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Anexo N 38

EJEMPLO DE FORMATO DE HISTORIA CLINICA GENERAL


FECHA DE ELABORACION:

HORA DE ELABORACION:

DATOS PERSONALES
DOCUMENTO NMERO:

1er Apellido

Tipo de
Documento
2 Apellido

CC

TI

RC

Nombres
Sexo

FECHA
NACIMIENTO

DE

EDAD
DIA

MES

CE

AO

ESTADO
CIVIL

UL

DIRECCIN DOMICILIO PACIENTE:


CIUDAD

LOCALIDAD

NOMBRE DE LA
ASEGURADORA

TIPO DE VINCULACIN

BARRIO

TELEFONO

OCUPACIN DEL PACIENTE

NOMBRE DEL ACOMPAANTE

TELEFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

PARENTESCO DEL RESPONSABLE

TELEFONO DEL RESPONSABLE

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR
LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES
PERSONALES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1

FAMILIARES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
QUIRURGICOS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PATOLOGICOS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
FARMACOLOGICOS:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
GINECOLOGICOS:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
REVISION POR SISTEMAS:

EXAMEN FISICO:

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

IDENTIFICACIN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE


ORIGEN

HALLAZGO
(Marque con X)

Nota:

PACIENTE SANO
ENFERMEDAD GENERAL O COMN
ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Para la identificacin del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarn el
protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificacin de la manera mas apropiada.
CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONOSTICO:

HOJA DE EVOLUCION
DOCUMENTO NMERO:
1er Apellido

FECHA

HORA

2 Apellido

ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO

Nombres

NOMBRE Y
FIRMA DEL
PROFESIONAL

NOMBRE Y
FIRMA DEL
PACIENTE

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