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4. Ruptura prematura de membranas diagnóstico y tratamiento

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Ruptura prematura de membranas: diagnóstico y tratamiento

TANYA M. MEDINA, MD, y D. Ashley Hill, MD, Florida Family Hospital Práctica Programa de Residencia, Orlando, Florida
Ruptura prematura de membranas es la rotura de membranas durante el embarazo antes de 37 semanas de gestación. Se presenta en un 3 por ciento de los embarazos y es la causa de aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a la morbilidad perinatal significativa, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de placenta, y la muerte fetal. Evaluación y manejo adecuados son importantes para mejorar los resultados neonatales. Examen con espéculo para determinar la dilatación cervical es preferible porque el tacto rectal se asocia con una disminución del período de latencia y con la posibilidad de secuelas adversas. El tratamiento varía dependiendo de la edad gestacional e incluye la consideración de entrega cuando la ruptura de membranas ocurre en o después de 34 semanas de gestación. Los corticosteroides pueden reducir muchas complicaciones neonatales, hemorragia intraventricular, y en particular el síndrome de dificultad respiratoria, y los antibióticos son eficaces para aumentar el periodo de latencia. La rotura prematura de membranas (RPM) es la ruptura de las membranas fetales antes del inicio del trabajo. En la mayoría de los casos, esto ocurre a corto plazo, pero cuando se produce la ruptura de membranas antes de 37 semanas de gestación, lo que se conoce como la RPM pretérmino. RPM pretérmino complica aproximadamente el 3 por ciento de los embarazos y conduce a un tercio de los nacimientos prematuros. 1 y aumenta el riesgo de prematuridad y conduce a una serie de otras complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo un riesgo de 1 por ciento a 2 de la muerte del feto. 2 médicos que atienden para las pacientes embarazadas deben ser versados en el manejo de la RPM pretérmino, porque el diagnóstico rápido y un manejo adecuado puede dar lugar a mejores resultados. Figura 1 es un algoritmo para el manejo de la RPM pretérmino. SORT: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Pruebas Recomendación clínica calificación Los antibióticos deben ser administrados a pacientes con RPM, ya que prolongar el A período de latencia y mejorar los resultados. Los corticosteroides deben administrarse a pacientes con RPM pretérmino con edad A gestacional entre 24 y 32 semanas para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria, y enterocolitis necrotizante. Los médicos no deben realizar exámenes digitales cervical en pacientes con RPM, ya A que disminuye el período de latencia. Examen con espéculo se prefiere. A largo plazo tocólisis no está indicado para pacientes con RPM, aunque a corto plazo C tocólisis puede ser considerado para facilitar el transporte materna y la administración de corticosteroides y antibióticos. Múltiples cursos de corticoides y el uso de corticosteroides después de 34 semanas de B gestación no se recomiendan.

Referencias 2 , 24 , 25 21

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22 , 23

PROM = ruptura prematura de membranas. A = constante, de buena calidad orientada al paciente pruebas; B = inconsistente o limitada calidad orientada al paciente pruebas; C = consenso, orientada a la enfermedad las pruebas, la práctica habitual, opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de valoración Ordenar pruebas, consulte la página 573 o http://www.aafp.org/afpsort.xml . 1

2 . Por ejemplo. que es el momento de la rotura de membranas hasta el parto. Complicaciones Una de las complicaciones más comunes de la RPM pretérmino es el parto prematuro. por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que RPM se produce. un estudio grande 3 de los pacientes a largo plazo reveló que el 95 por ciento de los pacientes entregados dentro de aproximadamente un día de la RPM. Algoritmo para el manejo de pacientes con RPM.Gestión de la RPM pretérmino Figura 1. y 22 por ciento tenía un periodo de latencia de cuatro semanas.10 2 . hemorragia intraventricular. (PROM = rotura prematura de membranas). y síndrome de dificultad respiratoria. 5 . El período de latencia. deterioro neurológico. enterocolitis necrotizante. Las complicaciones de la RPM pretérmino se enumeran en la Tabla 1 . Cuando la RPM ocurre demasiado temprano. compresión de la médula. oligohidramnios. los recién nacidos supervivientes pueden desarrollar secuelas como mala presentación. mientras que un análisis de estudios de cuatro evaluar a los pacientes con RPM entre 16 y 26 semanas de gestación determinó que el 57 por ciento de los pacientes entregados dentro de una semana.

