Planilla de Inscripcin

Para el 5 al 9 de Septiembre
Valencia Edo. Carabobo
Antes de llenar la planilla recuerda leer el instructivo de participacin.

1.- DATOS GENERALES

Nro. De recibo de depsito:______________________ Circunscripcin eclesial:_____________________________________
Parroquia _______________________________________ Ciudad ___________________ Estado _________________________
Nombres: _________________________________________ Apellidos : __________________________________________________
Sexo: M :
F:
Edad: ________
C.I.:__________________________________________________
Grado de Instruccin______________________________________ Ejerce La Profesin
Si?
NO?
Telfonos:______________________________________________ Correo electrnico: ______________________________________
Grupo Sanguneo:_______________________________________ Tiene algn tratamiento mdico?

Si__________

No______

Especifique:_____________________________________________________________________________________________________
En caso de Emergencia Llamar ________________________________________________Telf.: ______________________________
Tiene un Regimen de Dieta especial

SI

NO

Especifique : __________________________________________

Comunidad Religiosa:____________________________________________________
Movimiento al que pertenece:______________________________________________
Apostolado actual:_______________________________________________________

Obispo

Sacerdote Dicono

Seminarista

Congregacin religiosa:

________________________________________

Laico

Movimiento: _____________________________________________________________________________________________

2.- HOSPEDAJE:
* El hospedaje ser en casa de Familias
Si necesito

No necesito

3.- LLEGADA
Da:__________________________
Hora :
______________________________
Expreso:________________________________________________________________________________
Terminal de pasajeros:_____________________________________________________________________

Debes llenarla en este mismo formato y enviarla al correo misconval@gmail.com adems de imprimirla como garanta de la inscripcin.

Firma del Participante:

Firma del Padre y Sello de la Parroquia