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RfleXions

1 45
mai
2011
Tome 16

Rtine mdicale
Dystrophie pseudo-vitelliforme de ladulte

Dossier

Orbito-palpebral
Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostructure orbitaire

Strabologie
Syndromes de Stilling-Trk-Duane et paralysies du VI prcoces

Reconstruction de la surface oculaire

Thrapeutique
Citicoline et neuroprotection

5me Congrs Ophtatlantic


24 et 25 Juin 2011 - La Baule
ISSN : 1274-5243

Coordination scientifique :

David Touboul

4
Crdits

FMC par an
JBH
sant

De linformation la formation du spcialiste

Editorial
Reconstruction de la surface oculaire

D a v i d To u b o u l
PH, CRNK, CHU de Bordeaux

ai lhonneur et le plaisir de vous prsenter ce nouveau dossier de Rflexions Ophtalmologiques consacr aux pathologies dlabrantes de la surface oculaire et leurs modalits de reconstruction.

Il faut bien dire que les affections svres de la surface oculaire sont relativement rares mais potentiellement fortement invalidantes et parfois bilatrales. Leur prise en charge, prcoce, adapte et parfois pluridisciplinaire est un enjeu majeur dans notre profession. Il est certain que nous reconnaissons habituellement mieux ce que lon dj vu et il est donc primordial de diffuser des informations claires et illustres pour orienter judicieusement ces yeux dlabrs vers les centres les mieux arms pour combattre ces pathologies. Lorsque la transparence est compromise, la kratoplastie est une alternative bien maitrise. Cependant, les choses se compliquent singulirement lorsque le limbe est touch car lpithlium sera dfaillant et vascularis. Ainsi, le premier volet de ce dossier sera dvelopp par le Pr Carole Burillon sur la thmatique des perspectives de cultures de cellules souches pithliales proposes en alternative la dlicate greffe de limbes. Lutilisation de greffes de membranes amniotiques est souvent un bon alli dans la lutte contre lanarchie de la cicatrisation des atteintes svres la surface oculaire. Cest pourquoi le Dr David Touboul rappellera ici ltendue de ces indications. La conjonctive est souvent un problme important pour ladaptation de verres sclraux ou de restitution dune cintique palpbrale correcte. Le Dr Franois Thoumazet fera la lumire sur les modes chirurgicaux communment utiliss. Ladaptation dune lentille rigide de grand diamtre est souvent pertinente pour optimiser la vision de patients dont la surface oculaire reste parfois trs remanie. Les rgles et les limites de ladaptation de ces dispositifs seront dtailles par le Dr Florence Jourdan. Enfin, lorsque rien nest plus possible pour restituer un passage efficace de la lumire, lalternative de la kratoprothse reste envisager. Le Dr Louis Hoffart proposera une revue des perspectives possibles dans ce domaine. Toute lquipe de ce dossier vous souhaite une bonne lecture !

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N145 - Tome 16 - mai 2011 - RfleXions Ophtalmologiques

COMIT SCIENTIFIQUE
J.P. ADENIS J.L. ARNE G. BAIKOFF Ch. BAUDOUIN J.P. BERROD A. BRON E. CABANIS G. CHAINE J. COLIN Ch. CORBE G. COSCAS Ph. DENIS J.L. DUFIER P. GASTAUD A. GAUDRIC Ph. GIRARD H. HAMARD T. HOANG XUAN J.F. KOROBELNIK D. LEBUISSON J.F. LE GARGASSON P. LE HOANG Y. LACHKAR P. MASSIN A. MATHIS M. MONTARD S. MORAX J.P. NORDMANN Y. POULIQUEN G. RENARD G. SACHS J. SAHEL J.J. SARAGOUSSI G. SOUBRANE M. WEISER

SOMMAIRE
5
Edito : Reconstruction de la surface oculaire David Touboul

DOSSIER
Reconstruction de l a surface ocul aire

COMIT DE RDACTION ET DE LECTURE


Glaucome : Alain BRON Infectiologie : Isabelle COCHEREAU, Tristan BOURCIER Rtine mdicale : Eric SOUIED, Karim ATMANI Uvites : Bahram BODAGHI Neuro-ophtalmologie : Dan MILA Ophtalmo-oncologie : Laurent KODJIKIAN Surface oculaire : Serge DOAN Corne : Benot BRIAT, Marc MURAINE, David TOUBOUL Cataracte : Pascal ROZOT, Patrice VO TAN, Herv ROBIN Contactologie : Martine CROS-BOIDEVEZI Rtine chirurgicale : Frank BECQUET, Laurent KODJIKIAN Chirurgie rfractive : Olivier PRISANT Paupire et orbite : Eric LONGUEVILLE, Jean-Marie PIATON Strabo/ophta pdiatrie : Emmanuel BUI QUOC Chirurgie crnio-faciale : Jrme ALLALI Congrs, Divers : Arnaud SAUER

8 12 16 18 22

Cultures de cellules souches pithliales : un espoir

Carole Burillon

Greffes de membranes amniotiques : mode demploi David Touboul Traitement des symblpharons Franois Thoumazet Verres de contact appui sclral : quand et comment

Florence Jourdan

Kratoprothses : indications et rsultats en 2011 ? Louis Hoffart

Rtine mdicale

26 30

Dystrophie pseudo-vitelliforme de ladulte Violaine Caillaux, Karim Atmani

O r b i t o - pa l p e b r a l
Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostructure orbitaire Emilie Merc, Jean-Paul Adenis

Chirurgie

34 37

Le Simulateur Ophtalmique Chirurgical Eyesi Kaan Saracoglu

St r a b o lo g i e
Syndromes de Stilling-Trk-Duane et paralysies du VI prcoces Emmanuel Bui Quoc

Th r a p e u t i q u e

Directeurs de la rdaction : Bahram BODAGHI et Pierre-Yves SANTIAGO Rdacteur en chef : Olivier PRISANT Conseiller Spcial de la Rdaction : Alain GAUDRIC

43 49

Citicoline et neuroprotection Aude Couturier, Olivier Calvetti

Actualit
Performances cliniques des lentilles de contact journalires jetables souples, au confort amlior J. Wolffsohn, O. Hunt, A. Chowdhury

UNE DITION J.B.H. SANT


53, rue de Turbigo - 75003 Paris Tl. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59 E-mail : la@jbhsante.fr Site : http ://www.jbhsante.fr Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI Secrtariat Gnral de rdaction : Yalle ELBAZ Maquette : Clmence KINDERF Service commercial : Nathalie BOREL Abonnements : Louise ASCOLI

S u r fa c e o c u l a i r e

52 55

Lallergie oculaire : mise au point et perspectives en 2011 M. Touati, S. Doan

Sym pos i u m
OCT Spectral Domain /Spectralis 2011 Valrie Le Tien

21,35,41,58 Agenda 56,57 Rencontres... 5 Abonnement


lment joint : 1 jet B+L

Imprimerie GYSS ISSN : 1274-5243 Commission paritaire : 0112 T 81079 Dpt lgal : 2me trim. 2011

Les articles de Rflexions Ophtalmologiques refltent lopinion des auteurs et nengagent en aucune faon la responsabilit de la Socit ditrice. Aucun article publi dans ce numro ne peut tre reproduit quels que soient la forme et les procds sans lautorisation expresse de lditeur.

Adhrent au CESSIM

N145 - Tome 16 - mai 2011 - RfleXions Ophtalmologiques

Dossier

R E CO N ST R U C T I O N D E L A S U R FA C E O C U L A I R E

Cultures de cellules souches pithliales : un espoir


C a ro l e B u r i llo n
S e r v i c e d O p h t a l m o l o g i e , H p i t a l E . H e r r i o t - Ly o n

rsum
La culture de cellules souches limbiques autologues dans les dficits en cellules souches sest dveloppe il y a plus de 10 ans sous limpulsion dquipes japonaise et italienne. Elle a prouv son efficacit mais la technique de culture nest pas uniformise et demande des impratifs de culture et de validation des cellules qui bloquent sa diffusion . Les cellules souches pithliales proviennent du limbe controlatral lorsquil est sain, mais galement de lpithlium de la muqueuse orale lorsque le dficit en cellules souches limbique est bilatral. Le feuillet pithlial reconstitu doit contenir des cellules prognitrices et des cellules prsentant des marqueurs de lpithlium cornen. Nous prconisons la culture de ces cellules sur un polymre thermosensible qui saffranchit du traitement enzymatique pour transfrer le feuillet sur la corne et qui conserve la membrane basale assurant une meilleure adhsion au stroma sans suture. Ainsi, les cultures ex vivo de cellules souches pithliales autologues permettent de reconstituer la surface cornenne dans la majorit des cas et denvisager la ralisation dallogreffe de corne dans un second temps avec un risque de rejet rduit.

mots-cls
Cellules souches pithliales, Limbe, Muqueuse orale, Feuillet pithlial

a surface oculaire est couverte par un pithlium squameux stratifi et non kratinis au niveau de la conjonctive, du limbe et de la corne ; ces pithliums sont adjacents mais avec des phnotypes distincts (1, 2). Ces couches cellulaires protgent lil des agents pathognes, des invasions par les corps trangers et de la scheresse et apportent une qualit optique essentielle. La couche basale de lpithlium limbique se situe dans la zone transitionnelle entre la corne et la conjonctive et contient les cellules souches de lpithlium cornen (3, 4) appeles cellules souches limbiques (CS limbiques). Elles assurent le renouvellement de lpithlium cornen en gnrant des cellules damplification transitoires (TA) qui migrent de faon centripte partir de la couche basale limbique vers la couche basale de la corne (5, 6, 7). Les cellules souches limbiques peuvent tre partiellement compltement dtruites lors de traumatismes svres ou de maladies oculaires graves telles que le syndrome de Stevens-Johnson, le pemphigus oculaire ou les brlures thermiques ou chimiques. Il sensuit un envahissement de la corne par les tissus conjonctifs adjacents accompagns dune vascularisation et de lopacification de la corne conduisant une perte de la vue (8). Ces pathologies reprsentent les dficiences en cellules souches limbiques . Aucune greffe de corne nest alors possible en raison dun rejet rapide. Les patients souffrant dun dficit pithlial limbique peuvent tre traits par une transplantation de limbe autologue (9, 10), mais elle nest possible que lorsquil reste suffisamment de limbe (cest--dire en cas de dficience unilatrale). De plus, le limbe rsiduel doit tre prserv sur loeil valide pour ne pas entraner de dficit secondaire au prlvement. Or il faut prlever environ 70 80 darc de cercle de limbe Figure 1 : Pr-op (squelles de brlure la chaux) pour tre efficace. Il ne faut pas non 6 mois post-greffe de cellules souches pithliales orales

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Cultur es de cellules souches pithliales : un espoir

Figure 2 : K3= cellules pithliales P63= cellules prognitrices Evaluation de la qualit du feuillet pithlial greff in vitro

Figure 3 : Greffe de corne 18 mois aprs la greffe de cellules souches pithliales orales

Figure 4 : Histo du bouton cornen 18 mois aprs la greffe de cellules souches pithliales orales : Epithlium stratifi de bonne qualit

plus perforer lil sain, ce qui nest pas exceptionnel sil a t ls par laffection initiale et que lon a sous-estim lpaisseur limbique avant le prlvement. Une autre technique possible est la greffe de limbe allognique provenant de donneurs dcds. Elle peut conduire un rejet pithlial et ncessite donc la prise dun traitement immunosuppresseur avec de la ciclosporine orale nuisant la qualit de vie des patients, sans tre entirement garantie long terme : le taux de succs retrouv dans la littrature varie de 20% 60% 1 an. De plus, les taux de succs diminuent graduellement avec le temps (7, 11, 12).

Face aux contraintes et aux taux de succs rduit de la greffe de limbe, lutilisation clinique dpithliums obtenus par la culture ex vivo de cellules souches limbiques autologues pour amliorer les rsultats de la reconstruction de la surface oculaire a t dveloppe rcemment. La culture de cellules pithliales autologues a t ralise sur diffrents supports tels que le collagne, les membranes amniotiques (13, 14, 15), les gels de fibrine (16), et les gels de fibronectine et de fibrine rticuls (17). On observe que les membranes amniotiques sont le support le plus utilis, et donnent un succs total au mieux de 50%. Un seul essai sur la fibrine a donn 100% de succs, mais il diffrait des autres par le fait que lexplant tait non pas la biopsie native du limbe, mais un pithlium pralablement spar de son stroma par un traitement la dispase facilitant la mobilit des CSL. Cependant, quelque soit lessai, aucun contrle phnotypique ou de fonctionnalit na t effectu pour vrifier la qualit du greffon avant la greffe. Un nouveau procd de culture cellulaire a ainsi t dvelopp de faon parer ces inconvnients des supports jusque l utiliss : il sagit de la culture sur polymre de type UpCell qui prsente deux avantages : Lextraction des cellules pithliales, permet deffectuer, avant la greffe, des contrles de fonctionnalit et des contrles phnotypiques indispensables pour certifier la prsence des cellules ncessaires pour remplacer lpithlium cornen malade. Pour transfrer le feuillet, cette technologie permet de saffranchir du traitement enzymatique et de conserver la membrane basale et par l mme dassurer une meilleure adhsion au stroma sans suture, avec un maintien temporaire par une lentille de contact. Les services de lHpital Edouard Herriot Lyon, du Dr Odile Damour (banque de tissus et Cellules) pour la culture et du Pr Carole Burillon (ophtalmologie, dpartement de la corne) pour la slection et la chirurgie des patients ont dvelopp cette nouvelle technique qui a t initie au Japon par Nishida (18). La technique de culture innovante est base sur lutilisation dun polymre thermosensible (technologie UpCell) et permet la transplantation dun pithlium sans support, ce qui permet de rsoudre les problmes des supports comme la membrane amniotique ou la fibrine (problmes infectieux, sutures) et daugmenter les chances de russite. Les cellules sont cultives sur un insert de culture la surface duquelle est greff de manire covalente un polymre poly(N-isopropylacrylamide) (PIPAAm). Ce polymre intelligent est sensible aux variations de temprature : 37C, ce polymre est dshydrat ce qui facilite et permet ladhsion des cellules ; une temprature infrieure 32C, la surface shydrate rapidement et gonfle, entranant ainsi le dtachement du feuillet pithlial intact et vitant ainsi le recours des traitements par des enzymes protolytiques. Les cellules pithliales confluentes peuvent alors tre rcoltes en un feuillet intgre

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Cultur es de cellules souches pithliales : un espoir

conservant les jonctions intercellulaires ainsi que les jonctions entre les cellules et la membrane basale no synthtise. Le transfert est ais et ne ncessite pas de support. Grce la membrane basale prserve, le feuillet transparent adhre rapidement au stroma cornen et permet une adhsion rapide des feuillets transplants sans suture. Ainsi, si les deux yeux sont touchs, lutilisation de cellules pithliales provenant de la muqueuse orale du patient (par prlvement de la muqueuse sous anesthsie locale) va permettre en trois semaines de reconstituer un feuillet pithlial in vitro : ce feuillet devra possder un ratio de cellules produisant des clones larges et rguliers tmoignant de la prsence des cellules souches et sera constitu de cellules pithliales caractriss par des marqueurs identifiant lpithlium cornen (K3/75) la membrane basale (laminine 5), et la prsence de cellules prognitrices (p63, 1 intgrine). Il sagit dun feuillet de cellules cultives de 12 mm de diamtre, dlivrs dans du milieu Dubelco Modified Eagle Medium. Un premier essai clinique en tude prospective, monocentrique et non comparative a dbut en octobre 2007 au CHU de Lyon, lHpital Edouard Herriot, et les rsultats de 26 patients avec un an de recul sont en cours de publication (IOVS) : la reconstruction dun pithlium cornen de bonne qualit est obtenue dans 64% des cas avec un bnfice en terme de symptomatologie perue dans 100% des cas par le patient. Aucune autre tude de ce type na t conduite en Europe jusqu ce jour.

ralisation dans nos services (autorisation en 2008) et devrait aboutir aux mmes rsultats. Lquipe italienne de Rama et Pellegrini vient de publier ses excellents rsultats concernant la culture de cellules limbiques dans les atteintes cornennes strictement unilatrales (19). Le geste chirurgical ncessite la dissection superficielle de lpithlium pathologique prsent la surface de lil. Cest ce geste et non la greffe de lpithlium qui est en cause lorsquil y a des complications telles que linflammation facilite par la prsence de no-vaisseaux et prvenue par un traitement antiinflammatoire local prophylactique associe une corticothrapie gnrale systmique, lhmorragie sous le film pithlial en relation avec une hmostase insuffisante durant la dissection car les vaisseaux sanguins sont trs prsents dans lpaisseur de la corne ; dans ce cas, la non-adhrence du film pithlial est possible. La perforation de la corne est un risque potentiel si lpaisseur de la corne du patient est sur-value par le chirurgien ou si la pathologie initiale atteint le stroma en profondeur. Dans ce cas exceptionnel, une greffe de corne ou de membrane amniotique sera effectue en urgence. Au total, les risques encourus par le patient et lis ladministration de cellules souches pithliales cultives laide du process UpCell sont ngligeables au regard des bnfices escompts. La reconstruction dune surface pithliale de bonne qualit permet denvisager la ralisation dune greffe de corne sans risques de rejet et la rhabilitation de ces patients souvent jeunes dans la socit active.

>

> Sil reste suffisamment de limbe sain sur lil le moins touch, la culture de cellules limbiques controlatrales sur le mme support peut tre possible. Un PHRC est en cours de
RFRENCES

Conflits dintrts : aucun

1-Thoft RA, Friend J. Biochemical transformation of regenerating ocular surface epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1977;16:1420. 2-Wei ZG,Wu RL, Lavker RM, et coll. In vitro growth and differentiation of rabbit bulbar, fornix, and palpebral conjunctival epithelia: implications on conjunctival epithelial transdifferentiation and stem cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993;34:18141828
3-Schermer A, Galvin S, Sun TT. Differentiation-related expression of a major 64K corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells. J Cell Biol. 1986;103:49 62.

4-Cotsarelis G, Cheng SZ, Dong G, et coll. Existence of slow-cycling limbal epithelial basal cells that can be preferentially stimulated to proliferate: implications on epithelial stem cells. Cell. 1989;57:201209 5-Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z hypothesis of corneal epithelial maintenance. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24:14421443. 6-Kinoshita S, Friend J, Thoft RA. Sex chromatin of donor corneal epithelium in rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;21:434441. 7-Tsubota K, Satake Y, Kaido M, et coll. Treatment of severe ocular surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. N Engl J Med. 1999;340:16971703. 8-Shapiro MS, Friend J, Thoft RA. Corneal re-epithelialization from the conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;21:135142. 9-Kenyon KR, Tseng SC. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology. 1989;96:709722;722723. 10-Muraine M, [Amniotic-membrane and limbic stem-cell transplantation in the management of ocular burns]. J Fr Ophtalmol., 2004, 27(10):1179-1190 11-Samson CM, Nduaguba C, Baltatzis Set coll. Limbal stem cell transplantation in chronic inflammatory eye disease. Ophthalmology. 2002;109:862868.Nishida K.Tissue engineering of the cornea. Cornea. 2003;22: S28S34. 12-Rao SK, Rajagopal R, Sitalakshmi G, et coll. Limbal allografting from related live donors for corneal surface reconstruction. Ophthalmology. 1999;106:822828. 13-Tsai RJ, Li LM, Chen JK. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells. N Engl J Med. 2000;343:8693. 14-Koizumi N, Inatomi T, Suzuki T, et coll, Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular surface disorders. Ophthalmology. 2001;108:15691574 15-Shimazaki J, Aiba M, Goto E et coll. Transplantation of human limbal epithelium cultivated on amniotic membrane for the treatment of severe ocular surface disorders. Ophthalmology. 2002;109:12851290. 16-Rama P, Bonini S, Lambiase A, et coll. Autologous fibrin-cultured limbal stem cells permanently restore the corneal surface of patients with total limbal stem cell deficiency. Transplantation. 2001;72:14781485. 17-Han B, Schwab IR, Madsen TK, et coll. A fibrin-based bioengineered ocular surface with human corneal epithelial stem cells. Cornea. 2002;21:505510. 18-Nishida K, Yamato M, Hayashida Y, et coll. Corneal reconstruction with tissue-engineered cell sheets composed of autologous oral mucosal epithelium. N Engl J Med. 2004;351:11871196. 19-Rama P, Matuska S, Paganoni et coll, Limbal stem-cell therapy and long-term corneal regeneration. N Engl J Med, 2010, 363:147-55

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Dossier

Greffes de membranes amniotiques : mode demploi


D a v i d To u b o u l
- PH, CRNK, CHU de Bordeaux

rsum
La greffe de MA permet dapporter des facteurs trophiques de la cicatrisation et possde une fonction tectonique intressante pour la gestion des agressions aigus ou chroniques de la surface oculaire. Les modalits de sa mise en place sont guides par la causalit de la lsion. Le mode greffe mono ou multicouches vise lintgration dfinitive de la MA dans larchitecture cornenne, le mode patch utilise plutt la MA comme rservoir de facteurs trophiques. De nombreux adjuvants sont utiles pour encadrer le succs de son utilisation. Les indications opratoires sont nombreuses, essentiellement reprsentes par les brlures, les dcompensations bulleuses et les ulcres cornens. Lutilisation comme substrat pour lexpansion de cellules souches semble tre aussi une application judicieuse pour lavenir.

