D.S.

N 001-2012-MIDIS

ANEXO I DECLARACION JURADA

Mediante el presente documento: Yo, ___________________________________________________________________________ de nacionalidad peruana, nacido(a) el da ____ del mes de _____________, del ao _______, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N _______________, y con domicilio en:

(Departamento)

(Provincia)

(Distrito)

( Centro Poblado) (Tipo de Va: Av./Jr./Calle) (Nombre de Va)

(Casero/Anexo) (N de Puerta) (Interior)

(Habilitacin Urbana) (Referencia)

(Manzana y Lote)

Declaro bajo juramento lo siguiente: 1 Cumplo con todos los requisitos previstos en el artculo 3 del Decreto Supremo N 081-2011-PCM para acceder a la subvencin econmica mensual del Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensin 65, los cuales detallo a continuacin: a. b. c. d. Soy persona mayor de sesenta y cinco (65) aos de edad en condicin de extrema pobreza. No percibo pensin o subvencin alguna que provenga del mbito pblico o privado, incluyendo a ESSALUD. 1 No soy beneficiario de ningn programa social Adjunto copia de mi Documento Nacional de Identidad.

2 Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en los documentos e informacin que presento a efectos de acceder a los beneficios del Programa Nacional de Asistencia 2 Solidaria Pensin 65 . 3 Conozco las sanciones contenidas en la Ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, y en el Cdigo Penal. 4 Me comprometo a comunicar la prdida de los requisitos para ser usuario del Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensin 65 enunciados en el numeral 1 de la presente declaracin y, en caso que esto suceda declaro conocer que no tendr derecho a percibir la subvencin correspondiente, y estar obligado a restituir el monto de la subvencin percibida indebidamente ms los correspondientes intereses a favor del mencionado programa. Por lo expuesto, solicito que se me incluya en la lista de usuarios del Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensin 65 En la ciudad de _______________, a los ____ das de ___________ del 201___

_______________________ Firma o huella digital

1

No califica para estos efectos, como programa social, el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Programa Nacional de Movilizacin por la Alfabetizacin (PRONAMA). 2 De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procedindose conforme a lo establecido en el Artculo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pblica previstos en el Cdigo Penal.