CONSULTA DE PREANESTESIA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO DE ANESTESIA REANIMACION Y TERAPIA DEL DOLOR

CONSORCIO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Grupo de Trabajo de Preanestesia Versin 1 Septiembre 2004

1.INTRODUCCIN.

El presente manual de procedimientos, se realiza con la finalidad de proporcionar al servicio unas pautas que unifiquen la evaluacin preanestesica y las decisiones adoptadas en la preparacion del paciente para el procedimiento quirrgico. Cada actuacin de la consulta es una experiencia nica e irrepetible, marcada por las personalidades de ambos sujetos interactuantes, y marcada tambin por las circunstancias del momento y lugar. Sin embargo la documentacin incorporada en este manual de procedimientos servir como medio de apoyo para orientar decisiones, y conductas ante las distintas situaciones que se presentan, siendo actualizada en base a la propia evolucin de la especialidad y del conocimiento medico.

2.OBJETIVOS GENERALES La consulta de anestesia forma parte de la evaluacin y la preparacin preoperatoria del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestsica, los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios mas adecuados al estado del paciente y al procedimiento programado. La consulta preanestsica debe ser efectuada por un anestesilogo varios das antes de una intervencin quirrgica programada. El perodo entre esta consulta y la anestesia debe tener en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin quirrgica; debe ser suficiente para permitir la realizacin de eventuales exploraciones complementarias e instaurar o modificar un tratamiento mdico. El objetivo final de la evaluacin preoperatoria es reducir al mximo la morbilidad asociada con la ciruga y la administracin de la anestesia. Esto se logra optimizando el estado de salud del paciente antes de su ciruga y planeando cual debe ser la forma ms adecuada de manejo durante el periodo perioperatorio. Para lograrlo es conveniente que exista una estrecha coordinacin con el cirujano, el cual tendra que precisar de manera sistemtica la afeccin causal, el tipo de intervencin

prevista y las eventuales dificultades quirrgicas, as como las circunstancias que rodean a la misma (paciente ambulatorio, programa de tardes). Una adecuada valoracin y preparacin preoperatoria debe disminuir el riesgo de complicaciones, incluir un manejo racional de los exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas complementarias, acortar el tiempo de hospitalizacin y finalmente mejorar la calidad de atencin del paciente programado para ciruga, eso es, hacerla ms eficiente, ms efectiva, ms oportuna y menos costosa. 3.OBJETIVOS ESPECIFICOS Los principales objetivos de la consulta preanestsica se resumen en Obtener los datos del paciente e informacin sobre los antecedentes del mismo. Realizar la exploracin clnica. Evaluar los riesgos ligados al paciente y al tipo de ciruga. Optimizar el estado clnico por adaptacin de los tratamientos farmacolgicos, identificando aquellos medicamentos cuya administracin debe modificarse o suspenderse antes de ciruga. Seleccionar y optimizar el empleo de los exmenes complementarios empleados en la evaluacin preoperatoria. Establecer un plan de manejo para la administracin de la anestesia y el control del dolor postoperatorio. Informar: tcnica anestsica, complicaciones, transfusin sangunea, analgesia postoperatoria. Determinar e informar destino post-quirrgico .(tabla I ) Obtener el consentimiento informado del paciente. Tratar la ansiedad mediante la informacin y la premedicacin. Limitar al mximo las cancelaciones de ciruga debidas a consideraciones mdicas anestsicas. Incorporar al paciente en el programa de ahorro de sangre mediante su inclusin en la estimulacin con eritropoyetina (EPO), administracion de Hierro (Fe), predepositos.

4.RECOMENDACIONES GENERALES Cualquier paciente programado para ciruga electiva, debe ser evaluado por el anestesilogo en el periodo preoperatorio, con el tiempo necesario, para que pueda ser llevado a la ciruga en las mejores condiciones fisiolgicas y psicolgicas posibles. En el momento de acudir a la policlnica de anestesia, el paciente debe tener informacin concreta sobre el procedimiento quirrgico que se le va a realizar. Debera ir preferiblemente referido con un resumen de la historia clnica y con los resultados de exmenes de laboratorio. La valoracin preanestesia es muy importante desde el punto de vista psicolgico, y debera contribuir a disminuir la ansiedad del paciente en la medida que se establezca una adecuada relacin entre el anestesilogo y el paciente, permitiendo un dilogo abierto, amable, concreto y una explicacin por parte del mdico de los riesgos inherentes al procedimiento y de los acontecimientos que le sucedern antes y despus de la ciruga. Los datos de la consulta deben anotarse en una hoja de anestesia que se integra en la historia clnica del paciente y que el mdico que practica la anestesia debe consultar. Es imperativo llevarla a cabo mediante sistema informtico, pues facilitar la transmisin y la clasificacin, mejorando la obtencin de los datos sobre una anestesia anterior. Cualesquiera que sean el paciente y el acto quirrgico previsto, la consulta debe comprender las siguientes etapas:

- Revisar la historia clnica. -Realizar la anamnesis que permite precisar los principales acontecimientos anestsicos, los trastornos funcionales y los tratamientos en curso. -El examen clnico. - Revisar los resultados de los exmenes de laboratorio o interconsultas. -La eleccin de los exmenes complementarios en funcin de las informaciones precedentes y de la intervencin. -La informacin:

-La informacin se debe brindar de forma tal que el paciente tenga la capacidad de apreciar de que forma est implicada la anestesia -La informacin debe darse principalmente en el periodo preoperatorio, aunque en algunas circunstancias es necesario hacerlo durante y despus de ciruga. -Se debe brindar informacin bsica respecto a la anestesia an en el caso deque el paciente no solicite ninguna informacin. -Se debe preguntar al paciente s tiene alguna duda preocupacin con respecto a la anestesia. -Se debe explicar al paciente la incertidumbre de predecir la ocurrencia de las complicaciones con certeza. -Se debe explicar al paciente los riesgos complicaciones ms frecuentes que no causen lesin grave y aquellos de ocurrencia infrecuente pero que puedan causar lesin grave.

-Clasificar el estado fsico ASA (American Society of Anesthesiologists)(tabla II), estableciendo el riesgo riesgos inherentes a la administracin de la anestesia. -Prescribir la medicacin preanestsica indicada segn el caso. -Incorporar al paciente en el programa de ahorro de sangre mediante su inclusin en la estimulacin con eritropoyetina (EPO), administracion de Hierro (Fe), predepositos. -Consignar esta informacin en la hoja de consulta preanestsica establecida (informatizada). -El anestesilogo tendr la posibilidad de cancelar definitivamente posponer un determinado procedimiento, si a su juicio, el paciente no est en condiciones aceptables para ser llevado a ciruga. En este caso deber informar oportunamente al mdico cirujano tratante.

