UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los Signos Vitales. TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales.

INTRODUCCIN Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores del esta do funcional del paciente, constituye parte de toda evaluacin clnica. La interpret acin de sus resultados permite al mdico, y al personal paramdico que interacta con e l paciente tener una nocin del estado general de este, y a decir conductas, antes diferentes situaciones o casos clnicos. La determinacin de los signos vitales tie ne particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes c on gran variedad de cuadros clnicos, algunos en estado crtico. DEFINICIN Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios fu ncionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podran ser c ualificados ni cuantificados. Los signos vitales constituyen parte del examen fsi co que el mdico realiza al paciente. Adems es rutinario en los centros de atencin md ica, en la actividad diaria con el paciente, porque permite de forma prctica cono cer la condicin clnica en que se encuentra el paciente, como son las siguientes si tuaciones: Al ingreso y egreso del paciente a la consulta o servicio de hospital izacin de uncentro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud. Cuando el paciente presenta cambios en su condicin funcional. Segn la p rescripcin mdica, en el paciente hospitalizado estable se requiere control de sign os vitales por turno, por parte del servicio de enfermera. En el paciente en esta do crtico la monitorizacin de los signos vitales es una accin permanente. Antes y d espus de un procedimiento diagnstico o tratamiento invasor o no invasor y de ciruga menor o mayor. Antes y despus de la administracin de medicamentos que puedan afec tar el sistema respiratorio o cardiovascular. Los principales signos vitales, cu yas alteraciones estudiaremos son los siguientes: 1. Presin arterial.

2.Pulso y Frecuencia cardiaca 3.Respiracin: Patrn respiratorio 4.Temperatura 5. Pe so PRESIN ARTERIAL (PA). Definicin: Es una medida de la presin que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en s u impulso a travs de los vasos sanguneos. La PA est determinada por el gasto cardia co y la resistencia vascular perifrica; por ello la PA refleja tanto el volumen d e eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. Debido a qu e la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presin: l a presin sistlica, que es la presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrc ulos, es decir, la presin mxima; y la presin diastlica, que es la presin que queda cu ando los ventrculos se relajan; sta es la presin mnima. La diferencia de estas dos e s la Presin diferencial o depulso, rango normal de 30 a 40 mmHg. La Presin Arteria l Media (PAM) se calcula con la siguiente frmula: Presin sistlica Presin diastlica / 3 + Presin diastlica. Factores que determinan la presin arterial: a) El gasto cardi aco (presin sistlica) b) Resistencia vascular perifrica c) Volemia d) Elasticidad e ) Viscosidad de la sangre. Registros de presin arterial (Fenmeno de Korotkoff). Se distinguen fases: 1era Fase: Brusca aparicin de ruidos claros que se intensifica n. 2da Fase: ruidos se vuelven ms suaves y prolongados 3era Fase: ruidos se vuelv en a intensificar y se hacen ms ntidos 4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensi dad 5ta Fase: Desaparicin de los ruidos. La fase 5ta correspondera mejor a la dias tlica en los adultos, excepto en caso de insuficiencia artica y en estados hiperki nticos. La fase 4ta sera mejor ndice de la diastlica en nios. RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL: El brazo y el antebrazo deben estar descubiertos, o por lo menos, las prendas de vestir no deben ejercer compresin inadecuada.

El tamao del manguito debe escogerse de acuerdo con el dimetro del brazo. La desig ualdad relativa entre el tamao del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en bra zos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal. El estetoscopio se coloca sin hacer demasiada presin sobre el sitio donde se palpa la arteria humer al evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios. La aplicacin del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal. El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15 m in) antes de la toma de la presin arterial para eliminar la influencia que ejerce el ejercicio previo o cualquier estado emocional. Existen factores que afectan la tensin arterial: la edad, en los ancianos se aumentan las cifras; el ejercicio , el estrs y la raza.Los varones negros mayores de 35 aos manejan cifras tensional es ms altas que los blancos de la misma edad. Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para determinar diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante. En caso necesario (presin diastlica >90 mm Hg, coartacin o insuficiencia artica) se puede medir en el muslo, idealmente con e l paciente en decbito prono, ubicando el pulso poplteo. TECNICA PARA LA TOMA DE PR ESIN ARTERIAL:

Para la toma de la PA se deben promediar dos o ms mediciones tomadas con un inter valo de por lo menos dos minutos. Si stas difieren por ms de 5 mm Hg, se deben obt ener mediciones adicionales. Para la toma de la presin arterial, deben seguirse l as siguientes recomendaciones: Paciente sentado con la espalda apoyada y los bra zos a la altura del corazn, con los pies en el piso. Toma de la PA despus de 5 minutos de reposo. No debe haber fumado ni fena en los 30 minutos previos a la toma de la PA. No hablar durante ome la PA sistlica palpable, para lo cual se infla el manguito hasta in del pulso radial y luego se desinfla rpidamente. Espere entre 15 Infle el manguito en forma rpida hasta 30 mm Hg por encima de la PA ada. consumido ca la medicin. T la desaparic a 30 segundos. sistlica palp

Desinfle a razn de 2 mm Hg por segundo o por latido. Lea la presin sistlica donde u sted oye el primero por lo menos dos latidos regulares. Lea la presin diastlica donde el sonido desaparece (fase V de Korotkoff). PRESIONES SANGUNEAS NORMALES EdadPresin sistlica (mmHg)Presin diastlica (mmHg)

Lactante 60 9030 62 2 aos 78 11248 78 8 aos 85 11452 85 12 aos 95 13558 88 00 13560 85 D = S/2 + 10 o 20 mmHg. Variabilidad de la presin arterial: En reposo influenciada por respiracin y frecuencia cardiaca. Durante el da determinada por el estado mental y actividad fsica. En la noche, durante el sueo, tiene un promedi o de descenso de 20 % As, para una persona adulta (joven o de mediana edad) se co nsidera que una presin normal es de 120 y 80 mmHg (que se expresa por 120/80 mmHg , donde, evidentemente, 120 es la presin sistlica o mxima y 80 es la presin diastlica omnima. Se pueden presentar elevaciones transitorias de presin arterial, resultad o de diversas circunstancias como ejercicio fsico y estados de dolor y ansiedad. ALTERACIONES DE LA PRESIN ARTERIAL: Es necesario conocer como actan los mecanismos de compensacin de la presin arterial , como se explica a continuacin: Mecanismos de compensacin Existen tres factores q ue determinan la presin arterial:

