Esta declaracin tiene como objeto presentarla a la Causa n 4591/10 caratulada N.N.S.

lesa humanidad/genocidio ante Juzgado Nacional en lo Criminal y Correccional Federal n 1, Buenos Aires.

DATOS DEL DENUNCIANTE

APELLIDOS NOMBRE D.N.I. DOMICILIO LOCALIDAD CODIGO POSTAL TELFONO CORREO ELECTRNICO RELACIN CON LA VCTIMA

DATOS DE LA VCTIMA
APELLIDOS NOMBRE D.N.I./CDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE EJECUCIN, DETENCIN O DESAPARICIN LUGAR DE EJECUCIN, DETENCIN O DESAPARICIN

RELATO BREVE DE LOS ACONTECIMIENTOS

DOCUMENTOS APORTADOS (Si los hay)

RELACIN DE TESTIGOS (Si los hay)

Para que conste, aseguro que los hechos aqu narrados son verdaderos y lo ratifico ante testigos

En ___________________, el da _____ de _______________ de _________

Denunciante _________________________ D.N.I.: ___________________

Testigo 1 _________________________ D.N.I.: ___________________

Testigo 2 ____________________________ D.N.I.: ______________________

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