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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL. E. N. M. y H. INTRODUCCION A LA CIRUGIA.

APUNTES DE INTRODUCCION A LA CIRUGIA (IV-VI)

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

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MATERIAL DE SUTURA
CONCEPTO: El material de sutura es aquel que utiliza el cirujano para unir los tejidos seccionados y
mantenerlos así hasta su cicatrización. También puede utilizarse para ligar un vaso sanguíneo. Las características generales que deben de tener son:        Una adecuada fuerza de tensión (que resista la fuerza de estiramiento) Fácil maniobrabilidad. No capilar (que no permita el paso de líquidos tisulares). Que sea inerte. Que resista la descamación. Que sea estéril. Que produzca poca reacción tisular.

DIAMETROS DE LAS SUTURAS
Los diámetros del material de sutura varían del número 7 al 11-0. Todos los calibres que aumentan su número por arriba del 1 son los más gruesos, y si aumentan en relación con el número de ceros, son mas delgados. El calibre 7 es el mas grueso y el 11-0 es el mas delgado.

CLASIFICACION
La United Status Pharmacopeia (USP) clasifica a las suturas en absorbiles y no absorbibles. Estas a su vez se subdividen en relación al número de fibras que las constituyen en: Monofilamentosas ( de una sola fibra) y Multifilamentosas (de dos o mas fibras unidas por un hilado o trenzado).

Suturas Absorbibles: Se denominan así porque el material de que están elaboradas es digerido
por las enzimas corporales y por el tejido corporal. Pueden ser de origen animal y sintéticas.

Suturas Absorbibles de Origen Animal: En la actualidad solo se utiliza el Catgut, que es una
colágena que se obtiene a partir de la capa submucosa del intestino de borrego o de la capa serosa del intestino de la vaca. Pierden su fuerza de tensión de los 5 a 10 días y se absorben por completo alrededor de los 70 a 90 días. Su presentación es en paquetes herméticamente sellados, y contienen alcohol en su interior, lo que le permite mantener la flexibilidad de la sutura. Deben de utilizarse de inmediato después de abrir el empaque.

1.- Catgut Simple: De color amarillo arena (color natural). Se utiliza para ligar vasos pequeños y
suturar tejido graso subcutáneo. Disponible en calibres 3 al 6-0.

2.- Catgut Crómico: De color pardo oscuro. Es el resultado del tratamiento que recibe el catgut
simple con solución de sales de cromo, para hacerlo mas resistente a la absorción. Se utiliza para ligar vasos grandes y en tejidos en los cuales el uso de suturas no absorbibles puede producir formación de coágulos. Sostiene la herida cerca de 14 días, con cierta fuerza hasta 21 días y se absorbe por completo a los 90 días. Es el material de sutura de elección para la cirugía ginecológica y genitourinaria. Se encuentra disponible en calibres números 3 al 7-0.

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IPN E.N.M.H. Suturas Absorbibles de Origen Sintético: Son polímeros que se absorben por hidrólisis al
hacer contacto con los tejidos titulares. Pueden ser monofilamentos o multifilamentos.

1.- Ac. Poliglicólico: Es un homopolímero del Ac. Glicólico. Su nombre comercial es Dexon II. Es
una sutura multifilamentosa revestida con un copolímero denominado “policaprolato” que la convierte en una sutura manejable y segura. Es de color verde. Pierde su fuerza de tensión alrededor del día 14 y se absorbe de manera importante a los 30 días. Se emplea en cirugía general, ginecoobstétrica, plástica, abdominal, urológica, ortopédica y oral. Disponible en calibres 6-0 al 2.

2.- Poliglactina 910: Es un copolímero del Ác. Glicólico y Láctico. Su nombre comercial es Vicryl.
Pierde su fuerza de tensión alrededor de la 3ª. Semana y se absorbe rápidamente en el transcurso de 90 días. Disponible en 3 formas: 1) Multifilamento de poliglactina 910 no recubierto (Vicryl), de color violea o incoloro, en calibres 10-0 a 1; se utiliza en procedimientos oftalmológicos y para aproximación o ligadura de tejidos; 2) Multifilamento de poliglactina 910 recubierto (Vicryl Rapide) en partes iguales de poliglactina 370 y estearato de calcio, que permite su paso suave a través de los tejidos; es de color violeta o incoloro; disponible en calibres1 al 6-0; se utiliza para aproximación superficialde los tejidos de la piel y mucosas; 3) Multifilamento derivado del ác. Glicólico y láctico (Polysorb); por su tipo de trenzado pasa por los tejidos como un monofilamento; tiene buena flexibilidad, manejabilidad, deslizamiento y fijación superior del nudo; disponible en calibres 8-0 al 2.

3.- Glycomer 631: Es un monofilamento compuesto de glicolida, dioxanona y carbonato de
trimetileno. Su nombre comercial es Biosyn. Se absorbe por completo a los 90 a 110 días. Tiene buena resistencia de tensión y máxima fijación del nudo. Disponibles en calibres 6-0 a 1.

4.- Poligliconato: Es un monofilamento de copolímero sintético de ác. Glicólico y carbonato de
trimetileno. Su nombre comercial es Maxon. Es de color verde claro o transparente. Provee mayor soporte a los tejidos en periodos extensos de cicatrización. Se absorbe por completo a los 6 meses. Disponible en calibres 6-0 a 1.

5.- Poliglecaprone 25: Monofilamenteo de color violeta o incoloro. Su nombre comercial es
Monocryl. Su tiempo de absorción completo es a los 91 a 119 días. Se utiliza para aproximar o ligar tejidos. No se debe de utilizar en tejidos cardiovasculares o neurológicos, ni en microcirugía o procedimientos oftálmicos. Disponible en calibres 1 a 5-0, y también sin aguja.

6.- Polidioxanona: Sutura monofilamento de polímero de poliéster. Su nombre comercial es PDS II.
De color violeta o incoloro. Se absorbe lentamente hasta los 210 días. Se utiliza para aproximación de todo tipo de tejidos, incluyendo cardiovasculares y pediátricos. Disponible en calibres 6-0 a 1.

Suturas no Absorbibles.
Pueden ser de origen vegetal, animal, mineral o sintético. En el sitio en donde se colocan se encapsulan por tejido cicatrizal y pueden permanecer ahí sin causar reacción, o bien pueden retirarse una vez completado el proceso de cicatrización, como en la piel.

Suturas no Absorbiles de origen Vegetal: 1.- Hilo de Algodón: Hecho de las fibras de la planta de algodón, es de muy poco uso en la
actualidad. Multifilamentoso, de color blanco. Adquiere mayor resistencia. Cuando se humedece. Puede utilizarse para ligar y suturar casi todos los tejidos del cuerpo. Disponible en calibres 1 a 5-0.

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IPN E.N.M.H. 2.- Lino: Hecho de fibras de la planta de lino. Material multifilamentoso, de baja resistencia a la
tensión, en relación con las demás suturas no absorbibles. De uso en cirugía gastrointestinal. Disponible en diámetros del 0 a 2-0. De color blanco.

Suturas no Absorbibles de Origen Animal: 1.- Seda: Elaborada con la hebra protéica hilada por la larva del gusano de seda al hacer su capullo.
Los filamentos son sometidos a un proceso para disminuir la reacción tisular. Es una sutura multifilamentosa. Gran resistencia a la tensión y fácil empleo. De color negro o blanco. Se utiliza en cirugía de tubo digestivo, neurológica, ocular, de glándula tiroides, sistema cardiovascular y para cierre de piel. Su calibre varía de 5 a 8-0, con agujas y sin éstas, o bien en carretes. Sus nombres comerciales más comunes son: Seda negra, Seda Anacap, Seda Sofsilk, Seda Parmahand.

Suturas no Absorbibles de Origen Mineral: 1.- Acero Quirúrgico: Es una aleación de acero 316 L-SS (L, carbón bajo, y SS, acero inoxidable).
Existen en forma monofilamentosa y multifilamentosa, de color amarillo ocre. Es inerte y tiene gran resistencia a la tensión. Se dobla fácilmente y puede cortar los tejidos. Se utiliza para aproximar fragmentos óseos en cirugía ortopédica, en reparación de tendones, a nivel de la facia lata donde se requiere de gran resistencia. En aproximación de esternón en cirugía cardiaca y de tórax. En la escala de Brown & Sharp se dispone de hilos de acero número 18 (mas ancho) hasta el número 50 (mas delgado), con aguja disponible en calibres de 1 a 5.

Suturas no Absorbibles de Origen Sintético:
Son materiales ampliamente utilizados por los cirujanos porque su fuerza de tensión es superior a la de la seda y su reacción tisular es menor.

1.- Nylon quirúrgico: Es un polímero poliamídico resultante de la síntesis química de carbón, aire y
agua. Es una sutura monofilamentosa, reconocida por inerte, por sus propiedades capilares y excelente fuerza de tensión y suave paso por los tejidos. De color azul, negro o incoloro. Se utiliza idealmente para cierre de piel, reparación de tendones, cirugía plástica y reconstructiva, cirugía ortopédica y en procedimientos oftálmicos y microquirúrgicos. Disponible en calibres del 11-0 al 2, con aguja y sin ella. Nombre comercial Ehilon, Nylon, Dermalon.

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SUTURAS ABSORBIBLES.

CLASIFICACION
CATGUT SIMPLE CATGUT SIMPLE SURGIGUT PLAIN ANIMAL CATGUT CROMICO CATGUT CROMICO SURGIGUT CROMICO DEXON II AC. POLIGLICOLICO AC. POLIGLICOLICO SUTURA ABSORBIBLE VICRYL POLIGLACTINA 910 VICRYL RAPIDE SINTETICO GLYCOMER 631 POLIGLICOMATO POLIGLECAPRONE POLIDIOXANONO BIOSYN MAXON MONOCRYL PDS

ORIGEN

SUTURA

NOMBRE COMERCIAL

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SUTURAS NO ABSORBIBLES.

