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Topics in Neurology: Lesson 1 Management of the trunk in adult hemiplegia: the bobath concept

Manejo del Tronco en el Adulto Hemipljico: El concepto Bobath INTRODUCCIN El propsito de esta leccin es introducir la valoracin y tratamiento del control postural en el paciente adulto hemipartico, con un nfasis en el tronco y sus componentes. Los puntos especficos son los siguientes: 1. proporcionar al lector un aumento del conocimiento de la importancia del control postural del tronco. 2. revisar los sitios de iniciacin de los movimientos normales del tronco. 3. entender la disociacin del movimiento en el tronco. 4. aplicar esta informacin para la valoracin y tratamiento del paciente adulto con hemiparesia. Un acercamiento al tratamiento usado en la rehabilitacin del paciente accidentado en el Tratamiento de Neuro desarrollo Bobath (NDT). Este acercamiento al enfoque desarrollando ms patrones normales de postura y movimiento a lo largo del cuerpo. El acercamiento del NDT enfatiza la valoracin del movimiento como punto de partida en el tratamiento. Otros autores que emplean tcnicas similares a las del NDT tiene includa informacin y tcnicas que involucran el tronco, pero han proporcionado una delineacin no especfica de su anlisis de movimiento en el tronco. El anlisis especfico del tronco, tiene mucha importancia, aumenta la eficacia del tratamiento del paciente adulto accidentado. Virtualmente todos los movimientos funcionales de la cabeza y las extremidades involucra cambios en el centro de gravedad del cuerpo. De todos modos, el movimiento normal, las compensaciones observables en el tronco, la menor distincin de ajustes posturales, los patrones de movimiento normal, requiere de una respuesta por parte del tronco. Si bien el tronco representa la mitad de nuestra masa corporal, generalmente juega un rol importante en el control postural del cuerpo, ha sido largamente ignorado en la evaluacin clnica de los movimientos de las extremidades que se encuentra en la informacin de revisiones anteriores. Muchos test clnicos que son apropiados para evaluar las extremidades (por ejemplo, los test de rango de movimiento y propiocepcin de las articulaciones) son inapropiados cuando se aplican al tronco. Adems es ms fcil evaluar las partes distales de nuestro cuerpo, porque los patrones de movimiento son ms claros. El descuido del tronco puede resultar una mala interpretacin de la causa los problemas observables en las extremidades, debido que el tronco sirve de centro de control de los movimientos distales. Esta leccin enfatizar la importancia del tronco en el movimiento de sujetos normales y en pacientes con hemiparesia. La primera seccin discutir el alineamiento y movimientos del tronco, la segunda, se discutir el anlisis de movimiento. En el tercero, esa informacin es aplicada para evaluar y tratar al paciente adulto con hemiparesia.

IMPORTANCIA DEL CONTROL DE TRONCO. Todas las actividades funcionales normales dependen tanto del control del tronco como del movimiento bsico. La extremidad superior est anclada en el tronco por una conexin sea, la articulacin esternoclavicular, y por msculos y otros tejidos blandos. La postura completa del tronco, incluyendo la pelvis, tambin incluye la escpula y la clavcula, que dirigen todos los efectos musculares y biomecnicos en todos los movimientos de la extremidad superior. Esto nos dice que los movimientos de la extremidad superior son altamente dependientes del control y postura del tronco. En el paciente hemipartico, an cuando puede ser que el retorno motor y la sensacin normal en la extremidad superior, no ser normal a menos que el tronco sea capaz de ejecutar estas funciones de control normal. El mismo concepto es aplicado a la cabeza y el cuello. La incapacidad para sostener la cabeza en la lnea media es a menudo considerado como el mayor problema del paciente hemipartico, y por eso es importante reconocer que el tronco es fundamental para el control de la cabeza. Adems si el paciente hemipartico mantiene su escpula y clavcula en una posicin elevada, mucho de los msculos situados en la regin anterior del cuello pierden su punto de estabilidad dinmica (la estabilidad dinmica es la capacidad de una parte del cuerpo seguir estable, pero activo para seguir las otras partes del cuerpo que estn en movimiento). Estos msculos que son responsables de la estabilizacin del hueso (un hueso que est suspendido desde la cabeza por medio de ligamentos), que es importante en el movimiento de la lengua y en la deglucin. Por lo tanto, el control de tronco es bsico para los movimientos necesarios para hablar adems de muchos otros movimientos funcionales. CONTROL NORMAL DE TRONCO. Los requerimientos importantes para el movimiento normal incluye el tono normal, inervacin recproca, sensibilidad normal, longitud muscular normal a ambos lados de la articulacin, rangos articulares normales y reacciones de enderezamiento y equilibrio. Estos mismos requisitos se aplican al tronco. Adems, el seguimiento de los 4 principios importantes del desarrollo del control motor normal deben ser aplicadas a la evaluacin y tratamiento del tronco hemipartico: 1. el control normal en cualquier parte del cuerpo necesita la capacidad de disociar (separar) las diferentes partes del cuerpo. 2. una experiencia individual de movimiento y de control en niveles de desarrollo contra la gravedad previo a lograr el control de balance total en un nivel de desarrollo menor. 3. el control de la lnea media no es completo sin la capacidad de rotar 4. el control postural apropiado del tronco incluye la necesidad de rangos normales, estabilidad dinmica y puntos de control.

