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4. Fracturas Del Tercio Medio Facial

4. Fracturas Del Tercio Medio Facial

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2008

Fracturas del tercio medio facial
División Unidad craneal ( tejido duro)  Tercio superior: Desde la parte superior de la bóveda craneana hasta el arco supraorbitario.  Tercio Medio: Desde el arco supraorbitario al plano oclusal maxilar superior.  Tercio Inferior: Desde el plano oclusal al borde basilar. Tejido blando ( facial) tercio superior: trigion a glabela. Medio : glabela a subnasal. Inferior :subnasal a mentón. Es importante esta diferencia semántica para los papers

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Panfaciales Malar o Cigoma Le Fort Le Fort II o Piramidal Le Fort III o Disyunción cráneo-facial Naso-orbito-etmoidal (NOE) Blow-out (compromiso de piso de órbita, con desalineación de globos oculares) Maxilar Nasal Naso-maxilar Dento-Alveolares Palatina

Fracturas Extendidas (comprometen varias estructuras óseas) alteraciones que podemos encontrar

Le Fort I Le Fort II Le Fort III Panfaciales (compromiso tercio sup, medio e inf)

1.-compromiso neuroquirurgico 2.-deformación de la unidad craneofacial 3.-inestabilidad de las unidades esqueléticas ( las unidades esqueléticas son partes de un hueso por ejemplo el condilo es la unidad y la pieza esquelética es la mandíbula) 4.-trastornos en la función ; masticación ,deglución , olfacción. Vamos a partir con las fx lefort , el fue un anatomista frances , el cual para describir los parámetros de fracturas se subía a un piso y lanzaba los cadáveres al suelo , luego subía 3 pisos y hacia lo mismo , y les tomaba rx y les hacia una disección , y se dio cuenta que se repetía un patrón. Un hueso se fractura en una parte y no en otra debido a los pilares de refuerzo y a sus zonas de menor resistencia. Son traumas de alta energía, velocidad de impacto. Las fracturas Lefort no se presentan aisladas, sino que pueden estar asociadas entre sí y con conminución en la zona. El patrón clásico de la Lefort es el paciente que tiene una Lefort III + Lefort II. Puede ocurrir que tenga Lefort II derecha y III izquierda. La más grave es la Lefort III, luego la II y por último la I. La Lefort III es la que se produce por un trauma de mayor energía.

2) Halitosis  por el sangramiento y la dificultad para asearse. Todos los pctes que han sufrido un traumatismo en la zona. palo . Compromiso anatómico: 1) ENA (por sobre la escotadura piriforme) y llega hasta la ENP 2) Septum nasal (zona media) 3) Escotadura piriforme 4) Eminencia canina 5) Apófisis piramidal o cresta cigomatoalveolar (estructura de mayor soporte óseo) 6) Tuberosidad 7) Apófisis pterigoides Internamente sigue por la parte central del tabique nasal Es difícil encontrar fracturas Lefort I. Trauma a nivel de la zona subnasal. se ven en conjunto.Anestesia  con estimulación directa en la zona. lo que genera una mordida abierta anterior. zona geniana. por lo que el segmento maxilar se puede movilizar sin dificultad y la tracción muscular no genera movilidad en el segmento óseo fracturado. Recordar que esto es un sintoma. pudiendo ser iguales o distintas en los dos lados. El rasgo de fractura compromete en forma bilateral la región alta sobre los ápices dentarios y no compromete las raíces. hay tope molar a nivel posterior. la lefort III. es más alta que la II y la I. o la energía a la que ocurre el traumatismo. en cambio en la quirúrgica al desinsertar la pterigoides los músculos permanecen fijos y estables ya que están unidos a un segmento que no se moviliza. Esto implica que en la fractura traumática el sistema muscular tiende a llevar hacia atrás el segmento (desplazamiento posterior). el pcte siente los dientes dormidos.  Examen físico: 1) Hipoestesia . fierro. 2) Maloclusión  la tracción muscular del pterigoideo medial (que se inserta en la pterigoides y el ángulo mandibular) tiende a llevar hacia atrás y abajo por lo tanto. Semiología:  Anamnesis: 1) Hipoestesia (+/-) del nervio suborbitario labio superior. También puede presentar hipoestesia de piezas dentarias y encías por compromiso de los nervios dentarios anterior y/o posterior (según la altura que tenga la Lefort I). por el pilar nasomaxilar baja el nasopalatino por dentro y por la zona externa dentario anterior y posterior. por la velocidad de impacto.FRACTURAS LEFORT I Entre las 3 fx Lefort es la que se produce por trauma de menor intensidad. generalmente. Todas las lefort terminan en las apófisis pterigoides. 2 . La diferencia entre la fractura y la osteotomía Lefort I (que se hace para poder avanzar o retroceder el maxilar) es que en la cirugía ortognática se desinserta la tuberosidad del maxilar de la pterigoides. II o III solas. el paciente relatará hipoestesia o pérdida completa de la sensibilidad. Lo vemos en violencia. en cambio en el trauma la fractura es completa (con pterigoides incluida). golpes de puño .