estos exámenes han demostrado que aumenta la morbilidad y mortalidad. Coriodecidual infección o inflamación puede causar la RPM pretérmino. Información de las referencias 2 y 5 a través de 10 . tienen un historial de infecciones de transmisión sexual. son fumadores. Es importante verificar que el paciente fecha probable de parto ya que esta información vaya a dirigir el tratamiento posterior. o distensión del útero (por ejemplo.5 y 6. Los médicos deben preguntar si el paciente se está contrayendo. Papel de nitrazina se vuelve azul cuando el pH está por encima de 6. sin embargo. El médico debe realizar un examen con espéculo para evaluar si la dilatación cervical y borramiento están presentes. 18 El pH vaginal normal es entre 4. 12 Una disminución en el contenido de colágeno de las membranas se ha sugerido que predispongan al paciente a la RPM pretérmino. Parece que no hay una sola etiología de la RPM pretérmino. lo cual tiene implicaciones importantes para los pacientes que requieren transferencia a un centro de tercer nivel de atención. Los pacientes a menudo informan un chorro repentino de líquido con goteo continuo.0.TABLA Las complicaciones de la RPM pretérmino Complicaciones Entrega en una semana Síndrome de dificultad respiratoria Compresión de la médula Corioamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta La muerte fetal antes del parto PROM = ruptura prematura de membranas. Los métodos de diagnóstico utilizando papel de nitrazina y la determinación de helecho tiene una sensibilidad cercana al 90 por ciento. La vaginosis bacteriana puede producir un resultado similar. tiene sangrado vaginal. la ayuda se determinará PROM. Cuando la RPM pretérmino se sospecha. ha tenido relaciones sexuales recientemente. 5 Procedimientos que pueden resultar en la RPM pretérmino son el cerclaje y la amniocentesis. es importante evitar la realización de un examen cervical digital. Factores de riesgo y fisiopatología Incidencia (%) 50 a 75 35 32 a 76 13 a 60 4-12 1a2 1 Numerosos factores de riesgo están asociados con RPM. Algunos médicos están preocupados de que no realizar un examen digital puede llevar al diagnóstico erróneo de trabajo de parto avanzado prematuros con parto inminente. 14 . sin embargo. 16 El acortamiento de el período de latencia puede conducir a un aumento de la morbilidad infecciosa y las secuelas de un parto prematuro. embarazo multifetal). o tiene fiebre. dando un resultado falso-positivo. Un hisopo debe ser utilizado para obtener el líquido desde el fondo de saco posterior o en las paredes vaginales. examen físico y estudios de laboratorio seleccionado.1 a 7. 11 Otros pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen un nivel socioeconómico bajo. han tenido un parto prematuro. 13 Es probable que múltiples factores predisponen a ciertos pacientes a la RPM pretérmino. Pacientes negro tienen un mayor riesgo de RPM pretérmino en comparación con pacientes blancos. polihidramnios.3. con un pH de 7. sangre. o fuga del orificio cervical cuando el paciente tose o cuando la presión del fondo uterino se aplica. 15 exámenes cervicales Digital también causan un promedio de nueve días de descenso en el período de latencia. Evidencia de líquido se acumule en la vagina.0. semen. una comparación prospectiva 17 encontró que la diferencia entre lo digital y los exámenes con espéculo no fue clínicamente significativo. Una vez que el líquido se ha 3 . la presencia de sustancias contaminantes (por ejemplo. Diagnóstico El diagnóstico de la RPM se requiere una historia completa. sangrado vaginal. antisépticos alcalinos) también puede hacer que el papel nitrazina de color azul. Los médicos deben estar seguros de que una cuidadosa inspección visual a través de un examen con espéculo es el método más seguro para determinar si la dilatación se ha producido después de la RPM pretérmino. mientras que el líquido amniótico es más alcalino.