CLASIFICACION
VEGETAL HILO DE ALGODON LINO ALGODÓN LINO SEDA NEGA SEDA ANACAR SEDA SOFSILK ACERO QUIRURGICO ACIFLEX ETHILON NYLON DERMALON

ORIGEN

SUTURA

NOMBRE COMERCIAL

ANIMAL

SEDA

MINERAL

ACERO QUIRURGICO

NYLON QX SUTURAS NO ABOSRBIBLES POLIESTER RECUBIERRTO SINTETICO PLIESTER NO RECUBIERTO

ETHIBOND EXCEL TICRON DAGROFIL SURGIDAC MERSILENE DACRON PROLENE SURGILENE NOVAFIL VASCUFIL

POLIPROPILENO

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MANUAL DE SUTURAS Y AGUJAS ETHICON PRODUCTS

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AGUJAS

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SUTURAS ABSORBIBLES

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SUTURAS ABSORBIBLES

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SUTURA NO ABSORBIBLE

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SUTURA NO ABSORBIBLE

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DESCRIPCION DEL PRODUCTO

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MISCELANEOS

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CUIDADOS DE HERIDAS

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HITORIA DEL CIERRE DE HERIDAS.
La cirugía se basa en técnicas para el control de la hemorragia y el cierre de heridas. El empleo de suturas en las intervenciones quirúrgicas surgió de las necesidades de aproximar y sostener la acoplación de los bordes de las heridas, así como de obstruir arteria y venzas sangrantes, para lograr la cicatrización. La primera descripción escrita de suturas, que tal vez fueron hechas de algodón, para aproximar los bordes de las heridas, están en el papiro de Edwing Smith desde el siglo XVI A. C. El Samhita Shusruta, un antiguo clásico hindú, escrito entre 600 a 1,000 A. C. refieren que usaban tipos de suturas tales como pelos de caballo entrelazados, algodón, correas de piel y fibras de corteza de árbol: éstos y otros escritos que datan de 2000 años A. C. describen que para ligar y suturar utilizaban cordones y tendones de animales. Celsus, 30 años D. C., refirió que utilizaban suturas torcidas. Galeno (130-220 D. C.) mencionó el empleo de las suturas de tripas de animales para el cierre primario de las heridas en los gladiadores romanos, aunque recomendaba la seda cuando pudiese obtenerse. Las leyes religiosas de los mahometanos exigían a los jefes de caravanas llevar agujas y suturas para el cuidado de las heridas. El pelo de camello se utilizó como sutura. Los cirujanos árabes utilizaron cuerdas de arpa. Se acredita a Rhazes (860-932 D. C.) de Persia, como el primero en emplear kitstrings para suturar heridas abdominales; en árabe la palabra significa “cuerda de violín”. Las que estaban hechas de de intestinos de borrego, que se trenzaban y secaban al sol, se llamaron Kitgut; sin embargo; un gato joven también es un Kit. Se cree que el término catgut evolucionó de este Kitgut. Los aztecas suturaban heridas con fibras de maguey, empleando espinas de nopal como agujas. Las suturas cayeron en desuso durante la Edad Media. Ambrosie Paré (1510-1590), un cirujano de la armada francesa; él ligó las arterias para detener la hemorragia después de las amputaciones. En 1866 se fabricaron las primeras suturas asépticas. A principios del siglo XIX, EL Dr. Philip Syng Physick (1768-1837) encontró que el cuerpo absorbe las suturas hechas de tejido animal (piel de carnero); él también creó una aguja curva para librar la dificultad de ligar una arteria. Las suturas de catgut se usaron a principios del siglo XIX por los cirujanos ingleses; pero se atribuye a Joseph Lister (1827-1912) la esterilización y cromatización de estas suturas. Muchos materiales se utilizaron como ligaduras ó suturas a través de los siglos, incluyendo oro, plata y alambre de tantalio, seda, tripas de gusano de seda, pelo de caballo, tenores de canguro, algodón y lino. El perfeccionamiento de las suturas se remonta a 1910, gracias al proceso industrial y al advenimiento de los procedimientos que aseguraron la antisepsia de materiales como seda, nylon, hilo cromado, alambre y catgut, éste último, obtenido del intestino delgado del carnero. Los polímeros sintéticos se desarrollaron en el Siglo XX. Las agujas que se emplean para colocar las suturas a través de los tejidos, se usaron por el hombre primitivo para unir pieles, cosiéndolas para sus vestidos. Las agujas con ojos hechas de hueso datan desde el periodo Paleolítico superior, entre 20,000 y 35,000 años, y fueron empleadas hasta el Renacimiento, que comenzó en el siglo XIV. En el siglo XIX se emplearon agujas de acero ya fueran rectas, o curvas. Las agujas fueron por primera vez montadas, ó unidas en forma permanente al material de sutura, en 1928. En la actualidad hay mas de 100 formas, tamaños y tipos de agujas quirúrgicas montas en la sutura. Aunque el engrapado quirúrgico se considera una innovación del siglo XX, el concepto mecánico de mantener a los tejidos juntos data desde la antigüedad. Shusruta describe el empleo de termitas para mantener los bordes de la herida en aposición. Los antiguos Egipcios y algunas de las tribus modernas sudamericanas emplean las mandíbulas de las hormigas; los africanos del este

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cierran las heridas con espinas de acacia; estos insectos y plantas fueron los precursores de las grapas para la piel, que se emplean en la actualidad. La primera engrapadora interna se introdujo en Budapest por el Prof. Hamer Hültl, en 1908, para cerrar el estómago; fue seguida en 1924, también en Hungría, por un dispositivo mecánico para la anastomosis gastrointestinal desarrollado por Aladar Petz y pesa mas de 5 Kg. Los Rusos fueron los líderes en el empleo del engrapado de los tejidos, con el refinamiento de la técnica en los años cincuentas.

CONCEPTOS NUDOS Y SUTURAS.
Es indispensable que quien realice la cirugía tenga amplios conocimientos médicos así como destreza, que hacen de esta práctica un arte científico. Herida.- Solución de continuidad de un tejido vivo, cuya cicatrización requiere que sus bordes sean afrontados mediante una sutura. Sutura.- El origen de la palabra es Latin: Proviene de sutum (supino) y suere (coser), por lo que su verdadero significado quirúrgicos es: Coser una herida mediante una hebra y una aguja; dicha hebra o filamento puede tener diversos orígenes: Animal, vegetal, mineral y sintético. Nudo.- Entrecruzamiento doble de los cabos de la hebra ó filamento. El primer entrecruzamiento sostiene unidos los bordes de la herida, y el segundo afianza los cabos, inmovilizando la lazada. Al nudo quirúrgico también se le conoce como cuadrado o perfecto ó de cirujano.

Fig. 1. Nudo cuadrado. Ligadura.- Sutura que tiene por finalidad la de ocluir la luz de un vaso, para evitar pérdida sanguínea en una herida; existen dos tipos de ligadura: Simple o por transficción. La primera se efectúa pinzando el vaso antes o después de haber sido seccionado, y se anuda mediante una lazada de la hebra para, finalmente, apretarse con firmeza. La segunda se realiza ya sea atravesando con la sutura de lado a lado, para pasar una doble lazada a si alrededor y finalmente anudarla.

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Fig. 2. Ligadura simple.

Fig. 3. Ligadura por transficción.

Hemostasia.- Cualquier procedimiento cuyo fin es cohibir el sangrado de una herida, como la ligadura: La quemadura eléctrica del vaso sangrante; la aplicación de un rayo laser, que al mismo tiempo que corta los tejidos quema los vasos y detiene la hemorragia; la simple compresión de la herida; o bien, la aplicación de un trozo de esponja de fibrina, que cohíbe algunas formas de hemorragia. Sutura Automática.- Es la que se realiza con diferentes aparatos mecánicamente, mediante la aplicación de grapas metálicas. Adhesivos.- Existen dos formas: Bandas y Líquidos. Ambas sustituyen de cierta manera la sutura de la piel. Las bandas se aplican después de haber utilizado una sutura subcutánea, ya que sólo afrontan la piel de la herida. Los adhesivos en forma líquida es ideal para aproximar los bordes cutáneos de pequeñas heridas y excoriaciones dérmicas, simplemente uniendo los bordes de la piel., aplicando el líquido adhesivo y esperando unos instantes para que seque. Sutura por planos.- Reconstrucción mediante la sutura de loas diferentes capas o planos anatómicos de una herida. Suturar.- Es un verbo que se refiere a la acción de coser para juntar tejidos y mantenerlos de esta forma hasta su cicatrización. Capilaridad.- Se refiere a una característica de las suturas no absorbibles que permite el paso de líquidos titulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se presenta a lo largo de la sutura.

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ESTERILIDAD DE LAS SUTURAS.
Durante la elaboración industrial se someten a proceso de esterilización mediante gas de óxido de etileno, así como aplicación de radiaciones de cobalto 60, que altera el ADN de los microorganismos. Las suturas se envasan en sobres estériles, de aluminio y plástico, cuyos bordes se encuentran sellados.

Fig. 4. Caja de suturas.

Fig. 5.- Envase de plástico.

Fig. 6.- Envase en cartón (estéril).

Fig. 7.- Apertura del envase.

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Fig. 8.- Modo de apertura del sobre. Interior estéril.

CALIBRES DE LAS SUTURAS.
El grosor de las suturas varías del No.7, que es el mas grueso disponible, los tamaños van disminuyendo hasta llegar a 0. A medida que múltiplos de 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser todavía más pequeño en su diámetro. El diámetro mas pequeño disponible es el 11 ceros (11-0)

Fig. 9.- Diámetros de suturas y sus usos más comunes.

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TECNICA DE SUTURA DE HALSTED
El Dr. William Stewart Halsted (1852-1922). Se reconoce al Dr. Halsted como Profesor de Cirugía del Hospital Hohns Hopkins en Baltimore de 1893 a 1922, como uno de los grandes cirujanos de todos los tiempos. Perfeccionó y puso en uso las pinzas hemostáticas finas con punta para ocluir lo vasos, el dren de Penrrose y los guantes de caucho; sin embargo, es mejor conocido por sus principios en el manejo delicado los tejidos. 1.- Las suturas de puntos separados se emplean para dar la mayor resistencia; cada sutura se hace y anuda en forma separada; si resbala uno de los nudos, todos los otros la mantienen. Halsted pensó que la sutura de puntos separados eran una barrera para la propagación de la infección, ya que en una sutura continua los microorganismos viajarían a lo largo de la sutura. 2.- Las suturas son tan finas como consistentes para seguridad; no es necesario una sutura más resistente que el tejido que sostiene. 3.- Las suturas se cortan cerca de los nudos; los extremos largos causan irritación. 4.- Se emplea una aguja separada para cada sutura de piel. 5.- Se elimina el espacio muerto en la herida; el espacio muerto, es el espacio que produce la separación de los bordes de la herida que no se han aproximado en forma adecuada por las suturas. Se puede acumular suero o coágulos sanguíneos en el espacio muerto y evitar la cicatrización mediante separación del tejido. 6.- Se emplean dos suturas finas en situaciones que por lo general requiere una gruesa. 7.- No se emplea la seda en presencia de infección. 8.- No debe de pensionarse el tejido; Halsted advirtió que la unión de los tejidos con tensión podrían comprometer el riego sanguíneo.

