ANEXO N 01 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806,Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-2003PCM)

N DE REGISTRO (Trmite Documentarios)

I.- IDENTIDAD DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES/ RAZN SOCIAL MARCAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. [ ] L.M. [ ] C.E.[ ] OTRO [ ]

N ___________________________________________

II.- DOMICILIO DEL SOLICITANTE

AV/CALLE/JR/PSJ N DPTO/INT DISTRITO URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV.- UNIDAD ORGANICA DE DONDE REQUIERE INFORMACION:

V.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION:

COPIA FEDATEADA COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTRONICO OTROS

DETALLAR:

VI.- OBSERVACIONES:

Nombre y Apellido del Solicitante ...... Firma Nota: Presentar Solicitud en original y 1 copia

Fecha y Hora de Recepcin de la Solicitud