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Plan de Cuidados de Enfermeria Pre Opera to Rio

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  • INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN
  • INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO
  • INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA
  • ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
  • INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
  • INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
  • INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIÓN INTRAOPERATORIO
  • INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIÓN
  • INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

PERIOPERATORIO Correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervención:  que es el periodo anterior a la inducción de la anestesia o entrada,  el periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica o pausa quirúrgica, y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano o la Salida y finalmente al período de recuperación o postoperatorio.
 

En cada uno de los periodos se confirmará :  verbalmente la identificación correcta o identidad con el paciente  el tipo de intervención prevista  el lugar anatómico de la intervención  el consentimiento del paciente para su realización.  Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatómico equivocado ni se realiza otro tipo de intervención y utilizarse como una oportunidad de verificar el cumplimiento sistemático de las medidas de seguridad fundamentales.

 En

un enfoque sistémico, la OMS ha emprendido múltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la cirugía a través del segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente “La cirugía segura salva vidas”, donde aborda la seguridad de la atención quirúrgica en cada uno de estos periodos por donde pasa el paciente.

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrés

Clase: 2 Respuestas al afrontamiento

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Temor Factores relacionados (causas) (E) Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, situaciones estresantes como la hospitalización y procedimientos, presencia de dolor, estímulos fóbicos, barreras idiomáticas, deterioro sensorial, etc. Características definitorias (signos y síntomas) Expresión de aprensión, sentirse asustado, falta de seguridad de si mismo, pavor, excitación, aumento de la tensión, inquietud, pánico, terror, ansiedad. Cognitivas: expresa sentirse amenazado, etc. Conductuales: conducta de evitación, irreflexión, aumento del estado de alerta. Fisiológicas: diarrea, taquicardia, diaforesis, aumento de la respiración, de la presión arterial sistólica, nauseas, dilatación pupilar,

Disminuir el nivel del miedo.

− Falta de autoconfianza. − Inquietud. − Preocupación por sucesos vitales. − Aumento de la presión sanguínea. − Aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria. − Tensión muscular. − Temor verbalizado. − Elimina los factores precursores del miedo. − Busca información para reducir el miedo. − Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

Autocontrol del miedo

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

− Ministración de medicamentos para reducir la ansiedad. miedos y depresión. − Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. − Utilizar un enfoque sereno de reafirmación. − Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera. −Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del procedimiento que se avecina. INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES − Valorar la comprensión del paciente de su proceso de enfermedad y del procedimiento quirúrgico. − Identificar los cambios en el nivel de ansiedad después de la intervención. − Valorar y discutir las alternativas a la situación. − Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado.INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD ACTIVIDADES − Disponer un ambiente no amenazador que facilite la confianza y seguridad. percepciones. . − Alentar al paciente a encontrar una descripción realista y positiva del cambio. − Escuchar con atención. − Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. − Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de su situación de salud. − Evitar producir situaciones emocionales intensas. INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES − Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. − Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario. − Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. − Escuchar los miedos del paciente. − Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad. tratamiento y pronóstico. − Disponer un ambiente de aceptación. − Enseñar al paciente técnicas de relajación. por prescripción médica. − Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades para superar este momento. − Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. − Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería. − Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico.

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Escaso 3. hostilidad. − Descripción de los posibles efectos indeseables. poca familiaridad con los recursos para obtener información. Características definitorias (signos y síntomas) Conocimiento del proceso de la enfermedad. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. desinterés. apatía. Sustancial 5. Ninguno 2. − Descripción de las medidas para minimizar la progresión de la enfermedad. falta de interés. falta de memoria.Dominio: 5 Percepción / cognición Clase: 4 Cognición RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Conocimiento de los procedimientos terapéuticos. seguimiento inexacto de las instrucciones. Extenso Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. falta de exposición de sus dudas. − Descripción de los pasos del procedimiento. Ninguno 2. comportamientos exagerados. − Explicación del propósito del procedimiento. Factores relacionados (causas) (E) Mala o falta de información. − Descripción de la causa o factores contribuyentes. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Moderado 4. Etiqueta (problema) (P) Conocimientos deficientes de su procedimiento quirúrgico. − Descripción de las complicaciones y 1. − Descripción del proceso de la enfermedad. Extenso 1. Escaso 3. − Descripción del procedimiento terapéutico. inquietud. agitación. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. etc. Moderado 4. expresión verbal del problema. Comportamientos inadecuados: histeria. Sustancial 5. limitación cognitiva. . − Descripción de los efectos de la enfermedad.