Cada uno de estos principios ser discutido por separado.

El control normal en cualquier parte del cuerpo necesita la capacidad de disociar (separar) las diferentes partes del cuerpo.( cabeza del cuerpo, una parte del cuerpo de otra, tronco superior del inferior, etc) Durante el desarrollo, la disociacin no comienza solamente cuando hay control de la rotacin en el cuerpo axial. Este gua la disociacin en las extremidades y en reas orales. Los movimientos del tronco son usualmente definidos de acuerdo a los movimientos ocurridos solamente en la columna, extensin, flexin lateral, flexin y rotacin. Adems la importancia de entender los movimientos del tronco como una unidad, es importante entender la capacidad de disociar los movimientos en el tronco superior y el inferior. Para los propsitos de esta leccin, definiremos el tronco superior desde T 7 hacia arriba y el tronco inferior desde T 8 hacia abajo. En el tronco, la disociacin nos dice que el tronco superior puede moverse diferentemente (en una direccin o plano diferente) del tronco inferior. Por ejemplo, mientras el tronco superior esta rotando, el tronco inferior y la pelvis pueden estar flexionando lateralmente. El punto es que hay una estabilidad dinmica para la disociacin que se encuentra entre T7-T8. esta es la capacidad para disociar que permite que las extremidades superiores y la cabeza funcionen de manera independiente del tronco inferior y de la pelvis (o viceversa). Una instancia, cuando est sentado y alcanzando una distancia corta hacia el lado, el tronco inferior y la pelvis pueden mantenerse en la lnea media mientras el tronco superior rota. La accin contraria es a menudo vista de similar forma en deportes como el esqu, en donde el tronco superior est ejecutando un tipo de accin de sostn mientras ocurre la rotacin en el tronco inferior y la pelvis. Un ejemplo comn de este principio de disociacin es la rotacin contraria del tronco durante la marcha, en donde el tronco superior e inferior rotan en direccin contraria. Este concepto importante ser discutido en profundidad en la seccin de anlisis propio del movimiento.

Una experiencia individual de movimiento y de control en niveles de desarrollo contra la gravedad previo a lograr el control de balance total en un nivel de desarrollo menor. Durante el desarrollo normal, como en los nios, comienza contra la gravedad, ellos no tienen desarrollo de las reacciones de balance, en un nivel menor, ellos son puestos en situaciones en donde las reacciones de balance en niveles elevados contra la gravedad son necesarias. Por ejemplo, aunque ellos tienen las reacciones de balance a los 6 meses de edad, las ptimas reacciones de balance sentado del nio no las logra antes de 8 o 10 meses, adems, ellos no consiguen tener su ptimo balance sentado hasta que comienzan a caminar. En cada nivel, necesitan estar trabajando en un balance superior para alcanzar un ptimo control de balance en los bajos niveles contra la gravedad.

Para tener un control de tronco en la lnea media, debe tener un control de lateralidad y rotacional del tronco. El ms claro ejemplo de este principio se observa en el desarrollo normal. Cuando el nio va adquiriendo el control de la lnea media con el tronco completo, ellos ya han comenzado con el control lateral y rotacional de los movimientos. Cuando un nio se sienta y usa sus manos en la lnea media a los 7 meses, est usando los componentes adquiridos anteriormente cuando pivotea en prono con flexin lateral y el giro con rotacin. El control postural apropiado del tronco incluye la necesidad de rangos normales, estabilidad dinmica y puntos de control.

Rangos normales de movimiento solamente en la columna han sido estudiados en varias revisiones. Una compilacin de Kapandji de algunos de estas revisiones de la columna completa y en cada una de las regiones se muestran en la tabla 1. Las figuras representan el rango mximo de un individuo particularmente flexible. Los rangos en todos los movimientos de la columna disminuyen con la edad, y esto debe ser considerado durante la evaluacin. Debido a q la columna est compuesta por varias articulaciones, cada una contribuye al rango total de movimiento, cualquier limitacin del rango requiere de un anlisis de la regin involucrada. Aunque hay herramientas clnicas estandarizadas para medir ortopdicamente los rangos de la columna, en pacientes con hemiparesia es ms difcil objetivar la medida producto de los cambios del tono. En la columna torccica, la flexo extensin aumenta en direccin cfalo- caudal, y aunque la medida intersegmentaria de flexin lateral est vista, la capacidad total de la columna toraccica para la flexin lateral es sustancial. En la columna lumbar, la flexo extensin es de mayor actividad que la pequea rotacin axial. La rotacin sin la columna toraccica es 4 veces menor que en la columna lumbar. Debido a que el tronco es la parte central de nuestro cuerpo, la estabilidad dinmica es de esencial contribucin a los movimientos funcionales del cuerpo. Cuando una persona est sentada y alcanza un objeto con su mano derecha, el movimiento se inicia en la mano, la cabeza y el tronco superior. Al alcanzar el objeto, el centro de gravedad cambia y el tronco necesita contrarrestar el movimiento para prevenir una cada. Al alcanzar, la derecha est controlada, por consiguiente, por una flexin lateral y extensin en el lado izquierdo. Si esto no sucede, la persona podra caer en esa direccin hacia donde el alcanza (lado derecho). Esto se ve a menudo en el paciente hemipartico. Cuando l quiere alcanzar algo con su lado no partico, cae hacia delante y a ese lado al carecer de un control o estabilidad dinmica en el lado hemipartico. Funcionalidad libre de las extremidades superiores o inferiores dependen de la estabilidad dinmica del tronco.

