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NR.

DEPTO.

COMUNA

CIUDAD

REGION

APELLIDO

PATERNO

APELLIDO

MATERNO

NOMBRES

RUN
SEXO

CODIGO
TIPO BENEFICIO TIPO CAUSANTE

CORREO ELECTRONICO TELEFONO FECHA DE FECHA DE INICIO NACIMIENTO BENEFICIO SOLICITADO DIA MES AÑO DIA MES AÑO .

ACTIVIDAD ECONOMICA TELEFONO EMPLEADOR CORREO ELECTRONICO EMPLEADOR Declaro bajo juramento que las personal invocadas como causantes de asignació mis expensas (para estos efectos la pensión de orfandad no se considera renta) q invocadas ante otras entidades pagadoras del beneficio y que los hijos.cl REGION CORREO ELECTRONICO 400267 TELEFONO IDENTIFICACION DE SOLICITANTE (Sólo si es distinto del beneficiario): SOLICITA PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO NOMBRE O RAZON SOCIAL RUN SI NO DOMICILIO: CALLE NR DEPTO.L. que sin restitución de las sumas indebidamente percibidas. técnica especializada o superior en institutos del Estado o reconocidad p Declaro además conocer lo dispuesto en el Art. . 362. 062. 18 del D.9 F M 8 3 11 7 2001 2009 VER CODIGOS EN CUADROS AL DORSO DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO SOLICITANT IDENTIFICACION DEL ENPLEADOR (Sólo en cso de trabajadores dependientes) NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT COD. LA TIRANA DOMICILIO : CALLE 3441 NR I QQ COMUNA I Q Q CIUDAD TARAPACA fsanchezg@aduana. sea proporcionando datos falsos o no comunicando la extinci beneficio dentro el plazo de 60 días contados desde que acontece o por otro med cualquiera. 150 de 1981. nietos y o FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL de 18 años y los mayores de 18 años son solteros y siguen cursos regulares en la normal.2 RUN D2 1 DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION CORREO ELECTRONICO FECHA DE INICIO BENEFICIO SOLICITADO DIA MES AÑO TELEFONO USO EXCLUSIVO DE LA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN SEXO CODIGO TIPO BENEFICIO FECHA DE TIPO NACIMIENTO CAUSANTE DIA MES AÑO ORTIZ SANCHEZ JAQUE JAQUE ALEXANDRA BENJAMIN 20. 912.F.USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINI SOLICITUD DE ASIGNACION FAMILIAR Y MATERNAL FECHA SOLICITUD DIA 26 MES 3 AÑO 2012 $ INGRESO PROMEDIO IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO $ SANCHEZ APELLIDO PATERNO GOMEZ APELLIDO MATERNO FABIAN MAURICIO NOMBRES 1509832 8 . La autorización conferidas por los causantes que requieren acreditar la condición los meses posteriores al término de un período escolar y el inicio del siguientes. CODIGO TIPO BENEFICIARIO VALOR UNITARIO ASIGNACION FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO AVDA.2 23. sanciona con presidio a quien asignación familiar. s si se acredita laprosecución de los estudios. La no acreditaciónhará exigible la dev beneficios percibidos en losreferidos meses. 537.

FIRMA-FECHA Y TIMBRE RECEPCION ENTIDAD ADMINISTRADORA .

ausantes de asignación familiar viven a o se considera renta) que no han sido que los hijos. nietos y otros menores cursos regulares en la enseñanza media. 150 de 1981. Estado o reconocidad por esta. que sin perjuicio de la na con presidio a quien persiba la omunicando la extinción del derecho al ontece o por otro medio fraudulento acreditar la condición de estudiante por l inicio del siguientes. FAM. sólo tendrá validez ciónhará exigible la devolución de los . L.E LA ENTIDAD ADMINISTRADORA TRAMO ASIG. ITARIO ASIGNACION SIMPLE SEGÚN TRAMO 400267 TELEFONO TELEFONO USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA RESPUESTA A LA SOLICITUD APROBADO RECHAZADO CIARIO SOLICITANTE .

FIRMA DEL SOLICITANTE .

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