AGUJAS QUIRURGICAS.
Con excepción de las ligaduras, el paso del hilo a través de tejido requiere una aguja para producir el menor daño posible. Las mejores agujas quirúrgicas están hechas de acero templado de alta calidad, con las siguientes características: 1.- Resistencia adecuada para no romperse con facilidad. 2.- Suficiente rigidez para no doblarse en exceso, pero la flexibilidad necesaria para no romperse al doblarse. 3.- Filo suficiente para penetrar el tejido al que penetra. 4.- Diámetro semejante al del hilo que lleva, para reducir la posibilidad de dañar el tejido. 5.- Forma y tamaño apropiados para el tipo, condiciones y accesibilidad del tejido que se sutura 6.- Estar libre de corrosión y raspaduras para evitar infecciones y daño al tejido.

CLASIFICACION DE LAS AGUJAS.
Hay muchos tipos de agujas de sutura, La selección de la aguja la hace el cirujano. Se clasifican de 3 maneras: Por el tallo (cuerpo), ojo y punta.

TIPOS DE OJOS DE AGUJAS.
Por el ojo de la aguja se inserta el hilo. Existen agujas con ojo, sin ojo y con ojo francés.

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El ojo puede ser redondo, oval ó cuadrado. Con Ojo: Necesitan ser enhebradas. Sin Ojo: El hilo y la aguja forman una unidad. Ojos Francés: Necesita ser enhebradas.

Fig. 10.- Tipos de Agujas: Ojo Grande, Ojo Francés y Ensamblada. Las agujas sin ojo ó ensambladas, forman una unidad continua con el hilo de sutura. Se monta en el extremo del hilo durante la manufactura.

Fig. 11.- Aguja ensamblada o sin ojo (Atraumática).

TIPOS DE PUNTAS DE AGUJAS.
Punta cortante.- Cuando el tejido es difícil de penetrar, como la piel, tendones y tejidos resistentes del ojo se prefiere una punta de corte y afilada. Pueden ser: Puntas de Corte; En Forma de Cono y Punta Roma. Las de corte se subdividen en: Corte convencional; Corte inverso; Corte lateral; Punta en Forma de Trocar. Punta redonda.- Ó punta ahusada.

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Fig. 12.- Tipos de puntas de agujas: 1: Punta de corte de precisión, 2: Cónica, 3: Corte Inverso, 4: Trocar, 5: Corte lateral, 6: Roma, 7: Borde cortante en el extremo, terminado en punta cónica.

Fig. 13.- Tipos de puntas de agujas.

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AGUJA DE CORTE CONVENCIONAL

CARACTERITICAS: De sección triangular. Dos filos laterales y uno en curvatura interna. USO: Para aponeurosis y piel.

TIPO ESPATULA

CARACTERITICAS: Espátula plana. Filos laterales. Evita perforación de tejidos más profundos. USO: Para cirugía oftalmológica del segmento anterior.

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REVERSO CORTANTE

CARACTERITICAS: Suave y filosa. De reverso cortante. USO: Cirugía oftalmológica. MICROPOINT.

AGUJA CON REVERSO CORTANTE

CARACTERISTICAS: Dos bordes cortantes opuestos. Tercer borde cortante en curvatura interna. USO: Para cortar a través de tejido resistente. Aponeurosis y piel.

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AGUJA CON PUNTA DE PRECISION

CARACTERISTICAS: Punta muy afilada. USO: En cirugía plástica ó estética. Sutura en cara y niños.

PUNTA REDONDA

CARACTERISTICAS: Punta de trocar, cuerpo redondo. USO: Tejidos blandos; Peritoneo, intestino o corazón. En aquellos casos en que se desea hacer un orificio lo más pequeño posible con el menor daño al tejido.

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AGUJA DE PUNTA ROMA

CARACTERISTICAS: Punta redonda y roma, no corta los tejidos. USO: No corta los tejidos. Sutura de tejido friable como hepático y renal

AGUJA TAPERCUT

CARACTERISTICAS: Punta filosa, corte reverso. Resto de la aguja se ensancha progresivamente. USO: Para tejidos resistentes

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AGUJA SABERLOC (PUNTA DE LANCETA)

CARACTERISTICAS: Plana, delgada de punta, filos laterales. USO: Para esclerótica y córnea.

TIPOS DE CUERPOS (TALLOS) DE AGUJAS.
a) b) c) d) El cuerpo varía en calibre, largo, forma y acabado. Se clasifican en: Rectas: Se usan principalmente en la piel. Semirrecta: Se usa en piel. De medio círculo: En partes más internas de la piel. De 3/8 de círculo: Para cirugía plástica, piel.

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Fig. 14.- Tipos tallos ó cuerpos de Agujas.

Fig. 15.- Aguja montada.

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Fig. 16.- Forma de insertar el hilo en aguja de ojo francés.

Fig. 17.- Forma correcta de entregar el portaagujas.

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TECNICAS COMUNES DE SUTURA.
Es aquella que mantiene aproximados los bordes de las heridas durante la cicatrización de primera intención. Sutura continua.- Es una serie de puntos con el mismo hilo continua en que sólo rehace nudo al principio y al final de la sutura, se le puede llamar también sutura corrida. Puntos separados.- Cada punto se hace y ata por separado. Puntos intradérmicos.- Es una sutura por debajo de la piel, “enterrada”, que puede ser continua o en puntos separados. Sutura en bolsa de tabaco.- Es cuando se hace una sutura continua alrededor de un conducto y al tirar de ella se cierra la luz; se emplea para invertir el muñón del apéndice, por ejemplo. Sutura subdérmica.- Es una sutura continua debajo de la capa epitelial de la piel con puntos laterales cortos. El hilo asoma a la superficie de la piel sólo al principio y al final de la incisión.

LINEA DE SUTURA PRIMARIA.

Fig. 18.- Línea primaria de sutura. Puntos simples separados.

Fig. 19.- Puntos separados con engrapadora de piel.

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Fig. 20.- Línea de sutura primaria con grapas de piel.

LINEA DE SUTURA SECUNDARIA.
Son las suturas que refuerzan la línea de sutura primaria, durante la cicatrización de primera intención, obliteran espacios muertos y evitan que se acumulen líquidos en la herida, Estas ejercen una tensión perpendicular a la de la sutura primaria, lo que aumenta la resistencia ala tensión de las heridas. Suturas de retención.- Se ponen puntos separados de material no absorbible a cada lado de la línea de sutura primaria, cerca de ésta, con objeto de que tenga menos tensión. Se emplean hilos gruesos del 0 al 5. Se utiliza en lo casos de cicatrización lenta, como por desnutrición, obesidad, carcinoma, infección, vejez, corticoterapia o pacientes con problemas respiratorios. Se utilizan también para refuerzo de heridas que cicatrizan de segunda intención y el cierre secundario para cicatrizar por tercera intención después de rotura.

Fig. 20.- Puntos de retención.

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TIPOS DE SUTURAS (PUNTOS)
Se dividen en:  Discontinuas ó Separadas  Contínuas

SUTURAS DISCONTINUAS:
PUNTOS SIMPLES SEPARADOS

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PUNTOS EN CRUZ Ó “X”

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PUNTO DE SMEAD-JONES ANCLADO (EJEMPLO EN CLASE)

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SUTURAS CONTINUAS:

SUTURA CONTINUA ANCLADA. (EJEMPLO EN CLASE)

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MECANISMOS DE LA CICATRIZACION.
La cicatrización es la forma en que la naturaleza restablece la continuidad y resistencia de los tejidos heridos o sometidos a una incisión. Cuando el tejido es cortado, los mecanismos de defensa del cuerpo reaccionan de inmediato para iniciar la reparación; hay tres tipos de cicatrización de las heridas: Primera, Segunda y Tercera intención.

CICATRIZACION DE PRIMERA INTENCION.
Es la que se obtiene después de unir en forma primaria los bordes de una incisión, hecha de manera aséptica y con aproximación exacta de los mismos. Sus características son:  No hay hinchazón postoperatoria.  No hay exudados serosos ni infección local.  No hay separación de los bordes de la herida.  Mínima formación de la herida. La cicatrización de primera intención consta de 3 fases: Fase De retraso de la respuesta inflamatoria aguda.- Los líquidos titulares contienen plasma, proteínas, células sanguíneas, fibrinas y anticuerpos, salen de los tejidos hacia la herida y depositan fibrina, la cual se une débilmente a los bordes de la herida durante los primeros 5 días. La fibrina y proteínas séricas secan y forman una costra que sella a la herida y evita la pérdida adicional de líquido e invasión microbiana. A la vez, los fibroblastos, que son células germinales del tejido fibroso, y las células epiteliales penetran a partir de la circulación general. La adherencia subsecuente de estas células, proceso conocido como fibroplasia, sostiene juntos los bordes de la herida; los leucocitos y otras células producen enzimas proteolíticas que disuelven y eliminan los restos titulares lesionados. Los macrófagos y neutrófilos ingieren material extraño, células desvitalizadas y bacterias. Cicatrización o fase reproliferación de fibroplastia. Después del 5° día del período postoperatorio, los fibroblastos rápidamente se multiplican, unen los bordes de la herida y restablecen la continuidad de las estructuras corporales. La colágena, sustancia proteínica que es el principal constituyente del tejido conectivo, es secretado por los fibroblastos y convertida en fibras. Con ello aumenta la resistencia tensil y la elasticidad; la resistencia tensil es la capacidad de los tejidos para resistir las roturas. La fase de cicatrización comienza con rapidez y disminuye su actividad progresivamente para terminar alrededor del 14° día; ésta puede continuar hasta el día 20. Maduración o fase de diferenciación.- Del 14° día hasta que la herida sana por completo, ocurre formación de la cicatriz por depósito de tejido conectivo fibroso. El contenido de colágena permanece constante, pero la estructuración de las fibras cambia, para incluir enlaces cruzados, con objeto de aumentar la resistencia tensil. La contracción de la herida puede durar varias semanas hasta seis meses. Conforme aumenta la densidad de la colágena, disminuye la vascularización y la cicatriz empalidece.