Para obtener una apreciacin del concepto de varios puntos de iniciacin y sus efectos en el movimiento y en los puntos de control del tronco, la seccin siguiente contiene un ejercicio de anlisis de movimiento que fue ejecutado por un lector. En cada seccin, los movimientos del tronco son explicados e ilustrados. El lector ha fomentado la ejecucin de estos movimientos, as como tambin la descripcin con el fin de obtener la sensacin de dnde y cmo ocurre el movimiento. Cuando se discuta acerca de los patrones de movimiento, se debe hacer una distincin entre el control relatado de movimientos a favor o en contra de la gravedad. Por ejemplo, si bien la flexin de tronco puede ocurrir cuando se mueve hacia abajo y adelante la cabeza, esto no necesariamente nos dice que ha ocurrido un control de los flexores de tronco. Siguiendo el inicio del movimiento de flexin, la extensin de tronco es clave en el grado del movimiento hacia flexin. En cualquier vida, las tareas funcionales dependen de los sitios anatmicos de inicio de movimiento. Muchas tareas funcionales de las extremidades superiores involucra el inicio de movimiento en la mano, a menudo con el tronco superior se inicia la transferencia de peso. Para muchas tareas funcionales involucran movimientos gruesos, iniciacin de peso, cambios ocurridos en el tronco inferior y la pelvis. Nosotros analizaremos los 3 elementos del tronco con ejemplos de movimientos de partes separadas del tronco. Esto requiere del control del tronco durante diferentes movimientos dependiendo de la parte del tronco en donde se inicia el movimiento. Extensin / flexin. 2 diferentes estrategias de movimiento pueden ser usadas cuando quieras inclinar adelante en posicin sedente. 1. cuando quieras inclinarte adelante, la mano, el brazo y el tronco superior inicia el movimiento y los flexores de columna si quieres alcanzar ms abajo 2. puedes iniciar el movimiento hacia delante con el tronco inferior, la pelvis, y la columna se extender. Para demostrar, trata de seguir la actividad: mientras sentado, alcanza un objeto en el suelo al frente tuyo. Este movimiento es iniciado por la mano y luego el tronco superior la sigue (figura 1). Tu tronco completo se flectar para permitir que la extremidad superior alcance el objeto. Si tu inicias el movimiento hacia anterior con el tronco inferior y la pelvis, tu tronco se extender. El movimiento contrario del tronco ocurre cuando tu alcanzas hacia arriba o atrs como en la Fig 2: el inicio puede ocurrir en el tronco superior ( luego o sigue el brazo y la mano) y la columna se extender o si tu cambias tu peso hacia atrs, con tu tronco inferior o pelvis, la columna se flectar.

Cuando una persona normal quiere inclinarse hacia delante o hacia arriba por un objeto, lo inicia con su mano, y su cabeza y tronco superior se mueve primero y la columna se flecta. Al continuar la inclinacin, el cambio de peso

ms adelante, el tronco inferior y la pelvis comienzan a activarse y finalmente la columna se extiende. Un paciente hemipljico intentando las mismas tareas funcionales puede exhibir patrones de movimiento diferentes. Cuando l intenta el movimiento, su tronco se flecta. Si no tiene control de tronco inferior y de pelvis, no puede ejecutar de manera activa el cambio de peso en su tronco inferior y pelvis y por lo tanto el tronco permanece flectado. Si el se sostiene de una superficie estable, puede continuar su mov a anterior jalndose con su brazo no hemipartico. Este es un movimiento compensatorio; la extremidad superior est tomando el poder de trabajo ejecutando el cambio de peso necesario que normalmente es realizado por el tronco inferior y la pelvis. A menudo el lado afectado compensar con la extensin de tronco superior y lleva la extremidad superior en una aduccin escapular, elevacin, extensin humeral rotacin interna, flexin de codo y pronacin de antebrazo. Flexin lateral. Dos diferentes estrategias de movimiento pueden ocurrir cuando te inclinas hacia un lado: 1. el inicio puede ocurrir en el tronco superior y en el acortamiento lateral de la columna ipsilateral. 2. el movimiento puede iniciarse con tu tronco inferior y la pelvis, resultando una elongacin ipsilateral. Para demostrar esto, tratemos de seguir los movimientos usando la Fig 3 como gua. Agacharse hacia el lado derecho desde la posicin sedente erguida. Cuando ocurre, el inicio de este movimiento en el tronco superior con una flexin lateral a la derecha. Ahora si nos agachamos a la derecha, el inicio del movimiento en el tronco inferior y la pelvis cambiando el peso a la nalga derecha. Ocurre una flexin lateral a izquierda.

