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Clinica de Cirugia Plastica Estetica y Reconstructiva

certificado porel consejo Mexicano de cirugia plastica

HISTORIA CLINICA
Medico Tratante: No. De expediente: fecha consulta: proxima cita: paciente: edad: fecha de nacimiento: estado civil: ocupacion y escolaridad direccion: telefomo: e-mail: MOTIVO DE CONSULTA

INTERROGATORIO:
antecedentes familiares: paternos: maternos: antecedentes personales: patologicos no patologicos

antecedentes ginecologicos

menarca: partos: abortos:

gestas: cesareas: otros:

enfermedades de la infancia que hayan dejado secuelas inmunizaciones hospitalizaciones y/o antecedentes quirurgicos

traumatismos:

medicacion actual:

transfuciones: alergias:

toxicomanias: estado y padecimiento actual: terapeutica empleada y examenes previos:

tabaquismo ( ) alcoholismo ( )

activo pasivo drogadiccion ( )

EXPLORACION FISICA
Temperatura: peso: inspeccion general: DIAGNOSTICOS FR: talla: FC: IMC: precion arterial: talla de brasier actual:

PLAN QUIRURGICO Y PROCEDIMIENTO A REALIZAR

TIPO DE RIESGO QX

PRESUPUESTOS

HOSPITAL