5.RECOMENDACIONES ESPECFICAS
5.1.Antecedentes La anamnesis precisa la causa de la intervencin. Se analizan los antecedentes familiares y personales. Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes anestsicos o quirrgicos en el entorno familiar justifica un interrogatorio ms profundo. Los antecedentes personales deben detallar las intervenciones quirrgicas y las anestesias anteriores (tipo de anestesia, antecedentes de intubacin) los antecedentes transfusionales y los tratamientos mdicos en curso; No hay que olvidar de interrogar al paciente sobre la toma de tratamiento domiciliario. En las mujeres, deben detallarse los antecedentes obsttricos; en aquellas en edad frtil, descartar embarazo y tras solicitar su autorizacin practicar eventualmente una prueba para descartarlo. Es preciso investigar la presencia de atopia (eccema, rinitis, asma alrgico) y de alergia medicamentosa o alimentaria (tabla III) En caso de duda, puede justificarse la realizacin de un estudio inmunoalrgico preferentemente en un centro especializado. Con excepcin de un antecedente comprobado de alergia a un medicamento anestsico o a un adyuvante (ltex, soluciones coloidales), el terreno atpico y los dems antecedentes alrgicos no parecen aumentar la frecuencia de las reacciones anafilactoides intraanestsicas. El nmero de pacientes examinadas en la consulta preanestsica que ya han sido sometidos anteriormente a una o varias anestesias aumenta constantemente; es til informarse sobre los eventuales incidentes como las nuseas y los vmitos postoperatorios, la intensidad del dolor postoperatorio y los medios teraputicos utilizados, la somnolencia postoperatoria o un despertar agitado. Intoxicacin alcohlica crnica

El alcoholismo crnico es difcil de detectar Es indispensable realizar un interrogatorio dirigido,y determinacin de marcadores biolgicos, si precisa ( VCM y la concentracin de -glutamil transferasa plasmtica). El delirum tremens, la forma ms grave del sndrome de abstinencia, puede prevenirse mediante la deteccin y el tratamiento precoz de los primeros sntomas.

Tabaquismo

La frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta en el fumador, incluso cuando no existen signos comprobados de bronquitis crnica. El riesgo depende, no obstante, del grado de intoxicacin tabquica y del tipo de ciruga. El tabaco, que se asocia frecuentemente al alcohol, puede perturbar la farmacocintica de numerosos frmacos debido a su efecto inductor de las enzimas hepticas. Las conclusiones respecto a la abstinencia preoperatoria del tabaco son las siguientes: -Una interrupcin de 12 a 24 horas tiene efectos beneficiosos sobre la funcin cardiovascular, por disminucin de la concentracin sangunea de carboxihemoglobina. -Si la interrupcin es de algunos das, mejora la fisiologa mucociliar. -Con 1 o 2 semanas de abstinencia, disminuye la hipersecrecin traqueobronquial. -Se necesita una interrupcin de 4 a 6 semanas para disminuir la frecuencia de las complicaciones respiratorias postoperatorias. -Una abstinencia de 6 a 8 semanas tiene un efecto favorable en el metabolismo heptico de los frmacos y las modificaciones inmunitarias. Los pacientes con factores de riesgo: consumo superior a 40 paquetes / ao, tos productiva, esputo muco-purulento y pobre tolerancia al ejercicio deben ser evaluados cuidadosamente en el preoperatorio preferiblemente por neumologa. Los pacientes con factores de riesgo elevado deben idealmente tener una espirometra, definiendo si hay o no respuesta a los broncodilatadores, grado de compromiso obstructivo (disminucin del FEV1) y eventualmente gases arteriales y adicionalmente en estos casos puede ser conveniente la hospitalizacin 24 horas antes para iniciar un plan de terapia respiratoria intensivo. Marcapasos

Deber constar en el estudio el tipo de marcapasos que lleva el paciente, su causa de implantacin y ltima revisin y que el servicio de anestesia una vez se conozca la fecha de la intervencin tenga disponible el marcapasos externo. (tabla IV)

Interferencias medicamentosas

Los pacientes examinados en la consulta preanestsica siguen con frecuencia tratamientos mdicos de larga duracin. Los tratamientos mdicos exponen a dos riesgos potenciales: Las interferencias farmacolgicas con los frmacos anestsicos y las interferencias con los mecanismos fisiolgicos de adaptacin a la anestesia y al acto quirrgico (posiciones operatorias, variaciones volmicas rpidas, compresiones o pinzamientos vasculares); El desequilibrio de la afeccin tratada en caso de interrupcin brusca del medicamento. Las potenciales interferencias medicamentosas intraanestsicas son numerosas, pero los accidentes graves son excepcionales Por el contrario, la interrupcin repentina de ciertos medicamentos, expone al paciente a accidentes. Durante la consulta preanestsica, el anestesilogo debe verificar el cumplimiento del tratamiento y precisar, preferentemente por escrito, la conducta a seguir si ste debe proseguirse o suspenderse. (tabla V) En trminos generales el paciente debe continuar tomando sus medicamentos hasta el da de la ciruga de tal forma que el control de la patologa subyacente se mantenga y el paciente no se descompense. El ayuno no es una razn suficiente para suspender la medicacin crnica del paciente pues se puede permitir la ingesta de pequeas cantidades de agua con este fin. Se recomienda suspender modificar la dosificacin de los siguientes medicamentos: Antiagregantes plaquetarios(tabla VI y VII) El riesgo hemorrgico intraoperatorio y postoperatorio relacionado con la toma de antiagregantes plaquetarios es variable en funcin del mecanismo de accin de los mismos; aumentan el tiempo de sangra. Sin embargo, las variabilidades interindividuales y metodolgicas de esta prueba son demasiado grandes como para poder utilizarla en la evaluacin del riesgo hemorrgico intraoperatorio. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios deben interrumpirse antes de la operacin electiva. Se preconiza la sustitucin por flurbiprofeno, en la dosis de 100 mg/24 h, en pacientes en los que se precisa cierta

accin antiagregante plaquetaria; en todo caso se debe valorar los beneficios antitrombticos y complicaciones cardiovasculares frente al sangrado excesivo. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Se debe considerar que estos pacientes pueden estar en mayor riesgo de presentar problemas de sangrado excesivo por inhibicin de la funcin plaquetaria, disfuncin renal sangrado gastrointestinal.(tabla VI y VII) Tratamiento con anticoagulantes orales (tablaVIII) El mantenimiento del tratamiento expone a un riesgo hemorrgico grande., es necesario suspender y sustituirlos por heparina de bajo peso molecular. Debemos remitir a los pacientes al hematlogo que en funcin de la causa que requiri su instauracin, la intervencin propuesta y fecha de la misma ajustar su supresin. El INR debe ser medido el da antes de la ciruga para asegurarse que se ha normalizado (INR < 1.5 ) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( IECA) La inhibicin del sistema simptico ocasionada por la induccin de la anestesia en presencia de bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona puede ocasionar hipotensin arterial, debida principalmente a una disminucin en la precarga del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco. Se recomienda suspenderlos por lo menos 24 horas antes de ciruga. Diurticos Los pacientes que ingieren diurticos para control de la hipertensin, tratamiento de edema o insuficiencia cardiaca toleran la suspensin del medicamento el da de la ciruga. Se recomienda suspenderlos con el fin de prevenir la poliuria y urgencia urinaria antes y despus de ciruga. Una excepcin es el paciente que ingiere diurticos como parte de su tratamiento para insuficiencia renal crnica. Amiodarona Posee especiales problemas para el manejo anestsico. Se ha asociado con bradicardias resistentes a la atropina y descompensaciones hemodinmicas (particularmente si este medicamento se acompaa del IECA.), a pesar de ello no debe suprimirse por la posibilidad de recurrencia de arritmias. Solo se retirara si esta prescrito como antianginoso (sustituyndose por otro).

