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Actualizacin

GUA DE PRCTICAS CLNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO


Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
Divisin Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramn Sard.

Introduccin
El nacimiento pretrmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de desarrollo de cada pas. A pesar de los avances tecnolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las ltimas dcadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido. El parto prematuro espontneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretrminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevencin, diagnstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnstico precoz han fracasado aun en los pases ms evolucionados. Por otro, lado existe un alto nmero de diagnsticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clnicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: Amenaza de parto pretrmino con membranas ntegras. Rotura prematura de membranas. Complicaciones propias del embarazo/iatrognicas. Esta gua se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de bsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
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Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemtica de metanlisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigacin controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades respetadas. Criterios de recomendacin A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar mtodos de prevencin y de diagnstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la induccin de la maduracin pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibiticos para el tratamiento y la prevencin.

Definiciones
Amenaza de parto pretrmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin.2

Trabajo de parto pretrmino Dinmica uterina igual o mayor a la descripta para la definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms.3-6

parto pretrmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnstico de trabajo de parto pretrmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 Detectar factores individuales de riesgo. Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo. Ensear a reconocer signos de alarma. Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretrmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarc siete pases europeos (Italia, Espaa, Portugal, Irlanda Hungra, Dinamarca y Blgica) se evalu el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretrmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretrmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realiz examen slo si el mdico lo crea conveniente. El grupo control recibi un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibi seis exmenes como promedio. El anlisis estadstico no hall diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de grmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasnico transvaginal Los estudios donde se compararon la relacin entre el examen digital y la medicin ultrasonogrfica del cuello uterino encontraron pobre correlacin entre ambos.16,17

Prevencin
Factores de riesgo asociados con parto pretrmino Bajo nivel socioeconmico. Edad materna 18 o 40 aos. Estrs. Abuso domstico. Violencia familiar. Alcoholismo. Abuso de sustancias txicas. Bajo ndice de masa corporal pregestacional. Baja ganancia de peso durante el embarazo. Tabaquismo. Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretrminos anteriores. Embarazo mltiple. Antecedente de aborto tardo. Factores uterinos (anomalas). Colonizacin cervical por grmenes. Traumatismos. Intervenciones quirrgicas abdominales durante el embarazo. Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisin sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretrmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se veran beneficiadas con programas de prevencin y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretrmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educacin Se evalu el efecto de programas de educacin para prevenir el parto pretrmino. Cuando los datos fueron combinados usando tcnicas de metanlisis, no se encontraron beneficios de los programas de educacin sobre las tasas de nacimiento pretrmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuacin de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El nico efecto estadsticamente significativo de los programas de educacin para la prevencin del

Tabla 1: Examen digital y prediccin del parto prematuro12


Resultado Pretrminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen espordico 6,4% 7,7% 26,5%

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Onderoglu18 compar la capacidad diagnstica de la medicin de la longitud del cervix determinada por ultrasonografa transvaginal y por evaluacin digital en la prediccin del nacimiento pretrmino en embarazos con membranas ntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestacin. La curva ROC revel que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografa transperineal tena mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatacin cervical >20 mm. Concluy que la longitud cervical por ultrasonografa transperineal es ms exacta que el examen digital para prediccin de nacimiento pretrmino. Gmez y col.19 encontraron que la curva ROC y el anlisis por regresin logstica mostraban una relacin estadsticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretrmino y parmetros cervicales a travs de la ultrasonografa transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medicin de la longitud del cervix a travs de la ultrasonografa transvaginal es ms apropiado que el examen digital para la evaluacin del riesgo de nacimiento pretrmino en pacientes con trabajo de parto pretrmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relacin inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretrmino.20-21 El valor predictivo es menor en la poblacin general y aumenta en poblacin de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonogrficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecan el nacimiento pretrmino espontneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestacin mejoraban la prediccin de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretrmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida ms corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm despus de un acortamiento dinmico aument cuatro veces el riesgo de parto pretrmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluacin de la longitud cervical por ultrasonografa endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestacin, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretrmino espontneo antes de las 35 semanas de gestacin en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmn y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografa transvaginal. El anlisis de la curva ROC mostr que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestacin predeca el nacimiento pretrmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestacin respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fij en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios ms trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones crvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioqumico del parto y en este sentido, los ltimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretrmino en los siguientes siete das.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reduccin del parto pretrmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-nalisis publicado en Cochrane Library 30 analiz 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomticas y tom como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se hall una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete das present sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razn de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test est justificado especialmente en trminos de identificar aquellas pacientes que presentarn bajas posibilidades de parto pretrmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitara tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

30 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

to pretrmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino en pacientes sintomticas. 33,34 Nivel Ia de evidencia.

La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretrmino pero resultaron sumamente tiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretrmino evitando as intervenciones innecesarias.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo, observndose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de trmino como en pretrminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol sricos.35 McGregor JA y col.36 encontraron que valores de E3 <2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestacin (p <0.0003; OR 3,4; IC 95% 1,7-6,8). Si la repeticin del test a la semana era tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2,3 semanas (valor predictivo negativo 97%). Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretrmino y afirman que podra integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias.37-40 La determinacin de estriol en saliva es un test no invasivo, simple y ventajoso para la prediccin de parto pretrmino. Citoquinas crvicovaginales El trabajo de parto pretrmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en lquido amnitico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT). La concentracin elevada de interleukina-6, en particular, parece ser un fuerte marcador de infeccin relacionado con nacimiento pretrmino.41,42 Sin embargo, el uso rutinario de amniocentesis en pacien-

tes en alto riesgo para parto pretrmino es demasiado invasivo. Los niveles de interleukina-6 cervical son ms altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado. En un estudio que compar citokinas crvico-vaginales y dilatacin cervical, slo la interleukina-6 demostr habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatacin cervical mayor de 1 cm y FNT positivo.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en lquido amnitico son ms altos en las mujeres que van a presentar parto pretrmino. Test rpido: Deteccin cervical de phIGFBP Lembet, Eroglu y col. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la deteccin de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a protena 1 (phIGFBP), por inmunocromatografa en secreciones cervicales, predecan el nacimiento pretrmino en pacientes con contracciones regulares. PhIGFBP-1 es segregada por las clulas deciduales y se filtra en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. De 36 pacientes con contracciones regulares, 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretrmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretrmino (p <0,05). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%, 94,4% y 88,9% respectivamente. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretrmino (<37 semanas de gestacin). Los resultados son prometedores, dado que es un test rpido y de fcil aplicacin.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un mtodo diagnstico para reducir la incidencia de parto pretrmino. Se postul que en las pacientes que presentarn un parto pretrmino se observar aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretrmino, las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretrmino. Sin embargo, la evidencia de los ensayos clnicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la

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tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones est significativamente relacionada con el parto pretrmino, pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretrmino inminente en las mujeres asintomticas. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretrmino. La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duracin de la gestacin; el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es ms probable que refleje gestacin avanzada o una variacin diurna que un trabajo de parto pretrmino oculto.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este mtodo pueda afectar la incidencia de parto pretrmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretrminos anteriores. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretrmino.49 (NE Ib)

sultar ante el reinicio de la sintomatologa. Se citar por escrito en 7 das para control ambulatorio. Si por el contrario el cuadro persiste, se proceder a su internacin en el sector de Urgencias.

Manejo de la amenaza de parto pretrmino durante la internacin


Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares, personales y obsttricos). Examen genital completo: colocar espculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de lquido amnitico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). Reposo en decbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocacin de solucin salina endovenosa a razn de 100 ml/hora. La rpida expansin intravascular puede disminuir las contracciones en un tero irritable y ayudar a diferenciar esta condicin de un verdadero parto pretrmino.6 Uteroinhibicin endovenosa Si la paciente no tiene evaluacin cardiolgica previa, deber realizarse la misma antes de la utilizacin de agentes betamimticos. Condiciones para la uteroinhibicin del parto pretrmino a. Diagnstico de amenaza de parto pretrmino. b. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. c. Ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas para uteroinhibir el trabajo de parto. d. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolticos. Metas de la teroinhibicin endovenosa Las metas de la teroinhibicin del parto pretrmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales, los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el sndrome de distress respiratorio. La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibicin del trabajo de parto pretrmino son: Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (maduracin pulmonar). Transferir a la embarazada a un centro de atencin terciaria neonatolgica de alta complejidad.53

Diagnstico
La identificacin de los sntomas de parto pretrmino podra ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnstico y tratamiento adecuados. Los signos y sntomas incluyen: contracciones frecuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana, excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y dolor abdominal bajo.6 Los sntomas suelen ser inespecficos.50 El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis das de gestacin si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estn acompaadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exmenes seriados.51 Criterios de internacin Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definicin de amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino. Si el caso clnico no pareciera justificar la internacin, se reevaluar la dinmica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. Ante el cese de la sintomatologa que motiv la consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la paciente podr retornar a su domicilio, con la recomendacin de limitar la actividad fsica52 y de con 32 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Uso de agentes tocolticos Los sntomas de amenaza de parto pretrmino no son especficos,50 por lo que las pacientes pueden reportar sntomas que pueden presentarse en un embarazo normal. La dificultad en el diagnstico certero de amenaza de parto prematuro, es la mayor limitacin en la evaluacin y comparacin de la eficacia de los agentes tocolticos. Sin embargo, la evaluacin de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparacin con placebo.54

pende ante la aparicin de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina, con una infusin mxima de 350 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusin es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminucin a razn de 50 g cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel ms bajo (50 g/min). La infusin es mantenida por 12 hs repitindose el proceso si reaparecieran las contracciones.60 (Tabla 3) Terbutalina No est aprobada por la FDA para su uso especfico en amenaza de parto pretrmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusin IV comienza generalmente con 2,5 a 5 g/min y se incrementa 5 g cada 20 minutos hasta un mximo de 25 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reduccin de la dosis en 2,5 g/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por 12 horas.61 (Tabla 3)

La uteroinhibicin endovenosa debe acompaarse de control estricto de la frecuencia cardaca materna (no superar los 120 latidos/min).

Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio ms comnmente utilizado en tocolisis. Acta por disminucin del calcio intracelular. Se administra por va Infeccin ovular Metrorragia oral y rpidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal. La concentracin plasmtica mxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos despus de su Malformacin fetal Retardo del administracin. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duracin de su accin es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. Un rgimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada. dosis, seguida de 20 mg va oral cada 4-8 hs.62 En un HTA severa meta-anlisis que compar el efecto tocoltico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenrgicos, Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era ms efectiva Ritodrine La indicacin del uso de Ritodrine (u otro beta- que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimtico) est limitada al manejo de un parto pre- pretrmino ms all de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento debi ser intetrmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas. La bibliografa sugiere sa de efectos secundarios (OR 0,12; IC que se reduce el nmero de partos en las Los sntomas de 95% 0,05-0,29), observndose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0,57, IC 95% 0,37tratamiento pero no se observ reducamenaza de parto 0,89) y menor internacin en unidades cin en la mortalidad perinatal. Sin empretrmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0,65; bargo, es el tiempo suficiente para admiespecficos, por IC 95% 0,43-0,97).63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administracin y reportar sntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos, inque pueden ocitocina. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente rgano-esmiocardio.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. pecfico, por lo que sus efectos colate50 g/min en solucin de dextrosa al 5% rales son mnimos. incrementando cada 20 minutos (se susGua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 33

Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibicin de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomar conducta de acuerdo a la clnica)

Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs.64 (Tabla 3) Donante de oxido ntrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cclico que resulta en una disminucin del calcio libre intracelular con la consecuente disminucin de la contractilidad miometral. El rgimen transdrmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si despus de 1 hora no se observa reduccin en la frecuencia de la contraccin, se aplica un patch adicional. Se remueve a las 24 hs.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuara por inhibicin competitiva de calcio. Administracin va IV, IM y oral. La recomendacin consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusin continua de 3 a 4 g/ hora. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clnicos (hiporreflexia, disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin de la diuresis) y por evaluacin de concentraciones sricas de magnesio. En caso de intoxicacin debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). (Tabla 3)

Indometacina Es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas. Puede ser administrada por va oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento -mimtico, cuya ecografa actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amnitico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Se deber realizar ecocardiograma fetal. Solo la indometacina mostr disminucin de la tasa de prematuros.66,67 Recomendacin A. NE Ib 44,45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento despus de la tocolisis aguda La terapia tocoltica de mantenimiento despus de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretrmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. NE Ia.68-72

Induccin de la maduracin pulmonar fetal


La terapia antenatal con corticoides para la induccin de la maduracin pulmonar fetal disminuye la mortalidad, el sndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en nios prematuros. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales

Tabla 3: Terapia tocoltica para el manejo del parto pretrmino56


MEDICACIN
Isoxuprina:

MECANISMO DE ACCIN
Beta 2 adrenrgico receptor agonista simptico mimtico, disminuye el calcio inico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio

DOSIS
100 a 400 g por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solucin de dextrosa al 5% o solucin fisiolgica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 g/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3 hs; 100 g /min >3 horas 0,25 a 0,5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol; repetir en una hora 50 g hasta un mx. de 350 g/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces), luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas

Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido ntrico Ritodrine Nifedipina

Indometacina

Inhibidor de las prostaglandinas

IV= intravenoso; SC= subcutneo; SL= sublingual abdominal. 34 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

comprendidas entre las 24 y 34 semanas. NE Ia.73,74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotxico de la dexametasona. Por otra parte, se observ un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos tericamente negativos de la dexametasona deberan ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal, de ser posible, hasta que est disponible informacin definitiva.75

Por lo tanto: La betametasona se emplear como droga de eleccin para la induccin de la maduracin pulmonar fetal.76,77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis mltiples son contradictorios y todava muchos no se han completado.

Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolticos


MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiracin Nauseas y vmitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensin-taquicardia Arritmias cardacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Nuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensin Efectos secundarios mnimos Hipotensin Cefaleas Nuseas y vmitos Sofocos Nuseas y vmitos Mareos Visin borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos txicos (hiporreflexia diuresis- frecuencia respiratoria) Nusea-Dispepsia-Vmitos Contraindicado en: Desrdenes de la coagulacin Disfuncin heptica lcera gastrointestinal Disfuncin renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardaca fetal

Ritodrine Terbutalina48,49

Disminucin del flujo umbilical

Nifedipina

Atosiban

Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos

Oxido ntrico

Sulfato de Magnesio

NST no reactivo Disminucin de los movimientos respiratorios Hipotona-Letargia Desmineralizacin sea Aumento de parlisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57

Indometacina NE 1b

Constriccin del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensin pulmonar58

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Figura 1: Algoritmo

Paciente ambulatoria en riesgo para APP

Identificar FR

Modificables? No S

Educacin Informacin sobre signos de APP Control habitual

Intervencin Educacin mdica y/o quirrgica

No

Aparicin de signos de APP? Reevaluar EG RPM? Signos de corioamionitis? Vaginosis bacteriana? Infeccin urinaria? Modificaciones cervicales? Contracciones? de tono? Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad

Evaluacin mdica en Guardia

Dudosa

Requiere internacin?

Reevaluar en 120 minutos S No Persisten signos de APP?

INTERNAR

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Figura 2: Algoritmo

INTERNACIN

Hidratacin Uteroinhibicin 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas

UTEROINHIBICIN

No cede

Cede

Pasa a sala

Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP

No

Permanece internada

Alta 48 horas, control en 7 das

No

Sospecha de corioamnitis

Reinicia contracciones

S
Dejar evolucionar

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Algunos sugieren efectos adversos. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. NE Ib.79 Debido a que existen insuficientes datos cientficos sobre la eficacia y la seguridad de la utilizacin de dosis repetidas de corticoides antenatales que estn sustentados en estudios clnicos aleatorizados, este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. NE Ib Las dosis mltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados.80 Si se prolongara el embarazo ms all de una semana desde la aplicacin de la primera dosis, se evaluar la repeticin del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretrmino. Recomendacin B, NE III.81

- Se recomienda detectar la presencia de infeccin urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones, entre ellas, parto pretrmino.82 - Con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12 hs. En pacientes diabticas, cada 2 hs.73 Ecografa obsttrica. - Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. - Control estricto del ingreso hdrico y fluidos endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas. E I.54-59

Tratamiento de sostn (en internacin) Reposo en cama. Controles de TA. y frecuencia cardaca materna cada 6 hs.; dinmica uterina. Frecuencia cardaca fetal y evaluacin cervical digital segn sintomatologa de la paciente. Estudios complementarios Laboratorio, cultivo de orina y crvico vaginales para la deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Estreptococo beta hemoltico y grmenes comunes. Bacteriurias sintomticas, cervicitis gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asociadas con amenaza de parto pretrmino.83-88 Ecografa obsttrica y de crvix transvaginal o transperineal para la medicin de la longitud cervical, dilatacin del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas.89-93 Recomendacin A. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patologa que indique aumentar su frecuencia. Deteccin de condiciones obsttricas o sistmicas que condicionen un tratamiento o manejos especficos. Evaluacin de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. Completar el esquema de maduracin pulmonar fetal de ataque. Evaluacin cardiolgico, clnica y ECG (completar lo iniciado en la guardia). Luego de realizada con xito la tero inhibicin, la terapia de mantenimiento con beta-agonista va oral (ritodine o tertutaline) no est indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretrmino (OR 1.09), parto recurrente (OR 1.05) o sndrome de distres respiratorio (OR 0.91). Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recin nacido. NE Ia.68-72

