No Nos Dan...

Este documento ha sido producido con el apoyo financiero de Ayuda en Accin.
Ayuda en Accin conjuntamente la Unin Europea, PROCOSI, los municipios y comunidades participantes, se constituyen en financiadoras del Proyecto Implementacin de sistemas de salud comunitaria y municipal en redes rurales de extrema pobreza del departamento de Potos. El proyecto fue ejecutado por APROSAR, IPTK y Ayuda en Accin, organizaciones miembros de la Red PROCOSI que trabajaron en los municipios de Betanzos, Cotagaita, Tacobamba, Tinguipaya y Puna del departamento de Potos. Las opiniones expresadas por los autores de la publicacin, no necesariamente reflejan los puntos de vista de las instituciones y organizaciones que financiaron e implementaron el proyecto.
... NO NOS DAN NUESTRO LUGAR
Autores: Luis Vctor Alemn Vargas Yolanda Vargas Quiroga Revisin: Crislogo Alemn Almendras Vladimir Cruz Llanos Rigliana Portugal Escbar Benjamn Condori Ortega Edicin: Rigliana Portugal Escbar Fotografas: Osvaldo Cruz Llanos Doug Going Diseo y diagramacin: Psd Design Impresin: Scorpion Comunicacin Grfica N de Depsito Legal: 4 - 1 - 158 - 12 Produccin: Programa de Coordinacin en Salud Integral (PROCOSI) Direccin Ejecutiva PROCOSI Jos Ignacio Carreo Ayala Cecilia Espinoza Hurtado Amparo Ergueta Tejerina Sergio Criales Aguirre Rigliana Portugal Escbar Giomar Higueras Velarde Carlos Cazuriaga Cajas La Paz, octubre de 2011 Director Ejecutivo Gerente Administrativa Financiera Gerente de Fortalecimiento y Sostenibilidad Financiera Gerente de Programas Responsable de Comunicacin Especialista en Fortalecimiento Institucional Responsable de Fortalecimiento Institucional
Conciencia mdica y participacin social en Potos
Presentacin
No nos dan nuestro lugar. Conciencia mdica y participacin social en Potos se constituye en un serio aporte crtico y propositivo, orientado a promover la reflexin, discusin y anlisis en torno a la salud, ms propiamente desarrollada en el departamento de Potos, Lus Alemn y Yolanda Vargas, autores de la presente publicacin, sintieron una profunda motivacin de escribir este documento, por ser hijos de la hermosa tierra potosina, pero sobre todo por la experiencia vivida a lo largo de muchos aos, en lo que concierne a la prctica mdica en nuestro pas y especficamente en el contexto de Potos. El estudio tiene como eje fundamental comprender qu significan los rasgos estructurales de diferenciacin tnica y el denominado conocimiento mdico cientfico, porque cuanto son ellos los principales factores sociales contenedores de la participacin social en salud, en el departamento de Potos, segn afirman ambos autores. Desde el primer captulo, el estudio permite reflexionar sobre la importancia de la participacin social en salud, identificando puntualmente los objetivos de la investigacin, la estrategia metodolgica desarrollada y los modelos mdicos y la etnicidad que se explicita en el contexto potosino. El captulo dos presenta al desnudo el sometimiento indgena al sistema de explotacin espaol. Identificando cmo, las mismas condiciones histricas que permitieron este hecho, posibilitaron el origen y la reproduccin de una compleja estructura comportamental para con estos sujetos sociales y su cultura, que contamin todas las esferas de la sociedad, entre ellas la de la medicina colonial. El acpite tercero da a conocer los procesos macro-sociales ocurridos en el pas, para poder explicar la construccin de este complejo aparato burocrtico mdico, denominado Sistema Sanitario Nacional de Salud, y la lgica con la que se rige. En el captulo cuarto se explicita el contexto social mdico en el departamento de Potos durante la dcada de 1980; precisando el aporte del Plan Nacional de Salud del gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP); y la participacin social a travs de los Comits Populares en Salud (CPS); hasta incidir en lo que se refiere a lo indgena-quechua como raz de la participacin social.
En el acpite quinto, es donde se efecta el desarrollo de la denominada conciencia mdica potosina y la participacin social. La participacin social en el contexto latinoamericano; la propuesta de cambio respecto a la conciencia social mdica potosina; y la identidad quechua como catalizador del cambio, son ejes reflexivos que son profundizados en la propuesta de Alemn y Vargas. El estudio es una expresin que propugna entender a la salud ms all del concepto meramente biolgico, para trascender a la compresin de que la salud es un proceso poltico que moviliza a la sociedad, promueve acciones intersectoriales e interculturales, y es capaz de transformar las determinantes sociales de la salud, para promover acciones conjuntas y coordinadas entre la poblacin y el sector salud... partiendo de la premisa de que la Salud es un Derecho de todo ser humano.
Dr. Jos Ignacio Carreo Director Ejecutivo PROCOSI
Glosario
CENPOSEP CPS CSDS CSMSP DILOS ENTEL MAS MIR MNR PIAAS PROHISABA PROCOSI SAFCI SEDES-P UATF UDP YPFB Centro Popular de Salud, Educacin y Produccin Comit Popular de Salud Consejo Social Departamental en Salud de Potos Consejo Social Municipal en Salud de Potos Directorio Local de Salud Empresa Nacional de Telecomunicaciones Movimiento al Socialismo Movimiento de Izquierda Revolucionaria Movimiento Nacionalista Revolucionario Plan Integral de Acciones en reas de Salud Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud de Base Programa de Coordinacin en Salud Integral Poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural Servicio Departamental de Salud Potos Universidad Autnoma Toms Fras Unidad Democrtica y Popular Yacimientos Petrolferos Fiscales Bolivianos
ndice
Crditos Glosario Presentacin 1. Introduccin 1.1. Por qu es importante la participacin social en salud?. 1.2. Objetivos de la investigacin. 1.3. Estrategia Metodolgica. 1.4. Potos, modelos mdicos y etnicidad. 2. El origen de un rasgo estructural 2.1. La boca del infierno. 2.2. El rasgo estructural de la diferenciacin tnica. 2.3. Enfermedad, religiosidad y medicina. 2.4. Los presagios sociales de la independencia criolla. 3. El aparato ideolgico mdico 3.1. El divorcio constitutivo: disociacin entre el discurso y la realidad. 3.2. Las primeras polticas criollas en salud. 3.3. El resurgimiento de la minera y el desarrollo del Estado. 3.4. El desarrollo del aparato ideolgico mdico. 3.5. Una nueva lite minera. 3.6. 1952 y la campesinizacin de lo indgena. 2 5 7 9 11 11 12 13 19 19 20 23 26 28 28 29 30 31 36 37
4. El Plan Nacional de Salud y la emergencia de lo Quechua en la participacin social 4.1. El contexto social mdico en el departamento de Potos: dcada de 1980.
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4.2. El Plan Nacional de Salud del Gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP). 42 4.3. La participacin social a travs de los Comits Populares en Salud (CPS). 4.4. El bloqueo mdico. 4.5. Cambio de la poltica y debilitamiento de la participacin social. 4.6. Lo indgena quechua como raz de la participacin social. 5. La conciencia mdica potosina y la particiacin social hoy 5.1. De la Ley de Participacin Popular al Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. 5.2. Los rasgos estructurales arraigados en la conciencia mdica potosina. 5.3. El Consejo Social Municipal de Salud Potos. 5.4. Consejo Social Departamental en Salud Potos. 6. Algunas consideraciones finales La participacin social en el contexto latinoamericano. La conciencia social mdica potosina: un cambio necesario. La identidad quechua como catalizador del cambio. 7. Bibliografa 43 44 46 47 50 50 52 55 56 60 60 61 62 64
Introduccin
Desde la llegada de los aventureros espaoles a las faldas del Sumaj Urcku, este espacio geogrfico ha construido una historia cuasi fantstica de sucesos y eventos. Ayudado por Arzans de Orsua y Vela, este campamento minero, luego convertido en Villa Imperial, ha sido testigo de los hechos ms dramticos cmo de los sucesos ms increbles. Aqu la explotacin de la poblacin indgena quechua convivi con el desmesurado agasajo de los primeros nobles espaoles, todo alrededor de la pujante explotacin minera. Un ejemplo de lo afirmado se encuentra en la misma historia, donde se traduce el origen de la medicina potosina, ocurrido durante la poca colonial, en un contexto en el que la poblacin indgena se vea disminuida por los constantes accidentes al interior de las minas. Fue en el ao 1555 cuando se fund el Hospital Real de la ciudad de Potos, a la cabeza del Dr. Franco quien fue nombrado como jefe mdico de este hospital por el mismsimo Virrey Toledo, proporcionndole adems, el nmero de sesenta indios para su servicio y atencin (Capoche, 1989: 146). Esta situacin resulta paradjica, porque el hospital estaba dedicado a la atencin mdica de la misma poblacin indgena. Aos ms tarde, destaca la fundacin del Hospital de San Juan de Dios en la misma ciudad, a la cabeza del mdico
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Francisco de Lerma, quien irnicamente recibi fuera de su salario, 14 indios de mita para que los hiciera trabajar en sus propias minas (Escobari, 2001: 69). Esta paradoja pone en evidencia la profunda contradiccin en la que se origin el sistema de atencin sanitaria en Potos. Ya que el devastador sistema de explotacin minera cobraba la vida y la salud de un gran nmero de indgenas quechuas, haciendo necesaria la construccin de un hospital reparador de esta mano de obra. Aqu no haba espacio para los postulados morales humanitarios, ya que esto supondra el finiquito de la produccin de plata. Estos sucesos increbles pero desgarradores a la vez, marcaron a fuego nuestra conciencia como sociedad. Si bien se recuerdan las constantes prcticas discriminatorias ocurridas contra la poblacin indgena, stas se atenan ante la imponente historia de la Villa Imperial y su Coloso de Plata. Reproduciendo las misma prcticas discriminatorias. Convivir con el pasado majestuoso, pero a la vez derruido, ha construido la conciencia social potosina, entendida sta como una suma histrica, una sntesis de las experiencias sociales en el transcurso de la existencia como sociedad.
Estas caractersticas quedan impregnadas en representaciones sociales con imgenes de desmesura, explotacin, saqueo y mentira que vivi Potos.
Justamente, el crecimiento de los nuevos barrios alrededor del casco viejo potosino, es producto de esta creciente y constante migracin. Traslado que trae consigo no slo el incremento poblacional del municipio, sino una reconfiguracin compleja a nivel social. Este traslado hacia la ciudad es ms una estrategia colectiva de cambio de habitad, que una estrategia individual, lo cual permite la reproduccin de las lgicas indgenas en los mbitos de la ciudad- Por ejemplo la relacin de reciprocidad e intercambio que realizan las familias de la ciudad con sus parientes o conocidos en el campo. Esta cohesin social, le brinda sentido y mantiene viva la identidad tnica de este grupo mayoritario en el departamento de Potos, haciendo de la identidad quechua un componente fundamental para el anlisis de nuestra sociedad.
Hoy esta conciencia colectiva se reproduce en los diferentes mbitos de la vida cotidiana e institucional. Manteniendo latentes en nuestras prcticas algunos rasgos discriminatorios heredados desde la colonia. Prcticas que invaden los mbitos de la poltica, la cultura, la economa, incluso sobre el mbito que interesa analizar, el de la institucionalidad mdica en Potos. Es en este sentido, que parte de este ensayo se dedica a analizar, cmo es que esta conciencia social, reproducida en los espacios de la institucionalidad mdica, se constituye en un factor social contenedor de los procesos de participacin social en salud. Procesos que se pretenden dinamizar desde las polticas estatales y locales, pero que encuentra en la conciencia mdica, una de sus principales barreras. Sin embargo, la reproduccin hegemnica de esta conciencia social potosina, no ha sido tan simple y llana desde ya hace varias dcadas. Ya que hemos reconocido paulatinamente, que nuestro departamento tiene una configuracin poblacional eminentemente indgena y mayoritariamente quechua. Lo cual influye nuevamente sobre los mbitos culturales, polticos y econmicos de nuestra sociedad. Los continuos procesos migratorios campo - ciudad, tienden a indigenizar las ciudades intermedias, las capitales municipales, las capitales de provincia e incluso la Villa Imperial de Carlos V.
Es por esto que, la otra parte de este ensayo, se preocupa por analizar en qu medida sta identidad quechua se ha consolidado como un factor social que dinamiza los procesos de participacin social en salud. Teniendo en cuenta la popular hiptesis de que la accin colectiva es uno de los principales valores culturales de esta poblacin. Estos dos factores sociales (el de la conciencia mdica y el de la identidad quechua) componen parte de la estructura social en la que se desenvuelven nuestras representaciones sociales sobre la participacin social en salud; determinado los momentos de las grandes movilizaciones sociales de los grupos marginados de la participacin poltica en salud, como los momentos de status quo. Este es el objetivo principal de este ensayo. Resulta necesario comprender la relacin que entablan estos factores sociales con la participacin social en salud, dado que hace algunos aos ya vienen ocurriendo en el departamento avances importantes en la consolidacin de una organizacin social en salud, que tenga participacin poltica activa en la gestin y la administracin. Este es el caso de la conformacin del Consejo Social Departamental de Salud de Potos, que es el primer departamento en estructurar esta organizacin. Sin embargo, en el ms de un ao de trabajo que viene desarrollando la directiva de esta organizacin social, se ha venido tropezando con numerables
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trabas administrativas y tcnicas colocadas por los tcnicos encargados de coordinar la gestin de la salud en Potos. Por esto es necesario analizar la relacin que existe entre la conciencia mdica, la identidad quechua y la participacin social en salud. Por ltimo, este documento no pretende sistematizar la historia de la institucin mdica en Potos, ni las varias movilizaciones sociales surgidas de la poblacin quechua. Simplemente se trata de ensayar algunas hiptesis que nos pueden ayudar a entender por qu los procesos de participacin social en salud, en determinados momentos prosperan y en otros no.
pero en mi comunidad tendr que construirse otra. Inmediatamente, otro comunario dijo, -nosotros tambin construiremos otra posta. A lo que yo respond, -Cmo es posible que se construya postas en cada comunidad, si no existe presupuesto y tampoco es necesario?. En ese momento el Director de la institucin intervino indicando, -est bien sigamos analizando, visitemos la siguiente comunidad. De esta manera nos fuimos caminando hacia Jatun Mayu. Al pasar por la comunidad de Chillma, el Centro Ritual del Ayllu, las autoridades comunitarias me indicaron, -Doctorita, queremos hablar con el Director de la institucin, puedes esperarnos?, sentate allasito. Ellos se reunieron de forma reservada con el Director, pues al parecer mi presencia y criterio tcnico era cuestionado en esta toma de decisin. Despus de una larga charla, el Director de la institucin se acerc y me inform que el consejo de autoridades haba decidido que la posta sanitaria se construira en la comunidad de Chillma, el Centro Ritual del Ayllu. Ante esto yo exclam, Pero ah no vive nadie, qu va a hacer el personal de salud solito?. El Director me indic que esto se iba a analizar con las autoridades. Despus de varios aos, hoy la comunidad de Chillma se est repoblando, cuenta con una unidad educativa de ciclo intermedio y una posta de salud ampliada que sustituy a la primera. Y lo ms importante, este Ayllu que en otros aos haba sido bolsn de pobreza del municipio de Caiza D, no presenta mortalidad infantil, no tiene mortalidad materna y la desnutricin aguda y crnica es mnima. Esta es la importancia real que tiene la participacin social en la construccin de su propia salud.
1.1. Por qu es importante la participacin social en salud?. 1

El ao 1994, me encontraba trabajando como responsable de salud del Centro de Desarrollo Comunitario Causananchispaj, institucin que intervena en al menos 12 comunidades indgenas del municipio de Caiza D. Durante aquellos aos, conjuntamente con el equipo tcnico de Causananchispaj, tratbamos de implementar el Programa de Salud Comunitaria, que tena como lneas estratgicas: el fortalecimiento a la red pblica del municipio y el fomento a la participacin de la comunidad en la salud. De este largo proceso de trabajo, recuerdo con claridad una ancdota ocurrida en el Ayllu Qhòrqa. Una de las actividades planificadas para el fortalecimiento de la red municipal de salud en su capacidad instalada era la construccin de la posta de salud en este ayllu. Para esto el director de la institucin y mi persona, nos reunimos con el consejo de autoridades del ayllu y recorrimos con ellos las posibles comunidades donde se podra construir la posta sanitaria. Llegando a la comunidad de Molino que estaba ubicada ms cerca al camino carretero y que contaba con poblacin poco dispersa, yo propuse al Director de la institucin y al Consejo de Autoridades que sta fuera la comunidad donde se construyera la posta de salud. Los comunarios, la mayora hombres, me miraron sorprendidos por mi actitud, luego de un rato, uno de ellos me dijo, -Si aqu dices que se va construir, est bien, que se construya,
1 Experiencia de la Dra. Yolanda Vargas Quiroga.
1.2. Objetivos de la investigacin.

Conociendo la importancia que tiene la participacin social en la gestin de la salud en el actual proceso poltico en el departamento de Potos y el pas, se plantea el siguiente objetivo general: Comprender cules son los factores sociales que estimulan o contienen los procesos de participacin social en la gestin de la salud en el departamento de Potos.
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Para identificar este conjunto de factores multidimensionales, es necesario investigar no slo el contexto actual de las polticas mdicas en el departamento de Potos, sino la construccin del sujeto mdico potosino como una suma histrica. Para esto se plantea los siguientes objetivos especficos. Analizar los procesos de participacin social en la gestin de la salud en el departamento de Potos en las pocas Coloniales y Republicanas. Analizar los procesos de participacin social en la gestin de la salud en el departamento de Potos, durante el desarrollo del Plan Integral de Acciones en reas de Salud (PIAAS) ejecutado por el gobierno de la Unidad Democrtica Popular (UDP). Analizar los avances y las barreras que existen en el actual proceso de participacin social en la gestin de la salud a nivel departamental. Para el cumplimiento de estos objetivos se ha recurrido a la siguiente estrategia metodolgica.
es la que forma el contexto y explica la lgica de los discursos, proyectos y objetivos que rodean las acciones de los individuos (Regalsky, 2003: 39). Para reconstruir esta estructura de acciones a nivel de los grupos sociales que estn inmiscuidos en la salud de la poblacin potosina, se ha recurrido a las siguientes herramientas de investigacin: Revisin de fuentes secundarias.- Se han revisado informes, memorias y sistematizaciones de instituciones pblicas y privadas, sobre las experiencias de participacin social en la salud en el departamento de Potos. Tambin se ha intentado revisar la bibliografa sobre el departamento de Potos, en las disciplinas de historia, sociologa, salud pblica, antropologa; con el objetivo de identificar los diferentes actores sociales departamentales en cada poca histrica. Revisin hemerogrfica.- Se han revisado los peridicos locales El Siglo y El Potos entre los aos 1980 2010. Con el objetivo de recolectar los discursos pblicos que emergen de los distintos grupos sociales sobre la problemtica de la salud en el departamento. Entrevistas a informantes clave.- Se han entrevistado a mdicos, miembros de Comits de Salud, Comits de Vigilancia, del Consejo Social Departamental de Salud en Potos, del Consejo Social Municipal de Potos, entre otros. Con el objetivo de recrear el contexto actual en el cual se desarrollan los procesos de participacin social. La informacin recabada por medio de estas herramientas de investigacin ha sido analizada con el siguiente marco conceptual referencial.
1.3. Estrategia Metodolgica.

Lo que en esta investigacin interesa es comprender los factores sociales que estimulan o contienen los procesos de participacin social en la gestin de la salud. Estos factores son desarrollados por todas las personas inmiscuidas en la salud, por ello habrn acciones individuales que estimulen o contengan los procesos de participacin social. Por ejemplo, el caso de un mdico que busque la coordinacin con las autoridades vecinales o comunales de su poblacin objetivo, ser una accin que estimule la participacin social; o un caso a la inversa ser el de un mdico que no conozca al Comit Local de Salud de su comunidad o barrio, esta ser una accin que contenga los procesos de participacin social. Pero estas acciones individuales, por si solas, no nos permiten comprender los factores sociales en su integridad. Para comprender la lgica de este accionar, su objetivo, su discurso, debe existir un anlisis de contexto ms amplio. Por ello, nuestra referencia metodolgica parte del supuesto que la estructura de acciones de los grupos sociales
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1.4. Potos, modelos mdicos y etnicidad. Modelos mdicos.