Introduction
Les greffes de membranes amniotiques (MA) sont devenues populaires en France depuis une bonne dcennie. Leur place dans larsenal thrapeutique est prsent relativement bien codifie. Ce bref article vise un rappel sur les modalits chirurgicales et les principales indications de cette technique.

Dfinition histologique
Le ftus flotte dans un sac amniotique raccord au placenta. Il est compos dun pithlium pavimenteux mono-stratifi simple sous-tendu par une membrane basale riche en rticuline et un tissu conjonctif dense adhrent au stroma chorial qui se clivera au moment de la dlivrance.

Proprits biologiques
Le greffon de MA est une structure avasculaire et nest donc pas rejete par le systme immunitaire. Sa conservation - 80 C entrane une destruction majeure de ses cellules pithliales, seule la membrane basale garde ses proprits biomcaniques. Diffrents mdiateurs trophiques et facteurs de croissance sont retrouvs dans son chorion qui agit en pratique comme un rservoir qui dlivrerait progressivement ses principes actifs. Lapplication de la membrane basale sur une surface oculaire despithlialise donne un support sain pour la croissance dventuelles cellules souches. Ce support assure une migration cellulaire pithliale dirige et devient le promoteur de la synthse dun tissu conjonctif de soutien noform. Le plus souvent, le tissu greff disparat en quelques semaines et sintgre finalement dans le processus de cicatrisation. La MA possde aussi une rsistance lastique intressante pour le comblement des ulcrations.

mots-cls
Greffe, Membrane amniotique, Corne, Limbe, Cicatrisation, Ulcre, Surface

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Gr ef fes de membranes amniotiques : mode demploi

Mthode de prparation et dapplication (Figure 1)


Le prlvement est encadr par une lgislation calque sur celle des greffes de cornes. Le don de placenta est possible aprs consentement clair, acceptation des contraintes de scurit et de traabilit, au dcours dun accouchement programm par csarienne. Les membranes sont clives du placenta, dcontamines et dcoupes en 20 30 carrs de 4 cm de ct appliqus, face stromale contre un support de nitrocellulose. Ils seront cryo-conservs - 80C pendant la priode de quarantaine et avant validation. Les srologies demandes sont : HIV, Ag p24, HTLV 1-2, HCV, HBV, Syphilis. Plusieurs contrles bactriologiques, fongiques et histologiques rythment la prparation du greffon avant conglation. Le jour de la greffe, la membrane se dcongle en 30 minutes temprature ambiante. La membrane est dtache de son film de nitrocellulose et est le plus souvent ajuste la surface oculaire face pithliale (lisse) vers le haut, face stromale (collante) contre lil. Le dbridement pithlial au del de laire de la greffe est important si lon souhaite favoriser la croissance du no pithlium des berges saines de la corne par dessus le greffon de MA visant une fonction de pseudo Bowman pour la cicatrisation. La suture est ralise au nylon 10/0 par des points spars. Certains oprateurs utilisent une colle biologique uniquement ou en association. La dissociation des deux produits de polymrisation est souhaitable afin dobtenir un collage rgulier. Ainsi, la MA pose lenvers et rcline en dehors de la zone couvrir, reoit une goutte de produit puis est bascule par une de ces extrmits sur le tissu recouvrir qui a pralablement reu la goutte du produit complmentaire. La raction chimique de rticulation est obtenue en quelques secondes, les plis sont lisss laide dune spatule mousse. La chirurgie des greffes de MA est le plus souvent peu douloureuse et peux tre ralise sous anesthsie topique si lil nest pas trop inflammatoire. Les risques sont minimes en dehors dun contexte infectieux sous-jacent. Il existe trois modes dapplication sur la corne (Figure 2)

Figure 1 : A-B /Conditionnement de la MA partir du placenta. C/Histologie de la MA. D/MA pose en mode comblement multicouches-greffe pour ulcre trophique central. E/MA pose en mode patch avec une seule suture priphrique en surjet pour kratoconjonctivite sche sevre post kratoplastie transfixiante.

Figure 2 : Modalits dutilisations chirurgicales des MA pour la corne.

Les MA ont aussi t proposes pour le traitement des pathologies de la conjonctive comme les symblpharons, la prvention de la rcidive des ptrygions. Le traitement postopratoire comporte une antibio-prophylaxie pendant 1 mois. Une lentille de contact souple est le plus souvent positionne en fin dintervention pour plaquer et protger le tissu pendant quelques jours. Les points sont enlevs entre le 15me et 30me jours postopratoire. La technique est rversible et reproductible plusieurs fois. De trs rares cas de ractions immuno-allergiques ont t dcrites au cours dune deuxime greffe. Les greffes de MA sont souvent associes des mesures adjuvantes : collyres anti inflammatoires, lubrifiants, bouchons matiques, ciclosporine, srum sanguin autologue, lentille de contact pansement, greffes limbiques, greffe de muqueuse buccale, lambeau conjonctival, colle biologique, colle cyanoacrylate, PTK.

La patch ou overlay : recouvrement de la zone traiter


limage dune lentille pansement. La greffe ou inlay : mise en continuit de la membrane avec lpithlium sain environnant par ablation mcanique de la surface dficiente. Le comblement : mise en place de plusieurs couches de membrane superposes au lieu dune perte de substance stromale, greffe par dessus.

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Gr ef fes de membranes amniotiques : mode demploi

Une autre utilisation, plus rcemment dveloppe, utilise la MA comme support la croissance dexpansions cellulaires in vitro destines traiter les dficit en cellules souches limbiques. (Cf. article du Pr C. Burillon). Lvolution dans le temps de la greffe de MA se fera selon 3 modalits :

Intgration : La MA reste en place, un voile opalescent est visible sous lpithlium cicatris. Cest le cas pour les yeux peu inflammatoires et le mode multicouches. Le patient doit tre inform du caractre opaque de la membrane et de la baisse de vision quil va ressentir. Perte ou Dislocation : Disparition brutale de la MA. Des lambeaux restent souvent visibles sur les points dattaches. Cest le cas lors dun dfaut de fixation ou dun arrachement lors dun frottement mcanique. Consommation : disparition progressive et totale de la MA. Le plus souvent dans les conditions inflammatoires. (Tableau 1)
Tableau 1 : Prcisions sur les principales indications de lutilisation des MA en ophtalmologie.

Les contre- indications


Elles sont rares, ont peut citer, les ulcres trop profonds et trop larges, les infections actives. Les rsultats sont souvent surprenants si lindication est bien pose et la technique opratoire bien effectue. Par exemple, poser la MA en mode patch pour combler un ulcre trophique est souvent infructueux car lpithlium cornen ne peux pas prendre la MA comme support pour cicatriser. Cette approche serait en revanche bnfique pour les krato-conjonctivites sches svres pour lesquelles le respect de lpithlium est essentiel. (Figure 1)

Conclusion
La greffe de MA est un outil de reconstruction de la surface oculaire trs utile. Son usage doit tre raisonn en fonction des objectifs dun plan de cicatrisation dirig tabli au cas par cas en fonction de la nature de la lsion traiter. Il saccorde souvent avec de nombreuses mesures associes dont le choix permet doptimiser les bienfaits de ce don tissulaire.
Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
1. Chan E, Shah AN, Obrart DP. "Swiss Roll" Amniotic Membrane Technique for the Management of Corneal Perforations. Cornea. 2011 Mar 23. 2. Nubile M, Dua HS, Lanzini M, Ciancaglini M, Calienno R, Said DG, Pocobelli A, Mastropasqua R, Carpineto P. In Vivo Analysis of Stromal Integration of Multilayer Amniotic Membrane Transplantation in Corneal Ulcers. Am J Ophthalmol.2011 Feb8. 3. Dekaris I, Mravici I, Barisi A, Draca N, Pauk M. Amniotic membrane transplantation in the treatment of persistent epithelial defect on the corneal graft. Coll Antropol. 2010 Apr;34 Suppl 2:15-9. 4. Asoklis RS, Damijonaityte A, Butkiene L, Makselis A, Petroska D, Pajaujis M, Juodkaite G. Ocular surface reconstruction using amniotic membrane following excision of conjunctival and limbal tumors. Eur J Ophthalmol. 2010 Dec 22. 5. Fu Y, Gregory DG, Sippel KC, Bouchard CS,Tseng SC.The ophthalmologist's role in the management of acute Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Ocul Surf. 2010 Oct;8(4):193-203. 6. Tandon R,Gupta N,Kalaivani M,Sharma N,Titiyal JS,Vajpayee RB.Amniotic membrane transplantation as an adjunct to medical therapy in acute ocular burns. Br J Ophthalmol.2011 Feb;95(2):199-204. 7. Mannan R, Pruthi A, Rampal U. Combined phototherapeutic keratectomy and amniotic membrane grafts for symptomatic bullous keratopathy. Cornea. 2010 Oct;29(10):1207-8 8. Fish R, Davidson RS. Management of ocular thermal and chemical injuries, including amniotic membrane therapy. Curr Opin Ophthalmol. 2010 Jul;21(4):317-21. 9. Okada H, Tawara A, Kubota T, Nagumo H. Amniotic Membrane Transplantation for Repair of Leaking Glaucoma Filtering Blebs with Scleral Perforation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010 Mar 9:1-4. 10. Shay E, Khadem JJ, Tseng SC. Efficacy and limitation of sutureless amniotic membrane transplantation for acute toxic epidermal necrolysis. Cornea. 2010 Mar;29(3):359-61.

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Dossier

R E CO N ST R U C T I O N D E L A S U R FA C E O C U L A I R E

Traitement des symblpharons


Fr a n o i s Th o u m a z e t
S e r v i c e o p h t a l m o l o g i e , C H U P e l l e g r i n / C l i n i q u e To u r n y , B o r d e a u x .

Introduction
Les symblpharons sont des brides qui se forment entre la conjonctive bulbaire et palpbrale. Ils sont lis une altration de la cicatrisation conjonctivale ou peuvent faire suite une altration de la jonction membrane basale/pithlium, un remaniement cicatriciel du tissus sous pithlial, ou une altration de composants spcifiques du tissu conjonctival. Nous citerons les diffrents modes dapparition et nous nous intresserons aux modalits de prise en charge.

Etiologies
Traumatiques : Les brlures thermiques ou chimiques par bases (figure 3) ou acides peuvent gnrer de graves adhrences rtractiles dans les culs de sac conjonctivaux.

>

> Infectieuses : Conjonctivites staphylococciques, fausses membranes, diphtrie, herps, zona et surtout le trachome et ladnovirus sont des pourvoyeurs de symblpharons avec une localisation plutt dans le cul de sac conjonctival infrieur. > Iatrogne : Des injections episclrales chronique et divers traitements topiques au long cour peuvent tre responsables de pseudopemphigodes . >
Immunologiques :

Clinique
Il sagit dune affection particulirement grave pouvant aller jusqu' la symphyse de la conjonctive tarsale et bulbaire (ankyloblpharon). La classification de Tauber et Foster (1) est la meilleure classification clinique des symblpharons: > Stade 1 : la conjonctive est rythmateuse avec des adhrences et des synchies. > Stade 2 : des brides diminuent la profondeur des culs de sac conjonctivaux. > Stade 3 : apparition des symblpharons proprement dit. > Stade 4 : accolement des paupires et impossibilit douverture des yeux (ankyloblpharon). (Figures 1 et 2).

Dermatoses et maladies auto-immunes sous pithliale


et intra pithliales: elles sont lies lapparition dautoanticorps dont les cibles antigniques concer nent les pitopes de nombreuses molcules de complexe de jonction. La pemphigode cicatricielle est la cause la plus frquente. Maladies systmiques et atteinte de la conjonctive bulbaire : maladies rhumatismales, vascularites et maladies de systme.

mots-cls
Symblpharons, Maladie auto-immune, Autogreffe muqueuse, Immunosuppression

Figures 1 et 2 : Ankyloblpharon lors dune pemphigode bulleuse.

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Traitement des symblphar ons

Figure 3 : Symblpharon suprieur majeur il droit, post brlure par base. Empreinte de lil sur la paupire.

Figure 4 : rsultat aprs de multiples greffes de membranes amniotiques et une greffe de muqueuse buccale et chirurgie du ptosis squellaire.

Autres : La maladie du Greffon Versus Hte, Maladies du


tissu lymphode associes aux muqueuses (Lymphome de MALT), LOGIC syndrome congnital.

Traitement
Mdical
Il est simple lors de la pathologie iatrogne par arrt du traitement incrimin. Lors de traumatismes et brlures, le lavage des culs de sac, les collyres (antibiotiques, cortisoniques, dimticone) et les larmes artificielles ainsi que le recours des conformateurs peuvent amliorer et prvenir la gravit des symblpharons cicatriciels. Lors de la pemphigode cicatricielle les alternatives thrapeutiques sont les immunosuppresseurs (cyclophosphamide, mthotrexate, azathioprime), la corticothrapie gnrale, presque abandonne, on lui prfrera la corticothrapie locale au dbut, la ciclosporine topique ou gnrale.

Autogreffe de muqueuse conjonctivale : selon ltiologie et la gravit, soit le lambeau de rotation pdicul de conjonctive dun fornix lautre, soit une plastie en Z conjonctivale pour de symblpharons externes, soit un lambeau de glissement vers le bas et laisser une sclre nue sur 3 ou 4 mm de haut. Enfin on peut raliser sur de plus larges adhrences une autogreffe de muqueuse conjonctivale prleve dans le culde-sac controlatral. G re ff e d e m u q u e u s e b u c c a l e (Figure 4) p e r m e t u n prlvement de surface plus importante. Le prlvement est gnralement effectu au dessus du sillon labial ou en pleine joue sur la muqueuse jugale. Greffe autologue de muqueuse nasale (2) a t dcrit avec succs pour des brlures chimiques, physiques et un Steven Johnson. Greffe de muqueuse prputiale (3) en dernier recours aprs chec de greffes de membranes amniotique et muqueuses buccales rptes.
Conflits dintrts : aucun

Que retenir
La prvention du symblpharons passe par une prise en charge prcoce et multidisciplinaire. Lautogreffe de muqueuse conjonctivale ou buccale reste performante. Laffection est particulirement grave au cour de la pemphigoide cicatricielle o les patients sont menacs de ccit en labsence de traitement.

Chirurgical
Lobjectif de cette prise en charge est de rtablir la profondeur des culs de sac conjonctivaux afin damliorer la mobilit oculaire et la fonction visuelle par une meilleure rhabilitation de la surface oculaire. Prise en charge du trichiasis afin de limiter linflammation conjonctivale et lincidence des complications cornennes. Occlusion des points lacrymaux par des bouchons matiques ou cautrisation pour des tests de Schirmer infrieur 2 mm. Traitement des entropions en repositionnant la lamelle antrieure. Chirurgie des ulcrations et perforations cornennes : La Colle cyanoacrylate pour de ulcres de moins de 1mm, ou des greffes de membrane amniotique (inlay), des patches (overlay) ou des greffes en multicouches (filling) selon lindication, sont dcrites pour la gestion des ulcres cornens.

RFRENCES
1. Tauber J. Ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1639-40; author reply 1640-1. No abstract available.PMID: 18762085 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2. Chun YS, Park IK, Kim JC.Technique for autologous nasal mucosa transplantation in severe ocular surface disease.Eur J Ophthalmol. 2011 Feb 9. pii: 803E2681-8966-4EA6-9B4E-1A505D7C8E70. 3. Lee JH, Sa HS, Woo K, Kim YD. Prepuce Mucosal Graft for Forniceal and Conjunctival Sac Reconstruction in Surgically Intractable Symblepharon. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010 Oct 20.

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Dossier

R E CO N ST R U C T I O N D E L A S U R FA C E O C U L A I R E

Verres de contact appui sclral : quand et comment


Flo re n c e J o u r da n
Praticien attach des Hpitaux de Marseille

rsum
Les verres appui sclral sans contact cornen existent depuis fort longtemps (Fick-1888), et, aujourdhui, ils sont devenus particulirement performants grce lutilisation des matriaux trs haut Dk (permabilit loxygne). Ils sont une solution souvent inespre pour certains patients fortement handicaps par des dlabrements de la surface cornenne et chez qui tout a t tent sans bnfice suffisant. Ils permettent, de part leur gomtrie, de protger les cornes malades des agressions extrieures et de replacer les pithliums bims dans un milieu liquidien bienfaisant. Leur bnfice est la fois antalgique, optique et thrapeutique.

Introduction
Dans les pathologies responsables de destruction de la surface oculaire, il arrive quaucun traitement ne permette de soulager la douleur, la photophobie, ni de restaurer lintgrit de lpithlium cornen. Ladaptation dun verre appui sclral sans contact cornen et permable loxygne offre alors des possibilits de rcupration remarquables.

Cas clinique
Mme P- 43 ans-: Paralysie faciale droite post-radique (Sarcome dEwing) avec lagophtalmie et atteinte svre de la surface oculaire droite . Elle se plaint depuis 10 ans de brlures, photophobie, gne visuelle, trs handicapantes et sans traitement efficace. AV : 4/10 P10 LAF : Remaniement de lpithlium avec kratite dense, no-vaisseaux superficiels et profonds , paississement de la conjonctive bulbaire infrieure. (Figures 1 et 2)

mots-cls
Rservoir liquidien, Trs haut Dk, Protection mcanique, Pouvoir antalgique

Figure 1 : Paralysie faciale

Figure 2 : Orbscan montrant la destructuration cornenne

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Ver r es de contact appui sclral : quand et comment

Adaptation en lentille SPOT


OD : M2 XO2 + 3 CxY + 1.75 AV : 9/10 P 1.5 LAF : gurison de la kratite Disparition des douleurs , des insomnies(port permanent), diminution des traitements adjuvants. Amlioration sensible de la qualit de vie personnelle et professionnelle.

Figure 3 : Les 3 tailles

Matriels et mthode
Caractristiques des SPOT
La SPOT est une grande lentille rigide en fluoro-silico-acrylate qui lui confre une trs grande permabilit loxygne (Dk entre 100 et 140 db). Elle est fabrique par tournage nanomtrique sur chane numrise avec une excellente reproductibilit. Elle existe en 3 diamtres (16,17,18 mm) pour sadapter aux diffrentes ouvertures palpbrales, et en 10 profondeurs (1 10) par pas de 200 microns, compatibles avec des protrusions cornennes diverses. (Figure 3) Sa gomtrie est compose de 3 parties : une zone priphrique appui sclral, une zone de transition limbique et une zone optique qui passe en pont au-dessus de la corne , sans la toucher. (Figure 4)

Figure 4 : Les 3 zones (photo Dr Delcampe)

Intrts des SPOT


Ces caractristiques lui confrent les qualits suivantes : Constitution dun rservoir liquidien pr-cornen permettant l p i t h l i u m c o r n e n d t re n o u v e a u h u m i d i f i e n permanence et favorisant la cicatrisation (Figure 5) Barrire mcanique protgeant la corne et limitant lvaporation des larmes Correction des aberrations optiques induites par les lsions cornennes Cette lentille est remarquable par son action antalgique, cicatrisante et optique . De plus elle est trs stable et son confort de port est quivalent celui dune lentille souple.

