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· Traumatismos de grandes vasos y cardíacos

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Traumatismos de grandes vasos y cardíacos
Chris C. Cook, MDa, Thomas G. Gleason, MDb,c,Ã
PALABRAS CLAVE  Lesión aórtica torácica  Transección aórtica  Endoinjerto aórtico  Reconstrucción aórtica  Traumatismo cardíaco

Los traumatismos penetrantes a menudo afectan estructuras alejadas de la trayectoria de un proyectil, afectando estructuras por cavitación y por otras fuerzas creadas por cuerpos que entran en el organismo a gran velocidad. Las lesiones torácicas penetrantes a baja velocidad, como las debidas a apuñalamiento o empalamiento, pueden resultar igualmente mortales, debido a la presencia de gran número de estructuras vitales en el tórax. En ocasiones, el alcance total de una lesión torácica no se aprecia inicialmente por el simple reconocimiento de las heridas de entrada y salida. Los estudios epidemiológicos demuestran que más del 90% de las lesiones de los grandes vasos se deben a traumatismos penetrantes. En cualquier caso, la mayor parte de estas lesiones son mortales.1 Por otra parte, la lesión aórtica contusa (LAC) es la más habitual de las lesiones cardiovasculares observadas en la práctica clínica civil. En 1557 el médico y anatomista Vesalio fue el primero en describir una muerte por LAC en un paciente que había sufrido una caída de caballo. El traumatismo contuso con frecuencia se produce por acción de fuerzas masivas y súbitas, que también afectan al corazón, las venas cavas, los vasos pulmonares, la aorta torácica y las ramas braquiocefálicas. El traumatismo torácico contuso puede ser mortal de inmediato o producir una morbilidad más retardada, por lesiones asociadas de la pared torácica, el parénquima pulmonar y el esófago. Las lesiones torácicas traumáticas llegan a manifestarse incluso años después de el accidente que las originó.

Department of Cardiothoracic Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-800, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA b Department of Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-718, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA c Center for Thoracic Aortic Diseases, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213, USA T Autor para correspondencia. Department of Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-718, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213. Dirección electrónica: gleasontg@upmc.edu (T.G. Gleason).

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Surg Clin N Am 89 (2009) 797–820 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

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Cook y Gleason

LESIÓN AÓRTICA CONTUSA Epidemiología Antes de la segunda mitad del siglo XX, la LAC era poco habitual. El aumento de este tipo de lesiones discurrió en paralelo a la expansión del uso de vehículos a motor como principal medio de transporte, ya que, en la actualidad, los traumatismos producidos en accidentes de tráfico son responsables de más del 70% de las lesiones aórticas torácicas contusas. Las lesiones aórticas se registran entre el 1,5 y el 1,9% de los accidentes de circulación.2 Después de las lesiones cerebrales, constituyen la segunda causa de muerte en accidentes de automóvil y se dan en hasta un 15% de las muertes causadas por los vehículos a motor.3,4 La LAC sigue la tendencia demográfica característica de los pacientes que sufren traumatismos, que tienden a ser jóvenes, con una media de edad de 39 años.3 En más de un 40% de los casos, los pacientes afectados por estos traumatismos se hallan en estado de embriaguez. La eyección fuera del vehículo duplica el riesgo de LAC, en tanto que el uso del cinturón de seguridad reduce dicho riesgo en un factor del orden de 4.5,6. Sin embargo, se ha comunicado que el 81% de las muertes producidas por LAC se registran en pacientes que llevaban puesto el cinturón de seguridad o contaban con airbag en el vehículo.7 Los cinturones de seguridad (medidas de seguridad activas) son más eficaces que los airbag (medidas de seguridad pasivas) en la prevención de la lesión aórtica8. De hecho, los airbags se han citado como posibles causas de LAC en automóviles que, en algunos casos, marchaban a una velocidad de menos de 20 km/h9–11. En conjunto, parece que el uso de cinturones de seguridad, airbags y protectores torácicos ha reducido en número de víctimas mortales, el de lesiones a asociadas a los accidentes y las dimensiones de los defectos aórticos causados por los accidentes de automóvil y motocicleta12.13. Los impactos frontales y laterales son los que mayor probabilidad presentan de causar lesión aórtica.2 Otras causas de ruptura de la aorta son lesiones por aplastamiento, derrumbamientos, accidentes aéreos y caídas, generalmente desde alturas superiores a 3 m.14–16

Evolución natural La muerte por LAC se produce en el lugar del accidente en un 75–90% de los casos.4,17 Aproximadamente el 8% de los afectados sobreviven durante más de 4 horas. En la mayor parte de las situaciones, el período durante el cual se puede intervenir es reducido. El 75% de los lesionados que llegan al hospital con vida presentan inicialmente estabilidad hemodinámica.3 Sin embargo, hasta un 50% de los pacientes mueren antes de la reparación.12,18 Se estima que entre el 2 y el 5% de los afectados sobreviven sin intervención alguna, o incluso sin que se detecte la lesión, pasando a un cuadro de falso aneurisma crónico.19 Algunas de estas patologías pasan realmente desapercibidas, lo que dificulta la determinación de la incidencia de las lesiones, del número y carácter de la lesión que llega a sanar espontáneamente y del número de seudoaneurismas no diagnosticados. Casi todos los pacientes padecen otras lesiones graves asociadas. Es característico que los supervivientes presenten otras dos lesiones graves, en tanto que los que no sobreviven presentan otras cuatro o más.3,17 Los datos recogidos por un ensayo prospectivo de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), referidos al período comprendido entre 1970 y 2000, indican que se producen un 51% de traumatismos craneales cerrados, un 46% de fracturas de costilla múltiples, un 38% de contusiones pulmonares y entre un 20 y un 35% de lesiones ortopédicas.3 A diferencia de lo indicado por un informe de Parmley el al.,17 publicado en 1958, que comunicaba una incidencia del 42% de lesiones cardíacas asociadas, la base de datos de la AAST determinaba una incidencia de lesiones cardíacas de sólo un 4% de los pacientes.3 Se registraron escasas lesiones asociadas al traumatismo inicial en pacientes que, sin embargo, más tarde presentaron seudoaneurisma crónico.20–22

el cayado o la aorta descendente distal. con la fuerza suficiente como para producir desgarros por tracción en el istmo. a diferencia de las transacciones completas.17 Los desgarros parciales suelen ser posteriores y afectan a la íntima y la media del vaso.23. Cuando el flujo de un líquido no compresible se obstruye de forma repentina.elsevierinsituciones. en posición inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La estructura de la pared aórtica en el sitio de la lesión es la misma que la de la aorta adyacente no lesionada.34. Una serie de estudios de autopsia mostraron que las lesiones se localizan en el istmo en el 36–54% de los casos. mientras que sólo un 3–10% se produjeron en la ahora ascendente. en el aneurisma se registra flujo sanguíneo.com el 24/02/2011. se han comunicado casos de lesiones en más de un área de la aorta en un mismo paciente. con rotura de las tres capas del vaso y con una separación entre los bordes de varios centímetros. con rotura sólo de la intima y la media. Los supervivientes iniciales presentan generalmente una transección incompleta.32 Patogenia No existe una única teoría sobre la patogenia de la LAC que explique en términos globales el mecanismo de la misma.28 Se han comunicado casos de aneurismas postraumáticos que fistulizan a la arteria pulmonar o a un bronquio. en virtud del cual tensiones de tracción dirigidas en sentido craneal se producen en conductores y ocupantes del asiento del copiloto en accidentes de tráfico. En 1956 Zehnder calculó que para causar una ruptura aórtica es necesaria una presión intravascular superior a 2. Datos experimentales indican que la aorta puede ser desplazada en sentido longitudinal. Aunque el mayor número de lesiones tiene lugar en el istmo.26 En general no suele haber ateroesclerosis en la localización de la lesión ni en la aorta adyacente.19. quedando la adventicia intacta.29–31 Se han comunicado también casos de compresión del bronquio principal izquierdo. el istmo aórtico se sitúa en la unión entre la parte más móvil del cayado aórtico y la aorta torácica descendente. que a continuación se trombosa y se organiza en una pared fibrosa. debido al efecto protector proporcionado por los tejidos periadventicios mediastínicos que rodean al istmo. que tiende a calcificarse.24 El porcentaje de lesiones sobrevenidas en el istmo fue incluso mayor en series quirúrgicas. en las que se detectó esa localización en el 84–97% de los casos. La integridad de los tejidos periadventicios evita la rotura libre y puede mantener la perfusión distan en los supervivientes. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 799 Anatomía patológica La mayoría de las lesiones se producen en el istmo aórtico. en el 8–27% en la aorta ascendente.27.23 En el caso de los seudoaneurismas crónicos.33 Las fuerzas de desaceleración llegan a ser cientos de veces mayores que la fuerza de gravedad y pueden producir lesión sin impacto directo sobre el tórax. el bronquio principal izquierdo y las arterias intercostales pares.000 mm Hg.Documento descargado de http://www. Mantenido en posición por el ligamento arterioso. en el 8–18% en el cayado y en el 11–21% en la aorta descendente distal.23 Las roturas parciales y las lesiones en espiral son menos frecuentes y se asocian a hematomas transmurales y disecciones focales. Copia para uso personal.3. relativamente fija.17.38 Otra hipótesis es la del denominado «efecto del golpe de ariete».25 Es característico que la aorta sea completamente transeccionada de forma transversa. En una revisión de datos sobre presión realizada por Mohan y Melvin37 se demostró que las paredes de muestras de pared aórtica se rompían en sentido transversal. entre las que se cuenta la del «mecanismo de excavación».17. no hay indicios que indiquen que la aorta es más débil en esta zona. Aunque poco frecuentes.35 Se han propuesto diversas teorías.36 También se ha indicado que las LAC pueden producirse como consecuencia de súbitos incrementos de la presión arterial.23.24 Ello supone que un mayor porcentaje de pacientes con lesión en el istmo sobrevive durante más tiempo. ya que se trata de un problema que sigue siendo objeto de debate. aunque se han dado casos de supervivencia con rotura circunferencial de grosor completo.4. como puede ocurrir en el diafragma ante una .