El socilogo mexicano Eduardo Menndez acu el concepto de modelos mdicos en sus investigaciones sobre salud y alcoholismo en Mxico. l entiende como modelos mdicos a aquellas construcciones que a partir de determinados rasgos estructurales suponen la consideracin no slo de la produccin terica, tcnica e ideolgica de las instituciones especficas incluidos los curadores, sino tambin la participacin en todas estas dimensiones de los conjuntos sociales implicados en su funcionamiento (Menndez, 1990: 85)2. Segn este autor, en toda sociedad existen tres modelos mdicos: El Modelo Mdico Hegemnico, el Modelo Alternativo Subordinado y el Modelo de Automedicacin. El Modelo Mdico Hegemnico est compuesto por un conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, el cual, desde fines del siglo XVIII, ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada por criterios cientficos como por el Estado (Menndez, 1990: 83). El Modelo Alternativo Subordinado integra a las prcticas generalmente reconocidas como tradicionales, y otras prcticas alternativas, que son influidas por el Modelo Mdico Hegemnico (Menndez, 1990: 88). Y por ltimo el Modelo de Automedicacin, est constituido por el diagnstico y la atencin (prevencin) que lleva a cabo la propia persona o los integrantes del grupo familiar o de los grupos comunitarios, donde no intervienen curadores profesionales (Menndez, 1990: 89). En Bolivia esta estructura conceptual ha sido ampliamente utilizada en las investigaciones sobre los procesos salud/enfermedad (Castelln, 1997; Fernndez, 2004; Ramrez, 2005). En estas investigaciones se identifica a la medicina tradicional u originaria como el
2 Citado en (Ramrez, 2005: 36).
Modelo Alternativo Subordinado, a los amplios conocimientos mdicos de la poblacin como el Modelo de Automedicacin, y obviamente, al sistema mdico sanitario nacional como el Modelo Mdico Hegemnico. Las conclusiones a las que han arribado estas investigaciones propenden a mostrar un mismo fenmeno, que el Modelo Mdico Hegemnico, encarnado por el Sistema Mdico Sanitario Nacional, subordina, menosprecia y margina a los Modelos Alternativos Subordinados y de Automedicacin, es decir, a todos los dems grupos sociales que no estn fecundados por el conocimiento mdico cientfico: Mdicos tradicionales, grupos religiosos, madres y padres de familia, entre otros. Existe todava mucho que decir sobre este tema. Hay investigaciones que muestran el funcionamiento autnomo, independiente y casi dominante del Modelo Tradicional u Originario, respecto al Modelo Mdico Hegemnico, sobre todo en contextos rurales donde la poblacin indgena todava prefiere el tratamiento de la medicina tradicional u originaria: ya sea por la confianza, la distancia, entre otras razones (Alemn, Vargas: 2003). Pero esto puede variar, dependiendo de la enfermedad en torno a la cual se relacionen estos modelos mdicos con la poblacin, en el caso de las enfermedades de transmisin sexual, la poblacin indgenacampesina de los municipios de Cotagaita y Caiza D, muestran una preferencia marcada hacia la atencin de estas enfermedades en los puestos de salud, los centros de salud u hospitales (Alemn, 2009). Por otro lado, el mbito de estas investigaciones se ha circunscrito a los procesos de salud/ enfermedad/atencin especficamente, fruto de esto contamos con descripciones de itinerarios teraputicos, representaciones y prcticas sociales en torno a cada enfermedad, entre otros resultados. Pero no se ha visto, el mbito poltico y social en el cual estos modelos funcionan y se reproducen, sus estrategias y sus actores polticos, ms que curativos3.
3 Se intent hacer un anlisis de este tipo en un trabajo titulado La participacin social de la poblacin indgena-campesina en la gestin de la salud. El caso de la comunidades Huichaca y trabajado por Alemn Luis, Delgadillo Juan Carlos y Vargas Yolanda, bajo el auspicio del Centro de Desarrollo Comunitario Causananchispaj.
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Este es el rumbo que la presente investigacin intentar tomar, analizar los procesos polticos, sociales, econmicos que expliquen la formacin del sujeto mdico potosino, el por qu de su actuar, individual y colectivamente. En este sentido, la investigacin se refiere a la construccin del Modelo Mdico Hegemnico en el departamento de Potos, en tanto hecho social local y especfico. Menndez, en su construccin terica referencial, ya nos adelanta que el Modelo Mdico Hegemnico se construye a partir de determinados rasgos estructurales cmo: el biologicismo, concepcin terica, evolucionismo/positivista, asociabilidad, individualismo, eficacia pragmtica y la salud/ enfermedad como mercanca, entre otras4. Y son estos rasgos los que debemos identificar en el proceso de construccin del Modelo Mdico Hegemnico, para comprender las lgicas, los proyectos, los discursos de nuestros mdicos potosinos. Sin embargo, otro rasgo estructural es identificado por Hita Ramrez en su investigacin sobre los modelos mdicos en la ciudad de Potos, enriqueciendo el marco referencial. Ramrez identifica tres modelos mdicos en la ciudad de Potos: el Modelo Mdico Hegemnico, compuesto por el Sistema Mdico Sanitario Municipal; el Modelo Alternativo Subordinado, compuesto por el modelo tradicional u originario y adems el modelo religioso; y por ltimo, el Modelo de Automedicacin, compuesto por los conocimientos y prcticas mdicas de las madres de familia principalmente. En sus conclusiones, la
4 el biologicismo, concepcin terica, evolucionismo/ positivista, asociabilidad, individualismo, eficacia pragmtica, la salud/enfermedad como mercanca, orientacin bsicamente curativa, concepcin de la enfermedad como ruptura, desviacin, diferencia, prctica curativa basada en la eliminacin del sntoma, relacin mdico/paciente asimtrica, relacin de subordinacin social y tcnica del paciente, concepcin del paciente como ignorante, paciente como responsable de su enfermedad, induccin a la participacin subordinada y pasiva, produccin de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber mdico, prevencin no estructural, no legitimacin cientfica de otras prcticas, profesionalizacin formalizada, identificacin ideolgica con racionalidad cientfica como criterio manifiesto de exclusin de otros modelos, tendencia a la medicalizacin de los problemas, tendencia al consumismo mdico, predominio de la cantidad y productivo sobre la calidad y tendencia a la escisin entre teora y prctica (Menndez, 1990: 87).
antroploga caracteriza la relacin existente entre el Modelo Mdico Hegemnico y la poblacin usuaria, indicando lo siguiente: El primero de estos modelos, que aparece como dominante, se basa en la biomedicina, y son sus agentes diferentes actores sociales mdicos, enfermeros, auxiliares de enfermera, trabajadores sociales y farmacuticoscuyas representaciones convergen en un discurso nico que entiende a los pacientes quechuas como diferentes de la cultura occidental (Ramrez, 2005: 226). Esta segmentaria representacin social de los actores sociales sanitarios, pone al descubierto otro rasgo estructural obviado por Menndez, el rasgo de la diferenciacin tnica, de la pertenencia cultural en contraposicin al otro. Una diferenciacin que establece un principio de dominacin, de supremaca y de hegemona. Un ejemplo claro de la importancia que tiene la pertenencia tnica en la aplicacin de los mecanismos sanitarios puede verse en el hecho de que el personal sanitario percibe a la cultura popular como portadora de factores que impiden los cambios necesarios para mejorar la salud. En esta visin de la otredad se culpabiliza a la cultura y al sujeto quechua, como parte de ella, por no aprender los hbitos que desde los servicios mdicos se intenta imponer. Aunque en realidad forma parte de la misma cultura a la que considera ignorante, el personal sanitario intenta diferenciarse del otro sobre la base de un discurso hegemnico y evidentemente ajeno (Ramrez, 2005, 224). Qu otros rasgos estructurales han preado la conciencia del sujeto mdico potosino?, cunto ha marcado este y otros rasgos estructurales en esta conciencia colectiva? y ms importante para el objetivo de esta investigacin, cun estimulantes o continentes son estos rasgos estructurales para la participacin social en la gestin de la salud?
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El Potos abigarrado.
Este rasgo estructural de la diferenciacin tnica, no solamente parece traslucir la conciencia mdica en Potos, sino otros mbitos de la sociedad. Un intelectual reconocido, por ejemplo, trazaba una imagen de Potos en las siguientes lneas: Encuentran el viejo mundo mineral de Porco, que indios pacficos del Inca trabajaban discretamente. Sobre la huella tmida, casi leve del aborigen, se impone el firme rastro espaol hasta el cerro de Potos (Alba, 2001: 19). En esta genuina metfora social, el Cerro de Potos representa la naturaleza, el ambiente, el territorio, uno de los recursos alrededor del cual dos formas de vida, dos miradas del mundo, dos culturas, se relacionaran: la civilizacin indgena, pacfica, tmida, incapaz de dominar su entorno, su naturaleza, dejara una leve huella en su territorio; sobre la cual, la civilizacin espaola-europea, dominante, impondra su firme rastro. Esta imagen, hbilmente compuesta por don Armando Alba, se constituye en una estructura simblica dominador/dominado, imposicin/ sumisin, firme/dbil, con la cual se caracteriza a las dos culturas habitantes del Potos colonial, espaoles/indgenas. Y an ms, al referirse al descubrimiento del Cerro Rico, plantea el principio del orden de las cosas, en la sociedad potosina. Los indios y espaoles tienen un lugar diferenciado en la misma, sus caracteres, sus fenotipos raciales justifican este orden. Pero don Armando Alba no slo estaba imaginando a la sociedad potosina del siglo XVI o XVII, donde se viva de manera pblica estas diferencias entre espaoles e indios, sino trataba de justificar lo que ocurra en el Potos del siglo XX. Es all donde este reconocido autor potosino le encontraba ms sentido a la imagen del rastro espaol, donde los vestigios de lo indgena eran cada vez menos visibles: De qu sirve a estos indios tener un trax amplio, unos msculos de hierro, si en su yo profundo, hace tiempo ha muerto todo ademn, todo gesto dinmico que denuncie vitalidad? (Alba, 2001: 147).
La leve huella dejada por la civilizacin indgena estaba a punto de extinguirse, segn este autor, pero antes, acompaada por unas hojas de coca y un poco de alcohol, estaba dando el horrible y macabro espectculo de un suicidio lento (Alba, 2001: 147). Ms all del desprecio y el desconocimiento con el cual don Armando Alba escribe sobre los indgenas en Potos, el rastro espaol expresa vivamente el rasgo estructural de diferenciacin tnica al interior de la sociedad potosina y nos da una idea de cuan fuerte a calado en nuestra memoria colectiva. Pero cmo puede comprenderse que en pleno siglo XX y XXI la diferenciacin tnica sea determinante para las formas de relacionamiento social entre supuestos ciudadanos. Esto lo explica Silvia Rivera, tomando el concepto de sociedad abigarrada escrito por Ren Zavaleta. Y es que este concepto tambin se puede aplicar a Potos, porque en l coexisten contradicciones no-coetneas (Bloch 1971)5 ancladas en tres horizontes histricos de diversa profundidad y duracin. Estos tres horizontes o ciclos, segn Rivera, son: el ciclo colonial, el ciclo liberal y el ciclo populista6.
5 Citado en (Rivera, 1993). 6 El ciclo colonial, que constituye un sustrato profundo de mentalidades y prcticas sociales que organizan los modos de convivencia y sociabilidad en lo que hoy es Bolivia, estructurando en especial aquellos conflictos y comportamientos colectivos ligados a la etnicidad, a travs de los que aqu denominamos colonialismo interno. El ciclo liberal introduce el reconocimiento de la igualdad bsica de todos los seres humanos, pero en un contexto como el de la sociedad oligrquica del siglo XIX, se asocia a un conjunto de acciones culturales civilizatorias, que implican una nueva y ms rigurosa disciplina: el proceso de individuacin y ruptura con pertenencias corporativas y comunales, el cual se legitima en los supuestos derechos asociados a la imagen ilustrada del ciudadano. Este procesoresult aqu articulado con estructuras y prcticas propias del ciclo anterior, convirtindose as en un paradjico y renovado esfuerzo de exclusin basado en la negacin de la humanidad de los indios. Finalmente, en 1952 se inaugura el ciclo populista, que se superpone e interacta con los dos ciclos anteriores
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Cada ciclo ha significado transformaciones en la sociedad potosina y ha recreado, sobre la base del anterior, una conciencia colectiva que hace a la sociedad actual. Nada ha partido de cero, esta es una construccin histrica en la que los conflictos, las contradicciones, los relativos consensos se han reconstruido permanentemente. Sin embargo, existe un legado ms fuerte que los dems, una herencia fundamental del ciclo colonial, que es el del rasgo estructural de diferenciacin tnica, el cual fecunda nuestra memoria colectiva y se reproduce en nuestras prcticas cotidianas, La capacidad de leer y discriminar signos complejos, compuestos de un sin nmero de sutiles diferenciaciones de gesto corporal, acento, tipo y calidad de la vestimenta, costumbres, etc., seguramente fue adquirida en esta multisecular experiencia de clasificacin discriminatoria, hasta llegar a formar parte del habitus y las percepciones culturales ms bsicas de la sociedad. Estas habilidades de distincin y clasificacin cultural han logrado sobrevivir a los cambios democratizadores aportados por el ciclo liberal y el ciclo populista de nuestra historia, y han pasado a formar parte de los comportamientos ms profundamente arraigados y generalizados a todos los estratos sociales y culturales (Rivera, 1993: 68). En este sentido, al igual que Rivera, postulamos que las contradicciones coloniales profundas, y aquellas que renovadas surgen de las transformaciones en los ciclos liberal y populista, son un elemento crucial para entender las relaciones sociales en una sociedad abigarrada como la potosina, lo mismo, que para entender la construccin de un Modelo Mdico Hegemnico impregnado por estas contradicciones. Dentro de este marco, cul es el papel de la poblacin diferenciada, marginada, empobrecida. Sera cierto lo que deca don Armando Alba, que lo
creando, a partir de una reforma estatal centralizadora, mecanismos singularmente eficaces para su profundizacin: la escuela rural masiva, la ampliacin del mercado interno, el voto universal, y una reforma agraria parcelaria de vasto alcance, que constituyeron renovados medios de liquidacin de las identidades comunales y tnicas y de la diversidad cultural de la poblacin boliviana (Rivera, 1993: 34).
indgena en Potos estaba a punto de extinguirse. Nada ms lejos de la realidad.
Lo Quechua como identidad tnica

Sern importantes los datos que proporcione el censo que debe realizarse este 2011, sobre todo con los datos sobre identidad, teniendo en cuenta los sucesos polticos que se han venido dando en nuestro pas desde el 2003. Sin embargo, Ramrez nos brinda algunos datos interesantes tomados del censo de poblacin del ao 2001. Para este ao, Bolivia contaba con una poblacin de 8.274.325 habitantes, de los cuales el 65,6% se identificaba como indgena: de este total, el 52,2% viva en reas urbanas y el 47,8% en reas rurales. Es decir, que la mayora de los bolivianos que se identificaban como indgenas vivan en las ciudades. En el departamento de Potos, un 75% de la poblacin se identifica con alguna cultura indgena, principalmente la quechua. Los idiomas ms hablados son el quechua, el aymara y el castellano; siendo en el rea urbana el ms frecuente el castellano, aunque una mayora habla tambin quechua (Ramrez, 2005: 71).
Estos indicadores estadsticos se sostienen sobre la configuracin de un departamento eminentemente indgena, donde las ciudades intermedias y las capitales municipales, de provincia y del departamento tienden a indigenizarse. Ya lo mencionaba Ramrez cuando se refera al proceso migratorio que ocurre desde las provincias hacia la ciudad de Potos7.
7 Ella utiliza el trmino de ruralizacin, yo prefiero, por razones polticas utilizar el trmino indigenizacin de las ciudades.
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En cuanto a sus caractersticas urbanas, Potos se ha ido ruralizando en los ltimos veinte aos. Cada vez viene ms gente de la zona rural a instalarse en la ciudad, por lo general para encontrar trabajo en las minas, mientras que otros buscan mejorar temporalmente sus condiciones de vida, con la intencin de regresar despus de un tiempo a la zona rural (Ramrez, 2005: 73). Vladimir Cruz tambin escribe sobre la manifestacin indgena citadina, indicando que, la fuerza de trabajo indgena migrante no slo se ha distribuido en el trabajo de la minera, sino tambin en otros mbitos comerciales, como: la actividad informal. Conformacin de pequeas empresas y diversas formas de trabajo por cuenta propia, son mbitos que han podido ser invadidos de manera astuta por la poblacin indgena. Pero este traslado e indigenizacin de la ciudad, no solamente supone un cambio de habitad, geogrficamente hablando, sino una reconstruccin, readaptacin de los componentes urbanos y laborales a la lgica indgena, a su cultura, a sus prcticas, a ese yo profundo colectivo que don Armando Alba haba desprovisto de vitalidad. Ramrez y Cruz, por ejemplo, coinciden en que los barrios peri urbanos han sido y estn siendo estructurados segn la lgica de procedencia de los migrantes, y en muchos casos se mantienen las relaciones comunales y familiares de origen (Cruz, 2010), reproduciendo relaciones de reciprocidad entre el campo y la ciudad8. Lo cual le brinda a las organizaciones barriales una cohesin poltica natural, no vista en otros barrios de la ciudad. No es vano que Ramrez haya identificado a las juntas de vecinos de las zonas peri urbanas, junto a las organizaciones de clase obrera minera, como formas modernas de organizacin social de las comunidades andinas (Ramrez, 2005).
8 Adems de los trabajos que realizan hombres y mujeres, existen sistemas de reciprocidad que an persisten en la ciudad. Es muy comn que se viaje regularmente a las comunidades de la zona rural para hacer trueque de faroles, bateas, alcohol y otros objetos por patata, oca y otros productos alimenticios. Tambin es comn que muchos de los pobladores de la ciudad sigan teniendo parientes en la zona rural, y que acudan a sus lugares de origen en las pocas de cosecha para proveerse de los productos de la tierra (Ramrez, 2005: 77).
Justamente, las organizaciones de clase obrera minera no han logrado ciudadanizar ni homogeneizar culturalmente al conjunto de la poblacin trabajadora en un molde mestizo, racional productivo. Segn Rivera, se reprodujeron sutiles subordinaciones y discriminaciones internas entre los diversos eslabones de esta cadena de colores raciales y culturales. En este sentido lo quechua, lo indgena, ha logrado invadir varios espacios citadinos, algunos ms que otros, reproduciendo sus lgicas y readaptndose frente a nuevos contextos sociales, de manera simultnea. Este proceso tiene cohesin y sentido en la medida que lo indgena y lo quechua se ha consolidado como una identidad tnica. Pablo Regalsky, retomando a Smith, considera a la comunidad tnica como un fenmeno diferente a la etnia. Mientras etnia puede definirse por ciertos atributos cmo: un nombre colectivo, un mito comn de descendencia, una historia compartida, una cultura inconfundible compartida, una asociacin con un territorio especfico y un sentido de solidaridad. La comunidad tnica se define en trminos de proceso y relacin: una respuesta defensiva de resistencia o renovacin tnica contra amenazas externas y divisiones internas (Regalsky, 2003: 34), como tambin adaptaciones y reconfiguraciones de contextos sociales urbanos. Los contextos sociales en los que ha participado la comunidad tnica quechua han variado, desde los ms adversos: con persecucin poltica, discriminacin, marginacin, homogeneizacin cultural. Hasta otros menos adversos, en los que el Estado no est presente o, por ltimo, establece un reconocimiento legal de las otras culturas, como ltimamente ha sucedido. De esta forma, la comunidad tnica quechua, est dotada de un conjunto de representaciones colectivas construidas en estos procesos y relaciones con el contexto social, esta forma ideolgica propia es lo que llamaremos la identidad tnica quechua. Este es el marco referencial que se utilizar para comprender cules son los factores que estimulan o contienen los procesos de participacin social en la gestin de la salud en el departamento de Potos.
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Este trabajo es posible gracias al financiamiento de la Unin Europea, Ayuda en Accin y PROCOSI. Es importante reconocer el valioso aporte, el tiempo y la paciencia prestada por nuestros/as entrevistados/as: al Sr. Ronald Basualdo Presidente del Consejo Social Departamental en Salud (CSDS) de Potos; a la Sra. Julia Pacheco Secretaria de Actas del CSDS; al Sr. Dionisio Delgado Presidente del Consejo Social Municipal en Salud (CSMS); al Sr. Juan de Uzn ex representante del Comit de Vigilancia del municipio de Potos; al Sr. Mario Leandro ex representante del Comit Popular de Salud (PIAAS); a la Sra. Bertha Len ex representante del Comit Popular de Salud. Asimismo, al Dr. Nelson Ticona Director del (SEDES)
Potos; al Dr. Javier Sols Responsable de la Unidad de Promocin de la Salud; a la Lic. Nelia Machicado tcnica de la Unidad de Promocin de la Salud; al Dr. Edgar Chacn Director del Centro de Salud Delicias; a la Dra. Mara Elena Iporre Directora del Hospital Bracamonte, al Dr. Bernardino Fuertes Director del Centro de Salud San Cristbal, al Dr. Manuel Canaviri Director Municipal de Salud, al Dr. Holguer Chilbechis Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma Toms Fras (UATF), al Dr. Alfonso Barrios Presidente del Colegio Mdico Potos y a la Lic. Nancy Burgoa docente de la Carrera de Trabajo Social UATF, y un agradecimiento especial al Archivo Histrico de la Casa de Moneda.
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El origen de un rasgo estructural

Este acpite no pretende ser un recuento histrico de todo lo ocurrido en la Villa Imperial de Carlos V durante la poca Colonial, trabajo casi imposible; ni siquiera alcanzar a establecer un recuento pormenorizado de la historia de la medicina potosina de esta poca, tampoco es nuestro objetivo. Lo que se pretende resaltar aqu es el carcter pblico, ntido, casi desnudo, del sometimiento indgena al sistema de explotacin espaol. Y cmo, las mismas condiciones histricas que permitieron este hecho, posibilitaron el origen y la reproduccin de una compleja estructura comportamental para con estos sujetos sociales y su cultura. Contaminando todas las esferas de la sociedad, entre ellas la de la medicina colonial.
de la corona para que se dictaran leyes que les permitieran aprovechar de mejor manera los recursos naturales y humanos de la zona. Mientras esperaban por estas resoluciones, el campamento minero creca raudamente debido al nmero de aventureros que llegaba a dicho asentamiento. Las construcciones, como indica don Pedro Vicente Caete, fueron imprevistas, Todos creyeron que las riquezas, como las de otras minas no fueran permanentes, por cuyo motivo, de casa cuidaron menos que de la poblacin. Cada uno se situ donde quiso, de manera que fueron formando unas calles demasiado angostas y largas, para asegurar el trfico y abrigarse de los vientos fros de la sierra. (Pedro Vicente Caete y Domnguez. Gua Histrica, geogrfica, fsica, poltica, civil y legal del gobierno e intendencia de la provincia de Potos. Manuscrito, 1691, Publicado por Armando Alba, Potos, 1952). Desde los primeros aos de trabajo minero, la suerte de la poblacin indgena estaba marcada con sangre. La mayora de los indios reclutados sucumba bajo las terribles condiciones de trabajo en el cerro, muchos de los sobrevivientes moran por el crudo clima potosino y los sobrevivientes padecan en los diversos accidentes camino a la montaa de plata. Lo peor de este proceso homicida era que se reproduca continuamente, una vez que la mano de obra indgena se agotaba,
2.1. La boca del infierno.

En 1545 llegaron los primeros espaoles a las faldas del Sumaj Urqhu o Cerro Rico de Potos. El evento ocurri despus de que el indio Diego Huallpa decidiera explotar por cuenta propia las vetas de plata que haba descubierto. Tras descubrir el secreto del indio, los espaoles decidieron establecer un campamento en las faldas del cerro y comenzaron a explotar febrilmente las vetas, con la mano de obra indgena de la regin. Tal fue la cantidad de mineral extrado de este cerro en los primeros meses, que los capitanes espaoles apuraron a las instancias administrativas
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2.2. El rasgo estructural de la diferenciacin tnica.