Figure 5 : Le rservoir liquidien pr-cornen(photo Dr Touvron)

Indications des SPOT


Ces lentilles apportent un bnfice physique et optique dans les patholgies de surface : (Figure 6) > Destructions inflammatoires ou non inflammatoires de la surface oculaire (Lyell, Stevens-Johnson, G.V.H. , Brlures) > Scheresse oculaire(Goujerot-Sjgren)

Figure 6 : G.V. H.

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Ver r es de contact appui sclral : quand et comment

Troubles trophiques de la surface oculaire Anomalies congnitales des paupires (Figure 7)

> >

Adaptation des SPOT


La 1 re lentille est choisie en fonction de la taille de louverture palpbrale et laspect de la protrusion cornenne Lexamen la LAF vrifie la distance entre la face postrieure de la lentille et la face antrieure de la corne. Elle doit tre quivalente 200 microns. (Figure 8) Linstillation de la fluorescine permet de valider la bonne circulation des larmes. (Figure 9) Ladaptation doit grer : les diffrentes formes dappui sclral, lventuelle formation de bulle ( proscrire), le ventousage , lhydrophobie et lencrassement de la surface de la lentille (Figure 10)

Figure 7 : Dysmorphie cranio-faciale

Rsultats
Les patients quips avec ces lentilles SPOT dcrivent : une diminution de la douleur et de la photophobie , un allgement du traitement local (ciclosporine , serum autologue),une diminution du nombre dinstillation de larmes artificielles par jour, une augmentation de lacuit visuelle .

Figure 8 : Distance lentille-corne (photo Dr Touvron)

Discussion
Ces effets aboutissent une amlioration considrable du confort de vie tant sur le plan physique que sur le plan psychique et motionnel, mme sil ne sagit que dun traitement palliatif. L t u d e d e l a b i b l i o g r a p h i e re j o i n t c e s c o n c l u s i o n s : > France : quipes de Rouen et de Paris Bichat 2009 : 39 patients Stevens-Johnson et Lyell B Tougeron-Brousseau, A Delcampe,J Gueudry, L Vera, S Doan, T Hoang Xuan, M Muraine Vision-related function after scleral lens fitting in ocular complications of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Am J Ophthalmol. 2009

Figure 9

Figure 11 : G.V. H. Figure 10

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Ver r es de contact appui sclral : quand et comment

> Etats-Unis, quipe de Boston (Rosenthal) 2000, 2003, 2007 (33 GVH) DS Jacobs, P Rosenthal. Boston scleral lens prosthetic device for treatment of severe dry eye in chronic graft-versus-host disease. Cornea 2007
Les limites sont de 4 ordres : > Ladaptation ncessite une courbe dapprentissage pour le contactologue et un soutien logistique adapt > La manipulation par le patient est parfois laborieuse au dbut et peut ncessiter limplication de lentourage > Ncessit de rincer la lentille pour liminer laccumulation de dbris muqueux et pithliaux > Ltat dpressif de certains patients peut entraner lchec de ladaptation

Recommandations de la HAS (J.O.du 25.01.2011): Destruction de la surface cornenne :

Syndrome de Lyell, Stevens-Johnson Squelles de brlures oculaires Dgnrescence de Terrien (ectasie marginale de la
corne) Conjonctivite chronique avec destruction pithliale cornenne Kratopathie bulleuse. En cas dchec des traitements conventionnels (lubrifiants,ciclosporine).
Encart 1

3 fabricants dans le monde

Conclusion
Les SPOT, lentille rigides de haut Dk, appui sclral , sans contact cornen, fournissent un rservoir liquidien et une protection mcanique salvateurs pour les pithliums malmens. Elles ont de larges indications dans les pathologies de surfaces chez des patients trs motivs au dpart et trs satisfaits larrive par les rsultats magiques de ces lentilles. Cette technique ancienne connat un regain dintrt grce lutilisation des matriaux actuels trs permables loxygne.

Perry Rosenthal aux Etats-Unis, Ken Pullum en Grande-Bretagne, Frdric Bachel (L.A.O) en France
Encart 2

La question du port permanent

Conflits dintrts : aucun

Port diurne = la rgle Dans certaines indications le port nocturne est ncessaire pour le succs thrapeutique (anomalies palpbrales , paralysies) 2 risques : => dme cornen => Infection
Encart 3

CONGRS JRO 2012

: us -vo ligne ez en v t r cri e.f Insemen sant h ect .jb dir www

Les 12 mes Journes de Rflexions Ophtalmologiques


Paris, Cit des Sciences et de lIndustrie

Jeudi 15, Vendredi 16 et Samedi 17 mars 2012


Coordination scientifique : Christophe Baudouin (Paris) et Pierre-Yves Santiago (Nantes)

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Dossier

R E CO N ST R U C T I O N D E L A S U R FA C E O C U L A I R E

Kratoprothses : indications et rsultats en 2011 ?


Lo u i s H o f fa rt
Service d'Ophtalmologie, Hpital de la Timone, Marseille

rsum
L'indication de la mise en place d'une kratoprothse est le dernier recours pour les patients atteints de ccit cornenne. Les pathologies cornennes svres ne pouvant bnficier ou ne relevant plus d'une allogreffe de corne constituent les indications de ces techniques chirurgicales. Les volutions des gnrations successives de kratoprothses permettent dobtenir des rsultats acceptables en termes de rsultats fonctionnels et de rtention de la prothse mais la kratoprothse idale est encore en devenir. Les kratoprothses diffrent selon les matriaux, la forme et le type de fixation. L'acte chirurgical est complexe, ralis en un ou plusieurs temps. Le bnfice pour le patient est parfois spectaculaire, les complications postopratoires ne sont pas exceptionnelles.

es ccits cornennes constituent une des principales tiologies de dficience visuelle (2.5 % des causes mondiales soit 8 millions de cas) aprs la cataracte, le glaucome et la dgnrescence maculaire lie l'ge. Lpidmiologie de la ccit cornenne est complexe car elle concerne un nombre important de pathologies oculaires infectieuses et inflammatoires lorigine dune perte de transparence cornenne. En Afrique, une atteinte cornenne lie au trachome est lorigine de 90 % des cas de ccits. Les traumatismes oculaires sont galement responsables de 1.5 2.0 millions de nouveaux cas de ccit cornenne chaque anne dans le monde. Dans les pays industrialiss, les checs de greffe de corne et les brlures oculaires sont les principales tiologies de ccit cornenne. Lallogreffe de corne a bnfici des progrs de la microchirurgie moderne et des traitements immunosuppresseurs. Cependant, le pronostic moyen et long terme est toujours conditionn la survenue dun rejet immunologique ou aux altrations inluctables de la fonction endothliale du greffon conduisant le patient nouveau vers la ccit. Une alternative thrapeutique pour ces patients, ne pouvant plus relever des procdures de greffe humaine conventionnelles, est alors envisageable par lutilisation dune corne artificielle ou kratoprothse. Remplacer une corne opaque par une lentille de verre fut voqu il y a plus de 200 ans par un Franais, Guillaume Pellier de Quengsy [1]. La meilleure connaissance des biomatriaux a relanc lintrt pour ces dispositifs au XXme sicle et des solutions peuvent tre proposes ces patients. Ces substituts peuventtre synthtiques (Boston Kpro, Alphacor), combiner une optique synthtique et un support biologique (osto-odonto-kratoprothse) ou tre intgralement biologiques par synthse tissulaire (collagne recombinant).

Les dispositifs disponibles


La Boston Keratoprosthesis (Boston Kpro)
Le dveloppement de la Boston keratoprosthesis (Dohlman-Doane) a dbut dans les annes 60 mais elle ne reu lagrment FDA quen 1992. Il sagit dune kratoprothse intgralement synthtique et constitue de Poly-Mthyl Mthacrylate (PMMA). Deux modles sont disponibles : le type I consiste en une optique de PMMA en bouton insre au centre dun greffon cornen et maintenue par une contreplaque en titane. Le type II prsente le mme mode dinsertion mais le cylindre optique prsente une longueur axiale accrue permettant de traverser la paupire suprieure et est indique dans les cas de syndromes secs majeurs (Figure 1). De nombreuses publications ont rapport les rsultats obtenus avec ce dispositif et

mots-cls
Kratoprothse, Greffe de corne, Ccit cornenne.

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Kratopr othses : indications et rsultats en 2011 ?

plus de 3500 prothses ont t implantes ce jour [2]. Le taux de rtention de la prothse est de lordre de 95 % 8.5 mois et de 90 % 24 mois [3]. Lacuit visuelle postopratoire 1 an est de 1/10 me ou mieux chez 56 % des patients et de 5/10 me ou mieux dans 27 % des cas. Les complications sont similaires celles associes aux kratoplasties dont principalement les membranes rtroprothtiques et lapparition dun glaucome secondaire. Le succs dune telle intervention est assur par une slection stricte des patients en excluant les atteintes de la surface oculaire par syndrome de Stevens-Johnson ou les cas de pemphigode oculaire cicatricielle.

LOsto-Odonto-Kratoprothse (OOKP)
Cette technique a t dcrite en 1963 par Strampelli [4]. Elle utilise la propre canine et los alvolaire du patient afin de supporter un cylindre optique en PMMA (Figure 2). La procdure chirurgicale est effectue en 2 ou 3 phases successives spares de 4 6 mois : La premire phase consiste extraire une canine et son os alvolaire afin dy insrer le cylindre optique aprs fraisage. Le dispositif obtenu est alors plac dans une poche musculaire en regard de los malaire en dessous de lil controlatral. Une greffe de muqueuse buccale est ralise sur lil devant tre implant. La 2 me phase consiste en la fixation du complexe dent, os alvolaire et cylindre optique en dessous de la greffe de muqueuse buccale aprs kratectomie, iridectomie totale, extraction intracapsulaire du cristallin et vitrectomie antrieure. Lintrt de ce type de prothse est doffrir une jupe biologique vascularise (dent et os alvolaire) qui sintgre aux tissus receveurs permettant ainsi une survie prolonge et un taux dextrusion faible de la prothse. Les rsultats obtenus avec lOOKP prsentent le suivi clinique le plus long dans le domaine des kratoprothses. En 2005, Falcinelli [5] rapporta sa cohorte de 181 patients avec un suivi mdian de 12 ans (de 1 25 ans). La probabilit de rtention tait de 85 % 18 ans. Le taux de complications postopratoires svres est faible avec 6 % de cas dextrusion. Lacuit visuelle postopratoire se situe entre 4 et 8/10 me. LOOKP est la technique de rfrence en prsence dun syndrome sec svre.

Figure 1 : Kratoprothse de type Boston Kpro (Dohlman-Doane). ( gauche) Modle de type 1 et ( droite) modle de type 2, transpalpbral, indiqu dans les syndromes secs majeurs. Daprs [2].

LAlphacor
Il sagit dune kratoprothse biocolonisable constitue dun polymre biocompatible, le poly(2-Hydroxythyl Mthacrylate) ou pHEMA, dont les proprits de transparence varient en fonction de son degr dhydratation, ce qui permet de mouler loptique centrale et la jupe poreuse priphrique en une pice unique sans jonction mcanique. Cette prothse prsente un diamtre de 7 mm pour une paisseur de 600 m. Deux modles sont disponibles : le type P pour patient phaque ou pseudo-phaque et le type A de puissance dioptrique suprieure pour patient aphaque et ne ncessitant donc pas dimplantation intra-oculaire complexe complmentaire. La technique chirurgicale comporte gnralement 2 phases : une premire phase dimplantation de la prothse au sein dune poche stromale antrieure de 300 m de profondeur, en regard dune trpanation de 3.5 mm de diamtre du stroma postrieur centre sur la pupille. Aprs un intervalle de 3 6 mois, une trpanation de 3 mm du capot cornen antrieur est ralise en regard de la trpanation postrieure exposant ainsi loptique (Figure 3). Les rsultats rapports dans la littrature comportent plus de 400 implantations avec un recul jusqu plus de 7 ans chez certains patients [6] . Nous avons lexprience de cette

Figure 2 : Kratoprothse de type Osto-odontokratoprothse (OOKP) Aspect postopratoire. (photographie personnelle)

Figure 3 : Kratoprothse de type Alphacor. Phase 1 ( gauche) : Alphacor insre dans une poche stromale ; Phase 2 ( droite) : trpanation du capot cornen superficiel exposant loptique de la kratoprothse. ( gauche) Aspect post-opratoire 1 mois aprs implantation.. ( droite) Coupe OCT montrant la kratoprothse implante au sein dune poche stromale. (iconographie personnelle).

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Kratopr othses : indications et rsultats en 2011 ?

kratoprothse au CHU de Marseille depuis 2009 et nous avons ralis ce jour 14 implantations. La meilleure indication de cette kratoprothse concerne les patients prsentant des rejets de greffe rptition avec une surface oculaire prserve et non inflammatoire. Les complications postopratoires sont essentiellement lies la survenue dune ncrose stromale de la corne rceptrice (54 % des cas) et lapparition dune membrane rtroprothtique (15 %). Le taux de rtention de la prothse 1 an est de 76.9 % dans notre srie ce qui est comparer aux 63 % de survie 1 an partir dune 2me allogreffe de corne [7].

partir de collagne humain recombinant. Les rsultats chez lanimal montrent une bonne intgration tissulaire, avec une recolonisation par les kratocytes et une rgnration des nerfs cornen. Ces substituts, en cours dvaluation chez lhomme, semblent intressants avec toutefois des rsultats encore infrieurs au greffons dorigine humaine [10].

Conclusion
Au cours des dernires dcennies, des avances importantes dans le domaine des kratoprothses ont t ralises grce la meilleure connaissance des biomatriaux et lamlioration des techniques chirurgicales. Cependant, il persiste de nombreuses interrogations concernant les mcanismes biologiques dintgration, de ncrose ou de rsorption tissulaire associe limplantation dun implant cornen. De nombreux dispositifs ont t proposs mais peu restes disponibles pour les applications cliniques. LOOKP en prsence dun syndrome sec svre ou la Boston Kpro et lAlphacor en prsence dune surface oculaire prserve sont les principaux dispositifs disponibles et sadressent donc des indications bien distinctes. Des substituts cornens dvelopps par gnie tissulaire seront certainement disponibles dans un futur proche afin de palier au dficit mondial de greffons cornens, mais dans cette attente il y persistera encore de nombreux patients ne pouvant relever dune allogreffe et qui ncessiteront une implantation de kratoprothse.
Conflits dintrts : aucun

De nouveaux concepts
De nombreux groupes de recherche, motivs par la ncessit de trouver des substituts efficients aux greffons cornens humains, valuent de nouvelles approches avec lobjectif de dvelopper la corne artificielle idale. Bien que les progrs apports au design ou aux matriaux utiliss pour la ralisation des kratoprothses aient permis de minimiser les complications qui leurs sont associes, limplantation de ces dispositifs ncessite une ouverture de la chambre antrieure et les risques dinvasion pithliale, de fuite dhumeur aqueuse complique dendophtalmie et dextrusion restent relativement levs. Cest avec lobjectif dviter ces complications qua t conue la corne artificielle supra-descemtique (Keralia, Laboratoire Corneal). Cette prothse, dveloppe depuis le dbut des annes 90 [8], directement implante sur la membrane de Descemet aprs dissection lamellaire antrieure profonde a t value au cours dune tude europenne de phase I. Bien quelle prsentait chez lanimal une excellente biocompatibilit, chez lhomme les rsultats furent dcevants. Des modifications de cet implant devraient tre apports afin de permettre dobtenir des rsultats plus favorables. Des travaux sont galement poursuivis sur les biomatriaux, une quipe de luniversit de Standford dveloppe un nouvel hydrogel, dnomm Duoptix, avec des rsultats encourageants [9]. Une autre voie de recherche concerne le dveloppement de cornes artificielles intgralement biologiques et synthtises

Que retenir

Les kratoprothses sont indiques en cas de ccit cornenne bilatrale. Il ne doit pas co-exister dautre atteinte potentiellement ccitante : dcollement de rtine, maculopathie, glaucome En cas de syndrome sec, lOOKP reste la meilleure indication

RFRENCES
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Rtine mdicale

Dystrophie pseudo-vitelliforme de ladulte


Violaine Caillaux, Karim Atmani
Service dOphtalmologie du Professeur Eric Souied - Centre Hospitalier Intercommunal de Crteil

a dystrophie fovo-maculaire de ladulte, ou pseudo-Best , ou dystrophie pseudovitelliforme, ou encore maladie de Gass, est une pathologie maculaire relativement rare, dcrite par Gass en 1974. Elle est dcouverte le plus souvent fortuitement, chez ladulte entre 35 et 55 ans, ou parfois devant un syndrome maculaire (baisse dacuit visuelle, mtamorphopsies, scotome relatif). Elle est caractrise par un dpt de matriel sous-rtinien rtro-fovolaire, le plus souvent bilatral, et dont lvolution se fait lentement vers latrophie centromaculaire. Il sagit dune entit distincte de la maculopathie vitelliforme de lenfant.

Cas clinique
Un homme de 75 ans, se prsente en consultation pour une baisse dacuit visuelle bilatrale, prdominante droite, dinstallation progressive sur plusieurs annes. Il na ni scotome, ni mtamorphopsies. Lacuit visuelle est de 20/80 P6 droite et 20/40 P3 gauche. Lexamen biomicroscopique des segments antrieurs est normal. Lexamen du fond dil met en vidence une lsion fovolaire bilatrale, de petite taille (1/3 diamtre papillaire), lgrement surleve, jauntre avec des taches grises en son sein (Figures 1.1 et 2.1).

Sur les clichs monochromatiques, la lsion est bien visible en lumire verte et apparat attnue en lumire bleue. En outre, le clich en lumire bleue rvle la prsence de pseudo-drusen rticuls dans la rgion maculaire et en nasal de la papille. (Figures 1.2 et 1.3) Sur les clichs en autofluorescence, la lsion est hyperautofluorescente, aux bords bien limits (Figures 1.4 et 2.2). En angiographie la fluorescine, la lsion initialement hypofluorescente se colore progressivement avec une hyperfluorescence dbutant en priphrie, sans diffusion de colorant (Figure 1.5). En angiographie au vert dinfracyanine, la lsion est constamment hypofluorescente, bords nets (Figure 1.6). LOCT Spectral-Domain retrouve, droite comme gauche, une lsion rtro-fovolaire, hyper-rflective, en dme, situe au-dessus du plan de lpithlium pigmentaire et soulevant la rtine neurosensorielle, mais sans altrer les couches rtiniennes susjacentes. Il nexiste pas de signe exsudatif (Figure 1.7). Le diagnostic de dystrophie vitelliforme de ladulte sans complication novasculaire est pos.

une accumulation anormale, rtrofovolaire, de dpts de lipofuscine (matriel), qui confre la lsion son caractre hyperautofluorescent. Limagerie actuelle (OCT Spectral Domain notamment) permet de localiser avec prcision le matriel entre lpithlium pigmentaire de la rtine et la rtine neurosensorielle. Lhrdit de cette affection reste discute. Alors que certains auteurs suggrent une transmission a u t o s o m i q ue d o m i na n t e , d a u t re s soulignent que nombreux sont les cas sporadiques sans existence vidente dun schma de transmission hrditaire. Les lments cls du diagnostic reposent sur les caractristiques iconographiques du matriel vitelliforme : attnuation du matriel sur les clichs en lumire bleu, hyperautofluorescence du matriel, coloration progressive de la lsion en angiographie la fluorescine, hypofluorescence constante en angiographie au vert dinfracyanine. Lassociation des drusen miliaires ou des pseudo-drusen rticuls est frquente. Laffection est habituellement de bon pronostic. Lvolution est lente et se fait vers la dispersion (fragmentation) du matriel vitelliforme, puis vers latrophie centro-maculaire.

Discussion
La dystrophie fovo-maculaire vitelliforme de ladulte est caractrise par

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Dystrophie

pseudo-vitelliforme

de

ladulte

Figure 2 : il gauche. Lacuit visuelle est de 20/40 P3. Laspect de la lsion est similaire celui de lil droit, sur le clich couleur (2.1) et sur le clich en autofluorescence (2.2).

