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Guia Clinica Hombro Doloroso

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GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin . Kinesiólogo.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Limache. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. Jefe Servicio Kinesiología. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva.

el dolor generado en el hombro. Ligamento coracoacromial El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior . pulmón o vísceras abdominales. Objetivos de la Guía: • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso • ANATOMÍA DEL HOMBRO El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. están inervados por la raíz C5: el Infraespinoso. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. la movilidad articular es normal. Tendón largo de biceps 2. esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. sino inflamación músculo-tendinosa alrededor de la articulación. Tendón corto del biceps 3. Tendón del redondo menor 6. Tendón del supraespinoso 4. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2).Encargada Programa Adulto Mayor. irradiado de otros sitios como la columna cervical. acromoclavicular y esternoclavicular. Bursitis. Tendón del infraespinoso 5. capsulitis y desgarros tendinosos. En la mayoría de los casos. son más frecuentes que la inflamación sinovial. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En estos casos. Sin embargo. Figura 1. tendinitis. 1. lo que puede inducir a error diagnóstico. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. corazón. MINSAL. Estas alteraciones producen dolor. Tendón de subescapular 7. De este modo. redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. se puede percibir a cierta distancia del mismo. Así. por ejemplo.

El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Brewer 1979. irreversible. mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. reversible. Desgarro Total del manguito rotador. la inclinación del acromion. A nivel patológico. engrosamiento del ligamento coracoacromial. Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. Por eso. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995. el hueso acromial. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. (Ozaki 1988). Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. etc (Bigliani 1986. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Jobe 1989. Epstein 1993. Tirman 1994). Ling 1990). curva o en gancho). Esta área. Haygood 1994. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. justamente proximal a su inserción en el troquiter. Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón.EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. . y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. Riley 1994). El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Liberson 1937. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. descrita en 1934 por Codman. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la Tendinitis inicial. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. Tyson 1993). los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. Etapa II Neer Etapa III Neer. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. Lehman 1995). esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. cápsula y ligamentos glenohumerales. si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. Tendinitis Crónica.

sin embargo.del supraespinoso y. . la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).

Es la causa más frecuente de hombro doloroso.1 Patología degenerativa del manguito rotador. Inflamación. embarazo ectópico. Vecchio 1995). La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. CAUSAS 1. Pericarditis. rotura esplénica. localizado o difuso. Las causas pueden ser primaria. 3.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. 3. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo. embolismo pulmonar. o secundaria a: traumatismo. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. 2002). Presencia de gran volumen. deformando el hombro acompañado de dolor violento.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos.(Sáez. sarcoma. Neumotórax. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. . limitación funcional severa. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. dolor. Infarto agudo de miocardio. tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Colecistitis. CAUSAS MECÁNICAS. disección aórtica. 3. Pleuritis. y presentarse sin causa aparente. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. carcinoma de mama. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. angor péctoris. Neumonía.

El origen es idiopático. por dolor en dermatoma C5. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior.4. Compresión del plexo braquial. escapular y deltoidea. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados. palidez. Por ello. 3.5. cianosis local o fenómeno de Raynaud. hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. SINTOMAS Dolor crónico. Neuropatía del torácico largo. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.5. Además de las causas ya descritas. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio. el seguimiento del proceso. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción.4.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina). 3. 3. traumático o diabético. Bursitis subacromial y subcoracoidea. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. Dolor en región cervical. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. la clavícula.4. y ésta permite. Dolor e impotencia funcional aguda.3. (Farin 1995b). Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial.4. Los síntomas se exacerban con la abducción. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. El hombro es una articulación muy móvil. Tendinopatías calcificantes 3. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. 3. con despertar nocturno y fases de calma. Síndrome del desfiladero torácico. de duración variable. 3. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. Funcional de la movilidad de la escápula) . Disminución de movilidad de la abducción de hombro. • Diskinesia escápulo-torácica (alt.4. además.3. de congruencia ósea reducida. El diagnóstico es fácil con la radiología. 3. Inestabilidad glenohumeral. el rodete.

. Movilidad escapular.4.3.. Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev.

Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. • Tratamientos efectuados tanto médicos. zona troquiteriana. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). • Antecedentes de caídas previas. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Prestar atención a la aparición de dolor. la bolsa subacromial y subdeltoidea. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. abducción. Con el paciente desprovisto de ropa. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. la forma del braceo. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. la axila y los músculos de la cintura escapular. se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. surco bicipital. 2. Además la articulación acromioclavicular. espina y bordes del omóplato. • Tiempo de evolución del proceso. (tabla 1) . Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. • Antecedentes de fracturas. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. posturas antagicas. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). rotación externa e interna. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. A continuación se describen un resumen de ellas. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. Así. • Dominancia diestra o zurda del paciente. de reposo y/o de rehabilitación. aducción. extensión. Palparemos la articulación esternoclavicular. crujidos o topes articulares durante el movimiento. alineación postural. en personas menores de 30 años. reborde acromial. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). (Arteaga 1998). Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. la punta de la apófisis coracoides. es frecuente la inestabilidad. Esta limitación puede estar causada por el dolor. La movilidad: con el paciente sentado. clavícula.1. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso.

