FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURAMENTADA 1.

DATOS GENERALES
1.1 APELLIDOS Y NOMBRES 1.2 CDULA DE CIUDADANA

1.3 CARGO O DIGNIDAD

1.4 DIRECCIN DOMICILIARIA .

1.5 PROVINCIA - CIUDAD

1.6 TELFONO DOMICILIO

1.7 NOMBRE CNYUGUE

1.8 CDULA DE CIUDADANA

2. DATOS DE LA INSTITUCIN
2.1 INSTITUCIN 2.2 PROVINCIA

2.3 UNIDAD ADMINISTRATIVA

2.4 CANTN

2.5 DIRECCIN

2.6 CARGO CAUCIONADO SI ............ NO .

3. ACTIVOS 3.1 DINERO EN EFECTIVO EN BANCOS Y EN OTROS DEPOSITARIOS

3.1.1 DEPOSITARIO 3.1.2 TIPO DE CUENTA Y NMERO 3.1.3 VALRES EN DLARES 3.1.4 OTRAS MONEDAS 3.1.5 SALDO PROMEDIO

T O T A L

3.2 INVERSIONES EN ACCIONES Y OTROS DOCUMENTOS FIDUCIARIOS

3.2.1 ENTIDAD EN DONDE ADQUIRI EL DOCUMENTO 3.2.2 FECHA DE LA INVERSIN 3.2.3 MONTO INVERTIDO 3.2.4 RENDIMIENTO DEVENGADO Y PERCIBIDO EN EL LTIMO AO

TOTAL

3.3 BIENES MUEBLES (VEHCULOS, MAQUINARIAS Y EQUIPOS) 3.3.1 VEHCULOS, MAQUINARIAS Y EQUIPOS
DESCRIPCIN Y MARCA N DE SERIE Y N DE MATRCULA AO O MODELO
VALOR EN MATRCULA O VALOR REFERENCIAL

PRENDADO SI NO

TOTAL

3.4 BIENES MUEBLES DE MAYOR SIGNIFICACIN TALES COMO OBRAS DE ARTE, COLECCIONES, JOYAS, ETC.
VALOR GLOBAL APROXIMADO

3.5 INMUEBLES
DESCRIPCIN, UBICACIN, FECHA DE ADQUISICIN E INSCRIPCIN INMUEBLE DEL MONTO COMERCIAL MUNICIPAL EST PRENDADO SI NO

3.6 CRDITOS POR COBRAR

NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL DEUDOR VALOR

4. PASIVOS (DEUDAS POR PAGAR)

NOMBRE O RAZN DEL ACREEDOR SOCIAL
FECHA DE VENCIMIENTO

VALOR

TOTAL

TOTAL

5. PATRIMONIO (DIFERENCIA ENTRE ACTIVOS MENOS PASIVOS) TOTAL

OBSERVACIONES: MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO DE: AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS. FECHA:

FIRMA DEL DECLARANTE