L a c u i t v i s u e l l e a u m o m e n t d u diagnostic est souvent bien prserve (entre 6/10 et 8/10), puis elle se dgrade d e f a o n l e n t e e t p ro g re s s i v e , e n fonction du stade volutif, mais reste souvent compatible avec la lecture pendant de nombreuses annes. Des complications type de novascularisation chorodienne sont possibles. Elles doivent tre redoutes devant toute aggravation des mtamorphopsies ou de scotome central brutal. lexamen du fond dil des hmorragies rtiniennes ou un dcollement sreux rtinien pourront tre observs. Les angiographies la fluorescine et au vert dinfracyanine aideront au diagnostic mais les novaisseaux chorodiens peuvent tre difficiles diffrencier du matriel lui-mme. Il nexiste lheure actuelle aucun traitement pour cette pathologie. La chirurgie (translocation maculaire avec rtinotomie sur 360et exrse du matriel) est inefficace [7 et 8]. La photothrapie dynamique peut entraner la disparition du matriel et une restitution du profil fovolaire en OCT [9], mais na pas montr de bnfice visuel long t e r m e [ 9 , 1 0 e t 1 1 ] . L i n j e c t i o n i n t r a vitrenne de bevacizumab a t associe, dans deux cas [13 et 14], une amlioration morphologique de la rtine (diminution du dpt de matriel, rsorption du liquide sous-rtinien en OCT), mais sans amlioration fonctionnelle.

Figure 1 : il droit. Lacuit visuelle est de 20/80 P6. 1.1- Clich couleur : la lsion est fovolaire, jauntre, de petite taille. 1.2- Clich anrythre : la lsion est bien dlimite 1.3- Clich bleu : le materiel de surcharge apparat attnu. A noter la prsence de drusen pseudo-rticuls dans laire maculaire. 1.4- Clich en autofluorescence : le matriel vitelliforme est hyperautofluorescent. 1.5- Angiographie la fluorescine : Temps veineux (1.5.1) : hypofluorescence initiale du matriel par effet masque. Temps tardif (1.5.2): hyperfluorescence progressive dbutant par les bords de la lsion. 1.6- Angiographie au vert dinfracyanine : Temps moyen (1.6.1) et temps tardif (1.6.2) : la lsion est hypofluorescente sur toute la squence angiographique. 1.7- Tomographie en cohrence optique (coupe horizontale passant sur la fovola) : masse hyper-rflective en dme, rtro-fovolaire, localise entre lpithlium pigmentaire et la rtine neurosensorielle. La dpression fovale est compltement efface.

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Dystrophie

pseudo-vitelliforme

de

ladulte

La dystrophie vitelliforme de ladulte doit tre distingue de la dystrophie vitelliforme de Best (ou maladie de Best), dont elle se diffrencie par de multiples caractristiques : dbut tardif, mode de transmission incertain, symptmes modrs, lctro-oculogramme normal ou subnormal. La maladie de Best, dcrite en 1905, apparat chez lenfant, entre 5 et 10 ans. Elle est dcouverte loccasion dune baisse dacuit visuelle, fortuitement ou dans le cadre dune enqute familiale. Sa transmission se fait sur le mode autosomique dominant (gne VMD2).

Latteinte est bilatrale, caractrise au stade initial par la prsence dun disque vitelliforme au niveau de la macula (aspect duf sur le plat ). Llectro-oculogramme (EOG) est altr avec un rapport dArden infrieur 145%. LEOG permet le diagnostic prclinique puisquil peut tre anormal avant mme lapparition des lsions rtiniennes. Il nexiste aucun traitement pour la maladie de Best.

Conclusion
La dystrophie vitelliforme de ladulte doit tre voque devant la prsence dune lsion fovo-maculaire jauntre, souvent bilatrale, autofluorescente, correspondant un dpt de matriel sous-rtinien. Lacuit visuelle est souvent peu altre lors du diagnostic. Il nexiste pas de traitement pour cette affection, qui volue progressivement vers latrophie centro-maculaire. Plus rarement, une baisse dacuit visuelle brutale peut tre en rapport avec le dveloppement de novaisseaux chorodiens.
Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
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O r b i t o - pa l p e b r a l

Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostructure orbitaire


E m i l i e M e r c , J e a n - Pa u l A d e n i s
Service dOphtalmologie CHU Dupuytren - Limoges

Introduction
La correction de lenophtalmie reste encore et toujours ce jour un rel challenge pour lensemble des chirurgiens sintressant lorbite. Malgr les avances en matire de biomatriaux, les implants solides tels que les implants dHA-TCP (hydroxyapatite tricalcium phosphate) risquent de perturber la motilit oculaire, de compromettre la fonction neurovasculaire particulirement celle du nerf optique. Dans le cas dun matriel non autologue sajoute un risque supplmentaire, savoir celui dune ventuelle raction de rejet. Cest pourquoi, la lipostructure ou micro-fat grafting a rcemment connue un nouvel essor plaant le tissu graisseux comme le matriel autologue de choix pour la restauration des volumes de la face. Cette technique est surtout utilise en chirurgie plastique afin de redonner du volume en injectant la graisse en sous cutan. En ophtalmologie, elle est dcrite dans le traitement des creux palpbraux et du Post Enucleation Socket Syndrome (PESS) ou syndrome de lil viscr ou nucl avec dans ce cas, injection de graisse autologue en intra-orbitaire. Chirurgie reconstructrice souvent primaire, elle peut galement intervenir secondairement en complment dune premire prise en charge chirurgicale ayant conduit un rsultat insuffisant. Dans notre

exprience, elle donne de bons rsultats en complment de greffe dimplants dHA-TCP et plus particulirement de greffes dermo-graisseuses. Elle savre galement utile en cas dexpulsion dimplant dhydroxy-apatite ou de biocramique vitant ainsi un nouveau rejet.

transfert. Elle sera plus tard nomme lipostructure et publie en 1994. (1) Il existe deux thories concernant la recolonisation dune cavit par les adipocytes : la thorie des adipocytes survivants et la thorie du remplacement cellulaire par lhte. Evoque pour la premire fois en 1950 par Peers et ensuite prne par Coleman et dautres, la thorie des adipocytes survivants est actuellement reconnue par la majorit des auteurs.

Principes de la lipostructure ou technique de Coleman


La premire description de greffe de tissu adipeux autologue date de 1893 (NEURER) et de 1910 dun point de vue ophtalmologique pur (LAUBIER). Toutefois, du fait dune rsorption graisseuse trop importante, lutilisation de ce tissu comme produit de comblement fut longtemps abandonne au profit des greffes dermo-graisseuses qui furent utilises jusqu larrive en 1986 de la technique de Coleman qui permit de relancer la greffe dadipocytes selon le principe du transfert dadipocytes purifis. Cette dernire est base sur la manipulation atraumatique du tissu adipeux au cours des diffrentes tapes dans le but dune atrophie ultrieure minimum : prlvement, purification par centrifugation dans la technique de Coleman telle quelle fut dcrite par lui mme et

Les deux tapes chirurgicales de la


prparation de graisse en vue dun lipostructure : prlvement et purification
Seules les deux premires tapes de la technique de Coleman seront dtailles ici puisque correspondant la phase de prparation de la graisse autologue. La troisime et dernire tape de la technique, soit le transfert au niveau du site receveur (lorbite ici) ne sera pas dcrite dans cet article. Rappelons toutefois que le terme de transfert est prfr celui dinjection car il sagit dune technique de dpts bien codifie et diffrente de celle dune injection au sens strict du terme.

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Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostr uctur orbitair Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostr uctur ee orbitair ee

Le prlvement
Il sagit dune lipoaspiration laide de canules daspiration bords mousses atraumatiques (longueur 15cm, diamtre 3mm) montes sur des seringues visses de 10ml. Aprs la ralisation de microincisions, celle-ci est effectue soit en graisse abdominale, soit au niveau de la fesse soit au niveau de la face externe de la cuisse via de multiples tunnels de prlvement. A noter toutefois que lorsqu une lipostructure vise esthtique doit tre ralise en paupire infrieure de faon complmentaire, la graisse ncessaire cette dernire doit tre prleve sparment au niveau de la face interne du genou. Pour la plupart des auteurs, une injection de xylocane 1% non adrnaline dilue dans 250 ml de srum physiologique injecte en ventail au niveau des sites de prlvement faciliterait le geste chirurgical le rendant moins traumatisant. Dans tous les cas, la ralisation dun vide limit lors du prlvement pour prlever sous faible pression savre tre galement un gage de scurit. Pour cela, il est ncessaire de prlever en ayant pris soin de laisser 0,5 1 ml dair comme amortisseur et ce pour une moindre rsorption ultrieure toujours selon le mme principe tre le moins traumatique possible pour les cellules graisseuses esprant ainsi un taux de survie ultrieur le plus fort possible pour un rsultat esthtique sur le long terme le meilleur possible . Enfin, les microincisions seront sutures avec des points spars de soie 6.0 par exemple.

rsultat post-opratoire et une moindre rsorption graisseuse, nest pas compltement rsolue, voici cependant ce quil est possible den dire ce jour.

La centrifugation
Initialement, Coleman prconisait une centrifugation des adipocytes une vitesse de 3000 tours / min pendant 3 minutes, les seringues de 10 ml tant places dans un rack strile aprs avoir t obtures. (Figure 1) Aprs centrifugation, trois phases sont obtenues : en suprieur, a) : le surnageant avec prsence de triglycrides, au milieu b) : la phase dans laquelle se trouvent les adipocytes conserver et en infrieur c) : la phase contenant les produits sanguins, les dbris hmatiques et le reste du liquide dinfiltration. Aprs limination des phases (a) et (c), les adipocytes purifis sont transfrs dans des seringues de 1ml. On estime aprs la centrifugation ces paramtres, une rduction du volume graisseux de 30% environ. (Figure 2) Pour les dfenseurs de la centrifugation, son principal avantage est de concentrer les adipocytes mais aussi les adipose-derived stem cells (ADSC). Les ADSC sont les cellules souches prsentes dans le tissu adipeux qui ont le potentiel pour se transformer en de vritables adipocytes matures. Toutefois, linconvnient de ce moyen de purification est le risque daltrer lensemble de ces cellules et de compromettre leur survie une fois greffes. Si le protocole 3000 tours min-1 pendant 3 minutes prconis par Coleman lors de la description princeps de la t e c h n i q u e , re s t e re c o m m a n d p a r certaines quipes de chirurgie plastique et reconstructrice , il est de plus en plus remis en cause par dautres. Rcemment, une quipe corenne a

Figure 1

La purification
Elle peut tre soit ralise par centrifugation soit par sdimentation ce qui correspond en fait un lavage au srum sal (BSS). Actuellement, la question centrifugation versus lavage au BSS de la graisse prleve pour un meilleur

Figure 2

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Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostr uctur orbitair Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostr uctur eeorbitair ee

ralis un travail de recherche exprimental comparant diffrentes dures et f o r c e s d e c e n t r i f u g a t i o n (2). L e u r principale conclusion tait la suivante : ds 1500 tours min-1 (tout comme 3000 tours min-1), le taux de cellules survivantes diminue considrablement pour une dure de centrifugation suprieure ou gale 5 minutes. Une dure de centrifugation limite serait donc un gage de scurit. Dailleurs, lquipe japonaise de chirurgie plastique de Tokyo a publi en 2008 les rsultats dune tude mene la facult de mdecine qui en utilisant le modle murin et la microscopie lectronique, consistait comparer quatre semaines la concentration dadipocytes et dADSC histologiquement non altrs aprs linjection de diffrents chantillons ayant tous t centrifugs pendant une dure similaire : 3 minutes mais avec des forces de centrifugation diffrentes : 400, 700, 1200, 3000, 4200 tours min-1 (3). Au vue de leurs rsultats, cette quipe recommande de centrifuger 1200 tours min-1 pour un meilleur rsultat court terme, laiss ant suppose r un meilleur rsultat moyen terme. Toutefois, pour beaucoup la centrifugation napporterait rien de plus ou trs peu avec de surcroit un risque non ngligeable dtre dltre pour les cellules comme nous venons de le voir.

(20% aprs disparition de leau injecte avec la graisse puis nouveau 20% aprs un phnomne de compactage graisseux) (4) . Dans notre srie sur le Coleman orbitaire, nous sommes pltot aux alentours de 30% de rsorption 6 mois (25% 35%) les patients avec des pourcentages de rsorption extrmes ayant t exclus. (Figure 3)

Comparaison de la centifugation versus le lavage au srum sal


Dans la littrature, une seule tude rcente mene par une quipe de chirurgie maxillo-faciale, a compar les greffes de tissu graisseux autologue aprs centrifugation versus aprs lavage au srum sal. Cette dernire a t ralise dune part cliniquement sur une srie de 51 patientes et dautre part exprimentalement pour tudier in vitro par des mthodes histologiques et immunohistochimiques la survie, la structure et la prolifration des cellules adipeuses prleves et purifies. (5) Lanalyse des rsultats exprimentaux a permis de conclure un taux plus important de pradipocytes dans les tissus non centrifugs et une plus grande prolifration cellulaire. Les rsultats cliniques post-opratoires sembleraient eux aussi plus encourageants dans le groupe lavage au srum sal compar au groupe centrifugation . Cette tude soutient les dfenseurs de cette technique moins traumatisante mais aussi moins coteuse et plus simple mettre en place.

Figure 3

Le lavage au srum physiologique


Trs rcemment, dans un article publi en septembre 2010, le Dr BIOULAC (Allemagne), recommande dadditionner de linsuline au srum pour le rinage : 40 UI dinsuline par litre de srum. Le lavage sera rpt trois fois liminant les traces danesthsie et de sang et protgeant ainsi la graisse. (4) A ce jour, avec la technique du lavage, on estime que dans un filling, ce dernier perdra environ 40% de son volume initial

Utilisation de PRF, oui ou non ?


Concernant lutilisation de PRF (Platelet Rich Fibrin) ou PRP (Platelet Rich Plasma), concentr plaquettaire et immunitaire (mlang au surnageant graisseux issu de la purification), l encore il ny a pas de rponse prcise. Pour certains ladjonction de ce dernier favoriserait langiognse ainsi que la

prolifration des pr-adipocytes et aurait ainsi un effet bnfique sur la cicatrisation et la consolidation des micro-greffes graisseuses. Lide dutiliser le PRF est venu de la rflexion de certains auteurs sur les d i ff re n t s f a c t e u r s d e c ro i s s a n c e prsents dans le tissu lipoaspir : bFGF, IGF-1, VEGF et PDGF-BB, et qui auraient un rle sur la croissance des diffrentes cellules graisseuses prsentes dans le greffon. Ainsi, certaines quipes franaises ont c o m m e n c u t i l i s e r l e P R P, p o u r optimiser leurs lipostructures. Leurs rsultats cliniques seraient encourageants (6). Toutefois, concernant les tudes sur modles animaux les rsultats sont trs divergents. Une tude randomise ralise chez la souris par l qu i pe de c h i ru rgi e pl as t i qu e d e lhpital de Singapour en 2008: douze souris inclues dans le groupe tmoin (injection de PRF en mme temps que

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Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostr uctur e orbitair e Prparation de la graisse autologue au vue dune lipostr uctur e orbitair e

la graisse prleve sur une seule et mme femelle selon la technique de Coleman) versus douze souris constituant le groupe contrle (injection de srum sal la place du PRF). concluait pas de diffrence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les paramtres tudis soit le poids, le volume et les critres histologiques de la greffe explante pour analyse seize semaines post injection. (7) Par contre, une tude plus rcente, japonaise et mene sur des rats, a c o n c l u u n e m e i l l e u re s u r v i e d e s adipocytes dans le groupe avec PRP. (8) Lanalyse de la littrature et des tudes exprimentales napporte donc ce jour aucune rponse prcise ce sujet, les diffrents r s u l t a t s s a v re n t e n e ff e t t r s divergents et peu exploitables.

Conclusion
En conclusion, il nexiste ce jour aucun consensus concernant la prparation de la graisse autologue en vue de la lipostructure. Le problme de la rsorption graisseuse aprs la greffe reste pourtant le principal inconvnient de la technique. A ce jour, la plupart des auteurs et des tudes comme nous venons de le voir tendent recommander labandon de la centrifugation. Si ltape de purification nous semble primordiale, limiter la rsorption ne sarrte pas au stade de purification, la technique du transfert bien que non dveloppe ci nous semble tout aussi essentielle. En effet, la thorie des adipocytes survivants consiste dire que les adipocytes greffs survivent et continuent leur cycle de vie au niveau du site receveur. Ils passent ainsi par une phase dischmie le premier jour, puis par une phase de nettoyage des dbris

par les polynuclaires, macrophages et histiocytes, et enfin par une phase de revascularisation ds le quatrime jour. Cette revascularisation se fait de faon centripte expliquant la ncessit dinjecter des fragments graisseux de petite taille pour limiter au maximum la rsorption tant donn une phase dischmie dautant plus longue et dltre que la taille des fragments est importante. Au mme titre que linformation du patient sur les complications potentielles, le sensibiliser en propratoire cette problmatique de rsorption en post-opratoire, rsorption difficilement prvisible de faon individuelle ce jour, est essentielle. Obtenir un rel consentement clair est donc indispensable pour cette chirurgie qui se situe la limite entre la chirurgie orbitaire et la chirurgie esthtique et reconstructrice.
Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
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Chirurgie

Le Simulateur Ophtalmique Chirurgical Eyesi*


Kaan Saracoglu PhD, VRmagic GmbH, 68165 Mannheim, Allemagne, 2011

e qui est dj pratique courante dans lindustrie aronautique depuis bientt 50 ans innove prsent la formation des futurs chirurgiens : La simulation devient un nouveau standard dans linstruction et la formation professionnelle des praticiens et leurs collgues dans le domaine de la mdecine. P a rt i c u l i re me n t po u r l a c h i ru rg ie invasive minimale, les simulateurs peuvent rpondre la ncessit de nouvelles mthodes plus efficaces dans la formation des comptences microchirurgicales.

Avantage de la simulation
Les simulateurs offrent un environnement dapprentissage dans des conditions relles et scurise sans mettre en danger des patients. Les pathologies humaines non disponibles peuvent tre simules pour une formation chirurgicale. Mme des cas rares peuvent tre entrans plusieurs reprises dans un cadre dfini identique. La possibilit de rpter diffrentes manipulations permet une amlioration des conditions du cadre chirurgical fond sur des expriences mais sans risque pour aucun patient. Les simulateurs permettent dajuster la complication et la difficult de lintervention aux comptences de lapprenti. Il est possible de faire des expriences chirurgicales dans tous les domaines vitales, ce qui permet un programme dtudes gnralis et systmatique. Simultanment la grande accessibilit et disponibilit des simulateurs permettent une formation plus efficace et plus durable. Lestimation rtroactive i m p a r t i a l e e t i m m d i a t e a m l i o re lentranement par auto-valuation et peut diriger toute pratique complmentaire. Lanalyse des donnes de performance permettent de mieux mesurer la justesse ou les erreurs, la dure dachvement, lefficacit de la main droite ou gauche et le juste mouvement.

La ralit virtuelle dans lOphtalmologie


Actuellement, il y a sur le march de systme de ralit virtuelle de haut niveau concernant la formation ophtalmologique uniquement le simulateur chirurgical Eyesi produit par VRmagic. LEyesi offre un environnement de formation comparable la salle dopration y compris une strovision de la scne chirurgicale, microscope et des instruments pdales ainsi que des chantillons ralistes. Des applications logicielles pour des segments antrieurs et postrieurs permettent une large formation de base chirurgicale concernant les comptences et les procdures qui peuvent tre adaptes aux besoins individuels. Une srie de cours prinstalle permet aux ducateurs dintgrer Eyesi dans leur programme de formation.