Tabla 4: Dosis recomendadas para la induccin de la maduracin pulmonar fetal


Medicacin Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM.80

Dexametasona

Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides


Absolutas Infeccin clnicamente demostrable (corioamnionitis, TBC, porfiria). Relativas Hipertensin arterial severa. Precauciones Diabetes severa (se deber incrementar la frecuencia de los controles glucmicos y se ajustar en base a ellos las dosis de insulina). Controles que debern realizarse durante el tratamiento de ataque - T.A. cada hora. - Frecuencia cardaca materna cada 20 minutos. - Valoracin cardiologa. Electrocardiograma. - Frecuencia cardaca fetal cada 20 minutos. - Laboratorio de guardia: hemograma, sedimento urinario, urocultivo.
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Antibioticoterapia
Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretrmino, ni reduccin

de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. NE Ia.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibieron antibiticoterapia versus aqullas que no la recibieron se evaluaron 6.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1. 250 mg eritromicina (n=1.611) 2. 325 mg amoxicilina-clavulnico (n=1.550). 3. ambos (n= 1.565). 4. placebo (n= 1.569) cuatro veces al da durante 10 das. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal, enfermedad pulmonar crnica y anormalidades cerebrales por US. No se encontraron diferencias entre los grupos antibiticos- placebo en ninguno de los subgrupos. NE Ib. En una amplia revisin del tema, Thorp evalu la evidencia existente hasta la fecha con relacin a la utilidad de los antibiticos en el tratamiento del parto pretrmino y encontr los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos, pequeo efecto en la prolongacin del embarazo, edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reduccin de la mortalidad y la morbilidad neonatales. Concluye que el tratamiento con antibiticos puede prolongar la gestacin. Los beneficios son pequeos y es incierto el agente ptimo, va, dosis y duracin de la terapia.96 Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretrmino sin evidencia clnica de infeccin. NE Ia 95

Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina, debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento.97-99

Cerclage cervical
Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretrmino causado por incompetencia stmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino, pero se encontraron complicaciones asociadas con la ciruga y con el riesgo de estimulacin de las contracciones uterinas.100,101 Los ltimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectu cerclaje y reposo versus reposo mostr beneficios con el procedimiento. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o sntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnstico de dilatacin cervical por ultrasonografa durante el segundo trimestre del embarazo no mejor los resultados perinatales.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino.NE IIa100

No obstante se recomienda su administracin en la profilaxis para estreptococo hemoltico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. Trabajo de parto pretrmino. 2. Fiebre intraparto. 3. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. 4. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. 5. Paciente que ha dado a luz un recin nacido con enfermedad invasiva para GBS. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretrmino deben ser evaluadas durante su internacin (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras debern recibir tratamiento profilctico durante el trabajo de parto.

Criterios para el alta hospitalaria


Se otorgar el alta sin otra patologa asociada que indique su internacin si la paciente al cabo de una semana a partir de la internacin previa deambulacin en sala durante 24-48 hs no reinicia contractilidad uterina, no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.

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Indicaciones al alta
Retorno paulatino a la actividad fsica. Control por consultorio externo.

Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes sern: Control prenatal semanal durante los 15 das posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las 36 semanas, y luego, igual a poblacin general. Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, TA, FCF, etc.). Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 das) y tratamiento segn antibiograma. Con cultivos crvico vaginales positivos: tratamiento segn germen hallado y posterior repeticin de la prueba. Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citacin segn corresponda a la edad gestacional. Con contractilidad aumentada: evaluacin de frecuencia e intensidad de la dinmica uterina y eventual reinternacin. Con cervix modificado: internacin segn criterios de internacin.

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Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 43

Artculo original

MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS


Dra. Mara Cristina Celesia
Especialista en Salud Pblica. Hospital Materno Infantil Ramn Sard.

S, oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sin que pierde el aliento, que extiende las manos: Ay, pobre de m, estoy exhausta! Jeremas 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigedad como severo y agotador; sin embargo, poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. An hoy, en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atencin necesaria en el momento del parto, hecho que podemos comprobar analizando los ndices de mortalidad. En 1929, Hagard afirm que la posicin de la mujer en cualquier civilizacin es un ndice del avance de esa civilizacin, y que la posicin de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto.1 La anestesiologa ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relacin con la obstetricia: slo basta con recordar que en 1847, J. Snow, el padre de la anestesiologa, publica un artculo sobre la inhalacin de ter, mientras que el 19 de enero de ese mismo ao, James Simpson, empleaba ter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis.2 El clero escocs calvinista y muchos miembros influyentes de la profesin mdica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Los adversarios de Simpson hacan hincapi en la Biblia para atacarlo, con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Seor Dios dijo a la mujer: Multiplicar los sufrimientos de tus embarazos; dars a luz a tus hijos con dolor. Sentirs atraccin por tu marido, Y l te dominar. Gnesis 3:16 A lo que Simpson rebati con otra cita bblica,
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donde sealaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Seor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueo, y cuando este se durmi, tom una de sus costillas y cerr con carne el lugar vaco. Gnesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow, el primer mdico que limit su prctica a la anestesiologa, brind alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo, el prncipe Leopoldo. Este hecho asegurara el uso de la anestesia en obstetricia. Poco despus, en 1860, en Londres, la Reina Victoria expresa respecto a su hija: Qu bendicin el hecho de que haya recibido cloroformo. Tal vez sin l hubiese sufrido muchsimo.3 La mayor innovacin en Anestesia Obsttrica lleg a principios del siglo pasado, en Alemania, donde surgi un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. Fue de manos de von Steinbchel y Gauss, que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado Twilight sleep (sueo crepuscular). Ellos sugeran 0,3 mg de escopolamina cada 23 hs. y no ms de 20 mg. de morfina. El uso de opioides en forma inyectable desencaden nueva resistencia entre los profesionales, que cuestionaban la relacin entre beneficios y riesgos de la prctica, y las mujeres exigan cada vez ms a sus mdicos la aplicacin de la tcnica a lo largo de los Estados Unidos. Dos temas dominaban el debate: los efectos de la anestesia sobre el recin nacido; y los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. Los efectos de la anestesia sobre el recin nacido, la posibilidad de que las drogas anestsicas pudieran cruzar la placenta y daarlo, fueron temas de discusin entre quienes practicaban la obstetri-

cia. Snow refera oler ter en la respiracin del recin nacido, Zweifel dise una reaccin para demostrar cloroformo en el cordn umbilical y poco despus describi una tcnica de absorcin de luz, para demostrar la transferencia de oxgeno de la madre al feto. Otros como W. Channing, negaban transferencia alguna a nivel placentario. En 1953, en USA, la Dra. Virginia Apgar, anestesiloga, describi una escala que cambi la evaluacin del recin nacido. Reemplaz la simple observacin del recin nacido por una medicin reproducible, permitiendo la posibilidad de la comparacin sistemtica de distintos tratamientos. Su score ayud a cambiar el punto de atencin de los cuidados obsttricos y aport criterios objetivos para iniciar la resucitacin del recin nacido. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupacin de los mdicos. Encontraban que el ter y el cloroformo depriman la actividad uterina, y tambin abolan la sensacin de pujo. Simpson empleaba ter desde el primer estadio del trabajo de parto, con lo que obtena inconciencia materna, reflejo de pujo abolido, atona uterina y hemorragia posparto, mientras J. Snow practicaba una tcnica diferente: empleaba ter y cloroformo para el segundo estadio, durante las contracciones, con lo que consegua pacientes confortables y reactivas a la vez. Podramos ahora preguntarnos por qu hablar de mitos y realidades. Mito: del griego, significa fbula, ficcin alegrica. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia. Realidad: del latn, designa a cosa, materia. Existencia real de una cosa. Verdad, sinceridad.4 Y surgira otra pregunta: Cunto hay de mito y cunto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obsttrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: La historia es importante en la medida de sus enseanzas.3 Podemos as aprender algo de la historia de la Anestesia Obsttrica y ello se refiere a que: cada droga y mtodo nuevo supone riesgos; las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o direccin completamente inesperados; el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicacin de principios de las ciencias bsicas. Actualmente, en los pases desarrollados, los cuidados obsttricos, incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar, dependen de su educacin y estndar de vida, de las prcticas mdicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir

el obstetra, las comodidades del hospital y el anestesilogo que desee.2 Llev mucho esfuerzo y aos obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organizacin Mundial de la Salud, que en 1999 dio a conocer una gua prctica para el cuidado del parto normal donde reconoca al trabajo de parto normal como hecho doloroso.5 Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto, pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes ...an, el trabajo de parto normal es doloroso. La Dra. Reynolds, en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: ...el control del dolor debera formar parte del manejo integral del parto y ...la mujer embarazada tiene derecho a informacin bsica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado. Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. En Londres, Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 das despus del parto y solamente el 2% de ellas report ausencia de dolor.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia, 1-2 das del posparto, refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos; dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%.8 Ranta y Jouppila, entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referan dolor ligero y un 60% referan dolor severo o intolerable.9 Otro grupo, tambin en Finlandia, investig a 1.091 pacientes, 360 primparas y 731 multparas, encontrando dolor intolerable en el 89% de las primparas y 84% de las multparas, mientras que slo el 4% de las multparas y el 0% de las primparas refirieron poco dolor.10 De las investigaciones precitadas, se puede sealar un elemento comn en todas las entrevistadas: el dolor. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayora de los casos expresado como severo o ms y pocas veces ausente. Segn la Real Academia Espaola, la palabra dolor, del latn: dolor-oris se define como sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior. Para la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, ste es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin tisular real o posible, o descrita en trminos relacionados con dicha lesin.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas, podemos afirmar que se trata de la impresin desagradable, siempre subjetiva, que se convierte en experiencia emocional. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia nica, altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos Celesia 23