CICATRIZACION DE SEGUNDA INTENCION.
El mecanismote cicatrización de segunda intención es mas una contracción de la herida, que una unión primaria. Se forma tejido de granulación que contiene fibroblastos y cierra la herida, por contracción, con crecimiento secundario de epitelio. Estas son sus características:  Hay infección, traumatismo considerable, pérdida de tejido o amplia separación de los bordes.  La herida se puede dejar abierta y permitir que la cicatrización ocurra de dentro hacia fuera.

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La cicatrización se retarda. Se forma una cicatriz muy grande. La cicatrización puede producir una unión débil, lo que causa una hernia por dehiscencia (separación) mas tarde. El riesgo de la infección secundaria es proporcional a la cantidad de tejido necrótico presente en la herida y al compromiso de la respuesta inmunitaria del paciente.

   

CICATRIZACION DE TERCERA INTENCION.
La sutura se posterga o se hace en forma secundaria con objeto de separar una zona de infección o cuando se extirpó gran cantidad de tejido, como en el desbridamiento en lesiones traumáticas. Sus características son:  Dos superficies de granulación se juntas.  Suele producirse una cicatriz más profunda y amplia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS.
CAUSAS GENERALES.
Edad.- Los músculos y la piel pierden su tono y elasticidad con el tiempo, lo cual es una característica natural del envejecimiento. Los prematuros o recién nacidos y los pacientes geriátricos están especialmente predispuestos a la infección. Estado Nutricional.- La cicatrización de las heridas se trastorna por deficiencias en Proteínas, Carbohidratos, Zinc y Vitaminas, B, C y K. Las proteínas suministran aminoácidos esenciales para la construcción de nuevo tejido. Los carbohidratos son necesarios como fuetes de energía para la célula. La vitamina B es necesaria para el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. La vitamina C permite la formación de colágena. La participación de la vitamina A y el Zinc no se comprenden bien. La vitamina K participa en la síntesis de protrombina y factores de la coagulación. El cobre y el hierro ayudan ala síntesis de colágena, el Calcio y el Magnesio son importantes en la síntesis de proteínas. El Magnesio sirve como activador enzimático. La desnutrición, ya sea primaria o secundaria a enfermedad catabólica, pueden ser un factor importante en la cicatrización de la herida y en la presencia de infección. Obesidad.- El volumen y peso del tejido adiposo causan dificultad por el confinamiento del exceso de grasa y reducen la seguridad del cierre de la herida en los pacientes obesos. Más de 222 Kg. tienen descompensación cardiaca e insuficiencia respiratoria. Equilibrio de Electrolitos y Líquidos.- Las infecciones que se asocian con fiebre aumentan los requerimientos de líquidos en 15% por cada 1°C de aumento de temperatura corporal. Los cambios en el equilibrio líquido-electrolítico afectan la función renal, el metabolismo celular, la concentración de oxígeno en la circulación y la función hormonal. Salud General.- Las enfermedades crónicas alteran la fisiología normal; enfermedades como diabetes, insuficiencia renal, enfermedad fibroquística, cirrosis, alcoholismo activo y leucemia pueden retrasar el proceso de cicatrización. La insuficiencia cardiovascular o respiratoria inhiben la perfusión tisular; la oxigenación es esencial para la cicatrización e inhibir el crecimiento de microorganismos anaeróbicos. Otros factores que alteran la cicatrización son: Tumores malignos, infecciones sistémicas o localizadas.

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Hematología.- La hemoglobina baja se asocia con anemia y puede resultar en hipoxia tisular, la cual altera la síntesis de la colágena y la epitelización. El hematocrito por debajo del 20% disminuye la tensión de oxígeno en los tejidos y trastorna la regeneración celular. Reacciones inmunitarias.- El cuerpo normalmente reacciona de inmediato para contrarrestar la reacción inflamatoria de los tejidos ante las lesiones o sustancias extrañas. Los tejidos liberan un extracto tisular que inicia la respuesta inmunitaria para la reparación del tejido. A este se le conoce como reacción tisular. Algunos materiales extraños pueden causar reacciones titulares mas intensas que otros. Reacción Alérgica.- Posiblemente retarda la cicatrización. La hipersensibilidad a substancias que se inhalan, se ingieren, se inyectan o están en contacto con la piel causan reacción alérgica aguda. La reacción alérgica puede retardar la cicatrización. Inmunosupresión/Huésped comprometido.- La respuesta inmunológica puede ser deficiente debido a enfermedades inmunológicas adquiridas o congénitas, ó a fármacos. Son víctimas de infecciones causadas por flora normal pero potencialmente patógena. Medicamentos.- Las sustancias que obstaculizan el metabolismo celular tienen un efecto potencialmente destructivo para el proceso de cicatrización. La administración prolongada de dosis altas de corticoesteroides, inhibe la fibroplasia y la formación de colágena. Radioterapia.- En el tejido radiado el riego sanguíneo disminuye. Complicaciones en el postoperatorio.- Edema, vómitos o tos pueden ejercer presiones sobre la herida en cicatrización antes de que haya fibroplasia. Actividad física.- La deambulación temprana en el postoperatorio es uno de los factores importantes en la recuperación del paciente quirúrgico.

CAUSAS LOCALES EN EL RETRASO DE LA CICATRIZACION.
         La principal causa es la infección. Radioterapia. Defecto en la circulación. Tejido desvitalizado. Desecación de la herida. Hematoma. Neoplasia. Cuerpos extraños. Mala aproximación de tejidos.

COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION.
La localización y dirección de la incisión afectan la cicatrización. Cicatriz Hipertrófica.- Son el resultado de la formación excesiva de fibrina dentro de los bordes de la cicatriz, que puede desarrollarse por demasiada tensión en la herida, aproximación deficiente de los bordes de la herida o infección.

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Cicatriz Queloide.- Se desarrollan cuando la respuesta inflamatoria y la proliferación de fibroblastos son hiperactivas durante la cicatrización de la herida; este es un rasgo heredado, con mayor frecuencia entre los negros, orientales. La cicatriz se extiende más allá de los bordes de la cicatriz y pueden continuar creciendo por periodos prolongados. Cicatriz retráctil o deformante.- Es una cicatrización fibrosa y extensa de los tejidos blandos que cubren las articulaciones, o que están cercanas a los orificios naturales y pueden limitar los movimientos. Adherencias.- Una adherencia mantiene o une dos superficies o estructuras que normalmente están separadas; las bandas fibrosas que se desarrollan en la cavidad peritoneal y mantienen a las vísceras unidas algunas veces causan obstrucción intestinal. Dehiscencia de herida.- Cuando el tejido no cicatriza bien, o el material de sutura no la sujeta adecuadamente durante el proceso de cicatrización, se produce la dehiscencia de la herida, es decir, la separación de sus bordes. Suele ocurrir dentro de los días 5 y 10 del postoperatorio. Evisceración.- Protrusión de las vísceras a través de la incisión abdominal. Ulceración.- Se llama úlcera a toda herida que no completa su cicatrización porque no forma epitelio que la cubra y aísle del medio externo. La causa mas común es la obstrucción parcial de la circulación arterial o venosa. Fístula.- Trayecto anormal o tubo que comunica a un tejido enfermo, incompletamente cicatrizado, con un órgano o estructura interna o externa, que desvía el camino ordinario. Por su orificio puede salir líquido, orina, bilis, material purulento o material fecal.

Heridas: Cuidado y manejo de las heridas.
La HERIDA, es una perdida de la integridad de los tejidos blandos. Son producidas por agentes externos, como un cuchillo o agentes internos como un hueso fracturado.

Estructura de la Piel: La piel cubre casi la totalidad de la superficie corporal. Se caracteriza por que es elástica y se regenera por sí misma. Tiene funciones de protección externa, sensitiva, de termorregulación y secreción. Capas de la piel : 1. Epidermis, Es la capa más externa de la piel, es la capa descamativa. 2. Dermis, esta capa está compuesta de tejido conectivo, por contener en su estructura vasos sanguíneos y linfático, se presentan hemorragias y ampollas, lo mismo que mayor sensibilidad por la presencia de terminaciones nerviosas. Debajo de la estructura de la piel aparecen otras estructuras que en su orden son: - Tejido Celular Subcutáneo - Músculo - Hueso

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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
Se 1. Heridas Abiertas: contaminan fácilmente. 2. Heridas Cerradas: En estas no se observa la separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes y la sangre que se acumula debajo de la piel forma un hematoma, cavidades con visceras. Se deben tratar con prontitud para evitar que afecte los órganos o la circulación sanguínea. 3. Heridas Leves: Solo afectan la piel y no tienen consecuencias o daño de órganos importantes. Ejemplo: Raspaduras, cortadas superficiales. 4. Heridas Complicadas o graves: Presentan hemorragia profusa y la herida de extensa. Compromete músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos. puede observar la separación de los tejidos blandos. Se

MANEJO DE PRIMEROS AUXILIOS
Heridas Leves: 1. Coloque a la persona en una posición cómoda y pregúntele como se causo la lesión. 2. Lávese las manos con agua y jabón, frotándolas, como mínimo durante tres minutos y séquelas. En lo posible use guantes de látex, no se requiere que estén estériles. No toque la herida con los dedos directamente. 3. Retire la ropa si la herida está cubierta. 4. Séquela haciendo toques con una gasa o tela limpia, del centro de la herida a los extremos. 5. Lave la herida con agua y jabón yodado o jabón suave y retire el polvo y la arena de la herida. 6. Aplique sobre la Prepodyne, o Clorhexidina. herida un antiséptico yodado tipo Isodine, Bactroderm,

7. Cubra la herida con una curita, gasa o apósito, en caso de que sea necesario. 8. Lávese las manos después de terminada la curación.

Heridas Graves o Complicadas:
Cuando se presentan estas heridas, en la mayoría de los casos se debe recurrir a un centro médico o de urgencias para reparar el tejido afectado. Siga los pasos del 1 al 6. Cubra la herida con un vendaje o pañuelo limpio y húmedo.

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- Este tipo de herida, en su mayoría es aconsejable que sean manejadas en un Centro Médico que atienda urgencias. A continuación presentamos las pautas de manejo de algunas heridas graves.

HERIDAS LACERADAS O DESGARRADAS
Estas presentan el tejido violentamente rasgado y/o separado del cuerpo de la víctima. presenta sangrado abundante.