3) Mordida abierta anterior debido al tope molar. se ve en la zona posterior del paladar. Cuando migra una equimosis o un hematoma se llama subgilacion. pero esto es poco descriptivo porque siempre que haya fractura se va a generar dolor a la palpación. ala menor del esfenoides) 3) Tabique nasal (segmento que va hacia dentro). masas laterales del etmoides. clásico que se duerme la mejilla. compromiso en unión del tercio interno con tercio medio) La fx pasa por el penacho infraorbitario 5) Apófisis piramidal o cresta cigomatoalveolar 6) Tuberosidad. 7) Movilidad en bloque del maxilar  “Prótesis suelta” (signo patognomónico) 8) Escalón en el fondo de vestíbulo y escalón piramidal ‫٭٭‬ 9) También hay hipoestesia del paladar. por el desplazamiento hacia abajo y atrás debudo al musculo pterigodeo interno ( que va desde la apof pterigoides hasta la zona del angulo). Compromiso anatómico: 1) Unión frontonasal 2) Pared medial de la órbita (hendidura esfenoidal. 7) Apófisis pterigoides (al mismo nivel o más alta que Le Fort I) Es muy raro que llegue a la hendidura esfenoidal. Recordar el hematoma tiene aumento de volumen la equimosis es plana. Trauma de mayor energía que en Lefort I. adormecimiento o hipoestesia en región peri o suborbitaria. unguis. 4) Reborde infraorbitario (Característico. Es una reacción a distancia porque la fractura normalmente es más arriba del gancho. En la literatura se describe el signo de Guerin como una zona de dolor. Estudio imagenológico: TAC Gran aporte en el diagnóstico: Cortes axiales. apófisis ascendente del maxilar. 4) Equimosis vestíbulo-bucal  en todo el recorrido de la fractura (bilateral). coronales y reconstrucción 3D RNM  Es importante en alteraciones de tejidos blandos. Rx: (2007)  Towne – Watters  Hirtz – Lateral  Ortopantomografía  Teleradiografía antero-posterior FRACTURAS LEFORT II (Piramidal) Trauma en zona nasofrontal. 3 . 5) Equimosis palatina 6) Signo de Guerin  equímosis en la zona del gancho del ala interna de la apófisis pterigoides que se produce cuando ésta se fractura. Fractura en apófisis piramidal y compromiso de los vasos que pasan por ahí.