Glucocorticoides Pacientes quienes hayan recibido por ms de dos semanas tratamiento con esteroides (va oral, parenteral o por inhalacin) en los ltimos seis meses se debe considerar los siguientes aspectos: - El grado de estrs perioperatorio se correlaciona con la magnitud del trauma quirrgico y la profundidad de la anestesia. - Pueden tener una supresin total o parcial del Eje hipotlamo- hipofisiario, por tanto, el suplemento hormonal debe mantenerse durante el periodo perioperatorio. -Pueden haber desarrollado efectos adversos como inmunosupresin, hipertensin arterial, hipercoagulabilidad, gastritis, ulcera pptica, trastornos electrolticos e hiperglicemia. heparinas de bajo peso molecular. Se recomienda suspenderlas por lo menos 12 horas antes de la ciruga. Hipolipemiantes Se recomienda retirarlos una semana antes de la ciruga especialmente si la ciruga provoca dao muscular. Antidepresivos. --Inhibidores de la monoaminoxidasa no selectivos (IMAO) Los IMAO no selectivos: (isocarboxida, fenelcina (nardil), tranylcipromina (parnate) y deprenyl, interactan con mltiples alimentos y medicamentos, incluyendo los agentes anestsicos y se puede presentar convulsiones, hipertermia y marcada inestabilidad hemodinmica. Es de vital importancia la identificacin de los mismos con el fin que se puedan evitar los agentes y circunstancias que puedan producir interacciones farmacolgicas graves. Aunque siempre se recomienda su retirada dos o tres semanas antes de la intervencin, hay que valorar el riesgo junto con psiquiatra quien podra considerar un cambio de terapia. --Inhibidores de la monoaminoxidasa selectivos (IMAO) moclobemida(manerix), selegilina (plurimen ). No interrumpir su administracin. --Tetraciclicos y tricclicos. Seguir administrando.

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--Litio: Ultima dosis noche anterior de la intervencin Antiparkinsonianos: Levodopa (sinemet), Biperidina(akineton). Seguir administrando Antidiabticos Orales: En caso de ciruga mayor o pacientes mal controlados suspender los ADO 24 h antes de la intervencin, por el riesgo de hipoglucemias en enfermos en ayunas. Controles preoperatorios de glucemia e instaurar terapia sustitutiva con insulina. Anticidos S el Paciente viene recibiendo cimetidina es preferible cambiarla por ranitidina o famotidina ya que la cimetidina altera el metabolismo de mltiples frmacos. Consumo de productos naturales Un gran porcentaje de pacientes toma medicinas homeopticas productos naturales, los cuales potencialmente pueden ocasionar problemas y complicaciones con la anestesia y la ciruga; es necesario preguntar directamente al paciente sobre estos. Los productos naturales y de origen vegetal ms utilizados incluye los siguientes: gingseng, Efedra o mahuang, Tintura de valeriana, Kava kava, Ginko biloba, San Johns. Se recomienda retirarlas 2 semanas antes de la ciruga. Enfermedades poco frecuentes

En la consulta debemos incorporar toda la informacin relevante desde el punto de vista anestsico. El acceso a Internet nos puede facilitar este trabajo (tabla IX). Es importante concienciar al cirujano de la importancia en el conocimiento de la fecha probable de intervencin para programarlo correctamente desde anestesia.

5.2.Signos funcionales La anamnesis busca la existencia de trastornos funcionales, precisa su tipo, su fecha de aparicin, su frecuencia, as como sus circunstancias de aparicin (en reposo, al esfuerzo) y la incapacidad funcional que acarrean.

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Debido a la frecuencia de las complicaciones cardiorrespiratorias perioperatorias, en la anamnesis debe insistirse en los eventuales sntomas respiratorios y cardacos. En caso de asma o bronquitis crnica obstructiva, hay que precisar el grado de obstruccin bronquial. La repercusin funcional en el aparato cardiovascular la evaluaremos mediante la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). CLASE I: Sin limitacin de la actividad fsica. Las actividades ordinarias no causan fatiga, No hay evidencia objetiva de disnea o angina enfermedad cardiaca. CLASE II: Limitacin de la actividad fsica. No hay sntomas en reposo; las actividades ordinarias causan fatiga, disnea o angina. Hay evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular leve. CLASE III: Hay marcada limitacin de las actividades, ante cualquier esfuerzo. CLASE IV: sntomas en reposo. Es importante tener en cuenta que la presencia de sntomas funcionales que limitan los actos de la vida cotidiana indica una disminucin considerable de las reservas funcionales cardiorrespiratorias. En el paciente anciano, la exploracin evaluar la integridad de sus funciones intelectuales.

5.3.Examen clnico La exploracin somtica, simple y sistemtica u orientada hacia ciertos aparatos, de acuerdo con los datos de la anamnesis, permite apreciar el estado fsico del paciente. Algunos elementos son especficos del examen preoperatorio: -resear el aspecto general del paciente, junto al peso y talla. - la bsqueda de una dificultad de intubacin (tabla X). Ante antecedentes de IOT difcil, o bien una sospecha fundada de la misma, habr que conocer la fecha de intervencin del paciente para que el servicio de anestesiologa pueda preparar la actuacin correspondiente. - la apreciacin del estado de la dentadura (aparatos dentales, dientes con espigo, reconstrucciones dentales).

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- la apreciacin del estado de la red venosa: facilidad de la puncin venosa. -la bsqueda de factores generales y locales (vrices de los miembros inferiores) que favorezcan las complicaciones tromboemblicas; La anticoncepcin oral no aumenta de manera pronunciada las complicaciones tromboemblicas postoperatorias. Es un factor favorecedor, sobre todo si se asocia a otros factores. -la existencia de reumatismo degenerativo o de neuropatas perifricas que requieran ciertas precauciones al instalar al paciente en la mesa de operaciones. -el estado cutneo local y las eventuales dificultades anatmicas, cuando se prevee una anestesia locorregional. En funcin de los antecedentes del paciente y de los resultados de la exploracin clnica y de los exmenes complementarios, puede ser necesario solicitar una consulta especializa da o modificar un tratamiento durante el perodo preoperatorio. La consulta preanestsica permite definir por tanto la estrategia de los cuidados perioperatorios; - Premedicacin. - Prevencin de la enfermedad tromboemblica - Prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio - Profilaxis antibitica. Profilaxis para endocarditis bacteriana (tabla XI)). La administracin de antibiticos se recomienda en los pacientes con: vlvulas cardacas artificiales, incluyendo bioprtesis, Malformaciones cardiacas congnitas, valvulopatas adquiridas, incluso despus de ciruga valvular, cardiomiopatia hipertrfica, shunts quirrgicos sistmico pulmonares, historia previa de endocarditis bacteriana, prolapso de vlvula mitral con regurgitacin significativa. - Transfusin sangunea: Incorporar al paciente en el programa de ahorro de sangre mediante su inclusin en la estimulacin con eritropoyetina (EPO), administracion de Hierro (Fe), predepositos (tabla XII, XIII) - Monitorizacin. - Tipo de vigilancia postoperatoria. (tabla I)