mensional, compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial,12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. El dolor del trabajo de parto, el dolor agudo ms frecuente, con inicio y final bien definidos, es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta, similar al producido a la amputacin de un dedo, quedando all demostrado que es uno de los ms intensos.13 Las caractersticas del dolor de parto varan de acuerdo a factores obsttricos, fsicos, fisiolgicos. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciacin espontnea, que aumenta gradualmente de intensidad, es ms tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado, que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio, mayor analgesia. Existen tambin diferencias entre multparas y primparas en la percepcin del dolor. Las multparas toleran mejor el dolor de parto, por ser ste de menor duracin, ms corto aunque ms fuerte que el de las primparas. En sntesis, se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duracin del trabajo de parto. En las investigaciones mencionadas anteriormente, realizadas en Europa, tambin pudo comprobarse que el dolor medido despus del evento comienza progresivamente a ser ms inexacto y que el dolor ms severo es borrado de la memoria en meses. Esto ocurrira por un fenmeno psicolgico llamado de inhibicin transmarginal. Por este fenmeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables, dolorosos. As se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable.14 Cabe entonces preguntarnos cul es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida, si se borra de la memoria. Al respecto F. Reynolds nos dice:6 Aunque el dolor se olvide rpidamente, esto no lo hace ms tolerable en su momento; es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo. Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor, alivindolo, puede reducirse dramticamente la ansiedad materna. El dolor del trabajo de parto provoca estrs psicolgico que puede generar acidosis metablica materna y disbalance hormonal, incluyendo la liberacin de catecolaminas. Desde los babilonios, hebreos, egipcios y griegos, el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. Podramos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad, aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensin.
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Reconociendo la existencia de factores fsicos, obsttricos, fisiolgicos, psicolgicos, culturales y tnicos, que favorecen o atenan la percepcin del dolor durante el trabajo de parto, el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de poblacin, con independencia de su origen tnico, aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresin del dolor. Paralelamente a los avances de la civilizacin, se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes tcnicas para el alivio del dolor de parto. As nos encontramos, a principios del siglo XXI, ante mtodos no farmacolgicos, psicolgicos y fsicos; mtodos farmacolgicos, sistmicos y regionales de alivio del dolor de parto, sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algn tipo de modificacin indeseada en el mismo.

Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor


Mtodos psicolgicos Preparacin para el parto. Nacimiento natural (Dick Read). Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula Hipnosis Biofeedback Mtodos fsicos T.E.E.N.S. Masaje Acupuntura Baos de agua Descompresin abdominal Aromaterapia Audioanalgesia Homeopata Herbalismo

Analgesia sistmica
Analgesia inhalatoria Concentraciones subanestsicas de agentes inhalatorios halogenados: Sin prdida de conciencia? Sin riesgo de aspiracin / regurgitacin? Administracin intermitente: NO2 / O2= Entonox Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administracin de concentraciones subanestsicas de agentes inhalatorios, para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto, o slo como suplemento a la anestesia regional o local.

Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la va area. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora, tiene amnesia, la analgesia no es completa, posiblemente pierda los reflejos protectores de la va area, tendr la posibilidad de bronco-aspiracin y tendr alterada la dinmica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atona uterina. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna, debida a los cambios fisiolgicos maternos que influyen sobre la CAM (concentracin alveolar mnima). Esta sobredosis accidental ocasionar prdida de reflejos protectores y rpida instalacin de hipoxia.15 Opioides sistmicos Meperidina: confusin, sueo, nuseas, vmitos, sedacin, prdida de control, depresin del recin nacido. Morfina + escopolamina = sueo crepuscular Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Los opioides son la medicacin sistmica ms efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. Sin embargo, no existe actualmente un narctico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor, ms que para eliminar el dolor. El efecto colateral ms significativo es la depresin respiratoria materna y neonatal. La depresin respiratoria es ms importante en la segunda y tercer hora despus de la administracin intramuscular, pero es ms frecuente en la primera hora despus de la administracin intravenosa.16

de parto, prolongando el primer y segundo estadio. Sin dudas, un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestsico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el perin, impidiendo la rotacin del mvil fetal hacia el mejor de los dimetros. Lo correcto sera proveer alivio del dolor de parto, tanto en el primer como en el segundo estadio, con soluciones diluidas de anestsico local y el agregado de opioides, segn momento y forma de evolucin del trabajo de parto.19 Relacin entre la AP y la forma de terminacin del parto En los estudios de Chesnut y col. y otros autores no parece existir relacin entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del nmero de cesreas, en franca contraposicin con lo expresado por Thorp.17 La razn de esa discrepancia es difcil de precisar con exactitud, ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto. Sobre 35.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus, Barcelona, en obstetricia, con soluciones diluidas de bupivacaina y opiceos, no se observ aumento de partos instrumentales ni mayor duracin del parto.20 Contribucin de la AP a la epidemia de cesreas El aumento del ndice de cesrea parece relacionarse ms con cambios en la actitud obsttrica frente a determinadas situaciones, como parto en pelviana o parto vaginal en cesrea previa, que a su relacin con analgesia peridural. Como muestra podramos revisar las estadsticas de la Maternidad Sard: en el ao 2001 hubo 25,6% de cesreas y 5,5% de analgesia peridural para parto, mientras que en 1999 las cifras era del 20,7% y 4,37% respectivamente. Es decir un incremento de la tasa de cesreas del 23,6% y de analgesia del 25,8%, cifras muy similares. Podramos suponer entonces, que los factores materno-fetales y el manejo obsttrico y no el uso de analgesia peridural, son los factores ms importantes asociados al notable incremento del ndice de cesreas.

Anestesia regional
Es la forma ms efectiva de analgesia para partos y cientficamente comprobada. La analgesia peridural (AP) es la forma ms efectiva de alivio del dolor del parto, pero se la asocia con aumento del ndice de parto instrumental ...relacionado con la funcin motora. El advenimiento de nuevas tcnicas que mantienen la funcin motora podran reducir la intervencin obsttrica.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresin del trabajo

Se te ha indicado, hombre, qu es lo bueno y qu exige de t el Seor. Nada ms que practicar la justicia, amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. Miqueas 6:8

Mitos y realidades de la analgesia para partos Celesia 25

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Nota del Comit de Redaccin

Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal


Se revis la cita bibliogrfica mencionada por la autora con el nmero 5 del trabajo de la OMS Care in normal birth, extrado de la pgina Web: www.who.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado, resumido y traducido al espaol, en esta misma Revista bajo el ttulo de Cuidados en el Parto Normal: una gua prctica (Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1999; 18[2]:78-80). De la revisin del trabajo de la OMS surge que, si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso, como resalta la autora, se mencionan las siguientes consideraciones:
26 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

El parto normal, siempre que sea de bajo riesgo, no necesita otra intervencin que aliento, apoyo y un poco de cuidado carioso, brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el nio. En un parto normal debe existir una razn vlida para interferir en el proceso natural. Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe seala que una mujer en trabajo de parto debe ser acompaada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confe: su pareja, su mejor amiga, una partera, etc., haciendo notar que el acompaamiento disminuye el dolor.

El informe clasifica las prcticas comnmente realizadas durante el parto normal en 4 categoras, dependiendo de su utilidad, efectividad e inocuidad. En la Categora A: Prcticas que se han demostrado tiles y que deben ser estimuladas, se menciona: Utilizar mtodos de alivio del dolor durante el parto, no invasivos y no farmacolgicos, tales como masajes y tcnicas de relajacin. En la Categora C: Prcticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendacin definitiva y que deben ser utilizadas con precaucin mientras investigaciones futuras clarifican su uso, se mencionan: Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto, tales como hierbas, inmersin en agua y estimulacin nerviosa.

En la Categora D: Prcticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada, se menciona el Control del dolor por analgesia peridural. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural, que transforma el parto normal en un parto de riesgo, ya que exige la colocacin de una va endovenosa, monitoreo materno, etc. Se hace referencia adems a las evidencias cientficas que prueban un aumento en el nmero de cesreas o uso de frceps cuando se utiliza anestesia peridural.

Dra. Celia Lomuto


Comit de Redaccin Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard

La razn es inmutable y firme en su juicio, porque es seora de los sentidos y no esclava de ellos
SNECA

Mitos y realidades de la analgesia para partos Celesia 27

Artculo original

EL ERROR EN NEONATOLOGIA
Dr. Diego Enriquez
Divisin Neonatologa. HMIR Sard.