Al terminar la conquista, el gobierno colonial necesitaba de toda una infraestructura burocrtica que facilitara la explotacin de los recursos nativos. La ms alta autoridad jurdica y administrativa en el territorio del Alto Per fue la Audiencia de Charcas. Este organismo contaba de cinco Oidores y un Presidente, mas algunos empleados subalternos. Entre sus atribuciones estaba la de sustituir a Virreyes y Capitanes Generales en su ausencia, informaban directamente al Rey y fungan como Tribunal de Justicia (De Mesa, Gisbert, 2005). Adems de la Audiencia, en cada ciudad recin fundada, se constitua un Cabildo conformado por varias autoridades: unas judiciales y otras administrativas (De Mesa, Gisbert, 2005). Segn Mesa y Gisbert, las autoridades judiciales eran dos Alcaldes elegidos por votacin espaola cada primer ao. Estos Alcaldes deban ser residentes en la ciudad y sus decisiones slo se apelaban ante la Audiencia. Componan el Cabildo, adems de los dos Alcaldes, los Regidores variables en nmero, un Procurador, los Alcaldes de Hermandad (ejercan cargo de polica), un Escribano o Secretario y varios Alguaciles. El Cabildo gozaba de plena autonoma en todo lo concerniente al mantenimiento de la ciudad. De l dependan las instituciones de reclusin, como la crcel y las de beneficencia, como hospitales y cementerios, el comercio, el artesanado, la economa, el ornato, entre otras (De Mesa, Gisbert, 2005). Por encima del cabildo se encontraba la autoridad del Corregidor, que poda estar a la cabeza de una ciudad o regin. Estos eran nombrados por el Rey, formalmente, ya que el procedimiento era comprar estos cargos a travs de ddivas a la corona. En este sentido, la estructura burocrtica y gubernamental colonial se vea fundamentada por el principio econmico de acumulacin de riqueza a nivel individual y como a nivel de la corona espaola. Esto era ms evidente en el campamento minero de Potos, donde las maravillosas riquezas extradas del cerro rico alimentaban las ansias
los espaoles iniciaban nuevos reclutamientos en las poblaciones circundantes. Segn cuenta Lewis Hanke en su prologo a la obra de Luis Capoche, estas terribles escenas consternaron a los religiosos ms comprometidos, entre ellos Fray Domingo de Santo Tomas, amigo y discpulo de Bartolom de las Casas, refera todo esto al Consejo de Indias el primero de julio de 1550. Para Santo Toms Potos era una boca del infierno que se tragaba anualmente miles de inocentes y pacficos indios (Hanke, 1989: 25). Esta vorgine ambiciosa rega todas las relaciones en el campamento minero, no haba necesidad de construir un habitad confortable de vivienda ni establecer relaciones respetuosas con las poblaciones nativas, ni siquiera se prevea en beneficios de la empresa minera, la necesidad de mantener mano de obra indgena de reserva. Lo nico importante era el mineral extrado de las entraas del cerro. Este mezquino principio econmico, bajo el cual se estructur toda la sociedad del Potos colonial, ya se poda vislumbrar en los escritos privados de los primeros extranjeros, El Almirante genovs, sealan los testimonios, escribi en su diario personal: aqu (se refera al mundo que descubri el 12 de octubre de 1492), debe haber muchas cosas que yo no conozco, pero no puedo dejarme de apartar de mi objetivo: encontrar oro para la explotacin de las islas (Mendieta, 2002: 6). Fueron los primeros aos de la vida en el campamento, los que nos permiten observar con mayor nitidez este principio econmico. Unos aos despus, esta catica forma de vida se matizara bajo un conjunto de disposiciones legales y urbansticas, aunque la fundamentacin de esta sociedad se reproducira.
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mineras de poder poltico. Bien lo apunta Hanke, cuando menciona que los vecinos de Potos sintieron temprano una creciente ansiedad de grandeza por lo cual buscaron vehementemente el reconocimiento de la corona espaola, lo que significaba recibir el nombramiento de Villa y dejar de ser un campamento. Adems del impuesto pagado a la corona por la extraccin de mineral, los mineros engalanaban al Rey con majestuosos presentes y sustanciosos prstamos. Fue de esta manera que se gan el ttulo de Villa Imperial concedido por Carlos V, quien inscribi en su primer escudo de armas, la aorada divisa: soy el rico Potos, del mundo soy el tesoro, el rey de todos los montes y la envidia de los reyes (Hanke, 1989: 29). Una insignia comprada como mercanca, hoy el smbolo de una mezquina identidad. Los vecinos mineros cansados de la subordinacin al Cabildo de la ciudad de la plata (Sucre) insistieron por lograr una autonoma burocrtica que les permitir hacer y deshacer en Potos. Segn Hanke, en 1561 se forjaba uno de los Cabildos ms poderosos de la Audiencia de Charcas, y se consolidaba una autonoma privilegiada por el poder econmico minero. Qu queran los mineros? Ms indios de mita, azogue ms barato, menos interferencia administrativa de los oficiales reales, eran algunas de sus demandas sonoras y pertinaces peticiones (Hanke, 1989: 30). A este proceso le sum demasiado la pericia administrativa del Virrey Toledo. En noviembre de 1572, llega a Potos este personaje, y con la minuciosidad que le caracterizaba, subi al cerro,
entr a los socavones, recorri la ciudad e investig sobre diferentes temas, para que tiempo despus sacara sus ordenanzas e iniciara una recomposicin urbanstica del campamento minero (VzquezMachicado, 1991). De inicio recompuso el tramo habitacional del campamento: reubic y abri calles; estableci una divisin de la ciudad con un espacio para edificar las casas de los espaoles y otro para construir los barrios de indios, siempre alrededor de las parroquias; reubic a los ingenios mineros y comenz la construccin de varios edificios pblicos. De esta manera, se acicalaba el tramo habitacional potosino, pero lo ms importante, se adaptaba el espacio para convertirse en el centro de explotacin minera e indgena ms trascendental del mundo en la poca colonial. Segn la relacin general de Luis Capoche, los aos previos a la llegada de Francisco Toledo haba poca gente poblando el asiento de Potos, la explotacin minera se vea mermada por la insuficiente mano de obra indgena, pese a que era una costumbre impuesta de los repartimientos sealados mandar un nmero de indios al cerro de Potos a trabajar para los espaoles (Capoche, 1959). Estas circunstancias exigieron medidas administrativas drsticas por parte del Virrey Toledo. Primero, se estableci un sistema de reducciones que consista, siguiendo la definicin de Mendoza, en reunir en los pueblos de reduccin a toda la poblacin de los ayllus que viva dispersa en comunidades y pequeas estancias, con fines administrativos de control de tributo, acceso a mano de obra para la mità y para el adoctrinamiento religioso (Mendoza, 1994). De esta manera se enclaustraban los archipilagos verticales de las confederaciones y seoros tnicos en el permetro de las provincias y repartimientos. Segundo, se estableci el sistema de la mità en el cual los Kurakas tenan la tarea de reclutar a los hombres entre los 18 y 50 aos de los repartimientos establecidos, quien a su vez, los derivaba al Capitn General de mità quien los conduca hasta Potos. Previamente al gobierno del Virrey Toledo la mano de obra indgena era extrada de repartimientos de manera desorganizada. Con el sistema de mità se increment el nmero de indgenas reclutados en estos repartimientos, y se mand que los repartimientos de Cuzco, Arequipa y Chucuito se sumaran a este sistema (Capoche, 1959).
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De acuerdo a las ordenanzas de Toledo, 13.340 indios deban salir anualmente de sus hogares y caminar la abrumadora y a veces azarosa jornada hasta Potos () de suerte que ms de 40.000 indios acudan al cerro cada ao () Llegados a Potos, los mitayos eran divididos en tres partes iguales, cada una de las cuales trabajaba una semana en las minas y los ingenios y dos semanas en otras labores ms descansadas (Hanke, 1989: 60). A estas disposiciones, se implantaron tambin otras que tenan que ver con la captacin de mayores recursos para el tesoro espaol. Se organiz el pago de un tributo indgena, el cual variaba segn los ingresos de la comunidad evaluados por la tasa que mand a hacer Toledo, y tambin segn el nmero de varones que conformaban la comunidad (De Mesa, Gisbert, 2005: 142). Adems del tributo haba monopolio sobre varios artculos como el papel sellado, el tabaco y los naipes, que eran entregados a los indios de manera obligatoria como artculos de primera necesidad. Toledo tambin estableci las encomiendas, que fueron creadas con el fin de beneficiar a los primeros conquistadores fieles al Rey. Esta consista en la otorgacin de tierras, con las comunidades indgenas incluidas en ellas, a los aventureros espaoles que se haban encaramado hacia el descubrimiento y conquista de nuevos territorios. Los indgenas huidos de estos territorios se convertan en forasteros que se ofrecan para diversos trabajos (De Mesa, Gisbert, 2005). Esta construccin legislativa cobr vida fruto de la ambicin de los vecinos mineros del remozado campamento minero, las simples ordenanzas dictaminadas por Toledo no habran podido mover esta monstruosa maquinaria de explotacin indgena. El motor, el fuego, era constituido por el espritu de acumulacin de riquezas que mova a propios y extraos, a los espaoles venidos de Europa y a los nacidos en Amrica. Fue as que rpidamente los vecinos mineros se repartieron la cuantiosa poblacin masculina indgena llegada de los repartimientos y los empleaba en el trabajo minero y otros servicios necesarios. Rpidamente la Villa Imperial recibi una inyeccin de nueva vida. La vida entregada por los indgenas
de manera cotidiana, bajo el sojuzgamiento de un sistema de explotacin colonial que trascenda todos los mbitos sociales. Fue en la explotacin minera que con mayor fuerza se vivi la experiencia de la muerte indgena, son varios los casos de muerte por imprudencia que se pueden encontrar en las crnicas potosinas, nosotros slo veremos uno para ejemplificar esta experiencia. Era el caso de la explotacin en una veta rica en mineral, denominada Muiza, propiedad de dos espaoles, quienes contaban a su cargo con cincuenta y seis indios. Estos ambiciosos mineros se turnaban para entrar a trabajar la veta, uno entraba con veintiocho indios a trabajar de da y el otro entraba, con los otros tantos, por la noche. Segn Luis Capoche, el Veedor de minas entr un da a revisar la estructura de la veta y encontr por una parte una barriga que haca muy grande9, conociendo el riesgo con el cual trabajaban los indios se mand a suspender las labores hasta tanto los propietarios hiciesen los reparos necesarios para su seguridad. Los dueos de la mina alegaron mediante escrito que no eran necesarios tales reparos, pues la estructura era muy resistente. Sin embargo, los propietarios estaban equivocados, dos das despus se hundi la mina con los veintiocho indios que trabajaban de noche (Capoche, 1989: 158). Estos casos eran ordinarios en la Villa Imperial. Los indios bajaban del cerro rico, o muertos o quebrados por las continuas imprudencias. Debido a esto, los casos ventilados en los tribunales de juez de naturales y alcaldes de minas, por causas criminales en las muertes de indios, sobrepasaban los sesenta por gestin (Capoche, 1989). Este imponente sistema de explotacin colonial no podra reproducirse, solamente a partir de la fuerza, fue necesario establecer un sistema ideolgico que permitiera justificar el accionar de los espaoles e indgenas nobles. No sera posible la compra infinita de conciencias, haba que desarrollar una idea del indio que explicara su lugar en esta patolgica sociedad, este fue justamente el origen del rasgo estructural de diferenciacin tnica.
9 Debo confesarme nefito en la actividad minera, por eso infiero sin mucha certeza que la barriga a la que se refera el veedor era una parte del techo que se estaba viniendo abajo.
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Lo indgena se construye en relacin a una sobre valoracin de lo espaol. Los conquistadores no reconocen estmulo alguno en el ser indgena ms que su capacidad de trabajo y sacrificio. Estos seres sin alma y por lo tanto enfermos, no racionales, se constituan en algo poco ms que animales, seres inertes, como dira Armando Alba, al borde del suicidio. Esta representacin social era predominante en la sociedad colonial, desde el aparato pblico reproduca este pensamiento, un ejemplo de esto es la opinin que tena el Presidente de la Audiencia de Charcas, el Lic.o Juan de Matienzo, sobre la raza indgena, [los indios] caminan bien si les dan coca, nunca van sin carga, en que llevan su comida, beben el agua ms salobre y encenagada que hallan. Desde nios los ensean a cargarse y trae cada uno su quippi, lo cual da a entender que naturalmente fueron nacidos y criados para servir y les es ms provechoso. Son ms recios de cuerpo que los espaoles y sufren ms que ellos (Vzquez, 1991: 222). Cuando Matienzo describe la naturaleza del indio, establece su predisposicin congnita al trabajo, al servicio y al sufrimiento. Su cuerpo est diseado para trabajar ms que para pensar y gobernarse a s mismos, por lo cual los espaoles hacen bien en gobernarlos. Toda esta justificacin se establece a travs de una diferencia cultural, y por lo tanto una diferenciacin tnica. Una diferenciacin adems ideolgica, que se construye sobre los intereses econmicos de la corona, que tambin fueron explicitados por Matienzo, utilidad a la repblica, de manera que sin ellos [yanaconas] no se podra conservar, porque espaoles no sirven ni conviene que sirvan, negros hay pocos y aunque sera mejor no hubiese tantos, y as sin el servicio de estos para lo necesarios no se podra conservar la tierra (Vzquez, 1991: 225). Cun profundo se habr anidado en la conciencia del mdico potosino este rasgo estructural de diferenciacin tnica? Veremos esto ms adelante.
2.3. Enfermedad, religiosidad y medicina.

Una vez dictadas las ordenanzas del Virrey Francisco Toledo, la religin catlica a travs de la iglesia, asumi la compleja funcin de brindarle al indgena la salud espiritual que le haba quitado esa creencia absurda en demonios y dioses naturales. Por lo cual se ordenaba, a los indios y yanaconas, adoctrinarse en las iglesias de sus barrios o de sus encomiendas. La asistencia a la misa era obligatoria para toda la familia, y en los casos de encomiendas alejadas, la construccin de una iglesia era deber del Patrn espaol. Como era su deber brindarle a sus sirvientes la atencin espiritual por medio del adoctrinamiento catlico. Sin embargo, existieron muchas denuncias sobre los abusos cometidos por los curas, quienes no se ocupaban de la supuesta salvacin de los indios, sino de hacerlos trabajar en sus haciendas, en transportes, en sus minas, o por ltimo, hacerse mantener a fuerza de regalos (Vzquez, 1991). Al margen de estas denuncias, los forzosos procesos de relacionamiento entre la poblacin indgena y la iglesia catlica impregnaron las representaciones y prcticas de los unos y los otros. La poblacin indgena reconstruy desde una cosmovisin propia la religiosidad catlica, re-significando los smbolos y los rituales para poderlos vivir en su propia lgica. Es por esto que los santos y vrgenes comenzaron a interactuar con los indios de manera milagrosa, con el objetivo de brindarles una ltima esperanza de vida/
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salud en un contexto social y laboral totalmente destructivo, donde las autoridades no tenan esta intencin. Es el caso de los varios milagros realizados por la Virgen Santsima de la Candelaria del barrio indgena de San Pedro relatados por Arzns, Estando de noche trabajando la mina de repente se hundi muchas varas hasta donde estbamos, y vindonos en tanto peligro, luego que omos el ruido llamamos a la Virgen Santsima de la Candelaria de San Pedro, y nos socorri en todo esta seora; lo primero, en no coger a ninguno de nosotros en el hundimiento y aunque nos tap la salida, no por eso desconfiamos, antes esperbamos el que la Virgen nos haba de sacar de all; lo segundo fue que un cabito de vela que tenamos encendido no se apag ni se acab desde aquella noche hasta esta maana; el tercer milagro que esta vuestra madre y seora hizo con nosotros fue que no habiendo metido all dentro ni un mollete que comer, viendo que nos apuraba el hambre le pedimos muy de veras a la Virgen, y de repente hallamos all unos molletes mejores que tu pan, tan sabrosos y de tanta sustancia que con un bocado tuvimos para todos los das, hasta el agua fue milagro () Pedro y Cristbal, nuestros compaeros, despertando una vez del sueo que por ms descanso haban tomado, dijeron haban soado que la Virgen les dijo que el sbado, al tiempo de comenzar la misa en San Pedro, saldramos () Al cabo, de repente vimos por un agujero pequeo que haba quedado cuando se tap la mina una luz tan grande que pareca el sol, comenzamos a seguirla y milagrosamente se abri el camino () iba a trecho apartado aquella luz y en un instante nos hallamos fuera de la cancha () (Arzns, 1965: 305). Esta nueva religiosidad, re-significada, cumpla un rol social que no era aplicado por ninguna autoridad o segmento de la sociedad hasta ese entonces, dotarle al indgena de algn elemento de seguridad vital. Otro elemento de seguridad social, quizs de menor importancia para la poblacin indgena, fue la fundacin del Hospital Real. Esta institucin apelaba a la medicina recientemente ascendida a cientfica, para curar a los mineros accidentados o tratar a los enfermos de algn brote epidmico10. En este sentido, en 1555 se fund el Hospital Real, ubicado en la calle San Francisco, trasladndose un ao ms tarde a las casas de un lado de la Plaza Mayor (hoy Colegio Pichincha) (Escobari, 2001). Lo dirigi el Cabildo de la ciudad, dotndolo de mdico, cirujano y barbero, enfermeras y boticario. Segn Calvo, este hospital se habra fundado debido a la disminucin de obreros causada por las enfermedades y accidentes en la Villa Imperial, y como los mineros necesitaban reponer rpidamente esta fuerza de trabajo indgena se resolvi construir un hospital, inicindose las obras con la contribucin y limosnas de mineros y personas particulares (Calvo, 1995: 2). Sin embargo, la atencin que brindaba esta institucin a la poblacin indgena no era de lo ms eficiente. En este hospital se atendan a enfermos y accidentados, adems se complementaban las labores de asistencia desarrolladas en las parroquias de ranchera (Marchena, 2000: 59). Los barberos y los cirujanos, eran mdicos destinados a atender parroquias y rancheras de indios, pero a un solo barbero se le encomendaban parroquias enteras (ANB. Ep 1557: ff27)11. Por ello, no era de extraar que a fines del siglo XVI hubiera denuncias de los protectores naturales ante el Cabildo en
10 Las epidemias fueron endmicas en la ciudad: era el momento en el cual se oan rotundos golpeteos de pechos, sacando los santos ms milagrosos en procesin, hacindoles sus novenarios correspondientes. Las pestes asolaron la ciudad varias veces; segn Arzans, en 1560, 1707, 1709, 17141715, y, la peor de todas, la de 1718-1720, rematada con la de 1730-1731. A lo largo del siglo XVII hubo muchas ms () si al principio atacaron la viruela y el sarampin, luego fueron las gripas y el tabardillo (tifus). Estas epidemias mermaron la poblacin, fundamentalmente la indgena, la ms numerosa y la ms expuesta al contagio de la nuevas enfermedades que llegaban desde Europa (Marchena, 2000: 39). 11 Citado en (Escobari, 2001: 68-69).
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contra de los barberos, a quienes se les moran indios que venan heridos del cerro diariamente (Escobari, 2001: 68-69). Los escasos mdicos titulados existentes en la Audiencia de Charcas eran espaoles, llegaban de Europa con ttulos honorficos que acreditaban sus conocimientos. Por lo cual formaban parte de la capa alta de la sociedad colonial. Si bien no contaban con grandes riquezas econmicas, su posicionamiento en los estratos de poder se estableca en funcin de su prestigio profesional. No es vano que Escobari, identificara a los mdicos junto a los espaoles hidalgos, abogados, sacerdotes, azogueros, mercaderes, encomenderos y algunos pocos, indgenas nobles, como la lite de la sociedad colonial (Escobari, 1995: 124). Luis Capoche, identifica al primer mdico llegado a la Villa Imperial con el nombre de Dr. Franco, mdico y cirujano, que por provisin del Virrey don Francisco de Toledo haba llegado a esta villa. Por ordenanza del Virrey, las parroquias de indios le proporcionaron al doctor sesenta indios para su servicio en el hospital o en la visita a los enfermos12. Por supuesto que tambin trabajaran horas extras en las vetas cedidas al doctor. En este contexto vale preguntarse cul sera el principio tico con el cual el mdico atenda a su poblacin beneficiaria, que a la vez era la poblacin a la que explotaba para extraer mayor cantidad de mineral?, con seguridad que los niveles de calidad en la atencin y el trato, no eran de los ms altos. Pero este no era un problema solamente del doctor, todo el hospital estaba regido bajo el rasgo discriminador de la diferenciacin tnica. Ya que u na vez que se fue el Dr. Franco, la administracin del Hospital Real decidi vender a los sesenta indios en un precio de cuatro mil pesos ensayados, para cubrir los gastos que recientemente haban subido por el incremento de accidentes y enfermedades en la poblacin indgena (Capoche, 1989: 146). Resulta paradjico que los indios se vendieran como objetos, para satisfacer las necesidades crecientes en salud de la misma poblacin indgena, lo cual era fruto de la explotacin forzosa en las minas del Cerro Rico.
12 Cuenta Capoche que muchas veces los indios ayudaban a trasladar a los enfermos desde las rancheras a los hospitales que ellos aborrecan como la muerte (Capoche, 1989: 142).
El Hospital Real fue el nico en la ciudad hasta el siglo XVII, cuando se instal la orden de San Juan de Dios, que fund el hospital del mismo nombre, para la atencin de gentes de todas las clases. El mdico nombrado por el Virrey, era el Lic. Francisco de Lerma el cual recibi fuera de su salario, 14 indios de mità para que los hiciera trabajar en sus propias minas (Escobari, 2001: 69). De esta manera, se reproduca tambin en la medicina el rasgo estructural de la diferenciacin tnica. Un rasgo que trascenda todos los mbitos de la sociedad y que en el caso de la medicina, construa una falsa representacin del indio. El indio como un sirviente, una mercanca, un ser inferior racialmente, del cual se serva mdico ms que servirle como curador. Pero se seala que el hospital y la medicina, eran de menor importancia para la poblacin indgena, porque en muchos contextos se mantuvo latente la medicina indgena. Los curanderos de varios repartimientos llegaron como indios de mità a la villa imperial, y aqu continuaron practicando su medicina favoreciendo a los mitayos, o a los nobles indgenas que se asentaban en esta villa. Fue el historiador Garcilaso de la Vega que sorprendido escriba sobre la medicina indgena: Estas purgas y sangras mandaban hacer los ms experimentados en ellas, grandes herbolarios que los hubo muy famosos en tiempo de los incas que conocan las virtudes de muchas de las hierbas y por tradicin las enseaban a sus hijos y stos eran tenidos por mdicos, no para curar a todos, sino a los reyes y a los de su sangre y a los curacas y a sus parientes (Zavala, 1995: 9). Tiempo ms tarde, los practicantes criollos incorporaban a sus conocimientos cientficos la utilizacin de yerbas como el guaycayo, la quina, la zarzaparrilla, entre otras. Fruto del relacionamiento permanente con este contexto social. Claro que estos conocimientos no eran reconocidos formalmente. Es ms los curadores indgenas eran perseguidos, con los adjetivos de hechiceros e infieles. Ni siquiera en las rancheras podan ser electos como autoridades polticas, si se descubra que realizaban estas prcticas curativas.
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2.4. Los presagios sociales independencia criolla.
de
la
azogueros de Potos. Aqu los azogueros nacidos en Espaa, no pudieron soportar la intervencin de los mineros criollos, quienes con fuertes inversiones y con una pericia comprobada en los asuntos mineros haban logrado ingresar al gremio de manera indiscutible. Fue as como el gremio lleg a dividirse en dos grupos distintos y, con el tiempo, antagnicos, segn explica Buechler, los criollos de nacimiento altoperuano y los espaoles nacidos en Europa. Con el tiempo discreparon ms y ms acerca de cul de los dos grupos representaba a los azogueros autnticos; pues a fines del siglo XVIII generalmente eran los criollos quienes posean los ingenios y las minas y los espaoles peninsulares los que las trabajaban (Buechler, s/f: 318). Esta dilucin del poder econmico, social y poltico de los espaoles, abri la posibilidad a que los dems grupos sociales demandaran mayores prerrogativas en la sociedad colonial, desde la posibilidad de intervenir en los procesos de decisin en los gobiernos locales, hasta pensar en la posibilidad de un gobierno oriundo de Amrica. Estos fueron los procesos que presagiaron la independencia criolla. A manera de sntesis. La poca colonial marc a fuego la historia de la sociedad potosina. Durante estos tres siglos se estructur el sistema de explotacin espaola, que tena como principio fundamental el enriquecimiento individual de los azogueros, valindose del usufructo de los recursos indgenas que tenan a disposicin. Para que esto llegara a ocurrir como lo deseaban los espaoles, se desarroll paralelamente un aparato ideolgico de dominacin colonial estructurado apartir de una diferenciacin tnica, que luego inundara todos los mbitos culturales: religin, arte, educacin, entre otros. Esta relacin histrico-dialctica de ambos factores sociales (la estructuracin de un sistema de explotacin espaola y el nacimiento de un aparato ideolgico de dominacin colonial), posibilitaron la produccin y reproduccin del rasgo de diferenciacin tnica en la medicina potosina. Disponiendo racialmente las concepciones y las
Entrados los aos en el siglo XVIII, la composicin social en la Villa Imperial y en la Audiencia de Charcas mostraba varios sntomas de cambio. Si bien los espaoles europeos, oriundos de la pennsula, disfrutaban todava de prebendas y ocupaban los cargos ms altos y mejor retribuidos. Los criollos o espaoles nacidos en Amrica, se afianzaron como clase social, ellos dominaban actividades econmicas importantes, como la minera y el comercio, tambin intervenan junto a los espaoles en diversas actividades culturales y sociales (De Mesa, Gisbert, 2005). Les seguan a estas dos clases, los mestizos hijos de blanco e indio. Sobre la que recaa toda la industria del virreinato. Como indican De Mesa y Gisbert, la artesana estaba en manos de los mestizos, la platera, la pintura, la escultura, entre otras. Tambin hay que considerar que entre los mestizos haba muchos de ilustre ascendencia. De ltimo, la poblacin indgena estaba gestando un proceso poltico complejo, expresado en algunos lugares como defensa de los derechos otorgados por la Corona e incumplidos por las autoridades locales. Y en otros casos, asumiendo discursos subyacentes de toma del poder poltico e instauracin de un gobierno indgena. Fruto de estos procesos, se vivieron muchos levantamientos en la Audiencia de Charcas. Los ms importantes fueron: el levantamiento de Toms Katari en el norte de Potos y el levantamiento de Tupac Katari en el altiplano paceo. Esta recomposicin de las fuerzas sociales, puede observarse claramente en el caso del gremio de
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prcticas mdicas desarrolladas desde aquella poca. Este rasgo estructural de diferenciacin tnica tuvo su influencia en la construccin de la concepcin que tiene la sociedad potosina sobre la muerte, la religin, la vida o la poltica. De hecho, esta relacin dialctica reproductora de este rasgo estructural, lleg a constituir la identidad
de la sociedad potosina, un claro ejemplo es el de la divisa comprada por los azogueros potosinos a la corona espaola que indica: soy el rico Potos, del mundo soy el tesoro, el rey de todos los montes y la envidia de los reyes (Hanke, 1989: 29). Un elemento fundamental del aparato
ideolgico de dominacin colonial y que an es mantenido en el escudo del departamento.
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El aparato ideolgico mdico

En este acpite recorreremos un amplio y complejo proceso histrico, que ha venido construyendo de manera ms ntida la conciencia mdica en el pas y ms propiamente en Potos. En el documento se hace referencia permanente a los procesos macro-sociales ocurridos en el pas, para poder explicar la construccin de este complejo aparato burocrtico mdico, denominado Sistema Sanitario Nacional de Salud, y la lgica con la que se rige. En 1803 en Potos haba 40 ingenios mineros, en 1825 apenas funcionaban 15 () A fines del siglo XVIII se produca un promedio de 385.000 marcos de plata anuales, cifra que al terminar la guerra de la independencia haba descendido a 200.000. A mediados del siglo, por falta de inversin, fue imposible el desage de los socavones anegados, y en Bolivia haba ms de 10.000 minas abandonadas. Los centros ms afectados fueron Potos y Oruro (De Mesa, Gisbert, 2005: 352).
3.1. El divorcio constitutivo: Disociacin entre el discurso y la realidad.