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5.4.Ansiedad y evaluacin psicolgica Los pacientes suelen expresar temores y angustia con respecto a la anestesia. En la prctica, no es realista preconizar el uso sistemtico de pruebas para apreciar el grado de ansiedad del paciente. La actitud emptica y atenta del mdico anestesilogo y la informacin que se proporciona al paciente juegan un papel esencial para apaciguar los eventuales temores, expresados o no. La consulta puede tener un efecto tranquilizador, sobre todo si es la primera anestesia en la vida del paciente. (Los antecedentes de anestesia disminuyen ligeramente la ansiedad). Si la personalidad y el nivel sociocultural del paciente lo permiten, el anestesilogo debe establecer con l una relacin de confianza, darle un papel activo y hacerle participar en las decisiones teraputicas. Sin embargo, la informacin demasiado detallada puede tranquilizar a algunos pacientes, pero tambin despertar nuevos temores en otros. Es recomendable en lneas generales premedicar a los pacientes generalmente con benzodiacepinas la noche anterior a la intervencin quirrgica.

5.5.Exmenes complementarios La prescripcin de exmenes complementarios no debe ser sistemtica, sino que debe tener en cuenta la edad del paciente, su estado clnico y la naturaleza de la intervencin. La necesidad de racionalizar la prescripcin de los exmenes complementarios se ha impuesto de manera progresiva (prescripcin selectiva de los exmenes complementarios) Estos exmenes deben alcanzan los dos objetivos principales: la modificacin eventual de la tcnica anestsica y la previsin de las complicaciones postoperatorias. Las consultas preoperatorios a otros especialistas se llevar a cabo, en aquellos casos que se necesite mas informacin o experiencia para establecer o cuantificar un diagnstico con implicaciones para el manejo anestsico, o en pacientes en quienes se conoce el diagnstico, pero se necesita una mayor valoracin y un tratamiento para optimizar su situacin mdica antes de la intervencin La batera Standard de exploraciones complementarias debe ser considerada como el mnimo necesario y suficiente exigido por el servicio. Este mnimo se refiere a pacientes sin otra patologa que la causante de la intervencin y siempre que esta no genere alteraciones sistmicas y no excluye la necesidad de practicar las pruebas complementarias pertinentes
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en caso de patologas asociadas, y solo tienen sentido como una parte de la evaluacin preanestsica, exigiendo que el paciente sea citado en la consulta de Preanestesia para la realizacin de la anamnesis y exploracin fsica complementaria as como estratificacin del riesgo. Se parte de una batera estndar preoperatoria que debera modificarse ante determinadas patologas (hepatopatas, hipotiroidismo) para un mejor manejo anestsico sin demorar innecesariamente la intervencin quirrgica. Los exmenes de laboratorio mantendrn una validez temporal de 6 meses siempre y cuando su resultado este dentro de limites normales y la condicin clnica del paciente no haya cambiado en forma significativa.(ASA Guideliness 2003). EDAD <40 AOS ECG HEMOGRAMA COAGULACIN RX TRAX BIOQUIMICA GLUCEMIA Y CREATININA

NO/SI

SI

SI

NO*

>40 AOS

SI

SI

SI

SI

IONOGRAMA -GT en bebedores

*valorar patologa asociada

Electrocardiograma (E.C.G.) El ECG es un examen, seguro, simple y til para la evaluacin de pacientes con enfermedad cardiaca. Tambin es esencial para el diagnstico de las arritmias cardacas. Sin embargo, su empleo como examen de valoracin del riesgo es limitado, ya que la sensibilidad y especificidad del ECG son bajas. Radiografa de trax Las anormalidades que se encuentran en pacientes asintomticos, usualmente no modifican el manejo peri-operatorio ni quirrgico. Se requerir en pacientes <40 aos si:

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- Hay sospecha o diagnostico de enfermedad pulmonar activa, sintomtica previamente no conocida o conocida pero cuya condicin haya empeorado recientemente. - Antes de ciruga de trax y ciruga cardiaca. - Pacientes con enfermedad maligna generalizada. - En pacientes politraumatizados. - En pacientes en los cuales se haya colocado instrumentos, catteres o sondas. Hemoglobina y hematocrito La medicin de hemoglobina (Hb) y hematocrito ( Hto) est indicada como batera estndar. Pruebas de funcin renal La creatinina srica y el nitrgeno ureico en sangre ( BUN) son pruebas que se solicitaran frecuentemente para detectar alteracin o disfuncin renal Pruebas de funcin tiroidea Las pruebas tiroideas se emplean para el diagnstico de enfermedad tiroidea y para el monitoreo del reemplazo hormonal de pacientes con hipotiroidismo. Debern solicitarse - en el monitoreo de pacientes que reciben dosis supresivas de tiroxina para Cncer del tiroides o bocios que responden a este tratamiento. - En el monitoreo de pacientes luego de tratamiento mdico, quirrgico o con Yodo radioactivo para hipertiroidismo. - pacientes con sospecha de hipertiroidismo. - pacientes con sospecha de enfermedad hipotalmica o de la hipfisis. - pacientes que ingieren medicamentos que pueden alterar la funcin tiroidea ( Ej. , Litio, amiodarona.) Urinoanlisis El anlisis de la orina no se recomienda como prueba de rutina en pacientes asintomtico pues no es costo- efectivo y se debe solicitar solamente en aquellos casos en
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los cuales exista sospecha clnica de una enfermedad que afecte los riones o el tracto urinario. Pruebas de funcin heptica Las pruebas de funcin heptica estn indicadas en los siguientes casos: - Pacientes con sntomas y signos sugestivos de enfermedad heptica: palidez, anemia, perdida de peso, ictericia, hepatoesplenomegalia, estigmas de hipertensin portal, ascitis. - Pacientes con ingestin crnica de agentes hepatotxicos: alcohol, isoniazida, clorpromazina, acetaminofn, alfa-metildopa, fenitoina, esteroides anablicos, cido valproco, antimetabolitos. - Pacientes que van a ser intervenidos del hgado: reseccin, hepatectomia, etc. Pruebas de funcin pulmonar Son relativamente insensibles y costosas, Estn indicadas en los siguientes casos: Ciruga de reseccin pulmonar. Cuando exista alto riesgo de complicaciones pulmonares post -operatorias: Obesidad mrbida. Criterios de operabilidad. Pacientes con historia de enfermedad pulmonar previamente reconocida de tabaquismo severo, quienes van a ser sometidos a ciruga; particularmente ciruga de trax en abdomen superior. Pacientes con enfermedad neuromuscular severa, incapacitarte patologas restrictivas por deformidades de la caja torcica. Pacientes cuya historia clnica y examen fsico sugieran una enfermedad pulmonar crnica no diagnosticada con anterioridad y van a ser sometidos a ciruga de trax en abdomen superior Gases arteriales Se trata de un examen costoso, invasivo y que puede acompaarse de complicaciones. Se solicitara:

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 En pacientes crnicamente enfermos cuando hay signos de deterioro reciente (ltima semana) y se piensa que su resultado ocasionar un cambio en el tratamiento. En pacientes aguda y severamente enfermos, en los siguientes casos: Insuficiencia respiratoria aguda, Insuficiencia circulatoria aguda: shock, insuficiencia cardiaca. Prueba de embarazo Tras la anamnesis y/o ante la sospecha, debe solicitarse ante las posibles repercusiones para el feto y toma de decisiones en funcin de las caractersticas de la intervencin a realizar Solicitud de colinesterasas No se recomienda la determinacin sistemtica de su actividad; ante una sospecha de dficit (h familiar, antec anestsicos), lo primero ser advertirlo en el informe, y solicitarlas a laboratorio sin que ello suponga un retraso de la ciruga.

