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empozoñamiento ofidico

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El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las características del cuadro clínico y la actividad

fisiopatológica del envenenamiento; las cuales dependiendo del género o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera:   Aquel donde domina la patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la coagulación), provocados por el veneno de Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis. Aquel donde domina la patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda), provocados por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiológicos nos orientan en forma clara en el diagnóstico. Cada especie es más o menos característica de alguna zona geográfica determinada (5). A continuación presentamos una revisión detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes géneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, así como también aquellos provocados por serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral genero: Micrurus.

Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguíneas para los exámenes de laboratorio pertinentes: Pruebas de coagulación • Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ). • Tiempo de Protrombina ( PT ). • Tiempo de coagulación ( TC ). • Fibrinógeno. Hemograma Urea y Creatinina Electrolitos Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa láctica ( DHL ) Examen de orinas

Si existiera evidencia clínica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar la seroterapia con suero específico (antibothrópico, anticrotálico o antimicruríco) o,

Dosis suficiente y única: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno para cada accidente. la cantidad de antiveneno será la misma para adultos y niños. No debería posponerse la administración del antiveneno. Si es posible. Los niños pueden requerir una mayor cantidad del antídoto debido a que. el edema puede ser mayor (7). observando que no existan precipitados en los viales. Precocidad en la administración: El tratamiento debe ser instituido con rapidez para así neutralizar precozmente los efectos del veneno. nunca subcutánea o intramuscular. es decir. mantenga la extremidad afectada a nivel del corazón o en posición horizontal. El movimiento precoz y su elevación en ángulo de 45 grados puede ser de ayuda. tiene la capacidad de neutralizar 1. por lo general. La vía de administración será la intravenosa. sólo se produce el suero antiofídico polivalente (antibothrópico/anticrotálico). Si se mantiene por debajo del nivel del corazón. ya que el fraccionamiento puede dejar veneno circulante activo. según el animal agresor y las características del cuadro clínico. al término del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades. El suero antiofídico polivalente. Asimismo. Se pueden necesitar hasta 20 ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de una cascabel y otros crótalos. . evitando la congelación. La conservación de las ampollas se hace en neveras. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con el peso de la víctima y sí con el animal agresor. Evitando cuadros graves o bien la aparición de complicaciones o secuelas irreversibles. Los sueros antiofídicos pueden ser utilizados aún con fecha de vencimiento. El edema del miembro afectado puede comprometer la circulación del mismo. para su administración. la aplicación de compresas tibias pueden mejorar la circulación. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central. aunque existan algunas excepciones de actividad cruzada. Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente periódicamente. En Venezuela. se usarán dosis mayores. se presenta en frascos de 10 ml. donde cada ml. Por otra parte.     en su defecto. de neutralización parcial. Por lo cual. el envenenamiento es mucho mayor en las personas pequeñas que en las grandes (7). el cual se obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes de serpientes del género Bothrops y Crotalus. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel más alto del corazón el antídoto puede entrar en el organismo. En estos casos. El uso de antiveneno específico exige el conocimiento de tres principios básicos (6): Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra las cuales fueron específicamente preparados. Estos antivenenos. Administrar analgésicos y tranquilizar al paciente. El suero debe ser diluido en 250 ml de solución glucosada al 5% o salina. tienen un plazo aproximado de duración de tres años.5mg de veneno crotálico y 2mg de veneno bothrópico. la aplicación se efectuará en dosis única. suero antiofídico polivalente (antibothrópico-anticrotálico). El antídoto es el único y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible.

la reacción se presenta por activación del complemento sin la participaciónde anticuerpos. proteinuria. El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se hará de la siguiente manera: 1:1000: 0. Reacción anafilactoide: donde no está presente la sensibilización anterior.0. Adrenalina . son objeto hoy en día de no pocas críticas a su uso. urticaria. Se caracterizan por: fiebre. dosis: 20mg VIV una sola vez. en muchos casos no previenen la aparición de reacciones de hipersensibilidad. La vía endovenosa se reservará para los casos severos y sólo pacientes jóvenes Hidrocortisona Dosis de 500 mg.3 . las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de accidentes ofídicos. los cuales degranulan mastocitos y basófilos liberando por lo tanto mediadores farmacológicos activos que van a desencadenar un cuadro clínico parecido a la reacción anafiláctica Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del antiveneno. moderadas o graves. estas pueden ser de instalación rápida o de aparición tardía. no son utilizadas. Ellas pueden ser leves.Hoy día. Aquellas reacciones de instalación rápida. de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reacción de hipersensibilidad y tratarla oportunamente. en casos refractarios repetir la dosis a los 60 minutos después de la primera dosis. que a pesar de su administración antes de aplicar el antiveneno. la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero. Antihistamínicos Tipo Clorofeniramina. En estos casos. Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia. En estos casos. se liberan los componentes C3 y C5a. La utilización de esteroides o antihistamínicos para prevenir el desarrollo de estas reacciones. linfadenopatías y neuropatías. Aminofilina En caso de presentarse broncoespasmos: Dosis de 5mg/kg/peso. ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración del antiveneno. dolores articulares. a 1g vía intravenosa (VIV) en 30 segundos. Por ésta razón el médico debe estar presente al momento de administrarlos. Los mecanismos de producción son: Anafiláctico: mediado por la IgE y sólo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo. donde dicha sensibilización se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior.5 ml vía subcutánea. ya que se ha demostrado. ya que las mismas no tienen valor predictivo.

