EJEMPLO DE INFORME NEUROPSICOLGICO

INFORME DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Nombre: Sexo: Masculino Natural: Bogot Edad: 81 aos Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Viudo Escolaridad: Estudios Superiores Profesin: Lateralidad: Diestro Utiliza gafas para todo Hipoacusia especialmente de odo izdo Telfono: Motivo de Consulta: Evaluacin Neuropsicolgica por alteraciones cognoscitivas, especialmente por prdida memoria. Historia Clnica Paciente que viene acompaado por la familia, la cual refiere que le han observado prdida de memoria en el ltimo ao. Dicha prdida no guarda relacin con ningn acontecimiento o cambio importante en la vida del paciente y est asociada a aspectos cotidianos y relacionados con la memoria a corto plazo (se le olvidan detalles, razones, etc.), est confundiendo a personas conocidas y se le est dificultado llegar a lugares conocidos, tambin han observado que se distrae fcilmente. De momento el paciente es capaz de compensar el dficit dado su carcter metdico y ordenado y se ayuda de una agenda. El seor x sigue siendo muy funcional tanto a nivel Instrumental como en las Actividades de la Vida Diaria, con una puntuacin de 100 en la Escala Barthel y de 4 en el Lawton (Comienza a confundir las vueltas del dinero). En cualquier caso cabe destacar que a pesar del buen desempeo del paciente, la familia ha observado que su funcionalidad va decayendo en los ltimos meses, especialmente por olvidos relacionados con la alimentacin. No se observan alteraciones Neuropsiquitricas, ni cambios Comportamentales o Vegetativos Como antecedentes familiares importantes se destaca que cuatro hermanos han sufrido de Demencia (sin especificar el tipo). En cuanto a la autoobservacin del paciente sobre su desempeo cognitivo reconoce estar experimentando prdida de memoria a corto plazo y aunque de momento no muestra gran preocupacin debido a su capacidad para compensar las prdidas, presenta mucho inters por mejorar sus dficits y por mantener un comportamiento adecuado y funcional. Antecedentes Mdicos Cncer de Piel tratado con ciruga. Hace 7 aos sufri un TCE con prdida de conciencia. En los seis meses siguientes del suceso present vrtigo, alteracin de memoria inmediata y dismetra, las cuales remitieron sin secuelas. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Instrumentos de evaluacin aplicados

Para la evaluacin neuropsicolgica se aplican el Mini- Mental (MMSE), Evaluacin de Span Atencional y Contro Mental del Wais-III, Trail Making Test A y B, Test de Fluidez Verval (FAS) (fonolgico y semntico), el Subtest de eventos socioculturales remotos y recientes, Test del Reloj, Pruebas de evaluacin Visuoconstructivas del Test Barcelona, Subtest de evaluacin de Denominacin y Fluidez Verbal del Barcelona, Subtest de Aprendizaje verbal del Test Weschler de Memoria, Subtest de Refranes y semejanzas del Wais-III, Subtests de evaluacin de Praxias del Test Barcelona, Test de la Figura Compleja de Rey, Subtest Mapa del Zoo de la Batera BADS, NPI (Neuropsychiatric Inventory), Barthel (Situacin Funcional Bsica), Lawton (Valoracin Funcional Instrumental).

INTEGRACIN DE LOS RESULTADOS Comportamiento Durante las Sesiones de Evaluacin El paciente a lo largo de las sesiones se mostr muy colaborador, perfeccionista, participativo y con muy buen estado de nimo. Pero cabe destacar su baja tolerancia a la frustracin ante el fracaso en las pruebas. Mini Mental: 27/30 Presentndose orientado en Tiempo, Espacio y Persona. ATENCIN - La Amplitud Atencional: 6 estmulos en orden directo y de 5 en orden inverso estando dentro de lo esperado para las personas de su grupo de sexo, edad y nivel cultural. - Atencin Selectiva (Trail A) obtuvo una puntuacin de 24/24 en un tiempo de 2 minutos 57 segundos (tiempo mximo: 3 minutos) manteniendo la consigna en todo momento. - Atencin Dividida y Alternante (Trail B): Desempea la tarea inicialmente con gran rapidez y manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar. Obtiene una puntuacin de 13/24 en un tiempo de 3 minutos. - Control Mental (Capacidad para mantener informacin verbal y manipularla): Present un correcto y rpido desempeo, mantenido la consigna en todo momento. Present dificultades en las tareas ms complejas pero retoma por s solo la tarea. Dado estos resultados se puede decir que x tiene una Capacidad Atencional conservada, presentando dificultad y desempeo lentificado en las tareas ms complejas pero con la capacidad de rectificar por si solo y de mantener la consigna.