5.6.Informacin del paciente La informacin del paciente un elemento clave de las relaciones contractuales pacientemdico. El objetivo de esta informacin es permitir al paciente que haga una eleccin fundamentada, para que pueda rechazar o aceptar el tratamiento propuesto. La informacin en forma escrita no dispensa de una informacin verbal; ambas son complementarias y su contenido debe estar adaptado a la situacin clnica. La informacin debe ser sencilla, inteligible y fidedigna. Si bien no puede ser exhaustiva, debe permitir evitar cualquier malentendido y ayudar al paciente a comprender el objetivo mdico perseguido y los procedimientos que se le proponen. El contenido de la informacin es objeto de discusiones, pero debera incluir los siguientes elementos - el enunciado esquemtico de la intervencin proyectada. - la tcnica anestsica propuesta y su descripcin resumida. - los incidentes y los accidentes potenciales. - las modalidades de ayuno preanestsico, tanto para una anestesia locorregional como para una anestesia general. En el adulto, se considera que el perodo de ayuno necesario para prevenir el riesgo de sndrome de aspiracin cida (sndrome de Mendelson) es de 6 a
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8 horas (a partir de medianoche para los pacientes operados por la maana) En el adulto sin factores de riesgo, antes de una anestesia general o locorregional es suficiente un ayuno de 2 horas para los lquidos claros. Se recomienda un ayuno de por lo menos 6 horas para absorber una comida ligera o leche. La ingesta de alimentos fritos o grasos, o de carne puede prolongar el tiempo de vaciado. (1) Estas recomendaciones se aplican a los pacientes sanos sometidos a una intervencin quirrgica programada. No se aplican a las mujeres embarazadas. El cumplimiento de estas recomendaciones no garantiza el vaciado gstrico. (2) Las duraciones de ayuno indicadas se aplican a los pacientes de todas las edades. (3) Ejemplos de lquidos claros: agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas gaseosas, t y caf. (4) Una comida ligera est compuesta por tostadas y lquidos claros. Las comidas que incluyen alimentos grasos o fritos o carne alargan el tiempo de vaciado gstrico. Para fijar la duracin del ayuno se deben tener en cuenta el tipo y la cantidad de los alimentos ingeridos.

- la eventual medicacin preanestsica, su objetivo y las consecuencias sobre la vigilancia y la reactividad. - las modalidades de la vigilancia postanestsica: en la sala de recuperacin anestsica, (URPA) en la unidad de reanimacin. -si el mdico que efecta la consulta prev que no ser l mismo quien practique la anestesia, debe comunicar esto al paciente y precisarle que el anestesilogo que llevar a cabo este acto estar informado de sus antecedentes. - En los casos de intervenciones quirrgicas en las que existe la posibilidad de tener que recurrir a una transfusin de productos sanguneos el anestesilogo debe informar de esta eventualidad al paciente. El hecho de que durante la intervencin pueda tomarse la decisin de transfundir a un paciente inconsciente, obliga a difundir la informacin pretransfusional. Es preciso mencionar la posibilidad de recurrir a una transfusin autloga y/o frmacos coadyuvantes, si cumple los criterios requeridos. (tabla XII) - para todas aquellas intervenciones que se acompaan de un dolor de intensidad media o grande: informacin sobre las modalidades de analgesia postoperatoria; si se prev una tcnica de analgesia locorregional, se deber proporcionar informacin sobre sta; en caso de analgesia controlada por el paciente, es aconsejable presentar el aparato y su manipulacin en la consulta o en la visita preanestsica.

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Al trmino de la entrevista, el anestesilogo debe tomarse el tiempo para responder a todas las preguntas del paciente. 6.ESTRATIFICACIN RIESGO Uno de los principales objetivos de la consulta preanestsica es aumentar la seguridad de la anestesia. Para alcanzar este objetivo, es til evaluar, aunque sea aproximadamente, el riesgo anestsico. 6.1.Clasificacin ASA La evaluacin del estado clnico del paciente mediante la clasificacin de la American Society of Anesthesiologists est sumamente difundida, debido a su simplicidad y a su bastante buen valor predictivo, la clasificacin ASA es un indicador til para el manejo anestsico de un paciente, sobre todo si el mdico anestesilogo que ha realizado la consulta preanestsica no es el que efecta la anestesia. Un paciente clasificado como ASA 3 y, con mayor motivo, ASA 4 hace que el mdico est ms alerta y justifica una adaptacin de la tcnica anestsica y los mtodos de monitorizacin. ASA 1: Paciente con buena salud, sin otra afeccin que la que requiere el acto quirrgico (hernia inguinal) ASA 2: Paciente con una enfermedad general moderada(Hipertensin arterial bien

controlada con el tratamiento, obesidad moderada, diabetes controlada con el rgimen) ASA 3: Paciente con una enfermedad general grave pero no invalidante (Insuficiencia coronaria con ngor, obesidad patolgica, insuficiencia respiratoria moderada) ASA 4: Paciente con una enfermedad general invalidante que compromete el pronstico vital (Insuficiencia cardaca grave, insuficiencia respiratoria tratada con oxigenoterapia, insuficiencia heptica grave (Child C) ASA 5: Paciente moribundo que no sobrevivira 24 horas, con o sin la operacin (Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal en estado de shock) La letra U se aade en caso de intervencin realizada de urgencias.

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6.1.Indice de riesgo cardiaco de Goldman En 1977 Goldman y colaboradores desarrollaron ndices clnicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar ciruga no cardiaca, por medio de la identificacin de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Factores de riesgo 1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultacin cardaca 2 Presin yugulovenosa elevada 3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 4 ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal 5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 6 Edad > 70 aos 7 Procedimientos de emergencia 8 Ciruga intra-toracica, intra-abdominal, o artica 9 Mal estado general, metablico o bedridden Total Puntuacin 11 11 10 7 7 5 4 3 3 Paciente

La puntuacin total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categoras de riesgo quirrgico: Clase Clase I Clase II Clase III Clase IV Puntuacin total 0-5 6-12 13-25 26 Ninguno o Complicaciones complicaciones mayores menores 99% 0,7% 93% 5% 86% 11% 22% 22% Muerte cardaca 0,2% 2% 2% 56%

El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV ; los factores de riesgo se suman en la tabla 2. Detsky y colaboradores modificaron el original ndice multifactorial de Goldman aadiendo ms variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar). Tambin en esta clasificacin a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular perioperatorio ; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II). Lette et

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al encontraron que, ni la clasificacin de Goldman ni la de Detsky, son tiles como riesgo cardiovascular predictivo en pacientes con bajo riesgo.