Cuando se inicia con el tronco superior durante la flexin lateral a derecha, el control mayor del movimiento es la elongacin en la izquierda. Estudios electromiogrficos de anlisis de los movimientos del tronco demostraron que la flexin lateral es resultado de una contraccin excntrica de los msculos del lado contrario cuando es iniciado por la cabeza y por el tronco superior. Pero cuando cambias tu peso a la derecha por inicio del tronco inferior y la pelvis, tu ests acortando en el lado izquierdo. En pacientes con hemiparesia, los cambios en el tono afectan el movimiento. Cuando ellos intentan inclinarse hacia el lado hemipartico (iniciando con el tronco superior), si su tono es alto en el lado hemipartico puede haber solamente un pequea cantidad de flexin lateral al inclinarse a ese lado. Si hay un tono bajo, puede haber un movimiento excesivo y usualmente no lo har por miedo a caerse. Si un paciente hemipartico intenta iniciarlo en el tronco bajo y la pelvis, pueden flectar lateralmente usando principalmente los extensores de tronco inferior con aumento del tono. El paciente hemipartico a menudo no resistir el cambio de peso con su tronco inferior y la pelvis del lado hemipartico.

Rotacin. 2 diferentes estrategias de movimiento pueden ocurrir cuando realizamos una rotacin total del tronco. 1. el inicio puede ocurrir en el tronco superior 2. el movimiento puede ser iniciado en el tronco inferior o la pelvis. Si la rotacin ocurre diagonalmente hacia delante cuando se inicia con el tronco superior, la columna rota y se mueve en una posicin delante de flexin y rotacin. Si la rotacin ocurre diagonalmente adelante con inicio del tronco inferior y la pelvis, la columna se mueve adelante en extensin y rotacin. El seguimiento del movimiento, ilustrado en la Fig 4 demuestra esto: Desde la posicin sedente, adelantarse hacia la izquierda con ambas manos y hombros arriba. El inicio est en el tronco superior y el movimiento del tronco es de flexin y rotacin. Si tu inicias el movimiento moviendo el tronco inferior y el lado izquierdo de tu pelvis adelantada a la izquierda, el resultado es la extensin y rotacin. El mismo principio se aplican a los movimientos en direccin opuesta, como nos muestra la Fig 5. si tu cambias tu peso en la parte de atrs de tu derecha, diagonalmente ( sostener arriba y atrs) iniciando con el tronco superior, el tronco se extendera y rotar. Si tu cambias tu peso atrs de tu derecha diagonalmente, iniciando con el tronco bajo y la pelvis cambiando tu peso a la nalga derecha, el tronco entero se flexionar y rotar a la izquierda. Cuando se inicia con el tronco superior, el cambio de peso, el tronco inferior y la pelvis se contraponen. Esto es de extrema importancia para permitir la funcin libre de las extremidades superiores. Un rol mayor de accin del tronco inferior y la pelvis en la estabilizacin dinmica para permitir este suceso. Cuando el tronco inferior y la pelvis inicia, suficiente para el cambio de peso, el centro de gravedad se mueve en la base de sustentacin y mayor control se necesita, el tronco superior posibilita que las extremidades superiores acten en el contrapeso. Durante muchas actividades funcionales, los movimientos altos del tronco a menudo son combinados. Por ejemplo si tu si te adelantas hacia tu izquierda con ambas manos con tus hombros elevados, el movimiento inicial del tronco es uno de flexin y rotacin. Si continas el movimiento, y necesitas mayor longitud de alcance, el cambio de tu peso con tu tronco inferior y de pelvis a la izquierda, causando que el tronco vaya a una posicin de extensin y rotacin. Durante el movimiento, hay una etapa de transicin en donde tu puedes tener una extensin de tronco bajo y flexin en el tronco superior. Los pacientes secuelados, raramente rotan, debido que la rotacin normal requiere de que los flexores y extensores sean activados simultneamente en los lados opuestos del tronco. A menudo el paciente hemipartico mantendr su tronco superior retirado de su lado hemiparetico. Este aumento de extensin en el lado hemipartico da una aparicin de mayor rango activo de rotacin anterior del lado hemipartico. El paciente hemiparetico con mas flexin en su tronco del lado hemipartico, puede dar una impresin de estar habilitado activamente para rotar ms adelante en su lado no hemiparetico.

