. tejido adiposo y vaina de Schwann. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. tendones. con citología negativa para células neoplásicas. fracturas. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. Si se trata de un nódulo sólido palpable. El diagnóstico en estados iniciales es curable. quemaduras. En algunos casos. El trauma. con lo cual queda tratado. Raúl Claure S. no requiere de disección linfática axilar. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. Si la lesión es infiltrante. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno.. con un margen de tejido sano idealmente mayor de un cm. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. 2. Si la lesión es un carcinoma in situ. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. Sarcoma de Partes Blandas Dr.Punción con aguja fina.Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. requerirá de una mastectomía total. con categoría mamográfica de BIRADS 3. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses.

Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing 37 .Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma .Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. .Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico .Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético .Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton .Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . fibrosarcoma .Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico .Fibromatosis Superficial Tumor desmoides .Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno.Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .

aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales . dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. incluyendo vasos. los sarcomas retroperitoneales. Etapificación . T1a . T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas.Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. superficial y profundo) G1 -2. cabeza y cuello.1b. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. T2a tumor superficial T2b tumor profundo . tronco.Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. hueso y vísceras. pequeño.(bajo grado. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A .Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . N0. nervios. M0 38 . especialmente el sarcoma epitelioídeo.

(alto grado. en tumores de más de 5 cm. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal.(bajo grado.1b. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. idealmente con márgenes libres de tumor. N1. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. M0 B . En general. N0. grande. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. 1998. M0 Cualquier G.(alto grado.(Cualquier metástasis) Cualquier G. cualquier T. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. y con un margen de tejido sano de 2 cm. M0 Etapa II A . profundo) G1 -2. radioterapia y cirugía amplia. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. N0. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. M0 C . N0. grande. T2b. 1 a 2 cm. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). N0. N0.(alto grado. T2b. cualquier T. grande.(bajo grado. superficial) G3-4. especialmente con músculos y vísceras. pequeño. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. M0 Etapa IV . superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo. M0 Etapa III . T2a. grande. Las lesiones pequeñas. T2b.T1a . 39 . N0. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.B . profundo) G3-4. superficial y profundo) G3-4. superficial) G1 -2.

Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. en otros tumores. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Fletcher CH. ej. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Baldini E. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. de tórax. presencia debulas. 40 . October 2000. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda... Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. D. Bibliografia Singer S.. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. Vol. y una vez que se reexpande el pulmón. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Rodrigo Aparicio R. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. Demetri G. etc. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada).. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. especialmente retroperitoneales. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. 1:75-83 Neumotórax Dr.La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. The Lancet Oncology. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. infecciones. Enfisema pulmonar.

También se puede usar en algunos casos específicos. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos.25% del neumotórax. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. ya que a pesar de existir varios fórmulas. se debe tratar mediante cirugía. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. requerirán de pleurostomía. En pacientes sintomáticos. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. o con insuficiencia respiratoria. moderados. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%.25% diario. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. ya que una vez solucionado el episodio. En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. se puede indicar reposo relativo y observación. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. Moderado o Extenso. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos.La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. La Rx. si persiste fuga de aire a pesar de 41 . se sigue el tratamiento en el domicilio. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. con control ambulatorio a los 15 días. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas.

Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. En el neumotórax espontáneo secundario. Moreno R. Pilotos de aviones. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. et al.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. el que en los casos de trauma cerrado. etc.). Pearson G. Andinistas. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). 1990. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. ya sean por arma blanca o de fuego. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. Deslauriers J. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. BIBLIOGRAFÍA Cruz E.tratamiento efectivo más allá de 4 días. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. Desde el punto de vista del tratamiento. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. buzos. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. etc. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. disminuye la oxigenación. es igual que en los espontáneos. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. las que rompen el parénquima pulmonar. desvía las estructuras vasculares. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. Thoracic Surgery. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. Churchill Livingstone 1995 42 . En los traumatismos abiertos. Mediterráneo. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. o a condiciones especiales (ej. veleristas. aumenta el shunt V/Q.

produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. Graham. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. recubriendo completamente al pulmón. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. dirigida por E. Por otra parte es necesario recordar. Biopsia pulmonar percutánea. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. cada vez que se instala una pIeurostomía. De esta forma entra aire. gatillada por la contracción diafragmática. que distiende el tejido elástico del pulmón. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. que permita drenar el contenido del espacio pleural. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. durante la inspiración. 43 . la que cubre la cara interna de la pared torácica. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). Toracocentesis. pero a su vez impide la entrada de aire en él. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. Rodrigo Aparicio R.Drenajes Pleurales Dr. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. en una forma muy simplificada.

se forma una solución espumosa que dificulta su medición. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. que por el hecho de estar sumergida. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. el líquido actúa como una válvula. haciendo más eficiente el sistema. 80 cm. el que tiene dos varillas. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. al tubo de pleurostomía. el cual tiene dos varillas. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. Este es el sistema más simple que existe. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. La función de esta varilla es. De igual forma si además se drena aire. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla.).Este consiste en un frasco. ambas sin sumergir. 44 . lo que facilita la equiparación de presiones. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. el sello de agua es insuficiente.

una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido.Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. que denominamos Frasco de Aspiración. Esto producirá un burbujeo en este frasco. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de Agua). Tiene además otras dos varillas. la cual se traspasará al frasco sello de agua. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. Este consiste en un frasco con 3 varillas. expresada en cms. se debe considerar usar un tercer frasco. de 45 . la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada.

Otras hernias ventrales. No se requiere que el contenido esté fuera. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. son la hernia de Spigel. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. zona potencialmente débil. Hernias Dr. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. elástico. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto previamente mencionado. "Tumor blando. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. Fernando Pimentel M. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. propiamente tal. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por 46 . mucho menos frecuentes que las previamente citadas. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar.agua. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. en esta situación se trata de una hernia inguinal. para que se diagnostique una hernia. En primer lugar un defecto en la pared. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional.

pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. 47 . Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. Un saco peritoneal. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. aponeurosis y peritoneo. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. limitado por fuera por los vasos epigástricos. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. las hernia directas son raras en la mujer. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz.atrás. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas.

esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. grandes obesos. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . etc. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. o ausencia de algunos haces musculares. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. por eso que tos crónica. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. desnutridos. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. debilitándolo. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. sépticos.).40 días). Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Y la técnica no se modificará sustancialmente. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. que aparecen tardíamente. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. 48 . ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. presencia de ascitis. Por el contrario. portadores de neoplasias. pacientes operados por obstrucción intestinal. etc.aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. sin ingresar el conducto inguinal.

Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. autólogos (fascia lata o duramadre). El problema de estas últimas es la infección. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. peritonitis. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. 49 . porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. sino solamente una porción del borde antimesentérico. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. sepsis y muerte. fajas o cintas (bragueros). que desgraciadamente requiere de su extirpación. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. sino solamente crecen. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. En la actualidad prácticamente no se usan.

el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. En nuestro país.). Su frecuencia por sexos es semejante. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. hepatomegalia. sobre todo después de la deglución. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. la longitud del mismo. el cáncer de vesícula biliar. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. etc. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. (Adenopatías. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. Sergio Guzmán B. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. para definir mejor la altura del tumor. 50 . Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal.

hepáticas. Sin embargo. combinando cirugía con quimio y radioterapia. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. con grave compromiso de su estado general. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. En caso de indicarse quimio-radioterapia. sin que exista consenso. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: . Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. recurso aún no disponible en nuestro país. estenosante representa enfermedad avanzada. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. En estos últimos casos.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. Sin embargo. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. en forma protocolizada. en el cáncer de cardias. mientras mas localizado y más distal el tumor. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. existen otras técnicas de paliación. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. es particularmente útil la endosonografía. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. Aparte del estudio diagnóstico. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. especialmente para los cánceres del esófago cervical. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada.y la diseminación linfática precoz y multidireccional.su contigüidad con el árbol respiratorio . la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía 51 . Para pacientes con enfermedad muy avanzada. desgraciadamente los menos frecuentes. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. Sin embargo.

incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. Los pacientes con tumor más avanzado. con resección completa. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. Sergio Guzmán B. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. incluyendo el esfínter esofágico distal. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. especialmente al comer. incluyendo cirugía. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: 52 . o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Acalasia Esofágica Dr. Sin embargo. En general para los pacientes con cáncer de esófago. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. Los trastornos motores del esófago. PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales.entre otros. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. se completa el espectro funcional de la enfermedad. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. En nuestro país predomina la forma primaria. Un paciente con tumor localizado. Sin embargo. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. tiene excelente pronóstico.

Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta el cardias. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. Para estos casos extremos algunos centros. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). regurgitación de alimentos. respetando su integridad. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. Confirmado el diagnóstico. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. si es posible. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. por encima del esfínter esofágico superior. sobre todo en Brasil. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. Por otra parte. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. El diagnóstico es radiológico. ambulatorio. con resultados ya establecidos.Dilatación neumática. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. procedimiento simple. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. el tratamiento es quirúrgico. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. con períodos asintomáticos de duración variable. 53 . Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. endoscópicamente. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. y debe llegar hasta la mucosa. Entre las diversas alternativas técnicas. radiológica y.

Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. A su vez. sexta y RM tienen la más alta incidencia. Regiones como la séptima. Chile. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. ETIOLOGIA. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. sexo masculino.000 habitantes. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). trabajadores de la industria metalúrgica. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. Desafortunadamente. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago.Cáncer Gástrico Dr. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. Es así como Japón. Sin embargo. Además. 54 . Exposiciones ocupacionales como mineros. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. con una disminución significativa en su incidencia global. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme.

cada uno con características histopatológicas. la anemia perniciosa. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared.Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. de formación papilar o tubular. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. sarcomas. clínicas y epidemiológicas propias. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). más compactos. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. la enfermedad de Menetrier. el grupo sanguíneo A. papilares. En Japón se alcanzan cifras de 50%. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. mejor delimitados. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. los adenomas gástricos. G2: tumor moderadamente diferenciado. G1: tumor bien diferenciado. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. Linfomas. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. en general son mejor diferenciados. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. 55 . gastritis atrófica.

De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. por vecindad. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte 56 .etc.Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. linfática y celómica. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. suprarrenales. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.

como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). 57 . Compartimento I Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.

58 . T0: no hay evidencias de tumor primario. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. T3: el tumor penetra la serosa. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. N1: metástasis en 1-6 linfonodos. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.Compartimento III Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). N3: metástasis en más de 15 linfonodos. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. a su localización (tercios superior. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi). T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis.

M0: no hay metástasis a distancia. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. especialmente en las formas más incipientes. baja de peso. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. vómitos. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. Sin embargo. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha.T3 T4 Cualquier T N1. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. Esto permite la detección de tumores incipientes. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. masa abdominal y anemia ferropriva. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1.T2.N3 Cualquier N PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica.N2. dolor abdominal. 59 . M1: hay metástasis.

tomar muestras para biopsia. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. especialmente las de mejor resolución. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. etc. ictericia. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. Los tumores del tercio inferior. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. un nódulo periumbilical. píloro o duodeno. permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO 60 . En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. definir su localización. En la determinación de la extensión. ascitis. en ocasiones sin bilis y explosivos. Sin embargo. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. 85%). Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. La tomografía axial. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía).

En ocasiones. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. En general la cirugía es electiva. intolerancia a la alimentación oral. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Sin embargo. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. unos 2 cm distal al píloro. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. En general. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. dolor. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la 61 . En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. evitando procedimientos con utilidad marginal. etc. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas.El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). hemorragia masiva). En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal.

En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 62 . En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. 10 cm). Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. sobrevida total y calidad de vida. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia.clasificación de Lauren (aprox. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo.

Sin embargo. Luis Ibáñez A. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. comparado con los resultados en el grupo placebo. Universidad Católica de Chile. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. Su incidencia varía en los distintos países. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. De los datos más relevantes del examen físico general son el 63 . MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. y/o alcohol. si esta sangre era fresca o antigua.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. antiinflamatorios.

gástrico. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. Ulcera gástrica. úlceras de boca anastomótica. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. masas abdominales. Sin embargo. unido a inestabilidad hemodinámica. malformaciones vasculares. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que 64 . Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. Causas raras: fístulas biliodigestivas. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. dependiendo de volumen. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. ca. se detiene espontáneamente. ¿Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuentes son: Ulcera duodenal. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. será muy útil darle agua por boca. Por lo tanto. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata.color y temperatura de la piel. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. Várices esofágicas. Mallory-Weis. la frecuencia de pulso y la presión arterial. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito.

si esto se logra lanzando agua. sin embargo. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. 3. o seguir sangrando. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. diálisis.ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. sin ningún signo en su superficie. si se observa que la úlcera esta limpia. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. 2. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. conectados respirador mecánico. se va a observar la base de la ulcera con claridad. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. 65 . etc. 3. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos.). lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. 4. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. 2. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. por infarto del miocardio. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria.

de estos pacientes recidivados. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. Alternativas de tratamiento quirúrgico para la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. la mayoría (10% de la casuística total). un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. es posible de observar esta lesión. son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando.4. esta lesión tiene indicación terapéutica. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). menos útil. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva 66 . RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. Bicap. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas.5% de los paciente con sangramiento activo. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. el láser es más costoso. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. de estos recidivaron el 15%. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Láser. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe.

un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. debe ser manejado en forma atenta. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8.22% solamente. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. 3. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. este porcentaje no es mayor que el 5%. hematocrito.alta. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). porque como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. electrolitos y tener una apreciación clínica 67 . Es la técnica más sencilla. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia.4% de ellos. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). En el periodo que va entre 1989 y 1995. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye un grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los años 1985 y 1989. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra.

De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. Si ninguno de estos métodos es posible. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. en nuestra institución no se practica. una alternativa es el uso de una sonda de SengstakenBlackmore. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. 68 . la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). efectivo. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene.del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. mientras se elige la terapia definitiva.

