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Solicitud1

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RUSAD-014

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RUSAD-014 N° SOLICITUD 11-03 3567753 SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIÓN DE ADQUISICION DE DIVISAS PARA EL PAGO CON TARJETAS DE CRÉDITO CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS EN EL EXTERIOR (VIAJES) INSCRIPCIÓN SOLICITUD PARA USO DE CADIVI N° REGISTRO FECHA 2007-06-01

DATOS DEL TARJETAHABIENTE Código de Seguridad: 0ca91c826af10fbb429a0105cdd4946d 1er APELLIDO 2do APELLIDO 1er NOMBRE 2do NOMBRE AVILA PADILLA MARIANA BEATRIZ CÉDULA DE IDENTIDAD V-10345322 ESTADO Distrito Capital DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO BANCO EMISOR BANESCO VIA Aérea NOBRE DE LA LÍNEA Taca Perú ESTADO CIVIL Soltero No TELÉFONO / FAX 02129770116 DATOS DEL VIAJE No BOLETO 1332130271313 FECHA DEL VIAJE IDA 08/06/2007 No PASAPORTE 0082716 CORREO ELECTRÓNICO mavila1007@gmail.com CIUDAD Caracas

FECHA DE EMISIÓN DEL BOLETO 01/06/2007

VUELTA 15/06/2007 PAÍS DE DESTINO Perú

DECLARACIÓN DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR El Tarjetahabiente declara que la información contenida en esta solicitud, El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos así como los distintos documentos que se anexan a la misma son cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los ciertos.El tarjetahabiente autoriza a CADIVI o a quien éste designe a términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de realizar las comprobaciones que considere necesarias. El tarjetahabiente cualesquiera medidas de control. declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos _____________________________________ administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Firma autorizada y sello __________________________________ Firma del solicitante PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA

CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO

N° DE TELÉFONO FECHA REC. HORA REC.

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

SÓLO PARA USO DE CADIVI OBSERVACIONES

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6/1/2007

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