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Deficiencia nutricional

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Deficiencia nutricional

Desnutrición: El término desnutrición hace referencia a un estado patológico ocasionado por la falta de ingestión o absorción de nutrientes. De acuerdo a la gravedad del cuadro, dicha enfermedad puede ser dividida en primer, segundo y hasta tercer grado. En ocasiones, el trastorno puede ser leve y presentarse, sin síntomas, por una dieta inadecuada o mal balanceada. Sin embargo, hay otros casos más graves, en los que las consecuencias pueden llegar a ser irreversibles (aunque la persona continúe con vida), ocasionados por trastornos digestivos y problemas de absorción. La fatiga, los mareos, los desmayos, la ausencia de menstruación, el crecimiento deficiente en los niños, la pérdida de peso y la disminución de la respuesta inmune del organismo son algunos de lossíntomas que pueden llegar a alertar sobre un posible cuadro de desnutrición. Por lo general, esta afección vinculada a la nutrición se puede corregir con la reposición de los nutrientes que faltan y, si está ocasionado por un problema específico del organismo, con un tratamiento adecuado que contrarreste la deficiencia nutricional. Si no se detecta a tiempo o no se recibe la atención médica necesaria, la desnutrición puede llegar a ocasionardiscapacidad, tanto mental como física, enfermedades y hasta incluso puede resultarmortal. La desnutrición es, según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la principal causa de muerte de lactantes y niños pequeños en países en vía de desarrollo. Por eso, prevenir esta enfermedad se ha convertido en una prioridad para la Organización Mundial de la Salud (OMS).

taquicardia y fatiga y los diuréticos. sigue teniendo una elevada incidencia. REPERCUSIÓN EN LOS DISTINTOS ORGANOS Y SISTEMAS. tres objetivos esenciales en el ámbito nutricional 6 : Identificar los pacientes que sufren o que pueden desarrollar MN calórico-proteica o deficits nutricionales específicos.4 .. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL Pedro Ramos Fernández de Cañete. Actualmente todos los pacientes son subsidiarios de alimentarse parenteral o enteralmente. asociado frecuentemente con disminución del tejido graso y con hipoproteinemia 1 . el mal aprovechamiento de los aportes y el aumento del consumo. retraso en la cicatrización y aumento de la morbimortalidad 3 .Entendemos por malnutrición (MN). Un caso típico en enfermo críticos es el paciente afecto de Insuficiencia respiratoria crónica 8 . en la que se describieron cifras de hasta 50% 2 . además la retirada de la oxígenoterapia durante la ingesta le induce hipoxemia. Jefe del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Algeciras (Cádiz) MALNUTRICION: CONCEPTO. debido a que la taquipnea le dificulta la maniobra deglutoria para la cual se necesita un breve lapso de apnea. siendo mayor en pacientes ancianos o sometidos a Cirugía y aumentando durante la estancia 5 . CONCEPTO. A veces la disminución de la ingesta se produce por dificultades ligadas a la enfermedad como alteraciones de la masticación. la Ventilación Mecánica (VM) etc. ¸ Monitorizar la idoneidad de la terapia nutricional. debido fundamentalmente al componente de anorexia que acompaña a todo estado morboso. Por otro lado a veces son sometidos a un ayuno más o menos prolongado para la realización de determinadas exploraciones complementarias. en el período inmediatamente anterior a su ingreso.MALNUTRICION: CONCEPTO. Este estado se caracteriza por un aumento del agua extracelular. El estado de MN se ha relacionado con disminución de la resistencia a la infección. déficit de potasio y de masa muscular. un trastorno en la composición corporal que interfiere en la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento. REPERCUSIÓN EN LOS DISTINTOS ÓRGANOS Y SISTEMAS. Disminución de la ingesta En el ámbito hospitalario. los pacientes. Ya que no existen dudas sobre la influencia en la incidencia de infecciones nosocomiales etc. han disminuido la ingesta de nutrientes. pero no menos importante que las demás como el soporte inotropo.. el cual limita voluntariamente su ingesta nutricional. planteándose en qué grado influye la nutrición en la evolución. Consideramos pues. Actualmente es el segundo punto el que levanta un mayor interés sobre todo en el área del paciente crítico. . el siguiente paso lógico es considerar el soporte nutricional como una medida terapéutica más. CAUSAS DE LA MALNUTRICION Podemos agrupar las causas de malnutrición en 3 categorías distintas: la disminución de la ingesta.. alteraciones de la coordinación deglutoria etc. • Cuantificar el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la MN. Aunque la prevalencia de la MN ha variado desde la década de los 70. debiendo de utilizarse las nuevas posibilidades nutricionales para mejorar el curso clínico y prevenir los efectos del binomio ayuno-agresión 6 .