− Instruir y orientar al paciente sobre las medidas postoperatorias como: • La técnica para levantarse de la cama de forma segura. tratamientos respiratorios. − Discutir las posibles medidas de control del dolor. catéteres. • Cuidados pulmonares. − Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorización) − Discutir la necesidad de medidas especiales. − Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucederán. catéteres. − Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. •Sobre la técnica de ejercicios pasivos de piernas. máquinas. equipos postoperatorios como: medicamentos. vestimenta. − Realizar visita previa al procedimiento. − Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la cirugía. como: medicamentos. − Describir la medicación preoperatoria. − Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la cirugía. − Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y resuelva sus inquietudes. hora y lugar del procedimiento quirúrgico programado. deambulación.. incluir a la familia o ser querido si es necesario.. del Expediente Clínico. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. • Deambulación precoz. preparación intestinal. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. dieta y visitas familiares. dieta. − Informar al paciente y a familia o conyugue la duración. − Registrar las actividades realizadas en el formato de registros clínicos de enfermería. etc. tratamientos respiratorios. etc. − Informar al paciente de la forma en que puede ayudar en la recuperación. efectos en el paciente y el fundamento de su utilización. Explicar el objetivo. − Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de cirugía y del postoperatorio. − Proporcionar información de acerca de lo que oirá. − Describir rutinas. gustará o sentirá durante el procedimiento quirúrgico. olerá. vendajes quirúrgicos. si procede. preparación de la piel. − Explicar el propósito y las actividades del procedimiento. • El uso del espirómetro. vendajes quirúrgicos. • Acerca de sujetar su incisión. si esta permitida.operatorias como: anestesia. fecha. verá. pruebas de laboratorio.INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA PRE-QUIRÚRGICA ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA PRE-QUIRÚRGICA ACTIVIDADES − Describir las actividades postoperatorias. − Determinar y corregir las expectativas del procedimiento de manera realista para el paciente y familia. y explicar el objetivo. toser y respirar profundamente. terapia i. .v. − Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la política institucional. − Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la cirugía. zona de espera para la familia. y el objetivo de estos. − Describir las actividades pre . máquinas.

− Describir el proceso de enfermedad. − Describir posibles complicaciones si no sigue las recomendaciones. terapia y tratamiento. − Describir el fundamento de las recomendaciones del control. − Animar al paciente a explorar y conocer más opciones. − Comentar los cambios del estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones. − Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de salud. . − Dar información acerca de la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología. −Enseñar medidas para controlar y/o minimizar síntomas. identificar las etiologías posibles e identificar cambios en su estado físico.INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA PROCESO DE LA ENFERMEDAD ACTIVIDADES − Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. − Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.

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Desviación moderada del rango normal. factores de la coagulación. Levemente comprometido. 4. 2. Coagulación sanguínea. − Recuento absoluto y diferencial leucocitario. Desviación grave del rango normal. cáncer.Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física. 3. Moderadamente comprometido. − Valores de complemento − Temperatura − Sensibilidad − Hidratación − Perfusión tisular − Lesiones cutáneas Integridad tisular: piel y membranas mucosas. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. − Hematocrito. 5. − Estado respiratorio − Integridad cutánea. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. 2. Desviación leve del rango normal. Sustancialmente comprometido. trastornos inmunitarios. deficiencias inmunitarias. − Concentración de plaquetas. − Integridad mucosa. 3. 4. edad extrema. etc. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Protección inefectiva Factores relacionados (causas) (E) Tratamiento de cirugía y/o procedimiento quirúrgico. alteración neurosensorial. − Tiempos de coagulación activada. Gravemente comprometido. etc. 1. . 1. disnea. Desviación sustancial del rango normal. Sin desviación del rango normal. Estado inmune − Hemoglobina (Hb). 5. Características definitorias (signos y síntomas) Alteración de la coagulación. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. perfiles hematológicos anormales: anemia.No comprometido Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial.

durante el procedimiento y al término de este) como lo marca el 2º reto mundial de la OMS y la Campaña Sectorial “Cirugía Segura Salva Vidas” de la Secretaría de Salud. etc. − Verificar que el paciente no esté en contacto con ningún objeto metálico. − Verificar la existencia del instrumental quirúrgico necesario para el procedimiento quirúrgico.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QURÚRGICAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO: − Comprobar el aislamiento a tierra del monitor. − Verificar las 4 “C” como lo marcan las 10 acciones en Seguridad del paciente: paciente correcto. − Verificar que cuente con hemoderivados como: paquetes eritrocitarios. la comunicación de cualquier alergia.anestésica. valoración pre. cortes. − Verificar el correcto funcionamiento de la unidad electro -quirúrgica. plaquetas. si está en condiciones y al familiar. solicitud de cirugía. − Solicitar al paciente. compresas. con los aditamentos en buenas condiciones de uso. − Comprobar el funcionamiento de la toma de oxígeno.) INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE: − Verificar el consentimiento informado por el paciente para la cirugía − Verificar que la banda de identificación del paciente y de sangre (grupo sanguíneo y Rh) sean correctas. resultados de laboratorio. − Verificar el correcto funcionamiento del equipo eléctrico fijo y móvil. soluciones etc. si es necesario. plasma. − Disponer de todo los insumos necesarios (suturas. − Asegurar la documentación y el expediente clínico completo. − Verificar la ausencia de marcapasos cardiacos u otros .. − Llevar a cabo junto con el equipo quirúrgico la lista de verificación para la seguridad quirúrgica de los pacientes (antes del procedimiento. gasas. esponjas. sitio quirúrgico correcto y momento correcto. cirugía y procedimiento correcto. etc. − Comprobar la presión adecuada del equipo de aspiración. Acorde a la normatividad institucional. − Retirar y resguardar la (s) prótesis del paciente si es que usa. − Verificar la integridad de los cables y contactos eléctricos. así como tubos y catéteres. que repitan el nombre del paciente.