Una vez concluido el feroz proceso independista, la decadencia de la Villa Imperial lleg a su mximo umbral. En estos aos se paralizaron casi todos los trabajos de explotacin minera. Los indios ya no acudan a la mità de Potos, la provisin de materiales de explotacin se hizo muy difcil, adems que muchos mineros fueron expulsados, o fugaron por su propia voluntad, debido a la contienda contra Espaa. Por si fuera poco, los ejrcitos que pasaban por la ciudad saqueaban todas las riquezas existentes: los fondos de la Casa de la Moneda, las confiscaciones, los prstamos forzosos y la platera en las iglesias (De Mesa, Gisbert, 2005). Klein intenta cuantificar este desastre con los siguientes datos:
De la misma manera, el Fiscal de la Villa Imperial, Don Jos Mara Lara, informaba que de
las 25.000 almas que residan en 1810 en la ciudad de Potos, en 1819 la poblacin de la ciudad haba descendido a 8.000 habitantes (Arze, 1986: 219). Pero con todo y estos monumentales gastos, la Audiencia de Charcas deba sentirse satisfecha por la conquista de su libertad. Una libertad criolla esencialmente, que a la cabeza del Libertador Simn Bolvar, intentaba construir un Estado Nacional basado en la democracia, la libertad y la ciudadana. Todos, adjetivos contradictorios con la realidad de la Audiencia de Charcas, donde una mayora de la poblacin no poda ejercer estos supuestos derechos13.
13 () Bolivia comenz a dar sus primeros pasos republicanos
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edicin, Congreso Nacional, La Paz, Bolivia, 1999) 14.

A partir de este principio fundamental se estructurara un estado de derecho, donde la principal preocupacin sera la instauracin de la propiedad privada individual. A nivel poltico, se estructurara un sistema de representacin en el cual el ciudadano participara solamente a travs de la eleccin de sus representantes. En este y otros sentidos, el individuo, la persona particular, el ciudadano jurdico, constituan al nuevo Estado. Pero valga la aclaracin, haba individuos e indioviduos.
Valentn Abecia analiza la primer Constitucin Poltica del Estado Boliviano y encuentra que el valor fundamental, sobre el cual se pretende establecer esta nueva sociedad, es la concepcin de libertad de la persona considerada individualmente como centro de la sociedad y a quien la ley debe destinar su mayor preocupacin y proteccin (Valentin Abecia Valdivieso, Historia del Parlamento. 20a
La justificacin de esta disociacin entre el discurso y la gestin poltica, le permiti a la clase poltica retomar dos estrategias econmicas colonialistas. Primero se restituy el tributo indgena, que entr nuevamente en vigencia por un periodo que dur ms de media centuria, solventando hasta en un 30% a 40% los gastos de la hacienda pblica. Segundo se restituy la mità potosina, a mucha insistencia de los azogueros, la cual tomaba la forma de una mità voluntaria (Arze, 1986: 222). La situacin de la poblacin indgena empeoraba aun ms, teniendo en cuenta que su sistema de representacin poltica compuesta por autoridades indgenas, como los Caciques, Kurakas y nobles, haba desaparecido por una crisis de legitimidad (Thomson, 2006). La intermediacin con el Estado criollo ya no poda ser a travs de sus propias autoridades, como haba ocurrido en la poca colonial. Ahora, la poblacin indgena se engrampaba en un complejo sistema de sujecin poltica, establecida por la clase dirigente criolla.
El propio Bolvar haba establecido esta diferenciacin en su borrador de la Constitucin Poltica del Estado, cuando indicaba La nacin Boliviana es la reunin de todos los Bolivianos y son Bolivianos, todos los nacidos en el territorio de la Repblica. Indicando luego en el artculo 13, Para ser ciudadano sera necesario: saber leer y escribir (Gruner, 2003: 184). De esta manera, el Libertador, exclua de facto a los indgenas, del acceso al voto en las elecciones, de su derecho a adquirir cargos y empleos pblicos y de su posible acceso a las formas del poder formal, pues las poblaciones indgenas eran en su amplia mayora analfabetas, en el lenguaje oficial, el castellano.
3.2. Las primeras polticas criollas en salud.

Lo mismo que las polticas econmicas y sociales, las polticas en salud demostraban la profunda contradiccin sobre la cual se pretenda crear un nuevo Estado. La homogeneizacin de la sociedad bajo el trmino ciudadana, y su consecuente diferenciacin tnica, estableca la pregunta quines o qu ciudadanos iban a ser beneficiarios de las polticas en salud? Obviamente, los ciudadanos que saban leer y escribir, los cuales tenan plenos derechos sociales y mdicos. Aun as, el desarrollo de un sistema mdico nacional fue mediocre en estos primeros aos. Se establecieron Juntas de Sanidad en las capitales del departamento, conformadas por doce personas, entre eclesisticos y laicos, a la cabeza de un Vocal del Concejo Municipal. Estas organizaciones tenan varias funciones: controlar las acciones sanitarias, atender los servicios hospitalarios, precautelar la higiene pblica y propagar el fluido vacuna. Su mbito de accin se limitaba a las capitales de los departamentos, sindoles desconocidas la situacin sanitaria del resto del territorio (Mendizbal, 2002: 40). Unos aos ms tarde, los protomedicatos que haban sido creados en la poca colonial para
En el Parlamento, esta diferenciacin slo se poda justificar arguyendo que los indgenas eran estpidos e inconscientes para poder ejercer la poltica (Gruner, 2003: 184). Esta justificacin slo era posible, porque su horizonte poltico haba sido fecundado por el rasgo estructural de diferenciacin tnica, originado en la colonia.
con una poblacin aproximada de 1.100.000 habitantes, de los cuales 800.000 eran indios, 200.000 blancos, 100.000 mestizos, 4.700 negros esclavos y 2.300 negros libres (Arze, 1986: 221). 14 Citado en (Mendizabal, 2002: 28-29).
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el control de todas las acciones y los curadores mdicos existentes en el nuevo mundo, fueron restablecidos por Andrs de Santa Cruz el ao 1830, con el objetivo de mantener un control sistemtico del ejercicio profesional de: mdicos cirujanos, farmacuticos, flebtomos y parteras. Esta restitucin responda a la necesidad que tena el gobierno ilustrado de controlar el ejercicio profesional mdico, teniendo en cuenta que la enseanza de la medicina en Bolivia haba incrementado el nmero de mdicos profesionales15. Fruto de estas esculidas polticas en salud, el ego mdico se debilitaba apresuradamente. El otrora cuerpo mdico colonial, que era catalogado como parte de la lite, junto a los ms importantes nobles espaoles, abogados, azogueros y comerciantes; hoy se vea disminuido por las observaciones que se hacan a su ejercicio profesional y la confusin, con civiles y eclesisticos, provocada por la creacin de las Juntas de Sanidad. Bien lo menciona Rolando Costa Ardz, en un texto rescatado por Mendizbal, se desconoca al mdico en la estructuracin social de la salud y no se le asignaba una representacin pblica () La propagacin de la vacuna constituye casi la nica preocupacin de los gobiernos de la poca lo que demuestra la precaria condicin del aparato sanitario (Mendizbal, 2002: 40). Esta prdida de prestigio social, obligara a los mdicos a tratar de reconstruir este poder, sobre principios ms complejos de conocimiento y saber, que los precedentes construidos en la poca colonial.
beneficiaban a este grupo minero, y que adems eran mucho ms coherentes que las establecidas en los primeros aos de la Repblica. Este proceso, segn Gamboa y Calvetty, se origina en la zona rural del pas, donde los antiguos encomenderos haban mantenido e incrementado sus propiedades agrcolas, heredndolas a sus descendientes convertidos ahora en grandes terratenientes criollos. Segn indican Gambo y Calvetty, a mediados del siglo XIX los terratenientes criollos componan el 1% de la poblacin, sin embargo, posean el 50% de las mejores tierras cultivables, ejerciendo un control sobre 160 mil peones de hacienda. Este grupo viva en las ciudades dirigiendo la vida poltica y econmica de la nacin (Gamboa y Calvetty, 1986: 60)16. A esta parte de la poblacin pertenecan las familias de Aramayo, Arce y Pacheco, los destacados seores de la plata. Quienes favorecidos por la renta de la tierra y su ventajosa posicin social, establecieron importantes empresas comerciales. Esto les permiti, con el tiempo, establecer contactos con intereses comerciales y financieros extranjeros que seran fundamentales para el resurgimiento de la minera en nuestro pas. As lo confirman, Gamboa y Calvetty, en 1850 esta burguesa comercial se apodera de los centros mineralgicos de plata ms ricos, a travs de sus contactos en el exterior, pudiendo contar con algunas fuentes de financiamiento para revitalizar el sector minero, coincidentemente en este periodo bajaron los precios del mercurio y subi el precio de la plata (Gamboa y Calvetty, 1986: 61). Pese a la resistencia que puso el sector minero conservador, compuesto por algunas sociedades mineras tradicionales de la poca colonial, este grupo avanz tanto en el control de los principales
16 En el extremo opuesto se hallaban alrededor de medio milln de indios comunarios cerca de 35% de la poblacin, los cuales vivan en los pueblos ms o menos aislados ocupando alrededor del 20% de los terrenos cultivados. Entre estos dos polos existan grupos intermedios de arrendatarios indgenas y mestizos (360 mil incluidas las familias) y de pequeos propietarios (160 mil incluidas las familias) (Gamboa y Calvetty, 1986: 60).
3.3. El resurgimiento de la minera y el desarrollo del Estado.

Segn Antonio Mitre, entre los aos 1830 y 1850 sucedi una etapa de expectable resurgimiento argentfero en el pas. Los siguientes aos a esta etapa, Bolivia vivi un proceso de auge de la plata, a la cabeza de una lite minera bien identificable. Este proceso de auge econmico permiti que el Estado, en coordinacin absoluta con la lite minera, robusteciera su aparato burocrtico. Se establecieron polticas econmicas y sociales que
15 el ao 1826, primer ao de la Repblica el Dr. Miguel Antonio Luna abri la primera clase de medicina en Chuquisaca(Mendizbal, 2002: 44).
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yacimientos de plata, que fueron considerados como los representantes de la burguesa nacional. A los pocos aos, estaban en las condiciones de influir directamente en la vida poltica de nuestro pas, financiando la dictadura de Jos Mara Linares (1857 - 1861), con el objetivo de direccionar la poltica econmica nacional.
reunin de individuos poda tomar el nombre de comunidad o allo, ni apersonarse por stos ante ninguna autoridad. As quedaba sentenciada la situacin de los indios originarios y el status del indio comunario desapareca de la legislacin boliviana (Pealoza, 1995: 226). Formalizando, en Ley del Estado, la diferenciacin tnica entre estos grupos sociales. Este profundo proceso social, no slo perfeccionara la manera de hacer poltica desde los intereses de los grupos dominantes; sino tambin, provocara cambios en los diferentes mbitos de la sociedad boliviana, y la medicina no estara excluida de los mismos.
3.4. El desarrollo del aparato ideolgico mdico.17

Las instituciones mdicas, hasta aquellos aos en los que se inicia el resurgimiento de la minera, haban respondido a entreveradas intenciones polticas del hacer por hacer. Restituyendo viejas instituciones coloniales que, segn los propios mdicos, no les proporcionaban un posicionamiento claro en la aparente sociedad renovada, lo cual tampoco permita legitimar su diferenciacin tnica, su posicin social, poltica y econmica frente a la plebe. Este era el reto del cuerpo mdico, una vez que las condiciones econmicas y polticas se haban dado para la fortificacin del Estado republicano y el desarrollo de aparatos ideolgicos coherentes. Lo que haba que intentar construir, en trminos de Gramsci, era un sistema hegemnico, donde una organizacin poltica sea capaz de articular distintos niveles de praxis, dirigindolos hacia una finalidad poltica definida (Ramrez, 2005). En trminos ms sencillos, que el poder poltico de las ideas lograra que los dems grupos de una sociedad, adems del grupo dominante, se pongan de acuerdo en un proyecto de sociedad que preservaba los intereses del grupo dominante.
17 Designamos con el nombre de aparatos ideolgicos de Estado cierto nmero de realidades que se presentan al observador inmediato bajo la forma de instituciones distintas y especializadas [Aparatos Ideolgicos de Estado religiosos, Aparatos Ideolgicos de Estado educativos, Aparatos Ideolgicos de Estado familiares, Aparatos Ideolgicos de Estado mdicos y otros] (Althusser, 1974: 28-29).
La nueva poltica econmica estableca una lucha frontal contra el monopolio, estableciendo la concepcin librecambista, a travs de medidas como la rebaja de aranceles para los artculos importados, la liberalizacin de la poltica minera, y ms tarde, la estimulacin de la participacin irrestricta del capital extranjero en las actividades econmicas del pas (Gamboa y Calvetty, 1986). Tal fue la correspondencia entre la poltica econmica del gobierno y los intereses del bloque dominante, que los mismos: Gregorio Pacheco (1884 - 1888) y Aniceto Arce (1888 - 1892) defendieron sus intereses econmicos desde la silla presidencial. Lo cual signific, no solamente el desarrollo de polticas econmicas, sino tambin el fortalecimiento de una legislacin anti-indgena. Este proceso de acumulacin de riqueza no ocurra solamente en el sector de la minera, se haban reconstruido los tejidos econmicos coloniales entre la minera y las haciendas. Por lo cual, estos mineros-terratenientes, si bien se interesaban en la explotacin fructfera de la plata, se interesaban tambin en la expansin de las haciendas, y esto se hizo posible gracias a la Ley de Exvinculacin de 1874. Segn Pealoza, en esta Ley se estableca que ningn individuo o
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En el aparato ideolgico mdico este proceso de legitimacin (frente a la poblacin indgena, mestiza, negra; frente a la llamada medicina indgena; y frente a los resabios de una medicina religiosa), se produjo a travs del desarrollo de un discurso cientfico mdico y la construccin de una conciencia mdica centralizada, debajo de los cuales lata subyacente el rasgo estructural de la diferenciacin tnica. Comencemos por la construccin del discurso cientfico mdico. Este proceso comienza, obviamente, en Europa de mediados del siglo XIX, cuando se hacan importantes avances en anatoma patolgica. Es en esta poca donde la experiencia clnica privilegia la mirada como sentido soberano en la ciencia curativa, ya que: en el mismo campo perceptivo, siguiendo las mismas continuidades o las mismas fallas, la experiencia lee de un golpe las lesiones visibles del organismo y la coherencia de las formas patolgicas; el mal se articula exactamente en el cuerpo, y su distribucin lgica entra en juego por masas anatmicas. La ojeada no tiene ya sino que ejercer sobre la verdad un derecho de origen (Foucault, 2004/1963: 17). Esto significa, la sobrevaloracin de la mirada clnica en la deteccin de enfermedades. Antes de este proceso, el mdico desarrollaba una metodologa diversa para encontrar los males del ser humano, no necesariamente basados en la mirada, podan ser a travs de tacto, el olfato, o sentidos sociales como la empata con sus pacientes. Sin embargo, con la capacidad que se desarroll de diseccin y observacin del cuerpo mediante la especialidad de la anatoma patolgica, se establece un principio de verdad y totalidad del cuerpo humano. La mirada ya no era reductora, sino fundadora del individuo en su calidad irreductible, y por eso se hace posible organizar alrededor de l un lenguaje racional (Foucault, 2004/1963: 8). En este sentido, la mirada cientfico clnica era capaz de conocer todo el cuerpo humano, y de sus cambios y procesos crear teoras superiores a las tradicionales. Fruto de este proceso, el ser humano se convierte en un objeto de estudio a los ojos del mdico, ms que un ser humano.
Este proceso complejo18, es tambin rescatado en nuestro pas, aunque de manera discursiva ms que prctica, ya que las investigaciones y tecnologas no se producan aqu, sino en el norte. Pero haba la necesidad de que las lites de nuestro pas importaran tales conocimientos, aunque sea slo en discurso, para legitimar la funcin social de aparato ideolgico mdico. No es vano que la primera sociedad mdica de Bolivia haya sido fundada en el ao 1896 en la ciudad de Sucre, una de las ciudades privilegiadas por el auge de la minera de la plata. Y fue justamente el Dr. Valentn Abecia, el primer Presidente de esta sociedad, quien en su discurso de fundacin, identifica la importancia de los preceptos cientficos en el desarrollo de una medicina nacional: Seores, surgir ms tarde la medicina nacional, la medicina boliviana, cuando los gobiernos presten decidida proteccin y ayuda al cuerpo mdico, en la celebracin de congresos mdicos, cuando se edifiquen hospitales con arreglo a los preceptos de la ciencia, donde se establezcan clnicas e internados; cuando nuestros congresos den leyes sobre salubridad pblica (Mendizbal, 2002: 111). Un siglo ms tarde, la misma sociedad mdica presumira de su aporte en la enseanza y la investigacin mdica cientfica (Mendizbal, 2002). Este proceso se completara con la construccin de una conciencia mdica, que le permitiera centralizar y reproducir las verdades cientficas y as llegar a convertirse en una ciencia universal. Nuevamente retornamos a Europa para observar este proceso. De forma paralela a la constitucin de la mirada mdica como principio cientfico, la diversificacin de las patologas en la poca de las epidemias, desafiaba el conocimiento universal que propona la medicina. Por lo cual, se haca totalmente necesario fundar un poder de conocimiento sobre esta diversidad, esto se logr, segn Foucault, a travs de la constitucin de una conciencia mdica:
18 Para mayor informacin leer: FOUCAULT, Michael. El nacimiento de la clnica. Una arqueologa de la mirada mdica. 1ra. ed. en espaol, edicin original 1963, Siglo XXI Editores, Buenos Aires, 2004.
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Anlisis de una serie, de un caso, desciframiento de un tipo en otro; integracin del tiempo para las epidemias, definicin de un lugar jerrquico para las especies; asignacin de una causalidad, bsqueda de una coherencia esencial; percepcin desligada de un espacio histrico y geogrfico complejo, definicin de una superficie homognea en la cual se lean analogas. Y no obstante, a fin de cuentas, cuando se trata de estas figuras terciarias que deben distribuir la enfermedad, la experiencia mdica y el control del mdico sobre las estructuras sociales, la patologa de las epidemias y la de las especies, se encuentran ante las mismas exigencias: la definicin de un estatuto poltico de la medicina, y la constitucin, a escala de un estado, de una conciencia mdica, encargada de una tarea constante de informacin, de control y de sujecin (Foucault, 2004/1963: 48-49). Esta consciencia se encarna en una organizacin social mdica, llammosla asociacin, instituto o de otra manera. Ella tiene una doble funcin, centralizar, reunir, absorber todo el conocimiento mdico y legitimarlo cmo cientfico. Es un ente regidor y reproductor del conocimiento cientfico mdico, que al ser fecundado por un Estado, se hace pblico y formal, portador de todas las verdades, cuya finalidad no es la percepcin del enfermo en su singularidad, sino la reproduccin y legitimacin de su propio poder, por lo cual se aparta de cualquier principio de beneficio humano y social. Este proceso tambin fue absorbido por nuestras lites nacionales de la poca republicana, aunque
quizs con funciones ms de vigilancia que de centralizacin del conocimiento mdico, ya que de por s, nosotros resultbamos siendo un pas marginal. Un primer dato sobre la construccin de conciencia mdica en nuestro pas, fue la creacin de los tribunales mdicos en cada capital del departamento, durante el ao 1893. Este Tribunal Mdico estaba conformado por tres vocales titulares y dos suplentes, nombrados por el cuerpo mdico de cada capital y el Consejo Universitario (Mendizbal, 2002). Sus atribuciones eran principalmente de control y supervigilancia sobre la formacin y el ejercicio profesional mdico, por ejemplo: certificaban la calidad de los profesionales mdicos recin graduados de la universidad, a travs de la revisin de sus exmenes finales, para que el Gobierno pudiera expedir sus ttulos en provisin nacional; revisaban los diplomas de profesionales extranjeros; concedan tambin licencias a dentistas, matronas, flebtonos, entre otros; y prohiban la venta de remedios secretos o nuevos que no fueran autorizados por este Tribunal. Unos aos ms tarde, a mucha insistencia del Dr. Valentn Abecia19, el Gobierno Nacional de Ismal Montes crea una Direccin General de Sanidad, en diciembre de 1906. Esta Direccin General, tendra una representacin en cada capital de departamento y sus funciones seran muy parecidas a las de los tribunales mdicos. Estos fueron los primeros desarrollos del aparato ideolgico mdico en nuestro pas, y a partir de l, el Estado y el cuerpo de mdicos, comenz a recobrar el posicionamiento social del que gozaba en la colonia. Ya no dependa tanto de la riqueza que pudiera acumular el mdico, o el mbito social al que pudiera frecuentar, sino el conocimiento mdico cientfico universalizado detentado por l y sus instituciones. En base a este principio, se estructur toda la infraestructura mdica en nuestro pas y en todos los mbitos se reproduca este rasgo estructural.
19 Con todo es de indispensable necesidad que se organice un Consejo Nacional de Higiene o Junta Suprema de Salubridad y se d una ley de Salud Pblica, debiendo ser los tribunales los brazos auxiliares y sin perjuicio de ejercer la poltica mdica (Mendizbal, 2002: 104).
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Sin embargo, como habamos dicho, subyacente al discurso cientfico y a la conciencia mdica, estaba el rasgo estructural de diferenciacin tnica. Que poda mostrarse en cualquier momento del ejercicio mdico, ya sea individual o institucional. Y es el departamento de Potos un escenario privilegiado para explicar este fenmeno, ya que ha mantenido en muchas de sus esferas de poder, el espritu colonizador que le haba regido en los siglos pasados. Veamos el caso del Hospital San Juan de Dios, que desde 1864 hasta 1930 fue administrado por la sociedad de beneficencia del mismo nombre20. El ao 1864 un grupo de distinguidas seoras inaugura el Bazar de Caridad, con el objetivo de aportar en los gastos del Hospital San Juan de Dios, de esta manera se daba por inaugurada la Sociedad Humanitaria de San Juan de Dios. A partir de esta fecha, esta organizacin crece en importancia, llegando a constituirse en la nica administradora del hospital. El dinero que le asignaba el municipio anualmente al Hospital, era administrado por la Sociedad Humanitaria en calidad de fondos propios21. Por otro lado, el reglamento del Hospital, publicado anualmente por la Sociedad, estableca que las atribuciones de la Sociedad Humanitaria se extendan desde la administracin de fondos hasta el nombramiento del mdico, practicante y capelln del Hospital (Sociedad Humanitaria de San Juan de Dios, 1886: 4). Pero quines eran los componentes de esta Sociedad, que rpidamente se haban adjudicado el poder de decisin sobre el funcionamiento del Hospital? En el estatuto de esta organizacin se especificaba que cualquier persona, de uno u otro sexo, poda inscribirse en dicha Sociedad. Sin embargo, en el artculo tercero del mismo estatuto se hace la siguiente diferenciacin:
20 Los nombres varan segn los aos y los presidentes/as que la presiden, a veces es denominada Sociedad Humanitaria y otras Junta Humanitaria. Dado que haban hombres y mujeres en la misma, al parecer las actividades de cada sexo eran diferenciadas, por lo cual a momentos se habla de la Junta Humanitaria de Caballeros y en otros momentos de la Sociedad Humanitaria de Seoras. Sin embargo, valga la aclaracin, estamos refirindonos a la misma organizacin. 21 Art. 11. Son fondos de la sociedad: 1 la asignacin anual dotada por el municipio; 2 los donativos y dems arbitrios que pueda proporcionarse (Sociedad Humanitaria de San Juan de Dios, 1886: 3).
Art. 3. Para ser socio humanitario, se requiere ser mayor de edad, de posicin social independiente y honrosa, de moralidad conocida y aptitudes para el desempeo de las funciones a que estn llamados los socios segn el estatuto (Sociedad Humanitaria de San Juan de Dios, 1886: 1). De esta manera se excluan, a todas las personas que no tuvieran una posicin social independiente y honrosa, segn ellos, toda la poblacin a excepcin de la lite criolla. Y su composicin social, se destaca claramente durante la celebracin del 50 aniversario de esta Sociedad, donde el nico fundador en vida Don Simn Aramayo expresaba las siguientes palabras: Me vanaglorio aun ms, al verme rodeado de lo ms selecto de la ciudad, tanto por la distinguida autoridad poltica del Departamento, el clero representado por el Sr. Vicario, distinguidos caballeros del comercio, abogados y mdicos de vala, quienes aunados conmigo, por el noble sentimiento de la caridad, vienen a cumplir un deber sagrado en bien de la humanidad doliente (Sociedad Humanitaria de Seoras, 1914: 12). Este grupo, nutrido de personalidades potosinas, era el que haba asumido como propio el sentimiento de caridad y solidaridad con los marginales de la ciudad. Y fue este mismo el que reflejaba con mayor claridad el rasgo estructural de diferenciacin tnica. En el ao 1879, se publica el Reglamento Interno del Hospital San Juan de Dios, donde se comienza a estructurar una divisin social del trabajo profesional dentro de la institucin. En los anteriores reglamentos todava no se haba establecido claramente esta divisin. Si bien se mantenan algunos rasgos caractersticos de la divisin social colonial, esta nueva divisin del trabajo se estableca en base al rasgo estructural del conocimiento mdico cientfico, donde el mdico era la persona capacitada para administrar el funcionamiento del Hospital, slo despus de l se encontraban los practicantes de mdico, boticarios/as, y mozos/as de botica. De esta manera
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se estaba reproduciendo a nivel departamental, lo que a nivel nacional habamos llamado el aparato ideolgico mdico. Sin embargo, en esta divisin del trabajo tambin se puede advertir la emergencia latente del rasgo estructural de diferencia tnica, en convivencia con este otro rasgo estructural del conocimiento cientfico mdico. En el ltimo peldao de la divisin del trabajo, se haba identificado racialmente al ltimo cargo en la jerarqua mdica, identificado en el reglamento del Hospital con el nombre de Pongo del Hospital. La palabra pongo estaba siendo utilizada tambin en las haciendas, para nombrar a la poblacin indgena que le serva al terrateniente. En el caso del hospital, el pongo tena las funciones serviciales por excelencia, las de portera, limpiado, lavado, cuidado de la infraestructura, y otros servicios al personal mdico sobre todo. Esta tipificacin discriminatoria del indio como servidor innato o por naturaleza, fue la mxima expresin de institucionalizacin de la diferenciacin tnica en el mbito mdico, llevada incluso a reglamento y estatutos. Pero no es de extraarse ocurriendo en la Villa Imperial, ya que la sociedad potosina de fines del siglo XIX y hasta ahora- asuma una divisin social de castas. Donde la lite criolla se identificaba as misma como el umbral del conocimiento y la cultura. Esto se puede ver claramente en el trabajo realizado por el Centro de Estudios de Potos, conformado por un grupo afamado de intelectuales criollos, entre los cuales se encontraba, nada ms y nada menos que, Don Modesto Omiste. En el trabajo publicado con el nombre de Monografa del departamento de Potos, los autores se plantean la sociedad potosina en
trminos raciales, una divisin compuesta por: criollos, mestizos e indios quechuas. En el estrato ms alto, segn los autores, se encontraba el criollo, resultado de la mezcla entre espaoles y la poblacin indgena noble, resultando la raza espaola americana. que es la que actualmente forma la clase social ms culta y civilizada de nuestras poblaciones, y cuyo nivel intelectual raya a la misma altura a que han llegado los pueblos del viejo mundo (Centro de Estudios de Potos, 1892: 74-75). Los criollos levantaron la independencia Sudamericana y fundaron la Repblica, por s solos, y solos la hicieron triunfar. Imprimiendo a las nuevas nacionalidades que de ella surgi su carcter tpico. Por eso la revolucin de su independencia fue genuinamente criolla. Cuando estall, en 1810, con sorpresa y admiracin del mundo, se dijo que la Amrica del sur, sera inglesa o francesa, y despus de su triunfo presagiase que sera brbara. Por la voluntad y la obra de los criollos, fue americana, republicana y civilizada (Centro de Estudios de Potos, 1892: 77). Esta casta auto nombrada como superior en la sociedad potosina, se asuma tambin, como el sujeto del progreso nacional y departamental, en su franca relacin y comunicacin con las naciones civilizadas del viejo mundo. Legitimaba su posicin, haciendo gala de los usos y hbitos europeos modernos que haba adquirido, y en general haba intentado copiar. Mientras en un segundo plano se identificaba a los cholos o mestizos, que difiere de la primera clase, por su menor instruccin, su modo de vivir y hasta por el vestido (Centro de Estudios de Potos, 1892: 517). Sin embargo, no slo sta era la diferencia, haba un tpico de discriminacin racial hacia lo indgena. Descendiendo de la raza espaola-americana o criolla, encontramos al cholo, que es el indio mismo, pero que ha subido algo sobre el nivel del indio propiamente dicho (Centro de Estudios de Potos, 1892: 77-78).
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Esta es, y lo dicen bien los autores, una casta que se dedicaba a los oficios manuales de mecnica, artesana entre otros, en la cual haban logrado desarrollar maestranza. Un logro indicativo de que se era su lugar por naturaleza, siempre debajo de la lite criolla. Por ltimo, se encontraba la raza indgena identificada con la cultura Quechua. Son varios los adjetivos con los que se desprecia a esta poblacin, y no por simple odio a los indgenas, aunque en muchos casos llegara a este nivel, sino principalmente como argumento de diferenciacin tnica, para legitimar el orden de las cosas en la sociedad potosina, al mejor estilo de Don Armando Alba. En el indio quichua, cuya ignorancia es absoluta, en todo orden, se reconoce al primitivo habitante de estas regiones, pero degenerado: casi un salvaje (Centro de Estudios de Potos, 1892: 71). Por carcter y por su condicin misma actual, el indio es receloso, desconfiado, y parece envuelto en una absoluta reserva. Es propiamente, an en nuestros das, el ilota que tenemos22 (Centro de Estudios de Potos, 1892: 72). Manteniendo casi ntegras, las costumbres de sus progenitores () vive como una raza absolutamente apartada de las otras, no conociendo la ley sino por su parte pesada; como raza nacida para servicio de las otras (Centro de Estudios de Potos, 1892: 519).
3.5. Una nueva lite minera.

