Introduccion A La Cirugia IV-Vi

IPN E.N.M.H.
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL. E. N. M. y H. INTRODUCCION A LA CIRUGIA.
APUNTES DE INTRODUCCION A LA CIRUGIA (IV-VI)
DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.
IPN E.N.M.H.
MATERIAL DE SUTURA
CONCEPTO: El material de sutura es aquel que utiliza el cirujano para unir los tejidos seccionados y
mantenerlos as hasta su cicatrizacin. Tambin puede utilizarse para ligar un vaso sanguneo. Las caractersticas generales que deben de tener son: Una adecuada fuerza de tensin (que resista la fuerza de estiramiento) Fcil maniobrabilidad. No capilar (que no permita el paso de lquidos tisulares). Que sea inerte. Que resista la descamacin. Que sea estril. Que produzca poca reaccin tisular.
DIAMETROS DE LAS SUTURAS

Los dimetros del material de sutura varan del nmero 7 al 11-0. Todos los calibres que aumentan su nmero por arriba del 1 son los ms gruesos, y si aumentan en relacin con el nmero de ceros, son mas delgados. El calibre 7 es el mas grueso y el 11-0 es el mas delgado.
CLASIFICACION
La United Status Pharmacopeia (USP) clasifica a las suturas en absorbiles y no absorbibles. Estas a su vez se subdividen en relacin al nmero de fibras que las constituyen en: Monofilamentosas ( de una sola fibra) y Multifilamentosas (de dos o mas fibras unidas por un hilado o trenzado).
Suturas Absorbibles: Se denominan as porque el material de que estn elaboradas es digerido

por las enzimas corporales y por el tejido corporal. Pueden ser de origen animal y sintticas.
Suturas Absorbibles de Origen Animal: En la actualidad solo se utiliza el Catgut, que es una
colgena que se obtiene a partir de la capa submucosa del intestino de borrego o de la capa serosa del intestino de la vaca. Pierden su fuerza de tensin de los 5 a 10 das y se absorben por completo alrededor de los 70 a 90 das. Su presentacin es en paquetes hermticamente sellados, y contienen alcohol en su interior, lo que le permite mantener la flexibilidad de la sutura. Deben de utilizarse de inmediato despus de abrir el empaque.
1.- Catgut Simple: De color amarillo arena (color natural). Se utiliza para ligar vasos pequeos y
suturar tejido graso subcutneo. Disponible en calibres 3 al 6-0.
2.- Catgut Crmico: De color pardo oscuro. Es el resultado del tratamiento que recibe el catgut
simple con solucin de sales de cromo, para hacerlo mas resistente a la absorcin. Se utiliza para ligar vasos grandes y en tejidos en los cuales el uso de suturas no absorbibles puede producir formacin de cogulos. Sostiene la herida cerca de 14 das, con cierta fuerza hasta 21 das y se absorbe por completo a los 90 das. Es el material de sutura de eleccin para la ciruga ginecolgica y genitourinaria. Se encuentra disponible en calibres nmeros 3 al 7-0.
IPN E.N.M.H. Suturas Absorbibles de Origen Sinttico: Son polmeros que se absorben por hidrlisis al
hacer contacto con los tejidos titulares. Pueden ser monofilamentos o multifilamentos.
1.- Ac. Poligliclico: Es un homopolmero del Ac. Gliclico. Su nombre comercial es Dexon II. Es
una sutura multifilamentosa revestida con un copolmero denominado policaprolato que la convierte en una sutura manejable y segura. Es de color verde. Pierde su fuerza de tensin alrededor del da 14 y se absorbe de manera importante a los 30 das. Se emplea en ciruga general, ginecoobsttrica, plstica, abdominal, urolgica, ortopdica y oral. Disponible en calibres 6-0 al 2.
2.- Poliglactina 910: Es un copolmero del c. Gliclico y Lctico. Su nombre comercial es Vicryl.
Pierde su fuerza de tensin alrededor de la 3. Semana y se absorbe rpidamente en el transcurso de 90 das. Disponible en 3 formas: 1) Multifilamento de poliglactina 910 no recubierto (Vicryl), de color violea o incoloro, en calibres 10-0 a 1; se utiliza en procedimientos oftalmolgicos y para aproximacin o ligadura de tejidos; 2) Multifilamento de poliglactina 910 recubierto (Vicryl Rapide) en partes iguales de poliglactina 370 y estearato de calcio, que permite su paso suave a travs de los tejidos; es de color violeta o incoloro; disponible en calibres1 al 6-0; se utiliza para aproximacin superficialde los tejidos de la piel y mucosas; 3) Multifilamento derivado del c. Gliclico y lctico (Polysorb); por su tipo de trenzado pasa por los tejidos como un monofilamento; tiene buena flexibilidad, manejabilidad, deslizamiento y fijacin superior del nudo; disponible en calibres 8-0 al 2.
3.- Glycomer 631: Es un monofilamento compuesto de glicolida, dioxanona y carbonato de

trimetileno. Su nombre comercial es Biosyn. Se absorbe por completo a los 90 a 110 das. Tiene buena resistencia de tensin y mxima fijacin del nudo. Disponibles en calibres 6-0 a 1.
4.- Poligliconato: Es un monofilamento de copolmero sinttico de c. Gliclico y carbonato de

trimetileno. Su nombre comercial es Maxon. Es de color verde claro o transparente. Provee mayor soporte a los tejidos en periodos extensos de cicatrizacin. Se absorbe por completo a los 6 meses. Disponible en calibres 6-0 a 1.
5.- Poliglecaprone 25: Monofilamenteo de color violeta o incoloro. Su nombre comercial es

Monocryl. Su tiempo de absorcin completo es a los 91 a 119 das. Se utiliza para aproximar o ligar tejidos. No se debe de utilizar en tejidos cardiovasculares o neurolgicos, ni en microciruga o procedimientos oftlmicos. Disponible en calibres 1 a 5-0, y tambin sin aguja.
6.- Polidioxanona: Sutura monofilamento de polmero de polister. Su nombre comercial es PDS II.
De color violeta o incoloro. Se absorbe lentamente hasta los 210 das. Se utiliza para aproximacin de todo tipo de tejidos, incluyendo cardiovasculares y peditricos. Disponible en calibres 6-0 a 1.
Suturas no Absorbibles.
Pueden ser de origen vegetal, animal, mineral o sinttico. En el sitio en donde se colocan se encapsulan por tejido cicatrizal y pueden permanecer ah sin causar reaccin, o bien pueden retirarse una vez completado el proceso de cicatrizacin, como en la piel.
Suturas no Absorbiles de origen Vegetal: 1.- Hilo de Algodn: Hecho de las fibras de la planta de algodn, es de muy poco uso en la
actualidad. Multifilamentoso, de color blanco. Adquiere mayor resistencia. Cuando se humedece. Puede utilizarse para ligar y suturar casi todos los tejidos del cuerpo. Disponible en calibres 1 a 5-0.
IPN E.N.M.H. 2.- Lino: Hecho de fibras de la planta de lino. Material multifilamentoso, de baja resistencia a la
tensin, en relacin con las dems suturas no absorbibles. De uso en ciruga gastrointestinal. Disponible en dimetros del 0 a 2-0. De color blanco.
Suturas no Absorbibles de Origen Animal: 1.- Seda: Elaborada con la hebra protica hilada por la larva del gusano de seda al hacer su capullo.
Los filamentos son sometidos a un proceso para disminuir la reaccin tisular. Es una sutura multifilamentosa. Gran resistencia a la tensin y fcil empleo. De color negro o blanco. Se utiliza en ciruga de tubo digestivo, neurolgica, ocular, de glndula tiroides, sistema cardiovascular y para cierre de piel. Su calibre vara de 5 a 8-0, con agujas y sin stas, o bien en carretes. Sus nombres comerciales ms comunes son: Seda negra, Seda Anacap, Seda Sofsilk, Seda Parmahand.
Suturas no Absorbibles de Origen Mineral: 1.- Acero Quirrgico: Es una aleacin de acero 316 L-SS (L, carbn bajo, y SS, acero inoxidable).
Existen en forma monofilamentosa y multifilamentosa, de color amarillo ocre. Es inerte y tiene gran resistencia a la tensin. Se dobla fcilmente y puede cortar los tejidos. Se utiliza para aproximar fragmentos seos en ciruga ortopdica, en reparacin de tendones, a nivel de la facia lata donde se requiere de gran resistencia. En aproximacin de esternn en ciruga cardiaca y de trax. En la escala de Brown & Sharp se dispone de hilos de acero nmero 18 (mas ancho) hasta el nmero 50 (mas delgado), con aguja disponible en calibres de 1 a 5.
Suturas no Absorbibles de Origen Sinttico:

Son materiales ampliamente utilizados por los cirujanos porque su fuerza de tensin es superior a la de la seda y su reaccin tisular es menor.
1.- Nylon quirrgico: Es un polmero poliamdico resultante de la sntesis qumica de carbn, aire y
agua. Es una sutura monofilamentosa, reconocida por inerte, por sus propiedades capilares y excelente fuerza de tensin y suave paso por los tejidos. De color azul, negro o incoloro. Se utiliza idealmente para cierre de piel, reparacin de tendones, ciruga plstica y reconstructiva, ciruga ortopdica y en procedimientos oftlmicos y microquirrgicos. Disponible en calibres del 11-0 al 2, con aguja y sin ella. Nombre comercial Ehilon, Nylon, Dermalon.
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SUTURAS ABSORBIBLES.
CLASIFICACION
CATGUT SIMPLE CATGUT SIMPLE SURGIGUT PLAIN ANIMAL CATGUT CROMICO CATGUT CROMICO SURGIGUT CROMICO DEXON II AC. POLIGLICOLICO AC. POLIGLICOLICO SUTURA ABSORBIBLE VICRYL POLIGLACTINA 910 VICRYL RAPIDE SINTETICO GLYCOMER 631 POLIGLICOMATO POLIGLECAPRONE POLIDIOXANONO BIOSYN MAXON MONOCRYL PDS
ORIGEN
SUTURA
NOMBRE COMERCIAL
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SUTURAS NO ABSORBIBLES.
CLASIFICACION
VEGETAL HILO DE ALGODON LINO ALGODN LINO SEDA NEGA SEDA ANACAR SEDA SOFSILK ACERO QUIRURGICO ACIFLEX ETHILON NYLON DERMALON
ORIGEN
SUTURA
NOMBRE COMERCIAL
ANIMAL
SEDA
MINERAL
ACERO QUIRURGICO
NYLON QX SUTURAS NO ABOSRBIBLES POLIESTER RECUBIERRTO SINTETICO PLIESTER NO RECUBIERTO
ETHIBOND EXCEL TICRON DAGROFIL SURGIDAC MERSILENE DACRON PROLENE SURGILENE NOVAFIL VASCUFIL
POLIPROPILENO
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MANUAL DE SUTURAS Y AGUJAS ETHICON PRODUCTS
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AGUJAS
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SUTURAS ABSORBIBLES
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SUTURAS ABSORBIBLES
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SUTURA NO ABSORBIBLE
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SUTURA NO ABSORBIBLE
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DESCRIPCION DEL PRODUCTO
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MISCELANEOS
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CUIDADOS DE HERIDAS
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HITORIA DEL CIERRE DE HERIDAS.