44.elsevierinsituciones. primeras costillas y cabezas claviculares) y por la parte posterior de la columna vertebral.45 PRESENTACIÓN CLÍNICA Menos del 50% de los pacientes con LAC presentan signos o síntomas específicos de la lesión.40 Por último Crass y Cohen41–43 argumentaron que las fuerzas de desaceleración diferencial. la principal causa de muerte en estos casos es la exanguinación a través de la aorta. la exploración física y las lesiones asociadas. una caída o una lesión por aplastamiento. Tales fracturas han de ser estabilizadas hasta lograr el bienestar del paciente y el control de posibles hemorragias. Entre los signos que en la exploración física hacen aumentar la sospecha de lesión aórtica cabe citar shock.Documento descargado de http://www. dadas las propiedades intrínsecas de la misma. clavícula. Los indicios que pueden incrementar la sospecha de lesión aórtica se resumen en el cuadro 1. Son asimismo frecuentes las fracturas de esternón. De hecho. deformidad por el volante en el tórax anterior.54 Las tasas de reacciones de contraste. Diagnóstico Aunque la LAC ha de sospecharse en función de los antecedentes. la ruptura de la aorta puede verificarse mediante técnicas de imagen.39 Symbas llegó a la conclusión de que este mecanismo puede desempeñar un mecanismo más destacado en las lesiones de la aorta ascendente. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 800 Cook y Gleason desaceleración rápida. Su sensibilidad y especificidad se aproximan al 100% en manos experimentadas. estos son síntomas comunes en los individuos traumatizados y pueden ser causa de lesiones de muy diverso tipo.51. que se produce en el 20% de los casos de esta patología en los que los pacientes llegan vivos al hospital. Las fracturas de huesos largos. ronquera o afonía. En el diagnóstico de la lesión aórtica. Incluso considerando aquellos que inicialmente están hemodinámicamente estables. resulta esencial obtener un historial traumatológico detallado para considerar el diagnóstico de lesión aórtica cuando los pacientes han sufrido una desaceleración brusca. que supone que la aorta se ve sometida directamente a un efecto de cizalla entre las estructuras óseas del tórax anterior (manubrio. también comunes.46–50 Aunque los pacientes pueden referir disnea. dolor torácico o dolor de espalda.53 Históricamente. siempre que sea posible.51 La impresión colectiva del conjunto de las anomalías en la radiografía de tórax parece más sensible que los hallazgos aislados a la hora de detectar una posible lesión aórtica. mientras que es más probable que las lesiones sobrevenidas en el istmo se deban a tensiones de flexión y corte. hematomas inguinales y seudoaneurismas son bajas. Entre los inconvenientes de la aortografía cabe citar la necesidad de disponer de un equipo capacitado para la realización de la prueba y el hecho de que la mayor parte de las pruebas (85. ruidos cardíacos. aunque su tratamiento definitivo debe posponerse hasta que se hayan descartado la lesión aórtica u otras que puedan constituir una amenaza para la vida del paciente. se genera una onda refleja de alta presión. Los equipos radiológicos portátiles estándar pueden dar indicaciones sobre la lesión. La presión de pulso generada por la onda refleja es mayor en el cayado aórtico.54–57 La . paraplejía o presiones desiguales en las extremidades. nefropatía inducida por contraste. primera costilla. Copia para uso personal. Estos investigadores propusieron la llamada hipótesis del «pellizco óseo». pueden ser muy dolorosas y distraer la atención de la posible lesión aórtica. el tiempo resulta crucial. las de torsión o las simplemente hidrostáticas son de magnitud suficiente como para producir una ruptura de la aorta. un 4% de ellos mueren en el hospital antes de que se proceda a la reparación. Así pues. 47.95%) son negativas. como consecuencia de la amplificación debida a la curvatura del cayado. aunque no bastan para confirmar o descartar el diagnóstico. escápula o múltiples costillas.52 Los hallazgos radiológicos de tórax propios de la LAC se enumeran en el cuadro 2. para que el diagnóstico sea seguro.com el 24/02/2011. la aortografía ha sido el procedimiento de referencia para el diagnóstico de las lesiones aórticas. Esta teoría ha sido refrendada por datos clínicos.

63. al mismo tiempo que otras técnicas. 63. y presenta un bajo riesgo de complicaciones.elsevierinsituciones. primera costilla. la ETE depende en buena medida de la capacidad del operador . clavícula. a diferencia de la lesión aórtica verdadera. abdomen y pelvis. un divertículo del ductus no lleva asociados una ruptura de la íntima o un hematoma periaórtico. su velocidad y su razonable coste. colgajos intimales. La TC identifica signos directos de lesión aórtica. A diferencia de otras modalidades diagnósticas. Sin embargo.com el 24/02/2011. dentro de un mismo contexto diagnóstico.64. formación de seudoaneurismas y defectos de llenado tales como trombos murales. cuello. Actualmente.60 Además de su excelente precisión diagnóstica. huesos de la cara. la TC tiene una singular capacidad para obtener imágenes de cerebro. En la TC pueden registrarse falsos positivos si no se reconoce un divertículo del ductus residual. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 801 Cuadro 1 Indicios de ruptura aórtica Antecedentes Accidente de vehículo a motor a más de 50 km/h Accidente de vehículo a motor contra un obstáculo inmóvil No utilización del cinturón de seguridad Eyección fuera del vehículo Rotura del volante Accidente de motocicleta o avión Peatón atropellado por un vehículo a motor Caída desde una altura superior a 3 m Lesiones por aplastamiento o derrumbe Pérdida de consciencia Signos físicos Shock hemodinámico Factura de esternón. tales como extravasación del contraste. la ecografía transesofágica (ETE) es accesible en la mayor parte de los centros de cirugía cardíaca y permite identificar lesiones de la aorta torácica con una sensibilidad y una especificidad próximas al 100%. tórax. escápula o varias costillas Huella del volante en el tórax Soplos cardíacos Ronquera o afonía Disnea Dolor de espalda Hemotórax Presión arterial desigual en las extremidades Paraplejía angiografía por tomografía computarizada (ATC) helicoidal ha reemplazado a la aortografía como modalidad diagnóstica de elección.58–60 Aproximadamente el 1% de los pacientes con traumatismos contusos presentan lesión aórtica torácica identificada por TC.Documento descargado de http://www. Signos indirectos de LAC son los hematomas periaórticos y mediatínicos61–62 Hallazgos característicos de LAC en la TCA se muestran en la figura 1.64 Es portátil y puede utilizarse en el servicio de urgencias o en el quirófano. Copia para uso personal. 60 No obstante. otras ventajas de la TC son su extendida disponibilidad. con una sensibilidad y un valor predictivo negativo próximos al 100%.