En la primera mitad del siglo XX, el proceso de desarrollo del aparato ideolgico mdico continu pujantemente, ayudado por algunos cambios econmicos y polticos acaecidos en nuestro pas. Una nueva lite de empresarios mineros, denominados como los barones del estao, representados por Simn Iturri Patio, la familia Aramayo y la empresa Hochschild, irrumpieron en la escena econmica minera. Producto de la cada de los precios de la plata en el mercado mundial, el podero del rgimen minero de la plata se haba erosionado progresivamente, hasta perder el control de las fuentes mineras una vez que el eje de explotacin se trasladase hacia los yacimientos de estao23. Este cambio de poder econmico signific tambin un traslado de poder a nivel geogrfico y poltico. Con la erosin del podero de la anterior lite, demacraba tambin la preponderancia capitalina establecida por Sucre; los nuevos empresarios del estao preferan establecerse en un nuevo y pujante centro comercial, La Paz24. Segn Arze, los gobiernos de Jos Manuel Pando (1899 - 1904) e Ismael Montes (1904 1909 y 1913 1917), impulsaron, como sus predecesores, el avance de las comunicaciones en el pas: construccin de ferrocarriles, desarrollo en las comunicaciones y en la educacin, con el objetivo de apoyar a la minera del estao, la cual estuvo activada, como se ha dicho, por los barones de este metal (Arze, 1986: 235). Durante este periodo hubo un intensivo desarrollo urbano de La Paz, Oruro y Cochabamba, como principales ciudades componentes de eje del estao. Esto signific el desplazamiento de
23 () hubo un traslado sutil pero importante del epicentro hacia el norte, pues las minas del norte del departamento de Potos y el sur de Oruro jugaban ahora el papel principal en la produccin (Estao). Por fin esta mutacin fue tan repentina y de tal magnitud el capital invertido en bienes fijos, que muchos de los mineros tradicionales de la plata tuvieron dificultad en pasarse al estao. El resultado de todo ello fue que una parte importante de la lite de los magnates tradicionales de la plata no realizaron el paso, una multitud de compaas extranjeras entraron en el mercado y surgi un nuevo grupo de empresarios bolivianos en el escenario nacional por vez primera. (Klein, 1988: 204). 24 Nuevo entre comillas ya que La Paz se estaba constituyendo en uno de los principales centros comerciales de la coca yunguea y hacia el Cuzco y Potos, desde la poca colonial. As que La Paz se constituy en centro comercial desde haca ya buen rato.
Esta idea de que la raza indgena quechua haba nacido para el servicio de las otras, impregnaba el mbito de la medicina, entre otros mbitos de la sociedad. Este contexto social, les permita a los componentes de la Sociedad Humanitaria San Juan de Dios, ilustres potosinos, informar sin ninguna pena ante la opinin pblica potosina, que el hospital y los mdicos tenan su pongo indgena particular.
22 Ilota: Esclavo del Estado de Esparta. El que se halla desposedo de los derechos ciudadanos.
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departamentos anteriormente identificadas con el auge de la plata, como Potos y Chuquisaca. Este contexto de auge econmico, bajo el rgimen de una lite minera que dejaba los asuntos polticos a profesionales entendidos, dinamiz el desarrollo del aparato ideolgico mdico en nuestro pas, principalmente en las ciudades mencionadas. Por ejemplo se estableca la vacuna obligatoria contra la viruela, se construa un sistema de agua potable en la ciudad de La Paz, ciudad en la cual tambin se terminaba de construir el Hospital Miraflores (Contreras, 1995: 290). De forma paralela se completaba la infraestructura de un sistema mdico hospitalario en los principales centros mineros, como indica Mendizabal: En Provincia se haba construido el Hospital de Catavi, el ms completo y organizado de las zonas mineras; por aquel tiempo era uno de los mejores de la Repblica y muy cotizado por el cuerpo mdico porque se inici desarrollando ciertas especialidades. Otros hospitales de las zonas mineras como Telamayo, Pulacayo, Oruni y Oploca, estaban en construccin adems de los pequeos hospitales del FC Antofagasta Bolivia, en Uyuni y del FC Atocha-Villazn en Atocha (Mendizbal, 2002: 142-143). En los aos siguientes, se hacan esfuerzos por fortalecer el rasgo estructural de conocimiento cientfico mdico en nuestro pas. Entre los aos 1911 y 1916 circulaba en la ciudad de Sucre una publicacin mensual denominada Revista de Medicina Cientfica, que tena el objetivo de propagar los ltimos adelantos de las ciencias mdicas (Mendizbal, 2002: 153). El Director y propietario de tal publicacin expresaba sus propsitos en su discurso de inicio de publicacin: el anhelo de poseer en esta ciudad un rgano independiente de produccin cientfica que sea el reflejo de las ideas modernas sobre medicina, ciruga y farmacia definiendo de este modo su accin en todos los mbitos de nuestra Repblica con ese material provechosos e til que da a da se produce en bien de la humanidad (Mendizbal, 2002: 153).
Por otro lado, se constitua a nivel nacional la Secretara de Estado de Higiene y Salubridad, hoy conocido como Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional y Autnomo de Bolivia. Por medio de la cual se establecen las primeras polticas expansivas del aparato ideolgico mdico. El 24 de noviembre de 1938, se establece mediante esta secretaria la creacin de dos puestos sanitarios en la zona rural del pas, ambos construidos en la poblacin de Piedras en la provincia Madre de Dios, en el departamento del Beni. Este hecho, como indica Mendizabal, debe considerarse como la primera disposicin oficial por la que el sistema de servicios de salud se extiende hacia la comunidad con personal auxiliar (Mendizbal, 2002: 182). Este hecho no era gratuito. El censo del ao 1900 haba concluido que Bolivia tena un total de 1.766.000 habitantes, de los cuales un 51% eran indios y un 49% mestizos blancos. Slo el 16% de la poblacin era alfabeto y hablaba castellano, ms del 80% eran quechuas y aymara hablantes y analfabetos. Fruto de estos datos, se abri una discusin pblica sobre el rol del indio en la nacin, aqu se planteaba que la poblacin mayoritaria de un Estado republicano criollo, no poda pensar y actuar de manera diferente, por lo cual, la poblacin deba cambiar y no as el Estado. En este sentido se comenzaron a plantear los proyectos de pedagoga nacional y educacin del indgena, iniciando la construccin de un proyecto civilizatorio, para que el indio dejara de serlo.
3.6. 1952 y la campesinizacin de lo indgena.

No vamos a pretender explicar aqu el complejo hecho social que signific la revolucin de 1952, no es nuestro objetivo. Sin embargo, debemos hacer hincapi en algunos cambios que este proceso signific para el aparato ideolgico mdico en Bolivia. La revolucin nacional provoc varios cambios en el pas, se apertura el sistema poltico y jurdico a travs del reconocimiento del indio y de la mujer como ciudadanos y como tal podan ejercer su derecho al voto. Tambin se nacionalizaron las minas y se inici un proceso de Reforma Agraria bajo el lema la tierra es para quien la trabaja. En este marco, se le asigna al Estado la funcin tutelar
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de dirigir la economa y poltica del pas: deba fijar precios de las divisas, salarios, tasas de inters, y por otro lado, hacerse cargo de la reproduccin de la fuerza de trabajo en el pas, responsabilizndose de la calidad y cobertura de la salud, la educacin y la vivienda (Crespo, 1995: 338). Este proceso fue posible gracias a un avance sustancial en la creacin de un sistema hegemnico, la corriente nacionalista haba consensuado con las organizaciones obreras y campesinas, llegar al poder poltico y construir desde ah una sociedad ms incluyente que la republicana. Por esto es que Contreras menciona que lo sucedido en 1952, abri las puertas a la participacin de obreros, campesinos y sectores empobrecidos, desplazando a las clases tradicionales y oligrquicas. Gracias a ello la COB y los sindicatos, principalmente los mineros, adquirieron enorme capacidad de presin en el campo poltico, sustituyendo paulatinamente a los partidos como intermediarios entre la poblacin y el Gobierno (Crespo, 1995: 338-339). Sin embargo, el discurso poltico de consenso popular, tena sus turbulencias, principalmente cuando se hablaba del indio. La ciudadanizacin del indgena signific a la vez su negacin, era el campesinado el sujeto renovado construido por el Movimiento Nacionalista Revolucionario (MNR), quien suplira al arcaico indgena boliviano. El indgena se haba convertido, en discurso, en aquel trabajador agrcola pequeo parcelario cuyo trabajo se vea explotado por el capital comercial, que se organizaba en sindicatos en vez de ayllus y que se negaba as mismo, en pos de burlar la discriminacin social ejercida por el Estado. Este nuevo sujeto social, construido tericamente desde las trincheras izquierdistas, era fruto de un vaciamiento cultural, el proyecto nacionalista pretenda borrar la identidad y la conciencia tnica de la poblacin indgena. Un proceso que no tuvo xito gracias a la fortaleza poltica, organizacional y cultural de las poblaciones indgenas de nuestro pas. Este proceso se construa, a partir de los nuevos actores sociales predominantes, el minero y
el campesinado. En el caso de los primeros, la nacionalizacin de las minas volc la mirada del Estado hacia los campamentos mineros, fruto de esto es que se comenz a construir una gigantesca infraestructura mdica en las minas nacionalizadas ms importantes, [La COMIBOL] lleg a instalar 31 hospitales de especialidades, 5 policonsultorios con 37 puestos mdicos y sanitarios, 28 consultorios dentales en los cuales prestaban servicios 1220 personas diferenciadas en 194 mdicos, 35 dentistas, 27 qumicos farmacuticos, 151 enfermeras, 23 tcnicos, 302 auxiliares de enfermera, 54 empleados administrativos y mas de 500 del personal de servicios (Mendizbal, 2002: 229).
Por otro lado, el recientemente creado Departamento de Asuntos Indgenas tena las amplias atribuciones de velar la salubridad, economa, hacienda, formacin y educacin de los compaeros campesinos. Para lo cual se desarrollaron varios proyectos en el rea rural del pas, por ejemplo, la apertura masiva de ncleos educativos rurales, para formar a los indios y convertirlos en campesinos. En el sector salud se inici un proceso de penetracin de servicios de salud, en el rea rural, a travs de las unidades locales: Centros de Salud y Puestos Sanitarios. Este proceso vino a fortalecer aquella primera masificacin del servicio de salud en el rea rural, iniciada en el ao 1938. Pero tambin
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haba la intencin de desarrollar procesos de salud ms convincentes y adecuados para el supuesto campesinado, de esta manera se establecen proyectos de salud pilotos, con el denominativo de integrales. Como el Proyecto Piloto Pillapi donde la salud adems intervena en la produccin de alimentos, saneamiento bsico y propuesta de seguro social campesino (Mendizbal, 2002: 229), buscando de esta manera, formas alternativas de legitimarse ante la poblacin indgena. Este proceso sera muy importante en el largo plazo, ya que permitira, como indica Crespo, una apertura de los espacios de poder hacia la mayora de la poblacin, aunque a partir de una negacin de lo indgena. Se daba inicio a un proceso de socializacin del conocimiento mdico, una apertura a la participacin poltica de los estratos inferiores de la sociedad y de un proceso de distribucin de las ganancias nacionales, con algunos sectores sociales. Proceso que sera restringido por las etapas dictatoriales de nuestra historia, sin embargo importantes en el futuro. Hasta aqu hemos analizado una amplia y compleja etapa histrica de nuestro pas y departamento. Despus de la guerra de la independencia criolla, el rasgo estructural de la diferenciacin tnica, continu latente pese a que el discurso pblico predominante en aquellos aos proclamara la libertad basada en la igualdad de todos los ciudadanos bolivianos. Lo que ocurri en realidad fue la reproduccin internalizada de este rasgo estructural en la conciencia colectiva de la poblacin potosina. Durante los aos de recuperacin econmica, a travs del auge de la plata y el estao, el
cuerpo mdico a nivel nacional se encontr con las condiciones para construir un aparato ideolgico mdico, que pudiera devolverle el estatus social que haba perdido desde la guerra independentista. De esta manera, se construy el aparato ideolgico mdico en el pas, sobre la base de dos rasgos estructurales: el del conocimiento cientfico y el de la conciencia mdica. Claro que subyacente a estos nuevos rasgos estructurales, la diferenciacin tnica continuaba latente en las percepciones tanto como en las prcticas mdicas. Es interesante apuntar, que el departamento de Potos, fue en el que se present con mayor claridad esta pervivencia del rasgo estructural de diferenciacin tnica, una pervivencia que parece reproducirse constantemente.
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El Plan Nacional de Salud y la emergencia de lo Quechua en la participacin social

El desarrollo del aparato ideolgico mdico en el pas entra en una nueva etapa en la dcada de 1980, una vez concluida la dictadura del General Banzer, se establece la democracia en Bolivia, lo que permite que en las elecciones nacionales salga electa la Unidad Democrtica y Popular, de clara tendencia poltica izquierdista. Durante los primeros aos de este Gobierno se establece una nueva Poltica Nacional en Salud, que significaba principalmente la apertura de las instituciones mdicas hacia la participacin social de la poblacin. En Potos, especficamente, este proceso es liderado por un grupo de dirigentes izquierdistas seguidos por una amplia poblacin quechua que posibilita este proceso revolucionario en el aparato ideolgico mdico. Este proceso es el que se analiza en el presente acpite.
institucionalizacin del conocimiento mdico cientfico no signific el vaciamiento cultural de este grupo profesionista dominante. Al contrario, el rasgo estructural de diferenciacin tnica lata subyacente a todas las relaciones mdicas. Esta es la razn para que se reprodujeran dos rasgos caractersticos de la conciencia colonial en el accionar mdico: La subordinacin de lo rural y la discriminacin de lo indgena -aunque fuere urbano. La subordinacin de lo rural en el departamento de Potos, no es un fenmeno propio del sector salud, sino se constituye en un factor recurrente en la construccin misma de la sociedad potosina, como bien lo identifica Cruz: la particularidad de la regin [departamento de Potos] se construye con fuertes lazos a la historia colonial y rechazando la condicin indgena de las provinciasest fragmentacin obedece a la construccin centralista de la ciudad sobre sus provincias, donde las provincias son un anexo que proveen de fuerza de trabajo a la minera y abastecen de productos agrcolas a la ciudad (Cruz, 2010: 18). Emerge nuevamente el rasgo estructural de diferenciacin tnica, donde la poblacin quechua
4.1. El contexto social mdico en el departamento de Potos: dcada de 1980.