y no hacerlo en el cuero cabelludo porque se puede formar el pliegue con los tejidos blandos sin que haya una fractura de este tipo. brecha osteomeningea. 11) Crépito nasal Por conminutación de apof ascendente del maxilar y huesos propios. si existe esta es porque tenemos comunicadas las meninges con alguna cavidad paranasal. si tomamos la zona frontonasal se siente crépito más que un escalón. externo a interno otro quinto. cuando tenemos esta fx se pierde la capacidad de drenaje y la lagrima cae hacia fuera.  Examen físico : 1) Aplanamiento facial  porque una zona del tercio medio va a estar retruido por acción del pterigoideo y va a tener un descenso que va a provocar una mordida abierta anterior. además de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales. Hay diferencias raciales en la distancia intercantal. 3) Telecanto traumático Aumento de la separación entre los cantos internos > 40mm. apoyándose en la cara palatina. No es daño a la lagrima . tiende a llevarse parte del nervio originando compromiso de los tejidos blandos inervados por el penacho suborbitario (ala de la nariz. 2) Maloclusión por descenso del tercio medio y retrusión. párpado inferior. labio superior (bilateral). En todas las Lefort III y II. salida de LCR. Semiología:  Anamnesis 1) Hipoestesia  ala de la nariz. 13) Halitosis por gran contenido hemático. 12) Pliegue zona nasofrontal al intruir incisivos superiores  al llevar hacia arriba el maxilar a nivel de los incisivos superiores. se produce un pliegue en la zona nasofrontal. Mordida abierta anterior. cuando desciende se llama hipoftalmo y cuando se va hacia adentro se llama enoftalmo.reborde suborbitario y cresta cigomatoalveolar. Estas alteraciones continente-contenido generalmente se manifiestan en la visión. los ligamentos tiran los huesos y se produce el aplanamiento facial y un aumento de la distancia. Esto es un signo patognomónico porque en un paciente que no tenga este tipo de fractura no se va a producir. 5) Anestesia  Casi siempre positivo compromiso de la zona inervada por el penacho suborbitario. interno con interno el otro y lo mismo al otro lado. Se produce una conminutación de todo el segmento óseo formado principalmente por la apófisis ascendente del maxilar superior y los huesos propios.Generalmente la zona en que se produce el rasgo de fractura en el reborde infraorbitario coincide con el foramen suborbitario porque los agujeros y conductos son zonas de menor resistencia. Cuando se produce una conminutación. 14) Tope dentario posterior mordida abierta  acción de los pterigoideos ambos. 2) Edema y equimosis periorbitaria bilateral (signo de mapache)  Ambos ojos morados. los cuales se insertan en el ligamento intercantal a cada lado. la angulación de la base de cráneo llevan hacia atrás y abajo la zona del tercio medio. Para no falsear la prueba hay que apoyarse sólo con los pulgares en la cara palatina de los incisivos superiores y subir y bajar el maxilar superior. 3) Diplopia  según el grado de compromiso de muscs y nervios que tenga el piso y la pared medial de la órbita. Hay dos causas de diplopia . este liquido es de color transparente. párpado inferior y labio superior). se obstruye su via de drenaje ( que es hacia la nariz) . el descenso del maxilar. Es por esto que habitualmente compromete al nervio infraorbitario. 10) Escalón óseo  en zona de apófisis piramidal . Muchas veces pueden estar comprometidos los músculos extrínsecos del ojo y se generan trastornos de la movilidad ocular que también se manifiestan como diplopia. 15) Equimosis vestíbulo-bucal 4 . En esto va a influir la inclinación de la base de cráneo y la musculatura. encia. Esta medicion va desde l aimplantacion de la oreja al canto externo un quinto. y cuando el fragmento fracturado desciende. 8) Epistaxis 9) Rinorraquia  compromiso de celdillas etmoidales. el saco lagrimal desemboca en el meato inferior. 6) Signo de Guerin 7) Rinodeformación  pcte puede presentar desviaciones del tabique nasal. las ortostaticas cuando hay un cambio en la posición del globo y las dinamicas que son cuando yo hago movimientos oculares y se debe a pellizcamiento de la musculatura del ojo. Obstrucción del conducto lacrimo nasal que drena en el meato inferior. Cuando hay alteraciones de contenido-continente en la órbita en que aumenta el continente.el signo de mapache no es PATOGNOMONICO de estas fx lefort . normalmente el globo ocular desciende y se va hacia dentro. tanto párpado superior como inferior. 4) Epífora  Por daño en la pared interna produce daño en el aparato lacrimonasal.