Les conceptes denseignement dans les cours de formation de Eyesi


Daprs les principes de Ericsson et al, une optimisation de lapprentissage a lieu lorsquun apprenti effectue une tche bien dfinie un niveau de d i ff i c u l t a p p ro p r i . L v a l u a t i o n rtroactive est essentielle lamlioration ainsi que lentranement rptitif qui permet de corriger les erreurs et de perfectionner les comptences avant

Figure 1 : Le simulateur Eyesi

1 : K.A. Ericsson et al, The Role of deliberate practice in the Acquisition of Expert Performance, Psychological Review, Vol. 100 No. 3, 363-406, 1993 (=Le rle de la pratique dlibre dans lacquisition de la performance expert, examen psychologique, Vol. 100 Nr. 3, 363-406, 1993)

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Le

Simulateur

Ophtalmique

Chirurgical

Eyesi

Figure 2 : Travailler comme dans une salle dopration. Lcran montre la vue dans le microscope virtuel.

de passer la tche suivante (1) . La conception dEyesi prend en compte toutes ces conclusions pour optimiser lapprentissage. Des cours de formation pour dbutants tudiants avancs offre lapprentissage un niveau appropri de difficult. Eyesi donne galement une valuation rtroactive vocale et visuelle immdiate. Des indications affiches dans le microscope durant lapprentissage permettent de sorienter. Lcran dvaluation prsente aprs chaque tape de formation une valuation rtroactive sur la performance autant pour ltudiant que pour lenseignant : le rsultat atteint est une apprciation des objectifs obtenus contre les sanctions dues aux performances dfectueuses et aux dommages tissulaires. Des cours de formations peuvent tre conus pour tre accompli dans un ordre donn davance : un but peut tre fix pour chaque tche suivant

le niveau de comptence des tudiants. La rptition de tches identiques et des cours assure que les praticiens oprent systmatiquement un certain niveau. Cest prouv que les exercices dans un contexte abstrait sont aussi et mme plus efficaces pour la formation des comptences spatiales que sils se droulaient dans la ralit. Les comptences de base d Eyesi sont conues pour former la coordination des mains, des yeux et des pieds ainsi que lorientation spatiale lintrieur de lil. Ceux-ci sont conus pour tester une seule comptence de base sans aucune autre distraction.

Conflits dintrts : aucun

* Fvrier 2011 - La journe de micro chirurgie du cristallin Htel Dieu - Paris

CONGRS

EKC

2011

AL ON TI NA -vous ne : z ER lig NT nscrive t en te.fr I en an I


m s cte bh ire ww.j d w

EKC

EurokratoCne II

23 - 24 Septembre 2011 - BORDEAUX - FRANCE


Cit Mondiale - Centre des Congrs - Parvis des Chartrons - 33080 Bordeaux - France
Prsident dHonneur : Pr Yves POULIQUEN

Sous la prsidence de : Pr Joseph COLIN, Pr Franois MALECAZE

Congrs bilingue : anglais et franais (par traduction simultane)

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St r a b o lo g i e

Syndromes de Stilling-Trk-Duane et paralysies du VI prcoces


Emmanuel Bui Quoc Hpital Robert Debr, Paris

Introduction
Syndromes de Stilling-Trk-Duane et paralysies congnitales du VI ont un primum movens commun : une paralysie congnitale du VI, avec dans les cas des syndromes de Stilling-Trk-Duane, puisquil en existe diffrentes formes, des phnomnes de rinnervation par le III. Cette prsentation est simpliste car il faut distinguer en fait en cas de paralysie du VI une atteinte soit nuclaire, soit tronculaire. Latteinte nuclaire du VI entrane une paralysie de la version horizontale du ct atteint alors que latteinte tronculaire entrane un dficit dabduction du ct atteint. Les syndromes de Stilling-Trk-Duane constituent une atteinte nuclaire du VI avec rinnervation par le III. La gntique et la neuro-imagerie ont permis de progresser dans la comprhension des mcanismes en cause dans cette pathologie. La prise en charge des patients doit tre humble car il est illusoire quelle que soit la forme de paralysie du VI ou de syndrome de Stilling-Trk Duane de rtablir une oculomotricit normale. Les principes thrapeutiques sont bass au plan sensoriel sur le dpistage et le traitement de lamblyopie, sur le maintien dune binocularit si elle est prsente, et au plan moteur sur le traitement dune dviation en position primaire et dun torticolis ; dans le cas des syndromes de Stilling-Trk-Duane,

le traitement moteur des phnomnes de co-contraction est galement prendre en compte.

Quelques lments de physiopathologie, dimagerie et de gntique


Le nerf abducens ou nerf moteur oculaire externe constitue la sixime paire crnienne. Son noyau (il en existe un droit et un gauche) se situe au niveau du plancher du quatrime ventricule, dans le pont. Chacun des noyaux regroupe deux types de neurones : des motoneurones directs non croiss destination du muscle droit latral homolatral qui vont forms le nerf VI, qui a un trajet dans lespace sous arachnodien, puis dans le sinus caverneux avant datteindre lorbite ; des neurones internuclaires qui vont croiser la ligne mdiane en direction des motoneurones du noyau du III controlatral qui vont aller innerver le muscle droit mdial, constituant le faisceau longitudinal mdian (FLM). En physiologie normale, la commande motrice du VI droit va donc entraner du ct ipsilatral via les motoneurones du VI une contraction du droit latral droit (abduction de lil ipsilatral au VI) et du ct controlatral via les

neurones du FLM puis les motoneurones du III innervant le muscle droit mdial une contraction de ce muscle droit mdial gauche (adduction de lil controlatral au VI). En cas datteinte nuclaire du VI, il y a atteinte la fois des motoneurones et des neurones internuclaires, donc paralysie de lhorizontalit ipsilatrale (abduction ipsilatale et adduction controlatrale). En cas datteinte tronculaire du VI, il existe une paralysie de labduction du ct paralys. Les causes et mcanismes de paralysie congnitale du VI sont peu dcrits dans la littrature mdicale : trouble dveloppemental, origine vasculaire Lexamen clinique permet de distinguer latteinte tronculaire de latteinte nuclaire. L i m a g e r i e e s t n c e s s a i re s i l e s t s u s p e c t u n p ro c e s s u s o c c u p a n t lespace au niveau du tronc crbral, en fonction des atteintes associes et de ltat neurologique. Rappelons par ailleurs quune hypertension intracrnienne quelle que soit sa cause peut entraner une paralysie uni ou bilatrale du VI, et donc que lassociation dune paralysie du VI une suspicion dHTIC, avec en particulier un dme papillaire uni ou bilatral au fond dil quil est obligatoire de faire de faon attentive (surtout chez le nourrisson ou le petit enfant chez lequel lexamen nest pas toujours ais) avec certitude de la normalit ou de lanormalit du rsultat. Dans les syndromes de Stilling-TrkDuane, il existe une paralysie nuclaire

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Syndromes

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Stilling-Trk-Duane

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du VI compense par des phnomnes de rinnervation par des neurones du III ipsilatral. Ces phnomnes de rinnervation sont variables et en fonction de ceux-ci et de lventuelle rgression de la paralysie du VI vont se constituer diffrents tableaux cliniques, qui ont t schmatiquement, la suite des travaux cliniques de Malbran et des travaux lectromyographiques de Huber regroups en quatre formes principales, dont le Professeur Roth a su faire une synthse que nous reprenons linstar du Professeur Pchereau :

Syndrome de Stilling-TrkDuane de type I


Dans cette forme clinique, il existe une paralysie du VI complte avec innervation aberrante du droit latral par le III.

Duane et nous rendons en particulier hommage ici aux travaux de madame le Professeur Denis. Il a t dmontr quen cas de syndrome du Stilling-Trk Duane de type I et III, mais aussi plus rcemment dans des cas de type II quon ne retrouve pas de nerf VI dans sa partie sous arachnodienne. Ces donnes fondamentales sont pour autant troublantes car elles divergent finalement avec les hypothses physiopathologiques dcrivant dans les types II, III et IV une rgression de la paralysie du VI; on peut finalement faire lhypothse que les fibres du VI dont la paralysie rgresse ne sont pas de taille suffisante pour tre visibles, ou bien que les motoneurones qui se dveloppent pour compenser la paralysie ont un trajet anormal ou en tout cas dans une localisation inhabituelle et/ou une taille insuffisante pour tre visibles. Dautres travaux dimagerie se sont intresss ltude des muscles droits latraux en cas de syndrome de StillingTrk-Duane et en cas de paralysie congnitale du VI. Ils ont retrouv une atrophie de dnervation du muscle droit latral dans la paralysie du VI, mais pas dans les syndromes de Duane, puisque la rinnervation par le III permet au muscle de retrouver une fonction. Il ny a pas de donnes gntiques concernant la paralysie congnitale du VI. En revanche, dans le syndrome de Stilling-Trk-Duane, il existe de faon incontestable un caractre hrditaire avec des formes dominantes autosomiques. De fait, il a t retrouv d i ff re n t s g n e s e n c a u s e d a n s l a gense du syndrome de Stilling-TrkDuane, en particulier le gne CHN1 en 2q31. Il sagit dun gne codant pour une alpha2-chimrine qui intervient dans ltablissement des signaux de localisation ncessaire la .croissance neuronale. Dautres gnes ont t i m p l i q u s d a n s l e s s y n d ro m e s d e Stilling-Trk-Duane, en 8q13, 20q13, 22q11

Prsentation clinique de la paralysie congnitale du VI


La paralysie congnitale du VI, rare, dincidence inconnue, amne les parents de lenfant atteint consulter car lenfant louche ou car un il ne vas pas bien en dehors . Il peut galement exister un torticolis pour lequel de nombreux spcialistes pas forcment ophtalmologistes ont t consult. Notons que la paralysie congnitale du VI associe une paralysie congnitale du VII constitue le rare syndrome de Moebius. Lanalyse clinique nest pas forcment ais si lenfant est petit ; cest en lobservant voluer, jouer, manipuler les objets et jouets que lexaminateur lui prsente que peut tre mise en vidence : une relle paralysie de labduction dun il en cas de paralysie tronculaire ; une paralysie de version du ct paralys en cas de paralysie nuclaire du VI (isole). Bien entendu un an ou deux ans, lanalyse smiologique fine est peu aise et il peut sagir dun syndrome de Stilling-Trk-Duane de type 1 avec dficit important de labduction, pour lequel le diagnostic sera plus facile avec le temps. Dans une paralysie du VI tronculaire, limportance du torticolis de fixation doit tre value car elle peut conditionner la conduite tenir thrapeutique. Les phnomnes dhyperaction de lantagoniste homolatral et de lagoniste controlatral sont valus. Bien entendu, lexamen ophtalmologique est exhaustif avec une rfraction sous cycloplgique, une estimation de lacuit visuelle, une recherche damblyopie en particulier du ct atteint, et une valuation de la v i s i o n b i n o c u l a i re ( s o n a l t r a t i o n pouvant galement conditionner la thrapeutique). Le fond dil permet de rechercher un ventuel dme papillaire signant une hypertension intracrnienne qui peut tre comme

Syndrome de Stilling-TrkDuane de type II


Dans cette forme clinique, la paralysie du VI a rgress mais il existe quand mme une innervation aberrante du droit latral par le III.

Syndrome de Stilling-TrkDuane de type III


Dans cette forme clinique, la paralysie du VI a galement rgress avec cependant toujours une rinnervation du droit latral par le III mais aussi une innervation aberrante du droit mdial par des fibres du VI.

Syndrome de Stilling-TrkDuane de type IV


Dans cette forme clinique, il existe comme dans le type II une paralysie du VI qui a rgress avec innervation aberrante du droit latral par le III, laquelle innervation est finalement prdominante par rapport celle du droit mdial. De nombreux travaux de neuro-imagerie ont tudi le nerf VI dans les diffrentes formes de syndrome de Stilling-Trk-

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ci est retrouv droite (flche sur la partie gauche de la coupe axiale vue par convention den dessous) mais pas gauche.

Les syndromes de Stilling-Trk-Duane


Dcrit depuis la fin du XIX sicle par Heuck, Stilling, Trk et Duane, le syndrome de Stilling-Trk-Duane se caractrise par : un dficit dabduction plus ou moins grand de lil atteint, une rtraction de lil atteint dans lorbite lors des mouvements dadduction, cette enophtalmie active entranant la fermeture partielle de la paupire dans ce mouvement dadduction. Il existe des mouvements variables verticaux en bas ou en haut de lil atteint en adduction, du fait des phnomnes de co-contraction musculaire. La figure 4 montre le cas dune petite fille de 3 ans prsentant un syndrome de Stilling-Trk-Duane gauche de type I avec dficit dabduction de lil gauche, absence de torticolis, et lvation majeure de lil gauche en adduction. Dans le syndrome de Stilling-TrkDuane de type I, malgr la rinnervation du droit latral par le III, le droit latral est plus ou moins atrophique et labduction est faible ou absente. Il existe une co-inhibition du droit latral et du droit mdial. En adduction, la cocontraction du droit latral et du droit mdial entraine une rtraction du globe, pas ou peu deffet sur le droit latral atrophique et donc un effet sur le droit

Figure 1 : Torticolis de fixation dans une paralysie congenitale du VI gauche

Figure 2 : Paralysie de l'abduction de l'oeil gauche

nous lcrivions plus haut- une cause de survenue de paralysie du VI. L a figure 1 m o n t r e l a p o s i t i o n d e torticolis tte tourne du ct paralys dune enfant de trois ans prsentant une paralysie congnitale tronculaire du VI gauche. La figure 2 montre en position de contre torticolis le dficit dabduction de lil gauche, chez cette mme enfant. La figure 3 montre la coupe IRM au niveau des nerfs VI : celui-

mdial avec une adduction accompagne dventuels phnomnes verticaux est prsente. Il existe le plus souvent une esotropie en position primaire. Dans le syndrome de Stilling-TrkDuane de type II, la rinnervation par le III du droit latral est fonctionnel : labduction est prsente. En revanche, ladduction est absente car les efforts dadduction entrainent une cocontraction quivalente des droits horizontaux avec une rtraction du globe, et dventuels mouvements verticaux. Il existe le plus souvent une exotropie en position primaire. Dans le syndrome de Stilling-TrkDuane de type III, linnervation des deux droits horizontaux par le III et le VI est plus ou moins gale. Dans les efforts dabduction il existe une co-inhibition des droits latraux sans mouvement. Dans les efforts dadduction, il existe une co-contraction des droits latraux sans mouvement mais avec rtraction du globe. Dans le syndrome de de type IV, les deux droits horizontaux sont innervs par le III mais de faon asymtrique avec une prdominance pour le droit latral. Il y a co-inhibition sans mouvement dans les efforts dabduction, et cocontraction prdominante sur le droit latral dans les efforts dadduction, do abduction paradoxale. Il sagit de la divergence synergique . Ces tableaux classiques ne refltent pas toujours la varit des prsentations cliniques qui peuvent exister et le diagnostic prcis du type de syndrome est parfois malais, pouvant tre aid par llectro-oculographie et lIRM.

Figure 3 : Absence de VI en IRM dans une paralysie congenitale tronculaire du VI gauche

Figure 4 : Syndrome de Stilling-Turk-Duane gauche de type 1

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Les syndromes de Stilling-Trk-Duane reprsenteraient selon les sries 1 4% des strabismes, et 5,5% dans la srie de lEcole de Nantes du Professeur P c h e re a u , s o i t 1 6 4 c a s s u r 9 0 0 0 strabismes, ce qui est selon ces auteurs probablement surestim puisque provenant dun centre de rfrence dans lequel sont pris en charge en particulier les strabisme compliqus Ceci reprsenterait au total une incidence de 0,04 0,05% de la population gnrale. La lgre prdominance fminine et la lgre prdominance gauche sont classiques mais inexpliques. Il faut enfin rappeler quenviron un syndrome de Stilling-Trk-Duane sur 5 est bilatral.

avec cervicarthrose prcoce long terme mouvements verticaux inesthtiques voire gnants fonctionnellement dans le cas des syndromes de Stilling TrkDuane. En pratique, dans les paralysies tronculaires du VI, il peut tre prudemment propos une chmodnervation prcoce, c'est--dire linjection de toxine botulique dans le muscle antagoniste homolatral au muscle paralys (c'est--dire le droit mdial homolatral), voire galement dans le muscle agoniste controlatral victime de phnomnes dhyperaction secondaire du fait de la loi de Hering. Plus tard peut tre propos une chirurgie horizontale conventionnelle type de recul du droit mdial et de renforcement du droit latral, sachant que dans ces cas les dosages doivent tre augments p a r r a p p o r t a u x a u t re s f o r m e s d e strabisme. Une transposition musculaire de type Hummelsheim, c'est--dire une transposition des moitis temporales des droits verticaux sur le muscle droit latral paralys peut tre envisage. Dans les paralysies nuclaires isoles du VI, labstention est probablement le meilleur choix, confronter avec lhypothtique bnfice dune transposition horizontale des yeux linstar dun Kestenbaum-Anderson sil existe un torticolis. Dans les syndromes de Stilling-TrkDuane, les protocoles opratoires sont adapter vraiment chaque cas, selon le torticolis, la dviation en position primaire et limportance des mouvements verticaux. Il ne faut faire que des reculs des muscles droits horizontaux et jamais de renforcement musculaire. Ces reculs sont plus ou m o i n s a s y m t r i q u e s . L a c h i r u rg i e verticale ne sera ventuellement aborde que dans un second temps, f o n c t i o n d e l e ff e t d e l a c h i r u rg i e horizontale sur les phnomnes verticaux.

Conclusions
Paralysie congnitale du VI et syndromes de Stilling-Trk-Duane constituent un continuum dans lequel la paralysie nuclaire isole du VI serait une forme de syndrome de Stilling-TrkDuane sans phnomnes de rinnervation aberrante par le III. La paralysie tronculaire du VI est diffrente avec atteinte isole de labduction. La thrapeutique adopter dans ces pathologies repose sur le principe bien tabli de primum non nocere. Le sensoriel est comme toujours en strabologie privilgier, avec chez lenfant de moins de 6 ans, au cours de la priode sensible du dveloppement visuel, le souci de diagnostiquer et traiter lamblyopie, sur le principe de locclusion intermittente du bon il. En cas datteinte de la vision binoculaire, de dviation en position primaire, de torticolis significatif, une intervention chirurgicale peut tre propose. Dans les syndromes de Stilling-Trk-Duane, il convient de raliser des reculs plus o u m o i n s a s y m t ri qu e s d e s d ro i t s horizontaux de lil atteint, et jamais de renforcement musculaire. La paralysie nuclaire du VI isole, exceptionnelle, pourrait justifier en cas de torticolis important dune intervention similaire un Kestenbaum-Anderson, c'est--dire une transposition horizontale des yeux. Dans la paralysie tronculaire du VI, il pourrait tre propos une chmodnervation prcoce et/ou plus tard une chirurgie horizontale conventionnelle voire une transposition musculaire des droits verticaux sur le droit latral. Dans le cas particulier des syndromes de Stilling-Trk-Duane, les phnomnes de coc-contraction aberrants avec mouvement verticaux disgracieux peut galement justifier dune intervention chirurgicale.

Principes thrapeutiques
Il convient dtre prudent et de limiter s e s i n d i c a t i o n s c h i r u rg i c a l e s . L e chirurgien strabologue doit tre humble dans ses choix thrapeutiques qui ne peuvent permettre dans la paralysie congnitale du VI ou dans les syndromes de Stilling-Trk-Duane de rtablir une oculomotricit normale. La premire problmatique prendre en compte est le risque damblyopie chez le petit enfant au cours de la priode sensible du dveloppement visuel. En cas de dviation en position primaire, le risque damblyopie est important et il convient de raliser une occlusion intermittente du bon il. Bien entendu la correction optique totale ralis aprs rfraction sous cycloplgique renouvele au cours du suivi, avec emploi au moins une fois datropine dont le dosage est adapte lge de lenfant est un pr requis indispensable. Les indications chirurgicales reposent sur les lments suivants : perte ou dgradation de la fonction binoculaire normale dviation en position primaire torticolis significatif pouvant entrainer un risque sur la croissance cervicale de lenfant, et des douleurs chroniques

Conflits dintrts : aucun

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RFRENCES
Ng YS, Lyons CJ. Oculomotor nerve palsy in childhood. Can J Ophthalmol. 2005;40:645-53. Yazdian Z, Rajabi MT, Ali Yazdian M, Rajabi MB, Akbari MR.Vertical rectus muscle transposition for correcting abduction deficiency in Duane's syndrome type 1 and sixth nerve palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47:96-100. Andrews CV, Hunter DG, Engle EC. Duane Syndrome. In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2007 Altinas AG, Arifoglu HB, Arikan M, Simsek S. Clinical Findings and Surgical Results of Duane Retraction Syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009;2:1-7. Gold MM, Romano J. MR imaging of Duane retraction syndrome. Pediatr Radiol. 2009;39:307. Mohan K, Sharma A, Pandav SS. Differences in epidemiological and clinical characteristics between various types of Duane retraction syndrome in 331 patients. J AAPOS. 2008;12:576-80. Miyake N, Chilton J, Psatha M, Cheng L, Andrews C, Chan WM, Law K, Crosier M, Lindsay S, Cheung M, Allen J, Gutowski NJ, Ellard S, Young E, Iannaccone A, Appukuttan B, Stout JT, Christiansen S, Ciccarelli ML, Baldi A, Campioni M, Zenteno JC, Davenport D, Mariani LE, Sahin M, Guthrie S, Engle EC. Human CHN1 mutations hyperactivate alpha2-chimaerin and cause Duane's retraction syndrome. Science. 2008;321:839-43 Denis D, Dauletbekov D, Girard N. Duane retraction syndrome:Type II with severe abducens nerve hypoplasia on magnetic resonance imaging. J AAPOS. 2008;12:91-3. Denis D, Dauletbekov D, Alessi G, Chapon F, Girard N. Duane retraction syndrome: MRI features in two cases. J Neuroradiol. 2007;34:137-40. Engle EC, Andrews C, Law K, Demer JL.Two pedigrees segregating Duane's retraction syndrome as a dominant trait map to the DURS2 genetic locus. 77. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:189-93. Kato Z, Yamagishi A, Kondo N. Interstitial deletion of 1q42.13-q43 with Duane retraction syndrome. J AAPOS. 2007;11:62-4. Kang NY, Demer JL. Comparison of orbital magnetic resonance imaging in Duane syndrome and abducens palsy. Am J Ophthalmol. 2006;142:827-34. Khan AO, Oystreck D. Clinical characteristics of bilateral Duane syndrome. J AAPOS. 2006;10:198-201. Britt MT,Velez FG,Thacker N, Alcorn D, Foster RS, Rosenbaum AL. Surgical management of severe cocontraction, globe retraction, and pseudo-ptosis in Duane syndrome. J AAPOS. 2004;8:362-7. Pchereau A. Syndrome de Stilling-Duane. in Strabologie, Atlas en Ophtalmologie, Espinasse Berrod Marie Andre, Ed Elsevier 2004 Huber A. Duanes retraction syndrome. Consideration on pathophysiology and etiology. In: Reinecke RD, d Strabismus II. Proc IV. Asilomar: Meet ISA;1982. p345-61. Malbran J. Strabismes et paralysies [traduction Sevrin G]. Charleroi: Hraly; 1953.