La cantidad de sangre bombeada desde el corazn. El volumen de sangre en los vasos sanguneos y La capacidad de stos. 1).Cuanta ms sangre salga del corazn (volumen de expulsin cardaco) por minuto, ms ele vada ser la presin arterial. La cantidad de sangre bombeada puede disminuir si el corazn late ms lentamente o sus contracciones son dbiles, como sucede despus de un a taque al corazn (infarto de miocardio). Un latido muy rpido, as como muchos otros t ipos de arritmias, pueden reducir la eficacia de bombeo del corazn y el volumen d e expulsin. 2).Cuanta ms sangre contenga el sistema circulatorio, ms alta ser la pre sin arterial. Si se pierde sangre por deshidratacin o una hemorragia, el volumen d e sangre disminuye y, en consecuencia, disminuye la presin arterial. 3).Cuanto me nor sea la capacidad de los vasos sanguneos, mayor ser la presin arterial. Por cons iguiente, el ensanchamiento (dilatacin) de los vasos sanguneos provoca la cada de l a presin arterial; cuando se contraen, la presin arterial aumenta. Determinados se nsores (Baroreceptores), particularmente los que se hallan en el cuello y en el trax, controlan constantemente la presin arterial. Cuando detectan un cambio causa do por la accin de uno de estos tres factores, los sensores provocan a su vez una modificacin en alguno de los otros factores para compensar tal cambio y, de esta manera, mantener la presin estable. Los nervios conducen seales desde estos senso res y desde los centros del cerebro hacia varios de los rganos clave: El corazn, para modificar la frecuencia y fuerza de los latidos (de esta manera s e modifica la cantidad de sangre bombeada). Los riones, para regular la excrecin d e agua (y por tanto, para modificar el volumen de la sangre en circulacin). Los v asos sanguneos, para que se contraigan o dilaten (es decir, cambiando su capacida d). Por lo tanto, si los vasos sanguneos se dilatan y se reduce la presin arterial, lo s sensores inmediatamente envan seales a travs del cerebro al corazn para que ste inc remente la frecuencia de sus pulsaciones, con lo cual aumentar la expulsin de sang re En consecuencia, la presin arterial sufrir pocos cambios o ninguno. Sin embargo , estos mecanismos de compensacin tienen limitaciones. Por ejemplo, en caso de he morragia, la frecuencia cardaca aumenta, se incrementa la expulsin de sangre y los vasos sanguneos se contraen y reducen su capacidad. No obstante, si se pierde un a gran cantidad de sangre rpidamente, los mecanismos de compensacin son insuficien tes y la presin arterial disminuye. Si la hemorragia se detiene, el resto de los lquidos del organismo tienden a entrar en la circulacin sangunea, se recupera el vo lumen y la presin sube. Finalmente, se producen nuevas clulas y el volumen de la s angre se restaura totalmente. As mismo, una transfusin de sangre permite recuperar el volumen de la sangre rpidamente.

La hipotensin arterial tambin puede ser el resultado de un mal funcionamiento en l os mecanismos que mantienen la presin arterial. Por ejemplo, si existe un trastor no en la capacidad de los nervios para conducir seales, los mecanismos de control de compensacin pueden no funcionar correctamente. El mantenimiento de la presin d e la sangre cuando sale del corazn y circula por todo el organismo es tan esencia l como mantener la presin del agua en las caeras de una vivienda. La presin debe ser lo suficientemente alta como para llevar oxgeno y nutrientes a las clulas del org anismo y extraer de ellas los productos de desecho. No obstante, si la presin art erial es demasiado elevada, puede romperse un vaso sanguneo y causar una hemorrag ia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras complicaciones. Hipertensin arteri al: Existe hipertensin cuando el corazn bombea sangre hacia las arterias con una f uerza superior a la necesaria para mantener un flujo sanguneo continuo. Clasifica cin: 1- Presin arterial normal es aquella menor de 120 mmHg de presin arterial sistl ica y menor de 80 mmHg de presin arterial diastlica. 2- Pre-hipertensin: aquellos p acientes que presentan presin arterial sistlica entre 120 y 139 mmHg, presin arteri al diastlica entre 80 a 89 mmHg. 3- Hipertensin arterial estadio 1: aquellos pacie ntes que presentan presin arterial sistlica entre 140 y 159 mmHg, presin arterial d iastlica entre 90 a 99 mmHg. 4- Hipertensin arterial estadio 2: aquellos pacientes que presentan presin arterial sistlica mayor o igual a 160 mmHg, presin arterial d iastlica mayor o igual a 100 mmHg. Tomado de: The Seventh Report of the Joint Nat ional Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Cabe aclarar que en nios y mujeres embarazadas sanas, las cifras suele n ser ms bajas, de modo que lecturas superiores a 120/80 mmHg pueden considerarse anormales. Esta clasificacin es ms simple y fcil de aplicar en la prctica clnica. Va le la pena destacar que cuando la PAS y la PAD caen en diferentes categoras, debe seleccionarse la ms alta para la clasificacin de la HTA, segn la siguiente tabla: Clasificacin de niveles de PA( ESH-ESC): CategoraSistlica(mmHg) Diastlica(mmHg) ptima <120<80 Normal120 12980 - 84

Normal alta130 13985 - 89 Grado 1 (leve)140 15990 - 99 Grado 2 (moderada)160 179 100 -109 Grado 3 (severa)>180> 110 HTA sistlica aislada>140<90 Tomado de: 2003 Eu ropean Society of Hypertension European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.Guidelines Committee. J Hypertension 2003; 21: 1011 1053. Segn los nuevos datos, el 90% de la poblacin normotensa, a los 55 ao s de edad desarrollan la enfermedad. Esta enfermedad se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular de tipo continuo, consistente e independiente. Este r iesgo se duplica cada 20 mmHg de incremento de la tensin arterial sistlica (TAS) d esde los 115 mmHg, y cada 10 mmHg de incremento de la tensin arterial diastlica (T AD) desde los 75 mmHg. De all, la importancia de los grandes estudios realizados en los ltimos aos, los cuales han fundamentado que la reduccin de la presin arterial se asocia con una disminucin de entre el 35% y el 50% del riesgo de presentar ac cidente cerebrovascular (hemiplejas o hemorragias cerebrales); entre el 20% y el 25% de presentar infarto agudo del miocardio; y del 50% de presentar insuficienc ia cardiaca. En base a estos datos, si en un paciente hipertenso se logra una re duccin sostenida de la presin arterial de 12 mmHg, previene a los 10 aos una muerte de cada 11. Diagnstico: No existen sntomas caractersticas de la hipertensin arteria l, por lo cual se denomina el asesino silencioso, puede cursar sin sntomas an con cifras muy elevadas. Cuando se presentan sntomas en la hipertensin arterial estos suelen ser inespecficos: cefalea, mareos, tinnitus, palpitaciones, rubor facial, entre otros,por tal razn es aconsejable que las personas con predisposicin a sufri r hipertensin controlen periodicmente su presin arterial, preferiblemente mensual. En ocasiones la primera manifestacin puede ser el dao de rganos blancos, la cual se expresa como: Enfermedad cardaca: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), angin a o infarto del miocardio previo (IM), revascularizacin coronaria previa e insufi ciencia cardaca (IC); a nivel cerebral, ECV o ataque isqumico transitorio; enferme dad arterial perifrica, ERC y retinopata. Con aparicin de insuficiencia cardiaca co ngestiva (ICC),enfermedad renal crnica, enfermedad cerebrovascular (ECV), enferme dad coronaria e infarto agudo de miocardio (IAM).

Para la tomade la presin arterial (PA) se deben promediar dos o ms mediciones, tom adas con un intervalo de por lo menos dos minutos. Si estas difieren por ms de 5 mmHg, se deben obtener mediciones adicionales. Los hipertensos en quienes se sos pecha HTA secundaria, requieren la prctica de exmenes especializados para confirma r el diagnstico. Complicaciones El principal peligro de una presin alta mantenida durante muchos aos consiste en el accidente cardiovascular. El continuado ejercic io forzado del corazn produce lesiones en el interior de las arterias coronarias favoreciendo el depsito de sustancias grasas (ateroma) y el estrechamiento y posi ble bloqueo que puede dar lugar a una trombosis coronaria. La persona hipertensa tiene, adems, un elevado ndice de riesgo de sufrir insuficiencia cardaca congestiv a o apopleja. Los riones tambin se ven afectados por una tensin elevada, pudiendo pr oducirse una insuficiencia renal crnica que, a su vez, es causante de hipertensin, con lo cual se crea un crculo vicioso de difcil tratamiento. No obstante, si la p resin arterial es demasiado elevada, puede romperse un vaso sanguneo y causar una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras complicaciones. HIPOTENSIN ARTERIAL. Definicin: Se denomina Hipotensin arterial: cuando la presin arterial presenta cifras bajas c onsiderndose, cuando el paciente presenta valores iguales o por debajo de 90/60 m mHg.Las cifras no afectan a todo el mundo por igual. Hay personas cuya presin nor mal es siempre baja y no tienen ningn tipo de molestia. Es un trastorno de menor frecuencia que la hipertensin arterial. El problema es cuando produce en el indiv iduo sntomas como: sensacin de fatiga, mareo, visin borrosa y falta de tono muscula r, entre otros. Debido a que la sangre no puede lograr una adecuada perfusin tisu lar. Incluso en ocasiones desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse de pie. O con afectacin de la conciencia con recuperacin rpida (sincope). Debido q ue el cerebro no recibe el flujo necesario de sangre. Causas principales de pres in arterial baja: Cambios en el mecanismo compensador Causas Rendimiento cardaco r educido Arritmias. Lesiones, prdida o malfuncionamiento del msculo cardaco. (volume n de expulsin de sangre reducido) Valvulopatas. Embolia pulmonar.