Casquete pleural apical izquierdo 7. El principal uso de la ETE se da en pacientes que requieren laparotomía de urgencia para controlar una hemorragia activa y en los que se sospecha de lesión aórtica. Líneas paraespinales anchas 11. J Trauma 2001.Documento descargado de http://www. Borramiento del contorno aórtico 5. También se observan otros hallazgos frecuentes de fracturas costales y enfisema subcutáneo. Desviación a la derecha de la sonda nasogástrica 10. Fractura de la primera costilla 12. Opacificación de la ventana aortopulmonar 9. La RM tiene pocas aplicaciones en la evaluación de traumatismo aórticos agudos.25 3. Fractura de la columna dorsal Datos tomados de Cook A. Fractura de clavícula 14.50:843. Depresión del bronquio principal izquierdo 8. la orofaringe. Pérdida del contorno del cayado aórtico 6. Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic laceration. Klein J. Desviación traqueal a la derecha 4. en cambio. Figura 1. debido a lo prolongado de los tiempos de examen y al limitado acceso a la técnica. debido al artefacto generado por el aire contenido en la tráquea y los bronquios. et al.elsevierinsituciones. Fracturas de otras costillas 13. ATC en la que se observan hallazgos característicos de ruptura de la íntima en el istmo aórtico (flecha negra) con hematoma mediastínico asociado (flecha blanca). Mediastino ensanchado (o8 cm) 2. y no permite visualizar la aorta ascendente distal ni el cayado aórtico proximal. La ETE está contraindicada en numerosos pacientes de traumatismos que presentan lesiones asociadas de la columna cervical. el esófago o los huesos maxilofaciales. Copia para uso personal.com el 24/02/2011. Relación mediastino-tórax superior a 0. Rogers F. en el seguimiento de las lesiones aórticas no tratadas quirúrgicamente. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 802 Cook y Gleason Cuadro 2 Hallazgos en la radiografía de tórax asociados a ruptura aórtica contusa 1. Sí puede emplearse. Contusión pulmonar 15.66 .65.

Dado que el porcentaje de muertes registrado en dicho estudio era del 85%.71–73 Las lesiones cerebrales se mantienen como primera causa de muerte en pacientes traumatizados. para reducir el estrés sobre la pared.17 publicaron un estudio referido a pacientes con lesión aórtica no penetrante.70 Los pacientes con lesiones graves asociadas y ruptura aórtica contenida pueden ver retardado el tratamiento de la lesión aórtica con aplicación de terapia de contrapulsación. A continuación han de valorarse las lesiones aórticas.67 Por otra parte.elsevierinsituciones. en preparación del tratamiento definitivo de la lesión aórtica.68 En pacientes inestables. que conformaría las pautas de tratamiento de la LAC durante las tres décadas siguientes.71–73. . Este tipo de tratamientos han demostrado que reducen las tasas de ruptura aórtica intrahospitalaria. y que la mayoría de los supervivientes fallecieron en el plazo de pocos días. en buena parte debida a las lesiones asociadas). Actualmente parece evidente que la gravedad de las LAC oscila dentro de amplios márgenes y que. sin afectar negativamente al pronóstico de otras lesiones. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 803 Tratamiento En 1958 Parmley el al. seguida de una completa revisión secundaria. laparotomía o toracotomía exploratoria y embolización con espirales de hemorragia pélvica activa. Las consideraciones a aplicar en el tratamiento médico inicial y el retraso de la reparación se resumen en el cuadro 3. la angiografía inmediata en casos sospechosos seguida de reparación. se ha de mantener la reanimación activa y debe instaurarse el pertinente tratamiento de contrapulsación. Ello incluye drenaje mediante sonda torácica de hemoneumotórax. la revolución que supuso la introducción de los injertos de endoprótesis (stents) aórticas endovasculares ha simplificado notablemente la reparación de muchas LAC. la morbilidad de la intervención también ha de ser tenida en cuenta. Desde entonces el tratamiento de este tipo de lesiones ha evolucionado considerablemente.com el 24/02/2011. fue promovida como medio terapéutico de referencia. disminuyendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca. mientras se aplican otras técnicas. El retraso de la intervención sobre la lesión aórtica en pacientes hemodinámicamente estables proporciona en ocasiones tiempo para concretar el pronóstico neurológico y para tratar las causas reversibles de depresión del nivel de consciencia. Copia para uso personal. la respiración y la circulación. Se han publicado estudios que certifican la seguridad de la reparación retardada en pacientes con múltiples lesiones graves. La ETE puede emplearse para evaluar la aorta ante una posible lesión. con independencia de las lesiones asociadas. con independencia de su causa. estabilización temporal de fracturas de huesos largos. con una mortalidad del 90–98%).Documento descargado de http://www. Ello incluye la rápida valoración de la vía respiratoria.69. la valoración se inicia con la aplicación de los principios del protocolo de soporte vital avanzado en traumatismos. En función del estado hemodinámico del paciente. La primera medida debe centrarse en el control de la hemorragia activa. Se distinguen tres amplias categorías de pacientes con LAC: 1) aquellos que mueren en el lugar del accidente (70–80% del total). Valoración inicial y planificación temporal de la intervención Como en cualquier otro paciente con traumatismo. La duración más adecuada de este retraso no se ha establecido con claridad. la reparación de una ruptura aórtica contenida es la tercera en el orden jerárquico de las lesiones que suponen riesgo vital para el paciente. y 3) los que se mantienen hemodinámicamente estables y son diagnosticados de 4 a 18 horas después de la lesión (15–25% del total. con una mortalidad del 25%. Parece demostrado que las lesiones menos importantes a menudo sanan y pueden ser sometidas a un seguimiento eficaz con un tratamiento médico adecuado. En segunda instancia. es necesario identificar y drenar la hemorragia craneal causante de efecto de masa. La terapia de contrapulsación es sinónimo de administración de b-bloqueantes de acción rápida. 2) los que se presentan con inestabilidad o pasan a una condición inestable (2–5% del total. en el contexto de otras posibles lesiones asociadas. que comprende la obtención de datos de laboratorio y radiológicos. reducción temporal de lesiones pélvicas inestables.

La institución precoz del b-bloqueo en estos pacientes ofrece un mayor margen de seguridad durante el intervalo transcurrido hasta la intervención quirúrgica. o que no presentan indicación de lesión neurológica potencialmente mortal.77.75 Los pacientes estables que no requieren otras técnicas de reanimación para abordar el shock hemorrágico. cinco experimentaron resolución radiológica completa de la lesión y cinco desarrollaron seudoaneurismas estables. se registró progresión de la lesión aórtica en el plazo de 5 días en tres pacientes. si bien presenta tasas de paraplejía más elevadas que las técnicas que emplean perfusión extracorpórea de la parte inferior del cuerpo (tabla 1). 2. menos de 400.3. Holmes et al. Enfermedad cardíaca preexistente: angina reciente. requerimiento de soporte inotrópico.3 Un metaanálisis desarrollado por von Oppell et al. Lesión cerebral con hemorragia significativa o edema en la TC. 3. la técnica de «pinzar y suturar». 6. Reparación abierta La reparación abierta convencional de la disección traumática de la aorta con interposición de un injerto es la técnica estándar con la que se han de comparar las demás estrategias de tratamiento. Para reducir la incidencia de la paraplejía derivada de la isquemia de la médula espinal. con muy escaso margen de maniobra para los casos más difíciles. dos de los cuales murieron. con 15 pacientes en cada grupo. Aunque en algunos de los grupos más experimentados se obtuvieron tasas de paraplejía muy bajas con pinzamiento simple. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 804 Cook y Gleason Cuadro 3 Pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de la reparación retardada 1. Lesión en órgano sólido intraabdominal.5. Las lesiones que no supongan riesgo vital han de ser abordadas tras la reparación definitiva de la lesión aórtica.78 Sus resultados no fueron por otra parte reproducibles en otros muchos centros. En el grupo de tratamiento retardado. cociente internacional normalizado superior a 1. isquemia en las extremidades o acidosis persistente). Contusión pulmonar con relación PaO2/FiO2 inferior a 300. En los 15 pacientes tratados por medios no quirúrgicos.Documento descargado de http://www. De los 10 supervivientes. Copia para uso personal. Se trata de un procedimiento que se ha demostrado seguro. sólo el 33% de las reparaciones fueron realizadas en menos de 30 minutos. extravasación libre del medio de contraste en la TC de seguimiento o signos de malperfusión distal (anuria prolongada durante más de 6 horas. con cifras aceptables de mortalidad.76 En la base de datos prospectivos del AAST. aún éstos dependían de la brevedad del tiempo de pinzamiento cruzado (o20–25 minutos). El tratamiento no quirúrgico en pacientes con patologías comórbidas extremas se ha llegado a prolongar durante períodos considerables.5 años.com el 24/02/2011. Ningún paciente de este grupo requirió de cirugía tras un período de seguimiento medio de hasta 2.elsevierinsituciones.5 cm de H2O o e incapacidad para tolerar la ventilación unipulmonar. La irrigación de . se produjeron cinco fallecimientos.3 Los tiempos de pinzamiento cruzado de más de 30 minutos se asocian a tasas de paraplejía de entre el 15 y el 30%.76 comunicó un tiempo medio de pinzamiento cruzado de 41 minutos. eficaz y duradero En el pasado se empleó el pinzamiento cruzado simple de la aorta. se han desarrollado diversas técnicas de perfusión y recursos complementarios. presión teleespiratoria positiva de 7. cirugía de derivación arterial coronaria previa. 5. La necesidad de intervenir durante un período de tratamiento retrasado o no quirúrgico es indicada por presencia de hematoma mediastínico expansivo. En este grupo hubo tres muertes en total.000 plaquetas. 74 elaboraron un informe referido a 30 pacientes tratados con retraso (W24 horas) o por métodos no quirúrgicos. Coagulopatía: hemorragia no quirúrgica. pueden ser sometidos directamente a reparación definitiva de la aorta. todos ellos debidos a lesión cerebral. con una rotura y dos paradas intraoperatorias. Fractura pélvica grave. 4.