- Irrigue el tejido con solución salina normal al 0.9%. NO LAVE LA HERIDA - Una los tejidos arrancados, si le es posible. - Cubra la herida con un apósito limpio - Si sangra aplique presión directa sobre la herida con el vendaje y eleve el miembro afectado. - Aplique frío local sobre la zona, en una bolsa con hielo envuelta en una toalla - Traslade al paciente al centro asistencial.

HERIDAS EN CARA Y CRANEO
Heridas causadas por un golpe o una caída, hundimiento del hueso y hemorragia por oídos y nariz. - Acueste y ponga cómoda a la paciente - Limpie suavemente la herida con una gasa húmeda. - Cubra con un apósito o con una tela limpia, NO HAGA PRESION. - Evite movilizar al paciente, puede existir también fractura de cuello u otras. - Traslade al paciente a una institución hospitalaria. abundante sangrado. Puede presentar

HERIDAS EN TORAX
Generalmente expectoración, pulmonar. por elementos hemorragia con corto-punzantes, armas de fuego. Hay burbujas y dificultad al respirar cuando dolor, tos, hay lesión

- Seque la herida con una tela limpia o gasa - Cuando la herida es grande y no presenta silbido, cúbrala con una gasa o tela limpia en el menor tiempo posible DURANTE EL MOMENTO DE LA ESPIRACION y fíjela con esparadrapo o con cinta, tratando de que quede hermético y no entre aire.

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- Cuando la herida es pequeña y succión de aire en el tórax, cubra la herida con apósito grande y si es posible estéril. Fíjelo con esparadrapo por tres bordes y deje el cuarto suelto para que salga el aire en la exhalación. - Deje al respiración. - Traslade al paciente rápidamente a un centro de asistencia médica. paciente semi-sentado y coloque cojines o almohadas para facilitar la

HERIDAS DE ABDOMEN Son heridas producidas por objetos corto-punzantes, armas perforación del intestino y del contenido de éste, hemorragia y shock. - Acueste a la persona herida de almohadas o cojines debajo de las rodillas. espalda con las de fuego. Puede haber

piernas

flexionadas,

colocando

- No le levante la cabeza porque la tensión muscular aumenta el dolor.

HERIDAS QUIRURGICAS.
TIPOS DE HERIDAS
Herida:- Es una lesión, sea intencional o accidental, que interrumpe la continuidad de los tejidos corporales, con o sin pérdida de tejido. Las heridas pueden ser:  Quirúrgicas  Traumáticas  Crónicas.

INCISION QUIRURGICA Y EXCISION.
El cirujano corta a través del tejido intacto con el propósito de exponer o cortar un tejido; una incisión, es un corte o abertura del tejido; una excisión es el retiro de tejido. Pueden emplearse un bisturí estéril, tijera u otro instrumento cortante para separar la piel y los tejidos de los tejidos subyacentes; los instrumentos térmicos que cortan o vaporizan los tejidos y coagulan lo vasos sanguíneos adyacentes, se emplean para la incisión e excisión. La dirección de la incisión puede ser un factor en dicha cicatrización. Las heridas cicatrizan en sentido laterolateral (de borde a borde) y no terminoterminal (de un extremo a otro).

LESIONES TRAUMATICAS.
Cuando hay una herida traumática, la preocupación más importante es conservar la vida. No hay un patrón específico para todos los pacientes. Lo primero que se debe de tomar en cuenta es el estado general del enfermo; se evalúan todas las lesiones y aquellas que signifiquen el mayor peligro para sobrevivir p para seguir con una vida normal se atienden primero. El principal objetivo, después del de conservar la vida, en las heridas traumáticas, es el cierre con un mínimo de deformidad y pérdida funcional. Las lesiones de menor importancia se atienden en el servicio de urgencias; las más

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graves se atienden también en dicho servicio antes de pasar al paciente a quirófano, lo cual será tan pronto como su estado lo permita. Las lesiones traumáticas se pueden clasificar en:  cerradas o abiertas.  simples o complicadas.  limpias y contaminadas. El tipo de cicatrización de la herida depende de la clasificación a que corresponde, localización, gravedad y extensión de la lesión. Herida cerrada.- La piel está intacta, pero los ejidos subyacentes se lesionan; una vesícula de suero o un hematoma se pueden formar por debajo de la dermis. Los ligamentos rotos y las fracturas simples son heridas cerradas. Herida abierta.- La continuidad de la piel se rompe por abrasión, laceración o penetración. Herida simple.- La continuidad de la piel se interrumpe pero sin pérdida o destrucción del tejido, y sin que exista un cuerpo extraño. Estas laceraciones suele producirlas objetos cortantes que cortan o penetran al organismo a poca velocidad. Herida complicada.- en estos casos se pierde o se destruye tejido por quemadura o aplastamiento; también es posible que sea por un cuerpo extraño que penetró a gran velocidad. Si esta herida fue causada por navaja o bala, no se extrae hasta que el cirujano la haya explorado en el quirófano. El desplazamiento del cuerpo extraño puede agravar la lesión. Heridas limpias.- Cicatrizan de primera intención después del cierre de todas las capas de tejido u de los bordes de la herida. Herida contaminada.- Objetos contaminados penetran la piel; los microorganismos se multiplican rápidamente y en un lapso de seis horas se pueden convertir en infección. Se desbrida la herida para lavarla e irrigarla lo mejor posible. Se elimina todo tejido necrosado pues, puede ser medio de cultivo. Después del desbridamiento inicial en que se extrajeron cuerpos extraños, suciedad u tejidos necrosados o desvitalizados, la herida debe permanecer abierta para cicatrizar por segunda o tercera intención.

HERIDAS CRONICAS.
Las úlceras por presión, y las úlceras por decúbito pueden resultar del compromiso de la circulación sobre prominencias óseas por periodos de tiempo largos; la estasis venosa o la circulación inadecuada de las piernas pueden causas úlceras de la piel; la necrosis tisular puede presentarse después del tratamiento radiactivo. Estas heridas crónicas tienen pérdida de tejido y por lo general también contaminación bacteriana importante: La aplicación tópica de fibronectina, derivado plaquetario de la reacción de cicatrización de la herida, u otra preparación de factores de crecimiento elaborada a partir de la sangre del propio paciente pueden ayudar a controlar la infección y promover la cicatrización. Los factores de crecimiento estimulan el crecimiento de tejido, capilares y piel. Si no se lleva a cabo la cicatrización por segunda intención con formación de tejido de granulación, el desbridamiento y el injerto de piel pueden necesitarse.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN SU CAUSA.
 Por instrumento punzocortante.- Ocasionadas por un objeto de borde filoso, como un cuchillo, o de extremidad aguda como un clavo o punzón.

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Por contusión.- Ocasionadas cuando un objeto plano o de bordes redondeados golpea a los tejidos blandos, o que resultan cuando el cuerpo de un individuo es proyectado a velocidad sobre superficies romas. Por proyectil de arma de fuego.- Los proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan lesiones complejas que difirieren dependiendo de las características del arma y de los proyectiles, los cuales pueden ser de alta velocidad y expansivos. Por machacamiento.- Resultan cuando los tejidos se comprimen entre dos superficies. Por laceración.- Se producen cuando los tejidos son arrancados. Por mordedura.- Difieren en características y dependen de la especie animal que las produce. Entre las más comunes están las ocasionadas por el ser humano, las cuales se inoculan con flora bacteriana múltiple, y las mordeduras por cánidos, que suelen recibir cuidado especial por la posible transmisión del virus de la rabia. Las mordeduras por animales venenosos producen agresiones biológicas complejas.

  

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD.
Las heridas se clasifican y describen según la profundidad de los tejidos lesionados y los órganos que interesan.     Excoriación.- Es una lesión dermoepidérmica que cicatriza, en general, regenerando en forma íntegra al epitelio y sin dejar huella visible. (Reepitelización). Herida superficial.- Es aquella que interesa la piel y el tejido adiposo hasta la aponeurosis. Herida profunda.- Es la que incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el músculo y puede interesar los vasos, nervios y tendones. Herida penetrante.- Lesiona los planos superficiales y llega al interior de cualquiera de las grandes cavidades; se les llama penetrante al abdomen, penetrante al tórax, y penetrante al cráneo. Pueden haber dobles penetrantes. Herida por perforación de vísceras.- También se les conoce como herida perforante y el término se refiere a que el instrumento que causa la herida, además de penetrar a la cavidad, lesiona o perfora una o varias de las vísceras contenidas en ella.

HERIDAS SEGÚN SU ESTADO BACTERIOLOGICO.
  Herida tipo I, herida limpia.- Es la herida en la que no hay contaminación exógena ni endógena, y en la que se supone que no habrá infección. (Ejemplo: Incisión de cirujano). Herida tipo II, herida limpia contaminada.- Es la herida en la que el cirujano sospecha que pudo haber habido contaminación bacteriana, como sucede en los casos en los que hubo alguna violación de la técnica estéril de quirófano, ó un tiempo quirúrgico controlado en el que se debió de abrir el tubo digestivo, la vía biliar o el aparato urinario, en los cuales se considera que hay gérmenes viables. Herida tipo III, herida contaminada.- Son las heridas en las que se produjo una contaminación evidente, pero que no están inflamadas, ni tienen material purulento. (Ejemplo: heridas que son resultado de un traumatismo producido en la vía pública, o en las heridas que se presentó derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero no se encuentran signos de infección activa.) Herida tipo IV, herida infectada.- Es la herida que tiene franca infección evolutiva. (Ejemplo: Presencia de una fuente séptica, como la perforación de úlcera péptica o del apéndice ileocecal, peritonitis purulenta).

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TIPO DE HERIDA IY II III IV

TIPO DE CIERRE Cierre directo primario. Sutura por planos. Cierre primario. Dejar drenaje. No suturar, solo aproximar parcialmente. Esperar cierre por segunda intención. No suturar, solo aproximar.

% DE INFECCION 1a5 8 a 11 15 A 20 27 A 40

INCISIONES QUIRÚRGICAS

CONCEPTO: PROCEDIMIENTO POR MEDIO DEL CUAL EL CIRUJANO REALIZA UN CORTE METÓDICO Y CONTINUO DE TEJIDOS BLANDOS U ORGANOS CON DIFERENTES INSTRUMENTOS.