Baeza P. Heterotópico. 29 de Agosto del 2000. ha sido la variante técnica que impuso sus mejores resultados. Cir. A. Zúñiga D. Drs. La técnica de los trasplantes es un instrumento cada vez más apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la vida humana. Se requiere de la extirpación del hígado nativo enfermo (hepatectomía total). J. Ortotópico.S. Roma. Rahmer O... Llanos L.. Guzmán B.DEFINICIONES El trasplante hepático es una intervención quirúrgica que permite el reemplazo definitivo o eventualmente transitorio de la función hepática terminal o de un déficit metabólico mediante la implantación de un hígado sano o parte de él en un paciente gravemente enfermo. Rollán R. Evaluación de 10 años de experiencia. Pag. L. 370 a 378.. Jorge Martínez C. en el cual el órgano enfermo se conserva en el receptor y el órgano injertado se implanta en un sitio extraanatómico 2. A. Papa Juan Pablo II.. El trasplante hepático Dr.) I. siendo actualmente la intervención standard.BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal.. El trasplante hepático puede ser: 1. en el cual el órgano enfermo debe ser reemplazado por el nuevo injerto en su misma posición anatómica.. Agosto del 1998. F.." (s. Chil. Pimentel M. Chianale B. XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes. O. S. A. " Los trasplantes son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al trasplante de un órgano. 69 . El trasplante hepático ortotópico (THO).. Rev. C. cada vez que se requiere del reemplazo de las funciones hepáticas desfallecientes o inexistentes. Ibáñez A. Vol 50 N° 4.

de manera que el encéfalo queda desprovisto de toda función vital y coordinadora en forma irreversible. Por milenios se ha asociado la muerte a los signos más comunes y fáciles de constatar: la detención de la función cardio-respiratoria. éstos deben estar idealmente perfundidos. Trasplante Singénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente idénticos. Autotrasplante se refiere al trasplante de un órgano o tejido en un mismo individuo de un lugar a otro de la anatomía. Para la obtención de órganos adecuados para ser trasplantados. de colgajos libres o de riñón. actualmente sabemos que la detención de la función cardio-respiratoria no es necesariamente el punto de irreversibilidad en este proceso.INTRODUCCIÓN La donación de órganos. Así. En este sentido. Con los progresos de la medicina. Este estado de muerte irreversible con mantención artificial de la función cardio-respiratoria. por el cese de sus funciones y detención absoluta de su capacidad vital al no recibir más flujo sanguíneo. 2. La mayor parte de los THO son alotrasplantes. que es la detención de las funciones integradoras del encéfalo. la que se produce cuando se detiene el flujo sanguíneo hacia el encéfalo en forma completa. lo que sucede es que ésta llega a superar la presión arterial media. sino más bien lo que ocurre temporalmente después. Por ejemplo los autotrasplantes de piel. Esta situación se genera cuando se produce una muerte "especial": la muerte encefálica. es una verdadera muerte ? Es normal que las personas se planteen ciertas interrogantes en relación con este punto. pese a que existan algunos tejidos que sigan vivos por horas o días después de la constatación de muerte. como entre los hermanos gemelos univitelinos. ocasionando la 70 . suprema generosidad. 3. crea un temor natural a la donación. Toda la complejidad de esta área de la medicina se inicia en un momento profundamente humano y esto debe tenerse siempre presente al continuar leyendo este capítulo. ¿ La muerte encefálica. el éxito de este tratamiento y la esperanza que genera. En trasplante hepático hay experiencias iniciales de xenotrasplante sin mayor éxito trasplantando un hígado del mono mandril en el hombre. al igual que todo transplante de órganos.. Trasplante Xenogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos de especies diferentes. En los traumatismos encéfalo-craneanos. II. Actualmente entendemos que la muerte es biológicamente un proceso en donde en algún punto se llega a una situación de irreversibilidad. requieren de pasar por un momento de dolor: la muerte de un ser querido. toda muerte pasa a su irreversibilidad en la muerte encefálica. El trasplante hepático. en general de gente joven. Trasplante Alogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente diferentes de la misma especie. requiere de un acto de suprema generosidad: la donación que engrandece al ser humano.Desde el punto de vista de la relación genética entre el donante y el receptor el trasplante de cualquier órgano o tejido es descrito de acuerdo a los siguientes términos: 1. o en cualquier situación que genere una hipertensión intracraneana.

". sea los más tradicionales signos cardio-respiratorios-. Varios trasplantes renales fueron efectuados posteriormente durante los años '40 y comienzos de los años '50 71 .. si se aplica escrupulosamente. durante el XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes). "En este sentido. no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica.". En esta particular situación. "Desde esta perspectiva. De hecho. desde el punto de vista antropológico y religioso.conviene recordar que existe una sola "muerte de la persona".. es una amputación de la imagen carotídea a la entrada de la bóveda craneana. según parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional. De hecho.detención de la circulación hacia el encéfalo con posterior detención de sus funciones vitales e integradoras por una isquemia encefálica. precediendo la muerte encefálica a la detención de la función cardio-respiratoria. que consiste en la total desintegración de ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma.A." y " en este sentido primario. . si no existe la ventilación mecánica. III. La muerte encefálica se produce cuando este proceso es completo. Alexis CARREL (Premio Nobel de Medicina. la Iglesia no hace opciones científicas. para identificar los signos biológicos de que la persona ya ha muerto realmente. se puede afirmar que el reciente criterio de certificación de la muerte antes mencionado.. condujo a la aplicación del trasplante renal en el hombre. no se han de entender como la determinación técnico-científica del momento exacto de la muerte de una persona. sino como un modo seguro. es decir. que la medicina utiliza hoy." "Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte. a la compro-bación." (Extractos del discurso de s. los "criterios" para certificar la muerte. sólo gracias al soporte artificial de la ventilación mecánica.. Papa Juan Pablo II pronunciado en Roma el 29 de Agosto del 2000. el cerebelo y el tronco encéfalo). la detención cardio-respiratoria sigue rápidamente a la muerte encefálica.". es un acontecimiento que ninguna técnica científica o método empírico puede identificar directamente. Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal. de la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro. lo que ocurre es un cambio en la temporalidad del punto irreversible. 1912). es decir.HISTORIA Para entender el trasplante hepático es necesario conocer parte de la historia de los trasplantes en general y en particular la historia del trasplante renal. la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (N. brindado por la ciencia. encefálica)... al realizar una angiografía carotídea bilateral lo que se observa en estos pacientes.. el Papa Juan Pablo II nos ha señalado recientemente: " . Junto con el perfeccionamiento de las técnicas de suturas vasculares hacia 1902 por. Finalmente.sea los signos "encefálicos".. El primer trasplante renal en humanos fue realizado en 1933 por un médico ruso VORONOY. El tejido encefálico es altamente sensible a la hipoxia y éste tipo de daño es irreversible. " desde hace tiempo... entre otros.S. En los comienzos del siglo XX los pioneros trabajos en un laboratorio de cirugía experimental por un cirujano austríaco ULMANN permitieron realizar los primeros trasplantes renales en perros y en caprinos. diversas motivaciones científicas para la certificación de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado criterio "neurológico"..

Historia de los THO en Chile. cuando Thomas E. Entonces.E. la aprobación de esta terapia en la Conferencia de Consenso en Bethesda. en 1985 en 72 . la evolución de los trasplantes de órganos no cesará de desviarse de esta situación ideal. Con estas primeras experiencias en trasplante renal. se inician los trasplantes hepáticos en el hombre. el trasplante de órganos sería ideal entre 2 hombres que tengan el mismo patrón de antígenos de histocompatibilidad.U. Otro hito en la historia de los trasplantes en los años 50 fue un descubrimiento fundamental realizado en París por entre otros. se abocaran a trabajar en este fenómeno. quién logró sobrevivir 22 días. Teóricamente. Stuart WELCH realiza en Albany.. Paralelamente en Gran Bretaña. Se debió finalmente esperar 20 años para que esta terapia se desarrollara en forma creciente. A partir de los años '60 los trasplantes de órganos entre gemelos no idénticos. 1960).U. 1980).E. en Marzo de 1963 en Denver. Así. New York el primer THO exitoso en un modelo de experimentación en el perro. en colaboración con HUME y JP. pero muy escasa.U. Por un lado la introducción de la Ciclosporina A como nuevo inmunosupresor en 1980 y por otra. En 1955 en los E. MERRIL. los médicos confirmaron que el traspaso de un tejido humano a otro ser humano provocaba reacciones inmunológicas que destruían el órgano trasplantado: el rechazo inmunológico descrito por MEDAWAR. USA. E. STARZL realiza su segundo trasplante de hígado. Estos intentos fueron infructuosos dado que la piel trasplantada al cabo de varios días se necrosaba y volvía a caerse. Este fenómeno hizo que varios investigadores. Los primeros trasplantes renales medianamente exitosos fueron hechos en París en 1951. esta vez en un adulto con un gran carcinoma hepatocelular. La historia de los THO en nuestro país se inicia fuera de los hospitales universitarios. genéticamente idéntica y sin rechazo. falleciendo de complicaciones. Jacques DAUSSET (Premio Nobel de Medicina. en Junio de 1983. con el trasplante de riñón entre dos hermanos gemelos idénticos (trasplante singénico) en Boston. En las décadas de los '60 y de los '70. luego de donante y receptor emparentados. Él identificó los antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA) que son proteínas de membrana de autoreconocimiento específicas de cada ser humano. Sus trabajos en colaboración con GIBSON establecieron los conceptos de rechazo inmunológico e inmunotolerancia. y luego de una serie de trasplantes en animales. durante la 2º Guerra Mundial.U. dan el empuje al desarrollo de esta área de la medicina de los trasplantes. los trabajos pioneros de STARZL y Sir Roy CALNE. intervención realizada por el cirujano plástico Joseph MURRAY (Premio Nobel de Medicina. STARZL realiza su primer THO en un niño de 3 años con una atresia de las vías biliares. y finalmente entre donante y receptor no emparentados tuvieron sucesivamente éxito. se inicia la historia de los trasplantes de hígado cuando C. desgraciadamente falleció en pabellón. Desde ese momento. Inglaterra establecieron las bases de los aspectos técnicos y de inmunosupresión del THO. en Cambridge. Posteriormente. no se disponía de inmunosupresores eficaces.sin gran éxito. Este primer paciente. Pasaron 4 años y en 1967 insiste STARZL trasplantando otro niño con atresia de vías biliares quién logró una sobrevida mayor de 1 año (1). lo que culminó con los conceptos biológicos actuales que rigen los trasplantes de órganos. el problema de las grandes quemaduras de los pilotos británicos llevó a intentar trasplantar piel a partir de otros individuos para salvar a estos pacientes. 1990). Sólo en 1954 se obtiene una sobrevida a largo plazo de un injerto renal. Colorado. El 5 de Mayo de ese mismo año. gracias a las terapias inmunosupresoras. entre otros Sir Peter MEDAWAR (Premio Nobel de Medicina.

al igual que en la historia inicial de STARZL. En 1993.. 3) La creación de la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante.451. En esa experiencia inicial se realizaron 10 trasplantes hasta 1991. que apoya a la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante y coordina. Juan HEPP realiza el primer THO en un chileno con un hepatocarcinoma. 2) Redacción de un reglamento normativo. con el mismo equipo del Hospital Militar.451. en la Clínica Alemana. este paciente desdichadamente fallece a las 2 semanas de operado por complicaciones. a partir de 1996. procuramientos y traslados. Este re-impulso llevó a una serie de eventos en nuestro país: 1) Creación de la LEY 19. IV. 5) El financiamiento por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) de un número restringido de THO. de los cuales actualmente sobrevive sólo una paciente. criterios de muerte encefálica y trasplantes de órganos y tejidos. y en nuestra Universidad Católica por el Dr. cuyo objetivo es promover la donación de órganos y profesionalizar la obtención de ellos. Sergio GUZMÁN en Marzo de 1994. llevaron a una moratoria en el desarrollo de esta terapia en nuestro país. Estos resultados.ASPECTOS TÉCNICOS La cirugía del THO tiene las siguientes etapas: (a) La cirugía del donante: 73 . Erwin BUCKEL. con el comienzo casi paralelo de 3 programas: En la Clínica Las Condes.S. que enmarca la LEY 19. dirigido por el Dr.el Hospital Militar de Santiago un equipo encabezado por el Dr. 4) La creación en 1995 de la Comisión Nacional de Trasplantes de Órganos. 240 de 1983. preferentemente niños. publicada en 1996 sobre la donación de órganos. que modificó el D. organiza y administra la actividad de trasplante en los Hospitales Públicos del país. publicado en 1997. en el Ministerio de Salud Pública de Chile. se re-inicia el impulso de los THO.

o Viaspán ) " Procuramiento del hígado en el donante. Se utilizan soluciones especiales de preservación para conservar los órganos por algunas horas fuera de los cuerpos.W." Examen de los órganos y disección de los grandes vasos abdominales. En el THO. (c) La cirugía del receptor con 3 fases: 74 . " Evaluación final del injerto. (b) La preparación del injerto a implantar (Back-Table). la solución más utilizada es la Solución de la Universidad de Wisconsin (U. " Cirugía de Banco. " Perfusión in-situ y cooling (enfríamiento del cadáver).