Se ha referido que la paraplejía puede producirse con apenas 9 minutos de pinzamiento cruzado cuando no se utiliza perfusión corporal inferior.9a. La arteria espinal anterior está bien desarrollada en el tórax superior y recibe flujo colateral de la arteria vertebral izquierda y de la arteria mamaria interna a través de las intercostales. que proceden directamente de la aorta.82 Tales factores han influido para que. cayado aórtico o arteria subclavia derecha) a la aorta distal (aorta torácica descendente o arteria femoral). la presión de perfusión distal baja.42(3): 374–80. A nivel de la primera vértebra lumbar (variaciones de D8 a L4). que puede ocluir el flujo colateral y predisponer a isquemia medular. Copia para uso personal. los pacientes traumatizados jóvenes carecen de circulación colateral bien desarrollada hacia la médula espinal y. bomba centrífuga frente a pinzamiento y sutura Datos tomados de Fabian T. por lo que lo más probable es que la causa sea multifactorial.82 Aunque .Documento descargado de http://www. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 805 Tabla 1 Incidencia de la paraplejía postoperatoria en relación con el tratamiento quirúrgico: ensayo prospectivo de la AAST Técnica operatoria Derivación Derivación de Gott Derivación completa Derivación parcial Bomba centrífuga Pinzamiento y sutura a b N. siendo el riesgo de lesión medular proporcional al tiempo de pinzamiento. a menudo la aorta ha de ser pinzada en posición proximal al origen de la arteria subclavia izquierda. se adopte una estrategia de rutina de perfusión corporal inferior con diversas modalidades de circulación extracorpórea. El pinzamiento cruzado de la aorta cerca del istmo aórtico induce una profunda hipotensión en la mitad inferior de cuerpo y en la médula espinal.5a 0 4. la longitud de aorta excluida.81 De interés primordialmente histórico. Los dos tercios anteriores de la médula espinal son irrigados por la arteria espinal anterior.com el 24/02/2011. derivación frente a pinzamiento y sutura Po0. J Trauma 1997. están expuestos a un mayor riesgo de isquemia medular. no hay un único factor que se haya identificado como causante principal de la paraplejía. Richardson J.º de pacientes 134 4 22 39 69 24 Paraplejía (%) 4. la médula espinal se produce por medio de las arterias espinales anterior y posterior.004. el número de arterias intercostales ligadas. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. en consecuencia. en numerosos centros. et al. que se origina a partir de las ramas radicular y medular de las arterias intercostales posteriores pares. El diámetro del tubo es fijo.79. esta derivación consiste en un tubo cónico de polivinilo impregnado en heparina que deriva la sangre de la aorta proximal (aorta ascendente. Esta arteria es fundamental para la irrigación de la médula espinal en esta región en al menos el 25% de los pacientes.9b 6.elsevierinsituciones.81 Por otra parte. La perfusión distal por medio de una derivación pasiva fue descrita por primera vez por Gott en 1972.7 2. Entre los factores de riesgo de paraplejía postoperatoria se cuentan el tiempo incrementado de pinzamiento cruzado. Datos deducidos con posterioridad permitieron establecer que este modelo de derivación es inadecuado para prevenir la paraplejía. la elevación de la temperatura corporal y el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. la hipotensión sistémica. La arteria espinal anterior está menos desarrollada en el tórax inferior y el abdomen y en estas localizaciones depende en mayor medida del flujo colateral que recibe de las arterias intercostales y lumbares. la arteria espinal anterior recibe a la arteria radicular magna anterior (arteria de Adamkiewicz).5 7. Croce M. no monitorizado y dependiente de un gradiente de presión.80 A diferencia de los pacientes que presentan enfermedad aneurismática crónica. por lo que el flujo es pasivo. Sin embargo.01.b Po0.

el drenaje del líquido cefalorraquídeo y la hipotermia. son varias las medidas complementarias que pueden aplicarse para reducir el riesgo de isquemia de la médula espinal durante la cirugía aórtica torácica. 2) descargar el corazón izquierdo y controlar la hipertensión proximal en el momento del pinzamiento cruzado de la aorta. En el circuito puede incluirse también un reservorio venoso. requiere de heparinización sistémica completa para reducir el riesgo de trombosis. por medio de toracotomía izquierda. estos recursos no siempre resultan prácticos en el entorno de las urgencias.85 La derivación parcial del corazón izquierdo desarrollada de esta manera cumple diversos objetivos: 1) mantener la perfusión corporal inferior. La PAM de la parte superior del cuerpo se mantiene por su parte a 70–80 mm Hg. 3) controlar el volumen intravascular (infusión o retirada rápida). y 4) permitir el calentamiento activo en caso de hipotermia asociada. para el control proximal de la aorta torácica descendente distal para la canulación del flujo de entrada arterial. que puede ser necesario para reparar lesiones complejas del cayado aórtico. asimismo. Las lesiones de la aorta ascendente y el cayado aórtico proximales a la arteria carótida común izquierda se abordan mejor mediante exposición anterior por esternotomía o toracoesternotomía.3. Además de la perfusión de la mitad inferior del cuerpo.Documento descargado de http://www. en ocasiones.elsevierinsituciones.84 La heparinización completa debe evitarse en casos de lesión cerebral o contusión pulmonar grave. La incorporación de un intercambiador de calor permite el calentamiento activo de estos pacientes. El circuito de derivación cardíaca izquierda supone un flujo de salida a través de la aurícula izquierda y un flujo de entrada a través de la canulación de la aorta torácica descendente distal o la arteria femoral.83. tales como esteroides. A pesar de los problemas que comporta la heparinización en pacientes con traumatismos. Como alternativa. la estasis que se produce al incorporar el reservorio. La circulación extracorpórea completa permite. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 806 Cook y Gleason en la base de datos del AAST no se hallaron casos de paraplejía inducidos por la derivación de Gott. como la monitorización de los potenciales evocados motores o somatosensitivos.3 El uso de una bomba centrífuga conectada a tubos heparinizados y derivación parcial activa del corazón izquierdo es una opción que no requiere heparinización sistémica. para que la presión arterial media (PAM) del cuerpo inferior se mantenga en 60–70 mm Hg.89 Estas opciones no se han estudiado a fondo en pacientes con traumatismos. El abordaje estándar de la reparación abierta es el realizado mediante toracotomía posterolateral en el cuarto espacio intercostal. El cuerpo inferior se perfunde a una tasa de 2 a 3 ml/min. que con frecuencia se presentan hipotérmicos. en ese estudio solamente se aplicó esta técnica en cuatro pacientes. lidocaína o magnesio. que favorece la captura de sangre perdida y el rápido control del volumen. que proporciona una excelente exposición del istmo aórtico. La circulación extracorpórea completa se consigue por canulación venosa en la unión vena cava inferior-aurícula derecha (AD). abriendo el pericardio posterior al nervio frénico. se practican demasiado inferiormente como para permitir la exposición y reparación adecuadas de una transección . El catéter se implanta a través de un cable guía.86–88 Sin embargo. La incisión ha de ser lo suficientemente grande como para permitir la exposición de la aorta desde la arteria carótida común izquierda. las toracotomías suelen realizarse de forma apresurada y. el enfriamiento activo y favorece la consecución de un período de hipotermia para la parada respiratoria. Es necesario monitorizar la presión arterial radial y femoral. Toda la sangre perdida puede reincorporarse al circuito bombeando el reservorio o bien es recogida y reincorporada por medio del recuperador de células. mediante un catéter de drenaje venoso largo. El drenaje venoso de la AD a través de la vena femoral a la derivación arterial femoral presenta la ventaja adicional de permitir el soporte mediante circulación extracorpórea antes de la toracotomía izquierda en pacientes que no toleran la ventilación unipulmonar. empleándose ETE para confirmar su colocación adecuada a nivel de la AD. por el consiguiente aumento de la superficie. No obstante. También se ha citado la utilización de fármacos teóricamente neuroprotectores.com el 24/02/2011. Copia para uso personal. el drenaje de la AD puede realizarse a través de la vena femoral común. Una muesca en la quinta costilla en sentido posterior ayuda a veces en la exposición. muchos grupos que utilizan derivación parcial activa del corazón izquierdo con heparinización completa no han referido aumento de las complicaciones hemorrágicas. En los servicios de urgencias.

