Shigella

Introduccin. Las distintas especies de Shigella constituyen la principal causa de bacteriana de disentera, diarrea caracterizada por eliminacin frecuente de heces conteniendo pus, sangre y/o mucus. El ser humano es el nico reservorio conocido de este agente. La mayora de los casos ocurren en nios, en general trasmitidos por contacto directo. Los brotes a gran escala, vinculados a alimentos, son ms raros. A pesar de ello, constituye un importante problema de salud publica mundial, debido fundamentalmente a su elevada transmisibilidad, la emergencia de cepas resistentes a antimicrobianos y la falta de vacunas efectivas.

Caractersticas microbiolgicas. Taxonoma. Shigella es un bacilo gram negativo perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, que se encuentra estrechamente relacionada con el genero Escherichia, por sus propiedades bioqumicas, serolgicas y por similitudes genticas. Se caracteriza por no fermentar la lactosa, ser inmvil, no produce lisina decarboxilasa y raramente produce gas a partir de hidratos de carbono. Su identificacin se basa en caractersticas bioqumicas y antignicas. En base a ello se describen cuatro especies (cuadro 1), todas ellas pueden causar disentera, aunque con diferente gravedad. CUADRO 1.
ESPECIE Serogrupo Indol Manitol Ornitina decarboxilasa Tartrato de Jordan S. dysenteriae A + S.flexneri B + + S.boydii C + + S.sonnei D + + +

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Fisiologa y metabolismo. En los medios de cultivo diferenciales, empleados habitualmente para cultivo de bacilos gram negativos entricos, aparecen como colonia no fermentan la lactosa en medios de cultivo diferenciales (agar Mac Conkey lactosa, agar Salmonella, Shigella, etc.) Todas son inmviles, no producen H2S y la produccin de gas a partir de la glucosa slo se observa en algunas cepas de S. flexneri, lo que las diferencia de Salmonella. A diferencia de E.coli, no producen lisina decarboxilasa, utilizan acetato como fuente de carbono y no fermentan la lactosa, con excepcin de algunas cepas de S.sonnei, que lo hacen en forma lenta. Son ms lbiles a condiciones desfavorables que Salmonella, su viabilidad se ve comprometida frente a cidos, sales biliares, desecacin y muchos desinfectantes. An as pueden sobrevivir a temperatura ambiente durante meses.

Estructura antignica. Todas las especies presentan antgeno O, termoestable y pueden o no poseer antgeno K, termolbil. Este ltimo no interviene en la serotipificacin, pero puede interferir en la determinacin antgeno O; lo cual se evita mediante la ebullicin de la cepa. Los cuatro serogrupos se corresponden con las especies, tal como se observa en el cuadro 1. A su vez, cada serogrupo puede subdividirse en tipos, en base a variantes del antgeno O, estos serotipos se designan mediante nmeros arbigos. Pueden diferenciarse adems serovares, en algunas especies. El conocimiento detallado de la estructura antignica resulta de utilidad para estudios epidemiolgicos y en la formulacin de vacunas.

Atributos de virulencia. La disentera bacilar resulta de la adherencia, e invasin de clulas epiteliales de la mucosa del leon terminal y colon, con inflamacin y ulceracin de la misma. Modelos experimentales: Dado que se trata de un patgeno exclusivamente humano, no existen buenos modelos experimentales animales, con la excepcin de primates. La querato - conjuntivitis lograda al inocular Shigella en la conjuntiva de cobayos (test de Srny) ha sido usada para demostrar la adherencia y capacidad invasiva de 39