Así la clínica. Es de aparición rápida y de variable intensidad. márgenes de ríos y quebradas. piedemontes. a veces. La necrosis de los tejidos. bothrópsicos o porthídicos dependen fundamentalmente de los efectos fisiopatológicos del veneno. trastornos visuales. hematemesis. epigastralgia. vinculado con la edad del animal agresor. bothriéchicos. en los cuales. no siempre presente. de sensación urente. y es más frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones. comprometiendo en mayor o menor grado la función de dicho miembro (6). Flictenas de contenido seroso o serohemático. La infección sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceración de evolución tórpida o bien por inoculación de gérmenes durante el acto de la mordedura (6) . torniquetes . la acción del veneno está generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrágicas (3). etc. incluyendo veneno activo (6). exteriorizándose por signos y síntomas tales como: fiebre.       . La distribución geográfica es amplia en nuestro territorio. principalmente aquellas representadas por bosques húmedos del piso tropical y subtropical. Bothriechis.En las reacciones tardías. Fisiopatología: El veneno del Bothrops posee acción proteolítica. (6). se indica el uso de Prednisolona.) (6) . Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves (5). melena . el predominio de un efecto sobre los otros estaría. Edema circunscrito. hipotensión arterial. que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesinado. calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente. hemorrágica y nefrotóxica. Bothriopsis y Porthidium.etc. cuyas características son las siguientes:   Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña. se insinúa entre la primera y seguda semana de ocurrido el accidente. Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular (6). cauterización . El accidente bothrópico puede comprometer el estado general. portador de un accidente bothrópicos. Muchas de estas manifestaciones. está conformada por evidentes alteraciones en la región anatómica afectada. hematuria. Aunque no existe acuerdo unánime al respecto. vómitos biliosos. Diagnóstico Los signos y síntomas encontrados en el paciente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro (6). cortaduras. al parecer. Bothriopsis o Porthidium juvenil. áreas tropicales y subtropicales. Bothriechis. predominan como zonas endémicas. pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops. Epidemiología En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofídicos son causados por serpientes de los géneros Bothrops. coagulante.

5 – 0. Características del edema. Bothriéchicos. sin tratamiento. Clasificación del caso Edema Número de segmentos corporales afectados (a) Un segmento Un segmento De dos a tres segmentos Más de tres segmentos Diámetro del miembro afectado = % en Limitación cm vs Funcional (c) miembro sano (b) < 10 % Del 10-20 % Del 20-30% > 32 % Ausente Ausente o presente Presente Severa Asintomático Leve Moderado Presente Ausente o presente Presente Presente Presente Tabla 1 Accidentes Bothrópicos. es cercana al 8%. disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0. La letalidad del accidente bothrópico. (b) Ver figura 2. Bothrópsicos y Porthídicos. (c) Observar capacidad de movimiento .7% (6). según la gravedad del caso (a) Ver figura 1.  La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible. hemorragias generalizadas e insuficiencia renal (6).

bothriéchicos. La mayoría de los venenos bothrópicos. micro y macrohematuria. desde el punto de vista sistémico. Si el accidente bothrópico es grave.prolongado. Bothriéchico. entre 35 y 45 segundos. 10 a 30 minutos. prolongado > de 45 segundos (d) Fibrinógeno: Normal.Por otra parte. Clasificación del caso Fibrinógeno Leve Moderado Grave TC (a) Normal Prolongado o Incoagulable Incoagulable Incoagulable Pruebas de laboratorio PT (b) . Alteraciones sistémicas Hemorragias (a) Trastornos de la función Clasificación del Shock . el shock suele dominar el cuadro clínico. para formar un monómero de fibrina. Bothrópsico y Porthídico: Trastornos de la coagulación según la gravedad del caso (a) TC (Tiempo de coagulación): normal.PTT (c) Normal Normal o Prolongado Prolongado Incoagulable Fibrinógeno Normal 200-400 mg/dl 120-160 mg/dl 70-110 mg/dl < 70 mg/dl Tabla 2 Accidente Bothrópico. entre 11 y 13 segundos. se consume fibrinógeno. hasta 10 minutos. poco estable e incapacitado para polimerizar y formar coágulos. bothrópsicos y porthídicos reducen su efecto a una acción tipo trombina. > 30 minutos (b) PT (Tiempo de protrombina): Normal. entre 200 y 400 mg/dl La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. es el trastorno hemorrágico. incoagulable. prolongado > de 13 segundos (c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal. La hemorragia puede ser evidente y de aparición temprana: gingivorragia. el cuadro predominante.