Cuando se usa derivación cardíaca izquierda. La derivación cardíaca izquierda parcial es retirada una vez quitadas las pinzas. Dado que estas últimas son muy frecuentes y que la experiencia en el uso de la técnica ha ido aumentando. ante los potenciales beneficios de una técnica menos invasiva. edad avanzada o lesiones asociadas graves. Después se obtiene control proximal rodeando la aorta entre las arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda. Llegados a este punto. Las arterias intercostales pares son preservadas. Si el paciente no tolera la ventilación unipulmonar durante la toracotomía. también conocida por sus siglas inglesas TEVAR) en el tratamiento de la ruptura aórtica traumática aguda. es preferible practicar una segunda toracotomía en el cuarto interespacio. el control proximal y distal se obtiene antes de proceder a la disección cerca de la lesión.com el 24/02/2011. Los flujos y las presiones se mantienen tal como se ha descrito con anterioridad. se abre la pleura mediastínica para exponer la lesión. La falta de estudios de seguimiento ha de ser analizada en el contexto de . se retiran las cánulas y la heparina es revertida con protamina. una vez que el paciente ha sido colocado en posición de decúbito lateral derecho. justo antes de colocar la pinza cruzada aórtica proximal. A continuación se aísla y se rodea la arteria subclavia izquierda. Como en cualquier otra reparación vascular.elsevierinsituciones. numerosos cirujanos han asumido los riesgos de posibles complicaciones crónicas. La ingle izquierda ha de ser preparada. su disección resulta a menudo engorrosa. mientras la aorta es rodeada con cinta umbilical. en muchos centros la RAEVT se ha convertido en la técnica preferida para el tratamiento de la LAC. En EE. Tras comprobar que la reparación es técnicamente correcta. vago o laríngeo recurrente izquierdo durante la disección. Se ha de prestar atención a evitar lesiones en los nervios frénico. Es preferible mantener la heparinización hasta que el pulmón esté movilizado por completo. Después de la implantación de las sondas torácicas se procede al cierre de la toracotomía. Aunque las adherencias son a veces ventajosas. Por otro lado. si la pinza se coloca en posición distal a la subclavia. considerando las predicciones de mayor riesgo de la reparación abierta convencional en pacientes con otras condiciones comórbidas significativas. a fin de permitir el acceso a los vasos femorales izquierdos. A continuación se establece el drenaje venoso mediante canulación en la unión vena pulmonar superior izquierda-aurícula izquierda. Dado que la lesión suele situarse en posición inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda.Documento descargado de http://www. Cuando se utiliza heparina. al prevenir la ruptura libre de la aorta. Es probable que los pacientes con antecedentes de toracotomía previa presenten significativas adherencias pleurales izquierdas. La aorta descendente distal es expuesta en primer lugar.90–92 Esta técnica ha sido utilizada de forma selectiva. como enfermedad preexistente. Ante esta situación. ya que es la que presenta menor probabilidad de precipitar la ruptura libre del hematoma contenido. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 807 aórtica. Un reservorio en el circuito del corazón izquierdo permite el drenaje de sangre para descargar el ventrículo izquierdo y prevenir la posible hipertensión proximal. la aorta descendente puede canularse para obtener el flujo aferente. Reparación aórtica endovascular torácica En la actualidad se dispone de numerosos informes sobre la eficacia de la reparación aórtica endovascular torácica (RAEVT. la proximidad de la lesión a la arteria subclavia generalmente impide un adecuado desbridamiento con una reparación técnicamente apropiada. es posible que sea necesario recurrir a circulación extracorpórea completa. Aunque la durabilidad a largo plazo de este tipo de injertos en pacientes traumatizados jóvenes aún no se conoce. a menudo no es posible exponer la aorta distal a la subclavia sin romper el contenido del hematoma que rodea la lesión. utilizando la misma incisión cutánea si es posible. según requiera el estado clínico del paciente. Los bordes de la aorta son desbridados y la transección es reparada con un injerto de interposición de dimensiones adecuadas. Copia para uso personal. UU. que consume menos tiempo y en la que se evita el plus de morbilidad añadido de la reparación abierta. Se mantiene la reanimación activa pasando al abordaje de las lesiones que no suponen riesgo vital para el paciente. esta se administra inmediatamente antes de la canulación. siempre se ha de indicar al paciente o a los familiares que el injerto de endoprótesis aórtica torácica para tratar los traumatismos agudos no ha sido aún aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). La pinza distal es retirada al tiempo que se procede a la desaireación del injerto.

94 Una guía blanda con punta en J se hace avanzar hacia la aorta ascendente bajo control con fluoroscopia y/o ETE. como parte del proceso de consentimiento informado se ha de presentar un completo y documentado razonamiento en el que se expongan los motivos por los que se prefiere optar por el abordaje endovascular. 6 y 12 meses. las prioridades en cuanto a evaluación inicial. El mecanismo predominante de fuga en el endoinjerto en pacientes con traumatismos es la combinación de escasa zona de implantación y falta de aposición a lo largo de la curvatura interna del cayado. uno para la angiografía y el otro para la implantación del injerto de endoprótesis. o bien se marcan los puntos de referencia en la pantalla angiográfica con un rotulador.com el 24/02/2011. Puede procederse a balonización cuando se detecte una fuga de tipo I o cuando haya un borde del injerto que no esté en aposición con la curvatura de la aorta. migración. y de tipo IV (fallo del injerto en su integridad). tanto de la lesión injertada como de la pelvis. Cuando sea necesario. EL diámetro de la prótesis debe basarse en las medidas de la aorta obtenidas preoperatoriamente. por lo que. así como acceso ilíaco con injerto silo graft cosido a la arteria ilíaca. femoral directa y arterial ilíaca. Se obtiene una hoja de ruta. cuando se utilice. conviene en general eludir la balonización. a fin de evitar la hipertensión proximal y el posible . En EE. aunque en ocasiones se evita su administración en dosis única en casos en los que puede haber complicaciones hemorrágicas en localizaciones remotas. a través de las arterias femoral o ilíaca. La RAEVT ha de realizarse en una instalación hibrida de quirófano/sala de angiografía. Se procede a la toma de angiogramas de terminación. El acceso aórtico es retrógrado. Las endofugas pueden ser de tipo I (fugas en las zonas proximal [A] o distal [B del injerto). se suelen administrar de rutina 5. son tres los endoinjertos disponibles comercialmente y aprobados por la FDA para el tratamiento de aneurismas: el Gore Thoracic Aortic Graft. mediante angiografía por TC o mediante ecografía intravascular (EIV). accidente cerebrovascular. Las complicaciones que pueden presentarse tras una RAEVT comprenden endofuga. colapso de endoinjerto. aunque este equipo no permite obtener una angulación óptima de la imagen fluoroscópica para visualizar el cayado aórtico. de tipo II (fuga de una arteria excluida del injerto que perfunde el vaso de forma retrógrada entre la pared de la aorta y el injerto). de tipo III (fuga entre componentes modulares). El dispositivo se coloca en posición.93 La RAEVT suele realizarse bajo anestesia general. El catéter «en cola de cerdo» empleado en la angiografía es retirado y se procede a la colocación de la endoprótesis bajo guía fluoroscópica. con una unidad de fluoroscopia específicamente proyectada para cirugía endovascular. embolia. El seguimiento se basa en las directrices de evaluación de los endoinjertos torácicos para aneurismas ateroescleróticos realizados mediante angiografía por TC a las 48 horas. parálisis. reanimación y tratamiento antiimpulso son las mismas que en la reparación abierta. En la figura 2 se reproduce un aortograma intraoperatorio realizado durante una RAEVT. Se obtiene un aortograma con proyección oblicua anterior inclinada (E601) para evaluar y medir con precisión la anatomía del cayado aórtico en relación al sitio de transección. En casos de traumatismo. El intensificador de imagen se gira hasta obtener la angulación ideal y se procede a la toma de angiografías en apnea (20 ml de medio de contraste por segundo durante 2 segundos). La longitud de la cobertura del injerto ha de basarse asimismo en mediciones intraoperatorias angiográficas o de EIV. UU. En ocasiones se obtiene un acceso bilateral.Zenith TX2 y el Medtronic Talent. Una vez establecido el acceso arterial. La tasa de conversión de la RAEVT a reparación abierta es mayor en el tratamiento de la ruptura de la aorta que en el de los aneurismas. Se ha empleado punciones femoral percutánea. en el momento del alta y a los 1.000 unidades de heparina por vía intravenosa.elsevierinsituciones. Copia para uso personal. siempre que sea posible. obstrucción bronquial. con una sonda endotraqueal de una sola luz. Cuando se lleva a cabo una RAEVT para tratar una lesión aórtica. y el equipo quirúrgico debe ser capaz de realizar la conversión de inmediato. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 808 Cook y Gleason la demostrada eficacia de la reparación abierta. puede emplearse una unidad de fluoroscopia portátil de arco en C en un quirófano convencional. el Cook. disección o ruptura. A continuación se hace pasar un catéter marcado a través de la guía.Documento descargado de http://www. El sistema de colocación del dispositivo se hace avanzar por la guía bajo control fluoroscópico continuo.