las cepas. El modelo de asa ligada de conejo se ha empleado para estudiar acumulacin de lquido en la luz del segmento. La mayora de nuestro conocimiento en la patogenia de la infeccin por Shigella se han logrado mediante cultivos celulares, en especial la lnea celular HeLa. Invasividad: La invasin es la penetracin activa de la bacteria en la clula husped. Las lesiones inflamatorias en la mucosa colnica afectada por Shigella se hallan fundamentalmente a nivel de las placas de Peyer, lo que sugiere que la bacteria podra ingresar inicialmente por las clulas M, naturalmente fagocticas, encargadas de captar antgenos de la luz intestinal y presentarla al tejido linfoide de la placa de Peyer subyacente. Pero tambin se observa el ingreso a travs de clulas no fagocticas. En cultivos celulares, la bacteria inicialmente se adhiere a la clula, provoca la reorganizacin de la actina del citoesqueleto celular en las inmediaciones y la formacin de pseudpodos. La clula husped, normalmente no fagoctica engloba e ingiere a la bacteria adherida, la cual a su vez escapa del fagosoma y se multiplica en el citoplasma de la clula HeLa. Continan producindose reordenamientos de actina en la vecindad de la bacteria que le permiten moverse a travs de la clula y luego pasar otra contigua. Una vez en libre en el citoplasma, la bacteria exhibe dos tipos de movimiento, por un lado, la polimerizacin de actina en un extremo de la bacteria crea una estructura tipo "cola de cometa", que propulsa a la bacteria a travs del citoplasma, por otro lado, tambin se ha observado movimiento unidireccional de la bacteria lo largo de filamentos de actina. Muchos genes involucrados en la invasin han sido identificados (ipa invasion plasmid antigens) y se localizan en plsmidos de peso molecular 120 140 MD. Algunas protenas codificadas por esos plsmidos, intervienen por ejemplo en la ruptura de la pared del fagosoma, o bien son exportados a la superficie de la bacteria. Las integrinas, protenas de superficie celular podran ser los receptores de las protenas Ipa. Las protenas Ipa slo parecen actuar luego de que las bacterias han ingresado a travs de las clulas M. Muerte celular: El crecimiento bacteriano intracelular causa cesacin de la sntesis proteica. Inicialmente se atribuy la muerte celular a la toxina de Shiga, pero luego se demostr que mutantes que no la poseen, tambin son capaces de determinan la muerte celular. Mas recientemente se ha sealado a la induccin de apoptosis o muerte celular programada como responsable de la muerte celular (1). Toxinas: La llamada toxina de Shiga, es potente neurotoxina, que determina convulsiones. Clsicamente se crea era producida exclusivamente por S.dysenteriae tipo 1. Tambin se han encontrado toxinas similares en otras especies de Shigella y en ciertas cepas de E.coli (Shiga like toxin). Es una toxina de tipo A-B, que se libera al medio durante la lisis bacteriana. Esta toxina se une a 40

las clulas de mamferos, es internalizada por endocitosis y finalmente detiene la sntesis proteica a nivel ribosomal. Tiene mltiples actividades txicas: induce la acumulacin de liquido en el modelo de asa ileal ligada de conejo, (aunque no se relaciona ni desde el punto de vista antignico ni por su mecanismo de accin con toxina colrica o toxina termolbil de ETEC), acta como neurotoxina, e induce la apoptosis, aunque como se dijo, esta ocurre an con mutantes no productoras de toxina. Su papel ms relevante es en el Sindrome hemoltico urmico, donde el efecto principal es el dao a nivel de vasos sanguneos. Al menos dos toxinas ms, con actividad de endotoxina han sido descritas y que pueden hallarse en especies distintas de S. dysenteriae. Se denominan ShET1 y ShET2 y seran responsables de la acumulacin de lquidos en el asa intestinal y de la diarrea acuosa que puede observarse en la fase inicial de la Shigelosis. Lipopolisacrido: Su efecto principal es contribuir al dao celular, y no parece intervenir ni la invasin, replicacin intracelular ni en la diseminacin entre clulas. Cepas rugosas de Shigella, que no poseen antgeno O conservan su capacidad de invadir y replicarse en cultivos celulares, pero son incapaces de causar inflamacin en el test de Srny.