. " La cirugía de banco es más prolongada.Hígado reducido (de donante adulto). " Tiene los pedículos vasculares completos de tamaño "adulto". 4°) Vía Biliar. " Los resultados son comparables a hígados enteros de donantes pediátricos. venas suprahepáticas. 2°) Vena Porta (Reperfusión Portal). 3°) Arteria Hepática (Reperfusión arterial). " La fase anhepática. 75 ." La hepatectomía total del hígado enfermo en el receptor. " La implantación del nuevo órgano. El orden de las anastómosis de la implantación es el siguiente: 1°) Vena Cava. Se trasplanta sólo una porción de un hígado adulto en el niño ante la falta de órganos de donantes niños. Variaciones Técnicas en el THO pediátrico: 1.

etc. iii.Linfoma . disulfiram. Hepatitis B (en Chile con Reparos) . fenobarbital.. " Vía biliar fina (15-20% de complicaciones biliares). Herpes Simple.Budd-Chiari Agudo . puede llegar a ser indicación de este tratamiento. carbamazepina. propiltiouracilo. 3.Origen Viral: Hepatitis C. etc. " Se justifica someter al riesgo quirúrgico al adulto sólo cuando los niños comienzan a fallecer en la lista de espera sin poder obtener un hígado a partir de un donante cadavérico. que se obtienen de un adulto sano y vivo en general emparentado con el receptor) " Tiene el inconveniente técnico de tener los pedículos vasculares más cortos.Metabólicas: Hemocromatosis. halotano. " Frecuentemente se debe realizar una colangiografía y eventualmente una arteriografía en el banco. amitriptilina. Carcinoma hepatocelular (Con criterios precisos y restringidos) ii. + IV?. Metástasis de tumores neuroendocrinos (Con tratamiento curativo del tumor primario) 76 . isoniacida. déficit de 1 antitripsina.2..Donante vivo (segmentos II y III. Coxsaquie B.Hígado graso agudo del embarazo .Split (de 1 donante adulto.INDICACIONES DEL THO Indicaciones generales: Toda enfermedad que lleve a la insuficiencia hepática en forma aguda o crónica. EBV.Autoinmune . Cirrosis Biliar Secundaria.Criptogénicas . Hay indicaciones que son más frecuentes en los adultos y otras que son más propias de los niños Tabla 1: Indicaciones más frecuentes del THO en el adulto 1) Insuficiencia hepática Crónica i. Drogas: . ii. se obtienen 2 injertos: 1 pediátrico y 1 adulto). V. ácido valproico.Colestásicas: Cirrosis Biliar Primitiva.Idiosincrático: Muchos medicamentos: Imipramina. rifampicina. (Luego de cuidadosa evaluación y abstinencia de 6 meses) . " Requiere de una meticulosa cirugía de banco. Hepatitis E. Colangitis Esclerosante. Origen Viral : Hepatitis A. Hepatitis C. quinidina. enflurano. amiodarona.Alcohólica. 2) Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) i. de Wilson. en forma global o de algunas funciones específicas. ketokonazol.Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . Enf.Enfermedad de Wilson 3) Neoplásicas i. Otras: .. Cirrosis hepática . CMV. Hepatitis B. . etc.

rifampicina.Categoría "B " según Child-Pugh .Budd-Chiari Agudo .Situaciones Clínicas: complicaciones de la enfermedad: ascitis refractaria. ketokonazol.3:628-637 Indicaciones específicas por Enfermedad a) Enfermedades colestásicas: .Colangitis recurrente b) Enfermedad hepática alcohólica .0. ii.Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . EBV. Hepatitis E.Enfermedad de Wilson Elementos a considerar para la indicación de un THO . . hemorragia digestiva recurrente no controlada por terapia endoscópica o TIPS. carbamazepina.Autoinmune .osteopenia . etc.Validez de criterio general (Categoría "B" de Child) 77 . etc. iii. Hepatitis C.Indicaciones Bioquímicas: deterioro de la función sintética: protrombina <50%. CMV. . de Wilson. propiltiouracilo. amiodarona.Metabólicas: Hemocromatosis.Bilirrubina sérica de 6 mg% (sobrevida promedio 25 meses) . amitriptilina. peritonitis bacteriana espontánea. . fenobarbital. Coxsaquie B. halotano. quinidina. albúmina < 3.Prurito intratable. disulfiram. Drogas: .Tabla 2: Indicaciones más frecuentes del THO en el niño 1) Insuficiencia hepática Crónica i.Colestásicas: Atresia de vías biliares . . isoniacida. enflurano. déficit de 1 antitripsina. etc.Sobrevida < 60% al año en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas empleando modelos pronósticos *American Association for the Study of Liver Diseases criteria.Situaciones Relacionadas a la calidad de vida: ej: prurito intratable Criterio mínimo de enlistamiento* . Herpes Simple. Otras: .Criptogénicas 2) Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) i. Cirrosis hepática . Origen Viral : Hepatitis A.Linfoma .Idiosincrático: Muchos medicamentos : Imipramina. ácido valproico. Hepatitis B. Enf. Liver transplantation and Surgery 1997.

etc. sangrado de las anastómosis vasculares.Infección no controlada . etc.Enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada .Vasculares : trombosis portal.Evaluación psiquiátrica exahustiva .. .CONTRAINDICACIONES DEL THO Absolutas . hematoma de la herida. .colangiocarcinoma . ITU.Cáncer hepatocelular > 5 cm.Síndrome Hepato-pulmonar con PAP > 50 mmHg .Tu único < 5 cm .) 78 . b) Complicaciones Médicas : . re-infecciones por virus de hepatitis B y C)..Adicción activa . VI.Trombosis venosa portal . hemoperitoneo.Neoplasia maligna extrahepática . bilioma. rechazo crónico (2-5%) .Considerar estrategias preventivas de recurrencia. etc.Hepatitis B [(antigeno e y DNA (+)] . trombosis arterial. aspergiloma. colangitis.. etc.ICP > 50 mmHg o EEG tipo IV (plano) en Insuficiencia Hepática Fulminante Relativas .Incapacidad de adherencia a Inmunosupresión .Considerar Estrategias preventivas (recurrencia de la enfermedad es casi universal) d) Cáncer Hepatocelular .Hemorrágicas: hemorragia intraoperatoria. infecciones por hongos (candidiasis.Cirugía biliar compleja previa VII.Consideraciones psicosociales c) Daño Hepático Crónico de etiología viral .Aplicación de criterio general de enlistamiento (Categoría "B" de Child) .Edad avanzada (65 años) .3 lesiones < 3 cm .Período de abstinencia (6 meses) . rechazo agudo celular (40-70%).).Infecciosas: infecciones bacterianas (sepsis. infecciones por virus (citomegalovirus. estenosis anastómosis. etc.COMPLICACIONES DEL THO Las principales se pueden clasificar como sigue: a) Complicaciones Quirùrgicas : . neumonias. herpes simple. problemas de vaciamiento (Budd-Chiari).Biliares: fístula biliar. estenosis por isquemia. .Inmunológicas: rechazo agudo vascular (muy infgecuente en THO).HIV (+) .

tienen una tasa de éxito temprano (< 3 meses) superiores al 85% y al año de alrededor de 80%. dada que estas indicaciones son de vida o muerte.8 m2. sindrome de Cushing. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos.Neurológicas: temblores. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. .Indicaciones electivas versus indicaciones de urgencia: Actualmente las indicaciones por enfermedades crónicas del hígado en etapa de Child-Pugh B o C inicial. . El peritoneo es una membrana serosa. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. Ambas hojas se continúan 79 . En indicaciones de urgencia. etc. Esta cifra es algo menor en aquellos trasplantes realizados en indicaciones de urgencia. normalmente virtual. trombocitopenia. leucopenia.RESULTADOS DEL THO Actualmente en los centros de experiencia se obtienen tasas de sobrevida al año en THO electivo superiores al 75 %. diabetes mellitus. Peritonitis Drs. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdominopélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. por Insuficiencia Hepática Aguda fulminante o sub-fulminante. estado crítico de un enfermo crónico hospitalizado o en la UCI. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. Toda esta membrana encierra así una cavidad. etc . fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos.Renales: insuficiencia renal aguda.Derivadas del tratamiento inmunosupresor: hipertensión arterial. Es similar en prácticamente toda su extensión. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. y está formado por una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. trombocitopenia.Hematológicas: leucopenia. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos.Respiratorias: distress respiratorio.. atelectasias. convulsiones. la curva de aprendizaje y. etc. BASES ANATOMICAS. denominada cavidad peritoneal. AVE. neutropenia. Son los denominados estomas. nervios. neumonia. VIII. temblores. Jorge Martínez C. otras . las espectativas de sobrevida a los 3 meses es inferior al 70% y dependiendo de la experiencia del centro un retrasplante tiene un porcentaje de éxito de alrededor del 60%. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. Constituye la serosa más extensa del organismo. por otro lado. Otros factores que también influyen en los resultados obtenidos son la experiencia del centro.. de la aceptación de injertos menos óptimos. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. o en el caso de un re-trasplante. daño renal crónico (relacionado a IS) . Esto por las más numerosas complicaciones derivadas de la condición clínica del paciente. hipertricosis. con una superficie aproximada de 1. convulsiones. la indicación del THO y el momento del mismo.

Además. tapando anteriormente al intestino delgado. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. relativamente sensible. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. entonces. entonces. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. sin embargo. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. el meso se denomina mesenterio. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. En la pelvis. Por el contrario. hacia posterior por la vena cava inferior. al ser el peritoneo parietal menos sensible. que cubre la pared abdominal anterior. nervios y linfáticos. se llama mesocolon. Si ésta es el intestino delgado. Cuando es el colon. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos.cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. El peritoneo parietal anterior. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. es responsable de la 80 . y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes.

y menos bien a la presión. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intra-abdominales. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas.contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. o como un discreto "malestar". que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. Es 81 . poco localizada.

secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma, para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. Como otras membranas serosas biológicas, el peritoneo transporta agua, electrolitos, moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva, localizada principalmente en el peritoneo parietal. En cambio, el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. Los electrolitos, proteínas y variados materiales, tanto exógenos como endógenos, se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte, estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio, en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos, el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Durante la inhalación, el diafragma se contrae y desciende, lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. En la exhalación, el diafragma se relaja, los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. Incluso, en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um, las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño, si bien el paso es bastante mas lento. Además de los movimientos diafragmáticos, la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general, haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo, lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0,5-1 mg/kg/día. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda, explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. Muy pronto, luego de la contaminación del peritoneo con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana 82

peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas.

FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que 83

aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad 84

fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva acidosis metabólica. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito, pero la compensación es habitualmente incompleta. La disminución de la perfusión tisular, cuando afecta al corazón, lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca, la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia.

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lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. por su menos perfusión. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. con persistencia de un déficit energético. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. entonces. en ausencia de hipovolemia. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. Efectivamente. generando mas productos metabólicos ácidos. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. Por otro lado. La lipólisis también esta incrementada. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. El organismo. los depósitos de glucógeno hepático son rápidamente utilizados. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. Sin embargo. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. sin embargo. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. Así. Así. con un aumento del trabajo respiratorio. Así. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. Sin embargo. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. 86 . Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. no confirmaron esta hipótesis. pero no los D-isómeros. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. la perfusión periférica aumenta. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. los músculos. estaba intacto. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato.4. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. se produce una vasodilatación arteriolar. Paralelamente. En circunstancias normales. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula.

La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2-/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. que lleva a la muerte bacteriana. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. lipohidrolasas. 5. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. las interleuquinas y el interferón. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. los mastocitos.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). el factor activador de las plaquetas. los linfocitos. el sistema del complemento. sistema fibrinolitico. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). En cambio. en cambio la secreción de catepepsina G. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo.Así. lactoferrina. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. nucleasas entre otras. como trauma. Una 87 . la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreina-bradicinina. En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. Los leucotrienos. las plaquetas. el sistema de activación de contacto. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. Su objetivo final es la destrucción de membranas. los leucocitos y las células mesoteliales. Los lipopolisacaridos bacterianos. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 25-30% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. bacterias. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. lisozima. la precalicreina plasmática. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. los basófilos. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. los leucotrienos. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. las células endoteliales.

Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. Esto. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. Sin embargo. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. además. 6. shock y muerte. coagulopatia de consumo. entre otros factores. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. Existe. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde 88 . hiperglicemia y luego hipoglicemia. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro.vez que se produce el inoculo bacteriano. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. aun en ausencia del foco infeccioso original. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. A medida que el edema pulmonar progresa. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. incrementando así la hipoxemia. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. aun requiriendo de un tratamiento adicional. leucopenia. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. El edema intersticial actúa. El paciente fallece. El paciente fallece. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. a causa. El paciente sobrevive. Posteriormente. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. El paciente sobrevive. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. hipoxia tisular. además. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica.

el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. aumenta la secreción de glucocoticoides. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. El intestino. incluyendo a los solutos ácidos. Hoy. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. Sus niveles vuelven a lo normal. se distiende y acumula aire y liquido. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. 7. 8. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. Este insuficiente aporte energético. la disminución del débito cardiaco. caen en hipoxia lo que. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. tanto delgado como grueso. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. En algunos casos. por ejemplo. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. por otro lado. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. produciendo una vasoconstricción sistémica. Hay una disminución de la perfusión renal. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. luego de un corto intervalo. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. taquicardia y sudoración. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. Las células tubulares. La corteza suprarrenal. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. lleva a la necrosis tubular aguda. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. 9. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. los antibióticos aminoglicosidos. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. Los efectos renales: La hipovolemia. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes.la integridad del surfactante alveolar. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. por ejemplo. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. Este proceso conduce al SRDA. Por otro lado . La secreción de ADH también esta 89 . con apertura de shunts intraarteriales. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio.