elsevierinsituciones. La mayor parte de las endofugas detectadas en el seguimiento se tratan mediante reintervención o. la arteria subclavia izquierda necesita ser cubierta en numerosos pacientes. a ruptura de la aorta. basta con mantenerlas bajo observación. Los stents metálicos no recubiertos también se han aplicado en estas . a fin de excluir la lesión adecuadamente.com el 24/02/2011. Ello puede solucionarse mediante una embolización con espirales del origen de la arteria subclavia izquierda con abordaje de la arteria braquial izquierda o por transposición de la arteria subclavia a la arteria carótida común izquierda. Obsérvese la transposición arteria subclavia izquierda-arteria carótida (flecha blanca). Si no se puede solucionar la endofuga. Una endofuga de tipo II puede producirse por flujo retrógrado en la arteria subclavia izquierda. Copia para uso personal. ante los problemas derivados de una posible insuficiencia vertebrobasilar. que fue realizada según una pauta retardada por síntomas persistentes de robo subclavio. es a veces necesaria la extensión del injerto con la colocación de un manguito modular proximal.95. En función de la proximidad de la lesión aórtica. El colapso del endoinjerto es una complicación catastrófica que suele dar lugar a oclusión aórtica inmediata y. caracterizadas por su mayor flexibilidad. En aortas hiperdinámicas de pacientes jóvenes. desplazamiento del injerto. por repetición de la balonización o mediante reparación abierta convencional. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 809 Figura 2. ATC inmediatamente anterior a RAEVT con catéter marcado en posición. La transposición tiene la ventaja añadida de evitar problemas de isquemia en el brazo izquierdo o el sistema vertebrobasilar.96 La figura 3 muestra el resultado final de la RAEVT de una LAC seguida de transposición de la arteria subclavia izquierda a la arteria carótida. Esta situación se trata extendiendo el injerto proximalmente. Las endofugas de tipo II pueden también ser secundarias a arterias bronquiales o intercostales permeables. la fuerza de eyección cardíaca que incide sobre la parte interna del injerto da lugar en ocasiones a colapso del mismo.Documento descargado de http://www. No obstante. Se puede producir de inmediato o en modalidad retardada y se han registrado casos del mismo hasta 3 meses después de la intervención. posiblemente. el paciente puede presentar signos de coartación aguda y es posible que se desarrollen con rapidez parálisis e insuficiencia renal. la cobertura de la arteria subclavia izquierda sin revascularización es bien tolerada en pacientes jóvenes con traumatismos. Si ello sucede después de la implantación. La transposición se efectuó justo antes de la RAEVT en un paciente de 80 años de edad.97 Suele ser consecuencia de un excesivo tamaño del injerto o de falta de aposición a lo largo de la curvatura interna de la aorta. en algunos casos.

. Se produjo una muerte hospitalaria (2. circunstancias. La tabla 2 resume las tasas de mortalidad y paraplejía para la reparación abierta y la RAEVT. Los pulsos periféricos han de ser registrados al comienzo y al final de la técnica. Si es posible la embolización distal. avance inadvertido de la guía a la carótida o embolia gaseosa. Las de paraplejía varían dentro de amplios márgenes. aunque con ellos se han referido casos de perforación aórtica tardía. A pesar de que se realizó cobertura de la arteria subclavia en sólo un 8% de los casos. A un paciente (2%) se le implantó un injerto de extensión proximal para tratar una endofuga primaria en el momento de la aplicación de la técnica inicial. es necesario realizar una angiografía.elsevierinsituciones. La embolia distal suele afectar a pacientes de edad avanzada con ateromas difusos o producirse por trombo en el sitio de la lesión. Aún no se dispone de datos sobre el seguimiento a largo plazo. Los resultados iniciales de la RAETV indican que esta técnica reduce el riesgo de paraplejía aun más.104 La implantación del endoinjerto resultó técnicamente satisfactoria en los 41 casos. El accidente cerebrovascular se produce con una frecuencia del 3–5% en pacientes con endoinjertos torácicos. No se comunicó ningún caso de paraplejía.Documento descargado de http://www. con un seguimiento medio de 13 meses (1–69 meses).99 Posibles causas de ello son oclusión de la arteria vertebral izquierda. no se detectaron endofugas secundarias en el seguimiento. En 40 de los 41 pacientes fue necesaria una única implantación de endoprótesis (98%).com el 24/02/2011. Datos no publicados referidos al seguimiento a 2 años de la experiencia europea con el injerto torácico Medtronic Talent en 41 pacientes que padecieron traumatismos fueron presentados en la 45a reunión de la Society of Thoracic Surgeons. El análisis de los datos parece indicar que las tasas de paraplejía más bajas se obtienen con la combinación de derivación parcial del corazón izquierdo para la perfusión de la mitad inferior del cuerpo y tiempo de pinzamiento cruzado breve (o30 min). se prohíbe la transmisión de este documento por cua 810 Cook y Gleason Figura 3. dependiendo de la técnica operatoria que se emplee. Se trata de un registro retrospectivo de 457 RAEVT realizadas entre 1996 y 2004.98 Los extensores de manguito. embolia por trombo en el cayado aórtico en los pacientes de más edad. ofrecen en ocasiones un mejor rendimiento que las endoprótesis torácicas más largas en pacientes con diámetro aórtico de menos de 24 mm. ATC con reconstrucción volumétrica tras RAEVT y transposición de la arteria subclavia izquierda-arteria carótida. Obsérvese la arteria mamaria interna izquierda intacta (flecha blanca). en las que 41 pacientes fueron sometidos a reparación endovascular de una lesión aórtica traumática. con un intervalo de entre el 0 y el 20%. Copia para uso personal. que pueden colocarse secuencialmente ajustándose mejor a la curvatura de la aorta. del 0–2%.4%) y se registró una supervivencia del 100% en los 40 pacientes restantes. La incidencia comunicada para la población que ha padecido traumatismos es en cambio menor.