Cuadro clnico. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente entre el segundo y tercer ao de vida, es rara antes de los 6 meses y disminuyendo su incidencia luego de los 5 aos de edad. Habitualmente se presenta con sntomas que evidencian colitis inflamatoria severa: diarrea con sangre, mucus o pus, fiebre elevada, aspecto txico, dolor abdominal, pujos, tensemo y/o prolapso rectal., Tambin puede observarse diarrea acuosa, sobre todo a principio del cuadro clnico. En adultos sanos, ocurren cuadros no tan severos. Se presume que en nios pequeos se observan las formas ms graves debido a la falta de inmunidad preexistente. La mayora de los episodios de Shigelosis en pacientes previamente sanos son autolimitados y se resuelven en 5 a 7 das sin secuelas. Las complicaciones ms severas, que pueden incluso comprometer la vida se ven en inmunodeprimidos, desnutridos y nios pequeos (2). Estas son fundamentalmente alteraciones hidro-metablicas (deshidratacin, hiponatremia, hipoglicemia) y complicaciones intestinales como megacolon txico o perforacin intestinal. La bacteriemia por Shigella es mucho ms rara y se observa casi exclusivamente en inmunodeprimidos. Ms frecuente es la bacteriemia por grmenes de la flora intestinal (3). 41

Las convulsiones y otras manifestaciones neurolgicas, descritas originalmente en infecciones por S.dysenteriae serotipo 1, se observan casi exclusivamente en menores de 5 aos y se atribuyen a la toxina de Shiga, pero tambin se observan en infecciones por otras especies y serotipos y han sido atribuidas a disturbios metablicos (hiponatremia, hipoglicemia, etc.) (4) La edad pequea, el cuadro clnico severo y la presencia de sepsis conllevan adems mayor mortalidad.

Epidemiologa. El intestino del ser humano infectado es el nico reservorio conocido. La trasmisin de Shigella ocurre fundamentalmente de persona a persona, hecho facilitado por su bajo inculo infectante, de hecho la dosis infectante puede ser tan baja como 100 o 200 bacterias en la mayora de las especies e incluso menos para el caso de S. dysernteriae. Es por lo tanto fcilmente trasmisible a travs de las manos, agua, alimentos o fomites contaminados con una fuente comn y puede sobrevivir hasta 30 das en alimentos (5) Tambin se ha podido evidenciar que la mosca domstica puede actuar como vector de ste germen. (2) Como ya se seal, es una enfermedad que afecta mayormente a nios, en los cuales el contagio por va fecal oral se ve facilitado, en especial en guarderas al igual que entre poblaciones de asilos para enfermos mentales. Otro mecanismo descrito es consecuencia de la trasmisin sexual entre hombres homosexuales. Respecto a la trasmisin a travs de alimentos, existen reportes que vinculan esta enfermedad a una gran diversidad de ellos (leche, frutas y verduras crudas alimentos preparados y luego manipulados por personas infectadas) as como al consumo de aguas contaminadas, y a la exposicin a aguas recreativas (piscinas, parques acuticos fuentes, etc.) (2) (5) En nuestro pas se registran tres brotes de enfermedad trasmitida por alimentos ocasionados por Shigella entre 1993 y el 2001(6). Existen ms datos de aislamientos de ste germen en diarrea infantil, donde se demuestra la participacin no desdeable de este agente en ese grupo etreo. En casi todos ellos Shigella es un agente frecuente entre los agentes bacterianos. (7) (8). Por otra parte, es sin dudas el agente que se asocia con mayor frecuencia a diarrea con sangre y al menos en un caso se lo ha aislado vinculado a Sindrome hemoltico urmico (9) La enfermedad en adultos es menos habitual y se considera que personas en contacto con nios (madres, educadores preescolares,etc.) constituiran un grupo de mayor riesgo. El perodo de incubacin vara de 1 a 7 das pero tpicamente es de 2 a 4 das. Predomina en los meses de verano y la trasmisin intrafamiliar ocurre frecuentemente. 42