Introduccin
Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina, pero cuando se trata de una terapia intensiva y ms an de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calricas reducidas, cobran mayor importancia las conductas de prevencin. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. 1. Etapa de reconocimiento del error. Esta slo se obtiene mediante la constante reflexin de la tarea cotidiana, y colabora con ello el desarrollo de ateneos peridicos sobre el funcionamiento del sistema y especficamente de los errores. 2. Mediciones y pesquisas peridicas (auditorias, controles, encuestas, etc.). 3. Identificacin de los probables causales. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg, que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado), y que no casualmente es, por mucho, lo ms grande. 4. Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea ms difcil errar que amparar en las personas el centro del cambio. 5. Entender todos estos puntos como parte de la atencin de los pacientes. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cmo prevenirlo ms que en buscar slo culpables.

Clasificaciones
En cuanto al primer punto, una forma de ordenar mediante clasificaciones hace ms fcil el encarar prioridades y puntos a corregir. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente, y potenciales aquellos que actan en forma indirecta agravando la situacin del paciente. El error puede ocurrir por la accin (impericia, imprudencia), o por la omisin (negligencia), y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales.

El tiempo de produccin del error los clasifica en pasados, que son aqullos reconocidos nicamente mediante evidencias como historias clnicas, planillas de enfermera, etc. (visin retrospectiva); presentes, que son los que se encuentran accionando en el momento de la observacin y pueden ser solucionados antes de provocar dao; y futuros, aqullos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. Diversos aspectos de la atencin de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores; en nuestra especialidad pueden ser: Identificacin del recin nacido. Procedimientos sobre el paciente (intubacin endotraqueal frustra, canalizacin umbilical con localizaciones riesgosas, punciones de arterias de reas sin circulacin colateral, extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos, etc.). En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinacin de acciones a favor de la situacin del paciente). En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas, tubos de luminoterapia agotados, laringoscopios, bolsas de reanimacin rotas o mal armadas, vlvula de respirador de flujo intermitente, fallas en filtros de fluidos, etc.) En las prescripciones: a. Por errores de clculo de dosis. b. Por errores de caligrafa que generan confusin en los efectores de la indicacin mdica. c. Por errores en las diluciones, concentraciones o formas de presentacin de las distintas drogas. d. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo heptico. De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente, como, por ejemplo, glucemias bajas por tardanza en la realizacin del mtodo, hemlisis de muestras, etc.). Falta de anticipacin de riesgos probados; como,
El error en Neonatologa Enriquez 19

por ejemplo, no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabtica. La falta de administracin de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisin. Omisin en el cuidado. Esto se puede comprobar en los casos de encontrar a un paciente en paro cardiorrespiratorio, o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspir secreciones oportunamente. En la confeccin de documentos escritos. Los ejemplos ms claros en este punto son la historia clnica y los certificados. La incoherencia, el no reflejo de la realidad, falta de cronologa, confusin de pacientes, omisin en la evaluacin de la informacin dada por el laboratorio y radiologa, etc., forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento pblico.

Formas o estrategias de prevencin


Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de correccin y prevencin. Identificacin del RN: a travs de sistemas de doble pulsera numerada, clamp con numeracin concordante, personal especialmente dedicado al tema, presencia del padre o familiar en el parto y recepcin, etc. En cuanto a la confeccin de las historias clnicas, las auditorias diarias (con nimo de lectura crtica y no slo de control de gestin) y los resmenes semanales, colaboran no slo en el cuidado individual de los datos de la evolucin del paciente, sino tambin entrena a los involucrados. Otra forma de mejorar la historia clnica es a travs de proformas escritas o informatizadas; esta ltima, con demasiados temas, sobre todo legales, a mejorar. El sistema de plantillas es una estrategia vlida para la confeccin tanto de certificados como de consentimientos escritos. Los perodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos, ensea, renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (mdicos en formacin), reduce la posibilidad de los mdicos del plantel estable a la realizacin de procedimientos, con lo cual muchos de ellos pierden la mano. Igualmente, ms importante que saber realizar un procedimiento, es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clnica y el estado del paciente. No debiera aparecer en una historia clnica un resultado de laboratorio sin la debida evaluacin y posible conducta a seguir. Los cursos de reanimacin cardiopulmonar

neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 aos y en los lugares de entrenamiento de mdicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un nmero de partos al menos superior a 4.000 anuales para asegurar una prudente capacitacin en Servicio. Como ejemplo, en promedio, en la Maternidad Sard se reanima a un RN 1 vez por da, con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un mdico residente. La creacin de normas o guas asistenciales colabora con la unificacin de criterios y acciones; informatizarlas es importante para tenerlas on line desde cualquier terminal, con menos prdidas o ruptura de papeles. Las normas interactivas, es decir, la adaptacin de la norma al paciente y no al revs mediante medios magnticos tambin es importante para favorecer la tarea. En cuanto a las omisiones en la atencin del paciente, el tema es por mucho ms complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. Igualmente, donde pareciera que este tema es solamente persona dependiente, la motivacin dada por los jefes, el sistema de toma de personal, los sistemas de capacitacin constantes, cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos), crean una atmsfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de clculo de dosis: a. Sistemas de doble o triple control (personal mdico, enfermera, farmacia, etc.). b. Sistema computarizado a travs de planillas de clculo. c. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). d. Tablas de doble entrada. e. Sistemas de combinacin de todos los anteriores. Por fallas de caligrafa (no contemplando el aspecto esttico del tema): a. Proformas impresas. b. Impresin de sistemas informticos. c. Personal especfico (secretaria). Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. Creacin de normas locales de enfermera. b. Utilizacin de presentaciones peditricas de los frmacos utilizados. c. No cambiar presentaciones. d. Confeccin y utilizacin de tablas al respecto.

20 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Conclusiones
Por lo frecuente e importante del tema tratado, creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar, estudiar y prevenir accidentes y errores. Entendido desde los costos, es marcadamente ms redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atencin de los pacientes. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento, porque en esta accin no hay aprendizaje, y que el temor al litigio por mala praxis se da ms por la mala confeccin de la historia clnica y una mala relacin con el paciente y su familia. Agradecimiento A la fundacin Bunge y Born que colabora a travs de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto

Bibliografa consultada
1. Ceriani Cernadas JM. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud ms crtica en nuestra profesin. Arch.argent.pediatr 2001; 99(6):522-529. 2. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barners BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324 (6): 377-84.

3. Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. Arch Dis Child 2000; 83: 492-7. 4. Steinbrook MD. The debate over residents work hours. N Engl J Med 2002; 347(16):1296-1302. 5. Gaba DM, Steven K, Howard MD. Fatigue among clinicians and the safety of patients. N Engl J Med 2002; 347(16):1249-1255. 6. Leape L, Epstein A. Editorials. N Engl J Med 2002; 347(16):1273. 7. Cavuoto M, Kudlu P. et al. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. Albany Medical Center. SPR 2002 Kaushal R, Barker Kenneth, et al. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1002-1007. 8. Lesar T, Briceland L, Stein D. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997; 277(4):312-317. 9. Rascheke R, Gollihre B, et al. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. JAMA 1998; 280(15):1317-1320. 10.Bates D, Leape L, Cullen D, Laird N, Petersen L, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998; 280(15):1311-1316. 11.Agrest A. Definiciones de errores mdicos. Captulo 61. Ms reflexiones inexactas de un observador mdico. Biblioteca Mdica Aventis. 2002; 312: 315.

CONOCIMIENTO CIENTFICO: es a veces desagradable, a menudo contradice a los clsicos (sobre todo si es nuevo), en ocasiones tortura al sentido comn y humilla a la intuicin. Por ltimo puede ser conveniente para unos y no para otros.

La ciencia: su mtodo y su filosofa, pg. 64 MARIO BUNGE

El error en Neonatologa Enriquez 21

Artculo original

REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL


Arq. Alejandra Achval
Servicio de Voluntarias Damas Rosadas, HMIR Sard.

Dr. Juan C. Buscaglia


Divisin Neonatologa HMIR Sard.

Dr. Miguel Largua


Divisin Neonatologa HMIR Sard.

Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia, a instancias del Dr. Miguel Largua y con el apoyo de la Fundacin Aguas Argentinas, se realiz en dos etapas entre el ao 2001 y 2002 la remodelacin del rea de Neonatologa de la Maternidad Sard. El diseo de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. Alejandra Achval, del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas, y la ejecucin de la obra fue adjudicada a MIG SA, a cargo del Ing. Fabio Estray, siendo el responsable de obra el Arq. Leonardo Damiani. Con ms de 6.000 nacimientos anuales, cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos pblicos de la Ciudad de Buenos Aires, la Maternidad Sard es considerada una megamaternidad. Casi 1.500 de estos nacimientos pertenecen a nios prematuros o patolgicos. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuar mejorando, teniendo en cuenta el progreso tecnolgico y el conocimiento cientfico en el rea. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseada en 1970 para internacin de Pediatra, la cual, finalmente, era utilizada para internacin neonatolgica. Siguiendo la filosofa del Dr. Miguel Largua, entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueos de casa de la Maternidad, se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del rea, las que requeran cambios en la estructura edilicia: Presencia constante de los padres y madres. Fortalecimiento del vnculo paciente/centro hospitalario. Visita de abuelos y hermanos. Promocin de hbitos de higiene. Incorporacin de acciones de educacin para la salud. Centro de extraccin de leche materna.
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Presencia del Servicio de Voluntarias. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (mdicos, enfermeras, mucamas, Servicio de Voluntarias, personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinaran el nuevo diseo. Optimizacin del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internacin. Bajo costo de remodelacin. Servicio duro, es decir, poco mantenimiento y buena vejez. Uso intensivo y alto trnsito permanente. Alta rotacin de pacientes y de personal. Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). Aislamiento efectivo de la obra. Se tom como premisa fundamental que la remodelacin tendra que hacerse sin interrumpir su funcionamiento, es decir, sin cerrado por remodelacin, ya que dicho cierre significara dejar a la Maternidad Sard fuera de servicio. Por lo tanto se realiz la obra en dos etapas, comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. Para la primera intervencin se dise un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI), eliminando las particiones existentes, dejando otro mucho ms pequeo para aislamiento y procedimientos. La segunda etapa incluy pasillo, SUM, aislamiento externo, internaciones prolongadas, material, Sala 1 Recin Nacidos, heladera, antecmara baos (2), paol y lavado de material y equipos. Para esta obra se realiz un tnel que permitiera el correcto aislamiento del rea en remodelacin del rea utilizable. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y elctricas en las paredes perimetrales. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depsito de material bajo

Escala 1:100

UTI - UCI

Sector 1

Planta general
Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN

Remodelacin del Servicio de Neonatologa. Propuesta de un modelo racional y funcional Achaval y col. 17

Escala 1:100

mesada. Estante perimetral tcnico para monitores y bombas de perfusin. Se modific el diseo y posicin de carpinteras existentes en UTI/UCI, resultando ventanas altas, fijas y de abrir con mosquiteros, que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. Se disearon dos columnas tcnicas para ubicar puestos suplementarios. Todos los materiales utilizados cumplan las condiciones de duro y econmico: Paredes y pisos de mosaico grantico. Mesadas de granito gris Mara. Columnas tcnicas revestidas en acero inoxidable. Cielorraso no desmontable y de material ignfugo Canillas no automticas. Acoples de gases mdicos a rosca (no acople rpido). Estante tcnico en laminado plstico con mnsulas resistentes. Puestos con tomas y llaves de corte individuales. Aberturas de abrir a banderola con pelcula de control solar. Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hdricas. Cada puesto para recin nacido se dise con un panel para gases mdicos con dos tomas para oxgeno, una para aire comprimido y una para aspiracin. Las caeras de cobre electroltico fueron probadas, a punta soldada, a una presin de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilera de aluminio extruido para uso hospitalario, con frentes rebatibles y cierre a presin, aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensin para cada nio en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. La iluminacin se resolvi con artefactos de luz difusa de tipo hermticos. En el pasillo de acceso se ubic un placard integral de 2,7 m altura y una longitud de 11 m. para ser utilizado como depsito de material. Se colocaron bachas con grifera monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. Se instal un obrador en el jardn, al pie del sector de obra, ingresando todo el material por va externa, sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. Siguiendo las premisas de crear mbitos familiares, se ambient el lugar con colores pastel, guardas infantiles y arreglos florales.

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Corte esquemtico: Sector 1 (Crecimiento de prematuros)

Artculo original

CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA, MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL


Carlos Grandi*
Epidemiologa Perinatal y Bioestadstica. Hospital Materno-Infantil Ramn Sard.

A.Miguel Largua*
Divisin Neonatologa. Hospital Materno-Infantil Ramn Sard.

Resumen Objetivos Estimar la contribucin del parto prematuro extremo (EG 28-31), moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal. Mtodos Diseo caso-control de una cohorte hospitalaria. Poblacin: 16.159 registros del Sistema Informtico Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramn Sard de Buenos Aires (1992- 1994). Resultados Principales: Riesgo crudo, Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 das), Tarda (7-27 das) y Postneonatal (> 28 das) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos, Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparacin con los RN al trmino (>37 semanas; n= 13.967). Resultados Tasa de prematurez: 13.5%. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos, Moderados y Leves: 368, 12.4 y 6.1 por mil respectivamente. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758), 12.1(4-36) y 6.7 (3.1-14.4) para prematuros Extremos, Moderados y Leves respectivamente. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%,19% y 37%, respectivamente, para la prematurez Extrema, Moderada y Leve. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tarda fueron 55%, 20% y 21% respectivamente. Conclusiones En los pases en desarrollo el parto prematuro contina siendo uno de los mayores problemas de salud pblica. El prematuro leve, y especialmente el moderado, presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 das y son responsables de una importante fraccin de la mortalidad neonatal precoz y tarda. Palabras clave Prematurez, mortalidad, riesgo.

Introduccin
La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG).1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafos de la salud pblica debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil, tanto en pases desarrollados como en desarrollo, y contribuye, adems, a una substancial morbilidad.2-4 La mayora de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas);5-6 mientras que aquellos recin nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho ms frecuentes, sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud

* Correo electrnico: sarda@intramed.net.ar

Pblica no han sido bien estudiados en nuestro medio. Por lo tanto, es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa), riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pblica (riesgo atribuible poblacional). El riesgo relativo indica cunto ms frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo. El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporcin de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada poblacin y que pueden ser atribuidos a la exposicin al factor de riesgo.8 Debido a que el RAP es una funcin tanto del RR as como de la prevalencia del factor de riesgo en la poblacin, aquellos factores de riesgo ms comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparacin con factores de riesgo raros.9 Nuestra hiptesis, es que los partos prematuros extremos, moderados y leves, definidos como aque-

Contribucin de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal Grandi y col. 11

llos recin nacidos vivos entre 28 y 31, 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestacin, respectivamente, se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparacin con los recin nacidos a trmino, y contribuyen a una importante fraccin de la mortalidad neonatal. Adems, hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podran concentrarse ms en el perodo neonatal precoz (<7 das de vida) que en el neonatal tardo o postneonatal, de manera similar a lo observado en otros pases de la regin y en contraste a los pases centrales.10 Los objetivos fueron, entonces, estimar la contribucin del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem.), moderado (32-33 sem.) y leve (34-36 sem.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional.

(n= 2.192), en comparacin con los RN al trmino (37 semanas, n= 13.967). El riesgo para la mortalidad neonatal tarda se calcul basndose en los sobrevivientes al perodo neonatal precoz (7 das). El RAP para las categoras de la variable parto prematuro (28-31, 32-33 y 34-36 semanas de gestacin) se basaron en el mtodo de Miettinen,14 aplicando la frmula: RAP= Pi (RRi 1) x 100 Pi (RRi 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categora de parto prematuro (28-31, 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categora en relacin al trmino (EG 37 semanas). Para el anlisis estadstico se utiliz el programa EPIDAT (v.2, Xunta de Galicia y OPS/OMS, 1997).

Material y mtodos
Este es un estudio de caso-control de una cohorte histrica entre 1992 y 1994, constituida por 16.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informtico Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramn Sard de Buenos Aires, institucin pblica de nivel universitario que cubre parte de la poblacin urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires. Utilizamos tres aos consecutivos (1992-1994) para aumentar el nmero de decesos en la base y as conseguir una estimacin ms estable del riesgo. La edad gestacional se calcul a partir de la fecha de la ltima menstruacin (FUM) y, en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biolgica de la relacin peso de nacimiento (PN)/edad gestacional, sta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografa y/o el examen fsico (Mtodo de Capurro).12 Para los casos se categoriz la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas), prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 das), tarda (7-27 das) y postneonatal (28 das) hasta el egreso hospitalario, de acuerdo a la clasificacin propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality.13 Se adopt como grupo control al recin nacido de trmino (37-41 semanas). Se excluyeron los fetos muertos, gemelares y las anomalas congnitas. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1.000 RN vivos, equivalente a la Tasa de Mortalidad Especfica), Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 das), Tarda (7-27 das) y Postneonatal (28 das) para los prematuros extremos (E), moderados (M) y leves (L) no-malformados
12 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Resultados
En la Tabla 1 se puede apreciar la distribucin de la muestra segn la edad gestacional. La prematurez leve represent el 10,2 % del total de nacidos vivos, mientras que la prematurez moderada, el 1,9 %. Los pesos medios de nacimiento para cada categora, segn la curva local de referencia (15), fueron: 1.0301.450 g para la prematurez extrema, 1.650-1.830 g y 2.080-2.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente. Para cada categora del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo, el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz, tarda, postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados, en comparacin con los RN al trmino. El 80% de la mortalidad global (11,1 por mil) correspondi al perodo neonatal precoz (0-6 das), el 11,6% a la mortalidad tarda (7-27 das), y el restante 8,4% al perodo post-neonatal. Como era de esperar, los tres indicadores de