− Controlar es estado neurológico. del Expediente clínico INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS ACTIVIDADES DURANTE EL PROCEDIMIENTO: − Inspeccionar la integridad y las condiciones de la piel del paciente antes de colocar la almohadilla o placa del electro cauterio de toma a tierra. − Realizar resucitación cardiopulmonar. − Vigilar el nivel de conciencia.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA ACTIVIDADES − Ajustar las corrientes de coagulación y de corte. acorde al requerimiento del cirujano. − Contar las esponjas o gasas y compresas. . − Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros clínicos de enfermería. el material de corte y el instrumental antes. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Comprobar si hay signos y síntomas de neumotórax. si fuera necesario. − Inmovilizar las heridas grandes o la parte lesionada. − Verificar que las soluciones sean inflamables. − Mantener la vía aérea permeable. si es necesario. − Registrar los resultados del recuento de gasas y compresas. − Observar si se presentan lesiones en la piel después de la electrocirugía. ACTIVIDADES − Actuar rápida y metódicamente proporcionando la atención y los cuidados emergentes. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. comentando al equipo quirúrgico el resultado. − Colocar la almohadilla en una zona seca. − Preparar el egreso del paciente al área posquirúrgica. − Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. durante y después de la cirugía. sobre una masa muscular grande y lo más cerca posible del sitio de la operación. del Expediente clínico. el material de corte y el instrumental de acuerdo a las normas institucionales. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Solicitar ayuda al personal correspondiente. intacta y con mínima cantidad de vello. − Vigilar signos vitales.

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alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia. edema. Estado respiratorio: ventilación Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Perfusión tisular: periférica Prevención de la aspiración Obesidad. mal nutrición. debilidad muscular. etc. inmovilización. .Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesión peri operatoria Factores relacionados (causas) (E) Mantener estado neurológico en la función sensitiva / motora de pares craneales. posición inadecuada.

− Deglución.INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA − Los cinco sentidos. Nunca demostrado 2. 1. Moderadamente comprometido. . Raramente demostrado 3. 2. − Expulsión del aire. − Expansión torácica simétrica. − Frecuencia de pulsos (carótida. No comprometido. de cabeza y hombro. Siempre demostrado Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. − Habla. 4. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. etc. − Reflejo nausoso Movimiento lingual. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. − Estiramiento bilateral de músculos. − PaO2 − PaCO2 − pH arterial − Saturación de Oxigeno. ritmo y profundidad respiratoria. − Facilidad de la respiración. Sustancialmente comprometido. Gravemente comprometido.) − Presión sanguínea sistólica y diastólica. A veces demostrado 4. − Movimiento muscular facial. Levemente comprometido 5. radial. − Movimiento voluntario de los hombros. − Volumen corriente CO2 − Llenado capilar de dedos de manos y pies. 3. − Sensibilidad facial. Frecuentemente demostrado 5. − Sensibilidad − Color de la piel − Función muscular − Temperatura de extremidades. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. femoral. − Facilidad de la inspiración. − Frecuencia. 1. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.

ritmo y profundidad de las respiraciones. − Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diuréticos. − Administrar por prescripción médica: vasoactivos. − Determinar parámetros hemodinámicos. − Observar signos de hemorragia. − Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP) y respuesta neurológica. anticoagulantes. etc . bloqueadores del canal del calcio. − Monitorizar y controlar presión arterial media. diuréticos. expansores como: coloides. − Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). − Monitorizar presión venosa central (PVC) − Vigilar el estado respiratorio (frecuencia. pH y bicarbonato). productos sanguíneos y cristaloides. niveles de PO2.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL ACTIVIDADES − Vigilar estado neurológico. − Inducir el aumento de la presión arterial con la expansión del volumen con agentes inotrópicos o vasoconstrictores. analgésicos. trombolíticos. PCO2.

− Prevenir lesiones en la zona afectada. − N o aplicar presión o torniquete en la extremidad afectada. color y temperatura de las extremidades. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. dolor o edema. − No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada. del Expediente clínico . enrojecimiento. − Prevenir infecciones en heridas. − Mantener hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS ACTIVIDADES − Valorar la circulación periférica como: comprobar pulsos periféricos. − No extraer sangre de la extremidad afectada. edema. llenado capilar. − Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos.

− Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía. si fuera necesario. − Colocar posición de fowler. − Mantener equipo de aspiración disponible. peristaltismo y capacidad deglutiva. − Mantener el dispositivo traqueal inflado. sí fuera necesario. − Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. − Mantener la vía aérea permeable.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN Actividades − Vigilar el nivel de conciencia. . después de la alimentación. reflejos de tos.

− Asegurar la protección ocular y minimizar la presión de las partes corporales del cuerpo expuestas del paciente. − Mantener la sala limpia y en orden. procedimiento y correcto suministro del material. botas.INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO. − Verificar que se realicen las medidas de precaución universales de: vestuario quirúrgico. − Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirúrgicas. envoltura. − Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. entre otras acciones. . Actividades − Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano. − Llevar a cabo las técnicas asépticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental. − Verificar la ministración de antibióticos prescritos. indicadores de esterilización. − Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos. etc. − Mantener la integridad de los catéteres y de las líneas intravasculares. − Realizar cultivos de acuerdo a la norma técnica institucional. − Verificar la esterilidad del equipo de instrumental. − Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirúrgico. brazos y uñas. cubre bocas. guantes. − Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado. gorro.

pulso y respiración. − Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60 . − Cubrir las partes expuestas del paciente. − Registrar la información en el formato de registros clínicos de enfermería de acuerdo a normas institucionales. Actividades − Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24o C. intravenosas y de preparación de la piel. − Utilizar colchón térmico y/o mantas calientes. sí procede. − Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental.INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA. − Observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. − Colocar y activar humidificador para los gases anestésicos. − Controlar la temperatura corporal. − Preparar y regular los dispositivos de calefacción y/o refrigeración. − Calentar o enfriar las soluciones de irrigación. − Regular el calentador de sangre. − Calentar las esponjas quirúrgicas. − Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios.

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RESULTADO (NOC) INDICADOR DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA Etiqueta (problema) (P) Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar. − Electrolitos séricos. − Pulsos periféricos. Mantener estado Circulatorio − Presión arterial sistólica y diastólica. Coagulación sanguínea. interrupción del flujo arterial. − PaO2 − PaCo2 − Temperatura cutánea − Color de la piel. − Formación del coagulo. − Tiempo de protrombina (TP) − Concentración de plaquetas − Concentraciones plasmáticas de − Tiempo de coagulación activada (TCA) Mantener equilibrio hídrico. desequilibrio ventilación / perfusión. − Disminución de la hemoglobina y hematocrito.Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias. − Presión venosa central. deterioro del transporte de oxigeno. problemas de intercambio. cerebral. − Saturación de oxigeno. − Densidad específica urinaria. − Pérdida sanguínea visible. − Presión pulmonar enclavada. . etc. gastrointestinal. − Perdida de calor corporal − Palidez de cutáneas y mucosas. − Presión del pulso. − Disminución de la presión arterial sistólica y diastólica. Severidad de la pérdida de sangre. − Velocidad del pulso radial. renal. periférica) Factores relacionados (causas) (E) Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre. o. − Balance de líquidos.

3. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. Moderadamente comprometido. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Desviación grave del rango normal 2. Leve 5. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Desviación sustancial del rango normal. No comprometido 1. 3. . familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. 3. Levemente comprometido 5. Moderado 4. Desviación leve del rango normal. Grave 2. Sustancial.ESCALA DE MEDICIÓN 1. Sin desviación del rango normal. Sustancialmente comprometido. 4. Gravemente comprometido 2. 5. Ninguno 1. Desviación moderada del rango normal. 4.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos. − Administrar anticoagulantes o trombolíticos de acuerdo a prescripción médica. . − Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables. sistémicas. llenado capilar. − Observar si hay cianosis central y/o periférica. etc. gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica. − Controlar la diuresis horaria y observar características. − Monitorizar color. − Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea. − Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. del Expediente clínico. sí hiera la necesidad. si fuera necesario. sí procede. control de la temperatura. color y temperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete. − Administrar productos sanguíneos. presencia y calidad de los pulsos. edema. esquema respiratorio anormal. − Observar y monitorizar el llenado capilar. − Monitorizar tiempos de coagulación cada hora. − Valorar las presiones arteriales pulmonares. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. si fuera necesario. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. temperatura y humedad de la piel.

− Proporcionar apoyo con ventilación mecánica. ACTIVIDADES − Mantener accesos extravascular (i.INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LÍQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE ÁCIDO-BASE ACTIVIDADES − Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. etc. − Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco). PAP y PCWP si fuera necesario. albumina y proteína total en suero. − Mantener vías aéreas despejadas. − Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria). PAM. − Valorar niveles de electrolitos. − Monitorizar el estado de hidratación (mucosas. turgencia de la piel. − Terapia intra venosa. frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetros hemodinámicas invasivos. edema periférico. − Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana. si las venas del cuello están dilatadas. si fuera necesario. si hay crepitación pulmonar. − Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de líquidos. hipotermia. − Controlar el estado hemodinámica PVC. color y cantidad de la orina.) permeable. − Controlar el patrón respiratorio. − Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. − Suministrar oxigenoterapia. v. − Monitorizar presión sanguínea. edema. .

− Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Monitorizar la zona de punción i. hemorragia. − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorización de signos vitales cada 15 minutos. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Monitorizar la pérdida de líquidos: transpiración. − Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión. por si se presentaran signos de infiltración. − Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de líquidos. del Expediente clínico. . − Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica.v. etc.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA. extravasación o infección. Actividades − Observar niveles de hemoglobina y hematocrito. − Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario) − Monitorizar pérdida de líquidos insensibles. así como plaquetas y plasma fresco congelado.

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Factores relacionados (causas) (E) Hiperglucemia. factores físicos: solución de la continuidad de la piel. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. 4 Leve. − Hematomas − Laceraciones. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. − Disminución de la presión sanguínea. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. − Lesiones dentarias. factores biológicos: microorganismos. − Disminución del nivel de conciencia. . hipoxia tisular. 1 Grave 2Sustancial. − Taquicardia. − Abrasiones cutáneas. factores químicos: tóxicos. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Severidad de la lesión física 5 Ninguno Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. etc. desnutrición. disfunción inmune / autoinmune. − Alteración de la movilidad.Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Respuesta alérgica sistémica Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesión − Disnea en reposo. drogas ó fármacos. 3 Moderado. − Quemaduras.

ritmo y profundidad de las respiraciones. − Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP) y respuesta neurológica. − Administrar por prescripción médica: vasoactivos.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Vigilar estado neurológico. − Observar signos de hemorragia. diuréticos. color y temperatura de las extremidades. dolor o edema. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor. − Monitorizar y controlar presión arterial media. etc. − Determinar parámetros hemodinámicos. − Mantener hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre. trombolíticos. − Inducir el aumento de la presión arterial con la expansión del volumen con agentes inotrópicos o vasoconstrictores. − Monitorizar presión venosa central (PVC) − Vigilar el estado respiratorio (frecuencia. − Prevenir infecciones en heridas. niveles de PO2. analgésicos. edema. − No extraer sangre de la extremidad afectada. − Prevenir lesiones en la zona afectada. − N o aplicar presión o torniquete en la extremidad afectada. − No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada. − Valorar la circulación periférica como: comprobar pulsos periféricos. pH y bicarbonato). bloqueadores del canal del calcio. expansores como: coloides. PCO2. productos sanguíneos y cristaloides. llenado capilar. del Expediente clínico . − Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diuréticos. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. enrojecimiento. − Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). anticoagulantes.

− Mantener el dispositivo traqueal inflado. si fuera necesario. − Mantener la vía aérea permeable. peristaltismo y capacidad deglutiva. reflejos de tos. − Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. − Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía. − Colocar posición de fowler. después de la alimentación.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN ACTIVIDADES − Vigilar el nivel de conciencia. . sí fuera necesario. − Mantener equipo de aspiración disponible.

− Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado. intravenosas y de preparación de la piel. sí procede. − Utilizar colchón térmico y/o mantas calientes. gorro. envoltura. − Cubrir las partes expuestas del paciente. − Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. − Envolver al recién nacido inmediatamente después del nacimiento para evitar pérdida de calor. − Verificar que se realicen las medidas de precaución universales de: vestuario quirúrgico. − Registrar la información en el formato de registros clínicos de enfermería de acuerdo a normas institucionales. − Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60% . − Colocar y activar humidificador para los gases anestésicos. − Calentar o enfriar las soluciones de irrigación. − Observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. entre otras acciones. cubre bocas. − Asegurar la protección ocular y minimizar la presión de las partes corporales del cuerpo expuestas del paciente. − Realizar cultivos de acuerdo a la norma técnica institucional. − Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental. − Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirúrgicas − Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24o C. − Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos. − Calentar las esponjas quirúrgicas. − Preparar y regular los dispositivos de calefacción y/o refrigeración. − Mantener la sala limpia y en orden. indicadores de esterilización. − Verificar la esterilidad del equipo de instrumental. procedimiento y correcto suministro del material. − Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirúrgico. − Regular el calentador de sangre. − Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios. etc. − Verificar la ministración de antibióticos profilácticos. − Mantener la integridad de los catéteres y de las líneas intravasculares.INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano. guantes. pulso y respiración. − Controlar la temperatura corporal. brazos y uñas. prescritos. botas. − Llevar a cabo las técnicas asépticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental.