en la unión de la cara con la base del cráneo (en todos los sentidos del espacio anterior. En la II es a nivel de la lámina perpendicular del etmoides En cambio en la III es mucho más alta todavía Se han catalogado como fracturas de la base del cráneo.Hueso Lagrimal . Compromiso anatómico: 1) Zona frontonasomaxilar 2) Pared medial de la órbita hasta hendidura esfenoidal .Masas laterales del etmoides . 17) Equimosis palatina posterior. si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomáticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal y vamos a tener lo que se llama una disyunción craneofacial.Termina en vértice orbitario en la hendidura donde se divide en 2 Hacia fuera: 3) Pared lateral de la órbita (ala mayor del esfenoides) 4) Sutura fronto-cigomática 5) Sutura cigomato-temporal 6) Apófisis pterigoides  en la zona alta (más alta que las Lefort I y II) Hacia adentro: (va hacia abajo y adentro) 7) Rasgo medial al septum nasal compromiso de la apof. por lo tanto. porque se producen en la parte alta. 18) Mordida abierta anterior FRACTURAS LEFORT III (disyunción cráneo-facial) Trauma zona nasofrontal y orbitaria de mayor intensidad.Apófisis ascendente del maxilar . La órbita es como un cono.16) Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo más grave ya que los pacientes pueden quedar ciegos. A quí hay una Acá no hay compromiso del reborde suborbitario. entonces la fractura llega hacia el vértice y un rasgo se va hacia fuera y el otro hacia adentro para fracturar el septum nasal. al pegarse libera la energía antes que pase al encéfalo. sagital y transversal) Es la más alta. pterigoides en zona más alta que en la Lefort I y II. son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesión mayor. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una dirección. Semiología: 5 . esto es la separación del tercio medio de la base del cráneo. El septum nasal: En la fractura Lefort I habitualmente el rasgo de fractura es bastante bajo  sobre la unión del vómer con el hueso maxilar y palatino.

c) Oftálmicas  alteraciones visuales por la diplopia d) Oclusales Debido a las complicaciones mayores que suelen presentar estos pctes. 6) Telecanto traumático  por afección de la pared medial de la órbita y la inserción de los cantos internos. va a haber tope molar. luego palpar con el dedo índice la pared palatina.si es una pared medial el ojo se hunde. y el paciente presentará una cara típica: cara de plato. pero cuando veamos fractura de arco cigomático bilateral tendremos disyunción cráneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial. se hace presión hacia arriba y en la zona del puente nasal las líneas horizontales se juntan y se evidencia el movimiento. 10) Rinodeformación  La mayoría de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal y se produce una alteración del apéndice nasal porque hay una afección del tabique nasal. Depende que parte del piso esta coprometido si es el piso se va hacia abajo . por lo cual el pcte que llega dps de un tiempo ya está todo consolidado. somos los últimos en atenderlos. IV y VI). b) Respiratorias  por compromiso de la vía aérea superior nasal y oral. dolor o y ocular. Puede ser uni o bilateral. 9) Síndrome del vértice orbitario  todo lo que compromete la hendidura esfenoidal más amaurosis porque está comprometido el NERVIO ÓPTICO (II y arteria oftálmica). Lagrimeo constante por alteración del vaciamiento de las lágrimas en su conducto. 1) Coma 2) Alteraciones: a) Neurológicas  estos pacientes son capaces de dar señales que nos indican un compromiso neurológico: no están orientados témporo-espacialmente o presentan alteraciones del comportamiento (compromiso del lóbulo frontal). Examen físico: 1) Coma  la escala coma de Glasgow va desde el 3 hasta el 15 y va tabulada según respuesta a estímulos ya sea verbal. elevador del párpado (III) lo que lleva a una ptosis palpebral y el músculo que provoca la miosis. lo que va a producir una falsa progenie mandibular. frontonasal y cigomático 15) Crépito nasal 16) Pliegue zona nasofrontal al intruir incisivos superiores 17) Halitosis 18) Mordida abierta anterior  por desplazamiento del tercio medio hacia atrás y abajo. 7) Epífora  compromiso del canal lagrimal. Por lo tanto va a haber compromiso de: músculos extrínsecos del ojo. 14) Escalones óseos  frontomalar. Cuando hay un compromiso del globo ocular hacia atrás. hay fractura del piso orbitario y el globo se va a ir hacia adentro (enoftalmo) porque la grasa periorbitaria se va hacia el seno maxilar. 19) Equimosis vestíbulo bucal 20) Signo de Guerin 6 . Si el compromiso es del ecuador del globo ocular hacia delante en que hay un descenso del piso de la órbita. 8) Síndrome de la Hendidura esfenoidal  se produce cuando hay compromiso neurológico de las estructuras que por ahí pasan (III. el globo se va a ir hacia abajo (hipoftalmo). Una manera de pesquisar la movilidad es dibujar una línea vertical y 3 horizontales en el puente nasal. (2007) La Escala coma de Glasgow es una escala que se usa actualmente para los pacientes que están con compromiso neurológico por trauma. sin movimiento y las operaciones son más complejas. Anamnesis: Muchas veces estos pacientes no pueden aportar mucha información y tenemos que hablar con los familiares. 4) Signo mapache  edema y equimosis periorbitaria bilateral 5) Enoftalmo – hipoftalmo  según el compromiso que tenga la órbita. 2) Múltiples lesiones en tejidos blandos 3) Gran aplanamiento facial  en el tercio medio central y también en los cigomas. 11) Epistaxis 12) Rinorraquia 13) Movilidad en block del tercio medio facial “Signo de los pliegues”  el tercio medio facial con la base del cráneo tiene una inclinación en 45° y por acción de la musculatura masticadora (acción de los pterigoideos laterales y el pterigoideo interno) se va a producir un desplazamiento mayor o menor de todo este tercio medio en block hacia atrás siguiendo esta dirección en 45°.