Disminucin del volumen de sangre Hemorragias Diarrea Sudor excesivo Miccin excesiva shock sptico Exposicin al calor Frmacos vasodilatadores (nitratos, bloqueadores del calcio, inhibidores de la enz ima de convertidora de la angiotensina Dilatacin de los vasos sanguneos (aumento de su capacidad) Se puede observar que las causas son muy diversas y van desde el exceso de calor (muchas personas sufren de hipotensin en verano), deshidratacin, efectos secundar ios de algunos medicamentos, problemas cardacos, un shock emocional, muchas horas sin comer, incorporarse demasiado rpido tras un descanso prolongado (hipotensin o rtosttica), una hemorragia, etc. La forma ms habitual es la denominada hipotensin p ostural u ortosttica, que se presenta al levantarse rpidamente de la cama o de un silln. El cambio brusco de posicin causa, como acto reflejo, una contraccin de los vasos sanguneos con la consiguiente falta de irrigacin del cerebro. Entre las caus as de hipotensin cabe mencionar algunas enfermedades, como la diabetes y la arter iosclerosis, y la sobredosificacin de algunos frmacos destinados a combatir la hip ertensin. La hipotensin arterial tambin puede ser el resultado de un mal funcionami ento en los mecanismos que mantienen la presin arterial. Por ejemplo, si existe u n trastorno en la capacidad de los nervios para conducir seales, los mecanismos d e control de compensacin pueden no funcionar correctamente. Manifestaciones clnica s: Como se seal al inicio, algunos pacientes pueden tener cifras tensionales por d ebajo de las normales, y nunca presentar sntomas. Pero en otros casos pueden ser tan sensibles a descensos leves de las cifras tensionales, como el cambio postur al, al levantarse bruscamente (hipotensin ortosttica). Comprende desde sntomas leve s hasta llegar a perder la conciencia brevemente en forma sbita. Cuando la person a est de pie, previamente al desmayo, puede sentir sensacin de fatiga, mareo, visin borrosa, diaforesis, palidez y falta de tono muscular, incluso en ocasiones pre sentar desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse de pie pero sin pe rder la conciencia. O con afectacin de la conciencia en forma transitoria

(sincope). Cuando cae al suelo, la presin arterial aumenta en parte porque la per sona est tendida y, a menudo, porque la causa del sncope ya pas. Levantarse demasia do rpido puede provocar un nuevo desmayo. Cuando la causa es una arritmia, el des mayo aparece y desaparece bruscamente. En ocasiones, se experimentan palpitacion es (percepcin de los latidos cardacos) justo antes del desmayo. DIAGNSTICO: Para el diagnstico, tenemos dos circunstancias: El paciente con cuadro clnico agudo de hipotensin arterial.Y El paciente que consu lta simplemente manifestando que ha presentado hipotensin arterial sintomtica diag nosticada como tal, en varias oportunidades. En primer lugar,ante un paciente con sntomas producidos por hipotensin arterial, e s necesario evaluar: Piel y lechos ungueales, observndose llenado capilar lento.Puede presentar palide z, cianosis, diaforesis y frialdad generalizada. Estado circulatorio: se determi na con la toma de pulsos arteriales, presin arterial y presin venosa central: Puls os: pueden presentar taquicardia o pulso dbil. Presin arterial baja. Renal: diures is disminuida. Neurolgico:alteracin de la conciencia, desde visin borrosa hasta inc onsciencia transitoria (sincope). En el segundo caso, es necesario determinar la causa subyacente de Hipotensin art erial, que est produciendo tales manifestaciones en el paciente, ya que algunas c ausas son ms graves que otras. Las enfermedades del corazn, como un ritmo cardaco a nmalo o una estenosis artica, pueden ser mortales; otros trastornos son mucho meno s preocupantes. Los factores que facilitan el diagnstico son: La edad de comienzo de los episodios de desmayo. Las circunstancias en que se pr oducen. Las seales de alarma antes del episodio y Las maniobras que ayudan a que la persona se recupere (como acostarse, contener el aliento o beber zumo de nara nja). Las descripciones que aporten los testigos sobre el episodio pueden ser tiles. El mdico tambin necesita saber si la persona tiene cualquier otra dolencia y si est t omando algn frmaco, sea o no bajo prescripcin mdica. Un electrocardiograma puede ind icar una enfermedad cardaca o pulmonar subyacente. Para determinar si la causa de l sncope, es una arritmia cardaca, se emplea un monitor Holter, un pequeo dispositi vo que registra los ritmos cardacos durante 24 horas mientras el paciente realiza normalmente sus actividades diarias.

Si la arritmia coincide con un episodio de desmayo, es probable (pero no seguro) que sea la causa del mismo. Otras pruebas, como el ecocardiograma (una tcnica qu e produce imgenes utilizando ultrasonidos sobre el rea cardaca), pueden poner de ma nifiesto anomalas cardacas estructurales o funcionales. Por otro lado, los anlisis de sangre pueden detectar una baja concentracin de azcar en la sangre (hipoglucemi a) o un nmero reducido de glbulos rojos (anemia). Para diagnosticar una epilepsia (que en algunas ocasiones se confunde con un desmayo), pueden realizarse un elec troencefalograma, una prueba que muestra los patrones de las ondas elctricas cere brales. HIPOTENSIN ARTERIAL ORTOSTTICA: Definicin: La hipotensin ortosttica es una re duccin excesiva de la presin arterial al adoptar la posicin vertical (ms de 15 mmHg, la diastlica) lo que provoca una disminucin del flujo sanguneo al cerebro y el con siguiente desmayo. La hipotensin ortosttica no es una enfermedad especfica, sino ms bien una incapacidad de regular la presin arterial rpidamente. Puede deberse a div ersas causas. Cuando una persona se levanta bruscamente, la gravedad hace que un a parte de la sangre se estanque en las venas de las piernas y en la parte infer ior del cuerpo. La acumulacin reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazn y, por tanto, la cantidad bombeada. La consecuencia de ello es un descenso de la p resin arterial. Ante esta situacin, el organismo responde rpidamente: el corazn late con ms rapidez, las contracciones son ms fuertes, los vasos sanguneos se contraen y se reduce su capacidad. Cuando estas reacciones compensadoras fallan o son len tas, se produce la hipotensin ortosttica. Los episodios de hipotensin ortosttica, ha bitualmente, se producen por efectos secundarios de los frmacos, sobre todo los q ue se administran para combatir problemas cardiovasculares y, en especial, en lo s ancianos. Por ejemplo, los diurticos, especialmente los potentes en dosis eleva das, pueden reducir el volumen de la sangre debido a que eliminan lquido del orga nismo y, por tanto, reducen la presin arterial. Los frmacos que dilatan los vasos sanguneos (como los nitratos, los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima de convertidora de la angiotensina) aumentan la capacidad de los vasos y por ello tambin disminuyen la presin arterial. Las hemorragias o una excesiva prdi da de lquidos por vmitos intensos, diarrea, sudacin excesiva, diabetes no tratada o enfermedad de Addison, pueden provocar una reduccin del volumen de sangre circul ante. Los sensores arteriales que desencadenan las respuestas compensadoras a ve ces se deterioran por la accin de ciertos frmacos, como los barbitricos, el alcohol y los frmacos utilizados para tratar la hipertensin arterial y la depresin.