Entre las causas del aumento de pérdidas citaremos la enteropatía pierde proteínas debida a la irradiación o sobrecrecimiento bacteriano favorecido por antibióticos. 7 ./día si no se administran los substratos necesarios. Existen déficits selectivos como es el caso de la vitamina B12 en casos de atrofia gástrica: es frecuente el déficit de vitamina K debida a la desaparición de la flora saprofita intestinal tras el uso de antibióticos. la exudación por pérdidas cutáneas. De gran importancia es la atrofia de vellosidades intestinales con un déficits de disacaridasas duodenoyeyunales acompañantes. la hipoproteinemia del síndrome nefrótico y las pérdidas proteicas causadas por los medios de depuración extrarrenal no parecen ser una causa tan importante como se presuponía otrora.4 g/dl 150-175 25. Mal aprovechamiento de los nutrientes Una vez los nutrientes ingeridos puede haber una serie de dificultades que hagan difícil su aprovechamiento.SEVERA >20% <60% <60% <2. En el enfermo critico la causa más frecuente de desnutrición es el hipermetabolismo e hipercatabolismo con toda la cascada de acontecimientos que conlleva el síndrome postagresión y que pueden producir una pérdida de 2 kg. este período podría acortarse en caso de pacientes críticos en los cuales a la pérdida por el ayuno hay que sumar la debida a la situación de agresión. Los primeros problemas que hay que citar son los derivados de maldigestión.probablemente utilizados para compensar el Cor Pulmonale.7-3 M. Puede haber una disminución de la secreción exocrina del páncreas.4-2. un segundo mecanismo son las alteraciones del vaciado gástrico.1 g/dl <100 <23 <2. todo ello conlleva una disminución de la ingesta. causarán deshidratación de mucosas y dificultad de salivación. estudios recientes han demostrado una alta prevalencia de malnutrición en pacientes neoplásicos cuya ingesta oral había sido inadecuada durante un período superior a 7-10 días 5 . asociada a colostasis etc. LEVE <10 % 80-90% 80-90% 3-3. por fístulas.4 1200-1500 2 o más + 800-1200 1+ <800 0+ .MODERADA 10-20% 60-79% 60-79% 2.9-2. Aumento de los requerimientos Es la causa más frecuente de malnutrición debido a un incremento de las pérdidas o a un consumo acelerado 9 .7 M. Estos pueden empezar por una insuficiente producción de saliva. Para valorar este componente de desnutrición el método más fiable sigue siendo la historia clínica.1g/dl 100-150 23-25.2 2. La atrofia de las microvellosidades da lugar a disminución de la superficie de absorción.2-28 2. CLASIFICACION DE LOS ESTADOS DE MALNUTRICION PARAMETRO % Pérdida de peso Pliegue tricipital Circunferencia del brazo Albúmina (>3. seguida de una disminución de la secreción gástrica inducida por los anti-H2.4 g/dl) Transferrina 175-300 mg/dl Prealbúmina PTR(Proteína transportadora de retinol) (3-6 mg/dl) Linfocitos totales Test cutáneos M. las pérdidas por drenajes.

