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Fenomenos Activos Del Parto V_3

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Contracción uterina y pujos maternos
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Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Obstetricia

Asignatura: Obstetricia II Docente: Mg. Obst. Zoila Limay Herrera

FENÓMENOS ACTIVOS DEL PARTO
1. Contracción uterina. 2. Pujos maternos.

CONTRACCIÓN UTERINA
El músculo uterino es el verdadero generador de las contracciones y el impulsor del feto durante el parto; sin embargo, para poder ejercer esta función, el útero sufre a lo largo de la gestación una serie de cambios adaptativos, gracias a la hipertrofia de las miofibrillas y las modificaciones del tejido conectivo y de los vasos, por las que llega a alcanzar un peso de hasta 1.000-1.200 gr. FISIOLOGÍA DEL MÚSCULO UTERINO: La capa muscular uterina está formada por fibras musculares lisas y por tejido conectivo, uno de cuyos componentes es el colágeno, material biológico muy resistente a la distensión (estiramiento) y tiene la misión de dar consistencia a los tejidos. La característica principal de la fibra muscular lisa es la presencia de miofibrillas, que son estructuras proteicas filiformes. Cada miofibrilla consta de múltiples miofilamentos que son unas hebras delgadas o gruesas compuestas químicamente de dos proteínas especiales: actina y miosina. Estos miofilamentos favorecen el estiramiento celular (de 20 µm a 60 µm longitud y de 2 µm a 10 µm de espesor) y permiten un mayor grado de acortamiento. Las células miometriales se comunican entre sí a
membrana celular
Fibras de colágeno Fibras musculares

través de puentes celulares (gap junctions), que favorecen el intercambio de iones y moléculas y conducen el estímulo electrofisiológico que permite la contracción simultánea de varias células; el

Gap Junctions

tamaño y forma de los puentes es variado, pero tienen una vida media de 5-10 horas. Estos puentes son regulados por concentraciones hormonales: aumentan con los estrógenos y prostaglandinas y
espacio intercelular

disminuyen con la progesterona y prostaciclina.

La contracción del miometrio se produce por la interacción de la actina y la miosina, que están reguladas por la fosforilación (adición de un grupo fosfato a una proteína) de la cadena de

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miosina; esta fosforilación se produce por aumento del calcio intracelular que activa la enzima miosinaquinasa, la cual permite la incorporación de un fosfato a la cadena de miosina. Esto genera cambios estructurales en la cabeza de la miosina que permiten su unión con la actina y favorece la contracción. PROPIEDADES DEL MÚSCULO UTERINO:

Irritabilidad: la fibra muscular responde a un• Contractilidad: la fibra muscular se acorta en determinado mecánico, etc. estímulo eléctrico, químico, forma intermitente; después del acortamiento recobra su tamaño original.

Elasticidad: la fibra muscular aumenta su• Retractilidad: la fibra muscular se acorta en tamaño y se acomoda a cambios por cualquier forma mantenida (no recobra su tamaño estímulo. original).

CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA:
• Tono

basal: presión más baja que se registra entre contracciones durante la relajación uterina. presión máxima que alcanza la contracción uterina. Durante el TP oscila entre 30 y clínicamente se expresa como el número de contracciones presentes en 10

Sus cifras varían de 8 a 12 mm Hg.
• Intensidad:

60 mm Hg. (depende de la masa miometrial total y del número de células excitadas).
• Frecuencia:

minutos. Durante el embarazo las contracciones son irregulares, pero durante el TP ocurren con una frecuencia de 3-5/10 minutos.
• Duración:

tiempo que transcurre desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda es el espacio de tiempo que transcurre entre una y otra contracción. uterina: es el producto de la intensidad multiplicado por el número de contracciones

contráctil por arriba de la línea basal. Se percibe por palpación durante 45-60 segundos.
• Intervalo: • Acmé:

punto más alto de la curva de presión intraamniótica durante la contracción.

• Actividad

en 10 minutos. Durante el TP los valores oscilan entre 90 y 250 UM (Unidades Montevideo). TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: El origen de la contracción tiene lugar en el fondo uterino debido a la mayor concentración de fibras musculares en esa zona. La contracción uterina eficaz posee lo que se denomina Triple Gradiente Descendente, es decir: • Propagación de la onda contráctil: las contracciones uterinas se originan simultáneamente en los dos marcapasos situados en los ángulos tubáricos y se propagan en forma descendente.
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• Duración de la contracción: es mayor en el fondo uterino que en las zonas más alejadas. • Intensidad de la contracción: es mayor en el fondo del útero que en la parte baja del mismo. En presencia de estas tres características se dice que existe sinergia funcional. Con ellas se dan las mayores posibilidades para una evolución normal del parto. La onda contráctil normal se propaga a una velocidad de 1-2 cm/seg e invade totalmente el útero en 10-20 segundos, el máximo de la fuerza contráctil se alcanza en 40-60 segundos. La relajación del músculo uterino es casi simultánea en todo el órgano, por lo tanto el acmé de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. EFECTOS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA SOBRE LA CIRCULACIÓN ÚTEROPLACENTARIA La contracción uterina bloquea la circulación útero – placentaria, porque la presión intramiometrial es 2 a 3 veces mayor a la presión amniótica, esto hace que se produzca el cierre de las venas que drenan la sangre del espacio intervelloso; a medida que la presión aumenta se produce disminución del calibre arterial y consecuentemente el aporte de sangre oxigenada, el feto toma O2 remanente de la sangre que queda “atrapada” en el espacio intervelloso ( ↓ O2 sangre fetal). Por tanto, la prolongación de la presión amniótica elevada disminuye el intercambio gaseoso.