La infeccin intrahospitalaria por este agente es rara, dado que habitualmente se aislan los pacientes. La posibilidad de infeccin existe mientras el microrganismo se excrete por las heces. Aun sin tratamiento la portacin en el perodo de convalescencia no supera 4 semanas, la portacin crnica ms all de un ao es excepcional. Respecto a las diferentes especies, en pases en vas de desarrollo S.flexneri es la que ms frecuente seguida de S.dysenteriae , que puede incluso causar brotes en regiones como Africa o la India. En pases desarrollados predomina claramente S.sonnei seguida de S.flexneri. En tanto en Estados Unidos y otros pases desarrollados S.sonnei es la especie ms frecuente, excepto en diarrea del viajero. El cuadro 2 muestra lo participacin de las diversas especies en nuestro medio. Los datos provienen de la revisin de un total de 214 cepas, aisladas de coprocultivos de nios, realizados ya sea con fines diagnsticos en el Centro Hospitalario Pereira Rossell como en el marco de diversos estudios en el Departamento de Bacteriologa y Virologa (diarrea aguda en pacientes hospitalizados y de la comunidad, diarrea persistente en nios hospitalizados) y de cepas remitidas por otros centros pblicos y privados entre 1990 y el ao 2000 (datos del autor, no publicados). La especie ms frecuentemente aislada en Uruguay es S.flexneri seguida de S.sonnei como ocurre en otros pases de Amrica Latina. Ms raramente se aisla S.dysenteriae y S.boydi (8) (10) (11) (12). CUADRO 2. Especies de Shigella sp. 1990 - 2000
N (%) Especies S. flexneri S. sonnei S. dysenteriae S. boydii Shigella sp. Total 1990 1995 54 (71%) 14 (18%) 2 (3%) 2 (3%) 4 (5%) 76 1996 -2000 115 (83%) 13 (9%) 2 (1%) 0 (0%) 8 (6%) 138 1990 - 2000 169 (79%) 27 (13%) 4 (2%) 2 (1%) 12 (6%) 214

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Diagnstico de laboratorio. Para certificar el diagnstico etiolgico se requiere la demostracin de su presencia en materias fecales, ya sea por tcnicas de cultivo clsicas o bien por la demostracin de su material gentico mediante biologa molecular. Una muestra de materias fecales del paciente debe ser obtenida, en lo posible al inicio de la enfermedad y previo al suministro de antimicrobianos. Una dificultad habitual es la conservacin de la muestra hasta su procesamiento, ya que retardos en el mismo pueden afectar la viabilidad de germen, Se dispone para ello de medios de transporte (p. Ej. Cary Blair y otros) para conservar la muestra a temperatura ambiente y de esa manera aumentar las posibilidades de aislamiento. El examen microscpico con tincin de azul de metileno o Gram permite detectar la presencia de leucocitos polimorfonucleares que sugieren infeccin por Shigella aunque no es exclusivo de este germen. En la shigelosis usualmente se observan abundantes polimorfonucleares. Para el cultivo se utilizan diversos medios de cultivo incluyen medios selectivos y diferenciales (agar Salmonella, Shigella, agar Mac Conkey Lactosa, agar Hektoen) Las colonias lactosa negativas son estudiadas mediante pruebas bioqumicas y aglutinadas con antisueros para completar su caracterizacin Se han utilizado diversas tcnicas de biologa molecular: sondas de ADN para detectar genes de virulencia, localizados plsmido de 120 MD, sin amplificacin y PCR. Esta ltima tcnica puede detectar cantidades muy pequeas de bacterias, sus desventajas radican en su complejidad y costos. (2)