Las enfermedades que lesionan los nervios que regulan el dimetro de los vasos san guneos pueden tambin causar hipotensin ortosttica. Estas lesiones son una complicacin frecuente de la diabetes, la amiloidosis y las lesiones de la mdula espinal. Snto mas y diagnstico: Las personas que padecen hipotensin ortosttica, generalmente, exp erimentan desmayos, ligeros mareos, vrtigo, confusin o visin borrosa cuando se leva ntan de la cama bruscamente o se incorporan tras haber estado sentadas mucho tie mpo. La fatiga, el ejercicio, el alcohol o una comida copiosa pueden agravar los sntomas. Una pronunciada reduccin del flujo de sangre al cerebro puede provocar u n sncope e incluso convulsiones. Cuando se producen estos sntomas, el mdico puede d iagnosticar una hipotensin ortosttica. El diagnstico puede confirmarse si la presin arterial desciende de forma significativa cuando el paciente se levanta y vuelve a la normalidad cuando se acuesta. El mdico debe entonces intentar determinar la causa de la hipotensin ortosttica. PULSO ARTERIAL DEFINICIN Es la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular del calibre de las arterias. Se define como el nmero de pulsaciones en una arteria perifrica p or minuto. La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse. El pulso perifrico se palpa fcilmente en cara, cuello, manos y pies. Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fcilmente comp rimida contra una superficie sea. Existen varias zonas anatmicas para la palpacin d el pulso arterial. Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso t emporal en la regin externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja has ta el cuero cabelludo. Pulso carotdeo: se encuentra en la parte lateral del cuell o entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presin exc esiva porque produce disminucin de la frecuencia cardiaca e hipotensin. Tampoco, s e debe palpar simultneamente en ambos lados para evitar la disminucin del flujo sa nguneo cerebral o, aun, paro cardiaco. Pulso braquial: se palpa en la cara intern a del msculo bceps o en la zona media del espacio antecubital. Pulso radial: se pa lpa realizando presin suave sobre la arteria radial en la zona radial de la cara interna de la mueca. Es el mtodo clnico ms usado.

Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento ingui nal. Pulso poplteo: se palpa realizando presin fuerte sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en la fosa popltea. Pulso tibial posterior: se palpa la arte ria tibial localizada por detrs del malolo interno. Pulso pedio: se palpa la arter ia dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie. RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIN DEL PULSO

El paciente debe adoptar una postura cmoda y relajada. Se debe verificar si el pa ciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca. Si el pacien te ha realizado actividad fsica, es importante esperar entre 10 y 15 minutos ante s de controlar el pulso. Valorar las caractersticas del pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensin, forma, igualdad, simetra). El pulso se valora mediante la palpa cin utilizando la porcin distal de los dedos ndice y medio. En el caso de los pulso s pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa. Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contorno, y en forma simultnea para detectar cambio s en la sincronizacin y la amplitud.Comparar los pulsos de las extremidades del m ismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asi mtricos sugieren oclusin arterial. Amplitud y forma solo pueden ser estudiadas por palpacin del mismo. La arteria radial es la arteria perifrica que se utiliza para determinar la frecuenciay el ritmo delpulso. La arteria cartida se utiliza para buscar caractersticas del pulso. La arteria femoral es ideal para buscar el pulso paradjico. El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos, se valoran mediante auscultacin con estetoscopio. A). FRECUENCIA: Es el nmero de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso en circunstancias normales vara con la edad, el sexo, la ac tividad fsica y el estado emocional; en los nios oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los adultos entre 60 y 90; para una misma edad, la frecuencia es un poco mayor en las mujeres que en los hombres. La frecuencia cardiaca, vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemo rragias.

Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madure z y la senectud. Sexo: despus de la pubertad el pulso es ms lento en el hombre que en la mujer. Ejercicio fsico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad fsi ca. En los atletas en reposo la frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debi do al gran tamao y fuerza del corazn. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia. Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatacin perifrica secundaria al ascenso de la temperatura. Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen. Hemorragias: la prdida de sangr e mayor de 500 ml aumenta el pulso. La taquicardia es signo de anemia aguda. Est ado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimu lar el sistema simptico aumentando la actividad cardiaca. La frecuencia promedio en adultos normales es de 60 a 80 latidos por minuto. A continuacin se muestra en la tabla los valores normales de la frecuencia del pulso de acuerdo con la edad : EDAD PULSACIONES POR MINUTO Recin nacido 140 -160 Lactante100 -120 Pre escolar 90 -115 Escolar70-110 Adolesce nte y Adultos 60 - 90 Las alteraciones del pulso arterial en relacin a la frecuen cia, se aprecian mejor con la auscultacin cardiaca. Tenemos: Taquifigmia: es la p resencia de pulsaciones mayores de 100 por minuto. La aceleracin del pulso es nor mal durante el ejercicio, o despus de l. La frecuencia del pulso disminuye durante el sueo, aumenta despus de comer y durante el coito puede aumentar a 140 por minu to, o ms. Cambia ligeramente durante la respiracin, pues es ms rpida durante la insp iracin que durante la expiracin.

La excitacin causa aumento transitorio de la frecuencia del pulso, y el mdico, al tomar el pulso del paciente, debe esperar dos a tres minutos antes de comenzar a contar la frecuencia. En algunos pacientes el pulso puede ser rpido durante la e xploracin fsica, pero vuelve a ser normal despus de que el paciente est completament e tranquilo. En la mayor parte de las enfermedades que se acompaan de fiebre, la frecuencia del pulso est aumentada. la frecuencia del pulso comnmente guarda relac in con la temperatura corporal, pues aumenta a razn de ocho latidos por cada grado centgrado, en promedio (cinco latidos por cada grado Fahrenheit). En algunas ane mias hay aumento de la frecuencia del pulso, y despus de hemorragia considerable el pulso aumenta notablemente en frecuencia. Algunos medicamentos como la Adrena lina aumentan la frecuencia del pulso. Enfermedades como la enfermedad de Graves . Un pulso rpido asociado a ruidos cardacos poco definidos sugiere enfermedad del miocardio. Bradisfigmia: Frecuencia de pulso por debajo de 60 latidos por minuto . Se observa durante la convalecencia de algunas enfermedades infecciosas, espec ialmente influenza y neumona. El mixedema,la arteriosclerosis y la ictericia son causas comunes de bradisfigmia .La fiebre tifoidea causa bradisfigmia relativa, la temperatura se eleva considerablemente, mientras que la frecuencia del pulso aumenta solo ligeramente. Las enfermedades cardacas relacionadas contrastornos de la conduccin: bloqueo auriculoventricular, el sndrome del nodo sinusal enfermo, p ueden dar lugar a perodos alternativos de frecuencia del pulso alta y en ocasione s baja, que cuando desciende por debajo de 40 puls/min, el paciente puede presen tar sncope, en otros casos puede existir por aos, sin dao aparente de la salud. Dfic it de pulso: se observa en la fibrilacin auricular, donde los latidos ventricular es son tan dbiles que aunque se pueden escuchar en la punta o apex,no llegan hast a la mueca. Si se cuentan los latidos en la puntay en la arteria radial simultneam ente la frecuencia en la punta es mayor que en el pulso radial. Al cesar la fibr ilacin el dficit d pulso desaparece. El dficit de pulso tambin acompaa frecuentemente a las contracciones prematuras. B ).RITMO: Se refiere a la regularidad de las p ulsaciones. En estado de salud, el ritmo es regular, o sea que el tiempo entre c ada pulsacin es el mismo en esencia. Al pulso irregular se le llama arritmia