Por el contrario. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intra-abdominales. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. Cuando este proceso no es posible. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda.incrementada la cual. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. el Bacteroides fragilis. Afortunadamente. Así. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. entre otras bacterias. Por otro lado. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. Inmediatamente posterior a una perforación. Si embargo. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intraabdominales.06 % de la flora intestinal. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución 90 . la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. junto con la mayor secreción de aldosterona. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. este factor es de 40. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. es responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. Coli y el Bacteroides fragilis. la cual normalmente representa menos del 0. Sin embargo. la E. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. esta relación es 1/3. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. habitualmente masivo. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. Para las especies de bacteroides. dando la misma dosis total en un solo animal. para uno de ellos. Entre ellas la E. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. provoca una infección intraabdominal siempre letal. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intraabdominales polimicrobianas. Particularmente. sin embargo. Así. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. El metabolismo del tiroides. son algunas de sus principales exponentes.

sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. Este proceso es inicialmente estéril. en estos casos. La perforación de una ulcera péptica duodenal. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. con una alta mortalidad asociada. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. implica un alto contenido de ácido. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. preferentemente del epiplon. por ende. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. 4. 2. Si posterior a una lesión de la vía biliar. En todo caso. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. Sin embargo. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. La ruptura espontanea de una arteria visceral. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. Sin embargo. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. orina. mata a las bacterias. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras 91 . este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. como sangre. por ejemplo. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. cuerpos extraños. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. También en las perforaciones gástricas por cáncer. en general. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas.salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. 3. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. conduciendo a una peritonitis supurada. difícil de diagnosticar. entra bilis no infectada al peritoneo. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. contenido alimentario. sin embargo. (2) la extensión y duración de la contaminación. denominados clínicamente calcificaciones. mesos y retroperitoneo. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. mas frecuentemente la esplénica. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. por ejemplo. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. Esta acidez. Así. etcétera. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. principalmente por el ácido clorhídrico. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto.

en una forma fibrinosa y supurada. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. 7. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. 92 . Alejandro Rahmer O. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. Además. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. En estos uroperitoneos. El bario. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. un síntoma a favor de este diagnóstico. además. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. en particular. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca.y no por irritación peritoneal. 5. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. Apendicitis Aguda Dr. 6. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. contribuye a la acidemia y uremia por la reabsorción de sus desechos metabólicos. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico.

El vómito cuando está presente es posterior al dolor. pero no aportan mayormente al diagnóstico. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. etc. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. Existen otros síntomas como la anorexia. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. pero se hace constante en la mayoría de los casos. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. etc. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. ejercicios o la tos. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. cólico biliar. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. pero menos intenso. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el 93 .1. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. El cambio del hábito intestinal.). El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. se deben consignar dos signos: 1. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. 2. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. el dolor se exacerba. Sin embargo. 2. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.). Al comienzo el dolor es de tipo cólico. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago.

A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. Los más utilizados son: 1. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. 2.cuadro clínico. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. 94 . Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. 3. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. que esperar a ver". sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. es una ayuda más que el cirujano puede tener. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. 7 días). En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa.

los vólvulos y las hernias. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. 95 . pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. especialmente en mujeres mayores. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. hemos observado una mayor morbilidad. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. Obstrucción Intestinal Dr.3%). se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. 1. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. porque surgen las complicaciones sépticas.La presencia de fiebre. infección de la herida operatoria. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. Osvaldo Llanos L. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular. sin una obstrucción mecánica. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). digestivo y antibióticos.

La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. 5. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono.Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. neoplásicas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. el dolor es más intenso y permanente. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. poco localizado. cuerpos extraños.otras. congénitas. En la obstrucción complicada con estrangulación. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. ano imperforado. que parece ser un mal término. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. hematomas. taquicardia y tendencia a la hipotensión. 4. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. actínica. pero generalmente es moderada a leve. otros. Neoplásicas. estenosis. Misceláneos. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. fecalomas. Vasculares. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. poco sensible. la deshidratación es variable. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. con signos de hipovolemia. periumbilical o en general difuso. Según la evolución. 3. diverticulitis. 2. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Traumáticas. sin signos de irritación peritoneal. parásitos. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores.abscesos. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. El abdomen es depresible. bezoares. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. con necrosis isquémica y gangrena. en algunos casos el dolor puede disminuir. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. mayor 96 . otras malformaciones.

y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.distensión. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. el que en general está más bien contraindicado. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Este examen además de confirmar el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. pero no es patognomónica.. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. Si la sonda gástrica. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. como por ejemplo una diverticulitis aguda. a veces palpación de masa de asas. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Sin embargo en algunos enfermos. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. signo de rebote. diverticulitis. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. En el caso de un Ileo Biliar. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. además de observar en la radiografía simple de abdomen. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. intususcepción u otras. Una leucocitosis sobre 15. resistencia muscular. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. bien manejada. si es intestino delgado o de colon. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. en especial si los vómitos son abundantes. puede retirarse o incluso no instalarse. etc. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con 97 . DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . sensibilidad. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. silencio abdominal. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. Junto a la descompresión intestinal. puede ser indicadora de compromiso vascular.000. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. La endoscopia digestiva baja. como tumores.

Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. Por esto. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente.. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". Hemorragia Digestiva Baja Dr. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. En caso contrario. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. aún cuando no haya signos de estrangulación. 98 . son autolimitados y raras veces violentos. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. En el tratamiento del ileo biliar.compromiso vascular y gangrena intestinal. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. Alvaro Zuñiga D. Son masivas. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. Así por ej. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal.

y éste es el hecho más importante del estudio . sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. En estas últimas. Estas últimas. El cáncer de colon. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. adultos y ancianos. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. En cambio .En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. No obstante. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon.hacen su aparición. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. en pacientes muchas veces hipertensos. En los niños. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En los 35 pacientes restantes. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se 99 . 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En la colitis ulcerosa.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. Por lo tanto. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. especialmente la colitis ulcerosa. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. tanto con divertículos como con angiodisplasia. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . la reduplicación intestinal que.

En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. Curiosamente. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. Simultáneamente se practica una 100 . en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. ocurre en divertículos sin inflamación. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente anglosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. semana de evolución.500 cc. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. En Chile. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.500 cc. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. o 3era. En los adultos. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular.necesitan más de 1. o 3era. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. que incluyen recuento de plaquetas. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. La hemorragia ocurre en la 2da. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente.

a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. 101 . en estas condiciones.proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal.5 ml. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. Como la angiografía es un examen invasivo. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon.5 ml. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. costoso. inferior y tronco celiaco. Si el paciente. sin embargo. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. la colonoscopía. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. Esto hace que. La primera. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. recto o parte distal del sigmoides. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hacen que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante.

pero el seguimiento por 2 . innecesaria. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. puede provocar necrosis de la pared intestinal. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. estómago y duodeno y tampoco en el colon. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. su electrocoagulación es infrecuente. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. aun cuando el sangramiento es activo. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. La experiencia acumulada es escasa. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. 102 . De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. Otra alternativa de tratamiento. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. Este recurso terapéutico. muchas veces. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. ya que. era indispensable la intervención quirúrgica. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. Además. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. al menos teóricamente. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico.

en realidad. Finalmente. diverticular de (colitis ulcerosa . Finalmente. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. haber correspondido al de una angiodisplasia. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. y también difíciles. hasta hace una década. colon de Crohn) 103 . el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. especialmente en el colon izquierdo. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). la mortalidad puede ser aún más baja. La respuesta a esta interrogante no es fácil. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. Mucho más frecuentes. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. por lo tanto. Así y todo. infusión de vasopresina. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. arteriografía.Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. cáncer de colon. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. la resección segmentaria es el tratamiento de elección.enf. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. como se ha demostrado recientemente. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. tumores del intestino delgado. según la arteriografía. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. reduplicación intestinal. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. se localiza la lesión sangrante. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. Tabla Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Div de Meckel Adolescentes Div de Meckel Adultos Ancianos (> 65 años) Enf. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. de alrededor del 12 %. inflamatoria Enf. ya sea divertículo o angiodisplasia. enteritis actínica.

000 nuevos casos. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). 1. lípidos y pobre en fibra vegetal. inflamatoria (colitis ulcerosa) F. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales.). en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU.Pólipos juveniles Reduplicación intestinal Malformaciones vascular Enf. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Sin embargo. hMSH2. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. De este modo. Por otra parte. tifoidea Malformaciones vasculares Enf. diverticular de colon Cáncer colorrectal Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia Cáncer colorrectal Cáncer Colon y Recto Dr. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes 104 . Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. tracto urinario. etc. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Francisco López K. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años.. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. Con relación a los factores genéticos. Al respecto. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. etc.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130.

debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 1015% de los pacientes). Con menos frecuencia el CC 105 .30 años). Dado que un CC hereditario (PAF. 2. el compromiso del estado general. Sin embargo.(colectomía total. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. Considerando costo-efectividad. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). cambio en la forma de las deposiciones. Sin embargo. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon.Diagnóstico En el diagnóstico de CC. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. etc. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas.) Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. etc.. urotelio. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). especialmente en gente joven y constipados. Del total de pacientes con CC. Por otra parte. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. endometrio. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. distensión y dolor abdominal persistente. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana.

T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. 2.puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). pulmón.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. cerebro. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico.) M+: Metástasis a distancia (hígado.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: 106 .. En CC. Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. peritoneo. cólica derecha etc. radiológicos y de anatomía patológica.

Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: A los exámenes antes señalados, se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3.- Tratamiento 3.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor, la infección y el sangrado crónico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstrucción completa, existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. El tratamiento médico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas, metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. Desde el punto de vista oncológico, el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectomía izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga, útero, ureteres, arterias ilíacas, plexos autonómicos etc.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. En relación a la 107

dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. En la actualidad, la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.) es posible plantear la resección local transanal. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto y el criterio oncológico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtración, habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo, sin laparotomías previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon, enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinámica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia, lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado.

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La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estadía hospitalaria más abreviada, una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. De este modo, para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparoscópica es muy atractiva. También en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. 3.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. En el cáncer de colon, las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cáncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años 109

Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática, perineural, vascular ETAPA III: A todos, salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral

Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 110

A pesar de todo este esfuerzo. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. 4. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. En los pacientes operados con intención curativa.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. En los pacientes operados con carácter paliativo.(*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. un 60% estará vivo a los 5 años.. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de 111 . Desde el punto de vista costo-efectividad. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos .. el rescate de pacientes es muy reducido. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5. Si se analiza etapa por etapa. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. De este modo. pulmón.

las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.

DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon, El recto nunca está comprometido. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego, éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular.

INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio, la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10 25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.

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La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea, meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces, en un análisis superficial, erróneamente atribuidos a una ED, en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. De alli que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. 113

La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia. La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

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El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. los hallazgos físicos. invaginaciones. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. sin embargo. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico. Al examen físico encontramos distensión abdominal. sin embargo. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon. la falta de expulsión de gases y deposiciones. procesos inflamatorios pelvianos. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción. son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. estarán presente la distensión progresiva. colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). El diagnóstico surge de la historia clínica. la radiología y estudios como el enema baritado. La forma obstructiva no alcanza el 20%. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. y será diferente según la ubicación del tumor. el dolor. el fecaloma y la diverticulitis. la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Causas menos frecuentes. no es su cuadro clínico más frecuente. pero importantes son el vólvulo. perforación. ileo biliar. 116 . En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho.Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. alteraciones vasculares o rupturas del colon. timpanismo y alteración de los ruidos hidroaéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.

Brasil e India. colon transverso y ángulo esplénico. en otros como el nuestro. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. la enfermedad de Hirschsprung. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica.Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal. el Chagas. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. sin embargo. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). menos frecuentes son el vólvulo de ciego. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. 117 . Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. ocupa el segundo lugar. (Hartmann). de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%).

Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. 118 . Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. enemas evacuantes o ambos. En algunas oportunidades. Sin embargo. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. El mecanismo no está claro. el carcinoma. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. la colitis ulcerosa. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. gravísima. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso.

Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. el carcinoma. 119 . Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. La incidencia varía entre 0.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. Se asocia a la colitis ulcerosa. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. la enfermedad diverticular. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon.000 cc. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas.CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2.

arteriografía y colonoscopía. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. Las heridas del colon izquierdo es cambio. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva.Su diagnóstico surge de la historia. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. 120 . De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. sin embargo. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. escaso o moderado. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones.

Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. grandes laceraciones. daño tisular severo. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria.El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal 121 . generalmente hacia la pared abdominal. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. que puede ser en las siguientes modalidades: . Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. además de la resección del segmento patológico comprometido. E. . shock prolongado.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . Julio Reyes R. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata.Resección del segmento de colon lesionado. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. En 1908. lleostomía. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. Esofagostomía. Sin embargo. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. Ostomías Dr. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. Gastrostomía y Yeyunostomía. zonas con desvascularización.

fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que 122 . la exteriorización se transforma en una colostomía formal.exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. generalmente en colon descendente o sigmoideo. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. Su confección es muy sencilla. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. El resto de los pacientes. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. por debajo del ombligo. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. anastómosis coloanales. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. el que se mantiene por 7 . se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). en traumatismo de recto para proteger la reparación. 3-4 cm. Por ejemplo resección anterior baja. sin desviarlo en forma completa. en que las suturas cede.10 días. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). lateral a la línea media y transrectal. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante.

obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido.permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. La descarga ileal es continua. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. alejado de prominencias óseas. 2-3 cm. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. aumentando levemente después de la comidas. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. Malecot o Foley calibre 32 French. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. transgresiones alimentarlas. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. se 123 . pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. episodios de gastroenteritis. sobre el plano de la piel. La ileostomía en asa de fácil construcción. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. de pliegues de la piel y cicatrices. (8) semanas después de construida. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido.

.. con buena irrigación. es la causante del prolapso. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). 124 . Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. que puede realizarse con o sin vástago. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. La reparación puede ser local. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Para que la ileostomía quede protruida. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. Cuando este segmento se torna inquémico.extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. lo que requiere de reparación inmediata. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. de largo.

La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. infección y dolor en la zona. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. Por estas razones. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. Debemos considerar que una ostomía. depresión. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. Esto se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución.Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. además de una yeyunostomia de alimentación. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. o mesenterios cortos. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. pared abdominal gruesa. por patología benigna. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. 125 . con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal.

se relaja. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. La función de éste es mantener un tonus del canal anal.. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. dificultad y temor al obrar. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. Estos son: DOLOR. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. Alejandro Rahmer O.Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. 126 . el esfínter interno. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. absceso perianal). que es de musculatura lisa (involuntario). el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). La técnica de Witzel más usada en yeyuno. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. trombosis hemorroidal. y por lo tanto tienden a la constipación. Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares.

ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región.En el caso de existir una fisura anal. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. En este caso el dolor es permanente. 127 . El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal.

antes y después de obrar. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. Cuando se trata de un absceso perianal. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. 128 . hemorroides.temor y dificultad para obrar .fisura). No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos.estitiquez . etc. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.dolor .) Estos contienen mezclas de productos diversos. para así impedir la contractura del esfínter anal. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. así también lo señala nuestra experiencia. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso.espasmo esfinteriano .De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. Es un error tratarlo con antibióticos. y por lo demás.

La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado.El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. pólipos. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. etc.). infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. En el caso de esta última. es decir. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). 129 . rectitis actínica. agregando el reposo en cama. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía.

Una vez resuelto. pero sin dolor. propio de la edad. 130 . educación). En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. Respecto a la consulta por secreción anal. Como estos productos se absorben. Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. Cuando existe algún traumatismo local. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. nunca se deben aplicar durante el embarazo. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . manchando la ropa interior. profesión. se efectúa con cirugía. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. líquidos. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. por el riesgo del efecto teratogénico. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. debido a una hipotonía del esfínter anal. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. junto a una incontinencia parcial a los gases. Ahora bien. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. dietéticos y la estitiquez). Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. También el cáncer anal produce además dolor. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. secreción de mal olor. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía.Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. En el primer caso no existe dolor.

Es asintomático. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. Evolución En la gran mayoría es favorable.. También puede existir. Alejandro Rahmer O. El procedimiento es muy simple. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. la fluxión hemorroidal. Tratamiento a. la fisura anal aguda. inicialmente.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo.Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. no hay relación con el acto mismo de la defecación. En general su inicio es brusco. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso.. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). Urgencias Proctológicas Dr. un edema severo ocultando el coágulo. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. calor local húmedo (baños de asiento). analgésicos y ablandadores de las deposiciones. condimentos y alcohol. b. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con 131 . son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. que si bien es cierto son simples. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal.

. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). prurito anal crónico. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. con resultados a veces muy satisfactorios.fisuración . Los trombos son visibles en la mucosa. si al cabo de 7 . Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar.dolor . El comienzo es brusco. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. responde con gran hipertonía. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia.temor de obrar . cáncer. La palpación es muy dolorosa. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. esta condición produce dolor per se (proctalgia). analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil.. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . sangrado y mal olor. ). Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso.estitiquez . La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. 132 . provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. basta la inspección anal. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. en los casos extremos puede provocar lipotimia. etc). tuberculosis. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario).10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. oscuro y doloroso. El diagnóstico es simple. El uso de antibióticos es discutible. El diagnóstico es obvio. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. El sangrado es posible. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja.compresión digital se produce la evacuación del coágulo. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. calor local húmedo. existe un prolapso rojo. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. submucoso. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. calor. supraelevador y perianal. En resumen. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. en cruz con resección de la piel. En algunos pacientes se agrega calofrío. que no es posible fragmentarla en forma digital. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. pero es fundamental el examen rectal. tan pronto se hace el diagnóstico. Este último al contacto con el material 133 . Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible.. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. que permitan un buen drenaje y un debridamiento digital de la cavidad del absceso. rubor.80%). mejor Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. constante y progresivo. la cual siempre debe ser instalada por el médico. acompañado de dolor rectal propiamente tal. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación.Incisiones amplias. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones.Vaciamiento precoz. estornudar y defecar. inflamación y dolor. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones.. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. calor local. se debe indicar reposo. analgésicos y control muy estricto de la evolución. En abscesos pequeños. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. toser.Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. 2. el cual puede ser isquioanal. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. pero persiste con la sintomatologia. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. pétrea. fiebre y cierto grado de retención urinaria. siendo este último el más frecuente (75 . Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse.

La formula utilizada es 1000 cc de agua. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio.orgánico produce la fragmentación del fecaloma. la operación de Hartmann es la indicada. La instilación se debe realizar en 4 . 134 . Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia.

En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. Puede ser cólico. ya que luego de abrir la papila de Vater. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. 135 . el tratamiento. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. progresiva. Los síntomas más habituales son dolor. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. como una clavada. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. rara vez intermitente. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. Debe. Al dolor se agrega ictericia y coluria. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. la colangitis aguda. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. ictericias de más larga evolución presentan prurito. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. Fernando Pimentel M. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal.

En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). 136 . Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. es decir la rehidratación. Juan Carlos Pattillo S. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable.TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Patología Biliar Litiásica Dr. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. participando en la digestión. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. absorción de vitaminas. el inicio del tratamiento antibiótico.

Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. Puede asociarse a fiebre e ictericia. siendo de 20% a los 20 años. El cólico biliar complicado es más duradero. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. y tal vez nunca tener síntomas (40%). El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. vagotomizados. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente.cl/deptos/gastro/PublGastro. función vesicular y solubilidad de sales biliares. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho.med. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. Frecuentemente se acompaña de náuseas. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. generalmente rica en grasas. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. baja de peso rápida. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. rara vez están compuestos de un solo componente.El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. Puede asociarse a náuseas y vómitos. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo.puc. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. usuarias de anticonceptivos orales. De echo. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. Esta incidencia aumenta con la edad. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. vómitos intensos y anorexia. irradiado al dorso. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el 137 . orientales). la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. sin embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. o con el uso de antiespasmódicos.

Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. necrosis o compromiso de órganos vecinos. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. manejados en unidades de cuidados intensivos. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. Puede haber fiebre e ictericia. pancreatitis. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. que recibien Nutrición Parenteral. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). de paredes engrosadas (>4mm). infección. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. como en la colecistitis aguda.hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. distendida. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). la colangitis. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostomía. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. con patología grave asociada (diabetes mellitus. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. que se da en pacientes graves o añosos. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. uso de corticoides. La vesícula se distiende. etc. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. inmunodeprimidos). Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. 138 . hospitalizados por períodos prolongados. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. Estos corresponden a gérmenes entéricos. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. o ser la primera manifestación de ésta(20%).

Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. es decir. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. El diagnóstico se sospecha 139 . la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. un íleo biliar. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. hiperplasia atípica. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). se asocia fuertemente a la colelitiasis. luego de las adherencias y las hernias. produciendo una fístula colecisto entérica. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. más frecuentemente el duodeno. En éstas. comenzando con lesiones premalignas (displasia. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). pero esto es más raro. Fístulas biliodigestivas . un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente.Ileo Biliar Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). adenoma) hasta el cáncer avanzado. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. La colédocolitiasis puede ser asintomática. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda.

en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. llegando al 20%.ej. Fístula Colecisto Biliar . en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. en un paciente ictérico. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. y la alta incidencia de patología biliar. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p.1% a 0. no requiriendo tratamiento quirúrgico. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. 140 . Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. La incidencia de las fístulas biliares es baja.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. alrededor de 0. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. en estos casos el cístico desaparece como tal. Sin embrago. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. cuando las condiciones del paciente lo permitan. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. y el tipo II.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar.por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula.

La cámara se introduce a través del trócar umbilical. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. siendo ideal para esta técnica. -Lesion de la via biliar: 0. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. estadía hospitalaria. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. Gustavo Pérez INTRODUCCION 141 .complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos.3.2%. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. Posteriormente se introduce el resto de los trócares. -Rotura vesicular: 5 . Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo Cáncer de Vesícula biliar Dr.1 . de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. o directamente si está indemne.5%. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía.5 . En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. deambulación precoz. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. Tabla 16 .0.-Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula.2% .5% -Infecciones: < 1%. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. no combustible.15% -Biliperitoneo: 0.

En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relación inversa entre la tasa de colecistectomía y la tasa de mortalidad por cáncer vesicular. La colectomía total no altera este riesgo. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por colelitiasis. etc se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensión del compromiso tumoral. suprarrenales. en forma intraluminal. ANATOMIA PATOLOGICA Los tipos histológicos más frecuentes son el adenocarcinoma tubular. Las clasificaciones más conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. superficial y se diseminen por vía intraluminal CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer de vesícula puede estar basada en su localización. etc. La asociación más conocida es aquella que presenta el cáncer de la vesícula biliar con la presencia de colelitiasis. En pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cáncer vesicular aumenta con la edad. Esta última usa para la agrupación de pacientes en estadios 142 . mientras el cáncer de colon y el de vesícula biliar han ido en aumento. En general la diseminación linfática se produce siguiendo los linfáticos en relación al cístico. Este último se ha constituido en una de las primeras causas de muerte por cáncer. En diferentes series nacionales esta asociación varía entre 75 -85%. Sin embargo para el manejo de grupos de pacientes y la comparación de resultados. Los registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en general se calculan en base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. esta fluctúa entre 20 y 60%. se encuentra un cáncer de vesícula en el 2-3% de las piezas resecadas.En Chile. En los últimos años se ha observado una significativa disminución de algunos tumores. los cánceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. linfática. La diseminación puede ser por vecindad. porta y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria hepática hasta los ganglios paraaórticos. alcanzando su máxima frecuencia entre la séptima y octava décadas de la vida. etc Los tumores papilares crecen de preferencia. como el cáncer gástrico. tipo histológico. pronóstico. especialmente en mujeres. Existen situaciones especiales como la vesícula en porcelana que tiene una frecuencia de cáncer. ósea. (Figura) La diseminación hematógena más frecuente se produce a hígado y luego pulmón. EPIDEMIOLOGIA El cáncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en mujeres y el segundo o tercero en hombres. el papilar y los mucinosos. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la población general de desarrollo de cáncer vesicular. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los espinocelulares. ETIOLOGIA. La relación hombre: mujer es de 1 : 3 aproximadamente. hematógena o celómica. piel.

T1b: El tumor invade la muscular. N0: Sin metástasis linfática regional. T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un órgano adyacente o ambos. Clasificación TNM según la AJCC (American Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T) Tx: El tumor primario no se puede investigar. vía biliar extrahepática o hepática) Compromiso linfático regional (N) Nx: El estado nodal no se puede investigar. pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal). ESTADIAJE Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio III: Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T Cualquier N M1 143 Estadio IVA: Estadio IVB: . T4: El tumor se extiende más de 2 cm en el hígado y/o en 2 o más órganos adyacentes (estómago. páncreas. N2: Metástasis en ganglios peripancreáticos (sólo cabeza) periduodenales. M1: Con metástasis a distancia. celiaco y/o mesentéricos superiores. T1a: El tumor invade la lámina propia. Tis: Carcinoma in situ. N1:Metástasis en ganglio cístico. T1: El tumor invade la lámina propia o la muscular.de acuerdo a la profundidad de invasión y compromiso de órganos vecinos. M0: Sin metástasis a distancia. omento. T0: No hay evidencias de tumor primario. La extensión de invasión hepática no supera los 2 cm. colon. periportales. Metástasis a distancia (M) Mx: La presencia de metástasis no es evaluable. el compromiso linfático y la presencia de metástasis a distancia. T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende más allá de la serosa o al hígado. duodeno.

En el estudio diagnóstico y de etapificación de pacientes con masas en relación a la vesícula pueden ser útiles la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. En estos pacientes. También se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo perimuscular sin compromiso de la serosa. fiebre y prurito también traducen tumores avanzados en general. En general son superficiales y de mejor pronóstico. La conducta depende de la presencia de sintomatología biliar. Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia. la ecografía de superficie puede mostrar masas intraluminales que hagan suponer la presencia de una neoplasia. En aquellos pacientes asintomáticos con pólipos de hasta 5 mm y asintomáticos pueden ser observados y seguidos ecográficamente. mal vaciamiento gástrico por compromiso tumoral del duodeno. en ocasiones se requiere de una laparoscopía diagnóstica con o sin ultrasonografía intraoperatoria o de una laparotomía para certificar el diagnóstico y la resecabilidad.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En general los síntomas tempranos están ausentes y son inespecíficos. Esto empeora notablemente el pronóstico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 años. Ocasionalmente el diagnóstico ultrasonográfico preoperatorio se logra en pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. Especial mención como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los cuales se encuentra un pólipo vesicular en el curso de una ecografía. que permiten definir el nivel de obstrucción y el compromiso de otras estructuras (órganos vecinos y vasos sanguíneos). En los pacientes con pólipos de 10mm o más y en los pacientes en los cuales el pólipo crece. se aconseja la colecistectomía debido al aumento en frecuencia de lesiones neoplásicas con potencial maligno (adenoma) y cáncer. especialmente en tumores del bacinete o por sustitución hepática tumoral en los pacientes con metástasis hepáticas. ya que más del 90% están constituidos por cristales de colesterol. En ocasiones se detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatías supraclaviculares. producida por compresión de la vía biliar. A pesar de los avances en los métodos diagnósticos no invasivos. en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a tumores avanzados y de mal pronóstico. En el estudio de pacientes con colelitiasis. del tamaño de pólipo y su evolución en el tiempo. la radicalidad de la operación puede aumentar con la resección del lecho hepático y la disección ganglionar regional La sobrevidas a cinco años puede ascender a 30% para los grupos antes descritos y 144 . El tratamiento en los pacientes con cáncer de vesícula puede ser curativo en pacientes con tumores confinados a la pared de la vesícula. En aquellos pacientes sintomáticos desde el punto de vista biliar y con pólipos. Sin embargo. se aconseja la colecistectomía. especialmente en aquellos con compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la resección es completa. Otras manifestaciones como dolor. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO En general la resecabilidad de los pacientes con cáncer de vesícula es baja (15-20%) debido al diagnóstico tardío. En la definición de la anatomía biliar son útiles la colangiografía endoscópica retrógrada y la colangiografía transparietohepática. Muchos de los casos se diagnostican histológicamente después de una colecistectomía (hallazgo inesperado).