CONGRS

OCT

2011
Aprs le succs du cours intensif dOCT de Rome en 2010 qui a runi environ 500 ophtalmologistes et orthoptistes italiens, franais, tunisiens, algriens, marocains et gyptiens, nous proposons une nouvelle journe intense de confrences sur rtine, chorode et segment antrieur. Nous tudierons en particulier les maculopathies, les rtinites et les chorodites. La runion aura lieu dans un thtre du XVI sicle, le thtre Capranica, situ au coeur de la Rome antique. Le temps Rome en octobre est gnralement beau et frais. Gabriel Coscas, Bruno Lumbroso

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Th r a p e u t i q u e

Citicoline et neuroprotection
Aude Couturier
(1)

, O l i v i e r C a lv e t t i

(2,3)

1 : Service du Pr Jos-Alain SAHEL, Centre Hospitalier des Quinze-Vingts, Paris. 2 : C a b i n e t d o p h t a l m o l o g i e J e a n J a u r e s , To u l o u s e . 3 : C l i n i q u e S a i n t N i c o l a s , To u l o u s e .

La molcule
La citicoline est une molcule endogne implique dans la synthse des membranes neuronales et largement utilise chez lhomme depuis plus de vingt ans comme traitement des troubles cognitifs dorigine vasculaire et dgnratif (1) et dans la phase aigu des AVC ischmiques. La citicoline est considre comme un neuroprotecteur participant la rparation et la croissance des cellules nerveuses. Cest lagent prcurseur de la choline le plus tudi et utilis dans le monde, disponible sous forme de mdicament et de complment alimentaire (2). La citicoline est disponible par voie orale en France en ophtalmologie depuis 2 ans. Cependant son mcanisme daction dans la sphre oculaire demeure partiellement lucid. De nombreux modles exprimentaux suggrent quelle pourrait avoir une action neuroprotectrice. Des tudes pr-cliniques et cliniques animales dmontrent que la citicoline permet aux cellules ganglionnaires rtiniennes de mieux rsister diffrents types de stress (augmentation de pression, baisse de perfusion, molcules toxiques). Devant labsence deffets secondaires et sa trs bonne tolrance, lintrt pour cette molcule a augment ces dernires annes.

Le mcanisme daction
Plusieurs hypothses sont avances par les auteurs concernant les mcanismes daction de la citicoline dans le glaucome. Tout dabord, la citicoline est une substance endogne qui participe la synthse de phosphatidylcholine, un des phospholipides principaux de la membrane neuronale (3). La citicoline permettrait dinhiber la dgradation de ces phospholipides membranaires et amliorerait le mtabolisme cellulaire neuronal (4). Par ailleurs, la citicoline est un neuromodulateur augmentant la scrtion de diffrents neurotransmetteurs dans le systme nerveux central, tels que la noradrnaline et la dopamine (5). La citicoline agirait galement par un effet dopaminergic-like direct, comme le suggre plusieurs tudes retrouvant des rsultats similaires aprs administration de levodopa ou de citicoline chez des patients atteints de la maladie de Parkinson et dans lamblyopie (5-8). Enfin la citicoline augmente lattention et le niveau de conscience au niveau crbral dans diverses pathologies (vasculaires, dgnratives). Lintrt pour la neuroprotection en ophtalmologie a t initi par le travail de Dreyer et al. publi en 1996 montrant une lvation du taux de glutamate dans

le vitr de patients glaucomateux. Cette tude a soulev lhypothse quune exotoxicit mdie par le glutamate pouvait avoir un rle cl dans lapoptose des cellules ganglionnaires rtiniennes. Il est en effet maintenant tabli que lhypertonie oculaire nest pas le seul facteur influenant cette apoptose dans le glaucome. Les rles de llvation du taux de monoxyde dazote (NO), lactivation du complment sont galement des facteurs reconnus. Ces facteurs conduisent une priode de remodelage et datrophie qui prcderait la mort cellulaire. Cette phase de dysfonctionnement prcdant lapoptose reprsente une cible privilgie pour les traitements neuroprotecteurs (9). Le glutamate influence les rponses n e u ro n a l e s p a r l i n t e r m d i a i re d e plusieurs rcepteurs. Le rcepteur NMDA au glutamate semble tre particulirement important: son hyperactivation entrane un afflux de calcium entranant la mort cellulaire. Ainsi, une hyperactivation de ces rcepteurs NMDA est implique dans la pathognie de plusieurs maladies neurodgnratives. Il semble galement que le glutamate soit impliqu dans la pathognie du glaucome : une possible lvation du taux de glutamate dans le glaucome proviendrait de lactivation des astrocytes cause par des lsions de la tte du nerf optique. Lapoptose des

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cellules ganglionnaires dans le glaucome implique donc probablement une composante ischmique mais galement une lvation de diffrentes substances exognes toxiques telles que glutamate, NO, TNF, endothline Le glutamate ne joue peut-tre quun rle mineur dans la pathognie du glaucome. Cependant prvenir llvation excessive du taux de glutamate extracellulaire au niveau des cellules ganglionnaires pourrait rduire les lsions nerveuses. Les tudes exprimentales ont en effet montr quune dpolarisation excessive des neurones cause par des taux levs de glutamate cause leur apoptose (10). La citicoline protge les motoneurones de lexcitotoxicit au glutamate (11). Sur modle in vitro la citicoline prvient lapoptose des neurones induite par le glutamate et sur modle dischmie elle rduit la libration du glutamate par action sur son transport (12,13). Leffet bnfique de la citicoline sur la rgnration des cellules nerveuses a rcemment t tudi in vitro sur des rtines de rats. Les rtines de six rats adultes ont t isoles et cultives dans deux milieux diffrents : un milieu avec du srum et un milieu enrichi en glucose. Aprs 7 jours le nombre de cellules ganglionnaires en voie dapoptose a t compt grce un immunomarquage des caspases 3 et 9, ainsi que le nombre de cellules nerveuses en cours de rgnration. Le nombre de cellules apoptotiques est augment de faon significative dans le milieu hyperglucos compar au milieu normal et le nombre de cellules en rgnration est abaiss, indiquant que le srum glucos est toxique in vitro sur les cellules ganglionnaires rtiniennes. Un troisime groupe a galement t tudi avec adjonction dune molcule neuroprotectrice dans le srum glucos: la citicoline, le BDNF (brain derived neurotrophic factor) ou la neurotrophine 4. On retrouve alors une diminution significative du nombre de cellules en voie dapoptose et une lvation significative des cellules en

voie de rgnration dans le groupe avec srum glucos supplment par citicoline, BDNF ou neurotrophine 4, compar au groupe avec srum glucos seul, confirmant leffet neuroprotecteur de ces molcules in vitro (14). Ainsi, de nombreux mcanismes semblent pouvoir expliquer lamlioration des rponses rtiniennes et de la conduction nerveuse aprs administration de citicoline, mme si son mcanisme daction exact sur la fonction visuelle reste incompltement compris.

Les tudes
Depuis 1989, des tudes cliniques sont menes pour rechercher un effet neuroprotecteur de la citicoline dans des pathologies ophtalmologiques telles que le glaucome et lamblyopie. Un total de 11 tudes cliniques, dont 9 tudes de phase III, sur leffet de la citicoline en ophtalmologie sont rapportes dans la littrature : 6 tudes dans le glaucome, 4 dans lamblyopie et une dans les neuropathies optiques antrieures aigues. Ces tudes retrouvent toutes un effet positif de la citicoline et labsence deffet secondaire du traitement. Cependant, il sagit dtudes peu puissantes concernant un faible nombre de patients (maximum 60 patients).

le glaucome. La premire tude de 1989 est une tude de phase II mene chez 30 patients glaucomateux. Elle recherche leffet dun traitement de 10 jours sur la primtrie automatise, n o t a m m e n t s u r l a i re d u s c o t o m e calcule (15). A 15 jours, on retrouve une amlioration de la primtrie chez 75% des patients traits, persistant 3 mois. La seconde tude de 2000 est une tude de phase III, mene chez des patients prsentant un dficit du CV dbutant ou modr (16). Elle compare la valeur de laire scotomateuse du champ visuel chez 11 patients traits pendant 15 jours tous les 6 mois par rapport un groupe de 12 patients non traits. Elle retrouve une aggravation du CV plus importante dans le groupe non trait (P=0,007). Laugmentation de laire non perue est moindre dans le groupe trait 1 an et cette diffrence reste significative au cours du suivi de 10 ans, avec des traitements rpts tous les 6 mois. Ainsi, un traitement rpt par citicoline semblerait pouvoir prvenir laggravation des dficits primtriques dans le glaucome. Cette tude prsente un suivi au long cours des 2 groupes mais concerne un faible nombre de patients et sapplique des cas de glaucome peu svre (PIO normalise par monothrapie, dficits primtriques modrs). Aucun effet secondaire na t rapport dans le groupe trait tout au long de cette tude.

Effet sur les PEV et ERG

Etudes dans le glaucome


Ds 1989, un intrt a t port la citicoline. Un effet neuroprotecteur pouvant influencer lhistoire naturelle du glaucome a t recherch. Six essais cliniques europens ont t mens, dont 5 de phases III.

Effet sur le champ visuel


Deux tudes ont t menes par lquipe de Pecori, Virno et al concernant leffet de la citicoline sur les modifications du champ visuel dans

Trois tudes de phase III ont galement t menes de 1999 2008 par lquipe de Parisi concernant leffet de la citicoline sur les paramtres lectrophysiologiques. Les PEV et ERG ont t utiliss prfrentiellement dans ces tudes car considrs comme des paramtres plus objectifs, avec une variabilit intra-individuelle moindre que le CV (17-19) . Ils permettent galement d e x p l o re r p l u s s l e c t i v e m e n t l e s diffrentes structures qui contribuent la fonction visuelle : fibres des cellules ganglionnaires rtiniennes (ERG) et

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voies visuelles post-rtiniennes (PEV) (20,21) . De plus, les amliorations du CV pourraient tre associes laugmentation de lattention et du niveau de conscience (20). Ces trois tudes prospectives randomises en double aveugle concernent des patients glaucomateux dont la PIO est stabilise par un traitement local seul (monothrapie par bta-bloquant) et comparent les rsultats lectrophysiologiques dans u n g ro u p e t r a i t p a r c i t i c o l i n e p a r rapport un groupe non trait (22-24). Le traitement est administr initialement 60j, suivi dun arrt de 120j. Ce cycle est rpt tous les 6 mois pendant toute la dure de ltude (1 8 ans). Ces trois tudes retrouvent des rsultats similaires : il existe une amlioration significative la fin de chaque cycle de 60j de traitement dans le groupe trait par rapport aux valeurs initiales et au groupe non trait : diminution des latences et augmentation des amplitudes des ERG et PEV. Cependant on observe aprs chaque priode darrt thrapeutique, une dgradation des paramtres : tendance laugmentation des latences et diminutions des amplitudes. Toutefois, les valeurs restent significativement meilleures que celles du groupe non trait et que les valeurs initiales en cas de traitements rpts. Dans ltude de 1999, aucune diffrence significative nest retrouve 1 an entre le groupe non trait et un g ro u p e t r a i t p a r u n s e u l c y c l e d e citicoline de 60j. Ainsi le traitement par citicoline permettrait une amlioration des PEV et ERG dans le glaucome, mais cet effet positif cesse progressivement larrt du traitement. Leffet bnfique semble donc traitement-dpendant et une amlioration stable nest observe au long cours quen cas de traitements rpts. Ces trois tudes concernent galement des glaucomes peu svres (critres dexclusion : c/d > 0,5, MD entre 3 et 6dB sur primtrie automatise).

L encore, au cours de ces trois tudes, on retrouve une tolrance excellente du traitement : aucun effet secondaire na t rapport au long cours.

Effet selon la voie dadministration


La citicoline est administre par voie intra-musculaire dans la plupart de ces tudes car la voie orale na t disponible qu partir de 2003. Ltude de 2003 de lquipe de Rejdak a donc pour objectif de rechercher si la citicoline donne par voie orale a une efficacit similaire la voie IM (25) . La citicoline est administre per os pendant deux priodes de 15j, spare dun arrt de 15j chez 21 patients glaucomateux. Les PEV raliss 15j aprs larrt du traitement retrouvent une diminution significative des latences et une augmentation significative des amplitudes chez 62% des patients, suggrant donc une efficacit similaire, court terme, de la citicoline orale. Lquipe de Parisi a galement compar lefficacit de ces deux voies dadministration lors de sa troisime tude de 2008 (24). Les 60 patients taient en effet randomiss en trois groupes : un groupe non trait, un groupe trait par citicoline en injection intra-musculaire (Cebroton) de 1000 mg/j et un groupe trait par citicoline (Densmore) par voie orale la dose de 1600 mg/j, par priode de 60 jours. A un an, dans les deux groupes traits par citicoline, quelque que soit la voie dadministration, on retrouve une amlioration significative des rsultats lectrophysiologiques par rapport au groupe non trait. Il nexiste pas de diffrence significative entre les deux groupes traits tout au long de ltude concernant les diffrents paramtres tudis, PEV, pERG, RCT. Aucun effet secondaire na t dcrit au cours du traitement administr par ces deux voies. Ces deux tudes ont donc permis de montrer que leffet bnfique de la citicoline sur la conduction nerveuse

dans le glaucome existe mme lorsque le traitement est donn par voie orale. Ceci est une donne importante lors dun traitement au long cours, afin de favoriser la compliance du patient. L u t i l i s a t i o n d e l a v o i e o r a l e e s t galement beaucoup plus simple chez des enfants, notamment lors du traitement de lamblyopie.

Etude dans la NOIAA


La neuropathie optique ischmique antrieure aigue (NOIAA) est une ischmie irrversible de la tte du nerf optique survenant de manire brutale e t i n d u i s a n t u n e b a i s s e s v re d e lacuit visuelle. De nombreux traitements pharmacologiques ont t t u d i s d a n s l e b u t d a m l i o re r l a fonction visuelle chez ces patients, tels que les corticodes, les anticoagulants, la diphenylhydantoine, loxygnothrapie hyperbare (26) Mais aucun na prouv son efficacit. Certaines tudes ont retrouv une amlioration de lacuit visuelle aprs traitement par levodopa et carbidopa (27), mais ceci na pas t confirm par dautres auteurs (28). Devant les rsultats encourageants des tudes sur leffet neuroprotecteur de la citicoline dans le glaucome (22-24) et des pathologies neurologiques telles que la maladie de Parkinson (5,6) , lquipe de Parisi dcide dtudier leffet de la citicoline sur la fonction rtinienne et la conduction nerveuse dans la NOIAA. Le glaucome chronique angle ouvert et la NOIAA partagent en effet des mcanismes physiopathologiques s i m i l a i re s , n o t a m m e n t u n f a c t e u r ischmique entrainant lapoptose des cellules ganglionnaires (29). Il sagit dune tude mene par lquipe de Parisi en 2008 chez 26 patients atteints de NOIAA (plus de 6 mois aprs lpisode aigu), en dehors des atteintes secondaires une maladie de Horton : exclusion des patients prsentant des cphales, diminution du battement de lartre temporale, claudication de la mchoire, VS et CRP leves (30). Ces patients ont t randomiss en deux

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groupes : un trait par citicoline par voie orale pendant deux priodes de 60 jours, chacune suivie dun wash-out de 60 jours et un groupe non trait. Lacuit visuelle a t mesure et les PEV et pERG enregistrs J0 puis tous les 2 mois pendant 1 an. Ltude des PEV et ERG a t prfre celle du champ visuel pour les mmes raisons que celles cites prcdemment, lors des tudes sur le glaucome ralises par cette mme quipe (19-24). A la fin du premier cycle de traitement J60, on observe une amlioration significative de lacuit visuelle et des paramtres lectrophysiologiques dans le groupe trait par rapport aux valeurs initiales et au groupe non trait. Cependant, aprs la premire priode de wash-out, J120, on retrouve une diminution de lacuit visuelle et une dgradation des PEV et pERG, avec diminution des amplitudes et augmentation des latences, dans le groupe trait. Ces valeurs restent meilleures que celles mesures J0 mais de manire non significative. Un deuxime cycle de 60j de traitement est donc dbut entranant une nouvelle amlioration de tous les rsultats. A 1 an, aprs la deuxime priode de wash-out, mme si lon retrouve une lgre dgradation de lacuit visuelle et des paramtres lectrophysiologiques, les rsultats restent significativement suprieurs dans le groupe trait par rapport au groupe non trait et aux valeurs initiales. Aucun effet secondaire na t decel au cours de cette tude. Ainsi, comme dans le glaucome, la citicoline induit une amlioration des rponses rtiniennes (pERG) et postrtiennes (PEV) mais cette amlioration nest stable quaprs un traitement rpt. Des tudes supplmentaires sont donc ncessaires, notamment sur de plus grandes cohortes et contre placebo pour confirmer ces premiers rsultats.