la resistencia y la tasa de relajación. por lo que parece razonable analizar cuales son las consecuencias en la función de determinados órganos y sistemas. poniéndose clínicamente de manifiesto por una disminución de la fuerza inspiratoria del 35% y de la capacidad vital del 63%. En lavados broncoalveolares se ha demostrado una disminución del surfactante junto a una disminución de la lecitina desaturada. A nivel de la musculatura respiratoria 10 se ha observado una disminución de la masa del diafragma de 40% para una pérdida de peso del 29%. favoreciendo el aumento de masa muscular. Los distintos trabajos realizados muestran las siguientes alteraciones 10 : A nivel del parénquima: se han demostrado cambios enfisematosos 11 . lo que dificulta el aclaramiento de gérmenes. La mayor parte de los estudios muestran una recuperación parcial de la función a las 4 semanas de realimentación. así como un volumen ventilatorio máximo del 50% del predicho. con una pérdida del 4% del cerebro y 48% del bazo. una pérdida de masa cardíaca de un 20% y un 25% menos de masa renal. habiéndose demostrado un aumento en la colonización de gérmenes del árbol traqueo-bronquial de enfermos desnutridos con ó sin EPOC. hígado y pulmones pierden también un porcentaje significativo de su masa y su contenido proteico. Los informes de las autopsias realizadas en el Hospital del Ghetto de Varsovia durante la Segunda Guerra Mundial. corazón. Función del músculo esquelético Diversos estudios han demostrado que se produce una disminución de la fuerza muscular. Efectos de la malnutrición sobre el aparato respiratorio "La muerte por desnutrición es muerte por bronconeumonía" La observación clásica de que los enfermos caquécticos presentan dificultad ventilatoria. Ello se producía por una disminución del tamaño de las fibras y por un adelgazamiento de las mismas. Distintos trabajos posteriormente han documentado la pérdida de masa que se produce en los distintos órganos. IMPACTO DE LA REALIMENTACION. Se ha demostrado una disminución en el número de macrófagos alveolares en el lavado broncoalveolar y un aumento de la adherencia de bacterias a las células epiteliales traqueales. lo que ocasiona un aumento del trabajo respiratorio. a los prisioneros muertos de inanición mostraron que existía una pérdida de masa hepática de un 46%. respiración estertorosa y gaspping ha llevado al aforismo anteriormente referido.inmunocompetente Relativa Anergia Anergia EFECTOS DE LA MALNUTRICION SOBRE LA MASA Y FUNCION DE LOS ORGANOS. la tolerancia al ejercicio y disminuir la inmunocompetencia. con aumento de los espacios aéreos y reducción de la tensión superficial de la pared alveolar. La MN puede exacerbar los síntomas de EPOC al disminuir la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se ha observado un descenso en la relación presión-volumen. Aunque es verdad que la mayoría de la energía que se necesita durante el ayuno y el estrés procede del músculo esquelético. riñones. órganos vitales tales como el tracto gastro intestinal. . El ejercicio aumenta la utilización de los nutrientes.

Efectos sobre el sistema cardiovascular Se produce una disminución de la masa cardíaca con pérdida de volumen de todas las cámaras 15 . Junto a ellos. También se ha demostrado por algunos autores un acortamiento del tiempo de dependencia del respirador 13. 14 . Disminución de la contractilidad cardíaca. que genera pérdida de masa muscular 18 . En un interesante estudio realizado por Yoneda T et al.2) aboca a un estado de malnutrición. juegan un papel importante el uso de corticoides en el tratamiento. Sí parece demostrada una disminución de la hospitalización en los pacientes que son sometidos a un aporte adecuado de nutrientes. Sí se recomienda cuidar el aporte calórico no aportando más calorías que el GER. aunque un aumento en el aporte nutricional puede atenuar el efecto. La concurrencia de politrauma y/o sepsis con las repercusiones que sobre la función hepática producen es un factor más añadido. 20. Otra causa de MN es la existencia de un aumento del trabajo muscular necesario para realizar el proceso de la respiración. Impacto sobre el tracto gastro-intestinal Se produce una atrofia intestinal progresiva. pudiéndose durante las situaciones de realimentación producir cuadros de edema pulmonar.Control de la Ventilación: se produce un descenso de la ventilación minuto y disminuye la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Asimismo se ha descrito una atrofia de los hepatocitos. Impacto de la realimentación La sumación de los mecanismos citados anteriormente (ver pag. reduciendo por tanto la morbilidad y la mortalidad. Impacto sobre la función hepática De forma típica ocurre un aumento de la infiltración grasa con esteatosis 8 . no parece influir de forma significativa 19 . el GER real/ GER teórico estaba asimismo relacionado de forma inversa con la relación Aminoácidos de cadena ramificadaAminoácidos totales (AACR/AAA) en plasma: cuando a los pacientes se les puso en tratamiento con soluciones enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada ( AACR)a los tres meses mejoraron tanto su FEV-1 como la Pimax ( presión inspiratoria máxima).demuestran una relación inversa entre el GER y la FEV-1. Ello produce alteraciones de la . Es constante la disminución de las disacaridasas así como pérdida de su función. sin empeorar el proceso de la enfermedad y mejorando la función respiratoria. Queda en la actualidad por demostrar la capacidad de corregir estas alteraciones mediante alimentación intravenosa. El objetivo de la realimentación en el EPOC es prevenir o revertir la MN. El impacto de la realimentación sobre la recuperación de los pacientes solo se ha estudiado en parte y siguen publicándose en la actualidad estudios con resultados disparejos. aunque no tiene efecto sobre la mortalidad 12 . Se ha demostrado una reducción del número y altura de las vellosidades. A nivel funcional se ha constatado una disminución de los aclaramientos de diversos fármacos 17 . La TID (termogénesis inducida por los alimentos). siguiendo a la mayoría de los autores. que es la cantidad de energía que se consume en el proceso de metabolización y absorción de los nutrientes. aunque nosotros. de forma que cualquier aumento de volumen no conlleva un aumento del Gasto. somos partidarios de su utilización. del volumen sistólico y del volumen minuto 16 . aunque otros trabajos apuntan en esta dirección. Han demostrado un valor predictor de la evolución tanto el APACHE II como el Indice Pronóstico Nutricional (IPN). con el consiguiente aumento del GER ( gasto energético en reposo). con lo que se pierde una enorme superficie de absorción. El corazón malnutrido parece funcionar cerca del pico de la curva de Frank-Starling. No está claramente demostrado que el uso de fórmulas enriquecidas en grasas influya de forma favorable en la evolución de estos pacientes. Atrofia del aparato contráctil con disminución del número de miofibrillas y edema intersticial.