nervio frontal y vena oftálmica III  todos los extrínsecos menos el recto externo y oblicuo mayor. IV. V (ramas de V1) y VI y las venas oftálmicas Síndrome de la Hendidura esfenoidal Tendremos: 1Ptosis palpebral: daño III par 2Oftalmoplegia: Alteración de la motilidad del globo ocular. están alterados todos los nervios que dan la motricidad a los músculos extrínsecos del ojo.Anestesia periorbitaria tanto sup.. queda ciego y hay que enuclear el globo ocular. *IV *VI . Donde la pupila permanece fija (parálisis del iris) Vamos a tener una abolición del reflejo fotomotor por alteración de las fibras ciliares de las fibras parasimpáticas que van a establecer la inervación a nivel de la pupila Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftálmica. 3- Iridoplegia: Por alteración de ramos parasimpáticos.21) Hipoestesia nervio suborbitario bilateral  Porque el rasgo de fractura va por el piso de la órbita y bajo esta. Exoftalmo: Esta hemorragia llevará el globo hacia delante. músculo que produce la miosis IV  oblicuo mayor VI  recto externo Hendidura esfenoidal:  Pasan por dentro de la hendidura: III. Anillo de Zinn  anillo fibroso que presta inserción a los músculos rectos. transcurre el nervio suborbitario. Hay un daño en los pares: * III: por alteración de este par craneal tendremos una ptosis palpebral (caída del párpado superior). 4- 56- 7 . por alteración de los nervios palpebrales y el III par. inerva los músculos extrínsicos del ojo (recto sup. nervio lagrimal.  Pasan por dentro del anillo: III. elevador del párpado. inf y media). Daño nervio óptico → Síndrome vértice orbitario. esta sintomatología es grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego. como inf. VI y nervio nasociliar (V1) y raíz simpática  Pasan por fuera del anillo: IV. Pcte.

