CLNICA DE MASAJES

SOLICITUD DE ADMISIN

FECHA:

MDICO:________________________________.

1. DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:
_____________________________________________________________________________.
Sexo: _______.

Fecha de Nacimiento: _________.

Ocupacin: _______________.

Estado Civil: ___________.

Presin sangunea ________

Domicilio: _____________________________________________________________.
Residencia: _____________________________________________________________
En caso de emergencia Pngase en contacto con ______________________________.
Telfono: ______________
2. GENERALES E INFORMACIN MDICA

Alguna vez has tenido un masaje profesional?

SI / NO

En caso afirmativo, con qu frecuencia?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Est embarazada?

SI/ NO

En caso afirmativo, de cunto lo est?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Eres sensible al tacto y presin en cualquier rea? (Cosquillas?)

Es usted alrgico o sensible a cualquier aceite (aceites esenciales, aceites de nueces,

esencias)?

SI/ NO

SI/NO

En caso afirmativo, indique:

_______________________________________________________________________

Lista de los medicamentos actuales y la razn:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lista de cirugas (tipo y fecha):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. INDIQUE LAS REAS DE DOLOR / TENSIN:

En una escala del 1-10, 10 = el ms alto, la tasa de los niveles de:

El estrs ____

Dolor _____

Energa ___

Cmo fue su inicio de los sntomas y cundo comienzan?

________________________________________________________
________________________________________________________

Qu has hecho para aliviar? _________________________

Es la condicin cada vez mejor o peor? __________________

4. Me autoriza para entrar en contacto con su mdico o profesional teraputico?

a)

Si

b)

No

Nombre su mdico o quiroprctico: _________________________________

5. Por que acude a nuestro servicio?
a)

Relajacin

b)

Dolor

c)

Terapia

d)

Otros :______________________________________________________________

6. Que resultado persigue con nuestro servicio?

_______________________________________________________________________
7. En tal caso con quien? ___________________________________

He aportado esta informacin con conocimientos de causa, comprendo que los servicios de masajes estn
diseados para constituir una ayuda a la salud y no sustituyen el cuidado de un medico cuando este es
indicado. La informacin intercambiada durante cualquier sesin de masajes es de carcter instructivo y
sirve para ayudar a familiarizar y tener mayor conciencia de mi propio estado de salud, y ser utilizada a

discrecin ma. Nuestro tiempo junto es precioso, por lo que estoy de acuerdo en cancelar los honorarios
con 24 horas de antelacin. A menos que se trate de una emergencia, si no acudo a una cita, estoy de
acuerdo en abordar la totalidad del importe.
No dude en preguntarle a su terapeuta cualquier pregunta antes, durante o despus de la sesin. Su
terapeuta es una gran formacin profesional y estar encantado de que se sienta informado y cmodo.
He recibido la declaracin de poltica, y que he ledo y estoy de acuerdo a las polticas de la misma.
Nombre del cliente: ____________________________________________________

La firma del cliente:

_______________________

Firma Terapeuta

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