úlcera penetrante). una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. prurito o mal vaciamiento gástrico. en espera de la definición de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos. tumores quísticos. lesiones inflamatorias (pancreatitis. frecuencia relativa y pronóstico. se recomienda la resección de los sitios de introducción de los trocares. etc. después de la colectomía. El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en etapa de evaluación y por ahora debe ser usado en protocolos controlados. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. etc. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. debido a la frecuencia de implantes tumorales a este nivel.). carcinoide. Tumores Periampulares Dr. metástasis. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. El cáncer de páncreas es el más frecuente. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. El dolor puede tratarse en forma progresiva. con analgésicos habituales. factores de riesgo. En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpación del tumor y que requieren de tratamiento paliativo por dolor. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. en estos pacientes. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. distribución geográfica. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. En estos últimos la simple colecistectomía se considera terapéutica y potencialmente curativa. de la vía biliar distal. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. algunos productos químicos.hasta 85% para los más superficiales. siempre y cuando las condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan. aumentan su frecuencia. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. sea quirúrgico (en casos altamente seleccionados). En el cáncer de páncreas la raza negra. A pesar de estas 145 . En caso de encontrarse un tumor después de una colecistectomía laparoscópica. éste debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario. endoscópico retrógrado o percutáneo. En ocasiones la alcoholización del plexo celíaco por vía percutánea puede ser de utilidad. La obstrucción duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotomía más gastroenteroanastomosis para permitir la alimentación oral. opioides sintéticos. El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la vía biliar.

comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz.85 %). baja de peso y dolor abdominal. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Así por ejemplo. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/.diferencias. 146 . También. prurito. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. menos frecuentemente. en la mayoría de los casos. coluria. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. son resecables en centros expertos. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. Sin embargo. a pesar del estudio previo. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático.95 %) Sin embargo. En caso de existir. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. una región compleja. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. desde el punto de vista anatómico. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Se asocian a ella prurito marcado. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. calidad de vida. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. Presentación clínica La región periampular representa. El estudio preoperatorio es suficiente. El dolor es un síntoma frecuente. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. por compromiso a distancia. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía.

Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes, las manifestaciones psiquiátricas (depresión), vasculares (trombosis venosa profunda, especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X). Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. La colangitis, presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar, pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada, sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio, estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Sin embargo, su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Con este fin, es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes, conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada, idealmente en una experiencia local. Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. 147

En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja 148

morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. 149

Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. Los resultados, en términos de morbilidad y mortalidad, pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final, puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro, una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la optimización de la irrigación antropilórica, evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de 150

superior a lo reportado por cáncer de páncreas. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. que cumplan con los criterios técnicos. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. el dolor y la obstrucción duodenal. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. La mayoría de los casos son autolimitados. pueden ser candidatos a resección local. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. los carcinoides son los más frecuentes.utilidad. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. 151 . vía bliar distal y duodeno. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. lo que inclina a la PD en estos pacientes. Asimismo. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. incluso en tumores de menos de 2 cm. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. Por ejemplo. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor.

Entre éstas. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. menos frecuentemente colangitis. Sin embargo. 152 . prurito que puede ser intenso e invalidante. descomprimiendo la vía biliar obstruida. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. disponibilidad y capacidad técnica locales. encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. malabsorción y desnutrición y. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. si bien alivia la ictericia. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. náuseas. Sin embargo. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. Además produce anorexia marcada. Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. Por lo tanto. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. en términos generales. llegando a la falla hepática y muerte.El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque.

La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. con una media de 6 a 8 meses. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la 153 . En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. la disponibilidad de los métodos. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes.pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. De esta manera. perforación duodenal y migración.etc. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. irresecabilidad por extensión local). se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. sin embargo la mayor complicación. fractura y oclusión de la prótesis. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. carcinomatosis. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. En general. Sin embargo. el riesgo quirúrgico. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. En centros con vasta experiencia. lo que balancea su mayor costo inicial. ya que muchos pacientes fallecen antes. A su vez. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. A pesar de esto. estando la mayoría alrededor de 20 %.). siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. esto no representa problemas.

comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico.(ver tabla1) Su curso clínico. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. En pacientes con cáncer de páncreas. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Así. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable.coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). Jorge Martínez C. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. algunas de las cuales son de manejo 154 . siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. marginales o no probados. Pancreatitis Dr. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados.

3%). estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones.quirúrgicas (14. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. y/o coledocolitiasis. hiperlipidemias preexistente (4.quirúrgicas. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica.5%). de curso clínico en general favorable y otra forma necróticahemorrágica. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. En las formas graves de esta enfermedad. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. también más frecuente en los niños. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. transgresión alcohólica-alimentaria (33.quirúrgico. La hiperlipidemia preexistente. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. La pancreatitis aguda post-quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. la pancreatitis aguda post traumática. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico.1%). 155 . y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. gástrica o post papilotomía endoscópica). superando a las post. En los pacientes portadores de colelitiasis. post.3%). Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. en la medida que se investiga. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. más frecuente en los niños. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes.8%) y otras misceláneas (9. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. Asociaciones Etiológicas : En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.

La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. aunque sea una obstrucción transitoria. con aumento de la presión intraductal. es el vómito y estado nauseoso. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. proteicos. sin recurrir posteriormente. el íleo paralítico. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. en cirugías biliares o postCPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). MANIFESTACIONES CLÍNICAS. en especial en aquellos casos más graves. clásicamente irradiado "en faja". La distensión abdominal. y presente en el 70-90 % de los pacientes. Habitualmente es de inicio rápido. en cirugías extrabiliares. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. 4. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. intenso. pancreáticas y en trauma. constante. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. 156 . Las teorías para explicar la pancreatitis aguda por alcohol son diversas. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. aún con valores basales normales. 3. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. de difícil control. ubicado en el hemiabdomen superior. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. son sólo un extremo de esta población susceptible. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). Otro síntoma importante. 2. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático.

F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. etc. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. y/o signos de irritación peritoneal. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. en ocasiones agitación psicomotora. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. gases arteriales. pruebas hepáticas. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. en un intento de aliviarlo. Es más sensible que la amilasa sérica. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. 157 . coledocolitiasis. sensibilidad en el hemiabdomen superior. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. glicemia. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. etc. accidente vascular mesentérico. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). úlcera perforada. aunque frecuentemente blando. pruebas de función renal.). ESTUDIO DE IMÁGENES.Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. taquipnea. también puede haber fiebre e ictericia. No es específica. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. en las formas más graves y de ominoso pronóstico LABORATORIO. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. a veces una respiración superficial. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. y una hipoventilación en las bases pulmonares. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos.

etc. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. Imrie. etc. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. En el ingreso: Edad > 55. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. Leucocitos > 16. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. Osborne). patología biliar aguda. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO . Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. colecciones. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad.B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. Entre estos. Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro 158 .). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. ileo mecánico. peritonitis. infarto mesentérico.Ranson).

Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. Actualmente es el sistema de elección. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso. respiratoria.7% 36.8% 62. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0. cardiovascular.C.En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos.05) Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). N° de Criterios de Mortalidad Serie U.) Análisis univariado % (+) %(-) p 159 . C.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.5% (p < 0. la presencia de necrosis no infectada. se asociaron a una mayor mortalidad. Su desventaja es su complejo cálculo. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. Se evalúan: Función hepática. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. no así la etiología biliar.9% 18% 39% 91% 16.

Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana).0 ns Balthazar D .E 9.0001 Necrosis aséptica 7. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas.6 4. TRATAMIENTO.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES . en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de 160 .8 0. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. la necrosis del colon transverso. la obstrucción de la vía biliar. la fístula pancreática. Ellas son: la obstrucción duodenal. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM).7 1. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal.8 5.0001 APACHE II > 8 36.6 4. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día). Complicaciones Sistémicas : La liberación de citoquinas. etc. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. insuficiencia respiratoria.Ranson > 3 12. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. la trombosis de la vena esplénica. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.6 ns Causa Biliar 4.6 6. las colecciones peripancreáticas agudas.5 0. la trombosis portal.

de la función cardiovascular. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 1. Reposición adecuada del volumen. 8. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. 2. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. PVC). UCI. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. Ayuno por boca. Uso eventual de sonda nasogástrica. Monitorización de la volemia (débito urinario. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. 4. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna 161 . (Infección por traslocación bacteriana). 6. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. (En protocolos de estudio) 5. Nutrición Parenteral y/o Enteral.sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Tratamiento Médico : 1. Corrección de la patología biliar asociada. Absceso pancreático. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. cada vez más frecuente. tomar hemocultivos. Alivio del dolor: No usar morfina. Drenaje quirúrgico o. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. respiratoria y renal. 2. Muchos se resuelven espontáneamente. 7. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. Eventual uso de somatostatina. 3. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. Usar demerol u otro.

comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. APACHE II. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. que de 162 . El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. Francisco Valdés E. nutricional. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. sin embargo la mortalidad no cambió. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. Evaluación pronóstica Ranson. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. Accidente Vascular Mesenterico Dr. Sin embargo. Su indicación ha sido polémica. etc. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".

históricamente do 50-100%. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral.no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. Luego. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. 163 . ante la eventual oclusión de uno de ellos. UC 1983-89). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). capilar o venoso. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. a nivel arterial. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. Li y L3 respectivamente. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia.

el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. la hipoxia causa atonía. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. al prolongarse la isquemia. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. 164 . La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. hay alivio transitorio del dolor. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. más resistente a la isquemia. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. El paciente refiere náuseas. B. Paradójicamente. agrava la isquemia. hasta que por daño transmural. C.El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. La oclusión del retorno venoso visceral. localizado en la región peri o supraumbilical. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. La capa muscular. La deshidratación producto de vómitos y diarres. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). inicialmente desarrolla hipertonicidad. A las pocas horas. principalmente a través de la AMS. en el examen físico. por la atonía intestinal. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. por trombosis o embolia). Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. generalmente de carácter cólico. El aumento de la permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana.

congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. hipertensión portal. íleo mecánico. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. Los vómitos.). TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. La radiografía simple es inespecífica. produce edema de la mucosa. Al examen hay distensión abdominal. etc. puede desencadenar AVM no oclusivo. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. estados de hipercoagulabilidad. de varios días de duración. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. y sangramiento luminal. 165 . los cambios serán más precoces y severos. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. es generalmente segmentaria. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. trombo intracavitario post infarto del miocardio. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. con conservación del tránsito intestinal. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. mayor es la superficie intestinal comprometida. vómitos y/o diarrea profusas. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras más proximal es la oclusión. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. neoplasias y el uso estrógenos. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. patología inflamatoria visceral. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. Por último. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. tumor intracardiaco. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. y al prolongarse. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico.El 6. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. 2. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico.

en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Rev Chil Cir 1989. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Confirmado el diagnóstico.3 %. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena.3. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. dependiendo del tamaño y localización inicial. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. Pablo Troncoso C. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. será necesaria una resección intestinal. Valdés F. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. compresión extrínseca ureteral. ocasionalmente hematuria macroscópica. Es un dolor intenso. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Sin embargo.2%. Gewertz BL. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). BIBLIOGRAFÍA 1. en el grupo con resección. 166 . McKinsey JF. tumores. 4. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. Acute mesontoric ischemia. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. arritmias). dependiendo de la causa del AVM. tiempo de evolución preoperatorio. el riesgo de muerte sube a 22. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. Isquemia mesentérica aguda. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. que no requieren resección intestinal. Los factores predictivos de mortalidad son edad. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria.42:98-112 2. En nuestro hospital entre 1983-98. infartos renales). Terapia antibiótica de amplio espectro. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. Cualquiera sea el caso. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor".

ketorolaco y metamizol o combinaciones. los exámenes de función renal son generalmente normales. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. Valpín). Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. diclofenaco. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). Baralgina ®. el cólico renal es relativamente constante". mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Uso limitado por depresión respiratoria. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Los más usados son: ketoprofeno. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Actualmente." El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. que no requiere preparación. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Son la primera línea de analgesia. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. No existen grandes diferencias entre ellos. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" 167 . Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos.

En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. fiebre. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. dolor lumbar. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En el caso de descarga uretral. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. También permite distinguir vaginitis micóticas. parasitarias o inespecíficas. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga." Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Sedimento de orina: 168 . Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. uretra o próstata. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis.

antigripales. Algunas causas se resumen en la tabla 2. ureterostomía).Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. ß-bloqueadores).500). La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. placas piocitarias y bacterias. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. cuello uterino). Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. 169 . Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. vejiga. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil.

Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas.Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible.Inicio gradual. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. indoloro. vejiga neurogénica. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Común en pacientes ancianos. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Pueden verse déficit de reflejos sacros. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. diabéticos o postrados. Uretrocistografía. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local 170 . Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Cateterización sin dificultad Ecografía. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína.

Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se 171 . " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22).(Endogel ®. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Instillagel ®). generalmente corresponde a una infección urinaria.

intenso. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.presenta retención urinaria por coágulos. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Tabla 4 172 . Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. BALANITIS. La fimosis: Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. que aparece generalmente mientras está durmiendo. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico.

" Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular 173 . " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.

" La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. prostaglandina). Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. 174 . Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). ya que la recurrencia precoz es común. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. " Sedación y analgesia. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. tumores). " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño." En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. efedrina) intracavernosos.

Tabla 5 Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema 175 . Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria.

TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Uretrografía: 176 . que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión.

Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. Se busca la presencia de extravasación. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. El manejo de la hematuria es similar a las no 177 . También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilísticos. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. " Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo.La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Después de instalar una sonda en la vejiga. caídas o golpes. En algunos casos. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra.

hipertensión secundaria. o manipulación endoscópica del uréter. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. deformidades pieloureterales. oncológica retroperitoneal o pelviana. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. TAC. extravasación urinaria. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas.traumáticas. 178 . Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. como complicación en cirugía ginecológica. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. reanastómosis uretero-piélicas. uretero-ureterales o uretero-vesicales). Evaluación diagnóstica: Pielografía . La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos.