. 200591 Ehrlich et al. 2006 Ott et al. 2005100 Rousseau et al.7 12.6 0 0 0 0 0.5 17 0 0 n/a n/a n/a 5.8 17 9 11 n/a n/a n/a 16.3 0 17 23 0 0 0 4.5 Paraplejía Reparación abierta (%) 4 5. 200612 Pacini et al.1 7. no aplicable.. año Cook et al. 811 .1 0 0 13. 200493 Reed et al....9 5.6 RAEVT (%) 0 0 0 0 0 5.. 2009104 Recuento Abreviatura: n/a...6 Período de estudio (años) 20 23 18 14 11 3 5 n/a 4 8 — Reparación abierta 79 51 35 16 12 11 9 n/a n/a n/a 214 Traumatismos de grandes vasos y cardíacos Peterson et al. 200618 Lachat et al.Tabla 2 Resultados operatorios de reparación abierta o RAEVT en la transección aórtica N. 2002 103 101 Mortalidad RAEVT 19 15 29 15 6 18 13 12 11 41 179 Reparación abierta (%) 24.8 17 18. 200592 Andrassy et al. 2004102 Morishita et al.º de casos Autores.8 RAEVT (%) 21...

debido al taponamiento pericárdico.Documento descargado de http://www. Por lo tanto. En la actualidad. estas lesiones son seguidas mediante angiografía por TC. Su reparación abierta arroja tasas de mortalidad muy bajas. como caídas. además. lesiones por aplastamiento o detonación. Con . en ocasiones.elsevierinsituciones. radiografía de tórax o lugar de la hemorragia).105 Lesión de grandes vasos distintos de la aorta La mayor parte de las lesiones de las grandes estructuras venosas y las arterias pulmonares son causadas por traumatismos penetrantes. es probable que en ocasiones eludan la detección debido a la falta de síntomas. son más fáciles de reparar con circulación extracorpórea completa y el corazón descomprimido. la lesión venosa pulmonar compleja hace necesario el pinzamiento cruzado con cardioplejía. Cuando el sitio de la lesión no está claro. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 812 Cook y Gleason Seudoaneurismas crónicos Los seudoaneurismas traumáticos crónicos de la aorta son poco frecuentes en la práctica clínica y. a fin de descartar un posible hemopericardio. como medios diagnósticos y terapéuticos. TRAUMATISMO CARDÍACO Traumatismo cardíaco contuso La ruptura cardíaca inducida por un traumatismo contuso fue ya observada y descrita por Senac en 1778. En estos vasos. presumiblemente debido a su distensibilidad y su baja presión. Las bruscas elevaciones de presión que se producen en el corazón y en torno a él pueden dar lugar a interferencias en los componentes habitualmente estáticos del corazón. particularmente. Una vez detectadas. Es necesario insertar sondas torácicas. La exanguinación producida por una lesión venosa y arterial pulmonar a uno de los hemitórax requiere reanimación con volumen masivo y traslado inmediato a quirófano. Los seudoaneurismas traumáticos se han venido tratando de forma similar a los aneurismas aórticos verdaderos. Los pacientes con rotura venosa central o arterial pulmonar se descompensan. o delitos con violencia. con el fin de prevenir posibles émbolos cerebrales. la estereotomía mediana ofrece un excelente acceso al corazón y los grandes vasos y puede extenderse por el hemotórax o hasta el cuello. Cuando se reparan lesiones venosas pulmonares es importante adoptar precauciones contra la embolia aérea. la mayor parte de las lesiones venosas y arteriales pulmonares pueden ser reparadas sin circulación extracorpórea. el estrecho torácico y la apófisis xifoides han de ser exploradas operatoriamente. con intervención en los casos de incremento del tamaño de los mismos o en los de desarrollo de síntomas. a lo largo de ambos esternocleidomastoideos. su incidencia real no se conoce. el tabique ventricular. La incidencia total de las lesiones de grandes vasos inducidas por traumatismos penetrantes es de aproximadamente el 5%.com el 24/02/2011. Los pacientes con elevado índice de sospecha de lesión en uno de los grandes vasos mediastínicos o con hemopericardio confirmado han de ser sometidos a esternotomía. o las cúspides de la válvula aórtica. los traumatismos contusos son inhabituales. La elección de la incisión ha de realizarse en función de la sospecha clínica de la localización de la lesión o de datos objetivos (arteriografía. Las heridas que penetran en la «caja» torácica. los accidentes de circulación son el motivo de la mayor parte de las lesiones cardíacas de este tipo. Por el contrario. para las heridas por arma de fuego. y debe obtenerse una ecocardiografía o una ventana pericárdica subxifoidea. y del 2%. limitada por las líneas medioclaviculares. para las heridas por arma blanca106. La subsiguiente presión intraventricular causa en ocasiones lesiones en la pared libre del corazón. acompañadas por otras causas. arteriales pulmonares. las arterias coronarias el aparato tensor de las válvulas mitral y tricúspide. Cuando están localizadas y son simples. Una descompresión pericárdica inmediata a menudo aporta la suficiente estabilidad como para facilitar la reparación definitiva. Copia para uso personal. las lesiones extensas y complejas venosas y. En consecuencia. Las fuerzas de compresión y desaceleración propias de las lesiones aórticas contusas son similares a las que dan lugar a lesiones cardíacas. que puede tener consecuencias devastadoras. para facilitar la exposición de cualquier estructura vascular en el tórax.

es necesaria la circulación extracorpórea. la elevación de la troponina aumenta sustancialmente la especificidad para las lesiones cardiacas contusas. mientras que en un 30% se ven afectadas más de una cavidad.elsevierinsituciones. De los pacientes que son hospitalizados con heridas incisas.com el 24/02/2011. estas fuerzas inducen también contusión miocárdica. Traumatismo cardíaco penetrante En 1897 Rehn109 informó de la primera reparación satisfactoria de una herida por arma blanca en el ventrículo derecho mediante suturas interrumpidas. los pacientes con hallazgos positivos en la exploración física. mientras que las de la válvula tricúspide o las pequeñas lesiones septales suelen tratarse médicamente o con cirugía diferida. la ETE mejora la resolución y permite detectar traumatismos aórticos. con una tasa de supervivencia del 40%.110 El ventrículo izquierdo resulta afectado en un 25% de los casos. o los valores de troponina sérica. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 813 consecuencias menos dramáticas. el mismo autor publicó un estudio referido a 124 pacientes con lesión cardíaca penetrante. gran parte de los cuales son niños o adolescentes (78%). en general. Estas pruebas han demostrado que tienen el suficiente valor predictivo negativo para las lesiones cardíacas contusas en pacientes jóvenes. Las rupturas de la aurícula o el ventrículo derechos pueden tolerarse durante un período breve. La trombosis arterial coronaria distal puede tratase de forma conservadora o mediante intervención coronaria percutánea.111 Otras posibles lesiones son las laceraciones arteriales coronarias (más habituales en las ramas descendiente anterior . la conocida como commotio cordis. En pacientes con estudios transtorácicos subóptimos. Los pacientes estables con ECG y radiografía normales no necesitan otras pruebas de imagen. inmediata o retardada. disfunción cardíaca valvular o anomalías parietales. el ECG o la radiografía de tórax. Copia para uso personal. El taponamiento cardíaco traumático siempre justifica la estereotomía inmediata. a la que. Desde entonces. puede sobrevenir muerte súbita cardíaca. el ventrículo derecho es el más susceptible. la pericardiocentesis y la ventana pericárdica no se suelen emplear en el diagnóstico. Un impacto en el precordio durante el período vulnerable de la repolarización (justo antes del pico de la onda T) da lugar a fibrilación ventricular o asistolia. El tratamiento de pacientes con traumatismo cardíaco contuso es la mayoría de las veces dictado por la presencia de lesión estructural y compromiso hemodinámico. En ocasiones poco frecuentes. Las lesiones cardíacas se clasifican en función de su potencial letal (tabla 3). debido a su posición anterior. optando por una u otra opción en función de la presencia de insuficiencia cardíaca. Las lesiones valvulares del lado izquierdo requieren intervención inmediata. requieren una valoración morfológica del corazón y el pericardio. Para rupturas más complicadas. aproximadamente el 35% presenta una lesión ventricular derecha aislada. los resultados del tratamiento de los traumatismos cardíacos penetrantes han experimentado una continua mejora. Debido a su condición portátil. La mayoría de las lesiones se producen en varones (95%). como consecuencia de una contusión directa sobre el tórax anterior. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y sin lesión estructural necesitan en ocasiones reparación quirúrgica. Dados los avances registrados en el campo de la ecocardiografía. Para roturas cardíacas limitadas. la ETE es el medio más adecuado para la detección de derrames pericárdicos. Los pacientes estables con lesiones de grado I y II requieren una estrecha monitorización. La detección de la lesión cardíaca comienza con la obtención de una radiografía de tórax y un electrocardiograma (ECG). Un nivel sérico normal de troponina I incrementa el valor predictivo negativo y. La supervivencia es sólo del 13% y depende en gran medida del inmediato reconocimiento del cuadro y de su rápida desfibrilación. pero no intervención quirúrgica inmediata.Documento descargado de http://www. Diez años más tarde.108 Aunque las evidencias no indican que la ecocardiografía sea una buena herramienta de cribado. aunque pueden ser útiles como medios terapéuticos cuando existe taponamiento. a fin de facilitar la estabilidad hemodinámica y la reparación cardíaca. compromiso hemodinámico y otras lesiones asociadas. durante el cual el paciente puede mantenerse con vida mientras es trasladado a quirófano. según se ha demostrado.107. es posible proceder a control digital y reparación sin de circulación extracorpórea.

