Universidad Autnoma de Baja California Facultad de Medicina

Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto

Miguel ngel Ramrez Quintero

PARTO
Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea.

Parto

Para que se produzca es necesario que la presin sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contraccin en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg

La contraccin por si sola no es suficiente para para provocar el parto

La contraccin de los msculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto

Contracciones uterinas dolorosas acompaadas por una de las siguientes:

Rotura de membranas Expulsin del tapn mucoso Borramiento del cuello uterino

1. 2. 3.

Aspectos Generales

Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contraccin uterina y abdominal apropiada Tambin deben considerarse factores tales como: Actitud Situacin Presentacin Posicin Los puntos anteriores pueden determinarse clnicamente mediante palpacin abdominal, examen vaginal y auscultacin del foco fetal

1. 2.

3.
4.

ACTITUD
Relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexin moderada o hiperflexion.

SITUACION

Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones:

1.
2. 3.

Longitudinal Oblicua Transversa

PRESENTACION

Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Ceflica De nalga De hombro Funica Compuesta

1.

2.
3. 4. 5.

Ceflica

La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentacin mas frecuente

De nalga

Situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro

Hombros
Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ngulo de 90

Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion

Con esta presentacion el parto vaginal es imposible

Funica
Se le conoce tambin como prolapso de cordn

El cordn umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta

Es una condicin con elevada mortalidad fetal

Compuesta Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentacin ceflica con descenso de la extremidad superior

Posicin y Variedad de Posicin

POSICIN: Relacin que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIN: Relacin que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posicin: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas

Ant
Izq Der

Post

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

Primera Maniobra Infiere Presentacin Segunda Maniobra Infiere Posicin Tercera Maniobra Corrobora Presentacin Cuarta Maniobra Para conocer el grado de extensin o flexin de la cabeza

Tacto Vaginal El diagnostico de la presentacin y variedad de posicin suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posicin se identifican mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

Auscultacin Los hallazgos de auscultacin mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpacin.

Ultrasonografia y Radiografa Ayudan a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rgidas.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

Duracin Inicia Trabajo de Parto

20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retencin

Primera etapa
Borramiento y Dilatacin Completos

Segunda etapa
Expulsin

Tercera etapa
Alumbramiento

Primera etapa

Freidman dividi a la dilatacin y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividi en 3: Aceleracin mxima Pendiente mxima Desaceleracin

1. 2. 3.

Fase Latente

Inicia con la dilatacin y termina a los 3cm Duracin promedio en nulpara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multparas En este periodo el tero se prepara para el parto

Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto
En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de clulas endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

1. 2. 3.

Fase Activa

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatacin y avanza 1.5cm/hr. en multparas y 1.3cm/hr. en la nulpara.

Segunda Etapa

Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin

1. 2.

3.
4. 5. 6. 7.

8.

Tercera Etapa
Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordn Placenta Membranas

2 fases: 1. Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma retro placentario 2. Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina Duracin promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retencin placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina

MECANISMO DEL PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO

Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin

ENCAJAMIENTO
Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el dimetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro En este caso la cabeza esta sinclitica

ASINCLITISMO

El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores dimetros a los mayores de la pelvis

DESCENSO

Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condicin indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm

Depende de la contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el polo fetal que este en el fondo.
En menor grado la presin del liquido amnitico, y de la extensin y estiramiento del feto.

En las nulpara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multparas ambas sucesos son conjuntos.
Intervienen tambin las contracciones abdominales y del diafragma.

FLEXION

Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis

Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexin, ponindose el mentn en contacto con la horquilla esternal
Mediante este movimiento el feto sustituye el dimetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito bregmatico de 9.5 cm El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilndrica Lo anterior disminuye el dimetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA

El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotacin En esta rotacin el occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original, pasa a una posicin occipitopubica, la mas frecuente en la expulsin Con menos frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsin prolongada El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotacin es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION
1. 2.

