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E C O L O G I C O D I S T R I T O

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PUBLICA


(Texto nico Ordenado de la Ley N27806, Ley de Transparencia y Acceso
a la Informacin Pblica, Decreto Supremo N 043-2003-PCM, DS No.0722003 PCM publicado el 07 de agosto del 2003 pag. 249373 )

No. de registro:

Presentar 01 Original y 02 copias


MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

SECRETARIO GENERAL: PEDRO RIVADENEYRA ARANGOITIA


II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES /RAZON SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. L.E. R.U.C. OTRO N

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ/AA.HH. N /DPTO/INT. URBANIZACIN DISTRITO

PROVINCIA:

DEPARTAMENTO:

TELFONO FIJO/ CELULAR (*)

CORREO ELECTRONICO(*)

III. INFORMACIN SOLICITADA: ( Detallar con la mayor precisin la informacin requerida)

IV. DEPENDENCIA/ AREA/ DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCA CON "X") (*)


COPIA CERTIFICADA COPIA SIMPLE PRONUNCIAMIENTO DISKETTE CD CORREO ELECTRONICO OTROS

Apellidos , Nombres y firma del solicitante:

firma

Observaciones:


Nota: (*) 1. La forma de entrega estar sujeta a la capacidad tcnica de la dependencia 2. Se requiere de manera obligatoria que consigne el nmero telefnico, correo electrnico para coordinaciones , segn el caso 3. La reproduccin de copias simples o certificadas genera un costo de conformidad con el TUPA y el Art. 17 Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, Art. 13 DS No. 073-2003 PCM.
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