El pulso normal es una serie de latidos rtmicos que se suceden con intervalos reg ulares, el ritmo normal es regular. La irregularidad est asociada con trastornos del ritmo como fibrilacin auricular. El pulso regular con pausas (latidos omitido s) o los latidos adicionales reflejan contracciones ventriculares o auriculares prematuras. La frecuencia y el ritmo si van acompaada de latidos acelerados se ap recian mejor por la auscultacin cardaca C).MAGNITUD O AMPLITUD: Es la magnitud o f uerza del impulso de la sangre que perciben los dedos a cada pulsacin. Depende de l grado de llenado de las arterias durante la sstole y del vaciamiento durante la distole. Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fcilmente palpable, no d esaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simtricos, con elevacione s plenas, fuertes y rpidas. Amplitud y forma son las que mejor ilustran sobre el vaciamiento del VI. Para apreciarlos resulta mejor la cartida derecha, se palpa c on el pulgar izquierdo contra la columna, se comprime la arteria hasta casi supr imir los latidos para luego ir paulatinamente la presin hasta que se percibe el mx imo deamplitud, momento en que la presin ejercida se equipara con la presin arteri al diastlica. Forma: normalmente la expansin sistlica de la arteria describe una on da que asciende con cierta rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cspid e, para descender luego con menor rapidez que el ascenso. Las desviaciones de es te patrn da origen a diversos tipos de pulso. Las alteraciones en cuanto a magnit ud del pulso son: Pulsos de Amplitud Aumentada: Generalmente se observan en circ unstancias en las cuales hay presin sistlica alta por volumen latido aumentado y p resin diastlica baja por disminucin de las resistencias perifricas, requieren adems p ara su produccin, de un estado contrctil satisfactorio para poder eyectar mayor vo lumen latido con mayor velocidad de eyeccin. 1.-Pulso amplio y celer: es un pulso de amplitud aumentada con ascenso y cada rpida, de cspide no sostenida y de una so la onda sistlica. La incisura y onda dcrota son bajas y poco diferenciadas. Se obs erva en la insuficiencia artica, persistencia del conducto arterioso, estados cir culatorios hiperquinticos (anemia severa, embarazo, tirotoxicosis, fistulas AV, e tc) y en el bloqueo AV completo. El aumento de la amplitud del pulso es consecue ncia del

aumento en el volumen latido, y el ascenso rpido es por un aumento en la fuerza d e contraccin, por ser sobrecargas de volumen. 2.-Pulso Bisferiens: (doble onda), es un pulso de amplitud aumentad, ascenso y cada rpida formado por dos ondas sistli cas de igual tamao (percusin y marea) difiere del pulso Dicroto en que la onda peq uea de este se oblitera fcilmente, mientras que el bisferiens se produce por presin firme. Ocurre en presencia de estenosis e insuficiencia articas. Pues la insufic iencia artica aumenta la fuerza de la onda de percusin, mientras que la estenosis artica la prolonga. Como hallazgo raro y poco frecuente se puede observar en los estados circulatorios hiperquinticos. 3.-Pulso saltn: es un pulso de amplitud aume ntada y ascenso rpido pero que en el registro grfico tiene morfologa tipo senil (la onda de marea es de mayor amplitud que la de percusin). Se observa en la ateroes clerosis artica e hipertensin arterial. Desde el punto de vista clnico es muy difcil , si no imposible, diferenciarlo del amplio y celer antes descrito. Pulsos de Am plitud Disminuida: 1.-Pulso Parvus: es un pulso pequeo de una sola onda, de forma triangular y de ascenso lento. Indica disminucin del volumen latido y presin dife rencial disminuda. Se observa en cardiopatas derechas con disminucin del gasto carda co: hipertensin y estenosis pulmonar severa, estenosis tricuspdea, en los estados que cursan con severa alteracin miocrdica: miocardopatas, cardiopatas isqumicas avanza das, en las valvulopatas con alteracin miocrdica asociada, en la pericarditis const rictiva y derrame pericrdico, y en general, en todas las causas que disminuyen el gasto cardaco. 2.-Pulso Dicroto: es un pulso formado por dos ondas palpables. La primera debida a la eyeccin ventricular y la segunda debida a la onda dcrota aume ntada. La onda dcrota aumenta de amplitud en relacin directa con la disminucin del volumen latido. Se ve en la disminucin del volumen latido producido por dao miocrdi co. Doble onda pero la segunda es menor y ms retrasada, se presenta en algunas en fermedades febriles, principalmente fiebre tifoidea, hay relajacin notable de las arterias, la onda dcrota es ms notable y se puede sentir como una onda pequea inme diatamente despus de la onda del pulso. Es ms intensa cuando la presin diastlica es baja. El pulso dcroto desaparece fcilmente al aumentar ligeramente la presin del de do que examina. 3.-Pulso Parvus y celer: es un pulso disminuido de amplitud pero deascenso y cada rpida, con una sola onda e incisura dcrota ms baja de lo normal. S e observa en comunicacin interventricular e insuficiencia mitral. 4.-Pulso Parvus y tardus o en meseta: es un pulso pequeo y duro de amplitud disminuda y se eleva y desciende lentamente. Se observa en la estenosis valvular artica.

5.-Pulso filiforme: es un pulso de amplitud muy disminuda, casi impalpable. Se ac ompaa de disminucin de la presin diferencial e implica disminucin muy importante del volumen latido y resistencias perifricas elevadas. Se observa en el shock. D).TE NSIN O DUREZA: Para estimar la tensin del pulso es necesario emplear los dedos de ambas manos. El dedo ndice de una mano se coloca en forma distal sobre la arteria radial, y se hace presin firme en ese lugar para evitar que el pulso vuelva a la arteria radial desde la arteria cubital a travs del arco palmar. Los dedos ndices y medio de la otra mano se colocan sobre la arteria radial, se hace presin con e l dedo ndice, y se palpa el pulso con el dedo medio. Si la presin necesaria para o bliterar el pulso es ligera, se tiene un pulso suave, blando, que se puede compr imir, pulso de baja tensin. Si el pulso se oblitera con dificultad, se tendr un pu lso duro, pulso de hipertensin arterial. La presin del pulso corresponde a la pres in arterial diastlica La arteria radial normal es palpable solo durante lasstole y no durante la distole. Si la presin diastlica excede de 100 mmHg, la arteria puede palparse durante todo el ciclo del pulso. E).IGUALDAD O SIMETRA: Comparar la ampl itud y el sincronismo entre pulsos simtricos. Ejm: radial menos amplitud que la o tra radial, sugiere estenosis de alguna rama arterial precedente (humeral, axila r o subclavia), secundario a procesos congnitos o adquiridos. En el caso de desap aricin de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu. Se describen, otr as alteraciones del pulso arterial, tales como: Pulso alternante: muestra altern ancia regular en el tamao de los latidos. Fue descrito por primera vez como una s ucesin de pulsos altos y bajos, de manera que un pulso bajo sigue regularmente a uno alto, y este pulso bajo est separado del siguiente pulso alto por una pausa ms corta que la que existe entre el y el pulso alto precedente. Esta alternancia d el pulso se advierte mediante el dedo que palpa, y ocasionalmente es muy notable y se aprecia por inspeccin, particularmente de las arterias humerales en pacient es arteriosclerticos viejos. Ocurre principalmente en pacientes ancianos que sufr en de enfermedad miocrdica, resultante de hipertensin arterial, enfermedad coronar ia o lesiones articas. Este pulso es un signo cardinal de insuficiencia cardiaca y frecuentemente se acompaa de ritmo de galope. En fibrilacin auricular. En ocasio nes suele ser de pronstico grave. Pulso paradjico: se caracteriza por disminucin en la magnitud del pulso, incluso por su desaparicin momentnea, durante la inspiracin . Este fenmeno est normalmente