9 por ciento ). hemorragia intraventricular (7. 20 Aun cuando la ecografía no es necesaria para confirmar PROM. seguido de 250 mg de amoxicilina y 333 mg de eritromicina cada ocho horas durante cinco días. Methylin colorante azul no debe ser utilizado. 22 Los Institutos Nacionales de la Salud recomienda la administración de corticosteroides antes del 30 de 32 semanas de gestación. cuando se contempla el transporte a un centro de tercer nivel de atención). Otro metaanálisis de 24 encontraron una disminución en la hemorragia intraventricular neonatal y sepsis. y que el moco cervical puede dar lugar a un resultado falso-positivo si el orificio cervical externo se ha limpió. pero hallazgos del examen físico no para confirmar el diagnóstico. asumiendo que la viabilidad fetal y no hay evidencia de infección intraamniótica. una historia altamente sospechosas de rotura de membranas con una prueba normal de helechos. versus la no administración. 21 Un reciente meta-análisis de 21 encontraron que la administración de corticosteroides después de la RPM pretérmino. la neumonía neonatal. Múltiples cursos no son recomendables porque los estudios han demostrado que dos o más cursos pueden resultar en una disminución del peso del recién nacido. La administración de corticosteroides después de 34 semanas de gestación no es recomendable a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. 23 ANTIBIÓTICOS Dar antibióticos a los pacientes con RPM puede reducir las infecciones neonatales y prolongar el período de latencia. el peso fetal estimado. 19 Tras Se retira el espéculo.4). los pacientes presentan antecedentes contradictorios y hallazgos del examen físico (por ejemplo. la amniocentesis puede ayudar a determinar si las membranas se rompen. porque las mujeres con estas infecciones son siete veces más probabilidades de tener PROM. Medicamentos CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides reducen la morbilidad perinatal y la mortalidad después de la RPM pretérmino. el colorante azul debe pasar a un tampón vaginal en un lapso de 30 minutos de la instilación. Cuando la ecografía no es concluyente y la situación clínica depende de un diagnóstico preciso (por ejemplo. y la presencia de cualquier anomalía. pero la prueba nitrazina positivo). Un meta-análisis de dos mostraron que los pacientes tratados con antibióticos después de la RPM pretérmino. En los casos excepcionales en las que el historial del paciente sugiere la RPM pretérmino. ya que se ha asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en los niños. El uso de corticosteroides entre 32 y 34 semanas es objeto de controversia. y la longitud del cuerpo. El régimen de estudio por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de prueba 25 utiliza una combinación intravenosa de 2 gramos de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada seis horas durante 48 horas. una sonda de ADN o cultivo cervical para detectar la clamidia y la gonorrea se debe realizar. un vaginal y perianal (o anal) para el algodón estreptococo del grupo B la cultura debe ser obtenida. o la dexametasona intramuscular (Decadron) 6 mg cada 12 horas durante dos días. todos los médicos que atienden a las mujeres embarazadas deben entender la dosificación y las indicaciones para la administración de corticosteroides durante el embarazo. Ocasionalmente.6 por ciento) sin un aumento en el riesgo de infección materna o neonatal.5 frente a 15. la ecografía puede ser útil. Una serie de regímenes de antibióticos son recomendados para uso después de la RPM pretérmino. Debido a que los corticosteroides son efectivos para disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Si las membranas se rompen. localización de la placenta. circunferencia de la cabeza. El médico debe inculcar 1 ml de índigo carmín colorante mezclada en 9 ml de solución salina estéril. en comparación con los antibióticos que no recibieron experimentaron una reducción en la endometritis posparto. puede ayudar a determinar la posición del feto. Es importante tener en cuenta que la sangre vaginal puede ocultar la presencia de helechos. sepsis corioamnionitis. y enterocolitis necrotizante (0.secado en la diapositiva. neonatal.8 frente a 4. La presencia de helecho indica PROM. Las mujeres que recibieron la combinación tuvieron más probabilidades de quedarse embarazada durante tres semanas a pesar de la interrupción de los antibióticos 4 . y la hemorragia intraventricular. Durante el examen con espéculo. Los regímenes más utilizados y recomendados incluyen betametasona intramuscular (Celestone) 12 mg cada 24 horas durante dos días. redujo el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (20 por ciento frente a 35. el médico puede comprobar helecho (arborización) bajo un microscopio de baja potencia.