Para que no se desvitalicen los fragmentos óseos expuestos. → Restablecer las relaciones faciales en sentido transversal. bajamos al maxilar superior. Trauma torácico 4. Le Fort II. respiratorio. blando. Patología neuroquirúrgica 6. para tratar de reducir y estabilizar las fx para que cuando el cirujano entre a trabajar. para finalizar con la fijación del maxilar. hay que evaluar a pcte politraumatizado Evaluación Politraumatizado 1. Después el arco cigomático. fx de malar. nasal. Entendidas como un conjunto de fracturas. (neurológico. toraxico. por lo tanto estos pctes tienen un gran compromiso sistémico. mandibular. Le Fort I.). sagital y vertical -ojala sea en un solo tiempo quirurgico 8 .FRACTURAS PANFACIALES Son fracturas extendidas del tercio medio + una fractura en el tercio superior o inferior. sutura frontomalar. Dar correcta cobertura de tej. etc. etc. donde no hay parámetros Tto Urgencia Evaluación estado gral del pcte. Trauma abdominal 5. 3) Después de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro: Comenzamos en la región frontal. - EVALUACIÓN PRIMARIA Antes de instaurar una terapia o pedir exámenes de laboratorio. oxigenación y evitar contaminación. con lo que vamos a llevar a una correcta función y una correcta estética. estos segmentos estén en posición. de afuera hacia adentro. rebordes infraorbitarios. Trauma extremidades Objetivos de tratamiento → Restablecer la morfología preexistente lo más parecido a antes del trauma. Le Fort III. Realizar BIM si corresponde. Semiología muy similar a Lefort III Secuencia de reconstrucción fx panfaciales 1) Bloqueo intermaxilar 2) Tercio inferior → Reconstruir la mandíbula para dar estabilidad al arco oclusal y así poder llevar el maxilar a oclusión tentativa. Control Hemorragia 3. Presentan todos los signos y síntomas de las fracturas del tercio medio. Al ir avanzando nos encontramos con la región media que está absolutamente conminutada. Evaluar la estabilidad o inestabilidad de los segmentos fracturarios. Vía aérea 2. De afuera hacia adentro para guiarse por los pilares óseos. Manejar adecuadamente el dolor. Trauma máxilo-facial 7. mucosa o piel a las fx cuando son expuestas. permitir mejor irrigación.

Usar injertos si es necesario. sobretodo en la III.mandibula desde el condilo hasta el menton Altura facial: pilares de refuerzo verticales del tercio medio y la rama y condilo mandibular en la zona mandibular. Corroboramos esto con la oclusión. el arco zigomático. el único pilar que no podemos reconstruir es el pilar pterigomaxilar. Puntos Básicos: . -barra fronal -barra cigomatica -distancia intergoniana zona central zona naso orbito etmoidal arcada maxilar-boveda palatina arcada mandibular Objetivo del tratamiento definiitivo Tratamiento definitivo:  Reducción anatómica  de los pilares de refuerzo (ojalá todos).Basarse en pilares y vigas de refuerzo. blando. separo el milohioideo y salgo en la zona del frenillo lingual.Dejar buena cobertura de tej. Zona frontal . . apófisis ascendetes huesos propios.Considerar el grado de conminución. Se refiere a una proyección en el sentido anteroposterior. .  Manejo de tejidos blandos  Recuperación de función y estética Plan de tratamiento:  Diagnóstico inicial  Definir intubación  depende de lo que se va a reconstruir  NT  nasotraqueal. 9 .Pilares y Vigas de refuerzo Canino Maxilo-malar Pterigoideo Vómer Supraorbitario Cigomáticos Palatino Proyección facial: Importante en las Fracturas Lefort.  Definir abordajes quirúrgicos  local – regional – coronal – intraoral  Secuencia de tratamiento Intubacion submental :incisión submental en la piel.  Fijación estable  en base a placas y tornillos de titanio que tienen la ventaja que no requieren ser removidos posteriormente salvo que generen alguna molestia en el paciente. divulsion roma para separar los digastricos . . pilar anterior ( frontonasomaxilar). Para que el pcte no quede con una cara plana o con un pseudoprognatismo.  OT  orotraqueal  SM  submental.Reconstruir según las subunidades faciales.  Pilar pterigomaxilar??  Pilar Frontonasomaxilar??  Pilar Cigomatomaxilar?? Zona lateral Estos son los determinantes de la zona trasnveral. En sentido vertical  Rama y cóndilo mandibular. luego en la II y menos en la I. .

coronal.transconjuntival. Recordatorio 10 .nasal medial. subpalpebral.Vías de abordaje:  Cola de la ceja.intraoral. subciliar.arco cigomatico.intraorbitaria.

11 .

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