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Higiene Bronquial Mecanica en Nm

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HIGIENE BRONQUIAL CON APOYO MECÁNICO EN ENM

Dra. Gabriela Enciso Figueroa

El manejo de secreciones es un aspecto crítico de la atención respiratoria de los pacientes que carecen de fuerza muscular respiratoria

 Fisiología de la Higiene Bronquial
 Fisiopatología de la Higiene Bronquial deficiente y factores agregados en ENM  Técnicas y Tecnología aplicada para la Higiene Bronquial en ENM  Características Generales de la Tecnología No invasiva para la Higiene Bronquial  Efectos Físico-Mecánicos de estos dispositivos

etc) . virus.Higiene Bronquial Limpieza de los bronquios de partículas. moco bronquial y microorganismos (bacterias.

electrolitos. aminoácidos.El moco o secreciones bronquiales Fluido heterogéneo Formado por 95% agua. azúcares y macromoléculas Recubre el árbol respiratorio y facilita la adherencia de las partículas inhaladas .

elasticidad. filancia) De superficie (adhesividad y humectación) Desempeñan un papel fundamental en la depuración de las vías respiratorias Moco ideal: viscosidad baja y elasticidad elevada .PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL Reológicas (viscosidad. tixotropía.

muy fluida en la que se agitan los cilios vibrátiles  Fase Gel Superficial. recibe y fija los contaminantes del aire Producción diaria de moco de alrededor de 100 mL . no soluble en agua. viscosa.CAPAS COMPONENTES DEL MOCO BRONQUIAL  Fase Sol Profunda.

Higiene Bronquial Sistema Mucociliar Mecanismo de Tos .

Vehículo para el transporte y eliminación Secreciones bronquiales . microorganismos de la periferia de los pulmones a las vías respiratorias centrales 1. moco . Elemento Motor Actividad ciliar 2.SISTEMA MUCOCILIAR Es un movimiento en cepillo coordinado que impulsa partículas.

TOS Fase inspiratoria-compresiva-expulsiva Fase irritativa-inspiratoria-cierre de glotiscompresión-expulsiva Genera un pico flujo de tos de 360 a 1200 L/min .

La efectividad de la tos para eliminar secreciones está determinada por la magnitud de los flujos que son dependientes de:  La velocidad lineal del gas  El área de sección  La compresión dinámica Manifiesta en el flujo pico de tos .

La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las VÍAS AÉREAS CENTRALES Requiere:  Músculos bulbares intactos  Previa inspiración del 60-80% de CV  PeMax 60 cmH2O  Pico flujo de tos ≥ 270 L/min .

altura y edad) .TOS ↑ en la velocidad y el volumen del flujo espiratorio Genera un flujo en espiral Produce el movimiento de las Secreciones Pulmonares Centrales Flujo espiratorio generado es de 6-12 L/s (varía por género.

Higiene Bronquial en Enfermedades Neuromusculares .

La insuficiencia o deficiencia de la higiene bronquial en las enfermedades neuromusculares se encuentra principalmente en la capacidad de toser .

La debilidad de los músculos respiratorios ↓ La distensibilidad y elasticidad pulmonar ↓ La CV ↓ Las inspiraciones profundas ↓ El Pico Flujo de Tos .

TOS INEFECTIVA Restricción pulmonar Pérdida de hiperinflaciones periódicas (suspiros) condicionan una disminución y mala distribución del surfactante pulmonar ATELECTASIAS .

En ENM con músculos respiratorios muy debilitados Las velocidades de flujo pueden ser generadas si el volumen inspiratorio y la capacidad elástica toracopulmonar son preservadas .

Factores agregados para una deficiente higiene bronquial .

• Infecciones respiratorias agudas  Provocan aumento en la producción de secreciones  Fatiga de los músculos débiles • Síndrome de inmovilidad prolongada • Alteración de la mecánica de deglución  Disminución en la ingesta de líquidos  Aspiración crónica con riesgo de alterar la función ciliar • Ventilación mecánica  Exposición de aire seco y frío .

TÉCNICAS Y TECNOLOGÍA APLICADA EN LA HIGIENE BRONQUIAL EN ENM .

Varias técnicas han sido desarrolladas para asistir y mejorar el mecanismo de TOS deficiente o insuficiente en pacientes con ENM La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las VÍAS AÉREAS CENTRALES .

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Técnicas manuales (tos asistida) TÉCNICAS MECÁNICAS Equipo para la movilización de moco .

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Técnicas mecánicas Máquina de In-Exuflación Tecnología para la movilización de moco Ventilación por Percusión Intrapulmonar Oscilación de la pared torácica por alta frecuencia .

Máquina de Insuflación-Exuflación Coflator (Cough Assist) .

con un mecanismo de válvula que permitía una presión positiva o negativa .• En 1950 se creó el primer dispositivo llamado Co-Flator • Barach y Bickerman aplicaron durante la epidemia de poliomielitis • Basado en un motor de aspiradora.

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En 1993 John Bach convenció a Jack Emerson de JH Emerson de traer nuevamente este dispositivo previamente aprobado El rediseñado modelo es denominado “In-exsufflator” .

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• Desde estos informes iniciales se ha producido un crecimiento de la literatura en apoyo de esta modalidad • La MAC como parte de un protocolo de cuidado respiratorio en ENM ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con ENM .

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• Aproximadamente el 65% de seguros privado no ofrecen esta cobertura (Medicaid) • La American Thoracic Society ha apoyado esta modalidad de terapia en su consenso en 2004 .

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Produce una insuflación profunda (presión de +30 a +50 cmH2O) Seguida por una exuflación profunda (presión de -30 a -50 cmH2O) Las presiones y los tiempos de aplicación se pueden ajustar de manera independiente Puede ser de ciclo automático o manual .

