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El contrato psicoanaltico Etchegoyen Betty M. Rothschild F.

IMPAC, octubre 2011


La entrevista es el instrumento que nos permite sentar la indicacin del tratamiento y conducir a formular el contrato. Generalidades Podra ser llamado convenio o acuerdo inicial, se le dice al paciente que sera conveniente ponerse de acuerdo sobre las bases o las condiciones del tratamiento. Una vez abordado el tema debe resolverse y no dejarlo para la prxima vez. El propsito del contrato es definir concretamente las bases del trabajo que se va a realizar, de modo que ambas partes tengan una idea clara de los objetivos,de las expectativas y tambin de las dificultades a que los compromete el tratamiento analtico, para evitar ambigedades, o cuando sucedan se las pueda analizar en base a lo que se dijo en un inicio. El proceso analtico consiste en cumplir el contrato, despejando los malentendidos. Freud (1912) Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico y sobre la iniciacin del tratamiento (1913), establece las normas fundamentales que lo componen. Sent las bases para el encuadre. Pensar el contrato con referencia al encuadre, y al revs, estudiar el encuadre con referencia al contrato, a partir de determinados acuerdos, cmo ciertas variables quedan fijadas para el setting. Parte del contrato es que el tratamiento solo finaliza si ambas partes estn de acuerdo, si no, se le llama interrupcin. Menninger (1958) refiere que toda transaccin en la cual hay algn tipo de intercambio se basa en un contrato, puede ser breve o implcito pero siempre es la base para realizar la tarea convenida, ms cuando hay dificultades. Con las clusulas, queda definido un tipo de interaccin, una tarea, por eso es importante ser claros. No slo implica derechos y obligaciones sino tambin riesgos, los riesgos inherentes a toda empresa humana. Consejos de Freud Universalmente aceptados, son la base de la tarea. La tcnica es universal y el estilo cambia, es personal. Fairbrain previene a los analistas del peligro de adherirse estrictamente al mtodo olvidndose del factor humano, como el tiempo fijo y el uso del divn, podemos mejorar el estilo pero las normas tcnicas vienen de la comunidad analtica y no varan. Rolla (1972), estricto en cuanto a cmo saludar y cmo sentarse. Configuran las clusulas fundamentales del contrato analtico: regla fundamental, el uso del divn y el intercambio de tiempo y dinero, frecuencia y duracin de las sesiones, ritmo semanal y vacaciones. Formulacin del contrato Centrarse en lo fundamental, no ser prolijo y no dar muchas indicaciones. Lo esencial es el espritu y no las letras. Comunicar la regla fundamental (regla de la asociacin libre), en muy pocas palabras y con ella el empleo del divn. Responder a la pregunta: en qu consiste el tratamiento? Otras normas se abordan conforme va surgiendo la ocasin. Contrato autoritario y contrato democrtico Debe ser justo y racional, igualitario y equitativo. Democrtico: tiene en cuenta las necesidades del tratamiento y las armoniza con el inters y la comodidad de ambas partes. No obliga ms al analizado, en realidad el analizado solo se compromete a intentar cumplir determinadas consignas, a cada obligacin del analizado corresponde simtricamente una del analista. La regularidad y estabilidad de los encuentros como respeto recproco y como necesarias para el desarrollo de la cura.C. Autoritario: el que busca la conveniencia del analista, antes que el desarrollo de la tarea. C. Demaggico: complacer al paciente en detrimento de la tarea. Dejar conocer al analizado que el anlisis se trata de que se conozca mejor a s mismo, lo que tiene que darle mejores oportunidades para manejar su mente y su vida. Cmo debe darnos el material con el que nosotros vamos a trabajar y que nuestro trabajo consiste en devolver informacin, interpretando. No es un contrato de adhesin, aqu las dos partes suscriben este convenio, porque lo consideran conveniente. La norma se formula no para que sea cumplida sino para ver cmo se comporta frente a ella el analizado, se expone pero no se impone. El analista va a enfrentar el incumplimiento no con una actitud normativa sino con su cualidad de comprensin. Debe formular la norma para analizar si la cumple o no el paciente,

la tolerancia no significa ambigedad. LA norma existe y su incumplimiento va a ser material de trabajo. Supone una responsabilidad grande y compartida. Contrato y usos culturales Respetar los usos culturales que tiene validez, en cuanto al dinero por ejemplo. Saber escuchar al otro, saber qu es lo que desea y espera de nosotros no nos obliga a complacerlo, gratificarlo o conformarlo, no aceptarlo no debe causar un desaire o frustracin. El C. A. Sella el destino del proceso y est subordinado a factores culturales como la inflacin. Es un acto racional entre adultos, sienta las bases del respeto mutuo entre analista y analizado: alianza de trabajo. Lmites del contrato Hay lmites : derechos y obligaciones que el analista y el analizado tienen como personas, que no hacen al contrato. Separar la desconfianza paranoica de la desconfianza racional, ver donde termina aquella y empieza esta. Deslindar lo que puede ser parte del contrato y lo que pertenece al fuero interno, a la libertad individual de cada uno. (grabadora). El tratamiento de prueba Freud usaba el anlisis de prueba para hacer el diagnstico, actualmente ese problema se soluciona en la entrevista, crea incertidumbre en el paciente, si a uno lo prueban hace lo posible para no ser rechazado.