Efectos de la malnutrición sobre la inmunidad Aunque se ha documentado una depresión de la función inmune en la desnutrición. Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada Inmunidad humoral Déficit en la función bactericida de los PMN. presentando diarreas. en parte debida a la disminución de la concentración de la urea en la médula renal. La migración leucocitaria está afectada por la malnutrición. Asimismo hemos esbozado aquellos métodos y hemos visto aquellas determinaciones analíticas que son necesarias para llegar al diagnóstico de . La actividad fagocitaria se puede ver implicada con alteraciones en el número y función de polinucleares y macrófagos.Recientes experimentos indican que los linfocitos B son capaces de sintetizar anticuerpos si coexisten con ellos adecuadas cantidades de células T "helper" normofuncionantes. Hay una caída en el flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular.absorción. Ello nos indica que el trastorno parece radicar en la función de las células T. no está suficientemente aclarado todo el mecanismo. por ser objeto de otra ponencia. lo que puede condicionar una disminución del aclaramiento de determinados fármacos cuya eliminación es esencialmente renal (aminoglucósidos). desarrollándose nicturia y poliuria. Hay que pensar en la enorme complejidad del sistema inmunitario y las lagunas actuales sobre su conocimiento. Se altera la capacidad de concentración del riñón. que ocurren en parte por la ruptura de los mecanismos intrínsecos de defensa del tracto gastro-intestinal. resultando en una proliferación bacteriana del estómago y del intestino delgado. No insistiremos en las alteraciones de la inmunidad. Cambios renales Tanto la masa como la función se alteran conforme avanza la malnutrición 17 . En la génesis de la malnutrición están implicados diversos factores : * edema de la pared intestinal * pérdida de la superficie de absorción y disminución de la actividad de las enzimas del borde en cepillo * los cambios en la flora intestinal. Se produce un empeoramiento de la absorción de B12. flatulencias y pseudodisentería. Déficit factor C3 y C4 Déficit en la producción de anticuerpos en respuesta a vacunas Déficit de IgA 4 del complemento Déficit en la producción de proteínas reactantes de fase aguda. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL Hasta aquí hemos visto las consecuencias que sobre el organismo tienen tanto las situaciones de ayuno como el síndrome postagresión. Disminución de la producción de linfocinas por los linfocitos T activados Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada Inmunidad celular: Existe una disminución del número de linfocitos T y más particularmente de los T4 en relación con los T8 . lo que contribuye a producir un Síndrome del tipo "asa ciega" Por último la malnutrición progresiva favorece la ruptura de la barrera gastrointestinal con traslocación de bacterias hacia la sangre portal y los nódulos linfáticos mesentéricos. Disminución de la producción de linfocinas por Linfocitos T activados. La presencia de acidosis metabólica con orina alcalina es característico de la malnutrición severa.

