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Anestesia en La Obesidad Morbida

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ANESTESIA EN LA OBESIDAD MÓRBIDA

Dr Pere VILA
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Course : 6 Year : 2005 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 1095 kb Related text : no

Es realmente un problema?
    

33% población adulta afecta de sobrepeso 5% de los obesos = OM (EEUU) En nuestro entorno (Estudio SEEDO-97): 14% Epidemia sociedad del siglo XXI !!! Población cada vez más joven

Varón .NOMOGRAMA (Bray) FACTORES de RIESGO: .Diabetes Mellitus .I. Cintura-Cadera alto .m-2 .Dislipemia .HTA .IMC > 55 kg.Edad <40 a .

VÍA AÉREA DIFÍCIL y OBESIDAD MÓRBIDA NO ES LO MISMO!!!  Dificultad Ventilación Mascarilla Facial Dificultad en la Laringoscopia Dificultad Intubación traqueal   .

Anesth Analg 2002) . muchos falsos positivos y gran variabilidad interobservador. Anesth Analg 2003) – Circunferencia del cuello y Test Mallampati >3 son los únicos predictores de IOT difícil: Circunferencia: > 40 cms: probabilidad 5% IOT difícil 50-60 cms: probabilidad 20% IOT difícil > 60 cms: probabilidad 35% IOT difícil (Brodsky JB et al. sólo test Mallampati pero muy < especificidad y poco valor predictivo positivo (Juvin P et al.Dificultad en la Intubación traqueal (IOT) – Ningún factor de riesgo clásico de IOT es satisfactorio.

6 – No diferencias entre obesos mórbidos y no obesos . Anesth Analg. 1975 – IMC > 40 kg.E. y volumen gástrico aumentados ??? intra gástrica aumentada hiato frecuente: incontinencia E.m-2 // Vgr>25 ml y pH<2.I Presión  Vaughan et al. 2001 – IMC = 46 kg.Elevado riesgo de Aspiración Ácida: Acidez H.5 – 75% obesos cumplen criterios de Roberts & Shirley  Juvin P et al. Anesthesiology.m-2 // Vgr=26 ml y pH=2.

CPAP: 5-8 cmH2O (Magnusson et al.IMC y SatO2 inicial .Técnica desnitrogenación: ..M 1..8-1 = FETO2 0.3-4 minutos a VT: más efectivo .Preoxigenación en O.A que FIO2 ???: 0. Anesth) 3..9 2.Tiempo “apnea segura”: caída SatO2 < 90% rápida: < 2 min dSatO2/dt .4 maniobras a Capacidad Vital .

CVF y VEMS Disminución de la Compliancia respiratoria(CRS) Aumento trabajo respiratorio (WBR) .Volúmenes y mecánica respiratoria     Disminución de la CPT. CV. CRF y VER Disminución de VMM.

Obes Surg.1989) Descenso CRF y ventilación dentro CC  D.1996) Aumento CRF.2005) Mejoría CRF.M  D. Qs/Qt e hipoxemia  Fowler (Semi-flex): (Boyce JR et al. supino: (Damia M et al.2003) Descenso CRF. Anesth Analg.Efectos de la posición en el O. Anesthesiology. prono: (Pelosi P et al. mejoría compliancia pulmonar y oxigenación  Trendelenburg: (Sprung J et al. Anesthesiology.2003) No ventajas respecto al Anti-Trendelenburg  Anti-trendelenburg 25°: (Dixon et al. preoxigenación y tiempo apnea seguro . Anesth Analg.

Ventricular .Deterioro F.Aumento del gasto cardiaco .Supino.Aumento Pr de llenado . pulmonar .Aumento presión a. Trendelenburg .Arritmias i muerte súbita .Efectos hemodinámicos debidos al cambio de posición: D.

Aconsejable: FIO2 no inferior a 0.M durante el intraoperatorio?? .Deseable: mínima FIO2 posible .5 .Cuál es la FIO2 idónea en el O.