Se ha demostrado su importancia de uso para prevenir hospitalizaciones o colocación de traqueostomía en:  Paciente con enfermedad de Duchenne  Pico flujo espiratorio ≤ 160 L/min  Especialmente con escoliosis  Es bien tolerado .

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En pacientes con DMD con traqueostomía versus la succión tradicional ofrece ventajas como:  Limpieza de secreciones desde vías periféricas (bronquio principal izquierdo)  Evita trauma e hiperreactividad de la mucosa  Menor desaturación de oxígeno  Menor incomodidad en el paciente .

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Las complicaciones reportadas son: Nausea Distención abdominal Bradicardia Taquicardia .

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Contraindicaciones  Barotrauma  Existencia de bulla  Enfisema  Hiperreactividad bronquial .

RECOMENDACIONES DE USO  De 2-3 sesiones por día o más si es necesario  De 5-6 ciclos de in-exuflación seguidos de 30 seg de pausa (evitar la hiperventilación)  Generalmente las presiones de 40 cmH2O son bien  toleradas y eficientes  La técnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las dSpO2 por los tapones de moco .

Ventilación por Percusión Intrapulmonar IPV (Percurssionarie) .

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Suministra un flujo de gas de oscilaciones de alta frecuencia (50-550 ciclos/min) y baja amplitud sobre una rampa de presión positiva continúa en la respiración del paciente .

Suministra simultáneamente aerosoles y percusión intratorácica Una modalidad modificada de la ventilación positiva intermitente .

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Produce un efecto global de: Percusión interna en los pulmones Provoca una desobstrucción del árbol bronquial periférico .

8 bar) .Las percusiones (volúmenes subtidales) Se producen continuamente a través de un circuito respiratorio abierto (Phasitron) Funciona por aire comprimido a 20-40 phi (1.4-2.

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• El sistema Phasitron lleva incorporado un sistema de humidificación • Favorece la nebulización de sustancias terapéuticas Optimiza su depósito Mejorando la viscosidad y adherencia de las secreciones Apertura de ventilación colateral por el sistema de presión espiratoria positiva .

Los pulsos de gas a alta frecuencia  Expanden los pulmones  Producen vibración  Ensanchan las vías respiratorias  Permite la llegada de aire a las unidades pulmonares más distales (por detrás de las zonas donde hay acumulación de secreciones) .

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Este sistema se puede realizar con:   Boquilla Mascarilla   Con tubo endotraqueal Traqueotomía .

La principal contraindicación: Hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinámica .

derrame pleural. edema pulmonar cardiogénico agudo .CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Hemoptisis activa o reciente Embolismo pulmonar Enfisema subcutáneo Fístula broncopleural Cirugía esofágica Lesión medular aguda Raquianestestesia Marcapasos subcutáneo o transvenoso Hipertensión intracraneal Sospecha de TB o TB confirmada Broncoespasmo Empiema.

Maniobras sinergizantes del IPV: Decúbito lateral Combinación con máquina de in-exuflación .

Oscilación de la pared torácica por alta frecuencia HFC WO Chaleco vibrador ThAIRapy Vest .

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Se aplican pulsos de aire a presión positiva sobre la pared torácica Variedades: • Oscilación y vibración externa a la pared torácica o al abdomen por medio de cambios oscilantes bruscos en la presión del chaleco (ThAIRapy Vest) • Presiones oscilatorias cíclicas bajo la coraza torácica (HayekTM oscillator) .

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 El chaleco vibratorio produce una oscilación de 5 a 25 Hz  La vibración se aplica durante el ciclo respiratorio completo o durante la espiración  En la coraza torácica la relación inspiraciónespiración es ajustable  Permite cambios de presión in-espiratorios asimétricos  Favorece una mayor velocidad del flujo de exuflación .

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Chang y cols Flujo oscilatorio asimétrico = fuerzas de arrastres producidas por la interfase aire-moco .Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial 1. Tomkiewicz y cols Efecto mucolítico (↓las propiedades físicas de la viscoelasticidad del moco) 2.

King y cols Observa un desplazamiento proximal de las secreciones entre 11-15 Hz con un pico a los 13 Hz 4.Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial 3. Warwick y cols Describe el efecto de “tos entrecortada” que logra mayor volumen de aire expelido y mayor arrastre de secreciones en sentido proximal .

RECOMENDACIONES DE USO  El chaleco debe cubrir todo el tórax en el paciente en sedestación  El ajuste del chaleco de acuerdo a comodidad del paciente  El tiempo medio de cada sesión variará de acuerdo a la tolerancia del paciente (10-15 min)  La frecuencia mejor tolerada y efectiva en promedio es de 11-15 Hz .

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Los efectos del HFCWO son:  Mucolítico físico Reduce la filancia, viscosidad y elasticidad del moco  Aumento de la resonancia del batido ciliar a una oscilación de 13 Hz  Aumento de la interacción gas-líquido

 Desobstrucción de la vía aérea más distal (periférica)

Contraindicaciones Mismas que la IPV más:
• • • • • • Lesiones no estabilizadas en cabeza o cuello Quemaduras Heridas abiertas Infecciones o injertos de piel torácicos recientes Osteoporosis, osteomielitis Fractura de cadera, contusión pulmonar, dolor en la pared torácica • Abdomen distendido

La elección de los diferentes sistemas y manejo de cada uno de ellos Determina el éxito en la fisioterapia para la Higiene Bronquial Supeditado además:  Entrenamiento y capacitación para la aplicación  Adecuada selección del paciente .

Cualquier técnica mecánica o tecnología encaminada a mejorar la higiene bronquial en pacientes con ENM No logrará ser del todo efectiva sin la aplicación concomitante de TOS ASISTIDA manual o mecánicamente .

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