...Bistrian Br.Souba W : Nutritional support. -Chandra RK. inmunity and infection: present knowledge and future directions. Bases metabólicas y técnicas. et al. -Sitges Serra. Nutrition. el número de hospitalizaciones ó la supervivencia? Insuficiencia hepato-celular: las fórmulas enriquecidas con AACR mejoran la encefalopatía. De. La nutrición artificial hay que iniciarla lo más precozmente posible y continuarla hasta que la ingesta oral sea normal. : Prevalence of malnutrition in general medical patients. Safran C. Nutr Hosp 1995.Situaciones clínicas en las que muy probablemente es beneficioso el soporte nutricional. 336: 41-8 7.Meguid M.: Alimentación Parenteral. Blackburn GL. N Eng J Med 1997.malnutrición... La duda es : ¿afecta el soporte nutricional la tolerancia del tratamiento. 2. con la repercusión que ésta tiene en los diferentes órganos y sistemas. Pérez I. La duda es : ¿mejora la supervivencia? Insuficiencia renal aguda: el tratamiento con glucosa y Aa esenciales puede mejorar la función renal en los pacientes con IRA. length of stay and readmission. . Arch Intern Med 1992. A. Receptores de transplante de médula ósea que van a ser sometidos a terapia anticáncer. 235: 1567-70. Pacientes sometidos a cirujía mayor : se ha demostrado una más baja tasa de infecciones. así como una menor incidencia de complicaciones tales como dehiscencia de suturas etc. En segundo lugar aquellos cuya capacidad de absorción está limitada y lo seguirá estando por un periodo de tiempo indefinido Pacientes severamente malnutridos Grandes politraumatizados : la nutrición artificial reduce las complicaciones sépticas. En pacientes con TCE el soporte nutricional precoz mejora el curso de la enfermedad. Pacientes Críticos ( ingresados en UCI): la nutrición artificial está indicada para prevenir las complicaciones derivadas del ayuno y de la agresión. 152: 125-30 5.10: 192-198 6. 1: 688-91.Roldán JP. Salvat. -Herrmann FR. RESUMEN INDICACIONES PARA SOPORTE NUTRICIONAL Pacientes malnutridos Incapacidad para nutrirse durante 5-7 días Duración esperada de la enfermedad de más de 10 días: se debe de iniciar la nutrición artificial lo antes posible BIBLIOGRAFIA 1. la calidad de vida. 55: 258-262 . Es por tanto el momento de plantearnos cuando está indicado el soporte nutricional 6 . 3.Indicaciones plenamente establecidas La primera indicación del soporte nutricional son aquellos casos de pacientes bien nutridos que no puedan comer durante periodos prolongados. La duda es :¿puede el soporte nutricional mejorar la evolución de los pacientes críticos? Pacientes con SIDA: la nutrición artificial ayuda a preservar el estatus nutricional. Meguid V: Preoperative identification of the surgical cancer patient in need of postoperative supportive total parenteral nutrition. JAMA 1976. Lancet 1983. ¿Cuán largo debe de ser el ayuno? : se acepta un período de 7-10 días como máximo.: Malnutrición en pacientes hospitalizados: estudio prospectivo y aleatorio. et al. et al. : Serum albumin level on admission as a predictor of death. 4. 2. 1 . Cancer 1985.

-Pérez de la Cruz AJ.Saudny H.: Predictive clinical value of nutritional assesment factors in COPD.Esteban ed...Dore MF et al: Role of the thermic effect of food in malnutrition of patientes with chronic obstructive pulmonary disease. 85: 353-7 13.. Ed. 156: 794-799 19. 155: 1535-1540 20. Impacto de la realimentación. 34 Suppl: 79-85 Lecturas especialmente recomendadas por suponer revisiones amplias: A.-Sahebjami H. Springer –Verlag. Doyma. Barcelona 1989 A. Doyma.Grant JP: Efectos de la malnutrición sobre la masa y función de los órganos. Barcelona 1994 .Kyger ER et al: Adverse effects of protein malnutrition on myocardial function.. 5: 161-3 14. En S Celaya ed.8. Deitel M : Effect of nutritional support on weaning patients of mechanical ventilators. Dixon RM et al. Zaragoza 1993 10..Garcia de Lorenzo A. Net. 124: 619-624 12.Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi 1996. JPEN 1981.JM Sánchez. Nutrición artificial en el paciente grave.84: 147-156 17.. Net.-Braun SR.-Fernández R : Malnutrición.Heymsfield et al: Cardiac abnormalities in cachectic patients before and during nutritional repletion. Nippon. Nutrición artificial en el paciente grave. Celaya S et al. En A Net.. Ed. Nutrición artificial en el paciente grave. AJRCCM 1997.Yoneda T et al: Clinical benefit of nutritional assesment and support in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Utilización de substratos. Barcelona 1989 11. Chest 1984. Barcelona 1989 9.: Respuesta orgánica a la agresión. Am Heart J 1978. Ed Doyma.. S Benito eds. En A Esteban ed. JM Sánchez. Alimentación enteral en el paciente grave. Gray D: Impact of nutritional support on functional status during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. AJRCCM 1997. Barcelona 1994 18. Avances en nutrición artificial.. Springer –Verlag. S Benito eds. En A. Martin JG. 2: 50 15. Surgery 1978. Am Rev Respir Dis 1981.95: 584-594 16. JM Sánchez. Velasco IT. Wirman JA : Emphysema-like changes in the lungs of starved rats. S Benito eds.Bassili HR.Mattar JA. Alimentación enteral en el paciente grave. Esgaib AS: Parenteral nutrition as a useful method of weaning patientes from mechanical ventilation JPEN 1978. Rivera R y Vázquez G: Nutrición en la Insuficiencia Respiratoria.

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