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hipoventilación. deterioro del transporte de oxigeno. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. interrupción del flujo arterial. − PaO2 − PaCo2 − Temperatura cutánea − Color de la piel. − Velocidad del pulso radial. 4. Moderadamente comprometido. − Presión arterial media. Desviación moderada del rango normal. desequilibrio ventilación / perfusión. Levemente comprometido 5. 4. gastrointestinal. Sustancialmente comprometido. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería Coagulación sanguínea. cerebral. − Tiempo de protrombina (TP) − Concentración de plaquetas − Concentraciones plasmáticas de fibrinógeno − Hematocrito − Tiempo de coagulación activada (TCA) 1. − Electrolitos séricos. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. hipovolemia. − Perdida de calor corporal − Palidez de cutáneas y mucosas. − Densidad específica urinaria.Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculare s / respiratorias RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar. − Disminución de la hemoglobina y hematocrito. renal. Cada indicador tendrá una puntuación correspondien te a la valoración inicial. Desviación grave del rango normal 2. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Desviación sustancial del rango normal. − Pulsos periféricos. Grave 2. Sin desviación del rango normal. etc. 3. envenenamiento enzimático. Moderado 4. − Saturación de oxigeno. − Balance de líquidos. − Presión pulmonar enclavada. − Pérdida sanguínea visible. − Presión venosa central. Leve 5. 5. problemas de intercambio. 3. Mantener equilibrio hídrico. . Ninguno 1. Desviación leve del rango normal. periférica) Mantener estado Circulatorio Factores relacionados (causas) (E) Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre. Sustancial. hipervolemia. Gravemente comprometido 2. − Presión arterial sistólica y diastólica. − Presión del pulso. − Disminución de la presión arterial sistólica y diastólica. − Formación del coagulo. No comprometido 1. Severidad de la pérdida de sangre. 3.

sí procede. del Expediente clínico. etc. si las venas del cuello están dilatadas. llenado capilar. − Proporcionar apoyo con ventilación mecánica. − Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana. − Controlar el patrón respiratorio. − Observar si hay cianosis central y/o periférica. hipotermia. − Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria). presencia y calidad de los pulsos. color y temperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete. − Administrar productos sanguíneos. sistémicas. − Valorar niveles de electrolitos. − Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. control de la temperatura. − Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco). INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LÍQUIDOS ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE ÁCIDO-BASE ACTIVIDADES − Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. turgencia de la piel. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. si hay crepitación pulmonar. − Controlar el estado hemodinámica PVC. − Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea. − Mantener vías aéreas despejadas. − Monitorizar tiempos de coagulación cada hora. PAP y PCWP si fuera necesario. sí hiera la necesidad. color y cantidad de la orina. − Suministrar oxigenoterapia.) permeable. gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica. − Valorar las presiones arteriales pulmonares. frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetros hemodinámicas invasivos. . albumina y proteína total en suero. − Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables. si fuera necesario. si fuera necesario. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. esquema respiratorio anormal. v. si fuera necesario. temperatura y humedad de la piel. edema periférico. − Monitorizar color. − Administrar anticoagulantes o trombolíticos de acuerdo a prescripción médica. − Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos − Mantener accesos extravascular (i.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos. − Monitorizar el estado de hidratación (mucosas. PAM. − Monitorizar presión sanguínea. edema. − Terapia intra venosa. etc. − Controlar la diuresis horaria y observar características. − Observar y monitorizar el llenado capilar. edema.

− Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. extravasación o infección. etc. por si se presentaran signos de infiltración.v. − Monitorizar la pérdida de líquidos: transpiración. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorización de signos vitales cada 15 minutos. − Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA ACTIVIDADES − Observar niveles de hemoglobina y hematocrito. así como plaquetas y plasma fresco congelado. − Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica. − Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario) − Monitorizar pérdida de líquidos insensibles. − Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de líquidos. . hemorragia. − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados. − Monitorizar la zona de punción i. del Expediente clínico.

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− Taquicardia. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. disfunción inmune / autoinmune. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. desnutrición. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. 3 Moderado. drogas ó fármacos. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA Etiqueta (problema) (P) Respuesta alérgica sistémica Riesgo de lesión Severidad de la lesión física − Disnea en reposo. − Lesiones dentarias. 5 Ninguno Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. factores físicos: solución de la continuidad de la piel. Factores relacionados (causas) (E) 4 Leve. − Disminución del nivel de conciencia. − Abrasiones cutáneas. − Disminución de la presión sanguínea. − Hematomas − Laceraciones. . factores biológicos: microorganismos. − Quemaduras. hipoxia tisular. etc. − Alteración de la movilidad 1 Grave 2 Sustancial . factores químicos: tóxicos. Hiperglucemia.

− Coordinar la transferencia del paciente con el estadio de la anestesia y el nivel de conciencia. evitar la presión sobre los nervios superficiales. . orejas y mamas. − Comprobar estado neurológico. − Proteger los ojos. catéteres y circuitos de respiración.INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIÓN INTRAOPERATORIO ACTIVIDADES − Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente. − Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización. − Colocar al paciente en posición quirúrgica designada sobre colchón o almohadillas terapéuticas. − Proteger las vías. − Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de cirugía. − Monitorizar la posición del paciente durante la operación. − Mantener la alineación corporal correcta del paciente. la circulación periférica y la integridad de la piel. − Proteger las prominencias óseas.