Tabla 1: Distribucin de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94)
Edad gestacional (FUM, semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total

n 234 306 1.652 13.967 16.159

% 1,4 1,9 10,2 86,5 100

2.192

13,5

riesgo fueron ms elevados para los RN menores a 32 semanas de gestacin. Aquellos nios nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tarda, en comparacin con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional. No hubo modificaciones en el riesgo de morir, segn la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12,1 y 13,2), en comparacin a los RN al trmino, mientras que para la prematurez leve el

riesgo disminuy cerca de dos veces (RR 6,7 y 3,6) . Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional, siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos ms all de la primera semana y antes de los 28 das no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs. 21% respectivamente), mientras que para el total de la poblacin el RAP de la prematurez leve duplic a la de la prematurez moderada (35% y

Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos, moderados y leves sin malformaciones comparados con recin nacidos de trmino (HMIRS 1992-1994)
Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%)

28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tarda Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) 86 (80-91)

32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tarda Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.6 (2/302) 19.6 (6/306) 12.1 (4-36) 13.2 (2.7- 63.3) 12.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) 19 (4-35)

34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tarda Postneonatal Total 12 3 1 16 7.2 (12/1.652) 1.8 (3/1.640) 0.61 (1/1.637) 9.6 (6/1.652) 6.7 (3.1-14.4) 3.6 (0.9-14) 6.1 (3.2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) 35 (17-52)

37 a 41 semanas (Trmino) Precoz Tarda Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tarda Postneonatal Total 144 21 15 180 8.31 (80%) 1.3 (11.6%) 0.92 (8.4%) 11.1 (100%) 1.0 (15/ 13967) 0.5 (7/ 13952) 0 1.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia)

RR indica Riesgo Relativo; IC: intervalo de confianza; RAP: riesgo atribuble poblacional; Mortalidad Neonatal (MN) Precoz, edad 0-6 das; MN Tarda, edad 7-27 das y Mortalidad Postneonatal, edad >28 das hasta el alta hospitalaria.

Contribucin de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal Grandi y col. 13

19% respectivamente), atribuible a la mayor prevalencia de este ltimo grupo (Tabla 2).

Discusin
Los datos del presente estudio, que incluy una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenan de la regin metropolitana y del primer y segundo cordn del Gran Buenos Aires,16 permiti sostener la mayora de nuestras hiptesis. El prematuro leve, y especialmente el moderado, presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 das de vida, an luego de excluir a los gemelares y malformados, en comparacin de aquellos RN que logran llegar al trmino (37 semanas), y son responsables de una importante fraccin de la mortalidad neonatal precoz (11,2%) y tarda (23,8%). Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clnicas y de Salud Pblica, o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado, y el RR y el RAP, por el otro. As, mientras que el riesgo absoluto disminuy a medida que aumentaba la edad gestacional, los riesgos relativos eran muy elevados y estadsticamente significativos, excepto para la mortalidad neonatal tarda en la prematurez leve, atribuible al escaso tamao muestral. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos, la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados, alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. 86%, Tabla 2). Cuando esto se combina con sus elevados nmeros de casos en comparacin con los prematuros extremos (12,1% vs. 1,4%, Tabla 1), representa un importante impacto a escala poblacional. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clnica y de salud pblica de la prematurez extrema. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestacin contribuyen a una elevada proporcin de las muertes neonatales (71%), a pesar de su rara ocurrencia (1,4%). Adems, cabe destacar que los costos para la atencin en internacin de estos prematuros representan para el erario pblico elevadas sumas.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analiz la heterogeneidad del parto prematuro que, segn lo planteado por varios autores, influira en los resultados perinatales.18-20 Esta clasificacin incluye el parto prematuro espontneo (que comprende al idioptico y la ruptura prematura de las membranas) y el mdicamente indicado. Lamentablemente, nuestra base de datos no permiti hacer esta distincin. Otra limitacin es que el origen hospitalario de la

muestra podra haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal. Sin embargo, la ventaja del estudio es que, merced a la estructura del Sistema Informtico Perinatal (SIP), ste permite registrar la edad gestacional del recin nacido o feto muerto, a diferencia de los registros nacionales,21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigacin, ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duracin de la gestacin. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podran ser representativos de la poblacin asistida.22 Dada la ausencia de un estudio de diseo similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes, a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas, tanto EE.UU. como Canad a escala poblacional presentaron, por un lado y para la misma poca, riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero, por el otro, la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestacin excedi, en forma similar a nuestros hallazgos, a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales.10 Sorprendentemente, en este estudio, tanto la prematurez leve como la moderada, presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil, en comparacin con los RN >37 semanas, y fue responsable de una elevada fraccin de las muertes durante el primer ao de vida. Esto tambin se ve reflejado en el hecho de que, a pesar de la continua declinacin de la mortalidad neonatal en la Repblica Argentina,21 as como en nuestro Centro,22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obsttrico y neonatal, las tasas de mortalidad neonatal (<28 das) para 1994 (13,9 y 10,7 por mil RN vivos, respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE.UU. a mediados de la dcada del 70,23 es decir, una brecha de casi 20 aos. En conclusin, los recin nacidos de pretrmino, tanto leves como moderados, continan contribuyendo en nuestro medio a una importante fraccin de la mortalidad neonatal. Los obstetras deberan estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretrmino, ya sea por induccin o cesrea, mientras que los pediatras deberan monitorizar de cerca a estos bebs, tanto antes como despus del alta hospitalaria. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en pases emergentes como los latinoamericanos la prevencin del parto prematuro leve, as como del moderado y de sus muertes asociadas, son prioridades para el diseo de futuras investigaciones e intervenciones clnicas.

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Contribucin de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal Grandi y col. 15

Artculo original

USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AOS, ESCOLARIZADAS, DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES*
Lic. Marcelo Della Mora; Lic. Alejandra Landoni
Docentes de la Ctedra Psicologa Evolutiva I y II del Departamento de Psicologa, Universidad Argentina John F. Kennedy.

Resumen Se estudiaron las caractersticas psicolgicas y sociodemogrficas en una muestra de adolescentes embarazadas, escolarizadas de 13 a 18 aos de la ciudad de Buenos Aires. Se recolectaron datos primarios a travs de la administracin de una encuesta con el objetivo de analizar, relacionar y comparar la relacin entre la utilizacin de mtodos anticonceptivos y la informacin y formacin sexual recibidas. Los datos se analizaron con los estadsticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel), Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. La informacin recibida no incidira en la utilizacin de mtodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jvenes con antecedentes de aborto. Palabras clave: adolescentes embarazadas, mtodos anticonceptivos, informacin sexual, aborto.

Introduccin
Si bien siempre ha habido embarazo precoz, recin en la dcada del 70 el tema comenz a aparecer como preocupacin social. En 1974 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) empez a prestarle especial atencin dentro de la temtica general de la salubridad adolescente y lo plante como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS, 1990). Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los pases desarrollados y algunos en vas de desarrollo, aumenta en cambio la de las adolescentes, observndose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1, 1993). Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al., 1999; Casullo2 , 1998; Irwin3, 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad, en cualquier situacin adversa colocan a la madre y al nio en situacin de alto riesgo personal y social, lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. Pantelides (1991) demuestra que el 14,9% de los nacimientos de nuestro pas corresponde a madres menores de 20 aos.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduracin de la adolescente, trayendo consecuencias sociales como desercin escolar, dificultades
* Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigacin Cientfica de la Universidad J. F. Kennedy.

econmicas, falta de paternidad responsable por parte del progenitor del beb y frustraciones sociales (Rubarth, 19945; Bianco, 1992). El problema que se presenta para la nia-madre es que est transitando por el difcil camino de transformarse en una mujer adulta, y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo, la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre, que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb, 1987).6 Prcticamente toda la problemtica de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott, 2000),7 entre las cuales se observan: inicio cada vez ms precoz de la vida sexual; poco reconocimiento de los riesgos; las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas; experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad); tienen poco conocimiento de la sexualidad; no se plantean el control del embarazo; demuestran escasa orientacin y uso de anticonceptivos; y poseen insuficiente informacin sobre las enfermedades de transmisin sexual (ETS) y su prevencin. Asimismo, tienen poca experiencia para reconocer los sntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situacin. Por otra parte, desconocen adnde