INSTRUMENTOS: •MANGOS BISTURÍ •TIJERA •BISTURÍ ELECTRICO REGIONES:

•CRANEO

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•CARA

•CUELLO

•HOMBRO Y BRAZO

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•ANTEBRAZO

•TORAX

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•ABDOMEN

•MUSLOS Y PIERNAS

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AMPUTACIONES

PLANOS ANATOMICOS DEL ABDOMEN

•DISECCION DE LA PIEL •TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO •FASCIA SCARPA •FASIA DE CAMPER •APONEUROSIS (línea alba) •PERITONEO

La cirugía es un deporte participativo, de contacto. Preséntese con: ENTUSIASMO, PUNTUAL Y LIMPIO. DEBE VERSE, ACTUAR Y OLER COMO MÉDICO.

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INCISIONES ABDOMINALES TERMINOLOGIA.
ROTURA = HERNIO. LOMO Ó ABDOMEN = LAPARO. RAFIA = SUTURA Ó REPARACION. HERNORRAFIA = REPARACION DE HERNIA. LAPAROTOMIA = INCISIÓN EN ABDOMEN.

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INCISIONES ABDOMINALES

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INCISIONES MAS COMUNES: 1.- INCISION MEDIA SUPERIOR 2.- INCISION PARARRECTAL SUPERIOR 3.- INCISION TRANVSERSA EN ZONA SUPERIOR DEL ABDOMEN 4.- INCISION DE MCBURNEY DERECHA 5.- INCISION PARARRECTAL INFERIOR DERECHA 6.- INCISION MEDIA INFERIOR. 7.- INCISION DE PTANNSESTIEL 8.- INCISION DE MCBURNEY IZQUIERDA 9.- INCISION SUBCOSTAL

INFECCIONES EN CIRUGIA Y SU MANEJO.
El problema universal de la infección afectan al paciente y al médico. La infección es un riesgo de salud de gran costo e importancia, que afectan el resultado final del tratamiento quirúrgico. La calidad de vida, tanto física y psicológica pueden alterarse en forma grave y a veces permanentemente, a causa de la infección y el retardo de la cicatrización, lo que genera incomodidad, molestia, retraso en la curación, necesidad de depender de otras personas y alteraciones económicas. Con frecuencia una infección puede acabar en incapacidad, deformidad y muerte. Una infección leve es potencialmente una infección grave. Clínicamente, la infección es el resultado de la penetración, proliferación, actividad metabólica y efectos fisiopatológicos de los microorganismos en los tejidos vivos. Puede desarrollarse en el paciente quirúrgico como una complicación preoperatoria secundaria a una lesión o como una complicación postoperatoria debida a contaminación o infección cruzada.

PROCESO DE LA INFECCION.
La sepsis abarca tres fases: Invasión. Localización. Resolución.

   

Las características, cualidades invasoras y orígenes del microorganismo causal son de importancia en la prevención y en el tratamiento. Es esencial lograr la rápida identificación del agente infeccioso y realizar pruebas de sensibilidad con objeto de poder establecer el tratamiento antimicroibano apropiado.

CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES.
Las infecciones quirúrgicas pueden clasificarse por la fuente de donde provienen, los factores clínicos que incluyen la fisiopatología y localización anatómica, y la etiología microbiana. FUENTES.

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La incidencia y tipo de infecciones que se presentan en los pacientes quirúrgicos pueden ser el resultado de procesos infecciosos localizados preexistentes ó enfermedades infecciosas sistémicas, o una complicación preoperatoria o postoperatoria. Infecciones Originadas en la Comunidad.- Son procesos patológicos naturales que se desarrollan o incuban antes del ingreso del paciente al hospital. Enfermedades Transmisibles.- Las infecciones sistémicas bacterianas, virales o por hongos pueden transmitirse de una persona a otra: la hepatitis, tuberculosis, SIDA, etc. Infecciones Espontáneas.- Infecciones localizadas que requieren diagnóstico o tratamiento quirúrgico, o ambas cosas, para su manejo o como coadyuvante de la terapéutica médica, son la apendicitis aguda, colecistitis o la perforación intestinal con peritonitis. El tratamiento consiste en identificar el sitio de infección y el microorganismo causal, realizar excisión o drenaje, prevenir mayor contaminación y reforzar las defensas del huésped. Infecciones Nosocomiales.- Son infecciones que no existían ni estaban en incubación cuando se admitió al paciente y se adquieren durante su estancia hospitalaria. A) Exógenas.- Se adquieren de fuentes externas al cuerpo, tales como el personal o el medio ambiente. La contaminación cruzada se presenta cuando los microorganismos se tansfieren de un paciente a otro, o a un objeto inanimado. B) Endógenas.- Se desarrolla de una fuente interna del cuerpo. La mayor parte de las infecciones postoperatorias de las heridas se producen por la siembra de microorganismos endógenos. La alteración del equilibrio entre los microorganismos potencialmente patógenos y las defensas del huésped permite la invasión de microorganismos para los cuales el paciente mismo constituye un depósito primario. Así, se puede presentar una infección abdominal a partir de la flora entérica si el intestino se perfora o se secciona. Cerda del 35% de todas las infecciones nosocomiales aparecen en pacientes quirúrgicos. La mayor parte guarda relación con manipulación de vías urinarias y respiratorias. La infección de heridas en la segunda infección más frecuente. Algunos ejemplos de infecciones nosocomiales son las siguientes: 1.- Infecciones de vías urinarias, respiratorias, úlceras por decúbito infectadas. 2.- Celulitis o formación de absceso en relación con el procedimiento quirúrgico, por ejemplo, absceso intraabdominal después de un procedimiento gastrointestinal. 3.- Tromboflebitis o peritonitis, extensión regional de infecciones postoperatorias o postraumáticas. 4.- Abcesos hepáticos o pulmonares, infecciones viscerales que resultas de intervenciones posteriores a heridas penetrantes o metastásis de padecimientos malignos. 5.- Bacteremia o septicemia, infección posoperatoria sistémica que se produce como resultado de la diseminación de microorganismos a la sangre a partir de focos de infección.

FACTORES QUE CONTRIBUEYEN A LA INFECCION.
La infección se debe a la interacción de tres elementos: Microorganismos, tejidos y defensas del huésped. Microorganismos Patógenos.- Los agentes patógenos deben de ser introducidos o estar presentes, sobrevivir y propagarse en la herida u otro tejido del organismo. Las gravedad de la infección depende parcialmente del tamaño y virulencia del inóculo. Factores Locales.- Tejido necrótico, desvitalizado y avascular, la existencia de cuerpos extraños o sangre acumulada favorecen las infecciones al proporcionar medios excelentes para el crecimiento microbiano. Factores Coadyuvantes.- Muchos factores aumentan en forma sustancial el riesgo de infección. Duración de la hospitalización preoperatoria.- El ambiente Nosocomial es un depósito concentrado de microorganismos que pueden proliferar en algunos pacientes.

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Contaminación de la herida quirúrgica.- Lesiones traumáticas, como fracturas expuestas, heridas con objetos punzocortantes, laceraciones o abrasiones de la piel y quemaduras se colonizan rápidamente de microorganismos. Ciertos tipos de operaciones.- Procedimientos de vías genitourinarias o digestivas. Duración de la operación.- Mientras más prolongada es la intervención, mayor es el riesgo de contaminación e infección. Técnica quirúrgica.- Una herida cicatriza mas rápidamente si los tejidos son manejados cuidadosamente y con suavidad. Dispositivos intravasculares.- Los microorganismos pueden introducirse a la corriente sanguínea a través de venoclisis, catéteres intravasculares. Catéteres y drenajes.- Se prefieren los sistemas de drenaje cerrados para reducir al mínimo la migración bacteriana. Antibióticos.- Uso indiscriminado de antibióticos.

TRATAMIENTO.
   Prevención. Antimicrobianos: Profiláctico ó dirigido. Desbridamiento.

TECNICA QUIRURGICA.
La técnica quirúrgica es uno de los factores más importantes que tienen influencia en la cicatrización de la herida, tal vez más importante que cualquier otro factor del paciente; las siglas SMR deben de aplicarse. S: Suavidad en el manejo de los tejidos. R: Rápido para disminuir el tiempo operatorio. M: Meticuloso en la hemostasia y en la aproximación de los tejidos. El Dr. Jhon Deaver (1855-1931), de Filadelfia, decía: “si el cirujano corta bien y sutura bien, el paciente se pondrá bien”. El tratamiento cuidadoso de las heridas consiste en lo siguiente: Técnica Aséptica.- Los tejidos sanos son capaces de combatir una cierta cantidad de contaminación. Por lo regular hay microorganismos sobre la piel y en el aire. El cirujano observa meticulosamente las técnicas de esterilidad durante la intervención para reducir al mínimo la contaminación. Todo el personal quirúrgico debe de apegarse a las reglas de la técnica aséptica y estéril. La infección suele deberse a la interrupción de la cadera de la asepsia. Hemostasia.- Se debe de lograr la más completa hemostasia para evitar que el paciente pierda sangre; de ésta manera el campo quirúrgico ofrece mejor visibilidad y se evita la formación de hematomas en la herida. Manipulación de los tejidos.- Todos los tejidos deben de ser manipulados con mucha suavidad y lo menos posible durante una intervención. Se pondrá mucho cuidado en conservar íntegros el mayor

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número de vasos sanguíneos y nervios, que sea posible. Se colocan separadores a fin de facilitar la visibilidad sobre el área quirúrgica, pero sin ejercer presión innecesaria sobre músculos y tejidos en general. Afrontamiento tisular.- Los bordes de los tejidos se afrontan con precisión, se evitan estrangulamientos u espacios muertos para que se produzca una cicatrización correcta. Si al cerrar la herida se hace con demasiada fuerza o ésta queda bajo tensión, habrá isquemia, que es una disminución del aporte sanguíneo a los tejidos. El espacio muerto se produce cuando los bordes de la herida no se aproximan lo suficiente o queda aire atrapado en las capas de los tejidos, y pude depositarse suero o sangre que no permiten la cicatrización, por mantener separados los bordes de la herida, pues cuando estos no están en estrecho contacto no cicatrizan con facilidad. Se puede colocar un drenaje para eliminar líquidos o aire de la zona operada o un vendaje compresivo sobre la sutura para obliterar espacios muertos. Resistencia de las Heridas.- La calidad de los tejidos y el tipo de material son factores determinantes en la resistencia de la herida. La fuerza tensil difiere en los tejidos; algunos son mas friables que otros. Inmediatamente después de la sutura, la incisión tiene un 40% de su resistencia original. Alcanza el grado máximo de resistencia de 7 a 15 días después. Al sexto día ha avanzado una tercera parte del proceso de cicatrización y al octavo día 2 terceras partes.