LA SITUACIN ANALTICA SANDLER


Desarrollo del encuadre. Etapas del psicoanlisis: Primera etapa (prepsicoanaltica), hasta 1897, aplicacin del mtodo hipntico a pacientes histricas, tambin para tratar las psiconeurosis, el encuadre era el habitual de la poca: hipnosis en privado, se acostaba en un divn, el terapeuta sentado detrs de l le provocaba el estado hipntico, despus lo sustituy por la presin en la frente con la sugestion de que esto traera pensamientos a la mente, ambos sustituidos por la asociacin libre. Daba importancia al papel del conflicto en torno a la expresin de los deseos instintivos inconscientes, nfasis tcnico en desentraar el significado de las producciones conscientes del paciente, en particular de sus sueos, que al inicio de la segunda fase fueron la parte decisiva del material del paciente. La fuente ms importante del material inconsciente, asistido por las asociaciones que tenia el paciente ante los diversos fragmentos que poda recordar. Le sirvi para comprender los procesos psquicos en general, conforme avanz esta etapa pas a tener un papel fundamental el anlisis de la transferencia Segunda fase hasta 1923 se estableci el encuadre bsico del tratamiento psicoanaltico y los conceptos clnicos a l vinculados, 6 veces a la semana sesiones de 1 hora. Autobiografa (1925), el paciente permanece bajo el influjo de la situacin analtica aunque no dirija su actividad de pensamiento aun tema determinado. El analista puede hacer 2 cosas con el material que el paciente proporciona: si la resistencia es pequea obtener lo reprimido, si es ms intensa entonces discernir las caractersticas de esa resistencia. El descubrimiento de la resistencia es el primer paso para su superacin. El modelo bsico del psicoanlisis, el paciente slo conocer unos pocos datos personales acerca del psicoanalista. El analista aplica adems la regla de abstinencia, el analista debe rehusarse por principio, a satisfacer sus demandas y a cumplir los roles que el paciente tiende a imponerle, puede formularse explcitamente en la forma de una advertencia acerca del comportamiento repetitivo del paciente que obstaculiza la tarea de recordar y elaborar. El analista suele limitarse a formular preguntas tendientes a elucidar el material que presenta el paciente, y a hacer interpretaciones, confrontaciones y reconstrucciones que constituyen las principales intervenciones teraputicas. En el curso de las asociaciones mostrara signos de resistencia, tarde o temprano el material del paciente contendr referencias explcitas o implcitas a ideas y sentimientos sobre el psicoanalista, que se caracterizarn por una distorsion de la realidad a la que se denomina transferencia, estas distorsiones son resultado dela modificacin de las percepciones y pensamientos actuales del paciente al aadirseles elementos derivados de sus deseos, experiencias y relaciones del pasado. Alianza teraputica: relacin de trabajo en que el factor esencial es el deseo del paciente de continuar el anlisis a pesar de sus resistencias.

Acting out: la forma de conducta y actos que se pueden manifestar fuera del consultorio cuando el paciente no expresa verbalmente los sentiientos pasados. Se da por desplazamiento. Contratransferencia: el paciente debe explorar sus propias reacciones ante el paciente para comprender lo que le ocurre al paciente merced a su autoevaluacin de sus respuestas emocionales. Insight o comprensin intuitiva: si el paciente es capaz de lograr y conservar una comprensin de los nexos existentes entre sus tendencias conscientes e inconscientes, y entre el pasado y el presente. Perodo de elaboracin: auqnue haya comprensin debe pasar tiempo para que produzca un cambio significativo, durante el cual se ampliarn tanto las interpretaciones como el material sobre el cual versan. Reaccin teraputica negativa: recaida paradjica que aparece al haber hecho un avance importante, fue atribuida a la accin de un sentimiento inconsciente de culpa, vinculado a la mejora que percibe. Regresin: es funcin de la situacin analtica, dentro del encuadre. Surge conforme se presentan los fenmenos transferenciales, se evidencian con la reaparicin de deseos, modalidades de relacin y fantasias infantiles, en la conducta para con el analista, a veces pueden ser reacciones obstructivas y perjudiciales, tanto que no puedan recobrar la capacidad de autoobservacion y de comprensin que es parte indispensable de la alianza teraputica. Se considera normal y el paciente puede exigir ms dl analista y desarrollar sentimientos hostiles, la forma en que surgen dichos sentimientos tiene que ver en cmo vivenci a su madre, esta comunicacin es esencial para comprender los problemas actuales del paciente, siempre que no se conviertan en el foco de sus comunicaciones, si el analista no puede revertir esta tendencia con interpretaciones la labor analtica se puede tornar imposible. Una regresin controlada y temporaria puede ser favorable dentro de la creatividad artstica. Algunos ven la situacin analtica como un espacio transicional para que el paciente pueda en forma segura sobrellevar una regresin, experimentar con nuevas ideas y resolver sus problemas internos, Balint lo ha llamado regresin al servicio de la progresin. REGRESIN FORMAL cuando modos de expresin y de figuracin primitivos sustituyen a los habituales. REGRESIN TEMPORARIA el retroceso a formaciones psquicas ms antiguas. La regresin tambin es un fenmeno de liberacin, de tendencias inconscientes con diversas formas de exteriorizacin de procesos y relaciones internos basados en la proyeccin y la identificacin proyectiva. Balint propone que facilitara un nuevo comienzo para el paciente. El analista aporta una funcin de sostn, en una atmsfera que lo haga sentir seguro y contenido aun cuando experimente una regresin grave. Procura comprender los procesos inconscientes que tienen lugar en el paciente y transmitirle esta comprensin. Ahora se habla ms de los aspectos interpersonales del proceso analtico, en la relacin analtica. La resistencia y la defensa ocurren en el contexto de una relacin entre dos personas, que puedan volver a establecerse conexiones con los aspectos escindidos del s-mismo. Esto depende no solo de la destreza del analista sino de su inters por sus pacientes.