La ciruga se basa en tcnicas para el control de la hemorragia y el cierre de heridas. El empleo de suturas en las intervenciones quirrgicas surgi de las necesidades de aproximar y sostener la acoplacin de los bordes de las heridas, as como de obstruir arteria y venzas sangrantes, para lograr la cicatrizacin. La primera descripcin escrita de suturas, que tal vez fueron hechas de algodn, para aproximar los bordes de las heridas, estn en el papiro de Edwing Smith desde el siglo XVI A. C. El Samhita Shusruta, un antiguo clsico hind, escrito entre 600 a 1,000 A. C. refieren que usaban tipos de suturas tales como pelos de caballo entrelazados, algodn, correas de piel y fibras de corteza de rbol: stos y otros escritos que datan de 2000 aos A. C. describen que para ligar y suturar utilizaban cordones y tendones de animales. Celsus, 30 aos D. C., refiri que utilizaban suturas torcidas. Galeno (130-220 D. C.) mencion el empleo de las suturas de tripas de animales para el cierre primario de las heridas en los gladiadores romanos, aunque recomendaba la seda cuando pudiese obtenerse. Las leyes religiosas de los mahometanos exigan a los jefes de caravanas llevar agujas y suturas para el cuidado de las heridas. El pelo de camello se utiliz como sutura. Los cirujanos rabes utilizaron cuerdas de arpa. Se acredita a Rhazes (860-932 D. C.) de Persia, como el primero en emplear kitstrings para suturar heridas abdominales; en rabe la palabra significa cuerda de violn. Las que estaban hechas de de intestinos de borrego, que se trenzaban y secaban al sol, se llamaron Kitgut; sin embargo; un gato joven tambin es un Kit. Se cree que el trmino catgut evolucion de este Kitgut. Los aztecas suturaban heridas con fibras de maguey, empleando espinas de nopal como agujas. Las suturas cayeron en desuso durante la Edad Media. Ambrosie Par (1510-1590), un cirujano de la armada francesa; l lig las arterias para detener la hemorragia despus de las amputaciones. En 1866 se fabricaron las primeras suturas aspticas. A principios del siglo XIX, EL Dr. Philip Syng Physick (1768-1837) encontr que el cuerpo absorbe las suturas hechas de tejido animal (piel de carnero); l tambin cre una aguja curva para librar la dificultad de ligar una arteria. Las suturas de catgut se usaron a principios del siglo XIX por los cirujanos ingleses; pero se atribuye a Joseph Lister (1827-1912) la esterilizacin y cromatizacin de estas suturas. Muchos materiales se utilizaron como ligaduras suturas a travs de los siglos, incluyendo oro, plata y alambre de tantalio, seda, tripas de gusano de seda, pelo de caballo, tenores de canguro, algodn y lino. El perfeccionamiento de las suturas se remonta a 1910, gracias al proceso industrial y al advenimiento de los procedimientos que aseguraron la antisepsia de materiales como seda, nylon, hilo cromado, alambre y catgut, ste ltimo, obtenido del intestino delgado del carnero. Los polmeros sintticos se desarrollaron en el Siglo XX. Las agujas que se emplean para colocar las suturas a travs de los tejidos, se usaron por el hombre primitivo para unir pieles, cosindolas para sus vestidos. Las agujas con ojos hechas de hueso datan desde el periodo Paleoltico superior, entre 20,000 y 35,000 aos, y fueron empleadas hasta el Renacimiento, que comenz en el siglo XIV. En el siglo XIX se emplearon agujas de acero ya fueran rectas, o curvas. Las agujas fueron por primera vez montadas, unidas en forma permanente al material de sutura, en 1928. En la actualidad hay mas de 100 formas, tamaos y tipos de agujas quirrgicas montas en la sutura. Aunque el engrapado quirrgico se considera una innovacin del siglo XX, el concepto mecnico de mantener a los tejidos juntos data desde la antigedad. Shusruta describe el empleo de termitas para mantener los bordes de la herida en aposicin. Los antiguos Egipcios y algunas de las tribus modernas sudamericanas emplean las mandbulas de las hormigas; los africanos del este
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cierran las heridas con espinas de acacia; estos insectos y plantas fueron los precursores de las grapas para la piel, que se emplean en la actualidad. La primera engrapadora interna se introdujo en Budapest por el Prof. Hamer Hltl, en 1908, para cerrar el estmago; fue seguida en 1924, tambin en Hungra, por un dispositivo mecnico para la anastomosis gastrointestinal desarrollado por Aladar Petz y pesa mas de 5 Kg. Los Rusos fueron los lderes en el empleo del engrapado de los tejidos, con el refinamiento de la tcnica en los aos cincuentas.
CONCEPTOS NUDOS Y SUTURAS.

Es indispensable que quien realice la ciruga tenga amplios conocimientos mdicos as como destreza, que hacen de esta prctica un arte cientfico. Herida.- Solucin de continuidad de un tejido vivo, cuya cicatrizacin requiere que sus bordes sean afrontados mediante una sutura. Sutura.- El origen de la palabra es Latin: Proviene de sutum (supino) y suere (coser), por lo que su verdadero significado quirrgicos es: Coser una herida mediante una hebra y una aguja; dicha hebra o filamento puede tener diversos orgenes: Animal, vegetal, mineral y sinttico. Nudo.- Entrecruzamiento doble de los cabos de la hebra filamento. El primer entrecruzamiento sostiene unidos los bordes de la herida, y el segundo afianza los cabos, inmovilizando la lazada. Al nudo quirrgico tambin se le conoce como cuadrado o perfecto de cirujano.
Fig. 1. Nudo cuadrado. Ligadura.- Sutura que tiene por finalidad la de ocluir la luz de un vaso, para evitar prdida sangunea en una herida; existen dos tipos de ligadura: Simple o por transficcin. La primera se efecta pinzando el vaso antes o despus de haber sido seccionado, y se anuda mediante una lazada de la hebra para, finalmente, apretarse con firmeza. La segunda se realiza ya sea atravesando con la sutura de lado a lado, para pasar una doble lazada a si alrededor y finalmente anudarla.
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Fig. 2. Ligadura simple.
Fig. 3. Ligadura por transficcin.
Hemostasia.- Cualquier procedimiento cuyo fin es cohibir el sangrado de una herida, como la ligadura: La quemadura elctrica del vaso sangrante; la aplicacin de un rayo laser, que al mismo tiempo que corta los tejidos quema los vasos y detiene la hemorragia; la simple compresin de la herida; o bien, la aplicacin de un trozo de esponja de fibrina, que cohbe algunas formas de hemorragia. Sutura Automtica.- Es la que se realiza con diferentes aparatos mecnicamente, mediante la aplicacin de grapas metlicas. Adhesivos.- Existen dos formas: Bandas y Lquidos. Ambas sustituyen de cierta manera la sutura de la piel. Las bandas se aplican despus de haber utilizado una sutura subcutnea, ya que slo afrontan la piel de la herida. Los adhesivos en forma lquida es ideal para aproximar los bordes cutneos de pequeas heridas y excoriaciones drmicas, simplemente uniendo los bordes de la piel., aplicando el lquido adhesivo y esperando unos instantes para que seque. Sutura por planos.- Reconstruccin mediante la sutura de loas diferentes capas o planos anatmicos de una herida. Suturar.- Es un verbo que se refiere a la accin de coser para juntar tejidos y mantenerlos de esta forma hasta su cicatrizacin. Capilaridad.- Se refiere a una caracterstica de las suturas no absorbibles que permite el paso de lquidos titulares a lo largo del filamento, lo que permite infeccin si se presenta a lo largo de la sutura.
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ESTERILIDAD DE LAS SUTURAS.

Durante la elaboracin industrial se someten a proceso de esterilizacin mediante gas de xido de etileno, as como aplicacin de radiaciones de cobalto 60, que altera el ADN de los microorganismos. Las suturas se envasan en sobres estriles, de aluminio y plstico, cuyos bordes se encuentran sellados.
Fig. 4. Caja de suturas.
Fig. 5.- Envase de plstico.
Fig. 6.- Envase en cartn (estril).
Fig. 7.- Apertura del envase.
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Fig. 8.- Modo de apertura del sobre. Interior estril.
CALIBRES DE LAS SUTURAS.

El grosor de las suturas varas del No.7, que es el mas grueso disponible, los tamaos van disminuyendo hasta llegar a 0. A medida que mltiplos de 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser todava ms pequeo en su dimetro. El dimetro mas pequeo disponible es el 11 ceros (11-0)
Fig. 9.- Dimetros de suturas y sus usos ms comunes.
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TECNICA DE SUTURA DE HALSTED

El Dr. William Stewart Halsted (1852-1922). Se reconoce al Dr. Halsted como Profesor de Ciruga del Hospital Hohns Hopkins en Baltimore de 1893 a 1922, como uno de los grandes cirujanos de todos los tiempos. Perfeccion y puso en uso las pinzas hemostticas finas con punta para ocluir lo vasos, el dren de Penrrose y los guantes de caucho; sin embargo, es mejor conocido por sus principios en el manejo delicado los tejidos. 1.- Las suturas de puntos separados se emplean para dar la mayor resistencia; cada sutura se hace y anuda en forma separada; si resbala uno de los nudos, todos los otros la mantienen. Halsted pens que la sutura de puntos separados eran una barrera para la propagacin de la infeccin, ya que en una sutura continua los microorganismos viajaran a lo largo de la sutura. 2.- Las suturas son tan finas como consistentes para seguridad; no es necesario una sutura ms resistente que el tejido que sostiene. 3.- Las suturas se cortan cerca de los nudos; los extremos largos causan irritacin. 4.- Se emplea una aguja separada para cada sutura de piel. 5.- Se elimina el espacio muerto en la herida; el espacio muerto, es el espacio que produce la separacin de los bordes de la herida que no se han aproximado en forma adecuada por las suturas. Se puede acumular suero o cogulos sanguneos en el espacio muerto y evitar la cicatrizacin mediante separacin del tejido. 6.- Se emplean dos suturas finas en situaciones que por lo general requiere una gruesa. 7.- No se emplea la seda en presencia de infeccin. 8.- No debe de pensionarse el tejido; Halsted advirti que la unin de los tejidos con tensin podran comprometer el riego sanguneo.
AGUJAS QUIRURGICAS.
Con excepcin de las ligaduras, el paso del hilo a travs de tejido requiere una aguja para producir el menor dao posible. Las mejores agujas quirrgicas estn hechas de acero templado de alta calidad, con las siguientes caractersticas: 1.- Resistencia adecuada para no romperse con facilidad. 2.- Suficiente rigidez para no doblarse en exceso, pero la flexibilidad necesaria para no romperse al doblarse. 3.- Filo suficiente para penetrar el tejido al que penetra. 4.- Dimetro semejante al del hilo que lleva, para reducir la posibilidad de daar el tejido. 5.- Forma y tamao apropiados para el tipo, condiciones y accesibilidad del tejido que se sutura 6.- Estar libre de corrosin y raspaduras para evitar infecciones y dao al tejido.
CLASIFICACION DE LAS AGUJAS.