VALORACION PREQUIRURGICA.
Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirúrgico en el periodo que antecede a la operación. Por razones de didáctica se divide en dos partes: Fase diagnóstica y fase de preparación del enfermo. FASE DIAGNOSTICA. El Dr. Philip Thorek afirmó que “el diagnóstico es la parte fundamental y mas importante de la cirugía”. ESTUDIO CLINICO DEL ENFERMO. Desde los tiempos de Hipócrates se sabe muy bien que la entrevista incivil del médico con el paciente es terminante por el tipo de relación que se establece entre el enfermo u el equipo de salud. Historia Clínica. Los datos obtenidos de la primera consulta se registran en un formato convencional conocido como historia clínica, y esta información se incorpora al documento médico por excelencia que es el expediente clínico, el cual tiene uso asistencial, científico, testimonial y legal. La excelencia en la cirugía comienza con una buena historia clínica. El interrogatorio, para obtener la información necesaria, puede ser directo o indirecto. Formato de Historia Clínica. 1.- Ficha de Identificación. 2.- Antecedentes: a) heredofamilaires. b) personales no patológicos. c) personales patológicos. d) gineco-obstétricos.

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3.- Padecimiento actual. 4.- Síntomas generales. 5.- Exámenes previos. 6.- Terapia empleada. 7.- Diagnósticos anteriores. 8.- Interrogatorio por aparatos y sistemas. 9.- Exploración física: a) inspección general. b) signos vitales. c) peso, talla y superficie corporal. d) cabeza. e) tórax. f) abdomen. g) genitales externos, recto y vagina. h) extremidades. i) columna vertebral. j) exploración instrumentada. 10.- Exámenes de laboratorio: En el periodo preoperatorio se practican un grupo de exámenes en forma rutinaria, con dos finalidades: a) detectar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detectables en la exploración física. b) Realizar una valoración funcional mínima de los órganos y aparatos. EXAMENES PREOPERATORIOS:  Grupo sanguíneo y Rh  Citología hemática (Hb, Ht, VCM, VSG, Leucos, Diferencial, Plaquetas)  Química Sanguínea (Glucosa, Urea, Creatinina, Nitrógeno urécio).  Proteínas en sangre (Albúmina, Globulinas, Relación A/G)  Examen general de orina.  Tiempos de sangrado, coagulación, protronbina, tromboplastina e Índice Nacional de Referencia).  ELISA para HIV*  VDRL (para sífilis)  11.- Exámenes de gabinete: a) Tele de tórax. b) Electrocardiograma. 12.- Diagnóstico integral: a) Diagnóstico etiológico. b) Diagnóstico anatómico c) Diagnóstico funcional. 13.- Diagnóstico diferencial.

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Cuando se llega a una conclusión diagnóstica es común la necesidad de descartar la posibilidad de otra causa que puede generar los mismos síntomas y signos. No se trata de un ejercicio diagnóstico, sino de un procesote revisión que podría implicar una nueva orientación en el tratamiento.

INDICACION QUIRURGICA. Desde el punto de vista práctico, la decisión conduce a los siguientes planteamientos: Intervención quirúrgica urgente. Una intervención quirúrgica urgente se plantea cuando la función de un órgano o la vida del paciente dependen de la prontitud con que se realice. (Ejemplo: Herida penetrante de abdomen, entallamiento del bazo) Intervención quirúrgica no urgente. Cuando una intervención quirúrgica no es urgente, y se puede programar, cuando el paso de horas o días no es determinante para la vida del paciente ni para la función de un órgano. (Ejemplo: Hernia inguinal no complicada. Intervención quirúrgica necesaria. Cuando el planteamiento habla del carácter imprescindible de una operación se le dice necesaria. Una intervención es necesaria cuando de ella depende la función de un órgano ó la vida del enfermo, independientemente de la oportunidad de su ejecución. (Ejemplo: Apendisectomía) Intervención quirúrgica electiva. Es aquella en la que se recomienda la operación, pero el paciente puede optar por ser operado o no serlo, sin que esto represente el riesgo inminente de pérdida de la vida o de la función de un órgano.

RIESGO QUIRURGICO.
Se utiliza los criterios de la clasificación de riesgo anestésico enunciados por la American Society of Anesthesiologists, (ASA) (Sociedad Americana de Anestesiología). Se reconocen 5 clases:

CLASE I. Sujeto normal sin dato orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico. La causa de la operación es una lesión localizada y no trae consigo perturbación sistémica. (Ejemplo: sujeto sano con hernia inguinal, ó mujer sana con fibrosis uterina). CLASE II. Paciente con perturbación ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe de tratar quirúrgicamente u otro proceso fisiopatológico. (Ejemplo: Enfermedad cardiaca no orgánica o ligeramente limitante, diabetes controlada, hipertensión esencial). CLASE III. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero no es incapacitante. (Ejemplo: Enfermedad cardiaca orgánica limitante, diabetes grave con complicaciones vasculares, insuficiencia pulmonar moderada a grave, infarto al miocardio).

CLASE IV. Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre susceptible de corrección por la cirugía. (Ejemplo: Insuficiencias cardiaca, hepática, pulmonar, renal ó endócrina).

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CLASE V. Enfermo moribundo que no sobrevivirá 24 hrs. sin la operación, o que tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir con operación en situación desesperada. (Ejemplo: Aneurisma abdominal roto con estado de choque, trauma cerebral mayor con hipertensión intracraneala, embolia pulmonar masiva).

ESTADO E. En el caso de una operación de urgencia, antes del número romano de la clasificación se coloca una letra E. En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera como emergencia se considera una mala condición física. En estas circunstancias se clasifica como E-I. Por definición una clase V siempre constituye una emergencia. CRITERIOS DE GOLDMAN. CRITERIO
Ruido de galope (tercer ruido audible) o distensión de venas yugulares. Infarto de micardio transmural o subendocárdico en los últimos seis meses. Más de 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto. Ritmo cardiaco no sinusal o contracciones auriculares prematuras. Más de 70 años de edad. Intervención quirúrgica de urgencia. Cirugía intratoráxica o intraperitoneal. Estenosis aórtica. Mal estado general por anormalidades electrolíticas, insuficiencia renal, gases en sangre anormales, enfermedad hepática. 11 10 7 7 5 4 3 3 3

CALIFICACION (PUNTOS)

INDICE DE GOLDMAN
0-5 6-12 0.7 5 0.2 2

% RIESGO DE COMPLICACION 13-25 >26 11 22

% DE RIESGO DE MUERTE 7 56

FACTORES NO CARDIACOS QUE AUMENTAN EL RIESGO. Periodo neonatal y premadurez. Su capacidad de adaptación es muy reducida. Los órganos inmaduros son muy inestables. Senectud. Presentan decremento funcional propio de la involución que hace susceptibles a estos pacientes a complicaciones pulmonares, cardiovasculares, tromboenbólicas, urológicas y pisquiátricas muy frecuentes y aumentan el riesgo. Obesidad. Se entiende por obesidad al exceso del más del 20% sobre el peso ideal y obesidad mórbida al exceso del 100%. La obesidad se asocia a hipertensión, isquemia miocárdica, diabetes, insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.

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Diabetes Mellitus. En los enfermos con diabetes complicada la morbilidad se eleva considerablemente y las complicaciones van desde el aumento de la frecuencia de infecciones u trastornos de la cicatrización, hasta las descompensaciones metabólicas, hídricas y electrolíticas graves. Enfermedad Renal. Si se tiene una tasa de filtración glomerular menor al 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrolíticas mayores, estados de acidosis metabólica, hipertensión arterial u estados urémicos incompatibles con la vida.

Alcoholismo y toxicomanias. En cirugía de urgencia y estado de alcoholismo, primero se debe de vaciar el estómago para evitar broncoaspiración. En alcoholismo crónico existe avitaminosis, cirrosis alcoholonutricional o delirium tremens, que aumentan considerablemente el riego operatorio.

Embarazo. En operaciones electivas, se debe de programar al término del embarazo. En embarazos complicados y cirugías de urgencia el riesgo se incrementa de acuerdo a al proporción de la gravedad de la complicación.

Insuficiencia suprarrenal por uso de corticoesteroides. Este padecimiento interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y la intervención quirúrgica. Los pacientes después de la operación pueden sufrir colapso, hipotensión, fiebre y choque.

FASE DE LA OPERACIÓN. Explicación de los riesgos. Como al paciente le resultan incomprensibles la clasificación de ó los índices de ASA y Goldman, que son de tipo técnico, se acostumbra explicar al enfermo que su riesgo es el habitual ó mínimo, cuando se planea tratar lesiones localizadas, sin efecto sistémico y si el enfermo está en buenas condiciones generales. Cuando el paciente tiene mas problemas por sus condiciones de edad, sobrepeso, por sufrir enfermedades sistémicas moderadas o por los efectos iniciales de la lesión quirúrgica se le explica que su riesgo es superior al habitual o intermedio. Los enfermos en los que la lesión ha provocado deterioro sistémico grave o tienen lesiones en un o más órganos vitales, y todos los sujetos en estado grave o que ingresan en condiciones de urgencia, tendrán un riesgo elevado ó máximo. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION LEGAL. El enfermo u la persona o personas legalmente responsables ya informadas en la entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean pertinentes para tomar su decisión u de consultar a otros profesionales para orientar su criterio. Es reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos firmen un documento autorizando la intervención por parte del equipo de salud que la propone. Las características de dicho documento se encuentran descritas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

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NOTA PREOPERATORIA. Se elabora una nota que se asienta ene. Expediente clínico y que debe de ser firmada por el cirujano responsable. Constan del siguiente contenido: Fecha y hora. Nombre y datos generales del enfermo. Diagnóstico integral. Operación propuesta. Especificación de la urgencia si la hubiera. Riesgo calculado de ASA y Goldman. Referencia a la autorización de la operación. ORDENES PREOPERATORIAS. En el expediente clínico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería cuyo objeto es preparara al paciente para la intervención planeada. Se menciona tiempo de ayuno, medicación necesaria, preparación de la región a intervenir, etc.

