Centro Odontológico “San José” Av.

Fernández Peña N° 135 Ejido Edo Mérida Teléfono 0424-7073490 Informe Odontológico
Paciente OMAR ALBERTO MANTILLA OCHEA C.I: V-8.000.496, procedente de la ciudad de Mérida, asistió a mi consulta privada con el fin de realizarse un chequeo dental. En el examen clínico intraoral se observó ausencias dentarias y cambio de algunas obturaciones. Se le dio el presupuesto con el cual el paciente en cuestión estuvo de acuerdo para instalar dos (2) prótesis removibles (superior e inferior) y cinco (5) resinas fotocuradas.

Diagnostico: Ausencias dentarias y caries recidivantes.

Presupuesto según diagnostico:

Examen Clínico 5 Resinas fotocuradas c/u Removible superior Removible inferior

200 300 3000 3500 Total Bs.F

200 1500 3000 3500 8200

Proforma de presupuesto que se expide a petición de la parte interesada a los 28 días del mes de marzo de 2012. _____________________________ Dr. Luis Alfonso Sosa Guzmán Odontólogo C.I: V-3.496.506 MPPS 6393

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