Próstata no desplazada al examen rectal. Excepcionalmente en mujeres. Distal al diafragma urogenital. 179 . Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. " Traumatismo de uretra anterior. cateterismo vesical). Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados.Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Proximal al diafragma urogenital. TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. Hematoma perineal y de genitales externos. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. sangre en el meato uretral.

con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. " No insistir en instalar sonda vesical." Manejo inicial del shock y la hemorragia. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. 180 . " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo.

originada en una caries no tratada. El clásico ejemplo es la infección dental.virales . así como aerobios y anaerobios.). los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. pero no por eso menos graves. Por esta razón. en lo posible con anestesia general. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. con alta frecuencia pueden extenderse. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. infección bacteriana 181 . El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente.micóticas Las de origen bacteriano. Este. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. de las fosas nasales y cavidades perinasales. desarrollan en la medida que progresan. con abundantes gérmenes. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. etc.bacterianas .Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. de la nariz. tanto gram negativos como gram positivos. a través de espacios y fascias. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. a su vez. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. alcohólicos. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. del oido. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. con foco de origen demostrado o no. El más característicos de ellos es la dacriocistitis. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. desnutridos.

En la cirugía del cuello y. rubor y edema). elevación del velocidad de eritrosedimentación. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. trismus doloroso. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. hasta una eventual gran extensión local. En algunos casos. Tratamiento En relación al tratamiento. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. disnea. renal y hepática. cirugía especializada como la dacrionasostomía. dentarios. como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. etc. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. cavidades paranasales. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello.). etc. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. Su magnidud es lógicamente variable. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. Estos exámenes de apoyo.del saco lagrimal. repercusion sobre la función respiratoria. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. signos de abscedación (fluctuación). su extensión. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. rigidez cervical. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. más bien crónicas. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. de la boca (por ej: extracciones dentales). nariz (por ej: rinoplastías. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. sumándose en este caso. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. etc. endoscopías) y oidos (por ej: 182 . la tuberculosis ganglionar. dolor. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. con riesgo vital para un paciente. se inicia con el examen físico. especialmente. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. especialmente ante cuadros a repetición. o la tomografía axial computada. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. Deben ser dirigídamente consultados. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. a veces identificable. aumento de la proteina C reactiva.

El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. Lo característico es un paciente con predisposición. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. el mismo concepto es aplicable. será altamente probable que requerirá de drenaje.). Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. A pesar de este enfoque terapéutico. la sinusitis micótica y la mucormicosis. lavar y debridar el material necrótico. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. pacientes oncológicos. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica. como los señalados más arriba. podría requerirse más de un drenaje. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. en que el tratamiento es médico. la mortalidad es alta. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. La infecciones micóticas son infrecuentes. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. incindir la colección de pus.timpanoplastías). Incluso puede invadir estructuras cerebrales. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. 183 . esto es. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. con la mutilación secundaria. etc. Una vez establecido un absceso. De acuerdo a la evolución de cada caso.

de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. su manejo y su pronóstico. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. atróficos. bowenoides. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. dada sus distintas características clínicas.Ca. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas 184 . dada su mayor exposición al sol. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. del sitio anatómico. acantolíticos y pigmentados. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. En general se prefiere la extirpación quirúrgica. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. la frente y la cara. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. Aunque es una lesión no invasiva. Existen subtipos hiperplásicos.

En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular.0028 y 0. pigmentado.1%. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser complejo. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. la que también representa una alta tasa de recurrencia. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica.espinocelulares. firme. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. 185 . quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. con una incidencia que varía entre 0. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. superficial. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. transparente.

invasión local y potencial metastásico. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. la profundidad. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. que pueden mostrar características malignas.2%.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm.4 a 15. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. incluyendo anaplasia. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. Los tumores menores de 4 mm. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación.Tratamiento: El CBC circunscrito. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. pero puede presentarse también en cualquier localización. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. el sitio 186 . siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. que puede presentarse en cualquier localización. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. curetaje y electrodisección y con criocirugía. crecimiento rápido.05 y 16%. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. es una neoplasia de las células queratinizantes.

Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. Para los CEC grandes. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. La resección de lesiones menores de 0. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. recurrentes o localizados en áreas complejas. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10.8% en el labio. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. habitantes de latitudes ecuatoriales. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%.76 mm de profundidad. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. cuya causa no está completamente aclarada. dificultad para broncearse. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. Sin embargo.anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. historia familiar. pelo y ojos claros. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. quemaduras solares durante la niñez. xeroderma pigmentoso. Presentación clínica: 187 . El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía.7 a un 5.9 a 3. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas.1% en CEC de la oreja y de un 18. requieren de un margen mayor de 6 mm. raza blanca. nevos displásticos. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. historia de melanoma previo. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. es adecuado para lesiones menores de 2 cm.

regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. y la presencia de ulceración. La etapa III indica compromiso linfático regional. representando un 15 a 30%. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. pero la profundidad de Breslow medida en mm.5 mm de profundidad. grandes con distintos tonos de café. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. La etapa IV indica compromiso metastásico. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico.La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. que puede estar ulcerado. de más de 1. sin ulceración. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica. la B indica Bordes irregulares o difusos. plantas y subungueal. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. pero en un 5% puede ser amelanótica. El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada.5 mm de profundidad. de hasta 1. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: 188 . la E indica Evolución o crecimiento. Son lesiones aplanadas. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. La A indica Asimetría. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. la C indica Color variado. Estas lesiones pueden existir por años.

La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados.Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . sin comprometer la sobrevida del paciente. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. En la última década.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio 189 . pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. De esta manera se obtiene en forma exacta el espesor de la lesión. en vez de la biopsia incisional. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. fallecen de enfermedad metastásica.

inflamatorio y/o infeccioso. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. tumoral benigno o maligno y traumático. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. que puede ser congénito o del desarrollo. En el grupo de adultos jóvenes. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. 190 . comparado con el grupo pediátrico. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. En el grupo adulto mayor. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello.mediante linfocintigrafía. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas.

) o local.) Presencia de dolor El dolor. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).. etc. cirugías y hábitos personales. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos.) o a un cáncer laríngeo. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. absceso cervical. septicemia. sudoración. alcoholismo. temblor. astenia. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). Es fundamental una buena 191 . Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. siendo un síntoma inespecífico. malnutrición. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. irradiación. de mayor gravedad (hipertiroidismo. etc. decaimiento. absceso cervical. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. enfermedad neoplásica maligna. etc. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. palpitaciones. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. patología dentaria. bocio. etc. fistulizado a la piel. originado por diferentes patologías. tiroiditis subaguda. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. sarcoidosis. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. anorexia. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. infecciosas o tumorales malignas. etc. corresponden habitualmente a adenopatías. hemangiomas cavernosos. cirugía cervical antigua o reciente.

En relación al tamaño. signos sistémicos del linfoma (adenopatías). ya sea: vascular. piel. Dolor Al igual que como síntoma. que pueden ser útiles para el diagnóstico. 192 . el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. adenopatías submentonianas. Además de la visión y el tacto. etc. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. inflamatorio. congénito neoplásico etc. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. pero están presentes los signos inflamatorios. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. es un signo inespecífico. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. se debe continuar con el estudio diagnóstico. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. salival. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. faríngeas o cervicales en cuestión. Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. abscesos. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. nervios periféricos. deben ser examinadas digitalmente. nódulos tiroídeos. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. Todas las regiones orales. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio.visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. infectado o infiltrativo. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas.

No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. biopsia y/o cultivos. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. demostrada así clínica y ecográficamente. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Los más utilizados. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. dependiendo de su accesibilidad.Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. que se expresan como masas cervicales. 193 . Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). no irradiante.). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. son: Punción aspirativa con aguja fina Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. otros son invasivos (aspiración. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. En general. es menos eficaz. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Ecotomografía Es un examen no invasivo. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. y por lo tanto de mayor rendimiento. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Estos pueden ser: radiológicos. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Es insustituible en el estudio de un bocio. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). básicamente por su mayor costo. Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología.

o a nódulos tiroídeos. masas cervicales congénitas y del desarrollo. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma.Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. debe ser meditada. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. Su indicación. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. debe estudiarse con arteriografía. pero no vertical. por ser una técnica invasiva. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. compresible. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. No tienen características diagnósticas especiales. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Masas cervicales congénitas y del desarrollo 194 . Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Su tratamiento es quirúrgico. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. junto a las adenopatías. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. La ecotomografía. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. adenopatías y traumatismos. completan los elementos diagnósticos. generalmente en pacientes > 35 años. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas.

Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección 195 . dentadura). etc. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). habitualmente bajo el hueso hioides. con frecuencia múltiples. de NC. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. de expresión tardía. es una masa o NC lateral. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. son blandas y móviles. de acuerdo a cada caso en particular. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. difusa. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. acompañada de síntomas generales persistentes. pétrea. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. a diferencia de los quistes epidérmicos. Es característico de la línea media. Por esta razón. fistulizada a la piel. Muchas de estas lesiones regresan. En estos casos una biopsia por punción. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. blanda. Su tratamiento es quirúrgico. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. Una adenopatía cervical de larga evolución. y en su mayoría antes del primer año de vida. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Se caracterizan por ser una masa fluctuante.Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Su tratamiento es quirúrgico. Quiste branquial Es congénito. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. con características como adherida. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. Su tratamiento es quirúrgico. y posiblemente la más prevalente.

semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa.granulomatosa (tuberculosis). Sus signos inflamatorios son característicos. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. más bien. Absceso cervical ( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). Edad < 15 años 1° Inflamatorio 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo 2° Congénito / Desarrollo 2° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste branquial Quiste dermoide Laringocele Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida 196 . yugulares superiores o medias). Es de utilidad eventual la ecotomografía. músculos o nervios. Tabla 1. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. masa cervical. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. abdomen). Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Su diagnóstico es básicamente clínico. Su tratamiento es médico-quirúrgico. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. requerirán de una biopsia quirúrgica. para confirmar y localizar una colección de pus. para evaluar su extensión. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. y la tomografía axial computada.

submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. La patología de la glándula tiroides es variada. tanto en su etiopatogenia como en su 197 .

desánimo. constipación. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. hipermenorrea. disnea en decúbito. etc. En términos también generales. cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. especialmente. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. frío excesivo. el cáncer de tiroides. insomnio. ubicada en la zona central e inferior del cuello. en el cáncer más agresivo. La glándula tiroides. etc. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. sensación de calor. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. el bocio de gran tamaño o sintomático. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. etc. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. pronóstico y tratamiento.severidad. En el caso particular del cáncer tiroídeo. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. nerviosismo. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón.). Existen. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño.Signos de disfunción tiroídea 198 . diarrea. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. central y bajo en el cuello. el bocio uni o multinodular pequeño. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. medular). casos en que la indicación es con intención paliativa. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. o lento. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. sin embargo. la anamnesis es fundamental e irremplazable. asintomático y benigno. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). son de tratamiento quirúrgico. disfonía.

Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. y redondeados). temblor fino. mixedema.Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). Cánceres avanzados. deshidrogenasa láctica. frémito o soplo tiroídeo.consistencia. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. Punción biópsica con aguja fina: 199 . Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. etc.bocio uninodular . Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. . asociación con linfonodos cervicales palpables. quísticas o mixtas. . fijación a otras estructuras cervicales. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas.taquicardia. exoftalmo. etc. lentitud del habla y bradipsiquia. T3 y T4.bocio difuso. . Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. bilirrubina. piel roja y sudorosa.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow-Graves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). etc.piel acartonada..bocio multinodular (ver imagenes) . anemia y/o leucocitosis. tamaño. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor.

Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu. con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. en casos refractarios a tratamiento médico. etc. Cirugía.Hiperplásico (diagnóstico histológico) .Por carencia de yodo .) Esta es una conducta discutible. anaplástico y medular). Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático. hipo o hipertiroídeo . la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. Bocio uninodular hipertiroídeo .Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . 200 .Neoplásico maligno (cáncer diferenciado.) . Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. junto con la ecotomografía. Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo).Autoinmune (Basedow-Graves.Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. tiroiditis de Hashimoto. Así. Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y.Neoplásico benigno (adenoma folicular) .Hiperplásico (diagnóstico histológico) . y el apoyo de los elementos antes señalados. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio.Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . anaplástico y medular). Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos.

Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. se indica cirugía. ***:. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. independientemente si el cáncer es unilateral o 201 . Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. aumentando de tamaño durante éste. El tratamiento consiste en tiroidectomía total.Cirugía. Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses.

que se asientan en la cara y/o en la región cervical. que involucra lesiones traumáticas. En el caso del cáncer anaplástico.pequeño. Su incidencia ha ido en aumento. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. son diversos y extremadamente complejos. Los cánceres diferenciados captan yodo. como una forma de radioterapia. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. cada vez más frecuentes. funcional y vital variables. y sus eventuales secuelas. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. Así. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. a pesar del tratamiento quirúrgico. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: . No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. Corresponden a traumatismos de alta energía. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. De casuísticas extranjeras y nacionales. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. Su enfoque es paliativo. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. incluso con arma de fuego. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. habitualmente de urgencia. Requiere un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello.. No han demostrado ventajas significativas. especialmente en hombres.Traumatismos de partes blandas 202 .

el paladar duro y blando. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. malares. que incluye los huesos maxilares. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. digestivo y masticatorio y foniátrico. . la arcada dentaria superior.máxilomalares (tercio medio) . hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido.Traumatismos óseos ( fracturas . las fosas nasales. el sentido del olfato. los globos oculares.El tercio medio o región maxilar. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central. motora y sensitivamente.. su aparato dentario. los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos.. diagnósticas y terapéuticas: . La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. que incluye fundamentalmente a la mandíbula. .mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. palatinos. respiratorio.cráneofaciales (tercio superior) ) . la unión etmoidonasal.El tercio inferior o mandibular. hueso y partes blandas de esta región. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. 203 . La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales.El tercio superior o confluente cráneofacial. Es una zona rícamente irrigada e inervada.