Hasta la dcada de 1980, el aparato ideolgico mdico haba logrado desarrollar una infraestructura cientfica e institucional creble, en las ciudades capitales de departamento, logrando institucionalizar el rasgo estructural de conocimiento mdico cientfico en el aparato estatal, estableciendo relaciones con los grupos dominantes de la poca. Sin embargo, esta
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del rea rural del departamento es/era reducida nuevamente a ser servidora de los dems grupos sociales y de la Villa Imperial. En el caso especfico del sector mdico, esta subordinacin de lo rural se poda apreciar en el ao 1975, cuando sale a la luz el Diagnstico y lineamientos de desarrollo del departamento de Potos25. Este documento presentaba datos importantes respecto a los niveles de avance que haba tenido el desarrollo del aparato ideolgico mdico en el departamento de Potos, despus de 1952, sobre todo en el mbito de recursos e infraestructura en salud. Este diagnstico estableca claramente, que la accin de la Unidad Sanitaria de aquel entonces, era totalmente deficiente, por falta de recursos, problemas de acceso a muchas partes del departamento y una excesiva centralizacin tcnica y administrativa a nivel nacional y departamental26. La nfima presencia del sistema sanitario de salud en el rea rural del departamento, haca prever, a los autores del diagnstico, que grandes nmeros de la poblacin rural nunca entraron en contacto con la medicina moderna, y seguan usando modos tradicionales de salud... (Comit Departamental de Desarrollo y Obras Pblicas de Potos, 1975: 97-98), lo cual significaba un mnimo avance del aparato ideolgico mdico en las zonas rurales del pas, sobre todo en el marginado departamento de Potos. Esta falta de recursos en el rea rural no era accidental ya que el propio personal mdico se negaba a trabajar en contextos rurales. Esto se comprueba cuando aos despus el Coronel Jos Calla del Castillo, Jefe del Departamento de Personal del Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica, proceda al reordenamiento de los tems de la Unidad Sanitaria Potosina, ya que se haba descubierto que muchos profesionales trabajaban en la ciudad con tems destinados al rea rural (El Siglo, Reordenamiento de tems en Unidad Sanitaria, 26 de junio 1981, pgina 2)27.
25 Un documento trabajado por el Comit Departamental de Desarrollo y Obras pblicas de Potos. 26 (Comit Departamental de Desarrollo y Obras Pblicas de Potos, 1975). 27 Este comportamiento y discurso mdico, fue adaptndose poco a poco a las nuevas condiciones sociales. Desde el Gobierno se tuvo que hablar de racionalizacin y regionalizacin de los recursos, para atender las necesidades
Por otro lado, se continuaba reproduciendo la discriminacin de lo indgena en instituciones mdicas cmo: Hospitales y Cajas Aseguradoras. Donde la poblacin con rasgos indgenas no reciba buena atencin. Fueron varias las denuncias pblicas hacia la mala atencin mdica en estos centros de salud, pero una de las ms impactantes fue la que realiz la Federacin Departamental de Cooperativas Mineras (FEDECOMIN) a travs de una resolucin de ampliado, que en sus partes ms importantes menciona: Resolucin No. 04 Considerando: Que, no obstante ser a la fecha el sector ms importante de aportantes a la CNSS del departamento de Potos las Cooperativas Mineras somos objeto de un trato discriminatorio y que van incluso al total abandono de los asegurados en la falta de medicamentos servicios deficientes interno y externo. Por tanto la asamblea departamental extraordinaria de los cooperativistas mineros de Potos: Resuelve: Artculo 3ro.- Dado el caso de la negativa o negligencia demostrada, plantear al Ministerio de Salud Pblica, dictar Resolucin expresa para que sea FEDECOMIN Potos la directa administradora de los seguros a corto plazo, mediante el seguro delegado (El Siglo, Resolucin del Ampliado Departamental de Cooperativas Mineras de Bolivia Reorganizacin de CNSS, El Siglo, 13 de junio 1984, pgina 5). Esta relacin discriminatoria establecida por el cuerpo mdico y denunciada por las organizaciones sociales de origen indgena, no cambiaran hasta que se produjera un cambio en la propia conciencia mdica potosina. Pero esto
de salud en el rea rural. Aunque ms importante fue, para el proceso de masificacin de los servicios de salud que ocurrira en las dcadas 80 y 90, la construccin de puestos sanitarios a la cabeza de los auxiliares de salud, cuyo nmero de tcnicos se estaba incrementando y cuyo origen social era el mismo que el de las poblaciones indgenas.
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resultaba muy difcil ya que la principal institucin de formacin profesional mdica reproduca los rasgos discriminatorios en su enseanza. El Dr. Edgar Chacn trataba de explicar este comportamiento mdico, en un artculo titulado El mdico en el contexto socioeconmico del pas publicado en el peridico El Siglo, en el cual haca referencia a este proceso de formacin del profesional mdico:
del aparato ideolgico mdico, ya que le permiti reproducir a gran escala los rasgos estructurales de conocimiento mdico cientfico y de conciencia mdica, manteniendo tambin subyacente el de diferenciacin tnica. Era en este contexto social mdico, que se trataba de implementar una nueva poltica de salud en el pas, el Plan Nacional de Salud propuesto por el Gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP).
4.2. El Plan Nacional de Salud del Gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP).
En el ao 1977, los pases asistentes a la Asamblea Mundial de la Salud, decidieron plantearse una nueva meta, segn ellos, era necesario que su poblacin alcanzara niveles de salud que les permitiera reproducirse econmica y socialmente, esta nueva meta social se denominara Salud para todos en el ao 2000 (Mendizbal, 2002). Luego el ao 1986, en la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud realizada en Canad se aprob la Carta de Otawa, que brinda las bases doctrinarias de la Promocin de la Salud. Esta tena como objetivo establecer los caminos que permitieran cumplir con la meta planteada en 1977, reconociendo que la participacin de la poblacin era fundamental para lograr la meta de Salud para todos en el ao 2000. Ambos discursos fueron rescatados en la Poltica de Salud del gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP). La cual, segn Mendizabal, rompa con los enfoques funcionalistas, al afirmar que se concibe la salud como un proceso histrico-social, enmarcado en nuestra realidad histrico social, producto de la interaccin entre la poblacin y los niveles de vida y las relaciones de produccin de la sociedad boliviana (Mendizabal, 1989)28. Esta esencia de la nueva Poltica en Salud, tena dos lneas estratgicas diferenciadas claramente: una institucional y otra social. La estrategia institucional tena como objetivo principal operacionalizar la prestacin de servicios, mediante el Plan Integral de Acciones en reas de Salud (PIAAS) profundizando la regionalizacin.
28 Citado en (Ramrez, 2005: 59).
el mdico se va formando en los claustros dentro de una prctica dogmtica y anacrnica, abstrado de su realidad sirviendo su formacin en algunos casos para alienarlo; como una fabrica en serie las mquinas botan un producto semi-elaborado a remedo de los ejemplos importados poco pragmticos para encarar las dudas planteadas. El profesional nobel despierta al primer contacto de su profesin con la realidad de cuyo choque en el rea rural primer contacto con la poblacin convirtindose en un stress y frustracin a veces muy difcil de superar, replegndose luego hacia la prctica social cientifista (El Siglo, El mdico en el contexto socioeconmico del pas, El Siglo, 22 de septiembre 1986, pgina 3). Este aspecto, bien sealado por Chacn, muestra cmo el aparato ideolgico mdico tena en la universidad pblica su principal mbito de reproduccin social. Era en las aulas de las universidades, donde se construa ciencia y donde se socializaban los ltimos avances de ella misma. Fue la universidad el instrumento ms importante
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La otra estrategia de carcter social, posibilitaba la participacin activa de la comunidad organizada con la creacin de los Consejos Populares (7 de abril de 1983) y el posterior desarrollo de las movilizaciones populares de salud. Ambas lneas estrategias concertadas deban servir de piedra fundamental al desarrollo del sistema de salud (Mendizbal, 2002: 316). Pero estas estrategias no pudieron desarrollarse de manera positiva sin la formacin poltica ideolgica emanada desde el Partido Comunista, que se haba aliado con el Movimiento de Izquierda Revolucionaria (MIR), el MNR-I y otros, para formar la Unidad Democrtica Popular (UDP). En el departamento de Potos especficamente, el Partido Comunista tena fuerte influencia en las organizaciones sociales potosinas, por ejemplo en el Comit Cvico Potosinista, en las juntas de vecinos, en la Central Obrera Departamental (COD) entre otras organizaciones. Esta presencia poltica en los diferentes niveles jerrquicos de las organizaciones sociales y en la misma institucin mdica, posibilit impulsar los procesos de participacin social con mayor compromiso poltico y poder de decisin. Este proceso poltico en la salud posibilit la emergencia de dos actores importantes en el nivel local: los/as mdicos PIAAS y los Comits Populares en Salud. Ambos actores emergentes, tenan las siguientes tareas: la creacin agresiva de Centros de Salud en rea peri-urbanas de la ciudad y la zona rural del pas; la creacin de Farmacias Populares de Salud y el fortalecimiento de la organizacin social de los barrios o comunidades. De esta manera, esta nueva poltica en salud planteaba la posibilidad de una salud participativa. Estructurando no solamente los Comits Populares de Salud a nivel local, sino tambin los Comits a nivel municipal, departamental y nacional. Constituyndose en elemento complementario del Sistema Sanitario Nacional para el control y la gestin de la salud en Bolivia.
participacin, que hasta entonces haban sido contenidas por los regmenes dictatoriales. En el departamento de Potos, y especficamente en la ciudad capital, este proceso de participacin social en salud comenzaba a revolucionar los mbitos sociales de los barrios perifricos. Los mdicos PIAAS, de formacin poltica izquierdista y con una clara lnea de promocin en la salud, haban comenzado a coordinar con las juntas vecinales, grupos parroquiales, y otras organizaciones sociales, para la eleccin de los Comits Locales de Salud. Las tareas que tenan que cumplir estos actores organizados eran las siguientes: el impulso para el funcionamiento de Centros de Salud Perifricos, Centros Infantiles Integrados y Farmacias Populares; el equipamiento de estos centros y farmacias; realizacin de acciones en salud en coordinacin con los Comits Locales de Salud y dems organizaciones sociales. De esta manera, segn Nelia Machicado, se estaba contribuyendo a la mejora de la salud en la poblacin potosina, principalmente la salud del nio nia y de mujer29. Durante todo este proceso, la accin social de la poblacin potosina fue fundamental. Se consolidaron los Comits Locales de Salud con participacin activa de las juntas vecinales, y otras organizaciones sociales. Fue esta fuerza organizativa, ejercida por la poblacin, la que permiti establecer una cogestin en los servicios recientemente creados, como indica Bertha Len:
4.3. La participacin social a travs de los Comits Populares en Salud (CPS).

Durante el ao 1983, esta nueva poltica en salud se estaba implementando en todo el pas, desarrollando nuevas dinmicas sociales de
29 La Lic. Nelia Machicado es Responsable de Salud Comunitaria del Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potos, 26/01/2011.
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Un aspecto muy importante ha sido la cogestin, esto significaba trabajar en el mismo plano con la doctora que es responsable del rea, con el Presidente del Comit Popular, entonces entre los dos haba una fiscalizacin por ejemplo a veces haba supervit de leche, entonces lo vendamos y ese dinero entraba al banco, fiscalizados por ambos, reunamos ese dinero. Hacamos tambin festivales, rifas, varias actividades, a travs de ello tambin reunamos dinero y todo era fiscalizado en forma conjunta. La doctora no poda gastar un centavo sin conocimiento del Comit Popular y viceversa esto se informaba en reuniones mediante informes continuos (Bertha Len, Ex Comit Popular de Salud Centro zona Satlite, 28/01/2011). De esta manera, los Centros de Salud tenan la posibilidad de equiparse o ampliar sus servicios segn la necesidad de la poblacin. Por otro lado, la cohesin organizativa permiti que la participacin social tambin influyera positivamente en otras actividades referentes a la salud. Se realizaba un trabajo hormiga de concientizacin y capacitacin a los vecinos de cada barrio sobre las guarderas, la importancia del consumo de leche, sobre las funciones de las vacunas, entre otras. Trabajo que en determinados contextos sustitua la falta de recursos profesionales mdicos. Es el caso, por ejemplo, de una campaa de vacunacin realizada en toda la ciudad. Doa Bertha cuenta que esta campaa de salud haba sido anunciada con mucho tiempo de anticipacin para la organizacin oportuna de la poblacin. En aquella ocasin el colegio de enfermeras vio la oportunidad de presionar al gobierno para el pago de un bono hacia su gremio, por lo cual amenazaban con boicotear esta campaa entrando en huelga de brazos cados, sino no eran escuchadas sus demandas. Al parecer el Gobierno no escuch estas peticiones y las enfermeras confirmaron la huelga. Sin embargo, la campaa de vacunacin se llev adelante con relativa normalidad, esto gracias a los Responsables de Salud quienes asumieron este compromiso como cuenta Doa Bertha:
tuvimos que lanzar a nuestros Responsables Populares de Salud que estaban preparados para vacunar y las hicimos [a las enfermeras] a un lado con su huelga, porque nuestra campaa sigui adelante ya que nuestras responsables populares asumieron de enfermeras (Bertha Len, Ex Comit Popular de Salud Centro zona Satlite, 28/01/2011). Los resultados positivos de esta participacin social coordinada, se registraban en los informes gubernamentales tanto departamentales como nacionales. Entre 1983 y 1984, segn el Ministro de Salud el Dr. Javier Torres Goitia, se haban organizado seis movilizaciones populares con el objetivo de inmunizar a la poblacin de las enfermedades como la poliomielitis, el sarampin, fiebre amarilla y tuberculosis. Los resultados mostraban que el porcentaje de las coberturas haban subido de un 30% a un 90% en el rea urbana y un 80% en el rea rural (Mendizbal, 2002). Igualmente en el departamento de Potos, para el ao 1983, el Dr. Victor Aramayo Uribe Jefe de Epidemiologa, indicaba que las campaas de movilizacin social en salud haban logrado reducir drsticamente la incidencia en parlisis infantil, sarampin y parasitosis en nios de 2 a 9 aos de edad30. Los niveles de participacin social en la salud se iban incrementando con el tiempo. Para el ao 1985, ya se realizaba el Primer Congreso Nacional de Comits Populares en Salud en la ciudad de Potos. Y se consolidaba, con fuerte apoyo poltico del Gobierno Nacional, el proceso de apertura de las instituciones mdicas hacia la participacin social en salud. Sin embargo, este proceso de apertura no sera tan sencillo, los rasgos estructurales de conocimiento mdico cientfico, de conciencia mdica y de diferenciacin tnica, diseminada entre los mdicos de la poca, se constituan en barreras francas para la participacin social.
4.4. El bloqueo mdico.

Durante este proceso social y poltico de cambio en las instituciones de salud, los cuerpos mdicos locales y nacionales ejercieron un bloqueo
30 Ver (El Siglo, Campaa de vacunacin se cumple el domingo, El Siglo, 10 de junio 1987, pgina 12).
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permanente a las intenciones de participacin social de la poblacin en los problemas de salud. Esto se desarrollaba, principalmente, desde espacios gremiales donde el cuerpo mdico tena absoluto control. Ya en 1982, se vislumbraba el posicionamiento poltico de los gremios mdicos frente a una posible propuesta gubernamental que trastocara los intereses de los profesionales. El ejecutivo de la Federacin Departamental de Trabajadores en Salud, Don Jos Parrado A. en su discurso de circunstancia en el acto de posesin del Director de la Unidad Sanitaria, hacia expresa su posicin en torno a las designaciones de direccin en distintas instituciones pblicas, indicando: no permitiremos injerencia polticopartidaria de aquellos que a ttulo de polticos pretenden sembrar la discordia en la familia de los trabajadores en salud, que siempre ha mostrado una unidad monoltica en torno a su Federacin Departamental (El Siglo, Trabajadores en Salud, El Siglo, 19 de noviembre de 1982, pgina 5).
Don Mario Leandro, ex representante del Comit Popular en Salud del barrio de San Benito recuerda cmo los mdicos, las enfermeras y los auxiliares eran los nicos que detentaban el conocimiento mdico y difcilmente lo socializaban, como indica: era pues un horror que la parte popular participe, porque no sabamos nada, se horrorizaban cuando vean que bachilleres, universitarios, jvenes del colegio, ayudar en la atencin de la enfermedad, a ir casa por casa y a llegar a pinchar a los pacientes. Eran muchas las situaciones que alarmaban a la parte institucional de salud... yo me acuerdo, que nos miraban pues mal nos decan cmo ellos sin haber estudiado van a agarrar una jeringa, o nos culpaban de alguna mala atencin o malos resultados de la atencin pero en estas instituciones como el Colegio Mdico, Colegio de Enfermeras no haba un pronunciamiento pblico no, porque era una poltica de Estado entonces tenan que acatar, a regaadientes luchando y de esa manera se ha trabajado (Mario Leandro, Ex Comit Popular de Salud del centro de salud San Benito, 11/02/2011). El Dr. Bernardino Fuertes, ex mdico PIAAS, tambin reconoce este tipo de prcticas de bloqueo en algunas instituciones mdicas del departamento. La Unidad Sanitaria, hoy Servicio Departamental de Salud, era una de estas. Segn el Dr. Bernardino, las Unidades Sanitarias no entendan este proceso de cambio en la salud y teman que los agentes sociales se inmiscuyeran en las instituciones mdicas. Debido a esto la Unidad Sanitaria iba regulando el apoyo en recursos o infraestructuras que desde el Ministerio se les haba destinado a los mdicos PIAAS.
Pero una vez que la nueva poltica de gobierno se lanz a nivel nacional, con fuerte apoyo de las organizaciones sociales y de la poblacin en general, pocas seran las declaraciones pblicas de este tipo. El bloqueo se trasladara al mbito cotidiano de trabajo, donde las instituciones y organizaciones mdicas, ponan pequeas piedras a este proceso. Una de estas, era la discriminacin permanente, aunque no tan explcita, que exista por parte de los mdicos hacia la poblacin de los barrios perifricos.
Esta falta de comprensin en las instituciones y organizaciones mdicas, segn el Dr. Fuertes, se deba al modelo universitario en el cual se formaban estos profesionales: Sabemos bien que hasta esa poca haba una formacin vertical de la medicina: era memorstica, repetitiva, y una medicina patriarcal. Y obviamente la concepcin ideolgica de la universidad influira en los
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profesionales y organizaciones de mdicos. La concepcin poltica y de salud es la misma, una medicina asistencialista, una biomedicina de causa y efecto, de prevencin mnima (Dr. Bernardino Fuertes, Director en jefe del Centro de Salud San Cristbal, 27/01/2011). Una concepcin poltica e ideolgica que fue ganando terreno en la medida que el Gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP) se fue debilitando. Fruto de aquello, los Comits Populares fueron marginados de las acciones en salud, de manera paulatina.
nota al gabinete econmico del nuevo gobierno, para que de una vez por todas se atendiera la construccin del nuevo edificio del Hospital Daniel Bracamonte. Entre sus justificaciones menciona lo siguiente: Dentro del Plan Global de Salud impuesto y ejecutado por el gobierno del Dr. Vctor Paz Estensoro, el Ministerio de Salud Pblica comenzar este 16 de marzo una campaa masiva contra enfermedades infecciosas que diezman la vida de los infantes que constituyen el futuro de nuestra patria; sin embargo dignsimos representantes del gobierno central, no debemos dejar de lado que frente a estas campaas de promocin masiva, est la ms importante que es precisamente la asistencial, mediante la cual se trata de ofrecer todos los servicios mdicos en general, pero sin un hospital, aunque se desplieguen los esfuerzos tcnicos humanos, jams llegaremos a erradicar los males que son el azote de nuestra patria (El Siglo, Unidad Sanitaria Potos- Pide apoyo para construccin de edificio de Hospital Daniel Bracamonte, El Siglo, 10 de marzo 1986, pgina 3). A travs del retrico discurso mdico asistencialista, el cuerpo mdico potosino proporcionaba justificaciones ideolgicas para el nuevo accionar mdico a nivel nacional. Haba que reacomodar las fuerzas polticas en el sector de salud, y una de las estrategias para esto era la nueva centralizacin del poder de decisin. En 1990 ya se comenzaba a desarrollar esta estrategia, a travs de la cual, el poder recaera en una estructura jerrquica y centralizada. La creacin de un Comit Departamental de Supervivencia, Desarrollo Infantil y Salud Materna, sera una muestra clara. Un Comit que estaba conformado de la siguiente manera: Presidente Ing. Daniel Oropeza, Secretario Ejecutivo Dr. Carlos Pacheco Director de la Unidad Sanitaria, Coordinador de Implementacin Dr. Ruiter Prieto, Coordinador de Movilizacin y Comunicacin Pdta. Benigno Castillo del Sindicato de la
4.5. Cambio de la poltica y debilitamiento de la participacin social.

Hasta principios de 1985, el gobierno de la UDP se haba debilitado polticamente, la hiperinflacin econmica haba pronunciado la popularizada hiptesis de que los gobiernos de izquierda no saban administrar el Estado. Y ciertamente, la mala administracin econmica, adems de otros factores internacionales, permitieron que la moneda boliviana sufriera una devaluacin nunca antes vista, apresurando el cambio de gobierno por el marcado descontento popular. Este cambio en la escena poltica debilit la estrategia de salud participativa desarrollada hasta entonces. El gobierno del MNR a la cabeza del nuevamente electo Victor Paz Estensoro, descabez al Ministerio y a las principales instituciones pblicas que haban estado impulsando la poltica de participacin social en salud, debilitando tambin el sustento ideolgico establecido por el anterior gobierno. En 1985 el gobierno del MNR establece otra poltica de salud, con el nombre de Plan Global en Salud, el cual mantiene el rasgo participativo en las instituciones mdicas, cuando indica que es movilizador y participativo porque recupera la tradicin y accionar de las mayoras nacionales para las polticas de salud (Mendizbal, 2002: 328). Frase que no se cumpli en la realidad, ya que el debilitamiento de los Comits Populares en Salud se estaba profundizando. En este contexto, la arremetida de los cuerpos mdicos era feroz, desde la direccin de la Unidad Sanitaria Potos, el Dr. Oscar Zuleta escriba una
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Prensa; de Educacin Social Prof. Nstor Araujo Director de Educacin Urbana; de Apoyo Logstico Lic. Oscar Barrientos, Presidente de CORDEPO y de Salud Dr. Carlos Guerra, Jefe Regional de la Caja de Salud (El Siglo, En Bolivia mueren 100 nios de cada 1000 n.v., El Siglo, 8 de mayo 1990, pgina 1). De esta manera, las decisiones respecto a la salud de la poblacin, nuevamente recaa en un grupo jerrquicamente centralizado, y que poca o ninguna relacin tena con las Juntas Vecinales, los Comits Populares de Salud y la poblacin en s, como tampoco tendra la nocin de las necesidades demandas por ella. Al parecer, este Comit sera solamente una organizacin meramente figurativa. A partir de aqu, la participacin social en las acciones de salud cay precipitadamente, las movilizaciones sociales no eran ya los grandes acontecimientos populares de accin social. Se estaba retornando a los aos en los que las autoridades mdicas hacan llamamientos a la participacin de las familias por los medios masivos de comunicacin31, y no en espacios deliberativos barriales o comunales. Eran pocos los barrios donde se mantena la lgica participativa en salud, solamente algunos proyectos sociales de ayuda extranjera, como el caso de CENPOSEP, haban mantenido y fortalecido estos espacios de participacin social en la salud32. Por lo dems, los Comits Populares
31 En sujecin al calendario de inmunizacin previsto por el Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica, ayer se cumpli en nuestra ciudad y otros distritos la primera jornada andino de vacunacin para nios menores de 5 aos. Al cierre de la jornada, el jefe de Epidemiologa de Unidad Sanitaria Dr. David Choqueticlla calific la cobertura realizada como buena ya que los resultados parciales revelan que se vacun al 50% de lo previsto. Sin embargo es preciso que los padres de familia cooperen ms para que los resultados lleguen a un 100%, dijo (El Siglo, Jornada Andina de vacunacin, El Siglo, 25 de febrero 1991, pgina 5). 32 El pasado sbado en acto realizado en la final de calle Manquiri fue inaugurado el Centro Infantil e Integral y Consultorio San Pedro, denominado Carlos Prudencio Ramirez. El representante de CENPOSEP, Crislogo Alemn, sostuvo que sin la participacin organizada de la comunidad de San Pedro, en ningn momento hubiera sido posible llevar adelante esta infraestructura de gran magnitud e impacto social (El Siglo, Fue inaugurado Centro Infantil Integral y Consultorio San Pedro, El Siglo, 5 de diciembre 1990, pgina 6).
de Salud se haban debilitado polticamente fruto de la continua marginacin que haba sufrido en los ltimos aos de parte de la administracin gubernamental33.
4.6. Lo indgena quechua como raz de la participacin social.

