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: F/BK/11
: 00
:
:
: 1 dari 6
II.
IDENTITAS
1. Nama Lengkap Siswa
2. Nama Panggilan Siswa
3. No. induk sekolah/ BK
4. Kelas
:
:
:
:
5.
6.
7.
8.
:
:
:
:
9. Anak ke
10. No. Telp/ HP
11. Nama orangtua/ wali
:
:
:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
........................ Tahun...........................................
........................ Tahun...........................................
........................ Tahun...........................................
........................ Tahun...........................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
........................ dari ............................ bersaudara
...............................................................................
Ayah : .....................................................................
Ibu : ........................................................................
Ayah : .....................................................................
Ibu : ........................................................................
STATUS KONSELING
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Hari, Tanggal
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:
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