SUBDIRECCIN GENERAL DE ALUMNOS, PARTICIPACIN E IGUALDAD

DATOS DE LA PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA DE ESCUELAS VIAJERAS 2011

Denominacin..........................................................................localidad....................................provincia...............................
DATOS DEL CENTRO

direccin.........................................................................telfono..........................................fax.............................................
e-mail............................................. profesor acompaante...............................................telfono mvil..................................

Da de llegada............................................................................Hora de llegada....................................................................................

INCORPORACIN
Y FINALIZACIN DE Medio de transporte utilizado...................................................................................................................................................................
LA RUTA
Da de salida......................................................................................... Hora de salida...........................................................................
Nmero de alumnos que van a participar...........................................nmero de alumnas.....................................................................
DATOS
PARTICIPACIN

Nmero de alumnos con necesidades educativas especiales........... Caractersticas.............................................................................

..................................................................................................................................................................................................................
Alumnos con problemas mdicos.............................................................................................................................................................
Otros.........................................................................................................................................................................................................

Enviar esta ficha al menos 15 das antes de su participacin al Coordinador/a de la Ruta adjudicada.
RUTA DE
: Coordinador/a:
E-mail: /

Listado de alumnos que realizarn la ruta: (escriba con letra clara, nombre y apellidos de los alumnos, fecha de nacimiento y curso)
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO

CURSO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nombre del profesor acompaante: ................................................................................... (En ningn caso se podr viajar con un grupo inferior a 12 alumnos ni superior a 15)