Cmo se puede explicar la masiva participacin social desarrollada en los aos del gobierno de la UDP?, cmo podemos entender que gran parte la poblacin se haya movilizado sin percibir un salario o alguna forma de prebenda poltica? Segn las personas entrevistadas, esto supona una caracterstica en la poblacin potosina, los grados de pobreza y de marginacin poltica eran posibles respuestas a esta pregunta. Sin embargo, otros caracteres subyacen a la composicin de estas organizaciones sociales periurbanas, que tienen en sus lgicas de movilizacin otros principios diferentes a los mercantilistas o prebendales, que no slo funcionan en el sector de la salud, al contrario han preado todas las prcticas del quehacer poltico en Potos34. Don Mario Leandro, ex representante del Comit Popular de Salud, nos brinda algunos indicios para esta respuesta, al mencionar: de la misma gente necesitada, de la misma clase necesitada salen sus lderes, sus dirigentesno nos olvidemos del ayni, de la minkà que ocurra antes de la colonia, y a persistido no, el ayudarse unos a otros, hoy por ti maana por m, de esa manera yo creo que hemos tenido esa virtud dentro de nosotros mismos y se refleja cuando hay algo que te convoca y dices presente, y trabajas sin percibir un centavo (Mario Leandro, Ex Comit Popular de Salud del centro de salud San Benito, 11/02/2011).
33 Ver, (El Siglo, Comits Populares de Salud se reunirn en Congreso, El Siglo, 18 de mayo 1992, pgina 4). 34 Por ejemplo el fenmeno Joaquino y la movilizacin de los 19 das, se han estructurado a partir de estos principios.
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Este principio de reciprocidad propio de nuestra poblacin quechua, establece la lgica bajo la cual se movilizaron juntas vecinales, Comits Populares de Salud y poblacin en general. No fue un decreto o una poltica establecida por el gobierno, lo que sustent esta compleja accin colectiva. Si bien, con el Plan Nacional de Salud de la UDP se abri una oportunidad poltica para esta masificacin de lo social, el soporte de la movilizacin era el sentido de reciprocidad que fecundaba este trabajo por la comunidad o el barrio, y dentro del cual la salud era un bien colectivo, de propiedad social y al cual deban acceder todos los componentes del colectivo, como lo indica Doa Bertha Len: tan voluntario pero a la vez satisfactorio, porque ya se vea la atencin en los nios, que reciban vacunas, que reciban atencin de la salud en su zona, lo importante era la atencin primaria en salud (Bertha Len, Ex Comit Popular de Salud Centro zona Satlite, 28/01/2011). Al estilo de los cargos de autoridad en las comunidades indgenas, el trabajo en las tareas de salud, eran principalmente trabajos por el bien pblico, un trabajo ms que necesario, obligatorio. De esta manera, se entiende que la participacin social como poltica de gobierno haya tenido ms xito en los departamentos de Potos, Oruro y La Paz, departamentos con fuerte identidad tnica. Este sentido de comunidad, rebalsaba el mbito mdico, y como es propio de la lgica andina, los espacios mdicos integradores de la vida social, ms que centros puramente mdicos se convertan en centros rituales y sociales: Tambin tena carcter social, llegaba la Navidad, cada Centro de Salud hacia adorar a su nio, nosotros sabamos hacer un recorrido y en cada Centro era a competencia quien hacia adorar ms a su nio. El Da del Nio tambin, el Da de la Madre, etc., tenamos actividades sociales tambin no solamente salud (Bertha Len, Ex Comit Popular de Salud Centro zona Satlite, 28/01/2011).
Podramos decir que la poblacin quechua de la ciudad de Potos, ha reconstruido estos espacios institucionales con ayuda de su memoria tnica, para convertirlos en un bien colectivo y en torno al cual se ha organizado la movilizacin social y el trabajo voluntario en forma de reciprocidad.
Esto explica que la participacin social en salud, exceda las arbitrarias divisiones temporales hechas en este documento, ya que no slo se han expresado en los aos de la UDP, sino han emergido en los niveles locales donde las comunidades o barrios han mantenido autonoma y gestin frente a los mbitos macropolticos potosinos. Revisemos dos casos para demostrar esto, principalmente en el mbito de las comunidades indgenas rurales.
El primer caso es el de la movilizacin de los ayllus de Chaqu a causa del intento de cambio del mdico de su Centro de Salud. En un contexto mdico donde la discriminacin y el maltrato eran origen de continuas quejas hacia las instituciones pblicas en salud35, el caso del Dr. Otondo es por dems rescatable, haba cumplido ocho meses de trabajo con las comunidades de este sector, cuando recibi un memorndum de cambio de personal, venido desde el Servicio Departamental de Salud Potos, en el cual se designaba a un nuevo profesional mdico para el Centro de Salud de Chaqu. Ante esta notificacin, las autoridades y la poblacin en pleno de los ayllus de Chaqu reaccionaron decididamente enviando una representacin de los nueve ayllus hacia Potos quienes hacan la siguiente demanda en voz del propio Alcalde del municipio:
35 El Director del SEDES Marvin Olmos dijo todos los profesionales mdicos, enfermeras y auxiliares se les har una evaluacin semestral y no slo desde el SEDES, sino desde las mismas organizaciones de base del mismo municipio. Olmos dijo que de manera permanente se presentan una serie de quejas de parte de las autoridades de las diferentes comunidades sobre el abandono de las diferentes comunidades, el mal trato y mala atencin a los pacientes, no precisamente de los mdicos HIPC sino de los profesionales que ya trabajan por varios aos en el rea rural (El Siglo, Mdicos del HIPC son para 15 aos, El Siglo, 18 de julio 2002, pgina 3).
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Como autoridad municipal, estoy respondiendo al clamor de los pobladores no slo de la capital de Chaqu sino de todas sus comunidades que estn reclamando porque se mantenga a Carlos Otondo como responsable del Centro de Salud de esa regin, debido a que demostr eficiencia en el ejercicio de sus funciones lo ms importante para nosotros es que este mdico habla nuestro idioma (quechua) , y nos entendemos, para los trabajos de parto ya no tenemos que venir hasta el Hospital Bracamonte, adems antes que vayamos al Centro de Salud l nos visita en nuestras comunidades (El Siglo, Municipio de Chaqui no acepta cambios en salud politizacin de los servicios provoca reacciones, El Siglo, 22 de octubre 2002, pgina 5). Otro caso, fue observado en una investigacin realizada anteriormente en la comunidad de Calila del municipio de Cotagaita (Alemn, Vargas y Delgadillo, 2006). Revisando las actas de reunin de la comunidad se observa que durante la dcada de 1980, se realiz un cambio de Auxiliar de Salud en su Puesto Sanitario. El cambio se llev a cabo durante la reunin de la comunidad, registrando todo el proceso en el libro de actas. Primero se revis el inventario entregado por el Auxiliar de Salud saliente y se comprob su validez, luego se entreg los objetos, instrumentos e insumos mdicos al Auxiliar de Salud entrante hacindole firmar un compromiso de cuidado y buen trato. Todo esto en el mayor espacio de decisin que tiene la comunidad, la reunin del colectivo. Este acto de cogestin e incluso subordinacin de la institucin mdica hacia la comunidad indgena, muestra la fortaleza que tiene la identidad tnica indgena en nuestro departamento
y lo importante que resulta esta lgica de autogestin para la sostenibilidad de los recursos comunitarios y colectivos. Esta es la lgica de participacin popular y movilizacin social que ha dinamizado y dinamiza los cambios en el aparato ideolgico mdico. El proceso poltico vivido en la dcada de 1980 con el gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP), influy fuertemente sobre el aparato ideolgico mdico constituido hasta ese entonces. La apertura de la institucin mdica hacia la participacin social, planteada por el gobierno izquierdista, fue sustentada y dinamizada por las lgicas andinas de movilizacin social. La poblacin migrante del campo hacia la ciudad, con una fuerte identidad tnica posibilit que este proceso se llevara a cabo con un fuerte impacto social, permitiendo la disminucin de las patologas ms frecuentes en la poblacin. Si bien, luego este proceso poltico se fue debilitando, podemos reconocer la misma fuerza movilizadora en otros procesos de participacin social en salud, que emergen principalmente de las poblaciones quechuas y que han obligado, en muchos de los casos, la reforma parcial del aparato ideolgico mdico potosino.
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La conciencia mdica potosina y la particiacin social hoy

En el presente acpite se responde al primer objetivo, tratar de comprender los factores sociales que estimulan o contienen los procesos de participacin social en la gestin de la salud, en el actual contexto social (1994 - 2011); observando los niveles y las formas en el que la conciencia mdica potosina es influida por los siguientes rasgos estructurales: el rasgo de conocimiento mdico cientfico, el rasgo de conciencia mdica y el rasgo de diferenciacin tnica.
5.1. De la Ley de Participacin Popular al Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

Luego del gobierno de la Unidad Democrtica y Popular (UDP), entr al poder nuevamente el Movimiento Nacionalista Revolucionario (MNR) a la cabeza del Dr. Vctor Paz Estenssoro, cuyo gobierno asume la tarea de detener la hiperinflacin desatada aos antes. Esta tarea es cumplida mediante la implementacin de un conjunto de medidas econmicas conocidas con el nombre de Polticas de Reajuste Estructural, que liberalizaron la economa boliviana y privatizaron varias empresas estatales, provocando el feroz proceso de relocalizacin minera. En el ao 1994, despus de una gestin de gobierno pactado por los partidos del Movimiento de Izquierda Revolucionaria (MIR)
y el de Accin Democrtica Nacionalista (ADN), entra nuevamente al gobierno el Movimiento Nacionalista Revolucionario (MNR), esta vez bajo la Presidencia de Gonzalo Snchez de Lozada, mentor de las polticas de reajuste estructural implementadas en 1985. Durante esta gestin, el gobierno del MNR plantea un segundo paquete de medidas polticas y econmicas: la Ley de Capitalizacin, la Ley de Participacin Popular, la Reforma Educativa, el Bonosol, entre otras, cuyo objetivo, segn el gobierno, sera el de redistribuir las riquezas fruto del proceso de capitalizacin. El 30 de junio de 1994 es promulgada la Ley 1551 de Participacin Popular, que extiende la jurisdiccin municipal al territorio de las secciones de provincia y crea para su administracin gobiernos municipales en cada una de estas jurisdicciones: En lo referente al sector salud esta ley tambin transfiere la infraestructura de salud a los gobiernos municipales, y amplia sus atribuciones y competencias para incluir la administracin y control del equipamiento, mantenimiento y mejoramiento de la infraestructura transferida as como tambin la dotacin de equipamiento, mobiliario, insumos y suministros incluyendo medicamentos y alimentos. Para el desarrollo de estas y otras competencias relacionadas a
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otros sectores, el Tesoro General de la Nacin (TGN) transfiere a todos los municipios el 20% de la participacin tributaria nacional, distribuido en funcin de su poblacin (Mendizbal, 2002: 367). Es en este contexto que se comienza a hablar de la gestin compartida, ya que haba la necesidad de que la poblacin organizada tuviera la oportunidad de planificar conjuntamente sus autoridades municipales, las obras que se iran ejecutando en el municipio. De esta manera, nace la estructura de los Directorios Locales de Salud (DILOS) como organizaciones polticas de gestin, planificacin y seguimiento en cada jurisdiccin municipal. Este directorio estaba compuesto por un representante del Gobierno Municipal, como Presidente del Directorio, un representante de la Prefectura y de la Secretara Nacional de Salud, y un representante del Comit de Vigilancia, por delegacin de juntas vecinales, comunidades campesinas y/o pueblos indgenas. Este nuevo reconocimiento de la participacin social a nivel municipal, signific un avance para la consolidacin de muchas organizaciones sociales en salud. Sin embargo, era la cara ms bonita de un paquete de medidas econmicas y polticas anti-nacionalistas. La Ley de Capitalizacin, de donde se redistribuan los recursos para los municipios, haba hipotecado a precio de gallina muerta las empresas bolivianas y nuestros recursos naturales, a los consorcios privados internacionales. Empresas nacionales como ENFE, ENTEL, YPFB, seran administrados por capitales internacionales, dejando una nfima parte en el pas, bajo el nombre de participacin popular. Aos despus, en un contexto poltico diferente, las lgicas de privatizacin se fueron criticando desde la poblacin. En el ao 2000 se desata un nuevo momento poltico, mediante el cual se critica el proyecto de privatizacin del agua en el departamento de Cochabamba. Dos aos ms tarde, se da continuidad a este momento poltico, con las movilizaciones en la ciudad de La Paz por el alza de los impuestos a los salarios, establecidos por el gobierno de Gonzalo Snchez de Lozada. Y poco despus, el ao 2003, ocurrira la cresta de movilizacin social, cuando en la ciudad de La Paz
y en los dems departamentos exigen la renuncia del Presidente electo democrticamente. Este momento poltico deriv en un quiebre de representacin y legitimidad entre el Estado Boliviano y la sociedad civil. Los pueblos indgenas, la clase obrera y campesina, comerciantes y gremiales, poblacin en general, se haban levantado exigiendo la construccin de un Estado ms parecido a ellos. Este fue el principio para el intento de construccin de un nuevo Estado. El partido poltico con mayor ascendencia popular por aquellos aos era el Movimiento Al Socialismo (MAS), liderado por Evo Morales Ayma, dirigente sindical emergido de la Confederacin de Productores Cocaleros del Trpico Cochabambino. Quien en las prximas elecciones nacionales llegara a la Presidencia del pas y recuperara el discurso planteado en el 2003, de construccin de un nuevo Estado Boliviano. En este marco, se plante como uno de los principales objetivos, la conformacin de una Asamblea Constituyente por va democrtica, quien tendra la difcil tarea de refundar legislativamente al Estado Boliviano. De esto han pasado algunos aos, se ha logrado aprobar una nueva Constitucin Poltica del Estado y se han elaborado en ese marco, nuevas polticas de gobierno, entre ellas la Poltica Nacional de Salud, a travs del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Este modelo en su concepcin terica, intenta desarrollar y mantener los canales viables para la participacin social en la salud a travs de toda una estructura de organizaciones sociales. A nivel local, por ejemplo, tenemos a los Comits Locales de Salud; a nivel municipal, se fueron formando los Consejos Sociales Municipales en Salud; a nivel departamental, se intenta formar los Consejos Sociales Departamentales en Salud; y a nivel nacional, se pretende establecer en un futuro cercano el Consejo Social Nacional en Salud. Dichas estructuras organizativas tendran la funcin de planificar, administrar y controlar la gestin en salud, conjuntamente los gobiernos locales y el gobierno nacional. Esto en espacios deliberativos y democrticos, como la Asamblea, la Mesa de Salud, los Ampliados, el Cabildo entre otros.
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En el departamento de Potos, este proceso se inicia con el evento inaugural de la Asamblea Departamental en Salud, desarrollada en el complejo de Tarapaya en el ao 2006. En este evento, se reunieron a profesionales en salud, organizaciones sociales, y poblacin en general, para compartir y analizar la nueva visin que tena el gobierno en el campo de la salud. Uno de los aspectos en el que coincidieron los asistentes a este evento, que fue auspiciado por el Servicio Departamental de Salud (SEDES), fue el hecho de que el pueblo en general, a travs de sus organizaciones naturales, deban ser tomadas en cuenta para el diseo de estas polticas36. Tres aos despus, ya se contaba con una sistematizacin de las experiencias de implementacin del nuevo modelo SAFCI en algunos municipios del departamento de Potos. Entre las principales observaciones de este documento se encontraban: la existencia de una tendencia muy positiva a la apropiacin del modelo SAFCI por los actores sociales de la gestin compartida en salud, lo cual significa tambin, la existencia de un buen relacionamiento entre los actores participantes en la gestin, y por ltimo, se perciba que las organizaciones sociales tenan un concepto de participacin social coherente con sus prcticas de gestin (Mendoza, 2009: 18). Sin embargo, tambin se adverta en el personal de salud una resistencia al cambio, arguyendo que la participacin de la comunidad en muchos de los casos haba perjudicado antes que apoyar en la gestin de la salud (Mendoza, 2009: 32). Este documento de sistematizacin, muestra lo ambivalente que es este proceso de implementacin del modelo SAFCI en el departamento de Potos, lo que implica la existencia de algunos factores sociales que contienen los procesos de participacin social en la gestin de la salud y otros cambios de carcter social que se quieran desarrollar en las instituciones mdicas. Esta es la cuestin que se trata de explicar ahora.
acciones de la vida diaria. Ms an si los marcos institucionales-formalistas del hospital y la administracin pblica, intentan regir nuestras representaciones y prcticas sociales. En este sentido, es realmente difcil para un mdico, y para toda la poblacin potosina, darse cuenta cmo a travs de ciertas acciones y conductas se est reproduciendo constantemente los rasgos de una conciencia colectiva, con la que quizs no coincidimos, pero igualmente la reproducimos. Es el caso de la reproduccin de la conciencia mdica potosina, que se ha ido heredando desde la poca colonial hasta la actualidad, y que en algunos casos con menor intencin que en otros, el personal de salud departamental va reproduciendo. A travs de sus tres rasgos estructurales: el rasgo de conocimiento mdico cientfico, el rasgo de conciencia mdica y el rasgo de diferenciacin tnica.
Rasgo estructural del conocimiento mdico cientfico.

Se ha generado un amplio debate sobre la utilidad del conocimiento cientfico a nivel mundial, la gran posibilidad de que ocurra una catstrofe ambiental en el mundo, fruto de la fuga radioactiva de la planta nuclear de Fukushima en Japn, ha alentado aun ms esta discusin. Lo cierto es que la produccin cientfica y su usufructo no estn exentos de una intencionalidad poltica, como tampoco lo est el accionar mdico. En tal sentido, es importante saber para qu sirve a nivel social el conocimiento mdico en Potos. Debemos reconocer, antes de ingresar a esta discusin, que la produccin mdico cientfica ocurre muy lejos de estas tierras, nosotros simplemente asumimos estos descubrimientos como verdaderos y tiles, por lo cual, debemos reconocernos como usuarios y repetidores de la misma, meros intermediarios en la larga cadena del conocimiento cientfico. Durante la Repblica, los avances que estaban ocurriendo en Europa respecto a la mirada clnica, fueron absorbidos por el cuerpo mdico boliviano con el objetivo de recuperar la posicin de privilegio que haba tenido anteriormente en la sociedad colonial, y no precisamente para curar a la poblacin boliviana, preponderantemente
5.2. Los rasgos estructurales arraigados en la conciencia mdica potosina.

La vorgine cotidiana tiende a encubrir la posibilidad de reconocernos en nuestras
36 El Siglo, Municipales analizan las polticas en salud, El Siglo, 4 de mayo 2006, pgina 7.
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indgena. En este sentido, el conocimiento cientfico no se constitua en un bien social, sino en un bien privado, para el beneficio del mdico y su gremio. Hoy, en el departamento de Potos y principalmente en la ciudad, esto no ha cambiado mucho, simplemente se han asumido nuevas formas, lgicas y discursos. El conocimiento mdico cientfico, obtenido a travs del sistema nacional universitario, contina siendo un bien intangible, que diferencia al profesional de la salud de los dems grupos sociales ignorantes de la poblacin potosina. Como indica la Dra. Mara Elena Iporre: el problema de nuestra sociedad es que no est suficientemente educada y en lo que hay que trabajar es en eso ir borrando los tabes que ellos tienen, por ejemplo que una mujer tiene que hacer su control ginecolgico cada ao porque no se le ve a la mujer del rea ruralhemos dado poder a personas que no estaban conscientes de lo que estaban haciendo o de lo que tenan que hacer, entonces eso nos est ocasionando problemas lo primero que hay que pensar es en educacin (Dr. Mara Elena Iporre, Directora del Hospital Bracamonte, 9/02/2011). Este discurso, no reconoce la validez que pueda tener el conocimiento del otro, el conocimiento ajeno. Y aunque pensemos que ste es un acto accidental, la legitimacin de las diferencias sociales entre mdicos y pacientes ocurre discriminando los conocimientos populares de la poblacin37. Este proceso de diferenciacin social, a travs del conocimiento mdico cientfico, trasciende todos los mbitos del accionar mdico, y puede influir en los discursos ms discriminatorios como en aquellos que encarnan discursos desarrollistas o progresistas, como el que plantea el Dr. Edgar Chacn: La falta de no saber leer y escribir, la falta de concientizacin, de parte de nuestra poblacin es una barrera para la participacin social, hay necesidad de que nuestra gente tenga mayor accesibilidad al estudio (Dr. Edgar Chacn, Jefe mdico Centro de Salud Delicias, 10/2/2011). De esta manera, el profesional de la salud se encuentra listo para sumarse al sector dominante de nuestra sociedad. Equiparndose a las mximas autoridades nacionales, como indica el Dr. Alfonso Barrios, Presidente del Colegio Mdico de Potos: nosotros somos obreros profesionales a quienes se nos ha reducido el salario con esa Ley donde dice que nadie puede ganar igual o ms que el Presidente, nos han quitado a muchos los beneficios que tenemos como el escalafn, las categoras que tenemos, para no ganar igual o ms que el Presidente, pero no toman en cuenta de que nosotros nos hemos profesionalizado, nos ha costado sacrificio, nos ha costado dinero para podernos profesionalizar, especializar y en cambio al Presidente creo que no le ha costado (Dr. Alfonso Barrios, Presidente del Colegio Mdico de Salud Potos, 11/02/2011). En este contexto, si bien el conocimiento mdico cientfico es importante para tratar las enfermedades de nuestra poblacin, y la misma importancia tienen los procesos de formacin de especialistas en los hospitales. Hay que reconocer tambin que este conocimiento contina siendo utilizado por los mdicos potosinos, como un elemento de diferenciacin y dominio social sobre el conjunto de la poblacin no profesional. Reproduciendo el rasgo estructural de conocimiento mdico cientfico en la conciencia mdica potosina. La reproduccin de este rasgo, es pues, un evidente factor contenedor de los procesos de
37 A veces nosotros soslayamos los conocimientos de la familia de la poblacin, estamos estereotipados con una visin occidental de globalizacin y no queremos salir de ello. Un problema del boliviano es no querer aceptar que hay una universidad para la vida (Dr. Holgu Chilvechis, Decano de Ciencias de la Salud, Universidad Autnoma Toms Fras, 15/11/2011).
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participacin social en la gestin de la salud, ya que mientras continuemos diferencindonos de nuestra propia sociedad, de nuestro propio origen, y consideremos a las organizaciones sociales y poblacin en general, como ignorante. No podremos construir una institucin mdica, ni un Estado ms acorde y parecido a su sociedad civil.
Al parecer, esta institucin centralizadora de conocimiento mdico cientfico, se legitimar frente a su sociedad, en la medida que procure cambios en la conciencia mdica potosina y que estos cambios favorezcan a la poblacin potosina, que antes haba sido marginada y discriminada, esto depender del rol futuro que asuma esta institucin.
Rasgo estructural de la conciencia mdica.

Este rasgo deriva, casi directamente, del anterior. Ya que basndose en la sobrevaloracin del conocimiento cientfico, el cuerpo mdico agremiado, puede construir un tipo mdico ideal, a travs del cual se edifique su discurso poltico y sus demandas sociales. Esto ocurre en el departamento de Potos a travs del Colegio Mdico, que desde 1970 asume un carcter ms acadmico y cientfico. Y es desde esta naturaleza que plantea su discurso poltico y demandas sociales. Discurso poltico que ha ido cambiando a travs del tiempo, tornndose ms autocrtico al pensar su relacin con la sociedad, como lo plantea su Presidente: Como una debilidad nuestra, el Colegio Mdico nos hemos aislado de la sociedad en su conjunto, nos hemos encerrado en nuestras cuatro paredes. Nosotros como profesionales que se deben a su sociedad tenemos que interactuar con nuestra sociedad, tenemos que trabajar con nuestras organizaciones sociales, tenemos que coordinar de acuerdo a las necesidades que tiene en nuestra regin, tenemos que conocer sus problemas sociales, sus problemas econmicos para que nosotros como profesionales en salud podamos coadyuvar en la solucin de esos problemas esa es la nueva poltica del Colegio Mdico Departamental (Dr. Alfonso Barrios, Presidente del Colegio Mdico de Salud Potos, 11/02/2011). En este sentido, el Colegio Mdico de Potos y la reproduccin del rasgo estructural de la conciencia mdica, puede convertirse en un elemento positivo o negativo para la participacin social en la gestin de la salud, segn el discurso que adopte.
Rasgo estructural de diferenciacin tnica.

Pese al tiempo transcurrido, la diferenciacin tnica originada en la poca colonial, an se mantiene en la conciencia mdica potosina. Si bien se ha sabido encubrir bajo los dos anteriores rasgos, la discriminacin racial contina latente en el accionar mdico, ya sea en el mbito curativo, cultural, poltico u otro. Son varias las denuncias que se reportan, en los Centros de Salud rurales o periurbanos, respecto de la mala atencin que reciben los/as usuarios/as, que en algunos casos se identifican con rasgos discriminatorios: hay varios comits y vecinos que se quejan por la calidad de la atencin a la gente y ms aun en los barrios periurbanos, indicando que la atencin es muy discriminatoria en estos centros hay muchos mdicos que le dicen a las enfermeras primero que se vaya a baar y luego que venga, y esa persona nunca ms vuelve al centro de salud (Lic. Nancy Burgoa, Coordinadora de alumnos de la Carrera de Trabajo Social para el fortalecimiento de los Comits Populares de Salud, 09/2/2011). Otro indicador de esta emergencia del rasgo de diferenciacin tnica, es la incapacidad del profesional mdico de comunicarse con la poblacin potosina a travs de su idioma de origen, el quechua. Negando el derecho que tiene la poblacin potosina a comunicarse con los sectores dominantes a travs de su propio idioma, que se ve marginado de los espacios pblicos y formales ms necesarios, como son los Centros de Salud. Como indica el Dr. Barrios, esto es de lamentarse38, si es
38 lamento mucho decir que algunos colegas jvenes que son ms negritos que yo, que tienen su madre de polleray que han resultado siendo profesionales en salud, no hablen su idioma nativo (Dr. Alfonso Barrios, Presidente del Colegio Mdico de Salud Potos, 11/02/2011)
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que no se quiere hablar de sus posibilidades ms atroces: El profesional tiene que saber hablar la lengua materna, o sea el quechua, porque va un paciente y le habla en quechua, y el galeno no sabe qu decir no entiendeeso no tiene que ser, por ah en ese momento se le va la vida (Juan Uzn, Ex representante del Comit de Vigilancia del Municipio de Potos, 09/2/2011). Pero, como mencione anteriormente, este es un rasgo latente en la conciencia mdica potosina, que puede emerger en cualquier momento e influir cualquier accionar mdico, por lo cual se constituye en uno de los factores ms importantes de contencin a los procesos de participacin social en la gestin de la salud. Tambin es necesario apuntar que estos tres rasgos estructurales de la conciencia mdica, tambin han generado una respuesta por parte de los dems grupos sociales de la poblacin potosina. Se ha construido una representacin social del mdico, en la cual se dan por sentados estos rasgos caractersticos del mdico potosino. Por ejemplo, cuando las madres de las laderas se muestran incrdulas frente a una posible visita domiciliaria del doctor, indicando Que va ha venir pues el doctor, lo mximo que va a llegar aqu es la auxiliar de enfermera, ni siquiera la enfermera ellos son de oficina, de escritorio, puro ttulo!39. O peor an, en los mbitos de decisin poltica, donde los mdicos son caracterizados como personas que no son parte de la sociedad y, por lo tanto, no les interesara el bien pblico, quitndole su esencia social y poltica, como indica el Presidente del Consejo Social Municipal en Salud de Potos: el mdico no puede ser juez y parte porque el mdico es transitorio, en cambio la sociedad civil, los pacientes del lugar siempre van a estar ah y quienes tienen que reclamar sus mejoras, es la sociedad civil, entonces es
39 Lic. Nancy Burgoa, Coordinadora de alumnos de la Carrera de Trabajo Social para el fortalecimiento de los Comits Populares de Salud, 09/2/2011).
en ese sentido que muchos mdicos dicen ah yo cumplo mis seis hora de trabajo y me voy, a m que me importa (Dionisio Delgado, Presidente del Concejo Social Municipal de Salud en la ciudad de Potos, 27/01/2011). Y aunque existan numerosas excepciones, esta es una construccin social desde la poblacin potosina en general, en la que estn participando los mismos mdicos a travs de sus acciones y discursos diarios. Por esto es necesario buscar una reconstruccin ms positiva de la conciencia mdica potosina, una reconstruccin esencialmente poltica. Veamos ahora si estos cambios se estn produciendo en los mbitos pblicos de participacin social en la gestin de la salud como el Consejo Social Municipal de Salud y el Consejo Social Departamental de Salud de Potos. O ms bien se continan reproduciendo los rasgos estructurales de la conciencia mdica, constituyndose en obstculo para los procesos de participacin social.
5.3. El Consejo Social Municipal de Salud Potos.