Etudes en cours
Une synthse de ces diffrents travaux sur la citicoline, a t prsente lors de la session neuroprotection de lEuropean Glaucoma Society Leuven. Actuellement deux tudes cliniques sont en cours. Une tude clinique randomise en double aveugle citicoline contre placebo au CHU de Nice: neuroprotection dans les neuropathies radiques aprs t r a i t e m e n t p a r p ro t o n t h r a p i e d e mlanome chorodien. La neuropathie optique radio-induite est une complication extrmement frquente de la r a d i o t h r a p i e p a r p ro t o n t h r a p i e oculaire ralise dans le cadre du traitement des mlanomes chorodiens. Elle se manifeste de faon brutale habituellement entre le 6 me mois et la cinquime anne aprs irradiation oculaire. Elle se caractrise par une chute notable et irrversible de lacuit visuelle (acuit visuelle rsiduelle gnralement autour de 1/10 me). A ce jour, aucun traitement efficace de la neuropathie optique radio-induite nest connu. Un suivi sur cinq ans des patients avec ou sans citicoline, permettra dvaluer sur la fonction visuelle et les paramtres lectrophysiologiques lefficacit de cette molcule sur un type univoque de neuropathie optique. Paralllement, une tude clinique animale est mene la facult de Clermont-Ferrand sur les proprits anti-apoptotiques de la citicoline sur les photorecepteurs et lpithlium pigmentaire dans un modle de DMLA atrophique.

mentaux dAVC, la citicoline confre une neuroprotection aigue et augmente la neuroplasticit et la neurorparation en priode subaigue. Chez lhomme, dans lAVC, une mtaanalyse de 10 essais cliniques comptant 2279 patients suggrent une diminution de la morbidit et mortalit chez les patients ayant reu de la citicoline. De nou v el les inv es tig atio ns s ur la citicoline avec un nombre de patients plus lev, des critres diagnostiques uniformes pour linclusion, une valuation neuropsychologique standardise et si possible avec les techniques de neuro-imagerie moderne amlioreront galement les connaissances sur les mcanismes daction et les effets cliniques de cet agent neuroprotecteur (2). En ophtalmologie, dans le glaucome, l e s t r a i t e m e n t s n e u ro p ro t e c t e u r s pourraient tre trs prometteurs (31) sachant que lors du diagnostic 30 50% des cellules ganglionnaires rtiniennes sont dj perdues. De faon gnrale la transition des tudes pr-cliniques in vitro aux tudes cliniques chez lhomme na cependant pas t trs concluante. Est-ce du labsence relle de rsultats ou labsence de critres cliniques pertinents? Malgr les preuves apportes par les tudes exprimentales sur les animaux, il ny a pas actuellement de dmonstration convaincante de leffet dun traitement neuroprotecteur dans le glaucome chez lhomme. Il est en effet difficile en neuroprotection de mesurer lefficacit et la progression dans les tudes cliniques et de dfinir des critres de rsultats cliniques adquats (31) . De telles tudes devant inclure un trs grand nombre de patients. En effet pour comparer un neuroprotecteur versus p l a c e b o l e s d i ff re n t s g ro u p e s d e patients glaucomateux doivent prsenter une grande similitude de leur

Etudes et neuroprotection
La neuroprotection correspond toute thrapeutique permettant de prvenir, retarder ou inverser lapoptose cellulaire, quelquen soit la cause. Concernant le domaine neurologique, dans les modles animaux expri-

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pathologie (ge ,valeurs de la PIO, paisseur cornenne, gonioscopie, dispersion pigmentaire, taille papillaire, dficits visuel, indice de progression) ainsi que des facteurs de risque identiques (antcdents familiaux, f a c t e u r s v a s c u l a i re s , p a t h o l o g i e s mtaboliques associes) .De plus il est ncessaire dtablir des critres standardiss de progression du glaucome. Un des principaux problmes en neuroprotection dans le glaucome est la dpendance actuelle aux tests de champ visuel conventionnels. Ceux-ci sont en effet variables et la progression des dficits primtriques est lente ncessitant des essais cliniques longs et coteux. Lutilisation de lHRT et du GDX comme marqueurs de progression pourrait tre intressante mais ces nouvelles technologies manquent de validation scientifique par rapport au champ visuel. La dtection des cellules rtiniennes en cours dapoptose serait un outil utile pour valuer la progression du glaucome. Limagerie in vivo des cellules ganglionnaires apoptotiques reste

encore un challenge scientifique. En effet, on estime environ 20 le nombre de cellules entrant en apoptose chaque jour chez un adulte sain et ces cellules en voie dapoptose ne sont dtectables que durant 3 6 heures. A un instant donn, une rtine normale ne compte donc quun maximum de 5 cellules apoptotiques dtectables. Mme si ce nombre est plus important chez les patients glaucomateux, il reste quand mme faible, environ 30 60 cellules dtectables. Une imagerie prcise des cellules en voie dapoptose serait trs utile pour lvaluation de la progression de la maladie dans les tudes concernant la neuroprotection (31) . La dmonstration de leffet neuroprotecteur dune molcule dans le glaucome chez lhomme semble donc excessivement complexe raliser ; Il est noter que dans les pathologies neurodgnratives type Alzheimer, les neuroprotecteurs utiliss ont t valids ce jour uniquement sur des critres fonctionnels, et pourtant ils sont largement utiliss dans la stratgie thrapeutique.

Conclusions
Plusieurs tudes suggrent lexistence dun effet neuroprotecteur de la c i t i c o l i n e , p o u v a n t p e r m e t t re u n e amlioration des rponses nerveuses rtiniennes et des voies visuelles postrtiniennes dans diffrentes pathologies neuro-ophtalmologiques, telles que le glaucome chronique, lamblyopie ou la neuropathie optique ischmique antrieure. Un seul cycle de traitement avec de la c i t i c o l i n e s e m b l e i n s u ff i s a n t p o u r m o d i f i e r l h i s t o i re n a t u re l l e d e l a maladie, mais des traitements rpts pourraient stabiliser lamlioration de la fonction visuelle obtenue. Ce traitement neuroprotecteur pourrait donc tre un complment utile aux diffrentes thrapeutiques dj utilises dans ces pathologies, dautant plus que sa tolrance est excellente. Aucun patient na interrompu le traitement au cours de ces tudes et aucun effet secondaire na t rapport au long cours.

Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
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Actualit

Performances cliniques des lentilles de contact journalires jetables souples, au confort amlior *
J a m e s W o l f f s o h n (1), O l i v i a H u n t (2), A s h o k C h o w d h u r y (3)
1 : Vice-Doyen des Sciences de la Vie et de la Sant l'Universit d'Aston et professeur d'Optomtrie. 2 : Clinicienne principale de la Clinique d'Optomtrie de l'Universit d'Aston et tuteur de dernire anne. 3 : Instructeur clinique la Clinique d'Optomtrie et confrencier l'Universit d'Aston.

es dix dernires annes, l'inconfort ressenti par les porteurs de lentilles de contact (principalement en fin de journe) a fait couler beaucoup d'encre et cela a contribu l'augmentation du nombre de patients abandonnant les lentilles de contact chaque anne. Plusieurs tudes ont t ralises afin d'tayer ces affirmations. L'inconfort, plus particulirement en fin de journe, est la principale cause d'abandon (1) . Les symptmes de scheresse oculaire sont ce dont les patients se plaignent le plus souvent : (2,3) en effet, 70% des porteurs de lentilles signalent ces symptmes en fin de journe, (4) et environ un tiers de ces porteurs finissent par abandonner les lentilles (1).

lentilles 16 heures par jour, (3) les deux tudes dcrites dans cet article ont t les premires raliser une valuation systmatique de la performance des lentilles aprs avoir t portes plus de 12 heures. Des tudes ralises l'Universit d'Aston se sont penches sur l'amlioration du matriau Nelfilcon A de CIBA VISION, utilis dans leurs lentilles de contact journalires jetables. Le groupe de recherche du professeur Brian Tighe a dcouvert que le matriau, constitu d'alcool polyvinylique polymris (PVA), dposait un peu de son contenu dans lil pendant le port (6). On pourrait croire que l'infiltration de produits chimiques dans lil serait un point ngatif, hors le PVA est un supplment lacrymal bien tabli (7). En 2006, les auteurs ont publi la preuve qu'en manipulant la quantit de PVA dans la matrice des lentilles de contact, le confort de la surface oculaire pourrait tre amlior ; en se basant sur cette thorie, CIBA VISION a pu dvelopper un nouveau matriau All Day Comfort, qui a amlior le confort de la surface oculaire par rapport aux anciennes lentilles (8). D e p u i s c e t t e t u d e , d e n o m b re u x fabricants ont lanc un certain nombre de lentilles de contact journalires jetables modifies, visant amliorer le confort du patient. Les lentilles

S o f L e n s o n e d a y (Bausch & Lomb) optimisent le confort du patient, grce leur paisseur rduite et leur gomtrie, en crant des transitions de surface postrieure plus douces et des interactions lentille/paupire rduites lorsque le patient cligne des yeux. En outre, la lentille est faite de matriau haute teneur en eau (Hilafilcon B) et est conditionne dans une solution de conservation contenant de la poloxamine, qui se fixe et se libre lentement sur la surface de la lentille. Les lentilles 1-Day Acuvue Moist (Etafilcon A; Vistakon, Johnson and Johnson) utilisent la technologie L A C R E O N T M , q u i i n t g re d e f a o n permanente le poly vinyl pyrrolidone dans le matriau Etafilcon A. CIBA VISION a galement amlior ses lentilles journalires jetables DAILIES avec AquaComfort Plus en ajoutant de l'hydroxypropylmthylcellulose (HPMC) et du macrogol (PEG, qui se fixe au PVA, prolongeant sa libration) au PVA grand poids molculaire. Ces lentilles sont commercialises sous le nom de DAILIES AquaComfort Plus. Dans une seconde tude, publie dans l e n u m ro s p c i a l p ro b l m e s d e s c h e re s s e o c u l a i re d e l a re v u e Contact Lens and Anterior Eye en 2010, les auteurs ont tudi 34 sujets portant chacune de ces nouvelles lentilles au confort amlior pour comparer leurs

La plupart des tudes valuent les signes et symptmes causs par le port de lentilles durant la journe, mais ignorent la priode la plus critique : la fin de journe, priode laquelle l'inconfort se dclare. Bien que la dure moyenne de port des lentilles soit d'environ 13 14 heures par jour, (3-5) les dernires 60 90 minutes sont gnralement dcrites comme inconfortables. C'est pourquoi l'inconfort dicte souvent la dure de port des lentilles, plutt que le choix. tant donn que moins de 10% des porteurs russissent garder leurs
* Article ralis en collaboration avec Ciba Vision

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Performances cliniques des lentilles de contact journalires jetables souples, au confort amlior

Figure 1 : Temps de rupture du film lacrymal noninvasif (NITBUT) aprs le port de lentilles de contact journalires jetables souples au confort amlior. Tableau 1 : Rponses oculaires au port de lentilles de contacts journalires jetables souples au confort amlior. Les donnes suivantes sont une moyenne des quatre lentilles utilises dans cette tude (9) (Publies avec la permission du CLAE)

performances (9). Il est difficile d'valuer objectivement le confort car cacher le nom des lentilles au patient signifierait ouvrir l'emballage des lentilles, l e s q u e l l e s p o u r r a i e n t n e p l u s t re striles. Mais les investigateurs ne connaissaient pas le nom des lentilles portes et ont mesur objectivement le volume du film lacrymal, la stabilit lacrymale et l'hyperhmie bulbaire, preuves d'un il sain et confortable ainsi que des effets lubrifiants des nouvelles lentilles de contact (10). Aprs une semaine de port pour chaque type de lentilles, des mesures ont t faites 8, 12 et 16 heures aprs l'insertion. Chaque lentille a t porte le mme nombre d'heures par jour et pendant le mme nombre de jours en semaine. Aprs que chacune des

lentilles de contact ait t porte et value, les mmes mesures furent ralises sur tous les sujets aprs une semaine sans porter de lentilles de contact (au mme moment de la journe qu'aprs huit heures avec lentilles) afin d'valuer les caractristiques de la surface oculaire. Au cours de la journe, le volume et la stabilit du film lacrymal sont rduits (Tableau 1). Cependant, le temps de rupture du film lacrymal non-invasif aprs-lentilles (NIBUT) tait plus stable avec les lentilles DAILIES AquaComfort Plus, quavec les autres lentilles values (F = 6.0, p <0.01; Figure 1), et le film lacrymal tait fix sur la surface de la lentille plutt que dans le mnisque lacrymal (p < 0.05).

Conclusion
Aujourd'hui, les gens passent beaucoup plus de temps devant des crans (ordinateurs...) et souvent dans des environnements air conditionn, qui schent les yeux en raison de la rduction du nombre de clignements cause par la concentration ; il est donc conseill de porter des lentilles de contact qui apportent de la stabilit au film lacrymal (11). Ces tudes identifient donc les avantages des lentilles de contact journalires jetables amliorant le confort de nos patients, dans notre tentative de rduire la scheresse oculaire de fin de journe.
Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
1 Pritchard,N Fonn,D Brazeau,D. (1999) Discontinuation of contact lens wear: a survey. Int Contact Lens Clin 26, 15762. 2 Maruyama,K Yokoi,N Takehisa,Y,Kinoshita,S. (2004) Effect of environmental conditions on tear dynamics in soft contact lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci 45, 25638. 3 Riley,C Young,G Chalmers,R. (2006) Prevalence of ocular surface symptoms, signs, and uncomfortable hours of wear in contact lens wearers: the effect of refitting with daily-wear silicone hydrogel lenses (Senofilcon A). Eye Contact Lens 32, 2816. 4 Begley,CG Chalmers,RL Mitchell,GL Nichols,KK Caffery,B Simpson,T et al. (2001) Characterization of ocular surface symptoms from optometric practices in North America. Cornea 20, 6108. 5 Long B, McNally J. (2006) The clinical performance of a silicone hydrogel lens for daily wear in an Asian population. Eye Contact Lens. 32, 6571. 6 Mahomed A, Tighe B. (2004) Contact lenses and comfort enhancers: in vivo and in vitro release of soluble PVA. Ophthalmic Research. 36, 34. 7 Kita M, Ogura Y, Honda Y, Hyon SH, Cha IIW, Ikada Y. (1990) Evaluation of polyvinyl alcohol hydrogel as a soft contact lens material. Graefes Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology. 228, 533-7. 8 Peterson RC,Wolffsohn JS, , Nick J,Winterton L, Lally J (2006). Clinical performance of daily disposable soft contact lenses using sustained release technology. Contact Lens and Anterior Eye. 29, 127-34. 9 Wolffsohn JS, Hunt OA, Choudhury A. (2010) Objective clinical performance ofcomfortenhanced daily disposable soft contact lenses. Contact Lens and Anterior Eye. 33, 88-92. 10 Doughty,MJ. (1999) Re-wetting, comfort, lubricant and moisturising solutions for the contact lens wearer. Contact Lens Ant Eye 22, 11626. 11 Blehm,C Vishnu,S Khattak,A Mitra,S Yee,RW. (2005) Computer vision syndrome: a review. Survey of Ophthalmology 50, 253-62.

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S u r fa c e o c u l a i r e

Lallergie oculaire : mise au point et perspectives en 2011*


M e l i s s a To u a t i e t S e r g e D o a n Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild et Hpital Bichat, Paris

Conservateurs, surface oculaire et allergie : donnes rcentes


Pr Christophe Baudouin- Paris

La suppression des conservateurs dans le traitement des pathologies oculaires est devenue rcemment le leitmotiv de tous les laboratoires pharmaceutiques. Il semble en effet logique notre poque de ne pas en mettre sur un il normal, et a fortiori encore moins, sur un il fragilis par une pathologie chronique. De mme, diminuer les frquences dinstillations et proposer les produits les moins agressifs possibles vont de soi. Le Pr Baudouin pose dailleurs la question : dans le traitement de ces pathologies allergiques, quoi peut-on attribuer lchec dun traitement A son inefficacit ?...Ou ses effets secondaires ? Il souligne aussi le problme de la dure du traitement : plus un traitement est ancien, plus il peut entraner des effets indsirables. Et il rappelle bien que ce nest pas parce quun traitement tait jusque l bien tolr, quil ne peut pas tre la cause dune allergie soudaine.

Mais quels sont ces fameux conservateurs ? Pendant longtemps, les drivs mercuriels ou la chlorhexidine, trs allergisants, ont domin ; puis les ammoniums quaternaires sont apparus, a v e c e n p a r t i c u l i e r l e c h l o r u re d e benzalkonium. Celui-ci est un bon conservateur et peu toxique court terme, mais long terme, tel un dtergent, il dstabilise le film lacrymal, entrane une inflammation chronique et a une action ngative sur les nerfs cornens. Ces effets secondaires sont difficiles mettre en vidence dans des yeux allergiques, du fait des problmes de surface oculaire prexistants, mais ils ont t simples dmontrer dans le traitement des yeux atteints de glaucome, qui nont aucun problme de surface au dpart, mais seulement un traitement au long cours. Ces intolrances au chlorure de benzalkonium se manifestent donc de diverses faons, allant dirritations chroniques banales jusqu des ractions immunoallergiques beaucoup plus svres. Le Pr Baudouin insiste enfin sur le fait que linflammation retrouve en histologie au niveau de la conjonctive de ces patients augmente aussi avec le nombre de traitements instills, ce qui prouve leffet dose-dpendant des intolrances au conservateur. Les antiallergiques existent dj sous forme de collyres sans conservateur, mais pas encore dans la classe des

antihistaminiques. Cest maintenant chose faite et cela va probablement changer les stratgies thrapeutiques.

Les formes cliniques svres : comment les reconnatre et les prendre en charge ?
Dr Serge Doan- Paris Les formes svres sont heureusement les plus rares. Elles posent peu de problmes diagnostiques, mais plutt des problmes thrapeutiques. Ce sont les kratoconjonctivites vernales (KCV) et les kratoconjonctivites atopiques (KCA). Pourquoi svres ? Car il existe une kratite, une corticodpendance (souvent importante et aggrave par lautomdication qui en dcoule) et un impact sur la vie quotidienne. La KCV est une allergie trange, apparaissant chez lenfant, plutt le garon, pendant les priodes estivales, avant 10 ans et disparaissant la pubert. Chez ces patients seuls la moiti auront un bilan allergique positif et un terrain atopique. Et beaucoup de la physiopathologie de cette maladie est encore inconnue. Les symptmes classiques sont la photophobie, le prurit, lhyperhmie conjonctivale. Les papilles gantes retrouves en versant la

* Symposium Satellite Bausch + Lomb des JRO Vendredi 11 Mars 2011

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paupire suprieure sont le principal critre diagnostique, alors que latteinte limbique avec bourrelet inflammatoire est plus rare en occident (mais plus frquente en Afrique o elle peut prendre une forme ccitante avec pannus c o r n e n v o l u t i f ) . L a p p a r i t i o n d e complications cornennes est classique, avec une kratite ponctue superficielle, un ulcre ou une plaque vernale, et enfin lapparition dune taie cicatricielle. Dans le traitement de la KCV, le Dr Doan prconise le port de lunettes de soleil et casquette, des lavages au srum physiologique sans conservateur (et mis au rfrigrateur pour leffet antiinflammatoire du froid), des collyres antiallergiques (antihistaminique et a n t i d g r a n u l a n t m a s t o c y t a i re ) d e prfrence sans conservateurs, voire des antihistaminiques per os. En cas de crise avec complications cornennes, on pensera aux corticodes, mais toujours en cure la plus courte possible et aprs avoir duqu les parents. Les enfants qui prsentent des ulcres ou plaques tant une indication, pour le Dr Doan, dbuter un traitement de fond par ciclosporine collyre 2 % pendant la saison estivale. Chez ladulte, la forme la plus svre de conjonctivite allergique est la kratoconjonctivite atopique (KCA). Elle survient exclusivement chez des sujets atteints de dermatite atopique et se manifeste par un eczma pri-oculaire, une peau cartonne, une blpharite avec perte des cils (madarose), et une conjonctivite papillaire chronique qui peut voluer vers de la fibrose. Comme pour la KCV, ce sont en fait des conjonctivites partiellement allergiques car il existe en plus des phases allergiques pures, des phases de maladies chroniques avec des mdiateurs de linflammation diffrents de ceux de lallergie classique ; ceci explique probablement linefficacit des antiallergiques dans certains cas. Les complications les plus frquentes des KCA sont les kratites et les effets iatrognes lis aux corticodes (glaucome, cataracte et infections).

Dans le traitement de leur eczma palpbral on proposera des dermocorticodes et pas de dexamthasone au long cours. Le tacrolimus en pommade cutane est particulirement utile en cas de dpendance. Ces patients sont difficiles traiter car souvent cortico-dpendants et car la plupart des antiallergiques, comme dit plus haut, sont peu efficaces. Ils ncessitent frquemment un traitement au long cours par collyre la ciclosporine 0,5 2%, quils tolrent hlas souvent mal.

Que peut nous apporter lallergologue ?