Hay muchos tipos de agujas de sutura, La seleccin de la aguja la hace el cirujano. Se clasifican de 3 maneras: Por el tallo (cuerpo), ojo y punta.
TIPOS DE OJOS DE AGUJAS.

Por el ojo de la aguja se inserta el hilo. Existen agujas con ojo, sin ojo y con ojo francs.
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El ojo puede ser redondo, oval cuadrado. Con Ojo: Necesitan ser enhebradas. Sin Ojo: El hilo y la aguja forman una unidad. Ojos Francs: Necesita ser enhebradas.
Fig. 10.- Tipos de Agujas: Ojo Grande, Ojo Francs y Ensamblada. Las agujas sin ojo ensambladas, forman una unidad continua con el hilo de sutura. Se monta en el extremo del hilo durante la manufactura.
Fig. 11.- Aguja ensamblada o sin ojo (Atraumtica).
TIPOS DE PUNTAS DE AGUJAS.

Punta cortante.- Cuando el tejido es difcil de penetrar, como la piel, tendones y tejidos resistentes del ojo se prefiere una punta de corte y afilada. Pueden ser: Puntas de Corte; En Forma de Cono y Punta Roma. Las de corte se subdividen en: Corte convencional; Corte inverso; Corte lateral; Punta en Forma de Trocar. Punta redonda.- punta ahusada.
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Fig. 12.- Tipos de puntas de agujas: 1: Punta de corte de precisin, 2: Cnica, 3: Corte Inverso, 4: Trocar, 5: Corte lateral, 6: Roma, 7: Borde cortante en el extremo, terminado en punta cnica.
Fig. 13.- Tipos de puntas de agujas.
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AGUJA DE CORTE CONVENCIONAL
CARACTERITICAS: De seccin triangular. Dos filos laterales y uno en curvatura interna. USO: Para aponeurosis y piel.
TIPO ESPATULA
CARACTERITICAS: Esptula plana. Filos laterales. Evita perforacin de tejidos ms profundos. USO: Para ciruga oftalmolgica del segmento anterior.
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REVERSO CORTANTE
CARACTERITICAS: Suave y filosa. De reverso cortante. USO: Ciruga oftalmolgica. MICROPOINT.
AGUJA CON REVERSO CORTANTE
CARACTERISTICAS: Dos bordes cortantes opuestos. Tercer borde cortante en curvatura interna. USO: Para cortar a travs de tejido resistente. Aponeurosis y piel.
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AGUJA CON PUNTA DE PRECISION
CARACTERISTICAS: Punta muy afilada. USO: En ciruga plstica esttica. Sutura en cara y nios.
PUNTA REDONDA
CARACTERISTICAS: Punta de trocar, cuerpo redondo. USO: Tejidos blandos; Peritoneo, intestino o corazn. En aquellos casos en que se desea hacer un orificio lo ms pequeo posible con el menor dao al tejido.
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AGUJA DE PUNTA ROMA
CARACTERISTICAS: Punta redonda y roma, no corta los tejidos. USO: No corta los tejidos. Sutura de tejido friable como heptico y renal
AGUJA TAPERCUT
CARACTERISTICAS: Punta filosa, corte reverso. Resto de la aguja se ensancha progresivamente. USO: Para tejidos resistentes
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AGUJA SABERLOC (PUNTA DE LANCETA)
CARACTERISTICAS: Plana, delgada de punta, filos laterales. USO: Para esclertica y crnea.
TIPOS DE CUERPOS (TALLOS) DE AGUJAS.

a) b) c) d) El cuerpo vara en calibre, largo, forma y acabado. Se clasifican en: Rectas: Se usan principalmente en la piel. Semirrecta: Se usa en piel. De medio crculo: En partes ms internas de la piel. De 3/8 de crculo: Para ciruga plstica, piel.
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Fig. 14.- Tipos tallos cuerpos de Agujas.
Fig. 15.- Aguja montada.
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Fig. 16.- Forma de insertar el hilo en aguja de ojo francs.
Fig. 17.- Forma correcta de entregar el portaagujas.
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TECNICAS COMUNES DE SUTURA.

Es aquella que mantiene aproximados los bordes de las heridas durante la cicatrizacin de primera intencin. Sutura continua.- Es una serie de puntos con el mismo hilo continua en que slo rehace nudo al principio y al final de la sutura, se le puede llamar tambin sutura corrida. Puntos separados.- Cada punto se hace y ata por separado. Puntos intradrmicos.- Es una sutura por debajo de la piel, enterrada, que puede ser continua o en puntos separados. Sutura en bolsa de tabaco.- Es cuando se hace una sutura continua alrededor de un conducto y al tirar de ella se cierra la luz; se emplea para invertir el mun del apndice, por ejemplo. Sutura subdrmica.- Es una sutura continua debajo de la capa epitelial de la piel con puntos laterales cortos. El hilo asoma a la superficie de la piel slo al principio y al final de la incisin.
LINEA DE SUTURA PRIMARIA.
Fig. 18.- Lnea primaria de sutura. Puntos simples separados.
Fig. 19.- Puntos separados con engrapadora de piel.
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Fig. 20.- Lnea de sutura primaria con grapas de piel.
LINEA DE SUTURA SECUNDARIA.

Son las suturas que refuerzan la lnea de sutura primaria, durante la cicatrizacin de primera intencin, obliteran espacios muertos y evitan que se acumulen lquidos en la herida, Estas ejercen una tensin perpendicular a la de la sutura primaria, lo que aumenta la resistencia ala tensin de las heridas. Suturas de retencin.- Se ponen puntos separados de material no absorbible a cada lado de la lnea de sutura primaria, cerca de sta, con objeto de que tenga menos tensin. Se emplean hilos gruesos del 0 al 5. Se utiliza en lo casos de cicatrizacin lenta, como por desnutricin, obesidad, carcinoma, infeccin, vejez, corticoterapia o pacientes con problemas respiratorios. Se utilizan tambin para refuerzo de heridas que cicatrizan de segunda intencin y el cierre secundario para cicatrizar por tercera intencin despus de rotura.
Fig. 20.- Puntos de retencin.
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TIPOS DE SUTURAS (PUNTOS)

Se dividen en: Discontinuas Separadas Contnuas
SUTURAS DISCONTINUAS:
PUNTOS SIMPLES SEPARADOS
PUNTOS SIMPLES SEPARADOS. DR. ROMEO TECUALT GOMEZ. 77
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PUNTOS EN CRUZ X
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PUNTO DE SMEAD-JONES ANCLADO (EJEMPLO EN CLASE)
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SUTURAS CONTINUAS:
SUTURA CONTINUA ANCLADA. (EJEMPLO EN CLASE)
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MECANISMOS DE LA CICATRIZACION.
La cicatrizacin es la forma en que la naturaleza restablece la continuidad y resistencia de los tejidos heridos o sometidos a una incisin. Cuando el tejido es cortado, los mecanismos de defensa del cuerpo reaccionan de inmediato para iniciar la reparacin; hay tres tipos de cicatrizacin de las heridas: Primera, Segunda y Tercera intencin.
CICATRIZACION DE PRIMERA INTENCION.

Es la que se obtiene despus de unir en forma primaria los bordes de una incisin, hecha de manera asptica y con aproximacin exacta de los mismos. Sus caractersticas son: No hay hinchazn postoperatoria. No hay exudados serosos ni infeccin local. No hay separacin de los bordes de la herida. Mnima formacin de la herida. La cicatrizacin de primera intencin consta de 3 fases: Fase De retraso de la respuesta inflamatoria aguda.- Los lquidos titulares contienen plasma, protenas, clulas sanguneas, fibrinas y anticuerpos, salen de los tejidos hacia la herida y depositan fibrina, la cual se une dbilmente a los bordes de la herida durante los primeros 5 das. La fibrina y protenas sricas secan y forman una costra que sella a la herida y evita la prdida adicional de lquido e invasin microbiana. A la vez, los fibroblastos, que son clulas germinales del tejido fibroso, y las clulas epiteliales penetran a partir de la circulacin general. La adherencia subsecuente de estas clulas, proceso conocido como fibroplasia, sostiene juntos los bordes de la herida; los leucocitos y otras clulas producen enzimas proteolticas que disuelven y eliminan los restos titulares lesionados. Los macrfagos y neutrfilos ingieren material extrao, clulas desvitalizadas y bacterias. Cicatrizacin o fase reproliferacin de fibroplastia. Despus del 5 da del perodo postoperatorio, los fibroblastos rpidamente se multiplican, unen los bordes de la herida y restablecen la continuidad de las estructuras corporales. La colgena, sustancia protenica que es el principal constituyente del tejido conectivo, es secretado por los fibroblastos y convertida en fibras. Con ello aumenta la resistencia tensil y la elasticidad; la resistencia tensil es la capacidad de los tejidos para resistir las roturas. La fase de cicatrizacin comienza con rapidez y disminuye su actividad progresivamente para terminar alrededor del 14 da; sta puede continuar hasta el da 20. Maduracin o fase de diferenciacin.- Del 14 da hasta que la herida sana por completo, ocurre formacin de la cicatriz por depsito de tejido conectivo fibroso. El contenido de colgena permanece constante, pero la estructuracin de las fibras cambia, para incluir enlaces cruzados, con objeto de aumentar la resistencia tensil. La contraccin de la herida puede durar varias semanas hasta seis meses. Conforme aumenta la densidad de la colgena, disminuye la vascularizacin y la cicatriz empalidece.
CICATRIZACION DE SEGUNDA INTENCION.

El mecanismote cicatrizacin de segunda intencin es mas una contraccin de la herida, que una unin primaria. Se forma tejido de granulacin que contiene fibroblastos y cierra la herida, por contraccin, con crecimiento secundario de epitelio. Estas son sus caractersticas: Hay infeccin, traumatismo considerable, prdida de tejido o amplia separacin de los bordes. La herida se puede dejar abierta y permitir que la cicatrizacin ocurra de dentro hacia fuera.
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La cicatrizacin se retarda. Se forma una cicatriz muy grande. La cicatrizacin puede producir una unin dbil, lo que causa una hernia por dehiscencia (separacin) mas tarde. El riesgo de la infeccin secundaria es proporcional a la cantidad de tejido necrtico presente en la herida y al compromiso de la respuesta inmunitaria del paciente.
CICATRIZACION DE TERCERA INTENCION.