7.PATOLOGIAS ASOCIADAS MS FRECUENTES

Paciente con enfermedad coronaria

Para determinar el estado fsico en pacientes con enfermedad coronaria se deben tener en cuenta varios factores Presencia o ausencia de sntomas relacionados con isquemia miocrdica (angina de pecho) Presencia o ausencia de sntomas relacionados con disfuncin ventricular izquierda (fatiga, disnea, actividades diarias). Empleo de nitratos, agentes beta bloqueadores y bloqueadores de canales del calcio Evaluacin del estado hemodinmico Valorar el grado de compromiso funcional mediante la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). Para determinar si el paciente es susceptible o no para ciruga, se tendrn en cuenta adicionalmente los factores predictores de complicaciones cardiacas (tabla XIV, XV ). Pacientes con uno o ms predictores mayores no son usualmente elegibles para ciruga no cardiaca electiva y si son intervenidos como urgentes debe considerarse seriamente su ingreso en Reanimacin en el post operatorio inmediato. Pacientes con uno o ms factores intermedios y pobre estado funcional deben ser remitidos al cardilogo. o Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva

La evaluacin del paciente con insuficiencia cardiaca debe estar orientada a establecer la causa de base. Disfuncin Sistlica:

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Causas: Infarto de miocardio, cardiopata dilatada, cardiopata congnita, hipertensin arterial, etc. Fraccin de eyeccin baja (< 60%). La evaluacin de la funcin sistlica habitualmente se realiza con el ecocardiograma mediante la Fraccin de eyeccin (FE del 80 al 75% valor normal). La FE es una medida de funcin sistlica. Se considera compromiso leve entre 40 y 60% compromiso moderado entre 40 y 20% y compromiso severo < 20%. En todo caso es una medida tomada en reposo que tiene un valor limitado. Disfuncin Diastlica: Causas: Hipertrofia cardiaca: Hipertensin arterial, cardiopata hipertrfica, estenosis artica; Sin hipertrofia cardiaca: isquemia miocrdica, pericarditis constrictiva, cardiopata restrictiva , fraccin de eyeccin normal ( > 60%). Son pacientes que requieren por tanto una valoracin cardiolgica y/o ecocardiografica reciente. Establecer la clase Funcional segn la NYHA o Paciente con asma bronquial

El asma bronquial constituye un problema frecuente, Para facilitar el manejo perioperatorio la severidad del asma se debe clasificar considerando los sntomas diurnos, nocturnos y el compromiso de la funcin pulmonar.

En la evaluacin preoperatoria se debe establecer edad de inicio, tipo de exacerbaciones, historia de hospitalizaciones, incluyendo la UCI, requerimiento de

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ventilacin mecnica, alergias, y particularmente el antecedente de infeccin previa en las ocho semanas anteriores el cual es el factor de riesgo para el desarrollo de broncoespasmo severo ms importante. El examen fsico debe estar dirigido a establecer la presencia de uso de msculos accesorios, acrocianosis y sibilancias. El paciente con pulmones limpios (no roncus, ni sibilancias, no espiracin prolongada o estertores) usualmente est compensado y no requiere exmenes adicionales. Para prevenir la ocurrencia de broncoespasmo intra y postoperatorio se recomienda: No suspender el tratamiento farmacolgico, premedicacin con ansiolticos y administrar B2 agonistas inhalados antes de la anestesia. o Paciente con enfermedad tromboembolica

Los pacientes con historia reciente (< de 6 meses) de tromboflebitis de miembros inferiores y embolismo pulmonar tienen a menudo enfermedades coexistentes graves y reciben agentes anticoagulantes (heparina, dicumarinicos). La ciruga electiva debe evitarse durante el primer mes luego de tromboflebitis y embolismo pulmonar. Entre el mes 1 y 6 se debe considerar estrictamente el riesgo / beneficio de la ciruga versus el riesgo de un nuevo embolismo problemas secundarios a la anticoagulacin crnica. Luego de 6 meses estos riesgos disminuyen notoriamente. S es necesario intervenir el paciente antes del 6 mes, remitirlo hematlogo. o Paciente con diabetes mellitus

Evaluar la presencia de lesin de rganos blanco en forma dirigida: Disfuncin cardiovascular: evidenciada por angina de pecho, claudicacin de miembros inferiores, disminucin de pulsos perifricos, ECG anormal, neuropata diabtica, neuropata diabtica, disfuncin del sistema nervioso autonmico, retinopata. Los pacientes con criterios de DM no controlada no sern candidatos para ciruga electiva. Los pacientes con control inadecuado o parcialmente controlados, eso es aquellos con cifras de glicemia entre 120 y 300 mgr/dl pero sin signos de descompensacin (deshidratacin, cetoacidosis, hiperosmolaridad, hipoglicemia, etc.) puede ser programados para ciruga siempre y cuando sean evaluados por endocrinlogo preoperatoriamente quien debe establecer medidas para optimizar el control de la glicemia antes y despus de la ciruga

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En los pacientes Diabticos no insulino- dependientes; los agentes tipo sulfonilureas de larga duracin (clorpropamida) deben ser suspendidos 24-48 horas antes de la ciruga. Todos los otros agentes: tolbutamida, tolazamida, acetohexamida, glipzide, glyburide, glibencilamida, deben ser suspendidos el da de la ciruga. Los Pacientes Diabticos insulino- dependientes deben ser programados a primera hora, a ser posible, para evitar periodos prolongados de ayuno. o Paciente con hipotiroidismo

La evaluacin debe estar orientada a establecer la presencia de enfermedad coronaria, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, apnea del sueo, trastornos electrolticos, alteraciones del sistema nervioso central y perifrico. El examen fsico debe incluir una evaluacin cuidadosa de la va area superior pues puede existir un compromiso secundario al crecimiento del mismo (bocio). Los exmenes de laboratorio deben incluir pruebas de funcin tiroidea; cuando el hipotiroidismo se diagnostica por primera vez o el paciente no est adecuadamente tratado se debe dar la oportunidad de diferir el procedimiento quirrgico electivo considerando cada caso en forma individual y administra tratamiento hormonal. Pacientes con hipotiroidismo moderado a severo, fcilmente visible al examen fsico y el interrogatorio, no son candidatos para ciruga electiva por el riego de desarrollar coma mixedematoso. Requieren tratamiento de suplencia y compensacin por 6 a 8 semanas. o Paciente con hipertiroidismo

El hipertiroidismo tambin es una enfermedad sistmica la cual afecta todos los rganos, siendo de particular importancia el compromiso metablico, cardiovascular, neurolgico y gastrointestinal. Las pruebas de funcin tiroidea deben acompaarse. o Paciente con obesidad

El ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC) es la medida ms simple que se correlaciona con el grado de obesidad, de este modo se pueden clasificar:(Normopeso IMC<25; Sobrepeso IMC 25-29 %; obesidad leve: 30- 34%; moderado : 35-39%;mrbido: >40%).