Dr Jean-Luc Fauquert, Clermont-Ferrand Lallergologue va dabord raliser un interrogatoire policier sur le Mode de vie du patient. Il analysera aussi ses antcdents familiaux et personnels. Il va satteler rechercher une unit de temps et de lieu des symptmes, lorigine de la crise allergique. Par exemple, lallergie aux acariens lorsque les symptmes sexpriment toujours dans les mmes circonstances dexposition au domicile (sjour chez les grands parents ou au ski du fait de la moquette et d un appartement surchauff), sjour dans un habitat qui hberge un chat. Lallergie aux pollens de bouleau sexprime au dbut du printemps en mars-avril, celle vis--vis des gramines en mai-juin. Il recherche aussi la prsence dallergies croises (ex : pomme et pollen du bouleau). Le Dr Fauquert engage par contre tous les ophtalmologistes au moins rechercher systmatiquement un terrain atopique, dont tmoignent des antcdents personnels ou familiaux dasthme, deczma, durticaire allergique, dallergie alimentaire, de rhinite ou de conjonctivite allergique. On pourra saider de la recherche dune augmentation des osinophiles dans le sang (> 600) ou par le dosage des IgE

totales ou de tests multiallergniques. Le patient ne sera pas adress lallergologue dans lurgence notamment en cas de complication qui peut justifier demble un traitement ophtalmologique. Les traitements antihistaminiques par voie gnrale devront tre interrompus depuis une semaine. Le Dr Fauquert insiste galement sur limportance de savoir distinguer les formes graves de conjonctivites (vernale et atopique) des formes bnignes (conjonctivites aigus et saisonnires), ainsi que les conjonctivites perannuelles. Ces dernires seront qualifies dintermittentes ou persistantes en fonction de leur volution. Pour ces formes bnignes de conjonctivites, on sattachera rechercher une hypersensibilit immdiate, survenant dans les 30 mn aprs le contact avec un allergne, qui implique un mcanisme IgE dpendant. Chez lallergologue le bilan complmentaire consistera pratiquer des Prick tests (aux pneumallergnes : acariens, pollens, moisissures, poils de chat ou aux trophallergnes- allergnes alimentaires) et des dosages dIgE spcifiques dun allergne. En cas de bilan de kratoconjonctivite vernale ou atopique, il ralisera en plus des tests dhypersensibilit retarde, appels Patch-tests, la raction cutane survenant 6 h 3 jours aprs . Actuellement il serait mme envisag la possibilit dune participation alimentaire la KCV puisque lquipe du Dr Fauquert a russi raliser les symptmes dune vernale aprs ingestion de certains aliments (exemple du sujet sensibilis la noisette qui dveloppe des symptmes de vernale aprs avoir ingr de la noisette). La pertinence du bilan doit tre interprte en fonction du contexte : un rsultat positif un test signifie quil existe une sensibilisation du sujet un allergne, mais le diagnostic dallergie vraie nest pos quen cas de dveloppement de symptmes aprs contact avec cet allergne dans la vie quotidienne.

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Les piges diagnostiques


Dr Bruno Mortemousque - Bordeaux Les conjonctivites aigus types saisonnires ou la conjonctivite vernale sont des pathologies assez faciles diagnost i q u e r. E n r e v a n c h e , l e s f o r m e s chroniques sont plus difficiles tiqueter. Par exemple, une conjonctivite perannuelle nest pas vidente diffrencier, en dehors dune pousse inflammatoire, dune conjonctivite sche. Et lexamen nest pas toujours contributif : la prsence de fibrose conjonctivale signe une inflammation ancienne mais nindique en rien ltiologie de cette inflammation. Il faut sattacher donc raliser un interrogatoire policier, et, primordial en surface oculaire, un examen de la peau du visage et des paupires, la lumire du jour. A la lampe fente, le Dr Mortemousque conseille de regarder plus finement encore la peau des paupires, la recherche deczma, danomalies de position (entropion, trichiasis), et, au niveau du bord libre des paupires, dune meibomite, blpharite sborrhique ou staphylococcique. Il faut examiner ensuite les conjonctives bien sr, la recherche dune hyperhmie, dhyperlaxit, de fibrose, papilles ou follicules, puis mesurer le mnisque lacrymal, le Break up time et le test de Shirmer. Les colorants vitaux classiques (fluorescine et vert de lissamine) permettront enfin dtudier la corne et la conjonctive. Il faudra aussi penser la toxicit de collyres instills. Le Dr Mortemousque rejoint dailleurs le Pr Baudouin sur ce sujet: il existe au dpart une pathologie avec des symptmes spcifiques, qui avec la prennisation de linflammation due la maladie ou aux traitements instills et

leurs effets secondaires, va donner naissance de multiples plaintes, noyant la pathologie initiale. Il en conclut quil faut donc toujours prendre le patient en charge dans sa globalit et prendre son temps lors de linterrogatoire et de lexamen.

Stratgies thrapeutiques
Pr Pierre-Jean Pisella - Tours Le Pr Pisella a voqu dans la dernire partie du symposium les bases du traitement dune conjonctivite allergique dans sa forme la plus classique. Tout dabord, il prescrit systmatiquement des lavages oculaires rpts en cas de crise, expliquant que le film lacrymal est souvent de mauvaise qualit dans ses formes allergiques, or cest un lment de dfense capital. Le lavage frquent permet dliminer les allergnes la base de la symptomatologie. Dans le cadre de lallergie de type immdiate IgE mdie, le mastocyte, cellule au cur de la raction allergique, entraine des ractions cliniques de deux types. La phase initiale que lon appelle aussi phase aigu, provoque la libration de lhistamine, principal mdiateur lorigine des signes cliniques les plus parlants. La deuxime phase, dite retarde ou dinflammation , met en jeu toute une cascade de mdiateurs inflammatoires (type TNF alpha, interleukines). Il faut donc agir en ciblant le mastocyte et les produits de synthse de cette cellule. Il rappelle quaujourdhui, les armes thrapeutiques dont nous disposons sont les suivantes : Les antihistaminiques locaux, agissent en bloquant les rcepteurs H1

et sont les plus connus pour lutter contre laction de lhistamine. Ils sont reconnus pour tre daction rapide et puissante sur les signes fonctionnels et pour diminuer lafflux de cellules inflammatoires. Ils sont donc trs utiles la phase aigu et leur action locale se fait dans un dlai trs court. Ils taient jusqu prsent recommands dans le traitement dattaque et moins dans le traitement au long cours, car taient disponibles sous forme conserve. Aujourdhui, il existe des anti-H1 sans conservateurs et comme la voqu Christophe Baudouin, il est fortement recommand dviter daggraver lirritation de la surface oculaire par des conservateurs. Les antidgranulants mastocytaires dont le but est dagir en amont avant que le mastocyte ait t activ, ont pour action dinhiber sa dgranulation. Le dlai daction est plus long que les antiH1 et ils sont effic aces surtout en prvention. Or, une fois que la symptomatologie est lance et lhistamine dj rpandue la surface de lil, leur action sera moins vidente. En revanche, ils sont depuis longtemps sans conservateurs ce qui les rend utiles par leur mode daction et par leur caractre non conserv dans lutilisation au long cours. Actuellement, avec la mise disposition danti-H1 sans conservateurs, ce schma thrapeutique classique va peut-tre voluer puisque dsormais, les anti-H1 locaux sans conservateurs seront susceptibles dtre utiliss plus longtemps que simplement dans le traitement aigu de la crise. Enfin, il conclut en insistant sur le fait que les corticodes sont rserver aux formes graves, et toujours en cure courte.
Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
P.J. Pisella, J.L. Fauquert, Lallergie oculaire : rapport annuel des Socits dophtalmologie de France, Bull Soc Ophtalmol Fr 2007 ; pp.1-328. C. Baudouin et al. Preservatives in eyedrops: The good, the bad and the ugly. Progress in Retinal and Eye Research 2010 ; 29 : 312-334. D. Vaede et al. Les conservateurs des collyres : vers une prise de conscience de leur toxicit. Journal Franais d'Ophtalmologie 2010 ; 33 : 505-524. B. Mortemousque, F. Stoesser. Conjonctivites allergiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Ophtalmologie 2007 ; 21-130-E-10. A. Leonardi, Role of Histamine in allergic Conjunctivitis. Acta Ophthalmol. Scand. 2000 ; 78: 18-21.

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Sym pos i u m

OCT Spectral Domain/Spectralis 2011*


R a p p o r t e u r : Va l r i e L e T i e n Service dophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Crteil

r s i d p a r l e P ro f e s s e u r E r i c Souied du Centre Hospitalier I n t e rc o m m u n a l d e C r t e i l , l e symposium OCT Spectral-Domain Spectralis 2011 en partenariat avec Sanotek sest droul pour la deuxime anne conscutive aux JRO le 10 mars 2011, la Cit des Sciences et de lIndustrie Paris. Dans la premire partie, 8 perles en Spectralis , les diffrents orateurs ont prsent des cas cliniques et des images obtenues avec lOCT Spectralis. De trs belles images ont pu ainsi tre montres, dans des pathologies varies allant du Fundus Flavimaculatus (N. Puche) la DMLA en passant par des maculopathies iatrognes (M. Zmuda). Il est aussi possible dobserver galement des images assez surprenantes en relation avec ce que lon peut observer dans le vitr (G Querques). Ces cas cliniques ont soulign lapport de OCT spectral domain dans lexploration et le diagnostic des pathologies rtiniennes.

La deuxime partie tait une mise au point sur lapport de lOCT haute dfinition dans lexploration et le suivi des pathologies rtiniennes. Le Professeur Staurenghi a insist sur limportance de limagerie et en particulier de lOCT dans le suivi et le traitement des pathologies rtiniennes. Le Professeur Eric Souied a soulign lintrt de lassociation entre OCT et angiographie dans la DMLA. Lapport de lOCT Spectral Domain, coupl aux angiographies, est non ngligeable dans lexploration fine des formes cliniques de DMLA (F Coscas), des novaisseaux chorodiens du myope fort (M. Weber), des membranes epimaculaires (JF Korobelnik), des pathologies inflammatoires (C. Terrada), mais aussi dans les occlusions veineuses rtiniennes (A Glacet-Bernard) et dans

les anomalies chorodiennes (P Gastaud). Le dveloppement et les progrs rcents des techniques dimagerie rtiniennes ces dernires annes ont permis daffiner la smiologie des pathologies maculaires et rtiniennes. LOCT spectral domain permet non seulement de visualiser la rgion maculaire en tomographie avec une meilleure prcision grce une augmentation de la rsolution, mais aussi de mieux cibler les zones lsionnelles tudier grce au couplage possible avec langiographie et au systme Eye Tracking . Un rendez-vous est pris pour une 3 me dition du symposium Spectralis lanne prochaine aux JRO 2012.
Conflits dintrts : aucun

* Symposium Sanotek - JRO mars 2011

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R E N C O N T R E S . . .

DAILIES AquaComfort Plus, largit sa gamme


Le laboratoire CIBA VISION, leader sur le march des lentilles de contact en France, lance 2 nouveaux formats DAILIES AquaComfort Plus afin de rpondre aux attentes des porteurs de lentilles de contact : Un pack conomique de 180 lentilles, idal pour les porteurs rguliers de lentilles. Avec DAILIES AquaComfort Plus, le prix nest plus un frein au port rgulier de lentilles journalires. Un pack dcouverte de 10 lentilles DAILIES AquaComfort Plus, idal en double quipement avec des lentilles mensuelles ou bimensuelles pour les vacances, voyages et activits sportives. Daprs un communiqu de presse de CIBA VISION

Nouveau site internet pour BAUSCH + LOMB chirurgie


Venez dcouvrir nos 3 plateformes produits pour vous assister lors de vos chirurgies en Cataracte et Rtine, sur le site Internet de Bausch + Lomb www.bausch-chirurgie.fr. Vous y trouverez les nouveauts produits ainsi que les vnements auxquels nous participons. Pour toute question sur les produits nhsitez pas contacter notre service clients au 0800 25 84 84. Daprs un communiqu de presse de Bausch + Lomb Chirurgie

BAUSCH + LOMB : une nouvelle lentille pour une vision nette et claire en particulier par faible luminosit.
Bausch + Lomb annonce le lancement des lentilles de contact PureVision2 avec optique High Definition, le dernier dveloppement de la gamme de lentilles de la socit en France. Conues pour rduire lblouissement et les halos tout en offrant une excellente vision, ces nouvelles lentilles de contact mensuelles runissent plusieurs perfectionnements permettant de corriger les problmes auxquels sont confronts les porteurs de lentilles de contact, y compris laberration sphrique, effet optique pouvant provoquer vision floue, blouissement et halos. Le rsultat est une lentille qui offre une vision nette et claire, mme par faible luminosit, pour une transmissibilit loxygne et un confort, exceptionnels. PureVision2 avec optique High Definition offre un design optimis permettant de rduire laberration sphrique sur toute la gamme de puissances. Daprs un communiqu de presse de Bausch + Lomb

PRECILENS a souffl ses 30 bougies


Cest dans le cadre sympathique du Muse du Vin de Paris que Precilens a ft ses 30 ans. Cette soire a permis de retracer les tapes cls de Precilens : linvention de la 1re lentille souple progressive C2, son passage la nanotechnologie, ses brevets internationaux et dannoncer le lancement en 2012 dune lentille C2 mensuelle en matriau silicone hydrogel ainsi que la mise en ligne de son nouveau site : www.precilens.com Daprs un communiqu de presse de PRECILENS

5mes Journes Nationales dInformation et de Dpistage de la DMLA Dpister la DMLA pour claircir lavenir
Du lundi 27 juin au vendredi 1er juillet 2011, lAssociation DMLA organise, en partenariat avec la SFO, le SNOF et le Syndicat National Autonome des Orthoptistes (SNAO) avec le soutien de Novartis, Bausch+Lomb et Novalis, les Journes Nationales de dpistage de la DMLA. Pendant une semaine, les ophtalmologistes (libraux et hospitaliers) reoivent sur rendez-vous, les personnes de plus de 55 ans qui souhaitent bnficier dun dpistage de la DMLA. A cette occasion, des guides dinformation sur la maladie, le dpistage et les traitements, seront distribus au public. Pour connatre la liste des ophtalmologistes participants, se connecter sur le site Internet : www.journees-dmla.fr ou composer le numro vert : 0 800 00 24 26 (appel gratuit) Ds la premire dition en 2007, plusieurs centaines dophtalmologistes ont particip activement ces Journes dInformation et de Dpistage. Leurs motivations : alerter sur la maladie et informer sur les traitements, inciter le plus grand nombre au dpistage et positionner cette pathologie en tant quenjeu de sant publique majeur. Depuis sa cration en 2004, lAssociation DMLA sensibilise le public cette pathologie et apporte son soutien aux patients. Elle est prside par le Pr Eric Souied (service dophtalmologie du Centre Hospitalier Intercommunal de Crteil) et comprend un rseau de plus de 300 professionnels de la vision (110 ophtalmologistes, des orthoptistes, opticiens et scientifiques). Actuellement, plus de 1 500 patients en sont membres. LAssociation DMLA a galement vocation promouvoir la recherche mdicale dans ce domaine. Daprs un communiqu de presse de lAssociation DMLA

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R E N C O N T R E S . . .

Carl Zeiss Mditec : 2 nouvelles brochures, lune pour les ophtalmologistes, lautre pour leurs patients
La marque ZEISS pour les verres ophtalmiques a dit pour les ophtalmologistes une nouvelle brochure apportant des claircissements utiles sur les prises de mesures et le centrage des verres. Carl Zeiss Vision dmontre ainsi ses comptences dans la performance visuelle, en proposant la gamme de verres individualiss la plus large du march avec notamment son dernier verre progressif individualis Gradal Individual EyeFit. Ct patient, Carl Zeiss Vision propose galement une brochure pour leur faire dcouvrir lexprience, le savoir-faire ZEISS et le degr dindividualisation des verres de lunettes. Le grand public peut ainsi bnficier dinformations sur les dfauts visuels, les verres correcteurs, la presbytie et la gamme de verres progressifs propose par Carl Zeiss Vision. Par ces actions auprs des ophtalmologistes et de leurs patients, Carl Zeiss Vision leur fait dcouvrir lunivers et lexprience ZEISS travers les diffrentes technologies optiques (optiques, instruments, chirurgie, verres ophtalmiques, etc.) disponibles depuis plus de 160 ans. Daprs un communiqu de presse de Carl Zeiss Vision

Un nouveau partenaire pour les ophtalmologistes : EyeTechCare


EyeTechCare dveloppe pour lophtalmologie des dispositifs mdicaux thrapeutiques non-invasifs, bass sur les HIFU (Ultrasons Focaliss de Haute Intensit). La technologie HIFU permet de raliser un traitement ambulatoire, rapide et prcis, la fois efficace et bien tolr, tout en limitant les cots et le risque pour le patient. EyeOP1, le premier dispositif dvelopp par la socit, est destin au traitement du glaucome. EyeOP1, en essais cliniques depuis mars 2010 Lyon, utilise la procdure UC 3 (Cyclo Coagulation Circulaire par Ultrasons) qui permet de rduire la pression intraoculaire en dtruisant de faon partielle et contrle les corps ciliaires, qui produisent lhumeur aqueuse. Un moyen simple et non-invasif de traiter les patients de manire prvisible et reproductible. EyeOP1, premier dispositif portable et trs simple demploi pour le traitement du glaucome par Ultrasons Focaliss de Haute Intensit (HIFU) propose une solution la fois sre et efficace. Cette socit est base en rgion lyonnaise ; website : www.eyetechcare.com Daprs un communiqu de presse de EYETECHCARE

LU POUR VOUS...
Face la myopie, l'hypermtropie, l'astigmatisme et la presbytie, lunettes et lentilles ne sont plus le seul recours. Il est dsormais possible d'oprer l'il sain en toute scurit pour retrouver une vue excellente sans correction. Le Professeur Yves Pouliquen, ancien chef du service d'Ophtalmologie de l'Htel Dieu de Paris et membre de l'Acadmie Franaise et le Docteur JeanJacques Saragoussi, praticien l'Htel-Dieu de Paris et chirurgien la Clinique de la Vision, retracent vingt-cinq ans d'histoire de la chirurgie rfractive et expliquent les techniques chirurgicales qu'il est aujourd'hui possible de proposer aux patients et dans quelles conditions. Ce livre s'adresse non seulement aux patients intresss, mais galement aux orthoptistes en formation, aux infirmires et aux secrtaires d'ophtalmologie. Enfin, les ophtalmologistes ne pratiquant pas la chirurgie rfractive y trouvreront les rponses actualises aux questions de leurs patients.

EBC MEDICAL prsente un nouvel OCT : OCT CASIA de Tomey.


Plus quun OCT de segment antrieur, le CASIA ouvre la porte vers la topographie pour des applications en chirurgie rfractive et suivi de greffe, en analysant la fois la face antrieure et la face postrieure de la corne. Il permet aussi de raliser une gonioscopie numrise grce la reconstruction en 3 dimensions du segment antrieur. Un nouvel outil indispensable pour la chirurgie rfractive et le diagnostic du glaucome. Daprs un communiqu de presse de EBC Mdical

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w w w. j b h s a n t e . f r
N145 - Tome 16 - mai 2011 - RfleXions Ophtalmologiques

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A G E N D A

DIPLOME UNIVERSITAIRE IMAGERIE RETINIENNE ET TRAITEMENTS MACULAIRES

Universit PARIS EST-CRETEIL (UPEC)


Facult de Mdecine de Crteil
Responsables de lenseignement Professeur E. SOUIED Professeur Associ G. QUERQUES Docteur V. LE TIEN Docteur N. LEVEZIEL Docteur N. PUCHE Docteur J. TILLEUL Dure des cours (1 an) 4 modules de 2 jours jeudi et vendredi rpartis sur lanne

3 et 4 Novembre 2011 - 5 et 6 Janvier 2012 9 et 10 Fvrier 2012 - 29 et 30 Mars 2012


au laser thermique et de photothrapie dynamique

Dates des cours thoriques :

Programmes thoriques et pratiques :


4 sminaires thoriques de 2 jours
1 : diabte et pathologies ischmiques rtiniennes, anomalies vasculaires rtiniennes 2 : novascularisation chorodienne : aspects cliniques et thrapeutiques 3 : macula chirurgicale, pathologies rtiniennes hrditaires, pathologies de lpithlium pigmentaire 4 : pathologies rtiniennes infectieuses, inflammatoires et tumorales, pathologies chorodiennes inflammatoires

1 sminaire pratique de 1 journe


Consultation de DMLA, salle dinjection intra-vitrenne, PDT et sur diffrents appareils dimagerie (OCT, ICG-SLO, angiographie la fluorescine) Pr-inscription au secrtariat : beatrice.rousseau@chicreteil.fr Tl : 01 45 17 52 22 - Fax : 01 45 17 52 27 Site Paris XII : www.univ-paris12.fr

Renseignements : Laurent Maciejewski Tl : 01 40 51 43 12 - Fax : 01 40 51 43 39