TI 2 s..5 ml/cmH2O 169.1 mm Hg * P < 0.Compliancia (TSR): 4.05 vs VT bajos VT ALTOS: NO MEJORÍA OXIGENACIÓN Y RIESGO DE HIPOCAPNIA SEVERA .Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia.4 mm Hg  VT :22 ml/kg 37. I:E constantes y PEEP 0 VT 1...3 cmH2O 21. (Bardoczky et al.5 cmH2O 39.Presión plateau (va): 3..81:385-8) 8 OM.4 mm Hg * 28.7cmH2O * 48.PaO2: 5.4 mm Hg 34.9 cmH2O * 27. CMV: Fr 10.8 ml/cmH2O 153. Anest Analg 1995. IMC > 46..Presión pico (va): 2.PaCO2:  VT :13 ml/Kg 26.

VT: 600 y FR 10 x’ 2.VT: 1200 y FR 10 x’ 3. ASA II..m-2.. gastroplastia por laparoscopia (30·Anti-Tren) VMC: VT= P.97:268 OBM > 40 kg.ideal.5) y PETCO2 1.VT: 600 ml y FR 20 x’ .. I:E=1:2 (FIO2=0.Y durante la laparoscopia en el O.Grupo 2 y 3 valores de PETCO2inferiores .Ningún cambio en el VT y la FR mejora la oxigenación arterial . Sprung J et al.M ?? The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratoy mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients. Anesth Analg 2003.

Evitar la hipocapnia .Gases arteriales: sospecha gradiente A-a de CO2 alto !! Furgerson Cl et al.Modificar parámetros durante la Laparoscopia .Monitorización ETCO2 siempre . Anesth Analg 1986.Kg y/o FR 8-12 x’ . Ventilator settings to mitigate hypocarbia in the obese patient. .Cuál es el Volumen minuto idóneo?? -Cálculo del Volumen minuto según PESO IDEAL !!!! VT: 10-12 ml.

Anesthesiology 2005 .¿Por qué se colapsa el pulmón? Mecanismo Atelectasias en el OM    Por compresión del pulmón Por reabsorción del gas alveolar Por deterioro del surfactante Duggan M.

> desplazamiento cefálico del diafragma 2.M?  Atelectasias compresivas: Mayor compresión abdominal respecto no-obeso 1.> colapso de vías aéreas y alveolar : ...¿Por qué se colapsa el pulmón en O.

.M?  Atelectasias reabsortivas Reabsorción del gas empeora el colapso alveolar En el O..¿Por qué se colapsa el pulmón en el O..Volumen pulmonar menor .M depende: 1.FIO2 más alta que no-obeso 2.Más desigualdad VA/Q 3.

2002..m-2) .9. O2/aire a 50%.ideal). #p<0.01.7.8% (IMC > 35 kg.2.1% .m-2) .Morbid Obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem Eichenberger et al.95:1788-92 Control por TAC: (%) área atelectasiada área pulmonar total  / No-Obeso:  Obeso: (IMC < 30 kg.7%* 1.9% 3..Tras la extubación: .2. PEEP 6 cmH2O .6%# . •AG: VT 10ml/Kg(P.1%* . Anest Analg.Antes de la inducción: 2.A las 24 h cirugía: *p<0.1..05 •Preoxigenación: O2 100% durante 5 min.

18: 319 Objetivos: Reclutamiento Volumen Mejorar Aplicar Evitar alveolar hasta establecer una CRF óptima de insuflación ideal a la menor presión en vias la redistribución del volumen insuflado PEEP para mantener el pulmón distendido el Volutrauma . Intensive Care Medicine 1992.“Open Lung”: Reclutamiento alveolar Abrir el pulmón y mantenerlo abierto Concepto: Lachmann et al.

Anesthesiology 1999.17:300-5) modo ventilatorio: presión controlada (VCP) ajustar la PEEP para mantener el pulmón abierto repetir la serie con PEEP creciente hasta 10 cmH2O . Rev Esp Anestesiol 2002.Maniobras manuales de insuflación sostenida: pr. pico 40 cmH2O (Tusman et al. 40 cmH2O durante 15 seg . (Pelosi et al.M: Inflación mecánica series 3 ciclos con pr.Maniobras reclutamiento Métodos (Rothen et al. 159: 872)-5 -En pacientes O. Br J Anaesth 1993) . AJRCCM 1999)-56 .Suspiros: 3 suspiros consecutivos/min mejora oxigenación (Pelosi et al.PEEP de 10 cmH2O efectiva en OM y no en el no-obeso.