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En los pacientes con obesidad severa y mrbida solicitar tambin pruebas de funcin pulmonar y gases arteriales, particularmente en mayores de 65 aos y fumadores La incidencia de va area difcil es notoria en los obesos lo cual indica una evaluacin preoperatorio cuidadosa y presentan predisposicin a la bronco-aspiracin, por tanto, aplicar medidas preventivas desde la consulta .(premedicacin) o Paciente embarazada para ciruga no obsttrica

A toda paciente en edad reproductiva, se le debe preguntar directamente a cerca de su ltimo periodo menstrual y se le deben informar los potenciales riesgos de la ciruga durante el embarazo. Se debe solicitar la prueba del embarazo si existen dudas o la historia no es fiable. Los principios de manejo peri-operatorio incluyen como mnimo los siguientes: Posponer la ciruga hasta el segundo trimestre preferiblemente hasta 6 semanas despus del parto si es posible. o Paciente con infeccin de vas respiratorias altas

Una historia clnica cuidadosa es esencial para poder diferenciar los procesos infecciosos virales de los bacterianos. Se debe considerar la magnitud y severidad de los sntomas, realizar un examen cardiopulmonar cuidadoso. Aproximadamente el 95% de los casos son de tipo viral y s autolimitan en 1 a 2 semanas. En estos casos se presenta un dilema importante s se debe o no cancelar el procedimiento quirrgico. Si la naso- faringitis es leve, las secreciones son mucosas, la fiebre es de bajo grado (< 38.0) el paciente puede ser intervenido de cirugas sencillas . Si la naso faringitis es severa, las secreciones son purulentas, hay tos productiva, tos espasmdica o sntomas de croup, ulceras en mucosa oral o faringea o fiebre > 38,0 la ciruga debe ser pospuesta preferiblemente 4 semanas (mnimo 2 semanas luego de la desaparicin de los sntomas) Las potenciales complicaciones intra y postoperatorias incluyen: tos, broncoespasmo, laringoespasmo, apnea, hipertermia, estridor, oclusin del tubo endotraqueal, desaturacn de oxigeno, atelectasias, neumona, croup post intubacin.

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Paciente con enfermedad heptica

El problema ms frecuente es quizs el desarrollo de coagulopata la cual tiene origen multifactorial: alteracin de la sntesis de factores de coagulacin, dficit de vitamina K, secuestro de plaquetas en el bazo, incremento de los activadores de la fibrinolsis. Se recomienda solicitar un perfil heptico en las hepatopatas crnicas(cirrosis), clasificarlo segn la escala de Child-Pugh y segn las circunstancias ingresar al paciente 24h antes para control por hematologa y/o digestivo y preparacin preoperatoria ( tratar activamente el paciente con plasma y plaquetas para mantener el TP < 15 segundos y el recuento de plaquetas> 100.000). Son pacientes que frecuentemente tienen un destino postoperatorio en la Unidad de Reanimacin. o Paciente con anemia

Se debe establecer claramente la causa de la anemia, su severidad y tiempo de duracin. La decisin de ingresar preoperatoriamente y realizar transfusin de hemoderivados debe contemplar varios factores: Nivel de hemoglobina y hematocrito. Presencia de sntomas y signos de anemia. Edad del paciente. Presencia de complicaciones de tipo quirrgico mdico que incrementen la necesidad de oxigeno en los tejidos. Capacidad del paciente para tolerar la anemia (mecanismos compensatorios a nivel cardiovascular y respiratorio). Magnitud del sangrado intra operatorio y post operatorio.

Se debe valorar la posibilidad de que el paciente entre en el circuito de la Eritropoyetina preoperatoriamente, si cumple los criterios de inclusin (tabla XII), y en funcin de la urgencia quirrgica. o Paciente con enfermedad renal

Determinar claramente la causa, severidad y tiempo de evolucin de la enfermedad renal y la presencia de enfermedades coexistentes como hipertensin arterial, diabetes mellitus y

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complicaciones como anemia crnica, Establecer el grado de compromiso de la funcin renal (leve, moderado, severo) Antes de la ciruga el potasio srico debe estar en rango normal y la cifra de HB mnima aceptable ser variable . Los pacientes que requieren dilisis crnica estn en alto riesgo de morbilidad y mortalidad cuando se les practica procedimientos invasivos. Deben prepararse por parte de nefrologa con 24 h de antelacin. o Paciente anciano

Se considera anciano a una persona con edad => 65 aos La edad por si sola no constituye un factor de riesgo aislado en la gran mayora de los casos y no se deber suspender un procedimiento quirrgico con base solamente en este criterio En el paciente anciano se asume que se presenta una disminucin en la reserva funcional y sus limitaciones puede llegar a ser aparentes por primera vez ante la ciruga. En el interrogatorio y examen fsico se debe poner especial atencin a la capacidad de comunicacin, estado mental y a los sistemas cardiovascular y respiratorio. o Consideraciones en pediatra

El nio responde al estrs quirrgico en forma similar a los adultos y por tanto brindar un manejo anestsico y analgsico apropiado reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad. Hay que valorar rigurosamente la existencia de patologa asociada y las caractersticas de la intervencin a realizar dado que en nuestro centro no se dispone de control postanestesico (URPA peditrica, Reanimacin peditrica). Estamos obligados a informar a los padres de tal circunstancia cuando consideremos que existe un riesgo razonable.

8.PROTOCOLO DE AHORRO DE SANGRE EN CIRUGIA PROGRAMADA MEDIANTE EL USO DE ERITROPOYETINA, HIERRO, Y PREDEPOSITO DE SANGRE AUTOLOGA (tablas XII, XIII) La teraputica transfusional es un procedimiento no exento de riesgos. Es universalmente conocida la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas, tanto mayor cuantas ms unidades de sangre es necesario transfundir al paciente. Otros riesgos inherentes a la prctica transfusional tampoco deben minimizarse. Desde hace aos viene propugnndose la conveniencia de evitar la transfusin de sangre alognica en aquellas situaciones en que sea posible. Tampoco la transfusin autloga