Sensibilidad a antimicrobianos. Tratamiento. La resistencia antimicrobiana fue descrita inicialmente en Shigella, en Japn en 1955; actualmente cepas resistentes a uno o varios antibiticos han sido aisladas prcticamente en todo el mundo. (13) Este problema es especialmente dramtico en pases subdesarrollados o en vas de desarrollo, donde las tasas de resistencia son mayores y el acceso a antimicrobianos de segunda y tercera lnea es ms dificultoso. La resistencia suele deberse a la adquisicin de plsmidos a partir de cepas la misma especie o gnero pero tambin de bacterias de gneros diferentes. Estos plsmidos de resistencia pueden albergar genes que codifican ms de un mecanismo de resistencia y pueden a su vez ser transferidos a otras bacterias. 44

En nuestro medio, en la serie ya descrita se evidencia una evolucin rpida de la resistencia antibitica en los ltimos aos. Si se analiza por separado el perodo entre 1990 - 1995 y el comprendido entre 1996 - 2000 se evidencia un importante aumento en el porcentaje de cepas resistentes (datos no publicados del autor) (cuadro 3, grfico 1).

CUADRO 3. Evolucin de las cepas resistentes a antimicrobianos

Porcentaje de cepas resistentes 1990 - 1995 1996 - 2000 54,7 90,4 41,9 72,7 10,7 63,5 0 2,8 0 0

Ampicilina Trimetoprim sulfa Cloranfenicol Cefalosporinas de 3er. Generacin Quinolonas fluoradas

GRFICO 1.
100 80 60 40 20 0 1990 - 1995 1996 - 2000

90,4 54,7 41,9 10,7 0 0

72,7 63,5
Ampicilina Trimet. -sulfa Cloranfenicol

2,8 0

Cef 3era. F- Quinolonas

La resistencia a mltiples drogas en una misma cepa tambin es un hecho frecuente. Estos datos son coincidentes con otros de la regin. (10) (11) (12). Seguramente que los factores que en otras comunidades han llevada a la seleccin de cepas portadoras de plsmidos con factores de resistencia estn influyendo en nuestro medio, tales como el uso de antibiticos en forma excesiva en infecciones respiratorias e incluso en la propia enfermedad diarreica. La resistencia de las cepas que circulan en nuestra comunidad hace difcil las opciones de la terapia emprica inicial especialmente en la edad peditrica, en la cul no se recomienda el uso de quinolonas fluoradas.

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A diferencia de la diarrea causada por otras bacterias, en la shigelosis est indicado el tratamiento con antibiticos, al menos en las formas graves. Esto se debe a que acorta la duracin de los sntomas y disminuye el perodo de excrecin del agente. La reposicin hidroelctroltica es importante, aunque la magnitud de la deplecin hdrica suele ser menor que en otros casos como p. ej. clera o infeccin por E.coli enterotoxignico.

Control y Prevencin. Sin duda las medidas de higiene personal en especial lavado de manos, son las ms tiles para evitar la trasmisin de persona a persona y la contaminacin de alimentos por parte de individuos infectados. Especial atencin debern prestar manipuladores de alimentos as como personal de guarderas, asilos y casas de salud. La coccin adecuada, refrigeracin de los alimentos preparados y exclusin de personal con diarrea de la preparacin de los alimentos son otras medidas tiles. Obviamente, la disponibilidad de agua potable y saneamiento disminuyen la diseminacin del agente en una determinada comunidad. Al igual que en otras infecciones intestinales, se reconoce el papel protector de la alimentacin a pecho directo materno durante los primeros meses de vida, ya que sta contiene anticuerpos de tipo IgA secretoria especficos y otros factores no especficos. Como se dijo, el tratamiento con antibiticos ha demostrado ser de utilidad en la Shigelosis, ya que acorta el perodo de excrecin, y por ende la transmisin intrafamiliar de la bacteria. Las infecciones previas por Shigella suelen conferir resistencia tipo especfica a futuros encuentros con el agente; es por ello que se han ensayado vacunas serotipo - especficas, basadas en el antgeno O. Si bien an no existen vacunas licenciadas para evitar la enfermedad se investigan algunas, por ejemplo, con mutantes atenuadas, que carecen de genes de virulencia, para ser administradas por va oral.(14)

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