MEMORIA - Memoria Lgica Inmediata: Recuerda los aspectos ms relevantes de las historias pero pierde mucha informacin y present algunas fabulaciones. - Memoria Lgica a Largo Plazo: Conserva toda la informacin que record en el Recuerdo Inmediato de una de las historias pero olvida por completo toda la informacin de la ltima historia leda que pudo recobrar con la ayuda de claves. - Curva de Aprendizaje y Olvido: (Evaluada a travs de la capacidad para almacenar una lista de palabras sin sentido, es decir informacin verbal novedosa y de tipo semntico) Present una Curva de Aprendizaje Positiva (+6) con una gran prdida de informacin con la Interferencia (-3) y el Paso del Tiempo (-4). Su desempeo mejora con el Reconocimiento. No present Falsos Positivos y tuvo tan solo una Intrusin.

- Memoria Remota: Presenta dificultad con prdida de informacin relevante. - Memoria Episdica: Presenta dificultad con prdida de informacin. - Memoria Visual: (Figura de Rey) Obtiene una puntuacin de 2/36 en Recuerdo Inmediato y de 1/36 a los 15 minutos. No se vuelve a aplicar la prueba porque se siente muy mal. Dado estos resultados puede deducirse que la capacidad mnsica del paciente se encuentra afectada presentado una rpida y marcada prdida de informacin. Aunque el tipo de informacin ms afectado es el de la Memoria a Corto Plazo, la Memoria a Largo Plazo tambin se encuentra comprometida dado a que su problema est ms relacionado con la Recuperacin de la informacin, que con la Codificacin o el Almacenamiento. La Memoria Visual tambin se encuentra muy comprometida.

LENGUAJE - Fluidez Verbal (FAS): Con Clave Fontica (F=3; A=10, S=7 con un Nombre Propio; M=12 y P=12 Con una Repeticin y un Nombre Propio). Con Clave Semntica, (Animales=4; y Frutas=4). En todo momento mantiene la consigan aunque se queda bloqueado con el cambio de categora. - Denominacin VisuoVerbal (Test de Denominacin del Barcelona) Desempeo adecuado y perfeccionista (15/15). - Denominacin de las Partes del Cuerpo y Objetos Comunes: Desempeo adecuado. - Comprensin Verbal y Escrita: Se complica mucho con esta tarea, le cuesta comprender las consignas ms complejas pero finalmente lo hace correctamente (5/5) (5/5). - Repeticin: Conservada. - Escritura Espontnea y a la Copia: Conservadas. El paciente presenta un lenguaje fluido y sin parafasias pero parco, con numerosos recesos, circunloquios y repetitivo. Responde con coherencia a lo que se le pregunta pero presenta dificultad ante contenidos complejos. Por el desempeo de las pruebas y por la observacin general de su manejo del lenguaje se puede decir que su lenguaje se encuentra afectado con mayor implicacin de los contenidos semnticos. PRAXIAS - Praxias Ideacionales (uso secuencial de objetos) (6/6) Sin alteracin. - Praxias Ideomotoras (uso transitivo de objetos) (6/6) Sin alteracin. - Praxias Orofonatorias (7/7) Sin alteracin. - Praxias Bucofaciales (7/7) Sin alteracin. - Praxias Contruccionales (Test del Reloj a la Orden y a la Copia) (11/15) (15/15) En la reproduccin a la orden, no fue capaz de poner la hora con las manecillas y no recuerda que el tamao de las manecillas ha de ser diferente. (Reproduccin de figuras geomtricas) (4/4) - Secuencias Motoras de Luria Present dificultad con las secuencias ms complejas.

Dado al desempeo en esta rea se puede decir que el paciente no presenta alteraciones prxicas de ningn tipo. FUNCIONES EJECUTIVAS - Refranes: Desempeo muy pobre con pensamiento muy rgido y concreto, sin ser capaz de abstraer ninguno de los contenidos de los 6 refranes populares presentados, los cuales l conoca. - Semejanzas: Es capaz de abstraer las semejanzas de las parejas de palabras ms sencillas y no as de las ms complejas (8/19) - Mapa del Zoo: No fue capaz de llevar a cabo la tarea de organizarse y llevar a cabo un plan con restricciones. - Figura de Rey: (22,5/36) Mantiene ciertos aspectos importantes que dan coherencia y orden en el desempeo de la tarea pero en ocasiones de desubica y se desorganiza. Observando el desempeo en esta rea se puede decir que el paciente presenta alteracin de la capacidad de organizar, planificar y abstraer informacin. DIAGNSTICO Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por el seor x y teniendo en cuenta como punto referencia la informacin obtenida a travs de los familiares, del propio paciente y junto con la observacin objetiva y cualitativa de su desempeo en las pruebas de evaluacin Neuropsicolgica, se podra decir que el paciente se encuentra ante una etapa inicial de Posible Enfermedad de Alzheimer correspondiente con un GDS 3.

ORIENTACIONES TERAPUTICAS Comenzar un programa de Rehabilitacin Neuropsicolgica para compensar y prevenir dficits cognitivos. Se recomienda evaluacin y control en el servicio de Neuropsicologa cada seis meses. Se recomienda trabajo con Terapia Ocupacional para planificacin de actividades en la vida cotidiana. Se recomienda una supervisin constante en sus actividades de la vida cotidiana, ya que corre el riesgo de sufrir o de ocasionar algn accidente.
Publicado por virginiaen 13:17

3 comentarios:
John dijo...