Bothriéchico. se puede efectuar indirectamente. oliguria. la correcta identificación de los signos y síntomas. anuria. retención azoada. Tiempo d coagulación (TC). se hace por la presencia de foseta termorreceptora. en la utilización del antiveneno a dosis adecuadas y por vía intravenosa. gingivorragias. La identificación del ejemplar. hematuria. Tiempo de protrombina (PT). además de las medidas generales. Tratamiento El Tratamiento del accidente bothrópico consiste. Manifestaciones Clínicas Tratamiento Gravedad .caso Asintomático Leve Moderado Grave Ausentes Presentes o ausentes Presentes Presentes renal (b) Ausentes Ausentes Presentes o ausentes Presentes o ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Presentes o ausentes Tabla 3. vientre marfil o cubierto de manchas moradas (mapanare y tigra mariposa). . El control de la eficacia de la neutralización del veneno. Accidente Bothrópico. orienta la terapéutica. epistaxis. por pruebas de laboratorio:     Tiempo parcial de tromboplastina (PTT). colores grisáceos o amarillentos. (b): Función renal alterada. Bothrópsico y Porthídico: Alteraciones sistémicas según la gravedaddel caso (a): Hemorragias. Fibrinógeno. En este sentido. pupila vertical.

No es común. está contraindicada. Si a las 12 horas de iniciado el tratamiento. están indicados. Bothrópsico y Porthídico Resumen de las manifestaciones clínicas y tratamiento a seguir según la gravedad del caso Aproximadamente 6 horas después de dosis adecuadas de antiveneno. un manejo hidroelectrolítico adecuado y el uso de diuréticos osmóticos y/o de Asa de Henle. tiene como base los datos clínicos. Es fundamental la realización de nuevas pruebas de coagulación a intervalos de 2 horas. como la furosemida. En lo referente a los trastornos locales. Si como hemos planteado. es un signo de alarma. para neutralizar 100 mg de veneno. Bothriéchico. Accidente Bothrópico. por síntesis hepática. cuando es provocada por enzimas procoagulantes del veneno. por lo sencillo de su ejecución. pueden prevenir la IRA en un accidente grave. la instalación de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los accidentes bothrópico. En estos casos. La oliguria. cuando la atención del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes) antes de la atención médica. se explica por la deficiente absorción del veneno. éstas actúan directamente sobre el fibrinógeno. bothriéchico. la sangre permanece incoagulable. obviando el sitio de inhibición de la heparina. en estos casos. (1) Hemorragia (2) Trastorno renal Principalmente (3) Shock Evaluación inicial edema (4) Trastornos de la coagulación (5) Fibrinógeno (1)(2) (3) Ausentes Presente ó Asintomático (4) Normales ausente (5) 200/400 mg/dl (1) Presente ó ausente (2) (3) Ausente Leve Presente (4) Prolongado (5) 120/160 mg/dl (1) Presente (2) Presente ó ausente Moderado Presente (3) Ausente (4) Incoagulable (5) 70/110 mg/dl (1) Presente (2) (3) Presente ó Grave Presente ausente (4) Incoagulable (5) < 70 mg/dl No administrar antiveneno 100 mg (5 ampollas) Intravenoso 200 mg (10 ampollas) Intravenoso 300 mg (15 ampollas) Intravenoso Tabla 5. el 50% de los niveles plasmáticos de fibrinógeno son restaurados.Locales Sistémicas Miligramos de veneno a ser neutralizados. la conducta terapéutica. debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos. el tratamiento debe ser orientado a limitar el daño . el tiempo de coagulación (TC) es el método más indicado. con un buen control de los niveles de urea y creatinina. La utilización de anticoagulantes como la heparina. por lo que el control de la diuresis horaria. la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos. los trastornos de la coagulación sanguínea pueden presentarse tardíamente. bothrópsico y porthídico: sin embargo. lo cual. ya que ésta no inhibe la conversión del fibrinógeno en fibrina. se debe proceder a la administración adicional de suero antiofídico.

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