Rotacin contraria. Durante las actividades funcionales, el tronco a menudo muestra movimientos que involucran una separacin de tronco superior e inferior en combinaciones de movimientos en diferentes planos y direcciones. Uno de muchas posibilidades de movimiento es la rotacin opuesta. Durante la rotacin opuesta, el tronco inferior y la pelvis rotan en una direccin y el tronco superior contrarresta con una rotacin en direccin opuesta. El seguimiento del movimiento ilustrado en la Fig 6 demuestra esto: Al caminar, comienza por inicio de cambio de peso a travs del tronco inferior y la pelvis hacia el lado derecho. Mientras caminas, notar que sobre el taln choca en la derecha, el tronco inferior y pelvis derecha avanzan y el tronco superior derecho rota hacia atrs. El inicio del cambio de peso con el tronco superior no es comnmente vista como inicio con el tronco inferior y la pelvis, aunque ocurre muy sutil en muchas contrapesos en el tronco durante movimientos funcionales de las extremidades superiores y en muchas actividades deportivas como el kayak. El control en las rotaciones opuestas, o la capacidad para separar el tronco superior e inferior, es un nivel elevado de control de tronco y por lo tanto a menudo no es visto en el paciente hemiparetico. El ejemplo siguiente demuestra las diferentes respuestas que son vistas en el tronco dependiendo donde ocurra el movimiento. Cuando el inicio del cambio de peso es a travs del tronco superior y la pelvis, el control mayor del movimiento es el mismo que en la posicin de la columna ( esta es, un cambio de peso hacia tras, resulta en flexin de tronco y los flexores tienen mayor control). Cuando el inicio ocurre en el tronco superior, el mayor control de movimiento es la oposicin de la posicin de la columna. Los movimientos descritos en esta seccin son a menudo vistos dentro de los patrones de movimiento. Es importante para realizar, sin embargo, los individuos normales pueden concientemente hacer variaciones de esto, pero cada variacin no es comnmente una respuesta automtica. Debe adems quedar establecido que todos los ejemplos dados no representan todos los posibles movimientos del tronco. Sin embargo, un entendimiento de los rangos normales y movimientos del tronco y la importancia de la identificacin de los puntos de inicio de movimiento del tronco ayudar al terapeuta actuar ms preciso y completa evaluacin de su paciente y necesidades. Esto es extremadamente importante para el terapeuta para realizar muchos movimientos funcionales son iniciados en el tronco inferior y pelvis y muchos movimientos funcionales de la extremidad superior son iniciados en el tronco superior, y los diferentes grupos musculares son responsables del control en cada caso. La aplicacin de esta informacin para evaluar a un paciente hemipartico es discutida en la siguiente seccin.

EVALUACIN. Un protocolo de evaluacin de un paciente hemipartico ha sido sugerido por Bobath. A causa de una discusin de cada aspecto de una evaluacin comprensiva despus del mbito de esta leccin, una lista de los items necesarios de la evaluacin es presentado en la Tabla 2. algunos de esos items son discutidos como un relato especficamente del tronco. Adems algunas trampas comunes que se deben evitar, como un buen mtodo para evaluar los rangos de movimiento del tronco en varias partes son presentados. Consideraciones generales. La evaluacin de un paciente hemiparetico comienza con la observacin de sus niveles ms elevados de funcionalidad, ninguna capacidad e incapacidad del paciente son siempre puestas en las preguntas como o porque. Durante la evaluacin, es importante recordar que el lado no hemiparetico no debe ser ignorado. El terapeuta debe mirar cautelosamente la cabeza y tronco del paciente, pero mas importante an el tronco. Los movimientos del troncos se determinarn de acuerdo al alineamiento de la cabeza. El terapeuta debe notar como el paciente logra la actividad y donde inicia el movimiento. Las observaciones deben ser hechas no solamente del tronco como un todo, pero tambin separando las partes de tronco superior e inferior, ninguno de estos patrones son considerados en varias posiciones y transitorias. Como se mencion en la leccin anterior, 2 diferentes respuestas son a menudo vistas en estas 2 partes del tronco. Al evaluar el tono en el tronco, el terapeuta primero debe mirar la totalidad del tronco y luego debe separar el tronco superior e inferior. Por ejemplo, en la misma persona el tronco inferior puede tener un tono bajo y el resto del tronco superior puede tener un tono alto. Si el paciente ha sido evaluado teniendo simplemente un tono alto en el tronco y el terapeuta est trabajando para ganar rango en el lado acortado del tronco, la ganancia comnmente ocurrir en el tronco con bajo tono, ya que probablemente tiene un rango normal o ms que normal. Sobre el acortamiento del tronco inferior puede hacer un control an ms dificultoso de obtener. Reacciones asociadas El tronco a veces es la causa insospechada de los patrones anormales de movimiento de las extremidades debido que el paciente muestra compensaciones en su actividad funcional. Cuando el control del tronco inferior es deficiente y el paciente quiere agacharse, el tronco superior compensa producto de un control deficiente del tronco inferior y lo hace con una extensin de cuello y tronco superior. Por ejemplo, si el tronco inferior y la pelvis en el lado hemiparetico no tiene un control extensor normal, cuando el paciente secueladose agacha con su lado no hemiparetico para ponerse su zapato o calcetn, una reaccin asociada en el tronco superior y extremidad superior