La sutura se posterga o se hace en forma secundaria con objeto de separar una zona de infeccin o cuando se extirp gran cantidad de tejido, como en el desbridamiento en lesiones traumticas. Sus caractersticas son: Dos superficies de granulacin se juntas. Suele producirse una cicatriz ms profunda y amplia.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS.

CAUSAS GENERALES.
Edad.- Los msculos y la piel pierden su tono y elasticidad con el tiempo, lo cual es una caracterstica natural del envejecimiento. Los prematuros o recin nacidos y los pacientes geritricos estn especialmente predispuestos a la infeccin. Estado Nutricional.- La cicatrizacin de las heridas se trastorna por deficiencias en Protenas, Carbohidratos, Zinc y Vitaminas, B, C y K. Las protenas suministran aminocidos esenciales para la construccin de nuevo tejido. Los carbohidratos son necesarios como fuetes de energa para la clula. La vitamina B es necesaria para el metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas. La vitamina C permite la formacin de colgena. La participacin de la vitamina A y el Zinc no se comprenden bien. La vitamina K participa en la sntesis de protrombina y factores de la coagulacin. El cobre y el hierro ayudan ala sntesis de colgena, el Calcio y el Magnesio son importantes en la sntesis de protenas. El Magnesio sirve como activador enzimtico. La desnutricin, ya sea primaria o secundaria a enfermedad catablica, pueden ser un factor importante en la cicatrizacin de la herida y en la presencia de infeccin. Obesidad.- El volumen y peso del tejido adiposo causan dificultad por el confinamiento del exceso de grasa y reducen la seguridad del cierre de la herida en los pacientes obesos. Ms de 222 Kg. tienen descompensacin cardiaca e insuficiencia respiratoria. Equilibrio de Electrolitos y Lquidos.- Las infecciones que se asocian con fiebre aumentan los requerimientos de lquidos en 15% por cada 1C de aumento de temperatura corporal. Los cambios en el equilibrio lquido-electroltico afectan la funcin renal, el metabolismo celular, la concentracin de oxgeno en la circulacin y la funcin hormonal. Salud General.- Las enfermedades crnicas alteran la fisiologa normal; enfermedades como diabetes, insuficiencia renal, enfermedad fibroqustica, cirrosis, alcoholismo activo y leucemia pueden retrasar el proceso de cicatrizacin. La insuficiencia cardiovascular o respiratoria inhiben la perfusin tisular; la oxigenacin es esencial para la cicatrizacin e inhibir el crecimiento de microorganismos anaerbicos. Otros factores que alteran la cicatrizacin son: Tumores malignos, infecciones sistmicas o localizadas.
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Hematologa.- La hemoglobina baja se asocia con anemia y puede resultar en hipoxia tisular, la cual altera la sntesis de la colgena y la epitelizacin. El hematocrito por debajo del 20% disminuye la tensin de oxgeno en los tejidos y trastorna la regeneracin celular. Reacciones inmunitarias.- El cuerpo normalmente reacciona de inmediato para contrarrestar la reaccin inflamatoria de los tejidos ante las lesiones o sustancias extraas. Los tejidos liberan un extracto tisular que inicia la respuesta inmunitaria para la reparacin del tejido. A este se le conoce como reaccin tisular. Algunos materiales extraos pueden causar reacciones titulares mas intensas que otros. Reaccin Alrgica.- Posiblemente retarda la cicatrizacin. La hipersensibilidad a substancias que se inhalan, se ingieren, se inyectan o estn en contacto con la piel causan reaccin alrgica aguda. La reaccin alrgica puede retardar la cicatrizacin. Inmunosupresin/Husped comprometido.- La respuesta inmunolgica puede ser deficiente debido a enfermedades inmunolgicas adquiridas o congnitas, a frmacos. Son vctimas de infecciones causadas por flora normal pero potencialmente patgena. Medicamentos.- Las sustancias que obstaculizan el metabolismo celular tienen un efecto potencialmente destructivo para el proceso de cicatrizacin. La administracin prolongada de dosis altas de corticoesteroides, inhibe la fibroplasia y la formacin de colgena. Radioterapia.- En el tejido radiado el riego sanguneo disminuye. Complicaciones en el postoperatorio.- Edema, vmitos o tos pueden ejercer presiones sobre la herida en cicatrizacin antes de que haya fibroplasia. Actividad fsica.- La deambulacin temprana en el postoperatorio es uno de los factores importantes en la recuperacin del paciente quirrgico.
CAUSAS LOCALES EN EL RETRASO DE LA CICATRIZACION.

La principal causa es la infeccin. Radioterapia. Defecto en la circulacin. Tejido desvitalizado. Desecacin de la herida. Hematoma. Neoplasia. Cuerpos extraos. Mala aproximacin de tejidos.
COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION.
La localizacin y direccin de la incisin afectan la cicatrizacin. Cicatriz Hipertrfica.- Son el resultado de la formacin excesiva de fibrina dentro de los bordes de la cicatriz, que puede desarrollarse por demasiada tensin en la herida, aproximacin deficiente de los bordes de la herida o infeccin.
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Cicatriz Queloide.- Se desarrollan cuando la respuesta inflamatoria y la proliferacin de fibroblastos son hiperactivas durante la cicatrizacin de la herida; este es un rasgo heredado, con mayor frecuencia entre los negros, orientales. La cicatriz se extiende ms all de los bordes de la cicatriz y pueden continuar creciendo por periodos prolongados. Cicatriz retrctil o deformante.- Es una cicatrizacin fibrosa y extensa de los tejidos blandos que cubren las articulaciones, o que estn cercanas a los orificios naturales y pueden limitar los movimientos. Adherencias.- Una adherencia mantiene o une dos superficies o estructuras que normalmente estn separadas; las bandas fibrosas que se desarrollan en la cavidad peritoneal y mantienen a las vsceras unidas algunas veces causan obstruccin intestinal. Dehiscencia de herida.- Cuando el tejido no cicatriza bien, o el material de sutura no la sujeta adecuadamente durante el proceso de cicatrizacin, se produce la dehiscencia de la herida, es decir, la separacin de sus bordes. Suele ocurrir dentro de los das 5 y 10 del postoperatorio. Evisceracin.- Protrusin de las vsceras a travs de la incisin abdominal. Ulceracin.- Se llama lcera a toda herida que no completa su cicatrizacin porque no forma epitelio que la cubra y asle del medio externo. La causa mas comn es la obstruccin parcial de la circulacin arterial o venosa. Fstula.- Trayecto anormal o tubo que comunica a un tejido enfermo, incompletamente cicatrizado, con un rgano o estructura interna o externa, que desva el camino ordinario. Por su orificio puede salir lquido, orina, bilis, material purulento o material fecal.
Heridas: Cuidado y manejo de las heridas.

La HERIDA, es una perdida de la integridad de los tejidos blandos. Son producidas por agentes externos, como un cuchillo o agentes internos como un hueso fracturado.
Estructura de la Piel: La piel cubre casi la totalidad de la superficie corporal. Se caracteriza por que es elstica y se regenera por s misma. Tiene funciones de proteccin externa, sensitiva, de termorregulacin y secrecin. Capas de la piel : 1. Epidermis, Es la capa ms externa de la piel, es la capa descamativa. 2. Dermis, esta capa est compuesta de tejido conectivo, por contener en su estructura vasos sanguneos y linftico, se presentan hemorragias y ampollas, lo mismo que mayor sensibilidad por la presencia de terminaciones nerviosas. Debajo de la estructura de la piel aparecen otras estructuras que en su orden son: - Tejido Celular Subcutneo - Msculo - Hueso
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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Se 1. Heridas Abiertas: contaminan fcilmente. 2. Heridas Cerradas: En estas no se observa la separacin de los tejidos, generalmente son producidas por golpes y la sangre que se acumula debajo de la piel forma un hematoma, cavidades con visceras. Se deben tratar con prontitud para evitar que afecte los rganos o la circulacin sangunea. 3. Heridas Leves: Solo afectan la piel y no tienen consecuencias o dao de rganos importantes. Ejemplo: Raspaduras, cortadas superficiales. 4. Heridas Complicadas o graves: Presentan hemorragia profusa y la herida de extensa. Compromete msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos internos. puede observar la separacin de los tejidos blandos. Se
MANEJO DE PRIMEROS AUXILIOS

Heridas Leves: 1. Coloque a la persona en una posicin cmoda y pregntele como se causo la lesin. 2. Lvese las manos con agua y jabn, frotndolas, como mnimo durante tres minutos y squelas. En lo posible use guantes de ltex, no se requiere que estn estriles. No toque la herida con los dedos directamente. 3. Retire la ropa si la herida est cubierta. 4. Squela haciendo toques con una gasa o tela limpia, del centro de la herida a los extremos. 5. Lave la herida con agua y jabn yodado o jabn suave y retire el polvo y la arena de la herida. 6. Aplique sobre la Prepodyne, o Clorhexidina. herida un antisptico yodado tipo Isodine, Bactroderm,
7. Cubra la herida con una curita, gasa o apsito, en caso de que sea necesario. 8. Lvese las manos despus de terminada la curacin.
Heridas Graves o Complicadas:

Cuando se presentan estas heridas, en la mayora de los casos se debe recurrir a un centro mdico o de urgencias para reparar el tejido afectado. Siga los pasos del 1 al 6. Cubra la herida con un vendaje o pauelo limpio y hmedo.
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- Este tipo de herida, en su mayora es aconsejable que sean manejadas en un Centro Mdico que atienda urgencias. A continuacin presentamos las pautas de manejo de algunas heridas graves.
HERIDAS LACERADAS O DESGARRADAS

Estas presentan el tejido violentamente rasgado y/o separado del cuerpo de la vctima. presenta sangrado abundante.
- Irrigue el tejido con solucin salina normal al 0.9%. NO LAVE LA HERIDA - Una los tejidos arrancados, si le es posible. - Cubra la herida con un apsito limpio - Si sangra aplique presin directa sobre la herida con el vendaje y eleve el miembro afectado. - Aplique fro local sobre la zona, en una bolsa con hielo envuelta en una toalla - Traslade al paciente al centro asistencial.
HERIDAS EN CARA Y CRANEO

Heridas causadas por un golpe o una cada, hundimiento del hueso y hemorragia por odos y nariz. - Acueste y ponga cmoda a la paciente - Limpie suavemente la herida con una gasa hmeda. - Cubra con un apsito o con una tela limpia, NO HAGA PRESION. - Evite movilizar al paciente, puede existir tambin fractura de cuello u otras. - Traslade al paciente a una institucin hospitalaria. abundante sangrado. Puede presentar
HERIDAS EN TORAX
Generalmente expectoracin, pulmonar. por elementos hemorragia con corto-punzantes, armas de fuego. Hay burbujas y dificultad al respirar cuando dolor, tos, hay lesin
- Seque la herida con una tela limpia o gasa - Cuando la herida es grande y no presenta silbido, cbrala con una gasa o tela limpia en el menor tiempo posible DURANTE EL MOMENTO DE LA ESPIRACION y fjela con esparadrapo o con cinta, tratando de que quede hermtico y no entre aire.
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- Cuando la herida es pequea y succin de aire en el trax, cubra la herida con apsito grande y si es posible estril. Fjelo con esparadrapo por tres bordes y deje el cuarto suelto para que salga el aire en la exhalacin. - Deje al respiracin. - Traslade al paciente rpidamente a un centro de asistencia mdica. paciente semi-sentado y coloque cojines o almohadas para facilitar la
HERIDAS DE ABDOMEN Son heridas producidas por objetos corto-punzantes, armas perforacin del intestino y del contenido de ste, hemorragia y shock. - Acueste a la persona herida de almohadas o cojines debajo de las rodillas. espalda con las de fuego. Puede haber
piernas
flexionadas,
colocando
- No le levante la cabeza porque la tensin muscular aumenta el dolor.
HERIDAS QUIRURGICAS.
TIPOS DE HERIDAS
Herida:- Es una lesin, sea intencional o accidental, que interrumpe la continuidad de los tejidos corporales, con o sin prdida de tejido. Las heridas pueden ser: Quirrgicas Traumticas Crnicas.
INCISION QUIRURGICA Y EXCISION.