sin taponamiento Lesión cardíaca contusa con contracciones ventriculares. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 814 Cook y Gleason Tabla 3 Escala de lesión cardíaca de la American Association for the Surgery of Trauma Grado I Descripción de la lesión Lesión contusa con anomalías electrocardiográficas menores Herida pericárdica contusa o penetrante sin lesión. que facilite el paso de una pinza de punta roma al pericardio con el fin de efectuar una descompresión inmediata. La identificación de las lesiones cardíacas penetrantes en pacientes . disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal. el factor determinante de la supervivencia más importante es el carácter del agente penetrante. Las heridas penetrantes grandes de velocidad lenta y las lesiones por proyectil de alta velocidad son a menudo mortales. Copia para uso personal. la aurícula derecha o la aurícula izquierda Lesión contusa o penetrante con oclusión de la arteria coronaria proximal Perforación contusa o penetrante del ventrículo izquierdo Herida estrellada cono50% de pérdida de tejido en el ventrículo derecho. la toracotomía en el servicio de urgencias puede recuperar a los pacientes con traumatismo cardíaco penetrante inestables. con taponamiento Lesión contusa o penetrante con rotura septal. la aurícula derecha o la aurícula izquierda Avulsión contusa del corazón Herida penetrante que produceW50% de pérdida de tejido de una cavidad II III IV V VI izquierda y diagonal). incompetencia valvular pulmonar o tricuspídea. En ocasiones es necesaria descompresión pericárdica a fin de conseguir la estabilidad suficiente para proceder al transporte. aunque no se extiende a través de él. En ocasiones. sostenidas (W5 latidos/min) o multifocales Herida contusa o penetrante con rotura septal.elsevierinsituciones. Puede practicarse una incisión de 3–4 cm inmediatamente a la izquierda de la apófisis xifoides. por lo que los signos clásicos de taponamiento cardíaco (tríada de Beck con hipotensión. El tratamiento de un paciente inestable con traumatismo cardíaco penetrante se inicia con reanimación con líquidos y traslado inmediato a quirófano. taponamiento o herniación cardíacos Lesión cardíaca contusa con bloqueo cardíaco o cambios isquémicos y sin insuficiencia cardíaca Herida miocárdica tangencial penetrante que llega al endocardio. la toracotomía en urgencias presenta limitaciones significativas en lo que respecta a la exposición de la lesión y a la experiencia del cirujano. Parece razonable efectuar esta técnica en casos en los que el paciente ingresa en urgencias con signos vitales pero a continuación entra en parada cardíaca. Los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes que sobreviven al transporte están muchas veces ebrios o se muestran agresivos.com el 24/02/2011. distensión de las venas del cuello y ruidos cardíacos apagados) puede ser difíciles de evaluar. sin insuficiencia cardíaca Laceración pericárdica contusa con herniación cardíaca Lesión cardíaca contusa con insuficiencia cardíaca Herida miocárdica tangencial penetrante que llega al endocardio. taponamiento y shock. disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal.Documento descargado de http://www. Aunque los servicios de urgencias prehospitalarias continúan mejorando día a día. incompetencia valvular pulmonar o tricuspídea. la lesión valvular y las comunicaciones intraventriculares. con insuficiencia cardíaca Lesión contusa o penetrante con insuficiencia de las válvulas aórtica o mitral Lesión contusa o penetrante del ventrículo derecho. Sin embargo. aunque no se extiende a través de él. Las lesiones por proyectil a menudo son de tipo completo y dan lugar a hemorragia.

76 y 91%. V y VI registran una mortalidad del 56. El injerto de derivación coronaria para traumatismos suele realizarse sin circulación extracorpórea. durante el transporte y a la llegada. el de la derivación cardíaca izquierda para reconstrucciones abiertas y el desarrollo de endoprótesis aórticas torácicas para reparación endovascular. La ETE simultánea resulta útil para la valoración de la función y la patología intracardíaca. Colectivamente. el taponamiento pericárdico a la presentación no resultó predictivo del pronóstico. una sutura de colchonero horizontal puede hacerse pasar bajo la coronaria para cerrar por completo el defecto sin incorporar a la arteria a la reparación. Una vez en el quirófano. Otros factores predictivos de la mortalidad son la incapacidad para restaurar un ritmo sinusal normal y la necesidad de pinzamiento cruzado aórtico. En las infrecuentes ocasiones en las que una laceración del miocardio es directamente adyacente a una arteria coronaria. a no ser que la función ventricular se vea sustancialmente comprometida. tabla 3). dado que este tipo de cuado cuadros se presentan a menudo en asociación con otras lesiones graves. los pronósticos comunicados tras el tratamiento de lesiones cardíacas penetrantes han resultado ser variables. La mayoría de las laceraciones se reparan con suturas de polipropileno con parches. La morbilidad y la mortalidad continúan siendo significativas. es necesario el uso de un abordaje multidisciplinar para . Un informe indica que los índices fisiológicos sobre el terreno. el alcance y el mecanismo de la lesión y la presencia de otras lesiones asociadas. en tanto que en las AD y las ventriculares derechas la mortalidad es del 63 y el 49%. Excepto en lesiones arteriales coronarias distales. Las lesiones de grados IV. las heridas por arma de fuego registran una mortalidad del 84% mientras que las infligidas por arma blanca presentan una del 35%. son los factores predictivos más importantes del pronóstico.Documento descargado de http://www. respectivamente. que a menudo están lesionadas aunque presentan un estado de espasmo.117 En lo que respecta al mecanismo de lesión. la lesión cardíaca penetrante en un paciente hemodinámicamente estable justifica la esternotomía y la exploración. se ha de proceder sin dilación a esternotomía media. En ocasiones. el pericardio posterior y. La capacidad de tratar lesiones aórticas contusas con seguridad y eficacia ha mejorado significativamente con el uso preoperatorio del tratamiento de contrapulsación. El control digital inmediato de las lesiones hemorrágicas facilita la reanimación y la estabilidad hemodinámica. las heridas más complejas requieren injerto parcheado con pericardio autólogo o de bovino. La elección del momento de la operación se basa en el estado hemodinámico y la presencia de otras lesiones que suponen un riesgo vital inmediato. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 815 hemodinámicamente estables resulta en general más compleja. aunque sin afectarla. respectivamente. Copia para uso personal. específicamente. A diferencia de lo determinado en los análisis retrospectivos previos. La mortalidad de las lesiones cardíacas traumáticas continúa siendo alta. empleando una combinación de ecocardiografía transtorácica y TC torácica. La lesiones cardíacas que dan lugar a hemorragia. Las lesiones penetrantes auriculares y ventriculares izquierdas registran una mortalidad del 77 y el 80%. por lo que no sangran activamente. entre los que se cuentan los diferentes sistemas de transporte.com el 24/02/2011. Un análisis retrospectivo del Kings County Hospital de Nueva York puso de manifiesto un excelente valor predictivo negativo. incluyendo visualización de los espacios pleurales. la mayor parte de las lesiones arteriales coronarias justifican el injerto de derivación. Tras la reparación cardíaca ha de realizarse una completa exploración del resto del mediastino.112 Si se identifica por medios no invasivos. isquemia miocárdica o lesión intracardíaca estructural requieren intervención quirúrgica inmediata.112–116 Dicha variabilidad depende de numerosos factores. las arterias mamarias. En los últimos 30 años.elsevierinsituciones. para evaluar a pacientes estables con sospecha de lesión. taponamiento. y el mecanismo de lesión correlacionado con la escala de lesión cardíaca de la AAST (v. RESUMEN El diagnóstico y tratamiento de los traumatismos aórticos y cardíacos han evolucionado en paralelo a las tecnologías diagnósticas e intervencionistas.

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