      

PREPARACION GENERAL. Ayuno. La regla general es que se suspenda la ingesta desde la media noche antes de la operación para obtener un ayuno promedio de 8 a 12 hrs., En los niños se debe de evaluar el peligro de deshidratación. Aseo general. Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se bañen durante 5 días seguidos con jabón con hexaclorofeno, el cual disminuye la flora transitoria de la piel. Si no se cuenta con tiempo se pide al paciente un baño general previo a la operación y se le recomienda que lave escrupulosamente las “zonas difíciles” como el ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas. Rasurado de la región. (Tricotomía). Se debe de tener cuidado de no ocasionar escoriaciones dermoepidermicas, en donde se reproduce la flora bacteriana y puede infectar el sitio de la cirugía. Se utiliza rastrillo con hoja desechable, o rastrillos desechables. Vestido y preparación del enfermo. El paciente debe de ir a la sala sin ropa interior, vestido con un camisón especial hecho de tela de algodón, un turbante o gorra limpia, sin cosméticos de ningún tipo, sin esmalte en las uñas y ciertas, sin prótesis dentales, lentes de armazón o contacto. Venoclisis y vía venosa permeable. Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos, o del dorso de la mano del enfermo, lejos de los sitios de flexión, con el fin de que llegue a la sala con una vía venosa útil para la administración de medicamentos y soluciones.

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PREOPERATORIO.
Se puede dividir en Mediato e Inmediato.

PREOPERATORIO MEDIATO.
Concepto: Esta etapa consiste en los cuidados que se proporcionan al paciente desde el momento en que ingresa a una institución hospitalaria hasta 45 minutos antes de que sea trasladado al quirófano.

Objetivos:  Disminuir la morbilidad del acto anestésico.-quirúrgico.  Devolver al paciente a su funcionalidad normal tan pronto como sea posible. Procedimiento:  Presentarse con el paciente en su habitación.  Verificar que el expediente clínico del paciente para obtener información necesaria acerca de su historia clínica, estado físico y psíquico. Conocer dudas del paciente sobre su cirugía.  Determinar consultas y pruebas de laboratorio que serán necesarias.  Reducir la ansiedad del paciente.  Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes (Ayuno, premedicación, medicamentos necesarios, catéteres, sangre y sus derivados, etc.)  Obtener el consentimiento informado.  Verificar la higiene general del paciente.  Colocarle bata de algodón.  Verificar la solicitud de cirugía.  Tomar signos vitales al paciente y anotarlos en la hoja correspondiente.  Verificar que el paciente no haya ingerido alimentos.  Comprobar que el paciente vaya sin alhajas y ningún tipo de prótesis, uñas cortas y sin esmalte.

Precauciones: Al realizar exploración física deberá encontrarse presente una enfermera si el paciente es del sexo femenino. Al obtener la autorización de cirugía es necesario explicar al paciente las ventajas, desventajas y complicaciones de la misma. Evaluar correctamente los estudios de laboratorio. Trasladar al paciente con los barandales arriba. Si el paciente es hipertenso no suspender antihipertensivos. Si el paciente es diabético tomar glicemia alas 6:00 hrs. (destrostix). Comprobar en banco de sangre que se tiene muestra y sangre para el paciente.

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PREOPERATORIO INMEDIATO
INTRODUCCION: La evaluación preoperatorio de un paciente comienza con el estudio de su expediente clínico, en el que se deberán de estar registrados los antecedentes, hallazgos de la exploración y los datos relevantes de laboratorio, todo lo cual estará disponible para su revisión. Se analizarán las admisiones hospitalarias previas, con énfasis especial en las experiencias anestésicas anteriores (por ejemplo, dificultades para la intubación traqueal, accesos venosos difíciles, icterica postoperatoria, reacciones alérgicas a medicamentos). CONCEPTO: El preoperatorio inmediato consiste en los cuidados que se le proporcionan a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, desde que llegan al área de preanestesia hasta que son llevados a los quirófanos. OBJETIVOS:  Corregir anomalías en la preparación del paciente o en los estudios de laboratorio.  Aplicar la premedicación preanestésica a los pacientes que esté indicado. PROCEDIMIENTO:  Recibir al paciente en el área de transfer con su expediente clínico para realizar sus identificación.  Corroborar el estado de higiene el paciente.  Llevar a cabo un interrogatorio breve del paciente para conocer sus condiciones físicas, padecimientos, medicamentos de uso crónico y ayuno, verificar el estado de conciencia del paciente.  Verificar que no tenga prótesis puestas, uñas pintadas, ni joyas no ropa interior.  Comprobar que el expediente clínico esté completo.  Verificar el expediente radiológico que se encuentre completo.  Comprobar que la venoclisis esté permeable.  Se trasladará al paciente del área de transfer a la sala de preanestesia.  Se tomarán signos vitales y se anotarán en la hoja de enfermería.  Revisar la preparación del paciente.  Cada paciente será entregado al área preoperatorio con su expediente y se informará a la enfermera circulante si existe alguna eventualidad. PRECAUCIONES:  Todas las camillas y cunas deberán de tener barandal.  Verificar el estado de conciencia del paciente.  A los pacientes dependientes de oxígeno se les colocará mascarilla con oxígeno.

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CUIDADOS POSTQUIRURGICOS (EL POSTOPERATORIO).
Postoperatorio.- Se llama así al periodo que sigue a la intervención quirúrgica y que finaliza con la rehabilitación del paciente, abarca habitualmente un lapso de 30 días después de la operación, lo cual es un periodo internacionalmente aceptado. El postoperatorio se caracteriza por el establecimiento de controles y tratamiento que se simplifican de manera gradual mientras se restablecen los reflejos u las respuestas hemostáticas normales. Las perturbaciones observadas en el curso del postoperatorio reciben en conjunto el nombre de complicaciones. Por lo general, cuando se hace referencia al periodo postoperatorio inmediato se entiende que abarca los eventos sucedidos en las primeras 72 hrs. que siguen a la operación. SALA DE RECUPERACION. La sala de recuperaciones encuentra cercana al área de quirófanos, y está destinada a funcionar como una extensión de cuidados clínicos que se hacen en la sala de operaciones hasta que se estabilizan las constantes vitales del enfermo. En ella se encuentra con equipo necesario para hacer frente a cualquier estado de urgencia. El diseño preferido para las alas de recuperación y de terapia intensiva posquirúrgica consta de una estancia amplia con capacidad para varias camas-camillas, sin paredes de división en los cubículos, para que se puedan vigilar varios pacientes a la vez. El responsable directo del paciente en la sala de recuperación o en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos sigue siendo el cirujano, aun cuando el personal especializado, intensivistas, anestesiólogos y enfermeras realizan el manejo directo. El paciente se recupera de la anestesia bajo la observación directa del equipo; cuando sus constantes y signos vitales se estabilizan y la recuperación del estado de alerta es completo, el anestesiólogo evalúa al paciente para trasladarlo al área de hospitalización. TRASLADO DEL PACIENTE POSTOPERADO. Posterior ha haber suturado la herida y colocado su vendaje en el sitio de la incisión, se pasa al paciente de la mesa de cirugía a la camilla, para ser trasladado a la sala de recuperación. Si el paciente se traslada todavía intubado y con apoyo ventilatorio es obligatorio que la camilla cuente con tanque de oxígeno y equipo para administrarlo en circuito abierto, así como monitorización con electrocardiograma u oxímetro de pulso. La posición en la que se coloca al enfermo en la cama depende del tipo de la operación efectuada, pero debe de ser confortable. Se deben de vigilar las venoclisis, catéteres, los electrodos, y las sondas.

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VALORACION INMEDIATA EN LA SALA DE RECUPERACION. Es costumbre que el anestesiólogo que acompaña a su paciente haga un breve relato verbal del transoperatorio anestésico y quirúrgico al médico que recibe al enfermo en la sala de recuperación, al mismo tiempo que entrega el expediente clínico con las notas quirúrgica y anestésica. Simultáneamente, el equipo que recibe al operado valora en forma general el estado clínico, considerando las siguientes prioridades: a) Comprobar permeabilidad de la vía respiratoria.- En pacientes que salen de la sala sin tubo en la traquea es necesario verificar que la posición lateralizada de la cabeza y extensión del cuello aseguran la respiración adecuada. En los pacientes todavía intubados es imperioso que la primera medida al recibirlos sea comprobar la permeabilidad de la cánula. b) Valoración del patrón respiratorio.- Se observa y se comprueba objetivamente el ritmo regular de los movimientos respiratorios en sus fases inhalatoria y espiratoria. Los campos pulmonares se escuchan con el estetoscopio para descartar anomalías o asimetrías y cualquier signo de esfuerzo de esfuerzo respiratorio, debe de ser consignado y transmitido al resto del equipo. c) Evaluación del estado circulatorio.- Se verifica la presencia de pulsos periféricos y carotídeos; se efectúa de inmediato el primer registro de la presión arterial; se explora el color y la temperatura de la piel y las mucosas. d) Evaluación del estado neurológico.- Es importante conocer de inmediato el nivel de conciencia, el tamaño de las pupilas y su reactividad. Inicialmente se consigna: 1) Si el paciente está despierto y alerta; 2) Si responde a estímulos verbales; 3) Si la respuesta es sólo a estímulos dolorosos; ó 4) Falta de respuesta a todos los estímulos.

ESCALA DE GLASGOW.
1. Abrir los ojos. En forma espontánea Cuando se ordena Con el dolor Sin respuesta 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 6 5 4 3 2 1

2. Respuesta verbal. Coherente Confusa Incoherente Incomprensible Sin respuesta

3. Respuesta motora. Ejecuta movimiento que se pide En respuesta al dolor Se aleja del estímulo doloroso Respuesta flexora del codo Sin respuesta

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CLASIFICACION DEL ESTADO POSTANESTESICO. Los grupos anestesiológicos han elaborado clasificaciones adaptadas a la evaluación postanestésica y diseñadas específicamente para orientar el criterio de permanencia de los pacientes en las sala de recuperación. La más conocida en México es la del Dr. Antonio Alderete.

CLASIFICACION DE ALDERETE. 1. Actividad muscular Movimientos voluntarios en las cuatro extremidades Movimientos voluntarios en dos extremidades Completamente inmóvil PUNTOS 2 1 0

2. Respiratorio Respiraciones profundas, capaz de toser Respiraciones cortas, tos débil Apnea

2 1 0

3. Circulatorio Frecuencia cardiaca +/- 20% del valor basal Frecuencia cardiaca +/- 35% del valor basal Frecuencia cardiaca +/- 50% del valor basal

2 1 0

4. Estado de conciencia Completamente despierto Responde al ser llamado No responde

2 1 0

5. Coloración de tegumentos Mucosas sonrosadas Mucosas pálidas Cianosis

2 1 0

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