hemiparetica ocurrir. Comnmente esto ser patrn de extensin de tronco, aduccin escapular, escasa extensin humeral y rotacin interna (puede existir abduccin o aduccin de humero) con flexin de codo, pronacin flexin de mueca y dedos. La extensin de cada uno depende del grado de hiper o hipotona involucrada. Las reacciones asociadas de la extremidad superior ocurren producto del deficiente control del tronco inferior. Alineamiento biomecnico Otro comn pero poco reconocido problema es el mal alineamiento biomecnico que produce los patrones como la espasticidad, pero en realidad es el aumento del tono. Por ejemplo, no es comn ver el patrn de elevacin del hombro y aduccin humeral tempranamente en la recuperacin de pacientes. Muchos de los pacientes usan este patrn, muchos tambin flexionan el tronco superior cuando tratan de moverlo, causando un aumento de la elevacin y abduccin de la escpula en la pared torccica. Este es un cambio de la cabeza del hmero a una mayor rotacin interna. Como la escpula se adelanta, el hmero se predispone biomecnicamente a la extensin y rotacin interna debido a la posicin anatmica en la fosa glenoidea. Como esto ocurre, el codo tiende a la flexin, el antebrazo a la pronacin y la mueca y dedos a la flexin. Esta posicin se observa exactamente como un patrn espstico. Si biomecnicamente realineamos el tronco superior, la escpula y la clavcula, nos encontraramos con la resistencia del tono. Estos efectos del alineamiento biomecnico de los patrones observados deben ser evaluados por separado para ver los resultados directos del tono. Cuando evaluamos el impacto del alineamiento biomecnico en el alineamiento postural es importante tomar en consideracin la postura y estilo de vida del paciente previo al accidente. Un oficial retirado de la Armada de 70 aos puede tener distinta postura de tronco (extensin extremadamente rgida) que una abuela de 80 aos que no sido fsicamente activa y que tiene una cifosis. Presentar una cifosis previo al accidente, con esto la escpula ya est abducida, tendr una mayor predisposicin al mal alineamiento biomecnico que los mencionados anteriormente. Rangos de movimiento. Si no hay rango completo de movimiento en todos los movimientos del tronco, habr ms dificultad para obtener un control del tronco. Cualquier deficiencia de los rangos de movimiento en el tronco guiar a la disminucin de la funcin. La longitud normal del msculo es necesaria en el tronco en particular, una deficiencia de los rangos de movimiento afecta la calidad de movimiento y causa exceso de gasto energtico. Podra argumentarse que un paciente podra no tener rangos completos en el tronco previo al accidente y tendra una funcionalidad normal. Mientras pueda ser verdad, la funcin de rehabilitacin es importante para ganar el mayor rango que sea posible para el mejor movimiento. A causa de que es muy aceptada que cualquier articulacin tendr mayor rango pasivo que activo, el rango pasivo de movimiento deber aumentarse antes que el mejor movimiento activo que se pueda esperar.

Una evaluacin de rangos de movimiento de varias partes del tronco deben realizarse. Mientras la descripcin especfica de tcnicas de evaluacin de rangos est fuera del mbito de esta leccin, ejemplos de tcnicas para evaluar los rangos de tronco son ilustrados en la Fig 7, 8 9 y 10. en cada una de estas tcnicas el terapeuta debe estar observando el rea de la columna en donde ocurre el movimiento. Si una limitacin de rangos es encontrada, el terapeuta deber ajustar el posicionamiento de sus manos a los puntos de esas reas que necesitan rango adicional. Esta misma posicin de las manos es usada durante el tratamiento para ganar rangos en reas limitadas. Cuando evaluamos el control de tronco es importante recalcar que los movimientos activos del tronco como la rotacin y la flexin lateral son causadas por los msculos que adems son flexores y extensores de tronco. Los diferentes movimientos que ocurren son como resultado de diferentes interacciones de dichos msculos. Refinado el control del tronco no es posible sin la interaccin de estos grupos musculares. En la evaluacin, esto nos dice que la observacin de la funcin en todos los planos es necesario, con el paciente movindose activamente como sea posible o siendo llevado y manteniendo una posicin con sus extremidades (como la tcnica Bobath del placing). Debe haber algn control en plano lateral y rotacional del movimiento del tronco previo al control mximo de la lnea media. Pacientes que son verdaderamente asimtricos necesitan postura en la lnea media, es la mejor posicin funcional. Basado en los principios bsicos de desarrollo esttico previamente, sin embargo, llevar a cabo el control de la postura de la lnea media, el terapeuta deber trabajar con el paciente en niveles altos de planos de movimiento de lateralidad y rotacin. Anlisis El paso final en la evaluacin es el proceso de analizar las posibles razones de los observaciones encontradas. Por ejemplo un paciente hemiparetico puede sentarse con el hombro del lado hemipartico descendido en comparacin al del lado normal. El terapeuta debe determinar si el hombro est descendido por el alto tono o que cuelga por el bajo tono. La condicin puede tambin ser causado por el alto tono en el tronco, causando flexin lateral que hace parecer el hombro ms bajo en este lado, o elevado en el lado no hemiparetico, con el resultado aparente que el hombro en el lado hemiparetico est descendido. El terapeuta debe ser capaz de determinar la causa para ordenar el plan de tratamiento del paciente. CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO. Las tcnicas de tratamiento son usadas para ganar patrones de movimiento o componentes de patrones funcionales. Cuando usamos cualquier tcnica se debe realizar un proceso de anlisis para asegurarnos de lograr el movimiento y la calidad de ese movimiento que deseamos. Las tcnicas no se beneficiosas si no son incorporadas a la funcionalidad en cada sesin de tratamiento. Funcin es definida como la actividad que acompaa un propsito durante la vida diaria del paciente. Un ejemplo de esto es cuando el terapeuta trabaja con un paciente alcanzando y levantando y tomando agua de un vaso. El simple