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taquipnea. etc. Características definitorias (signos y síntomas) Disnea. disminución de la capacidad vital. 3. − Elimina obstáculos de la vía aérea. alteración de la profundidad respiratoria. − Profundidad de la respiración − Expansión torácica simétrica. 4. aleteo nasal. bradipnea. dolor postquirúrgico. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. hiperventilación. efecto medicamentoso de anestésicos. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. disfunción neuromuscular. 5.Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Patrón respiratorio ineficaz Factores relacionados (causas) (E) Mantener estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. Levemente comprometido. posición corporal incorrecta. − Auscultación de ruidos respiratorios. − Facilidad de la inspiración. prolongación de las fases respiratorias. − Movilización del esputo hacía fuera de las vías respiratorias. ansiedad. No comprometido Disminución de la energía o fatiga de los músculos respiratorios. disminución de la presión espiratoria e inspiratoria. Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Gravemente comprometido. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería . − Saturación de CO2 − Equilibrio entre ventilación y 1. Mantener estado respiratorio: ventilación. edema laríngeo. ortopnea. − Utilización de los músculos accesorios. Sustancialmente comprometido. 2. − Facilidad. obesidad. frecuencia y ritmo respiratorio. disminución de la ventilación por minuto. síndrome de hipoventilación. Moderadamente comprometido. lesión de la médula espinal.

− Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro.) − Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenación. − Mantener la permeabilidad de la vía aérea. − Identificar si el paciente requiere la intubación de las vías aéreas. − Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea si es necesario. − Monitorizar el aporte de oxigeno para asegurarse de que se administra la concentración prescrita. observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. − Fomentar una respiración lenta y profunda. − Utilizar técnicas para estimular la respiración.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Colocar al paciente en posición que permita. − Enseñar a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones o a través de aspiración. nasales y traqueales. − Observar si se presentan signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por . − Vigilar el flujo de litros de oxigeno. − Administrar bronco dilatadores (por prescripción médica) − Auscultar sonidos respiratorios. que el potencial de ventilación sea el máximo posible. − Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema humidificado. etc. − Observar si se presentan signos de hipoventilación inducida por el oxigeno. gasometría arterial. − Eliminar las secreciones bucales.

− Monitorizar frecuencia. − Monitorizar color. control de la temperatura. presencia y calidad de los pulsos. − Observar presión o aumento de la presión del pulso. − Observar si hay cianosis central y periférica. esquema respiratorio anormal. frecuencia y tonos cardiacos.INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea. − Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico) − Monitorizar el ritmo. − Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. etc. . ritmos respiratorios y sonidos pulmonares. temperatura y humedad de la piel. − Observar el llenado capilar. − Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. − Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.

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2. cirugía facial.Dominio: 11 Seguridad protección Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de aspiración. − Reflujo gástrico. administración de medicación. Factores relacionados (causas) (E) Depresión del reflujo nauseoso. − Tos vigorosa. presencia del tubo endotraqueal. − Capacidad 1. − Vías aéreas permeables. Moderadamente comprometido. − Momento del reflejo de deglución. tos o nauseas. − Reflejo nauseoso. deterioro de la deglución. . − Atragantamiento. acumulo de secreciones bronquiales. Desviación sustancial del rango normal. − Puntuación de recuperación post anestésica. retraso en el vaciado gástrico y aumento del volumen residual. Gravemente comprometido. No comprometido. − Monitorización de los signos vitales. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. − Incomodidad con la deglución. − Esfuerzo deglutorio aumentado. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. traumatismo oral o de cuello. 4. Desviación grave del rango normal 2. Sin desviación del rango normal. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Desviación leve del rango normal. − Saturación de oxigeno. tusígeno. 3. − Retención de líquidos orales. de cuello. Sustancialmente comprometido. etc. presencia de tubo de traqueotomía. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Mantener estado de deglución. Desviación moderada del rango normal. Levemente comprometido 5. 4. 1. 5. 3. Estado de recuperación posterior al procedimiento Producción de saliva. reducción del nivel de conciencia. Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA TOS. de gases y capacidad deglutiva. los hombros relajados y las rodillas flexionadas. − Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cánula de Guedel. − Enseñar al paciente ejercicios respiratorios de inspiración. − Mantener el equipo de aspiración disponible. − Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada para la deglución (barbilla metida) − Monitorizar la presencia de signos de fatiga. . − Mantener una vía aérea despejada y permeable. − Colocar vendaje abdominal si fuera necesario. − Vigilar los movimientos de la lengua del paciente. − Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45º − Controlar el estado pulmonar. − Recomendar el uso de espirómetro y la hidratación. − Observar la presencia de signos y síntomas de aspiración. espiración. ACTIVIDADES − Vigilar el nivel de conciencia. que mantenga cada una por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva. − Enseñarle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana enrollada como tablilla contra la incisión. − Colocar al paciente en posición de semi- − Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada. reflejos de la tos. − Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.

. − Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POS ANESTESIA ACTIVIDADES − Administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y monitorizar la respuesta. analgésicos u otro medicamento por prescripción médica. − Pasar la información sobre el paciente al área de informes. − Administrar medidas de calor como: mantas calientes. − Ministración de antieméticos. en este caso trasladar a su pabellón. − Monitorizar la evolución del paciente para determinar el alta del área de recuperación o pos quirúrgica. del Expediente Clínico. respuestas humanas ante los efectos post anestésicos y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Monitorizar la zona de intervención. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Monitorizar el egreso por diuresis y sus características. etc. − Monitorizar el estado neurológico como el estado de conciencia y ubicación en tiempo y espacio. − Animar al paciente a que tosa y respire profundamente. − Estimular de manera verbal o táctil la respuesta del paciente. − Monitorizar la recuperación sensorial y motora. las condiciones de la herida quirúrgica. − Monitorización de los signos vitales y del dolor cada 15 minutos. − Monitorizar la calidad y número de respiraciones. térmicas.

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Recuperar la integridad tisular: piel y membranas mucosas. disminución de la movilidad física. − Temperatura de la piel. tejido integumentario o subcutáneo. − Sensibilidad. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. 2 Sustancialme nte comprometi do. − Transpiración .Dominio: 11 Seguridad protección Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad tisular Factores relacionados (causas) (E) Alteración de la circulación.4 Levemente comprometi do. − Tejido cicatricial. etc. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. − Palidez − Necrosis 1 Gravemente comprometi do. . familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. − Perfusión tisular. etc Características definitorias (signos y síntomas): Lesión tisular de cornea. 5 No comprometi do Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. procedimiento quirúrgico. 3 Moderadam ente comprometi do . membranas mucosas. dolor en lesión.

− Registrar cualquier cambio en la respuesta humana del paciente en el formato de registros clínicos de enfermería. del Expediente Clínico. olor cantidad así como del dren.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN ACTIVIDADES − Despegar los apósitos. − Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas. − Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA11998. drenes o sondas. cambiarlo y observar la cantidad y características de exudado. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión. temperatura. Aplicar bandas o tiras de cierre si es necesario. tamaño. − Colocar vendaje de manera adecuada. etc. − Cambiar y registrar cualquier cambio producido en la herida. en sitio de la herida. − Monitorizar las características de la herida: color. − Limpiar la zona que rodea la incisión con solución antiséptica y desde la zona más limpia hacia la menos limpia. . sangrado. Acorde a la normatividad institucional. si es que esta permitido. − Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento. − Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje con solución antiséptica y mantener la posición del dren. inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

. − Implementar acciones para controlar los efectos secundarios de los fármacos conforme a normatividad institucional. − Aplicar los correctos antes de administrar el medicamento y membretarlo conforme a la normatividad institucional. − Observar la eficacia de la administración. efectos terapéuticos. − Hacer la identificación correcta del paciente. − Administrar los fármacos necesarios de acuerdo con la prescripción médica. presencia de signos y síntomas de toxicidad por la medicación o algún otro efecto adverso.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIÓN ACTIVIDADES − Implementar medidas universales en la unidad del paciente.

ÁREA DE POST OPERATORIO .PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PERIOPERATORIO.

palidez gingival. edema. sonda nasogástrica. 1. No comprometido 1. cirugía de cavidad oral. dolor oral y/o dificultad para deglutir. factores mecánicos como el tubo endotraqueal. ardor. pápulas. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.Dominio: 11 Seguridad protección Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la mucosa oral Factores relacionados (causas) (E) Por la disminución de la salivación. inmunosupresión. Grave 2. informes de mal sabor de boca. − Cambios en la calidad de la voz − Esfuerzo deglutorio aumentado − Tos o náuseas. fisuras. − Controla las secreciones orales. Ninguno Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. Estado de deglución. proceso infeccioso. Moderadamente comprometido. Gravemente comprometido 2. etc. . etc. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. − Lesión de la membrana mucosa − Temperatura de la piel − Sensibilidad − Hidratación. Características definitorias (signos y síntomas) Sangrado. malestar y/o lesión oral. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Mantener integridad tisular: piel y membranas mucosas. drenajes. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Sustancial 3. halitosis. 4. palidez de la mucosa. traumatismo. Moderado 4. Levemente comprometido 5. Sustancialmente comprometido. efectos de medicación. deshidratación. − Momento del reflejo de deglución. 3. úlceras. Leve 5. disminución de la sensibilidad.

del Expediente Clínico. calidad de la voz y comodidad. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de posición del paciente. .INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL ACTIVIDADES − Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral. − Observar la percepción del paciente sobre sus cambios del gusto. membranas mucosas. textura. deglución. lengua. color. − Monitorizar labios. − Aplicar anestésicos tópicos o sistémicos por prescripción médica para disminuir la sintomatología. fosas tonsilares y encías para determinar la humedad. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. previendo utilizar una buena iluminación y laringoscopio o abatelenguas.

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