. 204 .). estructuras vasculares y nerviosas. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. mucosas. Se observa compromiso de conciencia. etc. no siempre evidentes. Estas últimas. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). vasos arteriales. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. Así mismo. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales.2. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos. ramas I. con miras al tratamiento definitivo. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. es fundamental. nervios periféricos. vía lagrimal con su saco y conducto.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. tanto faciales como cervicales. como nervio facial. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. conductos salivales ( Stenon y Warthon). esófago. pueden involucrar estructuras como piso oral. laringe. etc.. oro e hipofaringe.Diagnóstico lesional. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. En este aspecto el concurso del especialista. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. las lesiones de la región anterior del cuello. tráquea. la cúpula pleural. palpebrales. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. II y III del nervio trigémino. éste se basa en los siguientes aspectos: . con importante riesgo de vida para el paciente.

En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). los ojos y la fractura en cuestión. axiales de cráneo para el arco cigomático). expresándose 205 . debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. Se acompañan de discreto edema. Si el componente traumático es principalmente maxilar. asimetrías óseas. II y III) son raros de ver. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. aplanamiento facial. del arco cigomático. puede existir avulsión dentaria. etc. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. en donde la TAC es fundamental. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. rinorrea y epistaxis. los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. aflojamiento dental. nervios ópticos). De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. limitación de la mirada extrema). lesiones oculares graves. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. etc. hundimiento del pómulo. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. retrusión maxilar y disoclusión. Los rasgos de la fractura son diversos. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. Permite además. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. etc. Los rasgos precisos de Le Fort (I. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. la disoclusión es más notoria.hemorragias subconjuntivales. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple.

se observan escalones de la línea dentaria. es la radiografía panorámica mandibular. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). fracturas de cráneo. de la columna cervical. etc. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. 206 . Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. . contusionales. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. Complementariamente. hematoma del piso oral. vía aérea o digestiva). la vía aéreodigestiva superior y la pleura.. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. etc. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. disfonía. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. disfagia. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana.). que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo.. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. . éste debe ser activo. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. etc. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. Proyecciones "improvisadas".Diagnóstico de emergencias. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). con el riesgo de un tratamiento inadecuado. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC.como trismus y dolor. aflojaniemto dentario. Por esta razón. paramediana y corporal). rama y cóndilo mandibulares. la radiología simple y la angiografía. del tórax (hemoneumotórax).

Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. Las heridas penetrantes del cuello. reducción de los fragmentos óseos. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. extracción de cuerpos extraños. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). coronales. el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. en pacientes de edad avanzada y deteriorados. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. En politraumatismos. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. camilla rígida. sutura de nervios. c. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. se controlarán las medidas previas. inmovilización cervical. por ejemplo). etc. etc Obesidad Mórbida 207 .Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. especialmente extrayendo cuerpos extraños. sutura de esófago y vía aérea. drenajes pleurales. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). vías venosas. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. adecuadas suturas de piel y mucosas. preauriculares. Así mismo. aseo de las cavidades faciales. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento. tráquea o laringe. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. y traslados a centros de complejidad mayor. hasta maniobras de resuscitación. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. En pacientes graves. sólo deben ser observados. orales vestibulares.) o heridas. sin acciones médicas necesarias. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. traqueostomía. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. restablecimiento de las proporciones faciales. esófago. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. b.

208 25% 25 . Gota .40% . se considera normal un valor de 18. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1.9. Los riesgos derivan de la patología asociada. la hipertensión. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares. todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. Utilizado el IMC.9 se considera actualmente como pre-obesidad. se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos.RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes.La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud.10% 30% 20% 30 . y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros. Dislipidemia 6. clase II entre 35 y 39. Tabla 1 Patología asociada en el Obeso Mórbido Frecuencia aproximada 1. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública (1). lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. Insuficiencia Respiratoria 5.30% 5% 5 . incluyendo un componente genético. sicológicos y sociales.9 kg/ m2. Hipertensión Arterial 2. Un valor entre 25 a 29. Cardiopatía Coronaria 4. PATOLOGÍA ASOCIADA . A esta relación simple. Problemas Osteoarticulares Otros La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC). y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40.5 a 24. El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. aspectos metabólicos.Hiperuricemia 7. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "supe" obesos. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. Diabetes Mellitus 3. la patología coronaria y las dislipidemias.9. En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado).

cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. ocasionalmente intenso y mortificante. incluyendo a los obesos mórbidos. b) Productores de mala absorción. especialmente de lípidos. Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). Otra alternativa. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms. 209 .TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. éste es excepcional en el obeso mórbido. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. Esta cirugía no se discute en esta presentación. En la practica. 2. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. lo que constituye otro inconveniente. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Sus resultados preliminares no son alentadores. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos. cuya indicación es principalmente cosmética. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada.

sus complicaciones son variadas: litiasis renal.el by pass yeyuno gástrico y . las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. por lo que su uso es prácticamente experimental. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. que por esta vía normalizó su peso. el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad. la técnica que mejores resultados ofrece.el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. consistentemente. 210 . al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. por lo que su uso ha sido limitado. ÉXITO DE LA OPERACIÓN Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. déficit de vitaminas. El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard".PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso. 2. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible. Mientras mas larga el asa mayor mala absorción. abandonando el cabo excluido. Sin embargo. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. en la década de los años 60 y 70. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. es el by pass yeyuno gástrico. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: . En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. En este sentido. de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo. Con ella. se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. quedando el paciente euglicémico. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. Sin embargo dos son importantes: 1. Sin embargo. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes.

Gota . que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). Tabla 1 Patología asociada en el Obeso Mórbido Frecuencia aproximada 1. PATOLOGÍA ASOCIADA: RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC).40% Otros 211 . Hipertensión Arterial 25 .9. aparte de los estudios metabólicos y generales. Cardiopatía Coronaria 5% 4. Nosotros incluimos. En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes. la hipertensión. incluyendo un componente genético. sicológicos y sociales. se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos.10% 5. Insuficiencia Respiratoria 5 .Hiperuricemia 20% 7. la patología coronaria y las dislipidemias.30% 3. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "super" obesos. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. Cirugia en Obesidad Morbida Drs.9 se considera actualmente como pre-obesidad. A esta relación simple. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública. Un valor entre 25 a 29. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes. y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. Problemas Osteoarticulares 30 . Sergio Guzmán-Camilo Boza W. El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. se considera normal un valor de 18. Los riesgos derivan de la patología asociada. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. sin mortalidad y con un porcentaje de éxito superior al 80% de ellos. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. Dislipidemia 30% 6. aspectos metabólicos.9. clase II entre 35 y 39.5 a 24.9 kg/ m2. La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud.Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. Utilizado el IMC. todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares. lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial.

éste es excepcional en el obeso mórbido. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). 2. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. especialmente de lípidos. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico. Esta cirugía no se discute en esta presentación. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso. b) Productores de mala absorción. En la practica. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss. sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. cuya indicación es principalmente cosmética. incluyendo a los obesos mórbidos. Sin embargo es cada vez más evidente 212 . Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada.La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad.

Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. ocasionalmente intenso y mortificante. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. Otra alternativa. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso.el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones.que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. déficit de vitaminas. se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. abandonando el cabo excluido. en la década de los años 60 y 70. por lo que su uso es prácticamente experimental. PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso.el by pass gástrico y . sus complicaciones son variadas: litiasis renal. El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard". las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. Sin embargo dos son importantes: 1. lo que constituye otro inconveniente. Sus resultados preliminares no son alentadores. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. que por esta vía normalizó su peso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la 213 . al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. Sin embargo. Sin embargo. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: .

quedando el paciente euglicémico. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. La indicación más común para la cirugía coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento médico y le impide al paciente realizar una vida activa. coronaria derecha y circunfleja) o compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección al < 40%) también deben ser considerados candidatos quirúrgicos. En este sentido. Con ella. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. Esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio. La cirugía de puentes aortocoronarios revierte este fenómeno. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. aparte de los estudios metabólicos y generales. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible. baja morbilidad y con un porcentaje de éxito superior al 90% en el seguimiento a 6 meses. Nosotros incluimos. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa: combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. el by pass gástrico también ha mostrado superioridad. mejorando la perfusión miocárdica tanto en reposo como en ejercicio. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes. 214 . En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. Mientras mas larga el asa mayor mala absorción. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 287 pacientes. La coronariografia permite identificar con precisión las obstrucciones coronarias criticas (> 70% de estenosis del lumen arterial) responsable de la angina. Pacientes con Test de Esfuerzo que demuestren isquemia miocárdica importante y lesiones coronarias de mal pronóstico vital como estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. por lo que su uso ha sido limitado. La cirugía coronaria en estos pacientes no solo mejora los síntomas si no que mejora la sobrevida. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. la técnica que mejores resultados ofrece. sin mortalidad. las cuales reducen el lumen disminuyendo el flujo sanguíneo. es el by pass gástrico. Tratamiento Quirurgico Actual de la Enfermedad Coronaria La enfermedad coronaria consiste en depósitos de lípidos en la pared de las arterias en forma de placas arterioscleróticas. ÉXITO DE LA OPERACIÓN Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. 2. lesiones de 3 los vasos coronarios principales (arteria descendente anterior. consistentemente.bolsa.

La operación esta indicada si se demuestra lesiones criticas de arterias coronarias principales. En la secuencia siguiente se muestra como se obtiene y se prepara un injerto de vena safena para la cirugía. La primera etapa de la cirugía de revascularización miocárdica consiste en la obtención de un injerto de vena o la disección de la arteria mamaria interna para la realización de un puente. betabloqueadores. Posteriormente se selecciona el sitio donde se realizarán las anastomosis distales sobre las arterias coronarias que han sido previamente estudiadas con angiografía. antagonistas del calcio. Para realizar estas anastomosis se utilizan suturas de calibre pequeño y punto corrido. El tratamiento actual incluye la hospitalización en una Unidad Coronaria. anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica intensiva en bases a nitritos. 215 . Desaparecida la angina y normalizado el ECG. se realiza la cine coronariografia.La angina inestable es otra indicación importante de cirugía.

Al realizar puentes con arteria mamaria quedan listos en este punto. Los puentes con injerto de vena deben anastomosarse proximalmente a la aorta en su segmento ascendente. En general esto ocurre en pacientes con una fracción de eyección menor al 20%. la cirugía de puentes aortocoronarios 216 . la cirugía coronaria es poco eficaz y puede estar contraindicada. acompañada de disnea importante sin angina de pecho. completándose así el procedimiento. Cuando las secuelas de la enfermedad coronaria (infarto miocárdico o fibrosis por isquemia crónica) produce insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo cuando existe isquemia importante demostrada. En estos pacientes el test de esfuerzo y los radisotopos no demuestran isquemia miocárdica.

UU. sin embargo no cabe duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. como conclusión de estos estudios. Estos puentes especialmente el de arteria mamaria interna. En el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes se observó que la sobrevida 10 años después de la operación fue de 82%. especialmente de vena safena. La introducción hace 10 años de la angioplastia percutánea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazón. se recomienda cirugía a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumada a una arteria coronaria derecha dominantes o a una circunfleja de gran desarrollo. La presencia de patología concomitante es más frecuente y la resistencia biológica del paciente a eventuales complicaciones cardiacas. tales como la arteria mamaria interna y la arteria radial. muy similar a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados. La otra alternativa puede ser el trasplante de corazón. En estos paciente se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria. Su principal rol es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas 217 . En pacientes con lesiones de una solo vaso se indica cirugía frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente anterior asociada a una respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre la angina y la sobrevida. infecciosas etc. tiene una demostrada mayor longevidad y se ha visto en pacientes hasta 20 años de evolución sin aparición de lesiones arterioscleróticas en ellos. pulmonares. A pesar de los buenos resultados que tiene la cirugía coronaria. es menor. La edad del paciente por si sola no es considerada una contraindicación absoluta. Esto ha sido mejorado en los últimos años por la introducción de puentes aortocoronarios con conductos arteriales. el Estudio Cooperativo Europeo y el Estudio de Cirugía de EE..podría mejorar la sobrevida de estos pacientes en etapa avanzada de su enfermedad coronaria.. a los 15 años 62%.UU. independientemente del número de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo. No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja. Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. y a los 20 años 41%. este es un tratamiento paliativo La arteriosclerosis es progresiva y los puentes aortocoronarios. En ellos se demuestra que el alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento médico actual. mejore la sobrevida comparada con el tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal. se realizaron tres estudios multicéntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EE. pueden enfermarse y nuevamente obstruirse revirtiendo el ciclo de angina e isquiemia miocárdica. La presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares también puede ser una contraindicación quirúrgica.

donde realmente ha modificado su historia natural. y el progreso en la técnica quirúrgica. lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis del tronco coronaria izquierda. permite esperar en el futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren aún más. lesiones largas y calcificadas. Su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia y que en los casos electivos actualmente es de 20% en casos bien seleccionados. especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial.de evolución. que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer año de seguimiento. Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son obstrucción de un vaso coronario con lesión susceptible de plastia o enfermedad de múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo quirúrgico es desproporcionadamente alto. Esto ha disminuido actualmente con la introducción de stent intracoronarios que se colocan después de la angioplastia y que se ha demostrado disminuyen la reacción inflamatoria y cicatrizal posterior a este procedimiento. En resumen la cirugía coronaria permite revascularizar el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria grave con morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%. 218 . La colocación de estos stent disminuye el porcentaje de re-estenosis en forma significativa. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas. El problema principal de esta técnica es la re-estenosis. disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones. En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de complicaciones inmediatas y re-estenosis sea bajo. Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no diabéticos.

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