trabajo de alcanzar, sin embargo, no es una actividad funcional. Al comenzar y terminar cada sesin de tratamiento debe incluirse un anlisis y un reanlisis de la misma tarea funcional para cada evaluacin de un individuo. Esto debe realizarse peridicamente en partes, durante la sesin de tratamiento y debe ser la clave que el terapeuta debe referir como un indicador de si se estn produciendo cambios o no. El tratamiento debe girar hacia facilitar movimientos automticos por una parte, lo que requiere de la concentracin del paciente, para automatizar movimientos como fundamentos de destrezas funcionales. Como el terapeuta fsico trabaja con el desarrollo de un tono de msculo ms normal (aumento o disminucin), l debe dar al paciente la sensacin de patrones normales de movimiento. El paciente debe estar concentrado en q esta haciendo algo funcionalmente y luego que pensar que est extendiendo su columna o elevando la pelvis. Es el trabajo del terapeuta de disear la tarea funcional que estimular el movimiento, es necesario proveer las posiciones o con sus manos facilitarlos. Muchas tcnicas comnmente son usadas en el tratamiento del paciente hemiparetico que han sido aplicadas ms en las extremidades que en el tronco, aunque involucran movimientos del tronco. En la fase aguda de rehabilitacin, el tratamiento debe poner nfasis en comenzar a utilizar el lado hemiparetico (girar hacia un lado, mantenerse en ese lado, sentarse y cambiarse hacia el lado hemiparetico) todas estas tcnicas son imputs sensoriales para el tronco como una facilitacin y cualquier actividad como un nivel automtico. Por ejemplo, como el paciente estpa trabajando sentndose o haciendo cambios de peso, el terapeuta debe facilitar el inicio de movimientos en el tronco bajo y la pelvis. Debe recordarse que el paciente utiliza la mano para comenzar el movimiento y usualmente el tronco superior se mueve primero. Por lo tanto la evaluacin o gua del terapeuta debe ser en las manos y tronco superior. Si el brazo est flcido y pesado, cualquier movimiento del tronco puede ser extremadamente dificultoso si el terapeuta no lo hace totalmente asistido e incorporando el brazo a la actividad. Esto puede ser realizado por una asistencia del brazo con la mano o tomando la otra mano en la parrilla costal baja hacia la pelvis opuesta. Esto podra facilitar la flexin lateral de tronco en el lado hemipartico con un inicio en el tronco bajo y la pelvis. Durante la sesin de tratamiento con el paciente de un tono bajo, que no puede ser capaz de hacer cualquier movimiento activo, el terapeuta deber asistirlo desde el lado hemiparpetico para un mejor inicio, ya que el tronco necesita la experiencia de un movimiento normal, justo con las otras partes del cuerpo. El tronco necesita ser bombardeado sensorialmente con cambios de peso para dar imputs propiocepticos, tctiles y kinestsicos. Con esta ayuda el paciente sabr en que posicin se encuentra. El tratamiento comienza influenciando el tono. Si el tono es alto, se necesita disminuir. Si el tono es alto es necesario disminuirlo. Aumentos del tono a menudo incluido por tcnicas que incorporan factores de movimiento, rotaciones de tronco, elongaciones y cojines de peso con cambios de peso. Si el tono es bajo, debemos aumentarlo. Si est disminuido el tono, el terapeuta debe aumentarlo presionando en la articulacin para ayudar a construir el tono. Ambos deben siempre ser usados en patrones normales de movimiento, no solamente en movimientos en cualquier camino para obtener una respuesta. Si