+ 2 cmH2O ????  Ideal por I.PEEP “ideal”: Cual y como calcularla???? – Máx.i PEEP: evitar el “des-reclutamiento” .e.e Pflex.i. Oxigenación y Compliancia Pflex. alvéolos abiertos y perfundidos – Shunt mínimo (< 10%) – Optimizar intercambio gases con mínimo efecto hemodinámico – Como calcularla? = Pflex. (Bucle P/V) o Pflex.

VEMS y FEFm .VMC difícil: ↑ PaCO2.< reducción de CRF.LAPAROSCOPIA EN EL O.Menor incidencia de SIRP . ↑PrVA y compliancia .M  Ventajas postoperatorias:  Desventajas intraoperatorias: .Duración intervención !! >PETCO2 .Posición paciente: Tren vs Anti-T .< dolor postop.Mejores valores de PaO2 y SpO2 .Recuperación más rápida .NEUMOPERITONEO-CO2 .: < 50% opiáceos .

m-2.32 % .31 % .sin cambios .Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. ASA II-III. Acta Anaesthesiol Scand 1997.17 % .50 % . FR=12-17x’. Dumont L et al.61 % . gastroplastia por laparoscopia (30·Anti-Tren) VMC: VT=13 ml (P.41:408-13 15 OBM > 45 kg.5) y PETCO2 (35-40 mmHg) Instauración neumoperitoneo:  (17 mmHg)  Obeso:  No-Obeso: descenso de la compliancia(SR) aumento de la Pva pico aumento de Pva plateau PET CO2 y PaCO2 PaO2 y PaO2/FiO2 .47 % . I:E=1:2 (FIO2=0.sin cambios     Retirada neumoperitoneo: retorno a la normalidad de las variables .aumento .ideal).aumento .

margen terapéutico amplio .FARMACOCINÉTICA/DINAMIA Y OBESIDAD  Fármacos poco Lipofílicos:  Fármacos muy Lipofílicos: .OjO: índice terapéutico estrecho .dosificación según peso ideal .ajustar más (% exceso peso) .dosis inicial según peso total o.cinética bastante predecible .no correlación entre los > lipofílicos y su distribución masa magra/grasa .distribución por masa magra .cinética impredecible . peso ideal más (% exceso peso) .mantenimiento según clearance .poco riesgo acumulación .

2005 . A.Cálculo de la dosis inicial (carga) y la de mantenimiento en el Obeso Mórbido Casati. J Clin Anesth.

.rápido control de via aérea .Combinada: AG+regional 5.Balanceada 2.TIVA-endovenosa 4..permita recuperación rápida “TÉCNICA ANESTÉSICA IDEAL” 1...estabilidad hemodinámica .suave y rápida ..VIMA-Inhalatoria 3.Loco-Regional y/o sedación .Recomendaciones “ANESTESIA IDEAL” .

Balanceada: No estudios asociación opiáceos y halogenados 2. Lumbar: sólo para analgesia postoperatoria?? C.Mantenimiento: Hipnosis y analgesia 1.TIVA: Propofol (Servin F. Anesthesiology 1998) 3.... Torácico: IDEAL.VIMA-Inhalatoria: Larga duración = DESFLURANO 4. Anesthesiology 1991) Remifentanilo (Egan TD..Combinada: C. pero MUY DIFÍCIL!! .

5 1.1 51 42 45 47 27 2.3) (2.57) 1.68 (0.6 1.29) 1.4 0. 2005 SANGRE: GAS CEREBRO:SANGRE GRASA:SANGRE CAM (%) EN O2 (70%N2O) HALOTHANE ENFLURANE ISOFLURANE SEVOFLURANE DESFLURANE N2O 2.No diferencias Sevoflurano vs Desflurano en el OM Arain SR et al. J Clin Anesth.7 1.8 1.50) 2 6 104 (1.9 1.45 0.75 (0.15 (0.65 0.3 1.3 1.83) .3 0.47 1.

SAS. JAMA. Anesth Analg. Pickwick y/o I.POSTOPERATORIO:    Incorporación: 45 -60º Oxigenoterapia: método???? Fisioterapia respiratoria precoz: Inspiraciones-VC Espirometria incentiva    CPAP – BIPAP (Squadrone V et al. 2005) (Pelosi P et al.A severa . 2004) PSV – VCA + tubo en”T” VNI: Mascarilla facial completa Integral: “Helmet” OjO!! SOH. S.R.

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