Los estudios han mostrado que la inducción del parto es claramente beneficioso en o después de 34 semanas de gestación. y el transporte de la madre. Gestión basada en la edad gestacional 34 a 36 semanas Cuando la RPM pretérmino ocurre en la gestación 34 a 36 semanas. 24 a 31 semanas Entrega antes de 32 semanas de gestación puede dar lugar a una grave morbilidad y mortalidad neonatal. Los pacientes con amnionitis requieren tratamiento antibiótico de amplio espectro. los médicos deben evitar la tentación de prolongar el embarazo. el médico debe tratar de prolongar el embarazo hasta 34 semanas de 5 . RPM pretérmino no es una contraindicación para el parto vaginal. A largo plazo el tratamiento tocolítico en pacientes con RPM no se recomienda la consideración de este debería esperar nuevas investigaciones. los médicos deben prescribir antibióticos apropiados para estreptococos del grupo B y la profilaxis debe considerar el transporte materno a un centro experto en el cuidado de recién nacidos prematuros. como se describió anteriormente. o realizar una cuidadosa evaluación de bienestar fetal. no es razonable para administrar un curso corto de la tocólisis después de la RPM pretérmino para permitir el inicio de los antibióticos. para observar la infección intraamniótica. con el riesgo de prolongación del embarazo. como los corticosteroides y antibióticos. 30 La prolongación del embarazo después de la documentación de la madurez pulmonar aumenta innecesariamente el riesgo de amnionitis materna. Como se describió anteriormente. si está indicado. y todos los pacientes deben recibir adecuada durante el parto estreptococos del grupo B la profilaxis. Si bien los corticosteroides no están indicados después de 34 semanas de gestación.después de siete días. No hay estudios que comparen la entrega con la conducta expectante cuando los pacientes reciben terapias basadas en la evidencia. tales como la sepsis neonatal y accidentes del cordón umbilical. la administración de corticosteroides. Un estudio 28 mostró que el tratamiento conservador de edad entre 34 y 36 semanas de gestación dio lugar a un mayor riesgo de corioamnionitis y un menor promedio de pH del cordón umbilical. En ausencia de infección intraamniótica. pero no parece mejorar los resultados neonatales. incluso si estos pacientes han recibido previamente un tratamiento con antibióticos después de la RPM pretérmino. si es posible. y entregar a las 34 semanas. Tocolítico TERAPIA Existen datos limitados disponibles para ayudar a determinar si el tratamiento tocolítico se indica después de la RPM pretérmino. y la infección neonatal. los corticoides y los antibióticos son beneficiosos cuando se administra a pacientes con RPM. Otro estudio 29 de 430 mujeres con RPM reveló que no hubo mejoría en la morbilidad neonatal mayor o menor después de 34 semanas de gestación. Consulta con un médico neonatólogo y experiencia en el manejo de la RPM pretérmino puede ser beneficioso. 6 Existen pocos datos para orientar la atención de los pacientes sin madurez pulmonar documentada. Los médicos deben sopesar el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y otras secuelas de un parto prematuro. Es aconsejable administrar antibióticos apropiados para la profilaxis intraparto estreptococos del grupo B a las mujeres que son portadoras. pero ningún estudio de estas terapias combinadas con tocólisis están disponibles. 26 En ausencia de datos. 27 aunque esto es controversial. Los médicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibióticos a los pacientes sin madurez pulmonar fetal documentada y considerar la entrega 48 horas después. Tratamiento tocolítico puede prolongar el período de latencia durante un corto tiempo. la compresión del cordón umbilical. la hospitalización prolongada. 32 a 33 semanas Para los pacientes con RPM de gestación de 32 o 33 semanas con madurez pulmonar documentada. la inducción del parto y el transporte a una instalación que puede realizar la amniocentesis y el cuidado de recién nacidos prematuros deberían ser considerados.