presente durante la inspiracin forzada, pero cuando ocurre no como resultado de e sfuerzo, sino durante la respiracin tranquila, es patolgico. Se mide colocando un manguito de esfigmomanmetro en el brazo y midiendo la cada del pico de la presin si stlica durante la inspiracin. Un descenso de 5 mmHg ocurre normalmente. Este tipo de pulso es frecuente en pacientes con pericarditis constrictiva, en tumores del mediastino, insuficiencia cardiaca, miocarditis, derrame pleural y enfisema pul monar. Se considera que se produce por el siguiente mecanismo: el movimiento hac ia abajo del diafragma durante la inspiracin distiende el pericardio sobre el cor azn, impide el retorno venoso y, subsecuentemente, se produce disminucin del gasto cardiaco. Este mecanismo aumenta la presin venosa durante la inspiracin (signo de Kussmaul). F).ELASTICIDAD O ESTADO DE LA PARED ARTERIAL La elasticidad refleja el estado de la pared arterial y muestra la capacidad de expansin o de deformacin de la pared arterial bajo la onda pulstil. En un individuo normal, se aprecia mej or el latido que el estado de la pared arterial, una arteria normal, por lo gene ral, es rectilnea, lisa, suave y blanda. Si se palpa dura y flexuosa sugiere fibr osis (hipertensos).Si se palpa rugosa, con sensacin de palpar un rosario, sugiere calcificacin. RESPIRACIN Definicin: La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo.El ciclo resp iratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin. Tema 2.3, Alteracio nes de las constantes vitales, cont. UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los Signos Vitales. TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales. cont. FASES DE LA VENTILACIN La ventilacin es el proceso mecnico de la movilizacin de aire entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir oxgeno al alvolo y expeler anhdrido carbnico. Se afecta por las propiedades anatmicas de la p ared torcica, la cavidad torcica, las vas areas superiores e inferiores. Inspiracin: fase activa; se inicia con la contraccin del diafragma y los msculos intercostales . Espiracin: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.

En condiciones patolgicas intervienen los msculos accesorios de la inspiracin (escle nos y esternocleidomastoideo) y de la espiracin (abdominales). FACTORES QUE INFLUYEN El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrs. El ambiente cuando hay aument o de la temperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminucin de la pres in parcial (tensin) de oxgeno en el aire del ambiente. Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria. La edad. PARA LA VALORACIN Se valora el patrn respirat orio del paciente (tipo, amplitud, frecuencia, ritmo y simetra). El patrn respirat orio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 12 a 20 res piraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros ocasionales.Normalmente, la respiracin no exige esfuerzos y es silenciosa. TIPO DE RESPIRACIN: en estado n ormal existen tres tipos de respiracin, que pueden variar con la enfermedad: -Tip o diafragmtico o abdominal: se encuentra en nios y en el varn adulto. -Tipo costodi afragmtico: se presenta en los adolescentes de los dos sexos. -Tipo costal o torci co. Es especial de las mujeres adultas. Alteraciones del tipo de respiracin: Resp iracin torcica en el hombre:se observa en casos de feminizacin, asma bronquial y pr oceso abdominales (Ascitis a tensin, irritacin peritoneal). Respiracin toracoabdomi nal (o masculina) en la mujer: se observa en procesos dolorosos del trax o con si gnos de de virilizacin, en casos de irritacin pleural u otro proceso que la dificu lte. AMPLITUD de los movimientos respiratorios: se comprueba por los movimientos del trax, pudiendo distinguir la respiracin superficial y la profunda (disminucin y aumento de la amplitud)es funcin de la frecuencia, a mayor frecuencia menor amp litud y viceversa. Alteraciones:

Respiracin superficial: se caracteriza pordisminucin de la amplitud, que se da en casos de Meningitis e inconsciencia. Batipnea: se refiere al aumento de la ampli tud de los movimientos respiratorios sin modificacin ostensible de su nmero. Se ve en los deportistas entrenados en actividad y en la de Kussmaul. La respiracin pr ofunda (Respiracin de Kussmaul): Suele ser ms o menos rpida lenta en las fases fina les y ruidosa. (La respiracin aumenta en frecuencia e intensidad). Se caracteriza por una respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirant e y sin pausas. Se presenta en estados metablicos que causan acidosis: cetoacidosi s diabtica pacientes con insuficiencia renal y algunos frmacos. Las enfermedades d el sistema nervioso central, como la meningitis, pueden aumentar la ventilacin mi nuto, o a la inversa, la respiracin puede disminuir de frecuencia por hemorragia o tumor cerebral que aumenta la presin intracraneal, y medicamentos como anestsico s, pueden deprimir la respiracin. FRECUENCIA RESPIRATORIA: disminuye paulatinamen te con la edad. En la mujer es ms rpida que en el hombre. Valor promedio en el adu lto: 14 a 18 resp/minuto. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO Recin nacido :40 60 Lactante:25 35 Pre-escolar :20 30 Escolar:16 22 Adolescente:1 2 20 Adulto :12 20 Alteraciones: Bradipnea: es la disminucin de la frecuencia res piratoria con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se encuentr a en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o pleu ritis, enfisema pulmonar avanzado, acidosis metablica, uremica o diabtica y depres iones del centro respiratorio. Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente su perior a 20 respiraciones por minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se ob serva en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis, insuficiencia card iaca izquierda y procesos pleuropulmonares.

Respiracin de Kussmaul: la respiracin aumenta en frecuencia e intensidad. Se carac teriza por una respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, sus pirante y sin pausas. Se presenta en estados metablicos que causan acidosis: cetoa cidosis diabtica pacientes con insuficiencia renal y algunos frmacos. Las enfermed ades del sistema nervioso central, como la meningitis, pueden aumentar la ventil acin minuto, o a la inversa, la respiracin puede disminuir de frecuencia por hemor ragia o tumor cerebral que aumenta la presin intracraneal, y medicamentos como an estsicos, pueden deprimir la respiracin. RITMO:Se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Si son normales, unos siguen a otros c on los mismos caracteres, sin variaciones en la longitud de las pausas entre ins piracin y espiracin. Y se dice que es ritmica o regular. Relacin inspiracin /espirac in.: Inspiracin (fenmeno activo), ms corta que espiracin (fenmeno pasivo). Relacin 1:3 A la auscultacin del patrn normal, la inspiracinse oye de comienzo a fin, mientras espiracin es breve y casi inaudible. Alteraciones del ritmo respiratorio: Respir acin de Cheyne-Stokes: Es uno de los tipos de irregularidades respiratorias mas n otables. Se caracteriza por una serie de respiraciones de creciente y luego decr eciente profundidad y frecuencia, donde posteriormente a esto el enfermo cesa de respirar (apnea) por un intervalo corto de tiempo (10 a 70 seg), luego vuelve a respirar, primero suavemente y cada vez ms profundo hasta llegar a apnea nuevame nte, y as contina en ciclo. Este tipo de respiracin ocurre cuando en centro respira torio bulbar pierde su fina sensibilidad a las fluctuaciones de la concentracin d el dixido de carbono o a los estmulos aferentes. Se presenta en pacientes con tumo res cerebrales, enfermedad cardiaca,nefritis crnica, meningitis, neumona, o enferm edades que se acompaan de intoxicacin profunda Morfina). Aunque es un signo de pro nstico grave, no siempre significa desenlace fatal. Respiracin de Biot: se caracte riza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Esta irregularidad de los mov imientos respiratorios no es peridica, a veces son lentos, otras rpidos, en ocasio nes superficiales, a veces profundos, pero sin relacin constante alguna de sucesin entre los dos tipos, con pausas despus de intervalos irregulares, precedidas y a menudo seguidas de un suspiro ms o menos prolongado. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo, en estados preagnicos graves. Simetra: se refie re a que los movimientos respiratorios son sincrnicos en ambos lados del trax. Tan to por los lados como en su dimetro AP. El trax se encuentra inmovilizado en caso de derrame pleural, neumotrax. Y relativamente inmovilizado en neuralgias, pleuri tis, neumona, infarto y embolias pulmonares. OTROS HALLAZGOS ANORMALES:

Hiperpnea o hiperventilacin: Respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 r espiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metablica s o del sistema nervioso central. Polipnea: se caracteriza por aumento de la amp litud y del nmero. Bradibatipnea: trmino que se refiere al aumento de la amplitud, pero con frecuencia respiratoria disminuda Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo p ara respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se pr esenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tiraje. La disn ea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espirac in es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. Pu ede ser de ambas, se ve en la afecciones pulmonares no obstructivas (fibrosis in tersticial, prdida de elasticidad,trastornos de difusin o perfusin); pleurales, en caso de restriccin de la superficie respiratoria (bloque, derrame pleural, neumotr ax) y en otras muchas afecciones. Clnicamente en las disneas se debe observar: Fr ecuencia respiratoria, tiempo respiratorio esforzado (inspiracin , espiracin o amb as), momento de aparicin (diurna, nocturna, indiferente), Circunstancias de apari cin (grandes o pequeos esfuerzos, en reposo),actitudes de la disnea( ortopnea, gen upectoral), Superficial o profunda, paroxstica (accesos) o continua,regular o irr egular (Cheyne. Stokes, Biot). Inspiracin Forzada: Durante la inspiracin normal so lo hay algo de retraccin de espacios intercostales y supraclaviculares. Si el pul mn se ha hecho mecnicamente rgido como resultado de la fibrosis del edema pulmonar, la presin intratorcica muy baja que se requiere para aumentar el inflamiento de l os pulmones, se har evidente por la retraccin de las estructuras intercostales y s upraclaviculares. El bloqueo de las grandes vas areas, trquea, o laringe produce al teraciones similares. EspiracinForzada: La respiracin normal es tranquila y pasiva . Ello no es as cuando una enfermedad limita el libre flujo del aire. En asma, br onquitis crnica y enfisema pulmonarpuede ser necesario aumentar mucho la presin po sitiva en el interior del trax para expeler el aire. El esfuerzo necesario para a umentar la presin intratorcica se refleja por una fase prolongada d espiracin y por el empleo visible de los msculos respiratorios accesorios de cuello, cintura esc apular y espacios intercostales. Los signos asociados incluyen abombamiento de l os espacios supraclaviculares y fijacin de los msculos abdominales.

Tiraje o retraccin inspiratoria: Se observa como en los espacios intercostales y en las fosas supraclaviculares se produce una depresin inspiratoria, como si fuer a atrada la piel por una fuerza desde adentro de la cavidad torcica (los msculos ac cesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs), aumentando el dimetro de la cavidad torcica, indican obstruccin a la inspiracin (obstculo de va que dificulta la entrada de aire) Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito. TEMPERATURA DEFINICIN Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. E l centro termorregulador est situado en el hipotlamo. Cuando la temperatura sobrep asa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y su doracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros. SITIOS PARA LA MEDICIN: Oral: sublingual utilizando el clsico termmetro de mercurio durante un tiempo apro ximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la ltima ingesta; se puede toma r la temperatura mnimo 15 minutos despus de la ingesta. La temperatura oral se pue de medir en todos los pacientes, excepto, en los que estn inconscientes, sufren c onfusin mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los nios meno res de 6 aos. VN: 37 - 37,4 C. Rectal: lubricar el termmetro y proteger la intimida d del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7 C mayor que la temperatura ora l. La temperatura rectal es recomendable para el paciente menor de 6 aos, a menos , que se le haya practicado ciruga rectal o presente algn tipo de anormalidad en e l recto. VN: 37,3 - 37,8 C. Axilar: es recomendable en adultos y nios mayores de 6 aos; se deja el termmetro durante cinco minutos. El resultado es 0,5 C menor que la temperatura oral. VN: 36,5 37 C. VALORES NORMALES En la siguiente tabla, se muestra los valores normales de temperatura segn la eda d. TABLA. VALORES NORMALES TEMPERATURA Edad Grados centgrados ( C) Recin nacido36,1 37,7 Lactante37,2 Nios: 2 a 8 aos 37,0

Adulto36,0 37,0 FACTORES QUE VARAN LA TEMPERATURA

Edad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas. En los ancianos la hipotermia se da por la prdida de grasa subcutnea, dieta inadecuada, cese de activ idad y disminucin de los controles termorreguladores. Ejercicio: por aumento en l a produccin de calor. Hormonas: en las mujeres los estrgenos secretados durante la ovulacin aumenta la temperatura. Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptic o aumenta el metabolismo y la produccin de calor. Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores d e las personas. HALLAZGOS ANORMALES Febrcula:Si la temperatura axilar es mayor de 37 C y menor de 38 C se llama febrcula . (Fiebre leve) Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Si la temperatura axilar es mayor o igual a 40 C. Temperaturas superiores a 42 C en el hombre suelen ser incompatibles con la vida. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin. Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferio r normal. Si baja de 35 C, se denomina hipotermia. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin de calor y la aparicin d e hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra. CLASIFICACIN DE LA FIEBRE A ).Segn la intensidad de la temperatura. Febrcula: temperatura hasta 38 C. Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39 C Fieb re alta: temperatura superior a 39 C. B ).Segn la forma de la curva trmica. Fiebre continua: oscilacin diaria inferior a un grado. Fiebre remitente: oscilaci ones diarias mayores de un grado. Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender nuevamente. Fiebre recurrente: episodios fe briles (fiebre por encima de 38,3 C) alternados con periodos de temperatura normal por das o semanas. SINTOMATOLOGA GENERAL. Fiebre:

Definicin: Aumento de la temperatura corporal por encima de lo que se considera n ormal. En la especie humana, un aumento de esa temperatura medida en la axila, s uperior a 37 C (38 C medida en el recto). Debida a una causa patolgica que ocasiona excesiva produccin de calor, o bien, una interferencia con su disipacin. La inten sidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa.

Si la temperatura axilar es mayor de 37 C y menor de 38 C se llama febrcula. (fiebr e leve) Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38 C y menor de 40 C. Si es ma yor o igual a 40 C se llama hiperpirexia. Temperaturas superiores a 42 C en el hom bre suelen ser incompatibles con la vida. Si baja de 35 C, se denomina hipotermia. La magnitud de la fiebre no siempre guarda relacin con la gravedad del proceso q ue la origina. En general la respuesta febril es mayor en el nio y menor en el an ciano. Adems la repercusin de la fiebre sobre el enfermo es algo individual, algun os pueden presentar molestias acentuadas ante cualquier febrcula, mientras otros como los tuberculosos y cirrticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o ms grados sin malestar alguno. La elevacin prolongada de fiebre superior a 41 C, pued e provocar dao cerebral permanente y si pasa de 43 C, provocar coma y muerte, por l o cual sta ltima situacin constituye una emergencia. La fiebre al igual que la temp eratura normal, tiende a ser ms alta en la tarde. Cuando ocurre lo contrario, se habla de fiebre invertida y se debe plantear interferencia de antipirticos o de m aniobras fraudulentas (fiebre facticia). El comienzo de la fiebre puede ser brus co o insidioso. Ejemplos de inicio brusco son la neumona neumoccica, el tifus exan temtico y las crisis hemolticas; mientras que en la fiebre tifoidea y tuberculosis la fiebre es habitualmente de comienzo insidioso. La fiebre es un sntoma inespecf ico que aparece en un nmero importante de enfermedades, causadas por mecanismo de distinto origen. Produce alteracin del estado general de intensidad variable. La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, qu e sobrepasa los 37.8 C en la regin oral o los 38.4 C en la rectal, acompaado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La fiebre conviene confirma rla y cuantificarla con un termmetro; pero al examen fsico el paciente presenta si gnos y sntomas caractersticos, que constituyen el sndrome febril, tales: como una f ascies rubicunda y sudorosa, su piel al inicio es seca y plida y luego hmeda y roj a; presentan taquicardia cuyo valor se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de fiebre; igualmente la frecuencia respiratoria aumenta, en 4 a 5 respiraciones por cada g rado de fiebre. La temperatura corporal vara en el transcurso del da, siendo ms baj a en horas tempranas de la maana y ms elevada en las horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La variacin puede ser de 1 C.

Recurdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiolgicamente distintos, y que e n sta la produccin de calor excede la prdida del mismo, como se observa en la hiper termia maligna. El concepto prctico clnico que resulta de esta distincin es que los antipirticos son ms efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia. El aumento de la temperatura corporal es un signo y sntoma de varios tipos de patol ogas infecciosas y no infecciosas. Puede acompaar brotes de diferentes tipos (exan temas vesiculares y no vesiculares), adenopatas grandes y pequeas, nicas o mltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios hematolgicos como eosinofi lia. Generalmente se acompaa de un aumento de la frecuencia del pulso a razn de 15 pulsaciones por grado centgrado, pero en algunos casos se presenta bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociacin esfigmotrmica o signo de F aget, de mal pronstico en enfermedades como el dengue hemorrgico y la fiebre amari lla. La fiebre puede ser aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica y bifsica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patolo ga. Por esta razn es importante establecer en el anlisis de la fiebre no solo sus v alores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es ta mbin importante definir su tendencia y patrn. Para esto es indispensable hacer med iciones seriadas y a intervalos regulares. La fiebre puede ceder por crisis (bru sca) y por lisis (insidiosa) y esto tambin constituye un indicio importante de su etiologa. La evolucin espontnea de la fiebre en la neumona neumoccica, antes de la i ntroduccin de los modernos antibacterianos, terminaba clsicamente en crisis con ab undante sudacin seguida de bienestar general, ahora prcticamente todos los neumocci cos reciben antibiticos y ya no se observa ya crisis en ellos. Por el contrario c uando en el curso de un cuadro febril se observa una brusca cada de la fiebre a v alores normales o bajos, en vez de mejora, se debe sospechar interferencia de ant ipirticos, o lo que es ms grave, una complicacin como: hemorragia, perforacin intest inal o schock de otro origen (pseudocrisis). Ordinariamente la temperatura corpo ral no supera los 40-41 C, excepto cuando hay invasin o lesiones del SNC (hemorragi as) y rara vez en la insolacin (shock por exposicin solar). En estos casos se habl a no de fiebre, sino de hipertermia. ETIOLOGIA Causas de fiebre: o o o Infecciosas: Bacterianas, virales, Parasitarias, Rikettsias, clamydia, hongos. N o infecciosas: enfermedades neoplsicas (hematoma, hipernefroma, cncer pulmonar y p ancretico, linfoma (Hodgkin y no Hodgkin), leucemias. Infartos: cardaco, pulmonar, cerebral.

o o o o Afecciones inmunolgicas: masenquimopatas, drogas, hemlisis (crisis hemolticas). Tras tornos metablicos agudos: Porfirio, gota, crisis tiroidea, crisis Addisoniana Mix oma auricular Traumatismos con atricin. PATRONES DE LA FIEBRE La fiebre presenta variaciones durante el da, lo cual puede tener algn valor orientador del diagnstico causal, es necesario registrarla maana y tarde para construir curvas a lo largo de los das. As pueden distinguirse divers os tipos de curvas febriles, como se sealan ms adelante. Generalmente un patrn febr il (curso de la temperatura) no debe ser considerado patognomnico de un agente in feccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura p uede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiolgico de la fiebre. Fie bre continua: Es una fiebre mantenida que experimenta oscilaciones diariasmenore s de 1 C. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica. Fie bre remitente: Experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a lo normal. La mayora de las afecciones febriles tienen este tipo de curva.. Ej emplos son las infecciones viralesrespitatorias, la neumona por micoplasma y el p aludismo por Plasmodium falciparum. Fiebre intermitente: Es aquella en que las v ariaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a lo normal. Es decir o scilaciones diarias de fiebre y temperatura normal incluso subnormal, pero con r itmo fijo. El uso irregular de antipirticos y los abscesos pigenos son las causas ms comunes de este patrn intermitente. Tambin se observa en la tuberculosis disemin ada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos frecuentemente en el pa ludismo. Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos alternantes de fiebre con otros periodos de temperatura normal. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. Se ve como manifestac in de brucellosis, infecciones por streptobacilos moniliforme e infecciones por b orelia. Una variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de Pel Ebstein qu e se presenta en algunos casos de enfermedad de Hodgkin Fiebre ondulante: simila r a la anterior pero con ascenso y descenso gradual. Fiebre Hctica, sptica o en ag ujas: Se caracteriza por oscilaciones diarias muy irregulares, es una variedad d e fiebre intermitenteen que la variacin entre el acm y el nadir de la fiebre. Se o bserva en cuadros septicosgraves y tambiense observaba en la cuarta semana de la fiebre tifoidea antes de la introduccin de los antibiticos (perodo anfiblico).

Disociacin esfigmotrmica (disparidad pulso-temperatura): Se presenta con elevacin d e temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la b rucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis. Fiebre facticia o ficticia: se define a s a la fiebre fabricada fraudulentamente por el presunto enfermo con artificios ( como frotar el termmetro o acercarlo a una fuente de calor) con el propsito de eng aar al mdico o la familia. Debe sospecharse cada vez que no haya cusa demostrable, que no existan las variaciones diarias habituales de la fiebre o cuando exista franca disociacin entre el grado de temperatura por un lado, y el pulso, la respi racin y el estado general por el otro. El fraude se puede descubrir controlando e l mdico personalmente la temperatura del paciente. Recada: se llama as la reaparicin de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril. Recidiva: es la rea paricin del cuadro febril ya pasad la convalecencia. Reinfeccin: es la reaparicin d e un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del proceso inicial. Fi ebre de origen desconocido: se designa a las fiebres iguales o superiores a 38,3 C ,comprobadas en diversas ocasiones, que persisten por tres o ms semanas y cuya et iologa no ha podido ser resuelta a pesar de estudio adecuado durante una semana d e hospitalizacin. Al final, la evolucin de estos casos demuestran un origen infecc ioso en alrededor del 40% de los casos. Aunque la mayora de los procesos febriles son producidos por infecciones, fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que existen muchas causas de fiebre que no corresponden a infecciones, como se ha sealado. RE SPUESTAS FEBRILES ATENUADAS A pesar de existir infeccin, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es detectado en recin nacidos severamente enfermos, al gunas ocasiones en ancianos y otras en urmicos o en pacientes que reciben cortico steroides. COMPLICACIONES La principal y ms importante complicacin de la fiebre so n las convulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectroltico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no reviste mayor grav edad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como se m encion anteriormente. DIAGNOSTICO El diagnstico de un sndrome febril debe empezar p or definir si se trata de un caso agudo (menos de tres semanas de evolucin) o crni co (FOD). El patrn de la fiebre puede orientar a su etiologa, si se registra juici osamente al menos en dos das consecutivos. Luego se debe tratar de definir si la posible causa es infecciosa o no y en

caso de pensar en origen infeccioso, se deben tomar las muestras pertinentes par a confirmar esta etiologa, antes de iniciar la terapia respectiva. En algunos cas os puede ser importante establecer si se trata de "fiebre ficticia" y un mtodo si mple de confirmar si el aumento de temperatura es real, consiste en medir la tem peratura de una muestra fresca de orina. En el sndrome febril agudo las causas ms frecuentes son infecciosas. En el sndrome febril crnico (fiebre de origen desconoc ido, FOD), si bien las infecciones siguen siendo la primera causa etiolgica, las neoplasias, colagenosis y enfermedades granulomatosas son causas igualmente impo rtantes. Por otra parte como se ha establecido en varias series an usando las ms m odernas tcnicas y mtodos diagnsticos, entre 7 y 13% de las veces no se puede aclara r la etiologa.