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est exenta de riesgos, aunque los minimiza en gran medida si comparamos con la homloga. La presente guia contempla la programacion desde la visita de preanestesia del uso de rhEPO, programa de autotransfusin o la combinacin de ambos, teniendo como principales objetivos: el aumento de los niveles de hemoglobina pre y perioperatoria, as como una mayor eficacia en la reduccin de exposicin a sangre homloga en funcin de las caractersticas de cada paciente y de las contraindicaciones para cada proceso. 8.1. Eritropoyetina (EPO) La eritropoyetina (EPO) es una hormona sintetizada en un 90% por el rion , en las celulas epiteliales que bordean los capilares peritubulares. El Estmulo de la secrecin de EPO es la disminucin del transporte de oxgeno en estos capilares . Por lo tanto la disminucin del Hto y la a presion arterial de oxgeno estimulan esta secrecin. La concentracin de EPO aumenta de manera exponencial con el grado de anemia , de amnera que cuando el Hto disminuye hasta un valor del 20% la producion de EPO aumenta 100 veces. La EPO estimula la eritropyesis aumenta tanto el numero de hemates como la cifra de hemoglobina y no tiene ningn efecto sobre las dems lneas celulares. Tambin produce un aumento de lasnecesidades de hierro. La EPO recombinante humana (rhEPO) es una glucoproteina analoga a la EPO natural sintetizada por celulas de ovario de master geneticamente reprogramadas. Tiene la misma actividad biologica que la EPO humana natural. Las indicaciones de la rhEPO son la correccion de la anemia de pacientes con: insuficencia renal en dialisis-predialisis, portadores de VIH tratados con zidovudina, pacientes con cancer tratados con quimioterapia, asi como la utilizacion en periodo preoperatorio dentro o fuera de un programa de AUTOTRANSFUSION diferida en pacientes con Hb 10-13 g/dl. De la experiencia clinica acumulada con su uso , la rhEPO aumenta significativamente el numero de extracciones posibles y la cantidad de hemates extrados pero no siempre disminuye en forma importante el porcentaje de pacientes que reciben una transfusin autloga. La rhEPO coloca a los pacientes que tienen una concentracin inicial de Hb comprendida entre 10 y 13 g/dl en la misma situacin que los pacientes con una concentracin inicial de Hb 13 g/dl. En cambio, generalmente es insuficiente para limitar la exposicin a sangre homloga de los pacientes cuya concentracin de Hb 10 g/dl y que

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necesitan mas de 5 o 6 unidades de sangre, porque estos pacientes suelen necesitar sangre homloga, se les haya administrado o no rhEPO. .- INDICACIONES: 1. Pacientes adultos (edad > 18 aos). 2. Pacientes en los que se espere una prdida moderada de sangre (900-1.800 ml). 3. Hemoglobina basal preoperatoria entre 10 y 13 g/dl. 4. Adecuados depsitos de hierro pre-ciruga. 5. Ausencia de dficit de vitamina B 12 o cido flico. 6. Pacientes en los que se pueda realizar una adecuada profilaxis antitrombtica preoperatoria. .- CONTRAINDICACIONES: 1. Hipersensibilidad o alergia conocida a los componentes. 2. Hipertensin arterial no controlada (PAD > 100 mmHg). 3. Hemorragias o hemlisis clnicamente relevantes. 4. Infeccin o enfermedad mdica aguda en el momento de iniciar el tratamiento. 5. ACVo infarto de miocardio recientes, y en general, arteriopatas graves. 6. Administracin concomitante de frmacos que inhiban la eritropoyesis, por ejemplo, agentes citotxicos o inmunosupresores. Se permiten dosis bajas de esteroides. 7. Pacientes que no puedan realizar una adecuada profilaxis antitrombtica. 8. Embarazo o lactancia. . -CAUSAS DE EXCLUSION DEL PROGRAMA DE ESTIMULACION CON EPO 1. Embarazo o lactancia. 2. Hemoglobinas < 12 g/dl en varones y < 11 g/dl en mujeres. 3. Antecedentes epilpticos o de lipotimia en hemodonacin previa o simple extraccin analtica. 4. Infarto de miocardio de menos de 6 meses, estenosis artica moderada severa, angor inestable y la hipertensin arteria! grave no controlada. 5. Existencia de una infeccin aguda o de una situacin que pueda provocar una bacteriemia (sonda uretral, dispositivo transcutneo, etc.). 6. Existencia de una diarrea reciente. 7. Resultado positivo de uno o varios de los marcadores siguientes: antgeno HBs, anticuerpos anti-VHC, anticuerpos anti-VIH 1 y 2, anticuerpos anti-HTLV (human T -cell Iymphoma virus) y anticuerpos anti-HBc aislados.

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8. Estas restricciones se deben al riesgo de transmisin viral en caso deerror de adjudicacin. 9. Paciente anticoagulado. 10. Motivos religiosos. .- PAUTAS POSOLOGICAS DE EPO Pauta I: Prescripcin de 1 vial de 40.000 VI a la semana por va subcutnea ms suplemento de hierro oral durante ese tiempo. Tres dosis de Epo previas a la ciruga y la cuarta se administrar las 24 horas anteriores a la intervencin. No es necesario continuar el tratamiento si se llega a un nivel de Hb > de 15 g/dl. Pauta II : Se administrar por va intravenosa 2 viales a la semana de 40.000 VI, al menos uno de ellos despus de la flebotoma. Se prescribir tratamiento con hierro oral durante todo el periodo. 8.2. Eritropyetinay Hierro Para que la eritropoyesis de un adulto sano pueda aumentar tres veces durante un periodo de varias semanas es necesario que la concentracin srica de hierro se mantenga entre 80-100 ~g/dl. Existe una estrecha correlacin entre la concentracin inicial de ferritina y el aumento mximo del Hto observado durante un tratamiento con rhEPO. Se ha establecido que un aporte diario de 200 a 300 mg de Fe por va oral es adecuado para los pacientes sin anemia ni carencia inicial de hierro.Se tolera bien en el 85 % de los casos.

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PROTOCOLO DE AHORRO DE HEMODERIVADOS DESDE LA CONSULTA DE PREANESTESIA PREANESTESIA: Tipos de intervenciones incluidas en el protocolo: Prtesis de rodilla Prtesis de cadera RPTR, al menos 13 RPTC al menos 14. Cirugia de raquis Se puede administrar suplementos de Fe, incluso via iv a pacientes que vayan a ser intervenidos con probabiliadad de hemorragia y en los cuales no est admitida la EPO. 1. Hb< 10+ causa desconocida 2. Hb< 10+ causa conocida 3. Hb 10-13 4. No anemia ni alt. Hmd demora de ciruga e interconsulta Hematologia Fe + Ac. Flico + B12 EPO+Fe+Folico+ B12/ Autotransfusin Autotransfusin+ Fe+Folico+B12

5. Adecuada retirada o sustitucin de antiagregantes y anticoagulantes. Ver protocolo propuesto . Desde la valoracin preanestsica se pautar al paciente cualquiera de estas alternativas Quirfano 1. Umbral de Hb+ circunstancias clnicas. Transfundir con Hb< de 7. No trasnfundir con Hb>10. Entre ambas cifras se valora el contexto 2. Tcnicas anestsicas destinadas a reducir la hemorragia: Utilizacion de la Anestesia Regional 3. Utilizacin de frmacos: Trasylol, tranexmico, ADDVP. 4. Tcnicas de recuperacin intraoperatoria y postoperatoria en cirugia de: 1. Raquis 2. Rodilla Postoperatorio: Control de Hb a las 24 h , salvo decisin anticipada Reducir el umbral de transfusin a 8 Administrar Fe, flico, B12 sistemticamente en todo paciente intervenido con cifras de Hb<12

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