El Consejo Social Municipal de Potos fue elegido en una reunin municipal auspiciada por el Ministerio de Salud y Deportes, el Servicio Departamental de Salud (SEDES) y PROHISBA. En esta reunin participaron varios de los Comits Locales de Salud del departamento, junto a otras organizaciones sociales del municipio potosino. Lograr el reconocimiento del Directorio Local de Salud de Potos (DILOS) fue uno de los primeros problemas con el que tuvo que lidiar esta organizacin. Anteriormente, el DILOS estaba conformado por el Director de Salud del Gobierno Municipal, un representante del Servicio Departamental de Salud (SEDES) y el Comit de Vigilancia. En esta conformacin, el Comit de Vigilancia no tena mucha participacin dado que sobre esta autoridad recaan mltiples funciones de control social. Debido a esto se impuls el reconocimiento del Consejo Social Municipal como sustituto del Comit de Vigilancia. Para lograr esto, el Presidente del Consejo Social Municipal envi un paquete de decretos y resoluciones que explicaban sobre las funciones de esta organizacin, adjuntando la siguiente nota:
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Seor Alcalde tal vez posiblemente por las mltiples actividades que usted tiene desconoce lo que lanza el Ministerio, lo est sacando una nueva normativa legal, aqu se le enva todo, de tal cosa, detallado y concdanos una reunin si usted no llega a comprender, concdanos una reunin para poder explicar (Dionisio Delgado, Presidente del Concejo Social Municipal de Salud en la ciudad de Potos, 27/01/2011). De esta manera, el Consejo Social Municipal entr al DILOS como oyente y tiempo despus participara activamente en el Directorio. A partir de ah, se han logrado buenos avances en la gestin de la salud en el nivel municipal. Segn nos cuenta Don Dionisio Delgado, el Consejo Social Municipal ha participado en la ltima elaboracin de los Planes Operativos Anuales (POA) en salud; se ha convocado a las Mesas de Salud Municipales donde las organizaciones sociales, el representante del municipio y el representante del SEDES informan y deciden respecto a las acciones municipales en salud. Asimismo, se ha logrado firmar un convenio interinstitucional donde participan el Servicio Departamental de Salud a travs de su Departamento de Promocin, la Universidad Autnoma Toms Fras (UATF) a travs de la Carrera de Trabajo Social y el Consejo Social Municipal, este convenio tiene el objetivo de organizar y fortalecer a los Comits Locales de Salud del municipio de Potos.
de un portero/a para cada Centro de Salud, cada uno/a con derechos y responsabilidades como lo estipula la norma, lo que antes slo se controlaba por compromisos verbales entre las partes, ahora se estipula en un contrato estableciendo las responsabilidades legales. Estos logros son importantes, y segn Don Dionisio Delgado, se contina impulsando este proceso de manera voluntaria y con fuerte compromiso social con el municipio. Sin embargo, no ocurre lo mismo en todos los municipios del departamento. Segn precisa el Dr. Javier Solz Responsable de la Unidad de Promocin del SEDES, al menos un 50% de los Consejos Sociales Municipales organizados no tienen la voluntad para hacer funcionar esta organizacin, segn l, porque muchos de los Responsables de Salud de los municipios no socializaron correctamente la informacin respecto de las funciones de estas organizaciones, por miedo de que se consolidara un seguimiento policiaco hacia el personal mdico municipal. En este sentido, la institucionalizacin de la organizacin social en salud, a travs de cargos municipales, ha trado consigo buenos avances en la gestin de la salud municipal. Sin embargo, aun existen barreras que deben superarse desde este espacio de gestin, para lo cual el Consejo Social Municipal deber mantenerse organizado. Otro es el panorama en el Consejo Social Departamental de Potos, de reciente formacin y con problemas ms notables.
5.4. Consejo Social Departamental en Salud Potos.

El Consejo Social Departamental tiene ms de un ao de formacin, durante la gestin 2009 fue conformada esta organizacin social en salud a nivel departamental, con el apoyo del SEDES Potos, Ministerio de Salud y Deportes y el financiamiento de PROHISABA. El SEDES Potos convoc a una reunin departamental a los Consejos Sociales Municipales, DILOS, adems de otras organizaciones con representacin social en la capital, por ejemplo las juntas vecinales, la Central Obrera Departamental (COD), el Comit Cvico, la Federacin Sindical nica de Trabajadores Campesinos Potos (FSUTCP), la organizacin
Por ltimo, se ha restablecido la seguridad en los Centros de Salud a partir de la contratacin legal
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Bartolina Sisa entre otras. En esta reunin se socializ el modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), y luego se procedi a la eleccin de la directiva de esta organizacin social a nivel departamental. La eleccin no fue sencilla, ya que sta era la primera vez que se conformaba esta organizacin. Por decisin de los asistentes se propusieron personas que ya haban tenido experiencia de gestin como Consejos Sociales Municipales. Luego se procedi a la eleccin del primer Consejo Social Departamental en Salud de Potos, cuyo Presidente electo fue el Sr. Ronald Basualdo, anteriormente representante del Comit de Salud de Tumusla y Presidente del Consejo Social Municipal en Salud de Cotagaita40, y la Secretaria de Actas es la Sra. Julia Pacheco quien fue parte del Comit Local del Centro de Salud Potos y luego Vicepresidenta del Consejo Social Municipal de Salud de Potos41. La funcin de esta organizacin social en salud a nivel departamental, es bien explicada por Don Ronald Basualdo, quien menciona: Estas son nuestras tareas: conocer el Plan Departamental de Salud y POA, cmo se est cumpliendo, cuntos recursos humanos tenemos en los municipios, cmo se est distribuyendo, participar en la elaboracin del POA reformulado, tenemos que conocer la ejecucin, participar en la gestin (Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Social Departamental en Salud Potos, 28/01/2011). Este proceso de gestin participativa a nivel departamental est an en sus primeros pasos. En el primer ao el Comit Social Departamental de Salud ha conseguido una oficina en el SEDES
40 Fui Comit de Salud de Tumusla empec el 2003 luego fui a Cotagaita a un taller a aprender nuestros roles y funciones, luego fui Consejo Social Municipal de Cotagaita, y ahora fui designado como Presidente del Consejo Social Departamental (Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Social Departamental en Salud Potos, 28/01/2011). 41 Yo era Vice Presidenta del Consejo Social Municipal, hemos realizado reuniones con todos los miembros del DILOS, hemos logrado introducirnos, anteriormente no ramos parte de las reuniones del DILOS, ahora tenemos voz y voto (Julia Pacheco, Secretaria de Actas Consejo Social Departamental en Salud, 26/01/2011).
y su respectivo equipamiento, ha logrado desarrollar dos Asambleas Departamentales de Salud donde se emanan resoluciones importantes que actualmente el Consejo Social est buscando implementar a travs del reajuste del Plan Departamental de Salud y los POA, esto con ayuda de los tcnicos de Promocin de la Salud Participacin Social del SEDES. Pese a haber dado estos pasos importantes, Don Ronald Basualdo ya intuye que en el departamento an no se puede iniciar este [cambio], se quiere manejar a ocultas. Es ms fcil el trabajo y los logros en el nivel local y municipal, en el departamental hay ms intereses polticos incluso.42 Cules son los intereses a los que hace referencia Don Ronald?, por qu se hace ms difcil trabajar a nivel departamental? Algunas de las primeras respuestas, y al parecer las ms importantes, tienen que ver con la conciencia social del mdico potosino. Segn nos cuenta Doa Julia Pacheco, ellos suponan que al ser el Servicio Departamental de Salud de Potos el principal ente socializador y ejecutor del nuevo modelo SAFCI en el departamento, era tambin la institucin donde ms apertura deba tener el personal de salud hacia la participacin social en salud. Sin embargo, desde el primer da no ha habido esa apertura, como indica la Sra. Pacheco: Un ao hemos luchado por tener la oficina hemos hecho un camino pedregoso, porque nos mandaban de Herodes a Pilatos. El Administrador nos mandaba al Asesor Legal, luego al Director. Haba la confusin de que nosotros ramos personal de salud, nos queran dar el mismo trato. Al abogado le explicamos quines ramos, ellos tenan desconocimiento de normas, leyes y falta de voluntad, perdieron nuestros documentos. El Director muy pocas veces nos recibi en su oficina, nos encontrbamos en el pasillo y nos mandaban a otros funcionarios (Julia Pacheco, Secretaria de Actas Consejo Social Departamental en Salud, 26/01/2011).
42 Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Departamental en Salud Potos, 28/01/2011.
Social
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Si bien esto podra haber ocurrido por la falta de informacin de parte del personal administrativo y tcnico del SEDES Potos, Doa Julia nos indica que hubo mala voluntad en su relacionamiento, y ms tarde afirma que en el SEDES hay subestimacin hacia las organizaciones sociales.43 Esta relacin de parte del personal del SEDES hacia esta organizacin social de nivel departamental, no reconoce su verdadera implicancia. La organizacin social, como ya dijimos, tiene la funcin de identificar las necesidades departamentales en salud, conocer a donde se dirigen los recursos econmicos y hacer el seguimiento de estos, todo trabajando de manera coordinada con la institucin mdica departamental dependiente del gobierno. Sin embargo, el personal mdico y profesional, de diferentes niveles ha enclaustrado estos procesos de participacin social, intentando precautelar su poder de diferenciacin, tanto de conocimiento cientfico, como de diferenciacin tnica. Esto lo hace visible Don Ronald Basualdo, cuando menciona: los mdicos no nos dan nuestro lugar, yo creo que es su formacincreo que el personal de salud de lo alto quieren mandar noms y no quieren aceptar, ser controlados, ni mandados (Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Social Departamental en Salud Potos, 28/01/2011). Y se hace ms explcito cuando entrevistamos al Responsable de la Unidad de Promocin de la Salud del SEDES, el Dr. Javier Solz, y el propio Director del SEDES, el Dr. Nelson Ticona, quienes de manera autocrtica reconocen esta posicin poltica frente al otro: tanto tiempo para prepararse para ser profesional y otra persona que no tuvo la oportunidad de prepararse, de educarse que venga a querer mandar o tomar decisiones, esto cuesta aceptar, eso va costar aceptar, esa es una brecha en el departamento (Dr. Javier Soliz, Responsable de la Unidad de Promocin de la Salud SEDES Potos, 27/01/2011).
43 Julia Pacheco, Secretaria de Actas Consejo Social Departamental en Salud, 26/01/2011.
Otra limitante es el no entendimiento del sector salud, falta informacin, capacitacin, por lo que no ejecutamos. Aqu influye negativamente la formacin en el pregrado, la falta de experiencia (Dr. Nelson Ticona, Director SEDES, 27/1/2011). De esta manera, los rasgos estructurales de diferenciacin tnica y de diferenciacin de conocimiento mdico cientfico, arraigados en la conciencia social del mdico y del profesional potosino, estn emergiendo constantemente en los diferentes mbitos de lo pblico o lo privado de nuestra sociedad. Han trascendido las postulaciones polticas institucionales, ya que se muestran con mucha fuerza en la institucin departamental de salud representante directa de un gobierno que propugna el cambio social en nuestro pas. Los postulados polticos formales, han quedado opacados por el destello diferenciador y discriminador de nuestra propia conciencia social. Sin embargo, debemos reconocer tambin, que los procesos de indigenizacin de los mbitos polticos y pblicos son predisposiciones fuertes en un departamento netamente indgena quechua. Como indica Ronald Basualdo, la participacin social en salud difcil que desaparezca, as saquen otra Ley, esto es una necesidad en las comunidades y es de nosotros.44 Debido a esto, es necesario que los mdicos y la sociedad potosina en general, reconstruya el imaginario colectivo potosino, debemos repensarnos a nosotros mismos como actores de este cambio y no como barreras, y vernos parte de una sociedad compleja, donde lo indgena quechua prevalece sobre los factores contenedores de
44 Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Departamental en Salud Potos, 28/01/2011. Social
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dominio social reproducidos desde los mbitos elitistas, dominantes y profesionales de nuestra sociedad. A manera de sntesis, hemos observado que los rasgos estructurales de diferenciacin tnica y de conocimiento mdico cientfico, son los principales factores sociales contenedores de la participacin social en salud, en el departamento de Potos. El rasgo estructural de conciencia mdica, se muestra en la actualidad, como un factor social neutro frente a la participacin social. El Colegio Mdico de Potos, principalmente, muestra una posicin abierta frente a la participacin social en la salud, sin embargo, ser necesario pasar del discurso a los hechos, organizando eventos que permitan el intercambio de percepciones, criterios y promuevan la prctica social de los mdicos potosinos. En muchos casos los factores sociales influyen negativamente en el trabajo de las organizaciones
sociales en salud, ser importante que el Consejo Social Departamental de Salud no se vea condicionado por la actitud del personal tcnico y administrativo del SEDES Potos. En el caso del Consejo Social Municipal, las estrategias asumidas por esta instancia han permitido que sean reconocidos en los espacios de decisin poltica, como el DILOS especficamente. Si bien estos factores sociales contenedores de la participacin social en salud, han calado profundo en la conciencia mdica potosina, es tambin cierto que el departamento de Potos es predominantemente indgena quechua, cuya poblacin est asumiendo esta identidad tnica con mayor fuerza poltica. Por esta razn, es necesario contextualizar el saber y el hacer mdico, despojando su conciencia colectiva de los rasgos estructurales con los que ha sido fecundado esta es la tarea para adelante.
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Algunas consideraciones finales

La participacin social en el contexto latinoamericano
La sociedad brasilera protagoniz, hace algunos aos, una movilizacin social de gran magnitud en el mbito de la salud, denominada reforma sanitaria. La investigadora Abrantes-Pego, menciona que esta movilizacin cuestion varios elementos negativos del entonces Sistema Sanitario Brasileo: a) el crecimiento artificial del sector mdico-hospitalario privado; b) los psimos salarios de los profesionales de la salud; c) la saturacin de las instituciones pblicas, expresada en largas filas y en una mala asistencia, y d) la falta de participacin de los sectores sociales organizados en la determinacin de las polticas sectoriales y en el control del uso de los recursos. Esta movilizacin social se combin con otras demandas sociales civiles, en un contexto poltico de dictadura militar, lo cual acrecent el flujo de movilizacin y las mismas demandas de cambio. Los mbitos acadmicos e institucionales se fueron sumando voluntariamente, con el objetivo de producir un nuevo conocimiento que sirviera a las causas populares y fuera capaz de materializar una propuesta alternativa, basada en el principio de la salud como un bien pblico, esto es, como un derecho social y no como un bien privado (Abrantes-Pego, 1999: 468).
Estos sectores sociales promovieron acciones polticas para establecer nuevas relaciones entre el Estado y la sociedad, posibilitando experiencias alternativas en salud, donde los sectores sociales participaban en la promocin de la salud, la identificacin de problemas y la toma de decisiones, llegando incluso a la formulacin y ejecucin de acciones. Sin embargo, estas experiencias se fueron diluyendo con el tiempo y con los avatares polticos del poder. Los grupos e intereses se fueron segmentando y se fueron agrupando nuevas lites de poder en el sector mdico, no sin antes promover grandes cambios en el sector salud. De esta manera, la participacin social se reconoca como un elemento fundamental para la gestin pblica, y ms para la gestin de la salud. Algo parecido ocurri en Colombia durante los ltimos aos, sin embargo, el discurso de la participacin social en salud no fue un resultado de las movilizaciones, sino una posicin poltica de los gobiernos en sus polticas de salud. Pese a esto, como indica la investigadora Restrepo, los miedos, las limitaciones y viejas prcticas antidemocrticas, siguen presentes a pesar del nuevo discurso y de la intencionalidad de la actual poltica de participacin (Restrepo, Romero, 2009: 159). Desarrollando un proceso de encubrimiento a travs de este discurso, con
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el objetivo de vender servicios; lograr objetivos, metas y rentabilidades; y como medio para legitimar discursos y programas, para as obtener recursos. Dejando los componentes que dan poder y capacidad de decisin a las comunidades, fuera de las agendas mdicas y polticas (Restrepo, Romero, 2009). Mientras en Cuba, todava se intenta introducir la participacin social como un elemento central en las polticas de salud. Sin embargo, los procesos de formacin mdica han tropezado con la clara preferencia que existe por parte de los universitarios hacia la atencin clnica, en vez de la promocin en salud (Sanabria, 2001: 94). Estas experiencias, adems de muchas otras que no hemos podido revisar, reflejan la importancia que tiene la participacin social, en tanto, movilizacin, discurso y proyecto de mejora de la salud para las poblaciones latinoamericanas. Si bien no se han podido consolidar estas experiencias, existe una amplia predisposicin de los gobiernos latinoamericanos para fortalecer estos procesos de participacin poltica en la gestin pblica, o al menos as se muestra en el discurso. En este contexto, Bolivia y el departamento de Potos especficamente, cuenta con un elemento fundamental para este proceso, la predisposicin innata de nuestros grupos sociales para organizarse y movilizarse en busca del bien colectivo. Este carcter societal, segn la hiptesis planteada, emana de la identidad quechua acumulada en el departamento de Potos. En este sentido, son necesarios los cambios en el accionar y en el pensar mdico, a nivel individual y colectivo, un cambio que reconstruya
principalmente la conciencia social del mdico potosino y que permita la consolidacin de un programa de participacin social en salud, como en otros mbitos de la gestin pblica.
La conciencia social mdica potosina: un cambio necesario

En su introduccin a Los ministros del diablo, la antroploga Pascale Absi, indicaba lo siguiente respecto a la sociedad potosina: Sin distincin de clases, la propia memoria de los habitantes de Potos parece suspendida en esa edad de oro entre el siglo XVI y el siglo XVIII, cuando el nombre de Potos era sinnimo de pompa, prosperidad y desmesura insolente. Este recuerdo es ampliamente alimentado por los medios de comunicacin de la ciudad, que no pierden ninguna oportunidad para evocar la memoria del Potos en auge. En la pluma de sus periodistas y en el corazn de sus habitantes, Potos sigue siendo la Villa Imperial, ttulo concebido por Carlos V (Absi, 2003: 1). Coincido plenamente con esta afirmacin, ya que lo colonial para quienes somos potosinos, resulta ser ms un distintivo positivo que una herencia maltrecha. Con orgullo se inaugura el Canal Colonial, el Hotel Coloso, la entrada de carnaval Ciudad de plata, reviviendo a la eterna Villa Imperial. Son estos los resquicios sociales a travs de los cuales se reproduce da a da los rasgos estructurales de diferenciacin tnica en el departamento potosino. Afectando no slo el mbito cultural de las relaciones polticas, sino aquellas que tienen que ver con la poltica pblica, como bien hace notar Don Modesto Omiste, cuando se refiere al servilismo: la educacin monrquica estableci esos hbitos de degradante humillacin y vasallaje en los ciudadanos, respecto a todos los que ocupaban una posicin oficial cualquiera, y que desgraciadamente han venido perpetundose hasta nosotros, como testimonio palpitante de una poca de esclavitud y duro despotismo (Omiste, 1878: 24).
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Son estos rasgos estructurales, los que marcan la conciencia social y hacen que reproduzcamos los mismos hbitos contra los que discursivamente se blasfeman. Y el mbito de la salud no est exento de esta trascendencia social. Como se ha observado, el origen de los rasgos estructurales que impregnan la conciencia social potosina son una suma histrica, provenientes de contextos sociales y polticos particulares, que transcurrieron su tiempo instituyendo los principios dominadores de la conciencia colectiva. Estos rasgos estructurales en el sector de la salud especficamente son el rasgo de diferenciacin tnica y el rasgo de conocimiento mdico cientfico. Ambos rasgos se constituyen hoy en da en factores sociales complejos que contienen los procesos de participacin social en la gestin de la salud. Al parecer hay una predisposicin discursiva por parte de algunos sectores mdicos, para comenzar a reconstruir nuestra conciencia social y darle mayor empuje a los procesos de participacin social, como indica el Dr. Bernardino Fuertes: me parece que tiene que haber mucho ms compromiso de parte del personal de salud y de todas las instituciones, no solo del personal de salud, compromiso para coadyuvar, no de empoderarnos nosotros ya, sino coadyuvar a la estructuracin de su organizacin socialque se organice la sociedad (Dr. Bernardino Fuertes, Director en Jefe del Centro de Salud San Cristbal, 27/01/2011). Sin embargo, esta predisposicin debe consolidarse e invadir los espacios de poder donde se puede generar cambios, por ejemplo, la Universidad a travs de la Carrera de Medicina y Enfermera, el Servicio Departamental en Salud Potos, el Colegio Mdico, entre otros; para luego consolidar una nueva conciencia social mdica potosina, que nos permita, como dice el Dr. Edgar Chacn, darnos cuenta en dnde vivimos, quines somos, dnde estamos parados y qu riquezas tenemos.45
45 Dr. Edgar Chacn, Jefe Mdico Centro de Salud Delicias, 10/2/2011.
La identidad quechua como catalizador del cambio

Ya hemos observado cmo la lgica andina ha invadido los espacios institucionales mdicos ms locales. Cmo el principio de reciprocidad, propio de nuestra memoria tnica, se ha constituido en un factor social estimulante para la participacin social en la gestin de la salud; donde el trabajo para la comunidad o el barrio es una obligacin y la salud se constituye en un bien pblico y no privado. Como dira Don Dionisio Delgado, Presidente del Consejo Social Municipal de Salud, este es un sentimiento que nace de uno mismo, de hacer y haber hecho algo por la sociedad, un beneficio para los nios que vienen por detrs.46 Sin embargo, esto no parece ser suficiente para revolucionar el mbito poltico pblico en Bolivia, ya que aqu es donde los rasgos estructurales de la conciencia mdica se han asentado con mayor fortaleza, como bien lo indica Rivera de manera general: Es pues en el plano de lo poltico y de la creacin de lo pblico, donde las contradicciones diacrnicas que ligan el presente con el horizonte colonial profundo, imperan con mayor fuerza, y es all donde la funcin de la mediacin mestiza se hace visible con mayor claridad. Se ha estructurado un sistema, en el cual la casta colonial encomendera contina siendo la nica en definir las condiciones del ejercicio del poder, y como tal, ocupa invariablemente el vrtice de la pirmide social y el corazn del Estado. Los sectores mestizos subordinados, por su parte, se disputan la mediacin y el control sobre lo popular y ms recientemente, sobre lo indio- como mecanismo de presin reformista que les permita, a su turno, ocupar ese vrtice y acceder al crculo de los poderosos (Rivera, 1993: 89). En este sentido, hay que temer de los discursos conciliadores, donde el poder se redistribuye, pero un poquito ms queda con el mdico o el proyectista mestizo. Las reformas tienen que surgir
46 Dionisio Delgado, Presidente del Concejo Social Municipal de Salud en la ciudad de Potos, 27/01/2011.
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a partir de un discurso indgena quechua propio, un discurso poltico que logre concretar un nuevo proyecto de departamento, ciudad e instituciones mdicas. Y no me refiero a un proyecto poltico originario, sino a un proyecto poltico indgena quechua en su concepcin ms amplia en el cual participen tambin profesionales, burcratas, educadores, entre otros, a partir de una nueva conciencia social que nos permita darnos cuenta dnde vivimos, quines somos y qu riquezas tenemos.
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Dr. Jos Ignacio Carreo Director Ejecutivo PROCOSI

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13 () Bolivia comenz a dar sus primeros pasos republicanos

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3.2. Las primeras polticas criollas en salud.

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3.3. El resurgimiento de la minera y el desarrollo del Estado.

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3.4. El desarrollo del aparato ideolgico mdico.17

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3.5. Una nueva lite minera.

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3.6. 1952 y la campesinizacin de lo indgena.

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El Plan Nacional de Salud y la emergencia de lo Quechua en la participacin social