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A. Datos generales
Datos proporcionados por:
_________________________________________________
Relacin con el alumno o alumna: __________________________________________
Fecha de la Entrevista: ____________________________________________________
A.1.- Identificacin Alumno
Nombres y apellidos: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________Edad:_________________
Establecimiento educacional: _______________________ Curso:__________________
Escolaridad:____________________Direccin:________________________________
A.2.- Historia Familiar
Nombre y Apellido
Edad
Parentesco
Estudios
Ocupacin Sistema
salud