El cirujano corta a travs del tejido intacto con el propsito de exponer o cortar un tejido; una incisin, es un corte o abertura del tejido; una excisin es el retiro de tejido. Pueden emplearse un bistur estril, tijera u otro instrumento cortante para separar la piel y los tejidos de los tejidos subyacentes; los instrumentos trmicos que cortan o vaporizan los tejidos y coagulan lo vasos sanguneos adyacentes, se emplean para la incisin e excisin. La direccin de la incisin puede ser un factor en dicha cicatrizacin. Las heridas cicatrizan en sentido laterolateral (de borde a borde) y no terminoterminal (de un extremo a otro).
LESIONES TRAUMATICAS.
Cuando hay una herida traumtica, la preocupacin ms importante es conservar la vida. No hay un patrn especfico para todos los pacientes. Lo primero que se debe de tomar en cuenta es el estado general del enfermo; se evalan todas las lesiones y aquellas que signifiquen el mayor peligro para sobrevivir p para seguir con una vida normal se atienden primero. El principal objetivo, despus del de conservar la vida, en las heridas traumticas, es el cierre con un mnimo de deformidad y prdida funcional. Las lesiones de menor importancia se atienden en el servicio de urgencias; las ms
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graves se atienden tambin en dicho servicio antes de pasar al paciente a quirfano, lo cual ser tan pronto como su estado lo permita. Las lesiones traumticas se pueden clasificar en: cerradas o abiertas. simples o complicadas. limpias y contaminadas. El tipo de cicatrizacin de la herida depende de la clasificacin a que corresponde, localizacin, gravedad y extensin de la lesin. Herida cerrada.- La piel est intacta, pero los ejidos subyacentes se lesionan; una vescula de suero o un hematoma se pueden formar por debajo de la dermis. Los ligamentos rotos y las fracturas simples son heridas cerradas. Herida abierta.- La continuidad de la piel se rompe por abrasin, laceracin o penetracin. Herida simple.- La continuidad de la piel se interrumpe pero sin prdida o destruccin del tejido, y sin que exista un cuerpo extrao. Estas laceraciones suele producirlas objetos cortantes que cortan o penetran al organismo a poca velocidad. Herida complicada.- en estos casos se pierde o se destruye tejido por quemadura o aplastamiento; tambin es posible que sea por un cuerpo extrao que penetr a gran velocidad. Si esta herida fue causada por navaja o bala, no se extrae hasta que el cirujano la haya explorado en el quirfano. El desplazamiento del cuerpo extrao puede agravar la lesin. Heridas limpias.- Cicatrizan de primera intencin despus del cierre de todas las capas de tejido u de los bordes de la herida. Herida contaminada.- Objetos contaminados penetran la piel; los microorganismos se multiplican rpidamente y en un lapso de seis horas se pueden convertir en infeccin. Se desbrida la herida para lavarla e irrigarla lo mejor posible. Se elimina todo tejido necrosado pues, puede ser medio de cultivo. Despus del desbridamiento inicial en que se extrajeron cuerpos extraos, suciedad u tejidos necrosados o desvitalizados, la herida debe permanecer abierta para cicatrizar por segunda o tercera intencin.
HERIDAS CRONICAS.
Las lceras por presin, y las lceras por decbito pueden resultar del compromiso de la circulacin sobre prominencias seas por periodos de tiempo largos; la estasis venosa o la circulacin inadecuada de las piernas pueden causas lceras de la piel; la necrosis tisular puede presentarse despus del tratamiento radiactivo. Estas heridas crnicas tienen prdida de tejido y por lo general tambin contaminacin bacteriana importante: La aplicacin tpica de fibronectina, derivado plaquetario de la reaccin de cicatrizacin de la herida, u otra preparacin de factores de crecimiento elaborada a partir de la sangre del propio paciente pueden ayudar a controlar la infeccin y promover la cicatrizacin. Los factores de crecimiento estimulan el crecimiento de tejido, capilares y piel. Si no se lleva a cabo la cicatrizacin por segunda intencin con formacin de tejido de granulacin, el desbridamiento y el injerto de piel pueden necesitarse.
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGN SU CAUSA.

Por instrumento punzocortante.- Ocasionadas por un objeto de borde filoso, como un cuchillo, o de extremidad aguda como un clavo o punzn.
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Por contusin.- Ocasionadas cuando un objeto plano o de bordes redondeados golpea a los tejidos blandos, o que resultan cuando el cuerpo de un individuo es proyectado a velocidad sobre superficies romas. Por proyectil de arma de fuego.- Los proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan lesiones complejas que difirieren dependiendo de las caractersticas del arma y de los proyectiles, los cuales pueden ser de alta velocidad y expansivos. Por machacamiento.- Resultan cuando los tejidos se comprimen entre dos superficies. Por laceracin.- Se producen cuando los tejidos son arrancados. Por mordedura.- Difieren en caractersticas y dependen de la especie animal que las produce. Entre las ms comunes estn las ocasionadas por el ser humano, las cuales se inoculan con flora bacteriana mltiple, y las mordeduras por cnidos, que suelen recibir cuidado especial por la posible transmisin del virus de la rabia. Las mordeduras por animales venenosos producen agresiones biolgicas complejas.
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGN SU PROFUNDIDAD.

Las heridas se clasifican y describen segn la profundidad de los tejidos lesionados y los rganos que interesan. Excoriacin.- Es una lesin dermoepidrmica que cicatriza, en general, regenerando en forma ntegra al epitelio y sin dejar huella visible. (Reepitelizacin). Herida superficial.- Es aquella que interesa la piel y el tejido adiposo hasta la aponeurosis. Herida profunda.- Es la que incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el msculo y puede interesar los vasos, nervios y tendones. Herida penetrante.- Lesiona los planos superficiales y llega al interior de cualquiera de las grandes cavidades; se les llama penetrante al abdomen, penetrante al trax, y penetrante al crneo. Pueden haber dobles penetrantes. Herida por perforacin de vsceras.- Tambin se les conoce como herida perforante y el trmino se refiere a que el instrumento que causa la herida, adems de penetrar a la cavidad, lesiona o perfora una o varias de las vsceras contenidas en ella.
HERIDAS SEGN SU ESTADO BACTERIOLOGICO.

Herida tipo I, herida limpia.- Es la herida en la que no hay contaminacin exgena ni endgena, y en la que se supone que no habr infeccin. (Ejemplo: Incisin de cirujano). Herida tipo II, herida limpia contaminada.- Es la herida en la que el cirujano sospecha que pudo haber habido contaminacin bacteriana, como sucede en los casos en los que hubo alguna violacin de la tcnica estril de quirfano, un tiempo quirrgico controlado en el que se debi de abrir el tubo digestivo, la va biliar o el aparato urinario, en los cuales se considera que hay grmenes viables. Herida tipo III, herida contaminada.- Son las heridas en las que se produjo una contaminacin evidente, pero que no estn inflamadas, ni tienen material purulento. (Ejemplo: heridas que son resultado de un traumatismo producido en la va pblica, o en las heridas que se present derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero no se encuentran signos de infeccin activa.) Herida tipo IV, herida infectada.- Es la herida que tiene franca infeccin evolutiva. (Ejemplo: Presencia de una fuente sptica, como la perforacin de lcera pptica o del apndice ileocecal, peritonitis purulenta).
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TIPO DE HERIDA IY II III IV
TIPO DE CIERRE Cierre directo primario. Sutura por planos. Cierre primario. Dejar drenaje. No suturar, solo aproximar parcialmente. Esperar cierre por segunda intencin. No suturar, solo aproximar.
% DE INFECCION 1a5 8 a 11 15 A 20 27 A 40
INCISIONES QUIRRGICAS
CONCEPTO: PROCEDIMIENTO POR MEDIO DEL CUAL EL CIRUJANO REALIZA UN CORTE METDICO Y CONTINUO DE TEJIDOS BLANDOS U ORGANOS CON DIFERENTES INSTRUMENTOS.
INSTRUMENTOS: MANGOS BISTUR TIJERA BISTUR ELECTRICO REGIONES:
CRANEO
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CARA
CUELLO
HOMBRO Y BRAZO
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ANTEBRAZO
TORAX
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ABDOMEN
MUSLOS Y PIERNAS
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AMPUTACIONES
PLANOS ANATOMICOS DEL ABDOMEN
DISECCION DE LA PIEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO FASCIA SCARPA FASIA DE CAMPER APONEUROSIS (lnea alba) PERITONEO
La ciruga es un deporte participativo, de contacto. Presntese con: ENTUSIASMO, PUNTUAL Y LIMPIO. DEBE VERSE, ACTUAR Y OLER COMO MDICO.
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INCISIONES ABDOMINALES TERMINOLOGIA.

ROTURA = HERNIO. LOMO ABDOMEN = LAPARO. RAFIA = SUTURA REPARACION. HERNORRAFIA = REPARACION DE HERNIA. LAPAROTOMIA = INCISIN EN ABDOMEN.
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INCISIONES ABDOMINALES
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INCISIONES MAS COMUNES: 1.- INCISION MEDIA SUPERIOR 2.- INCISION PARARRECTAL SUPERIOR 3.- INCISION TRANVSERSA EN ZONA SUPERIOR DEL ABDOMEN 4.- INCISION DE MCBURNEY DERECHA 5.- INCISION PARARRECTAL INFERIOR DERECHA 6.- INCISION MEDIA INFERIOR. 7.- INCISION DE PTANNSESTIEL 8.- INCISION DE MCBURNEY IZQUIERDA 9.- INCISION SUBCOSTAL
INFECCIONES EN CIRUGIA Y SU MANEJO.