Es producto de 2 fuerzas
La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la snfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posicin que tenia antes de la rotacin interna Se produce por que en estos momentos el dimetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posicin transversa por que el biacromial se coloca en el dimetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotacin ser hacia la tuberosidad isquitica izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porcin del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milmetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porcin mas baja del conducto de parto.

Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresin externas. Da a lugar a un acortamiento del dimetro suboccipitobregmatico y una prolongacin del dimetro ment vertical

Variaciones Durante La Gestacin

En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones:

1.

Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequea porcin del msculo uterino

2.

Contracciones de Braxton Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensin del msculo uterino

Pre - trabajo
1.

Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks Despus de la semana 30

2.

Empiezan a ocupar una porcin mayor del msculo uterino

3. 4.

Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo Por debajo de las espinas isquiticas la presentacin pasa por las estaciones de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito

Trabajo de Parto
Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsin del producto por va vaginal.

Comienzo del Trabajo de Parto

48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos.

En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

El trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical

Trabajo Franco

Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo

Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final

Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos

Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

Tono Menor presion ejercida por el tero en contraccin 8 12 mmHg

Cuantitativas

El tono basal uterino es la presin mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertona y existen 3 grados: Leve que es hasta 20 mm Hg Moderada de 20 a 30 mm Hg Severa mayor de 30 mm Hg

1. 2. 3.

Intensidad

Diferencia entre el vrtice y base de la contraccin 30-50 mmHg. La intensidad es la presin mxima de una contraccin uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad depender de la masa miometrial total y numero de clulas excitadas La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mm Hg por encima de la presin basal La contraccin producir dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presin basal Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresin de ganglio nerviosos en cuello uterino, distensin de cuello uterino y del peritoneo

Frecuencia

Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto mximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos

Duracin Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la recuperacin del tono basal 200 seg. totales La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos

Por registros internos se dice que la duracin total de la contraccin es de 200 segundos
La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contraccin, abarca un tercio de la duracin total La fase de relajacin marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duracin

Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia)

Para la evaluacin de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM

Cualitativas
Propagacin

La onda de contraccin se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas

Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional

Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo En 15 segundos la contraccin invade todo el rgano

Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una funcin pasiva, mientras que el cuerpo uterino una funcin activa
Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como caracterstica propia de la contraccin: La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se propaga

1.

2.

3.

Funciones de la contraccin Uterina

Para este efecto se realiza la divisin del tero en 2 segmentos:

1.
a)

Segmento Superior
Experimenta un tipo de contraccin en la que Despus de contraerse el msculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el msculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reaccin Lo anterior favorece el descenso del feto

b) c)

d)

2.

Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contraccin No recobran la longitud previa A este fenmeno se le denomina relajacin tnica Se produce una divisin entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevacin de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiolgico de retraccin Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patolgico de retraccin

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Seguimiento del Trabajo de Parto

Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso La tocografia externa puede ser de utilidad

Diferencias
Trabajo de parto verdadero

Falso trabajo de parto

Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedacin

Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedacin.

Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto.

Debe realizarse una adecuada historia clnica y una exploracin fsica adecuada

Debe incluir la exploracin fetal y de su frecuencia cardiaca

Debe valorarse clnicamente la situacin y presentacin fetal

Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto

Dudas acerca de..

Trabajo de Parto Mecanismos de trabajo de parto Periodos de trabajo de parto

GRACIAS POR SU ATENCION

BIBLIOGRAFIA

Autores: Juan Aller, Gustavo Pages Pags: 119-143 Edicin: Tercera Editorial: MacGraw Hill

Obstetricia Moderna

Autores: Kennet J. Leveno, F. Cunningham y colaboradores Pags: 131-150 Edicin: Primera Editorial: MacGraw Hill

Williams Manual de Obstetricia

http://hgm.salud.gob.mx/ensenanza/temario/pdf/Trabajo_parto_norm.pdf

Diagnostico y Tratamiento Ginecobstetricos Autores: Decherney Nathan Pags: 233 242 Manual Moderno

Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia Centro Medico Nacional La Raza Pags: 1.119 1.130