Después de transporte a una instalación capaz de atender a los pacientes con RPM antes de 32 semanas de gestación. al menos en el monitoreo fetal diario se indica. que no puede seguir el tiempo suficiente para entregar a un bebé que sobrevivir con normalidad. Los médicos deben aconsejar a los pacientes y familiares que. mientras que el 25 por ciento nació a las 22 semanas y 10 por ciento después de 26 semanas de gestación se ven afectados. El reposo en cama en su casa antes de la viabilidad (es decir. Además. a pesar de estos esfuerzos. El cincuenta por ciento de los bebés con la rotura a las 19 semanas de gestación o antes. Los médicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibióticos y realizar una evaluación del bienestar fetal mediante el monitoreo fetal o la ecografía. cuando la RPM pretérmino se produce antes de 24 semanas de gestación. a pesar de que tiene que recibir la educación precisa sobre los síntomas de la infección y parto prematuro. Tratamiento domiciliario de pacientes con RPM es controvertido. que se traduce en deformidades de presión de las extremidades y la cara e hipoplasia pulmonar. hidrocefalia y parálisis cerebral. si son estables. 15 Muchos bebés que nacen después de la rotura previable de las membranas fetales sufren de numerosos problemas a largo plazo como crónica enfermedad pulmonar. los pacientes deben recibir todos los días (o continua. Un estudio de 33 de los pacientes con RPM asignados al azar a su casa frente a la gestión del hospital reveló que sólo el 18 por ciento de los pacientes cumplían los criterios para la administración del hogar seguro. La entrega es necesaria para los pacientes con evidencia de amnionitis. se ven afectados por el síndrome de Potter. Considere la posibilidad de readmisión al hospital para estos pacientes después de 24 semanas de gestación para permitir una estrecha vigilancia fetal y materna. que son posibles indicadores de amnionitis. y los médicos deben considerar la consulta con expertos conocedores con la administración del hogar de la RPM pretérmino. 4 Las contraindicaciones para la terapia conservadora incluyen corioamnionitis. Si el diagnóstico de una infección intrauterina se sospecha pero no establecidos. con un período de latencia promedio de seis días. La administración de corticosteroides puede dar lugar a un recuento elevado de leucocitos si se les da un plazo de cinco a siete días de la RPM. Los médicos que atienden a pacientes con RPM antes de la viabilidad lo deseen podrán obtener consulta con un perinatólogo o neonatólogo. sensibilidad uterina. la temperatura oral superior a 100. Estos pacientes. Antes de 24 semanas La mayoría de los pacientes se entregan dentro de una semana. si se indica) monitoreo fetal a las contracciones y el bienestar fetal. Compresión del cordón umbilical es común (32 a 76 por ciento) 7 con RPM antes de 32 semanas de gestación. o en 34 semanas de gestación debe ser considerado. por lo tanto. o leucocitosis. 32 Los pacientes deben ser asesorados acerca de los resultados y los beneficios y riesgos de la conducta expectante. la amniocentesis se realiza para detectar un nivel de disminución de la glucosa o una gram-positivas contar las manchas y diferencial se puede realizar. aproximadamente 24 semanas de gestación) puede ser aceptable para los pacientes sin evidencia de infección o de la mano de obra activa. la amniocentesis para madurez pulmonar fetal y parto después de la documentación de la madurez pulmonar. las contracciones regulares.gestación. Un análisis retrospectivo de 31 de 134 mujeres con RPM de gestación 24 a 32 semanas que recibieron esteroides y antibióticos se encontró una tendencia no significativa a la inflamación intrauterina en pacientes con un período de latencia más de una semana. 6 Para los pacientes que llegan a la gestación 32 a 33 semanas. muchos pacientes entregar dentro de una semana de la RPM pretérmino. La incidencia de este síndrome se relaciona con la edad gestacional en que se produce la ruptura y el nivel de oligohidramnios.4 ° F (38 ° C). se pueden beneficiar de transporte a un centro terciario. La evidencia sugiere que la latencia prolongado puede aumentar el riesgo de infección intraamniótica. evidencia de infección intraamniótica. el médico debe observar de cerca para la taquicardia fetal o maternal. 6 . desprendimiento prematuro de placenta. anormalidades en el desarrollo y neurológicos. Ruptura de membranas previable también puede conducir al síndrome de Potter. y la prueba fetal anormal.

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