El problema universal de la infeccin afectan al paciente y al mdico. La infeccin es un riesgo de salud de gran costo e importancia, que afectan el resultado final del tratamiento quirrgico. La calidad de vida, tanto fsica y psicolgica pueden alterarse en forma grave y a veces permanentemente, a causa de la infeccin y el retardo de la cicatrizacin, lo que genera incomodidad, molestia, retraso en la curacin, necesidad de depender de otras personas y alteraciones econmicas. Con frecuencia una infeccin puede acabar en incapacidad, deformidad y muerte. Una infeccin leve es potencialmente una infeccin grave. Clnicamente, la infeccin es el resultado de la penetracin, proliferacin, actividad metablica y efectos fisiopatolgicos de los microorganismos en los tejidos vivos. Puede desarrollarse en el paciente quirrgico como una complicacin preoperatoria secundaria a una lesin o como una complicacin postoperatoria debida a contaminacin o infeccin cruzada.
PROCESO DE LA INFECCION.
La sepsis abarca tres fases: Invasin. Localizacin. Resolucin.
Las caractersticas, cualidades invasoras y orgenes del microorganismo causal son de importancia en la prevencin y en el tratamiento. Es esencial lograr la rpida identificacin del agente infeccioso y realizar pruebas de sensibilidad con objeto de poder establecer el tratamiento antimicroibano apropiado.
CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES.

Las infecciones quirrgicas pueden clasificarse por la fuente de donde provienen, los factores clnicos que incluyen la fisiopatologa y localizacin anatmica, y la etiologa microbiana. FUENTES.
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La incidencia y tipo de infecciones que se presentan en los pacientes quirrgicos pueden ser el resultado de procesos infecciosos localizados preexistentes enfermedades infecciosas sistmicas, o una complicacin preoperatoria o postoperatoria. Infecciones Originadas en la Comunidad.- Son procesos patolgicos naturales que se desarrollan o incuban antes del ingreso del paciente al hospital. Enfermedades Transmisibles.- Las infecciones sistmicas bacterianas, virales o por hongos pueden transmitirse de una persona a otra: la hepatitis, tuberculosis, SIDA, etc. Infecciones Espontneas.- Infecciones localizadas que requieren diagnstico o tratamiento quirrgico, o ambas cosas, para su manejo o como coadyuvante de la teraputica mdica, son la apendicitis aguda, colecistitis o la perforacin intestinal con peritonitis. El tratamiento consiste en identificar el sitio de infeccin y el microorganismo causal, realizar excisin o drenaje, prevenir mayor contaminacin y reforzar las defensas del husped. Infecciones Nosocomiales.- Son infecciones que no existan ni estaban en incubacin cuando se admiti al paciente y se adquieren durante su estancia hospitalaria. A) Exgenas.- Se adquieren de fuentes externas al cuerpo, tales como el personal o el medio ambiente. La contaminacin cruzada se presenta cuando los microorganismos se tansfieren de un paciente a otro, o a un objeto inanimado. B) Endgenas.- Se desarrolla de una fuente interna del cuerpo. La mayor parte de las infecciones postoperatorias de las heridas se producen por la siembra de microorganismos endgenos. La alteracin del equilibrio entre los microorganismos potencialmente patgenos y las defensas del husped permite la invasin de microorganismos para los cuales el paciente mismo constituye un depsito primario. As, se puede presentar una infeccin abdominal a partir de la flora entrica si el intestino se perfora o se secciona. Cerda del 35% de todas las infecciones nosocomiales aparecen en pacientes quirrgicos. La mayor parte guarda relacin con manipulacin de vas urinarias y respiratorias. La infeccin de heridas en la segunda infeccin ms frecuente. Algunos ejemplos de infecciones nosocomiales son las siguientes: 1.- Infecciones de vas urinarias, respiratorias, lceras por decbito infectadas. 2.- Celulitis o formacin de absceso en relacin con el procedimiento quirrgico, por ejemplo, absceso intraabdominal despus de un procedimiento gastrointestinal. 3.- Tromboflebitis o peritonitis, extensin regional de infecciones postoperatorias o postraumticas. 4.- Abcesos hepticos o pulmonares, infecciones viscerales que resultas de intervenciones posteriores a heridas penetrantes o metastsis de padecimientos malignos. 5.- Bacteremia o septicemia, infeccin posoperatoria sistmica que se produce como resultado de la diseminacin de microorganismos a la sangre a partir de focos de infeccin.
FACTORES QUE CONTRIBUEYEN A LA INFECCION.