Uso de mtodos anticonceptivos e informacin sexual en relacin con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas Della Mora y col. 3

acudir para obtener orientacin y ayuda, y en general vacilan en confiar en los adultos.8

materna; esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo ceflico fetal. Otra manifestacin del desarrollo incompleto del La informacin sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. La chez del canal blando, lo que favorece las complicainformacin que se les brinda a los adolescentes ciones traumticas del tracto vaginal. Esto implica puede ser muy interesante; sin embargo en el mo- lesiones anatmicas (desgarros), as como mayor mento de tomar decisiones la informacin no alcan- probabilidad de hemorragias e infecciones en un za, porque debe ir acompaada de la educacin que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutricin y anemias previas. La estrechez agentes: los medios de comunicacin social, la es- de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela, la iglesia y los servicios de salud. Cada uno de parto (sea o blanda) implica un mayor peligro de ellos acta de diversos modos, con influencia de parto traumtico para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi- variedad y grado de severidad. dad en la formacin de la personalidad. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la informacin tenga eficainterrupcin de los estudios, el comiencia debe constituirse en formacin. Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda, la informacin sexual es uno de preparacin cultural, unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educacin sexual, monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduracin sobre lo que es la vida las dificultades bin incluye la formacin de actitudes familiar, la crianza y educacin de los hacia lo sexual. Dichas actitudes tiehijos. El embarazo, deseado o no, desde un aborto se nen como base el sistema de valores, empea un papel fundamental en la presenta toda ideales, normas, pautas e ideologas determinacin de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven, ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. La informacin ganizar su vida, su educacin y su relalargo plazo, entre permanece en el nivel intelectual y la cin familiar. Como riesgo psicolgico las que formacin se inserta en la personaliest la posible separacin del ncleo sobresalen una dad, manifestndose en la conducta. paterno y familiar, ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda, la informacin midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad, condenado muectpico, que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. vivencias, compararla con sus conociinfeccin plvica mientos previos y relacionarla con heLa problemtica del aborto crnica e chos actuales. La informacin debe No hay forma de medir exactamente infertilidad. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilcito, y musus intereses, de manera que no percho menos conocer qu proporcin de manezca slo en el plano intelectual sino tambin stos se realiza en adolescentes. El aborto en la afectivo, convirtindose en formacin, constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder, 1977).9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la Qu hechos pueden suscitarse cuando las ado- sociedad. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categoras fundamentales: factores preocupantes se seala la ignorancia por la primera est relacionada con heridas causadas parte de las jvenes acerca de su fisiologa (Videla, por el procedimiento mismo, que incluye tanto la 199010 ; Giberti et al., 199711 ). Trabajos anteriores perforacin uterina como heridas a otros rganos sostienen que en un gran nmero de casos repiten la internos, laceraciones cervicales y hemorragia; la historia de sus madres y abuelas que tambin die- segunda categora est dada por infecciones y prron a luz siendo adolescentes jvenes (Jusid, 1986; dida de sangre asociadas al aborto incompleto, as Viladrich, 1991; Pantelides y Bott, 2000). El primer como a la introduccin de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos especficos que se suman cavidad uterina durante la prctica de ste. En mua los derivados de la inmadurez fisiolgica de la chas ocasiones el tero lesionado debe ser extirpaadolescente. En el perodo de parto, el problema do. Para las mujeres que sobreviven a las dificultams comn es la alteracin de la presentacin y la des de un aborto se presenta toda una serie de posicin del feto, que se relaciona con la incapaci- complicaciones a largo plazo, entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectpico,

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infeccin plvica crnica e infertilidad. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos, por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. En ocasiones presentan sntomas depresivos y de ansiedad, son proclives al llanto, se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el beb, que a veces provocan el rechazo. Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del beb por nacer, nos preguntamos: qu relacin existe entre los antecedentes de aborto y el uso de mtodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifest el fenmeno del embarazo? Qu relacin existe entre los antecedentes de aborto y la informacin sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifest el fenmeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: La relacin entre los antecedentes de aborto y el uso de mtodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifest el fenmeno del embarazo. La relacin entre los antecedentes de aborto y la informacin sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifest el fenmeno del embarazo. Hiptesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo, tendern a utilizar mtodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. H 1b: Si las adolescentes recibieron informacin sexual de sus padres, tendern a evitar un episodio de aborto.

cin econmicamente activa (PEA). Cabe destacar que las jvenes ya saban que iban a ser contactadas, pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si queran participar; luego, se peda el consentimiento de sus progenitores, a quienes se les aseguraba la proteccin de la identidad de las menores. Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas, n= 100; con hijo, n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 aos, estudiantes, con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA), cuyo padre, pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administracin de la encuesta, es decir, pertenecientes a la poblacin econmicamente activa (PEA). La muestra se subdividi en: 100 jvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administracin: Grupo Gestando. 100 jvenes que ya haban dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administracin de los instrumentos de medicin: Grupo Con Hijo. De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30), que son las que analizaremos en este estudio. III.Muestreo Para la seleccin de la muestra definitiva de 200 jvenes se procedi a recolectar datos en: Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilstico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II, una de ellas es estatal y otra privada; una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII, privada; una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII, estatal; y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I, uno estatal y otro privado. Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilstico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martn; Unidad de Ginecologa de los hospitales Israelita y Pirovano. En estos casos el procedimiento consisti en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si queran colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad, siempre y cuando se ajustaran a las caractersticas de la poblacin. Instrumentos La Encuesta comprendi 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001.

Material y mtodo
I. Diseo De acuerdo con la dimensin temporal, el diseo es transversal, ya que se centra en analizar la interrelacin entre variables en un momento dado. A su vez, este diseo es correlacional, porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. En sntesis, se trata de un diseo observacional, transversal. II. Poblacin Criterios de inclusin Sexo: femenino; rango etario: 13 a 18 aos, estudiante, con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral, es decir, perteneciente a la pobla-

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Las preguntas exploran variables biolgicas: edad cronolgica, edad de la menarca, edad de la primera relacin sexual, antecedentes de aborto; variables sociolgicas: escolaridad, informacin sexual provista por los padres, ocupacin de los padres, antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia; y, variables psicolgicas: actitud frente al embarazo. IV.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores, aprovechando el horario de recreo. Cada sujeto recibi la Encuesta para responder en forma individual. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigacin. Las alumnas mantuvieron una conversacin informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entreg el material. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto ao del ciclo secundario. Recolectamos datos en los tres turnos: maana, tarde y noche de los citados establecimientos. Nuestra intervencin se hizo efectiva gracias a la colaboracin de docentes y preceptores preocupados por el gran nmero de casos de adolescentes embarazadas en la poblacin. Para la seleccin de las respondientes se utiliz la lista de asistencia, identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusin. Se les pregunt a las alumnas si queran participar y se inform a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores. Estos Grupos fueron contactados telefnicamente antes del encuentro para completar la encuesta. Anlisis estadstico 1. Se describieron (media, SD y modo) las principales variables socio-demogrficas: edad en aos, edad de la menarca, edad de la primera relacin y antecedentes de aborto. 2. En las adolescentes que registran aborto, se relacion esta variable con el uso de MAC e informacin de los padres. Para evaluar el grado de asociacin entre las variables se calcul el valor de Chi-cuadrado.12 Asimismo, se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi () como medidas de asociacin basadas en el estadstico Chi-cuadrado, por tratarse de variables dicotmicas sin distribuciones continuas subyacentes, y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamao de la muestra y los grados de libertad. La V de Cramer es igual a en una tabla donde K= 2. En los casos en que la frecuencia terica de Chi-cuadrado result menor

a 5, se utiliz la prueba de probabilidad exacta de Fisher. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadsticos STATISTIX y SPSS.

Resultados
La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16.3 aos (ver Tabla 1), distribuidas de la siguiente manera: Grupo Gestando: Media: 16.5 aos; DE: 1.34; Modo: 17 aos. La variable edad de la menarca para este grupo arroj los siguientes valores: Media 12 aos; DE: 0.57; Modo: 12 aos. En cuanto a la edad de la primera relacin sexual: Media 14.8 aos; DE: 1.46; Modo: 14 aos. Grupo Con Hijo: Media: 16.1 aos; DE: 1.31; Modo: 16 aos. La menarca para este grupo arroj las siguientes medidas: Media: 12.3 aos; DE: 0.96; Modo: 12 aos. En cuanto a la edad de la primera relacin sexual: Media: 14.5 aos; DE: 1.14; Modo: 14 aos. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%; Gestando 65%), ya que se encontraron cursando este ciclo escolar. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja, de acuerdo a con quien vive) fue en su mayora (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1.500 por mes. En cuanto al grupo de convivencia, viven con su familia, con padre y madre presentes (Con Hijo 42%; Gestando 49%), viven con un solo progenitor, o con otros familiares13 (Con Hijo 15%; Gestando 18%). Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unin de hecho o concubinato): Con Hijo 34%; Gestando 29%. Ms de la mitad de las adolescentes (60%) declar no haber practicado mtodo alguno de contracepcin en su primera relacin sexual. El 22% del

Tabla 1: Edad, edad de la menarca y edad de la primera relacin sexual (en aos) segn grupo de tipificacin Grupo Edad Edad 1 Edad menarca relacin
Con hijo n Media Desvo est. Gestando n Media Desvo est. Total n Media Desvo est. 100 16,18 1,31 100 16,55 1,34 200 16,37 1,34 100 12,34 0,96 100 12,00 0,57 200 12,17 0,80 100 14,52 1,14 100 14,82 1,46 200 14,67 1,32

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