fuera el caso, el paciente podra probablemente responder usando patrones anormales, limitando la calidad de movimiento. El mismo concepto de construccin del tono se aplica para el tronco como para las extremidades. Esto es a menudo usado en la comprensin de patrones normales de movimiento, siempre usando movimientos funcionales. Si mayor tono es necesario, ms peso debe ser aplicado a las articulaciones. Si el tono es muy bajo el paciente no podr realizar el movimiento con el peso de su cuerpo, el terapeuta deber asistirlo haciendo lo siguiente: 1. tomando la parte en la posicin deseada para sostener el peso. 2. estimular los receptores propioceptivos en el msculo para qenerar una contraccin y mantener dicha posicin (tambin llamado taping, hay diferentes tipos) 3. como el peso est cambiando en las partes del cuerpo, dar la asistencia necesaria para permitir que el paciente sienta el patrn total de movimiento. Si el lado izquierdo es el hemiparetico y tiene un tono bajo, el terapeuta puede comenzar con los cambios de peso del paciente a la izquierda con mucho cuidado y no tomar al paciente muy lejos, ya que su tronco puede estar en mximo estiramiento. Es dificultad por un msculo contrado cuando est estirado al mximo. Esto es verdad en el tronco y en cualquier parte del cuerpo. El terapeuta debe tomar su camino con una presin intermitente cuando lo mueve a la izquierda, alcanzando la linea media hacia la izquierda nuevamente con una compresin intermitente. Cuando el terapeuta lo debe tomarlo con su lado no hemiparetico, ya que en esta posicin el balance normal responde con un acortamiento lateral en el lado hemiparetico. Generalmente hablando, los terapeutas trabajan en el lado hemiparetico primero, ya que, es el lado afectado. La excepcines cuando el paciente constantemente se cae del lado hemiparetico. En este caso el terapeuta puede trabajar con el lado opuesto primero, ya que el paciente tiene un pequeo concepto de la posicin en el espacio. Con un tono bajo, el terapeuta el terapeuta aplica compresiones intermitentes en las articulaciones, estimulando los receptores propioceptivos en el vientre muscular y facilitando un pequeo movimiento. A menudo durante el tratamiento del tronco en el adulto hemipljico, los terapeutas trabajan en el balance, dicindole al paciente no se mueva y y empujando el paciente gracias a una fuerza aplicada por el terapeuta. El paciente responde cuando son empujados con una resistencia contra el empujn. Esto no es el control de balance. Balance es definido como la capacidad sostenerse contra la gravedad cuando nos movemos en el espacio. Esto es la esencia del balance, no cuando permanecemos quietos, es cuando tenemos control del cuerpo durante el movimiento. La maniobra de sostn esttico puede ser especialmente perjudicial en pacientes adultos con hemiparesia. Si hay un tono alto, muchos pacientes tratan de mantenerse estaticos cuando el terapeuta trata de empujarlos, el mayor tono esta aumentado cuando el mantiene la posicin. Si el paciente tiene un tono bajo y la fuerza para funcionar sin el control de movimiento necesario, el cuerpo compensar usando un movimiento anormal. El intento de mantener el tronco

esttico despus del empuje en algunos casos no promueve las reacciones de balance normal y pueden producir un aumento de tono no buscado y / o movimientos compensatorios no buscados. Un mtodo ms efectivo para desarrollar las reacciones de balance despus de obtener aumentos de rango en cada direccin como es necesario, involucra el comienzo en el lado hemiparetico de presin en el lado lateral del tronco para facilitar el cambio de peso al lado no hemiparetico. Los flexores y extensores deben activarse para flextar lateralmente el tronco y ejecutar el cambio de peso. Si el paciente tiene una extensin irresistible en el tronco, el terapeuta debe concentrarse en obtener una longitud en los extensores y un aumento de la actividad de los flexores en combinacin con los extensores. La flexin lateral o la rotacin debe ser usada para obtener un trabajo conjunto de flexores y extensores. Esto brindar al paciente mantenerse en la linea media. Cualquiera de los componenteses el ms fuerte, el terapeuta debe trabajar en oposicn al primer componente, pero ltimamente debe poner nfasis en el control normal en la extensin ya que es lo que se requiere para sostenerse contra la gravedad. Despus de lograr rangos, el terapeuta deber trabajar los rangos activos de movimiento. RESUMEN. En el procesos de desarrollo de esta leccin y compilando las revisiones de la literatura, era obvio que el pequeo alcance ha sido ejecutado en el tronco. Los terapeutas que han aprendido la observacin clnica y la prctica de la importancia del tronco realiza la gran necesidad de mayores revisiones en esta rea. En el tratamiento y la evaluacin, el concepto que los terapeutas aplican en las extremidades es el mismo que aplicado en el tronco. El tronco es el centro del control postural que permite que las extremidades y las partes distales trabajen apropiadamente. Si bien los terapeutas y pacientes estn trabajando en mejorar la respiracin, deglucin control oral para comer o hablar, funcion de extremidades superiores, el tronco de ser funcionalmente apropiado para llevar a cabo resultados en todas las funciones distales.