La infeccin se debe a la interaccin de tres elementos: Microorganismos, tejidos y defensas del husped. Microorganismos Patgenos.- Los agentes patgenos deben de ser introducidos o estar presentes, sobrevivir y propagarse en la herida u otro tejido del organismo. Las gravedad de la infeccin depende parcialmente del tamao y virulencia del inculo. Factores Locales.- Tejido necrtico, desvitalizado y avascular, la existencia de cuerpos extraos o sangre acumulada favorecen las infecciones al proporcionar medios excelentes para el crecimiento microbiano. Factores Coadyuvantes.- Muchos factores aumentan en forma sustancial el riesgo de infeccin. Duracin de la hospitalizacin preoperatoria.- El ambiente Nosocomial es un depsito concentrado de microorganismos que pueden proliferar en algunos pacientes.
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Contaminacin de la herida quirrgica.- Lesiones traumticas, como fracturas expuestas, heridas con objetos punzocortantes, laceraciones o abrasiones de la piel y quemaduras se colonizan rpidamente de microorganismos. Ciertos tipos de operaciones.- Procedimientos de vas genitourinarias o digestivas. Duracin de la operacin.- Mientras ms prolongada es la intervencin, mayor es el riesgo de contaminacin e infeccin. Tcnica quirrgica.- Una herida cicatriza mas rpidamente si los tejidos son manejados cuidadosamente y con suavidad. Dispositivos intravasculares.- Los microorganismos pueden introducirse a la corriente sangunea a travs de venoclisis, catteres intravasculares. Catteres y drenajes.- Se prefieren los sistemas de drenaje cerrados para reducir al mnimo la migracin bacteriana. Antibiticos.- Uso indiscriminado de antibiticos.
TRATAMIENTO.
Prevencin. Antimicrobianos: Profilctico dirigido. Desbridamiento.
TECNICA QUIRURGICA.
La tcnica quirrgica es uno de los factores ms importantes que tienen influencia en la cicatrizacin de la herida, tal vez ms importante que cualquier otro factor del paciente; las siglas SMR deben de aplicarse. S: Suavidad en el manejo de los tejidos. R: Rpido para disminuir el tiempo operatorio. M: Meticuloso en la hemostasia y en la aproximacin de los tejidos. El Dr. Jhon Deaver (1855-1931), de Filadelfia, deca: si el cirujano corta bien y sutura bien, el paciente se pondr bien. El tratamiento cuidadoso de las heridas consiste en lo siguiente: Tcnica Asptica.- Los tejidos sanos son capaces de combatir una cierta cantidad de contaminacin. Por lo regular hay microorganismos sobre la piel y en el aire. El cirujano observa meticulosamente las tcnicas de esterilidad durante la intervencin para reducir al mnimo la contaminacin. Todo el personal quirrgico debe de apegarse a las reglas de la tcnica asptica y estril. La infeccin suele deberse a la interrupcin de la cadera de la asepsia. Hemostasia.- Se debe de lograr la ms completa hemostasia para evitar que el paciente pierda sangre; de sta manera el campo quirrgico ofrece mejor visibilidad y se evita la formacin de hematomas en la herida. Manipulacin de los tejidos.- Todos los tejidos deben de ser manipulados con mucha suavidad y lo menos posible durante una intervencin. Se pondr mucho cuidado en conservar ntegros el mayor
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nmero de vasos sanguneos y nervios, que sea posible. Se colocan separadores a fin de facilitar la visibilidad sobre el rea quirrgica, pero sin ejercer presin innecesaria sobre msculos y tejidos en general. Afrontamiento tisular.- Los bordes de los tejidos se afrontan con precisin, se evitan estrangulamientos u espacios muertos para que se produzca una cicatrizacin correcta. Si al cerrar la herida se hace con demasiada fuerza o sta queda bajo tensin, habr isquemia, que es una disminucin del aporte sanguneo a los tejidos. El espacio muerto se produce cuando los bordes de la herida no se aproximan lo suficiente o queda aire atrapado en las capas de los tejidos, y pude depositarse suero o sangre que no permiten la cicatrizacin, por mantener separados los bordes de la herida, pues cuando estos no estn en estrecho contacto no cicatrizan con facilidad. Se puede colocar un drenaje para eliminar lquidos o aire de la zona operada o un vendaje compresivo sobre la sutura para obliterar espacios muertos. Resistencia de las Heridas.- La calidad de los tejidos y el tipo de material son factores determinantes en la resistencia de la herida. La fuerza tensil difiere en los tejidos; algunos son mas friables que otros. Inmediatamente despus de la sutura, la incisin tiene un 40% de su resistencia original. Alcanza el grado mximo de resistencia de 7 a 15 das despus. Al sexto da ha avanzado una tercera parte del proceso de cicatrizacin y al octavo da 2 terceras partes.
VALORACION PREQUIRURGICA.
Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirrgico en el periodo que antecede a la operacin. Por razones de didctica se divide en dos partes: Fase diagnstica y fase de preparacin del enfermo. FASE DIAGNOSTICA. El Dr. Philip Thorek afirm que el diagnstico es la parte fundamental y mas importante de la ciruga. ESTUDIO CLINICO DEL ENFERMO. Desde los tiempos de Hipcrates se sabe muy bien que la entrevista incivil del mdico con el paciente es terminante por el tipo de relacin que se establece entre el enfermo u el equipo de salud. Historia Clnica. Los datos obtenidos de la primera consulta se registran en un formato convencional conocido como historia clnica, y esta informacin se incorpora al documento mdico por excelencia que es el expediente clnico, el cual tiene uso asistencial, cientfico, testimonial y legal. La excelencia en la ciruga comienza con una buena historia clnica. El interrogatorio, para obtener la informacin necesaria, puede ser directo o indirecto. Formato de Historia Clnica. 1.- Ficha de Identificacin. 2.- Antecedentes: a) heredofamilaires. b) personales no patolgicos. c) personales patolgicos. d) gineco-obsttricos.
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3.- Padecimiento actual. 4.- Sntomas generales. 5.- Exmenes previos. 6.- Terapia empleada. 7.- Diagnsticos anteriores. 8.- Interrogatorio por aparatos y sistemas. 9.- Exploracin fsica: a) inspeccin general. b) signos vitales. c) peso, talla y superficie corporal. d) cabeza. e) trax. f) abdomen. g) genitales externos, recto y vagina. h) extremidades. i) columna vertebral. j) exploracin instrumentada. 10.- Exmenes de laboratorio: En el periodo preoperatorio se practican un grupo de exmenes en forma rutinaria, con dos finalidades: a) detectar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detectables en la exploracin fsica. b) Realizar una valoracin funcional mnima de los rganos y aparatos. EXAMENES PREOPERATORIOS: Grupo sanguneo y Rh Citologa hemtica (Hb, Ht, VCM, VSG, Leucos, Diferencial, Plaquetas) Qumica Sangunea (Glucosa, Urea, Creatinina, Nitrgeno urcio). Protenas en sangre (Albmina, Globulinas, Relacin A/G) Examen general de orina. Tiempos de sangrado, coagulacin, protronbina, tromboplastina e ndice Nacional de Referencia). ELISA para HIV* VDRL (para sfilis) 11.- Exmenes de gabinete: a) Tele de trax. b) Electrocardiograma. 12.- Diagnstico integral: a) Diagnstico etiolgico. b) Diagnstico anatmico c) Diagnstico funcional. 13.- Diagnstico diferencial.
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Cuando se llega a una conclusin diagnstica es comn la necesidad de descartar la posibilidad de otra causa que puede generar los mismos sntomas y signos. No se trata de un ejercicio diagnstico, sino de un procesote revisin que podra implicar una nueva orientacin en el tratamiento.
INDICACION QUIRURGICA. Desde el punto de vista prctico, la decisin conduce a los siguientes planteamientos: Intervencin quirrgica urgente. Una intervencin quirrgica urgente se plantea cuando la funcin de un rgano o la vida del paciente dependen de la prontitud con que se realice. (Ejemplo: Herida penetrante de abdomen, entallamiento del bazo) Intervencin quirrgica no urgente. Cuando una intervencin quirrgica no es urgente, y se puede programar, cuando el paso de horas o das no es determinante para la vida del paciente ni para la funcin de un rgano. (Ejemplo: Hernia inguinal no complicada. Intervencin quirrgica necesaria. Cuando el planteamiento habla del carcter imprescindible de una operacin se le dice necesaria. Una intervencin es necesaria cuando de ella depende la funcin de un rgano la vida del enfermo, independientemente de la oportunidad de su ejecucin. (Ejemplo: Apendisectoma) Intervencin quirrgica electiva. Es aquella en la que se recomienda la operacin, pero el paciente puede optar por ser operado o no serlo, sin que esto represente el riesgo inminente de prdida de la vida o de la funcin de un rgano.
RIESGO QUIRURGICO.
Se utiliza los criterios de la clasificacin de riesgo anestsico enunciados por la American Society of Anesthesiologists, (ASA) (Sociedad Americana de Anestesiologa). Se reconocen 5 clases:
CLASE I. Sujeto normal sin dato orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico. La causa de la operacin es una lesin localizada y no trae consigo perturbacin sistmica. (Ejemplo: sujeto sano con hernia inguinal, mujer sana con fibrosis uterina). CLASE II. Paciente con perturbacin ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe de tratar quirrgicamente u otro proceso fisiopatolgico. (Ejemplo: Enfermedad cardiaca no orgnica o ligeramente limitante, diabetes controlada, hipertensin esencial). CLASE III. Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad pero no es incapacitante. (Ejemplo: Enfermedad cardiaca orgnica limitante, diabetes grave con complicaciones vasculares, insuficiencia pulmonar moderada a grave, infarto al miocardio).
CLASE IV. Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre susceptible de correccin por la ciruga. (Ejemplo: Insuficiencias cardiaca, heptica, pulmonar, renal endcrina).
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CLASE V. Enfermo moribundo que no sobrevivir 24 hrs. sin la operacin, o que tiene una pequea oportunidad de sobrevivir con operacin en situacin desesperada. (Ejemplo: Aneurisma abdominal roto con estado de choque, trauma cerebral mayor con hipertensin intracraneala, embolia pulmonar masiva).
ESTADO E. En el caso de una operacin de urgencia, antes del nmero romano de la clasificacin se coloca una letra E. En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera como emergencia se considera una mala condicin fsica. En estas circunstancias se clasifica como E-I. Por definicin una clase V siempre constituye una emergencia. CRITERIOS DE GOLDMAN. CRITERIO
Ruido de galope (tercer ruido audible) o distensin de venas yugulares. Infarto de micardio transmural o subendocrdico en los ltimos seis meses. Ms de 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto. Ritmo cardiaco no sinusal o contracciones auriculares prematuras. Ms de 70 aos de edad. Intervencin quirrgica de urgencia. Ciruga intratorxica o intraperitoneal. Estenosis artica. Mal estado general por anormalidades electrolticas, insuficiencia renal, gases en sangre anormales, enfermedad heptica. 11 10 7 7 5 4 3 3 3
CALIFICACION (PUNTOS)
INDICE DE GOLDMAN
0-5 6-12 0.7 5 0.2 2
% RIESGO DE COMPLICACION 13-25 >26 11 22
% DE RIESGO DE MUERTE 7 56
FACTORES NO CARDIACOS QUE AUMENTAN EL RIESGO. Periodo neonatal y premadurez. Su capacidad de adaptacin es muy reducida. Los rganos inmaduros son muy inestables. Senectud. Presentan decremento funcional propio de la involucin que hace susceptibles a estos pacientes a complicaciones pulmonares, cardiovasculares, tromboenblicas, urolgicas y pisquitricas muy frecuentes y aumentan el riesgo. Obesidad. Se entiende por obesidad al exceso del ms del 20% sobre el peso ideal y obesidad mrbida al exceso del 100%. La obesidad se asocia a hipertensin, isquemia miocrdica, diabetes, insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.
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Diabetes Mellitus. En los enfermos con diabetes complicada la morbilidad se eleva considerablemente y las complicaciones van desde el aumento de la frecuencia de infecciones u trastornos de la cicatrizacin, hasta las descompensaciones metablicas, hdricas y electrolticas graves. Enfermedad Renal. Si se tiene una tasa de filtracin glomerular menor al 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrolticas mayores, estados de acidosis metablica, hipertensin arterial u estados urmicos incompatibles con la vida.
Alcoholismo y toxicomanias. En ciruga de urgencia y estado de alcoholismo, primero se debe de vaciar el estmago para evitar broncoaspiracin. En alcoholismo crnico existe avitaminosis, cirrosis alcoholonutricional o delirium tremens, que aumentan considerablemente el riego operatorio.
Embarazo. En operaciones electivas, se debe de programar al trmino del embarazo. En embarazos complicados y cirugas de urgencia el riesgo se incrementa de acuerdo a al proporcin de la gravedad de la complicacin.
Insuficiencia suprarrenal por uso de corticoesteroides. Este padecimiento interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y la intervencin quirrgica. Los pacientes despus de la operacin pueden sufrir colapso, hipotensin, fiebre y choque.
FASE DE LA OPERACIN. Explicacin de los riesgos. Como al paciente le resultan incomprensibles la clasificacin de los ndices de ASA y Goldman, que son de tipo tcnico, se acostumbra explicar al enfermo que su riesgo es el habitual mnimo, cuando se planea tratar lesiones localizadas, sin efecto sistmico y si el enfermo est en buenas condiciones generales. Cuando el paciente tiene mas problemas por sus condiciones de edad, sobrepeso, por sufrir enfermedades sistmicas moderadas o por los efectos iniciales de la lesin quirrgica se le explica que su riesgo es superior al habitual o intermedio. Los enfermos en los que la lesin ha provocado deterioro sistmico grave o tienen lesiones en un o ms rganos vitales, y todos los sujetos en estado grave o que ingresan en condiciones de urgencia, tendrn un riesgo elevado mximo. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION LEGAL. El enfermo u la persona o personas legalmente responsables ya informadas en la entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean pertinentes para tomar su decisin u de consultar a otros profesionales para orientar su criterio. Es reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos firmen un documento autorizando la intervencin por parte del equipo de salud que la propone. Las caractersticas de dicho documento se encuentran descritas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
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NOTA PREOPERATORIA. Se elabora una nota que se asienta ene. Expediente clnico y que debe de ser firmada por el cirujano responsable. Constan del siguiente contenido: Fecha y hora. Nombre y datos generales del enfermo. Diagnstico integral. Operacin propuesta. Especificacin de la urgencia si la hubiera. Riesgo calculado de ASA y Goldman. Referencia a la autorizacin de la operacin. ORDENES PREOPERATORIAS. En el expediente clnico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermera cuyo objeto es preparara al paciente para la intervencin planeada. Se menciona tiempo de ayuno, medicacin necesaria, preparacin de la regin a intervenir, etc.
PREPARACION GENERAL. Ayuno. La regla general es que se suspenda la ingesta desde la media noche antes de la operacin para obtener un ayuno promedio de 8 a 12 hrs., En los nios se debe de evaluar el peligro de deshidratacin. Aseo general. Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se baen durante 5 das seguidos con jabn con hexaclorofeno, el cual disminuye la flora transitoria de la piel. Si no se cuenta con tiempo se pide al paciente un bao general previo a la operacin y se le recomienda que lave escrupulosamente las zonas difciles como el ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas. Rasurado de la regin. (Tricotoma). Se debe de tener cuidado de no ocasionar escoriaciones dermoepidermicas, en donde se reproduce la flora bacteriana y puede infectar el sitio de la ciruga. Se utiliza rastrillo con hoja desechable, o rastrillos desechables. Vestido y preparacin del enfermo. El paciente debe de ir a la sala sin ropa interior, vestido con un camisn especial hecho de tela de algodn, un turbante o gorra limpia, sin cosmticos de ningn tipo, sin esmalte en las uas y ciertas, sin prtesis dentales, lentes de armazn o contacto. Venoclisis y va venosa permeable. Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos, o del dorso de la mano del enfermo, lejos de los sitios de flexin, con el fin de que llegue a la sala con una va venosa til para la administracin de medicamentos y soluciones.
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PREOPERATORIO.
Se puede dividir en Mediato e Inmediato.
PREOPERATORIO MEDIATO.
Concepto: Esta etapa consiste en los cuidados que se proporcionan al paciente desde el momento en que ingresa a una institucin hospitalaria hasta 45 minutos antes de que sea trasladado al quirfano.
Objetivos: Disminuir la morbilidad del acto anestsico.-quirrgico. Devolver al paciente a su funcionalidad normal tan pronto como sea posible. Procedimiento: Presentarse con el paciente en su habitacin. Verificar que el expediente clnico del paciente para obtener informacin necesaria acerca de su historia clnica, estado fsico y psquico. Conocer dudas del paciente sobre su ciruga. Determinar consultas y pruebas de laboratorio que sern necesarias. Reducir la ansiedad del paciente. Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes (Ayuno, premedicacin, medicamentos necesarios, catteres, sangre y sus derivados, etc.) Obtener el consentimiento informado. Verificar la higiene general del paciente. Colocarle bata de algodn. Verificar la solicitud de ciruga. Tomar signos vitales al paciente y anotarlos en la hoja correspondiente. Verificar que el paciente no haya ingerido alimentos. Comprobar que el paciente vaya sin alhajas y ningn tipo de prtesis, uas cortas y sin esmalte.
Precauciones: Al realizar exploracin fsica deber encontrarse presente una enfermera si el paciente es del sexo femenino. Al obtener la autorizacin de ciruga es necesario explicar al paciente las ventajas, desventajas y complicaciones de la misma. Evaluar correctamente los estudios de laboratorio. Trasladar al paciente con los barandales arriba. Si el paciente es hipertenso no suspender antihipertensivos. Si el paciente es diabtico tomar glicemia alas 6:00 hrs. (destrostix). Comprobar en banco de sangre que se tiene muestra y sangre para el paciente.
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PREOPERATORIO INMEDIATO
INTRODUCCION: La evaluacin preoperatorio de un paciente comienza con el estudio de su expediente clnico, en el que se debern de estar registrados los antecedentes, hallazgos de la exploracin y los datos relevantes de laboratorio, todo lo cual estar disponible para su revisin. Se analizarn las admisiones hospitalarias previas, con nfasis especial en las experiencias anestsicas anteriores (por ejemplo, dificultades para la intubacin traqueal, accesos venosos difciles, icterica postoperatoria, reacciones alrgicas a medicamentos). CONCEPTO: El preoperatorio inmediato consiste en los cuidados que se le proporcionan a los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, desde que llegan al rea de preanestesia hasta que son llevados a los quirfanos. OBJETIVOS: Corregir anomalas en la preparacin del paciente o en los estudios de laboratorio. Aplicar la premedicacin preanestsica a los pacientes que est indicado. PROCEDIMIENTO: Recibir al paciente en el rea de transfer con su expediente clnico para realizar sus identificacin. Corroborar el estado de higiene el paciente. Llevar a cabo un interrogatorio breve del paciente para conocer sus condiciones fsicas, padecimientos, medicamentos de uso crnico y ayuno, verificar el estado de conciencia del paciente. Verificar que no tenga prtesis puestas, uas pintadas, ni joyas no ropa interior. Comprobar que el expediente clnico est completo. Verificar el expediente radiolgico que se encuentre completo. Comprobar que la venoclisis est permeable. Se trasladar al paciente del rea de transfer a la sala de preanestesia. Se tomarn signos vitales y se anotarn en la hoja de enfermera. Revisar la preparacin del paciente. Cada paciente ser entregado al rea preoperatorio con su expediente y se informar a la enfermera circulante si existe alguna eventualidad. PRECAUCIONES: Todas las camillas y cunas debern de tener barandal. Verificar el estado de conciencia del paciente. A los pacientes dependientes de oxgeno se les colocar mascarilla con oxgeno.
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CUIDADOS POSTQUIRURGICOS (EL POSTOPERATORIO).