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Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. indicando una rotura del tendón subescapular. externa del hombro. a pesar del dolor. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm. se considera que el tendón es normal. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. Paciente sentado. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. con el codo a 90 grados de flexión. . y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. sentado o de pie. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la rotación del biceps braquial. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y flexionado Test de Yegarson. 2) La capacidad de resistir. es indicativa de tendinitis. Tendón de la porción larga en 90º. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna.

C7.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado.C7.C7 C5.C6 C5.D1 C6. abductores. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro.C7 C6.C7 C6.C7 C6.C6 C5.C8.C6 C5. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación.D1 C5.C7 C5. tricipital. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. rotadores internos y externos). extensores. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores.C6 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial Extensión Deltoides posterior .C6 C5. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett.C6. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital.C7.C6 C5.C6.C6 C5. aductores. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C6.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica.C5.C8.

Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.C6 C5.C7.C8 Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular.C5.C7 C5. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho C5.C6 C5.C6.C8.D1 C4. así como a la gravedad.C7.C6.C6.C7. pero no se produce movimiento.C6. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad.C7 C5. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa.C6 C5.C7 C6.C7 C6.C8 C6. pero no puede contra la misma.C6 C5.

. durante 15-20 minutos dos veces al día. 5. Frío local: aplicación de hielo local. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. 4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.Controlar dolor e inflamación 1. . Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. favorece la participación social y mejora la cobertura. Aplicación de TENS. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. Esta modalidad facilita educación grupal. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Etapa aguda: I. Restablecer la movilidad funcional del hombro. 2. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Prevenir la recidiva del cuadro. por 10 sesiones de 45 minutos. En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación.

Repítalo 510 veces. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. No tire la toalla bruscamente. A continuación. Repítalo 10 veces. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. Cuando usted haya llegado lo más alto posible. de la pared. coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). Tire con suavidad la toalla con la mano sana. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. 1. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). elevando el brazo doloroso (Figura 5). mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. 3. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. . hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. 2. Repítalo 10-15 veces. Extienda el brazo. Con la otra mano.

Con la palma dirigida hacia la espalda.1 Kg. repítalo hasta 20 veces. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. Con las palmas frente a frente. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). 1.5 . Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. 7. Necesitará unas pesas de 0. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura.4. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Repítalo 10 veces. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). A medida que el hombro se fortalezca. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados. Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. 6. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. hasta que ésta apunte hacia el techo. . Repítalo 5-10 veces.

Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. 3. hasta que ésta apunte hacia el techo. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. . Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. Repítalo 10 veces. En posición de pie o sentado. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados. como en el ejercicio 1. sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. luego bájela (Figura 9).2. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo).

Ruiz Sánchez. Jacobelli.V. Profesor Asociado en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Iván.saludalia. Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologías.Web Master. 14. 2004. 7. Granada. Cómo enfrentarlos del punto de vista del diagnóstico diferencial. 2002. Platero Rico. Sergio.. 15.A. 2000. Fundamentos de evaluación y rehabilitación funcional de diskinesia escapular. Fernándo. Ed. 11. Medina Porqueres. 10. Domingo. 8. Edición. © Reservados todos los Derechos México D. Ballesteros J. Jurado Bueno. Fuente: www. Paidotribo. Francisco. Autoevaluación de fortalezas. Síndromes dolorosos regionales.com 3. 4ta. Médico Rehabilitador. Pontificia Universidad Católica de Chile. Pautas Diagnostico . Ricardo Sánchez Parera Especialista en Reumatología (2) Hospital San Agustín de Linares Jaén 2. Radrigán A. Hombro doloroso 05/05/2003 . 4.85(9):907-71.F.Terapéuticas para la Practica Clínica General. Artrosis. Aspectos Reumatológicos del Hombro Doloroso.Guías Clínicas 2003. Francisco. GUIDELINE Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Héctor Gatica R2. Panamericana. 9. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador. Ruiz Santiago. Dra. Francisco. GUIDELINE: Shoulder complaints. Antonio. Hospital Virgen de las Nieves. Matías Osorio F. Med. Chile 2006. Apuntes de Reumatología. 31 p. Ed. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. Klgo. debilidades y confianza de los médicos de atención primaria en el abordaje de enfermedades reumatológicas Daniel Pacheco R1. Susana Romero Gismera. . Rev. Sonia Kaliski K3. Mª Belén Arnalich Jiménez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)Centro de Salud San José. Mutua de Accidentes Laborales FREMAP. 5. Traumatología y ortopedia. 134: 813-820 12. 6. 3 (10). Manual de pruebas diagnósticas. de C. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Pruebas Funcionales Musculares. Programación y Diseño por Educación Médica Continua S. Kendall. 13. Instituto Traumatológico Santiago de Chile. Phys Ther 2005 Sep.Bibliografía 1.

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