La sangre materna pasa al feto a través de los vasos (V) uterinos hacia los vasos colaterales (VC), que vierten el flujo sanguíneo hacia la placenta (P) y de ésta hacia el feto a través del cordón umbilical (C).

Durante la contracción uterina se produce compresión de los vasos colaterales. La fuerza de la contracción uterina (FC), al comprimir los vasos colaterales, origina una reducción del flujo sanguíneo a la placenta.

FACTORES QUE MODIFICAN LA CONTRACCIÓN UTERINA:

a) Posición materna: en posición supina la frecuencia es mayor y la intensidad es menor que en
decúbito lateral; si la gestante está de pie, la frecuencia y la intensidad aumentan.

b) Cambios de temperatura: el frío y el calor aumentan la contractilidad del útero grávido. c) Analgesia y anestesia peridural: producen disminución transitoria de la actividad uterina de
alrededor 20 a 30 minutos de duración.
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d) Rotura artificial y precoz de membranas: acelera el trabajo de parto, luego que el polo cefálico
se apoya sobre el cuello uterino.

e) Sobredistensión y disminución del volumen uterino: la primera aumenta el tono y disminuye la
intensidad, mientras que la segunda tiene efecto inverso.

PUJOS MATERNOS
Es la fuerza que la mujer realiza con la prensa abdominal para hacer descender al feto por el canal del parto. Cuando la presentación llega al suelo de la pelvis la parturienta siente la necesidad imperiosa de empujar. Este fenómeno se produce por la compresión del músculo elevador del ano y por la distensión de la vagina, vulva y periné y habitualmente se producen cuando la dilatación cervical está completa. Generalmente, el pujo aparece cuando la intensidad de la contracción llega a 35 mm Hg, lo que parece constituir el llamado “umbral de distensión” del canal del parto, necesario para desencadenar el reflejo del pujo. Por eso los pujos espontáneos aparecen sólo durante la fase de mayor intensidad contráctil y no cuando el útero está relajado. Durante el pujo, la gestante realiza una fuerte inspiración que hace descender el diafragma, cierra la glotis y contrae la musculatura abdominal, lo que sumado a la fuerza contráctil del útero, ayuda a la expulsión del feto hacia el exterior. Es importante hacer coincidir el pujo con las contracciones uterinas; su utilidad es nula si el útero no está contraído. Durante una contracción la mujer puede realizar varios pujos (2-6) y cada uno tiene un valor promedio de 10-20 segundos. Entre las contracciones, la mujer debe relajarse y respirar con tranquilidad, ya que mientras la gestante puja, se encuentra en apnea y se perturba la oxigenación de los tejidos y la eliminación del óxido de carbono, por lo que los pujos no deben prolongarse demasiado tiempo. Una vez completada la dilatación cervical, hay dos fuerzas que actúan sobre el feto para provocar su expulsión: la contracción uterina y la prensa abdominal. A esta última se la define como el proceso a través del cual se produce un aumento de la presión en la cavidad abdominal, con la finalidad de expulsar al exterior al feto. La cavidad abdominal está limitada por el diafragma (arriba), por la pared abdominal (laterales) y por la pelvis y el suelo de la pelvis (abajo). Es importante hacer coincidir el pujo con la contracción uterina. Los elementos que intervienen en la prensa abdominal son, básicamente, dos: 1.- Diafragma, cuya zona central desciende (el diafragma se aplana) por efecto de una inspiración profunda y una retención del aire inspirado. El diafragma actúa como un émbolo, creando una fuerza de dirección descendente. El espacio se reduce por arriba.

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2.- Músculos abdominales (rectos anteriores, oblicuos mayor y menor, transverso), originan una fuerza hacia adentro, que reduce el espacio lateralmente. En el parto es necesaria una prensa abdominal intensa, por lo que debe añadirse un tercer elemento a los anteriores: 3.- Flexión lumbar, en la que la parte anterior del tórax (esternón) se aproxima a la parte anterior de la pelvis (sínfisis del pubis); por lo tanto, se reduce el espacio abdominal, aumentando así la presión dentro de él. La flexión lumbar se produce fácilmente en la posición de cuclillas (a favor de la gravedad). Por el contrario, en la posición horizontal entraña serias dificultades, pues la incorporación del tronco iría en contra de la gravedad.
S SP
s culo mús

f dia ma rag

Aumento de presión

columna vertebral

La importancia de la prensa abdominal en el parto está basada en los siguientes hechos: 1. Constituye una fuerza que triplica la fuerza de una contracción uterina. 2. La prensa abdominal puede ser potenciada y dominada por la propia parturienta. 3. Uno de los puntos centrales de la preparación para el parto es entrenar sus fundamentos.

Referencias bibliográficas: 1. Botella J. Comienzo del parto y bioquímica de la contracción uterina. En: El útero: Fisiología y Patología. Madrid: Editorial Díaz de Santos S.A., 1997: 106-112. 2. Pérez A. Fisiología de la contracción uterina. En: Obstetricia. 4ta ed. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2011: 306313.

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