Postoperatorio.- Se llama as al periodo que sigue a la intervencin quirrgica y que finaliza con la rehabilitacin del paciente, abarca habitualmente un lapso de 30 das despus de la operacin, lo cual es un periodo internacionalmente aceptado. El postoperatorio se caracteriza por el establecimiento de controles y tratamiento que se simplifican de manera gradual mientras se restablecen los reflejos u las respuestas hemostticas normales. Las perturbaciones observadas en el curso del postoperatorio reciben en conjunto el nombre de complicaciones. Por lo general, cuando se hace referencia al periodo postoperatorio inmediato se entiende que abarca los eventos sucedidos en las primeras 72 hrs. que siguen a la operacin. SALA DE RECUPERACION. La sala de recuperaciones encuentra cercana al rea de quirfanos, y est destinada a funcionar como una extensin de cuidados clnicos que se hacen en la sala de operaciones hasta que se estabilizan las constantes vitales del enfermo. En ella se encuentra con equipo necesario para hacer frente a cualquier estado de urgencia. El diseo preferido para las alas de recuperacin y de terapia intensiva posquirrgica consta de una estancia amplia con capacidad para varias camas-camillas, sin paredes de divisin en los cubculos, para que se puedan vigilar varios pacientes a la vez. El responsable directo del paciente en la sala de recuperacin o en la unidad de cuidados intensivos posquirrgicos sigue siendo el cirujano, aun cuando el personal especializado, intensivistas, anestesilogos y enfermeras realizan el manejo directo. El paciente se recupera de la anestesia bajo la observacin directa del equipo; cuando sus constantes y signos vitales se estabilizan y la recuperacin del estado de alerta es completo, el anestesilogo evala al paciente para trasladarlo al rea de hospitalizacin. TRASLADO DEL PACIENTE POSTOPERADO. Posterior ha haber suturado la herida y colocado su vendaje en el sitio de la incisin, se pasa al paciente de la mesa de ciruga a la camilla, para ser trasladado a la sala de recuperacin. Si el paciente se traslada todava intubado y con apoyo ventilatorio es obligatorio que la camilla cuente con tanque de oxgeno y equipo para administrarlo en circuito abierto, as como monitorizacin con electrocardiograma u oxmetro de pulso. La posicin en la que se coloca al enfermo en la cama depende del tipo de la operacin efectuada, pero debe de ser confortable. Se deben de vigilar las venoclisis, catteres, los electrodos, y las sondas.
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VALORACION INMEDIATA EN LA SALA DE RECUPERACION. Es costumbre que el anestesilogo que acompaa a su paciente haga un breve relato verbal del transoperatorio anestsico y quirrgico al mdico que recibe al enfermo en la sala de recuperacin, al mismo tiempo que entrega el expediente clnico con las notas quirrgica y anestsica. Simultneamente, el equipo que recibe al operado valora en forma general el estado clnico, considerando las siguientes prioridades: a) Comprobar permeabilidad de la va respiratoria.- En pacientes que salen de la sala sin tubo en la traquea es necesario verificar que la posicin lateralizada de la cabeza y extensin del cuello aseguran la respiracin adecuada. En los pacientes todava intubados es imperioso que la primera medida al recibirlos sea comprobar la permeabilidad de la cnula. b) Valoracin del patrn respiratorio.- Se observa y se comprueba objetivamente el ritmo regular de los movimientos respiratorios en sus fases inhalatoria y espiratoria. Los campos pulmonares se escuchan con el estetoscopio para descartar anomalas o asimetras y cualquier signo de esfuerzo de esfuerzo respiratorio, debe de ser consignado y transmitido al resto del equipo. c) Evaluacin del estado circulatorio.- Se verifica la presencia de pulsos perifricos y carotdeos; se efecta de inmediato el primer registro de la presin arterial; se explora el color y la temperatura de la piel y las mucosas. d) Evaluacin del estado neurolgico.- Es importante conocer de inmediato el nivel de conciencia, el tamao de las pupilas y su reactividad. Inicialmente se consigna: 1) Si el paciente est despierto y alerta; 2) Si responde a estmulos verbales; 3) Si la respuesta es slo a estmulos dolorosos; 4) Falta de respuesta a todos los estmulos.
ESCALA DE GLASGOW.
1. Abrir los ojos. En forma espontnea Cuando se ordena Con el dolor Sin respuesta 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 6 5 4 3 2 1
2. Respuesta verbal. Coherente Confusa Incoherente Incomprensible Sin respuesta
3. Respuesta motora. Ejecuta movimiento que se pide En respuesta al dolor Se aleja del estmulo doloroso Respuesta flexora del codo Sin respuesta
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CLASIFICACION DEL ESTADO POSTANESTESICO. Los grupos anestesiolgicos han elaborado clasificaciones adaptadas a la evaluacin postanestsica y diseadas especficamente para orientar el criterio de permanencia de los pacientes en las sala de recuperacin. La ms conocida en Mxico es la del Dr. Antonio Alderete.
CLASIFICACION DE ALDERETE. 1. Actividad muscular Movimientos voluntarios en las cuatro extremidades Movimientos voluntarios en dos extremidades Completamente inmvil PUNTOS 2 1 0
2. Respiratorio Respiraciones profundas, capaz de toser Respiraciones cortas, tos dbil Apnea
2 1 0
3. Circulatorio Frecuencia cardiaca +/- 20% del valor basal Frecuencia cardiaca +/- 35% del valor basal Frecuencia cardiaca +/- 50% del valor basal
2 1 0
4. Estado de conciencia Completamente despierto Responde al ser llamado No responde
2 1 0
5. Coloracin de tegumentos Mucosas sonrosadas Mucosas plidas Cianosis
2 1 0
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Introduccion A La Cirugia IV-Vi

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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL. E. N. M. y H. INTRODUCCION A LA CIRUGIA.

APUNTES DE INTRODUCCION A LA CIRUGIA (IV-VI)

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

DIAMETROS DE LAS SUTURAS

Suturas Absorbibles: Se denominan as porque el material de que estn elaboradas es digerido

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

3.- Glycomer 631: Es un monofilamento compuesto de glicolida, dioxanona y carbonato de

4.- Poligliconato: Es un monofilamento de copolmero sinttico de c. Gliclico y carbonato de

5.- Poliglecaprone 25: Monofilamenteo de color violeta o incoloro. Su nombre comercial es

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

Suturas no Absorbibles de Origen Sinttico:

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

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NYLON QX SUTURAS NO ABOSRBIBLES POLIESTER RECUBIERRTO SINTETICO PLIESTER NO RECUBIERTO

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MANUAL DE SUTURAS Y AGUJAS ETHICON PRODUCTS

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DESCRIPCION DEL PRODUCTO

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HITORIA DEL CIERRE DE HERIDAS.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

CONCEPTOS NUDOS Y SUTURAS.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

Fig. 2. Ligadura simple.

Fig. 3. Ligadura por transficcin.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

ESTERILIDAD DE LAS SUTURAS.

Fig. 4. Caja de suturas.

Fig. 5.- Envase de plstico.

Fig. 6.- Envase en cartn (estril).

Fig. 7.- Apertura del envase.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

Fig. 8.- Modo de apertura del sobre. Interior estril.

CALIBRES DE LAS SUTURAS.

Fig. 9.- Dimetros de suturas y sus usos ms comunes.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

TECNICA DE SUTURA DE HALSTED

CLASIFICACION DE LAS AGUJAS.

TIPOS DE OJOS DE AGUJAS.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

Fig. 11.- Aguja ensamblada o sin ojo (Atraumtica).

TIPOS DE PUNTAS DE AGUJAS.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

Fig. 13.- Tipos de puntas de agujas.

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

AGUJA DE CORTE CONVENCIONAL

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

CARACTERITICAS: Suave y filosa. De reverso cortante. USO: Ciruga oftalmolgica. MICROPOINT.

AGUJA CON REVERSO CORTANTE

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

AGUJA CON PUNTA DE PRECISION

DR. ROMEO TECUALT GOMEZ.

AGUJA DE PUNTA ROMA